I.2 Problématique
de l'étude
Le système
de protection sociale est intimement associé à l'histoire sociale
européenne du 19e siècle. La Révolution
industrielle en Europe a entraîné une augmentation
considérable du nombre de salariés, centrés dans les
nouveaux centres industriels et confrontés à une énorme
misère sociale. Les revendications croissantes du mouvement ouvrier et
la montée du socialisme ont alimenté les inquiétudes au
sein de l'établissement (Politique, économique et même
religieux). Les risques de dislocation de la société ont
obligé l'Etat à reconsidérer son rôle et à se
transformer en puissance protectrice
« Etat-Providence ».
La société mutualiste tend vers
l'individualisme et la surconsommation. C'est particulièrement le cas
dans le secteur de soins de santé, où les services tel que des
maisons de repos, des cliniques spécialisés dans le monde entier.
Le taux d'adhésion reste estimé entre 68% et 54% dans le monde
rural.
Des mouvements émergent ou
phénomènes dans la problématique d'accès aux soins,
au cours de deux décennies en Afrique. La dégradation des
conditions économiques a été accompagnée par une
détérioration de l'Etat de santé des populations. Dans la
foulée des programmes d'ajustement structurels, la réduction des
dépenses publiques de santé a eu une répercussion
négative importante sur la disponibilité des soins offerts
à la population.
Face à cette situation, OMS et UNICEF ont lancé
en 1997 « l'initiative de Bamako » dont le but état
« d'assurer à l'ensemble de la population l'accès aux
services de soins la santé publique ».
Pour atteindre ce but, des nouvelles orientations ont
été définies visant une augmentation de
l'efficacité des services de santé, une limitation de leurs
coûts et leur disponibilité permanente.
L'initiative de Bamako avait instauré une participation
des communautés tant dans la gestion que dans le financement des centres
de santé. L'adhésion des Pays d'Afrique Centrale et de l'Ouest
à cette initiative s'est concrétisée à travers la
mise en place des comités de gestion des centres de santé,
l'adoption des médicaments essentiels génériques et la
généralisation du recouvrement des coûts de soins par la
facturation du recouvrement des coûts de soins par la facturation aux
usagers , tant au niveau des soins de santé primaires qu'au niveau
des soins hospitaliers. Ces décennies ont également
été marquées par l'apparition aux côtés de
l'Etat, du secteur privé : cabinets médicaux, cliniques et
pharmacies se sont rapidement multipliés dans les villes.
Si ces nouvelles politiques ont effectivement permis la
disponibilité des soins de santé, la facturation directe aux
patients, conjuguée aux effets de la dévaluation du Franc
Congolais en 1997 en RDC, a eu pour effet de créer une importante
barrière financière aux soins de qualité. En effet, seules
quelques catégories professionnelles (fonctionnaires et salariés
du secteur privé) bénéficiaient d'une protection sociale
organisée. Elles ne représentent pas plus de 10% de la
population, environ 30% active dans le monde rural et dans le secteur urbain
informel, il n'existe presque aucun mécanisme de financement collectif
de soins de santé.
Il s'en est suivi une baisse généralisée
de la fréquentation de centres de santé et hôpitaux,
malgré les efforts pour rationnaliser les soins et rendre les
médicaments essentiels disponibles.
Des mutuelles de santé sont une alternative pour
l'accès aux soins par les pauvres. Elles ont pour vocation
d'être :
Des alternatives au financement de la santé et outils
de protection ;
Une forme de plus en plus rependu d'assurance santé
volontaire auquel a recours les populations surtout à faibles
revenus ;
Des structures ayant une organisation propre, permettant de
garantir leur propre prise en charge de soins de santé.
Ainsi, beaucoup de partenaires et décideurs nationaux
s'investissent dans ce mouvement, même si les résultats
escomptés ne correspondent pas toujours aux attentes.
L'équation financière des mutuelles de
santé communautaires, l'utilisation des celles-ci comme mécanisme
alternatif de financement des soins de santé connait autant un
engouement que des résultats mitigés. Certains pays d'Afrique tel
que le Rwanda font des émules aujourd'hui en la matière.
Les défis du
financement des mutuelles sont toujours nombreux dans le pays en
développement. Certains pays ont obtenus aujourd'hui des
résultats très concluant dans l'amélioration de
l'accès aux soins de santé à travers le
développement des mutuelles de santé comme mécanismes de
financement.
Au Rwanda en plus, la population couverte par les mutuelles de
santé est passée de 7 % en 2003 à 76 % en 2006. S'il est
vrai que ces prouesses sont dues à la mise en place des
mécanismes institutionnels et organisationnels conséquents, il
est vrai aussi que ces mécanismes ont résolu en même temps
ces problèmes de financement de façon structurelle. Le taux de
l'adhésion des ménages africains à la mutuelle de
santé est en moyenne de 21,8% bien que le Rwanda représente
96%.
En République
Démocratique du Congo, comme dans plusieurs autres pays en
développement, plusieurs problèmes de santé publique se
posent avec ampleurs. Ces problèmes justifient la mortalité et
morbidité très élevés en RDC.
Face à ce problème, le ministère de la
santé de la RDC a procédé aux stratégies de
renforcement du système de santé afin de consolider les soins de
santé primaires et favoriser l'accessibilité de la population aux
soins de base au niveau opérationnel.
A ce niveau, la qualité de soins se mesure par trois
dimensions techniques à savoir :
La dimension économique (coût des services),
La dimension institutionnelle (Responsabilité des
acteurs),
La dimension de couvrir les charges propres liées
à l'acte des soins.
Toutes ces dimensions impliquent la qualité des
infrastructures sanitaires, la qualité des prestataires et
qualité des matériels de soins et médicaments
essentiels.
La politique nationale de santé fait la
stratégie des soins de santé primaire son option fondamentale et
la zone de santé son unité fonctionnelle, ce qui reste bien
justifié dans le contexte de la RDC étant donné que c'est
le moyen qui permet l'ensemble de la population d'avoir un niveau de soins qui
lui permet de mener une vie socialement et économiquement productive.
L'objectif social « santé pour
tous » que les pays membres de l'OMS étaient fixés est
idéal qui reste loin d'être une réalité dans
beaucoup de pays en développement à l'instar de la
RDC. (Didier Bachibola Munganga ; Qualité des soins de
santé primaires et viabilité du Centre Hospitalier de Murhesa
sous l'approche d'agence d'achat des performances, AAP), étude
évaluative 2009, inédit.
Dans le souci de promouvoir la santé de la population
et d'améliorer la couverture et prestations des soins au niveau de la
base, la politique sanitaire en RDC en application des différentes
stratégies. Parmi elles, nous pouvons citer « l'approche
d'appui de Mutuelles de santé » qui, est une approche de soins
de santé basée sur la solidarité et entraide des membres
adhérents. Cette approche mutualiste permet d'améliorer
l'accès aux services de santé ainsi que la motivation des
prestataires soucieux de la bonne utilisation de leurs services par la
communauté sous forme des performances.
Cependant, le succès de la contractualisation
basée sur les mutuelles de santé exige une redéfinition du
système de district et, il demande un engagement politique soutenu, une
flexibilité et une recherche opérationnelle progressive.
Des résultats encourageants de préfinancement
communautaire des soins de santé comme alternativement à
l'accès aux soins de santé de qualité des populations
vulnérables comparés aux mécanismes traditionnels de
financement de type in put ont été observés à
l'hôpital de Bwamanda en RDC (ex-Zaïre).
Parmi ces résultats observés, on note le
système de financement autonome par augmentation de la mobilisation des
ressources des services de santé dans la région. Mais, par
contre, la principale faiblesse de cette approche était qu'elle avait
entraîné un accès inéquitable aux soins de
santé entre membres et non membres du système. (La mutuelle de
santé de Bwamanda, DR Congo, Moens 1990, Criel et al 1999.)
Bien plus, il était apparut des possibilités de
hasard moral en ce sens que les membres du système avaient tendance
à une sur consommation des services offerts dans la mesure où le
coût inhérent à un tel comportement était assez
moindre pour eux comparativement à celui que pourrait supporter les
non-membres. Il est également apparu possible que les risques de
sélection adverse existe ; c'est-à-dire, la tendance pour
les personnes malades de s'intéresser beaucoup plus ou comparativement
aux personnes bien portantes. (KUTZIN & BAMUM, Les déterminants de
l'adhésion aux mutuelles de santé en Afrique subsaharienne ;
Monde en développent vol 39-2011/1-n°153) 1992.
La question de micro-assurance santé en RDC est
embarrassante, Le développement de la micro-assurance santé au
Congo est l'un des plus anciens en Afrique. Les premières
expériences datent de la fin des années 50. En 1958 une loi sur
les associations mutualistes a été promulguée
(Décret du 15 avril 1958 sur les associations mutualistes). Ce texte est
toujours d'application mais un processus de relecture de ce texte est en cours
depuis 2008. Cependant ce premier développement des mutuelles a
été fortement affecté dans les années 70 lors de
l'instauration du parti unique qui a eu pour corollaire la dissolution et le
regroupement de toutes les mutuelles existantes en une mutuelle unique qui a
progressivement décliné ainsi que toutes les infrastructures de
soins qu'elle gérait pour finalement devenir moribonde. Depuis 2000, il
semble cependant y avoir une croissance de nouvelles initiatives même si
l'extension du phénomène «mutualiste » reste encore
relativement limitée - dans la mesure où ceci peut être
apprécié en l'absence d'un inventaire fiable.
Le mouvement mutualiste en RDC reste aujourd'hui (encore) peu
structuré, dispersé et hétérogène. Il y a
une typologie des systèmes de micro-assurance santé au Congo qui
diffère de ce que l'on voit habituellement en Afrique de l'Ouest
francophone. Ainsi, au Congo le modèle cogéré par les
prestataires et/ou les équipes cadres de district d'une part, et les
représentants des bénéficiaires d'autre part est assez
répandu. Le Congo, plus que ce n'est le cas en Afrique de l'Ouest, mais
déjà plus en ligne avec ce que l'on voit en Afrique de l'Est, est
un environnement où les gestionnaires des systèmes locaux de
santé (c'est-à-dire les zones de santé) jouent un
rôle important dans le développement de mécanismes de
financements alternatifs aux paiements directs.
Cependant, depuis quelques années, des mutuelles de
santé organisées sur une forme plus traditionnelle où
l'accent est mis sur l'appropriation de la gestion par les membres sont
également mises en oeuvre, notamment dans la ville de Kinshasa. Dans ce
cas, un accent particulier a été mis sur la qualité et la
professionnalisation de la gestion : des gestionnaires salariés ont
été recrutés et assument les fonctions de direction et de
gestion de l'organisation sous le contrôle de Conseils d'administration
composés de membres élus. La qualité de la gestion s'est
considérablement améliorée et a renforcé la
crédibilité de ces organismes auprès des populations de la
capitale. Actuellement ces mutuelles restent confrontées à des
tarifs de soins prohibitifs contractualisés auprès des
prestataires de soins sous forme de forfait qui constituent une barrière
financière importante à une accessibilité du plus grand
nombre à la solution de l'assurance maladie mutualiste dans la capitale
de la RDC. Un programme de subventions dégressives des cotisations
mutualiste - écart entre montant du forfait de soins et montant de la
cotisation - est à l'étude et pourrait amener à
solutionner ce problème dans un proche avenir.
Le très faible pouvoir d'achat de la grande
majorité des Congolais aujourd'hui, et les multiples besoins auxquels
ils font face, sont des obstacles importants à l'adhésion
à une micro-assurance santé. Par contre, l'existence de
structures qui jouent un rôle d'interface entre services de santé
et population sont un atout considérable pour le développement
harmonieux de systèmes «mutualistes». On retrouve de telles
structures au Congo dans certaines équipes cadres de zones de
santé (les BCZS), ou encore dans les structures d'appui tel que le
Bureau Diocésain des oeuvres Médicales (BDOM).
Quelle est le nombre exact des mutuelles de santé de la
RD Congo?
Quel est le taux de couverture par les mutuelles de santé
congolaise?
Quel est le taux de couverture par les soins et services de
santé en RD Congo?
Quels sont les types d'assurance maladie
trouvés en RD Congo?
Quelles sont les avantages lies à l'adhésion
à une mutuelle de santé ?
Afrique en général et en RDC en particulier, les
taux d'adhésion aux mutuelles de santé restent
généralement à des niveaux très faibles
estimé à 10% .Et d'après les experts du
développement ; les mouvements sociaux sont une voie prioritaire de
lutte contre le sous développement, lorsqu'ils sont bien
organisés .La situation des mutuelles de santé dans nos
milieux est dégradante et l'on ne parvient pas à mutualiser
les dépenses de santé en RDC. Près de 90% de la population
n'ont pas accès aux soins de santé primaire en RDC, selon le
ministère national de la santé publique ; ce qui
nécessite la création des mutuelles de santé en
RDC. ( Dr Anatole Mangala , Directeur du programme national
de promotion des mutuelles de santé , 12 Avril 2011,sous parole
aux auditeurs ,capté sur radio okapi et Simon Ilonga, le chef de
division administrative au centre de gestion et accompagnement technique des
risques maladies , 2 Aout ,2011,sous National, okapi, service) .
Dans la province du Sud-Kivu et dans la zone de santé
rurale de Miti-Murhesa, le BDOM/Bukavu a implanté l'approche d'appui des
mutuelles de santé pour améliorer la qualité de soins de
la population et l'accessibilité. Pendant l'année 2012, la
mutuelle de Murhesa est opérationnelle avec un taux d'adhésion de
8,3% en 2011. Pourquoi est ce que malgré leur fréquentation
du service de soins et face aux atouts que présente la mutuelle, les
ménages y adhèrent moins ? Pourtant, le service de
santé conventionnées fréquentent la mutuelle de
santé de Murhesa?.
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