1. Les antifoliques
- La quinine
C'est un alcaloïde naturel contenu dans l'écorce
du quinquina (Cinchona o~~icinalis, C. calisaya, C.
succirubia,) [23]. Elle exerce une action schizonticide sanguine
rapide sur toutes les espèces plasmodiales, par action sur l'ADN
parasitaire. Elle n'a pas d'activité sur les formes
hépatiques.
La quinine constitue la molécule de
référence dans le traitement des formes graves du paludisme du
fait de sa rapidité d'action et de la quasi-absence de
résistances.
Aux doses thérapeutiques, la quinine n'est pas
contre-indiquée pendant la grossesse ou pendant l'allaitement. Elle
traverse la barrière placentaire.
La quinine existe sous formes orales, intraveineuses et
rectales. Elle possède un faible effet antipyrétique et
analgésique.
Sur l'utérus gravide, la quinine provoque des
contractions utérines à des doses toxiques entraînant
l'avortement. Aux doses thérapeutiques, la quinine est sans danger pour
la grossesse. Les doses thérapeutiques sont de 20 mg/kg en dose de
charge et 10 mg/kg toutes les 8 heures chez l'adulte et toutes les 12 heures
chez l'enfant.
- Les amino-4-quinoleines
Elles sont représentées par la chloroquine et
l'amodiaquine. Ce sont les médicaments les plus utilisés dans le
traitement de l'accès palustre. La chloroquine est utilisée dans
la chimioprophylaxie du paludisme chez la femme enceinte, alors que
l'amodiaquine n'est recommandée que dans le TPI [35].
Prise par voie orale, l'absorption est rapide, mais la
concentration plasmatique est variable d'un sujet à l'autre. Les
amino-4-quinoleines sont aspirées par le trophozoïte
intraérythrocytaire chez lesquelles elles se concentrent dans les
vacuoles nutritives et bloquent le métabolisme du parasite. Elles
complexent aussi l'hémozoïne, entraînant la lyse
parasitaire.
Les amino-4-quinoleines traversent la barrière
placentaire.
Dans le traitement du paludisme simple, la chloroquine et
l'amodiaquine sont utilisées à la dose de 25 mg/kg repartis en 3
jours.
Aux doses thérapeutiques, on ne connaît pas
d'effets abortifs ou tératogènes liés à la
chloroquine. En chimioprophylaxie chez la femme enceinte, elle est
utilisée à la dose de 300 mg/kg par semaine. L'amodiaquine peut
être utilisée en TPI par administration de 3 doses curatives au
cours de la grossesse [37].
- Les 4 quinoleines méthanols
Elles sont représentées par la
méfloquine et l'halofantrine. Elles ont le même mécanisme
d'action que les amino-4-quinoleines, mais restent actives sur les souches
résistantes à la chloroquine. La méfloquine peut
être utilisée en chimioprophylaxie à raison de 5 mg/kg par
semaine, mais reste le traitement des accès simples à souches
résistantes à la chloroquine. Des doutes ont été
émis quant à l'innocuité de la méfloquine pendant
la grossesse. Même si son
utilisation pendant la grossesse reste
déconseillée, des études récentes ne semblent pas
confirmer les craintes initiales. Quant à l'halofantrine, elle est
embryotoxique [37].
- Les derives de l~artemisinine
L'artémisinine est extraite d'une plante de la
médecine traditionnelle chinoise connue sous le nom d'armoise douce ou
quinghaosou (Artemisia annua). La dihydroartémisinine
(DHA) est son seul dérivé actif et possède une puissante
activité schizonticide sur les gamétocytes matures infectieux et
jeunes non infectieux. Elle est indiquée dans le traitement du paludisme
simple et grave. Pour l'instant son utilisation n'est pas conseillée
pendant la grossesse faute de données suffisantes. Les études
pré cliniques montrent invariablement que l'artémisinine et ses
dérivés n'ont pas d'activité mutagène ou
tératogène, mais tous ces composés ont provoqué une
résorption des foetus chez des rongeurs à des doses
élevées [37].
- Les antifoliques
Ils sont représentés par les sulfones et les
sulfamides. Ce sont des substances chimiques de synthèse intervenant
dans le métabolisme du parasite. Le parasite a besoin d'acide folinique
pour sa maturation et surtout pour la synthèse de ses acides
nucléiques. Les antifoliques bloquent l'enzyme qui transforme l'acide
para-amino-benzoïque (PABA) en acide folique. Les antifoliques ont une
action lente.
- Les antifoliniques
Ils sont représentés par les biguanides et les
diaminopyrimidines. Ce sont des médicaments de synthèse qui ont
la capacité de bloquer la Dihydrofolate-réductase, l'enzyme
assurant la transformation de l'acide folique en acide folinique. Les
antifoliniques sont des antimétabolites lents dont l'utilisation
isolée génère rapidement des résistances.
Les antifoliques et les antifoliniques sont utilisés en
association dans le traitement du paludisme, essentiellement avec l'association
de sulfadoxine-pyriméthamine.
Elles sont utilisées par voie orale et intramusculaire
dans le traitement de l'accès palustre résistant à la
chloroquine. Dans la prévention du paludisme chez la femme enceinte, la
sulfadoxine-pyriméthamine est utilisée en TPI. Du fait des effets
tératogènes possibles avant l'organogenèse, le TPI n'est
possible qu'après le premier trimestre de grossesse. Bien qu'il existe
un risque théorique d'ictère chez les prématurés
nés de mère ayant reçu des sulfamides au cours du
3ème trimestre, il ne semble pas qu'il y'ait un risque accru
d'ictère nucléaire [37 ; 48].
On pense que l'acide folique administré même
à des doses physiologiques en même temps que la
sulfadoxine-pyriméthamine peut s'opposer à l'action de la
sulfadoxine [37].
