Annexes
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Date
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Traitement 1
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Traitement 2
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Traitement 3
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Annexes
Les formulaires de recueil de données
:
1) Formulaire physique : Patient
Nom et prénom : ..
Sexe : F M
Age : ..
Date d'Hospitalisation : ..... /..... / .....
Motif : ..
Service :
État de l'immunité :
Exposition du patient :
Intervention chirurgicale Sonde urinaire
Perfusion/ Injections Une antibiothérapie
Un examen invasif (bronchoscopie, gastroscopie, ponction etc...)
Précisez :
Ventilation mécanique Cathétérismes
Précisez quels types:
Autres Précisez : .
Traitements (Antibiotique ou autre)
80
Annexes
Le patient a-t-il présenté d'autres
signes cliniques (que ceux pour lesquels il a été
admis)
Lesquels:
1-
2-
3- ..
4-
5- ..
Date d'apparition :
Site :
Un prélèvement a-t-il été
réalisé ? OUI NON
Date et type du prélèvement :
Site du prélèvement :
Observations / Résultats :
81
Annexes
2) Formulaire numérique pour le logiciel Epidata
3,2 :
Nom: <A >
prenom:<A >
Sexe:# (M=1 F=2)
Age:####
Date de naissance:<dd/mm/yyyy>
Date dadmission a lhopital <dd/mm/yyyy>
Motif admission:<A >
Date dHospitalisation
<dd/mm/yyyy>
Motif hospitalisation:<A >
Service:# (mussy=1, nobecourt rea=2, nobecourt neonat=3)
Etat de limmunite:# (Immunocompetent=1 Immunodeficience
primaire=2 VIH=3 Immunodeficience iatrogene=4 inconnu=9)
Exposition du patient
Intervention chirurgicale:# (oui=1 non=2)
VVP:# (oui=1 non=2)
catheter central:# (oui=1 non=2)
si oui precisez lendroit:<A >
Une
antibiothérapie:# (oui=1 non=2)
Sonde urinaire:# (oui=1 non=2)
Un examen invasif:# (bronchoscopie=1 gastroscopie=2 ponction=3
autre=9)
si autre precisez :<A >
Ventilation mecanique:# (oui=1
non=2)
si oui:# (invasive=1 non anvasive=2)
Portes dentree: # (escarres=1 plaies=2 autre=9)
si Autre, Précisez:<A >
Traitements (Antibiotique
ou autre):# (oui=1 non=2)
traitement 1:<A >
traitement 2:<A >
traitement 3:<A >
traitement 4:<A >
signes cliniques d infection (autres que ceux pour lesquels il a
ete admis):# (oui=1 non=2)
Lesquels:<A >
Date apparition :<dd/mm/yyyy>
Site :<A >
Un prelevement a-t-il ete realise: # (oui=1
non=2) si oui, Date du prélèvement :<dd/mm/yyyy>
type du prélèvement :<A >
Site du prélèvement :<A >
germe isole: # (oui=1 non=2)
si oui, lequel germe1:<A >
germe2:<A >
germe3:<A >
infection nosocomiale confirmee: # (oui=1 non=2)
Annexes
82
Figure 26 - Photos d'infections cutanées
nosocomiales contractées à l'unité Mussy
Les infections cutanées ont été
particulièrement élevées durant cette étude,
surtout à l'unité Mussy. À gauche une infection à
Klebsiella Pneumoniae BLSE, et à droite une infection à
Absidia spp.
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