Etude comparative de l'efficacité de trois schémas de prévention antipalustre chez la femme enceinte au Burkina Faso: cas du district sanitaire de Boussé

Etude comparative de l'efficacité de trois schémas de prévention antipalustre chez la femme enceinte

au Burkina Faso: cas du district sanitaire de

Boussé

Par

OUEDRAO GO AMADOU

Thèse présentée pour l'obtention du diplôme de :

DOCTORAT EN MEDECINE
(diplôme d'état)

UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU, BURKINA FASO

2007

Vue et approuvée par le directeur de thèse :

Professeur Agrégé Michel AKOTION GA

ynécologue obstétricien

UNIVERSITE DE OUAGADOUGOU, BURKINA FASO
RESUME

Le paludisme chez la femme enceinte est associé à l'anémie maternelle et au faible poids de naissance chez l'enfant. En Afrique de l'Est, l'utilisation de la sulfadoxinepyriméthamine (SP) en traitement préventif intermittent (TPI) offre une meilleure efficacité par rapport à la chimioprophylaxie hebdomadaire à la chloroquine (CQ). Dans le contexte du Burkina Faso, nous avons comparé l'efficacité de la chimioprophylaxie hebdomadaire à la chloroquine (CQ/Hebdo), du TPI à la CQ (TPI/CQ) à deux doses et du TPI à la SP (TPI/SP) à deux doses sur la prévention de l'infection et de l'anémie maternelle.

Entre avril 2004 et septembre 2005, nous avons randomisé dans trois groupes de traitement les gestantes entre 15 et 25 SA participant à la consultation prénatale (CPN) du CMA de Boussé. Au total, 648 femmes ont été suivies avec mesure du taux d'hémoglobine et la recherche de la parasitémie périphérique à chacune des trois CPN programmées.

A l'inclusion, 48,1% des femmes avaient une infection palustre et 66,0% avaient une anémie (taux d'hémoglobine < 11 g/dL). Les primigestes et les secondigestes étaient les plus infectées par rapport aux multigestes. Au terme du suivi, la prévalence de l'infection du sang périphérique était de 20,4%, 27,6% et 10,1% respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. La prévalence de l'infection était moins élevée dans le groupe TPI/SP (p< 0,001). La prévalence de l'anémie était de 53,1%, 49,1% et 36,9% respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Cette prévalence était moins élevée dans le groupe à TPI/SP (p= 0,01). Le gain moyen d'hémoglobine par groupe de traitement était de 0,53g/dL, 0,47g/dL et 1,06g/dL respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Le gain d'hémoglobine était plus significatif dans le groupe du TPI/SP (p= 0,006).

Au Burkina Faso, le TPI à la SP apparaît comme le plus efficace des trois protocoles expérimentés dans la prévention de l'infection et de l'anémie maternelle. Il doit donc remplacer la chloroquine dans le cadre de la prévention du paludisme chez la femme enceinte comme recommandé par l'OMS.

Mots des : Paludisme chez la femme enceinte, chimioprophylaxie, traitements prophylactiques intermittents, district sanitaire de Boussé, Burkina Faso.

Par :

OUEDRAO GO AMADOU

Directeur de thèse :

Professeur Agrégé Michel AKOTION GA

Thèse soutenue publiquement le mercredi 23 mai 2007
Devant un jury composé de :
Président du jury : Professeur Jean LANKOANDE, gynécologue obstétricien
Membre : Prof. Agreg~ Ludovic KAM, pédiatre
Membre : Prof. Agrege Blandine THIEBA, gynécologue obstétricien

Membre : Docteur Sodiomon SIRIMA, médecin épidémiologiste chercheur/paludologie

TABLE DES MAT1ERES

Matières Pages

INTRODUCTION6666666...666666666...666666666...1

I] PROBLEMATIQUE66666666666666..6666666666.....3

II] GENERALITES66666666666666666.666666..666.5 II.1. Fardeau du paludisme au Burkina Faso66.666666.66666666......5

11.1.1 Le paludisme au Burkina Faso66666666666.66666666..5
11.1.2 Le paludisme dans le district sanitaire de Bousse66..666666666..5

5

11.2.1 Systematique des plasmodies6666666666..666666666...5
11.2.2 Le c_ycle biologique des plasmodies66666666666666666..5
11.2.3 Les vecteurs du paludisme6666666666.666666666.667

II.3 Physiopathologie du paludisme66666666666666666.66.........8

.

II.2 Les agents pathogènes du paludisme

11.3.1 Pathogenie de quelques symptomes palustres . .8 11.3.2 Facteurs influencant l~evolution naturelle du paludisme chez l~homme66666666666666666666666666..66..66...9 II.4 Manifestations cliniques du paludisme6666666..66666666666 10 11.4.1 Le paludisme simple66666.66.666666666666666....10 11.4.2 Le paludisme grave666666.66666666666666666610 11. 5. 1mmunologie du paludisme pendant la grossesse 11
11. 6 1mpact du paludisme sur la grossesse ..	11
11. 7 1mpact de la grossesse sur le paludisme	12
11.8 Lutte contre le paludisme	14
II.8.1 La lutte contre les vecteurs	....14
II.8.1.1 La lutte contre les larves des vecteurs	14
II.8.1.2 La lutte contre les adultes de moustiques ..	14
II.8.1.3 La réduction du contact homme-vecteur	14
II.8.2 La lutte contre le parasite	15
11.9 Les medicaments antipaludiques	15
II.9.1 Historique des antipaludiques	....15
II.9.2 Classification des antipaludiques	16
II.9.3 Pharmacologie de quelques antipaludiques	17

II.9.4. Situation actuelle de la résistance du Plasmodium aux antipaludiques usuels au Burkina

Faso		...19
II.9.5 Indications de quelques antipaludiques pendant la grossesse		.. 20
II.9.6. Les traitements préventifs intermittents		.21
11.10. Revue documentaire		22
111] OBJECT1FS		24
111.1. Objectif general		. 24
111.2. Objectifs specifiques		24
IV].METHODOLO GIE	25
IV.1. Cadre de l'étude ..	25
IV.1.1. Le Burkina Faso	25
IV.1.2. Le district sanitaire de Boussé	.26
IV.1.3. Le CMA de Boussé	27
IV.1.4. Le CNRFP ..	27
IV.2. Type et période de l'étude	28
IV.2.1. Type d'étude	. 28
IV.3. Population de l'étude	28
IV.3.1. Les critères d'inclusion	28
IV.3.2. Les critères d'exclusion	28
IV.3.3. Les schémas thérapeutiques	.29
IV.4. Echantillonnage et taille de l'échantillon	29
IV.4.1. Type d'échantillonnage	..29
IV.4.2. Taille de l'échantillon	29
IV.5. La collecte des données	.30
IV.5.1. La collecte des données cliniques	......30
IV.5.4. La collecte des données para cliniques	30
IV.6. Quelques définitions opérationnelles	32
IV.7. Considérations éthiques	..32
IV.8. Méthodes de traitement et d'analyse des données	32
V] RESULTATS	34
V.1.Distribution des femmes de l'étude au cours du suivi	.. .34

V.2. Caractéristiques sociodémographiques, cliniques et paracliniques des femmes D

l'inclusion	36
V.2.1. L'âge des femmes	...36
V.2.2. L'ethnie des femmes	....36
V.2.3. La gravidité	36
V.2.4. La possession de moustiquaires imprégnées d'insecticides	37
V.2.5. Prévalence de l'infection palustre....	..38
V.2.6. Prévalence de l'anémie maternelle	...40
V.3. L'impact du type de chimioprophylaxie sur l'infection palustre ..	..41
V.3.1. Ala deuxième CPN	41
V.3.2. A la troisième CPN	.43
V.3.3. Evolution de la prévalence de l'infection périphérique au cours du suivi	44
V.4. L'impact du type de chimioprophylaxie sur l'anémie maternelle	45
V.4.1. Ala deuxième CPN	.45
V.4.2. A la troisième CPN	....47
V.4.3. Evolution de la prévalence de l'anémie au cours du suivi	48
V.4.4. Le gain d'hémoglobine au cours du suivi	49
VI] DISCUSSION	51
VI. 1. Limites de la methodologie	51

VI.1.1. L'échantillonnage ..51

VI.1.2. Les critères d'exclusion 51

VI.1.3. L'administration des médicaments .51

VI.2. Caracteristiques de l'echantillon a l'inclusion . .51

VI.2.1. L'indice plasmodique à l'inclusion .. 51

VI.2.2. L'anémie à l'inclusion 52

VI.4. Possession de moustiquaires impregnees 53

VI.2. L'efficacite des differents types de chimioproph_ylaEie...... 53

VI.2.1. Impact sur l'infection périphérique 53

VI.2.2. Impact sur l'anémie maternelle ..54

CONCLUSION. 56

RECOMMANDATIONS 57

BIBLIO GRAPHIE 58

ANNEXES ..65

TABLEAUX ET FIGURES

Liste des tableaux.

Tableau I. Caractéristiques des femmes à l'inclusion

Tableau II. Infection périphérique maternelle selon la gravidité à la 1^ère CPN Tableau III. Anémie maternelle selon la gravidité à la première CPN

Tableau IV. Infection périphérique maternelle selon la gravidité à la 2^ème CPN Tableau V. Infection périphérique maternelle selon la gravidité à la 3^ème CPN Tableau VI. Anémie maternelle selon la gravidité à la deuxième CPN

Tableau VII. Anémie maternelle selon la gravidité à la troisième CPN Listes des figures.

Figure 1: Distribution du paludisme dans le monde

Figure 2 : Cycle biologique du Plasmodium

Figure 3 : Manifestation du paludisme pendant la grossesse

Figure 4: Périodes recommandées par l'OMS pour l'administration des traitements préventifs intermittents au cours de la grossesse

Figure 5 : Zones de transmission du paludisme au Burkina

Figure 6 : Répartition des femmes selon le groupe de traitement et le nombre de consultations prénatales

Figure 7 : Répartition des femmes de l'étude selon la gravidité

Figure 8 : Evolution de la prévalence de l'infection périphérique maternelle au cours du suivi Figure 9 : Evolution de la prévalence de l'anémie au cours du suivi

Figure 10 : Gain en hémoglobine par groupe de traitement au cours du suivi

REMERCIEMENTS

L'auteur voudrait avant tout remercier :

Au service de maternité du CHU-YALGADO OUEDRAOGO

Professeur AKOTION GA Michel qui a accepté de diriger ce travail.

Docteur OUATTARA Tiémoko qui a accepté de lire notre travail et de nous prodiguer de précieux conseils.

Au Centre National de Recherche et de Formation sur le Paludisme (CNRFP) Docteur SIRIMA Sodiomon qui a accepté de nous confier ce travail et aussi de le codiriger.

Docteur KONATE T. Amadou qui nous à toujours guidé dans la conception de notre travail et qui nous a sans cesse prodigué des conseils qui ont été pour nous d'un grand enseignement.

Docteur OUEDRAO GO Alphonse qui nous a beaucoup aidé tant dans notre apprentissage que dans la vie.

Docteur BOU GOUMA Edith qui nous a conseillé et facilité notre séjour de stagiaire au CNRFP.

Aux Docteurs SAGNON N'Falé, NEBIE Issa, TIONO Alfred, GANSANE Adama, SOULAMA Issiaka, BADOLO Athanase, YARO Jean-Baptiste.

Aux Messieurs DIARRA Amidou, OUEDRAO GO Amidou, OUEDRAO GO André Lin, SANKARA Amadou, ZOUN GRANA Benoit, KOUTIEBOU Roland, a Madame CONVELBO Nathalie et à Mademoiselle BADOLO Marie Claire.

Au district sanitaire de BOUSSE

A tout le personnel du district sanitaire et en particulier au personnel de la Maternité du CMA de Boussé.

LEXIQUE

M = pour cent

ADN= Acide Désoxyribo Nucléique

CIVD= Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée Cm= centimètre

CM= Centre Médical

CMA= Centre Médical avec Antenne chirurgicale

CNRFP= Centre National de Recherche et de Formation sur le Paludisme CNRST= Centre National de Recherche Scientifique et Technologique CPN= Consultation prénatale

CQ = Chloroquine

CQ/Hebdo= Chimioprophylaxie hebdomadaire à la chloroquine

CREN= Centre de Récupération et d'Education Nutritionnelle

ddl = degré de liberté

DDT= Dichloro-diphényl-trichloro-éthane DHFr= Dihydrofolate réductase

dL = décilitre

ET = Ecart-type

FPN= Faible Poids de Naissance

g =gramme

G6PD= Glucose 6 Phosphate Déshydrogénase GE/FM= Goutte Epaisse/Frottis Mince Hg= Hémoglobine

HLA= Human Leucocytes Antigen HU= Hauteur Utérine

IP= Indice Plasmodique

Km = Kilomètre

mm = millimètre

MTI= Matériaux Traités aux Insecticides OMS= Organisation Mondiale de la Santé PABA= Acide para-amino-benzoïque PDV = perdue de vue

SA= Semaine d'Aménorrhée

SIDA= Syndrome d'Immunodéficience Acquise SMI= Santé Maternelle et Infantile

SP = Sulfadoxine-Pyriméthamine

TDR = Training in Tropical Disease TNF= Tumor Necrosis Factor

TPI = Traitement Préventif Intermittent

TPI/CQ= Traitement Préventif Intermittent à la Chloroquine

TPI/SP= Traitement Préventif Intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine

Vs = Versus

vii

INTRODUCTION

Le paludisme est une maladie parasitaire connue et décrite depuis l'antiquité. Il semble avoir été un fléau de tous les temps. Avant 1630, le paludisme était déjà connu comme une maladie liée à l'environnement et appelé "fièvre des marécages". C'est aujourd'hui la première maladie parasitaire dans le monde avec 300 à 500 millions de cas chaque année. Il est causé par le Plasmodium qui est un endoparasite à parasitisme obligatoire permanent, transmis à l'homme lors de la piqûre de l'anophèle femelle.

En dépit des efforts énormes consentis dans la lutte contre cette maladie dans le monde et surtout dans les pays tropicaux, le paludisme reste un des plus grands problèmes de santé publique en ce début du troisième millénaire. Cette parasitose sévit préférentiellement dans la zone inter-tropicale (figure 1). De ce fait, elle touche des pays en développement où l'ignorance et la pauvreté des populations rendent difficile la lutte pour son contrôle. La maladie est endémique dans la plupart des pays tropicaux d'Afrique, d'Asie et d'Amérique, et menace 43% de la population mondiale qui y vit [58]. Parmi les groupes à risques du paludisme dans les zones endémiques, figurent les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans.

L'Afrique sub-saharienne constitue un vaste foyer où le paludisme sévit de façon endémique occasionnant d'énormes conséquences socio-économiques. Le coût direct du paludisme y a été estimé à 800 millions de dollars US en 1987 et a dépassé un milliard 800 millions de dollars US en 1995 [63]. Il faut ajouter à cela des dommages indirects inestimables au niveau socio-sanitaire.

Depuis 1937, les effets néfastes du paludisme sur la grossesse sont étudiés et décrits [65]. Dans les pays touchés par la maladie, cinquante millions de femmes enceintes sont exposées aux conséquences néfastes du paludisme chaque année [54], dont environ 24 millions en Afrique [48]. Selon les estimations en Afrique, 75 000 à 200 000 décès infantiles par an sont attribuables à l'infection à Plasmodium falciparum pendant la grossesse [48]. Dans les régions de forte transmission de Plasmodium falciparum, où les femmes adultes ont une immunité acquise considérable, l'infection peut être peu ou pas symptomatique, mais chaque épisode infectieux contribue à l'anémie maternelle et à la parasitémie placentaire qui prennent une importance considérable au moment de l'accouchement [52]. Ainsi, même si la mortalité directe est réduite chez la femme enceinte en zone d'endémie, les conséquences en terme de morbidité et mortalité indirecte restent importantes par l'exposition à l'anémie. Dans ces régions, l'impact le plus visible du paludisme sur la santé maternelle est en effet l'anémie sévère, un important contributeur à la mortalité maternelle [2 ; 24; 31 ; 54] par l'aggravation des hémorragies et des infections puerpérales en période périnatale. Des études hospitalières récentes ont même identifié l'infection à Plasmodium falciparum comme la principale cause indirecte de décès maternel au Mozambique [16] et au Zimbabwe [44].

Après le constat d'échec de l'éradication du paludisme par l'OMS en 1968, de nouveaux objectifs ont été redéfinis dans le cadre de la lutte contre la maladie:

- la prise en charge des cas, par le diagnostic et la prise en charge précoce,

- la lutte anti-vectorielle par des méthodes simples individuelles et collectives

- la prévention et le contrôle des épidémies.

S'agissant de la prévention médicamenteuse, elle est de nos jours essentiellement recommandée pour les femmes enceintes et les sujets neufs expatriés en zone d'endémie. Cette prévention a longtemps été préconisée avec la chloroquine (médicament autrefois efficace, peu cher et largement disponible) en prise hebdomadaire chez la femme enceinte [30]. Cependant, face à l'extension rapide de la chloroquino-résistance dans la plupart des pays d'Afrique, et aux contraintes de la prise hebdomadaire, l'OMS suggère un paquet d'interventions chez la femme enceinte menacée de paludisme. Ce paquet d'interventions comporte les traitements préventifs intermittents, l'utilisation de matériaux imprégnés d'insecticides, la prise en charge des cas de paludisme et le traitement de l'anémie [64].

Figure 1: Distribution du paludisme dans le monde (OMS, 1999)

PROBLEMATIQUE

Le Burkina Faso est un pays sahélien d'Afrique de l'Ouest avec une forte endémicité palustre. Le paludisme y sévit toute l'année avec une forte incidence en saison pluvieuse (mai à novembre). Les populations à risque de cette maladie sont les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes.

Malgré les efforts consentis par l'Etat et les partenaires au développement, le paludisme reste la première cause de morbidité et de mortalité dans notre pays particulièrement pour les groupes vulnérables sus-cités [27].

Le paludisme de la femme enceinte au Burkina Faso est particulièrement important et comme dans d'autres pays africains, la politique nationale de prévention recommandait une chimioprophylaxie à la chloroquine chez la femme enceinte afin de réduire l'impact du paludisme dans la morbi-mortalité pendant la grossesse [30]. Cette chimioprophylaxie se fait par administration d'une dose curative initiale, puis par la prise hebdomadaire de 300 mg de chloroquine. Cette stratégie qui était une recommandation de l'OMS est largement utilisée dans notre pays. Elle est associée à l'utilisation de matériaux traités aux insecticides (MTI) dans la prévention du paludisme chez la femme enceinte. La prescription d'une chimioprophylaxie s'intègre dans le paquet de prestation de routine de la consultation prénatale où la chloroquine est gratuite.

Malgré cette stratégie, il persiste une forte morbidité palustre pendant la grossesse comme le montrent les résultats suivants : 29,3 % d'infection du sang maternel périphérique, 22 % d'infection placentaire et 76,2 % d'anémie maternelle dans le district sanitaire de Koupéla en 2001 [51]. Cette situation s'explique essentiellement par le niveau actuel de résistance à la chloroquine et les problèmes d'observance de ces longs traitements en prise hebdomadaire [51].

Depuis quelques années, l'utilisation de la sulfadoxine-pyriméthamine en traitement préventif intermittent pendant la grossesse a été initiée dans certains pays d'Afrique de l'Est comme une alternative à la chimloprophylaxie hebdomadaire dans la prévention du paludisme chez la femme enceinte. Face aux premiers résultats encourageants obtenus avec ce protocole [40 ; 46 ; 48], l'OMS recommande le TPI à la SP dans les pays africains où la chloroquinorésistance est élevée. Cependant, l'inobservance liée à la contrainte de la prise hebdomadaire de la chloroquine dans la chimioprophylaxie hebdomadaire suggère l'utilisation de la chloroquine en TPI. Cela permettra d'éviter le problème d'observance et évaluer ainsi la part de la chloroquinorésistance dans l'échec de cette stratégie.

C'est dans ce contexte de transition que nous nous sommes proposé d'évaluer l'efficacité de différents protocoles de prophylaxie antipalustres chez la femme enceinte afin d'orienter le choix d'un schéma adapté à la situation de notre pays.

Nous avons comparé entre eux la chimioprophylaxie hebdomadaire à la CQ, le traitement préventif intermittent à la CQ et le traitement préventif intermittent à la SP.

ENERALITE ET REVUE DE LA LITTERATURE

II.1. FARDEAU DU PALUDISME AU BURKINA FASO

II.1.1 Le paludisme au Burkina Faso

Au Burkina Faso, le paludisme est la première cause de morbidité et de mortalité [28]. Le paludisme représentait 33,2% de l'ensemble des diagnostics posés en consultations médicales en 2003 et est incriminé dans 43,87% de l'ensemble des décès enregistrés dans les formations sanitaires [28]. Environ 74% des décès surviennent chez des enfants âgés de moins de 5 ans [30]. Ainsi le paludisme est une maladie qui entrave sérieusement le développement humain durable. Son impact négatif porte sur la productivité économique, l'éducation des enfants, l'espérance de vie, l'épargne familiale et nationale. Son impact chez les femmes enceintes est considérable entraînant surtout l'anémie et des faibles poids de naissance. Une étude réalisée en période de saison sèche (saison de faible transmission) dans le district sanitaire de Houndé a montré que 21,8% des femmes étaient infestées à leur première CPN en 2003 [57]. En 2001, Sirima et al. dans le district sanitaire de Koupéla ont retrouvé en période de haute transmission 29,2% de parasitémie paludéenne et 76,2% d'anémie maternelle chez la femme enceinte [51].

II.1.2 Le paludisme dans le district sanitaire de Bousse

Le district sanitaire de Boussé dont les limites sont celles du Kourwéogo, province frontalière du Boulkiemdé, province où est apparue pour la première fois la résistance du parasite à la chloroquine au Burkina [3]. Au plan socio-sanitaire, les deux localités sont comparables et appartiennent au même faciès épidemiologique. La ville de Boussé, cadre de la collecte de nos données est située à 35 Km de la ville de Nanoro où le taux d'échec thérapeutique global à la chloroquine était de 63,3% et le taux d'échec thérapeutique global à la SP était de 10% [66].

II.2 LES AGENTS PATHO GENES DU PALUDISME

II.2.1 Systematique des plasmodies

Les plasmodies sont des protozoaires de l'embranchement des Sporo~oaires, de la classe des Coccidiae, de la sous-classe des Hemato~oe, de l'ordre des Haemosporididae, de la famille des Plasmodiidae et du genre Plasmodium. A ce jour, quatre espèces plasmodiales pathogènes pour l'homme ont été identifiées. Ce sont: Plasmodium malariae, P. vivax, P. falciparum et P. ovale. Les quatre espèces de Plasmodium sont différemment reparties dans l'espace intertropicale. Mais P. falciparum, l'espèce la plus pathogène, puisque potentiellement mortelle, est la plus rependue et est prédominante en Afrique sub-saharienne [5 ; 14].

II.2.2 Le cycle biologique des plasmodies

Le cycle biologique du parasite s'effectue chez l'homme qui est son hôte intermédiaire, et chez le moustique qui est son hôte définitif. Sa multiplication chez l'homme est asexuée tandis que chez le moustique, elle est sexuée. La biologie des plasmodies est importante et explique l'épidémiologie, la clinique, le diagnostic et le traitement du paludisme.

11.2.2.1 Le cycle du Plasmodium che~ l~homme C'est la schizogonie ou cycle asexué.

II.2.2.1.1 Le cycle intra h!patique

Lors de son repas sanguin chez l'Homme, l'anophèle femelle infecté injecte en même temps que sa salive, des formes plasmodiales appelées sporozoïtes. En 40 minutes, ces sporozoïtes atteignent le foie où ils colonisent les hépatocytes et deviennent des trophozoïtes. Ces trophozoïtes vont se multiplier par schizogonie pour donner des schizontes. Les schizontes mûrs appelés corps bleus renferment 10 000 à 30 000 mérozoïtes qui sont libérés dans le sang après éclatement des hépatocytes. Le cycle intra-hépatique dure de 7 à 8 jours.

II.2.2.1.3 Le cycle sanguin

Après éclatement des schizontes hépatiques, les mérozoïtes liberés arrivent dans le sang et pénètrent dans les érythrocytes au bout de quelques minutes. Ils prennent alors une forme en anneau de 1 à 2 lam appelées trophozoïtes sanguins. Ces trophozoïtes se nourrissent de l'hémoglobine érythrocytaire et produisent des pigments appelés l'hémozoïne. Les noyaux des trophozoïtes se multiplient pour donner des schizontes sanguins. Les schizontes mûres ont entre 8 et 32 mérozoïtes selon l'espèce plasmodiale et constituent des rosaces. La durée de maturation du trophozoïte sanguin est de 48 heures pour Plasmodium falciparum. Après l'éclatement des rosaces, les mérozoïtes pénètrent dans de nouveaux globules rouges et recommencent un nouveau cycle érythrocytaire. Cependant, après un certain nombre de cycles érythrocytaires, il apparaît des formes sexuées qui sont les gamétocytes uninuclées qui permettront la poursuite du cycle sexué chez le moustique.

11.2.2.2 Le cycle du Plasmodium che~ le moustique

C'est la sporogonie ou cycle sexué. Il s'effectue chez les femelles de certaines espèces d'anophèles de la sous-famille des A nophelines. Lors de son repas sanguin par piqûre d'Homme contaminé, l'anophèle absorbe toutes les formes parasitaires du Plasmodium qui seront digérées, sauf les gamétocytes.

Dans l'estomac de l'insecte, 8 à 10 gamètes apparaissent après exflagellation d'un gamétocyte mâle. Le gamète femelle apparaît après expulsion d'un corpuscule chromatinien du gamétocyte femelle.

La fécondation entre les 2 gamètes femelle et mâle donne un oeuf mobile appelé ookinète. Ce dernier quitte rapidement la paroi de l'estomac du moustique, traverse la membrane péritrophique, passe entre les cellules de la paroi stomacale, et se retrouve à la face externe sous la membrane séreuse. Il se transforme en oocyste dans lequel s'individualisent les sporozoïtes.

Les sporozoïtes liberés après éclatement de l'oocyste, gagnent les glandes salivaires d'où ils sont expulsés lors d'un nouveau repas sanguin du moustique.

Figure 2 : Cycle biologique du Plasmodium [14]

11.2.3 Les vecteurs du paludisme

Environ 400 espèces de moustiques ont été décrites avec environ 20 qui jouent un rôle vecteur dans le paludisme. Les plus importants en Afrique tropicale sont: Anopheles gambiae, Anopheles arabiensis, Anopheles funestus, Anopheles moucheti, Anopheles nili.

Le développement de l'anophèle se fait en 2 phases successives. La première phase est aquatique et regroupe les phases pré-imaginaux (oeufs, larves, nymphes) et la deuxième phase est une phase aérienne ou phase imago (adulte).

II.3.PHYSIOPATHOLO GIE DU PALUDISME

La symptomatologie du paludisme est liée directement ou indirectement à la schizogonie érythrocytaire alors que la schizogonie hépatique est asymptomatique. Les manifestations cliniques du paludisme sont polymorphes et témoignent d'une physiopathologie complexe et diversifiée. Tous les mécanismes des différents symptômes ne sont pas totalement connus à ce jour. Si certains mécanismes sont bien élucidés, d'autres sont actuellement au stade d'hypothèses.

II.3.1 Pathogénie de quelques symptômes palustres

La fievre

Elle est due principalement à l'éclatement des rosaces pendant la schizogonie érythrocytaire. En effet, l'éclatement des rosaces va libérer dans la circulation sanguine l'hémozoïne qui est un pigment malarique pyrogène. La synchronisation de l'éclatement des rosaces détermine le caractère intermittent de la fièvre paludéenne. Comme la durée de la maturation du trophozoïte aboutissant à la libération de nouveaux mérozoïtes est de 48 heures pour Plasmodiumfalciparum, la fièvre se produit avec un intervalle libre de 2 jours.

En plus de l'hémozoïne, le TNF (facteur de nécrose tissulaire), une cytokine secrétée par l'organisme en réaction au paludisme joue un rôle secondaire dans la genèse de la fièvre. En général, la fièvre est inaugurée par des frissons et suivie de sueurs profuses au moment de la défervescence thermique.

L'anémie

L'anémie est fréquemment rencontrée dans le paludisme à Plasmodiumfalciparum. Dans le sang, jusqu'à 10% des globules rouges peuvent être parasités par des trophozoïtes érythrocytaires qui se nourrissent de l'hémoglobine et entraînent l'éclatement des érythrocytes. La destruction importante des globules rouges entraîne une anémie de type hémolytique.

L'hémoglobinurie

Elle est la conséquence de l'excrétion des métabolites de l'hémoglobine dans les urines. Elle est relativement rare et s'accompagne généralement d'une anémie sévère.

L'acidose

Elle est probablement due à l'anoxie tissulaire avec utilisation de voies métaboliques anoxiques générant de l'acide lactique. Cette acidose métabolique, si elle est importante, se traduit par une respiration profonde de type Kussmaül et par une odeur aigrelette de l'haleine.

L'hypoglycemie

L'hypoglycémie serait due à une diminution de la néoglucogenèse hépatique ou résulterait d'une consommation exagérée de glucose par les plasmodies mûres. Cette hypoglycémie peut être aggravée par le traitement à la quinine.

L'hypoglycémie est essentiellement un signe biologique, mais peut s'exprimer par des troubles du comportement, des pertes de connaissance, des convulsions, de la transpiration, etc.

L'insuffisance rénale

C'est le résultat d'une nécrose tubulaire aiguë. Elle est réversible et se traduit par une oligurie inférieure à 0,3 ml/kg/heure. Elle est favorisée par le collapsus et l'hypotension. Des oedèmes et/ou un hoquet caractérisent un stade avancé d'insuffisance rénale.

L'ictere

C'est un ictère hémolytique avec prédominance de bilirubine non conjuguée issue de la transformation de l'hémoglobine dégradée en bilirubine colorant les téguments.

Les hemorragies diffuses

Elles sont dues à des troubles de la crase sanguine par hypercatabolisme du fibrinogène ou par coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) avec coagulopathie de consommation.

Les alterations de la conscience et autres manifestations neurologiques

Elles sont dues à une anoxie de l'encéphale produite par 3 mécanismes impliquant l'anémie, la cytotoxicité et la défaillance circulatoire.

Le collapsus cardiovasculaire

Il est le résultat de la déshydratation, de la défaillance cardiaque anémique ou des troubles neurologiques centraux.

11.3.2 Facteurs influencant l'evolution naturelle du paludisme chez l'homme

Plusieurs facteurs peuvent influencer les manifestations cliniques et la gravité du paludisme chez l'Homme. Certains facteurs jouent un rôle négatif tandis que d'autres jouent un rôle positif dans l'évolution du paludisme vers les formes graves.

11.3.2.1 Lesfacteurs de gravité

n L'espèce Plasmodium falciparum est la seule capable de générer des formes graves du paludisme. Elle est aussi en cause dans des formes bénignes surtout en zone d'endémie.

n Certaines souches de Plasmodium falciparum seraient plus virulentes que d'autres.

n Le statut immunitaire défavorable du patient. Les enfants de 6 mois à 5 ans en zone d'endémie, les personnes en zone de transmission instable et les sujets neufs sont exposés aux formes graves du paludisme du fait d'une immunité de prémunition absente ou insuffisante.

n L'utilisation répétée des antipaludiques efficaces, en prophylaxie ou en traitement curatif prolongé, expose au paludisme grave.

n L'ampleur de la réaction de l'organisme (c'est à dire son niveau élevé de production de TNF) conditionnerait la survenue des formes graves.

11.3.2.2. Lesfacteurs de protection

n L'antigène Duffy favorise l'invasion du globule rouge par les mérozoïtes de Plasmodium vivax. L'absence de cet antigène protège les individus de race noire du paludisme à P. vivax.

n Certaines hémoglobinopathies (drépanocytose S, C, E, F, la â thalassémie et l'ovalocytose) confèrent une relative protection vis à vis du paludisme [39].

n Le déficit en G6PD confère aussi une relative protection.

n Certains antigènes HLA confèreraient une relative protection contre Plasmodium falciparum.

n La résidence en zone d'endémie à forte transmission palustre confère une immunité acquise protégeant les individus des formes graves du paludisme. Cette immunité explique le portage asymptomatique en zone d'endémie. C'est une immunité humorale par Ig G circulantes et cellulaire par action de macrophages et de lymphocytes T dans la rate. Les anticorps Ig G traversent la barrière placentaire et confèrent une protection au nouveau-né et au nourrisson jusqu'à 6 mois.

11.4 MAN1FESTAT1ONS CL1N1QUES DU PALUD1SME

11.4.1 Paludisme simple

C'est la forme bénigne de la maladie caractérisée par l'absence de signes de gravité. Le cas de paludisme simple se définit comme une sensation de malaise suivie de fièvre, la fièvre étant l'élément cardinal. Ce signe caractéristique peut s'accompagner de:

n céphalées;

n frissons;

n fortes transpirations ;

n nausées et même vomissement ;

n une forme légère de diarrhée ;

n anorexie ;

n douleurs articulaires et musculaires ;

n ou d'autres symptômes mineurs.

Le paludisme simple peut guérir ou évoluer vers des formes graves.

11.4.2 Le paludisme grave

Le paludisme grave est presque toujours le fait de Plasmodium falciparum. Selon l'OMS [64], un patient est atteint de paludisme grave s'il présente une goutte épaisse positive à Plasmodium falciparum (formes asexuées) associée à l'une des manifestations suivantes:

- changement de comportement, prostration ou somnolence,

- altération de la conscience ou coma,

- hypoglycémie,

- acidose,

- détresse respiratoire ou oedème pulmonaire,

- oligurie ou insuffisance rénale aiguë,

- anémie sévère (hématocrite inférieur à 20%, Hg inférieure à 6g/dL ou inférieure à 8g/dL chez la femme enceinte),

- collapsus cardio-vasculaire ou choc,

- hémoglobinurie,

- ictère,

- hémorragies diffuses,

- hyperpyrexie supérieure ou égale à 41°Celsius,

- parasitémie supérieure ou égale à 5%.

II.5 IMMUNOLO GIE DU PALUDISME PENDANT LA GROSSESSE

Le paludisme pendant la grossesse est associé à des modifications de différents paramètres biologiques et immunologiques: influence des cytokines (défenses de type Th2 (prémunition) plus que Th1 (réponse initiale), intervention d'hormones stéroïdes placentaires immunosuppressives, influence de différentes protéines comme HCG, alpha foetoprotéine, etc. La gravité du paludisme chez la femme enceinte est fonction de la parité et porte surtout sur les premières grossesses (en particulier les primigestes du fait de la naïveté immunologique). Au cours des grossesses ultérieures, les défenses placentaires garderont mémoire des premières attaques parasitaires protégeant partiellement les multipares. L'augmentation de la densité parasitaire dans le sang et le placenta secondaire à cette immunomodulation est associée à l'anémie de la mère, à la prématurité et surtout aux faibles poids de naissance.

II.6 IMPACT DU PALUDISME SUR LA GROSSESSE

Le paludisme est une maladie dont les conséquences sur la grossesse sont importantes. Outre la morbidité des mères, il y a la souffrance de l'oeuf qui peut aboutir à sa mort. Du 1^er au 4ème mois de la grossesse, on a une accentuation des phénomènes d'intolérance gastrique et une aggravation des autres signes sympathiques de la grossesse. En plus, l'anémie survient plus facilement induisant un déséquilibre humoral, qui lorsqu'il s'ajoute à l'impaludation du foetus, entraîne l'avortement ou la mort in utero [61]

Le paludisme, du fait de l'hyperthermie, induit des menaces d'avortement, des avortements spontanés et des accouchements prématurés. La colonisation du placenta par les trophozoïtes entraîne son altération structurelle et fonctionnelle entraînant une souffrance foetale, l'avortement ou parfois la mort in utero.

Du 4^ème au 9^ème mois, on peut avoir un retard de croissance intra-utérin avec un faible poids de naissance à l'accouchement. Une infestation du foetus conduit au risque de naissance prématurée ou à terme la naissance d'un nouveau-né porteur de paludisme congénital.

Il y a également le risque d'accouchement dans un contexte d'asthénie et d'anémie chez la femme enceinte avec un risque important de:

- choc sévère par hémorragie au moment de l'accouchement,

' infections puerpérales en suites de couche,

- thrombophlébite et embolies en post-partum.

II.7 IMPACT DE LA GROSSESSE SUR LE PALUDISME

La grossesse amène une modification de la circulation abdominale à cause du volume de l'utérus et de la constitution de l'anévrysme placentaire, pouvant retentir sur la circulation splénique et favoriser l'essaimage des hématozoaires séquestrés dans la rate. Ce phénomène a pour conséquences une augmentation de la fréquence des épisodes de paludisme et l'entretien de l'anémie par hémolyse.

La grossesse favorise la reviviscence des schizontes, augmentant la fréquence des formes graves du paludisme chez les femmes en zone de faible transmission, ainsi que des anémies importantes [61].

En zone de forte transmission du paludisme, l'infection à Plasmodium falciparum entraîne une séquestration placentaire du parasite qui peut persister même en l'absence de parasitémie périphérique. En l'absence de traitement, une infection acquise au début de la grossesse persiste dans le placenta tout au long de la grossesse. Les conséquences de cette situation sont l'anémie maternelle et le faible poids de naissance, surtout chez les primigestes [20 ; 57].

La grossesse modifie aussi la symptomatologie du paludisme en accentuant les vomissements, la déshydratation et l'amaigrissement surtout au premier trimestre de la grossesse (Figure 3).

L'infection par Plasmodium falciparum pendant la gossesse

Zone de haute transmission Zone de faible transmission

L'infection sans symptômes Formes symptomatiques (fievre)

L'infection placentaire Risque d'accouchement premature

L'anemie Transport des nutriments

Faible poids de naissance

Risque de mortalite infantile.

Figure 3 : Manifestations du paludisme pendant la grossesse

11.8 LA LUTTE CONTRE LE PALUD1SME

La lutte antipaludique est l'ensemble des mesures destinées à supprimer, ou tout au moins à réduire, la mortalité et la morbidité due au paludisme [62].

Dans les zones où la transmission du paludisme est intense, les activités de lutte ont pour but de réduire la transmission, de freiner la mortalité évitable et de soulager la souffrance des individus infectés. Elles comportent des mesures préventives et des mesures curatives basées sur la chimiothérapie. On peut schématiser les méthodes de lutte antipaludique en 2 volets: la lutte anti-plasmodique et la lutte anti-vectorielle.

11.8.1 La lutte contre les vecteurs

La lutte contre les vecteurs comporte la lutte contre les larves et la lutte contre les adultes de moustiques.

11.8.1.1 La lutte contre les larves de moustiques

La lutte conte les larves comporte plusieurs stratégies :

- L'aménagement de l'environnement

C'est avant tout la destruction des gîtes larvaires qui doit se faire aux alentours des habitations sur un périmètre dont le rayon est supérieur à la distance de vol des moustiques (1,5 à 2 km) [43].

- La lutte biologique

Elle se fait par l'introduction de poissons larvivores dans les retenues d'eau ou l'infestation des gîtes par des bactéries entomopathogènes. Ces techniques sont onéreuses et décevantes quant aux résultats d'ensemble.

- L'épandage de larvicides Consiste à mettre dans les gîtes larvaires des produits chimiques qui détruisent les larves.

11.8.1.2. La lutte co ntre les adultes de moustiques

Elle consiste au traitement intra domiciliaire par des insecticides (DDT, dieldrine, etc.) ou par des serpentins fumigènes.

11.8.1.3. La reduction du contact homme- vecteur

Les mesures de protection individuelle sont représentées par des moustiquaires et rideaux simples ou traités aux insecticides, l'utilisation de crèmes répulsives, etc.

Les mesures de protection collectives sont représentées par les rideaux simples ou imprégnés d'insecticides, les grillages de protection des fenêtres, les bombes insecticides, serpentins fumigènes, etc.

11.8.2 La lutte contre le parasite

La lutte contre le parasite comporte essentiellement 3 volets : le traitement curatif, la prophylaxie médicamenteuse et les vaccins antipaludéens.

- Le traitement curatif

Le traitement du paludisme par la quinine était connu depuis longtemps, mais l'essor des traitements s'est fait avec la découverte des antipaludiques de synthèse pendant la deuxième guerre mondiale. Actuellement, il y a un très grand nombre de médicaments antipaludiques sur le marché. Si les anciens médicaments sont généralement peu coûteux, les nouveaux antipaludiques sont financièrement inaccessibles à la majorité des populations africaines.

- La prophylaxie médicamenteuse

La prophylaxie médicamenteuse antipalustre est la prévention de l'infection paludéenne par la prise régulière de médicaments antipalustres ou par le traitement préventif intermittent. Pratiquée de façon extensive par le passé, elle est maintenant restreinte aux femmes enceintes, aux sujets neufs expatriés en zone d'endémie et à tout sujet en zone de transmission instable.

- Les vaccins antipaludéens Les vaccins sont encore du domaine de la recherche.

11.9 LES MED1CAMENTS ANT1PALUD1QUES.

11.9.1 Historique des antipaludiques

Les indiens du Pérou connaissaient depuis longtemps les vertus curatives des écorces de quinquina contre les fièvres des marais. Mais ce n'est qu'en 1820 que Pelletier et Caventou isolent l'alcaloïde actif du quinquina: la quinine. En 1830, Maillot utilisera la quinine en Algérie. Pendant la deuxième guerre mondiale, la chloroquine a été découverte et sera mise sur le marché en 1947 [18]. Depuis, de nombreux autres antipaludiques ont été découverts ou synthétisés, multipliant la gamme des antipaludiques disponibles.

II.9.2 Classification des antipaludiques [4]

A.LES SCHIZONTICIDES

Groupe I: Action rapide, resistance longue et dif~icile a apparaftre

1. La Quinine--------------------> Naturel

2.

Les amino-4-quinoleïnes

- Chloroquine

- Amodiaquine

Lysosomotropes Synthèse

3. Les 4-quinoleïne-méthanols

-Méfloquine

-Halofantrine.

4. Quinghaosou (artémisinine) > Naturel

roupe II: Action lente, resistance rapide et aisée a apparaftre

1. Les antifoliques

' Les sulfones

' Les sulfamides.

Anti-mitamitabolites 2. Les antifoliniques. Synthèse

' Les biguanides

- Diaminopyrimidines

B.LES GAMETOCIDES

Les amino-8-quinoleines------------------------------------------------> Synthèse

Il faut noter que quelques molécules connues comme antibiotiques se sont révélées avoir des propriétés antipaludiques. Ce sont: la clindamycine, l'azythromycine, la tétracycline, la doxycycline, etc. [35 ; 37]

11.9.3. Pharmacologie de quelques antipaludiques

II .9.3.1. Les schi~o nticides

- La quinine

C'est un alcaloïde naturel contenu dans l'écorce du quinquina (Cinchona o~~icinalis, C. calisaya, C. succirubia,) [23]. Elle exerce une action schizonticide sanguine rapide sur toutes les espèces plasmodiales, par action sur l'ADN parasitaire. Elle n'a pas d'activité sur les formes hépatiques.

La quinine constitue la molécule de référence dans le traitement des formes graves du paludisme du fait de sa rapidité d'action et de la quasi-absence de résistances.

Aux doses thérapeutiques, la quinine n'est pas contre-indiquée pendant la grossesse ou pendant l'allaitement. Elle traverse la barrière placentaire.

La quinine existe sous formes orales, intraveineuses et rectales. Elle possède un faible effet antipyrétique et analgésique.

Sur l'utérus gravide, la quinine provoque des contractions utérines à des doses toxiques entraînant l'avortement. Aux doses thérapeutiques, la quinine est sans danger pour la grossesse. Les doses thérapeutiques sont de 20 mg/kg en dose de charge et 10 mg/kg toutes les 8 heures chez l'adulte et toutes les 12 heures chez l'enfant.

- Les amino-4-quinoleines

Elles sont représentées par la chloroquine et l'amodiaquine. Ce sont les médicaments les plus utilisés dans le traitement de l'accès palustre. La chloroquine est utilisée dans la chimioprophylaxie du paludisme chez la femme enceinte, alors que l'amodiaquine n'est recommandée que dans le TPI [35].

Prise par voie orale, l'absorption est rapide, mais la concentration plasmatique est variable d'un sujet à l'autre. Les amino-4-quinoleines sont aspirées par le trophozoïte intraérythrocytaire chez lesquelles elles se concentrent dans les vacuoles nutritives et bloquent le métabolisme du parasite. Elles complexent aussi l'hémozoïne, entraînant la lyse parasitaire.

Les amino-4-quinoleines traversent la barrière placentaire.

Dans le traitement du paludisme simple, la chloroquine et l'amodiaquine sont utilisées à la dose de 25 mg/kg repartis en 3 jours.

Aux doses thérapeutiques, on ne connaît pas d'effets abortifs ou tératogènes liés à la chloroquine. En chimioprophylaxie chez la femme enceinte, elle est utilisée à la dose de 300 mg/kg par semaine. L'amodiaquine peut être utilisée en TPI par administration de 3 doses curatives au cours de la grossesse [37].

- Les 4 quinoleines méthanols

Elles sont représentées par la méfloquine et l'halofantrine. Elles ont le même mécanisme d'action que les amino-4-quinoleines, mais restent actives sur les souches résistantes à la chloroquine. La méfloquine peut être utilisée en chimioprophylaxie à raison de 5 mg/kg par semaine, mais reste le traitement des accès simples à souches résistantes à la chloroquine. Des doutes ont été émis quant à l'innocuité de la méfloquine pendant la grossesse. Même si son

utilisation pendant la grossesse reste déconseillée, des études récentes ne semblent pas confirmer les craintes initiales. Quant à l'halofantrine, elle est embryotoxique [37].

- Les derives de l~artemisinine

L'artémisinine est extraite d'une plante de la médecine traditionnelle chinoise connue sous le nom d'armoise douce ou quinghaosou (Artemisia annua). La dihydroartémisinine (DHA) est son seul dérivé actif et possède une puissante activité schizonticide sur les gamétocytes matures infectieux et jeunes non infectieux. Elle est indiquée dans le traitement du paludisme simple et grave. Pour l'instant son utilisation n'est pas conseillée pendant la grossesse faute de données suffisantes. Les études pré cliniques montrent invariablement que l'artémisinine et ses dérivés n'ont pas d'activité mutagène ou tératogène, mais tous ces composés ont provoqué une résorption des foetus chez des rongeurs à des doses élevées [37].

- Les antifoliques

Ils sont représentés par les sulfones et les sulfamides. Ce sont des substances chimiques de synthèse intervenant dans le métabolisme du parasite. Le parasite a besoin d'acide folinique pour sa maturation et surtout pour la synthèse de ses acides nucléiques. Les antifoliques bloquent l'enzyme qui transforme l'acide para-amino-benzoïque (PABA) en acide folique. Les antifoliques ont une action lente.

- Les antifoliniques

Ils sont représentés par les biguanides et les diaminopyrimidines. Ce sont des médicaments de synthèse qui ont la capacité de bloquer la Dihydrofolate-réductase, l'enzyme assurant la transformation de l'acide folique en acide folinique. Les antifoliniques sont des antimétabolites lents dont l'utilisation isolée génère rapidement des résistances.

Les antifoliques et les antifoliniques sont utilisés en association dans le traitement du paludisme, essentiellement avec l'association de sulfadoxine-pyriméthamine.

Elles sont utilisées par voie orale et intramusculaire dans le traitement de l'accès palustre résistant à la chloroquine. Dans la prévention du paludisme chez la femme enceinte, la sulfadoxine-pyriméthamine est utilisée en TPI. Du fait des effets tératogènes possibles avant l'organogenèse, le TPI n'est possible qu'après le premier trimestre de grossesse. Bien qu'il existe un risque théorique d'ictère chez les prématurés nés de mère ayant reçu des sulfamides au cours du 3^ème trimestre, il ne semble pas qu'il y'ait un risque accru d'ictère nucléaire [37 ; 48].

On pense que l'acide folique administré même à des doses physiologiques en même temps que la sulfadoxine-pyriméthamine peut s'opposer à l'action de la sulfadoxine [37].

11.9.3.2. Les gamétocides

- Les amino-8-quinoleines

Elles sont représentées essentiellement par la primaquine très active contre les gamétocytes de toutes les espèces plasmodiales rencontrées chez l'homme ainsi que sur les hypnozoïtes des formes à rechute. Elle peut entraîner une anémie hémolytique aiguë chez les individus déficients en G6PD. Elle est contre-indiquée chez la femme enceinte en raison de l'hémolyse qu'elle peut entraîner chez le foetus relativement déficient en G6PD en traversant la barrière placentaire [37].

11.9.4. Situation actuelle de la resistance du Plasmodium aux antipaludiques usuels au Burkina Faso

On entend par résistance aux antipaludiques l'aptitude d'une souche parasitaire à survivre ou à se multiplier malgré l'administration et l'absorption d'un médicament donné à des doses égales ou supérieures à celles qui sont habituellement recommandées, mais qui restent dans les limites de tolérance du sujet [62]. Des interactions diverses entre le médicament, le parasite et son hôte humain interviennent dans l'apparition et la progression de la pharmacorésistance. Le mode d'action du médicament au niveau moléculaire conditionne de manière déterminante la vitesse à laquelle se développe la résistance. La généralisation et l'utilisation irrationnelle des antipaludiques contribuent à l'apparition et la progression de la chimiorésistance [37].

L'apparition de la chimiorésistance est allée de paire avec une augmentation de la mortalité spécifique du paludisme sur les continents asiatique et africain. L'augmentation de la fréquence et la gravité des épidémies est également attribuée à la résistance aux antipaludiques [37].

La chloroquinorésistance de Plasmodium falciparum a été soupçonnée en Thaïlande en 1957 et mise en évidence en Colombie en 1960. Depuis elle s'est propagée largement à travers le monde et a atteint l'Afrique en 1978 par le Soudan [4].

Au Burkina Faso, les premiers cas de résistance in vitro ont été rapportés en 1983 dans la région de Koudougou [3] tandis qu'en 1988 [17], les premiers cas de résistances in vivo ont été rapportés. Depuis, les taux de résistances n'ont cessé d'augmenter. En 2003, sur des résultats d'une large étude, il y avait 45,4% d'échecs thérapeutiques avec la chloroquine [56]. Mais la chloroquino-résistance varie sur le plan géographique et selon la période de l'année [45 ; 56].

L'amodiaquine est généralement plus efficace que la chloroquine, mais il existe une résistance croisée entre ces deux molécules. En Afrique de l'Ouest, elle reste toujours efficace en monothérapie [37]. En 1997 dans notre pays, 100% de réponses cliniques satisfaisantes et 2,4% de résistances parasitologiques ont été notés à Bobo-Dioulasso [66].

La sulfadoxine-pyriméthamine rencontre une forte résistance en Asie du Sud-Est et dans le bassin de l'Amazonie. En Afrique orientale l'échec existe dans une fourchette de 10 à 50% dans les essais d'efficacité thérapeutique de 14 jours [37]. Au Burkina Faso, les premiers cas de résistance in vivo ont été rapportés en 1990 et 1991 dans la région de Bobo-Dioulasso [1]. De 1% de résistance clinique de 1998 à 2000 dans la même région [18], le taux d'échec thérapeutique est passé à 10% à Nanoro en 2002'2003 [55].

Pour la quinine on a noté une baisse de la sensibilité en Asie du Sud-Est, mais cette molécule reste très efficace sur les souches africaines de Plasmodium falciparum. [37]. Au Burkina Faso, si une baisse de la sensibilité à la quinine a été signalée, les études existantes ne notent pas de résistances [10; 55].

Pour les dérivés de l'artémisinine, aucune résistance n'a été notée jusqu'à ce jour [37].

11.9.5. 1ndications de quelques medicaments antipaludiques pendant la grossesse

Tous les antipaludiques ne sont pas indiqués dans le traitement curatif ou la prévention médicamenteuse du paludisme chez la femme enceinte.

Pour qu'un médicament soit utilisable chez la femme enceinte, il doit prouver son innocuité pour la mère, pour le foetus et plus tard pour le nourrisson allaité [35]. Les indications et contre-indications de plusieurs médicaments ont évolué au fil des ans. Actuellement, on classe en 3 groupes les médicaments antipaludiques par rapport à leurs indications chez la femme enceinte [35].

Medicaments generalement consider~s comme indiques:

n chloroquine,

n quinine,

· proguanil,

n sulfonamides,

n pyriméthamine,

n dapsone

n clindamycine.

Medicaments a innocuite non confirm~e ou sans donnees suffisantes :

n amodiaquine, chlorproguanil,

n ·

méfloquine,

n malarone,

n artémisinine

n azythromycine.

Medicaments consider~s comme contre-indiques chez la femme enceinte :

n primaquine,

n taténoquine,

n halofantrine

n doxycycline et tétracycline.

11.9.6. Les traitements preventifs intermittents (TP1)

Les traitements préventifs intermittents constituent des schémas prophylactiques alternatifs à la politique de chimioprophylaxie hebdomadaire à la chloroquine pendant la grossesse. Cette stratégie est limitée par la mauvaise compliance des femmes au traitement et par la chloroquinorésistance de Plasmodium falci~arum.

Le TPI consiste en l'administration d'une dose curative d'un antipaludique efficace à intervalle prédéfinis durant la grossesse. Les premiers traitements débutent après la fin du premier trimestre de grossesse. Toute femme doit recevoir aux moins deux doses de TPI dans le second et le troisième trimestre. Le TPI assure la clairance du parasite au niveau placentaire au moment de la croissance rapide du foetus (Figure 4). Le maximum de bénéfices est obtenu avec 2 à 3 doses durant la grossesse [25].

Figure 4. Periodes recommandees par l~OMS pour l~administration des traitements preventifs intermittents au cours de la grossesse [25]

II.10 REVUE DOCUMENTAIRE

Au Kenya, Parise M.E. et al., dans une étude menée avant l'adoption du TPI à la SP, ont mesuré différents paramètres chez la femme enceinte dans une zone de forte transmission palustre. Au cours de la grossesse et dans 2 sites différents, les taux d'anémies étaient de 79% et 95%, les taux d'anémies sévères de 8% et 24% et les taux de parasitémie périphérique étaient de 51% et 40% respectivement.

Parmi les femmes à parasitémie positive, 79% et 50% avaient eu une histoire récente de fièvre. 57% et 50% de celles qui ont eu une fièvre récente avaient une parasitémie périphérique. A Kisumu, la prévalence de l'anémie était plus importante chez les femmes parasitées ; 87% vs 70% [41].

Shulman et al. en 1997 dans le district de Kilifi au Kenya, dans une étude portant sur le TPI à la SP dans la prévention de l'anémie sévère ont trouvé des taux d'anémie de 14,5% et 23,7% respectivement chez les femmes ayant reçu de la SP et chez celles ayant reçu un placebo. Le TPI à la SP permettrait de réduire de 39% le taux d'anémie [46].

Au Malawi, l'étude de Linda J.Shultz et al sur l'efficacité des régimes antipalustres contenant SP et/ou CQ dans la prévention de l'infection périphérique et placentaire à Plasmodium falciparum chez les femmes enceintes constitue une autre étude de référence. Elle a été menée dans une zone de forte chloroquino-résistance (80%) et de forte transmission palustre. Au moment du recrutement, 65% des femmes étaient parasitées. A l'accouchement, les taux d'infection périphérique étaient de 32% et 3% respectivement pour les régimes CQ hebdomadaire et de SP en TPI. Par ailleurs, 30 à 40% seulement des femmes observaient le traitement par auto-administration hebdomadaire de CQ [48].

Au Mali, de mars 1998 à mars 2001, Kayentao K. et al. ont comparé l'effet des TPI à la SP et à la CQ avec la chimioprophylaxie hebdomadaire à la chloroquine pendant la grossesse. Au total, 58,8% des femmes étaient parasitées au moment de leur inclusion. Durant leur suivi, les femmes ayant eu une ou plusieurs gouttes épaisses positives dans les groupes de chimioprophylaxie hebdomadaire, de TPI à la CQ et de TPI à la SP étaient respectivement de 24,1%, 24,7% et 17,2%. Les proportions d'anémie du troisième trimestre étaient respectivement de 58,4%, 58,3% et 40,4% [22].

Au Burkina, Toé R. et al. ont étudié en période de saison sèche (saison de faible transmission) le niveau d'infection des femmes en grossesse et ont montré que 21,8% des femmes étaient infestées à leur première CPN [57].

Une étude de Sirima et a/ en 2001 dans le district sanitaire de Koupéla portant sur l'effet de la chloroquine en chimioprophylaxie dans la prévention du paludisme maternel a donné les résultats suivants :

Malgré une large utilisation de la chimioprophylaxie avec la chloroquine (93% des femmes reçues en CPN ont dit utiliser la chloroquine dont la moitié (50,2%) a eu une chimioprophylaxie complète), 29% des femmes ont été infestées pendant la grossesse. 76,2% ont montré une anémie dont 12% d'anémie sévère.

L'anémie modérée et l'anémie grave étaient fortement liées à la parasitémie avec un risque relatif (RR) respectivement de 1,23 et 2,36 [51 ; 50].

OBJECTIFS DE L'ETUDE

III.1. OBJECTIF GENERAL

Comparer l'efficacité de la chimioprophylaxie hebdomadaire à la CQ et celle des traitements préventifs intermittents à la CQ et à la SP sur la prévention du paludisme chez la femme enceinte.

III.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES

1. Déterminer les taux de survenue d'infection du sang maternel périphérique dans chacun des 3 groupes de traitement au cours du suivi

2. Déterminer les taux de survenue d'anémie maternelle dans chacun des 3 groupes de traitement au cours du suivi

3. Comparer l'efficacité des 3 protocoles expérimentés sur la prévention de l'anémie maternelle et de l'infection du sang périphérique chez la mère

4. Formuler des recommandations de chimioprophylaxie efficace contre le paludisme pendant la grossesse au Burkina Faso

METHODOLO GIE

IV.1. CADRE DE L'ETUDE

Notre étude s'est déroulée dans le district sanitaire de Boussé situé dans la région sanitaire du Plateau central.

IV.1.1. Le Burkina Faso

Le Burkina Faso est un pays enclavé au coeur de l'Afrique de l'Ouest. Il couvre une superficie de 274 000 Km2 et est limité par six pays voisins. Il compte 12 419 677 habitants [28] composant plus de soixante ethnies. L'économie est essentiellement basée sur l'agriculture et l'élevage. Sur le plan climatique, le pays est subdivisé en 3 zones qui correspondent à 3 faciès épidémiologiques vis-à-vis du paludisme comme le montre la figure 5 [56]:

- La zone sahélienne correspondant à la partie nord du pays où la transmission du paludisme est du type saisonnière courte (2 à 3 mois) et fonction des aléas climatiques.

- La zone centrale correspondant à une transmission saisonnière longue de 4 à 6 mois dans l'année.

- La zone du sud-ouest où la transmission est permanente avec une accentuation en saison des pluies.

Sur le plan administratif, le pays est subdivisé en 45 provinces et 13 régions administratives. Le territoire national est subdivisé en 13 régions sanitaires comportant 55 districts sanitaires.

Source : Centre Mura2.

Cote d'Ivoire

Mali Niger

hana

? Capitale

? Ville

? Zone de transmission saisonnière courte

? Zone de transmission permanente

Zone de transmission saisonnière longue

?Boussé

Togo

LE GENDE

Bénin

Figure 5. Zones de transmission du paludisme au Burkina Faso

IV.1.2. Le district sanitaire de Boussé

Les données de notre étude ont été collectées au centre médical avec antenne chirurgicale (CMA) de Boussé. L'aire du district sanitaire est habitée par 127 764 habitants dont 36 029 femmes de plus de 14 ans. Le chef-lieu du district est situé à une cinquantaine de km au nord-ouest de Ouagadougou dans la zone de transmission saisonnière longue. Le district sanitaire compte 12 CSPS et 1 CMA. Le personnel est composé de 2 médecins, 26 infirmiers, 3 sage-femmes et maïeuticiens et 12 accoucheuses auxiliaires. Dans le district, en 2003, 6 388 grossesses étaient attendues et 4 974 étaient inscrites à la CPN, donc un taux de couverture prénatale de 77,86% [28].

IV.1.3. Le CMA de Boussé

Le Centre Médical avec Antenne Chirurgicale (CMA) de Boussé est la structure sanitaire de référence du district. Il comporte une unité de consultation sous la forme de dispensaire niché, une consultation de médecin, une unité d'hospitalisation, une maternité, un laboratoire d'analyses médicales, un dépôt pharmaceutique et un CREN. La maternité assure les CPN, les soins de SMI, les soins post-natals et les soins gynécologiques et obstétricaux.

IV.1.4. Le CNRFP : (Centre National de Recherche et de Formation sur le Paludisme)

Le Centre National de Formation et de Recherche sur le Paludisme (CNRFP) est un organisme public créé en 1983. D'abord Projet de lutte contre le paludisme dans la ville de Ouagadougou avec la collaboration technique et financière de l'Italie, il devient ensuite Centre de lutte contre le paludisme (CLP) en 1986. En 1993, le Centre est transformé en Centre National de Lutte contre le Paludisme (CNLP) rattaché à la Direction Générale de la Santé Publique (DGSP). C'est seulement en 1998 que le service prend son appellation actuelle. Depuis février 2006, le CNRFP est rattaché au Secrétariat Général du Ministère de la Santé avec pour mission :

- La recherche sur le paludisme et les pathologies associées ;

- La contribution à la recherche, à l'orientation de la politique de santé par la réduction du fardeau du paludisme ;

- la formation sur le paludisme ;

- Contribuer à la formation et au recyclage des chercheurs, des étudiants et des agents de santé dans le domaine du paludisme.

Ses attributions sont de :

- Servir de laboratoire associé au CNRST, aux Universités et aux hôpitaux du Burkina Faso, et à toute autre structure de recherche et de formation nationale, pour la recherche et la formation en santé en générale et sur le paludisme en particulier ;

- Servir de centre d'excellence au niveau national pour la recherche et la formation sur le paludisme.

Le CNRFP est subdivisé en 3 départements dont un département des sciences biomédicales, un département de santé publique et un département de gestion des données. Il y a aussi un service administratif et un service de comptabilité.

IV.2. TYPE ET PERIODE DE L'ETUDE

IV.2.1. Type d'étude

Il s'est agi d'un essai clinique randomisé à l'inclusion. Nous avons procédé par étude longitudinale avec suivi d'une cohorte de femmes enceintes reparties en 3 groupes de traitement recevant la chimioprophylaxie à la chloroquine pour le premier groupe, le TPI à la chloroquine pour le deuxième groupe et le TPI à la SP pour le troisième groupe.

IV.2.2. Periode de l'etude

Initialement prévue pour durer 9 mois, notre étude s'est étalée sur une période de 15 mois (avril 2004 à septembre 2005) à cause de la faible affluence à la CPN du CMA de Boussé.

IV.3. POPULATION DE L'ETUDE

La population de notre étude a été les femmes enceintes durant la période de l'étude, résidant dans le district sanitaire de Boussé et fréquentant la Maternité du CMA de Boussé. Des critères d'inclusions ont guidé le recrutement des femmes de l'étude.

IV.3.1. Les criteres d'inclusion

Ont été incluses dans notre étude les femmes satisfaisant aux critères suivants:

n femme enceinte résidant dans le district sanitaire de Boussé,

n âge gestationnel compris entre 15 et 25 semaines d'aménorrhée,

n femme en première CPN.

IV.3.2. Les criteres d'exclusion

Ont été exclues de notre étude:

n les femmes enceintes non résidant dans le district sanitaire de Boussé,

n les femmes enceintes dont l'âge gestationnel était inférieur à 15 semaines d'aménorrhée ou supérieur à 25 semaines d'aménorrhée,

n les femmes avec antécédents d'allergie à la chloroquine ou aux sulfamides,

n les femmes qui refusent de signer le consentement informé,

n les femmes porteuses de grossesses pathologiques.

IV.3.3. Les schémas thérapeutiques

La chimioprophylaxie hebdomadaire a la Chloroquine (CQ/hebdo) est un schéma préventif consistant à l'administration d'une dose curative (25mg/Kg de chloroquine base sur 3 jours) dès la première CPN quelque soit la période, puis 300mg par semaine jusqu'à 45 jours après la fin de la grossesse.

Le traitement préventif intermittent a la chloroquine (TPI/CQ) est un schéma préventif consistant à administrer une dose curative de chloroquine (25mg/kg de chloroquine base en 3 jours) à la première CPN entre la 15^ème et la 25^ème semaine d'aménorrhée, puis une seconde dose au 7^ème mois de la grossesse.

Le traitement préventif intermittent a la sulfadoxine-pyriméthamine (TPI/SP) est un schéma préventif consistant à administrer une dose curative de sulfadoxine-pyriméthamine (1500 mg de sulfadoxine et 75 mg de pyriméthamine en une seule dose) à la première CPN entre la 15^ème et la 25^ème semaine d'aménorrhée, puis une seconde dose au 7^ème mois de la grossesse.

IV.4. ECHANTILLONNAGE ET TAILLE DE L'ECHANTILLON

IV.4.1. Type d'échantillonnage

Notre sélection a permis d'affecter les femmes répondant aux critères d'inclusion et donnant leur consentement dans l'un des trois groupes de traitement. La répartition s'est faite lors de la consultation prénatale par tirage aléatoire d'enveloppes scellées identiques contenant chacune un des trois protocoles de traitement de l'étude. Pour tendre vers la situation réelle, l'administration du traitement n'a pas été supervisée.

IV.4.2. Taille de l'échantillon

Notre principal critère de jugement a été l'infection du sang maternel périphérique.

Selon une étude récente, sa prévalence chez des femmes sous chimio-prophylaxie hebdomadaire à la chloroquine est estimée à 34,9% [35]. Nous avons développé des tests de comparaison deux à deux (TPI/CQ vs CQ/Hebdo, TPI/CQ vs TPI/SP et TPI/SP vs CQ/Hebdo). Si nous voulons mettre en évidence une différence de 40% entre les TPI et la CQ/Hebdo, en supposant un taux de perdu de vue de 10%, avec une puissance de 80%

et une précision de 95% il faudrait enrôler dans chaque bras au moins 216 femmes enceintes. Au total il faut 648 femmes pour les trois groupes de traitement.

IV.5. LA COLLECTE DES DONNEES

Des étudiants en 7^ème année de médecine (dont nous même) et des sages-femmes ont été les enquêteurs sur le terrain, sous la supervision des enquêteurs principaux du CNRFP. Les femmes ont été intégrées aux cohortes de l'étude en fonction de critères d'inclusion précédemment décrits.

Elles ont fait ensuite l'objet d'une collecte de données à la première CPN avant l'administration des traitements et aux deux autres CPN programmées. Pendant le suivi, les femmes qui n'arrivaient pas à la CPN à la date programmée étaient l'objet de recherche active de la part des enquêteurs.

IV.5.1. La collecte des donnees cliniques

A l'inclusion, pour chaque femme éligible, l'enquêteur a recueilli les données suivantes sur:

n l'identité du sujet (nom, adresse, date de naissance, données socio-économiques...) ;

n les critères d'éligibilité ;

n le consentement éclairé ;

n la répartition de la parturiente par tirage au sort dans un groupe de traitement ;

n les antécédents cliniques, gynéco-obstétricaux et de prévention du paludisme (utilisation de MTI) ;

n les informations prénatales : age gestationnel, la hauteur utérine, le vaccin antitétanique, le poids, la taille, la tension artérielle, le test de la syphilis, la température axillaire,

etc.

L'examen clinique complet permettait de s'assurer que la grossesse n'était pas associée à une pathologie cliniquement décelable et pouvant compromettre son bon déroulement. Dans les situations où l'âge gestationnel n'est pas indiqué avec précision, la HU servait à estimer l'âge physiologique théorique de la grossesse.

IV.5.4. La collecte des donnees para cliniques

Des prélèvements sanguins ont été effectués pour rechercher l'anémie et la parasitémie et réaliser un test rapide (PRH-2, Optimal-it®) chez toutes les femmes ayant une température axillaire = 37,5°C. Si le test rapide est positif, la femme est prise en charge suivant le schéma national (Quinine) en attendant la lecture de la goutte épaisse.

IV.5.4.1. le taux d'hemoglobine

La mesure du taux d'hémoglobine a été faite sur place grâce à un hémoglobinomètre portatif de marque HemoCue®-B Hemoglobine A nalyser. Cet appareil se compose d'un photomètre et de micro cuvettes de prélèvement à usage unique. La technique de mesure a été la suivante: A l'aide d'un vaccinostyle, on faisait une piqûre franche à la pulpe du 2ème, 3^ème ou 4^ème doigt de sorte à avoir une goutte de sang veineux. Puis le prélèvement sanguin se faisait à l'aide d'une micro cuvette qui aspirait le sang par capillarité. Ensuite la micro cuvette était introduite dans le photomètre pour lecture. Le taux d'hémoglobine était lu par photométrie et le résultat affiché en g/dL sur un écran électronique à cristaux liquides.

Une cuvette de contrôle était toujours utilisée avant chaque série de dosage sur le terrain et permettait de calibrer l'appareil avant son utilisation.

IV.5.4.2. La goutte epaisse et la densiteparasitaire

La goutte épaisse et le frottis mince ont été confectionnés sur place. A l'aide de quelques gouttes de sang on mesurait le taux d'hémoglobine et on réalisait sur une lame de verre la GE/FM qui étaient ensuite séchées à l'air ambiant. Sur le site de l'enquête, les prélèvements ainsi faits étaient fixés au méthanol et colorés pendant 45 minutes au Giemsa dilué à 5%. Puis les lames étaient acheminées au laboratoire de parasitologie du CNRFP où elles étaient lues au microscope optique. A chaque fois que la goutte épaisse était positive, la lecture du frottis mince était systématique pour identifier l'espèce plasmodiale.

IV.5.4.3. Le suivi

Pour le suivi des femmes de l'étude, les données ont été collectées à la 2^ème et 3^ème CPN, respectivement fixées au 7^ème mois (entre 28 et 32 SA) et 8^ème mois (entre 33 et 36 SA) de la grossesse. - La collecte des données à la 2^ème et 3^ème CPN après 1 et 2 doses de traitement pour les 2 groupes à TPI était identique à celle de la 1^ère CPN (pas encore reçu de traitement). Les seules différences étaient le contrôle du groupe d'appartenance, la non randomisation et l'absence de recueil du consentement et de vérification des critères d'éligibilité.

Les comprimés de CQ et de SP étaient remis aux femmes pour auto-administration non supervisée.

Toutes les femmes de l'étude ont reçu une supplémentation en fer et acide folique (200 + 0,25 mg/jour) comme préconisé par le Ministère de la santé.

IV.6. QUELQUES DEFINITIONS OPERATIONNELLES

n Anémie maternelle: taux d'hémoglobine < 11 g/dL de sang capillaire chez la femme enceinte.

n Anémie maternelle sévère: taux d'hémoglobine < 8g/dL de sang capillaire.

n Fièvre= température axillaire non corrigée supérieure ou égale à 37,5°Celsius.

IV.7. CONSIDERATIONS ETHIQUES

La présente étude a été approuvée par le Comité d'éthique sur la recherche en santé du Burkina Faso et le Comité d'éthique de l'OMS/TDR.

Pour obtenir le consentement éclairé, chaque femme de l'étude a bénéficié d'un entretien individuel pendant lequel ont été expliquées les motivations de l'étude, les procédures de l'étude, les risques et avantages pour les communautés et les individus. A chaque fois, nous avons insisté sur le caractère volontaire de la participation. A la fin de chaque entretien, les femmes consentantes ont signé des formulaires de consentement éclairé (ou y ont apposé leurs empreintes digitales pour les illettrées). Ce formulaire comportait un témoignage indépendant de l'obtention du consentement éclairé (voir annexes).

Pour les femmes n'ayant pas atteint l'âge de la majorité civile (18 ans), le consentement éclairé du mari ou du tuteur était nécessaire.

Afin d'assurer la confidentialité des informations recueillies, chaque femme participant à l'étude a obtenu un numéro de code permettant d'assurer l'anonymat. En plus, l'administration du questionnaire ainsi que l'examen clinique était individuel et personnalisée. Les registres spécifiques et les fiches codées anonymes étaient gardés dans des endroits à accès réservé.

Pour assurer une certaine sécurité aux femmes dans la collecte des données, nous avons utilisé des vaccinostyles, des micro-cuvettes, des gants à usage unique ainsi que de l'alcool, de l'eau de Javel pour prévenir les infections chez les femmes participant à l'étude.

Dans les cas d'épisode de paludisme avéré avec un sérodiagnostic du paludisme positif, les femmes ont été traitées suivant les recommandations en vigueur et selon la forme clinique, sans tenir compte du régime prophylactique administré.

Si la chloroquine est un médicament considéré comme n'ayant pas de danger pour la mère et le foetus aux doses conseillées, l'utilisation de la SP pendant la grossesse reste encore prudente surtout au premier trimestre. Pour ces raisons nous avons exclu de notre étude toutes les grossesses de moins de 15 semaines d'aménorrhée pour éviter les éventuels entraves à l'organogenèse.

Les médicaments de l'étude (chloroquine et la SP) ont été donnés gratuitement aux femmes. Les autres frais de la CPN ont été supportés par l'étude.

IV.8. METHODES DE TRAITEMENT ET D'ANALYSE DES DONNEES

Les données collectées ont été vérifiées pour assurer leur conformité aux besoins de l'étude,
puis saisies en double et validées à l'aide du micro-ordinateur en utilisant le logiciel EPI

INFO version 6.04. L'analyse des données a été faite à l'aide de ce même logiciel. Plusieurs variables ont été définies pour l'analyse. Ainsi nous avons considéré l'âge, le nombre de grossesses, la prophylaxie administrée, les résultats de la GE, le taux d'hémoglobine et la possession de moustiquaire. L'analyse nous a permis de comparer entre elles les statistiques de l'anémie et de la parasitémie périphérique dans les différents groupes de traitement à chaque CPN.

Pour les variables qualitatives, les tests statistiques de comparaison des proportions ont utilisé le chi carré de PEARSON et le test exact de FISCHER.

Pour les variables quantitatives, nous avons utilisé le test de STUDENT et le test de
KRUSKAL-WALLIS pour comparer les moyennes des variables à distribution non normale.

La valeur p= 0,05 a été adoptée comme seuil de signification.

RESULTATS

V.1. DISTRIBUTION DES FEMMES DE L'ETUDE AU COURS DU SUIVI

Au cours de notre étude, une cohorte de 648 femmes enceintes a été suivie. Ces femmes sont reparties dans 3 groupes de traitement: 209 dans le groupe de chimioprophylaxie hebdomadaire à la chloroquine, 221 dans le groupe de TPI à la chloroquine et 218 dans le groupe de TPI à la sulfadoxine-pyriméthamine. La distribution de l'échantillon cours du suivi est résumée dans la figure 6.

Nombre de femmes randomisées

648

Groupe de
chimioprophylaxie
hebdomadaire

209

Groupe de TPI à la
CQ

221

Groupe de TPI à la
SP

218

1 décès 27 PDV

2 avortements 24 PDV				35 PDV

Nombre de femmes
ayant eu une 2ème
CPN
181 (86,6%)

Nombre de femmes
ayant eu une 2ème
CPN
195 (88,2%)

Nombre de femmes
ayant eu une 2ème
CPN
183 (83,9%)

34 PDV		32 PDV				34 PDV

Nombre de femmes
ayant eu une 3ème
CPN
147 (70,3%)

Nombre de femmes
ayant eu une 3ème
CPN
163 (73,7%)

Nombre de femmes
ayant eu une 3ème
CPN
149 (68,3%)

Figure 6. Repartition des femmes selon le groupe de traitement et le nombre de
consultations prenatales

V.2. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMO GRAPHIQUES, CLINIQUES ET PARACLINIQUES DES FEMMES A L'INCLUSION

V.2.1. L'age des femmes

La moyenne d'âge des femmes de l'étude était de 23,7 #177; 5,92 ans. Les âges variaient de 16 à 51 ans. Chez les primigestes, l'âge moyen était de 19,17 #177; 1,82 ans. Chez les secondigestes, il était de 21,79 #177; 2,53 tandis que chez les multigestes, il était de 28,91 #177; 5,51 ans. Environ 30% des femmes de notre étude avait moins de 20 ans comme l'indique le tableau I.

V.2.2. L'ethnie des femmes

Les femmes de notre échantillon étaient à 98,6% de l'ethnie mossi. Il y avait 3 femmes samo, 2 femmes dafing, 2 femmes peulh, 1 femme bobo et 1 femme gourounsi.

V.2.3. La gravidite

La différence de répartition des primigestes, des secondigestes et des multidestes dans les différents groupes de traitement n'était pas statistiquement significative.

123; 19%

268; 41%

257; 40%

Primigestes Secondigestes Multigestes

Figure 7. Répartition des femmes selon la gravidité

V.2.4. La possession de moustiquaires imprégnées d'insecticides

Seules 12,5% des femmes de l'échantillon ont déclaré posséder une moustiquaire et 5,4% ont déclaré posséder une moustiquaire imprégnée d'insecticide. Il n'y avait pas de différence significative entre les taux d'utilisation des moustiquaires dans les 3 groupes de traitement comme l'indique le tableau I (p= 0,85).

Tableau I. Caractéristiques des femmes a l'inclusion

			Valeurs par groupe de traitement
Caractéristiques	CQ/Hebdo TPI/CQ (n = 221) (n = 209)				TPI/SP (n = 218)		lobal (N =^648)		p
Age moyen #177; ET (en années)	24,28#177;6,3		23,26#177;5,6		23,59#177;5,8		23,70#177;5,92		0,19
Etendue des âges	16 - 51		17 - 42		17 - 45		16 - 51
Age < 20 ans	53		79		61		193
	(25,4%)		(35,7%)		(28,0%)		(29,8%)		0,04
Age gestationnel moyen	21,79#177;2,8		21,60#177;2,7		21,74#177;2,6		21,71#177;2,7		0,74
#177; ET (en SA) Primigestes	67		94		96		257
	(32,1%)		(42,5%)		(44,0%)		(39,6%)		0,02
Secondigestes	44		42		37		123
	(21,1%)		(19,0%)		(17,0%)		(19,0%)		0,56
Multigestes	98		85		85		268
	(46,9%)		(38,5%)		(39,0%)		(41,4%)		0,17
Possession de moustiquaire		27		29		25		81
		(12,9%)		(13,1%)		(11,4%)		(12,5%)		0,85
Distance moyenne de la formation sanitaire (en Km).		3,27#177;2,3		3,59#177;2,3		3,27#177;5,0		3,41#177;2,3		0,24

V.2.5. Prevalence de l~infection palustre

V.2.5.1. Les resultats globaux

L'indice plasmodique dans l'échantillon à l'inclusion était de 48,1% (n=648).

La parasitémie moyenne était de 3287 trophozoïtes/XL de sang. Les extrêmes allaient de 8 à 76885 trophozoïtes/XL.

Chez les 312 femmes infectées à l'inclusion, 99,3% avaient une infection monospécifique à Plasmodium falciparum. Des infections mixtes ont été notées dans 4 cas et étaient dues à Plasmodium ovale et Plasmodium falciparum.

V.2.5.2. Selon la gravidite

L'indice plasmodique analysé en fonction du nombre de grossesses des femmes de l'étude montrait 63,0%, 48,8% et 33,6% respectivement chez les primigestes, les secondigestes et les multigestes comme le montre le tableau II. Ces différences étaient très significatives et montraient un taux d'infection très élevé chez les primigestes et les secondigestes par rapport aux multigestes (÷² = 45,61 ; 2ddl ; p< 0,001). Les primigestes étaient significativement plus infectées que les secondigestes (p= 0,008), elles mêmes plus infectées que les multigestes (p= 0,004).

Tableau II. Infection périphérique maternelle selon la gravidité a la ^1Ore CPN

		Valeurs par groupes de traitement
ravidité	CQ/Hebdo (n = 209)	TPI/CQ (n = 221)	TPI/SP (n = 218)	lobal (N =648)
Primigestes	32/67	64/94	66/96	162/257
	(47,8%)	(68,1%)	68,8%)	(63,0%)
Secondigestes	19/44	25/42	16/37	90/123
	(43,2%)	(59,5%)	(43,2%)	(48,8%)
Multigestes	27/98	29/85	34/85	27/268
	(27,6%)	(34,1%)	(40,0%)	(33,6%)
Total	78/209	118/221	116/218	312/648
	(37,3%)	(53,4%)	(53,2%)	(48,1%)

V.2.5.3. Selon le groupe de traitement

A l'inclusion, l'indice plasmodique était de 37,3%, 53,4% et 53,2% respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Les différences entre ces proportions étaient statistiquement significatives (÷² = 14,4 ; 2ddl ; p< 0,005). Dans le groupe de chimioprophylaxie hebdomadaire, le taux d'infection à l'inclusion était moins élevé que dans les 2 autres groupes de traitement. La parasitémie moyenne par groupe de traitement était de 1942#177;3027, 3747#177;7978 et 3724#177;8584 trophozoïtes par ml, respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Les différences entre les moyennes des densités parasitaires n'étaient pas statistiquement significatives (p=0,24).

V.2.5.4. Selon l~age des femmes

L'indice plasmodique était de 63,2% chez les femmes de moins de 20 ans et 41,8% chez les femmes de 20 ans et plus. Cette différence était statistiquement significative (÷² = 24,98 ; 1ddl ; p < 0,0001).

V.2.6. Prévalence de l~anémie maternelle

V.2.6.1. Les résultats globaux

A l'inclusion, 66,0% des femmes de l'étude présentaient une anémie et 4,6% de l'ensemble présentaient une anémie sévère

V.2.6.2. Selon la gravidité

A l'inclusion, les primigestes et les secondigestes étaient les plus anémiées (75,5% et 62,6%) en comparaison des multigestes (58,6%). Les différences étaient significatives (÷²= 17,52 ; 2ddl ; p< 0,001).

Tableau III. Anémie maternelle selon la gravidité a la premiere CPN

	Valeurs par groupe de traitement
ravidité	CQ/Hebdo (n = 209)	TPI/CQ (n = 221)	TPI/SP (n = 218)	lobal (N = 648)
Primigestes (n=257)	49/67	68/94	77/96	194/257
	(73,1%)	(72,3%)	(80,2%)	(75,5%)
Secondigestes (n=123)	24/44	31/42	22/37	77/123
	(54,5%)	(73,8%)	(59,5%)	(62,6%)
Multigestes (n=268)	66/98	46/85	44/85	156/268
	(68,0%)	(54,1%)	(51,8%)	(58,4%)
lobal	140/209	145/221	143/218	428/648
	(67,0%)	(65,6%)	(65,6%)	(66,0%)

V.2.6.3. Selon le groupe de traitement

A l'inclusion, 66,0% des femmes de notre échantillon présentaient une anémie biologique. L'anémie était détectée chez 67,0%, 65,6% et 65,6% des femmes respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Ces proportions n'avaient pas de différences statistiquement significatives (p= 0,94).

Le groupe de TPI/SP présentait un plus fort taux d'anémie sévère (8,3%) par rapport au groupe de CQ/Hebdo (1,9%) et le groupe TPI/CQ (3,6%). Les différences étaient significatives (p = 0,005).

V.2.6.4. Selon l'age des femmes

Au total, 76,2% des femmes de moins de 20 ans présentaient une anémie à la première CPN contre 61,8% chez les femmes ayant 20 ans et plus. La différence était statistiquement très significative (÷² = 12,54 ; 1ddl ; p < 0,0004).

V.3. L'IMPACT DU TYPE DE CHIMIOPROPHYLAXIE SUR L'INFECTION PALUSTRE

V.3.1. A la deuxieme CPN V.3.1.1. Les resultats globaux

A la deuxième CPN, 20,6% des 559 femmes étaient infectées. Chez ces femmes infectées, 99,1% avaient une infection monospécifique à Plasmodium falciparum. Une seule infection mixte a été notée et était due à Plasmodium ovale et Plasmodium falciparum.

V.3.1.2. Selon la gravidite

Comme le montre le tableau IV, les primigestes et les secondigestes restent les plus infectées (30,2% et 20,6%) en comparaison aux multigestes (12,1%). (÷² = 22,58; 2ddl; p< 0,001)

Tableau IV. Infection périphérique maternelle selon la gravidité a la ^2eme CPN

Valeurs par groupe de traitement

ravidité
	CQ/Hebdo (n = 181)	TPI/CQ (n = 195)	TPI/SP (n = 183)	Global (N =559)
Primigestes	17/55	30/77	17/80	64/112
	(30,9%)	(39,0%)	(21,3%)	(30,2%)
Secondigestes	6/38	14/37	02/32	22/107
	(15,8%)	(37,8%)	(06,3%)	(20,6%)
Multigestes	13/88	10/81	06/71	29/240
	(14,8%)	(12,3%)	(08,5%)	(12,1%)
Total	36/181	54/195	25/183	115/559
	(19,9%)	(27,7%)	(13,7%)	(20,6%)

V.3.1.3. Selon le groupe de traitement

A la deuxième CPN programmée, l'infection maternelle était de 19,9%, 27,7% et 13,7% respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Ces différences étaient statistiquement significatives (÷² = 11,45 ; 2ddl ; p= 0,003). La réduction de l'infection était de 46,4%, 48,1% et 74,2% respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. La différence des taux de réduction de l'infection périphérique était très significative (÷² =36,51 ; 2ddl ; p< 0,0001). Cependant, cette différence de réduction n'était pas significative entre les deux groupes à chloroquine (p= 0,72)

V.3.1.4. Selon l~age des femmes

Parmi les femmes de moins de 20 ans, 34,6% présentaient une goutte épaisse positive à la deuxième CPN contre seulement 15,1% chez les femmes ayant 20 ans et plus. La différence était statistiquement significative (÷² = 26,11 ; 1ddl ; p < 0,0001).

V.3.2. A la troisieme CPN V.3.2.1. Les résultats globaux

A la troisième CPN, 19,6% des 459 femmes présentaient une infection palustre. Ces infection étaient à 100% monospécifiques et dues à Plasmodium falciparum.

V.3.2.2. Selon la gravidité

A la troisième CPN, les primigestes et les secondigestes restaient les plus infectées (27,6% et 20,9%) en comparaison aux multigestes (11,9%). Ces différences étaient statistiquement significatives (÷²= 15,11 ; 2ddl ; p< 0,001).

Tableau V. Infection périphérique maternelle selon la gravidité a la ^3eme CPN

ravidité	Valeurs par groupe de traitement
	CQ/Hebdo (n = 147)	TPI/CQ (n = 163)	TPI/SP (n = 149)	Global (N =^459)
Primigestes.	15/45	27/60	06/67	48/172
	(33,3%)	(45,0%)	(09,0%)	(27,9%)
Secondigestes	06/31	10/31	02/24	24/86
	(19,4%)	(32,3%)	(08,3%)	(20,9%)
Multigestes.	09/71	08/72	07/58	24/201
	(12,7%)	(11,1%)	(12,1%)	(11,9%)
Total	30/147	45/163	15/149	90/459
	(20,4%)	(27,6%)	(10,1%)	(19,6%)

V.3.2.3. Selon le groupe de traitement

A la dernière CPN programmée, l'infection du sang périphérique chez la mère était de 20,4%,
27,6% et 10,1% respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP comme

l'indique le tableau V. Ces différences sont significatives (÷² = 15,8 ; 2ddl ; p< 0,001). La différence entre le groupe TPI/SP et les groupes à chloroquine était significative (p= 0,014 pour CQ/Hebdo vs TPI/SP ; p< 0,001 pour TPI/CQ vs TPI/SP). Par contre il n'y avait pas de différences significatives entre les groupes CQ/Hebdo et TPI/CQ (p= 0,13).

V.3.*.4. Selon l~age des femmes

Parmi les femmes de moins de 20 ans, 29,2% présentaient une goutte épaisse positive à la troisième CPN contre seulement 10,3% chez les femmes ayant 20 ans et plus. La différence était statistiquement significative (÷² = 31,29 ; 1ddl ; p < 0,0001).

V.3.3. Evolution de la prevalence l~infection peripherique au cours du suivi

Pour tous les trois groupes de traitement, l'indice plasmodique était décroissant au cours du suivi. A la troisième CPN programmée, on observait une réduction de l'infection périphérique maternelle de 45,3%, 48,3% et 81,0% respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Cette décroissance était plus marquée dans le groupe de TPI/SP comme le montre la figure 8.

53,2

50

10,1

0

60

53,4

27,7 27,6

19,9 20,4

13,7

37,3

Prevalence de l'infection (%)

40

30

20

10

CPN1 CPN2 CPN3

CQ/Hebdo TPI/CQ TPI/SP

Figure 8. Evolution de la prévalence de l'infection périphérique
maternelle au cours du suivi.

V.4. L'IMPACT DU TYPE DE CHIMIOPROPHYLAXIE SUR L'ANEMIE MATERNELLE

V.4.1. A la deuxieme CPN V.4.1.1. Les resultats globaux

A la deuxième CPN programmée, le taux global d'anémie était de 57,4%. L'anémie sévère a été retrouvée chez 3,2% des 559 femmes.

V.4.1.2. Sclon la gran-idite

On n'observait pas de différences statistiquement significatives entre les taux d'anémie chez
les primigestes (62,3%), les secondigestes (59,8%) et les multigestes (52,1%) à la deuxième

CPN (÷²= 5,08 ; 2ddl ; p= 0,07). Cependant il y avait une différence significative entre le groupe CQ/Hebdo et le groupe TPI/SP (p= 0,02).

Tableau VI. Anémie maternelle selon la gravidité a la deuEiéme CPN

ravidité	Valeurs par groupe de traitement
	CQ/Hebdo (n = 181)	TPI/CQ (n = 195)	TPI/SP (n = 183)	lobal (N =^559)
Primigestes (n=212)	35/55	53/77	44/80	132/112
	(63,6%)	(68,8%)	(55,0%)	(62,3%)
Secondigestes (n=107)	23/38	25/37	16/32	64/107
	(60,5%)	(67,6%)	(50,0%)	(59,8%)
Multigestes (n=240)	54/88	40/81	31/71	125/240
	(61,4%)	(49,4%)	(43,7%)	(52,1%)
lobal	112/181	118/195	91/183	321/240
	(61,9%)	(60,5%)	(49,7%)	(57,4%)

V.4.1.3. Selon le groupe de traitement

Par groupe de traitement, le taux d'anémie était de 61,9%, 60,5% et 49,7% respectivement pour les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Il y avait une différence statistiquement significative entre ces proportions (÷²= 6,66 ; 2ddl ; p= 0,03). Cependant, il n'y avait pas de différence entre les deux groupes à chloroquine (p= 0,78). L'anémie sévère a été relevée dans 2,2%, 4,1% et 3,3% respectivement pour les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Les différences n'étaient pas statistiquement significatives (p=0,58).

V.4.1.4. Selon l~age des femmes

Parmi les femmes de moins de 20 ans, 66,0% présentaient une anémie à la deuxième CPN contre 54,1% chez les femmes ayant 20 ans et plus. La différence était statistiquement significative (÷² = 6,55 ; 1ddl ; p = 0,01).

V.4.2. A la troisieme CPN

V.4.2.1. Les résultats globaux

A la troisième CPN, 46,4% des 459 femmes présentaient une anémie. L'anémie sévère concernait 2,4% des femmes.

V.4.2.2. Selon la gravidité

Il n'y avait pas de différences statistiquement significatives entre les taux d'anémie chez les primigestes (48,3%), chez les secondigestes (50,0%) et chez les multigestes (43,3%) comme le montre le tableau VII (÷²= 1,47 ; 2ddl ; p= 0,4).

Tableau VII. Anémie maternelle selon la gravidité a la troisieme CPN

ravidité	Valeurs par groupe de traitement
	CQ/Hebdo (n = 147)	TPI/CQ (n = 163)	TPI/SP (n = 149)	lobal (N =^459)
Primigestes	27/45	32/60	24/67	83/172
	(60,0%)	(53,3%)	(35,8%)	(48,3%)
Secondigestes	15/31	17/31	11/24	43/86
	(48,4%)	(54,8%)	(45,8%)	(50,0%)
Multigestes	36/71	31/72	20/58	87/201
	(50,7%)	(43,1%)	(34,5%)	(43,3%)
lobal	78/147	80/163	55/149	213/459
	(53,1%)	(49,1%)	(36,9%)	(46,4%)

V.4.2.3. Selon le groupe de traitement

A la troisième CPN, la prévalence de l'anémie était de 53,1%, 49,1% et 36,9% respectivement
dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP comme le montre le tableau VII. Les

différences entre ces proportions étaient statistiquement significatives (÷²= 8,49 ; 2ddl ; p= 0,01). Cependant la différence entre les 2 groupes à chloroquine n'était pas statistiquement significative (p= 0,48).

Au terme du suivi, seulement 03,4%, 03,1% et 00,7% des femmes des trois groupes respectifs avaient une anémie biologique sévère. Cependant, les différences n'étaient pas statistiquement significatives (p= 0,24).

V.4.2.4. Selon l~age des femmes

Parmi les femmes de moins de 20 ans, 54,4% présentaient une anémie à la troisième CPN contre 43,4% chez les femmes ayant 20 ans et plus. La différence était statistiquement significative (÷² = 4,41 ; 1ddl ; p = 0,03).

V.4.3. Evolution de la prevalence de l~anemie au cours du suivi

Au cours du suivi, nous avons observé une décroissance progressive de la prévalence de l'anémie dans les trois groupes de traitement de notre cohorte. Cette prévalence a connu une réduction de 20,7%, 09,9% et 47,7% respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP.

70

67

65

Prevalence de l'anemie (%)

60

55

50

45

40

65,6

65,6

61,9

60,5

49,7

36,9

35

53,1

49,1

CPN1 CPN2 CPN3

CQ/Hebdo TPI/CQ TPI/SP

Figure 9. Evolution de la prévalence de l'anémie au cours du suivi.

V.4.4. Le gain d'hemoglobine au cours du suivi

Dans les trois groupes de traitement, les taux moyens d'hémoglobine ont connu une hausse progressive au cours du suivi. Le gain moyen d'hémoglobine par groupe de traitement était de 0,53g/dL, 0,47g/dL et 1,06g/dL respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Les différences de gain étaient statistiquement significatifs (p= 0,006). Cependant, il n'y avait pas de différence entre les 2 groupes à chloroquine (p= 0,77). A la troisième CPN, le taux d'hémoglobine était respectivement de 10,85 g/dL, 10,90 g/dL et 11,41 g/dL respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Il y avait des différences statistiquement significatives entre ces moyennes (p= 0,001 par le test de Kruskal-Wallis). Les deux groupes à chloroquine ne présentaient pas de différences (P= 0,76).

Le gain en hémoglobine entre l'inclusion et la troisième CPN était très significatif dans le groupe CQ/Hebdo (t= 9,46 ; p= 0,002) et dans le groupe TPI/CQ (t= 11,70 ; p= 0,0006). Ce gain était très hautement significatif dans le groupe TPI/SP (t= 48,85 ; p < 0,00001).

0,2

0,19

0

0

1,2

1,06

1

Gain en hemoglobine (g/dL)

0,8

0,6

0,4

0,2

0,55

0,53

0,47

Inclusion CPN2 CPN3

CQ/Hebdo TPI/CQ TPI/SP

Figure 10. Gain en hémoglobine par groupe de traitement au cours du
suivi.

DISCUSSION

VI. 1. LIMITES DE LA METHODOLO GIE

VI.1.1. L'echantillonnage

Dans notre étude, l'échantillon n'a concerné que les femmes vues en consultations prénatales. Du fait du caractère accidentel de ce type d'échantillonnage, il y a eu l'exclusion de toutes les femmes n'assistant pas aux CPN. Il est possible qu'il y ait un biais des résultats lié à une différence de caractéristiques entre celles assistant aux CPN et celles qui ne consultent pas.

VI.1.2. Les critéres d'exclusion

L'exclusion des femmes arrivant tôt à la CPN avant la 15^ème SA et celles arrivant tardivement à la CPN après la 25^ème SA pourrait écarter de l'échantillon des femmes aux caractéristiques particulières.

L'âge de la grossesse a été estimé à partir de la date des dernières règles donnée par les participantes. Du fait que la proportion des femmes analphabètes était élevée, cette donnée manquait souvent de précision, faisant que l'âge estimé des grossesses était imprécis. Cependant la confrontation de cette donnée d'interrogatoire avec la mesure de la hauteur utérine nous permettait d'estimer l'âge de la grossesse.

VI.1.3. L'administration des medicaments

Les médicaments de l'étude ont été administrés sans supervision. La prise des médicaments était auto rapportée sans qu'aucune preuve ne soit produite par une chimio-détection des métabolites des médicaments au niveau sanguin ou urinaire. Compte tenu des effets secondaires des médicaments, de fausses déclarations sur la prise pourraient augmenter improprement les taux d'échec prophylactique.

VI.2. CARACTERISTIQUES DE L'ECHANTILLON A L'INCLUSION

VI.2.1. L'indice plasmodique a l'inclusion

L'indice plasmodique à l'inclusion pour les femmes enceintes dans notre étude était de 48,1%. Cette prévalence était plus élevée que les 37,2% chez les femmes en première CPN en saison de haute transmission constatés dans le district sanitaire de Koupéla en 2001 [50 ; 51] et les 21,8% constatés en saison de faible transmission dans le district sanitaire de Houndé en 2004

[57]. Notre résultat est inférieur aux 58,8% constatés sur quatre années d'étude au Mali [22] et 65% constatés en 1994 au Malawi [48].

Les différences de prévalence de l'infection palustre chez les femmes de Boussé, les femmes de Koupéla et les femmes de Houndé pourraient s'expliquer par les différences du niveau d'endémicité du paludisme ainsi que les différences du niveau de la transmission selon la saison. Les études au Mali et au Malawi n'ayant concerné que les femmes dans leur première ou seconde grossesse plus susceptibles à l'infection, trouvent un indice plasmodique normalement plus élevé.

L'indice plasmodique analysé en fonction du nombre de grossesses montre un niveau d'infection périphérique plus élevé chez les primigestes et les secondigestes par rapport aux multigestes (p < 0,001). Notre constat est similaire à celui d'autres études au Burkina [51 ; 50], au Kenya [40] et au Malawi [42]. Ces résultats traduisent une plus grande vulnérabilité des primigestes et des secondigestes à l'infection palustre.

L'indice plasmodique était significativement plus élevé chez les femmes enceintes de moins de 20 ans que chez celles qui ont 20 ans et plus (p< 0,0001). Le même constat a été fait par Rogerson et al. en 2000 [42]. L'âge supérieur à 20 ans apparaît comme un facteur de protection contre l'infection paludéenne pendant la grossesse. Ainsi l'apparente protection chez les multigestes serait liée à l'âge plus élevé dans ce groupe de femme. En 2000 au Malawi, Rogerson et al. étaient arrivés à la même conclusion [42]. Ce constat s'expliquerait par le fait qu'en milieu endémique, l'immunité de prémunition s'accroît avec l'âge [9 ; 59].

VI.2.2. L'anémie a l'inclusion

A l'inclusion, 66,0% des femmes de l'étude présentaient une anémie. La prévalence de l'anémie dans notre étude est la même que celle trouvée à Bobo-Dioulasso en 1996 par Méda et al. [33]. Cependant, notre résultat était inférieur aux 81,6% obtenus à Koupéla en 2001 [51] et aux 78,8% obtenus au Mali [22].

Bien que moins parasités, les femmes de Koupéla présentaient un taux d'anémie plus important. Ce qui nous fait penser qu'il existe certainement d'autres facteurs fortement contributifs à l'anémie maternelle en zone d'endémie palustre. En plus l'étude de Koupéla a inclus les femmes jusqu'au troisième trimestre de grossesse alors que la susceptibilité à l'anémie s'accroît avec l'âge de la grossesse [33].

La différence trouvée au Mali pourrait être due au fait que cette étude n'a pris en compte que les primigestes et les secondigestes qui sont plus susceptibles à l'anémie que les multigestes.

Nos résultats montrent que les primigestes et les secondigestes sont plus susceptibles de développer une anémie au cours de la grossesse. Nos résultats sont similaires aux constats faits dans d'autres études [51 ; 42].

VI.4. Possession de moustiquaires imprégnées

Le taux de couverture en moustiquaires traitées aux insecticides est très faible dans la zone

d'étude. Dans notre échantillon, seules 12,5% des femmes ont déclaré posséder une moustiquaire et 05,4% ont déclaré posséder une moustiquaire imprégnée d'insecticide. Ces taux étaient plus bas quez ceux des moyennes nationales respectivement de 40,4% et 14,7% [67]. Cela montre que la politique nationale de promotion de l'utilisation des MTI n'est pas bien vulgarisée.

VI.2. L'EFFICA CITE DES DIFFERENTS TYPES DE CHIMIOPROPHYLA XIE

VI.2.1. Impact sur l'infection peripherique

VI.2.1.1. A la deuxieme CPN

A la deuxième CPN, les taux d'infection périphérique chez la mère se caractérisaient par une diminution de 46,4%, 48,1% et 74,2% de l'indice plasmodique respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Le TPI à la SP était associé à une réduction significative des taux de l'infection périphérique par rapport aux 2 groupes à chloroquine. Cette tendance a aussi été constatée au Mali par Kayentao et al. [22] et au Malawi par Schultz et al. [48].

Nos résultats montrent que malgré la prophylaxie médicamenteuse, les primigestes et les secondigestes restaient les plus exposées à l'infection périphérique en comparaison aux multigestes. L'efficacité de la chimioprophylaxie serait donc dépendante de la situation immunitaire des femmes.

VI.2.1.2. A la troisieme CPN

L'infection périphérique recherchée entre 33 et 36 semaines de grossesse montrait un indice plasmodique bas dans le groupe TPI/SP en comparaison aux deux groupes à chloroquine. Nous constatons que la chloroquine prise en chimioprophylaxie hebdomadaire comme en TPI produisait les mêmes effets dans la prévention de l'infection du sang périphérique. Le même constat a été fait au Mali dans la région de Mopti proche du Burkina Faso [22].

Bien que nous n'ayons pas pu mesurer l'observance par la détection chimique, nous pensons que l'échec de la prévention par la chloroquine serait plus dû à la chloroquino-résistance qu'à la non observance du traitement.

Contrairement aux conclusions faites à Koupéla en 2001 [51], l'utilisation de la chloroquine
dans notre étude restait associée à une réduction significative de l'indice plasmodique. Cette

réduction dans le groupe TPI/SP était significativement plus élevée que celle dans les groupes à chloroquine (p< 0, 001). La réduction de 81,0% de l'indice plasmodique dans le groupe TPI/SP est comparable aux résultats de 85% obtenu au Kenya de 1996 à 1997 [46].

L'efficacité protectrice des différents traitements donnés en prophylaxie restait dépendante de la gravidité et de l'âge de la gestante. Les mulitgestes restaient significativement plus protégées que les primigestes et les secondigestes.

VI.2.2. Impact sur l~anemie maternelle

VI.2.2.1. Ala deuxieme CPN

A la deuxième CPN, les taux d'anémie dans les trois groupes ont connu une réduction de 07,6%, 07,7% et 24,2% respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Les différences entre les trois groupes de traitement étaient statistiquement significatives (p= 0,03). Cependant, les taux d'anémie entre les 2 groupes à chloroquine restaient similaires. La réduction de l'anémie était plus importante chez les primigestes et les secondigestes en comparaison aux multigestes.

VI.2.2.2. A la troisieme CPN

Au dernier contrôle des taux d'hémoglobine, la prévalence de l'anémie dans les trois groupes de l'étude était de 53,1%, 49,1% et 36,9% respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Ces résultats sont comparables aux 58,4%, 58,3% et 40,4% obtenus au Mali. Les différences entre ces proportions étaient significatives et traduisaient une réduction plus importante de l'anémie dans le groupe de TPI/SP comparativement aux 2 groupes à chloroquine.

Il n'y avait plus de différences statistiquement significatives entre les primigestes, les secondigestes et les multigestes. Cela était dû au fait que la réduction des proportions d'anémie était très importante chez les primigestes et les secondigestes tandis qu'elle était peu importante chez les multigestes. Comme Rogerson et al. au Malawi en 2000 [42], nous sommes arrivés à la conclusion que l'efficacité de la prophylaxie médicamenteuse contre l'anémie chez la femme enceinte est plus marquée chez les primigestes et les secondigestes que chez les multigestes. Cela prouve que la part de l'anémie palustre est plus importante chez les primigestes et les secondigestes que chez les multigestes.

Le taux moyen d'hémoglobine à l'inclusion dans notre cohorte était de 10,37 #177; 1,4. Ce taux était plus important dans notre série que celui trouvé au Mali (9,60 g/dL). Cette différence tenait au fait que les multigestes avaient une moyenne de taux d'hémoglobine plus élevée que les primigestes et les secondigestes, seules prises en compte dans l'étude citée [22].

Au terme de notre suivi le gain en hémoglobine était de 0,53, 0,47 et 1,06 g/dL
respectivement dans les groupes CQ/Hebdo, TPI/CQ et TPI/SP. Nos résultats sont

inférieurs à ceux obtenus au Mali par Kayentao et a. (1 g/dL, 1 g/dL et 1,4 g/dL) [22] et au Malawi par Schultz et a. (2,6 à 4,8 g/dL) [48]. Cela pourrait s'expliquer par le fait que ces études citées n'ont pris en compte que les primigestes et les secondigestes dont le gain d'hémoglobine est significativement plus important que celui des multigestes.

A l'inclusion, l'anémie sévère était peu rependue dans notre échantillon. Les 4,6% trouvés étaient peu élevés par rapport aux 13,5% obtenus à Koupéla [51] et 14,6% trouvés au Mali [22]. Cela pourrait s'expliquer par le fait qu'au Mali, l'étude ne prenant en compte que les primigestes et les secondigestes (plus susceptibles de faire une anémie sévère) trouve normalement des taux plus élevés dans le groupe des femmes suivies. L'étude de Koupéla ayant recruté certaines femmes tardivement dans leur grossesse augmentait le risque de trouver des anémies sévères.

CONCLUSION

A l'issue de notre étude, nous arrivons à la conclusion que le TPI à la sulfadoxinepyriméthamine constitue une meilleure alternative à la chimioprophylaxie à la chloroquine, peu efficace aujourd'hui. Si cette dernière molécule, du fait de sa disponibilité et de son coût accessible est restée longtemps efficace au Burkina [9 ; 11 ; 21] et préconisé dans la prévention du paludisme chez la femme enceinte [30], aujourd'hui, elle n'offre plus une protection suffisante comme le montrent nos résultats.

La SP, médicament peu cher et d'administration facile offre une meilleure protection contre l'anémie et l'infection du sang périphérique. Connaissant les liens déjà mis en évidence entre l'infection périphérique, l'anémie, l'infection placentaire, le faible poids de naissance et la morbidité et mortalité péri-natale, l'évidence est que la sulfadoxine-pyriméthamine doit remplacer la chloroquine dans la prévention du paludisme maternel. En plus, le traitement intermittent offre de plus grandes chances d'observance du traitement par rapport à la chimioprophylaxie hebdomadaire.

Cependant, quelques questions restent posées et méritent des recherches supplémentaires pour apporter des réponses satisfaisantes. Entre autres, la protection de la femmes enceinte avant la 15^ème SA devrait faire l'objet de consensus plus large.

L'efficacité des politiques de prévention du paludisme maternel par le TPI à la SP dépendrait certainement de l'accessibilité géographique et financière de la SP, ainsi que la formation du personnel de santé à sa prescription.

Enfin, compte tenu que la SP est un schizonticide pour lequel la résistance est rapide et aisée à apparaître, il nous semble logique que l'alternative pourrait tourner court avec l'apparition de la résistance parasitologique. Cette résistance pourrait croître rapidement et compromettre la nouvelle chimioprophylaxie. Ce qui nous fait dire que des mesures de protection de la molécule sont indispensables afin d'offrir une certaine longévité à cette alternative. Déjà, la recherche doit s'intéresser à d'autres schémas afin de préparer dès maintenant d'autres alternatives efficaces au TPI à la SP.

PERSPECTIVES ET RECOMMANDATIONS

PERSPECTIVES

Au terme de notre étude sur l'efficacité de trois schémas de prévention médicamenteuse du paludisme chez la femme enceinte, les perspectives qui nous semblent intéressantes sont :

- Réévaluer régulièrement l'efficacité de la sulfadoxine-pyriméthamine sur la prévention du paludisme et sur l'amélioration de la survie du nourrisson.

- Etablir et mettre en oeuvre un protocole de pharmacovigilance pour la SP.

- Prospecter d'autres schémas de prévention pour préparer une alternative efficace aux schémas que nous proposons.

RECOMMANDATIONS

Considérant les résultats de notre étude, nous formulons les recommandations suivantes :

4 Aux autorités politiques et sanitaires du Burkina Faso

- Faciliter l'accessibilité géographique ainsi que la gratuite de la SP dans le cadre des consultations prénatales.

- Faciliter l'accessibilité financière et géographique des MTI partout au Burkina Faso.

- Favoriser la mise en oeuvre accélérée de la nouvelle politique de prévention du paludisme maternel par le TPI à la SP sur toute l'étendue du territoire nationale.

- Doter les centres de santé en support d'information et d'éducation des populations sur la prévention du paludisme maternel.

4 Aux agents de santé

- Prescrire le TPI à la sulfadoxine-pyriméthamine pour la prévention du paludisme chez la femme enceinte.

4 A la communauté

- Adhérer à la stratégie de prévention du paludisme maternel par le TPI à la SP.

- Fréquenter les consultations prénatales pour les femmes enceintes.

BIBLI0 GRAPHIE

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ANNEXES

FICHE D'INFORMATION DU PATIENT

Nous aimerons que vous participiez à une étude médicale sur laquelle nous vous donnerons tout de suite des informations. Avant toute décision de votre part, nous voudrions vous dire que :

· votre participation est entièrement volontaire.

· Vous pouvez refuser de participer à l'étude à tout moment ; le refus de participer à l'étude n'entraînera pas de pénalités ou de perte de bénéfices auxquels vous aviez entièrement droit au CM de Boussé. Si vous décidez de vous retirer de l'étude plus tard, prenez seulement soin d'informer un membre de l'équipe de recherche ou informez l'investigateur principal.

Introduction :

Le paludisme est une cause importante de souffrance et de décès des femmes en grossesse au Burkina Faso. Il est causé par un parasite qui est normalement transmis à l'homme par les piqûres de moustiques.

Sur financement du Programme spéciale de Recherche sur les Maladies Tropicales (OMS/TDR), le Centre National de Recherche et de Formation sur le Paludisme est en train de mener une recherche pour voir la meilleure chimioprophylaxie antipalustre chez la femme en grossesse dans votre district. Cela va nous aider à trouver les meilleurs moyens pour prévenir les effets du paludisme sur les femmes enceintes et leurs bébés.

Comme vous le savez, vous pouvez parfois avoir le paludisme et vous sentir malade. Mais parfois, il se peut que vous ayez le paludisme sans pour autant vous sentir malade. Le meilleur moyen pour nous de savoir combien de femmes ont ce problème est de tester le sang des femmes. De même lorsque vous êtes enceinte et que vous avez le paludisme, il se peut que le bébé naisse petit et faible même si vous ne vous êtes pas sentie malade. Pour nous, la seule façon de savoir combien de femmes peuvent avoir ce problème est de tester le sang du placenta (le délivre) après la naissance du bébé. Nous proposons d'étudier ces problèmes chez environ 684 femmes dans le district.

Cette étude a été approuvée par le Comité d'Ethique sur la Recherche en Santé du Burkina Faso. Votre participation à cet essai pourrait être votre contribution à la recherche de solution à ce fléau qui frappe durement les enfants et les femmes enceintes du Burkina Faso..

Procedures :

Avant de démarrer l'étude un médecin va tout d'abord vous demander si vous avez déjà eu des effets secondaires à des médicaments par le passé. Si vous avez eu de tels problèmes après avoir pris un des médicaments que nous allons utiliser pour le traitement du paludisme, vous ne pouvez pas participer à l'étude.

- A chaque CPN, un médecin va poser des questions sur vous et sur votre santé depuis que vous êtes tombée enceinte. Il examinera votre fiche clinique, prendra votre température et votre poids. Il vous distribuera soit de la chloroquine soit de la Sulfadoxine-pyriméthamine. Le choix du médicament ne dépend du médecin mais est tiré au sort. Avant de recevoir le médicament, une carte d'identification vous sera délivrée. Selon votre groupe vous recevrez

* Groupe 1 : dose curative au premier contact ensuite chloroquine 300 mg/semaine pendant toute la grossesse

* Groupe 2 : Chloroquine en traitement intermittent, première cure au contact, deuxième cure au 7^ème mois et troisième cure le 8^ème mois de gestation. La cure consiste en un traitement de 25mg/kg réparti en trois jours (10 mg J0, 10 mg le J1 et 5 mg le J2 soit 6 comprimés de Chloroquine 100mg J0, 6 cpJ1 et 3 cpJ2)

* Groupe 3 : Sulfadoxine-pyriméthamine en traitement intermittent, première cure au contact, deuxième cure au 7^ème mois et troisième cure le 8^ème mois de gestation. La cure consiste en une dose unique de SP 1,5g/0,075g soit 3 comprimés

* Quelque soit son groupe, toute femme qui fera un accès palustre sera traitée à la chloroquine si c'est un accès palustre simple et à la quinine si c'est un cas de paludisme grave.

Il vérifiera ensuite la prise des médicaments en prélevant des urines pour le dosage des métabolites.

L'infirmier fera un prélèvement capillaire à la pulpe du doigt pour voir si vous n'êtes pas anémiées. Le prélèvement servira également à la confection d'une goutte épaisse/frottis mince pour la recherche de parasites du paludisme. Il utilisera une nouvelle aiguille pour chaque personne. Si vous avez eu de la fièvre récemment, il examinera votre sang de suite pour voir si vous avez le paludisme. Ils vous demanderons d'attendre au centre médical le jour même jusqu'à ce que l'on obtienne les résultats. Cela prendra 30 à 45 minutes supplémentaires. Si lui ou le médecin trouvent que vous avez le paludisme, ils vous traiterons avec un médicament appelé Chloroquine. S'ils trouvent également que vous avez besoin d'être traitée pour l'anémie, ils en informeront le personnel clinique pour qu'il ne manque pas de vous donner un traitement en observant les règlements cliniques.

Vous passerez quand même la visite médicale pour l'examen clinique régulier avec le personnel de la clinique. Les traitements anti-paludiques et la supplémentation en fer/acide folique seront donnés gratuitement. Les autres affections (infections uro-génitales, pneumopathies, HTA) seront prises en charge gratuitement.

- Au moment de l'accouchement avant la naissance du bébé, l'infirmier prélèvera quelques gouttes de sang au bout de votre doigt pour voir si votre sang est atteint de paludisme. Il utilisera une nouvelle aiguille pour chaque personne. Si vous avez de la fièvre et qu'il décèle le paludisme dans votre sang avant la naissance du bébé, il vous traitera avec de la Chloroquine. Si vous ne vous sentez pas malade mais qu'il trouve du paludisme dans votre sang avant la naissance du bébé, il vous demandera de revenir dans la semaine pour pouvoir tester de nouveau votre sang. Nous faisons cela parce que souvent le paludisme disparaît après la naissance du bébé. Si vous avez encore le paludisme, il vous traitera avec de la Chloroquine.

Après que vous aurez accouché, le médecin et l'infirmier pèserons et examinerons votre bébé. Ils examineront de même le placenta et le cordon qui vous relie au bébé pour voir si on y trouve les parasites du paludisme. Il est rare que l'on trouve le paludisme dans la corde qui vous relie au bébé, mais si c'est le cas, ils vous demanderont de revenir une semaine après la naissance pour qu'ils puissent prélever du sang sur le bébé (avec une piqûre au talon). S'ils trouvent que le bébé est atteint de paludisme, Ils le traiteront avec de la Chloroquine.

Après l'accouchement, le médecin prendra environ une demi-heure pour vous poser des questions, vérifier votre température et mesurer votre taille et la circonférence de votre bras. Risques:

Vous-même ou le bébé allez sentir une « piqûre » qui va durer quelques secondes lorsqu'on va vous piquer le doigt ou le talon de votre bébé pour prendre du sang.

La Chloroquine est efficace pour traiter le paludisme et a été utilisée sans risque pour traiter le paludisme chez les adultes et les enfants. Si vous ou votre bébé avez des effets secondaires que vous pensez être dus à la chloroquine, veuillez revenir à la clinique de suite pour voir l'un des médecins et vous faire traiter.

Comme vous le savez, nous sommes toujours préoccupés par le fait que des événements anormaux puissent survenir alors que vous êtes enceinte qui pourraient affecter le bébé que vous portez. Il se peut que vous ayez vu des bébés qui sont nés avec des anomalies. Nous ne pouvons rien contre ces dernières et ce n'était pas de la faute de la femme ni du personnel de la clinique. Si nous vous traitons avec un médicament, nous en utilisons seulement un que nous considérons être très sûr et qui ne causerait aucun de ces problèmes.

Bénéfices :

En tant que volontaire participant à l'étude vous-même et/ou votre bébé bénéficierez d'un suivi médical attentif et gratuit. Vous serez traités si vous avez le paludisme avant et une semaine après la naissance. Les autres affections (infections uro-génitales, pneumopathies, HTA) seront prises en charge gratuitement. Les résultats de cette étude nous aideront à savoir comment prévenir au mieux le paludisme chez les femmes enceintes dans le district.

Assurance de confidentialité de l'identité des participants:

Les informations vous concernant ou que vous donnerez à l'équipe de recherche, resteront confidentielles et seront seulement vues par un nombre défini de personnes du CNRFP et par les organisations comme le Comité d'Ethique sur la Recherche en Santé du Burkina Faso qui sont responsables de la bonne conduite de l'essai. Toutes ces personnes se sont engagées par écrit à respecter le secret sur ce qu'ils ont pu être amenés à savoir vous concernant.

Dans tous les rapports, les participants seront repérés seulement par un numéro de l'étude. L'accès aux fiches sera limité seulement aux membres de l'équipe de recherche et tous les fichiers seront tenus dans des armoires fermées à clé. Les informations collectées pourraient être réexaminées de façon anonyme (sans votre identité) par les représentants du Comité d'Ethique sur la Recherche en Santé du Burkina Faso, en fonction de leur part de responsabilité dans la recherche. Vous recevrez une copie de ce consentement. Toutes les fiches de consentement seront gardées à la fin de l'étude dans une enveloppe scellée qui sera remise au promoteur. Votre identité complète (nom, adresse) sera détachée de toutes les fiches et conservée dans un endroit où seule une personne aura le droit d' y accéder. Les informations que nous collectons seront conservées pendant au moins 15 ans.

Résultats de l'étude :

Au cours et à la fin de l'étude vous serez informé des résultats qui vous concernent comme les résultats de tous les tests réalisés à partir de vos prélèvements de sang. Une copie de ces résultats vous sera donnée et expliquée. A la fin de l'étude le Dr Sirima vous informera, comme tous les

autres volontaires des résultats de cette étude et de leur importance pour la recherche de la meilleur chimioprophylaxie antipalustre chez la femme en grossesse.

Adresses utiles avant et pendant toute l'étude:

Pour toute information complémentaire relatif à l'essai ou à votre état de santé contacter Dr. Sodiomon Bienvenu SIRIMA au Centre National de Recherche et de Formation sur le paludisme : Standard: 32 46 95, 32 46 96, ligne directe : 30 12 86 ou Mobile: 20 04 44

Pour des informations concernant vos droits en tant que participant à l'essai contacter le comité Institutionnel de Bio-ethique du CNRFP tel .... Ou le comité National sur l'Ethique dans la recherche en santé S/c Ministère de la Santé Tel: [phone]

IDENTIFICATION DU SUJET

Date de la visite

Investigateur

Numéro d'ordre

Centre de Santé

Initiaux Nom et prénom de la patiente

Code de l'étude

ADMISSION: la Gestante répond 't' elle aux critères d'inclusion? Inclusion (O/N) [toutes doivent etre oui]

Répondre aux questions ci'dessous Exclusion (O/N) [toutes doivent etre non]

Femme enceinte résidant dans le district de Boussé (O/N)

Femme enceinte non résidante dans le district sanitaire de Boussé (O/N)

Femme en consultation pré natale (O/N)

Age gestationnel < 15 semaines ou > 25 semaines d'aménorrhées (O/N)

Age gestationnel compris entre 15 et 25 semaines (O/N)

Antécédents d'allergie à la chloroquine et aux sulfamides (O/N)

Première CPN (O/N)

Refus de signer le consentement (O/N)

Grossesse pathologique (O/N)

ANNEXER LE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ENRE GISTREMENT: Si toutes les réponses aux critères d'inclusion sont OUI et celles des critères d'exclusion sont NON, alors procéder a l'enregistrement de la gestante: · Randomiser le patiente dans un groupe de traitement · Attribuer a la gestante un numéro et remplir son identité comme indiqué ci-dessus · Remplir les informations sociodémographiques ci-dessous

SOCIO-DEMO GRAPHIE

Langue parlée couramment*

Age (en années)

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Ethnie

Situation matrimoniale

Mariée (O/N)

Divorcée(O/N)

Célibataire(O/N)

Profession

Ménagère (O/N)

Fonctionnaire(O/N)

Elève (O/N)

· Mener l'interview dans la langue couramment parlée par la patiente

Information confidentielle: remplir Nom et prénom du la patiente	sans abréviation - découper cette partie	de la page et conserver Numéro d'ordre		a part	Nom du conjoint
	Code de l'étude			Village
	Quartier	Département

IDENTIFICATION DU SUJET

Date de la visite

Investigateur

Numéro d'ordre

Centre de Santé

Initiaux Nom et prénom de la patiente

Code de l'étude

· Randomiser dans le groupe de traitement

Groupe de traitement (1, 2, 3) · ACCES AU CENTRE MEDICAL COMBIEN DE TEMPS AVEZ VOUS MIS POUR VENIR ICI (MINUTES)

DISTANCE DE VOTRE HABITATION DU CENTRE DE SANTE (EN KM)

· ANTECEDENTS Nombre de grossesse

CLINIQUES, Parité

GYNECO-OBSTETRICAUX ET PREVENTION DU PALUDISME Nbre d'avortement Nbre de naissances vivantes

Fièvre pendant cette grossesse (O/N)

Fièvre pendant les 7 derniers jours (O/N)

Prise d'antipaludique pendant la grossesse (O/N)

Prise d'antipaludique les 7 derniers jours (O/N)

Possession de Matériaux Imprégnés ou non

Moustiquaire non imprégnés

Moustiquaire Imprégnée

Rideaux imprégnés

Si oui à possession de moustiquaire, préciser la fréquence d'utilisation · DONNEES DE LA VISITE Age gestationnel (semaine)

6 à 7 fois par semaine

3 à 5 fois par semaine

N'utilise pas

Hauteur utérine (en cm)

Saisons sèche Poids (en kg)

Taille de la parturiente (en cm)

Tension artérielle

Max (mm) Min (mm):

Vaccin anti'tétanique dose 1 (O/N) · EXAMEN ET TRAITEMENT Température axillaire

DU JOUR Taux en

Syphilis positif (O/N) d'hémoglobine g/dl

OMI Prélèvement pour GE/ Frottis (O/N)

Test rapide de diagnostic du paludisme (O/N) *

Prélèvement d'urine (O/N)

Nombre de comprimés remis à la patiente pour sa chimioprohylaxie du paludisme

Nombre de comprimé de fer remis

Date de la prochaine CPN

------------/------------/200----

IDENTIFICATION DU SUJET

Date de la visite

Investigateur

Numéro d'ordre

Centre de Santé

Initiaux Nom et prénom de la patiente

Code de l'étude

· Groupe de traitement

Groupe de traitement (1, 2, 3)

La gestante est elle venue d'elle-même à la CPN programmée ? (O/N)

· ANTECEDENTS CLINIQUES ET PREVENTION Fièvre depuis la dernière visite prénatale (O/N)

DU PALUDISME Fièvre pendant les 7 derniers jours (O/N)

Traitement d'un accès palustre depuis la dernière visite prénatale (O/N)

Si oui le quel antipaludique

Avez'vous avalé tous les comprimés antipaludiques qui vous étaient remis (O/N)

Vous est il arriver d'oublier d'en prendre pendant certaines semaine ?* (O/N)

Combien de comprimés avez-vous pris par semaine ?*

Vérifier combien de comprimé d'antipaludique reste t il ?

Combien de temps après votre retour de la CPN avez-vous pris vos antipaludiques ? (en jour)

Les avez-vous pris du coup ? (O/N)

Si non en combien de jours ?

Combien de comprimés par jour ?

Avez'vous avalé tous les comprimés de fer qui vous était remis ?

Combien de comprimés de fer avez'vous pris par jour

Vérifier combien de comprimés de fer reste t il ?

Utilisation de moustiquaire depuis la dernière consultation · DONNES DE LA VISITE PRENATALE Age gestationnel (semaine)

6 à 7 fois par semaine (O/N) 3 à 5 fois par semaine (O/N)

1à 2 fois par

semaine (O/N) N'utilise pas (O/N) Hauteur utérine (en cm)

Poids (en kg)

Taille de la parturiente (en cm)

Tension artérielle Max (mm)

Min (mm):

Vaccin anti-tétanique dose 2 (O/N) · EXAMEN ET TRAITEMENT Température axillaire

DU JOUR Taux

Syphilis positif (O/N) d'hémoglobine Prélèvement

OMI pour GE/ Frottis

Test rapide positif (O/N) **

Prélèvement d'urine (O/N)

Nombre comprimer remis à la patiente pour sa chimioprohylaxie

Nombre de comprimé de fer remis

Date de la prochaine CPN

IDENTIFICATION DU SUJET

Date de la visite

Investigateur

Numéro d'ordre

Centre de Santé

Initiaux Nom et prénom de la patiente

Code de l'étude

· Groupe de traitement

Groupe de traitement (1, 2, 3)

La gestante est elle venue d'elle-même à la CPN programmée ? (O/N)

· ANTECEDENTS CLINIQUES ET PREVENTION Fièvre depuis la dernière visite prénatale (O/N)

DU PALUDISME Fièvre pendant les 7 derniers jours (O/N)

Traitement d'un accès palustre depuis la dernière visite prénatale (O/N)

Si oui le quel antipaludique

Avez-vous avalé tous les comprimés antipaludiques qui vous étaient remis (O/N)

Vous est il arriver d'oublier d'en prendre pendant certaines semaine ?* (O/N)

Combien de comprimés avez-vous pris par semaine ?*

Vérifier combien de comprimé d'antipaludique reste t il ?

Combien de temps après votre retour de la CPN avez'vous pris vos antipaludiques ? (en jour)

Les avez'vous pris du coup ? (O/N)

Si non en combien de jours ?

Combien de comprimés par jour ?

Avez'vous avalé tous les comprimés de fer qui vous était remis ?

Combien de comprimés de fer avez'vous pris par jour

Vérifier combien de comprimés de fer reste t il ?

Utilisation de moustiquaire depuis la dernière consultation · DONNES DE LA VISITE PRENATALE Age gestationnel (semaine)

6 à 7 fois par semaine (O/N) 3 à 5 fois par semaine (O/N)

semaine (O/N) N'utilise pas (O/N) Hauteur utérine (en cm)

Poids (en kg)

Taille de la parturiente (en cm)

Tension artérielle Max (mm)

Min (mm):

Vaccin anti'tétanique dose 3 (O/N) · EXAMEN ET TRAITEMENT Température axillaire

DU JOUR Taux

Syphilis positif (O/N) d'hémoglobine Prélèvement

OMI pour GE/ Frottis

Test rapide positif (O/N) **

Prélèvement d'urine (O/N)

Nombre comprimer remis à la patiente pour sa chimioprohylaxie

Nombre de comprimés de fer remis

Une autre CPN est elle nécessaire

Si oui pourquoi

Date de la nouvelle CPN

Dédicaces

tW^-ma mere

tWtoi ma mere _ra a toyoemS ma& _re toinik gat meileeki4p de-Wee wile gege. t9X k4_ylleg an/nieg efekiekg ne m/o/nt fru' toyatml_ibmna eraegiumeio meg rezOoingaiiitegf ck,ore/mie,,A, ee_rie' n/a hag mztermi ta _ibeu et ta adointe'grthge mow/ &mead to eolzgo kio ek eeg nowaretedeg affprileg ek doateg et aye ciek _rep n/ai frig toyatmS gm comae/A t~~oWe mat to étheilietiow, ?rn, _re ma noelleeik ale goitiraefrzeueSe et Ito/no/mak freto tai et megireeg et gang.

A mesfreres et sceurs
911amounata, Daouda, Cheick Ibrahim, Doudou, Xadidiatou et Sophie

A mes amis
Ouédraogo G. (Yves, Ouedraogo Sayouba Xossodo, Oubda Erançoise, Ouédraogo Richard de Xopa et
Ouoba niche(

A mes camarades
Dr Xarama Robert, Sawadogo Abdramane, Dr Lankoandé .7-fermann, Dr Toguiyini Zackaria,
Xoudougou Jean-Baptiste, Dr Zigani .7-farouna