Prévalence de la césarienne élective.

I.4. Les Indications

Lorsque l'accouchement est contre indiqué par le voie naturelle, c.à.d. par la voie vaginale, la césarienne est planifiée à l'avance en fin de grossesse, on parle alors de césarienne programmée.

Les indications de césarienne doivent être évaluées à partir des données cliniques et para cliniques recueillies soit au cours des consultations prénatales, soit lors des consultations médicales pour grossesse à terme, avant ou pendant même le travail.

[2]Les principales indications d'une césarienne programmée retenues par les différents auteurs (DGGG-2010, NICE-2011 et la Haute Autorité de Santé Française en 2012) sont :

· Le placenta prævia de stade III ou IV

· Macrosomie > 4500g et 4250g en cas de diabète associé

· Antécédent de dystocie des épaules compliquées, de rupture utérine,

· Présentation du siège avec anomalie de la confrontation foeto-pelvienne, déflexion de la tête ou non coopération de la patiente

· Patiente HIV + avec réplication virale

· Patiente avec primo-infection HSV

· Utérus cicatriciel, selon les auteurs, les situations suivantes doivent être évaluées au cas par cas :

o Cicatrice corporéale verticale ou segmento-corporéale

o Utérus pluri-cicatriciel

o Cicatrice d'origine gynécologique

o Cicatrice utérines traumatiques

o Cicatrice de césarienne segmentaire avec complications post opératoires (endométrite, abcès de paroi ...)

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Tableau I : Recommandations internationales-Indications de la césarienne programmée à terme [2]

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Pour Merger, il indique ou propose une césarienne pour :

? Les dystocies mécaniques :

o Bassins rétrécis : ici l'intervention sera faite avant le travail si le bassin est très rétréci (bassin avec diamètre promonto-sous pubien inférieure à 9 cm, bassin asymétrie forte, ostéomalacie du bassin ...), ou après épreuve du travail (bassin limite, asymétrie moyenne).

o Les tumeurs prævia, restant prævia pendant le travail : Dans ce cas la césarienne doit être suivie de l'ablation de la tumeur ou des tumeurs.

? Les dystocies dynamiques :

Ces genres des dystocies ne sont parfois qu'une conséquence de la dystocie mécanique qu'elles viennent aggraver mais on la rencontre aussi à titre isolé. Les premiers signes de souffrance foetale ou ceux de l'infection amniotique pourraient indiquer l'opportunité de l'intervention. Mais la longueur excessive du travail est en elle-même une indication.

Selon cet auteur Friendman, il a donné une classification pratique et logique de la dystocie dynamique en :

o Phase latente prolongée,

o La dilatation trainante (dystocies cervicales)

o L'arrêt secondaire de dilatation (fibrose cervicale...).

Cependant, les anomalies dynamiques sont devenues elles aussi beaucoup plus rares grâce à la meilleure connaissance de la physiologie utérine et aux méthodes d'accouchement dirigé : la rupture artificielle des membranes, l'usage des utéro-relaxants, de l'ocytocine en perfusion lente permettent de surmonter ou d'éviter ce genre de dystocie, dans les cas contraires, la césarienne est indiquée.

? Les indications tenant au foetus et aux annexes:

o L'insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur ou placenta prævia recouvrant total,

o La procidence du cordon surtout dans la présentation céphalique,

o Certaines présentations particulières comme celle de l'épaule, la césarienne est indiquée chez la primipare à la fin de la grossesse parce que la présentation transversale a souvent pour cause une malformation utérine et chez la multipare pendant le travail lorsque les membranes étant rompues; l'enfant vivant et les conditions de version ne sont pas remplies; ce qui correspond à la majorité de cas pourtant d'usage réservé aux spécialistes et abandonné, à plus forte raison si la rupture utérine est menaçante.

Dans la présentation du front, l'indication est formelle dans les variétés frontales et éventuellement dans les variétés bregmatiques.

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Dans la présentation de face : l'enclavement de la face lors de la rotation de la tête foetale en mento-sacrale signe l'indication car impossibilité d'un dégagement par voie basse.

Dans celle de siège, c'est plutôt sur des éléments surajoutés que repose la césarienne; comme : la prématurité, le non engagement, dystocie osseuse, insertion vicieuse du placenta, anomalie dynamique surtout chez la primipare, excès de volume du foetus, souffrance foetale, primipare âgée ...

o En cas d'excès de volume du foetus surtout dans les excès localisés : hydrocéphalie, la césarienne n'est pas indiquée mais elle le sera plutôt dans les excès de volume total surtout si le gros enfant a une présentation de siège et chez la primipare si aussi âgée, l'indication reste formelle.

Aussi dans le cas de souffrance foetale au cours du travail.

? Les indications tenant à l'utérus et au périnée:

o Les malformations utérines,

o Les césariennes itératives,

o L'existence d'une rupture utérine ancienne,

o L'existence d'une lésion du périnée chirurgicalement réparée.

? La grossesse prolongée ; en effet l'échec du Théobald ainsi que l'installation d'une souffrance foetale signe l'indication de la césarienne.

? Les indications tenant à l'association maladie et grossesse:

Certains états de toxémie, de néphrite chronique, de cardiopathie, diabète, d'occlusion intestinale, maladie hémolytique... signent l'indication.

? Les autres indications:

C'est telle que la césarienne post mortem ne pouvant être faite que lors de la mort maternelle brutale (accident de roulage, guerres...), mais aussi les autres types de césarienne élective pour telle ou telles autres raisons, à discuter dans l'équipe.

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I.5. Matériels et Techniques opératoires [11]

5.1. Matériels

Lors d'une césarienne, le chirurgien a besoin des matériels ci-après pour opérer sans ambigüité, classiquement sur la table de Mayo :

· 6 Fixes champs de Doyen

· Manche et lame de bistouri n°22

· Ecarteurs de Faraboeuf, de Richard

· Un écarteur de Hartmann

· 6 Pinces en Coeur

· 4 Pinces Kocher

· 3 paires de Ciseau : de Mitzeubaum 23cm, droit et de Mayo courbé,

· 2 pinces anatomiques avec et sans griffes,

· 5 pinces Péans,

· 1 pince à pansement ou pour désinfection,

· Files de suture résorbables et non résorbables (pour la peau)

· 1 Porte aiguille de Mayo-Hegar de 20 cm

· 2 Paire des gants

On a en outre, le tambour de champs (4 petits champs, champs pour couvrir le champ opératoire et la table pour le matériel, champs fenêtré, 2 blouses stériles pour chirurgiens), le tambour de compresses, un Aspirateur, Désinfectant (Ceftrimine ou la bétadine).

L'équipe opératoire est composée de :

V' 1 Chirurgien (obstétricien)

V' 1 Assistant (médecin, stagiaire, infirmier du bloc...)

V' Anesthésistes-réanimateurs

V' Technicien du bloc

V' Brancardier (secouriste)

V' Infirmier(e) ou sage-femme

Cependant, ces matériels n'étant pas exhaustifs, le minimum est acceptable pour des chirurgiens expérimentés, point n'est besoin d'en disposer au maximum et obligatoirement au complet.