Memoire Online - Les déterminants du délai de prise en charge aux urgences dans les hôpitaux de Kinshasa: cas de la clinique Bondeko, cliniques universitaires de Kinshasa, hôpital Saint Joseph.

Du fond de notre coeur, nous nous prosternons au devant de la grande Majesté de l'Eternel le Dieu tout puissant, lui qui nous a donné la vie, la force et l'intelligence ; quoi qu'on dise, nos mots ne peuvent qu'être pauvres et incapables d'exprimer la profondeur de notre gratitude.

Pour avoir accepté de diriger ce travail avec amour et sollicitude, et pour nous avoir donné le meilleur de ce qu'ils avaient,

Que les autorités de l'ESP, les Professeurs Patrick KAYEMBE, MAPATANO et Mme TSHEFU et à travers eux tous le corps professoral, trouvent dans ces quelques mots, l'expression de notre reconnaissance pour les efforts et sacrifices consentis pour que nous arrivions au bout de notre spécialisation en économie de la santé.

Nous sommes reconnaissant envers le grand frère, le Docteur Patrick KANKU pour ses conseils et son encouragement tout au long de ce parcours qui s'achève.

Nous remercions les parents, les frères et soeurs, nous remercions aussi celle qui mérite toute notre affection ainsi que les amis pour leurs prières et encouragements.

Nous remercions les confrères qui nous ont aidés dans la collecte des données.

Que les patients et leurs familles qui ont bien voulu répondre à nos questions pendant leur maladie, retrouvent notre marque de gratitude à travers ces mots.

Ceux que nous n'avons pas cités nous sont autant chers que ceux qui le sont, nous les portons dans notre coeur et les remercions pour tout.

LES ABREVIATIONS

ATR	:	Accident de Trafic Routier
CB	:	Clinique Bondeko
CH	:	Centre Hospitalier
CS	:	Centre de Santé
DCI	:	Dénomination Commune Internationale
Ddl	:	Degré de liberté
Err Std	:	Erreur standard
HBMM	:	Hôpital Biamba Marie Mutombo
HGRK	:	Hôpital Général de Référence Provincial de Kinshasa
HSJ	:	Hôpital Saint Joseph
IH	:	Institution Hospitalière
ISS	:	Institution de Soins de Santé
MPEC	:	Meilleure Prise En Charge
PEC	:	Prise En Charge
SPSS	:	Statistical Package for the Social Sciences
CDF	:	Franc Congolais
USD	:	Dollar américain

RESUME

Le recrutement des malades des hôpitaux est assuré en majorité par le service des urgences. Le risque de décès pour un patient en consultation au service des urgences dépend du délai d'attente avant sa prise en charge. La présente étude a été proposée pour déterminer les facteurs qui influencent le délai de la prise en charge aux services des urgences des hôpitaux de Kinshasa.

Une étude transversale a été menée à la Clinique Bondeko, aux Cliniques Universitaires de Kinshasa et à l'Hôpital Saint Joseph. Les patients admis aux services des urgences de ces hôpitaux ont été interviewés au moyen d'un questionnaire pré testé. Les informations recherchées auprès des patients et/ou de leurs proches concernaient les soins reçus aux urgences, le temps d'attente de la consultation et le délai d'administration des premiers soins appropriés, le nombre de médicaments prescrits, les perceptions des patients et les coûts des examens et des médicaments reçus.

Le délai médian d'attente avant la consultation et la prise en charge était respectivement de 10 et 50 minutes. Les facteurs associés au délai d'administration des premiers soins appropriés aux urgences étaient le délai d'attente avant la consultation médicale (p < 0,001), le nombre d'infirmiers aux urgences (p < 0,001), et le temps passé au laboratoire (p < 0,01). Les coûts des soins et les perceptions des patients n'étaient pas associés au délai d'administration des premiers soins appropriés.

Nous avons conclu que ce sont des facteurs d'organisation des services qui influencent le délai avant l'administration des soins appropriés plus que les perceptions des patients et les coûts des soins.

CHAPITRE I INTRODUCTION

I .1. PROBLEMATIQUE

La République Démocratique du Congo (RDC) est un pays en période poste conflit qui connait une dégradation de tous les secteurs de la vie publique. Le secteur de la santé traverse une situation difficile comme décrite dans le « Plan National de Développement Sanitaire »(PNDS) et la « Stratégie de Renforcement des Systèmes de Santé » (SRSS). Plusieurs problèmes ont été relevés notamment ceux liés aux ressources humaines pour la santé, aux infrastructures, aux équipements, aux médicaments et intrants spécifiques (1). La non-intégration de nouvelles technologies en termes de diagnostic et de prise en charge des patients s'ajoute aux problèmes de vétusté et insuffisance d'infrastructures et équipements sanitaire. Couplés à la démotivation du personnel et à l'insuffisance des programmes de recyclage du personnel, ces problèmes ont entamée sérieusement l'offre et la qualité de soins (2).

La disponibilité et la qualité des médicaments ainsi que la rationalisation des prescriptions constituent un problème majeur de santé publique dans les pays en développement dont la RDC. Ils influencent ainsi la qualité des soins et l'accessibilité des services de santé (3). La disponibilité des médicaments dans les formations sanitaires est l'un des facteurs de satisfaction des patients. Elle représente également un des facteurs clés pour engendrer et maintenir l'intérêt, la confiance, et la participation de la population.

En plus des médicaments, la disponibilité du personnel qualifié est l'un des indicateurs de la qualité des services et du bon fonctionnement d'une institution hospitalière (4). La satisfaction des patients dépend de la qualité et de l'accessibilité des services de santé. Selon le rapport du PNUD 71,3% de la population congolaise vivent dans la pauvreté généralisée en 2009. Ceci ne leur permet pas d'accéder aux soins de qualité (5). L'accessibilité de la population aux soins de santé de qualité n'a pas encore été suffisamment explorée dans la ville de Kinshasa.

Plusieurs structures sanitaires sont implantées dans la ville de Kinshasa. L'existence d'un réseau routier permet aux patients de fréquenter les structures sanitaires de leurs choix et dans n'importe quel coin de la ville (6). Mais il se pose un sérieux problème du moyen de transport utilisé pour rejoindre ces structures en cas d'urgence. Cependant un transfert sécurisé des patients nécessite une ambulance en bon état. Malheureusement il y en a en nombre insuffisant pour les quelques hôpitaux qui en disposent. Cette situation pouvait être atténuée par l'existence d'un service d'ambulance privé ou publique qui n'existe pas dans notre pays. Cela semble ne préoccuper personne alors qu'il est connu de tous que les ambulances jouent un rôle très important dans la réduction du taux de mortalité dans le système de référence (7)(8).

Les services des urgences et des consultations ambulatoires constituent les deux portes d'entrée pour admission des patients en hospitalisation. Le recrutement des malades des hôpitaux est assuré dans 40 à 60 % par le service des urgences (8). Les patients admis dans le service des urgences y arrivent en des divers états. Certains viennent pour des ennuies qu'ils estiment insupportables, alors que d'autres arrivent entre la vie et la mort. Si ces derniers ne bénéficient pas de soins nécessaires, la mort peut survenir car le risque de décès d'un patient venu consulter aux urgences augmente avec chaque heure supplémentaire d'attente (9). Il est donc nécessaire d'analyser délai de prise en charge (PEC) du patient qui est l'un des indicateurs indispensables pour l'évaluation de la qualité des soins dans le service des urgences médicales (10). La présente étude voudrait répondre à la question de savoir : Quel est le délai entre l'arrivée des patients aux urgences et leur consultation par un médecin ? Quel est le délai entre l'arrivée des patients aux urgences et le début d'un traitement approprié ? Quels sont les facteurs liés aux patients ou aux services de santé qui influencent le délai de la PEC des patients aux services des urgences ? Afin de contribuer à l'amélioration de la qualité des soins aux services des urgences des hôpitaux de Kinshasa, notre travail se propose d'analyser les facteurs associés au délai de la PEC des patients dans les services des urgences.

I.2. REVUE E LA LITTERATURE

La prise en charge des cas urgents commence par le moyen de transport utilisé pour rejoindre l'institution des soins de santé en cas d'urgence. Peu d'hôpitaux disposent d'ambulance en bon état en vue d'assurer un transfert sécurisé des patients. Le service d'ambulance qu'il soit privé ou publique n'existe pas dans notre pays et cela semble ne préoccuper personne alors qu'il est connu de tous que les ambulances jouent un rôle très important dans la réduction du taux de mortalité dans le système de référence (7).

La fréquentation des services des urgences est différente entre les institutions sanitaires privées et publiques, et selon le mode de paiement de soins de santé est assuré par le patient lui-même ou par un tiers payant. C'est ainsi qu'au Kenya, une étude transversale a été faite. Elle portait sur 53 structures sanitaires publiques, confessionnelles et privées. Elle avait pour objectif de déterminer l'accessibilité et la qualité des soins en cas d'ATR (Accident de Trafic Routier) dans ces structures. L'analyse des données avait utilisé l'analyse univariée et bivariée. Le test T de Student, le Chi-carré le test de Fisher ont été utilisés. Résultats sont qu'ils ont noté un taux de fréquentation des urgences nettement supérieur dans les hôpitaux publics où aucune caution préalable n'était pas nécessaire pour accéder aux soins de santé. Ce taux était supérieur à celui des hôpitaux privés de la même région (11).

Le délai d'attente dans cette même étude a varié de 30 à 60 minutes. Ce délai été plus long dans les institutions publiques, un peu moins dans les institutions religieuses et beaucoup moins de temps dans les institutions privées. Par ailleurs, les patients avaient estimé la qualité des soins des institutions religieuses meilleure comparativement à celle des autres types d'institutions (11).

Par rapport au délai d'attente aux urgences, une étude qui portait sur 50 institutions d'urgence a été faite en Californie. L'objectif de cette étude était de déterminer le délai d'attente (intervalle de temps entre l'arrivée d'un malade et son contact avec le médecin ou un personnel intermédiaire). Les auteurs ont estimé le délai d'attente pour chaque structure sanitaire, le nombre de patients, des lits et du personnel. Ils ont ensuite fait une analyse bivariée en considérant le délai d'attente par rapport aux différentes caractéristiques des ces institutions des soins d'urgences. Ces caractéristiques sont : le caractère d'institution d'enseignement, le nombre de visites annuelles des patients, la localisation urbaine ou rurale, la fréquence des malades âgés, etc.

De manière globale, les résultats indiquent que les patients passent en moyenne 57 minutes avant de rencontrer le médecin pour la consultation. Toutefois la même étude révèle aussi que 42% des personnes venant aux urgences avaient passé plus d'une heure avant de rencontrer le médecin (12). Cette étude montre également que le temps d'attente dans les institutions publiques est plus long que dans les celles universitaires.

Jarr et ses collaborateurs ont mené une étude prospective avec comme objectif général d'analyser l'activité du service d'accueil d'urgence et les délais d'attente, qui composent le «parcours» du patient. Leurs objectifs spécifiques étaient d'évaluer quantitativement les différents délais de soin et d'identifier les facteurs qui pouvaient les influencer et de proposer des actions d'amélioration de la qualité de soins. Ceci afin de réduire les délais de prise en charge du patient, d'améliorer le rendement de l'équipe soignante et ainsi améliorer le service rendu au patient et sa satisfaction. Dans la méthodologie, ils ont fait un échantillonnage systématique qui a pu inclure 508 patients. Les résultats obtenus ont établi que le délai d'attente étaient de 14#177;18 minutes. L'attente a été inférieure à 30 minutes chez 90 % des cas et supérieure à une heure chez seulement 3 % des cas seulement (10).

En ce qui concerne les prescriptions médicales, l'étude camerounaise de Blatt et collaborateurs menée à l'Hôpital Central de Yaoundé, a permis d'analyser 285 ordonnances en provenance du service des urgences et du service des consultations externes. Il en était sorti qu'aux urgences, les patients achetaient les médicaments prescrits dans 73 % des cas sur place à l'hôpital. La prescription moyenne variait de 2 à 5 articles selon le service. Aux consultations, les praticiens faisaient peu appel à des spécialités commercialisées par le point de vente public de la pharmacie de l'hôpital qui ne représentait que 16 % des prescriptions, alors que dans 68 % des cas un substitut hospitalier était disponible (14).

Au Niger, une étude d'impact, avec répétition de deux enquêtes transversales, de types rétrospective et prospective a été menée. Ces enquêtes ont porté sur les pratiques de prescription des infirmiers formés des les centre de soins intégrés, sur les soins effectivement reçus par les malades, ainsi que sur certains aspects des moyens de prise en charge de la consultation curative. Les indicateurs calculés dans les enquêtes rétrospectives étaient entre autres : nombre moyen de médicaments prescrits par consultation, pourcentage de médicaments prescrits par nom générique, coût moyen des médicaments et consommables prescrits par consultation.

Le second volet de l'étude utilisait des enquêtes prospectives, réalisées par observation des activités de consultations curatives le jour de l'enquête dans les centres de soins intégrés. Les données étaient recueillies par l'observation et le chronométrage des consultations et de la délivrance, et par interview des malades utilisateurs des services. L'échantillon était constitué de l'ensemble des consultations curatives successives survenues dans un temps d'observation défini comme la matinée. Parmi les indicateurs calculés il y avait la durée moyenne de la consultation, le pourcentage de médicaments prescrits effectivement délivrés, pourcentage de médicaments disponibles parmi une liste de 11 médicaments clés, etc. Comme résultat, les indicateurs de prescriptions en génériques et médicaments essentiels étaient proches de 100 %. De même, les coûts des produits prescrits n'étaient pas très éloignés du référentiel qui était proposé. Les médicaments clés d'une liste de 11 au moment de l'enquête étaient disponibles à 98 % (3).

Selon une étude sur la prescription des médicaments dans les centres médicaux publics du Gabon, Nkogho et ses collaborateurs, ont trouvé 2,6 #177;1,2 médicaments par consultation avec 13,5% prescrits sous leur dénomination commune internationale (DCI) (15). Alors que dans ce même pays, pour une étude faite moins d'une année avant, il y a une disparité importante entre les médicaments prescrits. Ils sont majoritairement en DCI - une seule spécialité parmi les 20 premiers et trois parmi les 40 premiers - et les produits réellement achetés (4/20 et 15/40). Vingt-cinq pour cent des médicaments sont acquis sans prescription et 30 % des médicaments prescrits ne sont pas achetés. Enfin, cette même étude montre également que 24 % des clients achètent tout ou une partie de leurs médicaments au personnel soignant. Soixante-quinze pour cent des clients ont pu acheter la totalité des médicaments prescrits. Les autres ont déclaré n'avoir pu acheter l'ensemble des produits en raison de leur coût élevé et/ou de leur indisponibilité (16).

Au Nigéria, Afemikhe a trouvé que les médicaments sont accessibles à 100% lorsqu'on en a besoin aux urgences dans les institutions hospitalières privées alors qu'elle n'est que de 28% dans les institutions publiques (4).

Dans une étude portant sur la satisfaction des patients aux urgences dans un hôpital d'enseignement au Nigeria, les patients enquêtés par Oluwadiya et al, avaient souhaités dans 26,8% un approvisionnement adéquat en médicament, 19,2% avaient demandé des services plus rapides, alors que 18,0% souhaitaient un service carrément gratuit, etc. (13).

Valérie CARRASCO et Dominique BAUBEAU ont présenté les résultats d'une enquête nationale sur les urgences, réalisée en janvier 2002 auprès d'un échantillon de patients de 150 services des urgences en France. Ces résultats établissent que, si le quart des usagers a moins de 15 ans et 43 % moins de 25 ans, les nourrissons sont, proportionnellement à leur nombre dans la population, presque deux fois et demie plus nombreux à les fréquenter. Les personnes de plus de 70 ans ne représentent, quant à elles, que 14 % de l'ensemble des usagers. Près des trois quarts des patients arrivent sans avoir consulté de médecin et par leurs propres moyens. Les traumatismes et problèmes somatiques représentent les principales causes de recours, avec de fortes disparités selon l'âge des patients : 85 % des nourrissons arrivent aux urgences pour des problèmes somatiques alors que les traumatismes concernent près des deux tiers des jeunes de 6 à 25 ans. Les trois quarts des patients ont reçu au moins un examen diagnostique ou des soins. 19 % sont ensuite hospitalisés, les personnes de plus de 70 ans l'étant dans plus de la moitié des cas (17).

I.3. LES OBJECTIFS

3.1. Objectif général

Déterminer les facteurs qui influencent le délai de PEC des patients aux urgences dans les hôpitaux de Kinshasa.

3.2. Objectifs spécifiques

- Décrire les caractéristiques des patients consultant aux services des urgences des hôpitaux de Kinshasa

- Déterminer les coûts de la prise en charge des premiers soins ainsi que le coût total par rapport aux principales pathologies et par type d'hôpital

- Identifier les facteurs qui déterminent le retard de PEC des patients soins aux services des urgences

- Formuler des recommandations en vue d'améliorer la PEC aux services des urgences.

I.4. HYPOTHESES

- Le coût moyen des services des urgences pèse trop sur le budget des ménages et donc ruine les ressources financières de ces ménages.

- L'absence des médicaments dans les pharmacies des hôpitaux est la cause principale du retard dans la prise en charge des patients aux urgences.

- Les structures sanitaires confessionnelles sont les mieux appréciées des patients kinois par rapport à celles publiques.

CHAPITRE II METHODOLOGIE

II.1. TYPE ET SITE DE L'ETUDE

Il s'agit d'une étude transversale analytique conduite dans les services des urgences des grands hôpitaux et cliniques de la ville de Kinshasa. La clinique Bondeko, les cliniques universitaires de Kinshasa et l'hôpital saint Joseph ont été visités pour réaliser cette enquête.

II.2. ECHANTILLONNAGE

Nous avons opéré un choix raisonné de cinq institutions hospitalières étant donné certaines contraintes liées au temps et à la distance. Les hôpitaux choisis représentent les institutions:

2.1 Critères d'inclusion

ü Patients : ont été inclus dans notre étude, les patients qui ont consulté au service des urgences des hôpitaux retenus après tirage pendant que notre équipe d'enquête y était présente et qui ont consenti librement de faire partie de notre étude.

ü Les prescriptions : seront considérées comme objet d'étude, celles remises aux patients après la (première) consultation du médecin.

2.2. Critères d'exclusion

ü Les institutions hospitalières : celles qui n'ont pas fait l'objet de notre choix.

- qui n'étaient pas en mesure de s'exprimer et dont les proches n'ont pas accepté de participer à notre étude.

- qui se sont présentés aux urgences à l'absence de notre équipe de recherche

- que nos équipes n'étaient pas en mesure de suivre quand beaucoup de malades s'étaient présentés aux urgences au même moment.

ü Les prescriptions :
- ne portant pas l'identité du patient,
- établies par les infirmiers
- sans la signature du médecin
- établies en supplément après réévaluation du patient par le médecin.

2.3. Taille de l'échantillon

La population totale d'étude est constituée par les malades et/ou leurs proches ayant fréquenté les services des urgences des hôpitaux retenues par choix raisonné pendant la période de notre enquête soit du 10 décembre 2011 au 05 janvier 2012.

Comme notre étude porte sur le temps, une variable continue, la formule qui sert à calculer la taille de l'échantillon se présente de la manière suivante (18) :

Avec n le nombre de sujets à inclure dans l'étude. Il dépend de : (n) dépend de trois paramètres :

- : L'écart type de la durée moyenne rencontrée dans la littérature. Dans notre cas il est égal à 18 minutes selon l'étude de Jarr et al.

- Z : Coefficient de confiance ; c'est la probabilité pour que la moyenne observée appartienne à l'intervalle de confiance que l'on se fixe. Pour une distribution normale et pour un degré de confiance de 95 % ce coefficient est égal à 1,96.

En tenant compte de tous ces termes, la taille de l'échantillon calculée sur base de la formule ci-dessus nous donne

II.3. DEFINITION DES VARIABLES ET DES PRINCIPAUX CONCEPTS

§ Traitement approprié : traitement étiologique de la pathologie diagnostiquée, s'il est admis que celui-ci est à la portée couramment de la technologie et des produits disponibles sur notre marché

§ Spécialité : médicament vendu préférentiellement sous son nom de marque déposée plutôt que sous sa DCI (Dénomination Commune Internationale)

§ Délai d'attente : temps entre l'arrivée aux urgences d'un patient et le début de la consultation médicale ou d'une intervention médico-chirurgicale pouvant être une consultation ou tout autre geste salvateur.

Pour déterminer les caractéristiques des services des urgences et de leurs usagers, nous ferons recours aux variables qualitatives et quantitatives.

3.1. Les variables qualitatives

3.2. Les variables quantitatives

- Nombre d'infirmiers affectés aux urgences pendant le jour et pendant les heures de garde

La variable dépendante étudiée est « le délai de PEC appropriée » aux urgences. C'est une variable quantitative exprimée en minutes.

Dans la présente étude, l'unité statistique est tout patient qui s'est présenté au service des urgences d'une des ISS sélectionnée pendant la période de collecte des données.

3.3. Définitions opérationnelles des variables

II.4. TECHNIQUE DE COLLECTE DES DONNEES

Pour collecter les données nous avons utilisé l'interview dirigé grâce au questionnaire et à l'observation.

Ø Nous nous sommes entretenus avec les autorités des hôpitaux retenues. De cet entretien, avons noté les données en rapport avec :

- Les ordonnances, le nombre de médicaments par prescription médical et le nombre de spécialités.

Les patients enquêtés ou leurs proches nous ont donnés leurs perceptions sur les coûts payés et sur les différents délais.

Le chercheur principal était chargé de retrouver la liste de toutes les institutions hospitalières de Kinshasa ayant une capacité d'accueil d'au moins 100 lits pour les structures sanitaires publiques ou 40 lits pour celles privées confessionnelles et lucratives. De par cette liste nous avons formé les trois strates des structures : celle des structures publiques, celle des structures privées confessionnelles et la strate des structures privées lucratives. De ces strates, nous avons opéré un choix raisonné des cinq hôpitaux, à raison de deux hôpitaux privés lucratifs, un hôpital confessionnel, deux hôpitaux publics y compris un hôpital d'enseignement universitaire.

Le chercheur principal a rencontré les autorités des institutions retenues pour obtention des autorisations.

Avant de procéder à la collecte des données proprement-dite (auprès des patients et/ou de leurs proches), nous avons obtenu l'autorisation de l'administration des structures retenues. Nous avons ensuite polycopié cette autorisation et avons remis une copie à chaque enquêteur. Ceci devrait lui servir de preuve d'autorisation auprès des responsables des services des urgences pour qu'un accès aux patients et/ou à leurs accompagnants leur soit accordé.

Les enquêteurs étaient recrutés parmi les médecins et des étudiants du deuxième cycle en médecine. Ils ont bénéficié d'une formation de six heures. Après cette formation ils ont été déployés pour le pré-test du questionnaire. Ensemble, nous avons analysé les difficultés rencontrées et avons adopté un outil définitif qu'ils ont enfin utilisé. Deux enquêteurs étaient chargés de la récolte des données pour chaque institution hospitalière.
Les langues utilisées étaient le lingala, le français, voire le swahili et le Tshiluba selon la convenance du malade en fonction des langues parlées par les enquêteurs.

Pendant la collecte, l'investigateur principal a assuré une supervision régulière par des visites sur terrain auprès des enquêteurs. La supervision avait consisté en la vérification de la façon dont les questionnaires étaient administrés et en la rectification des erreurs constatées. Les difficultés urgentes en l'absence du chercheur principal ont été résolues par contact téléphonique entre l'enquêteur et le chercheur principal. Une fois les données collectées, les questionnaires d'enquête complétés ont été centralisés auprès de l'investigateur principal. Il a pris soin de vérifier si chaque questionnaire était bien complété. Enfin il procédait à la numérotation avant de les saisir.

La recherche de l'autorisation de la commission nationale éthique n'a pu être possible faute.

II.5. PLAN DE TRAITEMENT ET D'ANALYSE DES DONNEES

Le premier contrôle a été fait sur terrain par l'enquêteur à la fin de l'entretien et de la journée de collecte en vue de s'assurer des omissions et erreurs possibles qui ont été immédiatement corrigées. Le superviseur a effectué le deuxième contrôle de qualité en vue de détecter les incohérences et les corriger. Le chercher principal a effectué le dernier contrôle en prenant soin de vérifier que les fiches de collecte des données sont complètement remplies avant de les numéroter et de les confier à la saisie.

Les données ont été saisies à l'aide du logiciel Epiinfo 6 puis elles ont été exportées vers le logiciel SPSS 12.0 et Eviews via Excel pour traitement et analyse.

Pour les données qualitatives, L'association relation entre les différentes variables explicatives a été testée par le test de Chi² de Pearson. Les proportions de chaque variable ont été aussi données. Pour les données quantitatives, nous avons déterminé la moyenne du grand échantillon et celle des échantillons par IH. Le test ANOVA a été utilisé afin de vérifier si les moyennes de ces IH sont différentes (si au moins une des moyennes est différente des autres). Nous avons aussi utilisé la statistique t-Student pour tester la différence de la moyenne trouvée avec celle de la littérature ; et le test Z pour tester la différence des proportions entre les différentes variables quantitatives à travers. Nous avons fait une régression linéaire multiple afin de déterminer les facteurs influençant la variable dépendante.

II.6. CONSIDERATIONS ETHIQUES

Tenant compte du principe du respect de la personne, nous avons tenu à obtenir le consentement de chaque patient (et/ou de ses proches) présent aux services des urgences pendant le temps de travail de notre équipe.

Notre équipe s'est évertuée à expliquer à chaque enquêté potentiel la nature, le but et les objectifs de la recherche. Notre engagement pour la confidentialité sur les déclarations faites et les points de vue a été apporté au patient comme garantie. Cependant la liberté de l'adhésion à notre étude, c'est-à-dire sa possibilité de participer ou non à l'enquête et de refuser de répondre à une quelconque question ou carrément d'arrêter l'entretien à tout moment.

Nous avions aussi conçu la « lettre du consentement éclairé » que chaque enquêté devrait signer. Cette procédure s'est avérée assez lourde pour les familles ayant un des leurs en souffrance. Raison pour laquelle, l'aval verbal suffisait après toutes les explications fournies. Ceci a permis une adhésion libre et éclairée des enquêtés.

II.7. DIFFICULTES RENCONTREES

Nous avons eu des difficultés à obtenir les autorisations des responsables des hôpitaux dans lesquels nous devrions collecter les données.

La lourdeur de l'administration de l'HBMM a fait que jusqu'à ce jour nous n'avons obtenue même pas une réponse négative.

Avec la défaveur de la période électorale et des troubles qui s'en ont suivi, nous n'avons pas pu facilement rencontrer les autorités favorables à notre recherche. Ceci a fait que nous avons commencé la collecte des données avec retard. Aussi dans ce contexte, beaucoup de malade ayant probablement peur de la suite de la situation politique, ont préféré resté chez eux, ce qui a entrainé une certaine baisse de la fréquentation dans ces grandes institutions.

L'HGRPK, ne nous a pas laissé accéder aux services des urgences de différents départements selon les instructions reçues du ministre de la santé. Ceci à cause des troubles dus à la situation politique qui prévalait. Ainsi, nous avons décidé d'exclure l'HGRK de la liste des hôpitaux où l'enquête devrait se dérouler, malgré une autorisation un tardive de collecter seulement aux urgences du département de pédiatrie.

Pour avoir une aperçue globale de la situation des patients consultants aux services des urgences à Kinshasa, il aurait fallu une étude multicentrique avec des sites représentatifs de tous les types des structures sanitaires. La CB est une structure privée mais dont la création repose sur les vertus catholiques. Ceci explique que ses coûts des soins soient assez bas, selon ses dirigeants. Les CUK sont une structure publique. Cependant elles sont aussi un établissement hospitalo-universitaire. Ainsi tout ne se passe pas comme dans les autres hôpitaux publics.

En ce qui concerne les cas suivis, nous n'avons pas interrogé systématiquement tous les malades qui s'étaient présenté aux urgences. Notre équipe a travaillé au maximum pendant 12 heures, alors que les urgences reçoivent 24 heures sur 24 et les enquêteurs étaient absents des urgences certains jours pour raison d'insécurité. Ils étaient en blouse blanche, ce qui risque d'avoir entrainé le biais d'acquiescement (17).

L'absence d'un score de sévérité de l'état des patients arrivant aux urgences ne nous a pas permis de comparer nos résultats à ceux des autres sur cet aspect.

CHAPITRE III. PRESENTATION DES RESULTATS

3.1. DESCRIPTION DES HOPITAUX VISITES

Sur cinq hôpitaux et cliniques ciblés, l'accès aux services des urgences nous a été accordé seulement dans 3 hôpitaux. Le tableau I montre que les CUK sont de loin la plus grande IH en personnel disponible pour intervenir en cas d'urgence. Pendant la période de notre étude, chacun de ces trois hôpitaux ne comptait qu'une ambulance.

Tableau II : Présentation sommaire des services des urgences dans les
hôpitaux de Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

Tableau III : Présentation des coûts des services vendus aux urgences
dans les hôpitaux de Kinshasa de décembre 2011 à janvier
2012


	CB	CUK				HSJ
		IB1	IB2	IIA	IIB
Tarif de consultation	5850	3000	3000	7500	22500	8000
Hémoglobine	2800	1900	1900	3800	11400	1300
Goutte épaisse	1400	2500	2500	3500	5500	1300
Globules blancs	1400	1900	1900	3800	11400	2300
Formule leucocytaire	2800	1900	1900	3800	11400	2800
GS & Rhésus	3200	12400	12400	7700	3100	3600
Sédiment Urinaire	1800	2200	2200	4400	13200	2300
Glycémie	2700	2200	2200	4400	13200	4000
1 Unité de sang	16800	12400	18200	29200	68700	25000

Lires les montants en CDF (Code de la monnaie congolaise le Franc Congolais selon ISO 4217) (19).

Le tableau II ci-dessus montre la variabilité des prix des mêmes services dans différentes structures et entre les différents tarifs appliqués aux CUK. Le coût d'une unité de sang qui est de 16800 CDF à la CB, est presque la moitié du coût que paie la catégorie IIA aux CUK. Les patients de la catégorie IIB doivent payer 68700 CDF.

3.2. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS

L'échantillon comportait 315 patients dont 49% représentent les femmes. Le tableau 3 montre que nous avons enregistré plus de cas à la CB et à l'HSJ plus qu'aux CUK. Ceci se justifie par le retard avec lequel nous avions reçu l'autorisation d'accéder aux urgences, mais surtout par le nombre important de patients qui retournaient à domicile sans être gardés même pas en observation

Tableau VI : Répartition par sexe et par hôpital des patients ayant consulté aux urgences à la
CB, aux CUK et à l'HSJ du 15 décembre 2011 au 4 janvier 2012

Ce tableau montre que nous avons enregistré plus de cas à la CB et à l'HSJ plus qu'aux CUK. Ceci se justifie par le retard avec lequel nous avions reçu l'autorisation d'accéder aux urgences, mais surtout par le nombre important de patients qui retournaient à domicile sans être gardés même pas en observation.

Figure 1 : Répartition par sexe des malades ayant consulté aux urgences à la CB, aux CUK et à
l'HSJ du 15 décembre 2011 au 4 janvier 2012.

Il ressort de la figure I que pendant notre enquête que 49% des consultants étaient du sexe féminin alors que 51% étaient du sexe masculin. Cependant cette différence n'est pas statistiquement significative.

Tableau V : Répartition du nombre de personne par ménage ayant fréquenté les hôpitaux de
Kinshasa entre décembre 2011 et janvier 2012

Nous constatons que c'est la tranche d'âge de 18 à 25 ans qui a le plus consulté aux urgences (34,6 %). La tranche de 0 à 10 ans ne représente que 7,9% des personnes interrogées ou celles dont les proches ont été interrogées.

Cette haute fréquence des patients dont l'âge est compris entre 18 et 25 ans se vérifie dans tous les hôpitaux tel que le montre le tableau VI suivant.

Tableau VI: Répartition par hôpital des tranches d'âges des patients ayant fréquenté les
hôpitaux dans la ville de Kinshasa entre décembre 2011 et janvier 2012

L'âge moyen des patients était de 32,3 ans, un Ecart type de 20,58 ans. Avec l'erreur standard de la moyenne de 1,16, l'IC est de 32,3 #177; 2,27.
Un mode de 18 ans avec une fréquence de 57, l'âge minimum était de 0,25 ans soit 3 mois alors que l'âge maximum était de 81 ans.

Tableau VII : Taille des ménages fréquentant les services des urgences des hôpitaux de
Kinshasa

Ce tableau VI montre qu'environ la moitié des ménages a une taille comprise entre quatre et six personnes. Près de 11% de ménages ont une composition inférieure ou égale à quatre personnes. Presque 10% des ménages ont une taille de plus de dix personnes.

La taille moyenne de ménage calculée est de 6,65 personnes avec un écart type de 3,03. L'erreur standard de la moyenne est de 0,17. L'IC est de 6,65 #177; 0,33. Le mode est de 6 personnes par ménage. La somme des habitants de ces ménages est de 2096.

Graphique 2 : Revenu par ménage déclaré par les usagers des services des urgences dans les
hôpitaux de Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

Ce graphique montre que plus de 70% des ménages des patients ayant été de passage aux urgences pendant notre enquête gagnent moins de 250 USD mensuellement selon leurs déclarations. Onze patients et/ou leurs accompagnants n'ont pas déclaré le revenu de leur ménage.

Tableau VIII: Répartition du revenu des ménages (déclarés) selon l'hôpital fréquenté de
décembre 2011 à janvier 2012

Le Chi carré calculé est de 8,056 ; le ddl (degré de liberté) est 6. Le Chi carré tabulaire est de 12,59. Le p calculé est de 0,235 qui est supérieur à 0,05. Ainsi sur base de nos données et au seuil de signification de 0,05 ; nous pouvons dire que la fréquentation des hôpitaux ne dépend pas du revenu du ménage.

Tableau IX : Les professions des patients (ou de leurs responsables) ayant fréquentés les
services des urgences des hôpitaux de décembre 2011 à janvier 2012

De ce tableau VIII il ressort que la profession libérale représente plus du tiers des professions. Les chômeurs pris seuls, représentent 26%.

Tableau IX : Répartition de la provenance des patients selon l'hôpital fréquenté en urgence
de décembre 2011 à janvier 2012

De ce tableau nous constatons que deux tiers des patients (soit 66,9%) provenaient de leur domicile et que les CUK ont le plus de patients en provenance d'autres IH.

Le Chi carré calculé qui est de 34,41 confirme cette tendance. Avec le ddl de 6 et le Chi carré tabulaire de 12,59 (le p value est de 0,000 qui est inférieur à 0,05), nous pouvons, sur base de nos données et au seuil de signification de 0,05 ; dire que le choix de l'hôpital fréquenté dépend de la provenance du patient.

Sur les 315 personnes interrogées, 16 ne provenaient pas des lieux repris dans le tableau IX. Douze patients provenaient soit du lieu de travail (5), soit étaient en route (6) ou encore d'une buvette (1). Quatre personnes n'avaient pas déclaré leur lieu de provenance.

Tableau X: Disposition de la note de transfert selon la provenance des patients aux urgences
dans les hôpitaux de Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

Le tableau indique que 26 patients (41%) en provenance des CS arrivent aux services des urgences sans note de transfert. 232 patients (78%) se présentent directement aux urgences sans note de transfert. S'ils proviennent d'une institution des soins de santé (CS et HOP ou CH) 32% (64 sur 97) amènent une note de transfert.

Le Chi carré calculé qui est de 161,5 (ddl de 3) montre que la disposition d'une note de transfert dépend du lieu de provenance.

Nous avons enregistré 33 motifs de transfert. Le motif le plus fréquent est la MPEC (Meilleure Prise En Charge) de l'anémie (11 cas dont 7 venaient des CS et 1 du domicile). Le deuxième motif le plus fréquent est la « MPEC » tout court avec 8 cas dont 5 venaient des autres hôpitaux ou CH et 3 qui provenaient des CS. Le motif de PEC par un personnel qualifié n'apparaît qu'une fois.

Tableau XI : Répartition des moyens de transport utilisés selon la provenance des patients
ayant fréquenté les urgences des hôpitaux de Kinshasa de décembre 2011 à
janvier 2012

Ce tableau montre que sur les sept patients arrivés aux urgences par ambulance, quatre provenaient d'un hôpital ou d'un CH.

Graphique 3 : Le moyen de transport pour arriver aux services des urgences des hôpitaux de
Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

Cette figure montre que le taxi est le moyen de transport le plus utilisé (72%) pour se rendre à l'hôpital en urgence et que l'ambulance est le moyen de transport le moins utilisé (2%) derrière la moto (4%).

Tableau XII: Répartition de la durée de la maladie avant l'arrivée aux urgences selon l'hôpital
choisie à Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012


	CB	CUK	HSJ	Total	Pourcentage
0 jours	22	16	9	47	15,0
1 à 3 jours	55	31	53	139	44,3
4 à 7 jours	16	23	28	67	21,3
8 à 14 jours	8	15	13	36	11,5
15 à 30 jours	5	4	5	14	4,5
Plus de 30 jours	3	8	0	11	3,5
Total	109	97	108	314	100

Ce tableau montre que les CUK ont le plus de cas des maladies datant de plus d'un mois et l'HSJ compte moins de patients ayant consulté le jour de la survenue de la maladie.

Tableau XIII : Dernier soignant avant d'arriver aux services des urgences des hôpitaux de
Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

Automédic tradit: Automédication traditionnelle
Automédic moderne: Automédication moderne

De ce tableau il ressort que plus de la moitié (55%) des consultants en urgences dans les hôpitaux ont, soit fait de l'automédication soit n'ont reçu aucun traitement avant de se présenter à l'hôpital. Près de la moitié sont passés par un médecin ou un infirmier.

Tableau XIV : Distribution des derniers soignants avant d'arriver aux services des urgences
des hôpitaux de Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

Le tableau XIV montre que les CUK ont 52% (34 cas sur 65) des cas transférés par les médecins. Près du tiers des patients (28%) ont d'abord fait l'automédication moderne avant de venir consulter en urgence. Presque la même proportion est arrivée sans avoir reçu un traitement au préalable.

Tableau XV : Motif du choix du choix de l'hôpital en cas d'urgence à Kinshasa de décembre
2011 à janvier
2012

De ce tableau il ressort que près de la moitié des patients (48,9%) choisissent un hôpital de Kinshasa en raison de sa qualité des soins estimée bonne. Le bas prix a motivé le choix dans 1,0% des cas alors que la disponibilité des médicaments n'a été avancée comme raison que dans 1,3% des cas.

Tableau XVI : Répartition du motif du choix de l'IH par hôpital à Kinshasa de décembre 2011
à janvier 2012

Le tableau ci-haut indique que 21 patients sur 109 (19%) ont consulté aux urgences de la CB grâce à l'existence d'une convention entre le patient directement ou indirectement avec la clinique. 100% des patients qui ont avancé le motif du tarif moins élevé ont consulté aux urgences de la CB. Les CUK étaient choisies pour leur bonne qualité des soins par 47% des patients.

Le Chi carré calculé qui est de 23,5 avec un ddl de 10, nous permet de conclure que la fréquentation des hôpitaux de Kinshasa dépend du motif que les patients avancent pour les fréquenter en cas d'urgence. Les CUK ont également été choisies par 26 patients pour raison de diversité du personnel qualifié.

Par ailleurs, aucun patient n'avait choisi un hôpital en raison d'une convention à travers une mutuelle de santé.

Tableau XVII : Motif de consultation aux services des urgences des hôpitaux de Kinshasa de
décembre 2011 à janvier 2012

Ce tableau montre que les pathologies internes pédiatriques et des adultes étaient le motif principal de consultation aux urgences et qu'environ 10% (8,3%) des patients consultent en urgences pour raison d'ATR.

Tableau XVIII : Répartition de l'âge par rapport aux motifs de consultation aux services des
urgences des hôpitaux de Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

Avec le Chi carré calculé de 12,78 (ddl de 16) et un p de 0,689 ; nous pouvons conclure sur base de nos données que le motif de consultation tel que retenu dans notre recherche ne dépend pas de l'âge du patient.

Graphique 6 : La raison ayant amené les patients à consulter en urgence dans les hôpitaux de
Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

A partir de ce graphique nous constatons aussi que 18% des patients étaient arrivé aux urgences quand la maladie avait commencé alors que 1% étaient venu par manque d'argent après avoir constaté que la maladie s'était aggravée.

Graphique 7 : La perception du coût de la consultation aux urgences dans les hôpitaux de
Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

Ce graphique montre que 38% des patients ayant consulté aux services des urgences ont estimé le coût de la consultation correct. Pour 55% des patients ce coût est au-delà de leur pouvoir d'achat. Pour 1% d'entre eux, le coût de consultation est moins cher.

Tableau XIX: Estimation du coût de consultation aux urgences des hôpitaux de Kinshasa de
décembre 2011 à janvier 2012

Avec un Chi carré calculé de 96,79 (ddl de 8), ce tableau montre que le choix de l'ISS en cas d'urgence dépend de la perception que le malade se fait du coût de la consultation en urgence.

Tableau XX : Répartition du délai d'attente avant la consultation et du délai de PEC selon les
hôpitaux à Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012 (temps est exprimé en
minutes)

Ce tableau montre que le délai d'attente moyen avant la consultation pris de manière globale est de 30,5 #177; 63 minutes. Aux CUK ce délai est de 60,6 minutes. Cette moyenne est presque quatre fois supérieure à celle de la CB (15,5 minutes) et l'HSJ (18,3 minutes).

Le délai d'attente avant la consultation a varié entre 0 et 600 minutes avec un délai médian de 10 minutes. Le délai d'attente avant l'administration des soins appropriés a quand à lui varié entre 1 et 717 minutes avec un délai médian de 50 minutes.

Tableau XXI : Répartition du délai d'attente avant la consultation et du délai avant la PEC
selon les hôpitaux à Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012


Hôpital	Délai	Moyenne	Médiane	Minimum	Maximum
Clinique Bondeko
	Consultation	15,53	8,00	1	85
	PEC	46,74	38,25	5	296
Cliniques Univ. de Kin
	Consultation	60,61	21,50	0	600
	PEC	188	143,50	1	717
Hôpital Saint Joseph
	Consultation	18,32	10	0	135
	PEC	57,22	43	5	318
G l o b a l		30,51	10	0	600

En prenant comme référence la moyenne de la CB, l'ANOVA calculé à l'aide du logiciel Eviews montre que ces moyennes sont différentes de zéro et que la différence entre le délai d'attente moyen de la consultation à la CB et à l'HSJ n'est pas statistiquement significative.

Le même tableau montre que le délai d'attente moyen avant la PEC aux CUK (188 minutes) est le triple de celui de l'HSJ (57,22 minutes). Le délai de PEC de la CB est le plus petit (46,74 minutes).

Le délai de PEC maximum est de 318 minutes pour la CB, 717 minutes pour les CUK et de 296 minutes pour l'HSJ.

Cependant l'ANOVA faite avec Eviews en prenant la moyenne de la CB comme référence, nous permet de constater que la différence est statistiquement significative entre le temps moyen de la CB et celui des CUK. Bien que la différence de temps d'attente pour la PEC entre la CB et l'HSJ soit de 10 minutes (9,95), cette différence n'est pas significative.

Ce tableau montre aussi que le temps médian n'est très différent entre la CB (8 minutes) et l'HSJ (10 minutes) alors que cette médiane est 143,5 minutes.

Graphique 6 : Perception du délai d'administration des premiers soins appropriés aux
urgences dans les hôpitaux de Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

Ce graphique montre que 64% des patients ayant consulté aux urgences avaient estimé que les premiers soins appropriés étaient donnés à temps.

Tableau XXII : Motif du retard d'administration des premiers soins appropriés aux urgences
dans les hôpitaux de Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

Ce tableau montre que parmi les 111 patients (35%) qui avaient estimé que les soins ont été administrés en retard, 109 ont donné les raisons proposées. Pour 76 cas (69%), le retard étaient dû au manque d'argent alors que pour 82 cas (75%), ce retard étaient dû à l'indisponibilité des soignants.

Tableau XXIII : Autres motifs de retard d'administration des premiers soins appropriés aux
urgences dans les hôpitaux de Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

Le tableau XXIII montre que des patients qui viennent aux urgences, 11% se plaignent d'une des raisons sus mentionnées. 3,5% estiment que le retard de l' d'administration des premiers soins appropriés aux urgences est dû à la lourdeur administrative.

Tableau XXIV : Répartition de la moyenne des médicaments prescrits aux urgences des
hôpitaux de Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

Ce tableau montre que la moyenne des médicaments prescrits en urgence est de 5,45. L'HSJ a les prescriptions les plus longues avec une moyenne de 6,56 médicaments par ordonnance, différence significative statistiquement selon l'ANOVA avec la statistique F = 20,94 et p value de 0,000.

Tableau XXV : Répartition du nombre de médicaments non disponibles par rapport au
nombre de spécialités prescrits aux urgences des les hôpitaux de Kinshasa


		Nombre de médicaments non disponibles
		0	1	2	3	4	5	6	Total
Nombre de spécialités	0	82	10	11	4	0	0	0	107
	1	41	16	12	5	0	0	1	75
	2	28	9	21	10	7	0	0	75
	3	15	2	9	7	3	2	1	39
	4	4	0	5	1	1	2	0	13
	5	2	0	0	0	2	0	0	4
	6	0	0	1	0	0	0	0	1
	Total	172	37	59	27	13	4	2	314

Avec un Chi carré de 118 pour un ddl de 36, le p value de 0,000 ; nous pouvons dire, sur base de nos données que le nombre de médicaments non disponibles dépend du nombre de spécialités prescrits. Avec une somme de 420 spécialités prescrit, nous avons une moyenne de 1,34 #177; 0,14. La somme de médicaments non disponibles est de 320 qui donne une moyenne de 1,02 #177; 0,15.

Tableau XXVI : Présentation du coût (en CDF) des premiers soins appropriés aux urgences

Du tableau XXVI il ressort que sur 315 patients ou accompagnants interrogés seuls 293 avaient déclaré le montant dépensé jusqu'à l'administration des premiers soins appropriés.

La moyenne de ce coût incluant tous les hôpitaux est de 40.002,1 CDF et que celui de l'HSJ est le plus élevé de 46.042,2 CDF.

Cependant, l'ANOVA faite avec Eviews en prenant la moyenne de la CB de 32.513,2 CDF comme référence, nous avons constaté que la différence du coût avec les CUK de 8.851 CDF n'est pas statistiquement significative alors que la différence de 13.529 CDF avec l'HSJ l'est.

Tableau XXVII : Répartition par hôpital de la perception du coût des soins aux urgences dans
les hôpitaux de Kinshasa de décembre 2011 à janvier 2012

De ce tableau nous constatons que la moitié des patients ou leurs accompagnants (49,5%) estiment cher le coût des premiers soins aux urgences. Pour 13% (41 sur 315) ce coût est correct, alors que 1% l'estiment mois cher. Le Chi carré calculé est de 42,1 avec un ddl de 8 et un p = 0,000. Nous pouvons donc conclure, sur base de nos données, que la perception du coût des premiers soins aux urgences dépend de l'hôpital.

Tableau XXVIII : Répartition de la destination des patients dans les 48 heures suivant leur
consultation aux urgences

Ce tableau montre que 43,1% des patients qui consultent à la CB rentrent à domicile et que 58,2% de ceux ayant consulté aux CUK sont restés aux urgences. Par ailleurs les CUK n'ont transféré aucun patient vers une autre IH.

Avec un Chi carré de 37,10 ; le ddl 8 et un p = 0,000 ; nous pouvons conclure que la destination des patients dans les 48 heures dépend de l'hôpital.

Graphique 7 : Evolution de la maladie 48 heures après l'arrivée aux urgences tous les
hôpitaux confondus

De ce graphique il ressort qu'il y a amélioration de l'état de santé des patients dans près de la moitié des cas (55%) et que l'on a déploré 3 cas de décès soit 1%.

Tableau XXIX : Répartition par hôpital de la perception de la qualité des soins aux services
des urgences des hôpitaux de Kinshasa


	CB		CUK		HSJ		Total
	Nbre	%	Nbre	%	Nbre	%	Nbre	%
Meilleure	11	10,1	26	26,5	13	12	50	15,9
Bonne	54	49,5	30	30,6	60	55,6	144	45,7
Acceptable	42	38,5	32	32,7	31	28,7	105	33,3
Mauvaise	2	1,8	10	10,2	3	2,8	15	4,8
Non déclarée	0	0	0	0	1	0,9	1	0,3
Total	109	100	98	100	108	100	315	100

De ce tableau il ressort que 26,5% des patients ou leurs accompagnants qui consultent aux services des urgences des CUK ont estimé la qualité des soins meilleure ; ce qui est supérieur à 10,1 et 12,0% de la CB et l'HSJ. Globalement, plus de la moitié des usagers estiment meilleure ou bonne, la qualité des soins reçus dans les 48 heures de leur présence aux urgences.

Le Chi carré de 30,29 avec un ddl de 8 est significatif (p = 0,000). Ainsi sur base de nos données, nous pouvons conclure que la qualité des soins dépend de l'IH à laquelle on a consulté en urgence.

Tableau XXX : Résultat de la régression linéaire multiple des variables explicatives du délai de la PEC appropriée aux urgences à Kinshasa

Ce montre que notre modèle est globalement bon (F significatif). Les variables incluses dans ce modèle expliquent la variation du délai d'administration des premiers soins appropriés à presque 50%. Le nombre de généralistes aux gardes est la variable explicative la plus puissante. Le délai d'attente avant la consultation et le temps passé aux laboratoires sont les deux autres variables significatives. Cependant le nombre de spécialités prescrites et le nombre d'infirmiers affectés aux services des urgences ne sont pas significatifs. Ainsi, le modèle économétrique comprenant les variables explicatives qui sont significatives se présente de la manière suivante :

Délai de PEC appropriée aux urgences = 3,34919 + 0,07892 Nombre de généralistes aux gardes + 0,00562 Délai de consultation
+ 0,00500 Temps passé aux laboratoires + u

CHAPITRE V. DISCUSSIONS

Les CUK ont une clientèle diversifiée. Ceci est visible à travers sa grille tarifaire présentée au tableau III. Pendant les heures de garde ce tarif double. En dehors des catégories de patients dont le tarif est présenté dans le tableau II, il existe aussi le tarif IIIB qui est appliqué aux expatriés. Cette différence des coûts est très importante. Les CUK ont de manière globale le tarif le plus élevé de tous bien qu'elle bénéficie de certaines subventions de l'Etat.

La fréquence du sexe des patients présentée à la figure 1 est différente de celle de Carrasco et Baubeau. Ils ont trouvé dans leur étude sur les usagers des urgences en France, une prédominance du sexe masculin à 57%. (17).

La répartition de l'âge trouvée diffère de celle de Carrasco et Baubeau. Leur étude a montré que le quart des patients avait moins de 15 ans et 43% moins de 25ans. Selon nos résultats présentés au tableau IV, 54% des patients avaient au moins 25 ans et 19% avaient moins de 18 ans.

Nous avons enregistré une basse fréquence des enfant de moins de 10 ans (7,9%) qui peut s'expliquer par le fait que les nouveau-nés étaient directement amenés dans les unités de néonatologie, ce qui rendait leur suivi difficile, d'où leur exclusion de notre échantillon. La même étude sus évoquée a trouvé que 48% des patients aux urgences étaient des nourrissons (17).

En tenant compte de notre IC qui est de 0,33 personnes, la taille des ménages moyenne trouvée de 6,65 personnes est proche des résultats MICS 2 qui a trouvé une taille de ménage de 6,7personnes. Ces résultats sont différents de ceux de Lelo et TShimanga qui eux ont trouvé une taille moyenne de 7,9 personnes par ménage (20). Il nous est difficile de tester la significativité de cette différence apparente car ils n'ont pas donné l'écart type ou l'erreur standard de leur moyenne. Nos résultats sont aussi différents de ceux de l'EDS-RDC (Enquête Démographique et de Santé) 2007 qui a trouvé 5,9 personnes comme taille du ménage en milieu urbain (21).

La CB était fréquentée par 12,96% (14 sur 108) des ménages dont le revenu mensuel est de supérieur à 500 $US alors qu'aux CUK nous avons noté 15,91% (14 sur 88) des ménages de même revenu mensuel. Cette différence n'est pas statistiquement significative avec le p value de 0,055. Comparée à l'HSJ (p value de 0,017), la différence est significative. Ce qui peut nous permettre de conclure que de les ménages ayant un revenu mensuel supérieur à 5OO $USD fréquentent plus la CB et les CUK que l'HSJ.

Les résultats rapportés dans le tableau IX montrent que 66,9% des patients viennent aux urgences en provenant de leur domicile. Cette proportion est proche de celle trouvée en France par Carrasco et Baubeau. Selon leur étude, 70% des patients se présentent directement aux urgences sans aucune orientation préalable (17). Toutefois, il faut dire que dans ce pays, le système de santé est organisé de sorte qu'en cas de problème de santé, le patient peut appeler le service des urgences ou autre services habilité afin d'avoir une orientation sur la structure sanitaire la mieux habilitée à résoudre son problème.

Carrasco et Baubeau dans la même étude ont établi que la grande majorité des patients qui viennent aux urgences arrivent par leurs propres moyens de transport et que 14% arrivent par ambulance. Nous avons trouvé une proportion très élevée de 98% (292 sur 299) des patients qui arrivent par leurs propres moyens, bien que ce pourcentage inclue une proportion de 32% des patients venant des CS et autres hôpitaux. (17).

Les CUK ont reçu plus de cas dont la durée de la maladie avant l'arrivée aux urgences est la plus longue. Ceci s'explique par le fait que c'est l'hôpital de dernière référence dans notre pays. Ce même argument explique également pourquoi la grande proportion des patients qui y arrivent sont référés par les médecins.

Selon le tableau XV, 16% (49 sur 315) des patients avaient une convention avec l'hôpital où ils arrivaient et qu'aucun n'avait choisi un hôpital pour raison d'existence d'une convention avec cette dernière à travers une mutuelle de santé. Ceci ne veut pas dire que les mutuelles de santé n'existent pas mais plutôt que peu de personnes ont adhérés aux mutuelles de santé.

Si nous considérons la maladie interne plus les problèmes gynécologiques et les pathologies chirurgicales autres que traumatiques comme problèmes somatiques, il y a lieu de comparer nos résultats à ceux de Carrasco et Baubeau. Ils ont trouvé que 48% des patients consultaient aux urgences pour des problèmes somatiques et 48% pour des problèmes liés à un traumatisme (17). Cependant nous avons trouvé que 81,8% des patients ont consulté pour des problèmes somatiques (62,9% maladie interne, 7,3% maladies gynécologiques, 11,7% motif chirurgical autre qu'un ATR) et que moins de 10% (8,3%) avaient consulté aux urgences pour un problème lié aux ATR.

Le délai d'attente avant la consultation médicale présenté aux tableaux XX et XXI montre que la moyenne de la CB est la plus faible . Ceci s'explique par le fait qu'à cette clinique, si le patient et/ou ses accompagnants sont prêts à payer la consultation, le médecin commence à examiner le patient. Les preuves de paiement suivent après. Ce n'est pas le cas de l'HSJ où l'établissement du dossier est conditionné par la présentation de la preuve de paiement de la consultation.

Bien qu'aux CUK il arrive qu'on commence à consulter un patient sans avoir au préalable payé, ce délai s'allonge parfois à cause du nombre important des patients et des réunions matinales qui font que les médecins sont absents pour un temps assez long.

Ce délai trouvé de 30,5 est proche de celui de Macharia et al. au Kenya dans leur étude sur l'accessibilité et la qualité des soins en cas d'ATR. Ils ont trouvé un délai d'attente variant entre 30 et 60 minutes et que ce délai était plus long dans les institutions publiques, un peu moins dans les institutions religieuses et beaucoup moins dans les institutions privées (11).

La moyenne du délai d'attente de la consultation des CUK est proche de celle trouvée en Californie par Lambe et al. qui ont trouvé que les patients passaient 57 minutes avant de rencontrer un médecin ; aussi que 42% attendaient plus d'une heure (12).

Jarr et al. eux sur un échantillonnage systématique de 508 patients avaient trouvé une moyenne de 14 #177; 18 minutes et que 90% des patients attendaient moins de 30 minutes (10).

Le délai d'attente apparemment long de Californie s'explique par l'existence d'un service de triage où le malade est d'abord reçu par un infirmier capable d'apprécier l'état de chacun et de l'orienter selon l'indice de sévérité de la maladie lui attribué. Notre moyenne du délai d'attente de la consultation est très influencée par les valeurs extrêmes, surtout les maximums. Les CUK ont ce délai le plus long de 600 minutes. Mais le médian que nous pouvons présenter dans ce cas est de 8 minute pour la CB, 21 minutes pour les CUK et 10 minutes pour l'HSJ.

De manière globale, la moyenne du délai d'attente avant l'administration des premiers soins que présente le tableau XX et XXI est de 94,3 minutes. Cette moyenne est beaucoup influencée par les valeurs extrêmes qui sont de 717 minutes aux CUK, 318 à l'HSJ et 296 à la CB. Au total, il y a 17 observations qui ont plus de 300 minutes de délai d'attente. Si nous extrayons ces valeurs extrêmes, la moyenne du délai d'attente avant l'administration des premiers soins devient de 70 minutes. Ce temps se prolonge aux CUK (188 minutes) à cause de l'attente quasi obligatoire des résultats de laboratoire avant d'instaurer un traitement approprié. Il peut aussi s'agir de l'attente de l'avis d'un médecin techniquement plus compétent que celui qui a reçu le patient.

Bien que globalement 64% des patients estiment avoir reçu les premiers soins appropriés à temps, presque la moitié d'entre eux (49%) aux CUK pensent avoir été pris en charge en retard contre 30% à la CB et 28% à l'HSJ. Comme motif de ce retard, les patients citent l'indisponibilité des soignants et le manque d'argent en premier lieu respectivement à 75% et 69%. La non disponibilité des médicaments n'a été citée comme cause du retard de la PEC que par quatre patients (4,1%) sur les 48 qui ce sont plaints aux CUK. Dans l'ensemble, 15 personnes sur 315 (4,8%) s'en sont également plaintes. Un autre motif évoqué est la lourdeur des formalités administratives entendu par les patients comme la multiplicité des tarifs à payer parfois aux différents endroits distants les uns des autres. Ils se plaignent aussi du retard dans la prise de décision médicale. Nous estimons que c'est le manque de communication qui donne cette impression.

Le coût moyen des soins jusqu'à l'administration des premiers soins aux CUK de 41364 CDF n'est pas statistiquement différent de celui de la CB (32513), mais la différence est significative celui de l'HSJ de 46042 CDF. Cependant si les actes infirmiers et médicaux sont facturés et payés, le coût des premiers soins appropriés aux urgences des CUK pourrait être supérieur à celui de la CB t de l'HSJ. Toutefois, cette hypothèse mérite d'être vérifiée àtravers d'autres études.

En ce qui concerne la destination des patients après 48 heures de séjour aux urgences, nos résultats de 21,3% des transferts en hospitalisation sont proches de ceux de Carrasco et Baubeau qui ont trouvé 19% (17). Au cours de notre enquête et en présence de nos équipes, nous avons enregistré trois décès pour les trois hôpitaux. Le taux de mortalité dans les 48 heures d'observation aux urgences est donc de 0,0095% soit 3 cas de décès sur 315 patients. Nous estimons cependant que, pour refléter le taux de mortalité le plus proche de la vérité, il faut une enquête exhaustive au cours d'une étude longitudinale.

L'OMS définit de la qualité des soins en ces termes : « Délivrer à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins » (22). Si nous comprenons la qualité des soins selon cette définition, il nous faudra des données supplémentaires pour pouvoir l'estimer car il s'agit d'une variable composite. Néanmoins à la question posée directement sur la qualité des soins, les résultats montrent que les CUK sont perçues comme offrant la meilleure qualité des soins. Ceci est différent des résultats de Macharia et al. selon lesquels les kenyans estiment meilleure la qualité des soins dans les hôpitaux confessionnels comparativement aux hôpitaux privés et publiques (11). Nous estimons cependant que si le nombre de structures sanitaires était plus grand, nous serions probablement arrivés à la même conclusion.

Le tableau XXX présente les résultats de la régression linéaire multiple des facteurs qui influencent le délai de l'administration des premiers soins aux urgences dans les hôpitaux de Kinshasa. Après plusieurs tentatives de construction des modèles incluant plusieurs variables, le modèle qui arrive à expliquer le délai d'administration des premiers soins à environs 50% avec une un R² le plus élevé est celui qui est présenté dans ce tableau. Ces facteurs sont : le nombre de généralistes aux gardes, le délai d'attente pour consultation et le temps passé aux laboratoires. Par ailleurs, le nombre de spécialités prescrits améliore le R² mais il n'est pas significatif. De ce modèle il ressort que l'augmentation du nombre de médecins aux urgences augmentent aussi le délai d'administration des premiers soins. Cette situation qui est logiquement anormale correspond pourtant à nos données. C'est aux CUK que nous avons le plus grand nombre de médecins aux urgences et c'est dans cet hôpital que le délai d'administration des premiers soins est le plus long.

CHAPITRE V. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

V.1. CONCLUSION

La présente étude a été conduite pour déterminer les facteurs qui influencent le délai de la PEC des patients aux urgences dans les hôpitaux de Kinshasa en particulier la Clinique Bondeko, les Cliniques Universitaires de Kinshasa et l'Hôpital Saint Joseph. L'étude a montré que parmi les patients admis aux services des urgences, environ un tiers avaient un âge compris entre 18 et 25 ans. Presque la moitié provient des ménages d'une taille comprise entre cinq et sept personnes. La moyenne de la taille de ménages est de 6,65 personnes. Ces patients et/ou leurs accompagnants ont déclarés avoir un revenu mensuel inférieur à 250 USD dans 70% des cas. Les usagers des services des urgences à Kinshasa ne choisissent pas un hôpital en cas d'urgence pour raison de bas prix des soins mais plutôt pour sa qualité des soins qu'ils estiment bonne. Environ trois quart viennent lorsque la maladie s'aggrave.

Dans 67% des cas ils proviennent de leurs domiciles et arrivent pour les deux tiers d'entre eux par taxi. Seuls deux pourcents sont venus aux urgences par ambulance. Près de la moitié d'entre eux passent par un médecin ou un infirmier comme dernier soignant au lieu de provenance. Cependant, bien qu'ils viennent d'une institution des soins de santé, deux tiers des cas amènent une note de transfert. Le motif de transfert le plus fréquemment avancé est la meilleure prise en charge parfois sans autre précision. Quant à la perception des coûts, le tiers d'entre les patients qui consultent aux services des urgences estiment que le tarif de la consultation est cher. Le délai d'attente avant la consultation médicale varie entre 23,6 et 37,5 minutes. Les patients attendent près de 100 minutes (94,3) avant de recevoir les premiers soins appropriés. Le tiers d'entre eux estiment que ces soins leurs sont administrés en retard, à cause de l'indisponibilité des soignants (75%) et par manque d'argent (69%).

Les prescriptions faites aux urgences portent près de six (5,45) médicaments dont un (1,34) sera une spécialité et un (1,02) ne sera pas disponible à la pharmacie de l'hôpital. Jusqu'à l'administration des premiers soins appropriés, les patients venus consulter aux services des urgences dépensent en moyenne 40.000 CDF (environ 45 USD), un prix que la moitié d'entre eux estiment cher. Lorsqu'il suffit qu'un membre du ménage tombe malade pour qu'au moins 20% du budget soit amputé, c'est une ruine sur le plan financier. La diminution du train de la vie déjà trop bas ne va que fragiliser davantage ces ménages. Ceci confirme notre hypothèse selon laquelle le coût moyen des soins aux urgences pèse trop sur le budget des ménages.

La qualité des soins est estimée bonne ou meilleure par plus de la moitié des patients ayant bénéficié des soins aux urgences. Les CUK sont l'hôpital le mieux apprécié des kinois de part la qualité des soins qui y sont dispensés. Ce qui est contraire à notre hypothèse selon laquelle les hôpitaux confessionnels sont les meilleurs. Sur base de nos données, nous avons pu construire un modèle mathématique de régression linéaire multiple. Il nous a permis de retrouver les variables qui influencent le délai de PEC appropriée aux urgences. Ce modèle nous permet de tirer la conclusion suivante : le délai de PEC appropriée aux urgences est un facteur dépendant du nombre de médecins généralistes aux urgences, du délai d'attente pour la consultation et du temps passé au laboratoire. Cependant, le nombre de spécialités prescrit n'influence pas significativement ce délai. Ce qui ne confirme pas notre hypothèse précédemment émise.

V.2. RECOMMANDATIONS

- De bien payer le personnel des hôpitaux pour que le paiement préalable des soins aux urgences ne soit l'une des principales sources de leur rémunération

- D'approvisionner les hôpitaux en médicaments essentiels génériques et en quelques spécialités indispensables

- D'exiger aux hôpitaux de commencer la PEC des patients en cas d'urgence sans exiger au préalable le payement des frais de consultation.

- De consulter et de prendre en charge les patients qui viennent en urgence sans exiger le paiement comme préalable

- D'organiser les formalités de l'administration de sorte qu'elles permettent à gagner quelques temps sur le délai de PEC

- De rappeler aux médecins les bonnes normes de prescription de sorte que les médicaments génériques d'efficacité éprouvée soient plus prescrits que les spécialités qui coûtent chers et souvent difficiles à retrouver dans les pharmacies des hôpitaux

- D'établir un score de gravité qui permettrait de standardiser les délais de PEC des patients selon la gravité estimée de leur maladie.

- D'adhérer à une mutuelle de santé afin d'alléger tant soit peu le fardeau du coût des soins de santé si ses soins de santé ne sont pas pris en charge par une tierce personne physique ou morale

BIBLIOGRAPHIE

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2. Ministère de la santé. Plan National de Développement Sanitaire PNDS 2010-2015. Edition Minisanté, Kinshasa, RDC.

3. Pierre MH, Njikam A, Scouflaire M. Evaluation of prescription practices and of the rational use of medicines in Niger. Cahier d'étude et de recherché francophone/Santé Mai - Juin 2001 Vol 11, n° 3, p. 185-193.

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5. PNUD. Province de Kinshasa, profil résume : pauvreté et condition de vie des ménages. PNUD RDC, Kinshasa 2009, 19 p.

6. MALENGREAU, Miriam. Organisation des structures de soins : cours de troisième cycle en santé publique. ESP Kinshasa, 2011.

7. Bhat R. Evaluating Financing Options to Strengthen Ambulance. Services Journal of Health Management 2001 Vol 3, p. 329.

8. PENEFF Jean. Les malades des urgences, une forme de consommation médicale. Editions Métailié, Paris 2000.

10. Jarr MS, Khlifi S, Ben Amor W, et al. Accueil et la durée de la prise en charge des patients au service des urgences au CHU Farhat Hached. Journal Maghrébin d'Anesthésie-Réanimation et de Médecine d'Urgence, 2008 Vol 15, p. 251-257.

11. Macharia W, Njeru E, Muli-Musiime F, Nantulya V. Severe road traffic injuries in Kenya, quality of care and access. African Health Sciences June 2009 Vol 9 n° 2, p. 118-124.

12. Lambe S, Washington DL, Fink A, et al. Waiting Times in California's Emergency Departments. Annals of Emergency Medicine January 2003, Vol 41 n°1, p. 34-44.

13. Oluwadiya K, Oluwadiya K, Olatoke S, et al. Patients' satisfaction with emergency care and priorities for change in a university teaching hospital in Nigeria International Emergency Nursing 2010 Vol 18, p.203- 209.

14. Blatt A, Chambon R, Lemardeley P. Forme légale et coût des prescriptions à l'Hôpital Central de Yaoundé, Cameroun. Médecine tropicale 1997 Vol 57, n°1, p. 37-40.

15. Nkogho M, Grégoire JP, Moisan J. La prescription de médicaments dans les centres médicaux publics de soins de santé primaires au Gabon. Cahiers Santé Octobre-novembre-décembre 2005 Vol 15, n° 4, p. 230-234.

16. Christophe C, Ndo JR, Merabet O, et al. Caractéristiques de la consommation de soins et de médicaments au Cameroun. Cahiers Santé Janvier-février-mars 2006 Vol 16, n° 1, p.161-166.

17. Carasco V, Baubeau D. Les usagers des urgences, premiers résultats d'une enquête nationale. Etudes et résultats DREES janvier 2003 n°212.

18. Ancel T. Statistique Epidémiologie. 1^ère ed. Paris : Maloine, 2002, pp.299.

19. Franc congolais ttp://fr.wikipedia.org/wiki/Franc_congolais (page consultée le 11 janvier 2012).

20. LELO, Francis et TSHIMANGA, Claudine. Pauvreté urbaine à Kinshasa. Edition Cordaid, La Haye, juin 2004. 167 p.

21. Ministère du Plan. Enquête Démographique et de Santé République Démocratique du Congo. Edition Miniplan Août 2008.

22. Revilla A, Taboulet P, et al. La satisfaction globale des patients aux urgences est-elle comparable à celle des soignants ? Urgence-Pratique Février 2008 n°90.

23. Rutschmann O, Sieber R, Hugli O. Recommandations de la Société Suisse de Médecine d'Urgence et de Sauvetage pour le triage dans les services d'urgences hospitaliers en Suisse. Bulletin des médecins suisses, janvier 2009 Vol 90 n°46, p. 189-190.

ANNEXES

Prénom et Nom de l'enquêteur: _______________________________________________
Nom de l'institution hospitalière : _______________________________________________

NB : La partie du questionnaire portant sur l'hôpital sera complétée par
l'investigateur principal.

N°	QUESTION	REPONSE	CODE
I. L'INSTITUTION HOSPITALIERE
Q101	SERVICES ORGANISES (Plusieurs réponses sont possibles)	Oui Non a) Pédiatrie 1 2 b) Médecine Interne 1 2 c) Chirurgie 1 2 d) Gynéco-Obstétrique 1 2 e) Réanimation 1 2
Q102	Nombre d'ambulance en état de rouler avec carburant le jour de l'enquête	Marquer le nombre ici	Marquer le nombre ici
Q103	Nombre de médecins réanimateurs	Marquer le nombre ici	Marquer le nombre ici
Q104	Nombre de médecins urgentistes	Marquer le nombre ici
Q105	Nombre de médecins généralistes aux urgences pendant les gardes	Marquer le nombre ici	Marquer le nombre ici
Q106	Nombre d'infirmiers affectés aux urgences	Marquer le nombre ici	Marquer le nombre ici
Q107	Tarif de la consultation aux urgences	________FC ________$
II. IDENTIFICATION DU PATIENT
Q201	Sexe	1. Masculin 2. Féminin
Q202	Date de naissance	____/_____/______ AGE :
Q203	Profession
Q204	(Au préalable expliquer à l'enquêté le but de l'enquête afin de susciter son adhésion) Revenu mensuel du ménage	=100$ 1 101-249$ 2 250-499$ 3 = 500$ 4
Q205	Nombre de personne dans le ménage	Marquer le nombre ici
Q206	Provenance du patient	1. Domicile 2. Centre de Santé 3. Hôpital (Centre Hospitalier ou Clinique) 4. Tradipraticien 5. Autres ________________________ ________________________
Q207	Avez-vous une note de transfert ?	1. Oui 2. Non (si réponse 2 passer à la question Q209)
Q208	Motif de transfert	________________________ ________________________
Q209	Moyen de transport utilisé pour arriver aux urgences	1. Ambulance 2. Taxi 3. Véhicule privé 4. Vélo 5. Pieds 6. Moto
III. LA MALADIE
Q301	La maladie remonte à combien de jour ?	Marquer le nombre de jours
Q302	Les soins de départ au lieu de provenance étaient administrés par :	Oui Non a) Automédication moderne 1 2 b) Automédication traditionnelle 1 2 c) Tradipraticien 1 2 d) Infirmier 1 2 e) Médecin 1 2 f) Intercesseur 1 2 g) Pas de soins reçus 1 2 h) Médecine chinoise 1 2 Autres__________________________ __________________________
Q303	Motif du choix de l'institution hospitalière	Oui Non a) Existence d'une Convention entre l'employeur et l'hôpital 1 2 b) Conventionné par une mutuelle 1 2 c) La proximité 1 2 d) La qualité des soins 1 2 e) La disponibilité des médicaments 1 2 f) Tarif moins élevé 1 2 g) Transfert 1 2 Autres________________________ ________________________
Q304	Avez-vous une note de transfert ?	1. Oui 2. Non
Q305	Motif de consultation (Voir la note de transfert si possible et coopérer avec les soignants)	1. Accident de Trafic Routier (ATR) 2. Chirurgical autre qu'un ATR 3. Gynécologique 4. Maladie interne 5. Aggravation de la maladie 6. Demande de la famille Autres__________________________ __________________________
Q306	Pourquoi venir en urgence (la principale raison)	La maladie vient de commencer 1 La maladie pouvait passer d'elle-même 2 La maladie s'est aggravée 3 Je prenais les soins à domicile 4 Les soins de santé coûtent cher 5 Par manque d'argent 6
Q307	Vous avez trouvé le prix de la consultation	Très cher 1 Cher 2 Correct 3 Moins cher 4
IV. ORGANISATION DU SERVICE DES URGENCES
Q401	Date et Heure d'arrivée aux urgences à l'hôpital	1. Date ......../.......... 2. Heure ........... : ..............
Q402	Heure de la (1^ère ) consultation *Délai d'attente*	Heure : ...... : ......... ........ minutes	Marquer le nombre de minutes
Q403	Vous avez trouvé le délai d'attente	1. Long 2. Normal 3. Court (Si réponse 2 ou 3 sauter Q404)
Q404	Motif du retard de la consultation	Oui Non a) Manque d'argent 1 2 b) Longue file d'attente 1 2 c) Cas bénin 1 2 d) Personnel capricieux 1 2 e) Personnel absent au poste travail 1 2 f) Médecin absent 1 2 Autre motif _________________________ _________________________
Q405	Avez-vous fait des examens de laboratoire ou autres avant l'administration des soins ?	1. Oui 2. Non (Si réponse 2 sauter Q406 ) Montant /____________/FC
Q406	Le temps passé aux services de diagnostic (Labo, Radio, Echo, ...) est de	........ minutes	Marquer le nombre de minutes
Q407	Heure d'administration des 1^ers soins appropriés *Délai d'administration des 1ers soins appropriés*	Heure : ...... : ........ ........ minutes	Marquer le nombre de minutes
Q408	Les 1ers soins ont été donnés	1. A temps 2. En retard (Si réponse 1 sauter Q409)
Q409	Motif du retard de l'administration des 1^ers soins	Oui Non Manque d'argent 1 2 médicaments non disponibles 1 2 Indisponibilité des soignants 1 2 Long temps aux services de diagnostic 1 2 Autre : __________________________ __________________________
Q410	Nombre de médicaments sur l'ordonnance	/____/
Q411	Proportion des médicaments disponibles dans la pharmacie de l'hôpital	Nbre de médicaments DISPONIBLES /____/ Nbre de médicaments NON DISPO /____/
Q412	Nombre de spécialités sur l'ordonnance	/____/
Q413	Combien d'argent avez-vous dépensé jusqu'à l'administration des premiers soins	Marquer le montant ici /____________/	Marquer le montant ici
Q414	Vous avez trouvé ce coût	1. Très cher 2. Cher 3. Correct (Normal) 4. Moins cher
Q415	Destination du malade dans les 48 heures aux urgences	1. Demeure aux urgences 2. A domicile 3. Les salles d'hospitalisation 4. Transfert 5. Décès
Q416	Evolution de la maladie après 48 heures de présence aux urgences	1. Amélioration 2. Stationnaire 3. Aggravation 4. Décès
Q417	Comment avez-vous trouvé la qualité des soins ?	1. Meilleure 2. Bonne 3. Acceptable 4. Mauvaise

Etude sur les facteurs qui influencent le délai de prise en charge aux services des urgences dans les hôpitaux de Kinshasa.

En signant ce document, je reconnais que j'ai été informé sur les objectifs de la présente étude, j'ai eu l'opportunité de poser des questions et le temps nécessaire pour réfléchir sur le sujet. Les objectifs sont suffisamment clairs. Je n'ai pas été forcé, d'une manière ou d'une autre, à participer à l'étude.

Je comprends que la participation à cette étude est complètement volontaire et que je peux m'y retirer à n'importe quel moment sans avoir à fournir les raisons de mon retrait. Ceci n'aura aucune influence sur le traitement qu'exige ma condition de santé ou celle de mon proche ; de même, ceci n'influencera pas non plus les soins que je reçois (que reçoit mon proche) de mon personnel soignant.

Je suis pleinement conscient que les résultats de cette étude seront utilisés à des fins scientifiques et pourraient être publiés. Je consens de prendre part à l'étude, du moment que ma vie privée est préservée et garantie.

Les déterminants du délai de prise en charge aux urgences dans les hôpitaux de Kinshasa: cas de la clinique Bondeko, cliniques universitaires de Kinshasa, hôpital Saint Joseph.

TABLE DES MATIERES

DEDICACE

REMERCIEMEMT