Determinants predictifs des perdus de vue parmi les tuberculeux soignes dans le district sanitaire de Bukavu: cas des CSDT d'Ibanda (du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2014)

Républi_que Démocrati_que du Con_go

ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE
UNIVERSITE OFFICIELLE DE BUKAVU

U.O.B

B.P: 570 BUKAVU

Faculté de Médecine et Pharmacie

DEPARTEMENT DE SANTE PUBLIQUE

LES DETERMINANTS PREDICTIFS DES PERDUS DE VUE PARMI LES
TUBERCULEUX SOIGNES DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE BUKAVU.
Cas des CSDT/Ibanda (du 1^er Janvier 2011 au 31 Décembre 2014)

Par BIRIMWIRAGI MASUMBUKO Justin

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du diplôme de Licence en Santé Publique.

Option : Gestion des Institutions de Santé

Directeur : Prof. Dr Jeff KABINDA MAOTELA

Encadreur : KIKOBYA SAMBILI Denis, MD, MPH

EPIGRAPHE

«Chaque difficulté rencontrée doit être l'occasion d'un nouveau progrès ; la maladie quelle que soit son intensité demeure une situation de la vie...».

Pierre de Coubertin

BIRIMWIRAGI MASUMBUKO Justin

DEDICACE

A vous nos très chers parents, NYAMIGERI Emmanuel et toute votre famille, ce que nous sommes aujourd'hui est le fruit de vos peines et zèles.

Nous dédions également ce travail au couple MIGAYO Emmanuel et toute votre famille, NSIMIRE Justine et toute votre famille ; ce que ce travail est aujourd'hui c'est le fruit de votre courage jusqu'ici louable et votre soutien moral.

A tous nous dédions ce travail.

BIRIMWIRAGI MASUMBUKO Justin

REMERCIEMENTS

Nos remerciements s'adressent à nos très chers parents pour leurs efforts fournis pour la réussite de ce travail car ce que nous sommes aujourd'hui est le fruit de leur consentement.

Au corps Académique de l'Université Officielle de Bukavu pour leur connaissance et leur aptitude faisant de nous ce que nous sommes aujourd'hui et particulièrement au Docteur KIKOBYA SAMBILI Denis à qui revient notre gratitude, acceptant malgré ses multiples occupations de nous encadrer et au Directeur de ce travail, Prof Dr Jeff KABINDA qui a accepté que notre sujet soit d'étude en apportant sa grande contribution .

Nous remercions également le couple MIGAYO Emmanuel, couple BYAMUNGU Hervé, couple BAKENGA Alain, couple BASEME Herman, et les autres avec qui nous avons passé un temps de joie ou de peine pour aboutir à ce présent travail.

A vous nos oncles et tantes paternels que maternels pour votre soutien moral et matériel que vous avez apporté pour que ce travail soit ce qu'il est aujourd'hui.

A vous ma compagne de lutte, ce que ce travail est aujourd'hui est fruit de vos soutiens et conseils que n'avez pas cessés d'apporter.

A vous nos frères et soeurs compagnons de lutte dont la liste est longue, que ce présent travail vous apporte satisfaction pour vos conseils et soutien moral que vous n'avez pas cessés de nous prodiguer.

Aux responsables des différents CSDT de la zone de santé d'Ibanda à travers le BCZS pour l'esprit d'écoute, acceptant de mener nos enquêtes dans leurs structures.

A tous nos camarades, vous avec qui nous avons passé ce moment de joie et peine pour la réussite du présent travail.

Et à tous, nous disons merci.

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

1. Tableaux

Tableau 1 : Répartition des tuberculeux et perdus de vue par CSDT de 2011 à 2014 dans la

Zone de Santé d'Ibanda

Tableau 2 : Répartition des tuberculeux et perdus de vue selon les CSDT dans la zone de santé
d'Ibanda

Tableau 3 : Caractéristiques sociodémographiques de la population d'étude.

Tableau 4 : Résultat de traitement en fonction des caractéristiques sociodémographiques

Tableau 5 : Facteurs liés aux antécédents de traitement associés à l'abandon au traitement de la

tuberculose

Tableau 6 : Facteurs cliniques associés à l'abandon au traitement de la tuberculose

Tableau 7 : Relation entre l'interruption du traitement et la durée de traitement (date de début et

de fin de traitement)

Tableau 8 : Facteurs liés au mode de traitement associés à l'abandon au traitement de la
tuberculose.

2. Figures

Figure 1 : Evolution des perdu de vue dans la zone de santé d'Ibanda de 2011 à 2014

Figure 2 : Répartition des perdus de vue et des autres issus de traitement selon les

CSDT/Ibanda

Figure 3 : Résultat de traitement en fonction de la durée de traitement (date de fin de
traitement)

Figure 4 : Interruption du traitement en fonction des antécédents des tuberculeux.

TABLE DE MATIERES

Pages

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

Epigraphe

Dédicace

Remerciements

Liste des tableaux et figures

Table de matières

Sigles et Abréviations

Résumé du Travail

Summary

Chapitre I. INTRODUCTION GENERALE .

1

1

I.1.INTRODUCTION

3

3

4

4

5

I.2. GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE

I.2.1. Définition des concepts clés

I.2.2. Circuit du malade tuberculeux

1.2.3. Plan de lutte

I.3. REVUE DE LA LITTERATURE

I.4. PROBLEMATIQUE .

7

I.5. QUESTIONS DE RECHERCHE ...

8

I.6. CADRE CONCEPTUEL ET HYPOTHESES DE L'ETUDE ...

9

1.

9

Cadre conceptuel.

2.

10

Hypothèses

0

I.7. OBJECTIFS D'ETUDE ...

1

1.

10

10

Objectif global

2. Objectifs spécifiques

I.8. CHOIX ET INTERET DU SUJET ....

11

I.9. SUBDIVISION DU TRAVAIL ....

11

12

2

12

12

12

13

4

14

14

CHAPITRE II. MATERIELS ET METHODE

2.1. MILIEU D'ETUDE (LA ZONE DE SANTE D'IBANDA) ...

1

1. Situation géographique

2. Situation socio-économique

3. Situation sanitaire et fonctionnement des CSDT dans la ZS IBANDA

2.2. TYPE D'ETUDE ET PERIODE D'ETUDE

2.3. POPULATION D'ETUDE ET ECHANTILLONNAGE ...

1

1. Population d'étude

2. Critères de sélection

3. Echantillonnage ..

14

2.4. VARIABLES DE L'ETUDE ....

15

2.5. COLLECTE ET ANALYSE DES DONNEES ...

16

1.

16

Collecte des données.

2.

16

Analyse statistiques des données

2.6. CONSIDERATIONS ETHIQUES ......

17

2.7. DIFFICULTES RENCONTREES ....

17

8

Chapitre III. PRESENTATION DES RESULTATS ...

1

Chapitre IV. DISCUSSION DES RESULTATS ....

25

29

30

30

32

Limite de l'étude

....

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

1. CONCLUSION GENERALE

2. RECOMMANDATIONS

REFERENCE ET BIBLIOGRAPHIE ...

33

ANNEXE

SIGLES ET ACRONYMES

BCZS : Bureau central de la zone de santé

BK : Bacille de Koch

CSDT : Centres de diagnostic et de traitement de la tuberculose

DOTS : Directly observed treatment short course ou traitement directement observé à courte
durée

HGR : Hôpital général de référence

HMRB : Hôpital militaire régional de Bukavu

OMD : Objectifs du millénaire pour le développement

OMS : Organisation mondiale de la santé

PATI : Programme Antituberculeux intégré aux soins de santé primaires ou de base

PDV : Perdu de vue

PNLT : Programme national de lutte contre la tuberculose

SIDA : Syndrome d'immunodéficience acquise

TB : Tuberculose

TB-MDR : Tuberculose multi résistante

TEP : Tuberculose extra pulmonaire

TM : Tuberculose maladie

TPM⁺ : Tuberculose à microscopie positive

UILCTMR: Union internationale de lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires

VIH : Virus de l'immunodéficience humaine

ZS : Zone de santé

Mots clés : Déterminants prédictifs - perte de vue - traitement antituberculeux - Ibanda - District Sanitaire/Bukavu.

RESUME DU TRAVAIL

Introduction :

L'interruption du traitement antituberculeux présente un risque pour la santé publique et pourrait constituer une porte d'entrée vers la résistance aux antituberculeux ou l'échec du programme. Il représente aussi le principal obstacle à la prise en charge correcte des tuberculeux, une des causes pour la non atteinte des OMD en 2015 et un défi majeur de la lutte antituberculeuse. Une meilleure connaissance des facteurs prédictifs d'abandon du traitement anti bacillaire chez les tuberculeux pourrait aider les décideurs à mieux prendre des décisions nécessaires.

L'objectif global de cette étude est d'identifier les facteurs associés à l'interruption du traitement antituberculeux des patients soignés dans les CSDT de la zone de santé d'Ibanda et spécifiquement de déterminer les caractéristiques sociodémographiques et économiques associés, déterminer le mode de traitement, déterminer les antécédents qui ont conduit au diagnostic et au traitement et enfin apprécier la qualité de la prise en charge.

Méthode :

Il s'agit d'une cohorte historique des cas de 54 patients tuberculeux ayant suivi le traitement et déclarés perdus de vue parmi les tuberculeux soignés entre le 1^er Janvier 2011 et le 31 Décembre 2014 et réalisée de manière rétrospective à partir de leurs dossiers, comparés à 108 sujets tuberculeux ayant suivi le traitement au courant de la même période.

Résultats :

54 patients ayant interrompu le traitement et déclarés PDV entre 2011 et 2014 ont fait l'objet d'étude comparés à 108 patients ayant suivi le traitement. L'analyse uni variée des caractéristiques sociodémographiques montre que le niveau d'étude (OR=1,1(4,1-18,6), la profession (p<0,001) ou la religion (OR=2,5(8,5-36,2) paraissent comme des facteurs prédicteurs et l'association est positive (p<0,05). Des antécédents ayant conduit au traitement, seuls les facteurs d'exposition ont été associés (OR= 1,2(2,6-5,5), p<0,001 ; aucun facteur clinique ou lié au mode de traitement n'a été associé (p>0,05). Il a été observé que la durée peut influencer le résultat du traitement (p<0,001). L'analyse montre également qu'aucun facteur lié au mode de traitement n'est associé (p supérieure à 0,05). L'évaluation des capacités des CSDT a montré que tous les CDT/Ibanda utilisent un personnel qualifié, 93% ont été formés en PATI, tous sont approvisionnées régulièrement, 27% seulement accompagnent les patients à la fin du traitement, le personnel affirme que toutes ces structures détectent et guérissent plus de 85%.

Conclusion :

Une surveillance active devrait être instaurée autour des tuberculeux soignés dans la lutte contre l'interruption du traitement et ainsi permettre la continuité de la prise en charge et des services.

SUMMARY

Introduction:

The interruption of TB treatment presents a risk to public health and could be a gateway to drug resistance or failure of the program. It also represents the main obstacle to proper management of tuberculosis, one of the causes for the non-achievement of the MDGs by 2015 and a major challenge for tuberculosis control. A better understanding of predictors of dropout anti bacillary treatment among tuberculosis could help policy maker's better take necessary decisions.

The overall objective of this study is to identify factors associated with the interruption of tuberculosis treatment in the patients treated CSDT health area Ibanda and specifically determine the sociodemographic characteristics and economic partners, determine the method of treatment, determination of the history that led to the diagnosis and treatment and finally appreciate the quality of the care.

Method:

This is a historical cohort of 54 cases of TB patients who have observed the treatment and reported lost sight among tuberculosis treated between 1^st January 2011 and 31 December 2014 and the performed retrospectively from their records compared to 108 subjects who completed the tuberculosis treatment course of the same period.

Results:

The analysis united varied socio-demographics characteristics shows that the level of education (OR= 1,1 (4,1-18,6), profession (p<0,001) or religion (OR = 2,5 (8,5-36,2) appear as predictors and the association was significant (p<0,05). A history that led to the treatment, only the exposure factors were associated (OR = 1,2 (2,6-5,5), p< 0,001; no clinical or factor related to treatment mode were associated (p> 0,05). It was observed that the duration can influence the outcome of treatment (p<0,001). The analysis also shows that no factor related to the processing mode is associated (p greater than 0,05). The capacity assessment of CSDT has shown that all diagnostic Centers and treating TB/Ibanda use qualified personnel, 93% were trained in PATI, all are supplied regularly, only 27% accompany patients at the end of treatment, all structures detect and cure more than 85%.

Conclusion:

Active surveillance should be established around the TB treated in the fight against interruption of therapy and enable continuity of care and services.

Keywords: Determinants predictive - eye - treatment TB - Ibanda - Sanitary District/Bukavu.

CHAPITRE I. INTRODUCTION GENERALE

1.1. INTRODUCTION

L'abandon du traitement antituberculeux est un phénomène qui détermine le mode de prise en charge des malades soit ayant suivi le traitement dans certaines conditions déplorables ou soit ayant terminé le traitement à un moment donné, il est aussi un obstacle majeur aux programmes de lutte et est lié à des facteurs qui, mieux connus pourraient être maîtrisés.

D'après la littérature, l'adhésion au traitement anti bacillaire semble être un phénomène multidimensionnel et multifactoriel déterminé par l'interaction de quatre principaux jeux de facteurs: des facteurs liés au patient (caractéristiques sociodémographiques : âge, sexe, état civil, niveau d'éducation, culturel et économiques comme la profession ou le niveau de ménage); l'absence de domicile fixe ou fausse adresse ; alcool et drogues,...) (1).

Le programme de lutte comprend plusieurs sous-systèmes intriqués, mais il repose en grande partie sur la prise en charge correcte des cas dépistés qui en constitue une étape critique. L'abandon du traitement, avec les conséquences graves qu'il engendre en termes de rechute et de résistance bactérienne, représente le principal obstacle à cette prise en charge correcte et un défi majeur de la lutte antituberculeuse dans les pays développés comme dans les pays en développement (2). Parmi les 22 pays les plus fortement touchés par la tuberculose, 13 sont en passe d'atteindre la cible fixée par l'Objectif du Millénaire pour le développement, et 12 les cibles 2015 du Partenariat Halte à la tuberculose.

Selon l'OMS, les estimations mondiales de la charge de la tuberculose en 2009 étaient les suivantes : incidence : 9,4 millions de cas (entre 8,9 et 9,9 millions), prévalence : 14 millions (entre 12 et 16 millions), mortalité : 1,3 millions chez les VIH-négatifs (entre 1,2 et 1,5 million) et 380 000 chez les VIH-positifs (entre 320 000 et 450 000).

Cette maladie sévit surtout dans les couches les plus pauvres de la population, il est tout de même justifié de savoir si les coutumes du pays, la mauvaise connaissance de la maladie, de son mode de transmission et de son traitement, les facteurs socio-culturels donc, ont une influence ou non sur les abandons du traitement de la tuberculose en dehors du non-respect des mesures de la politique du traitement antituberculeux (7). Bien que la plupart des tuberculeux soient issus de la population générale, la maladie est particulièrement problématique dans les groupes à « haut risque » notamment les démunis, prisonniers, mal logés, migrants sans papiers et autres groupes marginalisés, sont souvent difficiles à atteindre par le biais de services de santé publique traditionnels.

La plupart des cas ont été constatés dans les régions africaines, de l'Asie du Sud-est et du Pacifique occidental, avec des taux de 35 %, 30% et 20% respectivement et on estime que les VIH-positifs représentent entre 11 et 13% de l'ensemble des nouveaux cas de TB, la Région africaine comptant pour environ 80% de ces cas (25).

Selon le rapport 2013 sur la lutte contre la tuberculose dans le monde fourni par l'OMS, le taux de nouveaux cas de tuberculose est en baisse partout dans le monde depuis une décennie environ, ce qui va permettre d'atteindre la cible mondiale d'OMD. Les taux d'incidence de cette maladie sont également en diminution dans l'ensemble des six Régions OMS. Le rythme de baisse (2% par an) reste néanmoins lent (8).

Pourtant les déterminants de cette situation peuvent être reliés aussi au traitement et à l'organisation du système de soins. La qualité du dispensateur assurant la prise en charge du patient tuberculeux et la structure de prise en charge semblent être les facteurs les plus susceptibles d'influencer l'observance du traitement.

Il a été souligné que le succès du traitement antituberculeux requiert généralement un engagement particulier de l'équipe de soins (4).

Le problème relève déjà une situation assez difficile sur le plan économique et social notamment le coût de la prise charge des tuberculeux, son intégration dans la vie social et le mode de vie. Les raisons de cette situation sont notamment les contraintes financières, la présence de conflits et l'instabilité, ainsi que l'épidémie généralisée de VIH (9).

Le rapport de l'OMS publié en 2013 indique que la RDC a notifié environ 112000 cas de tuberculose en 2013 et que les malades tuberculeux parcourent des kilomètres pour atteindre les centres de traitement et moins de cela, le guide de prise en charge de la tuberculose publié en 2014 par le PNLT a montré que certains facteurs comme le système de santé, les malades eux-mêmes et certaines conditions démographiques contribuent également au sérieux problème dans le traitement de la tuberculose (8).

L'abandon est également dangereux pour la communauté et le système de santé : risque de la dissémination bacillaire, nécessité d'un traitement long, complexe et risque d'échec du PNLT. En plus, le traitement de ces malades une fois récupérés, nécessite un budget toujours plus élevé que celui réservé au traitement des malades réguliers.

De ce fait l'abandon du traitement antituberculeux représente le principal obstacle à la prise en charge correcte des tuberculeux, une des causes pour la non atteinte des OMD en 2015 et un défi majeur du programme de lutte contre la tuberculose (9).

C'est dans ce contexte que nous nous sommes inscrit pour essayer de répondre à cette problématique soulevée ci-haut et essayer d'apporter notre contribution.

I.2. GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE 1.2.1. Définition des concepts clés

1) Déterminants prédictifs : Ce sont des facteurs qui permettent de déterminer quelque chose à partir d'éléments existants et généralement permettant d'estimer le risque chez un sujet en bonne santé ou malade.

2) Perdu de vue : Terme désignant tout patient tuberculeux identifié, mis sous traitement qui, pour « des raisons connues ou inconnues », a interrompu son traitement pendant deux mois ou plus et n'est plus revu par les services de santé au terme de la période normale de son traitement.

3) Abandon du traitement : Ce terme désigne tout tuberculeux mis sous traitement et qui interrompe son traitement avant la date prévue, et ne s'est plus présenté au centre de santé.

4) Centre de dépistage et de traitement de la tuberculose : Centre de prise en charge de la tuberculose, qui s'occupe du diagnostic et du traitement. Les patients y profitent des conseils, y apportent des plaintes et dans un cas ou un autre ils sont suivis jusqu'à l'issue du traitement. De préférence, il est sous la direction d'un personnel paramédical bénéficiant des conseils d'un médecin soignant ou tout autre personnel de santé (10).

5) Le nouveau cas de tuberculose: Est un patient qui a une tuberculose évolutive et qui n'a jamais reçu de chimiothérapie antituberculeuse ou l'ayant reçue pendant moins d'un mois.

6) Rechute tuberculeuse : Il s'agit d'un cas de tuberculose antérieurement traité et déclaré «guéri» ou «traitement achevé» après une durée suffisante de traitement et qui présente, de nouveau, une tuberculose active.

7) Guéri : Lorsque le traitement est terminé et deux contrôles bactériologiques sont négatifs: un, au cours du dernier mois de la cure thérapeutique et un autre au cours du traitement.

8) Traitement achevé : Il s'agit de l'arrêt du traitement par le médecin traitant après une cure suffisante sans contrôle bactériologique ou avec un seul contrôle bactériologique négatif.

9) Le taux des perdus de vue : C'est le rapport entre le nombre de malades qui ont abandonnés définitivement leur traitement et le nombre total des nouveaux cas pris en charge durant une période bien déterminée (généralement un trimestre ou une année).

10) Observance du traitement : Observance thérapeutique et traitement directement supervisé (DOTS = Directly Observed Treatment Short Course ou Traitement directement observé à courte durée), méthode préconisée par l'OMS, prenant en compte la durée du traitement et signifiant que le patient avale ses comprimés sous les yeux d'un témoin spécialement formé à cette fonction (moniteur de traitement) (11,12).

I.2.2. Circuit du malade tuberculeux

Une fois la tuberculose confirmée bactériologiquement chez un patient, un dossier médical est alors ouvert, où sont notées les informations concernant le patient qui sera mis sous un régime thérapeutique.

Selon le PNLT à travers le Guide de prise en charge de la TBC_PATI 5 (2014), les médicaments de première intention utilisés dans le traitement de la tuberculose sont : Isoniazide (H), Rifampicine (R); Pyrazinamide (Z) ; Streptomycine (S), Ethambutol (E). Pour les nouveaux cas, c'est un régime de 6 mois à base de RHZE durant la phase initiale de 2 mois et à base de RH durant la phase de continuation de 4 mois (2RHZE/4RH) ou un régime de 9 mois : 2SHRZ/7RH, si les lésions pulmonaires sont étendues. Pour les rechutes et les échecs thérapeutiques, c'est un régime de 8 mois : 2SHRZE/1RHZE/5RHE.

Selon le même document, 7 médicaments de seconde intention utilisés entre autre la Kanamycine (Km), la Capréomycine (Cm), Lévofloxacine(Lfx), Moxifloxacine (Mfx), la Prothionamide (Pto); la Cyclosérine (Cs), la Clofazimine (Cfz). Un contrôle clinique et bactériologique se fait au niveau du CDTMR, à la fin du 2ème, 4ème et à la fin du traitement pour les nouveaux cas. Pour les cas d'échec et rechutes, il se fait à la fin du 3ème, 5ème et 8ème du traitement.

1.2.3. Plan de lutte

1. Stratégie halte à la tuberculose :

La stratégie Halte à la tuberculose de l'OMS vise à réduire drastiquement la TB, notamment par l'extension et le renforcement d'une stratégie DOTS, la prise en charge de la co-infection VIH et des uberculoses résistantes, l'implication de tous les soignants, la promotion de la recherche, et le renforcement des systèmes de santé.

2. Les objectifs OMS après 2015 :

Les objectifs OMS après 2015 seront de : réduire la mortalité, et la prévalence de 50% pour 2025 ; éliminer la TBC d'ici 2050, ce qui correspondrait à réduire l'incidence annuelle à moins de un cas par million d'habitants. Ceci nécessite une diminution de 1000 fois l'incidence actuelle en moins de 40 ans. Il faudra pour ce faire, améliorer le taux de guérison des tuberculeux, avec une détection plus précoce des cas afin d'interrompre sa transmission (14).

I.3. REVUE DE LA LITTERATURE (ETAT DE LA QUESTION).

Malgré une avancée considérable dans la lutte contre la tuberculose, la maladie constitue encore un problème et de gravité croissante dans beaucoup de pays à faibles revenus; elle affecte la santé et le bien-être social de millions de personnes.

D'après une étude rétrospective monocentrique observationnelle, réalisée du 1^er janvier 2009 au 31 décembre 2011, dans le service des maladies infectieuses et tropicales de l'hôpital universitaire Avicenne à Bobigny en Seine-Saint-Denis (France) sur les déterminants de la perte de vue par Alexandre CHARMILLON, visant à identifier les caractéristiques associées à la PDV des patients, 6 mois après le début d'un traitement, les patients sans emploi représentaient 54% des cas et 35% de ceux qui travaillaient n'étaient pas déclarés et que la catégorie socioprofessionnelle la plus représentée était celle des ouvriers avec 45% des cas, chez 3% des patients étaient retrouvés des résistances aux antiTB dont 2 ont été PDV (40%). En définitive, cette étude a établi que l'utilisation d'un score prédictif du risque de PDV pourrait aider à cibler au mieux les patients nécessitant cet accompagnement, mais cela doit être confirmé dans des études prospectives à plus grande échelle.

Une autre étude descriptive exploratoire de la cohorte des malades TPM+ menée dans les préfectures Ain Chock-Hay Hassani-Nouaceur (Maroc) en 2010 par Hassani Lamia sur les facteurs impliqués dans l'abandon du traitement anti bacillaire chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire à microscopie positive, ayant poursuivi comme objectif de contribuer à la réduction du taux d'abandon du traitement anti bacillaire chez les malades atteints de tuberculose pulmonaire à microscopie positive a trouvé que les facteurs liés à l'organisation du système de santé étaient dominés par le long délai d'attente (17%), l'inaccessibilité du CDTMR (16,2%), l'éducation sanitaire insuffisante, les contraintes de la supervision du traitement (7%) et l'implication insuffisante du personnel de santé de premier échelon. Les facteurs liés aux patients étaient dominés par la sensation d'amélioration clinique par manque d'information (37,2%), les contraintes financières (21%), la crainte de perte d'emploi (14%), la toxicomanie et l'incarcération (7%). Les facteurs inhérents au traitement accusaient surtout la durée longue du traitement, 81,4% des patients interviewés avaient jugé que la cause de leur abandon était la longue durée du traitement. Après analyse de ces résultats, il a été souligné que la réduction du taux de PDV, reste tributaire de la proximité et de la disponibilité des structures appropriées des soins, d'une amélioration de l'organisation des services responsables des activités de lutte contre la tuberculose et d'un renforcement de l'efficacité et de la qualité de l'information, éducation et communication avec les malades.

Une étude similaire cas témoins menée de manière rétrospective auprès d'un échantillon de 38 malades ayant abandonné le traitement d'une tuberculose pulmonaire, qui sont comparés à 111 sujets ayant terminé leur traitement dans les mêmes conditions en 1996 a été effectuée au Madagascar par T.M. Comolet et ses collègues sur les facteurs déterminant l'observance du traitement antituberculeux en milieu urbain à Tamatave en 1998 visant à comparer en quoi les malades qui abandonnent leur traitement diffèrent des autres, a trouvé que les facteurs le plus souvent liés à l'abandon du traitement antituberculeux sont le temps perdu en transport, le sexe masculin, le manque de connaissance concernant la tuberculose et son traitement, et surtout les facteurs rendant compte de la qualité de la communication entre les malades et les soignants.

Et enfin, cette étude a trouvé que certains facteurs prédictifs de l'abandon peuvent être dépistés en début de traitement, mais une communication de qualité semble détenir un rôle préventif majeur.

Face à cette situation, la République Démocratique du Congo avec une incidence de cas de TB formée de 327 cas pour 100.000 habitants et étant l'un de 22 pays qui supportent plus de 80% de la charge mondiale de la TB a développé différentes stratégies pour lutter contre la tuberculose contenues dans le guide technique appelé Programme antituberculeux intégré aux soins de santé primaires ou de base, « PATI » en sigle. Les progrès réalisés pour cette maladie restent sans précédent avec le programme national de lutte contre la tuberculose dont sa prévalence est en baisse depuis 1990. Il en est de même pour la mortalité provoquée par cette maladie, qui se situe en-dessous de 100 pour 100.000 en 2011 contre 150 pour 100.000 en 1990 (15).

La province du Sud-Kivu a observé à elle seule 4777 cas de tuberculose en 2014 selon certaines données épidémiologiques. Les rapports annuels de la coordination provinciale du PNLT (2008-2013), ressortent que le nombre des tuberculeux était de 4448 en 2008, 4844 en 2010, 4479 en 2013, le nombre de perdus de vue étant mal connus suite à la non régularité de certains CSDT(16).

I.4. PROBLEMATIQUE

La tuberculose constitue l'une des maladies infectieuses les plus répandues du monde et atteint des millions d'êtres humains. Elle représente l'une des menaces majeures de santé publique dans le monde et une importante cause de mortalité évitable dans la population adulte. Les migrations de personnes à partir de pays où l'incidence est élevée vers les pays à basse incidence et les déplacements de population à travers le monde peuvent influencer l'incidence de la maladie dans de nombreux pays (25, 17).

Selon le rapport publié par l'OMS en 2012, la tuberculose est une maladie pouvant toucher tout le monde, d'un âge à un autre, de catégorie confondue et dans n'importe quelle partie du monde , mais cette maladie est particulièrement vue dans les pays à faibles revenus. Suite à cette situation, les personnes présentant les symptômes et les malades n'arrivent pas à suivre correctement le traitement, leur ajoutant un désavantage de guérison et d'exposition.

Selon le même rapport, en Europe, les pays où le taux s'est vu élever par rapport aux autres ne parviennent correctement à l'expliquer mais la part de partie accuse la non observance du traitement de certains patients, l'insuffisance de suivi et le mode d'administration depuis le début des symptômes (18, 24).

Une étude menée au Maroc en 2010 sur les facteurs impliqués dans l'abandon du traitement anti bacillaire chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire à microscopie positive, a trouvé que le taux de perdus de vue et d'abandon restent relativement élevé avec une moyenne de 10,3% (selon la cohorte 2008). Cette étude affirme que la sensation d'amélioration clinique par manque d'information (37,2%), les contraintes financières (21%), la crainte de perte d'emploi (14%), la toxicomanie et l'incarcération (7%) sont les facteurs liés patients perdus de vue.

Au Tchad en 2012, une étude a montré que l'accès au diagnostic et au traitement de la tuberculose n'a pas suffi à garantir une prise en charge satisfaisante des patients.

Ces difficultés se sont également traduites par une absence d'information sur l'issue de la prise en charge des patients transférés vers d'autres services de soins. Un faible niveau d'instruction et une ignorance de la contagiosité de la tuberculose étaient associés aux abandons thérapeutiques.

Au Madagascar, une étude a montré que les hommes abandonnent plus le traitement que les femmes. Parmi ceux qui habitent loin du centre, les malades de moins de 30 ans ont tendance à être irréguliers dans le suivi du traitement (21).

En République Démocratique du Congo, le PNLT à travers la stratégie internationale DOTS (Directely Observed Treatment, Short course) permet de couvrir 75% de la population et le taux de succès de traitement est passé de 76% en 1999 à 81 % en 2004.

L'incidence annuelle est estimée à 172/100 000 habitants avec plus de 85% de nouveaux cas de contagieux âgés de 15 à 54 ans et une prédominance masculine. On estime en effet que 36 000 décès sont dus à la tuberculose chaque année et qu'elle est à l'origine de plus du quart des décès d'adultes en RDC (23).

Selon le rapport publié par l'OMS, en 2013, la RDC avec les 112000 cas notifiés chaque année, elle occupe la 10e place dans la charge tuberculose et la 3e dans la région africaine de l'OMS après l'Afrique du sud et l'Ethiopie avec une incidence de estimée 327 cas pour 100000 habitants et une prévalence de 549 cas pour 100000 habitants, tandis que le taux de mortalité avoisine 68 pour 100000 habitants.

Les rapports annuels de la province du Maniema de 2008-213 montrent que le nombre de CSDT est passé de 275 en 2008 à 294 en 2013.

Au Sud-Kivu, selon les rapports annuels de la coordination provinciale du PNLT de 20082013, le nombre de CSDT est passé de 73 à 78 entre 2008 et 2014. Le pourcentage de tuberculeux ayant bénéficié d'un test de dépistage du VIH dans ces CSDT a varié entre 37 et 47 % au cours de la même période (hormis en 2009 où il atteignait 59,71%) et 4777 cas de tuberculose dépistés dans la province en 2014.

La ville de Bukavu compte à elle seule le 1/3 des CDT et le nombre de tuberculeux va en augmentant, la prévalence estimée reste de 3,5 à 4,3%.

De ce fait l'abandon du traitement antituberculeux représente le principal obstacle à la prise en charge correcte des tuberculeux, une des causes pour la non atteinte des OMD en 2015 et un défi majeur de la lutte antituberculeuse. Une meilleure connaissance des facteurs prédictifs d'abandon du traitement anti bacillaire chez les tuberculeux pourrait aider les décideurs à mieux prendre des décisions nécessaires.

I.5. QUESTIONS DE RECHERCHE

Suite à cette problématique soulevée, quatre questions ont été soulevées et constituant ainsi le soubassement de notre recherche :

- Quels sont les facteurs sociodémographiques et économiques qui seraient à la base de l'abandon au traitement des tuberculeux soignés dans les Centres de diagnostic et de traitement de la tuberculose/IBANDA ?

- Quel est le mode de traitement de ces patients tuberculeux ayant abandonné le traitement ?

- Quels sont les antécédents liés au traitement antituberculeux et quelles sont les données cliniques et des examens et quels sont les éventuels résultats de traitement?

I.6. CADRE CONCEPTUEL ET HYPOTHESES DE L'ETUDE

1. Cadre conceptuel de l'étude.

Les perdus de vue parmi les tuberculeux soignés doivent être compris de façon à apporter une solution durable, en tenant compte du milieu, du contexte et des conditions dans lesquels le malade tuberculeux a évolué. Pour le cas des CSDT de la ZS d'Ibanda, nous avons suggéré le cadre conceptuel suivant et montrant les facteurs associés à la perte de vue au traitement antituberculeux et circonscrits dans un cadre multisectoriel.

Cadre conceptuel

intrants, formation des prestataires,

sensibilisation des patients tuberculeux, suivi du traitement, amélioration des conditions de vie.

charge _par des moyens d'équipement et des

Renforcement des structures de prise en

- Caractéristiques sociodémographiques et économiques (âge, sexe, état civil, le niveau d'étude, la profession, le lieu de résidence, ...)

- Mode de traitement déterminé par l'organisation des services et la qualité des soins dans la prise en charge, effets secondaires indésirables, la durée du traitement, traitement complexe incluant médicaments et autres.

Déterminants de perte
de vue parmi les
tuberculeux

- Antécédents de traitement (ancien TBC ou Nouveau cas, la catégorie de malade,...), données cliniques et des examens (TPM+ ou TEP, ...)

- Eventuels résultats de traitement
(guérison, décès échec ou transfert) et certains facteurs liés au système de santé dans la prise en charge.

Réduction de perte de vue au cours du traitement antituberculeux et réduction des risques.

2. Hypothèses d'étude.

Pour répondre aux questions de recherche, les hypothèses suivantes ont été soulevées dans ce travail:

CSDT/Ibanda seraient des facteurs associés à l'abandon au traitement ;

de traitement déterminé par l'organisation des services et la qualité des soins dans la prise en charge seraient aussi de facteurs déterminants de cette perte de vue ;

mens seraient

aussi des facteurs déterminants ;

de santé seraient aussi des facteurs associés à cette perte de vue dans la zone de santé d'Ibanda. I.7. OBJECTIFS D'ETUDE

1. Objectif global.

L'objectif global de ce travail est d'identifier les facteurs associés à l'abandon du traitement antituberculeux des patients soignés dans des centres de santé de dépistage et de traitement de la tuberculose dans la zone de santé d'Ibanda.

2. Objectifs spécifiques.

Cette étude poursuit quatre objectifs spécifiques:

o Déterminer les caractéristiques sociodémographiques et économiques associés à la perte de vue des malades tuberculeux soignés dans les CSDT/Ibanda;

o Déterminer le mode de traitement des patients tuberculeux soignés dans les CSDT/Ibanda;

o Déterminer les antécédents qui ont conduit au diagnostic et au traitement du patient et les données cliniques ou para cliniques des examens des patients ;

o Apprécier la qualité de la prise en charge des patients tuberculeux soignés et suivis dans les CSDT/Ibanda.

I.8. CHOIX ET INTERET DU SUJET

Après avoir effectué le stage dans différentes zones de santé de la ville de Bukavu et après avoir observé les différents mouvements des patients tuberculeux suivant le traitement dans différents centres de prise en charge, le choix a été porté à ce sujet afin de rechercher des solutions durables face à la problématique de l'interruption du traitement de la TB dans les centre de diagnostic et de traitement.

Nous estimons que nos conclusions de recherches pourront contribuer au renforcement des stratégies spécifiques dans la prise en charge des tuberculeux soignés dans la Zone de Santé d'Ibanda en particulier et dans le district sanitaire de Bukavu en général.

Sur le plan scientifique, les résultats de cette étude pourront servir de guide aux autres chercheurs pour apporter un édifice dans la prise en charge efficace et dans la continuité du traitement antituberculeux.

I.9. SUBDIVISION DU TRAVAIL

Ce notre travail s'articule autour de quatre chapitres :

Le premier chapitre qui porte sur l'introduction générale, chapitre dans lequel nous avons présenté l'ampleur du problème, les zones géographiques plus concernées par le problème, la catégorie des personnes concernée par la maladie, les facteurs favorisant le problème, quelques solutions déjà menées dans sa lutte, l'impact socioéconomique, démographique ; la revue de la littérature; la problématique de la recherche ; les hypothèses de travail ; les objectifs de l'étude ; l'intérêt du travail et la subdivision du travail.

Le deuxième chapitre qui porte sur les matériels et méthode, chapitre dans lequel nous avons présenté le milieu d'étude ; le type d'étude et période d'étude; population et échantillonnage ; la collecte et analyse des données ; les considérations éthiques et la limite d'étude.

Le troisième chapitre qui traite de la présentation des résultats, chapitre dans lequel nous avons présenté les résultats selon les thèmes de travail.

Le quatrième chapitre qui traite de l'interprétation et de la discussion des résultats, dans lequel nous avons parlé des résultats selon les thèmes de recherche.

CHAPITRE II. MATERIELS ET METHODE 2.1. MILIEU D'ETUDE (LA ZONE DE SANTE D'IBANDA).

1. Situation géographique.

La zone de santé d'Ibanda est l'une de 34 zones de santé de la province du Sud-Kivu et fait partie de 3 zones de santé du district sanitaire de Bukavu. Elle a une superficie de 18 km² et limitée au Nord par le Lac Kivu, au Sud par la rivière Mulonge frontalière de la zone de santé de Nyantende, à l'Est par la rivière Ruzizi, au Nord-Ouest par la rivière Kahwa et la route industrielle vers deux poteaux jusqu'à la place de l'indépendance frontalière avec la zone de santé de Kadutu, à l'Ouest par la chaîne de montagne de Mbogwe et le chevauchement avec la commune de Bagira (vers Chahi).

2. Situation socio-économique.

La zone de santé compte une population estimée à 402578 habitants actualisée en 2015 avec une densité de 22254 habitants par km². Les activités de la population les activités de carrière de l'Etat, les privées, le commerce,... La mobilité incontrôlée de la population est à l'origine de la non maîtrise la population et est à l'origine de nombreuses maladies dans la zone.

3. Situation sanitaire et fonctionnement des CSDT dans la ZS IBANDA

La zone de santé est subdivisée en 13 aires de santé couvrant selon les statistiques de 2014 une population de 400578 habitants. Parmi les 13 aires de santé, 12 sont couvertes par un centre de santé. La zone de santé compte 2 centres de santé étatiques, 8 confessionnels, 1 privé, 2 centres hospitaliers étatiques, 2 centres hospitaliers confessionnels, 1 centre hospitalier privé agréé et 1HGR. Parmi les 13 Centres de Santé, 8 prennent en charge le diagnostic et le traitement de la tuberculose et qui sont fonctionnels actuellement. Ces formations sanitaires sont entre autre l'HGR Panzi, CS Cidasa, CH CELPA, FARDC, Biopharm, Prison centrale, CS Muhungu diocèse, CS Panzi.

Le fonctionnement d'un centre de dépistage et de traitement de la tuberculose dépend des activités et de la fréquentation de la structure, notamment les activités préventives, promotionnelles et curatives. La ZS comprend 8 CSDT fonctionnels dont 6 ont rapporté pendant ces quatre années et ont alors constitué notre champs de recherche.

Dans son ensemble, la zone de santé compte 14 prestataires pour 8 CSDT et sont tous qualifiés. Parmi les 14 prestataires, 13 ont été formés en programme antituberculeux intégré mais jusque-là ils ne sont pas recyclés. Ces CSDT reçoivent du gouvernement des approvisionnements de traitement nécessaires.

De ces 8 CSDT, aucun d'entre eux ne dispose d'un laboratoire spécifié dans la recherche des BK nécessaires pour les tuberculoses diagnostiquées et cas compliqués mais ils possèdent des laboratoires qualifiés secondaires dans la recherche des BK nécessaires dans la prise en charge des malades. Ces CDT arrivent à plus de 70% dans la détection de la maladie et suite à certaines difficultés rencontrées dans la prise en charge dues au système de santé, ces CDT n'arrivent pas à 95% de guérison.

? Perdu de vue, est considéré dans ce travail comme perdu de vue, tout patient tuberculeux identifié, mis sous traitement qui, pour « des raisons connues ou inconnues », a interrompu son traitement pendant deux mois ou plus et n'est plus revu par les centres de diagnostic et de traitement de la tuberculose au terme de la période normale de son traitement.

Tableau 1. Répartition des tuberculeux et perdus de vue pulmonaires et extra pulmonaires par CSDT de 2011 à 2014.

				ANNEE					TOTAL
CDT	2011 TBC PDV		2012 TBC PDV		2013 TBC PDV		2014 TBC PDV		TB	PDV
HGR PANZI	33	02	35	02	45	10	51	04	164	18
CS PANZI	26	02	24	00	25	00	76	02	151	04
CS CIDASA	23	02	26	04	21	04	31	02	101	12
CS	14	02	15	00	18	01	19	04	66	07
MUHUNGU
HM FARDC	27	04	32	04	18	02	34	03	111	13
CH CELPA	13	00	13	00	08	00	11	00	45	00
TOTAL	136	12	145	10	135	17	222	15	638	54

Source : Registres des CDT d'Ibanda 2011-2014.

Commentaires : Entre 2011 et 2014, 638 cas de tuberculose ont été suivis dans six formations sanitaires

dont 54 cas ont été déclarés PDV.

2.2. TYPE D'ETUDE ET PERIODE D'ETUDE

C'est une cohorte historique des cas de 54 patients tuberculeux ayant suivi le traitement et déclarés perdus de vue parmi les tuberculeux soignés entre le 1er Janvier 2011 et le 31 Décembre 2014 et réalisée de manière rétrospective à partir de leurs dossiers, comparés à 108 sujets TB ayant suivi le traitement au courant de la même période. Les dossiers des malades ont été disponibles dans les différents centres de diagnostic et de traitement où étaient suivis les patients.

2.3. POPULATION D'ETUDE ET ECHANTILLONNAGE

1. Population d'étude.

La population d'étude de ce travail a été constituée des patients atteints de tuberculose, toutes formes confondues, enregistrés et pris en charge dans les centres de diagnostic et de traitement de la tuberculose, CSDT Ibanda enregistrés au cours de la période allant du 01 Janvier 2011 au 31 Décembre 2014.

2. Critères de sélection

Cette étude a utilisé deux critères de sélection de sujets :

a) Critères d'inclusion : a été inclus dans cette étude, tout tuberculeux pulmonaire positif ou extra pulmonaire, de tout âge et de deux sexes, enregistré et suivi au traitement dans les CSDT d'Ibanda et ayant été enregistré entre le 1er Janvier 2011 et le 31 Décembre 2014 ayant terminé le traitement comme prévu ou ayant abandonné le traitement et ainsi déclaré perdu de vue.

b) Critères d'exclusion : tout tuberculeux n'étant pas pulmonaire positif ou extra pulmonaire, de tout âge et de deux sexes, n'ayant pas été enregistré et suivi au traitement dans les CSDT d'Ibanda et n'ayant pas été enregistré entre le 1er Janvier 2011 et le 31 Décembre 2014 ayant terminé le traitement comme prévu ou ayant abandonné le traitement et ainsi déclaré perdu de vue a été exclu de cette étude.

3. Echantillonnage

Au cours de la présente étude sur les perdus de vue parmi les tuberculeux, nous avons mené une étude exhaustive de 54 patients tuberculeux qui ont été suivis au traitement dans les centres entre le 01 Janvier 2011 et le 31 Décembre 2014 et comparés à 108 autres TB ayant suivi le traitement dans les mêmes conditions et qui ont constitué le groupe de comparaison.

En utilisant la formule de Lynch, la taille de l'échantillon serait celle-ci :

8x( 1,96) ²xo,5( 1-o,5) = 174,2 n= 174 fiches des malades.

( 1-p)

( 1-p)

(o,o5) ²+( 1,96) 2 x( 1-o,5)

Avec N: Population TB d'étude de la zone de santé d'Ibanda entre 2011 et 2014= 638

d² : Degré de précision de 5% soit = 0.05

n : échantillon d'étude=174

Z²á : Coefficient correspondant au degré de fidélité à 95%, est le constant équivalent à 1,96

néanmoins, nous avons un échantillon exhaustif car nous avons travaillé avec tous les patients ayant été déclarés PDV (54) qui ont suivi le traitement entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2014.

Tableau 2. Répartition des tuberculeux et perdus de vue pulmonaires et extra pulmonaires

selon les CDT.

N°	CDT	TB	AUTRES ISSUS	PDV	TOTAL
01	HGR PANZI	164	28	18	46
02	CS PANZI	151	26	04	30
03	CS CIDASA	101	17	12	2 9
04	CS MUHUNGU	66	11	07	18
05	HM FARDC	111	19	13	32
06	CH CELPA	45	07	00	07
	TOTAL	638	108	54	162

Commentaires : Dans ce tableau nous avons tiré 108 dossiers des TB ayant été suivis jusqu'à l'issue du traitement que nous avons comparé avec 54 TB ayant interrompu le traitement et qui ont été déclarés PDV entre 2011 et 2014.

Les 108 dossiers de ces patients TB ont été tirés proportionnellement à chaque CSDT et par année (tableau 1) dont pour l'ensemble 21 dossier en 2011, 25 dossiers en 2012, 20 dossiers en 2013 et 42 dossiers en 2014.

2.4. VARIABLES DE L'ETUDE

Deux types de variables ont été utilisés dans cette étude:

1) La variable dépendante : les TB déclarés perdus de vue parmi les tuberculeux soignés entre le 1er Janvier 2011 et le 31 Décembre 2014.

2) Les variables indépendantes, les facteurs associés à la perte de vue au traitement antituberculeux.

a) Les caractéristiques sociodémographiques et économiques, caractéristiques liées au patient lui-même et pouvant influencer l'interruption du traitement. Ces facteurs prédicteurs peuvent être l'âge, le sexe, l'état civil, le niveau d'étude, la profession, le lieu de provenance ou la religion.

b) Le mode de traitement, qui peut dans certaines conditions déterminer l'interruption du traitement de la TB. Ce mode peut se déterminer par la qualité de service liée au système de santé dans la prise en charge, les effets secondaires indésirables du traitement, la durée du traitement, traitement complexe (incluant d'autres facteurs, ...).

c) Les antécédents de traitement, qui dans certaines conditions ont conduit au traitement du malade. Ces antécédents peuvent être le fait d'être ancien TB ou Nouveau cas, la catégorie de malade traité (de la première catégorie ou de la deuxième catégorie), les données cliniques et des examens, le fait que les résultats du patient à une tuberculose pulmonaire confirmée ou extra pulmonaire.

d) Les éventuels résultats de traitement, la guérison, le décès, l'échec ou transfert du malade pour d'autres raisons.

2.5. COLLECTE ET ANALYSE DES DONNEES

1. Collecte des données.

Pour la collecte des données de cette étude, nous avons fait recours aux éléments suivants :

- La revue documentaire pour essayer de comprendre ce que d'autres chercheurs ont déjà apporté

comme contribution dans cette étude ;

- Les dossiers des patients tuberculeux (registres et fiches de suivi des malades TBC) ;

- Une fiche d'observation pour la récolte des données dans différents CDT ;

- Une grille d'interview libre avec les prestataires des services des CDT notamment sur la qualité

des services rendus et les difficultés encourues dans l'exercice de leur métier de prestataire et avoir

certains points de vue sur l'abandon au traitement antituberculeux.

2. Analyse statistique des données

L'analyse des données de ce travail a été faite avec le logiciel Epi-info 2008, version 3.5.1. Les variables quantitatives discrètes ont été présentées sous formes de proportions ; les variables quantitatives continues ont été présentées sous formes de moyenne (plus ou moins l'écart type si elles ont suivi une distribution normale) et sous forme de médiane (si c'est une distribution anormale).

Pour comparer le pourcentage, nous avons utilisé des tests de Khi-carré, de Pearson.

Le test de Fischer a été utilisé quand les conditions d'application de Khi-carré, de Pearson ne répondaient pas.

L'association entre la variable dépendante et les variables indépendantes a été faite par l'Odds Ratio (IC à 95%).

2.6. CONSIDERATIONS ETHIQUES.

Dans le cadre de gérer les conflits de valeurs en assurant le libre consentement, la confidentialité des données de ce travail a été assurée par la recherche d'octroi en premier lieu de l'autorisation de recherche et récolte de données du bureau central de la zone de santé d'Ibanda par le biais d'exposition de l'attestation de recherche et l'aval des représentants des CSDT ou les responsables des services.

Ainsi, nous avons mené de manière anonyme les recherches dans la récolte des données et aussi nous avons gardé d'une manière confidentielle la base de données selon les instructions du bureau central de la zone.

2.7. DIFFICULTES RENCONTREES

Au cours de notre recherche, les difficultés rencontrées sont liées d'une part à l'organisation des services dans les différents CSDT de la zone de santé et d'autre part à nous-même.

De l'organisation des services, nous citons la difficulté à trouver certaines données liées à l'étude, le refus de certains prestataires de fournir les données de recherches ou la disponibilité des données de recherche dans certains centres.

De nous-même, le problème de trajet à parcourir pour atteindre les différents CSDT, le problème financier qui est toujours à évoquer et le temps imparti pour mener nos recherches.

Chapitre III. PRESENTATION DES RESULTATS

Tendance des perdus de vue

Année

2011 2012 2013 2014 TOTAL

Evolution

40

30

20

10

0

8,82

6,89

12,59

6,75

%; 35,05

Figure 1. Evolution des perdus de vue dans la ZS Ibanda de 2011 à 2014

Dans cette étude, 54 patients ayant interrompu le traitement et déclarés PDV entre 2011 et 2014 ont fait l'objet d'étude comparés à 108 patients ayant suivi le traitement.

Ce graphique montre que la tendance à interrompre le traitement avait un peu diminué entre 2011 et 2012 et qui a augmenté entre 2013 et 2014.

Distribution des tuberculeux et perdus de vue

120
100 80 60 40 20 0
		100

4,3

17,9

11,1

19,8

			28,4
	18,5

CSDT CH CELPA CS CIDASA CS CS PANZI HGR PANZI HM FARDC

MUHUNGU DIOCESAIN

Figure 2. Répartition des perdus de vue et des autres issus de traitement selon les CDT/Ibanda Les résultats issus de cette figure montrent que l'hôpital général de référence de Panzi a proportion élevée des patients tuberculeux (28,4%) par rapport aux autres centres de prise en charge.

Tableau 3. Caractéristiques sociodémographiques de la population d'étude

Variables	Effectifs	%	Médiane
Age (ans)			32(4-71)
Moins de 30	68	42
30 et plus	94	58
Sexe
Masculin	108	66,7
Féminin	54	33,3
Etat civil
Célibataire	54	33,3
Marié	86	53,1
Divorcé et Séparé	4	2,5
Veuf/ve	18	11,1
Niveau d'étude
Sans	34	21
Primaire	57	35,2
Secondaire	62	38,3
Universitaire	9	5,6
Profession
Sans	71	43,8
Militaire	11	6,8
Policier	8	4,9
Elève et étudiant	14	8,6
Fonctionnaires (Etat et privé)	22	13,6
Commerçant	18	11,1
Autres (cultiv, ménagère, mécan, artisan)	18	11,1
Lieu de provenance
Zone	108	66,7
Hors zone	54	33,3
Religion
Catholique	72	44,4
Protestant	59	36,4
Kimbanguiste	15	9,3
Musulman	12	7,4
Témoin	4	2,5

Au vu de ce tableau nous observons que 58% des patients tuberculeux suivis au traitement dans la ZS Ibanda ont 30 ans et plus et dont l'âge médian est de 32(4-71) ans; ils sont majoritaires de l'HGR de Panzi (28,4%) et HM FARDC (19,8%), de sexe masculin (66,7%), mariés (53,1%), n'ont pas étudié ou ont étudié jusqu'à l'école primaire (56,2%) et sans emploi (43,8%) ; la plupart d'entre eux proviennent de la ZS (66,7%), catholiques (44,4%) et protestants (36,4%).

Tableau 4. Résultat de traitement en fonction des caractéristiques sociodémographiques.

	Interruptions	Autres issus	de	OR (IC 95%)	p-value
	n(%)	traitement
		n(%)
Age (ans)					0,95
Moins de 30	22(35,5)	46(64,5)		1
30 et plus	32 (34,1)	62 (65,9)		1(0,5-2,2)
Sexe					0,59
Masculin	38(35,2)	70(64,8)		1,2(0,6-2,7)
Féminin	16(29,6)	38(70,4)		1
Etat civil					0,47
Célibataire	15(27,8)	39(72,2)		0,3(0-4,3)
Marié	29(33,7)	57(66,3)		0,5(0-5,4)
Divorcé et Séparé	2(50)	2(50)		1
Veuf/ve	8(44,4)	10(55,6)		0,8(0-10,7)
Niveau d'étude					0,03
Sans	9(26,5)	25(73,5)		2,8(0,2-70,1)
Primaire	26(45,6)	31(54,4)		6,7(0,7-152,4)
Secondaire	18(29)	44(71)		3,2(0,3-74,8)
Universitaire	1(11,1)	8(88,9)		1
Profession					<0,001
Sans	23(32,4)	48(67,6)		6,2(0,76-135,1)
Militaire	6(54,5)	5(45,5)		15,6(1,2-448,8)
Policier	8(100)	0(0)		Indéfini
Elève et étudiant	1(7,2)	13(92,8)		1
Fonctionnaires (Etat et privé)	7(31,8)	15(68,2)		6(0,5-143,3)
Commerçant	6(33,3)	12(66,7)		6,5(0,5-165,7)
Autres (cultiv, ménagère, mécan, artisan)	3(16,7)	15(83,3)		2,6(0,1-73,7)
Lieu de provenance					0,11
Zone	31(28,7)	77(71,3)		0,5(0,2-1,1)
Hors zone	23(42,6)	31(57,4)		1
Religion					<0,001
Catholique	25(34,7)	47(65,3)		7,4(0,9-160,4)
Protestant	21(35,6)	38(64,4)		7,7(0,9-168,5)
Kimbanguiste	1(6,7)	14(93,3)		1
Musulman	5(41,7)	7(58,3)		10(0,8-276,4)
Témoin	2(50)	2(50)		14(0,5-753,4)

(1) Classe de référence

Il ressort de ce tableau que certaines caractéristiques sociodémographiques ou économiques comme le niveau d'étude, la profession ou la religion sont des facteurs associés à l'abandon du traitement de la tuberculose dans la zone de santé d'Ibanda entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2014 partant des critères d'association définis dans le plan d'analyse (p<0,05).

Tableau 5. Facteurs liés aux antécédents de traitement associés à l'abandon au traitement de la

tuberculose

	Interruption n(%)	Autres issus de traitement n(%)	OR (IC 95%)	p-value
Antécéd. de trait				0,94
Ancien TB	10(34,5	19(65,5)	1
Nouveau TB	44(33,1)	89(66,9)	1(0,4-2,6)
Type de malade				0,99
Nouveau cas	47(36)	89(64)	1,5(0,1-40,6)
Rechute	1(25)	3(75)	1(0-67,7)
Echec	2(25)	6(75)	1(0-42,5)
Transfert entrant	3(30)	7(70)	1,2(0-47,8)
Trait.après inter.	1(25)	3(75)	1
Facteurs d'expos				<0,001
Tabagisme	8(47,1)	9(52,9)	4,4(0,5-40,8)
Alcoolisme	3(33,3)	6(66,7)	2,5(0,2-31,4)
Malnutrition	5(29,4)	12(70,6)	2(0,2-19,9)
VIH/Sida	16(37,2)	27(62,8)	2,9(0,5-22,4)
Fumeurs	6(24)	19(76)	1,58(0,2-13,9)
Promiscuité	2(16,7)	10(83,3)	1
Diabète	4(26,7)	11(73,3)	1,8(0,2-18,5)
Aucun	10(41,7)	14(58,3)	3,5(0,5-29,9)
(1) Classe de référence

En observant les résultats de ce tableau dans l'analyse uni variée nous trouvons que de toutes les caractéristiques considérées comme antécédents, les facteurs d'exposition à certaines maladies pris comme antécédents ayant conduit au traitement de la TB par le patient a été cité comme facteurs associé à l'interruption du traitement (p<0,05).

Tableau 6. Facteurs cliniques associés à l'abandon au traitement de la tuberculose

Interruption n(%)

Autres issus de traitement n(%)

OR (IC 95%) p-value

Résult de diagn. 0,06*

TPM+ 53(35,3) 97(64,7) 6(0,7-127,9)

TEP 1(8,3) 11(91,7) 1

Catégorie de malade 0,39

Catégorie I 48(35) 89(65) 1,7(0,5-5,1)

Catégorie II 6(24) 19(76) 1

* Test de Fischer

(1) Classe de référence

En analyse uni variée dans l'étude des facteurs cliniques associés aux patients et le fait d'interrompre le traitement, les résultats de ce tableau montrent que le patient ayant une TB pulmonaire dont le résultat d'examen a été positif et étant n'ayant pas encore suivi le traitement (catégorie I) est plus exposé à interrompre le traitement que le patient tuberculeux extra pulmonaire mais l'association n'est pas positive (p>0,05)

80

17(15,7)

8(7,4)

68(62,9)

32(59,2)

21(38,9)

15(13,9)

1(1,9) 0(0)

< à 3 mois 3-4mois 5-6mois > à 6 mois

70

60

50

40

30

20

10

0

-10

Relation entre le résultat et la durée de traitement

Autres issus de traitement

Interruption

Linéaire (Autres issus de

traitement) Linéaire

(Interruption)

Figure 3. Résultat de traitement en fonction de la durée de traitement (date de fin de

traitement)

En comparant les résultats de ce graphique (interruption et autres issus de traitement) par rapport à la durée de traitement, on observe que la courbe de tendance de guérison augmentent en fonction de la durée de traitement se situant entre le la date de début de traitement et la date de fin de traitement (plus le patient suit le traitement, plus la chance de guérison s'accroît) et l'association est positive (p<0,001).

Antécédents de traitement des PDV

60

50

40

30

20

10

0

10(18,5)

44(81,5)

54(100)

Ancien TB Autres (NC, E,

TR,..)

TOTAL

Figure 4. Interruption du traitement en fonction des antécédents des tuberculeux.

Les résultats issus de cette figure montrent qu'en comparant les tuberculeux ayant interrompu le traitement avec les autres issus de traitement, il ressort que 81,5% des TB ayant interrompu le traitement n'avaient jamais été suivi au traitement de la tuberculose et seulement 18,5% avaient déjà été traité dans l'ancien temps (anciens tuberculeux comparés aux nouveaux cas de tuberculeux, échecs thérapeutiques et les cas de transfert) mais l'association n'est pas positive entre l'antécédent et l'interruption de traitement (p=0,94).

Tableau 7. Relation entre l'interruption du traitement et la durée de traitement (date de début
et de fin de traitement).

Interrupti on	Autres issus traitement	OR (IC 95%)	p-value
n(%)	n(%)
Durée de traitement (mois)			<0,001
Inférieur à 3 21(38,9)	8(7,4)	223,1(25,2-5079,1)
Entre 3 et 4 32(59,2)	15(13,9)	181,33(23,1-3840,7)
Entre 5 et plus 1(1,1)	85(98,9)	1
(1) Classe de référence

En observant les résultats de ce tableau, l'interruption du traitement comparé avec les autres issus de traitement (guérison, échec, traitement achevé, transfert ou décès), il ressort que de 54 patients ayant interrompu le traitement et déclarés PDV, 98,1% d'entre eux ont interrompu le traitement avant le cinquième mois de suivi et l'association est positive (p<0,01).

Tableau 8. Facteurs liés au mode de traitement associés à l'abandon au traitement de la

tuberculose

	Interruption	Autres issus de	OR (IC	p-value
	n(%)	traitement n(%)	95%)
Schéma thérap.	54(100)	108(100)		0,83
Première ligne	45(34,1)	87(65,9)	1,2(0,4-3,1)
Deuxième ligne	9(30)	21(70)	1

(1) Classe de référence

En analyse uni variée, les résultats qui ressortent de ce tableau montrent que le schéma thérapeutique du patient tuberculeux n'est pas considéré comme facteur prédicteur de l'interruption du traitement de la TB dans cette étude (p>0,05).

? Evaluation des capacités de fonctionnement des CSDT de la zone de santé d'Ibanda.

Après entretien avec les responsables des services de prise en charge des CSDT de la zone de santé d'Ibanda sur la capacité de fonctionnement de leurs services, nous avons à travers la grille d'interview leur adressé, trouvé que tous les 14 prestataires sont qualifiés et 93% d'entre eux ont été formés dans la stratégie du programme antituberculeux intégré mais ils disent n' avoir pas été recyclés en cette matière.

Ces responsables affirment que leurs services sont approvisionnés régulièrement en antituberculeux malgré certaines ruptures qui s'observent ce dernier temps dans les CSDT, 33% d'entre eux affirment conserver les médicaments dans des bonnes conditions et moins de 30% affirment qu'ils accompagnent les patients après leur traitement et l'application effective de la stratégie DOTS est seulement effective dans 33% de ces structures.

Tous ces prestataires disent n'être pas motivés par le programme national de lutte contre la tuberculose et tout le monde affirme que leurs structures détectent plus de 70% de cas de maladie et que ces structures guérissent plus de 85% de cas de patients.

Chapitre IV. DISCUSSION DES RESULTATS

Dans ce travail 162 patients ont été inclus dont 54 ayant été déclarés perdus de vue au cours du traitement de la TB comparés à 108 autres patients ayant suivi le traitement entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2014. Les résultats de la figure 1 montrent que la tendance à interrompre le traitement par les patients avait un peu diminué entre 2011 et 2012 et qui a augmenté en 2013 dans la ZS d'Ibanda (8,2% en 2011, 6,89% en 2012, 12, 59% en 2013 et 6,75% en 2014. Ces résultats de 2014 sur l'interruption du traitement est le fruit des efforts conjugués par le gouvernement congolais à travers le PNLT et les résultats de la figure 1 montrent que l'hôpital général de référence de Panzi a proportion élevée des patients tuberculeux (28,4%) par rapport aux autres centres de prise en charge.

Ces résultats sont en association avec des conclusions d'une étude menée au Tchad en 2012 par Ndeindo N (26). Cette étude a montré qu'au niveau des structures de prise en charge, les CDT les plus fréquentées peuvent dans certains cas présenter les flux de tout sens soit dans le suivi des soins, soit dans l'abandon ou soit déterminer le mode de traitement vue les couches que ces grandes structures desservent ; les types de premiers recours aux soins des patients étaient dans l'ordre décroissant dont les hôpitaux (28,4 %), les parcours des soins aboutissant à l'HGRN semblaient avoir compté plus d'étapes, p<0,0001.

Eu égard aux résultats du tableau 3, nous trouvons que 58% des patients tuberculeux sont de la tranche de 30 ans et plus et dont l'âge médian des patients est de 32 (4-71) ans mais les résultats montrent que la catégorie la plus touchée se situe entre 15 et 45 ans (73,5%). De la conclusion de plusieurs études déjà menées sur la TB (7), a montré que cette maladie sévit dans les couches de population actives ou inactives, 60 ans et plus. Ces résultats montrent que le sexe masculin est plus affecté par la TB (66,7%) que le sexe féminin (33,3%) soit un sexe ratio H/F de 2. Ces résultats se rencontrent avec ceux trouvés par Tachfouti N et ses col (27) qui, les résultats de leur étude ont trouvé que la proportion des abandons était plus importante chez les hommes : 30.5% versus 13,6%.

Une étude menée au Tchad en 2012 par Ndeindo N (26) a trouvé que l'âge médian des enquêtés était de 32 ans, plutôt masculin (2 hommes pour 1 femme), la moitié des patients appartenait à une classe socioprofessionnelle défavorisée.

Partant du niveau d'étude, nous observons que 21% n'ont pas étudié, 35,2% ont fait seulement l'école primaire, 38,3% ont étudié jusqu'à l'école secondaire et seulement 5,6% ont étudié jusqu'à l'université. Par rapport à la profession des patients, 43,8% n'ont pas d'emploi, 6,8% sont des militaires, 4,9% sont des policiers, 7,4% sont des élèves, 1,2% sont des étudiants, 13,6% sont des fonctionnaires publics et privés, 11,1% sont des commerçants et 11,1% sont des cultivateurs, ménagères, mécaniciens et artisans. De ces mêmes résultats, 66,7% des patients proviennent de la zone de santé d'Ibanda et 33,3% proviennent d'autres zones de santé zones de santé périphériques; 44,4% de ces patients sont des catholiques, 36,4% sont des protestants, 9,3% sont des kimbanguistes, 7,4% des musulmans et 2,5% sont des témoins (tableau 3).

Partant du tableau 4, les résultats issus de l'étude indiquent qu'il y a relation entre l'interruption du traitement et le niveau d'étude s'associe positivement, OR= 1,11(4,10-18,69) et p=0,03. Les mêmes résultats indiquent que partant de la profession des patients TB, par rapport au groupe de comparaison, 32,4% sont sans emploi, 54,5% sont des militaires, 100% des abandons sont des policiers ; par rapport aux patients ayant interrompu le traitement, 42,5% sont sans emploi, 25,9% sont des militaires et policiers.

Les résultats issus de cette étude montrent que l'interruption du traitement est déterminée par la profession ou la fonction des patients dans la zone de santé d'Ibanda, p=0,00. Ces résultats montrent que la religion ou l'apparence à une communauté chrétienne quelconque peut déterminer l'interruption du traitement, p= 0,00.

Ces résultats corrèlent positivement avec ceux publiés par plusieurs études dont celle menée par Gelmanova IY. (1) qui a trouvé que l'adhésion au traitement anti bacillaire semble être un phénomène multidimensionnel et multifactoriel déterminé par l'interaction de quatre principaux jeux de facteurs: des facteurs liés au patient dont certaines caractéristiques sociodémographiques : âge, niveau d'éducation, religion, culturel et économiques comme la profession ou le niveau de ménage et que ces facteurs s'associaient significativement à l'abandon du traitement de la TB (p inférieure à 0,05).

Par ailleurs, il n'y a pas de différence statistiquement significative entre l'interruption du traitement et le sexe, l'interruption du traitement et l'état civil, l'interruption du traitement et le lieu de provenance (p supérieure à 0,05).

Ces résultats sont en corrélation avec ceux trouvés par J. M'Boussa et col (6) qui, dans les conclusions de leur étude, il est apparu que l'ignorance des malades est la principale cause de la non observance thérapeutique du traitement.

En effet, dans une étude menée par le Comité national d'élaboration du programme de lutte contre la tuberculose en France en 2009 (7) a montré que la TB sévit surtout dans les couches les plus pauvres de la population, il est tout de même justifié de savoir si les coutumes du pays, la mauvaise connaissance de la maladie, de son mode de transmission et de son traitement, les facteurs socioculturels donc, ont une influence ou non sur les abandons du traitement de la tuberculose pulmonaire en dehors du non-respect des mesures de la politique du traitement antituberculeux.

Enfin l'OMS (8) montre que bien que la plupart des tuberculeux soient issus de la population générale, la maladie est particulièrement problématique dans les groupes à « haut risque » notamment les démunis, prisonniers, mal logés, migrants sans papiers et autres groupes marginalisés, sont souvent difficiles à atteindre par le biais de services de santé publique traditionnels.

Ainsi, l'hypothèse selon laquelle certaines caractéristiques sociodémographiques des malades tuberculeux soignés dans les CSDT/Ibanda seraient des facteurs associés à l'abandon au traitement a été confirmée.

Par rapport aux antécédents associés à l'interruption du traitement de la TB, les résultats du tableau 5 montrent 81,4% des patients ayant interrompu le traitement étaient des nouveaux cas de tuberculeux reçus au cours de la période d'étude mais la différence n'est pas statistiquement significative entre l'interruption du traitement et le fait d'être nouveau cas (p inférieure à 0,05). Les résultats montrent également que le type de malade suivi au traitement n'a pas été associé à l'interruption du traitement, p=0,99. Par ailleurs les facteurs d'exposition à la maladie ont été prédicteurs, p=0,00. Ces résultats montrent que par rapport au groupe de comparaison, 47,1% des patients ont été tabagiques, 37,2% ont été séropositifs au VIH/Sida, 33,3% ont été alcooliques, 29,4% ont été malnutris.

Une étude menée par Magalie Cator et ses col (4) a montré que certaines maladies prédisposent au traitement de la TB, notamment la séropositivité du VIH/Sida, l'alcoolisme, la malnutrition,... Une autre étude réalisée par Pierre Chaulet (25) a montré que la plupart des cas dépistés en Afrique, les VIH-positifs représentent entre 11 et 13% de l'ensemble des nouveaux cas de TB, la Région africaine comptant pour environ 80% de ces cas.

Partant des facteurs cliniques ayant conduit à l'interruption du traitement, par rapport au groupe de comparaison, 35,3% sont des patients tuberculeux positifs qui ont interrompu le traitement dont la microscopie est positive et 35% ont été de la première catégorie des malades et aucun de ces facteurs n'a été prédicteurs à l'interruption du traitement, (p supérieure à 0,05) (tableau 6).

Les résultats de la figure 3 montrent également une relation entre les résultats du traitement et la date de fin de traitement. Comparés aux autres issus de traitement, dans cette figure nous observons que la courbe de tendance de guérison augmente au fur et à mesure que le traitement est bien observé à un moment déterminé. Il y a une association positive entre la date de début et la date de fin de traitement (p inférieure à 0,01).

Par rapport au groupe de comparaison, les résultats du tableau 7 montrent que 59,2% des patients interrompent le traitement entre le 3e et le 4e mois de suivi, 38,9% avant leur troisième mois de suivi et seulement 1,9% entre le 5e et 6e mois. Dans cette étude, la durée du traitement a été considérée comme déterminant prédicteur de l'interruption du traitement de la TB, p<0,001.

Ainsi partant de ces résultats, l'hypothèse selon laquelle certains antécédents liés au traitement, les données cliniques et celles liées aux examens seraient aussi des facteurs déterminants a été confirmée.

Les facteurs liés au mode traitement ayant conduit à l'interruption du traitement de la TB a montré que 34,1% de ces patients ont été de la première ligne et donc n'avaient jamais suivi le traitement, et seulement 30% par rapport au groupe de comparaison avaient déjà suivi le traitement dans le passé ; il n'y a pas eu association entre l'interruption du traitement et le schéma thérapeutique du patient tuberculeux (p supérieure à 0,05).

Ainsi de ces résultats, l'hypothèse de cette étude selon laquelle le mode de traitement des patients tuberculeux serait aussi un facteur déterminant de cette perte de vue a été infirmée.

L'évaluation des capacités de fonctionnement des CSDT de la zone de santé d'Ibanda a trouvé que tous les 14 prestataires sont qualifiés et 93% d'entre eux ont été formés dans la stratégie du programme antituberculeux intégré mais ils disent n'avoir pas été recyclés en cette matière. Ces responsables affirment que leurs services sont approvisionnés régulièrement en antituberculeux malgré certaines ruptures qui s'observent ce dernier temps dans les CSDT, 33% d'entre eux affirment conserver les médicaments dans des bonnes conditions et moins de 30% affirment qu'ils accompagnent les patients après leur traitement et l'application effective de la stratégie DOTS est seulement effective dans 33% de ces structures. Tous ces prestataires disent n'être pas motivés par le programme national de lutte contre la tuberculose et tout le monde affirme qu'il détecte plus de 70% de cas de maladie et guérit plus de 85% de cas de patients.

Ces résultats se rencontrent avec ceux d'autres chercheurs dont celle de l'enquête réalisée par J. M'Boussa et col. (6) qui a montré que les auteurs pensent que la responsabilité est partagée, car le volet information, éducation et communication relevant des professionnels de santé et étant des éléments essentiels de l'organisation de soins, a une influence non négligeable sur la non observance de traitement.

Partant de ces informations recueillies auprès des prestataires, l'hypothèse qui part des éventuels résultats de traitement des tuberculeux et certains facteurs liés au système de santé comme facteurs associés à cette perte de vue dans la zone de santé d'Ibanda a été infirmée.

LIMITE DE L'ETUDE.

Cette étude étant une cohorte historique n'a pas permis d'identifier et analyser tous les facteurs impliqués dans l'interruption du traitement de la tuberculose dans la zone de santé d'Ibanda.

Cette étude a eu des limites par rapport au caractère rétrospectif et se réalisant à partir des dossiers des patients tuberculeux.

Le fait que certaines données ne sont pas disponibles voire fiche de suivi de traitement des malades et le nombre faible de patients à inclure dans l'étude et l'insuffisance d'exploration de certains dossiers des patients.

Nous espérons que d'autres chercheurs pourront s'investir pour apporter des solutions durables et plus d'éclaircissement à nos résultats de recherche.

CONCLUSION GENERALE ET RECOMMANDATIONS

1. CONCLUSION GENERALE

Ce travail étant le fruit d'une étude menée dans le district sanitaire de Bukavu en général et dans la zone de santé d'Ibanda en particulier a porté sur les Déterminants prédictifs des perdus de vue parmi les tuberculeux soignés dans les centres de diagnostic et de traitement de la tuberculose/Ibanda entre le 01 Janvier 2011 et le 31 Décembre 2014.

Ce travail étant circonscrit dans le 6e objectif du millénaire pour le développement qui est celui de combattre le VIH/Sida, le paludisme et d'autres maladies... a concerné 54 patients tuberculeux ayant suivi le traitement et déclarés perdus de vue comparés 108 autres patients tuberculeux ayant suivi le traitement au cours de la même période d'étude. Les questions ayant motivé notre recherche de savoir quels sont les facteurs sociodémographiques et économiques qui seraient à la base de l'abandon du traitement des tuberculeux soignés dans les CDT Ibanda, quels sont les antécédents liés traitement antituberculeux et quelles sont les données cliniques et des examens de ces patients, quel est le mode de traitement de ces patients tuberculeux ayant abandonné le traitement, et enfin quels sont les éventuels résultats de traitement et la qualité du système de santé dans la prise en charge de ces patients? Et des hypothèses selon lesquelles certaines caractéristiques sociodémographiques des patients tuberculeux, le mode de traitement de ces patients, certains antécédents liés au traitement, les données cliniques et celles liées aux examens et enfin les éventuels résultats de traitement des tuberculeux et certains facteurs liés au système de santé seraient des facteurs associés à cette perte de vue dans les CSDT de la zone de santé d'Ibanda.

Ce travail a eu comme objectif général d'identifier les facteurs associés à l'abandon du traitement antituberculeux des patients soignés tuberculeux comme objectifs spécifiques de déterminer les caractéristiques sociodémographiques et économiques, déterminer le mode de traitement de ces patients, déterminer les antécédents qui ont conduit au diagnostic et au traitement du patient et les données cliniques ou para cliniques et des examens des patients et enfin montrer les éventuels résultats et apprécier la qualité de la prise en charge des malades tuberculeux soignés et suivis dans les CSDT/Ibanda.

Cette étude est une cohorte historique des patients tuberculeux ayant été suivis et réalisée à partir de leurs dossiers, avec une fiche d'observation et une grille d'interview.

Les résultats de nos recherches ont abouti aux résultats suivants :

- 28,4% des patients tuberculeux ont été suivis à l'HGR Panzi et 19,8% à HM FARDC ; 58% sont âgé de 30 ans et plus leur âge médian est de 32(4-71) ans; de sexe masculin (66,7%), mariés (53,1%), n'ont pas étudié ou ont étudié jusqu'à l'école primaire (56,2%) et sans emploi (43,8%) ; la plupart d'entre eux proviennent de la ZS (66,7%), catholiques (44,4%) et protestants (36,4%).

- Certaines caractéristiques sociodémographiques ou économiques comme le niveau d'étude, la profession ou la religion sont des facteurs associés à l'abandon du traitement de ces patients (p<0,05).

- De toutes les caractéristiques considérées comme antécédents, les facteurs d'exposition à certaines maladies du patient tuberculeux a été cité comme facteur associé à l'interruption du traitement (p<0,05).

Le patient tuberculeux pulmonaire positif et de 1ère catégorie est plus exposé à interrompre le traitement que celui extra pulmonaire, mais l'association n'a pas été positive (p>0,05).

- L'interruption du traitement comparé avec les autres issus de traitement (guérison, échec, traitement achevé, transfert ou décès), cette étude a trouvé qu'il y a association entre l'interruption du traitement et la durée du traitement (p<0,01). La courbe de tendance de guérison augmente en fonction de la durée de traitement se situant entre la date de début de traitement et la date de fin de traitement.

- En analyse uni variée, aucun facteur lié au mode de traitement n'a été associé à l'interruption du traitement de la TB dans la zone de santé d'Ibanda (p>0,05).

- L'évaluation des capacités de fonctionnement des CSDT de la zone de santé d'Ibanda a trouvé que sur l'ensemble de 14 prestataires, 93% d'entre eux ont été formés dans la stratégie du programme antituberculeux intégré mais ils disent n'avoir pas été recyclés en cette matière, la majorité des CSDT sont approvisionnés en intrants, détectent plus de 70% de cas de tuberculeux et guérissent plus de 85% des patients.

Dans cette étude, il est apparu que les facteurs prédicteurs sont certaines caractéristiques sociodémographiques et économiques comme le niveau d'étude, la profession et la religion ; certains antécédents de traitement comme les facteurs d'exposition du malade et les facteurs lié au temps comme la durée du traitement du patient tuberculeux.

Par ailleurs, les facteurs liés au système de santé ont été étudiés en évaluant les capacités de fonctionnement des CSDT au près des prestataires de la zone de santé.

2. RECOMMANDATIONS

a) Aux autorités politico-administratives et sanitaires :

prestataires et un bon suivi des patients ;

le taux d'abandon dans les CDT ;

prise de conscience et ainsi un meilleur suivi de leur traitement.

b) Au professionnel de santé :

faveur de la santé des communautés pour s'assurer une auto prise en

charge ;

danger à interrompre le

traitement.

c) Aux futurs chercheurs

et ainsi lutter contre la perte de vue observée au traitement antituberculeux.

Février 2014.

REFERENCE ET BIBLIOGRAPHIE

1. Gelmanova IY, et al. cité par LAMIA HASSANI. Barriers to successful tuberculosis treatment in Tomsk, Russian Federation: non-adherence, default and the acquisition of multidrug resistance. Bulletin of World Health Organization. 2007; 85 (9): 703-711., p10.

2. T.M. Comolet et al. Les facteurs déterminant l'observance du traitement antituberculeux en milieu urbain à Tamatave, Madagascar. In Int J Tuberc Lung Dis 2 1998; (11): 891-897, 2008 ; p1.

3. Organisation Mondiale de la Santé et l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires. Manuel de la tuberculose, Mai 2007.

4. Magalie Cator et al. Les facteurs associés à la non observance du traitement de la tuberculose active, Montréal 1992-1995, in Revue canadienne de santé publique volume 93, no. 2 ;

avril 2002, p1.

5. Organisation Mondiale de la santé. Rapport sur la lutte Contre la tuberculose dans le monde, 2010 ; p2.

6. M'BOUSSA J et al. L'influence des facteurs socio-culturels sur les abandons du traitement de la tuberculose pulmonaire en Gambie. In Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46-56 (10).

7. Comité national d'élaboration du programme de lutte contre la tuberculose en France. L'observance du traitement de la TB ; Paris, 2009.

8. OMS. Rapport 2013 sur la lutte contre la tuberculose dans le monde, pp 3-4.

9. JM. Roder. Les facteurs impliqués dans l'abandon du traitement anti bacillaire chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire à microscopie positive à Madagascar. Mémoire,

juillet 2010 ; p4.

10. PNLT. Guide de prise en charge de la TBC_PATI 5, Kinshasa, Novembre 2014

11. PNLT. Traitements de la tuberculose et évaluation des stratégies de contrôle, Kinshasa, 2012.

12. Alexandre CHARMILLON. Tuberculose en Seine-Saint-Denis : déterminants de la perte de vue. Thèse de doctorat, Mai 2014, p39.

13. LAMIA HASSANI. Les facteurs impliqués dans l'abandon du traitement anti bacillaire chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire à microscopie positive. Mémoire : INAS, Inédit, JUILLET 2010, p.10

14. Alexandre CHARMILLON. Tuberculose en Seine-Saint-Denis : déterminants de la perte de vue. Thèse de doctorat, Mai 2014.

15. Rapport National OMD. Évaluation des progrès accomplis par la RDC dans la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement, RDC, 2012.

16. Rapports annuels de la Coordination Provinciale du PNT/SK (2008-2013), Sud Kivu,

17. World Health Organization. Global Tuberculosis Control. WHO, Report 2002. WHO, editor. WHO/CDS/TB/2002. 295. Geneva, 2002.

18. Rapport sur la Surveillance et le suivi de la tuberculose en Europe, 2012

19. OMS. Rapport 2013 et 2014 sur la lutte contre la tuberculose dans le monde, p2.

20. Institut de Recherche pour le Développement. Amélioration de l'observance du traitement et des taux de guérison de la tuberculose dans un pays d'endémie palustre, le Sénégal, Octobre 2002.

21. El-C Julio RAKOTONIRINA et Coll. Facteurs associés à l'abandon du traitement antituberculeux dans la ville d'Antananarivo, Madagascar, Santé publique, Vol.21, pp 139-46, 2009.

22. M.L. Kruyt et coll. Situation réelle des patients tuberculeux à frottis positif au Malawi dans les cas d'abandon du traitement. In Bulletin of the World Health Organization, 77 (5): 386-91, 1999.

23. S. WEMBONYAMA et col. Médecine et Santé en République Démocratique du Congo: De l'indépendance à la 3e république in Médecine Tropicale, 2007, 67-5.

24. Mohamed Badi. Facteurs associés à l'échec du traitement de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive à la préfecture d'Oujda Angads entre 2003 et 2012-Étude cas-témoins,

2013 ; p1.

25. Pierre Chaulet. Situation de la tuberculose dans le monde et en Afrique. Alger, Novembre 2009 ; 25p.

26. Ndeindo Ndeikoundam Ngangro. Les déterminants du recours aux soins des patients tuberculeux en milieu urbain au Tchad. Thèse de doctorat-Santé publique et épidémiologie. Université Pierre et Marie Curie-Paris VI, 2012.

27. Tachfouti N. et al. Les déterminants de l'abandon du traitement anti bacillaire au Maroc. Laboratoire d'Epidémiologie, de Recherche Clinique et de Santé Communautaire-CHU Hassan II, 2012, 15p.

........................................................

1. Fiche d'observation

2. Grille d'interview

FICHE D'OBSERVATION DES ENQUETES

Sujet : Les déterminants prédictifs des perdus de vue parmi les tuberculeux soignés dans district sanitaire de Bukavu. Cas des
CSDT/IBANDA (du 01 janvier 2011 au 31 décembre 2014).

N°	Variables	Propositions	Observ ations	N°	Variables	Propositions	Observati ons
1	Age			12	Type de malade observé	1. Nouveau cas 2. Rechute
						1. Echec 4.Transfert entrant
						5. Traitement après interruption
2	Sexe	2. Masculin		13	Résultats de diagnostic
		3. Féminin
3	Etat civil	1. Célibataire 2.Marié		14	Catégorie en vue du traitement
		3. Divorcé 4. Veuf/ve
4	Niveau d'étude	1. Sans 2. Primaire 3. Secondaire		15	Forme de tuberculose chez le perdu de vue	1. Pulmonaire 2. Extra pulmonaire
		2. Universitaire
5	Profession			16	Schéma thérapeutique du perdu de vue	1. Première ligne 2. Deuxième ligne
6	Lieu de	1. Zone		17	Régime thérapeutique prescrit	1. 2RHZE/4RH
	provenance/appartenan ce zone	2. Hors zone			au perdu de vue	2. 2SRHZE/1RHZE/5RHE 3. 2RHZ/4RH
7	Religion	1. Catholique 4. Musulman		18	Date prévue de contrôle	1. :
		2. Protestante 5. Autres				2. C5 :
		3. Kimbanguiste				3. C6 :
8	Antécédents liés au traitement tuberculeux	1. Oui 2. Non		19	Résultat de traitement
9	BCG	1. Pas de cicatrice		20	Facteurs d'exposition à la TBC	1. Tabagisme 5. Fumeurs
		2. Visible				2. Alcoolisme 6. Promiscuité
		3. Douteuse				3. Malnutrition 7. Diarrhée
						4. VIH/Sida
10	Date de début de traitement			21	Complément d'anamnèse	1. Céphalée 4.Diarrhée 2. Vertige 5. Autres
					3. Fièvre 8. Aucun
11	Les symptômes et type de maladie	1. Toux 4. Température 2. Asthénie 5. Transpiration		22	Date de fin de traitement
		3. Anorexie 6. Amaigrissement

GRILLE D'INTERVIEW ADRESSEE AU PERSONNEL SOIGNANT DE LA ZONE DE

SANTE D'IBANDA.

Chers prestataires, dans le cadre de recherches de travail de mémoire portant sur « les déterminants prédictifs des perdus de vue parmi les tuberculeux soignés dans le District Sanitaire de Bukavu. Cas des Centres de Dépistage et de Traitement de la Tuberculose/Ibanda (du 01 Janvier 2011 au 31 Décembre 2014), nous avons proposé quelques questions afin d'avoir un aperçu global sur la perte de vue au traitement antituberculeux et proposer des piste de solutions.

1. La qualité du personnel de la structure dans la prise en charge de la tuberculose vous paraît-elle

bonne? 1. Oui 2. Non

2. Votre personnel est-il formé en PATI I ? 1. Oui 2. Non

3. Votre personnel est-il recyclé en PATI II ? 1. Oui 2. Non

4. Votre structure est-il régulièrement approvisionné aux antituberculeux ?

5. La conservation des médicaments est-elle bonne ? 1. Oui 2. Non

6. L'accompagnement des malades est-il régulier ? 1. Oui 2. Non

7. L'application de la stratégie DOTS est-elle effective ? 1. Oui 2. Non

8. Votre personnel est-il motivé par le PNLT ? 1. Oui 2. Non

9. Plus de 70% des cas est-il détecté par votre structure ? 1. Oui 2. Non

10. Plus ou moins 95% des cas est-il guéri par votre structure ? 1. Oui 2. Non

......................................................