Memoire Online - Comment augmenter la demande de soins des pauvres

En mettant en évidence le rôle de la santé dans le développement, la théorie du « capital humain » développée par Amartya Sen a déclenché un regain d'intérêt à l'état de santé des populations. En effet, un individu en bonne santé serait plus productif. Le gain de productivité agirait positivement sur la croissance qui à terme pourrait améliorer le niveau de développement des populations. C'est cette théorie qui a soutendu la proposition de J. Sachs^1(*) selon laquelle une augmentation des dépenses de santé, en améliorant la santé des pauvres, aura un impact positif sur le développement.

De toutes les politiques de santé mises en oeuvre (des soins de santé gratuits pour tous (Alma Ata, 1978) jusqu'à l'Initiative de Bamako dans le cas des pays en développement) en vue d'améliorer l'état de santé des pauvres, en agissant sur leur demande de soins, les riches en ont été les plus grands bénéficiaires.

Le cas des « soins gratuits pour tous » est particulièrement alarmant dans la mesure où, même en étant gratuite, la demande de soins des pauvres est faible relativement à celui des riches. En Côte d'Ivoire par exemple en 1995, le quintile le plus pauvre bénéficie de 14% des dépenses publiques de santé contre 22% pour les plus riches. Au Ghana en 1992, nous avons le même schéma mais le quintile le plus riche profite trois fois plus que le quintile plus pauvre. On peut comprendre dans ce cas de soins gratuits pour tous qu'il existe d'autres déterminants de la demande de soins des pauvres tels que l'accès à l'information, les facteurs culturels, l'éloignement des centres de santé, pour ne citer que ceux-là, qu'il faudra prendre en compte.

L'initiative de Bamako qui introduit le « recouvrement des coûts » suite aux difficultés budgétaires des Pays en Développement dans les années 80, n'a pas aussi contribué à améliorer la demande de soins des pauvres selon plusieurs études. Ceci s'explique d'une part par le fait que ceux-ci n'ont pas les moyens pour s'acquitter des coûts liés aux soins de santé et d'autre part par la qualité médiocre des soins prodigués^2(*). Les études croissantes, en particulier le Rapport sur le Développement dans le Monde (2004)^3(*) focalisé sur l'état de santé des pauvres se justifient donc ! Comment améliorer l'état de santé des populations pauvres ? Plusieurs options ont été entrevues à savoir : améliorer l'offre de soin^4(*) et en reprenant les termes du sujet de ce mémoire, augmenter la demande de soins des pauvres.

Pour répondre à la question : « comment augmenter la demande de soins des pauvres ? », nous allons d'abord dans une première partie faire une revue de la littérature sur les déterminants de la demande de soins. Dans la deuxième partie, nous allons évoquer des expériences relatives à certains pays dans le but d'augmenter la demande de soins des pauvres. La troisième partie nous permettra d'évoquer d'autres tendances actuelles expérimentées dans certains pays et dont le succès suscite un engouement à les étendre à d'autres pays. Etant donné que toutes les interventions en faveur des pauvres doivent profiter effectivement à ces derniers, nous allons dans une la dernière partie faire un bref aperçu sur les méthodes de ciblage des pauvres.

1) Les déterminants de la demande de soins

L'analyse des déterminants de la demande de soins est extrêmement importante pour la formulation de politiques et de stratégies dans le secteur de la santé. Une Connaissance adéquate de l'étendue des déterminants de la demande de soins et de l'élasticité de la demande de soins, est importante pour mettre en place des politiques en vue d'accroître l'efficience allocative des ressources, d'assurer une utilisation effective des services en particulier par les pauvres et d'améliorer la qualité des services. Elle est aussi importante pour concevoir des stratégies capables d'assurer la soutenabilité du financement d'un programme de santé. Les déterminants de la demande de soin sont mis en relief à travers le modèle de Grossman. Ce modèle analyse les investissements individuels d'un ménage et ses choix de consommation comme des facteurs pouvant améliorer l'accès aux soins de santé et l'état de santé d'un individu, (Grossman, 2000).

La demande de soins de santé est influencée par des facteurs qui déterminent si l'individu arrive à identifier la maladie, souhaite et est capable de se procurer les soins appropriés.

Le revenu semble être un facteur déterminant de la demande de soin de santé aussi bien directement qu'indirectement. Donc en corrigeant l'inégalité de revenu dans une population donnée, on améliorerait la demande de soin de santé des pauvres.

L'éducation et l'accès à l'information constituent aussi des déterminants clefs de la demande de soin de santé et là où ces facteurs sont rares ou inexistants le marché des soins de santé ne fonctionne pas bien. En effet, les individus non éduqués ne ressentent pas nécessairement le besoin d'aller se soigner dans les centres de santé. Ils sont souvent dépourvus des informations nécessaires sur la disponibilité des traitements appropriés.

A coté des coûts directs (le prix) liés aux soins médicaux, se trouve un autre groupe de facteurs déterminants de la demande de soin qui peuvent accroître le coût d'un traitement médical. Il s'agit par exemple de la distance à parcourir pour accéder aux centres de santé et des coûts d'opportunité liés au travail causés par la maladie.

Par ailleurs, il existe un autre groupe de facteurs relatif à la culture et à l'acceptabilité sociale de recevoir un traitement ; c'est le cas par exemple de l'influence de la communauté, de la famille et de la religion. L'effet de ces facteurs, peut dépasser celui des autres évoqués jusqu'à présent. Par exemple une famille qui a suffisamment de moyens pour payer les soins de santé peut refuser de mettre à la disposition d'un de ces membres les moyens nécessaires pour se faire soigner d'une maladie particulière.

Ces différents facteurs jouent négativement sur la demande de soin des pauvres qui dans la plupart des cas ne sont pas éduqués et sont mal informés. Ce sont également ces derniers qui souvent n'ont pas les moyens nécessaires pour se faire soigner et sont très éloignés des centres de santé et qui en plus sont sous l'emprise des facteurs socioculturels.

La qualité des soins prodigués par le personnel de santé peut aussi influencer significativement la demande de soins des pauvres. La qualité peut se percevoir de plusieurs points de vue, mais il peut se résumer à l'accueil pour les pauvres. Dans ces conditions, ne pas accueillir convenablement les pauvres comme tout autre patient peut décourager ces derniers à retourner dans le même centre de santé. Lorsqu'on considère la qualité des soins du point de vue de la disponibilité et de l'accessibilité des médicaments, on peut penser que les pauvres ne vont continuer à fréquenter les centres de santé que lorsqu'ils sont sûrs que les médicaments sont disponibles et leur seront accessibles financièrement. Ceci justifie le recours massif dans les pays en développement aux médicaments génériques^5(*).

Outre, ces facteurs qui agissent sur la demande de soins des pauvres, il existe des facteurs du coté de l'offre qui ne sont pas de nature à encourager les pauvres à se faire soigner. Il s'agit en l'occurrence de la disponibilité de médecins et des médicaments de bonne qualité, de la difficulté pour les pauvres de prendre rendez vous avec le médecin, du comportement de certains personnels soignants vis-à-vis des pauvres et de la qualité des soins prodigués. Ceci justifie le recours dans certains programmes d'amélioration de la demande des soins de santé des pauvres de la combinaison de stratégies axées sur l'offre et la demande.

1.1/ Effet de l'éducation et de l'information sur la demande de soin

L'éducation, souvent mesurée par le niveau ou la durée de scolarisation est le facteur le plus corrélé à la bonne santé (Grossman et Kaestner, 1997). Au Pakistan, par exemple, l'éducation de la mère est le facteur le plus important dans la détermination de la survie des enfants (Agha, 2000). Il est assez souvent admis qu'une éducation de base suivie d'une culture personnelle dans le domaine de la santé, peut augmenter le recours aux soins de santé toutes choses égales par ailleurs. Ainsi, des études dans plusieurs pays ont montré l'effet positif de l'éducation de la mère sur l'utilisation des services obstétricaux (Cleland et Van Ginneken 1998 ; Raghupathy 1996).

L'éducation dote les individus de la capacité d'évaluer leur propre besoin ou celui d'une personne tiers de recourir à un soin de santé. L'information pour connaître là où on peut recevoir le meilleur est aussi importante. En effet, il est souvent admis que les individus ne peuvent pas assimiler les options de traitement, mais selon des études entreprises en Ouganda, loin d'être des consommateurs passifs, les malades cherchent le personnel soignant le plus sûr et la meilleure structure pour chaque maladie (Leonard 2002 ; Leonard, Mliga et Marian 2001, page 43).

On peut déduire de ces études que chez les pauvres où le taux de scolarisation est faible et où il existe une asymétrie d'information, la demande de soin serait négativement influencée toute chose égale par ailleurs.

1.2/ Les Barrières financières et de distance

1.2.1/ Le prix des soins de santé

Les études ultérieures sur la demande de soins de santé ont exclusivement montré les effets faibles des prix des soins de santé. Heller (1982) dans une étude sur la demande de soins en Malaisie rurale, avait trouvé que le nombre annuel de visites totales à l'hôpital n'est pas significativement influencé par le prix des soins de santé. De la même manière, Akin et al (1984) concluaient que les prix des soins de santé ne constituent pas des déterminants importants de la demande pour les soins de santé aux Phillipines. Dans une étude sur la demande de soins en milieu rural en côte d'Ivoire, Gertler et van der Gaag (1990) trouvaient que l'utilisation des services de santé est inélastique au prix des soins de santé. Dans une autre étude qui analyse la demande de soins des pauvres en Bolivie (en milieu urbain), Ii (1996) trouvait que, même si la demande de soins de santé pour les pauvres est réactive aux changements de prix, l'élasticité prix de la demande de soins est très faible. Toutefois, il existe des évidences empiriques de l'effet positif sur la demande de soins de santé d'une augmentation des prix des soins de santé couplée à une amélioration de la qualité des soins. Ces évidences empiriques ont été notamment rapportées par Litvack et Bodart (1993) dans une étude réalisée au Caméroun. Cette même observation été faite Mauritanie par Audibert et Mathonnat.

Ces études placent la santé au rang des biens de première nécessité (ou biens vitaux) auxquels aucun individu ne doit déroger même si les prix des soins de santé augmentent. En est-il toujours le cas ; en particulier pour les pauvres ?

Une autre catégorie d'études, à la différence des études précédentes, a montré que les prix ont un impact négatif sur la demande des soins de santé. C'est le cas d'une étude sur l'effet d'une augmentation des prix des soins de santé dans certaines structures sanitaires en République Démocratique du Congo. Bethume et al (1989) avaient trouvé dans le cadre de cette étude que cela se traduisait par une diminution de la demande de soins surtout si cette augmentation de prix est brusque. Waddington et Enyimayew (1989) avaient, pour leur part, trouvé une diminution générale de l'utilisation des structures de soins suite à une augmentation des prix des soins de santé au district sanitaire de Ashanti-Akim au Ghana. Dans une étude réalisée au Kenya dans quatre centres de santé, Mwabu et al (1991) avaient estimé que, suite à une augmentation des prix des soins de santé de 1%, le recours aux soins dans ces centres de santé avait diminué de 38% entre 1989 et 1990. Huber (1993) qui avait travaillé sur les mêmes centres de santé liait une grande partie de cette diminution de la demande de soins de santé à une insuffisance des mesures d'exemption. Notons que cette observation rejoint la conclusion formulée par Mwabu et al dans la mesure où les mesures d'exemption concernent des individus qui n'ont pas les moyens financiers pour accéder aux soins de santé et dont la capacité à payer s'érode beaucoup plus avec l'augmentation des prix des soins de santé. En Mozambique, Magnus Lindlow (1998) a trouvé qu'un changement relatif, même faible du prix des soins, a un impact substantiel sur l'accès aux soins de santé publique en particulier pour les ménages les plus pauvres.

1.2.2/ Les coûts de transport

Les coûts de transport diminuent souvent de façon considérable la demande de soin de santé. Au Burkina Faso, les coûts de transport représentent 28% du coût total supporté par les patients ; au nord-est du Brésil, ils représentent 25% du coût total, (Frew et autres, 1999 ; Sauerborn, Bodart et Essomba, 1995 ; Souza et autres, 2000). Au Bengladesh, le transport est le second poste de dépense de santé d'un patient (CIET Canada, 2000).

Au Zimbabwé, plus de 50% de la mortalité maternelle due à l'hémorragie peut être attribuée à l'absence de transport d'urgence (Fawcus et autres 1996).

La distance est la raison pour laquelle les femmes choisissent d'accoucher à domicile plutôt que dans un centre de santé. C'est le cas aux Philippines (Schwartz, Akin et Popkin 1996). La même observation a été faite en Ouganda (Amooti-Kaguna et Nuwama 2000) et en Thaïland (Raghupathy 1996). La distance peut avoir aussi des effets différentiels à travers les groupes de revenu. En effet au Vietnam, une étude faite par Segal et autres (2000) a montré que les ménages les plus pauvres ont souvent accès à un moyen de transport inférieur en situation de maladie.

L'éloignement des centres de santé peut occasionner des coûts d'opportunité très importants surtout pour des ménages très pauvres. Cette situation peut s'empirer si la période de maladie coïncide avec des périodes où l'activité économique est à son maximum. Dans ces conditions, la demande de soins de santé dépend de la disponibilité d'autres personnes à remplacer la personne malade ; ce qui correspondrait à un coût d'opportunité faible. En Ouganda par exemple, les ménages les plus pauvres parcourent des distances très grandes à la recherche de meilleurs soins de santé parce que les coûts d'opportunité sont faibles (Akin et Houtchison 1999).

Les pauvres peuvent aussi ignorer l'effet distance s'il existe, un espoir de trouver, une fois arrivés dans les centres de santé, la satisfaction, en d'autres termes, si les soins prodigués sont de bonne qualité. Les coûts d'opportunité liés à l'éloignement des centres de santé et qui peuvent avoir un impact négatif sur la demande de soin des pauvres sont atténués par les soins de qualité; une étude menée en Inde dans le secteur privé aboutit à la conclusion selon laquelle les soins de bonne qualité annulent les coûts liés à la distance (Bhatia et Cleland 1999 ; Shenoy, Shenoy Krishnan 1997) et que cette observation nécessite des études plus approfondies. Ils peuvent aussi être atténués par la possibilité de compensation pouvant émaner d'autres membres de la famille en milieu rural par exemple ou par d'autres employés de l'entreprise. Cette possibilité de compensation ne peut porter toutefois que sur une période de temps assez réduite.

En moyenne, toute chose égale par ailleurs, des centres de santé trop éloignés peuvent avoir un impact négatif sur la demande de soin. Ceci est surtout vrai chez les pauvres qui n'ont pas les moyens de supporter les frais de transport qui peuvent dans certains cas, devenir prohibitifs, qui en plus supportent des coûts d'opportunité très élevés.

1.3/ Les barrières sociales et culturelles

Plusieurs études en analyse transversale s'accordent sur le fait qu'en moyenne les hommes, de préférence, accèdent plus aux soins de santé que les femmes (Nayaran 1997). Au Bengladesh, en Inde et en Côte d'Ivoire, les femmes ont plus de chance d'accéder aux structures de soin et bénéficient plus des dépenses privées ou publiques de santé (Begum et Sen 2000 ; Booth et Verma 1992). En Inde ce biais à la défaveur des hommes est réduit quand le chef de famille est plus éduqué (Booth et verma 1992). Ces écarts s'expliquent à la fois par des facteurs sociaux et culturels entre les ménages et la communauté.

Il existe des normes culturelles qui peuvent empêcher les femmes de rechercher les soins de santé en dehors de la maison pour elles-mêmes et pour leurs enfants (Rachid et autres 2001). Cette barrière, souvent élevée, lorsque ce sont les hommes qui fournissent les services a été citée comme la raison pour laquelle les femmes d'Asie vivant dans les pays occidentaux ont très peu recours aux de services de santé (Whiteford et Szelag 2000). De telles restrictions peuvent aussi interagir avec d'autres barrières. En Inde, la distance constitue une barrière importante, plus pour les femmes que pour les hommes avec des revenus similaires (Vissandjee, Barlow et Fraser 1997). Ceci peut s'expliquer par le fait que culturellement, il est inacceptable pour les femmes de quitter leur ménage pour de longues périodes ou par le fait que ces dernières ont un accès limité aux ressources du ménage pour payer les frais de transport.

Dans certains cas, les hommes prennent la décision à la place des femmes sur la recherche de soins de santé. Au Sénégal par exemple, les hommes prennent plus de 50% des décisions sur l'accès aux soins de santé des femmes (Post 1997). Ceci est particulièrement important dans la mesure où les preneurs de décision passent souvent moins de temps sur les déterminants sociaux de la demande de soins, selon les conclusions d'une étude menée au Bengladesh, en Afrique du Sud, en Indonésie et en Ethiopie par (Quisumbing et Maluccio 1999).

Dans plusieurs sociétés d'Asie du Sud, la belle mère joue un rôle considérable dans la naissance d'un enfant et les soins prénataux de la belle fille et plus particulièrement dans un jeune couple. En effet, si la belle famille doit donner naissance à son enfant à la maison avec l'aide d'un membre de la famille, ou en ayant recours à une accoucheuse traditionnelle, ou encore par le biais d'une structure de soins, cela dépend de la croyance de la belle mère qui doit nécessairement donner son avis (Piet-Pelon, Rob et Khan 1999). Au niveau communautaire, l'accoucheuse traditionnelle joue un rôle important qui influence substantiellement la demande de soins de santé en matière de maternité. Au Rajasthan, plus de 90% des femmes qui n'ont jamais reçu de soins prénataux sont déconseillées par les accoucheuses traditionnelles d'y recourir (Hitesh 1996).

1.4/ La qualité des soins de santé et le demande de soins des pauvres

La qualité des soins de santé dépend du protocole thérapeutique, de la disponibilité des médicaments essentiels et l'amélioration de la gestion des systèmes de santé. L'utilisation accrue des centres de santé du fait de l'amélioration de la qualité des soins de santé surpasse la diminution de la demande de soins de santé qui peut résulter de l'introduction du recouvrement des coûts ou de l'augmentation du prix des actes médicaux. Ainsi, une politique de santé qui associe à l'augmentation du prix des soins de santé, l'amélioration de la qualité des soins, se traduit par un effet net positif c'est-à-dire une augmentation de l'utilisation des centres de santé. La considération de la qualité apparaît important pour assurer le succès à long terme des mesures de partage de risque utilisées pour améliorer l'accès aux soins de santé des pauvres.

Les pauvres ne perçoivent pas toute la dimension de la qualité. Seulement la disponibilité des médicaments leur est perceptible en plus de l'accueil dont ils font l'objet dans les centres de santé. Il est donc important de mettre un accent particulier sur ces deux dimensions dans les politiques de santé. L'autre dimension qui est liée, au protocole thérapeutique déterminé par la compétence du personnel soignant est plus perceptible par les autorités, mais aussi par les usagers à long terme dans la mesure où on va assister une dégradation continue de l'état de santé des populations. Une plus grande rigueur dans la formation du personnel de santé est donc importante. Une enquête faite au Mali sur 1200 ménages montre que ceux-ci sont prêts à payer 30% supplémentaires du prix des soins habituels s'il y a une amélioration de la qualité des soins de santé ; Mariko (2003). La même tendance a été observée dans des centres de soins à Abidjan dans une étude réalisée par Escalon (2000).

Augmenter la demande de soins des pauvres ne peut pas se résumer au simple fait de sensibiliser ou d'éduquer les pauvres ou encore accroître leur revenu pour leur permettre de payer des soins de santé. Quisumbing et Maluccio (1999) trouvent que l'écart entre les niveaux d'éducation des femmes et des hommes détermine la position de responsabilité dans la famille. En Inde, les femmes qui n'ont pas reçu une éducation supérieure, ou, ne gagnent qu'un revenu très faible ne s'occupent que des travaux domestiques et sont reconnues comme telles. Cette position peut réduire leur demande de soins de santé en cas de maladie (Ramasubban et Rishyasringa 2000).

De nombreuses expériences ont été faites pour augmenter la demande de soins des pauvres. Nous allons voir dans la suite ce qui été envisagé par rapport à certains déterminants de la demande de soins pour améliorer l'accès aux soins de santé des pauvres. Nous allons aussi évoquer d'autres expériences dont l'objectif était d'améliorer la demande de soins des pauvres en particulier : les fonds d'équité au Cambodge et en Tanzanie, les exemples de transfert conditionnel.

2/ Les expériences pour améliorer la demande de soins de santé des pauvres

Il existe deux raisons principales qui justifient la nécessité d'intervenir pour réduire les barrières à la demande de soins des pauvres^6(*). Il s'agit de corriger les imperfections de marché dues à l'asymétrie d'information et au fonctionnement imparfait des marchés, et de réduire l'inéquité sociale.

En ce qui concerne les imperfections de marché, les individus pauvres en particulier ne perçoivent pas complètement qu'ils ont besoin de soins de santé pour prévenir des maladies graves en dehors des épisodes de maladie. Ces pauvres ont aussi besoin d'information sur les services appropriés au traitement d'une maladie et la structure de soins pouvant délivrer des soins qui ont un meilleur rapport coût efficacité^7(*). L'éducation des individus, des familles et des communautés peut conduire à lutter contre cette asymétrie d'information qui est source de demande inadéquate et de défaillance de marché. Le développement de marché de prêt et de mécanismes assurantiels peut contribuer à corriger les défaillances de marché qui sont des problèmes communs aux pays à faible et revenu intermédiaire.

L'équité sociale caractérise le fait qu'il existe dans la population des groupes disposant de peu ressources financières que d'autres. Cette disparité qui s'observe aussi bien sur le plan communautaire qu'au sein d'un même ménage s'explique par la distribution du revenu ou la différence de pouvoir de négociation à travers les ménages et les communautés. Ceci peut justifier des interventions axées sur les ressources accordées aux nécessiteux qui ne peuvent pas avoir accès aux services de santé. En accordant des subventions pour l'offre de ces services ou en améliorant l'accès du côté de l'offre de ces services, cela peut constituer aussi bien une réponse à l'efficience qu'à l'équité sociale. En réduisant les coûts du côté de la demande pour les individus, cela peut atténuer la défaillance du marché relative à l'asymétrie d'information, à l'absence du marché de crédit et de mécanismes assurantiels et stimuler la demande de soins de santé et en particulier celle des pauvres. Une réduction sélective des coûts peut aider à surmonter le problème d'inéquité à travers une réallocation des ressources par le biais des subventions.

Il est à noter que la réussite de ces politiques de subvention passe par un bon ciblage des pauvres^8(*) et en éliminant les déplacements éventuels des individus du secteur privé vers le secteur public.

Le tableau^9(*) suivant récapitule les types d'intervention qui peuvent être réalisés pour limiter ou supprimer les barrières à la demande de soins de santé, en particulier celle des pauvres.

Types d'intervention	Information et imperfections	Effets attendus
Manque de connaissance -Education -Information -Culture	Améliore l'information des pauvres Permet d'éduquer la communauté et les ménages	Stimule la demande à travers la réduction des coûts généraux
Incertitude		Développe les mécanismes d'assurance, de prêt et des schémas de prépaiement pour financer les coûts
Equité -Coût de la distance -Coût d'opportunité -Intra Ménage		-Réalloue les ressources à travers des subventions ciblées pour les pauvres -Développe le paiement des usagers et les prêts -Ciblage des subventions

Nous avons relevé que la demande de soins dépend de facteurs socioculturels, de l'éducation et de l'information, mais aussi des moyens financiers et de la distance. Comment faire pour que ces facteurs agissent positivement sur la demande de soins de santé des pauvres ?

2.1/ Augmenter la demande de soins des pauvres par le biais de l'éducation et en éliminant l'asymétrie d'information: cas de la santé maternelle

Dans la littérature sur la santé maternelle, le concept de la demande de soins a été formalisé suivant un modèle ; « delays model » (Maine 1997). Selon ce modèle, il existe trois barrières à l'accès aux soins de santé : le retard dans la décision pour chercher un centre de santé, le retard dû à l'éloignement du centre de santé et le retard pour recevoir le soin approprié une fois arrivée au centre de santé. Les deux premières barrières peuvent être considérées comme des barrières à la demande de soins. Une série d'interventions ont été faites pour surmonter ces deux barrières.

Plusieurs d'entre elles ont été mises en place à travers les programmes de prévention de la mortalité maternelle. Des études dans d'autres domaines en apportent aussi la preuve.

Les interventions pour améliorer l'éducation et l'information sont souvent basées sur la formation des femmes vivant dans les communautés. Ces femmes formées ont pour mission de convaincre les familles de la nécessité des soins de santé maternelle et de faciliter l'accès aux centres de santé en cas d'urgence. Ces programmes, implantés dans trois pays différents (Nigéria, Sierra Léonne et Ghana) ont tous conduit à une augmentation substantielle du taux d'admission dans les centres de santé aussi bien pour les accouchements normaux que pour ceux compliqués (Kandeh et autres, 1997 ; Opoku et autres 1997). D'autres expériences s'insèrent dans la même lignée. Il s'agit d'une ONG au Bengladesh qui a formé des accoucheuses traditionnelles pour conseiller les femmes de référer et de les aider à se rendre dans les centres de santé (Barbey et autres, 2001). Une autre expérience, celle de Gummi et autres en 1997 dans l'Etat de Kebbi au Nigéria a montré que les campagnes d'éducation ont amené les femmes à prendre conscience des complications obstétriques. Toutefois ces campagnes n'ont pas eu d'effet sur la référence et les auteurs ont lié cette observation à l'insuffisance de ressources financières.

On voit que l'éducation joue un rôle important dans le changement de comportement des femmes quant à la santé maternelle, vu l'effet positif sur la demande aux soins de santé.

Nous pouvons aussi imaginer que l'éducation de façon générale peut contribuer à éliminer le rôle des facteurs socioculturels sur la demande de soins des pauvres, en particulier, la position du chef de famille, certains rites, même la religion dans certains cas etc. A travers l'éducation, les individus ont également l'information sur les soins de santé appropriés et sur les méfaits de ne pas se présenter dans les formations sanitaires pour recevoir un traitement.

L'effet de l'éducation va au-delà de cet aspect évident selon lequel un individu éduqué peut comprendre l'importance de recourir aux soins de santé en impactant le comportement des populations. Ceci est d'autant plus important que, dans certains cas, la communauté y est impliquée, par le biais surtout des accoucheuses traditionnelles qui peuvent voir à travers l'intérêt qu'on leur porte à travers les programmes, une valorisation voire une pérennisation et plus encore une modernisation de leur pratique. L'implication des communautés peut aussi contribuer à rassurer les populations en ce sens qu'elle crédibilise les programmes destinés à l'amélioration de la demande de soins des pauvres. Ces programmes doivent donc chercher prioritairement à influencer le comportement des populations, surtout celles qui demeurent accrochées à la valeur de leur culture. Mais, l'éducation et l'information ne suffisent pas à elles seules pour améliorer la demande de soins des pauvres.

La distance aussi joue un rôle important dans la demande aux soins des pauvres. Une intervention destinée à jouer sur l'éloignement des centres de santé, les coûts de transport, la qualité des routes et tout autre facteur relevant de la distance peut contribuer à augmenter la demande de soins des pauvres toutes choses égales par ailleurs. En effet, les pauvres sont le plus souvent éloignés des centres de santé qui la plupart du temps, sont concentrés dans les centres urbains. Les coûts de transport sont certainement fixés proportionnellement à la distance parcourue et les routes sont souvent de mauvaise qualité.

Encore une fois, nous allons nous appuyer sur des exemples de la santé maternelle pour montrer l'effet qu'une mesure portant sur la distance peut avoir sur la demande de soins des femmes enceintes. Cet exemple nous semble assez pertinent car la grossesse est un état délicat et bien valorisant chez les pauvres en particulier en milieu rural.

2.2/ Augmenter la demande de soins des pauvres en agissant sur la distance

Les mesures portant sur la distance sont variées et des effets positifs sur la demande de soins des pauvres sont le plus souvent rapportés.

Une intervention mise en place à l'ouest du Nigéria avec les syndicats de transporteurs vise à mettre à disposition de la population et en particulier, les malades, un moyen de transport fiable et à prix abordable (Shebu, Ikeh et Kuna, 1997). Un fonds initial en faveur du carburant a été mis en place avec l'aide de contributions provenant des usagers. Les chauffeurs ont été formés au respect des passagers en se passant de fumer, parler à haute voix et la nécessité d'avoir la patience. En Sierra Léonne, un projet similaire a fourni des radio-téléphones pour appeler les voitures en cas d'urgence obstétrique pour transporter les femmes à l'hôpital (Samal et Seneh, 1997). Ces deux interventions peuvent aussi avoir le mérite non seulement d'améliorer l'accès aux soins des pauvres, mais aussi de changer leur comportement dans la mesure où elles colportent certains aspects sociaux (ne pas fumer, la patience, ne pas parler à haute voix, le respect des passagers). Une évaluation a abouti à la conclusion selon laquelle ces interventions ont de façon substantielle fait augmenter le nombre de femmes enceintes fréquentant les centres de santé.

Toujours pour supprimer les barrières à la demande de soins des pauvres constituées par la distance, d'autres interventions ont été réalisées ailleurs. Il s'agit d'établir des maisons d'attente de maternité à proximité des hôpitaux de district^10(*). Ce type d'intervention a été mis en oeuvre au Zimbabwe, en Ethiopie, au Ghana et en République Démocratique du Congo. Dans les deux premiers pays, les interventions ont conduit à une forte utilisation des centres de santé à laquelle est associée un faible taux de complication des accouchements (Poovan, Kifle, et kwast, 1990 ; van Roosmalen et van Wiechen, 1998). Par contre dans les deux derniers pays, ce même type d'intervention a eu des impacts moins positifs. La raison est que les infrastructures sont localisées dans des endroits déserts et manquent de bons équipements pour faire la cuisine (Hildebrandt, 1996 et Post, 1997). Ces études mettent de plus en plus l'accent sur la nécessité de consulter les communautés sur une intervention potentielle avant de faire tout investissement. Le but de cette consultation est de s'assurer de l'appropriation et du bien fondé des interventions par les pauvres pour augmenter la demande de soins.

2.3/ Augmenter la demande de soins des pauvres en agissant sur la qualité des soins

La qualité des soins de santé est un élément déterminant de la demande de soins de santé et plus particulièrement dans le choix entre un centre de santé moderne et la médecine traditionnelle d'une part et entres structures publiques et privées d'autre part. Toute chose égale par ailleurs, en assurant la qualité des soins dans les centres de santé modernes, la demande de soins dans ces structures ou la fréquentation de ces structures de soins peut substantiellement augmenter.

Pour assurer la qualité des soins dans ces structures de santé, les réformes en matière de politique sanitaire peuvent porter sur l'amélioration de la disponibilité et l'accessibilité de médicaments, la formation du personnel de santé sur les protocoles thérapeutiques, le renforcement de la capacité de gestion et sur l'amélioration de la capacité managériale (Mukesh et Randall, 2000).

2.3.1/ La disponibilité et l'accessibilité des médicaments.

Les médicaments sont des facteurs importants au bon fonctionnement des centres de santé. Les patients perçoivent la disponibilité de médicaments dans une structure sanitaire comme un indicateur de qualité. Malgré le progrès substantiel pour augmenter l'accès aux médicaments essentiels pour la population, une partie importante de la population mondiale (plus du tiers de la population mondiale et plus de la moitié dans les zones les plus pauvres d'Afrique et d'Asie) continue de souffrir d'un accès limité aux médicaments essentiels (WHO, 2000).

Une grande partie des dépenses de santé des ménages est constituée par les dépenses en médicament (WHO, 2002). On peut donc comprendre que pour les ménages pauvres, les dépenses de santé ne deviennent insupportables et contribuent de façon substantielle à réduire leur demande de soins de santé et à recourir à d'autres types de structure de soin. Comment peut on accroître l'accès aux médicaments aux pauvres?

Il existe une solution classique qui consiste à subventionner les médicaments destinés à un groupe cible de la population (les pauvres). Les médicaments ont un taux de co-paiement élevé, mais des exemptions et des exceptions ponctuelles sont accordées à certains groupes cibles (Gilson, Russell et Buse, 1995). Ces groupes sont souvent larges et, en pratique, les patients plutôt que les services sont exempts des frais des médicaments, ce qui cause à long terme des problèmes au niveau de la soutenabilité des subventions. En effet, une femme enceinte qui a bénéficié de médicaments gratuits peut les redistribuer aux membres d'autres familles ou bien les leur en vendre. Les plans de financement communautaires du fait qu'ils colportent le phénomène de hasard moral limitent l'effet des subventions pour les personnes pauvres (Attim, 1999 ; Bennett, Creese et Monasch, 1998 ; Gilson et autres, 2001). L'expérience montre que la réussite d'un programme d'exemption dépend dans une large mesure de l'existence du fonctionnement d'un mécanisme de financement pour compenser les pertes de revenus issu de la subvention des médicaments (Bitran et Giedion, 2003). Les dispenses accordées aux pauvres apparaissent plus réussies à travers les systèmes de carte dont la distribution effective aux personnes pauvres a nécessité l'implication des autorités (Gilson, Russell et Buse, 1995). Toutefois, dans plusieurs cas, les systèmes d'exemption n'ont pas donné les résultats escomptés. C'est l'une des raisons pour lesquelles, le Ghana est en train de remplacer les systèmes d'exemption par des modèles d'assurance maladie qui offrent des subventions aux membres pauvres.

Une autre manière de cibler les médicaments aux pauvres est de s'assurer que les populations dans les zones démunies ont reçu une allocation de ressources destinées à l'achat de médicaments qui correspondent à leurs besoins. Cette technique de financement^11(*), bien que, utilisée pour financer certaines dépenses courantes dans des pays comme le Ghana et la Tanzanie demeurent encore non appliquée au budget de médicaments.

Améliorer l'accessibilité des médicaments aux pauvres peut aussi passer par une politique cohérente de prix qui assure des prix abordables pour les médicaments. Cette idée est à la base de l'initiative de Bamako qui prévoit le recours aux médicaments essentiels génériques. Ces médicaments ont la particularité d'être moins chers du fait que ce sont des médicaments qui ne sont plus sous l'emprise des brevets. En conséquence, ces médicaments sont exempts des coûts de recherche qui sont liés à leur fabrication ; ce qui contribue substantiellement à réduire leur prix de vente. Les politiques pharmaceutiques nationales doivent donc privilégier l'amélioration de l'accès aux médicaments génériques qui à un prix faible ont une même efficacité thérapeutique que les princeps. Ceci est un grand atout pour les pauvres dont le pouvoir d'achat s'améliore.

Un autre outil pour contrôler le prix des médicaments et de les rendre plus accessibles est l'établissement d'une liste de médicaments essentiels, couplé à une politique rationnelle d'approvisionnement (Laing, Hogerzeil et Ross-Degnan, 2001).

Assurer l'accessibilité des médicaments pour les pauvres entraîne des implications importantes. En effet, les pauvres recourent à l'automédication plus que les riches (Ching, 1995 ; Gilson et autres 2001). Le recours à l'automédication compromet les bénéfices potentiels issus de l'amélioration de l'accès aux médicaments pour les pauvres. L'éducation à la santé et la construction d'une confiance entre prescripteurs et patients, doivent accompagner toute politique sanitaire pharmaceutique pour faire face à ces problèmes (Oliveira-Cruz, Hanson et Mills, 2001).

2.3.2/ La formation du personnel au protocole thérapeutique

Elle constitue un élément primordial de la qualité des soins dans les centres de santé, en ce sens qu'elle conduit à une uniformisation du mode de traitement d'une structure sanitaire à l'autre. Ainsi, les écarts dans les traitements que l'on peut observer suivant les structures de soins peuvent relativement s'estomper. Ceci, peut conduire à terme à la suppression des déplacements de patient d'une structure sanitaire vers l'autre qui consacrerait par exemple plus de temps au patient, l'examinerait mieux et lui prescrirait des médicaments moins chers et moins nombreux ou dans le meilleur des cas à éviter une baisse de la demande de soins des personnes malades et des pauvres en particulier.

Le nombre de médicaments par ordonnance est très important dans la mesure où les bénéfices que les patients auraient tirés de la réduction des coûts résultant de l'achat des médicaments essentiels génériques seraient anéantis par des pratiques irrationnelles de prescriptions. Au Nigeria, la qualité des prescriptions jugées à l'aide du nombre moyen de médicaments par ordonnance est médiocre (Uzochukwu, Onwujekwe et Akpala, 2002). La qualité d'une prescription se mesure par rapport aux normes de prescriptions établies par l'OMS reprises dans le tableau suivant.

Nombre moyen de médicaments

par ordonnance

Ordonnances avec au moins un médicament

Ordonnances avec au moins un antibiotique

Médicaments prescrits en DCI^12(*)

Normes l'OMS

17%

50%

100%

Le renforcement de la capacité managériale est lié à toutes les pratiques des professionnels de santé qui peuvent réduire la demande des soins de santé pour les pauvres. Il peut s'agir des paiements officieux érigés par certains prestataires de soins, d'un manque d'engouement à bien examiner le patient, de l'absentéisme du personnel de santé. Ces pratiques ont pour dénominateur commun l'insuffisance des ressources du prestataire de soins qui cherche alors à compléter ces revenus.

Dans le cas du paiement officieux, les pauvres sont les plus touchés. En effet, ceux-ci dans le cas où ils sont amenés à payer pour ces payements officieux en raisons de la gravité de la maladie s'appauvrissent de plus en plus ; ce qui peut par la suite réduire leur demande de soins de santé en cas d'épisode ultérieur de maladie. Dans la plupart des cas, les ressources des pauvres sont telles qu'ils ne peuvent même pas payer pour ces payements officieux. La conséquence immédiate est qu'ils n'auront recours aux soins de santé que dans des cas exceptionnels ; ce qui aboutit à une réduction nette de la demande de soins pour les pauvres.

Un autre phénomène lié à l'insuffisance du revenu des prestataires de soins est le fait de détourner les patients vers les hôpitaux privés en prodiguant des soins au rabais. Cette pratique nuit à la qualité des soins dans les structures publiques le plus souvent fréquentées par les pauvres dans les pays en développement. Dans la mesure où la qualité est un élément déterminant de la demande de soins, une diminution de la qualité des soins du fait du détournement des patients vers les structures privées aura pour conséquence une réduction de la demande de soins, et celle des pauvres en particulier. Ces derniers en effet n'ont pas les moyens pour s'aligner sur la pratique de détournement des prestataires de soins du fait de la faiblesse de leur ressource et se retrouvent le plus souvent victimes de cette pratique. Ils peuvent s'orienter vers d'autres types de traitement réduisant ainsi la demande de soins adressée aux structures de soins conventionnels alors que le volume de la demande de soins restera inchangé.

Le troisième élément qui peut décourager les pauvres à ne pas fréquenter les structures de santé est l'absentéisme du personnel soignant essentiellement motivé une fois encore par leur insuffisance de ressources. Celui-ci exerce d'autres activités qui l'aident à compléter ces revenus. Dans ce cas, la seule alternative qui reste au patient est de se tourner vers les structures privées ou d'autres structures de soins. On peut imaginer que les pauvres seraient exclus du système de santé étant donné que les structures privées sont le plus souvent chères.

Les cas de figure évoqués ci-dessus peuvent réduire de façon substantielle la demande de soins et en particulier la demande de soins des pauvres qui fondamentalement n'ont pas les ressources financières nécessaires pour se tourner vers les structures de santé privées ou ne disposent de l'information nécessaire pour avoir un accès optimal à ces structures. Il est donc opportun de se demander : comment inciter les prestataires à servir les pauvres ?

La solution réside dans une forme d'accord entre les décideurs et les prestataires visant à donner des incitations aux prestataires avec le souhait du décideur. Le succès de cet accord en faveur des pauvres dépend de l'engagement des décideurs qui doivent mettre en place des normes des performance pour les services qu'ils peuvent facilement contrôler, faciliter la prestation de services cliniques par des prestations autonomes et instituer une fonction de contrôle solide. La manière de mettre en place ces mesures incitatives pour que les prestataires de service de santé aient à rentre compte des résultats qui vont dans le sens d'une attitude en faveur des pauvres, dépend de la nature des services et de la capacité de créer des responsabilités vis-à-vis des objectifs publics au niveau de l'achat et de la réglementation.

Plusieurs expériences de contractualisation ont vu le jour pour aider à cette mission. C'est ainsi qu'on peut rencontrer les expériences basées sur des contrats de résultats comme ce fut la cas au Madagascar et au Sénégal dans le cadre des programmes de nutrition (Marek et Autres 1999) ; ces types de contrat^13(*) sont difficiles et coûteux à mettre en place. Pour cette raison il existe d'autres options de contrat notamment les contrats basés sur les outputs^14(*) (ou explicites).

Les contrats explicites ont été expérimentés au Bengladesh et ils ont abouti au payement des professionnels de santé appartenant à des ONG en fonction de la connaissance acquise par leurs clients de la thérapie orale de réhydratation. Pour les contrats explicites centrés sur des outputs spécifiques et expérimentés au Malawi et en Ouzbékistan, on a remarqué une couverture de vaccination d'environ 90% chez les pauvres au prix de dépenses par habitant très limitées.

La mise en place de contrat pour les services cliniques avec des dispositions spécifiques pour faire bénéficier plus les pauvres, n'a pas donné des résultats probants, comme au Cambodge. Toutefois, il est possible de renforcer les incitations à servir ceux qui sont le plus dans le besoin en calibrant les versements aux prestataires en fonction de l'impact de leur activité sur la santé publique et en prévoyant des montants plus élevés pour les soins obstétriques d'urgence, comme au Burkina Faso, ou pour les services fournis aux pauvres en général comme en Khirgizie en 2003.

Augmenter la demande de soins des pauvres est d'une importance capitale parce que d'elle dépend l'état de santé des pauvres. Comment ne pas exclure les pauvres de la consommation des soins de santé tout en sauvegardant l'intérêt des prestataires de soins anéanti par les mesures d'incitations, de subvention ou d'exemption en faveur des pauvres quel que soit le type de service fourni dont ils bénéficient ?

Deux types de mesures de plus en plus abordées dans la littérature scientifique permettent de répondre à cette interrogation : il s'agit des transferts conditionnels, des mécanismes assurantiels et des fonds d'équité^15(*).

3/ Les mécanismes assurantiels et les fonds d'équité (le cas du Cambodge)

3.1/ Les mécanismes assurantiels

Le but des mécanismes assurantiels est de prémunir tout individu contre le risque de ne pouvoir se soigner en cas d'épisodes réguliers de maladie ou en cas de coût prohibitif des soins de santé ; des situations qui peuvent les précipiter dans la trappe à pauvreté annihilant ainsi toutes leurs chances de bien être contre le paiement d'une prime ou d'une cotisation suivant le type d'assurance^16(*).

Parmi tous les risques auxquels font face les pauvres, les risques liés à la santé sont probablement les plus menaçants pour leur vie et leur subsistance. Un choc au niveau de la santé conduit directement à des dépenses de médicaments, de transport et de traitement et occasionne des coûts indirects liés à la réduction de l'offre et de la productivité du travail (Asfaw, 2003). Etant donné le lien entre la santé et un niveau faible de revenu, un choc sur la santé affecterait beaucoup plus les pauvres (CMH^17(*), 2001 ; Morrisson 2002). L'assurance santé peut donc constituer une bonne parade à la vulnérabilité des pauvres à travers son mécanisme de partage de risque et de pooling des ressources. Toutefois, la réussite de l'assurance dépendra de la manière dont celle-ci est mise en oeuvre pour la rendre accessible aux pauvres. Dans cette optique plusieurs schémas existent dans la littérature en particulier le « Community Based Health Insurance » (CBHI) dont l'émergence dans les pays en développement d'Afrique au sud du Sahara est rendue possible par les processus de décentralisation enclenchés dans ces pays (Precker, 2004 ; Wiesmann et Jütting, 2001).

Au Sénégal où le CBHI a été expérimenté sous la forme de « les mutuelles de santé », beaucoup de points positifs ont été rapportés. En effet, les résultats de cette expérience du Sénégal montrent que dans l'environnement des pauvres, les programmes d'assurance peuvent marcher : les membres de « les mutuelles de santé » sont plus enclins à recourir aux services d'hospitalisation que les non membres et payent largement moins en cas de recours aux soins de santé (P. Jütting, 2003).

Les effets des programmes d'assurance ne se limitent pas seulement aux souscripteurs, mais peuvent s'étendre à la qualité, à la pérennité de l'assurance elle-même et aux prestataires de soins. La représentation en annexe résume les différents effets liés à l'introduction d'un mécanisme d'assurance.

Les ressources des prestataires vont augmenter dans la mesure où même les pauvres payent leurs soins de santé ; ce qui est la conséquence d'une augmentation de la demande de soins. En admettant que les patients ont la possibilité de choisir leurs fournisseurs de soins, ceux-ci sont mis en concurrence. Ceci les amène à améliorer la qualité de leurs services qui améliore l'état de santé des membres. Les non membres, forts de cette nouvelle situation peuvent décider d'adhérer à l'assurance et le cycle recommence. On remarque donc que les effets se renforcent mutuellement ; ce qui crée un cycle vertueux^18(*) en faveur du mécanisme d'assurance. Contrairement à Dror et Jacquier (1999), qui pensent que le CBHI peut bénéficier aux pauvres qui, dans le cas contraire n'auraient aucune protection financière contre les coûts d'une maladie, d'autres auteurs sont moins optimistes quant à son effet. C'est le cas de Gilson et al (2000) qui, pensent que les structures communautaires ne reflètent pas nécessairement le point de vue de la population dans son ensemble et que les décisions importantes ne prendraient pas en compte l'intérêt des pauvres qui se trouveraient exclus du processus de décision. Par ailleurs, selon (Atim, 1998 ; Bennett, Creese et Monash, 1998 ; Criel 1998), le pessimisme serait lié au « risk pool » souvent restreint, à l'émergence d'un problème de sélection adverse et de difficultés financières et managériales et enfin à l'incertitude sur la soutenabilité de l'ensemble du système d'assurance.

3.2/ Les fonds d'équité

Suite à l'Initiative de Bamako, de nombreux pays africains ont introduit la participation de la population au financement des soins de santé, en complément des ressources publiques. Cette contribution de la population est destinée au financement des médicaments, de primes de motivation au personnel ou de frais de fonctionnement. Combiné à une démarche active d'amélioration de la qualité des soins, ce système a rencontré un certain succès en terme d'augmentation de la fréquentation des structures et de leur cofinancement. Dans d'autres cas, le résultat final a été beaucoup moins positif. D'un côté, le surcoût pour le patient peut entraîner une baisse de l'utilisation des services (Gilson 1997). D'un autre, les ressources dégagées se sont parfois révélées insuffisantes pour relever le salaire des prestataires à un niveau décent. Les pratiques de survie persistent alors, telles que les paiements de dessous-de-table ou l'absentéisme (Ensor 2004 ; Ferrinho et van Lerberghe). Il en résulte une incertitude au niveau du coût d'une hospitalisation pour le patient, aggravée par les frais de participation tels le transport ou la nourriture. Le cumul de ces frais constitue une barrière financière à l'accès aux soins (Thompson et Witter 2000), qui influe négativement sur l'itinéraire thérapeutique du patient. Les pauvres sont les premiers touchés, en particulier quand leurs problèmes de santé requièrent des soins hospitaliers.

Dans un souci d'équité, la plupart des gouvernements ont décrété la gratuité des soins pour les plus pauvres. En l'absence de mécanisme de compensation pour le prestataire, les résultats de cette politique d'exemption ont été décevants. Souffrant déjà d'un sous-financement, les structures de santé ne peuvent se permettre d'octroyer trop d'exemptions. Les pauvres, anticipant leur exclusion, retardent leur recours à la structure de santé publique (Russell 1996) ou optent pour des alternatives plus accessibles mais de moindre qualité. Il en résulte une dégradation de leur statut sanitaire et socio-économique (Ranson 2002 ; Xu et al. 2003). Sanitaire en raison d'un traitement tardif ou de mauvaise qualité. Socio-économique en raison d'une spirale d'endettement et de dépenses irrationnelles dans laquelle le ménage est rapidement absorbé. Le cercle vicieux se referme : la pauvreté devient une cause de mauvaise santé, qui elle-même intensifie l'appauvrissement (Meessen et al. 2003 ; Wagstaff 2002 ; Whitehead et al. 2001).

Peu de réponses ont été apportées jusqu'à présent. L'ampleur des frais liés à une hospitalisation dépasse la capacité des mécanismes de solidarité traditionnels. Les systèmes formalisés de protection sociale, s'ils existent, ne s'adressent pas aux plus pauvres. Les gouvernements enfin ne sont pas en mesure de développer des mécanismes de redistribution.

Les fonds d'équité proposent une alternative: créer un fonds chargé de compenser les prestataires pour les soins qu'ils prodiguent aux plus pauvres. Cette idée simple peut stimuler l'accès des plus pauvres aux soins de santé et renforcer la viabilité économique des formations sanitaires.

3.2.1/ Les principes des fonds d'équité

Dans la communauté internationale, des voix s'élèvent actuellement pour réclamer un retour à la gratuité universelle dans les soins de santé. Cette option radicale a ses avantages et ses limites. Ses conditions d'application doivent encore être investiguée plus avant. Les fonds d'équité proposent une alternative, mitigeant les effets négatifs de la participation financière des usagers, tout en permettant leur maintien. L'idée est d'instaurer un système de tiers payeur qui garantit aux prestataires de soins une juste compensation pour les services offerts aux plus pauvres. Les objectifs en faveur du patient se formulent selon deux dimensions à savoir la dimension santé publique qui permet d'améliorer l'accès aux soins de santé pour les plus pauvres et la dimension protection en faveur des pauvres qui permet d'éviter les dépenses catastrophiques^19(*).

La transaction classique entre prestataire et patient (payant) se résume en la délivrance de soins de santé par le prestataire en échange d'un paiement par le patient.

Cette fonction de paiement n'est pas à la portée des plus pauvres. Le principe du tiers payeur s'y substitue en identifiant les patients ayant besoin d'une assistance financière^20(*) et en payant aux prestataires les soins consommés par les patients identifiés.

En augmentant la clientèle des structures de santé (il s'agit de structures publiques essentiellement) supportées, le fonds d'équité promeut leur utilisation et contribue de manière significative à leur financement. Il est donc également conforme aux objectifs des prestataires de soins et des autorités sanitaires. Il offre en outre l'opportunité de développer des activités d'assistance sociale plus élaborées auprès des patients pauvres hospitalisés, incluant la défense de leurs droits d'usagers.

Les premières expériences systématiques de fonds d'équité ont vu le jour au Cambodge en 2000 (Bitran et al. 2003 ; Hardeman et al. 2004 ; Jacobs et Price 2005).

3.2.2/ L'expérience des fonds d'équité au Cambodge

Le Cambodge est un pays dont la population avoisine 14,1 millions d'habitants dont 34,1% vivent avec moins de 1$ par jour et 77,7% avec moins de 2$ par jour. La participation financière y est introduite depuis 1997 et permet de prendre en charge 49% des primes salariales. Le pays est divisé en provinces et districts sanitaires avec un secteur privé très étendu mais non régulé et dont la qualité des soins de santé n'est pas garanti. Le gouvernement ne participe aux dépenses de santé qu'à concurrence de 17%, ce fait peser sur la population et en particulier la population pauvre les coûts de participation et le développement des paiements officieux. C'est dans cet environnement que fut expérimenté le fonds d'équité dont les toutes premières expériences remontent en 2000 sous la supervision de Médecins sans frontière.

Le Cambodge reste à ce jour le terrain de référence en la matière de mise en place de fonds d'équité. Plusieurs points positifs y sont rapportés et se regroupent en deux catégories à savoir :

- l'augmentation de l'accès aux soins de santé pour les plus pauvres qui se matérialise par une augmentation de l'utilisation totale des services de santé ; une confirmation du profil de pauvre des bénéficiaires de l'assistance (échantillonnage aléatoire); l'absence d'une diminution de l'utilisation par les patients payants. On considère donc que les patients supplémentaires n'avaient pas accès auparavant, en raison de leur incapacité de payer.

- la protection contre les dépenses de santé irrationnelles et peu pertinentes. Même si les preuves sont éparses, les acteurs de terrain restent convaincus que les fonds d'équité ont un impact important en terme de protection sociale.

L'expérience cambodgienne met en exergue des écueils à éviter pour reproductibilité des fonds d'équité. Il s'agit en particulier :

- de confier l'identification des pauvres à la population seule au risque tout le monde soit considéré comme pauvre ou que les pauvres soient totalement exclus dans la mesure ou tout le monde à intérêt à profiter des fonds d'équité,

- de donner la priorité de la gestion des fonds au prestataire ; ce qui peut avoir pour conséquence de limiter le nombre de bénéficiaires effectifs, un patient supplémentaire représente un coût additionnel,

- de limiter le rôle des fonds d'équité au seul paiement des soins. Il faut en effet étendre le rôle des fonds d'équité vers les autres barrières de la demande de soins des pauvres telles que la distance, qualité des services et autres^21(*). Le paquet de bénéfice lié aux fonds d'équité est doit être donc défini en fonction des barrières à la demande de soins.

- d'imposer les fonds d'équité à une partie prenante, dans la mesure où les fonds sont matérialisés par un contrat entre le financeur et le prestataire.

- d'oublier de mettre en place avant la mise en place des fonds d'équité des indicateurs qui sont sensés apporter une évidence scientifique de l'impact des fonds. Ce manquement des fonds d'équité a donné une qualité scientifique moyenne aux impacts alors qu'ils sont opérationnellement intéressants.

4/ Les transferts conditionnels

Ils consistent à verser aux familles considérées comme pauvres un montant donné d'argent à condition que les membres des familles bénéficiaires acceptent se rendre régulièrement à l'hôpital pour des bilans de santé et recevoir des enseignements sur l'hygiène et la nutrition des enfants et inscrire leurs enfants à l'école. Les pauvres étant le plus souvent dépourvus de moyens financiers, ils sont intéressés par ces transferts qui en leur assurant une source de revenus supplémentaires sûre, leur permettent de scolariser les enfants et de se soigner.

La référence en matière de transfert conditionnel est le programme Progresa mis en oeuvre au Mexique. Les femmes ont été choisies pour recevoir ces transferts^22(*) du fait qu'elles seraient celles qui s'occupent du soin de leurs enfants. Les résultats en matière d'état nutritionnel pour les enfants sont encourageants (la taille s'est accrue de 1 à 4% et le poids de 3,5% par rapport à leur niveau d'avant le programme Progresa) et le nombre de mères recourant aux traitements traditionnels en cas de maladie est nettement inférieur chez les bénéficiaires que chez les non bénéficiaires (Behrman et Hoddinott, 2001 ; Gertler et Boyce, 2001). Le taux de mortalité infantile a connu une diminution de l'ordre de 11% du fait du programme Progresa (Tania Barham, 2005). Ces résultats ont été atteints grâce aux enseignements reçus dans les hôpitaux. Ils ont été obtenus en dépit du fait que les ménages ne reçoivent pas les micronutriments tels que prévus par le programme et aussi du fait que les familles recevant les micronutriments les partagent avec les familles hors programme. On a aussi remarqué des « effets spillover » positifs chez les non bénéficiaires de la même communauté qui pourraient surestimer l'impact même du programme Progresa. Du fait du succès de ces transferts qui a été rapporté par différentes évaluations, ils ont été étendus à d'autres pays d'Amérique latine^23(*).

En transférant un revenu aux ménages pauvres, ceux-ci sont dotés de moyens pour payer par exemple les frais de transport, les soins de santé qui constituent une barrière à leur demande de soins. L'impact positif de Progresa sur l'Etat de santé des pauvres peut être attribué à l'accroissement de la demande de soins stimulée par le revenu additionnel fourni par ce programme. L'accroissement de la demande peut se comprendre à travers la diminution du nombre de recours au traitement traditionnel pour se soigner si on admet que la demande en question est la demande de soins dans un centre de santé ou dans un hôpital.

Pour qu'une politique en faveur des pauvres, bénéficie effectivement à ceux-ci, ils faut veiller à ce que la politique intègre un volet identification des pauvres. Comment peut-on identifier les pauvres ?

5/ Méthodes d'identification des pauvres

Deux méthodes existent pour que les pauvres soient atteints par les politiques qui leur sont destinées ; il s'agit de la méthode du ciblage et celle d'auto sélection.

5.1/ La méthode du ciblage

La méthode du ciblage est souvent utilisée pour isoler les pauvres parmi les non pauvres dans le but de délimiter la base d'une politique telle qu'une exemption. Selon Gilson et al (1995), atteindre les pauvres à travers une politique publique de ciblage n'est pas un processus facile. Cibler les pauvres peut conduire à trois problèmes, à savoir : la faisabilité technique d'un ciblage précis, la mise en application de la politique en faveur des pauvres et la capacité des pauvres pour bénéficier de la politique (Thomas S. et al ; 1998).

En ce qui concerne la faisabilité technique, les critères de définition et de mesure des indicateurs de revenu des ménages, la disponibilité des infirmations peut conduire à une éligibilité inappropriée ou subjective des pauvres. Même si aujourd'hui on assiste à un raffinement des indicateurs de mesure, les coûts élevés qui y sont associés limitent sa pérennité.

Si en dépit de tout, le ciblage s'avère fiable, il faut veiller disposer d'un système d'administration efficiente et responsable pour mettre en oeuvre les politiques en faveur des pauvres. A défaut, on peut assister à une absence d'un manuel de procédure de la politique ; ce qui peut se traduire par une non allocation des bénéfices des pauvres dont le pouvoir politique est très faible, comparativement à celui des non pauvres qui, bénéficient alors de la politique.

Outre ces deux problèmes les pauvres peuvent ne pas bénéficier des politiques qui leur sont confectionnées à cause d'une information insuffisante sur le contenu de la politique, du phénomène de stigmatisation né du fait de recevoir de l'aide. Ce problème peut aussi provenir des coûts d'opportunité élevés liés à l'acceptation de la politique (Cornia et Stewart, 1993). Ces problèmes font de la méthode de ciblage, une méthode onéreuse à mettre en oeuvre et inefficace dans la pratique. Aussi le choix se tourne de plus en plus vers la méthode d'auto sélection pour cibler les pauvres.

5.2/ La méthode d'auto sélection

L'auto sélection consiste à laisser les individus révéler leur situation en les confrontant à des incitations appropriées. Pour cela, il serait plus facile d'utiliser les mécanismes de marché qui, sont sensés, toutes choses égales par ailleurs, amener les individus à s'identifier riches ou pauvres selon leur propre intérêt. Ainsi, les autorités peuvent retirer des revenus des options de marché choisies par les non pauvres et utiliser ce revenu additionnel pour subventionner les personnes pauvres. Deux exemples classiques d'auto sélection permettent d'illustrer la méthode d'auto sélection ; les services « extra^24(*) » à l'hôpital et le « fast-track »

Dans le premier cas il s'agit de proposer par exemple aux patients plusieurs types de chambre d'hospitalisation (une à plusieurs personnes et l'autre avec un seul occupant), d'autres types de service (l'alimentation livrée par un restaurant et l'autre par l'hôpital) avec des différentiels de prix selon la chambre ou le type d'alimentation choisie avec toutefois le même traitement quelle que soit l'option de chambre ou de nourriture choisie. Les riches auront tendance à choisir les services qui vont les distinguer de la masse (c'est-à-dire les chambres individuels et les repas livrés par un restaurant), alors que les pauvres s'orienteraient vers les options standard. Les revenus ainsi tirés de la vente des services extra par l'hôpital serviront à payer les services des pauvres.

Une autre manière de cibler les pauvres est le « fast-track ». Cette méthode consiste à soigner certains individus (même en retard) avant les autres moyennant un paiement supplémentaire dans des situations de non urgence uniquement et comme précédemment, le traitement demeure le même pour dans les deux cas.

L'intérêt de la méthode d'auto sélection réside dans le fait qu'elle est simple à mettre en oeuvre et revient moins chère que la méthode du ciblage. Elle nécessite en outre une bonne segmentation du marché qui facilite l'identification des pauvres à travers leurs options de marché.

Certains critères sont indispensables pour la réussite d'un ciblage des pauvres par la méthode d'auto sélection (Stephen Thomas et al, 1998)

- la décision du patient est essentiellement basée sur des services ne relevant pas de la santé ;

- la décision du patient n'a pas d'impact médical « ceteris paribus » sur les autres ;

- les bénéfices et les coûts de la décision des patients doivent être relativement non ambigus ;

- l'auto sélection est utilisée pour faire des subventions croisées aux pauvres tout en épargnant de l'argent;

- il doit toujours exister pour les pauvres une alternative qui est compatible avec leur volonté à payer.

CONCLUSION

Plusieurs politiques de santé se sont intéressées à l'accès aux soins des pauvres ces dernières décennies, en particulier « les soins gratuits pour tous » qui a fait l'objet de la conférence d'Alma Atta, « l'Initiative de Bamako ». Le bilan mitigé de ces politiques fait replacer au centre des débats la question : « comment augmenter la demande de soins des pauvres ? ». Le rapport sur le développement dans le monde de 2004 en son premier chapitre intitulé : « Services can work for poor people but too often they fail » en a fait un large écho. Tout ceci dénote l'importance de la question du fait du lien que sa réponse aurait avec l'état de santé des populations qui se trouve être des points saillants MDG^25(*).

Pour répondre à cette question plusieurs programmes se sont développés en s'attaquant aux principales barrières la demande de soins des pauvres en particulier : les barrières financières, les barrières sociales et culturelles, le niveau d'éducation et la qualité de l'information, le facteur éloignement des centres de santé, la qualité des soins.

Les barrières financières bien que n'étant pas les plus importantes ont reçu le plus grand intérêt à travers les principaux programmes en particulier les programmes d'exemption, les fonds d'équité, les transferts conditionnels, les mécanismes assurantiels etc. Le succès relatif de ces programmes témoigne de l'implication d'autres facteurs dans la demande de soins des pauvres.

Les barrières sociales et culturelles sont d'une importance capitale dans la demande de soins des pauvres. A elles seules, elles peuvent rendre totalement inopérantes toute politique destinée à augmenter la demande de soins des pauvres. Il peut s'agir par exemple de l'impératif de recourir à la médecine traditionnelle plutôt que d'aller se soigner dans un centre de santé en cas de maladie ou encore les femmes qui ne peuvent pas se faire consulter par un personnel de santé masculin. Il faut donc des interventions destinées à extirper ces comportements afin de rendre plus concluants les objectifs des programmes. Les programmes d'éducation à la santé peuvent y jouer un rôle primordial, tout en éliminant les problèmes relatifs à l'information soulignés dans le développement, s'ils sont correctement mis en oeuvre.

Plutôt que de donner la priorité à une politique de demande ou d'offre pour augmenter la demande de soins des pauvres, il faut combiner ces deux types de politique. En effet, la création de la demande ne se substitue pas à une amélioration de la qualité et vice versa. Ceci peut être illustré par le fait que, les patients fréquentent des centres de santé éloignés de leur domicile plutôt que les structures locales à dont la qualité des services n'est pas garantie.

Les politiques étant destinées à augmenter la demande de soins des pauvres, il faut veiller à ce que les vrais bénéficiaires soient ces derniers. En conséquence la méthode de ciblage doit être choisie délicatement. Actuellement, la randomisation est la méthode la plus utilisée ; elle permettrait de cibler réellement les pauvres au regard des résultats d'analyse d'incidence réalisée pour savoir si un programme pro pauvre bénéficie réellement aux pauvres.

Les efforts pour atteindre les pauvres sont louables et méritent d'être de plus en plus encouragés. Mais au même moment il faut reconnaître que, des pauvres demeurent toujours exclus ; c'est le cas des indigènes dont la situation est de plus en plus prise en compte dans de nombreux programmes en faveur des pauvres. En augmentant la demande de soins des pauvres, l'état de santé de ceux-ci peut s'améliorer. Selon la théorie du capital humain, cette amélioration de l'état de santé peut se traduire par une amélioration de la productivité du travail qui peut aussi avoir un effet positif sur le développement par le canal de la croissance. L'enjeu de l'augmentation de la demande de soins des pauvres est grand, aussi il est opportun de lui accorder une importance capitale.

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* ¹ Dans le cadre de l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement

* ² Cette médiocrité de la qualité des soins serait liée à la suppression ou à la réduction du financement de l'Etat

* ⁴ Concerne les intrants des services de prestation comme les ressources humaines

* ⁵ Les médicaments génériques sont des médicaments qui ne sont plus sous l'emprise des brevets et dont la production est désormais libéralisée. Les prix qui y sont proposés sont faibles comparativement au prix sous brevet.

* ⁷ Ce problème peut être résolu en présence d'un bon fonctionnement du mécanisme de référence.

* ¹⁰ Aucune étude n'a été faite par rapport à ce type d'intervention pour déterminer les possibilités de sélection adverse qui peuvent provenir de l'utilisation de ces infrastructures par certains types de femmes.

* ¹¹ Cette technique est appelée Needs-based Geographical Ressource Allocation

* ¹⁴ Ce genre de contrat est particulièrement efficace dans le cas des services facilement contrôlables, orientés vers la population et pouvant être généralisés.

* ¹⁵ Dénomination concensuelle utilisée au Cambodge. En Mauritanie et au Mali elle devient respectivement «Fonds d'Indigence » et « Fond d'Assistance Maladie ». Ailleurs, elle est dénommée « Fonds de Solidarité »

* ¹⁹ Ce sont des dépenses de santé qui plongent les ménages pauvres dans la misère

* ²⁰ Cette identification permet d'éviter de dilapider les ressources vers les patients non pauvres et d'éviter d'exclure les patients pauvres

* ²¹ Les déterminants de la demande de soins de santé développés en 1) nous donne un large éventail des autres facteurs qui doivent être pris en compte dans la mise en place des fonds d'équité.

* ²² Le montant plafond des transferts est de 75$ par famille. En 1999 seulement 24$ soit 20% de la consommation moyenne des familles d'avant Progresa. Ces transferts sont aussi indexés sur l'inflation.

* ²⁴ Les « extra » portent uniquement sur des services non médicaux et ne doivent pas influencer le traitement médical en aucun cas.

* ²⁵ Millenium Development Goal en particulier en ses objectifs 4, 5 et 6 qui concernent respectivement la réduction de la mortalité infantile de 2/3, améliorer la mortalité maternelle et combattre le VIH/SIDA et d'autres maladies.

Comment augmenter la demande de soins des pauvres

INTRODUCTION