Memoire Online - Analyse comparative de la prise ne charge et du coût des soins d'un épisode du paludisme simple chez les enfants de moins de 5 ans dans les centres de santé St Joseph, Esengo et Déborah

ANALYSE COMPARATIVE DE LA PRISE EN CHARGE ET DU COUT DES SOINS D'UN EPISODE DU PALUDISME SIMPLE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS DANS LES CENTRES DE SANTE

Mémoire présenté et défendu

EPIGRAPHE.

« Dans la vie, quand on veut, on peut et aucun chemin n'est si long une fois trouvée ce qu'on cherche».

DEDICACE.

A toi ETERNEL DES ARMÉES, LE TOUT-PUISSANT, pour m'avoir donné, dans l'espace de deux années consécutives, DEUX BOURSES D'ÉTUDES POST-UNIVERSITAIRES réalisant ainsi mes rêves,

A toi Mon épouse MAMIE MOPUNGA et mes enfants EKRAINE KIETO et EDWRINE KIETO, pour avoir passé avec moi LES TEMPS FORTS DE MA VIE,

A vous mes parents, soeurs, frères, tantes, oncles, nièces, neveux, amies, amis, et connaissances, pour m'avoir ENCOURAGÉ ET ASSISTÉ dans mes interminables études,

A vous tous mes collègues de la promotion, pour avoir passé LES BONS MOMENTS ENSEMBLES,

A toi Prof Dr MUNYANGA MUKUNGO, pour avoir accepté que je fasse CE PROGRAMME DE DES EN ÉCONOMIE DE LA SANTÉ,

A toi Prof Dr KIYOMBO MBELA, pour m'avoir accepté comme ton ASSISTANT, TRANSFORMANT AINSI MA VIE,

REMERCIEMENTS.

« Avant de voler, il faut savoir se tenir debout, avoir les ailes seules ne suffit pas, disait l'écrivain Américain Niches ».

Au terme de la première promotion du programme de DES en économie de la santé en RD Congo, qu'il nous soit permis de remercier sincèrement les directeurs de ce mémoire Professeurs Dr MUNYANGA MUKUNGO et MVUDI MATINGU pour avoir accepté de nous encadrer malgré leurs multiples occupations. Leurs Feed-back nous ont été utiles pour la finalisation de ce travail.

Qu'il nous soit permis aussi de nous s'acquitter d'un agréable devoir de remercier Dr WANGATA JACQUES en débit de ses lourdes responsabilités, il n'a pas aménagé d'efforts pour nous orienter dans ce mémoire. Son expérience du terrain nous a été bénéfique. Qu'il trouve dans ces lignes l'expression de notre gratitude.

Nous remercions assez particulièrement tout le corps académique et tout le personnel administratif de l'Ecole de Santé Publique pour leur fraternité et l'esprit d'équipe.

Tous ceux qui ont contribué de loin ou de près à notre formation trouvent dans ces lignes notre reconnaissance.

ABREVIATIONS.

o AG : Administrateur-Gestionnaire

o ASBL : Association Sans But Lucratif

o ART+AQ : Artésunate Amodiaquine

o BDOM : Bureau Diocésain des Oeuvres Médicales

o CPN : Consultation PréNatale

o CPS : Consultation post scolaire

o CH : Centre Hospitalier

o DES : Diplôme d'Etude Spéciale

o HGK : Hôpital Général de Kinshasa

o ISTM : Institut Supérieur de Technique Médicale

o MII : Moustiquaire Imprégnée d'Insecticide

o OMS : Organisation Mondiale de la Santé

o P : Plasmodium

o PCIME-C : Prise en Charge Intégrée des Maladies d'Enfance à base

Communautaire

o PMA : Paquet Minimum d'Activités

o PNLP : Programme National de lutte Contre le Paludisme

o RDC : République Démocratique du Congo

o Syn. : Synonyme

o T° : Température

LISTES DES TABLEAUX.

Tableau n*1 : Répartition des sujets de l'étude selon les centres de santé et l'aire de

Tableau n*2 : Evolution du budget des dépenses courantes de la santé de 1968 à

Tableau n*3 : Posologie de la combinaison de l'ART-AQ selon l'age et le poids pour

Tableau n*4 : Administration du paracétamol selon l'age et le poids pour le cas

Tableau n° 5 : Répartition par tranche d'âge des gardes malades selon les CS et

Tableau n°8 : Caractéristiques générales des ménages enquêtés (en moyenne):

Tableau n*11 : Appréciation des gardes malades de la manière dont ils ont été

Tableau n° 15: Possession d'une Moustiquaire imprégnée d'insecticide pour les

Tableau n°22 : Part de chaque rubrique dans le Coût moyen direct des soins par CS.

LISTE DES FIGURES.

Figure n*2 : Evolution du budget des dépenses courantes de la santé de 1968 à

2004

Figure n°3 : Appréciation des gardes malades de la manière dont ils ont été traités

Figure n°4 : Temps écoule entre le début de la fièvre et la prise de médicaments

Figure n°12 : Analyse comparative du coût moyen indirect des soins dans les CS

0. INTRODUCTION

1. ENONCE DU PROBLEME.

Le coût des soins d'un épisode de paludisme simple chez les enfants de moins de 5 ans supporté par les patients (malades) est plus élevé dans les centres de santé du secteur privé lucratif que dans les centres de santé du secteur privé non lucratif (confessions religieuses). Cela est dû au fait que dans ce secteur privé lucratif la tarification ne tient pas compte du niveau de revenu de la communauté et ne poursuit que le lucre. La situation est amplifiée par la non application de la politique des soins de santé primaires dans ce secteur.

Cette situation est à la base des complications d'une prise en charge incorrecte des malades, qui du reste est à la base de près de 60% des cas de morbidité et de mortalité de cette tranche d'âge.

En effet, le paludisme reste la maladie parasitaire la plus fréquente au monde. Environ 41% de la population mondiale - soit 2,3 milliards de personnes - sont exposés au risque, et l'on recense entre 300 et 500 millions de cas par an (infections nouvelles ou ré-infections), dont près de 80% en Afrique subsaharienne (estimation de l'OMS en 1994). Il s'agit d'une des plus meurtrières affections humaines. Elle tue chaque année 1,5 à 2,7 millions de personnes dont 1 million d'enfants de moins de 5 ans.

En R.D. Congo, le paludisme figure parmi les principales causes de morbidité et de mortalité surtout chez les enfants de moins de 5 ans. En effet, plusieurs études menées à travers le pays ont décrit les problèmes et les conséquences dues à cette affection. A Kinshasa, les études menées par le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) ont montré que 86% des cas reçus à la salle d'urgence pédiatrique de l'Hôpital Général de Kinshasa (HGK) étaient consécutives à une anémie palustre (PNLP, 2000). D'autres études ont revelé que l'enfant congolais de moins de 5 ans faisait en moyenne 8 à 10 épisodes de fièvre palustre par an. (Kiyombo M, 2003)

Face à cette situation alarmante, le PNLP a mis en place une stratégie s'articulant autour des axes suivants :

· Le renforcement de la capacité de prise en charge des cas, tant à domicile que dans les formations sanitaires des secteurs public et privé ;

· La chimioprophylaxie pour les femmes enceintes et l'assainissement du milieu ;

· La surveillance épidémiologique, le suivi et l'évaluation des activités de lutte antipaludique et le renforcement institutionnel.

Au regard de la première stratégie et vu l'épidémiologie de cette maladie présente, une prise en charge correcte du paludisme dans les structures des soins tant privées que publiques a comme effet la réduction de la mortalité et de la durée de la maladie chez les enfants de moins de 5 ans.

Malheureusement, en RD Congo, on observe qu'un épisode de paludisme chez les enfants de moins de 5 ans dans le secteur privé lucratif coûte plus cher que dans le secteur privé non lucratif, alors qu'ils servent la même population déjà appauvrie par la situation socio-économique précaire que traverse le pays.

La politique sanitaire de la RD Congo recommande aux structures des soins de respecter les échelons pour la prise en charge du paludisme. En effet, pour le cas de paludisme simple, le patient doit nécessairement commencer son traitement au Centre de Santé (1er échelon). Une fois que la maladie se complique (paludisme grave), il est transféré au niveau de l'hôpital général de référence (2^ème échelon).

Malheureusement, dans les milieux urbains, les patients ne respectent pas ces échelons et n'ont pas cette culture, contrairement à ceux du milieu rural. Ce comportement a des conséquences néfastes sur le plan financier des ménages. Les centres de santé assurent le paquet minimum d'activités, contrairement à l'hôpital général de référence qui assure le paquet complémentaire d'activités. Cette différence fait que le coût d'un épisode de paludisme simple au niveau du centre de santé doit nécessairement coûter moins cher que celui au niveau de l'hôpital général de référence.

Actuellement sur terrain, chaque structure des soins a son système de tarification. Au nom du principe de recouvrement des coûts, unique moyen de financer le fonctionnement de ladite structure en attendant l'implantation effective des mutuelles de santé à travers le pays, bon nombre de ces structures facturent en excès les patients sans tenir compte de leur niveau de revenu.

La situation socio-économique que traverse le pays ne permet pas aux congolais d'être en mesure de payer le coût des soins tel que facturé par les structures des soins du privé lucratif pour une prise en charge correcte du paludisme (la première cause de la morbidité en RDC). Ce qui a comme conséquence, l'inaccessibilité financière aux soins.

En dépit de leur pauvreté, les ménages financent les soins de santé à la hauteur de 43% du total des ressources utilisées dans ce secteur contre 10% pour l'Etat congolais (PNCNS, 2002). Ainsi, ces structures devraient appliquer certaines stratégies pour arriver à tarifer correctement les ménages et jouer sur le taux de fréquentation pour couvrir les charges.

Ce qui fait que l'accès aux soins reste encore difficile pour certaines couches de la population. Car même si celles-ci sont disposées à payer pour se soigner, elles n'ont pas toujours les moyens de le faire individuellement.

Notre préoccupation est de savoir expliquer la différence de la prise en charge et du coût des soins du paludisme observée entre d'une part le CS ESENGO de la zone de santé Masina I et CS St JOSEPH de Biyela (le secteur privé non lucratif : confessions religieuses) et, d'autres part le CS DEBORAH de N'djili (secteur privé lucratif), analyser les éléments qui entrent dans le coût de la prise en charge du paludisme simple des enfants de moins de 5 ans, dégager les facteurs déterminants de cette différence et formuler des recommandations.

2. OBJECTIFS DE L'ETUDE

2.1. OBJECTIF GENERAL.

Notre étude a comme objectif général de faire une analyse comparative de la prise en charge et du coût des soins d'un épisode de paludisme simple chez les enfants de moins de 5 ans dans les structures citées ci-haut en vue de déceler les raisons de la différence des coûts et formuler des recommandations adéquates.

2.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES.

Pour atteindre l'objectif général, les objectifs spécifiques suivants seront accomplis :

· Déterminer la structure du coût des soins d'un épisode de paludisme simple ;

· Identifier les modalités de la prise en charge du paludisme simple à domicile ;

· Comparer ces éléments dans les secteurs privé lucratif et privé non lucratif ;

· Formuler des recommandations au Programme National de Lutte contre le Paludisme, aux partenaires de la santé et à la communauté.

3. HYPOTHESE DE RECHERCHE

En effet, le coût élevé des soins supporté par les patients dans les centres de santé privés purs serait dû au nombre élevé des examens de laboratoire, à la prescription incontrôlée des médicaments non essentiels et au prix des soins que les patients bénéficient pendant sa maladie. Ces éléments réunis ensemble contribueraient à la cherté des tarifs observée dans le secteur privé lucratif.

4. METHODOLOGIE DE L'ETUDE.

4.1. TYPE DE L'ETUDE

Il s'agit d'une étude analytique transversale en rapport avec le coût des soins d'un épisode de paludisme simple des enfants de moins de 5 ans supporté par les patients/ménages.

4.2. ECHANTILLONNAGE

a) UNITE STATISTIQUE.

L'unité statistique était constituée par le garde malade d'un enfant de moins de 5 ans avec paludisme simple.

b) TECHNIQUE D'ECHANTILLONNAGE.

La technique d'échantillonnage utilisée pour cette enquête est l'échantillonnage à 4 degrés.

n = ---------- = ---------------------------------- = n = 173,79 gardes malades

· p = 13% NC/Hab/an (Taux d'utilisation des soins curatifs dans les centres de santé : Etude sur l'accessibilité financière des communautés aux soins de santé, 2004, p54)

Etant donné qu'il faut tenir compte de non-réponses (généralement 10% des cas), nous avons arrondi la taille à 200.

Nous avons décidé d'enquêter dans la partie Est de la ville de Kinshasa, précisément dans le District Sanitaire de N'djili, parce qu'il est, en majorité, habités par les populations à faible revenus^1(*) avec un niveau de pauvreté semblable (faible pouvoir d'achat). Elles sont aussi homogènes avec les mêmes caractéristiques socio-économiques dont un niveau d'instruction faible et vivent dans les banlieues et du débrouillardise, etc.

Les zones de santé ci-après : Biyela, Masina I et N'djili ont été retenues après un tirage aléatoire sur les 7 zones de santé que comprend le District sanitaire de N'djili (Biyela, Kikimi, Kingasani, Kimbanseke, Masina I, Masina II et N'djili).

Ce tirage aléatoire se faisait dans une boite avec des bouts de papier portant le nom de l'objet à sélectionner.

Sur base de la liste obtenue dans ces 3 zones de santé, on a tiré au hasard 1 Aire de Santé (AS) dans chacune d'elle. Les contraintes de temps et de moyens à notre possession ne nous ont pas permis d'échantillonner plus d'une aire de santé par zone de santé.

Notre préoccupation est de comparer les secteurs privé lucratif et privé non lucratif. Ainsi, avec le concours des médecins chefs de zone, nous avons établi deux listes. D'un coté les centres de santé du secteur privé lucratif et de l'autre ceux du secteur privé non lucratif.

Nous avons procédé par un tirage aléatoire pour sélectionner 1 centre de santé dans chaque aire de santé de N'djili, de Masina I et de Biyela. Les 3 centres de santé choisis aléatoirement sont les suivants :

Pendant trois semaines les enquêteurs formés ont été envoyés dans ces trois structures pour interviewer les gardes malades à l'aide d'un questionnaire fermé. Les patients qui venaient pour la première fois avec un cas de paludisme simple en consultation étaient sélectionnés et retenus dans notre échantillon (nouveaux cas).

Outre l'interview à l'aide d'un questionnaire, une fiche d'enquête sur le coût des soins du traitement d'un épisode de paludisme a été remplie par le garde malade à domicile après son traitement.

Au regard de la répartition géographique, nous avons tenu compte de la population de chaque aire de santé pour une meilleure affectation des unités statistiques. Ainsi, la répartition se présente de la manière suivante :

Tableau n*1 : Répartition des sujets de l'étude selon les centres de santé et l'aire de

4.3. COLLECTE DES DONNEES.

Pour évaluer le coût moyen d'un épisode de paludisme, l'instrument utilisé pour la collecte des données, c'est un questionnaire fermé avec une fiche d'enquête sur le coût des soins.

Les données étaient collectées en utilisant les techniques les plus appropriées eu égard aux objectifs de l'étude. Ainsi, une enquête dirigée avec interview a été menée pour recueillir les informations sur le coût des soins d'un épisode de paludisme chez les enfants de moins de 5 ans aux CS DEBORAH, CS ESENGO, et CS St JOSEPH.

Un questionnaire pré-testé contenant les variables d'intérêt était administré par les enquêteurs recrutés et formés par l'expert en santé publique. Ces enquêteurs ont accompli les tâches suivantes :

· Administration du questionnaire par interview (face à face) avec les gardes malades ;

· Suivie du patient à son domicile(ménage) pour évaluer, avec les gardes malades, le coût des soins supporté à domicile pendant l'épisode maladie.

4.4. TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES.

Après la collecte, les données recueillies ont été contrôlées et corrigées. Après le chiffrement et la codification, les données étaient saisies à l'aide du logiciel Epi info 6.0 et analysées avec le logiciel SPSS 11.0.

Pendant l'analyse des données recueillies, il était question de synthétiser toutes les informations en exploitant les méthodes statistiques indiquées : fréquence, moyenne, médiane, écart-type et nous avons vérifié notre hypothèse de recherche par la comparaison des moyennes de ces 2 secteurs en utilisant le test t d'échantillon indépendant. Les données sont présentées sous-forme de tableaux et de graphiques à l'aide du logiciel Excel et en comparant les différentes structures des soins privé lucratif et privé non lucratif pour les paramètres importants.

5. DIFFICULTES RENCONTREES.

Lors de la collecte des données sur terrain, les enquêteurs ont rencontré plusieurs difficultés notamment ;

o Vu le bas niveau d'instruction de certains gardes malades, surtout ceux du CS St Joseph et du CS Esengo, ils trouvaient l'interview comme un dérangement et refusaient parfois de répondre aux questions.

1ère PARTIE : GENERALITES SUR LE SYSTEME DE SANTE DE LA R.D.

CONGO, SUR LE PALUDISME ET SUR LE COUT DES SOINS.

CHAPITRE 1 : SYSTEME DE SANTE DE LA R.D. CONGO

1.1. ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ DE LA RDC

Un système de santé est défini par l'OMS comme « un ensemble d'activités ayant pour but essentiel de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé^2(*) ».C'est à l'intérieur des limites dudit système que l'on retrouve les services de santé public ou privé.

Le système de santé congolais est constitué d'un réseau de structures publiques, privées et confessionnelles, renforcé par un ensemble de programmes de prévention et de lutte contre les maladies. Le tout est intégré dans une unité opérationnelle appelée « Zone de Santé ». En 1985 le pays fut subdivisé en 306 zones de santé^3(*), entendues comme unités de base dans la hiérarchie du système de santé et un niveau opérationnel de planification et de développement sanitaire.

Suite aux difficultés de fonctionnement et d'intégration dans le système administratif national, les limites desdites zones ont été revues en 2003, portant leur nombre à 515.

· Le niveau central, sommet du système, a comme fonction principale : la conception, la planification et la coordination de la politique et des actions sanitaires nationales. Il est représenté par le Cabinet du Ministre de la Santé, le Secrétariat général, les Directions et les Programmes spécialisés ;

· Le niveau intermédiaire, niveau d'appui, a comme fonction : la coordination et l'encadrement des équipes des ZS pour une meilleure mise en application de la politique sanitaire nationale. Il est représenté par les Inspections et les Divisions provinciales de la santé ; les Inspections, Bureaux de Districts et les Coordinations provinciales des Programmes spécialisés ;

· Le niveau périphérique, socle de la pyramide sanitaire, est le niveau opérationnel et d'exécution des stratégies nationales des soins de santé. Il est constitué des zones de santé constituée d'un Bureau central, d'un Hôpital général de référence et d'une constellation des centres de santé liés à ce dernier par la relation de référence et de contre référence.

1.2. FONCTIONNEMENT DES ZONES DE SANTÉ

Suite aux difficultés économiques et financières mentionnées plus haut, la RDC qui se trouvait dans l'incapacité d'assumer ses responsabilités de gestionnaire des institutions publiques de santé avait déclaré en 1982 l'autonomie financière des ZS.

Cette autonomie eût comme conséquence l'incapacité des hôpitaux d'assurer l'approvisionnement régulier en médicaments et le renouvellement des matériels des soins. La plupart d'entre eux ne gardent aujourd'hui que des bâtiments dans un état de délabrement avancé, avec des équipements vétustes, rarement en état de fonctionnement satisfaisant.

Les rares efforts de construction et de maintenance (surtout les centres de santé) ont été principalement l'oeuvre des organisations confessionnelles, caritatives et non gouvernementales.

L'Etat congolais continuait néanmoins, à former des médecins et d'autres professionnels de santé pour les affecter dans des ZS (alors non financées) ! Ces jeunes médecins fraîchement sortis de l'université, étaient le plus souvent confrontés à des problèmes de gestion et de fonctionnement. Face à cet environnement à la fois hostile, défavorable et discréditant, la plupart prirent la voie de l'émigration.

Les institutions médicales développèrent des mécanismes illicites de survie qui n'étaient que la privatisation des services publics dont les principales manifestations sont le rançonnement et détournement des patients des institutions publiques vers les privées. Une croissance importante, non planifiée et non contrôlée de la pratique médicale privée lucrative s'est développée. La plupart des prestataires privés sont en même temps des personnels salariés de l'Etat.

Le faible pouvoir d'achat des populations ne permit ni aux structures des soins de s'autofinancer ni aux pauvres d'accéder aux soins de santé. La qualité des soins laissait à désirer, la population a donc perdu confiance dans les services de santé.

Le cliché d'un hôpital public, depuis les années 80 à ces jours, est celui d'un grand bâtiment délabré avec un personnel pléthorique, sans médicaments, accueillant à peine quelques patients par jour.

1.3. Dilemme de l'accessibilité aux soins face à la viabilité du système de santé en RDC

Un point d'équilibre doit être trouvé entre l'accessibilité et la viabilité pour l'amélioration de l'état de la santé de la population et la pérennisation des investissements consentis par l'Etat et ses partenaires de ce secteur.

L'accessibilité des services de santé qui se définit comme la capacité d'un malade à recourir aisément aux soins de santé nécessaires à son état, est mesurée en fonction de la disponibilité des services de santé, de l'acceptabilité culturelle, de la distance à parcourir pour les atteindre et du coût à payer pour les services obtenus^4(*).

L'accessibilité est l'essence de la politique sanitaire nationale formulée dans la stratégie des soins de santé primaires. Elle a été envisagée, sous l'angle quantitatif, comme l'accès aux soins par toute la population. C'est ce que rapporte Janssens dans son ouvrage en parlant des objectifs des soins de santé primaires en RDC : « l'objectif prioritaire est l'accessibilité des soins à toute la population ^5(*)». Malheureusement, cette politique n'avait pas défini la place exacte qu'elle accordait aux pauvres, aux indigents et aux gagne petits.

Elle n'a pas non plus prévu des mécanismes ou des solutions d'accès aux problèmes d'exclusions permanentes et temporaires. Tout est resté une affaire des prestataires des soins. C'est alors qu'est intervenu un autre concept, la viabilité financière des formations sanitaires. C'est la capacité des services à maintenir un niveau optimal de fonctionnement à travers le temps. Elle est fondée essentiellement sur la notion d'« autofinancement ».

Vue sous l'angle des acteurs sanitaires, l'idée de l'autofinancement était plutôt celle d'une autonomie d'utilisation des recettes générées. Janssens affirme à cet effet qu'« une des idées maîtresses nées au cours des travaux de la commission réunissant les principaux responsables de services de santé est que les formations d'une zone de santé sont autorisées à utiliser les recettes qu'elles ont recueillies (autofinancement) ». Conçue comme une machine idéale fonctionnant avec un rendement à 100%, l'autofinancement devrait alors devenir l'unique ressource de fonctionnement grâce au recouvrement des coûts d'actes et des soins médicaux. Les résultats attendus de l'autofinancement étaient supposés être la viabilité à 100%, c'est ce qui justifia la politique de désengagement de l'Etat et l'anarchie dudit secteur.

L'état de santé de la population étant désormais entre les mains des prestataires, ces derniers commencèrent à fixer les règles d'accès aux soins pour assurer la viabilité de leurs formations sanitaires. Avec moins d'engagement gouvernemental, ils ne se souciaient pas du potentiel financier des ménages, entraînant ainsi des exclusions aux soins des ménages démunis.

Comment peut-on donner accès aux soins à toute la population et donner en même temps aux services de santé leur autonomie exprimée sur le plan financier en une viabilité à 100%, et cela pour une population dont le pouvoir d'achat chute jour après jour ? C'est la question de fond du débat entre l'universalité d'accès et l'éligibilité financière pour tous aux services de santé.

1.4. FINANCEMENT DU SECTEUR DE LA SANTE6(*)

1) SOUS FINANCEMENT CHRONIQUE

L'analyse documentaire montre que l'évolution du financement des soins de santé en République Démocratique du Congo suit celle de la plupart des Etats africains. Elle est passée de la logique d'un Etat providence à celle d'un Etat totalement désengagé de sa fonction d'allocation des ressources. Si des améliorations ont été notées par endroit en Afrique, le cas de la RDC reste, à cause des crises multiformes (politique, morale, sociale et économique), aggravé notamment par le manque de réelle volonté politique de changement dans le domaine social et en particulier par l'absence d'un cadre de protection pour les vulnérables. Il en a résulté la marginalisation du secteur de production des soins.

Pour plusieurs, le rôle premier de financement des soins de santé revient d'abord et avant tout au pouvoir public, qui, sensé protéger ses citoyens, en assume la totale responsabilité conformément aux lois et règlements du pays. Comme l'Etat ne peut assumer seul cette responsabilité suite à une insuffisance de moyens, l'action de financement des soins de santé est appuyée par la participation des partenaires sociaux tels que les associations confessionnelles, les entreprises publiques et privées, les initiatives individuelles et communautaires.

En principe, le système de financement avec comme valeur sous-jacente l'équité dans la distribution de la charge de paiement entre les différents intervenants et usagers est en soi un déterminant de la qualité des services d'offre des soins et de la protection contre le risque financier qui affecte les démunis.. Ces préoccupations constituent, au moment où la communauté internationale s'atèle à réduire la pauvreté, un primum movens de la politique de financement des soins.

Le budget du Ministère de la Santé en RDC s'est considérablement réduit au fil des années. En 1979, il était de 4,1 % contre 2,1 % en 1984 (Pangu 1988). Le budget de 1985 en dollar constant était de 15.156.112 $ US soit 6 fois moins que celui de 1959. Les sources de financement extérieur représentaient 80 % en 1985, alors qu'elles n'étaient que de 33 % en 1959. A la fin des années 90, ce budget qui tournait autour de 0,2%(soit le dixième de 2% habituel) pendant les années des guerres (1996-2003) a été porté à 7% depuis la réunification en juin 2003 pour l'exercice budgétaire 2004.

Le Congo est donc devenu incapable d'assurer le financement du secteur de la santé, comme le montrent les soubresauts budgétaires, ci-dessous, aux différentes périodes. En dollar constant, si ce budget n'avait jamais dépassé 7% pendant les années des guerres il ne représentait 2% du budget global. Cette fois là, le salaire n'existait pas là où il était néanmoins constant.

a) Période post indépendance

A la période post coloniale immédiate, la politique de financement de la santé mise en place suivant le plan Van Hoof Duren de 1945 a été pérennisée. Il s'agissait d'un financement central sur le budget de l'Etat aux 120 Districts sanitaires du pays. A cette époque, la proportion du budget national alloué à la Santé se situait de 10 à 20%^7(*). Le Gouvernement du Congo s'est efforcé d'assurer des soins quasi « gratuits » à toute la population, en se basant sur un réseau d'organisation sanitaire, qui était parmi les meilleures en Afrique Subsaharienne. Axé sur le développement des dispensaires et des hôpitaux dans tous les territoires, le système de santé de la RDC avait une notoriété internationale en obtenant de bons résultats avec une dépense minimum de 1 USD par habitant, par an.^8(*)

b) De 1980 à 1990

Aux débuts des années 80, l'Etat a continué, tant bien que mal, à assurer le financement des soins de santé sur l'ensemble du territoire national, grâce à un réseau des structures de santé qui marchaient encore. L'échec de l'objectif de développement fixé pour 1980, amena rapidement le Gouvernement du Zaïre (de l'époque) à transférer vers la population, les partenaires internationaux et les privés la charge de financer la santé. Cela aura de nombreuses conséquences, principalement dans les milieux sans intérêt particulier pour ces privés nationaux ou internationaux. Il s'en est suivi, sur le plan de l'équité dans l'offre de services des soins, des disparités plus qu'évidentes dont le comble est la marginalisation pure et simple des démunis.

Le désengagement progressif de l'Etat a été mieux documenté dans la Zone de santé de Kasongo : « La déclaration de ALMA ATA, qui venait de définir les groupes cibles, les activités prioritaires et le rôle de la participation dans le processus de développement sanitaire, présupposait une augmentation massive des cadres et des budgets de santé par la mobilisation des ressources nationales et l'accroissement de la solidarité internationale. Erreur, ni l'un ni les autres ne se sont réalisées. Les subsides gouvernementaux à la Zone de Santé de Kasongo, à l'Est de la RDC sont passés des 0,45 USD par habitant par an en 1981 à moins de 0,10 USD en 1986.

Les salaires de l'Etat commencèrent à accaparer une part grandissante et incompressible du budget récurrent, tout en se dévalorisant ». Van Lerberghe^9(*) constate qu' « au début des années 1980, on pouvait paradoxalement rencontrer au Zaïre des infirmiers dont le salaire permettait en tout et pour tout d'acheter un oeuf par jour, des médecins qui touchaient l'équivalent d'un casier de bière par mois ».

En ce qui concerne les médicaments, le budget d'achat qui était de 16 à 18 millions de dollars par an jusqu'en 1976, est tombé quasiment à zéro pendant les années 80 (Van Lerberghe W, 2001) comme le montre le graphique 1.

Sur le plan de politique de financement des soins, le Gouvernement a ratifié, en 1982, l'engagement pour le développement du système des zones de santé, lequel reposait, du point de vue de la stratégie de financement, sur le partage des coûts. C'est ainsi que les fonds d'assistance des partenaires seront surtout orientés à couvrir les dépenses d'investissement, le paiement des primes et salaires de base pour le personnel engagé localement tandis que les frais de fonctionnement des structures centrales et intermédiaires seront supportés par le Gouvernement ou par autofinancement pour les dépenses de fonctionnement et d'entretien du niveau périphérique. Cette disposition de couvrir les dépenses de fonctionnement conduira les zones de santé à instaurer des services de santé payants et à introduire des mécanismes de survie par le recouvrement des coûts des soins.

c) De 1990 à 1997

Cette période de fortes perturbations politiques a affecté le niveau socio-économique de toutes les couches de la population. Une longue transition, de nombreux remous sociaux en plus de l'isolement du pays sur la scène internationale ont contribué à la précarité sociale et ont eu un impact négatif sur le fonctionnement, en particulier, des structures de santé dépendant de l'Etat.

La plupart de ces structures ont cessé de fonctionner et celles qui tournaient encore affichaient une baisse remarquable de la qualité des soins. Les meilleurs cerveaux et les plus habiles émigrent vers l'étranger. Les structures de santé confessionnelles et privées ont récupéré une part de plus en plus importante dans l'offre des soins. Et, c'est le « qui paie, commande ! ».

Le budget de la Santé déjà faible a connu une restriction drastique. Il est en baisse de 50% entre 1991 et 2002. Le rapport de la Banque Mondiale de 1991 révèle, après examen des dépenses publiques, que le Gouvernement Congolais n'accordait à la santé qu'un montant estimé à entre 0,25 et 0,30 USD par habitant.^10(*) Ce qui est trop faible par rapport au 12 à 15$ par habitant par an, exigé pour réaliser l'engagement pris dans le cadre du Sommet du Millénaire de l'an 2000 de la lutte contre la pauvreté en général.

d) De 1997 à 2003 : la belligérance

Les troubles politiques forment la toile de fond de la situation sociale. Le morcellement du pays par des pouvoirs rebelles autonomes fragilise d'avantage l'économie nationale. La part du budget alloué à la santé est autour de 0,2%.

e) De juin 2003 à maintenant : la renaissance

Le Gouvernement issu de l'Accord Global et Inclusif négocié à Sun City en Afrique du Sud en 2002, accorde à la Santé pour la toute première fois depuis 40 ans une part de 7% du Budget national soit 0,5 $ par tête d'habitant dont l'essentiel est malheureusement orienté vers les programmes verticaux de santé (SIDA, PALUDISME et Tuberculose) sans prendre en compte les plus démunis.

2) BUDGET VERTICAL ET INEQUITABLE

Outre le fait que ce budget est traditionnel c'est-à-dire établi par le niveau central sans tenir compte des prévisions budgétaires des Provinces, une autre caractéristique des dépenses publiques pour la santé en RDC est que plus de 60% de ces dépenses portent sur la rémunération du personnel (essentiellement du niveau central), près de 14% pour le frais de fonctionnement et 13% aux dépenses d'investissement^11(*).

Dans cette dépense, plus de 60% est utilisé pour le personnel oeuvrant dans la capitale, 35% est envoyé dans les 10 provinces de l'intérieur et 5% est destiné au personnel émargeant au budget annexe^12(*), principalement affecté aussi dans la capitale.

On note également une certaine disproportion dans la répartition entre différentes rubriques. A titre illustratif, en 2002, la dotation budgétaire pour la santé a été de l'ordre de 13,5 millions USD, soit 1,5% du budget total de l'Etat. Dans ce montant, la dépense de fonctionnement était de 14%, en termes des crédits alloués au secteur de la santé. De ce montant, 44% est utilisé par le Ministère et ses services administratifs subordonnés, 39% est destiné aux dépenses dites communes et aux crédits spécifiques du niveau central. Le reste, 18%, est accordé aux bureaux de coordination des programmes à titre d'interventions économiques ou sociales dans les provinces.

Tandis qu'en 2003, la dotation au secteur de la santé dans le budget aménagé en novembre 2003 s'élevait à 44 millions USD, soit 5,3% du budget national. Une fois encore entre ce qui est accordé et ce qu'on reçoit, il y a un énorme écart comme le montre le tableau ci-dessous sur l'évolution du budget de la santé depuis 1968.

De1980 à 1990, l'exécution des dépenses pour le secteur de la santé est devenue irrégulière, non contrôlée et très partielle. Si le budget des salaires du personnel, qui couvre 70%, est effectivement exécuté, il n'en est pas de même pour les frais de fonctionnement et les dépenses d'investissements.

Pour faire face à cette situation de non exécution régulière du budget de l'Etat, certains services ont développé des mécanismes de financement facilement contrôlable par eux-mêmes : le recouvrement des recettes à partir des services dispensés à la population. Or cela a fini par conduire à l'exclusion de certaines couches de la population dans les soins de santé de qualité car elles ne pourraient pas faire face aux prix des soins calculés de manière à couvrir ne fut-ce que partiellement les coûts consentis.

Il faut noter que malgré l'autonomie dans l'utilisation des recettes, beaucoup de centres de santé sont encore incapables d'assurer convenablement leur fonctionnement suite à diverses raisons socio-économiques qu'ils ne peuvent contrôler.

Un autre fait découlant de la non exécution du budget de l'Etat est que les services perdent confiance dans ce budget. Un désintéressement général est noté dans tous les services publics. On néglige d'établir correctement les prévisions budgétaires, on reconduit automatiquement les prévisions de l'année précédente sans y apporter des modifications conséquentes.

Dans les modules services publics de cette étude, il n'a donc pas été possible d'obtenir des données relatives aux prévisions budgétaires encore moins des budgets reçus par les services publics des Entités Administratives Décentralisées. Tous les services provinciaux de la Santé, du Budget, des Finances et du Plan ignorent les crédits qui sont alloués et exécutés par les services publics des provinces depuis plusieurs années.

La faible part du budget allouée la Santé depuis plusieurs décennies sous entend que la santé n'a jamais été une priorité réelle du gouvernement. Ce qui est démontré dans le tableau ci-après :

Tableau n*2 : Evolution du budget des dépenses courantes de la santé de 1968 à 2004

Année	Budget alloué par rapport au budget global						Budget exécuté par rapport au budget global						Pourcen tage du budget exécuté par rapport au budget alloué			Unité Moné taire des			Equivalence en USD			Taux de change par rapport au USD			Evolution temporelle de la population (en milliers)			Part par habitant du budget exécuté
	Montant			%			Montant			%
1968	2 033			1,8			2 033			*1,8*			*100%*			en milliers des FC			1016500			2			---			---
1969	3 340			2,1			3 340			*2,1*			*100%*			en milliers des FC			cours change ND			ND			---			---
1970	3 699			2,3			6 761			*4,1*			*183%*			en milliers des FC			cours change ND			ND			---			---
1971	4 073			1,9			5 360			*2,5*			*132%*			en milliers des FC			2680000			2			---			---
1972	4 498			1,7			9 929			*3,9*			*221%*			en milliers des FC			cours change ND			ND			---			---
1973	6 775			2,2			11 293			4			*167%*			en millions de Zaïre			cours change ND			ND			---			---
1974	77 126			2,3			14 563			*4,4*			*19%*			en millions de Zaïre			cours change ND			ND			---			---
1975	9 550			2,4			7 982			2			*84%*			en millions de Zaïre			cours change ND			ND			---			---
1976	23 219			4,9			36 049			*5,4*			*155%*			en millions de Zaïre			31076724,14			1,16			---			---
1977	40 642			5,1			38 651			*5,7*			*95%*			en millions de Zaïre			cours change ND			ND			---			---
1978	44 800			4,4			41 666			*5,3*			*93%*			en millions de Zaïre			42954639,18			0,97			---			---
1979	93 273			3,8			45 221			6			*48%*			en millions de Zaïre			92287755,1			0,49			---			---
1980	94 040			3,3			0			---			---			en millions de Zaïre			0			0,34			---			---
1981	118 034			2,1			0			---			---			en millions de Zaïre			0			0,18			---			---
1982	286 361			3,9			0			*4,6*			---			en millions de Zaïre			cours change ND			ND			---			---
1983	115 197			0,9			0			---			---			en millions de Zaïre			cours change ND			ND			---			---
1984	114 402			0,7			0			*2,7*			---			en millions de Zaïre			cours change ND			ND			30739			0
Année			Budget alloué par rapport au budget global						Budget exécuté par rapport au budget global						Pourcen tage du budget exécuté par rapport au budget alloué			Unité Moné taire des			Equivalence en USD			Taux de change par rapport au USD			Evolution temporelle de la population (en milliers)			Part par habitant du budget exécuté
			Montant			%			Montant			%
1985		604 244			1,8			0			---			---			en millions de Zaïre			cours change ND			ND			31678			0
1986		1 189 014			1,8			0			---			---			en millions de Zaïre			cours change ND			ND			32750			0
1987		1 378 704			0,2			0			---			---			en millions de Zaïre			cours change ND			ND			33894			0
1988		1 330 816			1,1			0			---			---			en millions de Zaïre			cours change ND			ND			35080			0
1989		5 427 210			1,6			0			*0,3*			---			en millions de Zaïre			cours change ND			ND			36285			0
1990		5 133 384			1			0			---			---			en millions de Zaïre			cours change ND			ND			37460			0
1991		1 590			0			39 557			*0,1*			*2488%*			en millions de Zaïre			55049612,42			15587,1			38702			1,0
1992		286 500			0,1			4 124 470			*0,6*			*1440%*			en millions de Zaïre			264607913			645549			39984			103,1
1993		9 794 900			0,2			4 810 327			*0,3*			*49%*			en millions de NZ			638880,71			7529304			41281			116,5
1994		943			0,3			996			*0,3*			*106%*			en millions de NZ			834205,78			1193,95			42545			0,02
1995		23 484			1,4			23 254			*0,2*			*99%*			en millions de NZ			3302885,72			7040,51			43868			0,5
1996		61 907			0,7			63 667			*0,4*			*103%*			en millions de NZ			1268648,53			50184,9			45259			1,4
1997		199 358			0,3			77 664			*0,2*			*39%*			en milliers de NZ			591,29			131344,8			46674			1,6
1998		8 706			1			126			0			1%			en milliers de NZ			0,78			160666			48090			0,002
1999		3 394			0,2			20 344			*0,4*			*599%*			en milliers de FC			5060696,51			4,02			48518			0,4
2000		5 123			0,02			38 563			*0,2*			*753%*			en milliers de FC			1767323,55			21,82			---			---
2001		191 530			0.3			83 218			0,1			*43%*			en milliers de FC						ND			---			---
2002		304 752			0,2			182 445			*0.1*			*60%*			en milliers de FC			526551,99			346,49			---			---
2003		2 137 468			0,59			ND			---			---			en milliers de FC			---			405			---			---
2004		34 764 550			7,2			ND			---			---			en milliers de FC			---			389			---			---

1) Banque Centrale du Congo, Rapports annuels 1973, 1979, 1985, 1990, 1996, 2000, 2002 - 2003

La figure ci-dessus montre l'évolution annuelle du budget alloué au secteur de la santé depuis 1968 à ces jours. Il est intéressant de remarquer les pics de 1977 et surtout de 2004, qui démontre un début de réponse du Gouvernement à l'engagement pris au Sommet d'Abuja en 2001 de « consacrer au moins 15% du budget annuel à l'amélioration du secteur de la santé «

Ce tableau et le graphique montrent aussi qu'il arrive que le budget exécuté soit supérieur au budget alloué, cela est du à certaines décisions politiques en faveur du social. Il est également noté que le budget alloué est souvent exécuté en dessous du montant accordé.

CHAPITRE 2 : GENERALITES SUR LE PALUDISME.

2.1. DEFINITION.

D'après la prophylaxie des maladies transmissibles à l'homme^13(*), le paludisme (palus = marais) ou malaria (= mauvais air) est une érythrocytopathie due à un hématozoaire, du genre Plasmodium, transmis par un moustique, l'anophèle femelle.

Un cas de paludisme est tout sujet présentant une fièvre lors de la consultation ou une histoire de fièvre endéans 48 heures^14(*) (T° >= 37,5°C).

Selon le dictionnaire médical pour les régions tropicales, le paludisme est un malaise général accompagné de fièvre apparaissant pendant les quelques jours qui précèdent les accès paludéens aigu chez un sujet non prémuni^15(*).

Toutes ces différentes définitions nous amènent à faire une différence entre le paludisme simple et grave.

En effet, le paIudisme simple est une maladie généralement caractérisée par une fièvre dépourvue de signes généraux de danger tels que les convulsions, la léthargie ou l'inconscience, le refus de téter ou de boire, les vomissements incoercibles tandis que le paludisme grave est tout cas de fièvre avec un ou plusieurs signes de danger ou de complication (PNLP, 2004).

2.2. HISTORIQUE ET ACTUALITE16(*).

Avant 1630, on distinguait déjà, parmi les fièvres intermittentes, la « fièvre des marécages ». En 1630, Don Francisco Lopez apprend des Indiens du Perou les vertus de l'écorce du quinquina : les fièvres sont divisées en deux groupes, selon leur sensibilité ou leur résistance à cette drogue. Pelletier et Caventou (1820) en isolent l'alcaloïde actif, la quinine ; que Maillot utilise au cours de la campagne d'Algérie (1830).

L'agent pathogène est découvert en 1880 par Laveran à Constantine. Marchiafava, Celli et Golgi distinguent bientôt trois espèces parasites de l'homme : plasmodium vivax, Plasmodium falciparum et plasmodium malariae. De 1895 à 1897 , la transmission de cette affection par un moustique du genre Anophèle est soupçonnée par Ross et confirmée par Grassi en 1898. Stephens isole en 1922 une quatrième espèce plasmodium : Plasmodium ovale.

En 1948, Shortt et Garnham mettent en évidence l'existence de formes exoérythrocytaires tissulaires dans le foie expliquant ainsi la phase prépatente et peut-être la survenue des rechutes (accès de reviviscence schizogonique).

De 1820 jusqu'à 1940 environ, aucun progrès thérapeutique n'avait été réalisé, mais peu avant la seconde guerre mondiale, la chloroquine, premier antipaludique de synthèse, est préparée et ouvre la voie à toute une série de dérivés.

La guerre du pacifique à partir de 1942, privant les Américains des plantations Indonésiennes de quinquina, active les recherches, contre le vecteur , les insecticides de contact, à effet rémanent tel le DDT, sont dès la fin de la guerre largement utilisés. Grâce à ces nouvelles armes, l'éradication du paludisme paraît possible.

En 1957, elle est entreprise à l'échelle mondiale par l'Organisation Mondiale de la santé (OMS). Après des succès rapides surtout en zones subtropicale et tempérée, dans les pays développés, dans les îles, les progrès deviennent lents, en particulier dans les pays déshérités.

La résistance des vecteurs au DDT apparaît ; les insecticides de remplacement sont beaucoup plus onéreux (4 à 10 fois plus). En 1961, l'avenir s'assombrit de la découverte de souches de P. falciparum résistantes aux amino-4-quinoléines, antipaludiques de synthèse largement utilisés, et leur extension mondiale est actuellement inquiétante.

En 1968, force est de redéfinir un programme de lutte visant à contenir les effets de la maladie (mortalité, morbidité) plutôt qu'à l'éradiquer. Enfin, les succès acquis ne sont pas toujours définitifs, comme le montrent les récentes épidémies apparues dans des régions autrefois débarrassées de la maladie.

Actuellement, la recherche demeure orientée vers la lutte anti-vectorielle, le traitement curatif et prophylactique, la vaccination ; contre le vecteur les problèmes sont d'ordre technique (résistance aux insecticides), mais surtout économique (coût des insecticides et de leur mise en oeuvre) ; le traitement du paludisme requiert de nouveaux produits efficaces contre les souches de P falciparum résistantes aux amino-4-quinoléines, et des antipaludiques à visée exoérythrocytaire.

L'immunothérapie est sans doute la voie d'avenir, qu'il s'agisse d'immuno-stimulation non spécifique, ou surtout d'un vaccin dont la mise au point quoique difficile ne paraît plus utopique en raison des succès obtenue en expérimentation animale, de la réussite de la culture in vitro des stades érythrocytaires, puis hépatiques de P. falciparum (Trager et Jensen 1976, Mazier et al. 1985), des progrès de la biologie moléculaire des mécanismes immunitaires engendrés par l'infection plasmodiale. Trois types de vaccin sont à l'étude, selon que la cible est le mérozoite, le sporozoite ou le gamétocyte.

2.3. EPIDEMIOLOGIE.

c'est l'espèce la plus redoutable, celle qui tue ; c'est aussi la plus largement répandue, mais dans les régions chaudes seulement. En effet, le développment du cycle chez le moustique nécessite une température supérieure à 18°C, d'où l'absence de cet hématozoaire dans les montagnes tropicales et dans les régions tempérées.

Son cycle exoérythrocytaire dure seulement 7 à 15 jours et il n'y a pas de reviviscence schizogonique ; la longévité du parasite ne dépasse habituellement pas deux mois, mais peut atteindre six mois ou même un an. P. falciparum parasite toutes les hématies, quel qu'en soit l'âge de telle sorte que plus de 10% des globules rouges peuvent être parasités.

La schizogonie érythrocytaire dure habituellement 48 heures (parfois mois) et s'effectue presque exclusivement dans les capillaires viscéraux, encéphaliques notamment : nous reverrons les conséquences cliniques de ce phénomène. Les frottis de sang ont une allure monotone du fait de la présence uniforme de trophozoites annulaires (schizontes et rosaces restent dans les capillaires profonds) ; ces trophozoites, graciles, ont un aspect en bague à chaton ; le polyparasitisme d'une hématie est fréquent. La orme des gamétocytes, en cigare, en banane ou en faux, a valu son nom à cette espèce plasmodiale.

Largement répandue, mais moins intensément que P. falciparum, cette espèce plasmodiale se rencontre du 37° degré de latitude nord au 25° degré de latitude sud.

La durée de son cycle exoérythrocytaire primaire varie de 15 jours à 9 mois, selon la souche et des éléments parasitaires subsistent dans le foie pendant plus de deux ans et sont à l'origine des accès de reviviscence schizogonique survenant à distance de l'infestation. P vivax parasite surtout les hématies jeunes (rétculocytes) ; la parasitémie érythrocytaire dure 48 heures, ce qui correspond au rythme de tierce des accès intermittents.

C'est hématozoaire parasite les hématies vieilles (1 à 2%) qu'il diminue de volume sans qu'apparaissent de granulations. Morphologiquement, P. malariae est caractérisé par l'abondance et la précocité d'apparition du pigment souvent visible dès le stade de trophozoite annulaire, la disposition en bande quardrilatère ou équatoriale de ses schizontes, la régularité de ses rosaces qui réalisent les « corps en marquerite », et l'aspect de ses gamétocytes petits ; ronds et denses.

Morphologiquement, les schizontes sont animés de mouvements amoeboides que fixe la coloration de May-Grunwald-giemsa ; les rosaces sont irrégulières ; les gamétocytes sont ronds et souvent excentrés ; l'hématie-hote, plus grande que les hématies normales, contient de nombreuses granulations de Schuffner qui résultent de la dégradation de l'hémoglobine et lui donnent un aspect moucheté.

Très proche de P. vivax, avec lequel il a longtemps été confondu, il le remplace là où cette espèce n'existe pas (Afrique noire). Son incubation varie de 15 jours à plusieurs mois ; sa longévité est importante. La schizogonie érythrocytaire dure 48 heures (fièvre tierce). P. ovale parasite les hématies jeunes ; le polyparasitisme est possible ; l'hématie-hote, de grande taille, est ovalisée et ses bords sont déchiquetés ; elle contient précocement de nombreuses granulations de Schuffner.

Sa distribution géographique est clairsemée. Son incubation est d'environ trois semaines. Des rechutes peuvent survenir pendant au moins trois ans, parfois vingt ans et même davantage : elles seraient dues à des formes érythrocytaires latentes et s'exprimeraient à l'occasion d'une agression, telle une intervention abdominale, en particulier une splénectomie. La schizogonie érythrocytaire de P. malariae dure 72 heures, d'où le rythme de quatre des accès intermittents.

2.4. MODES DE TRANSMISSION.

Ø Etape humaine tissulaire, avec son cycle asexué (ou schizogonique) hépatique, et le stochage éventuel d'hypnozoites.

Ø Etape humanie vasculuaire ou érythrocytaire, avec son cycle asexué (schizogonique) et l'amorce du cycle sexué.

Ø Chez l'homme s'effectue la multiplication asexuée ou schizogonique des plasmodies^17(*).

Au cours de la pigure, le moustique infecté injecte avec sa salive des centaines de parasites, sous forme de sporozoites fusiformes (8 à 12 m X 1 m) qui ne restent dans la circulation sanguine qu'une demi-heure. Ils gagnent rapidement le foie où s `effectue le cycle exoérythrocytaire primaire (syn. :cycle pré-érythrocytaire, schizogonie tissulaire primaire) : les sporozoites pénètrent dans les hépatocytes où ils se « cachent » sous le nom de cryptozoites ; ceux-ci grossissent, leur noyau se divise et en une semaine environ est constitué un schizonte mature ou corps bleu, basophile, volumineux (40 à 100 m) contenant quelques milliers de noyaux, déformant l'hépatocyte hôte et repoussant son noyau en périphérie.

L'éclatement du corps bleu libère de nombreux mérozoites qui, pour la plupart, s'embolisent dans les capillaires sinusoïdaux et passent dans la circulation, amorçant les premières schizogonies sanguines. Cependant, en cas d'infestation par P. vivax, ou P. ovale, certains cryptozoites peuvent rester quiescents pendant un temps variable ( quelque mois à plusieurs années) déterminé génétiquement selon la souche.

Lors que ces parasites quiescents, appelés hypnozoites, entrent en division, effectuant un cycle exoérythrocytaire secondaire, ou plutôt retardé (syn. : Schizogonie tissulaire secondaire), ils sont à l'origine de nouveaux corps bleus susceptibles de réensemencer le sang en mérozoites des mois ou des années après la primo-invasion et de déterminer ainsi des reviviscences schizogoniques érythrocytaires. Il y aurait ainsi 2 populations de sporozoites, les uns évoluant immédiatement jusqu'au stade de corps bleu intrahépatique et les autres, les hypnozoites restant un certain temps « endormis » dans les hépatocytes. P. falciparum (et P. malariae sans doute) ne comporte ni hypnozoite ni schizogonie tissulaire secondaire.

Dans le sang s'effectue le cycle asexué érythrocytaire (syn. : schizogonie érythrocytaire à. Chaque mérozoite pénètre par endocytose dans une hématie et s'y transforme en trophozoite. Celui-ci mesure 2 à 3 m et possède une volumineuse vacuole nutritive qui refoule en périphérie son cytoplasme et son noyau. Il grossit, et son noyau se divise : c'est alors un schizonte qui se charge de pigment malarique ou hémozoine. La multiplication des noyau dont chacun s'entoure d'une plage cytoplasmique forme un schizonte mur ou un corps en rosace.

Parallèlement, l'hémoglobine se dégrade et dans l'hématie parasitée, apparaissent des granulations de schuffner (P. vivax, P. ovale), des tâches de Maurer (P. falciparum) ou rien. Le corps en rosace dilaté et mûr éclate ; cet éclatement, contemporain de l'accès fébrile, libère des mérozoites qui vont parasiter des hématies vierges et effectuer de nouveau cycles schizogoniques érythrocytaires.

Chaque cycle érythrocytaire dure 48 heures pour P. vivax, P. ovale, ou P. falciparum et 72 heures pour P. malariae. Lors de l'éclatement des rosaces, l'hémozoine libérée est phagocytée soit dans le sang par des polynucléaires neutrophiles ou des monocytes, qui deviennet mélanifères, soit par des histiocytes dans le foie (cellules de Kupffer), la rate ou la moelle hématopoiétique. Dans le sang s'amorce enfin le cycle sexué ou sporogonique.

Après plusieurs cycles schizogoniques, apparaissent dans les hématies des éléments à potentiel sexuel, les gamétocytes mâles et femelles.

En prenant son repas sanguin sur un paludéen,, l'anophèle femelle absorbe des trophozoites, des schizontes, des rosaces, des gamétocytes. Les éléments asexués sont digérés et seuls les gamétocytes ingérés assurent la poursuite du cycle.

Dans l'estomac du moustique, le gamétocyte mâle se transforme en gamète par exfflagellation, le gamétocyte femelle par expulsion de corpuscules chromatiniens. La fécondation du gamète femelle donne un noeud mobile, l'ookinète, qui traverse la paroi de l'estomac de l'anophèle et se fixe au niveau de sa face externe formant l'oocyste, dans lequel s'individualisent les sporozoites. Libérées par l'éclatement de l'oocyste, ces derniers gagnent avec prédilection les glandes salivaires de l'anophèle.

La durée du cycle sporogonique varie de 10 à 40 jours selon la température et l'espèce plasmodiale. Elle est de 12 jours pour P. falciparum en Afrique tropicale. Le cycle s'arrête lors que la température moyenne est inférieures à 16°C pour P. vivax et à 18°C pour P. falciparum.

2.5. MANIFESTATIONS CLINIQUES.

Le paludisme est l'une des causes principales de morbidité et de mortalité à cet âge. A la naissance, bien que le parasite soit décelé dans 20 à 30 % des sangs du cordon ombilical d `enfants nés de mères infectées, le paludisme congénital « maladie » est exceptionnel (moins de 3%_o en zones d'hyperendémie).

Sa symptologie n'a rien de particulier sauf de s'exprimer dans les 7 à 10 premiers jours de la vie. En zone d'endémie, les accès sont rares chez le nourrisson de moins de trois mois, protégé par les anticorps maternels, mais ensuite ils sont fréquents jusqu'à l'adolescence, où les survivants sont prémunis. Les paludisme à P. falciparum conduit souvent à l'accès pernicieux ou au paludisme viscéral évolutif, le paludisme à P. vivax à la cachexie fébrile, surtout en cas de malnutrition et d'anémie associées.

Le diagnostic de paludisme est souvent difficile chez l'enfant : il faut s'en méfier devant tout syndrome fébrile et savoir que c'est une cause importante de « gastro-entérite infantile » et l'étiologie principale des convulsions fébriles en Afrique noire.

Les différences entre accès graves à P. falciparum chez l'enfant et chez l'adulte. Signalons la brièveté de la phase précédant le coma chez l'enfant, 24 à 48 heures, ce qui implique une grande vigilance dans la prise en charge d'un accès apparemment simple au début. Enfin, il apparaît que contraiement ç une notion classique, l'enfant qui survit d'un accès pernicieux peut garder des séquelles neurologiques dans 10% des cas (hémiplégie, hypertonie pyramide, retard mental) dont la moitié seulement régressera lentement.

Les néphrites quartanes, déterminées par P. malariae, sont des néphropathies glomérulaires sévères, souvent révélées par un syndrome néphrotique dont les manifestations sont observées à un âge plus avancé (4 à 8 ans) que chez l'enfant européen, et avec des symptômes plus sévères ; histologiquement, ce sont des glomérulites membranoprolifératives non spécifiques ; de pronostic réservé, elles évoluent, malgré le traitement (antipaludiques et corticoides), plus ou moins rapidement vers l'insuffisance rénale.

On les attribue au paludisme à P. malariae en se fondant sur la concordance entre leur répartition géographique et celle de cette espèce plasmodiale et sur la découverte au niveau de la basale des glomérules de dépôts d'immunoglobulines, de complément et d'antigènes plasmodiaux.

2.6. PRISE EN CHARGE DES CAS AU NIVEAU DU CENTRE DE SANTÉ.

A ce niveau, la prise en charge du paludisme simple comprend le diagnostic, le traitement et la référence^18(*).

la mise en évidence de l'hématozoaire dans le sang est seule capable d'apporter une certitude diagnostique.

Comme technique, les prélèvements de sang sont pratiqués avant toute prise d'antipaludique, de préférence à l'occasion d'un clocher thermique. La recherche du parasite s'effectue sur le frottis et sur goutte épaisse, colorés par la méthode de Giemsa, ou de May-Grunwald-Giemsa qui teinte le cytoplasme en bleu et le noyau en rouge.

Ces 2 techniques sont complémentaires : la goutte épaisse réalise une concentration ; elle permet d'examiner une plus grande quantité de sang et donc de dépister une parasitémie moindre ; par contre, elle nécessite un bon entrainement du microscopiste et l'identification de l'espèce plasmodiale est difficile ; le délai de plusieurs heures qu'elle nécessite est un inconvénient pour un diagnostic qui doit être porté d'urgence. Le frottis, au contraire, peut être coloré immédiatement et permet un diagnostic d'espèce précis.

L'association frottis-goutte épaisse doit être systématique ; elle se pratique volontiers sur la même lame lors d'enquêtes épidémiologiques, l'identification du malade étant portée au crayon sur le frottis.

En cas de doute devant un résultat négatif, il ne faut pas hésiter à répéter l'examen ; en effet, la densité parasitaire peut être faible même si le tableau clinique est sévère.

D'autres techniques visant à concentrer les hématies parasitées et/ou à identifier de façon spécifique le plasmodium ou son noyau sont en cours d'évaluation : centrifugation en tube à microhématocrite avec coloration à l'acridine orange (QBC malaria test), immunofluorescence directe avec révélation par anticorps monoclonal (Monofluo kit P. falciparum), identification d'un antigène spécifique de P. falciparum par une bandelette réactive, hybridation avec des sondes d'ADN marquées. Aucune n'a actuellement fait la preuve d'une sensibilité nettement supérieure à celle d'une goutte épaisse lue par un bon spécialiste.

Selon le projet de politique nationale de lutte contre le Paludisme, le paludisme simple est diagnostiqué au centre de santé sur base de :

On recherche des symptômes communs du paludisme notamment la fièvre et les signes de danger ainsi que la notion de voyage, de grossesse et de prise antérieure des médicaments ou des produits traditionnels.

On diagnostique le paludisme simple chez tout malade qui a la fièvre ou des antécédents de fièvre endéans les 48 heures précédentes. Les autres causes de fièvre doivent être envisagées et la difficulté d'exclusion sera résolue par l'utilisation des ordinogrammes de Prise en Charge Intégré de la Maladie de l'Enfance (PCIME).

Le diagnostic du paludisme au centre de santé est clinique. Cependant, la persistance de la fièvre après un traitement correct avec l'antipaludique de première ligne impose une goutte épaisse soigneuse pour la suite de la prise en charge.

2.7. TRAITEMENT.

2.7.1. PREVENTION.

On peut prévenir le paludisme en prenant suffisamment de précautions pour ne pas se faire piquer par des anophèles. Parmi les mesures qui permettent de se prémunir contre les piqûres, on peut citer le port de vêtements protecteurs, l'utilisation de répulsifs dont on enduit les parties exposées de l'épiderme, les serpentins anti-moustiques et autres vaporisateurs d'insecticides, l'utilisation de moustiques pendant les heures de sommeil et l'amélioration des locaux.

Selon le Programme de lutte contre le paludisme, cette prévention peut se résumer de la manière suivante :

2.7.2. TRAITEMENT AVEC LES ANTI-PALUDEENS.

D'après l'arrêté Ministériel n°1250/CAB/MIN/S/BYY/0024/2005 du 24 Mars 2005 portant redéfinition de la politique de traitement du paludisme en RD Congo, la combinaison ARTESUNATE-AMODIAQUINE est adoptée comme médicament de premier intention dans le traitement du paludisme simple en remplacement de la combinaison de Sulfadoxine-Pyrimethamine où l'on a constaté plusieurs cas de résistance.

Néanmoins, l'ART+AQ n'est pas conseillée chez les enfants de moins de 6 moins.

La quinine constitue le médicament de traitement du paludisme simple en cas d'échec thérapeutique au médicament de première intention, ou en cas de paludisme grave. Ainsi, en cas de paludisme simple, on donne l'ART-AQ aux doses de : ART 4 mg/kg/j et AQ : 10 mg/kg/j de façon concomitante, en prise unique journalière pendant 3 jours. La posologie selon l'âge et le poids (avec comprimés de 50 mg ART et 153 mg AQ) se présente de la manière suivante :

Tableau n*3 : Posologie de la combinaison de l'ART-AQ selon l'age et le poids pour

Cette combinaison est associée avec l'administration du paracétamol (comprimé de 50 mg) selon le schéma ci-dessous :

Tableau n*4 : Administration du paracétamol selon l'age et le poids pour le cas de

CHAPITRE 3: DEFINITION DES CONCEPTS

3.1. DEFINITION DES CONCEPTS DES COUTS

3.1.1. COUT :

Pour un économiste, le coût se rapporte au sacrifice (des avantages) que l'on consent quand on affecte une ressource à une consommation donnée^19(*).

En ce qui nous concerne, le coût est la valeur monétaire des ressources dépensées pour le traitement d'un épisode paludisme.

3.1.2. COUT DES SOINS DE LA SANTE

Dans le domaine de la santé, on distingue deux catégories des coûts. D'une part, il y a le coût monétaire et d'autres part, il y a le coût non monétaire.

En effet, le coût monétaire englobe les dépenses monétaires effectuées, premièrement par les individus pour les soins de leur santé et deuxièmement par les ménages et la société pour les soins de santé respectivement de leurs membres et de sa population^20(*).

3.1.3. COUT DIRECT DES SOINS

Le coût direct du paludisme recouvre les dépenses individuelles et publiques pour la prévention et le traitement de la maladie. Les dépenses individuelles incluent les moustiquaires imprégnées d'insecticides, les honoraires médicaux, les antipaludiques, le transport jusqu'aux services de santé, et le soutien au malade et parfois à un membre de famille qui l'accompagne pendant sa maladie.

Selon le Prof. Lututala M, les coûts directs sont des coûts primordiaux qu'un malade est tenu de supporter^21(*). Il s'agit notamment des coûts relatifs aux éléments suivants :

q La consultation : c'est l `ensemble des dépenses effectuées par le malade avant d'accéder au cabinet de son médecin ;

q Le laboratoire : c'est l `ensemble des frais des examens de laboratoire afin de confirmer le diagnostic posé ou de proposer d'autres diagnostics ;

q Les médicaments : Le malade dépense aussi dans l'achat des médicaments prescrits par le médecin après le diagnostic ;

q Les transports : ceci englobe les frais occasionnés après le déplacement du malade du lieu d'habitation vers l'hôpital ;

q Les autres frais tels que le frais de restauration, de lessive, de toilette, de vaisselle lors que celui-ci est hospitalier.

C'est tout frais lié directement à l'administration des soins (fiche, consultation, hospitalisation, frais de l'examen de laboratoire, achat médicaments, transport du patient, etc.)

3.1.4. COUT INDIRECT DES SOINS

Le coût indirect du paludisme inclut la perte de productivité ou de revenu associé à la maladie ou au décès. Il peut s'exprimer en terme de coût des journées de travail perdues ou de l'absentéisme et de valeur du travail non rémunéré accompli à domicile par les hommes et par les femmes. En cas de décès, le coût indirect comprend le revenu futur escompté du défunt.

La maladie fait subir au malade et à la société (notamment à l'entourage de celui-ci) des pertes économiques, morales et matérielles parmi lesquelles, il y a lieu de citer :

q Le manque à gagner pour l'employeur du malade du fait de l'absence de ce dernier ;

q Les frais informels tels que ceux de motivation pour être vite et bien `soigné » par le personnel médical.

Quant à nous, les coûts indirects sont tous les frais non directement liés à l'administration des soins (alimentation, coût d'opportunité, transport du garde malade, administration, motivation ou pourboire des infirmiers, médecins ou personnel administratif, etc.)

3.1.5. COUT TOTAL DES SOINS

3.1.6. COUT MOYEN DES SOINS

3.1.7. COUT D'OPPORTUNITE

C'est la valeur des avantages auxquels on renonce car la ressource n'est pas disponible pour la meilleure alternative possible^22(*).

C'est le montant dépensé pour les soins mais qui pouvait être dépensé pour un usage alternatif plus utile.

3.2. DEFINITION D'AUTRES CONCEPTS

3.2.1. PRIX DES SOINS

C'est le montant fixé par une structure des soins que le malade paye pour se faire soigner.

3.2.2. TARIFICATION.

La tarification fait appel à la notion de tarif qui se définit comme dispositions réglementaires fixant le montant de la redevance payée par le particulier usager d'un service. La tarification se définit alors comme l'action de fixer des tarifs de prestation de service ou de cession des biens^23(*).

Nous pensons que la tarification est la structure de paiement par catégorie de malade qui est décidé par une structure des soins. Ainsi donc, les tarifs doivent être préalablement portés à la connaissance du public et être affichés très visibles aux usagers.

q Tarif à l'acte : c'est l'acte médical qui est tarifé. De la sorte, le prix à payer sera la somme des différents actes dont a bénéficié l'usager multipliée par les tarifs de chaque acte.

q Tarif à l'activité : c'est l'activité exercée par un praticien qui est payée. Cette tarification se réfère plus à la pathologie traitée qu `à l'acte pratiqué.

q Tarif forfaitaire : le caractère du tarif forfaitaire est sa fixation à l'avance sans une véritable relation exclusive avec ce que doivent coûter les prestations dont va bénéficier l'usager ou le client.

C'est cette dernière catégorie qui est appliquée dans les différentes structures de santé de la RD Congo.

3.2.3. PAQUET MINIMUM D'ACTIVITES

C'est un ensemble d'activités qui, une fois implantées dans un centre de santé (C.S), permettent l'absorption de nouvelles interventions sans violer les contraintes liées à l'organisation du travail, au financement du C.S. et à la charge de travail du personnel. Ce PMA comprend des activités curatives, préventives, promotionnelles et sociales, dont les tâches sont déléguées à l'infirmier titulaire sous la supervision de l'équipe cadre de la ZS^24(*).

3.2.4. CENTRE DE SANTE.

C'est toute structure publique des soins de santé périphérique dont la mission est de dispenser les soins de santé intégrés de bonne qualité à une population d'une aire géographique de santé délimitée.

3.2.5. SECTEUR PRIVÉ LUCRATIF.

Le secteur privé lucratif, pour un centre de santé, est tout centre de santé d'initiative privé individuel sans subvention de l'Etat et appui des partenaires de la santé. Un centre qui fonctionne comme toute entité économique.

3.2.6. SECTEUR PRIVÉ NON LUCRATIF.

Le secteur privé non lucratif est un centre appartenant à une confession religieuse et bénéficiant de l'appui de l'Etat et des partenaires. Un centre qui ne poursuit pas le lucre dans l'accomplissement leur activité.

2ème Partie : TRAVAIL PERSONNEL

CHAPITRE 4 : RESULTATS ET DISCUSSIONS DE L'ETUDE.

4.1. PRESENTATION DES CENTRES DE SANTE ENQUETES

4.1.1. CENTRE DE SANTE DEBORAH

Sous l'initiative privée du Dr DISONAMA, pédiatre de formation, et avec la collaboration de l'ENSJCM, il fut crée le 24 décembre 2001 un centre de santé dénommé DEBORAH sis sur l'av. Commercial n°262, Quartier 7 (Q7) à la commune de N'djili. Ce centre se situe dans le District sanitaire de N'djili, dans la zone de santé de N'djili et dans l'aire de santé Q7.

Le CS organise les soins curatifs et n'applique pas la politique des soins de santé primaires. Les activités telles que la CPN, CPS, éducation nutritionnelle... ne sont pas organisées. C'est donc un centre de santé privé lucratife. Il dispose actuellement de 3 médecins dont 1 spécialiste en pédiatrie et 2 généralistes. Il y a 7 infirmiers de niveau A₂ et 3 laborantins dont 1 gradué de l'ISTM.

Le CS a une capacité de 10 lits et reçoit en moyenne 20 nouveaux cas par jour. Comme infrastructure, il a un bâtiment avec les matériels et mobiliers de bureau, un microscope électrique binoculaire, une centrifugeuse, un aspirateur à pétrole et des lits métalliques pour les malades en observation.

Ce centre de santé est dirigé comme une entreprise privée à responsabilité limitée où le Docteur est le responsable numéro un du centre. Le principe de l'infirmier titulaire n'existe pas.

4.1.2. CENTRE DE SANTE ESENGO

Ce centre de santé a été crée en 1984 et fait partie de l'ARMEE DU SALUT. C'est donc un centre de santé de la confession religieuse (privé non lucratif). Il est situé dans la zone de santé de Masina I, dans l'aire de santé Nzuzi wa Mbombo. Il se trouve sur l'av. Mai-Ndombe n° 1, commune de Masina, derrière le Marché de la Liberté.

Créé avec un effectif du personnel important de 20 personnels, ce centre de santé conventionné de l'Armée du salut organise les soins curatifs et préventifs tels que CPN, CPS, les activités promotionnelles ( éducation sanitaire), etc.

Il a la capacité d'accueil de 3 lits et actuellement, il a un effectif du personnel de 12 notamment :

Le centre de santé applique la politique des soins de santé primaires et reçoit en moyenne 10 nouveaux cas par jour pour le paludisme. Il a un minimum de matériels et équipement pour un centre de santé (1 microscope, 1 stérilisateur, 1 tension mettre, etc.).

4.1.3. CENTRE DE SANTE St JOSEPH

Le centre de santé de référence Biyela, St Joseph, a été créé sur l'initiative des Soeurs de St Joseph de Turin en 1963. Les travaux de construction ont été entrepris par les Révérandes Soeurs MERCEDE et SECONTINA. Le centre de santé comptait 2 salles de consultation, 1 laboratoire, 1 réception et une salle des soins.

En 1973, la congrégation s `est dotée d'un nouveau bâtiment pour le centre nutritionnel.

Le centre de santé St Joseph se trouve dans la partie Est de la ville de Kinshasa, dans la commune de Kimbanseke plus précisément au quartier Biyela sur la rue Lufutu n°106 (entre l'av. Misani et Nsanda) dans la Zone de santé de Biyela (réf. Route Mokali, arrêt Magasin)

Il a la capacité d'accueil de 10 lits pour observations. Il réfère ces malades au CH Mokali. Actuellement, le centre comprend 21 travailleurs notamment :

q 11 infirmières dont 2 soeurs religieuses, 2 infirmiers A₂ et 7 infirmiers A₃

Il a comme infrastructure 3 salles de consultation, 1 salle de réception, 1 salle des soins, 1 laboratoire avec microscope, centrifugeuse, etc.

4.2. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES DES GARDES

MALADES

4.2.1. AGE DES GARDES MALADES.

En ce qui concerne l'âge des gardes malades, la distribution par tranches d'âge apparaît dans le tableau ci-dessous.

Tableau n° 5 : Répartition par tranche d'âge des gardes malades selon les CS et pour l'ensemble.

La moyenne d'age des gardes malades interrogés est de 30 ans et 33% de ces derniers sont dans la classe modale 25-29 ans. Il y a une forte concentration dans la pyramide des ages entre 20-39 ans. Toutefois, 3,7% des gardes malades fréquentent le CS St Joseph.

4.2.2. NIVEAU D'INSTRUCTION DES GARDES MALADES.

Tableau n°6 : Niveau d'instruction des gardes malades par CS et pour l'ensemble.

Dans 64,5% des cas dans l'ensemble, les gardes malades ont fait les études secondaires incomplètes. Ce qui est déjà une bonne chose si l'on sait que 85,5% des gardes malades interviewés étaient du sexe féminin.

Par ailleurs, nous constatons que 7,3% et 14,5% des gardes malades du CS St Joseph n'ont jamais été à l'école et ont fait le primaire incomplet respectivement contrairement aux autres CS où l'on a constaté aucun cas de ce genre.

4.2.3. TAILLE DES MENAGES

La taille moyenne de ménage pour l'ensemble de l'étude est de 6,75 personnes. Ce chiffre est presque le même que celui obtenu lors de l'enquête nationale (MICS2, 2001) : 6,4 pour l'ensemble du pays^25(*).

Néanmoins, les résultats de l'étude nous renseignent que dans les ménages des gardes malades fréquentant le CS Déborah, la taille moyenne est de 6,51 personnes avec un maximum de 20 personnes dans le ménage.

4.2.4. SYNTHESE DES CARACTERISTIQUES.

Le tableau ci dessous synthétise les informations générales en rapport avec les gardes malades enquêtés.

Tableau n°8 : Caractéristiques générales des ménages enquêtés (en moyenne):

Il ressort de ce tableau que les 3 centres de santé ont presque les mêmes caractéristiques générales des ménages, excepté le centre de santé St Joseph où nous constatons que l'âge minimum du garde malade est inférieur des autres (18 ans) et le nombre maximum des enfants de moins de 5 ans dans les ménages est supérieur des autres (5).

4.3. APPRECIATION DES CENTRES DE SANTE ENQUETES PAR LES

MALADES.

Pour apprécier la structure, nous avons posé aux gardes malades rencontrés sur place trois questions, à savoir :

4.3.1. RAISONS DU CHOIX DU CENTRE DE SANTÉ.

Il ressort de ce tableau que dans l'ensemble des cas, 71,5%, 53% et 34,7% des gardes malades ont avancé comme raison du choix du centre de santé respectivement la confiance dans le traitement, l'efficacité pour ce type de maladie et la proximité à la maison. Dans plus de 50% des cas, les gardes malades ont préféré l'efficacité et la confiance pour le traitement de leurs malades plutôt que la proximité et le coût de traitement.

Ce qui nous amène à dire que devant la maladie, nul ne peut résister en dépit du coût des soins et du faible pouvoir d'achat de la population.

Néanmoins, outre les raisons avancées ci-dessus, les gardes malades ont préféré le centre de santé Déborah dans 20,9% à cause de la présence d'un pédiatre. Par contre, aucun garde malade n'a avancé comme raison du choix du CS Déborah le moindre coût du traitement.

Ces résultats sont proches de ceux obtenus lors de l'enquête sur les coûts annexes des soins d'hospitalisation des malades dans le réseau BDOM. En effet, la proximité à la maison avait occupé la troisième position avec 14% des cas et la tarification venait en dernière position (1,3%) Ce qui veut que le coût des soins de santé n'est pas le seul élément déterminant de la raison du choix du centre de santé.

4.3.2. APPRÉCIATION DE L'ACCUEIL AU CENTRE DE SANTÉ

Les résultats de cette enquête nous révèlent que dans l'ensemble 69% des gardes malades ont bien et très apprécié l'accueil dans les structures enquêtées. Dans 14,8% des cas, les gardes malades n'ont pas apprécié l'accueil au CS St Joseph. Le CS Déborah a été le meilleur dans l'appréciation de l'accueil 91%. Aucun garde malade n'a déprécié l'accueil du CS Déborah. Ce qui lui équivaut une fréquentation très élevée par rapport aux deux autres CS enquêtés qui sont des privés-asbl. Chez les privés pures, le client/patient est ROI.

4.3.3. APPRÉCIATION DU TRAITEMENT BÉNÉFICIÉ AU CENTRE DE SANTÉ.

Tableau n*11 : Appréciation des gardes malades de la manière dont ils ont été

Les gardes malades ont été soit satisfaits, soit très satisfaits dans son ensemble du traitement reçu aux CS enquêtés dans 53% des cas. Ils n'étaient pas du tout satisfait du traitement reçu au CS St Joseph dans 12,9% des cas. Par contre, dans 86,9% des cas, ils étaient satisfaits ou très satisfaits dans son ensemble du traitement reçu au CS Déborah.

Ce qui fait qu'à la question de savoir s'il arrivait que dans l'avenir les malades/gardes malades avaient besoin des soins s'ils seraient heureux de fréquenter de nouveau le CS, dans 95,6% , 87,0% et 32,7% des cas, les gardes malades ont répondus Oui respectivement dans les CS Déborah, Esengo et St Joseph.

4.4. PRISE EN CHARGE DE LA FIEVRE A DOMICILE.

4.4.1.TRAITEMENT DU PALUDISME.

La prise en charge des maladies de l'enfance au niveau communautaire (PCIME-C), notamment le paludisme, exige des pratiques à domicile. Lors de la maladie, l'enfant doit être pris en charge à domicile avant de l'amener au centre de santé. Cette situation nécessite de la part de la mère ou du garde malade la connaissance des signes de gravité et le recours immédiat au centre de santé le plus proche. Pour ce qui est du paludisme, les signes à connaître sont les suivants :

A cet effet, l'administration de l'antipaludéen et de l'antipyrétique à domicile s'avère indispensable. Malheureusement, on observe de plus en plus les pratiques d'automédication à domicile dans la communauté. Cette situation s'explique par le faible pouvoir d'achat des ménages, par la libéralisation de la vente des médicaments et parfois par les difficultés d'accéder au centre de santé.

Pour ce qui est de cette étude, les informations sur la prise en charge de la fièvre à domicile sont résumées dans les tableaux 12, 13 et 14 ci-après.

Dans l'ensemble, 72% des gardes malades ont administré des médicaments à leurs enfants à domicile. Ce chiffre est trop élevé par rapport à celui obtenu lors de l'enquête MICS2 qui est de 21% des mères des enfants de moins de 5 ans ayant souffert de la fièvre ont recouru à l'automédication pour les soins^26(*).

Nous savons que l'automédication est un danger pour la santé, notamment par ce qu'elle entraîne des risques d'une mauvaise prise en charge de la maladie, d'une intoxication par surdosage, d'une rechute, d'une aggravation par sous-dosage. Elle conduit à la faible fréquentation des services de santé par la population.

Néanmoins, pour cette étude, on constate que les médicaments administrés à domicile (cfr tableau n°13), sont bons pour le contrôle de la fièvre à domicile car ils sont principalement des antipyrétiques.

Notons que 34,5% des gardes malades qui fréquentent le CS St Joseph n'ont rien fait à domicile.

*Traitement*	CS Déborah (n=92)		CS Esengo (n=54)		CS St Joseph (n=54)			Ensemble (n=200)
*Traitement*	n	%	n	%		n	%	N	%
Chloroquine	0	0,0	2	5,1		1	2,7	3	2,1
Flavoquine	0	0,0	0	0,0		1	2,7	1	0,7
Quinine en goutte	8	11,8	5	12,8		4	10,8	17	11,8
Malaritable	1	1,5	0	0,0		1	2,7	1	0,7
Amodia quine	0	0,0	0	0,0		1	2,7	2	1,4
Paracétamol	4	5,9	3	7,7		6	16,2	13	9,0
Aspirine	44	64,7	29	74,4		21	56,8	94	65,3
Temperine	0	0,0	3	5,6		1	1,8	10	5,0
Dypirone	0	0,0	2	3,8		4	7,3	8	4,0
Acide folique	0	0,0	0	0,0		3	5,4	6	3,0
Malariquine	0	0,0	3	5,6		0	0,0	3	1,5
Vitamine	6	6,0	0	0,0		1	1,8	9	4,0

Les données de ce tableau nous renseignent que dans l'ensemble, 65,3% des gardes malades ont donné de l'aspirine, 11,8% la quinine en goutte, 9% du paracétamol et 5% des capuces de temperine pour soulager la fièvre à domicile avant d'amener l'enfant dans un CS. Il en est de même pour les gardes malades fréquentant les différents CS enquêtés.

L'enquête MICS2/2001 a relevé que 61% des enfants ayant souffert de la fièvre ont pris le paracétamol que les parents considèrent comme un médicament pour traiter le paludisme alors ce n'est qu'un antipyrétique pour diminuer la fièvre, symptôme principal du paludisme^27(*).

La quinine en goutte a été administrée dans 11,8% des cas. Alors qu'elle constitue le médicament de traitement du paludisme simple en cas d'échec thérapeutique au médicament de première intention ou en cas de paludisme grave

Tableau n°14 : Temps écoulé entre le début de la fièvre et la prise de médicaments.

Il ressort de ce tableau que 18,7% des gardes malades n'ont donné des médicaments aux enfants qu'au-delà de 1 jour dans l'ensemble. Ce qui n'est pas bien pour une prise en charge correcte de la fièvre à domicile. La situation est alarmante pour le CS St Joseph où l'on constate que seulement 11% des gardes malades ont donné des médicaments le même jour à leurs enfants et 62% des cas au-delà de 1 jour.

L'équipe du Bureau central de la Zone de santé de Biyela doit arriver à sensibiliser les mères sur les pratiques d'une prise en charge intégrée des maladies de l'enfance à domicile.

Figure n°4 : Temps écoule entre le début de la fièvre et la prise de médicaments

4.4.2. PREVENTION CONTRE LE PALUDISME.

Actuellement, le Ministère de la Santé par le biais du Programme National de Lutte contre le Paludisme « PNLP », préconise les mesures d'assainissement du milieu, l'utilisation des Moustiquaires Imprégnées d'Insecticide (M.I.I.) pour lutter contre le paludisme chez les populations cibles (enfant de moins de 5 ans et femmes enceintes).

Les résultats de l'enquête nous renseignent que 42% des ménages ont une moustiquaire et 40% sont des moustiquaires imprégnées d'insecticides.

Il ressort de cette étude que 35% des enfants de moins de 5 ans ont passé la nuit précédant l'enquête sous une MII. C'est ce qui est contraire aux recommandations du sommet Africain sur le projet « Faire Reculer le Paludisme » tenu à Abuja au Nigeria en Avril 2000 selon lesquelles au moins 60% de ceux qui sont exposés au paludisme, particulièrement les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, doivent bénéficier de la meilleure combinaison possible des mesures préventives individuelles et communautaires comme les MII^28(*).

Ce pourcentage est inférieur et exige au gouvernement de doubler les efforts afin d'atteindre le chiffre de 60% prévu notamment dans la distribution des MII, dans l'allégement des droits d'importation et dans l'accessibilité financière de ces MII.

En ce qui concerne la possession et l'utilisation d'une MII dans les ménages, les informations sont synthétisées dans le tableau ci-après.

Tableau n° 15: Possession d'une Moustiquaire imprégnée d'insecticide pour les

Ce tableau nous révèle que 39,5% des ménages, dans l'ensemble, ont au moins une Moustiquaire Imprégnée d'Insecticide. Le pourcentage est assez faible pour les ménages fréquent le CS St Joseph, soit 21,4% seulement.

Les recherches scientifiques nous enseignent que la bonne utilisation des MII épargne les ménages des dépenses supplémentaires sur l'état de santé de leurs enfants. En effet, la prévention du paludisme avec les MII réduit la morbidité et la mortalité dans les ménages et la communauté.

4.5. STRUCTURE DE COUT DES SOINS D'UN EPISODE DU PALUDISME

SIMPLE AU CENTRE DE SANTE.

les résultats que nous présentons dans cette section sont des dépenses effectuées par les malades dans ces centres de santé. Dans les lignes qui suivent, ces dépenses sont représentées en terme de coût moyen des soins.

4.5.1. STRUCTURE DE COÛT CENTRE DE SANTE ST JOSEPH

(privé non lucratif)

Le coût moyen direct des soins de santé a été défini comme étant les coûts primordiaux directement liés aux soins qu'un malade est tenu de supporter. Ainsi, les éléments suivants sont pris en compte :

Le tableau ci-après nous renseigne, en pourcentage, la part de chaque rubrique sur le coût moyen direct des soins.

La lecture de ce tableau nous renseigne que les médicaments contribuent au coût moyen direct des soins à la hauteur de 56%, suivi des examens de laboratoire 20% et des frais de consultation 10%.

En effet, la moyenne des médicaments prescrits au CS St Joseph est de 4,38. Il ressort de l'analyse de ces ordonnances prescrites que l'arrêté ministériel portant redéfinition de la politique de traitement du paludisme en RD Congo, sur la combinaison ARTESUNATE-AMODIAQUINE n'est pas respecté. Les antipaludiques les plus utilisés sont Manalaria, Quinine en goutte et Meyamicine.

Les données de cette étude révèlent aussi que parmi les examens demandés par le CS St Joseph, le Widal et l'hémoglobine représentent 12 cas sur 54 et 16 cas sur 54 respectivement, exceptés les gouttes épaisse et le globule blanc (tableau n°2 en annexe). Alors qu'avec seulement les gouttes d'épaisse associée de globule blanc, on peut déjà détecter le trophon et éventuellement la présence des infections possibles. Ainsi, l'administration de la combinaison de Amodiaquine +Artésunate, d'un antipyrétique et un anti-biotique peuvent soulager la maladie.

Le coût moyen indirect englobe tous les frais non directement liés à l'administration des soins notamment : alimentation, coût d'opportunité, transport du garde malade, administration, motivation ou pourboire des infirmiers, médecins ou personnel administratif, etc.

Le paludisme réduit de 1,3% par an le taux annuel de croissance économique des pays africains, entraînant ainsi, sur une période de 35 ans, une baisse du PIB de 32% par rapport à ce qu `il aurait pu être, n'eût été l'action du paludisme^29(*).

Ainsi, pour ce qui est de cette étude, nous avons estimé le manque à gagner ou le coût d'opportunité que le paludisme peut causer aux gardes malades interviewés à 1,3% du PIB (2001) de 74$/hab/an et nous l'avons converti en monnaie locale. Ce chiffre a été multiplié par 10 étant donné que le paludisme peut causer en moyenne 10 jours de chômage. Ce qui nous donne 11,8 Fc.

Nous constatons que le transport et la motivation contribuent respectivement à la hauteur de 49% et 25% au coût moyen indirect des soins. Les enfants ont mangé une casse croûte pendant leur séjour au CS à la hauteur de 15,6%.

Une étude plus approfondie et fouillée doit être envisagée afin de déterminer la vraie part du manque à gagner (coût d'opportunité) dans le coût moyen indirect des soins. Le temps imparti pour cette étude ne nous a pas permis de le faire.

Figure n°6 : Part de chaque rubrique dans le coût moyen indirect des soins

Comme nous l'avons déjà dit dans les lignes qui précédent, le coût moyen des soins d'un épisode de paludisme est égal à la somme des coûts moyens directs et indirects des soins.

Ainsi, le coût moyen des soins est égal à : 5.042 Fc + 109 Fc = 5.151 Fc . Ce montant équivaut à 11,4$/malade/épisode de paludisme.

Etant donné qu'un enfant de moins de 5 ans peut faire en moyenne 8 à 10 épisodes de paludisme par an, le coût total d'un épisode de paludisme revient à 114$/malade/par an. Donc, chaque ménage doit dépenser 114$ US pour un enfant de moins de 5 ans. Alors que 36,4% des gardes malades interviewés, ont rapporté que les chefs de ménage sont des débrouillards et leur revenu mensuel n'atteint pas 32$ US par mois.

4.5.2. STRUCTURE DE COUT DES SOINS AU CENTRE DE SANTE ESENGO

(privé non lucratif)

Le tableau ci-après donne la part de chaque rubrique dans le coût moyen direct des soins.

Il ressort de ce tableau que les médicaments contribuent au coût moyen direct des soins à la hauteur de 59%, suivi des examens de laboratoire 17% et des frais de consultation 13%. En effet, la moyenne des médicaments prescrits au CS Esengo est de 3,66. Les antipaludiques les plus utilisés sont Fansidar et Quinine en goutte.

Les résultats de cette enquête révèlent aussi que parmi les examens demandés par le CS Esengo, 25 cas sur 54 et 6 cas sur 54 respectivement pour les selles et urines. outre la goutte épaisse et le globule blanc (tableau n°2 en annexe).

Le coût moyen indirect, nous l'avons dit ci-haut, est tous les frais non directement liés à l'administration des soins notamment : alimentation, coût d'opportunité, transport du garde malade, administration, motivation ou pourboire des infirmiers, médecins ou personnel administratif, etc.

Nous constatons que les malades mangent un casse croûte pendant leur séjours au CS à la hauteur de 77%. Ce qui est positif pour le personnel soignant du CS Esengo, ils ne reçoivent rien comme motivation de la part des gardes malades et ces derniers ne paient rien comme frais de transport pour se rendre au CS. Le CS est proche de la population desservit.

Comme nous l'avons déjà dit dans les lignes qui précédent, le coût moyen des soins d'un épisode de paludisme est égal à la somme des coûts moyens directs et indirects des soins payé.

4.5.3. STRUCTURE DE COUT DES SOINS AU CENTRE DE SANTE DEBORAH

(privé-pur).

Le tableau ci-après nous renseigne sur la part de chaque rubrique sur le coût moyen direct des soins.

La lecture de ce tableau nous révèle que les médicaments contribuent au coût moyen direct des soins à la hauteur de 42%, suivi des frais de consultation 18,5% et les frais des soins de chaque jour où les malades s'y rendent au CS 18,5%. Les examens de laboratoire sont aussi importants et représentent 17,6% de l'enveloppe globale.

En effet, la moyenne des médicaments prescrits au CS Déborah est de 3,9. Les antipaludiques les plus utilisés sont Gentamicines, Bronchosolvin et Quinine en goutte. Il faut signaler qu'il y a un désordre indescriptible des prescriptions des médicaments sans tenir compte de l'arrêté ministériel et des médicaments essentiels.

Les résultats de cette enquête révèlent aussi que parmi les examens demandés par le CS Déborah, outre le goutte d'épaisse et le globule blanc, est de 68 cas sur 92, 39 cas sur 92 et 33 cas sur 92 respectivement pour le Formule Leucocytaire, Urines et Hémoglobine (tableau n°2 en annexe). Ces examens qui sont demandés successivement chez tous les malades coûtent chers. A tout le niveau des soins, cette structure rançonne les malades.

Nous constatons que les malades mangent un casse croûte pendant leur séjours au CS à la hauteur de 20%. Ce qui est positif pour le personnel soignant du CS Déborah, contrairement au CS St Joseph, ils ne reçoivent que 1% comme motivation de la part des gardes malades.

Comme nous l'avons déjà dit dans les lignes précédentes, les malades fréquentant les CS viennent de partout. Ce qui justifie les résultats obtenus pour les frais de transport 73%. L'appréciation de cette structures par les gardes malades témoigne cette fréquentation.

Comme nous l'avons déjà dit dans les lignes qui précédent, le coût moyen des soins d'un épisode de paludisme est égal à la somme des coûts moyens directs et indirects des soins payé.

4.6. ANALYSE COMPARATIVE DU COUT MOYEN DES SOINS D'UN EPISODE

DE PALUDISME SIMPLE DANS LE SECTEUR PRIVE PUR ET PRIVE-ASBL.

Nous présentons dans les lignes qui suivent l'analyse comparative du coût moyen des soins effectuée dans les 3 CS enquêtés.

4.6.1. COUT MOYEN DIRECT D'UN EPISODE DE PALUDISME.

Tableau n°22 : Part de chaque rubrique dans le Coût moyen direct des soins par CS.

L'analyse comparative du coût moyen direct des soins renseigne que le montant payé au CS Déborah est deux fois plus que le montant payé aux deux autres CS. Les frais de consultation (1700), des médicaments (3902) et des soins des jours 1+2 (1700) constituent les facteurs explicatifs de la cherté du coût moyen direct des soins dans ce secteur privé lucratif.

Outre les frais que les malades paient à la caisse/réception, ils sont encore obligés, à chaque fois qu'ils se rendent au CS Déborah, de payer en moyenne 63 Fc chez les infirmiers traitant comme frais des actes supplémentaires.

Bien que le CS Déborah ne fait pas payer la fiche à ses malades, il les taxe 3 fois plus que les 2 autres CS, soit 1700Fc/malade. Ce qui est aussi à signaler le nombre élevé des examens de laboratoire demandés par ce CS. Le CS St Joseph vient en deuxième position pour le nombre d'examens demandés par malade.

La différence du coût moyen direct des soins entre les CS Esengo et St Joseph est assez importante (5.042 - 2.968 = 2.074 Fc). Ce qui nous pousse à faire, outre le t test échantillon indépendant, le test ANOVA pour tester si ces moyennes sont homogènes et différentes l'une des autres.

En outre, les médicaments contribuent à eux seuls à la hauteur de 59% pour le CS Esengo et 56% pour le CS St Joseph. Néanmoins, le coût de ces médicaments est de loin inférieur à celui du CS Déborah.

Selon les informations reçues auprès de ces gardes malades, les médicaments coûtent trop chers aux pharmacies des CS comparativement aux médicaments achetés à l'extérieur du CS.

4.6.2. COUT MOYEN INDIRECT D'UN EPISODE DE PALUDISME.

Il ressort de ce tableau que le montant du coût moyen indirect des soins est toujours supérieur au CS Déborah (154 Fc) comparativement aux deux autres CS (54 Fc et 93 Fc respectivement au CS Esengo et CS St Joseph). Les facteurs explicatifs de cette cherté sont le transport de garde malade (148 Fc) et le casse croûte (40 Fc).

La motivation pour le personnel soignant n'a été donnée que pour le personnel du CS St Joseph.

Figure n°12 : Analyse comparative du coût moyen indirect des soins dans les CS

4.6.3. COUT MOYEN D'UN EPISODE DE PALUDISME

Tableau n°24 : Part de chaque Coût dans le coût moyen total des soins par CS.

Il se dégage de ce tableau que le coût moyen direct des soins de ces différents CS contribue à 98% dans le coût moyen des soins. Il ressort clairement que le coût moyen des soins du secteur privé lucratif (CS Déborah : 9.405 Fc) est largement supérieur au coût moyen des soins du secteur privé non lucratif (CS Esengo : 3.021 Fc et St Joseph : 5.151 Fc). Il est le double de ce que les malades paient dans le secteur privé non lucratif. La poursuite de lucre pourrait justifier cette différence ou cette cherté.

4.7. TESTS D'HYPOTHESES.

Notre hypothèse de recherche est que le coût moyen des soins d'un épisode de paludisme simple chez les enfants de moins de 5 ans supporté par les patients (malades) est plus élevé dans les centres de santé du secteur privé lucratif que dans ceux du secteur privé non lucratif (confessions religieuses).

H_a: ₁ > ₂ (le coût moyen du secteur privé lucratif est supérieur à celui du

Etant donné que nous avons eu trois structures (centre de santé) enquêtées, nous avons voulu pousser notre raisonnement encore très loin pour vérifier si l'un des coûts moyens était différent des autres. Ce qui nous a amené à faire l'analyse de la variance (ANOVA) à sens unique (One-Way) pour la simple raison qu'elle est utilisée d'abord, pour estimer et tester une hypothèse sur la variance de la population et ensuite, pour estimer et tester les hypothèses sur les moyennes des populations.

Pour vérifier cette hypothèse, nous avons utilisé le test t pour échantillons indépendants pour la simple raison que ce test t (test t pour deux échantillons) permet de comparer la moyenne d'une variable de deux groupes d'observations.

Ce tableau montre les moyennes de deux groupes de comparaison. En effet, 4.080,7 Fc pour le secteur privé non lucratif et 9.406,8 Fc pour le secteur privé lucratif. Le coût des soins supporté par les malades varie entre 1.862 Fc et 11.812 Fc pour le secteur privé non lucratif et entre 5.6042 Fc et 33.322 Fc pour le secteur privé lucratif.

1. Pour passer à l'interprétation des résultats du test t pour l'égalité des moyennes, il est exigé de faire le test de Levene sur l'égalité des variances. En effet, si la valeur de signification pour le test de Levene est grand ( en général plus grand de 0,05), on demande d'utiliser les résultats de l'hypothèse de variances égales pour les deux groupes. Par contre, si elle est petite, on demande d'utiliser les résultats de l'hypothèse de variances inégales pour les deux groupes. Ainsi, comme la valeur de signification pour le test de Levene est égale à 0.072, nous allons utiliser les résultats de l'hypothèse de variances égales pour les deux groupes.

2. Pour le test t d'échantillons indépendants, comme la valeur de signification (valeur de p) est inférieure à 0.05, cela indique qu'on rejette l'hypothèse nulle H_o et accepte l'hypothèse alternative H_a qui dit le coût moyen du secteur privé lucratif est supérieur à celui du secteur privé non lucratif. La supériorité est significative entre les deux moyennes de groupe. Ceci peut être vérifié aussi par le fait que l'intervalle de confiance de 95% pour la différence de moyenne ne contient pas zéro.

Les statistiques descriptives des groupes de comparaison renseignent que les trois moyennes sont différentes. En effet, 5149,6 Fc, 2992 Fc et 9406,8 Fc pour les CS St Joseph, Esengo et Déborah respectivement. Le coût des soins supporté par les malades varie entre 3012 Fc et 11812 Fc pour le CS St Joseph, entre 1862 Fc et 6062 Fc pour le CS Esengo et entre 1862 Fc et 33322 Fc pour le CS Déborah.

Anova à sens unique suppose que toutes les variances des groupes de comparaison sont égales. Comme la valeur de signification est inférieure à 0,05, les statistiques de Levene suggèrent que les variances pour les trois structures sont inégales ou ne sont pas homogènes.

Etant donné que le niveau de signification de F-test est inférieur à 0,05, cela indique qu'il y a des différences dans les groupes. En d'autres termes, au moins un des coûts moyens est différent des autres.

Tests	(i) nom de l institution	(j) nom de l institution	Différence de moyennes (I-J)	Erreur standard	Signif	Intervalle de confiance à 95%
Tests	(i) nom de l institution	(j) nom de l institution	Différence de moyennes (I-J)	Erreur standard	Signif	Borne inférieure	Borne supérieure
Test de Tukey	CS St Joseph	CS Esengo	2157,62*	447,49	0,000	1100,8	3214,3
	CS St Joseph	CS Déborah	-4257,22*	398,95	0,000	-5199,3	-3315,0
	CS Esengo	CS St Joseph	-2157,62*	447,49	0,000	-3214,3	-1100,8
	CS Esengo	CS Déborah	-6414,84*	401,25	0,000	-7362,4	-5467,2
	CS Déborah	CS St Joseph	4257,22*	398,95	0,000	3315,0	5199,3
	CS Déborah	CS Esengo	6414,84*	401,25	0,000	5467,2	7362,4
Scheffe	CS St Joseph	CS Esengo	2157,62*	447,49	0,000	1053,8	3261,3
	CS St Joseph	CS Déborah	-4257,22*	398,95	0,000	-5241,2	-3273,2
	CS Esengo	CS St Joseph	-2157,62*	447,49	0,000	-3261,3	-1053,8
	CS Esengo	CS Déborah	-6414,84*	401,25	0,000	-7404,5	-5425,1
	CS Déborah	CS St Joseph	4257,22*	398,95	0,000	3273,2	5241,2
	CS Déborah	CS Esengo	6414,84*	401,25	0,000	5425,1	7404,5
Bonferroni	CS St Joseph	CS Esengo	2157,62*	447,49	0,000	1077,1	3238,1
	CS St Joseph	CS Déborah	-4257,22*	398,95	0,000	-5220,5	-3293,9
	CS Esengo	CS St Joseph	-2157,62*	447,49	0,000	-3238,1	-1077,1
	CS Esengo	CS Déborah	-6414,84*	401,25	0,000	-7383,6	-5445,9
	CS Déborah	CS St Joseph	4257,22*	398,95	0,000	3293,9	5220,5
		CS Esengo	6414,84*	401,25	0,000	5445,9	7383,6

Les comparaisons multiples avec les tests de Turkey, Scheffe et Bonferroni montrent que les coûts moyens de ces trois centres sont différents. Ce qui veut dire que même dans le secteur privé non lucratif, la politique nationale de tarification n'est pas appliquée de la même manière.

5. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Cette étude avait pour but de faire une analyse comparative de la prise en charge et du coût des soins d'un épisode de paludisme simple chez les enfants de moins de 5 ans dans les secteur privé lucratif (CS Déborah) et privé non lucratif (CS Esengo et CS St Joseph) en vue de déceler les raisons de cette cherté et proposer des recommandations adéquates. Ce qui nous a amené à faire une étude analytique transversale avec l'échantillonnage en grappe à plusieurs degré.

On est parti de l'hypothèse que le coût des soins d'un épisode de paludisme simple chez les enfants de moins de 5 ans supporté par les patients (malades) est plus élevé dans les centre de santé du secteur privé lucratif que dans les centre de santé du secteur privé non lucratif (confessions religieuses).

En effet, le coût élevé des soins supporté par les patients dans les centres de santé privés purs serait du au nombre élevé des examens de laboratoire demandé, à la prescription incontrôlée des médicaments non essentiels et au prix des soins que les patients bénéficient pendant sa maladie. Ces éléments réunis ensemble contribueraient au coût très élevé des tarifs dans le secteur privé lucratif.

Pour vérifier cette hypothèse, une enquête a été menée auprès de 200 malades/gardes malades des CS Déborah, Esengo et St Joseph. Ces 3 CS appartiennent au District Sanitaire de N'djili et se situe dans la partie Est de la ville de Kinshasa.

Les résultats saillants de cette étude indiquent que :

Dans l'ensemble, 71,5% des gardes malades ont avancé la confiance dans le traitement comme raison du choix des CS enquêtés ;

Aucune personne n'a apprécié le coût de traitement du CS Déborah ;

12,9% des gardes malades n'étaient pas du tout satisfaits du traitement reçu au CS St Joseph. Par contre, 79,3% étaient satisfaits dans l'ensemble du traitement reçu au CS Déborah ;

7,3% des gardes malades du CS St Joseph n'ont jamais été à l'école ;

La taille des ménages pour l'ensemble de l'étude est de 6,75 ;

72% des gardes malades ont fait l'automédication à domicile dans l'ensemble et 34,5% n'ont rien fait pour les gardes malades du CS St Joseph. Dans 74,3%, les gardes malades ont donné des antipyrétiques aux malades (paracétamol et/ou aspirine)

Dans l'ensemble, 18,7% des gardes malades ont donné un médicament à l'enfant malade après 2 jours et 62,1% l'ont fait pour le CS St Joseph et 13,3% pour le CS Déborah ;

40% des ménages ont des Moustiquaires et 35% des enfants de moins de 5 ans ont dormi sous une MII la nuit précédant l'enquête ;

Les médicaments (56%), les examens de laboratoire (20%) et le transport (49%) sont des facteurs déterminants de la cherté du coût total des soins (5151 Fc =11,4$ Usa/malade/épisode paludisme) au CS St joseph ;

Les médicaments (59%), les examens de laboratoire (17%), les frais de consultation (13%) et les casses croûtes (78%) sont des facteurs déterminant de la cherté du coût total des soins (3021 Fc=6,7$ Usa/malade/épisode paludisme) au CS Esengo ;

Les médicaments (42%), les soins jour 1+2 (19%), les frais de consultation (19%), les examens de laboratoire (18%), le transport (73) et les casses croûtes (20%) sont de même pour le CS Déborah (9405Fc=21/malade/épisode paludisme) ;

Le coût total des soins du CS Déborah (8.564 Fc) est deux fois plus que celui des CS Esengo (3.744 Fc) et CS St Joseph (3.974 Fc) :

les frais de consultation du CS Déborah est le triple des autres

les examens de laboratoire est le double des autres CS

les médicaments du CS Déborah sont supérieurs des autres CS

le transport est le double des autres.

Le coût des soins supporté par les malades est de 4.080,7 Fc pour le secteur

privé non lucratif et de 9.406,8 Fc pour le secteur privé lucratif. Il vari entre 1.862

Fc et 11.812 Fc pour le secteur privé non lucratif et entre 5.6042 Fc et 33.322 Fc

pour le secteur privé lucratif :

Au seuil de signification de (valeur de p) 0.05, on rejette l'hypothèse nulle Ho et

accepte l'hypothèse alternative Ha qui dit le coût moyen du secteur

privé lucratif est supérieur à celui du secteur privé non lucratif.

Les comparaisons multiples avec les tests de Turkey, Scheffe et Bonferroni montrent que les coûts moyens de ces trois centres sont différents

Au regard de ces résultats, nous pouvons formuler les recommandations suivantes :

· Accentuer la distribution des MII et d'alléger les frais d'importation des celles-ci afin de réduire la morbidité et la mortalité due au paludisme ;

· Arriver à appliquer la politique des soins de santé primaires tant dans le secteur privé lucratif que dans le secteur privé non lucratif ;

· Renforcer la capacité de prise en charge des cas, tant à domicile que dans les formations sanitaires des secteurs privé lucratif et privé non lucratif ;

· Appliquer et de faire respecter la politique de fixation des prix des soins et la politique de traitement du paludisme tant dans le secteur privé lucratif que dans le secteur privé non lucratif ;

· Appuyer les structures des soins en médicaments et en intrants de laboratoire.

· Appuyer les structures sanitaires du secteur privé non lucratif et public afin de concurrencer le secteur privé lucratif par le coût des soins de qualité administrée ;

· Rendre disponible les ressources financières pour la formation du personnel soignant, surtout des A₃

· Appuyer les structures des soins en médicaments et en intrants de laboratoire.

· Se procurer les MII ainsi donner la chance aux enfants de moins de 5 ans de passer la nuit sous celles-ci ;

· Participer massivement aux séances de PCIME-C que les BCZS organisent dans les aires de santé.

· Fréquenter les structures sanitaires du secteur public et privé non lucratif.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.

ANNEXE

ANALYSE COMPARATIVE DE LA PRISE EN CHARGE ET DU COUT DES SOINS D'UN EPISODE DU PALUDISME SIMPLE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS DANS LES CENTRES DE SANTE St JOSEPH, ESENGO ET DEBORAH.

N°	QUESTIONS	REPONSES	CODE	SAUT
Q5	Combien de ménages y a -t-il dans la parcelle ?	Nombre	/___/___/
Q6	Combien de personnes habitent dans cette parcelle ?	Nombre	/___/___/
Q7	Quel est votre sexe?	Masculin Féminin	1 2
Q8	Quel est votre année de naissance?		/___/___/
Q9	Quel est votre état civil ?	Célibataire Marié Divorcé/séparé/veuf(ve) Union libre (consensuelle)	1 2 3 4
Q10	Combien d'enfants avez-vous ?	Nombre	/___/___/
Q11	Parmi ces enfants, combien n'ont pas encore atteint l'âge de 5 ans ?	Nombre	/___/___/
Q12	De combien de personnes est composé votre ménage ?	Nombre	/___/___/
Q13	Combien de personnes participent au budget du ménage ?	Nombre	/___/___/
Q14	Quel est le niveau d'étude le plus élevé que vous avez atteint ?	N'a jamais été à l'école Primaire incomplet Primaire Secondaire incomplet Secondaire Université ou Inst. Superieur incomplète Université ou Inst. Superieur Post-universitaire	1 2 3 4 5 6 7 8

N°	QUESTIONS	REPONSES			CODE	SAUT
Q25	Pourquoi aviez-vous choisi ce centre hospitalier des soins (traitement) plutôt que l'autres ? Plusieurs réponses sont possibles.	Proximité à la maison Efficacité pour ce type de maladie Confiance dans ce traitement Moindre coût du traitement Modalité de paiement Ce n'était pas grave Ne sait pas Autre (à préciser)......... ....................................... .......................................			1 2 3 4 5 6 7 8 9
Q26	Est-ce qu'il a été difficile pour vous de vous rendre au lieu des soins ?	OUI NON			1 2
Q27	Combien de temps cela vous a pris pour vous y rendre ?	Moins d'1 heure de marche (moins de 5 km) Plus d'1 heure de marche (plus de 5 km)			1 2
Q28	Combien payez-vous par jour de transport pour atteindre le CS ?	Montant Rien
Q29	Chaque fois que vous allez au CS, combien payez-vous a celui qui t'a soigné comme frais des actes	Montant Rien
Q30	Avez-vous payé une seule fois pour tous les soins reçus ou séparément la consultation, le laboratoire et les médicaments ?	En une seule fois Séparément			1 2
Q31	En dehors des frais payés à la caisse/ réception, avez-vous payé aux infirmières/médecins/personnel quelques choses comme motivation?	Oui Non			1 2
Q32	Si oui, combien ?	Montant
Q33	Dans l'ensemble que diriez-vous de l'accueil qui vous a été réservé au lieu des soins ?	Très bon Bon Passable Mauvais			1 2 3 4
Q34	Combien de temps avez-vous eu à attendre au lieu des soins avant d'être reçu?	________heures ________minutes
Q35	Que pensez-vous de cette durée d'attente ?	Trop longue Plus ou moins longue Acceptable			1 2 3
Q36	Que pensez-vous de la manière dont vous aviez été traité au lieu de soins ?	Très satisfaisante Satisfaisante dans son ensemble Assez satisfaisante Pas du tout satisfaisante Ne sait pas		1 2 3 4 5
Q37	Que pensez-vous du coût de traitement (soins) que vous avez reçu au CH ?	Très cher Cher Abordable Moins cher		1 2 3 4
Q38	Que pensez-vous du CS où vous aviez reçu les soins ?	Très confortable Confortable dans son ensemble Assez confortable Pas du tout confortable Ne sait pas		1 2 3 4 5
Q39	S'il vous arrivait d'avoir besoin des soins dans l'avenir, seriez-vous heureux de fréquenter de nouveau ce lieu des soins ?	Oui Non Ne sait pas		1 2 3
Q40	Qu'est-ce que vous appréciez le plus dans le traitement reçu ?	Accueil Consultations Laboratoire Disponibilité des médicaments Dévouement du personnel Savoir-faire du personnel Autres (à préciser)		1 2 3 4 5 6 7
Q41	Qu'est-ce que vous appréciez le moins dans le traitement reçu ?		Accueil Consultations Laboratoire Disponibilité des médicaments Dévouement du personnel Savoir-faire du personnel Autres (à préciser)___	1 2 3 4 5 6 7

N°	Examens de laboratoire demandé (Bon de Labo)		Montants
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Total examen labo
Tarifs des Actes		Médicaments et consommables
Fiche : .................................. Consultation curative ou triage : ..............................................		PHARMACIE DU CENTRE DE SANTE Produits prescrits (ENUMEREZ) : ................................................. .............................................. ................................................. ................................................. ................................................. Montant global de l'ordonnance......... Produits achetés (ENUMEREZ) : ............................................... .............................................. .............................................. .............................................. ........................................... Montant payé. ......................
		ORDONNANCE ACHETEE A L'EXTERIEUR Produits prescrits (ENUMEREZ) : ........................................... ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. Montant global de l'ordonnance......... Produits achetés (ENUMEREZ) : ............................................... ........................................ .............................................. .............................................. .............................................. Montant payé. ......................
Total Actes		Total médicaments
Total Général

Q1. Combien avez-vous paye le 1^er jour pour les soins dans la salle des soins ?

Q2. Combien avez-vous paye le 2^eme jour pour les soins dans la salle des soins ?

Q4. Si Oui, lesquels ? ..........................................Montant :..................

* ¹ Francis Lelo Net Claudine Tshimanga M : « Pauvreté urbaine à Kinshasa »Cordaid/RDCongo, 2003, p42

* ² OMS, « Pour un système de santé plus performant3, Rapport sur la santé dans le monde, 2000

* ³ La terminologie ''Zone de Santé'' au Congo-Kinshasa correspond au District Sanitaire dans d'autres pays

* ⁴ DEP-Minisanté : « étude sur l `accessibilité financière des communautés aux soins de santé », octobre 2004, p7

* ⁷ Dr. KABEYA Nshimbula Ph., « Financement de la santé et de la protection sociale en RDC », Juillet 1997.

* ⁸ IE5/I123M50/DRC-PER-Synthèse, « République Démocratique du Congo : Revue des dépenses publiques », Juin 2004

* ¹¹ Ministère de la Santé « Rapport d'Etat Santé et Pauvreté », RDC, avril 2004 (en collaboration avec la BM)

* ¹³ Tshefu K et Kiyombo M : « santé des groupes spécifiques et lutte contre la maladie », annexe du module :

* ¹⁵ Bernard et Geneviève Pierre : « Dictionnaire médical pour les régions tropicales », édit BERPS, p544

* ¹⁸ PNLP : « Projet de politique nationale de lutte contre le paludisme », février 2004, p24

* ¹⁹ Munyanga M et Kuzondisa : « Evaluation des projets », annexe du module : Méthodes d'évaluation économique

* ²⁰ Mvudi M et Bongo B: « Notion de base en économie», annexe du module, ESP, 2004-2005, p2

* ²¹ Lututala M et Alfred Coffi:: « les coûts annexes des soins d'hospitalisation des malades dans le réseau BDOM-

* ²³ Alfred Coffi Koussémou : « Budget, Contrôle Budgétaire et tarification », module de cours, ESP, 2004-2005, p49

* ²⁴ Minisanté : « Décret-Loi Cadre portant sur la santé publique », juillet 2001, p13

* ²⁵ MICS2/2001, Rapport de l'enquête nationale sur la situation des enfants et des femmes, RDC, 234p, 2002

* ²⁶ Ministère du Plan : « Enquête nationale sur la situation des enfants et des femmes MICS2/2001 », Vol 2,rapport d'analyse, juillet 2002,p108

* ²⁸ OMS et al : « La déclaration d'Abuja et la plan d'action », 25 avril 2000, p1

* ²⁹ OMS et al : « La déclaration d'Abuja et le plan d'action », Abuja, 25 avril 2000, p3

Analyse comparative de la prise ne charge et du coût des soins d'un épisode du paludisme simple chez les enfants de moins de 5 ans dans les centres de santé St Joseph, Esengo et Déborah

Mémoire présenté et défendu

EPIGRAPHE.

DEDICACE.

REMERCIEMENTS.

« Avant de voler, il faut savoir se tenir debout, avoir les ailes seules ne suffit pas, disait l'écrivain Américain Niches ».

ABREVIATIONS.

o AG : Administrateur-Gestionnaire

o ASBL : Association Sans But Lucratif

o ART+AQ : Artésunate Amodiaquine

o BDOM : Bureau Diocésain des Oeuvres Médicales

o CPN : Consultation PréNatale

o CPS : Consultation post scolaire

o CH : Centre Hospitalier

o DES : Diplôme d'Etude Spéciale

o HGK : Hôpital Général de Kinshasa

o ISTM : Institut Supérieur de Technique Médicale

o MII : Moustiquaire Imprégnée d'Insecticide

o OMS : Organisation Mondiale de la Santé

o P : Plasmodium

o PCIME-C : Prise en Charge Intégrée des Maladies d'Enfance à base

Communautaire

o PMA : Paquet Minimum d'Activités

o PNLP : Programme National de lutte Contre le Paludisme

o RDC : République Démocratique du Congo

o Syn. : Synonyme

o T° : Température

LISTES DES TABLEAUX.

LISTE DES FIGURES.

Figure n*2 : Evolution du budget des dépenses courantes de la santé de 1968 à

2004

0. INTRODUCTION

1. ENONCE DU PROBLEME.

2. OBJECTIFS DE L'ETUDE

2.1. OBJECTIF GENERAL.

2.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES.

3. HYPOTHESE DE RECHERCHE

4. METHODOLOGIE DE L'ETUDE.

4.1. TYPE DE L'ETUDE

4.2. ECHANTILLONNAGE

a) UNITE STATISTIQUE.

b) TECHNIQUE D'ECHANTILLONNAGE.

Pourcentage

4.3. COLLECTE DES DONNEES.

4.4. TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES.

5. DIFFICULTES RENCONTREES.

1ère PARTIE : GENERALITES SUR LE SYSTEME DE SANTE DE LA R.D.

CONGO, SUR LE PALUDISME ET SUR LE COUT DES SOINS.

CHAPITRE 1 : SYSTEME DE SANTE DE LA R.D. CONGO

1.1. ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ DE LA RDC

1.2. FONCTIONNEMENT DES ZONES DE SANTÉ

1.3. Dilemme de l'accessibilité aux soins face à la viabilité du système de santé en RDC

1.4. FINANCEMENT DU SECTEUR DE LA SANTE6(*)

1) SOUS FINANCEMENT CHRONIQUE

a) Période post indépendance

b) De 1980 à 1990

c) De 1990 à 1997

d) De 1997 à 2003 : la belligérance

e) De juin 2003 à maintenant : la renaissance

2) BUDGET VERTICAL ET INEQUITABLE

Année

Année

CHAPITRE 2 : GENERALITES SUR LE PALUDISME.

2.1. DEFINITION.

2.2. HISTORIQUE ET ACTUALITE16(*).

2.3. EPIDEMIOLOGIE.

2.4. MODES DE TRANSMISSION.

2.5. MANIFESTATIONS CLINIQUES.

2.6. PRISE EN CHARGE DES CAS AU NIVEAU DU CENTRE DE SANTÉ.

2.7. TRAITEMENT.

2.7.1. PREVENTION.

2.7.2. TRAITEMENT AVEC LES ANTI-PALUDEENS.

CHAPITRE 3: DEFINITION DES CONCEPTS

3.1. DEFINITION DES CONCEPTS DES COUTS

3.1.1. COUT :

3.1.2. COUT DES SOINS DE LA SANTE

3.1.3. COUT DIRECT DES SOINS

3.1.4. COUT INDIRECT DES SOINS

3.1.5. COUT TOTAL DES SOINS

3.1.6. COUT MOYEN DES SOINS