2.2- Contenu du dossier des patients
Pour une utilisation optimale, le dossier du patient en
kinésithérapie doit : respecter certaines règles,
contenir des renseignements socio administratifs et,
contenir des renseignements médicaux.
2.2.1- Règles principales à
respecter
Selon le référentiel de l'ANAES, le dossier des
patients doit (concerner tous les
patients et ceci individuellement,
être structuré c'est-à-dire
préparé,être adaptable c'est-à-
dire
aménageable,être simple d'utilisation compte tenu des contraintes
professionnelles,
utiliser un langage précis, clair, bref, pour
permettre une compréhension optimale du
dossier, utiliser un
vocabulaire compréhensible par tous les kinésithérapeutes
et par les
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autres professionnels de santé pour favoriser le
partage des données avec les différents intervenants, contenir
des informations spécifiques à la pratique du
kinésithérapeute pour : aider au diagnostic
kinésithérapie, assurer dans les meilleures conditions la
continuité des soins, assurer la sécurité, la
cohérence et le contrôle de la réalisation des soins,
prendre en compte les aspects curatif, préventif, éducatif et
relationnel de la prise en charge kinésithérapie, respecter la
confidentialité; l'accessibilité de tous les intervenants
kinésithérapeutes ou autres professionnels de santé. On ne
doit pas faire oublier les règles du secret professionnel pour
protéger la vie privée du patient.
2.2.2- Renseignements socio administratifs
Cette partie du dossier concerne principalement l'exercice
professionnel en milieu libéral car, en milieu salarié
(hôpital, centre de rééducation etc.), les renseignements
socio administratifs sont habituellement déjà contenus dans le
dossier des patients. Nous notons ainsi : Numéro de dossier, nom du
patient, prénom du patient, sexe, date et lieux de naissance du patient,
adresse complète du patient, profession du patient, situation
matrimoniale du patient, Personne référente du patient, date de
la première séance de rééducation, date de la
dernière séance de rééducation, nom du
kinésithérapeute et autres intervenants sur le patient avec
période de l'intervention et signature des intervenants.
2.2.3- Renseignements médicaux
Pour un bon traitement,une suite de soins
kinésithérapie et un suivi de la pratique professionnelle afin
d'administrer un soins de qualité, le dossier des patients doit
comporter les renseignements médicaux suivants : Diagnostic
médical, Histoire de la maladie, Pathologies (celle(s)
nécessitant une référence et celles(s) nécessitant
la prise en charge kinésithérapie), antécédents,
traitements actuels,Prescription médicale du traitement
kinésithérapie, Comptes rendus d'examens (imagerie, explorations
fonctionnelles, etc.), Médecin ou professionnel prescripteur.
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