Introduction
Notre mémoire répond à une demande de
l'Atelier Santé Ville (ASV) d'Aix en Provence. Ils ont pour but de
réduire les inégalités sociales de santé à
un niveau local. Selon Joubert, Chauvin et Richard (2010), les diagnostics
locaux sont l'un des outils clés des ASV. Ils servent à explorer
des facteurs de vulnérabilité de la population (ici les
étudiants) et les facteurs facilitateurs.
L'un des axes prioritaires du Plan Local de Santé
Publique (PLSP) d'Aix en Provence se situe au niveau des étudiants. Il
nous est donc demandé, dans l'optique de l'ASV, de réaliser un
diagnostic sur l'état de santé des
étudiants, leurs pratiques de soin, les connaissances qu'ils
ont des systèmes de soins et des structures de santé à Aix
en Provence, ainsi que leur attentes et besoins en terme d'offres de soins.
Étudiantes en Master de Psychologie Sociale de la
Santé, nous proposons donc de répondre à cette demande en
nous appuyant sur des théories de cette discipline. Selon Morin et
Apostolidis (2002), « La Psychologie Sociale de la Santé propose un
ensemble de savoirs dans le domaine de la santé et de la maladie
s'appuyant à la fois sur les outils théoriques et
méthodologiques de la Psychologie (Psychologie Sociale, Psychologie de
la Santé, Psychologie Clinique) et sur les approches des Sciences
Sociales (Épidémiologie, Sociologie, Économie,
Anthropologie, ...). Elle est centrée sur l'étude et la
résolution des problèmes de santé dans les
différents contextes sociaux et culturels dans lesquels ils se
manifestent. »
Nous nous sommes donc appuyées
méthodologiquement sur la triangulation et sur des théories de la
psychologie de la santé avec la Qualité de vie,
ainsi que sur la psychologie sociale avec les représentations
sociales. Grâce à ces concepts, nous nous proposons
d'apporter un éclairage sur la santé perçue des
étudiants en lien avec leurs attentes, besoins et modes de recours aux
soins.
Présentation de la recherche
Objet d'étude : la santé des
étudiants
La santé
La santé est un concept qui fait débat depuis la
fin de la deuxième guerre mondiale. Avant, il ne s'agissait que de
parler « d'absence de maladie » pour désigner un individu
sain. Il s'agissait du « modèle bio-médical ». Puis,
l'Organisation Mondiale de la Santé a défini la santé :
« La santé n'est pas simplement l'absence de maladie ;
c'est un état de complet bien être, physique, mental et
social » OMS, 1947. Cette nouvelle perspective affiche un
désir de voir la santé sous un versant positif. De plus, la
recherche et les avancées médicales ont permis de poser de
nouvelles questions : En effet, une personne peut par exemple se sentir en
bonne forme et en bonne santé et être atteinte d'une maladie
silencieuse.
A partir des années 70, le modèle
bio-psycho-social voit le jour grâce à Engel, 1977
(cité par Bruchon-Schweitzer). Ce modèle pose la relation
étroite d'un individu avec le monde dans un système global
organisé : d'un côté la personne avec ses deux
systèmes : psychologique et biologique, et d'un autre, le système
social. Mais ce modèle reste général. Une perspective
complémentaire a alors vu le jour : la psychologie de la santé.
Cette discipline est aujourd'hui acceptée et rendue pertinente par bon
nombre d'écrits de la littérature. La santé n'y est plus
vue comme seulement biologique mais aussi psychologique.
La santé est « comportementalisée
» : tout ce que l'on fait a un impact sur notre santé.
En
effet, selon Mc Keown, 1979 (cité par Ogden, 2008), les
comportements de santé ont joué un
rôle de plus en plus
important dans la santé et la maladie le long du dernier siècle.
Les raisons
des maladies contemporaines seraient déterminées
par les propres comportements des individus (fumer, manger, faire de
l'exercice...). Dans ce sens, Matarazzo en 1984 (cité
par Ogden, 2008) classe les comportements de santé en
comportements dangereux pour la santé ou «
pathogènes » et comportements de protection ou «
immunogènes ».
Ce concept de santé a connu des conceptions
différentes selon les époques et les cultures. Ce sont la
Grèce antique et Rome qui donnent les premières conceptions par
des textes. Galien (129-199) et Hippocrate (460-370 avant J.-C)
mettront en place une typologie des tempéraments et une
théorie des humeurs qui serviront aux médecins durant
des siècles, et même jusqu'au XXème siècle. Dans le
même temps, chez Platon, corps et esprit se distinguent.
Platon ne s'intéresse qu'à certains aspects du psychisme et c'est
cette vision qui restera pendant plus de mille ans. Du moyen âge à
la Renaissance, c'est l'Église Catholique qui avait les pleins pouvoirs
sur la maladie. D'après leur conception, si l'on était
atteint d'une maladie c'était parce que l'on avait
pêché, il s'agissait donc d'une punition de Dieu. La
montée de l'exorcisme, de privation, ainsi que d'autres supplices ont
pris place afin de chasser le démon. Saint Thomas d'Acquin vient
contrecarrer ces idées en réhabilitant une conception unitaire de
l'homme. Au XVIème siècle, la Réforme apporte un regard
nouveau et ouvre les portes aux idées soutenues par les églises
protestantes : Dieu nous a aussi donné un corps et nous devons le
respecter et le soigner. La maladie est signe de faiblesse et de
négligence. Descartes fera aussi évoluer les conceptions
en mettant en relation le corps et l'esprit. Puis, grâce aux
progrès médicaux, les connaissances sur la cause de certaines
pathologies seront améliorées. Au XXème
siècle, on voit émerger une « normalisation » du corps
: il faut faire des régimes, il faut avoir un certain physique.
Cela provoque un changement dans les représentations. Grâce aux
nouvelles techniques ainsi qu'aux nombreux traitements, l'espérance de
vie a progressé et l'état de santé des individus s'est
amélioré.
On note aussi que la santé est reconnue et vécue
différemment selon les cultures. En Asie du Sud-Est, la santé
repose sur des croyances religieuses et idées philosophiques provenant
du Bouddhisme. Dans chaque personne, s'oppose le Yin qui fait
référence à une énergie positive masculine, au yang
qui correspond à une énergie féminine négative. La
maladie provient d'un déséquilibre. L'état de
santé serait également lié aux événements
antérieurs. Il est donc possible de rétablir sa santé en
jouant sur la façon d'être en faisant preuve de bonnes actions,
d'altruisme... En Afrique, il y a une très grande diversité de
pratiques et de croyances. Néanmoins, il y a des points communs comme le
recours à une vision « magique » des maladies
et au caractère communautaire des pratiques. En effet, il est commun de
voir attribuer la cause des maladies à des esprits malveillants. Enfin,
une autre caractéristique existe : leur ancrage communautaire. Quand une
personne de la famille est touchée, c'est l'ensemble de la famille qui
est visée par les esprits malveillants. A priori, il n'y a que
dans les sociétés occidentales où la santé est
considérée comme une caractéristique
individuelle. Bien qu'il existe des différences entre plusieurs
pays, il y a aussi des différences de croyances à
l'intérieur d'un même pays. Cela varie en fonction du niveau
socioculturel et de leur appartenance religieuse. Il est en effet plus probable
qu'une explication magique sera émise par quelqu'un ayant un faible
niveau d'éducation. La santé est donc un objet qui a
évolué et qui est appréhendé de différentes
manières selon les époques et les cultures.
Santé des étudiants
De manière générale, d'après un
ensemble d'études épidémiologiques (Voir annexe 1) les
étudiants sont en bonne santé. Ils ne souffrent pas, dans la
globalité, de maladie chronique (moins de 10% selon l'OVE 2010).
Mais derrière cette bonne santé générale se
cachent des problèmes plus disparates jouant sur le côté
psychologique. Ils souffrent en effet de fatigue, de stress et
d'anxiété, et de troubles du sommeil. Des idées
suicidaires apparaissent dans certaines études. Certains
étudiants ont connu des traumatismes sexuels. Enfin certaines
études ont mis en évidence un malaise des étudiants envers
la société. Et ils ont une vision inégale de leur chance
de réussite dans le monde professionnel. Au niveau des
comportements de santé, ils mangent de façon
équilibrée même s'ils n'atteignent pas forcément le
quota des cinq portions de fruits et légumes par jour. Certains sautent
des repas faute de temps ou de manque d'appétit. Concernant
l'activités physique, ils sont environ un étudiant sur deux
à en pratiquer.
Les étudiants adoptent également des
comportements à risque. En effet, ils consomment de
l'alcool, même si pour la plupart cela reste de manière
contrôlée, des drogues, et ils fument. De plus, certains (environ
un étudiant sur quatre) ne se protège pas systématiquement
lors de rapports sexuels à risque et on constate une augmentation des
IVG, et un nombre insuffisant de dépistages.
Pour ce qui est du recours aux soins,
différentes études faites sur les étudiants montrent que
la plupart d'entre eux ont consulté un médecin
généraliste ou un spécialiste (gynécologue,
dentiste, dermatologue, ophtalmologue) dans les douze derniers mois. Il s'agit
plus de femmes que d'hommes. Une étude dans la revue intitulée
« repère santé » a montré qu'une consultation
chez un spécialiste pouvait être liée au niveau
d'étude et aux revenus des parents. Concernant l'hospitalisation, elle
ne concernerait pas beaucoup d'étudiant (10% selon Repère
santé, 2006). Pour celles d'une durée de 24 h au moins, les
filles seraient davantage touchées pour des raisons d'accouchement, de
suite de fausses couches ou encore pour maladie ou chirurgie. Quant aux hommes,
ils y ont plus recours suite à des traumatismes (sport, accidents).
Concernant l'accès aux urgences, les étudiants y ont recours
fréquemment. Lorsque les étudiants ne se soignent pas (environ un
tiers), plusieurs raisons sont évoquées : c'est parce qu'ils
attendent que cela passe, ou parce que c'est trop cher, ou parce que la
mutuelle ne rembourse pas assez. ou encore, par manque de temps ou choisissent
l'automédication. Enfin, environ 8 étudiants sur 10 ont une
complémentaire santé.
Concernant leurs conditions de vie, ils sont
encore nombreux à résider chez leur parent ou bien tous seuls.
Leurs dépenses les plus fortes sont dans l'ordre : le loyer, la
nourriture, les sorties et les transports. Pour 40% d'entre eux ils se
déplacent à pieds pour se rendre au lieu d'étude. Plus
d'un étudiant sur quatre a des difficultés financières et
travaille.
Concernant leur besoin d'informations en termes de
santé, les étudiants souhaitent davantage d'informations
sur les Maladies Sexuellement Transmissibles. Ils souhaitent également
être sensibilisés sur certains thèmes tels que le stress,
l'alimentation, et le sommeil. Les différentes enquêtes apportent
des éléments importants sur la santé des étudiants.
Elles montrent que les étudiants sont inégaux face aux
problèmes de santé, ce qui renforce les inégalités
sociales de santé.
Inégalités sociales de
santé
Les inégalités sociales de santé peuvent
être définies comme la relation entre la santé et
l'appartenance à un groupe social. Il s'agit des écarts
entre hommes et femmes, entre groupes socioéconomiques, entre
territoires qui ont impact sur de nombreux aspects de la santé des
populations. Pour Didier Fassin (2000), ce sont le reflet des
inégalités produites par la société qui s'expriment
dans le corps. Ou encore, « Une position socio économique
élevée est associée à un meilleur état de
santé quelle que soit la façon de la mesurer.». Hertzman et
al, 1996, (cité par Morin, 2004). Des avancées notables ont
été soulignées sur différents indicateurs comme
l'espérance de vie, les taux de mortalité, les morbidités.
Cela s'attribue à des progrès médicaux, mais aussi
à des facteurs sociaux, en particulier à des changements
comportementaux concernant l'hygiène, l'alimentation, le mode de vie.
Ces avancées ont permis à une certaine partie de la population de
vivre d'une meilleure façon, au détriment d'une autre partie de
la population qui n'a pas eu accès à ces progrès. Ces
avancées ont donc renforcé des inégalités sociales,
ce qui a eu un impact sur la santé. En effet, au cours des
années quatre vingt, quatre vingt dix, il y a u une inversion des
inégalités : Ce sont les jeunes qui deviennent les plus
touchés par le problème tandis que les plus âgés
bénéficient encore des acquis de la protection sociale.
Ce phénomène s'observe dans beaucoup de domaines par
exemple : les revenus, le patrimoine, l'emploi, le logement, la
santé..., selon Birh et Pfefferkorn, 2000. De plus, ces
différents domaines sont reliés. Par exemple, les
inégalités de logement ont un rapport avec les
inégalités face à la maladie et à la mort. De
même, des mauvaises conditions de santé ont tendance à
dévaloriser socialement les individus .
De plus, les inégalités se retrouvent en ce qui
concerne les différences « hommes-femmes ». En effet, Il y a
des différences de santé et d'espérance de vie entre
hommes et femmes : les hommes meurent ou sont invalides plus tôt, tandis
que la morbidité des femmes est plus psychologique. D'une manière
générale, ce sont les personnes précaires qui sont les
plus touchées. Les inégalités sociales de santé se
retrouvent dans beaucoup de domaines et sont l'une des causes
d'inégalité face la santé. Une exception faite au sujet
des jeunes adultes : concernant les inégalités sociales de
santé, des données montrent qu'il n'existe pas de
différences entre les hommes et les femmes jeunes adultes, lorsque ces
inégalités sont liées à la catégorie
professionnelle. Les résultats ne sont pas les mêmes s'il s'agit
d'inégalités selon le niveau d'étude, selon Matthews et
alii, 1999, (cité par Hunt & Macintyre, 2000). Les
étudiants, de part leur diversité de style de vie, d'étude
et de mode de recours aux soins sont inégaux face à la
santé.
Santé perçue
La qualité de vie
Pour répondre à la demande de l'atelier
Santé Ville, nous avons choisi de nous aider des concepts de
Qualité de vie et de Représentation Sociale afin d'y apporter une
réponse psycho sociale. La qualité de vie (QDV), selon l'OMS
correspond à « La perception qu'a un individu de sa place
dans l'existence, dans le contexte de la culture et du système de
valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses
normes et ses inquiétudes » OMS, 1993, (cité par
Bruchon-Schweitzer, 2002). La qualité de vie est devenue un concept
difficilement définissable car selon les aspects
considérés (subjectifs, objectifs, physiques, mentale...), il
sera défini différemment. Malgré cette difficulté
de définition, elle reste un concept en vogue depuis une quinzaine
d'années et regroupe maintenant différentes notions telles que le
bien-être, la santé, la satisfaction de la vie, le bonheur. Son
succès s'est construit grâce aux apports philosophiques,
sociologiques, psychologiques, économiques et politiques et
médicaux. Ainsi, les philosophes parlent de bonheur. Les sociologues,
eux, différencient les notions : il y a le bonheur, le
bien-être
subjectif, le bien être matériel et la
satisfaction de la vie. Les premiers travaux de Bradburn, 1969 (cité par
Bruchon-Schweitzer, 2002) permettront à la notion de voir ainsi le jour.
Les psychologues tentent, quant à eux, de différencier
« santé physique », « santé mentale », «
émotionnelle » et « intégration sociale
». De là, différentes échelles ont
été mises au point. Du côté de la politique et de
l'économie, la QDV fait davantage référence à un
« niveau de vie optimal », aux « conditions de bien-être
matériel » auxquelles chaque personne doit pouvoir accéder.
Ce sont enfin les médecins, les chercheurs en santé publique et
en épidémiologie qui feront naître l'importance de la QDV
en intégrant le bien être, le bonheur, la santé, la
satisfaction...
En effet, les progrès médicaux attestant de
l'allongement de la durée de vie, ont aussi entraîné des
conséquences nouvelles et nombreuses, notamment un regain de maladies
chroniques. Le bien être des patients s'en trouve négligé.
Des questions ont alors été soulevées concernant les
effets des traitements des maladies chroniques sur la vie des patients au
niveau qualitatif et quantitatif. Enfin, il y a presque vingt ans, quand on est
passé des mesures de santé à celle de QDV, une notion est
apparue : la qualité de vie liée à la
santé. Cette nouvelle notion désigne «
l'état fonctionnel des individus et les conséquences de cet
état sur leur fonctionnement physique, psychologique et social ».
(Bruchon-Schweitzer, 2002). Ainsi, on parle des conséquences de
l'état de santé sur les différentes sphères de la
vie et non le fonctionnement général des individus. La
Qualité de vie liée à la santé est donc un concept
qui permet de questionner la santé perçue.
Afin d'avoir accès aux représentations de la
santé des étudiants, nous nous sommes basées sur la
théorie des Représentations Sociales.
Perception quotidienne de la santé
Selon Uwe Flick (1992), étudier les perceptions des
« profanes » permettait de mieux comprendre leurs comportements et
d'adapter les traitements et campagnes de préventions. La perception
quotidienne se base notamment sur les concepts des « théories
subjectives » et des « représentations sociales ».
Les théories subjectives (ou
théories naïves) sont issues de la psychologie cognitive. En effet,
dans sa vie quotidienne, le sujet émet, comme le scientifique certaines
hypothèses sur lui-même et sur le monde. Ces hypothèses,
reliées entre elles par leur thématique, forment un tout
cohérent et donc une théorie. Elles ne remplissent pas les
mêmes fonctions que les théories scientifiques. Selon Groeben et
Scheele, 1977, (cité par Flick, 1992) leur structure argumentative les
distingue de simples cognitions ou attitudes. En effet, elles servent à
la définition de la situation et l'orientation et à la
justification à posteriori. Les théories subjectives ont
été associées à certaines maladies et à la
notion de santé. Ceci à aboutit entre autre à la
création du health belief model, basé sur la théorie de la
décision. Il est cependant critiqué pour son absence de prise en
compte du côté émotionnel.
Les représentations sociales,
Moscovici, 1961 (cité par Abric, 1994) viennent du concept de
représentations collectives de Durkeim, 1898 (cité par Abric,
1994). A l'encontre des théories subjectives, les représentations
ne s'appuient pas sur la perception individuelle, mais sur les
représentations partagées par un groupe. Elles peuvent être
définies comme l'ensemble des croyances, attitudes et opinions
produites et partagées par un même groupe. Jodelet, 1991
les présente comme une forme de connaissance courante, de sens commun,
ayant des propriétés spécifiques : Elle est socialement
élaborée et partagée. Elle a une optique pratique
d'organisation, de maîtrise de l'environnement et d'orientation des
conduites et de communications. Elle participe à la formation d'une
vision de la réalité commune à un ensemble social
(groupe).
Plusieurs auteurs ont travaillé sur ce thème :
? Une des pionnières est Claudine
Herzlich (1969) qui a étudié les représentations
sociales de la santé de la petite bourgeoisie parisienne au
moyen d'entretiens. Elle identifie dans les représentations, 3 registres
de la santé :
- La santé comme vide : définie
négativement, par l'absence de maladie. On ne perçoit pas son
corps tant que rien ne vient le troubler.
- La santé comme réserve / fond de
santé : c'est un peu un capital santé, pouvant croître
ou s'amenuiser selon le mode de vie. On y distingue la robustesse, force
physique et le potentiel de résistance à la maladie.
- La santé comme équilibre : c'est
l'expression des expériences individuelles, psychosociales et
corporelles qui s'expriment ; c'est le bien être physique et
psychique.
Il en ressort que les catégories de santé et
maladie ne sont pas exclusives. En effet, une personne peut par exemple se
sentir en bonne santé tout en étant malade. De plus, il n'y
aurait pas vraiment d'état de bonne ou mauvaise santé, mais
plutôt un stade intermédiaire, un continuum entre santé et
maladie.
? Ensuite, Alphonse d'Houtaud, 1994, publie
sur « l'image de la santé » à Nancy et
aux Pays bas, en passant par le recueil de la santé perçue et
mesurée lors d'examens de santé dans un premier temps. Et, dans
un second temps, l'étude des représentations sociales de la
santé sous forme de questions ouvertes puis de questions fermées.
A la question « donnez une définition de la santé », 41
termes apparaissent, avec en tête de liste en terme d'effectif :
ne pas être malade, la pleine forme, le bon équilibre
physique, le bon équilibre mental, la joie de vivre, passer un bilan
régulièrement. Ces réponses on été
regroupées en 4 sous groupes (Annexe 4 ): Référence
à l'expérience de vie, Référence à des
impressions personnelles, Référence à des
précautions et Références à des conséquences
pratiques. Il compare les réponses selon l'âge et il
apparaît que pour les jeunes (moins de 30 ans), les catégories les
plus saillantes sont : « la non maladie », « la pleine
forme », et « l'essentiel ».
? Christa Schulze et Ludger Welters (2009),
ont aussi travaillé sur l'incidence de l'âge et du sexe
sur la conception de la santé. L'enquête porte sur 100
sujets, sous forme de questions ouvertes. Aux questions « qu'entendez-vous
personnellement par santé ? » et « êtes-vous en mesure
d'influencer personnellement votre santé ? Si oui, comment ? », les
catégories saillantes de réponses sont les suivantes (tableau
2).
Tableau 2 : Fréquence moyenne en pourcentage des
citations par catégories selon le sexe.
|
Définitions de la santé
|
Hommes
(20-29ans)
|
Femmes
(20-29ans)
|
Conduites de santé
|
Hommes
(20-29ans)
|
Femmes
(20-29ans)
|
|
Corporel
|
23%
|
24%
|
Alimentation
|
15%
|
12%
|
|
Être actif
|
9%
|
10%
|
Sport
|
28%
|
20%
|
|
Bien- être
|
18%
|
25%
|
Sommeil
|
11%
|
9%
|
|
Mental
|
5%
|
8%
|
Pensée positive
|
11%
|
20%
|
|
Satisfaction
|
13%
|
12%
|
Conscience
|
1%
|
2%
|
|
Social
|
2%
|
3%
|
Repos
|
8%
|
9%
|
|
Pas de médecin
|
16%
|
4%
|
Éviter l'alcool
|
11%
|
9%
|
|
Situation
|
3%
|
2%
|
Consultation médicale
|
2%
|
2%
|
|
Autres
|
10%
|
13%
|
Aucune influence
|
7%
|
4%
|
|
|
|
Autre
|
10%
|
9%
|
|
|
