Memoire Online - Déterminants de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa en RDC

Je certifie que ce mémoire est mon travail original et qu'il n'a jamais été présenté en vue de l'obtention d'un grade académique dans une autre institution supérieur et universitaire.

DECLARATION DES SUPERVISEURS

Nous attestons avoir dirigé et encadré ce travail en qualité de Directeur et encadreur pour le compte de l'Université Libre des Pays des Grands Lacs de Bukavu.

EPIGRAPHE

«Si l'Eternel ne bâtit la maison. Ceux qui la bâtissent travaillent en vain .Si l'Eternel ne garde pas la ville, celui qui la garde veille en vain.»(Psaumes 127 ,1)

« Que toute âme se soumette aux autorités qui sont au-dessus d'elle ; car il n'existe pas d'autorité, si ce n'est de par Dieu ; et celles qui existent sont ordonnées de Dieu ; de sorte que celui qui résiste à l'autorité résiste à l'ordonnance de Dieu ; et ceux qui résistent feront venir un jugement sur eux-mêmes. Car les magistrats ne sont pas une terreur pour une bonne oeuvre, mais pour une mauvaise. Or veux-tu ne pas craindre l'autorité ? Fais le bien, et tu recevras d'elle de la louange ».

DEDICACE

A mes très chers parents CHRISTOPHE MUNGANGA MUKENGERE et Gertrude M'CIRHAGAGA, pour l'affection jamais égalée.

A tous mes frères, soeurs et beau frères, Belles soeurs, trouvez ici l'expression de notre sympathie.

REMERCIEMENTS

Nos remerciements s'adressent vivement au Professeur KAMBALE KARAFULI et au chef de Travaux MAMBO MULENDA respectivement Directeur et encadreur.

Aux autorités académiques de l'ULPGL , le Secrétaire Général Académique Pasteur NABINO Victor , l'Assistant GUY MIKATO , CT BALAGIZI, Mme BARHUZE et celles de l'International Medical Corps à travers son chef de Mission Robert LANKENEAU, Lucia MILATIC, Moses Githinji ,Eva MUZALIA, Eugene CIRIMWAMI, Emmanuel RWAGAZA, Olivier KUMUKA, Dieudonné MURHULA et Emmanuel BIRHAFANWA, NYENYE, JEPH pour leur assistance durant notre cursus universitaire.

Très reconnaissant à ma chérie SOLANGE MUFUNGIZI qui ; malgré les moyens modestes a consenti cette formation en acceptant de supporter le cout de nos études .Aux familles : Hermans MUFUNGIZI ,Dr MOLIMA KABA , BADERHA CIMANUKA Emmanuel , BIRINJIRA Christian, Yann MUCHIZA, Charly MIGANI, BUSHIRU, Florent MUNGANGA, Akili KAYEYE et des amis tels que : Mère Jeanne ,Théophile NFUNDIKO, Jean Paul WABENGA, Clovis BENGI, BAHATI MAHESHE ,WILONDJA Boniface, Prosper HYAWEHINYI,FURAHA BISHARWA, Justin MURHULA, NTAMULUMEYENE Lucien, David BISIMWA,MUTOKAMBALI Jean Claude, NTAMULUMEYENE Lucien, David BISIMWA, SIFA AMINA, MUTOKAMBALI Jean Claude , TONDETONDE MUBONG'S, Maman Elvis, Rosette IRAGI, Remi BALOLA, Désiré MWEZE , BAHIZIRE PILIPILI, Ferdinand NFUNDIKO, Isaac KAHUKULA, MULIHANO Patrick, CHALAZIRE Patrick, Désiré CIZUNGU, Roger KWIRA ,Justin BONJO, M'LUGANDA, Abbé CIMANUKA , Gaston BAHAYA, Denise KAHINDO, Denise MBAMBU, Eric HAMULI, Gisèle MABULAY, Madeleine BAGANDA, Jérémie BUSIME, NAMEGABE KAPITA, Socrate MULUME, Dr Valentin BULAMBO, Jean Marie NKWALE, François BAKAMARHE,FURAHA Beatrice ,Egide BAHIZIRE, Annuarite NBONEKUBE, Jérémie, GALUMA , PAPA SAFARI, Bernanos CIKURU, Berkey CISHESA , Eloi NFUNDIKO, Venant NTEBUKIRA, MATEYA Innocent, Claude et Prince BWENDE, KALIMBO Patrick, Jonas RUKIKO, Dr Christian MOLIMA , TANGA Douil, Fiston RUCHULIRA, Yves MASEMO ,Pascal M, Hyppolyte KALWIRA, TITO CIZUNGU, Jean Marie J M, John NSHOMBO ,Roger KAKULE, Jérémie BUSIME, Madeleine BAGANDA ...

Que toute personne physique ou morale dont son nom ne ressort pas sur cette page, de près ou loin ait contribué de quelque manière à l'accomplissement de ce travail, trouve ici nos sentiments de gratitudes.

SIGLES ET ABREVIATIONS

TABLE DES MATIERES

RESUME

L'objectif général de ce travail était d'identifier les déterminants favorisant la faible adhésion à la Mutuelle de santé pour contribuer à l'utilisation des services de santé à Murhesa. Nous avons utilisé des méthodes telles que l'observation active, analyse documentaire, entretien, questionnaire d'enquête. L'étude descriptive et transversale. L'échantillon était de 113 mutualistes. Des outils de recherche tels que l'ordinateur, une calculette, papiers duplicateurs, bics, latte, registres des adhérents de la mutuelle de santé. Le traitement et l'analyse de données ont été faits à l'ordinateur sous les programmes : Word pour la saisie de texte, Excel pour les tableaux, Epi-info pour encodage des données récoltées sur terrain.

v Des résultats en rapport avec les déterminants socioculturels et démographiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa

Seulement 2451 mutualistes ont été enregistrés en 2012 soit 8% d'une population estimée à 27. 777 habitants de l'aire de santé de Murhesa reparti dans 3.968 ménages notre cible. De taux de d'adhésion à la mutuelle au sein de son public cible de 2008 était de 3 %, 2009 d'environ 4%. En 2010, ce taux est passé à 3,9% contre 8 ,3% des effectifs. En avril 2012 pendant notre recherche ; ce taux était d'environ 8,4% (soit une progression de 0,1%). Notre étude a relevée que les femmes mariées se soucient de l'adhésion à la Musamu soit 56,6% et 54% sont jeunes, 8% des étudiants. Les consacrés sont à 3,3 %, les cultivateurs ont 38%, 27,9% ont d'autres recours avant de retirer le bons de soins médical, les protestants 19,5%%, les chrétiens catholiques s'approprient la mutuelle de santé à 78,8%.

v Au regard des déterminants économiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa

La Musamu est limitée dans son développement par quelques contraintes liées au fonctionnement interne, la faible et baisse économique et ou capacité contributive des ménages à 50% dont la taille moyenne de 5 enfants à 54,1%. Heureusement 57,7% ont vu leurs factures revu au rabais et le remboursement des soins de 59,3% .La faible qualité de soins perçue disponible ou non par les mutualistes déjà pauvres, montant d'affiliation acceptable à 43,4% ,La reconnaissance de l'implication de l'Etat de 50%, le temps d'observation 3mois à 50%, bonne gestion de 31,3%, mobilisation des nouveaux 39,8% .

v Quant aux déterminants liés à la mutuelle de santé et institutions sanitaires de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa

En ce qui concerne l'accueil des patients 34,2%, la prescription et la disponibilité des médicaments 16,2%, ainsi que l'efficacité et la rapidité du traitement (15,9%) influencent faiblement l'affiliation. Aussi le manque de confiance par les mutualistes aux prestataires de soins (31%) et l'obligation de verser les cotisations en une fois tend à décourager les ménages soit à 50%. Proche de la moitié soit 41,6% ont opté pour le recouvrement des cotisations pendant les grandes vacances de juillet en septembre à Murhesa en RDC. La Musamu avait sensibilisée ses membres à 54% sauf que ces responsables doutent d'un échec précompétitif de 27,7%, pourtant la mutuelle respecte ses conventions à 87,5%, obstacle pour adhérer 39,3%, choix des FOSA 58,9%.

ABSTRACT

The general objective of this work was to identify the determinants favoring low adhesion to the Mutual Health to assist in the use of health services in Murhesa Zone health. We used methods such as participant observation, documentary analysis, and interview survey. The type of descriptive transversal, 113 mutual was the Sample Rate. Research tools such as computer, calculator, paper duplicating, pens, latte, and registers of members of the health insurance. Processing and data analysis made ??on computer programs: Word for text input, Excel for spreadsheets, Epi-info for encoding data collected in the field.

v Results in relation to the sociocultural and demographic determinants of poor adherence to the mutual household health Murhesa

Only in 2451 were registered mutual in 2012 from 8% to an estimated population of 27. 777 inhabitants of the area health Murhesa left in 3968 our target households. Rate of accession to the mutual in its target audience of 2008 was 3% in 2009 to about 4%. In 2010, this rate rose to 3.9% against 8, 3% of the workforce. In April 2012 during our research, this rate was approximately 8.4% (an increase of 0.1%). Our study found that married women are concerned with adherence to Musamu 56.6% and 54% are young people, 8% of students. Are consecrated to 3.3%, farmers 38% Catholic Christians appropriated the Mutual to 78.8%, the protestant 19,5%, other remedies before removing the good medical care for 27.9%.

v In view of the economic determinants of low participation of households in the mutual health Murhesa

The Musamu is limited in its development by some constraints to the inner workings, the low economic and fuck and or ability to pay 50% of households with an average size of 5 children at 54.1%. Fortunately 57.7% had seen their bills at a discount and reimbursement of 59.3%. Weak perceived quality of care is not available by mutual already poor Affiliate acceptable amount to 43.4%. Recognition the involvement of the State 50%, 3 months observation time to 50%, good management of 31.3%, 39.8% new mobilization.

v As determinants related to mutual health and health institutions of the poor adhesion of households to mutual health Murhesa

Regarding the reception of patients 34.2%, and prescription drug availability 16.2%, and the efficiency and speed of processing (15.9%) weakly influence affiliation. Also the lack of confidence by the mutual care providers (31%) and the obligation to pay contributions at once tends to discourage households is 50%. Close to half or 41.6% opted for the collection of contributions during the summer holidays from July to September Murhesa DRC. The Musamu had sensitized its members to 54%, except that they suspect a failure precompetitive 27.7%, yet the mutual respect its conventions to 87.5%, 39.3% obstacle to join, and choice of FOSA 58, 9%.

SOMMAIRE

La présente étude est intitulée Déterminants de la faible adhésion des ménages dans la mutuelle de santé à Murhesa dans la Zone de santé Rurale de Miti- Murhesa. La question de recherche était la suivante : « Quels sont les déterminants de la faible adhésion des ménages à la Mutuelle de santé à Murhesa » ?

1. Quels sont les déterminants socioculturels et démographiques à la base de la faible adhésion de ménages à la mutuelle de santé ?

2. Quels sont les déterminants économiques qui favorisent la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé ?

3. Quels sont les déterminants liés à la mutuelle de santé et institutions sanitaires de la faible adhésion de ménages à la Mutuelle de santé à Murhesa ?

- Les déterminants socioculturels et démographiques des ménages tels que : le niveau d'éducation, ethnie, religion, croyances culturelles, la profession du chef des ménages, les recours thérapeutique, perception de la sante des leaders communautaires, l'état matrimonial, détermineraient la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

- Les déterminants économiques des ménages tels que : la capacité financière des ménages, le pouvoir d'achat des ménages, montant de l'adhésion et cotisation, profession du chef des ménages, le manque de l'appui et implication de l'Etat dans l'organisation de la mutuelle de santé détermineraient la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

- Les déterminants liés à la mutuelle de santé et institutions sanitaires de la faible adhésion de ménages à la Mutuelle de santé à Mutuelle de santé tels que :

La qualité des soins de santé, la confiance des populations dans les compétences des prestataires de soins, la proximité géographique des centres de santé conventionnés et ou partenaires, le choix des structures de santé , les modalités d'affiliation et les prestations offertes aux membres , périodicité de cotisations, prestations offertes, règles internes, la confiance dans la Mutuelle, information et compréhension des principes mutualistes favoriseraient l'adhésion des ménages à la mutuelle de santé de santé .

Des objectifs de recherche préalablement fixés pour ce travail sont entre autres :

Globalement ; identifier les déterminants la faible adhésion des ménages à la Mutuelle de santé pour contribuer à l'utilisation des services de santé à Murhesa.

· Identifier les déterminants socioculturels et démographiques qui induisent la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa

· Déterminer les déterminants économiques qui entrainent l'incapacité de l'adhésion massive des ménages à la Mutuelle de santé

· Objectiver les déterminants liés à la mutuelle de santé et institutions sanitaires qui concurrent à la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa.

ü Des résultats en rapport avec les déterminants socioculturels et démographiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa.

La population de Murhesa se souci moins de l'adhésion à la mutuelle de santé qui, déjà réalise ses cinq années de fonctionnement. En référence au tableau 3, nous remarquons directement que seulement 2451 mutualistes ont été enregistrés en 2012 issus de 350 ménages soit 8% d'une population estimée à 27. 777 habitants de l'aire de santé de Murhesa. L'automédication est parmi les cause de faible adhésion, soit 27,9% avant de retirer le bons de soins médical, les étudiant se font représenter par 8% pendant que les protestants sont les membres aussi moins avec 19,5%. L'analyse du tableau 2 indique de faibles taux de pénétration de la mutuelle au sein de son public cible de 2008 était de 3 %, 2009 d'environ 4%. En 2010, ce taux est passé à 3,9% contre 8 ,3% des effectifs en 2011. En avril 2012, la mutuelle de santé de Murhesa présentait un taux de d'adhésion d'environ 8,4% (soit une progression de 0,1%). L'on constate donc que le niveau des adhésions évolue très faiblement par rapport aux effectifs sur la population et en plus cette évolution n'est pas soutenue. Pourtant, les services de santé sont fréquentés par les mutualistes de Murhesa.

ü Au regard des déterminants économiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa

En premier lieu, un large consensus entre les différentes études se dégage concernant deux déterminants d'adhésion majeurs. D'une part, il est claire que le faible niveau de revenu des populations limite leur capacité contributive et affecte l'adhésion des ménages dont 50% des ménages vit de moins de 50$ par mois et la taille de ménage est supérieur à 5 enfants. En d'autres termes, le manque de ressources financières demeure la principale raison invoquée par les ménages pour expliquer leur non participation à une mutuelle de santé (et ce, dans tous les aires couverts par notre étude). De façon étrange et a priori contradictoire, les populations cibles considèrent pourtant que le montant des primes d'adhésion et/ou des cotisations est juste et abordable à 28,6% et 16,8%. La contradiction n'est cependant qu'apparente car la plupart des enquêtés demandent aux populations cibles dans quelle mesure le montant de la cotisation est jugé juste ou acceptable en regard des prestations auxquels ces cotisations donnent accès. Sur ces questions précises, les adhérents, comme les non membres, concèdent généralement qu'il ne s'agit pas de cotisations trop élevées, en particulier sur base de leur connaissance des coûts qui leur seraient imposés par les formations sanitaires en dehors de tout circuit mutualiste. Par contre, il n'en demeure pas moins que pour l'ensemble des membres d'un ménage, voir une partie seulement de celui-ci, le paiement effectif des cotisations s'avère souvent impraticable.

ü Quant aux déterminants liés à la mutuelle de santé et institutions sanitaires de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa

Les déterminants relatifs aux soins de santé et aux relations avec les prestataires de soins constituent également importants de l'adhésion à une mutuelle de santé. Tout d'abord, une mauvaise qualité des soins dispensés (en ce qui concerne l'accueil des patients 34,2% , la prescription et la disponibilité des médicaments 16,2%, ainsi que l'efficacité et la rapidité du traitement (15,9%) influencent faiblement l'affiliation. Ensuite, le scepticisme des populations à l'égard des compétences du personnel sanitaire renforce leur manque de confiance envers ces derniers (86,7%). En outre, les doutes quant à la capacité de l'organisation à améliorer cette qualité des soins contribue également au non affiliation. Les raisons du manque de confiance de (31%) dans la mutuelle peuvent aussi tenir à des expériences antérieures négatives ou une suspicion de malhonnêteté, de détournement à l'égard des responsables mutualistes. D'autres déterminants, bien que moins souvent observés, semblent aussi jouer un rôle significatif dans la dynamique de l'adhésion. Tout d'abord, l'obligation de verser les cotisations en une fois tend à décourager les ménages soit à 50%. A l'inverse, le fait de prendre en compte les fluctuations saisonnières des revenus incite un plus grand nombre à adhérer à (41,6%) ont opté pour la saison de recouvrement des cotisations pendant des grandes vacances de juillet en septembre à Murhesa en RDC. Ensuite, il arrive très souvent que seuls quelques membres du ménage adhèrent effectivement. Ceci semble indiquer que l'adhésion globale et obligatoire de toute la famille est considérée comme déraisonnable sur le plan financier. Par contre, les ménages préfèrent généralement des primes individuelles à tarifs différenciés pour les enfants et les adultes.

Des services pris en charge par la mutuelle ; ils sont généralement décidés en accord avec les populations cibles de 58,9% en fonction du montant qu'elles sont prêtes à verser. Elles en sont donc généralement satisfaites. La décision d'adhérer peut également être liée à des caractéristiques plus individuelles. L'influence de l'éducation, un niveau élevé garantissant une plus grande ouverture à l'innovation que constitue l'assurance maladie et une meilleure compréhension du système mutualiste et des avantages qu'il comporte ; ce qui en est le contraire à Murhesa car les enseignants 15% et les étudiants 8% sont souhaités user des leurs facultés pour faciliter les illettrés. De même, l'appartenance ethnique et la religion peuvent également avoir une influence. Mais il est possible que ces paramètres soient en réalité secondaires et qu'ils soient associés à des facteurs plus décisifs comme le niveau de revenu ou l'appartenance religieuse des organisations initiatrices de la mutuelle de santé. C'est pourquoi les chrétiens catholiques représentent eux mêmes 78% pour cette étude.

Pour d'autres déterminants, soit ils font l'objet de divergences entre les recherches, soit aucune influence ne peut être mise en évidence. Ils n'apparaissent donc pas pour nous comme déterminants, mais des études plus approfondies seraient peut-être utiles surtout dans le cadre de la fidélité de membres dans la mutuelle de santé de Murhesa.

En terme des suggestions et recommandations, nous avons sollicité l'implication de tous les acteurs de :

· Rechercher l'implication des leaders communautaires pour le développement de la mutuelle de santé

· Créer une équipe mobile sur terrain pour régulariser les questions sensibles et harmoniser avec ceux-ci

· Installer des sous bases relais de la Mutuelle de santé dans la Z S R de Miti-Murhesa et environnants

· Intensifier et renforcer la sensibilisation des étudiants dans leur milieu universitaire pour adhérer nombreux à la Musamu

· Diffuser le message de l'adhésion dans toutes les écoles et églises de Miti-Murhesa sans discrimination

Mais si l'inclusion d'un nouveau service peut attirer de nouveaux membres, l'exclusion d'une prestation peut écarter certains membres de la mutuelle ; ect ...

· Mieux utiliser les services mis en leur disponibilité en adhérant massivement dans la Musamu.

· S'impliquer dans la collaboration entre responsable de la Musa pour le bien-être de la communauté.

Les gaps sont énormes à combler dans le secteur de la santé en RDC. Les résultats de ce travail n'est pas de frustrer le peuple et ne se limitera pas seulement à la simple publication scientifique, la coordination intersectorielle et interpersonnelle y sont pour quelques chose afin d'arriver à implanter les bonnes expériences qui ont reçues ailleurs au pays. Nous sollicitons :

· Aux honorables élus du peuple, de voter d'une loi admettant la subvention et mesures d'accompagnement des mutuelles de sante en RDC.

On attend par « partenaires » des organismes bilatéraux et multilatéraux, les ONG et autres intervenants. Leur role est de compléter la vision du gouvernement en assurant la mise en oeuvre des politiques adoptées, de mobiliser les ressources et de développer les capacités locales.

· Surveiller les indicateurs de performances de la Musamu avec les FOSA conventionées.

· Appliquer les conventions de collaboration en consortium avec les leaders communautaires et responsables de formations sanitaires conventionnées

· Que la cellule d'appui du BDOM intègre cette activité dans le programme pour opérationnalisation aux BCZS et développer un mécanisme de surveillance et de vérification sur les traitements mutualistes à la base.

EXECUTIVE SUMMARY

This study aims at sorting out the weak adhesion determiners of households from the health association at Murhesa in the Rural of the transversal descriptive sort has been carried out during the period from January to October 2012 with a sample of 113 members from MUSAMU. Accurate researches have been made about third study on the basis of the following questionnaires:

What are determiners related to the weak adhesion of households at the health mutual association of Murhesa?

- What are the sociocultural and demography determiners which are the root causes of the weak adhesion of households to the health mutual association?

- What are the economic determiners which influence the household's weak adhesion to the health mutual association?

- What are the mutual and health institution which determine the households weak and adhesion the health mutual association of Murhesa?

ü The households' socio-cultural and demography determiners such as, education level, ethnic ,religion, cultural beliefs , the households irresponsible's profession, therapeutic uses, community health leaders perception, matrimonial status, might determine the households' weak adhesion to the health mutual association

ü The economic determiners such as households' financial capacity, composition of the family, households' purchasing capacity, lack of support, adhesion fees, contribution, and the involvement of the Government in the organization of the health association might determine the health weak adhesion to the health association.

ü The mutual and health institution determiners such as the quality of the treatment , the population trust towards the competences of the health treatment providers, the geographic proximity of the health care centers which are agreed upon or partners the choice of the health structures , affiliation modalities and the services provided to the members ,the contribution periodicity, internal rules ,trust in the association, association principles information and comprehension might favor the households adhesion to the health association.

Entirely, this study focuses on the identification of determiners the weak adhesion to the MUSAMU.

· Determine the sociocultural and demography determiners which lead to the households' weak adhesion to the health association of Murhesa

· Determine the economic which hinder the capacity of households' massive adhesion to the health association

· Be aware of the health mutual and health institution determiners which influence the household's weak adhesion to the health association of Murhesa

Closed questionnaire was submitted to 113 members from the health association .This technique might help ask questions to interviewees who freely answered them orally or written.

It has helped to observe the behavior of the health association members (direct health treatments beneficiaries) on one land and on the other hand the nursery staff (health services providers).

The documentary riding has been carried out at the register books from the members' adhesion to the association, protocols, follow up from of the health association members, their affiliation cards, and Receipt pass- books of members.

The registrars have allowed us exactly to have the picture of the number of the health association members according to their origins, sex and age, dependents, health centers which have signed agreements of reimbursement of the health treatments bills with MUSAMU for the profit of its members.

We have also read difference books, articles, report, dissertation, internet webs etc dealing with the thematic aspects of our study.

Has consisted in interaction with some members from Murhesa community about the collaboration between the health association and FOSA conventions one other hand. Our hypotheses have brought light on certain result figures:

§ The results in relation to the sociocultural and demography the low household membership to the mutual health Murhesa

The population from Murhesa hard appreciates the adhesion of the table of the health association which has already lasted for 5 years. With reference to the table 3 giving the progress the members' adhesion, we notice directly that only 2451 members have been registered in 2012, form 350 households which give 8% of the population estimated of 27.777 inhabitants of Murhesa health zone.

Self - health care is one of the causes of the weak adhesion , gives 27,9% before collecting the health treatment ticket, students are represented by 8,8% whereas protestants constitute a portion of members with a less score of 19,5%. The analysis of the table 2 indicate a low rate of the health association penetration in the public selected area of 2008 was 3%, 2009 around 4%.In 2010, this rate was increased to 3,9% against 8,3% made of members' in 2011.In April 2012,the health association of Murhesa had an adhesion rate of around 8,4%( which gives a progress of 0,1%).It is noticed that adhesion rate progresses very slowly comparatively to the population number and in addition this adhesion progress is not support thought the health services are regularly used by the health association members of Murhesa.

§ In view of the economic determinants of low participation of households in the mutual health Murhesa

Firstly, a large consensus between the different researches is sorted out concerning two major determinant adhesions. On one hand, it is clear their contribution capacity and affects the households adhesion among 50% per month whereas the household members of financial resources remains the major reason given by the households to explain their non participation to the health association (and this concerns alls the Ares under our study).In a known way and priori contradiction, the amount of adhesion money and /or contribution is exact and a bit easy to get at 28, 6% and 16,8%. The contraction, never the less, is not apparent as the majority of members concerned with the contribution amount are assessed exact and acceptable with regards to the health services to which these contributions give right. For these issues, the adherers and as well as non adherers think that general the contributions are not very considerable, particular in terms of their knowledge about the cost bills which might the imposed to them by the health care centers out of the health association concerns .However, it is worth mention that in many households members, or some members of the households, the effective payment of the contributions is assessed hard to get.

§ As determinants related to mutual health and health institutions of the poor adhesion of households to mutual health Murhesa

Determiners related to the health treatments and collaboration with the health treatment providers constitutes as well important determiners to the health association adhesion. First of all bad health treatments provided( with regards the patients' can gives 34,2%, prescription and availability of medicine 16,2% ,and the treatment efficiency and in timely manner influence weakly the adhesion).In addition, the population's skepticism towards the health staff's skills increases their lack of trust in the latter and therefore scores 86,7%. Furthermore, the doubts related to the organization capacity improvement of the treatment quality also contribute to the non affiliation. The reasons for the lack of trust of 31% in the association may also originate from the previous negative backgrounds, or misstatement suspicion, embezzling of the members, funds by their representatives.

Secondly, other determiners ,through not offer noticed ,also to play a signification role in the adhesion dynamics, First of all, the obligation to give all the fees once leads to the discouragement of the households, gives 50%.In the contrary, the fact of taking into consideration income bills stimulate adhere very considerable number of the population to adhere at ( 41,6%) which given forth the harvest season and the students holidays generally in the months of July and September in Murhesa DR Congo.

Moreover , it often happens that only few households members adhere effectively .This seems to incite that the entire and obligatory adhere of the whole family is considerate as non reasonable as per the financial aspect .In the contrary ,households generally prefer individuals payment with differents costs for children and adults . As for the services provided by the association, generally they are fixed in accordance with the concerned population of 58, 9% with regard to the amount of money they are able to give .Therefore, and they are generally satisfied of it.

The adhesion decision may also be linked to characteristics which are very individual: education influence, a high level guaranteeing a high open mind to the innovation that make the medical assurance and an outstanding understanding of the association system and as well as advantages it offers, which is contrary at Murhesa for the teachers (14%) and students could be expected to use their intellectual abilities to help illiterate people understand the system quit well. Likewise, ethnic origin and religion may also have influence .But, it is possible that these parameters may truly be minor and may be associated to high decisive factors such as the income level or religious relation/affiliation of the health association initiative organizations. It is the reason why catholic Christians represent 78% for this study.

- We solicits the involvement of all stakeholders those responsibility. Find the involvement of community leaders for the development of mutual health and create a Mobil team to regularize the sensitive for the community

- Install relay bases under the Mutual Health ZSR Miti-Murhesa, develop and strengthen the awareness of students in their academic to join the Musamu Spread the message of membership in all schools and churches Miti-Murhesa without discrimination.

- Advocacy for funding and construction of the community center. If the inclusion of a new service can attract new members, the exclusion of a benefit may exclude certain members of the mutual

- Managers of households, better then use the services of their availability by joining heavily and acquire the services offered by the health insurance scheme, get involved in the collaboration between Musamu responsible for health and well-being of the community, and unite in mutual solidarity. The gaps are enormous to fill in the health sector in RDC. Les results of this work is not to frustrate the people and not be limited to simple scientific publication, intersectional coordination and interpersonal are a few things to arriving to implement good experiences elsewhere in recues who solicit countries that the Honorable elected by the people to vote a law admitting subvention and accompanying measures of mutual health in the DRC

- The mutual Murhesa showing greater flexibility in sampling and frequency of contributions and the terms of membership would create more government participation by reducing the dues in the form of taxes or taxes and value added taxes or VAT.

- Partners: Expected by partners of bilateral and multilateral agencies, NGOs and other stakeholders. Their role is to complement the government's vision of ensuring the implementation of policies, mobilize resources and develop local capacity.
Monitor the performance indicators Musamu with FOSA. The BCZ Miti-Murhesa BDOM managers of the mutual Murhesa, implement collaborative consortium agreements with community leaders and managers of health facilities
- As support BDOM integrates this activity in the program for the operationalization BCZS and develop a mechanism for monitoring and verification of the treatment based on Murhesa mutual.

CHAPITRE PREMIER : INTRODUCTION GENERALE

Ce chapitre comprend les parties suivantes : informations générales, la problématique de l'étude, question de recherche hypothèses de recherche, objectifs de recherche, choit et interet du sujet, la délimitation spatio-temporelle et la définition opérationnelle des concepts clés.

I.1. Informations générales sur le sujet

I.1.1 Aperçu général sur le sujet

La dernière décennie fait l'objet d'un intérêt croissant dans l'introduction et l'expansion des systèmes de solidarité basés sur le financement de soins de santé en Afrique. OMS (1993), Ahrin (1995), Schneider et Al (2000).

La raison souvent évoquée dans la promotion de ses systèmes et leur potentiel comme sources de revenue stable et additionnels au financement des structures de santé et leur capacité à réduire les barrières financières à l'utilisation des services de santé ainsi que leur effet ré distributif.

Il est apparu évident que l'engouement d'un regain d'intérêt national dans la promotion des systèmes traditionnels de financement de soins de santé en Afrique au Sud du Sahara n'est ni une forme équitable, ni efficace comme option de politique de financement dans la plus part de cas, seuls les employés du secteur formel sont pris en compte dans ce genre de système.

VOGHEL (1990) a parcouru les systèmes de financement de soins de santé dans 23 pays en Afrique au Sud du Sahara et a abouti à la conclusion que ces systèmes ne pourraient pas une grande équité dans l'accès aux soins de santé par les pauvres.

QUAT LARNIE a confirmé ce résultat en analysant l'allure et les problèmes de système de sécurité sociale en Afrique, il a été confronté en reconnaissant en partie que les frais de santé affectent négativement le but important de la politique de santé d'équité et de plus grande accessibilité des pauvres aux services de santé.

I.1.2 Présentation de milieu d'étude

Notre étude a été réalisée au sein de la Mutuelle de santé de Murhesa, situé à 10 m de l'hôpital portant le même nom dans la zone de santé Rurale de Miti-Murhesa. Cinq sur Sept centres de santé périphériques et d'autres formations sanitaires en hors zone sont partenaires de la mutuelle de santé. Ces centres de santé forment ce qu'on appelle « le complexe Murhesa ». Il s'agit des centres de santé de Murhesa, Kajeje, Mulungu/INERA, Muganzo, Bushumba, Kalwa et Cifuma.

I.1.3 Origine de la Mutuelle de santé de Murhesa

L'idée de la mise en place des mutuelles de santé est une réponse des chrétiens de Bukavu à la problématique d'inaccessibilités aux soins pour des personnes dont le contexte qui était celui du Congo en 1990 : crises socio-économiques et politiques dont le secteur de la santé en est resté affecté.

Les congolais payaient le plus lourd tribut. Le projet est pensé en 1992 au cours d'un synode diocésain. En 1996, un partenariat avec la mutualité chrétienne de TOURNAI actuellement Mutualité chrétienne Hainaut Picardie permet de penser au lancement des mutuelles de santé au Sud-Kivu.

La première mutuelle de santé verra le jour en 1997 à Idjwi-Sud avec l'appui du partenaire Belge. Après qu'une expérience venait d'échouer à Murhesa en 1995 et dans toute la zone de santé rurale de Katana, sous le guide des Messieurs Olivier et Somo Théophile suite au défi des familles dite nombreuses qui avaient entraînaient la surconsommation des soins. Dès lors, 26 mutuelles de santé sont opérationnelles et d'autres en plein lancement. En 1998, la demande d'une mutuelle de santé est émise par la population de Murhesa par la facilitation des Révérends Abbés François d'Assise BASINYIZE et KABAZANE, soumise à l'appréciation de la cellule d'appui aux mutuelles de santé, un des services du BDOM/Bukavu qui analysait et diligentant une étude de faisabilité. Cette dernière dégageant l'approbation de l'ouverture à MURHESA de la mutuelle de santé. En 2012, cette mutuelle sanitaire est fonctionnelle.

Années Mutualistes	Effectifs	Pourcentage
2008	845	3
2009	1239	4
2010	1104	3,9
2011	2314	8,3
2012	2451	8,4

Tableau 2. Répartition de l'échantillon selon les aires de santé conventionnées avec la Mutuelle de santé de Murhesa

Murhesa	Miti	Kalwa	Cifu ma	Muganzo	Kavumu	Kajeje	Bushumba	Chombo	H Zone	Total
1.254	356	150	121	76	69	53	44	14	314	2451

Aire de santé conventionées	Population mutualiste	Cible par aire de santé
MURHESA	1254	67
MITI -MULUNGU	356	19
KALWA	150	8
CIFUMA	121	7
KAVUMU	69	3
BUSHUMBA	44	2
MUNGANZO	76	3
KAJEJE	53	3
CHOMBO	14	1
TOTAL	2137	113

I.1.3.1 Situation démographiques

La mutuelle santé de Murhesa désert une population de 59.659 habitants et des zones voisines (Population de la zone de santé rurale de Miti-Murhesa), soit 27.777 habitants pour l'air de santé de Murhesa. (Dénombrement population de la zone en 2008, ce qui ne reflète pas la réalité actuelle.

La population de Murhesa est hétérogène composée en majorité par les Bashi, Nande avec leurs langues ethniques. Malgré cette diversité de langue, le français, swahili, Mashi aussi vernaculaires sont les plus parlées. La population est croyante car nous y rencontrons les catholiques, protestants, musulmans et autres.

I.1.3.2 Situation géographiques

La mutuelle de santé de Murhesa est située au Nord de Bukavu à 22 km sur la route nationale Bukavu-Goma, à 7 km du lac Kivu.

Bénéficie d'un climat tempéré de Montagne, avec superficie de 10.800 m². Aux environs de celle-ci se trouve les centres de santé périphériques dit « Le complexe Murhesa », Il s'agit :

A l'ouest : le centre de santé de Mulungu - INERA, MUNGANZO et BUSHUMBA, le CH KAVUMU et le CS CHOMBO

I.1.3.3 Données socioculturelles et économiques

Des universités telles que l'UCB/Kalambo, ISTD/Mulungu, ISGI MURHESA, ULPGL BUKAVU et extension KAVUMU, les deux grands séminaires de Philosophie et Théologie, plusieurs écoles secondaires, primaires.

I.1.3.4 Economique

La population vit essentiellement de l'agriculture, l'élevage du petit bétail et la pêche, y inclus le petit commerce. A cause de la pauvreté issue du chômage et au sol peu productif, la mosaïque, l'insécurité dans certains coins, les revenus des quelques famille sont médiocres. Si l'on compare la production de chaque ménage, certains ne sont pas à mesure de couvrir le coût de soins médicaux.

I.1.3.5 Données sanitaires et environnementale

Le paludisme, Castro - entérites, le choléra, syndrome méningé, Diarrhée sanglante, Hépatite B, VIH/Sida, Filariose, infections des voies respiratoires, MST, TBC, Malnutrition modérée et sévère, anémie, affections ophtalmiques, goitre, diabète, verminose, carie dentaire, épilepsie, etc.

Les cas de viols et violences sexuelles faites aux femmes sont aussi signalé dans le milieu.

I.1.3.6 Organisation administrative de la mutuelle de Murhesa

I.1.3.7 Fonctionnement de la Musamu

Définir la mission de la mutuelle de santé et tient des réunions au moins deux fois le mois

Est parmi les membres de la mutuelle de santé lors de l'assemblée générale , le mandat de ce conseil est de trois ans en se référent au règlement d'ordre intérieur .Ce conseil a pour rôle de faire suivi, un contrôle de gestion par le biais du bureau permanent ,il convoque et prépare l' assemblée générale , représente la mutuelle et fait rapport au membres qui, en sont ses des conseillers bénévoles (donc ils sont volontaires ) .

Est le bureau technique de l'Archidiocèse de Bukavu à travers le BDOM qui s'occupe de d'appui aux mutuelles de santé .Elle est membre du conseil de gestion de chaque mutuelle de santé en qualité de conseillère.

A comme role de gérer au quotidien les différèrent es activités dela mutuelle de santé, rend compte au conseil de gestion et assure la sensibilisation des membres et non membres ; les animateurs sont recrutés et gèrent le dit bureau.

Est un noyau de solidarité mutualiste, un groupe de membres adhèrent selon qu'ils habitent un même village ou quartier ou qu'ils travaillent ensemble dans une même institution.

Le Nosomu compte au maximum quinze ménages, tout membre doit participer aux réunions de son noyau, celle qui se tient une fois par mois.

C'est une catégorie des membres par noyau de solidarité des jeunes mutualistes regroupés en âges. Ils parviennent à aider la mutuelle à faire l'animation.

Regroupent les projets initiés par les mutualistes financés par les amis du Père François D'Assisse dans le domaine de l'élevage et agriculture ; dela scolarisation des enfants vulnérables.

Etant une personne morale, la mutuelle de Murhesa a des ressources qui lui permettent de converger vers ses objectifs entres :

Les ressources humaines constituent dans toute organisation la source la plus complexe à gérer des aspects très divers mais se base avant tout sur motivation des individus .Parmi les éléments jugés les plus importants dans la gestion de ressources humaines d'une mutuelle de santé nous pouvons épingler :

Un COGES dont : un président, un secrétaire, un commissaire aux comptes et enfin les conseillers.

Nous avons les mobiliers notamment les chaises, coffres fort, tables, les registres des membres, cahiers des suivi des malades embulatoire et en hospitalisation, cahier de compte, et livre de caisse, cahier des présences à la réunion des COGES.

Après avoir présenté notre milieu d'étude et expliqué les concepts aux quels nous ferons recours dans notre étude ; rendons nous d'abord compte de ce que nos données sont déjà écrit sur l'un des aspects de notre thématique.

I.2 Problématique de l'étude

Le système de protection sociale est intimement associé à l'histoire sociale européenne du 19^e siècle. La Révolution industrielle en Europe a entraîné une augmentation considérable du nombre de salariés, centrés dans les nouveaux centres industriels et confrontés à une énorme misère sociale. Les revendications croissantes du mouvement ouvrier et la montée du socialisme ont alimenté les inquiétudes au sein de l'établissement (Politique, économique et même religieux). Les risques de dislocation de la société ont obligé l'Etat à reconsidérer son rôle et à se transformer en puissance protectrice « Etat-Providence ».

La société mutualiste tend vers l'individualisme et la surconsommation. C'est particulièrement le cas dans le secteur de soins de santé, où les services tel que des maisons de repos, des cliniques spécialisés dans le monde entier. Le taux d'adhésion reste estimé entre 68% et 54% dans le monde rural.

Des mouvements émergent ou phénomènes dans la problématique d'accès aux soins, au cours de deux décennies en Afrique. La dégradation des conditions économiques a été accompagnée par une détérioration de l'Etat de santé des populations. Dans la foulée des programmes d'ajustement structurels, la réduction des dépenses publiques de santé a eu une répercussion négative importante sur la disponibilité des soins offerts à la population.

Face à cette situation, OMS et UNICEF ont lancé en 1997 « l'initiative de Bamako » dont le but état « d'assurer à l'ensemble de la population l'accès aux services de soins la santé publique ».

Pour atteindre ce but, des nouvelles orientations ont été définies visant une augmentation de l'efficacité des services de santé, une limitation de leurs coûts et leur disponibilité permanente.

L'initiative de Bamako avait instauré une participation des communautés tant dans la gestion que dans le financement des centres de santé. L'adhésion des Pays d'Afrique Centrale et de l'Ouest à cette initiative s'est concrétisée à travers la mise en place des comités de gestion des centres de santé, l'adoption des médicaments essentiels génériques et la généralisation du recouvrement des coûts de soins par la facturation du recouvrement des coûts de soins par la facturation aux usagers , tant au niveau des soins de santé primaires qu'au niveau des soins hospitaliers. Ces décennies ont également été marquées par l'apparition aux côtés de l'Etat, du secteur privé : cabinets médicaux, cliniques et pharmacies se sont rapidement multipliés dans les villes.

Si ces nouvelles politiques ont effectivement permis la disponibilité des soins de santé, la facturation directe aux patients, conjuguée aux effets de la dévaluation du Franc Congolais en 1997 en RDC, a eu pour effet de créer une importante barrière financière aux soins de qualité. En effet, seules quelques catégories professionnelles (fonctionnaires et salariés du secteur privé) bénéficiaient d'une protection sociale organisée. Elles ne représentent pas plus de 10% de la population, environ 30% active dans le monde rural et dans le secteur urbain informel, il n'existe presque aucun mécanisme de financement collectif de soins de santé.

Il s'en est suivi une baisse généralisée de la fréquentation de centres de santé et hôpitaux, malgré les efforts pour rationnaliser les soins et rendre les médicaments essentiels disponibles.

Des mutuelles de santé sont une alternative pour l'accès aux soins par les pauvres. Elles ont pour vocation d'être :

Une forme de plus en plus rependu d'assurance santé volontaire auquel a recours les populations surtout à faibles revenus ;

Des structures ayant une organisation propre, permettant de garantir leur propre prise en charge de soins de santé.

Ainsi, beaucoup de partenaires et décideurs nationaux s'investissent dans ce mouvement, même si les résultats escomptés ne correspondent pas toujours aux attentes.

L'équation financière des mutuelles de santé communautaires, l'utilisation des celles-ci comme mécanisme alternatif de financement des soins de santé connait autant un engouement que des résultats mitigés. Certains pays d'Afrique tel que le Rwanda font des émules aujourd'hui en la matière.

Les défis du financement des mutuelles sont toujours nombreux dans le pays en développement. Certains pays ont obtenus aujourd'hui des résultats très concluant dans l'amélioration de l'accès aux soins de santé à travers le développement des mutuelles de santé comme mécanismes de financement.

Au Rwanda en plus, la population couverte par les mutuelles de santé est passée de 7 % en 2003 à 76 % en 2006. S'il est vrai que ces prouesses sont dues à la mise en place des mécanismes institutionnels et organisationnels conséquents, il est vrai aussi que ces mécanismes ont résolu en même temps ces problèmes de financement de façon structurelle. Le taux de l'adhésion des ménages africains à la mutuelle de santé est en moyenne de 21,8% bien que le Rwanda représente 96%.

En République Démocratique du Congo, comme dans plusieurs autres pays en développement, plusieurs problèmes de santé publique se posent avec ampleurs. Ces problèmes justifient la mortalité et morbidité très élevés en RDC.

Face à ce problème, le ministère de la santé de la RDC a procédé aux stratégies de renforcement du système de santé afin de consolider les soins de santé primaires et favoriser l'accessibilité de la population aux soins de base au niveau opérationnel.

A ce niveau, la qualité de soins se mesure par trois dimensions techniques à savoir :

Toutes ces dimensions impliquent la qualité des infrastructures sanitaires, la qualité des prestataires et qualité des matériels de soins et médicaments essentiels.

La politique nationale de santé fait la stratégie des soins de santé primaire son option fondamentale et la zone de santé son unité fonctionnelle, ce qui reste bien justifié dans le contexte de la RDC étant donné que c'est le moyen qui permet l'ensemble de la population d'avoir un niveau de soins qui lui permet de mener une vie socialement et économiquement productive.

L'objectif social « santé pour tous » que les pays membres de l'OMS étaient fixés est idéal qui reste loin d'être une réalité dans beaucoup de pays en développement à l'instar de la RDC. (Didier Bachibola Munganga ; Qualité des soins de santé primaires et viabilité du Centre Hospitalier de Murhesa sous l'approche d'agence d'achat des performances, AAP), étude évaluative 2009, inédit.

Dans le souci de promouvoir la santé de la population et d'améliorer la couverture et prestations des soins au niveau de la base, la politique sanitaire en RDC en application des différentes stratégies. Parmi elles, nous pouvons citer « l'approche d'appui de Mutuelles de santé » qui, est une approche de soins de santé basée sur la solidarité et entraide des membres adhérents. Cette approche mutualiste permet d'améliorer l'accès aux services de santé ainsi que la motivation des prestataires soucieux de la bonne utilisation de leurs services par la communauté sous forme des performances.

Cependant, le succès de la contractualisation basée sur les mutuelles de santé exige une redéfinition du système de district et, il demande un engagement politique soutenu, une flexibilité et une recherche opérationnelle progressive.

Des résultats encourageants de préfinancement communautaire des soins de santé comme alternativement à l'accès aux soins de santé de qualité des populations vulnérables comparés aux mécanismes traditionnels de financement de type in put ont été observés à l'hôpital de Bwamanda en RDC (ex-Zaïre).

Parmi ces résultats observés, on note le système de financement autonome par augmentation de la mobilisation des ressources des services de santé dans la région. Mais, par contre, la principale faiblesse de cette approche était qu'elle avait entraîné un accès inéquitable aux soins de santé entre membres et non membres du système. (La mutuelle de santé de Bwamanda, DR Congo, Moens 1990, Criel et al 1999.)

Bien plus, il était apparut des possibilités de hasard moral en ce sens que les membres du système avaient tendance à une sur consommation des services offerts dans la mesure où le coût inhérent à un tel comportement était assez moindre pour eux comparativement à celui que pourrait supporter les non-membres. Il est également apparu possible que les risques de sélection adverse existe ; c'est-à-dire, la tendance pour les personnes malades de s'intéresser beaucoup plus ou comparativement aux personnes bien portantes. (KUTZIN & BAMUM, Les déterminants de l'adhésion aux mutuelles de santé en Afrique subsaharienne ; Monde en développent vol 39-2011/1-n°153) 1992.

La question de micro-assurance santé en RDC est embarrassante, Le développement de la micro-assurance santé au Congo est l'un des plus anciens en Afrique. Les premières expériences datent de la fin des années 50. En 1958 une loi sur les associations mutualistes a été promulguée (Décret du 15 avril 1958 sur les associations mutualistes). Ce texte est toujours d'application mais un processus de relecture de ce texte est en cours depuis 2008. Cependant ce premier développement des mutuelles a été fortement affecté dans les années 70 lors de l'instauration du parti unique qui a eu pour corollaire la dissolution et le regroupement de toutes les mutuelles existantes en une mutuelle unique qui a progressivement décliné ainsi que toutes les infrastructures de soins qu'elle gérait pour finalement devenir moribonde. Depuis 2000, il semble cependant y avoir une croissance de nouvelles initiatives même si l'extension du phénomène «mutualiste » reste encore relativement limitée - dans la mesure où ceci peut être apprécié en l'absence d'un inventaire fiable.

Le mouvement mutualiste en RDC reste aujourd'hui (encore) peu structuré, dispersé et hétérogène. Il y a une typologie des systèmes de micro-assurance santé au Congo qui diffère de ce que l'on voit habituellement en Afrique de l'Ouest francophone. Ainsi, au Congo le modèle cogéré par les prestataires et/ou les équipes cadres de district d'une part, et les représentants des bénéficiaires d'autre part est assez répandu. Le Congo, plus que ce n'est le cas en Afrique de l'Ouest, mais déjà plus en ligne avec ce que l'on voit en Afrique de l'Est, est un environnement où les gestionnaires des systèmes locaux de santé (c'est-à-dire les zones de santé) jouent un rôle important dans le développement de mécanismes de financements alternatifs aux paiements directs.

Cependant, depuis quelques années, des mutuelles de santé organisées sur une forme plus traditionnelle où l'accent est mis sur l'appropriation de la gestion par les membres sont également mises en oeuvre, notamment dans la ville de Kinshasa. Dans ce cas, un accent particulier a été mis sur la qualité et la professionnalisation de la gestion : des gestionnaires salariés ont été recrutés et assument les fonctions de direction et de gestion de l'organisation sous le contrôle de Conseils d'administration composés de membres élus. La qualité de la gestion s'est considérablement améliorée et a renforcé la crédibilité de ces organismes auprès des populations de la capitale. Actuellement ces mutuelles restent confrontées à des tarifs de soins prohibitifs contractualisés auprès des prestataires de soins sous forme de forfait qui constituent une barrière financière importante à une accessibilité du plus grand nombre à la solution de l'assurance maladie mutualiste dans la capitale de la RDC. Un programme de subventions dégressives des cotisations mutualiste - écart entre montant du forfait de soins et montant de la cotisation - est à l'étude et pourrait amener à solutionner ce problème dans un proche avenir.

Le très faible pouvoir d'achat de la grande majorité des Congolais aujourd'hui, et les multiples besoins auxquels ils font face, sont des obstacles importants à l'adhésion à une micro-assurance santé. Par contre, l'existence de structures qui jouent un rôle d'interface entre services de santé et population sont un atout considérable pour le développement harmonieux de systèmes «mutualistes». On retrouve de telles structures au Congo dans certaines équipes cadres de zones de santé (les BCZS), ou encore dans les structures d'appui tel que le Bureau Diocésain des oeuvres Médicales (BDOM).

Quelle est le nombre exact des mutuelles de santé de la RD Congo?
Quel est le taux de couverture par les mutuelles de santé congolaise?
Quel est le taux de couverture par les soins et services de santé en RD Congo?
Quels sont les types d'assurance maladie trouvés en RD Congo?

Afrique en général et en RDC en particulier, les taux d'adhésion aux mutuelles de santé restent généralement à des niveaux très faibles estimé à 10% .Et d'après les experts du développement ; les mouvements sociaux sont une voie prioritaire de lutte contre le sous développement, lorsqu'ils sont bien organisés .La situation des mutuelles de santé dans nos milieux est dégradante et l'on ne parvient pas à mutualiser les dépenses de santé en RDC. Près de 90% de la population n'ont pas accès aux soins de santé primaire en RDC, selon le ministère national de la santé publique ; ce qui nécessite la création des mutuelles de santé en RDC. ( Dr Anatole Mangala , Directeur du programme national de promotion des mutuelles de santé , 12 Avril 2011,sous parole aux auditeurs ,capté sur radio okapi et Simon Ilonga, le chef de division administrative au centre de gestion et accompagnement technique des risques maladies , 2 Aout ,2011,sous National, okapi, service) .

Dans la province du Sud-Kivu et dans la zone de santé rurale de Miti-Murhesa, le BDOM/Bukavu a implanté l'approche d'appui des mutuelles de santé pour améliorer la qualité de soins de la population et l'accessibilité. Pendant l'année 2012, la mutuelle de Murhesa est opérationnelle avec un taux d'adhésion de 8,3% en 2011. Pourquoi est ce que malgré leur fréquentation du service de soins et face aux atouts que présente la mutuelle, les ménages y adhèrent moins ? Pourtant, le service de santé conventionnées fréquentent la mutuelle de santé de Murhesa?.

I.3 Question de recherche

I.3.1. Question générale.

« Quels sont les déterminant la faible adhésion des ménages à la Mutuelle de santé à Murhesa ?

I.3.2. Questions spécifiques.

De cette question principale de recherche découle les questions spécifiques suivantes :

1. Quels sont les déterminants socioculturels et démographiques à la base de la faible adhésion de ménages à la mutuelle de santé ?

2. Quels sont les déterminants économiques qui favorisent la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé ?

3. Quels sont déterminants liés à la mutuelle de santé et institutions de santé de la faible adhésion de ménages à la Mutuelle de santé à Murhesa ?

I.4 Hypothèses de la recherche

ü Les déterminants socioculturels et démographiques des ménages tels que, le niveau d'éducation, ethnie, religion, croyances culturelles, la profession du chef des ménages, les recours thérapeutique, perception de la sante des leaders communautaires, l'état matrimonial ; détermineraient la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

ü Les déterminants économiques des ménages tels que : la capacité financière des ménages, le pouvoir d'achat des ménages, montant de l'adhésion et cotisation, profession du chef des ménages, le manque de l'appui et implication de l'Etat dans l'organisation de la mutuelle de santé détermineraient la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

ü Les déterminants liés à la mutuelle de santé et institutions sanitaires de la faible adhésion de ménages à la Mutuelle de santé à Mutuelle de santé tels que :

La qualité des soins de santé, la confiance des populations dans les compétences des prestataires de soins, la proximité géographique des centres de santé conventionnés et ou partenaires, le choix des structures de Santé , les modalités d'affiliation et les prestations offertes aux membres , périodicité de cotisations, prestations offertes, règles internes, la confiance dans la Mutuelle, information et compréhension des principes mutualistes favoriseraient l'adhésion des ménages à la mutuelle de santé .

1.5 Objectif du travail

I.5.1 objectif global

L'objectif général de ce travail est d'identifier les déterminants favorisant le faible des ménages adhésion à la Mutuelle de santé pour contribuer à l'utilisation des services de santé à Murhesa

I.5.2 Objectif spécifique.

· Déterminer les causes socioculturelles et démographiques qui induisent la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa

· Déterminer les causes économiques qui entrainent l'incapacité de l'adhésion massive des ménages à la Mutuelle de santé

· Connaitre les déterminants liés à la mutuelle de santé et institutions sanitaires de la faible adhésion de ménages à la Mutuelle de santé à Mutuelle.

Cette étude qui est descriptive et transversale a été menée durant la période de janvier en octobre 2012 et au près de 113 membres de la MUSAMU. Dans le contexte qui est le notre, la mutuelle de santé est une association d'entraide et de solidarité pour un financement communautaire des soins par les membres et leurs dépendants et la categorie de personnes concernées par cette étude sont les membres de la mutuelles de santé de 2012.

1.6 Délimitation spacio -temporelle

Dans le temps ; notre sujet d'étude à une période allant de janvier en octobre 2012.

Dans l'espace, notre sujet d'étude se limite au Mutuelle de santé de Murhesa dans la Zone de santé Rurale de Miti-Murhesa.

1.7. Choix et intérêt du sujet

Nous venons de porter un choix particulier à ce sujet « Etude des déterminants de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé de Murhesa » car nous avons constaté que la population adhère difficilement ; elle présente une sorte de réticence .Cet extrait présente un certain intérêt en ce sens qu'il va proposer à ceux qui le peuvent, certaines recommandations et stratégies pouvant les aider à faire adhérer les siens au Musamu. Et cela n'est ni un préjugé.

1.8. Définition des concepts clés

Ici, nous définissons les concepts qui cadrent avec le sujet de notre étude. Pour une meilleure compréhension du sujet de l'étude, nous avons jugé bon de définir quelques concepts clés qui sont les suivants :

Déterminants : Action de déterminer, résultat d'une décision, attitude d'une personne qui agit sans hésitations selon les décisions qu'elle a prises. (le Robert, Dictionnaire de Français, 65 000 mots définitions exemples et 300 noms propres, 122 pages)

La mutuelle de santé : c'est une association à but non lucratif, basée sur les principes de solidarité et d'entraide entre des personnes physiques qui y adhèrent de façon libre et volontaire. Elle a pour objectif de mener des actions de prévoyances dans le domaine de la santé au moyen des cotisations des membres et à leur profit. Les membres définissent les objectifs, les modalités d'organisation et les activités de leur mutuelle et participent à son fonctionnement. Ils versent des cotisations qui ne sont pas liées à leur risque personnel de tomber malade. Grâce aux cotisations, la mutuelle garantit à ses membres le paiement (ou le remboursement) de tout ou partie du coût de leurs soins de santé. Ceux-ci sont fournis par des prestataires avec lesquels la mutuelle a conclu, le plus souvent, des accords portants, entre autres, sur les tarifs et la qualité des soins (Bureau international du Travail 2002).

Adhésion, Adhérent (d'une mutuelle) : c'est toute personne qui s'affilie à une mutuelle et s'engage à en respecter les statuts et le règlement intérieur et à verser ses cotisations. Il peut ouvrir le droit aux services de la mutuelle à un certain nombre d'individus dépendants directement de lui que l'on appelle « personne à charge ». Ce sont en général son ou sa conjoint(e) et ses enfants, jusqu'à un certain âge, ses ascendants au premier degré, etc.

Adhésion : Action d'adhérer, approbation réfléchie. (Le Robert, Dictionnaire de Français, 65 000 mots définitions exemples et 300 noms propres, 7 pages)

Ménage : les choses domestiques, travaux d'entretien et de propreté (dans des loc.) vie en commun d'un couple. Scène de ménage se mettre en ménage, vivre en ensemble. Faire bon, mauvais ménage avec quelqu'un, s'entendre bien ou mal, Couple constituant une communauté domestique.

Mutualité : prévoyance volontaire par assurance réciproque ; qui implique un rapport double et simultané, un échangé, un adjectif : Mutuellement (le Robert Dictionnaire de Français, op cit.

CHAPITRE DEUXIEME : REVUE DE LA LITTERATURE

Ce chapitre nous permet de voir les résultats des hypothèses des problèmes des recherches antérieurs. Les problèmes traités dans cette littérature cadrent directement avec la recherche que nous effectuons aujourd'hui sur les déterminants de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa.

II.1 Déterminant socioculturels et démographique de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé :

II.1.1 L'âge et le sexe :

Les études s'accordent généralement sur le fait que l'adhésion ne semble pas liée au genre (De Allegri et al. 2006 b, Jütting 2005 ; Musanga et al, 2004 ; Dubois, 2002). Par contre, des résultats contradictoires sont relevés en ce qui concerne l'âge des individus. Dubois (2002) constate un nombre important des personnes âgées (plus de 60 ans) parmi les mutualistes mais cette enquête ne couvre qu'une mutuelle. D'autres études indiquent que l'âge semble ne pas exercer d'influence, les plus jeunes, comme les plus âgés, n'étant jamais sous ou sur-représentés parmi les adhérents (De Allergri et al. 2006 b ; Jütting, 2005). Enfin, Griel (1998) rapporte le fait que les personnes âgées sont davantage exclues économiquement et socialement de la communauté et éprouvent donc plus de difficultés à participer à la MUSA.

II.1.2 Le niveau de l'éducation

L'éducation influence la participation à une mutuelle de santé (De Allegri et al. 2006 b ; Jütting et al, 2003, Dubois, 2002). L'hypothèse de Dubois (2002) est que les individus ayant bénéficié d'une instruction formelle accorderait une grande attention aux risques sanitaires, seraient plus ouverts à l'innovation et auraient de plus grandes facultés à comprendre l'intérêt du système mutualiste.

L'étude de Jütting (2005) au Sénégal indique que plus est élevé le niveau d'éducation, plus la probabilité d'adhérer à une mutuelle de santé est grande, que l'on mesure le niveau d'éducation en nombre d'années de scolarité ou en termes d'aptitude à lire et à écrire. Ainsi, parmi la population couverte par la recherche, environ 80% des individus ayant suivi des études secondaires et 90% des individus ayant un titre universitaire sont membres d'une mutuelle de santé. Les chefs de ménages ayant reçu un minimum d'instruction formelle sont plus enclins à participer. De même, les personnes

Sachant lire et écrire sont davantage susceptibles d'adhérer à une mutuelle de santé que les personnes (respectivement 70 % et 55 % d'adhérents).

II.1.3 Ethnie

Deux études empiriques constatent une grande affiliation de certaines ethnies au MUSA (De Allegri et al. et Jütting, op.cit). Une recherche menée au Burkina-Faso par De Allegri relève un lieu significatif entre l'ethnie Bwaba à la MUSA en évoquant une ouverture d'esprit plus grande des Bwaba face à l'innovation, notamment en matière de santé et leurs perception du risque maladie différente de celle des autres ethnies. Selon Jütting (2005) au Sénégal, l'ethnie Wolof présente un taux de participation à la MUSA nettement supérieur 90 % à celui d'autres ethnies, comme les sévères 68% et les Peuls 35%. Tout comme les Bwaba du Burkina-Faso, les Wolof seraient en général davantage ouverts à l'innovation. Une autre explication possible réside dans le fait que les Wolof ont en moyenne un niveau de vie plus élevé que les autres groupes ethniques (leurs dépenses moyennes étant deux fois plus élevés que les autres groupes ethniques, les sévères, par exemple). La faible adhésion des Peuls paraît, quant à elle, assez logique : nomades, ces populations sont moins inclus à adhérer à une mutuelle de santé en raison de leur difficulté à recourir aux services conventionnés, très spécifiquement localisés.

II.1.4 Religion

Bien qu'elle soit envisagée comme déterminant d'adhésion dans les études sélectionnées, la religion paraît également avoir une influence sur l'adhésion des ménages à un système de financement communautaire pour la santé (Jütting, Dong et al, op.cit.). Ainsi, selon l'enquête réalisée par Jütting (2005) dans la région de Thies au Sénégal, le pourcentage de la population chrétienne adhérant à un système d'assurance santé 80% et plus élevé que celui de la communauté musulmane 50%.

Par ailleurs, parmi les mutualistes, 60% étaient de la religion chrétienne contre 35% des musulmans. Le niveau de vie ne semble pas ici en cause, les musulmans ayant un revenu moyen plus important que celui des chrétiens. Mais cet engagement plus conséquent plus de la communauté chrétienne peut s'expliquer par l'appui important du diocèse dont à bénéficier la MUSA étudiée.

En effet, il apparaît que la promotion des activités de l'organisation mutualiste a été plus intense dans les villages où l'Eglise catholique était présente et active. Ainsi, si la population musulmane semble moins motivée que la communauté chrétienne, elle est aussi moins bien informée. Des niveaux de sensibilisation différents pourraient donc in fine également expliquer ces taux d'adhésion fort différente.

II.1.5 Croyances culturelles

L'influence éventuelle des croyances culturelles sur l'adhésion à une mutuelle de santé est peu envisagée dans les différentes empiriques. Celle de De Allergi et al. (2006 a) mentionne que les individus interrogés (adhérents ou non) sont réticents à expliquer les faibles taux d'adhésion par certaines croyances qui décourageraient les adhérents potentiels. Néanmoins, la plupart d'entre eux pensent que le fait d'épargner (ou de contribuer à l'avance) pour la santé comporte le risque d'attirer la maladie, bien qu'ils disent ne pas se reconnaître dans une telle croyance, systématiquement attribuée à d'autres. Selon Jütting (2005) cette conception de l'épargne pour la santé, fréquemment évoquée au Sénégal, constitue un réel obstacle à l'adhésion à un système d'assurance.

II.1.6 Statut professionnel du chef de ménage

Au sens strict, le métier du chef de ménage semble ne pas exercer l'influence sur la décision d'adhérer ou non à la mutuelle de santé (Musango et al. 2004), si ce n'est que Peuls, comme on l'a déjà dit, s'affilieraient peu en raison de leur mode de vie nomade.

II.1.7 Taille du ménage

Concernant la taille des ménages, les travaux empiriques présentent des résultats quelque peu contradictoires, même s'il semble que cette taille ne soit pas toujours appréhendée de manière identique. Selon Dubois (2002), la taille des ménages n'aurait pas d'influence significative. Si une participation plus importante des ménages de grande taille peut être constatée (Musango et al. 2004, Dubois 2002), elle tiendrait essentiellement au niveau de revenu plus important de ceux-ci, les familles de petite taille ayant globalement une capacité contributivement plus faible. A l'inverse, d'autres études mentionnent la plus grande difficulté des ménages de grande taille à participer à un système de mutualisation des risques maladies (Basaza et al. 2008 ; Criel & Waelkens, 2003 ; Fonteneau, 2003 ; Criel et al. 2003). Bien que ces familles ne soient pas considérées comme parmi les plus pauvres au sein de la communauté, elles se voient généralement dans l'incapacité de supporter les cotisations pour l'ensemble des ménages.

II.2 Déterminants économiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

II.2 .1 Capacité financière des ménages

Le niveau de revenus de ménages apparaît comme un paramètre essentiel de l'adhésion. Encore renforcées par un travail récent de Gnawali et al. (2009), la plus part des études qu'une faible capacité contributive des ménages constitue un frein majeur à l'affiliation à une mutuelle de santé (Brasaza et all, (2008) ; De Allegri et al, 2006 a, Jütting 2005 ; Criel & Walkens, 2003 ; Fonteneau, 2003 ; Criel et al. 2002, Tine, 2000 ; Criel, 1998). Le manque de ressource financière est souvent la première raison invoquée tant par les mutualistes que par les non mutualistes pour expliquer la faible participation à la MUSA. Il ressort d'ailleurs de plusieurs études que le niveau socio-économique des adhérents est plus élevé celui de non adhérents. Bien que les individus considèrent le plus souvent que le montant de la cotisation individuelle est juste ou « abordable » (surtout comparable aux frais à supporter sans affiliation). Nombre d'entre eux ne peuvent prendre en charge les cotisations pour l'ensemble du ménage (De Allegri et Jütting, op.cit.) évalue le niveau de vie des ménages en prenant en comptant trois indicateurs distincts : les revenus les dépenses annuelles et la perception qu'ils ont de leur état de richesse par rapport à celui des autres villages. Les trois indicateurs permettent d'établir que les ménages les plus pauvres sont beaucoup moins représentés dans la mutuelle de santé que les ménages plus aisés. L'étude avait relevé, par ailleurs, que les ménages adhérents possèdent des maisons mieux équipées et d'avantages des biens et outils que les ménages non-adhérents. Néanmoins, une étude de Criel (1998) indique que non seulement les ménages les plus pauvres, mais également les plus aisés, de la communauté sont davantage représentés parmi les non-membres. Pour le second groupe, deux types d'explications peuvent sans doute être avancés. Il est probable que les plus riches ont moins d'appréhension quant à leur capacité future à supporter des frais de santé sans affiliation mutualiste. Il se peut aussi qu'ils craignent de participer pleinement à un système dans lequel certains membres moins aisés éprouvent des difficultés à payer régulièrement leurs cotisations.

II.2.2 Régime matrimonial

Aucune étude n'indique aujourd'hui que le régime matrimonial aurait un impact sur la participation à une MUSA. Dubois (2002) souligne par ailleurs que, parmi les mutualistes, les proportions de ménages monogames et polygames sont relativement semblables et proches des statistiques nationales. Néanmoins, Dong et al. (2003) indiquent que la disposition à payer des hommes mariés pour une mutuelle de santé est plus élevée que celle des non mariés.

II.2.3 Etat de santé moyen du ménage

Deux études indiquent que l'état de santé moyen des membres du ménage n'exerce pas d'influence sur l'adhésion. De Allegri et al. 2006 b ; Musango et al. 2004). Ainsi, dans le district de Kabutare, au Rwanda, la morbidité des ménages des membres et de non-membres n'est pas significativement différente (respectivement 43%). De même, une proposition identique de mutualistes 85% et de non-mutualistes (84%). A l'inverse, Dubois constate que l'Etat de santé des mutualistes est globalement meilleur que celui de non adhérents, mais une fois encore, ce résultat ne concerne pas la seule mutuelle de Zabré au Burkina-Faso.

II.2.4 Recours thérapeutiques et perceptions de la santé

Selon Dubois, les adhérents à la MUSA accordent d'avantage d'importance à la santé que les non-membres. En outre, les résultats d'une autre recherche au Burkina-Faso indiquent que les adhérents à une MUSA ont une perception plus négative des soins traditionnels que le non-adhérents, le jugement souvent médiocres ou inefficaces. (De Allegri et al, op.cit.), un recours antérieur aux services de santé ne semble pas influencer une décision d'adhésion, membres ou non ayant des recours thérapeutiques relativement analogues. Ainsi, Jütting (2005) constate que, dans la région de Thies, 90% des individus ont pour recours le centre de santé local, sans qu'il y ait de différence entre les adhérents et non adhérents. En ce qui concerne les mesures de prévention de la maladie, l'étude de Jütting et Tine (2000) indique que les adhérents recourent davantage que les non-adhérents à des techniques telles que l'épuration de l'eau ou l'utilisation de moustiquaires. Néanmoins, ces différences tiendraient essentiellement au niveau de revenus plus élevé des adhérents.

II.2.5 Cohésion du groupe cible

Des divergences apparaissent entre les auteurs quant à l'impact de la cohésion du groupe cible sur l'adhésion à une MUSA. Selon certaine le climat de confiance et la solidarité au sein de la communauté ne semblent pas avoir d'influence sur la décision d'adhérer ou non à une MUSA. Ainsi dans la MUSA de Thiès, au Sénégal, adhérents ou non-adhérents évaluent de manière identique le degré de confiance et de solidarité au sein de leur village (Jütting (2005). De même, les valeurs de solidarité et d'entraide semblent similaires chez les membres et non-membres de la MUSA de Zabré. Par contre, Atim (2000) indique que, parmi les MUSA à adhésion volontaire couverte par son étude, seules deux mutuelles dont le groupe cible était restreint et particulièrement soudé sont parvenues à atteindre un taux de pénétration élevé (supérieur à 50%). On reconnaîtra toutefois que la cohésion d'un groupe, à l'instar de la notion de capital, ne se prête guère à une interprétation univoque.

Les études ne s'accordent pas non plus quant au rôle joué par les leaders communautaires. Selon Dubois, op.cit., la participation des leaders communautaires influence positivement l'adhésion, 41% des membres de la MUSA disait s'être inscrits sur les conseils d'une personne influente. Cependant, dans la MUSA de Thiès, seul un très faible pourcentage des membres a adhéré en raison de la participation de leader (Jütting, 2005).

II.2.6 Passé associatif

L'existence d'associations informelles de partage de risque semble faciliter l'implantation d'une mutuelle de santé (De Allegri, Jütting, Dubois, op.cit.). Néanmoins, la logique des institutions traditionnelles d'entraide étant différente, elle pourrait aussi induire des malentendus et des déceptions chez les adhérents. A ce sujet, Criel et Waelkens constatent pourtant que les adhérents comme les non-adhérents distinguent clairement les spécificités propres à la mutuelle de santé et aux systèmes traditionnels d'entraide (Criel & Waelkens, 2003). D'Allegri et al, indique que l'introduction d'une assurance santé communautaire est plus aisée dans les communautés déjà habituées au partage de risque. Toutefois, comme ils trouvent parmi les membres et non membres une proportion identique d'individus impliqués dans un autre système formel ou informel de partage de risque, selon l'étude de ce facteur sur l'adhésion reste douteuse. A l'inverse selon l'étude de Dubois, les membres de la mutuelle de santé sont d'avantage impliqués dans la vie associative de la communauté que les non-membres. Ainsi 58% des adhérents de la MUSA de Zabré sont membres d'une de deux associations à l'origine de la création de la MUSA. L'influence positive de l'expérience associative des individus s'expliqueraient notamment par les prédispositions plus grandes des membres à s'impliquer dans un système de partage communautaire, par effet d'entraînement des personnes participant déjà à une association, par une sensibilisation accrue au profit de la MUSA au sein des systèmes préexistants et par la quasi-obligation d'adhésion à la MUSA pour ne pas perdre l'argent investi dans l'une des associations initiatrices. Néanmoins, comme on le verra plus loin, des expériences antérieures négatives peuvent altérer la confiance des populations et constituer un frein à l'adhésion à une mutuelle de santé (Basaza et al. 2008, Schneider, 2005, Criel & Waelkens, 2003, Criel et al. 2002, Dubois, 2002).

II.3 Déterminants liés à la mutuelle et institutions sanitaires de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

II.3.1 Qualité des soins

La qualité des soins de santé peut être abordée sous un double aspect : d'une part, elle peut constituer une condition indispensable au succès des mutuelles de santé, d'autre part, ces dernières peuvent contribuer à l'amélioration de la qualité des soins dispensés dans les formations sanitaires conventionnées Waelkens & Criel, 2004, Atim, 2000).

La qualité « objective » des soins vus la perception plus subjective qu'en ont les populations peut motiver, ou décourager, celles-ci à s'affilier à un système de mutualisation des risques santé. L'adhésion serait toutefois davantage influencée par la perception qu'ont les usagers de la qualité de l'offre.(Waelkens& Criel (2004) or, il ressort des études empiriques que les populations sont généralement insatisfaites de la qualité de soins de santé, en particulier dans les structures sanitaires publiques. Les principaux critères d'évaluation de la qualité de l'offre de soins concernent l'accueil (disponibilité des prestataires de soins, temps d'attente, respect et considération de la part des soignants), la prescription et la disponibilité des médicaments, ainsi que la rapidité des résultats du traitement. Alors que certaines études stipulent que les principales critiques émises par les adhérents tiennent à la mauvaise qualité des médicaments prescrits (Criel et al. 2002) et aux ruptures. Walkens et Criel (2004) soulignent que la pauvreté des expériences de ces types ne permet pas d'attester qu'une amélioration de la qualité de soins survient souvent grâce à la mise en place d'une mutuelle de santé. Le poids des mutuelles de santé serait encore plus faible pour pouvoir exercer une réelle influence sur les comportements des agents de santé. D'une part, nombre de mutualiste (et de non-mutualistes) ne percevraient que trop peu de rôle de contre-pouvoir que pourraient jouer les mutuelles de santé auprès des prestataires de soins. D'autre part, les agents de santé, peu habitués à dialoguer avec les populations, ne seraient pas suffisamment préparés à établir ce type de relation avec les usagers. Par ailleurs, une certaine résistance des prestataires de soins est parfois constatée lors de la mise en place de systèmes mutualistes. Ainsi, une amélioration de la qualité de soins nécessite un changement de comportement de la part des professionnels de santé, bien que la capacité d'incitation des mutuelles de santé ne soit pas contestée. Nous reviendrons dans la section finale de ce travail sur le rôle structurel que pourraient jouer les mutuelles de santé dans la construction d'une relation de service plus satisfaisante pour les différentes parties prenantes.

II.3.2 La confiance dans les compétences des prestataires de soins

Outre l'insatisfaction des usagers concernant l'attitude des soignants à l'égard des patients, des recherches empiriques attestent de la méfiance des populations à l'égard des agents de santé. Selon Schneider (2005), adhérents ou non se plaignent d'incompétences techniques des stocks de produits, d'autres mentionnent que le mécontentement de bénéficiaires et davantage lié aux sur prescriptions de médicaments et à la façon dont les agents de santé traitent différemment les patients selon leur statut, socio-économiques. Enfin, certains mutualistes se plaignent également du fait d'être moins bien traités que les non-mutualistes. Selon eux, cette différence de traitement entre mutualistes et non-mutualistes tient à la perte d'avantages pour les agents de santé, résultant de la présence du nouvel acteur qu'est la mutuelle (sans elle, il est plus facile d'imposer aux patients des paiements supplémentaires en espèces ou en nature). En outre, certains adhérents déclarent qu'ils ne renouvelleront pas leur adhésion si la qualité de soins dispensés dans les centres de santé conventionnés ne s'améliore pas. Ainsi, une médiocre qualité de l'offre sanitaire apparaît bien comme un facteur prépondérant de non adhésion et un motif important de désaffiliation d'une mutuelle de santé.

Malgré tous les manquements qui persistent du côté des institutions sanitaires, bien des bénéficiaires reconnaissent que les mutuelles de santé contribuent souvent à renforcer et à faciliter l'accès aux centres de santé, notamment en termes de rapidité et de fréquence de consultations (Schneider, 2005 ; Criel & Walkens 2003). Certaines mutuelles parviennent même à obtenir des résultats en termes d'amélioration de la qualité de l'offre de soins. En effet, des bénéficiaires constatent parfois qu'un meilleur accueil leur est réservé dans les centres de santé conventionnés depuis leur adhésion à la mutuelle. (Fonteneau, 2003 ; Atim 2000). En outre, une mutuelle de santé peut envisager de mettre en place ses propres services sanitaires afin de garantir une offre de qualité (Atim 2000) de la part des prestataires de soins. Certains bénéficiaires reprochent également à ceux-ci de ne pas respecter leurs engagements à l'égard du système mutualiste. L'étude suggère que le scepticisme des communautés envers le personnel des formations sanitaires altère leur confiance dans la mutuelle et a donc un effet négatif sur l'adhésion.

Pour Walkens et Criel (2003), la compétence des soignants est trop souvent associée aux seules prescriptions des médicaments. Si ceux-ci s'avèrent inopérants, les soignants sont facilement accusés d'incompétence. Criel et al. (2002) indiquent que cette compétence est aussi perçue à partir de l'expérience, de la capacité à poser un diagnostic et de la communication avec le patient. Ainsi, la confiance en un agent de santé se fonde avant tout dans son expérience professionnelle et dans sa capacité d'écoute et d'information du malade.

II.3.3 La distance géographique

Les résultats des enquêtes sur l'influence que peut avoir la distance à parcourir pour rejoindre des centres de santé conventionnés divergent. Certaines mettent en avant la barrière géographique comme obstacle non négligeable à l'adhésion, voir comme motif de désaffiliation. D'autres indiquent que la distance séparant les mutualistes de la formation sanitaire ne constitue pas un frein pour les mutuelles de santé (De Allegri et al, op. cit). Des recherches dans un système d'assurance communautaires au Burkina Faso indiquent même que l'adhésion serait plus élevée dans les communautés plus éloignées du centre de santé. Ce résultat a priori étonnant s'expliquerait d'une part, par la campagne de promotion intense menée auprès des populations les plus distantes, et d'autre part, par la prise en charge des frais de transport par la mutuelle de santé. Enfin, le problème de la distance géographique se poserait, pour certains bénéficiaires, à travers la non-visibilité des bienfaits du système mutualiste pour les non-membres. Criel (1998) rapporte que l'équipe responsable du système d'assurance hospitalisation de Bwamanda en République Démocratique du Congo (RDC) avait remarqué que les coûts indirects (transport, nourriture, logement de la famille, etc....) d'une prise en charge étaient plus élevés pour les individus les plus éloignés de l'hôpital de district. Ceux-ci avaient par ailleurs, moins souvent recours à l'hôpital. Face à ce constat, un système d'échelle mobile selon la distance entre le centre de santé et l'hôpital fut instauré : plus la distance séparant le centre de santé et l'hôpital était grande, plus la prime d'admission était faible. Néanmoins, la mise en place de ce système n'a pas eu d'impact sur le recours des membres les plus éloignés, indiquant que la distance géographique demeure un frein important à la participation à la mutuelle de santé.

II.3.4 Le choix des structures de soins

De Allegri et all. (2005) mentionnent le mécontentement des adhérents face à l'assignation d'un centre de santé qu'ils n'ont pas choisi. Selon les bénéficiaires, cette décision découragerait les ménages d'adhérer à la MUSA en raison de la qualité des soins proposés et les relations avec les prestataires.

Ainsi, certains préféreraient se rendre dans un centre de santé plus éloigné, mais où ils ont plus d'affinités avec les soignants. Le choix du centre de santé conventionné par les communautés elles-mêmes influencerait positivement l'adhésion, la difficulté résidant ici dans l'offre limitée de structures sanitaires en milieu rural (Fonteneau, (2003).

II.3.5 Modalités d'affiliation et prestations offertes aux membres

II.3.5 .1 Montant de l'adhésion et des cotisations

Comme évoqué précédemment, les montants de cotisations et des primes d'adhésion sont juges acceptables par les individus, malgré le manque de ressources financières de nombre d'entre eux. Le ticket modérateur ne serait pas remis en question, principalement en raison du faible montant qu'il représente. Toutefois, selon Criel (1958), les usagers semblent ne pas bien comprendre le motif pour lequel il a été instauré.

II.3.5.2 Périodicité des cotisations

La périodicité du paiement de la cotisation semble influencer l'adhésion. En effet, il apparaît que l'obligation de verser la prime et/ou les cotisations en une fois constitue un frein important, en particulier pour les familles nombreuses. Des ménages expriment ainsi la volonté d'une possibilité d'échelonnement des cotisations et des primes d'adhésions. La période durant laquelle les primes d'adhésion et/ou les cotisations annuelles sont collectées peut également favoriser l'adhésion ou au contraire, constituer une barrière, selon qu'elle tient compte ou non des fluctuations saisonnières des revenus. Toutefois, la collecte des cotisations en période de récolte, plus appropriée dans certains contextes, ne garantit pas la capacité des personnes à verser la somme due à l'affiliation à la mutuelle de santé.

II.3.5.3 Affiliation familiale ou seulement partielle

L'affiliation obligatoire semble constituer un réel obstacle, d'autant plus que les adhérents n'établissent pas de lien entre une telle formule et la nécessité pour la mutuelle de contrer une « sélection adverse » des risques (qui survient que si le chef de ménage n'affilie que les membres les plus vulnérables de sa famille, ce qui déséquilibre évidemment le système d'assurance) Criel & Walkens, op. Cit.). On constate que seuls, certains membres du ménage sont également inscrits à la mutuelle, ce qui suggère que l'adhésion familiale est presque comme financement déraisonnable. Par ailleurs, les adhérents se plaignent des primes soit différenciée pour les adultes et pour les enfants, ceci étant perçu comme un moyen culturellement approprié pour contrebalancer la tendance à favoriser les adultes dans l'allocation des ressources, souvent limitées, pour les soins de santé. La définition de la famille acceptable, ne reflèterait pas correctement les processus de décisions familiales au quotidien et ne prendrait pas suffisamment en compte le contexte de polygamie et de composition changeant des ménages. Une étude de De Allegri et al. (2000) au Burkina Faso, mentionne à ce sujet la critique adressée par les adhérents concernant la définition du ménage appliquée par la mutuelle de santé. De même, à propos du projet PRIMA en Guinée Conakry, Walkens et Criel souligne que la définition de la « famille » n'est pas suffisamment précise.

II.3.5.4 Prestations offertes

Le panier de services proposés par la mutuelle de santé semble globalement apprécié par les membres. Toutefois, apprécié les membres et non membres de la mutuelle reconnaissent relativement peu des services offerts par la mutuelle, bien qu'ils sachent que certains services sont exclus en raison du faible niveau des cotisations et du nombre peu élevé des mutualistes. Certains expriment leur souhait de voir s'élargir le panier de prestations avec le temps. Ainsi, le fait d'inclure une prestation supplémentaire dans le panier de services de la mutuelle aurait une influence positive sur l'adhésion. Par exemple, durant les trois premières années, la mutuelle de Werwerlé à Thies ne prenait pas en charge les accouchements, malgré la demande des populations. Les responsables craignaient de devoir trop augmenter le niveau de cotisation. Cet obstacle a finalement pu être contourné en modifiant légèrement le taux de prise en charge afin de maintenir l'adéquation du couple cotisation-prestation. L'introduction de la prise en charge des soins liés à la maternité a eu des effets positifs sur l'adhésion Fonteneau, 2003). A l'inverse, la non-prise en charge des certaines prestations constituerait un obstacle à l'affiliation des certaines individus. Selon Basaza, le fait que la mutuelle de santé Ishaka, en Ouganda, ne prenne pas en charge les maladies chroniques et le transport en ambulance apparaît comme l'une des causes des faibles taux d'adhésion. A fortiori, l'exclusion d'un service exercerait un effet négatif sur la dynamique de l'adhésion.

II.3.5.5 Règles internes

Enfin, la rigidité de certaines règles instaurées par la mutuelle de santé freinerait également l'adhésion. Ainsi, les deux systèmes micro-assurance santé étudiés par Basaza et al. (2008) en Ouganda, imposent que 60% du groupe cible ou 100 villageois adhèreront avant que les membres ne puissent bénéficier des prestations. Bien qu'elle constitue une mesure contre la sélection adverse, cette sélection perçue par les communautés comme trop rigide et non adaptée.

II.3.5.6 La confiance dans la mutuelle de santé

La confiance dans la mutuelle de santé influence également la décision de s'affilier ou non. Walkens et Criel, op. Cit. Distinguent deux dimensions de la confiance des populations cibles à l'égard de la mutuelle de santé : d'une part, la confiance dans la gestion de la mutuelle et d'autre part, la confiance de la mutuelle à atteindre les objectifs énoncés.

L'étude menée par De Allegri et al. Indique que les adhérents établissent eux-mêmes un lieu entre la décision d'adhérer et la confiance qu'ils ont dans la gestion de la mutuelle.

Les documents reçus lors de l'inscription, le soutien d'une organisation extérieure, le caractère collectif de la mutuelle et l'adhésion d'autres membres de la communauté constituent autant d'éléments contribuant à renforcer la confiance des populations dans la mutuelle de santé.

Les populations cibles adopteraient fréquemment une attitude prudente lors du lancement d'une mutuelle de santé préférant observer avant l'adhérer. Ce comportement s'expliquerait essentiellement en raison d'expériences antérieures de gestion malhonnête dans d'autres systèmes d'épargne ou de crédit, coopératives, associations informelles Tontine etc..., si ce type de suspicion explique des adhésions tardives à une mutuelle de santé, elle n'apparaît pas pour certains, comme un motif majeur de non adhésion. Par contre, d'autres études indiquent que les doutes quant à l'honnêteté des responsables de la mutuelle ou des expériences antérieures de détournement de fonds auraient bien un impact négatif sur l'adhésion. Diverses études indiquent aussi que l'intégrité des responsabilités des responsables et les compétences des gestionnaires du système mutualiste, tant sur le plan administratif qu'organisationnel, ne sont pas remises en cause par les membres. Cependant, un reproche majeur peut alors tenir à fait que l'organisation ne respecte pas ses engagements et n'atteint pas ses objectifs.

L'impact de l'information et de la sensibilisation des populations est surtout envisagé en termes de confiance. Assez logiquement, selon De Allegri et al. (2006 a), un faible degré de connaissance contribuerait à renforcer le scepticisme des populations à l'égard de la mutuelle et exercerait une influence négative sur l'adhésion. A l'inverse, une bonne campagne d'information contribuerait à construire la confiance des communautés à l'égard des promoteurs et les responsables de la mutuelle de santé. Dans le même sens, compréhension des principes mutualistes que les non-adhérents, suggérant l'influence directe des compagnes d'informations et de sensibilisation sur l'adhésion. Quant à l'étude de Jütting (2005) au Sénégal, elle indique que 15% de la population ignorent purement et simplement l'existence des mutuelles de santé dans la région de Thiès, en raison d'une information lacunaire de certaines franges de la communauté. Il arrive cependant aussi, comme pour la MUCAS en Guinée Conakry, que les non-adhérents, comme les adhérents, aient une bonne compréhension du fonctionnement, des avantages et des inconvénients du système mutualiste. Ceci pourrait tenir à l'ampleur et à la qualité des campagnes préalables d'information et de sensibilisation. Cependant, aucune étude ne décrit vraiment les méthodes d'information mises en place pour promouvoir la mutuelle de santé et sensibiliser les communautés.

II. 3.5.7. Conclusion de la littérature

Bien que le mouvement mutualiste ne fait que se développer au monde, en Afrique subsaharienne, RD Congo, le taux de pénétration demeure relativement faibles, mettant surtout en question la viabilité aussi des institutions sanitaires .Les limites d'en connaitre exactement les causes majeurs de cette faible participation sans perdre de vue sont énormes.

Il est à noter que les modes d'adhésion à la mutuelle de santé ne pas mystérieux, étant donné que la mutuelle de santé était créée par initiative d'intervenants extérieurs, la participation des mutualistes se fait avec réticence, la crédibilité de la communauté nécessiterait d'etre étudiée plus profondément.

Notons ici que cette étude n'envisage pas détailler la mutuelle de santé de Murhesa et son environnement plus global tel le contexte national , régional ,l'espace occupée par l'organisation qui l'initie le BDOM BUKAVU ou encore le système sanitaire national .Ces sont tant d'elements qui mériteraient des analyses approfondies , il peut s'agir d'abord d'envisager les mécanismes pour l'institution qui encadre ; le developpement de la mutuelle de santé . Ce donc un questionnement à l'égard de la responsabilité du gouvernement de la RD Congo en matière de tutelle, de contrôle, de financement et appui au secteur de santé. Et ce, d'autant plus que divers auteurs, à l'instar d'Ekman (2004), souligne la difficulté des mutuelles à atteindre les segments les plus pauvres de la population et leur role au mieux complémentaires dans le financement des systèmes de santé.

2.4.1 Cadre conceptuel de l'étude

2.4.2 Cadre opérationnel

La faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

- Déterminants socioculturels et démographiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé : l'âge et sexe, le niveau d'étude, ethnie, religion, croyances culturelles, recours thérapeutique,

perception de la santé des leaders communautaires,

l'état matrimonial

-Déterminants économiques dela faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé : la capacité financière des ménages, taille de la famille, le pouvoir d'achat des ménages, la profession du chef des ménages, le manque de l'appui et implication de l'Etat dans l'organisation de la mutuelle de santé

- Déterminants liés à la mutuelle de santé et les institutions sanitaires de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé :la qualité des soins de santé, la confiance des populations dans les compétences des prestataires de soins, la proximité géographique des centres de santé conventionnés et ou partenaires, le choix des structures de santé , les modalités d'affiliation et les prestations offertes aux membres, périodicité de cotisations, prestations offertes, règles internes, la confiance dans la Mutuelle, information et compréhension des principes mutualistes

2.6 Définition opérationnelle des variables

2.6.1. Déterminants socioculturels et démographiques de la faible adhésion des ménages à mutuelle de santé :

2.6.1.1. L'âge et le sexe dans ce travail :

Il est vrai que l'adhésion ne semble pas liée au genre. Nous sommes conscient que les personnes âgées sont davantage exclues économiquement et socialement de la communauté comme les enfants éprouvent donc plus de difficultés à participer à la MUSAMU surtout s'ils sont des veufs et orphelins y inclus les moins de cinq ans dont leurs consentement à adhérer à la mutuelle relève de la décision des parents.

2.6.1.2. Le niveau de l'éducation dans ce travail:

L'éducation n'influence la participation à une mutuelle de santé à Murhesa, un constat fait pendant un stage d'un mois donne impression que les individus ayant bénéficié d'une instruction formelle n'accorderaient une grande attention aux risques sanitaires, ne seraient plus ouverts à l'innovation et n'auraient de plus grandes facultés à comprendre l'intérêt du système mutualiste

2.6.1.3. Religion

Bien qu'elle soit envisagée comme déterminant d'adhésion, la religion paraît également avoir une influence sur l'adhésion des ménages à un système de financement communautaire pour la santé. Ainsi, selon les entretiens reçus avec les chrétiens des différentes Eglises, ces derniers reconnaissent la mutuelle de santé en une organisation des prêtres catholiques

2.6.1.4. Croyances culturelles dans ce travail

Mentionnons que les individus interrogés (adhérents ou non) sont réticents à expliquer les faibles taux d'adhésion par certaines croyances qui décourageraient les adhérents potentiels. Néanmoins, la plupart d'entre eux pensent que le fait d'épargner (ou de contribuer à l'avance) pour la santé constitue un réel obstacle à l'adhésion à un système d'assurance et la période d'observation au cours de la quelle les adhérents ne bénéficient pas encore les soins à travers la mutuelle.

2.6.2. Déterminants économiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

2.6.2.1. Statut professionnel du chef de ménage pour ce travail

Au sens strict, le métier du chef de ménage semble exercer l'influence sur la décision d'adhérer ou non à la mutuelle de santé comme nous remarquons à Murhesa les enseignants et les ouvriers des communautés religieuses sont membres d'honneur de la Musamu lorsque celles- ci contribuent au compte des salaires de leurs agents et leurs dépendants la cotisation de la mutuelle de santé.

2.6.2.2. Capacité financière des ménages dans ce travail

Le niveau de revenus de ménages apparaît comme un paramètre essentiel de l'adhésion. Encore renforcées par un travail récent. Une faible capacité contributive des ménages constitue un frein majeur à l'affiliation à une mutuelle de santé. Le manque de ressource financière est souvent la première raison invoquée tant par les mutualistes que pour expliquer la faible participation à la MUSAMU.

2.6.2.3. Taille du ménage dans ce travail

Concernant la taille des ménages, elle n'aurait pas d'influence significative. Si une participation plus importante des ménages tiendrait compte essentiellement au niveau de revenu plus important de ceux-ci, les familles de petite taille ayant globalement une capacité contributive plus grande. Et donc difficulté des ménages de grande taille à participer à un système de mutualisation des risques maladies.

2.6.2.4. Régime matrimonial dans ce travail

Parmi les mutualistes, les proportions de ménages monogames et polygames sont relativement semblables. Néanmoins, la disposition à payer des hommes mariés pour la mutuelle de santé est plus élevée que celle des non mariés à majorité des voyageurs.

2.6.2.5. Etat de santé moyen du ménage

L'Etat de santé des mutualistes est globalement meilleur que celui de non adhérents, mais pas forcement à cause de épidémies et infections opportunistes dont les voyageurs en sont l'hôte intermédiaire pour la plupart des cas ; ces ménages ont un niveau bas de santé lorsque le chef est permanemment absent en famille qui du reste un frein pour s'engager à l'adhésion à la mutuelle de santé.

2.6.2.6. Recours thérapeutiques et perceptions de la santé dans ce travail

Les adhérents à la MUSAMU accordent d'avantage d'importance à la santé que les non-membres.

2.6.2.7. Cohésion du groupe cible dans ce travail

Sans ignorer le rôle joué par les leaders communautaires. Leur participation influence positivement l'adhésion des membres de la MUSAMU s'ils sont soudés dans les relations avec leurs sujets et dans les contrées ou l'animation est effective, les conseils d'une personne influente est pour quelque chose pour activer l'adhésion directe dans la MUSAMU

2.6.2.8. Passé associatif dans ce travail

Le système de gratuité instauré par les organisations humanitaires dans les domaines de la santé et de sécurité alimentaire mais aussi l'échec de la première mutuelle de santé dans l'ancienne zone de santé de Katana à Murhesa en 1995, l'échec du centre d'encadrement pour les veufs et orphelins « CEFEVO , escroquerie de la Tontine kimbanguiste de 2005 serraient une des causes de la faible adhésion à la mutuelle de santé .

2.6.3. Déterminants liés à la mutuelle de santé et aux institutions sanitaires de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

2.6.3.1 Qualité des soins dans ce travail

Alors que des lamentations des certaines mutualistes ; la prescription des médicaments sur ordonnances hors prise en charge de la mutuelle de santé décourageraient l'adhésion à la mutuelle de santé ; les principales critiques émises par les adhérents la mauvaise qualité des médicaments prescrits et aux ruptures intempestives. Aussi, les prestataires de soins devront placer une différence entre la mutuelle de santé et l'Agence d'achat de performances /AAP qui se réfère aux aspects de forte motivation financière que la MUSAMU.

2.6.3.2 La confiance dans les compétences des prestataires de soins

Outre l'insatisfaction des usagers concernant l'attitude des certains soignants à l'égard des patients, adhérents ou non se plaignent d'incompétences techniques des quelques prestataires des soins peu performent aussi placés aux cheveux des malades.

2.6.3.3. La distance géographique dans ce travail

Nos observations sur l'influence que peut avoir la distance à parcourir pour rejoindre des centres de santé conventionnés divergent. Certaines mettent en avant la barrière géographique comme obstacle non négligeable à l'adhésion, voir comme motif de désaffiliation. D'autres indiquent que la distance séparant les mutualistes de la formation sanitaire ne constitue pas un frein pour les mutuelles de santé.car nombreux membres et non membres fréquentent des FOSA plus éloignés de chez eux lorsqu'ils éprouvent une certaines sympathie envers les membres de l'organisation et son organisation efficace.

2.6.3.4. Le choix des structures de soins pour ce travail

Des mécontentements des adhérents face à l'assignation d'un centre de santé qu'ils n'ont pas choisi. Selon les bénéficiaires, cette décision découragerait les ménages d'adhérer à la MUSAMU en raison de la qualité des soins proposés et les relations avec les prestataires.

Ainsi, certains préféreraient se rendre dans un centre de santé plus éloigné, mais où ils ont plus d'affinités avec les soignants.

2.6.3.5. Modalités d'affiliation et prestations offertes aux membres

Les montants des primes d'adhésion sont jugés acceptables par les individus, malgré le manque de ressources financières de plusieurs d'entre eux. Le ticket modérateur ne serait pas remis en question, principalement en raison du gros montant qu'il représente. Toutefois, les usagers semblent ne pas bien comprendre le motif pour lequel il a été instauré et pourquoi il ne subit pas de modification à la baisse afin de rencontrer les attentes des plus pauvres et les vulnérables.

La périodicité du paiement de la cotisation semble influencer l'adhésion. En effet, il apparaît que l'obligation de verser la prime et/ou les cotisations en une fois constitue un frein important, en particulier pour les familles nombreuses. Des ménages expriment ainsi la volonté d'une possibilité d'échelonnement des cotisations et des primes d'adhésions ; la collecte des cotisations en période de récolte, plus appropriée dans certains contextes, les grandes vacances des élèves garantissent la capacité des personnes à verser la somme due à l'affiliation à la mutuelle de santé.

L'amalgame de services proposés par la mutuelle de santé semble globalement apprécié par les membres. Toutefois, apprécié les membres et non membres de la mutuelle reconnaissent relativement peu des services offerts par la mutuelle, bien qu'ils sachent que certains services sont exclus en raison du faible niveau des cotisations et du nombre peu élevé des mutualistes.

Enfin, la rigidité de certaines règles instaurées par la mutuelle de santé freinerait également l'adhésion.

La confiance dans la mutuelle de santé influence également la décision de s'affilier ou non. Cette confiance constatée par les membres dans la gestion de la mutuelle aujourd'hui reste une des motivations des personnes d'adhérer à la Musamu.

Dans le registre d'inscription, le caractère collectif de la mutuelle et l'adhésion d'autres membres de la communauté en hors zones et des membres de plusieurs communautés ecclésiales constituent autant d'indicateurs contribuant à renforcer la confiance des populations pour adhérer à la mutuelle de santé.

CHAPITRE TROISIEME : METHODOLOGIE DE L'ETUDE

Pour Roger PINTO et Madeleine GRAWITZ, la méthode est l'ensemble des « opérations intellectuelles par les quelles une discipline cherche à atteindre les vérités ; les démontre et les vérifie ».

III.1. Type de l'étude

La présente étude s'inscrit exactement dans le contexte des déterminants de la faible adhésion des ménages dans la mutuelle de santé à Murhesa. c'est une étude descriptive et transversale. Descriptive car elle décrit les déterminants de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé. Elle est transversale car elle était effectuée sur une courte durée.

III.2. Population de l'étude

L'étude portait sur 27.777 habitants de l'aire de santé de Murhesa. Elle cible les ménages de Murhesa qui s'évaluent à 3968 ménages.

III.3 La population cible

Notre population cible était de 2137 ménages ayant adhérés à la mutuelle de santé jusqu'en Avril 2012.

III.4 Détermination de la taille de l'échantillon

En faisant le rapport entre le nombre des ménages adhérents à la mutuelle de santé et la population totale des ces aires de santé concernées ; nous avons trouvés p qui est utilisée pour la formule ci - haut. Certes que la proportion de ménages qui adhérent à la mutuelle de santé en milieu rural en RDC est faiblement, inconnu et ne pourrait dépasser 50%.

III.5 Outils et techniques de récolte des données

III.5.1. Outils de collecte des données

De l'ordinateur, une calculette, papiers duplicateurs, bics, latte, registres des adhérents de la mutuelle de santé.

III.5.2 Techniques de récolte des données

3.5.2.1 Questionnaire

Un questionnaire fermé, adressé à 113 membres de la mutuelle de santé. Cette technique permet de poser des questions aux enquêtés qui y répondent librement oralement ou par écrit.

3.5.2. 2 Observation active

Elle permet d'observer le comportement de notre population de l'étude dont les mutualistes (bénéficiaires directes des soins) d'une part et les personnels soignants (prestataires de soins) d'autre part.

3.5.2.3 Analyse documentaire

La lecture documentaire a été faite à partir des registres d'adhésion des membres à la mutuelle de santé, les protocoles, les fiches de suivi des mutualistes, leurs cartes d'affiliation, les carnets de reçus etc.

Le registre nous a permis exactement de nous fixer sur l'effectif des membres mutualistes selon leurs milieux de provenance, sexe et âge, dépendent, et des formations sanitaires qui avaient signées des conventions de collaborations de remboursement des factures de soins médicaux avec la MUSAMU au profit de ses membres. Nous avons aussi consulté différents ouvrages, articles, rapports, mémoires, des sites internet traitant de notre thématique.

3.5.2.4 L'entretien

A consisté à échanger avec quelque membres de la communauté de Murhesa quant à la collaboration entre responsables de la mutuelle de santé d'une part et les celles des FOSA conventionnées afin d'essayer d'améliorer l'adhésion des ménages à la mutuelle de santé.

III.6. Recrutement, sélection et formation des enquêteurs

Afin de mener à bon port les enquêtes, 4 enquêteurs ont été recrutés et formes sur les procédures de conduire les enquêtes. Au cours de briefing ; la leçon a portée sur les comportements à adopter tout au long de l'enquête, les éventuelles difficultés qu'on pourrait rencontrer et comment y faire face.

Le questionnaire avait subi une lecture individuellement, puis collectivement expliqué.

III.7 Pré-test du questionnaire

Un pré - test aux près de certains membres de la mutuelle de santé des mères au cours d'une séance de consultions préscolaire était réalisé sous forme de sondage. Lors de celle-ci, il a été question d'apprécier les éléments méthodologiques suivants : flexibilité de la traduction, la réaction des répondants par rapport aux aspects d'ordre culturel et temporel.

III.8 Logiciels utilisés

Le traitement et l'analyse de données ont été faits à l'ordinateur sous les programmes :

III.9 Considérations d'ordre éthique

Avant d'entrer dans la communauté, une attestation de recherche nous a été donnée par l'ULPGL, laquelle nous a permis de bien entrer en contact avec la communauté .Nous avons commencé par expliquer le bien fondé de notre recherche aux répondants. Nous leurs avons garanti l'anonymat de reponses qu'ils vont fournir. Notre étude nous permettra de saisir des informations concernant le niveau de l'appropriation de la mutuelle par la

Communauté de MURHESA afin d'y ressortir des propositions visant à améliorer le niveau d'adhésion des ménages dans la MUSAMU sans discrimination.

III.10. Difficultés rencontrées

Nous nous sommes heurtés à quelques difficultés au cours de notre recherche telles que :

- Les études combinées au travail de nuit (service successivement de Gardiennage et Opérateur Radio) exigeant une permanence,

- Les charges familliales et ses corollaires en milieu urbain restaient aussi une impasse qui avait compliquée notre auto-prise en charge des frais académiques durant le cursus universitaire.

CHAPITRE QUATRIEME : PRESENTATION DE RESULTATS

Dans ce chapitre, nous avons présenté les différents résultats de notre étude selon les principales caractéristiques se rapportant aux déterminants de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé de Murhesa.

IV.1 Déterminants socioculturels et démographiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

Age	Effectif	Pourcentage
Moins de 5 ans	24	21,3
Plus de 14 ans	61	54
25 ans et plus	4	3,1
60 ans et plus	24	21,3

Sexe	Effectif	Pourcentage
Féminin	48	42,5
Masculin	65	57,5
Total	113	100

Ce tableau reflète que 57,5% des répondants sont de sexe masculin contre 42,5%.

Etat civil	Effectif	Pourcentage
Marie	64	56,6
Célibataire	35	31,0
Divorce(é)	1	0,9
Veuf(e)	9	8,0
Consacré(e)	4	5,5
Total	113	100

Profession	Effectif	Pourcentage
Sans profession	17	15,7
Cultivateur (trice)	41	38,0
Enseignant(e)	15	13,9
Commerçant (e)	8	7,4
Menuisier	2	1,7
Motard (conducteur moto)	3	2,8
Couturier (ère)	2	1,7
Maçon	6	5,6
Chauffeur	1	0,9
Cordonnier	18	16,7
Total	113	100,0

Ce tableau fait montre que les cultivateurs à 38 %, les cordonniers 16%, les enseignants 13.9 % sont aussi représentés parmi les mutualistes.

Niveau d'instruction	Effectif	Pourcentage
Sans	25	31,0
Primaire	23	20,4
Secondaire	45	39,8
Universitaire	10	8,8
Total	113	100

Religion	Effectif	Pourcentage
Catholique	89	78,8
Protestante	22	19,5
Musulmane	1	0,9
Kimbanguiste	1	0,9
Total	113	100

De ce tableau, nous remarquons que 78,8% de nos enquêtés sont chrétiens catholiques contre 19,5 % des protestants.

Ethnie	Effectif	Pourcentage
N'nshi	104	94,5
Rega	3	2,7
Nande	2	1,7
Hunde	2	1,7
Autre	2	1,7
Total	113	100

IV.2. Déterminants économiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

Capacité manuelle du ménage	Effectif	Pourcentage
Inférieur à 50$	56	50,0
51 - 100$	27	24,0
101-250$	20	18,0
250- 500$	7	6,0
Supérieur à 500$	3	3,0
Total	113	100

Le tableau n°12 montre que 50% entre membres de la mutuelle de santé vivent de moins de 50$ par mois, 3 chefs de ménages.

Taille de ménage	Effectif	Pourcentage
< ou = 5 personnes	58	54,1%
> 5 personnes	55	45,9%
Total	113	100,0%

Le résultat du tableau n° 11 montre que les chefs ménages qui ont moins de 5 dépendants dans la mutuelle représentent 54,1% contre 45,9%.

Question 9. La mutuelle de santé vous aide - t- elle à l'avance pour votre santé ?

Importance de la mutuelle	Effectif	Pourcentage
Epargner ou de contribuer à l'avance pour votre santé	25	22,5
Améliorer la santé de membres	15	13,5
Diminuer les frais de la facture des soins médicaux	64	57,7
Autres	9	7,9
Total	113	100,0

A la lumière de ce tableau, des enquêtés nous signalent que la mutuelle de santé diminue sensiblement les frais de la facture des soins médicaux à 57,7%.

Question 10. Quel est votre recours thérapeutique et ou recours aux soins en cas de maladie ?

Recours thérapeutique	Effectif	Pourcentage
Au centre de santé ou dispensaire local proche de vous	74	66,7
Automédication	31	27,9
Les plantes médicinales et /ou soins traditionnels	2	1,8
Chez les guérisseurs	1	0,9
Dans les chambres de prière	3	2,7
Total	111	100,0

Le résultat du tableau fait état de 66,7% des mutualistes recourant directement au centre de santé plus proche de chez eux et seulement 27,9% trouvent asile aux pharmacies pirates du village avant d'aller réquisitionner le bon de soins médicaux.

Mode d'entrée dans la mutuelle	Effectif	Pourcentage
Par information à la radio -télévision	8	7,1
Notre association de développement	6	5,3
Communiqué aux l'église	36	31,9
Relais communautaires	2	1,8
Sensibiliser par l'animateur de la mutuelle de santé	61	54,0
Total	113	100,0

Ici, certains répondants ont eu le flash d'information à travers les séances d'animation soit 54%, le communiqué aux églises était parvenu aux membres de la Musamu de l'ordre de 31,9%.

Question 12. D'après vous, quelles sont les causes de l'échec de la mutuelle de santé?

Causes de l'échec de la mutuelle	Effectif	Pourcentage
La surconsommation des soins par les non membres de la mutuelle de santé	26	23,2
La mauvaise gestion par les responsables de la mutuelle de santé et de l'hôpital conventionné	29	25,9
Si la population ne connaissait pas l'importance et l'intérêt de la mutuelle de santé	31	27,7
Le détournement de fond et/ou des biens communautaires	15	13,4
Autres à spécifier	12	10,6
Total	113	100,0

Au vu de ce tableau les avis sont partagés, l'ignorance de la population sur l'importance et interet de la mutuelle de santé sont les causes d'échec à 27,7%, la mauvaise gestion conduisant au détournement des biens communautaires représentent respectivement 25,9%.

IV.3. Déterminants liés à la mutuelle et institutions de santé de la faible adhésion à la mutuelle de santé

Question 13. Quelle est le degré de l'accueil réservé aux membres de la mutuelle de santé?

Degré d'accueil des membres	Effect if	Percentage
Les poignant sont acueillants	38	34,2
Les soignants respectent le temps d'attente	7	6,3
Sont disponibles dans l'acte de soins aux malades	6	5,4
La prescription et la disponibilité des médicaments essentiels	18	16,2
La rapidité de sortir les résultats des examens de laboratoire	18	15,9
Autres (à precise)	26	23,4
Total	113	100,0

Il a été démontré par ce tableau, que 34,2% des enquêtes sont satisfaits de l'accueil qu'on leur réserve. La prescription et la disponibilité des médicaments représentent 16,2%.

Question 14. Avez-vous confiance dans les compétences des prestataires (soignants) des soins ou vous êtes soignés ?

Confiances aux compétences soignantes	Effectif	Pourcentage
Oui	98	86,7
Non	15	13,3
Total	113	100,0

Visiblement 86,7% de nos enquêtés ont confiance aux compétences des prestataires.

Question 15. Comment appréciez-vous la collaboration entre la mutuelle de santé et le centre de santé dans le quel vous êtes soigné ?

Tableau n° 20 : Du respect des conventions de collaboration mutuelle de santé et l'hôpital.

Appréciation de la collaboration	Effectif	Pourcentage
Oui	98	87,5
Non	15	12,5
Total	113	100,0

Pour ce tableau, 87,5% de nos répondants affirment apprécier la collaboration entre mutuelle de santé et formations sanitaires conventionnées.

Tableau n° 19 : Du remboursement des soins médicaux par la Musamu à ses membres

Du remboursement des soins médicaux	Effectif	Pourcentage
Payez-vous seulement la moitié des frais de toute la facture (soit 50% de frais) en embulatoire?	31	27,4
L'hôpital /centre de santé prends- il en charge 80% de la facture de soins si le malade était en hospitalisation sans discrimination ?	67	59,3
Autres (à préciser)	15	1 3,3
Total	113	100,0

La catégorie des mutualistes en hospitalisation ont vu leur facture réduit à la baisse à 59,3% et les embulatoire juste à 27,4%.

Les obstacles à l'adhésion au Musamu	Effectif	Pourcentage
Cout des soins très élevés	23	20,5
La distance géographique	7	6,3
Manque des frais d'adhésion 4$ par an par personne	32	28,6
Ma famille est nombreuse	44	39,3
Autres	6	5,4
Total	112	100,0

Ce tableau fait allusion aux familles nombreuses pour 39,3% empêchant l'adhésion des ménages au Musamu. Le manque des frais 4$ par personne par an est aussi l'un des obstacles à 28,6%.

Question 17 : Les formations sanitaires conventionnées sont elles choisies par le membre de la Musamu ?

Tableau n° 22 : Du choix des formations sanitaires conventionnées par les mutualistes.

Choix des formations sanitaires	Effectif	Pourcentage
Oui	66	58,9
Non	47	41,1
Total	113	100,0

A la lumière de ce tableau, 58,9% de nos enquêtés affirment été concerter avant le choix pour eux des formations sanitaires conventionnées contre à 41,1%.

Question 18 : comment la mutuelle de santé organise t- elle l'affiliation de nouveaux membres ?

Organiser l'affiliation des membres	Effectif	Pourcentage
Montant de l'adhésion abordable	19	16,8
Montant de l'adhésion non Abordable	49	43,4
Très cher	3	2,7
Autres	42	37,2
Total	113	100,0

Ce tableau fait ressortir que 43,4% des enquêtés ont jugé le montant (frais) d'adhésion non abordable.

Question 19: La période choisie par la mutuelle de santé pour donner sa cotisation vous arrange-t - elle ?

Période de cotisation souhaitée	Effectif	Pourcentage
Début septembre en fin décembre (septembre en fin décembre (période de faim) ?	18	15,9
De juillet en septembre (période de récolte) ?	47	41,6
De janvier en juin ?	22	19,5
De janvier en novembre ?	18	15,9
Autre	8	7,1
Total	113	100,0

Par ce tableau, il est remarquable que 41,6% de nos enquêtés voudraient donner leur contribution pendant la période de récolte (de juillet en septembre) .

Appréciation des soins	Effectif	Pourcentage
Appréciables	15	13,4
Satisfaisants	68	60,7
Médiocres	26	23,2
Autres	4	3,1
Total	113	100,0

Ce tableau affiche 60,7% de membres de la Musamu satisfaits des soins leurs accordés par les prestataires des soins au sein des formations sanitaires conventionnées et 23,2% les trouvent médiocres.

Question 21 : Est-ce que les règles internes de la mutuelle de santé vous encouragent -elles l'adhésion à la mutuelle de santé?

Tableau n° 26 : De la motivation des chefs des ménages de contribuer pour tous ses dépendants et observer 3 mois avant de bénéficier les soins par le client.

Motivation des chefs des ménages à contribuer	Effectif	Pourcentage
Oui	56	50,0
Non	56	50,0
Total	113	100,0

Il est clarifié le partage d'opinions, soit 50% de nos enquêtés aimeraient payer pour tous leurs dépendants.

Mode de gestion observé	Effectif	Pourcentage
Bonne gestion du système mutualiste	35	31,3
Capacité des autorités de la mutuelle d'atteindre les objectifs énoncés	19	17,0
Plus d'intérêt ni confiance et donc décidé de ne plus renouveler ma contribution de 2013	8	7,1
Il y a d'ailleurs discrimination entre mutualistes et non mutualistes c.à.d. les non mutualistes sont mieux soignés au détriment des membres par les centres de santé conventionnés	49	43,8
Autres (à préciser)	1	0,9
Total	112	100,0

Les 43,8% des nos enquêtés subissent une discrimination sous coulisse de la part des prestataires des soins au détriment de non membres de la mutuelle de santé, 31,3% d'eux témoignent la bonne gestion de la Musamu. L'on note cependant que 7,1% ne pourraient renouveler la contribution de 2013.

Question 23 : Par quel moyen vous pouvez attirer les autres à adhérer prochainement à la mutuelle de santé?

Tableau n° 28 : Techniques de sensibilisation à utiliser pour augmenter l'adhésion de nouveaux membres à la Musamu

Sensibiliser pour adhésion de nouveaux membres à la Musamu	Effectif	Pourcentage
Leur parler de bouche à oreille sur les intérêts de la mutuelle de santé	38	33,6
Organiser une campagne d'information et de sensibilisation	18	15,9
Un message diffusé à la radio- télévision	7	6,2
Un des rôles des relais communautaires	1	0,9
A l'occasion des séances de CPN et CPS	1	0,9
Lancer des communiqués aux églises et écoles à Murhesa	45	39,8
Autres	3	2,7
Total	113	100,0

Par un communiqué à la radio à 39,8 % nos enquêtés disent que les messages parviendront au grand public, aux églises à 33,6%, aussi de bouche à bouche comme moyen facile de communication à 16%.

Question 24 : L'état congolais a-t-il un rôle dans l'organisation de la Musamu ?

Tableau n° 29 : Existence du rôle de l'Etat Congolais dans l'organisation de la Musamu?

Implication de l'Etat congolais	Effectif	Pourcentage
Oui	56	49,6
Non	57	50 ,4
Total	113	100,0

Ce tableau fait ressortir les avis partagés quant à l'implication de l'Etat dans la subvention de la mutuelle de santé.

CHAPITRE CINQUIEME : DISCUSSION DES RESULTATS

Dans cette partie de notre travail, nous avons comparé les résultats d'autres recherches avec les hypothèses des recherches de l'autre part tout en apportant un commentaire spontanément.

V.1 Déterminants socioculturels et démographiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

L'analyse du tableau 3 indique de faible taux de pénétration de la mutuelle au sein de son public cible de 2008 était de 3 %, en 2009 d'environ 4%, 2010, ce taux est descendu à 3,9% contre une augmentation d'environ 8 ,3% des effectifs en 2011. En avril 2012 pendant nos recherches, la mutuelle de santé de Murhesa présentait un taux de pénétration d'environ 8,4% (soit une progression de 0,1%). L'on constate donc que le niveau des adhésions évolue très faiblement par rapport aux effectifs sur la population et en plus cette légère évolution n'est pas soutenue.

Comme alternative, la population recourt à l'automédication soit 27,9%, la médecine communautaires 1,8%, les chambres de prière 2,7% sont d'autres recours aux soins par les membres de la mutuelle de santé. (Tableau n°14). Les chefs de ménages sont cultivateurs majoritaires parmi les membres de la mutuelle de santé de Murhesa (41%), suivi des cordonniers (18%), enfin quelques enseignants à (15%) s'intéressent de la mutuelle de santé. Il a été découvert que 57,5% sont des femmes, 56,6 % mariés, 78,8% des chrétiens catholiques 94,8% sont N'shi parmi les membres de la mutuelle de Murhesa.

Cela explique exactement sans préjugée une certaine réticence pour certaines couches de la population à l'instar des étudiants soit 8,8%.

Il ya risque d'impact négatif sur l'utilisation des services des santés qui présenterait un caractère d'exclusion des uns et des autres avec comme corolaire l'incapacité de la charge propre des services des soins dans ces formations sanitaires conventionnées. Le rôle et importance de la Musamu sont moins connus par nombreux ménages, c'est une cause majeure qui pourrait conduire l'échec de la Musa à 27,7% et portant. Ce rôle est double tout comme ailleurs : intervenant dans la lutte contre la pauvreté, elle vise à offrir une couverture contre les risques et à permettre aux personnes disposant peu de ressources de bénéficier des soins de santé de base, voir d'avantage. Elle est également des actrices de changement de comportement ,sociale et politique, par les espaces de participation qu'elle représente et par les possibilités qu'elle offre de faire pression sur le pouvoir public afin de parvenir à une couverture universelle à la quelle chacun contribuerait selon ses moyens et dont chacun bénéficierait selon ses besoins.

Cette réalité fait croire que le niveau d'écoute active par les mutualistes est bas. Encore une fois, ce qui réduit les chances et degré de changement des comportements positifs, de démotivation de ne pas renouveler la cotisation ultérieure si l'on n'appartient pas à une catégorie sociale bien déterminée conformément au tableau n°27 dont 43,8% des nos enquêtés subissent une discrimination sous coulisse de la part des prestataires des soins au détriment de non membres de la mutuelle de santé.

Les études menées par KUTZIN et BAMUN (1992) , selon les quelles des résultats encourageants de préfinancement communautaire des soins de santé comme alternative à l'accès aux soins de santé de qualité des populations vulnérables comparés aux mécanismes traditionnels de financement de type in put ont été observés à l'hôpital de Bwamanda en RDC (ex-Zaïre).Parmi ces résultats observés, l'on avait noté le système de financement autonome par augmentation de la mobilisation des ressources des services de santé dans la région. Mais, par contre, la principale faiblesse de cette approche était qu'elle avait entraîné un accès inéquitable aux soins de santé entre membres et non membres du système. Bien plus, il était apparut des possibilités de hasard moral en ce sens que les membres du système avaient tendance à une sur consommation des services offerts dans la mesure où le coût inhérent à un tel comportement était assez moindre pour eux comparativement à celui que pourrait supporter les non-membres. Il est également apparu possible que les risques de sélection adverse existe ; c'est-à-dire, la tendance pour les personnes malades de s'intéresser beaucoup plus ou comparativement aux personnes bien portantes.

Par ailleurs, 31,3% membres pensent que la Musamu est bien gérer par les responsables et ils possèdent des capacités leurs permettant d'atteindre les objectifs préétablis à 17% mais 7,1% des membres manifestent un mutisme et ne pourraient renouveler la cotisation de l'année prochaine. Et, par le fait même ils peuvent affecter l'utilisation des services de santé car cet effectif approche proportionnellement (8%) de notre population d'étude.

Nous confirmons l'hypothèse selon la quelle ; l'âge et le sexe, le niveau d'éducation, ethnie, croyances religieuses, le statut professionnel favorisent l'adhésion à la Mutuelle de santé à Murhesa.

V.2 Des déterminants économiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

Les mutualistes fréquentent les formations médicales conventionnées de la MUSAMU et celle-ci leurs remboursent les factures des soins médicaux. Selon les résultats au tableau 19, 39,3% chefs des ménages n'ont pas la facilité de payer les frais de l'adhésion et qualifient leurs ménages des familles nombreuses contre 28,6% qui disent que cela est facile. Tandis que 20,5% des membres pensent en plus que la facturation est très chère. La taille de la famille et régime matrimoniale étant des éléments socio- économiques influençant la santé moyenne du ménage dont 45,9% disent avoir plus de 5 enfants et 54,1% en ont moins (tableau n° 13). La moyenne de la composition du ménage reste estimer à 7 enfants dans ce milieu.

Au tableau 20, 43,4% des adhérents disent que le cout des soins est non abordable contre 16,8% les qualifient non cher, puis, les autres sont de l'ordre de 37,2% en absentions.

Nous confirmons la deuxième hypothèse selon la quelle la capacité financière des ménagés, la taille des familles sont des facteurs favorisant la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa.

V.3. Quant aux déterminants liés à la mutuelle de santé et institutions sanitaires de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

La tarification des soins est fixée en fonction du prix d'achat des médicaments et selon la gravité de cas, la prescription et la disponibilité des médicaments sont de 16,2%, la disponibilité dans l'acté des soins aux patients sont observées à 6%, 23,4% des adhérents disent que cela est forfaitaire (tableau n°19).

De la qualité des soins offerts aux membres de la mutuelle de santé, 60,7% restent satisfaits des soins leurs accordés par les prestataires au sein des formations sanitaires conventionnées et 13,4% les trouvent médiocres.

En plus, 86,7% de nos enquêtés ont confiance aux compétences des prestataires contre seulement 13,3%.

Les 58,9% de nos enquêtés sont concertés avant que le responsable de la mutuelle de santé choisisse à leur compte des formations sanitaires conventionnées contre 41,1%, la proximité géographique influence l'accessibilité aux soins à 6,3%.

Le recours thérapeutiques tardifs a une répercussion sur la facture des soins ;66,7% représentent les ménages qui acheminent directement le malade au centre de santé proche de chez eux avant de recquisionner le bon de soins médicaux au bureau de la Musamu qui, autorise les soins de mutualiste seulement dans les formations sanitaires conventionnées.

Cette hypothèse était aussi confirmée par VOGHEL (1990), lorsqu'il avait parcouru les systèmes de financement de soins de santé dans 23 pays en Afrique au Sud du Sahara et avait abouti à la conclusion que ces systèmes ne pourraient pas une grande équité dans l'accès aux soins de santé par les pauvres.

Quant au remboursement des soins, les membres ont soulignés la grande satisfaction aux frais d'hospitalisation et éprouvent des regrets avec grande amertume quant aux traitements ambulatoire qui sont leurs remboursés à seulement 5$ qui, ne correspondent pas à 50% de la facture convenue dans le protocole sans compter l'ordonnance médicale pour des médicaments absent sur le plateau médical qui revient à la charge du malade.

Parmi les obstacles à l'adhésion dans la mutuelle de santé cités ci-haut. A part des familles dites nombreuses avec 39,3%, le chômage vient d'aggraver le tableau et ne permet plus aux chefs de ménages de payer systématiquement pour tous dépendants 4$ par personne et durant l'année.

Parmi les enquêtés par entretien aux prestataires des soins, un certains nombre important des responsables des centres des santés parlent de la faible utilisation de leurs services bien que ce soient les partenaires de la mutuelle des santés, les malades se font soigner dans les hors zones. Ils vont ailleurs pour plusieurs raisons ci-après : Tarification chère par rapport à l'hôpital générale de Mukongola voisin, le trajet très long pour certains qui habitent les zones montagneuses, la mutuelle ne dispose pas de moyen de transport, ces centres de santé sont moins équipés en médicaments essentiels. Tous ces facteurs sont susceptibles d'attirer les nouveaux et anciens membres à ne plus adhérer dans la mutuelle de santé.

Aussi nous n'avons pas tenu compte de manière exhaustive de trois principales dimensions pour apprécier la qualité des soins au sein des formations sanitaires conventionnées :

- L'équipement en médicaments et matériels essentiels en termes d'adéquation et d'inadéquation.

- Existence d'instances démocratiques (transparence et aptitude à rendre compte)

Une innovation dans ce travail pour stimuler l'implication des autorités et développement de la mutuelle de santé à Murhesa :

Des entretiens avec un groupes de parents au centre de santé de Cinjoma ; le souhait de la quasi-totalité de chefs des ménages contactés au sujet des facteurs favorisant la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé ; ceux-ci pensent que si les frais forfaits leurs pouvaient infliger aux seuls responsables de ménages par l'Etat congolais sous forme de l'impôt, serait une possibilité d'enrôler massivement tous leurs dépendants au sein de la mutuelle de santé.

Il en est du libre choix par eux-mêmes des formations sanitaires de recours thérapeutiques à 58,9%.

La période de cotisation souhaitée par les mutualistes est de juillet en septembre exprimés par 41,6% contre 19,5%. Les parents espèrent aux récoltes qu'ils accumulent durant cette saison sèche afin de suppléer la cotisation au Musamu sans oublier les grandes vacances des enfants qui favoriseront l'épargne et /ou contribution à l'avance pour la santé à 22,5% d'après le tableau n°12.

Le tableau n° 23 justifie exactement la volonté des chefs des ménages de faire adhérer l'ensemble de leurs dépendants au Musamu mais des avis partagés à 50% lorsqu'ils se rendent comptent que parmi les règles internes de la Musamu ; par solidarité, après qu'on ait payé les 4 $ ; il est impérieux d'observer 3 mois avant d'accéder aux soins. D'aucun se demande si jamais l'on tomber malade, sa contribution par avance des soins aurait-elle raison d'exister. Les membres préfèrent se recoquiller sur eux-mêmes et ont l'obligation de payer très cher les soins lorsqu'il s'agira que par malheur un des dépendants tomberait malade. Nous pouvons réaliser qu'en se référant aux arguments du tableau n°28, que les bénéficiers sont d'accord sur le rôle à jouer par l'Etat dans l'organisation de la Musamu, des avis sont partagés à 50%.

Comme pour BISMARCK cité par Rimlingers(1971): la mise en place d'un système de sécurité sociale était obligatoire, subsidié par l'Etat (et donc dépendait de lui) ; était un instrument de contrôle sociale et politique : Plus d'égalité sociale afin de garantir une loyauté des travailleurs vis-à-vis de l'Etat.

L'intention était de contrer l'influence politique des socialistes et d'endiguer les risques d'émeutes et de révolution, en répondant certaines exigences du mouvement ouvrier (Rimlingers, G, V., 1971).

L'émergence de l'Etat Providence à la fin du 19^e siècle apparaît donc comme une réponse face au péril constitué par des masses populaires paupérisées mais de plus en plus organisées et capables de se faire entendre dans la presse, dans la rue, voire dans les instances parlementaires. L'intervention de l'Etat était censée maintenir et non pas changer cette fonction de protection sociale ; il fallait cependant que l'Etat dispose de l'autorité nécessaire pour imposer et faire respecter le caractère obligatoire du système d'assurance, d'une administration efficace pour gérer et finalement des ressources financières nécessaires pour le subsidier.

Nous nous joignons aussi aux recherches de PARHE et DAMASCENE (2005) qu'au Rwanda, l'émergence des mutuelles de santé a été une réponse de la communauté à la réintroduction des paiements par les usagers (user fees) dans les dispensaires publics ou privés, et ont été soutenus par des autorités sanitaires et les ONGS. Le nombre des mutuelles avait augmenté de six en 1998 à 76 en 2001 et 226 en novembre 2004. La couverture des groupes à faible revenu n'a seulement été possible qu'après que le Ministère de la santé ait commencé à subventionner les frais d'adhésion pour les 10% des personnes le plus pauvres de la population. Cette mesure avait permis d'amplifier la couverture des mutuelles de 70% en 2007, mais trop de personnes parmi les populations pauvres en ont encore exclues (MUSA et FRITSCHE 2007). En janvier 2007, les frais d'assurance pour les mutuelles ont été fixés à 1,70$ par personne et chaque ménage a été obligé d'enregistrer tous ses membres. Un tel système devenu contraignant avec une cotisation supérieur à plus de 1$ restait hors d'atteinte pour des populations déjà très vulnérables, même comme il semblait incapable de financer des services de santé suffisamment attractifs. Ainsi, sous un financement suffisant du secteur de la santé, il est plus que probable que le fardeau de financement de la santé continuait à peser en grande partie sur les épaules des utilisateurs. Par ailleurs, des études menées par Shepard et al. (1992) puis, Shneider al. (2000) sur le développement et l'implantation des systèmes de préfinancement au Rwanda ont montré que les systèmes de préfinancement des soins de santé apparaissaient comme outils viables dans l'augmentation de l'autonomie financière des structures de santé et dans l'amélioration de l'accessibilité au service de santé de ces communautés.

R. Paul SHAN en 1989 a montré que la population rurale de Mozambique était disposé de payer le coût supplémentaire des soins de santé à conditions que les services de santé améliorent leur niveau d'organisation, afin d'améliorer sensiblement la qualité des soins.

Et voici donc certain nombre de facteurs à l'origine de non viabilité et de faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa aux quels l'Etat pourrait jouer un role régulateur et financier :

L'inexistence de meilleure expression de la volonté politique par l'assainissement de l'environnement institutionnel pour mieux affirmer le role de l'Etat et ses démembrements,

Non implication effective des collectivités du fait de leur incompétence sur des questions de santé dans les aires de couverture,

Manque de promotion des « joint ventures » pour la viabilité de la mutuelle de santé afin d'assurer des possibilités d'injection d'hommes minimum de fonds (couvrant les coutions avant de s'engager dans la mise en place de ces structures),

Non institutionnalisation de la FBR (Financement Basé sur les résultats) et renforcement de synergie entre mutuelle de santé et la FBR pour résoudre le problème d'accès aux soins de plus déminus,

Pas de création ou développement de la synergie entre organisations de producteurs, structures de micro-finance et la mutuelle de santé à Murhesa. Bien sur il ne suffit pas de la présence des ces initiatives aussi leurs redynamisation nécessiterait une implication plus soutenu des autorités à travers la mise en place des mécanismes appropriés permettant à la Musamu de jouer son role dans l'atteinte des OMD et dans la lutte contre la pauvreté.

Partant de ces données , nous confirmons notre troisième hypothèse selon la quelle la qualité de soins ,la confiance des populations dans les compétences des prestataires de soins , le choix des bonnes structures de santé, la proximité géographique , la faible implication de l'Etat congolais dans l'organisation dela mutuelle de santé favorisent la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé et l'accessibilités aux soins de qualité à Murhesa .

CHAPITRE SIXIEME : CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

VI.1 Conclusion

Nous avons mené au cours de l'année 2012 une étude descriptive et traversable afin d'étudier les facteurs favorisant la faible adhésion des ménages dans la mutuelle de santé à Murhesa .Les données disponibles sur ce sujet sont celles dont nous avons récoltées au sein de la mutuelle de santé qui ont été complétées par des descentes de terrain dans les villages habités par des mutualistes dès lors qu'ils sont des aires des santé dans les quels sont érigés les formations sanitaires conventionnées.

Notre question de recherche était « Quels sont les facteurs déterminant la faible adhésion des ménages à la Mutuelle de santé à Murhesa ?

De cette question principale de recherche avait découlé les questions spécifiques suivantes :

1. Quels sont les déterminants socioculturels et démographiques à la base dela faible adhésion de ménages à la mutuelle de santé ?

2. Quels sont les déterminants économiques qui favorisent la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé ?

3. Quels sont les déterminants liés à la mutuelle de santé et institutions la faible adhésion de ménages à la Mutuelle de santé à Murhesa ?

Les déterminants socioculturels et démographiques des ménages tels que l'âge et sexe, le niveau d'éducation, ethnie, religion, croyances culturelles, la profession du chef des ménages, les recours thérapeutique, perception de la santé des leaders communautaires, l'état matrimonial, détermineraient la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

Les déterminants économiques des ménages tels que : la capacité financière des ménages, taille de la famille, le pouvoir d'achat des ménages, le manque de l'appui et implication de l'Etat dans l'organisation de la mutuelle de santé détermineraient la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

Les déterminants liés à la mutuelle de santé et institutions de santé tels que : la qualité des soins de santé, la confiance des populations dans les compétences des prestataires de soins, la proximité géographique des centres de santé conventionnés et ou partenaires, le choix des structures de santé , les modalités d'affiliation et les prestations offertes aux membres, montant de l'adhésion et de cotisations, périodicité de cotisations, prestations offertes, règles internes, la confiance dans la Mutuelle, information et compréhension des principes mutualistes favoriseraient l'adhésion des ménages à la mutuelle de santé de santé .

Pour vérifier notre hypothèse et atteindre nos objectifs, nous avons d'une part administré un questionnaire d'enquête aux membres de la mutuelle de santé de Murhesa exclusivement de 2012 et un entretient avec les responsables des formations sanitaires partenaires à la Musamu au moment de nos sondages. En plus grace à l'analyse documentaire s'imprégner du mode de gestion utilisé. Néanmoins, l'utilisation de services n'a pas fait l'Object de cette étude en profondeur.

Pour récolter des données, nous nous sommes servis des outils et techniques suivantes :

En ce qui concerne les déterminants socioculturels, démographiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa.

Tout compte fait, en alternative la communauté recourt à l'automédication avant d'accéder au bon de soins. Des membres dont la majorité des chrétiens catholiques fait allusion à une sorte d'exclusion des autres pourtant la santé n'a pas de prix ni couleur, religion, tendance politique. La quasi-totalité parmi eux des femmes mariées, cultivatrices, Bashi sont membres d'honneur de la mutuelle de santé de Murhesa. Par rapport à cette situation, il aurait risque de sous utilisation des services de santé dans les aires de santé conventionnés.

Quant aux déterminants économiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa

Les chefs des ménages éprouvent des difficultés de faire adhèrer tous leurs dépendants qui sont estimés à 7enfants. Les effectifs d'adhésion à la Musamu à en 2012 est de trop bas proportionnellement de la population totale.

Ce sont des familles nombreuses et, la facture des soins médicaux jugée très chère par plus de la moitie, le chômage, la pauvreté des chefs de ménages, des personnes d'aure et déjà vulnérables restent le goulot d'étranglement de l'adhésion des ménages de Miti-Murhesa.

En fin pour les déterminants liés à la mutuelle de santé et institutions de santé de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa

La Mutuelle de santé de Murhesa est loin de respect des procédures et stratégies des soins de santé Primaires, la qualité de soins des ses membres est jugée bonne par eux-mêmes ainsi que des fortes compétences des prestataires des soins par des formations sanitaires conventionées respectives. Il ya de quoi revoir quant au remboursement des factures des soins chez des malades en embulatoire pour les quels la Musamu en a la charge partielle pour seulement 5$ en dehors de soins additionnels sur ordonnance médicale. Donc, ce système ne pourrait pas une grande équité dans l'accès aux soins de santé par les pauvres.

La notion de l'implication de l'Etat congolais dans l'organisation de la mutuelle de santé est acceptable par une moitié des membres et toute la population en tant que régulateur et donateur de la Musamu.

Le droit à la santé et à la sécurité alimentaire est garanti.
La loi fixe les principes fondamentaux et les règles d'organisation de la santé publique et de la sécurité alimentaire, selon la constitution de la République du Congo.

Quant à la Déclaration universelle des droits de l'homme, qui constitue la source de tous les droits humains et l'instrument de base en vigueur, elle

mentionne le droit à la santé dans son article 25 qui comprend toute une série d'autres droits économiques, sociaux culturels :

« Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé,

Son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l'alimentation, l'habillement, le

Logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires;

C'est donc au gouvernent que revient la tache à lui de garantir ce droit à son peuple à travers l'appui au mutuelle de santé.

La Musamu à son tour ,saisira des opportunités des périodes de récoltes et des vacances des enfants pour organiser le recouvrement de frais d'adhésion , cotisation dela nouvelle année mutualiste à travers ses noyaux et, étudier des stratégies qui évitent aux bénéficiaires la période dite d'observation de trois mois qui leur a toujours séparée d'accès au soins et dont ils regrettent sa perte par rapport à l'échéance annuelle de prise en charge de soins par la mutuelle de santé. D'aucun n'ignore les actions de la mutuelle de Murhesa et de son existence depuis 2008, mais il faudra une appropriation plus active et recentrée de celle-ci de la part de la communauté entière sans se limiter au simple jeu de role par la BDOM/Bukavu et ses partenaires Belge.

VI.2. Recommandations

VI.2.1. Les responsables de la Musamu

- Rechercher l'implication des leaders communautaires pour le développement de la mutuelle de santé,

- Créer une équipe mobile sur terrain pour régulariser les questions sensibles et harmoniser avec ceux-ci,

- Installer des sous bases relais de la Mutuelle de santé dans la Z S R de Miti-Murhesa et environnants,

- Intensifier et renforcer la sensibilisation des étudiants dans leur milieu universitaire pour adhérer nombreux à la Musamu,

- Diffuser le message de l'adhésion dans toutes les écoles et églises de Miti-Murhesa sans discrimination,

VI.2.2. Aux responsables de ménages

- Mieux donc utiliser les services mis en leur disponibilité en adhérant massivement dans la Musamu.

- S'impliquer dans la collaboration entre responsable de la Musa et sanitaires pour le bien-être de la communauté.

VI.2.3 Gouvernement congolais

- Aux honorables élus du peuple, de voter d'une loi admettant la subvention et mesures d'accompagnement des mutuelles de sante en RDC.

VI.2.4. Aux partenaires

On attend par « partenaires »,des organismes bilatéraux et multilatéraux , les ONG et autres intervenants .Leur role est de compléter le vision du gouvernement en assurant la mise en oeuvre des politiques adoptées, de mobiliser les ressources et de développer les capacités locales.

Surveiller les indicateurs de performances de la Musamu avec les FOSA conventionées.

VI.2.5 Au BCZ Miti-Murhesa et BDOM gestionnaires de la mutuelle de Murhesa

Appliquer les conventions de collaboration en consortium avec les leaders communautaires et responsables de formations sanitaires conventionnées

- Que la cellule d'appui du BDOM intègre cette activité dans le programme pour opérationnalisation aux BCZS et développer un mécanisme de surveillance et de vérification sur les traitements mutualistes à la base.

VI.2.6 Recherche

- L'oeuvre scientifique revêt un caractère universel, nous recommandons d'autres recherches de continuer à fouiller sur la fidélité des membres adhérents à la mutuelle de santé pour évaluer son impact en économie de la santé à Miti- Murhesa.

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2. www. Radio okapi .net, Okapi Service. Dernière mise à jour le 2 août, 20112.7 Cf.§1 et 2 du préambule de la Constitution de l'OMS, adoptée par la Conférence internationale de la Santé, tenue à New York du 19 juin au 22 juillet 1946,

9 § 1 de l'Observation générale n° 14 du CODESC, adoptée le 11 mai 2000 (voir annexe 1), consulter le 5 septembre 2012.

ANEXES

Ce Questionnaire vise à récolter des données pour le mémoire à l'ULPGL Bukavu sur les déterminants dela faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa/Zone de santé rurale de Miti-Murhesa.

Consigne : veillez nous aidez en mettant dans la case de bonne réponse et /ou compléter la ou c'est demandé.

II. DETERMINANTS SOCIOCULTURElS, DEMOGRAPHIQUES DES MENAGES DE LA FAIBLE ADHESION DES MENAGES A LA MUTUELLE DE SANTE

III.DETERMINANTS ECONOMIQUES DE LA FAIBLE ADHESION DES MENAGES A LA MUTUELLE DE SANTE

11. Quel est votre recours thérapeutiques, ou recours aux soins en cas de maladie ?

13. D'après vous, quelles sont les difficultés qui peuvent influencer l'échec d'une mituelle de santé ?

La mauvaise gestion par les responsables de la mutuelle de santé et de l'hôpital conventionné.

Si La population ne connaissait pas l'importance et l'intérêt de la mutuelle de santé.

IV. DETERMINANTS LIES A LA MUTUELLE DE SANTE ET INSTITUTIONS SANITAIRES DE LA FAIBLE ADHESION DES MENAGES A LA MUTUELLE DE SANTE

14. Quel est le degré de l'accueil réservé aux membres de la mutuelle de santé dans le centre de santé ou hôpital où vous êtes soigné sur convention avec la Mutuelle de santé ?

15. Aves-vous confiance dans les compétences des prestataires (soignants) des soins où vous êtes soignés ?

16. Trouvez-vous que les prestataires de soins respectent les conventions prises avec la mutuelle de santé ?

Payez-vous seulement la moitié des frais de toute la facture (soit 50% de frais) si vous n'aviez pas été hospitalisé ?

L'hôpital/Centre de santé prend-il en charge 80% de la facture de soins si le malade était en hospitalisation sans discrimination.

18. Quels sont les obstacles à l'adhésion à la mutuelle de santé à Murhesa ?

19. Les formations sanitaires dans lesquelles vous êtes soignés les membres de la mutuelle sont-elles choisies par la même mutuelle de santé de Murhesa sans l'avis des membres ?

20. Comment la mutuelle de santé organise-t-elle l'affiliation et de ses membres ?

21. La période choisi par la mutuelle de santé pour donner sa cotisation vous arrange-t-elle ?

Début septembre en fin décembre (septembre en fin décembre (Période de faim) ?

23. Selon vous, est ce les règles internes de la mutuelle de santé, par exemple donner sa contribution de 4$ par an avant de bénéficier les soins encourage l'adhésion dans la mutuelle de santé ?

Plus d'intérêt ni confiance et donc décidé de ne plus renouveler ma contribution de 2013.

Discrimination entre mutualistes et non mutualistes c'est-à-dire les non-mutualistes sont mieux soignés au détriment de membres par les centres de santé conventionnés.

25. Par quel moyen vous pouvez amener les autres à adhérer prochainement à la mutuelle de santé.

26. L'Etat congolais a-t-il un rôle à jouer dans l'organisation de la mutuelle de santé à Murhesa ?

Déterminants de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé à Murhesa en RDC

DETERMINANTS DE LA FAIBLE ADHESION DES MENAGES A LA MUTUELLE DE SANTE

A MURHESA

DECLARATION DE L'ETUDIANT

DECLARATION DES SUPERVISEURS

EPIGRAPHE

«Si l'Eternel ne bâtit la maison. Ceux qui la bâtissent travaillent en vain .Si l'Eternel ne garde pas la ville, celui qui la garde veille en vain.»(Psaumes 127 ,1)

DEDICACE

REMERCIEMENTS

SIGLES ET ABREVIATIONS

TABLE DES MATIERES

RESUME

ABSTRACT

SOMMAIRE

EXECUTIVE SUMMARY

CHAPITRE PREMIER : INTRODUCTION GENERALE

I.1. Informations générales sur le sujet

I.1.1 Aperçu général sur le sujet

I.1.2 Présentation de milieu d'étude

I.1.3 Origine de la Mutuelle de santé de Murhesa

I.1.3.1 Situation démographiques

I.1.3.2 Situation géographiques

I.1.3.3 Données socioculturelles et économiques

I.1.3.4 Economique

I.1.3.5 Données sanitaires et environnementale

I.1.3.6 Organisation administrative de la mutuelle de Murhesa

I.1.3.7 Fonctionnement de la Musamu

I.2 Problématique de l'étude

I.3 Question de recherche

I.3.1. Question générale.

I.3.2. Questions spécifiques.

I.4 Hypothèses de la recherche

1.5 Objectif du travail

I.5.1 objectif global

I.5.2 Objectif spécifique.

1.6 Délimitation spacio -temporelle

1.7. Choix et intérêt du sujet

1.8. Définition des concepts clés

CHAPITRE DEUXIEME : REVUE DE LA LITTERATURE

II.1 Déterminant socioculturels et démographique de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé :

II.1.1 L'âge et le sexe :

II.1.2 Le niveau de l'éducation

II.1.3 Ethnie

II.1.4 Religion

II.1.5 Croyances culturelles

II.1.6 Statut professionnel du chef de ménage

II.1.7 Taille du ménage

II.2 Déterminants économiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

II.2 .1 Capacité financière des ménages

II.2.2 Régime matrimonial

II.2.3 Etat de santé moyen du ménage

II.2.4 Recours thérapeutiques et perceptions de la santé

II.2.5 Cohésion du groupe cible

II.2.6 Passé associatif

II.3 Déterminants liés à la mutuelle et institutions sanitaires de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

II.3.1 Qualité des soins

II.3.2 La confiance dans les compétences des prestataires de soins

II.3.3 La distance géographique

II.3.4 Le choix des structures de soins

II.3.5 Modalités d'affiliation et prestations offertes aux membres

II.3.5 .1 Montant de l'adhésion et des cotisations

II.3.5.2 Périodicité des cotisations

II.3.5.3 Affiliation familiale ou seulement partielle

II.3.5.4 Prestations offertes

II.3.5.5 Règles internes

II.3.5.6 La confiance dans la mutuelle de santé

II. 3.5.7. Conclusion de la littérature

2.4.1 Cadre conceptuel de l'étude

2.4.2 Cadre opérationnel

2.6 Définition opérationnelle des variables

2.6.1. Déterminants socioculturels et démographiques de la faible adhésion des ménages à mutuelle de santé :

2.6.1.1. L'âge et le sexe dans ce travail :

2.6.1.2. Le niveau de l'éducation dans ce travail:

2.6.1.3. Religion

2.6.1.4. Croyances culturelles dans ce travail

2.6.2. Déterminants économiques de la faible adhésion des ménages à la mutuelle de santé

2.6.2.1. Statut professionnel du chef de ménage pour ce travail

2.6.2.2. Capacité financière des ménages dans ce travail

2.6.2.3. Taille du ménage dans ce travail

2.6.2.4. Régime matrimonial dans ce travail