Memoire Online - Cours de nursing chirurgical 3.

Au terme de cet apprentissage, l'étudiant développera les aptitudes, les capacités, les attitudes et les pratiques pour poser le diagnostic des pathologies chirurgicales, pour orienter le patient selon le cas vers une prise en charge adéquate et pour assurer les premiers gestes et les soins d'urgence.

Les objectifs spécifiques se rapportent à chaque chapitre du cours. Le praticien développera les capacités, les aptitudes, les attitudes pour :

1) Maitriser les techniques de base des soins infirmiers dans les pathologies chirurgicales ;

2) Comprendre tous les contours liés aux pathologies chirurgicales pour les expliquer et en définir une conduite à tenir ;

3) Maintenir le standard requis d'asepsie et d'antisepsie dans le service/le département chirurgical ;

4) Réaliser avec succès les différents types de pansement des plaies aiguës ;

5) Assurer une prise en charge complet des patients atteints des pathologies spéciales en chirurgie.

INTRODUCTION

L'évolution chirurgicale de ces dernières années est caractérisée par la complexité croissante des techniques chirurgicales et des soins à donner aux patients chirurgicaux.

De plus en plus la chirurgie est devenue un travail d'équipe : chaque membre de l'équipe (chirurgien, anesthésiste-réanimateur, infirmier, kinésithérapeute, ...) a un rôle à jouer et le succès ne peut être espérer que d'une coordination parfaite de différents membres de l'équipe chirurgicale c'est-à-dire en chirurgie, aucun membre de l'équipe ne peut se prévaloir ou se prétendre le moteur.

Le rôle de l'infirmier au sein de cette équipe est devenu à la fois de plus en plus étendu, de plus en plus complexe, de plus en plus important au fur et à mesure de ses progrès. Ses connaissances se sont par nécessité considérablement élargies. Une certaine spécialisation des infirmiers allant de pair avec la spécialisation des services chirurgicaux est même apparue. Entre autres :

o Le praticien a un rôle paramédical par l'application de la prescription ainsi qu'en effectuant les demandes de soins permettant une prise en charge globale du patient.

o L'infirmier doit être capable de définir son propre rôle par les actes permettant l'entretien et la continuité de la vie du patient en compensant un manque partiel ou complet d'autonomie d'une personne (il doit sans cesse revisiter les 14 besoins fondamentaux).

I. GENERALITES

En dehors des urgences, l'entrée des patients en chirurgie est toujours programmée.

1. Chirurgie Générale : les infections en chirurgie ; les plaies ; les brulures ; les gelures ; l'électrocution ; la circoncision ;

2. Chirurgie digestive : les ulcères gastroduodénaux ; la chirurgie biliaire ; Les pathologies courantes en chirurgie ; la péritonite ; l'occlusion intestinale aigüe ; les appendicites ; les hémorroïdes ; les hernies ; la sténose de pylore ; la sténose pylorique congénitale chez les enfants ; la hernie diaphragmatique ;

3. Pathologie chirurgicale urogénitale : la lithiase urinaire (calcul urinaire) ; la cystite ; les pathologies de la prostate : l'adénome prostatique, le cancer de la prostate, les prostatites aigües et chroniques ; l'obstruction des voies urinaires (rétrécissement urétral) ; la rétention urinaire : complète et incomplète (partielle), aiguë et chronique ; l'hydrocèle ;

4. Traumatologie orthopédique (chirurgie des os) : la chirurgie traumatologique (les traumatismes) : les fractures, les luxations, les contusions, les entorses ; la chirurgie orthopédique (la chirurgie infectieuse des os et des articulations) : l'ostéite, l'ostéomyélite, la tuberculose osseuse (Mal de POTT) ; les tumeurs des os (bénignes et malignes).

1.1. RELATION SOIGANT - SOIGNE (RELATION INFIRMIER - PATIENT)

Dans ce paragraphe, nous nous intéresserons au rôle du soignant doit jouer durant l'acte médical de façon à pouvoir donner une réponse adéquate à la demande émotionnelle du patient et conduire ce dernier vers la guérison. Ce rôle du soignant varie selon qu'il s'agit des affections aiguës, de l'état de convalescence ou des pathologies chroniques.

Dans les affections aiguës : le rôle du soignant est de conseiller et guider (il donne des conseils et fait des prescriptions). Le malade doit collaborer et exécuter les traitements prescrit par le soignant. Cela nécessite chez le malade, une attitude de régression temporaire, de dépendance passive et d'infériorité.

Dans la phase de convalescence et dans les pathologies chroniques : le soignant devient partenaire ou mieux collaborateur dans une situation de participation mutuelle : le patient participe à l'élaboration du programme thérapeutique, cela suppose chez lui (patient) une évolution vers l'autonomie. Il importe de noter que l'entretient de la passivité du patient dans la phase de convalescence peut conduire à la chronicité.

La caractéristique essentielle de cet examen est le contact très proche entre le patient et le soignant. Ce contact peut provoquer chez le patient un sentiment de rassurance et de sécurité qui reflète inconsciemment le sentiment qui nait chez un petit enfant lors des soins maternels attentifs. Une réaction de reflexe contre ce qu'il considère comme intrusion soit comme une coloration sexuelle, soit un viol de son intimité.

Il n'y a pas de règle générale relative à ce qu'il faut ou qu'il ne faut pas communiquer. Le soignant doit connaitre le patient et prévoir les réactions éventuelles de ce dernier. C'est cette connaissance qu'il a du malade et de ses modes de réactions qui pourra le guider. Le soignant doit se poser la question essentielle suivante : « Quel effet sur ce patient s'il aura la communication de tel ou tel élément de diagnostic ? » Le soignant doit être particulièrement attentif si le soigné est anxieux, si donc le praticien a à faire à un malade anxieux, il devra éviter de lui communiquer des doutes des indices incertaines, des suspicions. Il doit lui-même les poids de ses doutes et de ses projets incertains

Le fait de prescrire est en lui-même thérapeutique en ce sens qu'il introduit un ordre dans la comptabilité du soigné qu'il sait désormais ce qu'il doit faire. Il en va de même pour l'entourage dont l'anxiété exige qu'on fasse quelque chose. Si le soignant est un remède vivant, la prescription est un substitut du praticien, qu'il le représente entre les deux consultations.

La première qualité de la prescription est d'être apaisante, de donner confiance quelques conditions favorisent cet effet : le soignant doit être attentif et calme ; ses gestes doivent être lents et précis, il ne doit manifester ni hâte, ni hésitation. Il doit savoir ce qu'il faut faire même s'il s'agit de décider d'attendre avant d'agir.

1.2. COMPREHENSION ET INTERACTION

Se comprendre soi-même et comprendre les autres, se mettre en interaction avec les autres dans un but thérapeutique qui est de maintenir ou de redonner la santé, tels sont les éléments de base de l'activité de tout infirmier.

L'interaction entre le patient et l'infirmier commence dès la première rencontre, mais cette interaction est influencée par les expériences passées et les préjugés de l'un et de l'autre. Par vos études, vous apprendrez à poser certains gestes spontanément, mais correctement. Le soignant est tenu à l'obligation des moyens et non des résultats.

Toutefois, si vous apprenez de plus en plus à évaluer d'une manière systématique les besoins émotifs, culturels, sociaux et physiques du patient, vous pouvez alors agir selon le plan déterminé de manière à amener le patient à l'objectif que poursuit la thérapeutique.

Ainsi, grâce à l'analyse précise et fouillée, les réactions du patient et de ses propres réactions, l'infirmier peut atteindre avec le patient le but à long terme, à moyen terme et à court terme du traitement.

1.3. NOTION DU PATIENT

Dans l'enseignement infirmier, on répète souvent des aphorismes^1(*) comme « le patient est une personne » ou « les patients sont des êtres humains ». Ces aphorismes servent de rappeler à l'infirmier que le patient quel qu'il soit est un être humain avec des espoirs, des désirs, des goûts, des répulsions, des forces et des faiblesses.

Le patient peut être un homme ou une femme, un garçon ou une fille, un nourrisson ou un vieillard, employé ou employeur, cultivateur ou chômeur, etc., mais ce qu'il y a d'important c'est son identité propre et la place qu'il occupe en ce monde. En tout cas ces choses sont d'une extrême importance pour lui et il faut en tenir compte dans les soins qu'on lui donne.

La maladie place le patient dans un contexte inhabituel. Le malade peut recevoir aujourd'hui des soins dans des circonstances fort diverses. On peut le considérer à ce jour comme le patient de soignant X ou de l'hôpital Y, il peut être soigné au cabinet médical, en ambulatoire, en hospitalisation, à domicile, ... mais il faut se rappeler quelque soit l'endroit chaque expérience est particulièrement significative pour le patient et que de toutes ces expériences, c'est celle du milieu hospitalier qui est plus chargé de sens.

En réalité, le fait pour une personne d'être éloignée de son domicile, de sa famille, de ses amis, de sa zone de confort et de son monde habituel même pour un laps de temps comme le fait de se sentir menacer par une pathologie et la souffrance peuvent facilement épuiser ses capacités de compréhension et d'adaptation. Celui qui est admis à l'hôpital change pour ainsi dire d'état et se trouve encadrer d'une manière différente.

Le malade interne à l'hôpital est sujet de suggestion, de directive, d'explication et de traitement. On l'observe, on le fait subir des épreuves, on le place dans des situations où il n'a aucune autorité, on lui prescrit de nombreux médicaments et des traitements variés, on peut même lui faire subir une intervention chirurgicale.

S'il guérit ou parvient au terme des examens qu'on lui a fait subir dans un but diagnostic, après vérification finale, on lui ordonne de rentrer chez lui ou on lui envoi dans un autre établissement où le traitement doit être poursuivi. Dans certains cas, le séjour à l'hôpital peut être pour le patient la dernière expérience de sa vie.

L'infirmier doit savoir que chaque patient se fait une idée particulière des soignants en général et que, à cet égard, il existe des variations importantes. Or, ces facteurs qui influencent le comportement du patient devant sa pathologie et les soins qu'elle entraine influence également sa conception de l'infirmier et ce qu'il attend de lui.

L'idée que le patient se fait de l'infirmier peut en fait accélérer ou retarder le processus d'acceptation de celui-ci et de ce qu'elle désire obtenir du patient.

La notion que le malade se fait de l'infirmier est la plus souvent celle qu'a le public en général surtout si le patient n'a jamais eu le contact avec des infirmiers. Or, l'infirmier est généralement respecté du public, on l'imagine le plus souvent parfaitement dévoué, disponible, efficace, compétent, tolérant, etc. on le considère en un mot comme « celui qui se dévoue pour les patients ».

Certains patients peuvent avoir gardés des mauvais souvenirs de leurs expériences antérieures, ce qui les amènera à se méfier de l'infirmier ou même à le repousser. D'autres auront entendus de leurs amis des histoires navrantes et auront des préjuger défavorables dès le départ.

L'infirmier devra par conséquent aider le patient à corriger ses préjuger en l'encourageant à s'allier à lui entant que personne.

Des facteurs psychologiques peuvent aussi influencer les réactions de patient à l'égard du soignant.

Donc, il faut d'abord comprendre le patient puis poser le geste approprié. La façon dont nous interprétons ce que nous voyons dépend de nos connaissances et de nos expériences antérieures. Par conséquent, il n'est pas surprenant que le soignant donne lui-même une image qui varie selon les personnes ceci étant admis, l'infirmier doit se forcer à réagir devant chaque patient d'une manière individuelle, en respectant les différences mais en se rappelant ce que les malades ont entr'eux de commun. C'est de cette manière qu'il pourra dispenser des soins les plus efficaces.

II. ASEPSIE ET ANTISEPSIE

II.1. PREVENTION DES INFECTIONS

1) Intégrer la prévention du risque infectieux dans la planification et la réalisation des soins ;

2) Respecter les bonnes pratiques en hygiène hospitalier et les procédures dans la réalisation des soins.

Des précautions d'hygiène doivent être appliquées pour tout patient, quel que soit son statut infectieux afin d'assurer une protection systématique des patient et du personnel vis-à-vis du risque infectieux.

La maitrise du risque de transmission d'agents infectieux impose le respect par le personnel soignant des précautions « standard » lors de tout risque de contact avec le sang, les liquides biologiques ou tout autre produit d'origine humaine.

Lavage et/ ou désinfection des mains	1) Après le retrait des gants ; 2) Entre deux patients ; 3) Entre deux soins.
Port de gant : les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités.	1) Si risque de contact avec le sang, ou tout produit d'origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l'occasion de soins à risque de piqûre (pose et ablation de cathéter veineux, prélèvements sanguins, etc.) ; 2) Lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériel souillé, etc. ; 3) Lors de tout soin quand les mains du soignant comportent des lésions.
Port de sur blouse, lunette, masque.	Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection du sang ou tout autre produit d'origine humaine (aspirations, actes opératoires, manipulation de matériel et linge souillé, etc.
Gestion du matériel souillé.	1) Matériel piquant/ tranchant à usage unique : i. Ne pas ré-capuchonner les aiguilles, les adapter à la main, les déposer immédiatement après usage, sans manipulation, dans un collecteur à piquants-tranchants ; ii. Placer le collecteur à piquants-tranchants au plus près de soin ; iii. Vérifier et respecter le niveau maximal de remplissage du collecteur. 2) Matériel réutilisable : manipuler avec précautions le matériel souillé par le sang ou tout autre produit d'origine humaine : vérifier que le matériel a subi un procédé d'entretien (stérilisation ou désinfection) approprié avant d'être réutilisé.
Entretien des surfaces souillées.	Nettoyer et désinfecter avec un désinfectant approprié les surfaces par des projections de sang, ou tout autre produit d'origine humaine.
Transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériels souillés.	Transporter les prélèvements biologiques, le linge et instruments souillés par du sang ou tout autre produit d'origine humaine dans un emballage étanche, fermé.
Si contact avec du sang ou liquide biologique.	1) Après piqûre ou blessure : laver et désinfecter la plaie ; 2) Après injection sur les muqueuses (conjonctives) : rincer abondamment à l'eau et se référer au guide d'hygiène dans les soins de santé.

En complément des précautions « standard », certaines infections (ou suspicions d'infection) nécessitent la mise en oeuvre de précautions particulières d'isolement géographique et/ ou technique visant à prévenir la transmission ou la diffusion des micro-organismes dont le patient est porteur.

II.2. PROPAGATION DES MICROBES

Dans l'éducation familiale, les parents responsables auront sans doute habitué leurs enfants à l'ordre et à la propreté.

La propreté est nécessaire non seulement au point de vue de l'esthétique, mais elle est la base de la prophylaxie des infections et de toutes maladies contagieuses.

En effet, la bactériologie nous enseigne qu'il y a des microbes dans l'air (aérobies), dans la poussière (anaérobies), l'eau, sur nos mains, nos habits, sur tout ce qui nous entoure. S'il y a en d'inoffensifs, d'autres par contre, sont pathogènes. Tout être humain est porteur de germe nocif ou non, à l'intérieur de la surface du corps. Certaines personnes y sont plus sensibles à l'instar des nouveau-nés, des prématurés, des enfants sous cinq, les opérés, les anémiques et les débiles. De plus, toute personne qui présente une égratignure de la peau, une fissure ou une plaie est en danger d'infection dès que cette blessure même légère vient en contact avec une surface porteuse de germe microbien.

Les portes d'entrées des microbes les plus ordinaires sont : les lésions de la peau ou des muqueuses, la voie gastro-intestinale, la voie respiratoire, etc. le personnel soignant véhicule parfois les microbes potentiellement nuisibles sans en souffrir lui-même et qu'il peut transmettre à des personnes moins résistantes et plus sensibles.

Les infirmiers à devenir que nous, avons la rigoureuse obligation de prévenir l'occurrence de l'infection pour nous-mêmes et pour nos patients. Nous avons aussi le devoir par une vigilance constante d'en combattre toute source possible pour en bien saisir l'importance, il est essentiel de se rappeler constamment comment la contamination se produit et quelles en sont les sources possibles.

Ces méthodes sont utilisées lorsque l'infection tend à se développer dans tout l'organisme. Il s'agit de la sérothérapie, de la vaccination, de la sulfamidothérapie et de l'antibiothérapie. Les deux derniers s'appliquent sur le plan général différent de saupoudrage.

La sérothérapie : apporte au patient des antitoxines qui lui manque et on réalise la sérothérapie par une injection en sous cutanée ou en intraveineuse d'un sérum emprunté à un animal préalablement immunisé et la neutralisation de toxine microbienne est immédiate. Mais, l'action du sérum n'est qu'éphémère. La sérothérapie est susceptible de donner les accidents et le sérum couramment utilisé est le Sérum Antitétanique (S.A.T).

La vaccination : est l'injection dans l'organisme des microbes atténués ou tués et cela stimule la production des antitoxines et cet action a un effet retardé, mais persistant pendant un certain temps. Ex : V.A.T.

La sulfamidothérapie : les sulfamidés sont administrés pour agir par la voie générale (ex : Bactrim® ou Cotrimoxazol®). Les sulfamidés sont des bactériostatiques.

L'antibiothérapie : on ordonne les antibiotiques sur le plan général (Penicilline®, Gentemycine®, Chloramphénicol®) et l'action des antibiotiques est bactériostatique et bactéricide.

1) Abcès : les abcès se subdivisent en deux groupes : les abcès chaud et les abcès froid.

Æ Les abcès chauds : sont des collections purulentes aiguës qui présentent tous les signes d'inflammation. Cette collection est localisée et se constitue dans une cavité néo-fermée. Dans le langage courant, on appelle PHLEGMON DIFFUS ;

Æ Etiologie des abcès chauds : les germes les plus souvent en cause sont les streptocoques et les staphylocoques. Le contenu est purulent.

Æ Clinique des abcès chauds : les abcès chauds présentent tous les signes de l'inflammation et également des signes généraux (céphalée, fièvre, ...). L'abcès se constitue en quelques jours (3-4) après il murit. Les signes de la maturité d'un abcès chaud sont : le ramollissement et la fluctuation.

Æ Principe de traitement des abcès chauds : le traitement est médical et chirurgical.

Le traitement médical : les anti-inflammatoires et antibiotiques au début (avant la fluctuation) ;

Traitement chirurgical : s'applique dès que la fluctuation s'installe. On fait l'incision et l'évacuation du pus.

Æ Abcès froid : est la collection de pus caractérisée par sa formation lente et absence des signes cardinaux de l'inflammation.

Æ Etiologie des abcès froids : c'est bacille de Koch (responsable de la tuberculose).

Æ Clinique des abcès froids : on note une tuméfaction si cet abcès se développement en sous cutanée généralement ces abcès sont profonds et on ne note pas la tuméfaction.

Æ Traitement des abcès froids : si l'abcès froid n'est pas fistulisé, il faut l'enlever dans sa totalité en passant aux larges des tissus sains.

2) Ecchymose : est une hémorragie sous cutanée ou des muqueuses, elle est large et irrégulière. Cette hémorragie apparait sur des peaux claires comme une tache d'abord bleue-noire puis jaunâtre (en fonction de la dégradation de l'hémoglobine). C'est une hémorragie qui est due à un traumatisme ou à une coagulopathie avec déficience de certains facteurs de la coagulation. Le traitement est étiologique.

3) Furoncle : est une infection d'un follicule pilosébacé qui aboutit à sa nécrose.

Æ Cause des furoncles : staphylocoque doré et le siège le plus fréquent c'est la nuque. Les furoncles sont beaucoup plus trouvables chez les diabétiques.

Æ Cliniques des furoncles : au début le tableau est dominé par les prurits ensuite il y a une sensation de cuisson et on remarque une saillie rouge au niveau de la peau centrée par un poil. Au 3^ème jour, le furoncle se constitue et il est très douloureux et c'est une masse dure comparable à un oeuf de pigeon.

Æ Complication des furoncles : ils évoluent vers une septicémie à staphylocoque.

Æ Traitement des furoncles est purement médical : antibiotique et anti-inflammatoire.

4) Anthrax : est une agglomération de furoncles ; son étiologie est la cause prédisposant de l'anthrax c'est le diabète. Le traitement est médical (antibiotique et anti-inflammatoire).

5) Panaris : est tout inflammation aiguë des doigts quelque soit leur nature, leur étendue, leur profondeur. Il faut distinguer la tourniole qui est le panaris sous-unguéal ou péri-unguéal (sous les ongles ou les pourtours des ongles). Lorsque l'exsudat soulève l'épiderme, on l'appelle « mal blanc ».

Æ Variétés du panaris : Panaris de la pulpe, comme signe essentiel, la perte du pseudo fluctuation normale de la pulpe.

Traitement chirurgical est la règle lorsqu'il y a eu échec du traitement médical ou lorsque le panaris évolue avec ou sans traitement médical : on fait une incision avec une immobilisation de la main (sous anesthésie générale).

L'incision se fait de part et d'autre de la démarcation de la peau palmaire et la peau dorsale et les deux incisions doivent communiquer et la mèche passe d'une incision à l'autre.

méthodes	avantages	désavantages
Chaleur sèche (poupinel)	Stérilise les huiles, les poudres, les gazes de pommade, la verrerie de laboratoire.	Demande beaucoup de temps, il faut 1heure pour atteindre 160°C et 1 à 2 heures pour y exposer les matériels ensuite 1heure pour refroidir.
Eau bouillante	Peut s'employer au dispensaire à la brousse ou à la maison dans un cas d'urgence à l'absence de l'autoclave.	Ne détruit ni les spores, ni certains virus ; émousse les instruments tranchants ; Dépose des sels sur les objets bouillis fréquemment
Autoclave ordinaire (chaleur humide sous pression)	Tue les spores	Demande beaucoup de temps, il faut de 15 à 20 minutes pour atteindre la température de 20°C ; de 30 à 45 minutes pour y exposer les matériels et ensuite 20 minutes pour les sécher ; Inutilisable pour stériliser les substances anhydres comme l'huile, la pommade, la poudre ; Pas convenable pour les objets en plastique et les instruments à lentilles ; Il faut la charger très soigneusement pour assurer la pénétration des objets par la chaleur.
Autoclave à grande vitesse	Rapide, un cycle de stérilisation de 5 minutes sur tout pour les instruments et d'autres objets sans emballage ; Tue les spores.	Sa capacité est petite ; Très couteux.

II.3. LE LAVAGE DES MAINS

Un produit hydro-alcoolique est un antiseptique présenté en gel ou en solution, pour la désinfection des mains.

Indication : Désinfection standard des mains par frictions, entre les soins, que des gants aient été portés ou non.

Contre - indications : La désinfection des mains par un produit hydro-alcoolique est contre - indiquée devant les situations ci-après :

1) Sur les mains visiblement sales ou souillées par des liquides ou des matières organiques ;

3) Après un contact avec un patient atteint de parasitose cutanée (gale, poux). Dans ce cas, se laver les mains à l'eau et au savon ou savon antiseptique ;

5) Lors de l'usage simultané avec le savon ou un autre antiseptique (antagonisme ? inactivation, etc.) ;

6) Pour la désinfection des surfaces du matériel, des muqueuses, de la peau des patients.

Technique : Les produits hydro-alcooliques peuvent être utilisés uniquement si les mains sont visiblement propres (pas de souillures visibles), sèches et non poudrées (utiliser les gants non poudrés). Le produit s'utilise pur, ne pas le diluer.

1) Remplir le creux de la main avec 3 millilitres de solution ou de gel et étaler le produit pour imprégner la surface des mains en totalité ;

2) Frictionner les mains pendant 20 - 30 secondes, en suivant les étapes décrites ci - dessous jusqu'au séchage spontané et complet du produit ; une fois les mains frictionnées, ne pas les rincer à l'eau ni les essuyer ;

3) A l'absence de souillure visible, la désinfection est renouvelée entre chaque soin, sans se laver les mains au savon, ni avant, ni après l'application du produit.

1) La dose nécessaire et la durée de friction peuvent être différentes selon le produit utilisé. Lire attentivement la notice du fabriquant pour connaitre la dose efficace et la durée requise de friction ;

2) Les mains peuvent donner la sensation d'être collantes après un certain nombre de friction. Dans ce cas se laver les mains.

III. PANSEMENTS DES PLAIES AIGUËS

Introduction

Dans ce chapitre nous allons aborder la classification des plaies, les plaies aiguës qui comprennent les plaies simples ou chirurgicales et les plaies complexes ou traumatiques accidentelles ainsi que la conduite à tenir face aux solutions de continuité y afférentes pour chuter sur les plaies chroniques ; les brulures dans leur étiologie, circonstances de production, terrain, anatomie pathologique, physiopathologie, la clinique et la conduite à tenir ; les gelures et la cicatrisation. En filigrane, nous allons explorer un tout petit peu la notion de la peau et ses structures.

Une plaie est définie comme une lésion portant atteinte à l'intégrité du revêtement cutané. Les plaies présentent un risque d'infection important.

Une plaie est toute solution de continuité de la peau simple ou associée à d'autres lésions des tissus sous jacents.

La plaie, est l'ouverture ou la déchirure des tissus causée par un traumatisme tel qu'une blessure ou une coupure. Il existe différents types de plaies, qu'elles soient produites par un instrument tranchant ou par un objet pointu et acéré ; les plaies sont dites pénétrantes quand elles traversent une partie entière du corps et sous-cutanées si les tissus sont très touchés avec une ouverture très réduite ou inexistante. Enfin lorsque les plaies sont infestées de bactéries, on dit qu'elles sont infectées ; les tissus risquent alors d'être purulents.

Les conséquences d'une plaie sont diverses : sectionnement d'un vaisseau sanguin entraînant une hémorragie, ou introduction d'un corps étranger ou d'une bactérie pathogène qui pourraient entraîner une infection. C'est pourquoi il est important de nettoyer correctement la plaie et de retirer les tissus nécrosés. Les antibiotiques combattent efficacement l'infection éventuelle. Il est également possible d'administrer du plasma ou un substitut plasmatique pour traiter le choc hémorragique. Les plaies se referment grâce à la formation de tissus fibreux et granuleux qui constituent une cicatrice^5(*).

§ Les plaies simples ou les plaies chirurgicales : caractérisées par une effraction des tissus de revêtement et les bords sont nets ou déchiquetés.

Une plaie à bord net et ce sont les coupures par couteau, ciseaux, lame de rasoir, bistouri, ...

Une plaie déchiquetée : ce sont des plaies de contuses qui sont des effilochages^6(*) cutanés ou délabrement cutané.

§ Les plaies complexes ou composées ou les plaies traumatiques accidentelles : comportent en plus d'une section ou coupure cutanée une atteinte des tissus sous jacents (aponévroses, muscles, nerfs, tendons, os, vaisseaux.) les plaies complexes se produisent au cours des accidents de circulation. Cette variété des plaies est grave à cause des lésions multiples (fracture, ...)

Conduite à tenir : dépend du type de la plaie, l'asepsie est de rigueur et la sérothérapie antitétanique si la plaie est souillée si petite soit-elle.

o Nettoyage de la plaie à grande eau savonneuse de préférence avec le savon antiseptique si la plaie est très souillée ;

En dehors de ces conduites à tenir que nous venons de passer en revue, il faut ajouter : les antibiotiques, les anti-inflammatoires, le sérum antitétanique (SAT), le vaccin antitétanique (VAT), l'immobilisation. Les deux derniers sont des rappels.

Les plaies chroniques font souvent suite à des disfonctionnement métaboliques ou vasculaires, à l'instar des escarres et des ulcères.

Les brûlures sont des lésions produites par la chaleur, l'électricité ou des substances chimiques.

La brûlure est la lésion locale détruisant partiellement ou totalement le recouvrement cutanée et éventuellement les structures sous jacentes produite par les agents thermiques, électriques, chimiques et radiations.

Les brûlures thermiques sont les plus fréquentes et ce sont ces brûlures que nous étudierons en premier lieur. En second lieur, nous allons examiner les agents vulnérants : corps solide portés à haute tension et agissant par contact direct, les liquides chauds, les corps gazeux (explosifs), les flammes.

Toutes les catégories de la population peuvent être atteintes, mais les plus largement touchées sont : les enfants ; les malades neurologiques (souvent autour de coma) ; les épileptiques (dans sa crise d'épilepsie) ; les malades mentaux (schizophrène, débiles) : indifférents aux dangers ; les éthyliques (au cours des intoxications aiguës) ; les classes sociales sous développées.

ü La profondeur : au niveau de la peau, les brûlures se classent en trois degrés qui sont :

Ø Le premier degré : c'est une atteinte superficielle dépassant à peine la couche du corné de l'épiderme ;

Ø Le deuxième degré : il y a une destruction de l'épiderme, mais il y a respect de la couche de Malpighi ;

Ø Le troisième degré : c'est la destruction totale de l'épiderme et du derme sous jacent.

La brûlure des aponévroses, des muscles et des os s'appelle la BARBONISATION. Cette carbonisation fait toujours partie intégrante du troisième degré des brûlures.

ü L'étendue des brûlures : l'étendue ou la surface de la brûlure s'apprécie suivant la règle de neuf (9) de WALLACE. Et cette règle se présente comme suit :

Les brûlures qui sont des lésions locales ont des conséquences in situ si la surface est peu grande. Dès que leur étendue est importante, ces lésions entrainent un rétrécissement général qui met en jeu le pronostic vital. Les brûlures étendues qui menacent la vie se notent à 15% chez l'adulte et 5 - 10% chez l'enfant. Au-delà de 50%, les chances de survie sont réduites.

Trois périodes peuvent être distinguées dans l'évolution des phénomènes physiopathologique :

La période secondaire et c'est cette période qu'on appelle « Période de la maladie de brûlé »

La période initiale : cette période est caractérisée par les chocs hypo-volémiques et ces chocs sont dus à l'exsudation plasmatique au niveau des lésions (plaies), tout ceci s'appelle pertes définitives pour l'organisme, d'une part et d'autre part, ces chocs sont dus à un oedème interstitiel sous et péri lésionnelles. C'est cet oedème interstitiel qui constitue les pertes temporaires et ces pertes sont susceptibles d'être remis en circuit ultérieurement. Le liquide d'oedème et d'exsudation est un filtrant de plasma riche en électrolytes (Na⁺, Cl^-, K⁺), mais ce liquide est pauvre en protides^7(*). Cette fuite liquidienne hors des vaisseaux entraine un appel d'eau des compartiments interstitiel et intracellulaire, il se produit la déshydrations globale qui menace aussi le patient brûlé, c'est ce qui explique également la soif, la pâleur, la diminution de la tension artérielle. Ensuite, vous allez avoir l'hémoconcentration qui cache l'hypo-protéinémie, il y aura anémie comme signe biologique. L'hypo-volémie, elle-même entraine l'anorexie tissulaire. Tous les organes souffrent de cette anorexie, plus particulièrement les organes nobles (foie, cerveau, rein). L'anorexie de rein peut conduire à l'anurie (absence d'urine dans la vessie).

Période de résorption des oedèmes (à partir de 3-4^èmes jours) : ces pertes temporaires se résorbent et les thérapeutiques doivent tenir comptes de cette phase sous peine de surcharge liquidienne. L'accident le plus dramatique de cette surcharge est l'oedème aigu du poumon (OAP).

Période secondaire ou la maladie des brûlés : c'est la phase la plus longue de toutes et cette période s'étend de 7^ème - 8^ème jour jusqu'à la guérison ou à l'exitus du patient. Cette période marque la défaillance progressive de l'ensemble de l'organisme avec atteinte hépatique sévère et surtout l'infection et la dénutrition.

En ce qui est de l'infection : il y aura d'abord une infection locale qui peut conduire à la septicémie.

La dénutrition qui est traduite par l'amaigrissement provient de la baisse protidique due au mauvais fonctionnement hépatique et des partes continues de plasma. Pendant cette période, le sujet reste en phase catabolique.

Les signes locaux : les signes locaux sont différents selon la profondeur de la brûlure et selon les stades évolutifs.

o Prenons la brûlure de premier degré : elle est caractérisée par l'érythème (c'est une vasodilatation cutanée = la rougeur) ; la douleur spontanée et provoquée.

o Prenons la brûlure de second degré : elle se traduit cliniquement par la phlyctène (une bille translucide remplie de liquide clair ou rosé intacte ou déjà rompue « perte définitive ») ; douleur vive et oedème (perte temporaire) ;

o La brûlure de troisième degré : elle est caractérisée par l'escarre profonde non douloureuse (anesthésie due à l'atteinte des nerfs) et oedème.

La gelure est la lésion de la peau ou des tissus due au gel ou à la formation des cristaux de glace dans les tissus cellulaires. Engelure et crevasse sont ses synonymes en français.

Les gelures se développent en trois étapes : rougissement de la peau, formation de vésicules, et finalement mort de certaines cellules cutanées et des tissus sous-jacents. Des caillots se forment souvent dans les vaisseaux sanguins. Les cas légers ne provoquent que des engelures ; dans les cas plus graves, il peut y avoir une gangrène. La libre circulation du sang empêche l'apparition des gelures.

Les gelures graves comptent parmi les premières causes de gangrène. L'exposition à un froid intense peut en effet conduire, dans les cas graves, à une obstruction des vaisseaux sanguins. L'arrêt de la circulation sanguine dans les zones touchées (le plus souvent les mains et les pieds) conduit à la mort des tissus.

Les parties du corps le plus souvent atteintes sont les mains, les pieds (en particulier les talons et les orteils), les oreilles, les joues et le nez. Le traitement de première urgence préconisé est de réchauffer les parties atteintes qui doivent être, si possible, trempées dans de l'eau chaude. Les massages doivent être évités, car ils risquent d'augmenter les lésions des tissus.

La peau a un rôle de protection des blessures et des agressions et joue un rôle de barrière empêchant les bactéries de pénétrer l'organisme. La peau est constituée de trois couches superposées, de la surface vers la profondeur du corps : l'épiderme, le derme et hypoderme.

Chez les mammifères, la peau est constituée d'une couche protectrice externe, l'épiderme, et d'une couche profonde, le derme. La couche la plus superficielle de l'épiderme contient de la kératine, qui est aussi un constituant des cheveux et des ongles.

o L'épiderme : couche superficielle qui ne contient aucun vaisseau sanguin ni lymphatique mais de nombreuses terminaisons nerveuses libres ;

o Le derme : tissu conjonctif, lâche en périphérie, plus dense en profondeur. Il contient de nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques, et des nerfs ;

o L'hypoderme : tissu conjonctif lâche richement vascularisé. En fonction des conditions de nutrition et des régions de la peau, il contient plus au moins de tissu adipeux.

Selon les types de plaie, il existe deux approches pour favoriser la cicatrisation :

Les deux berges de la plaie sont rapprochées et suturées : cicatrisation de première intention. La quantité de tissu cicatriciel est faible et donne ainsi de bons résultats esthétiques et fonctionnels.

Les deux berges de la plaie sont éloignées et ne peuvent pas être suturées, la présente une perte de substance : cicatrisation de seconde intention (ou cicatrisation dirigée). La quantité de tissu cicatriciel est importante et la cicatrice va présenter des résultats esthétiques et fonctionnels moindres.

La cicatrisation est processus naturel qui a pour but de rétablir la continuité du revêtement cutané. Le processus de cicatrisation est caractérisé par trois étapes principales :

La détersion : permet d'éliminer tout ce qui peut gêner le tissu conjonctif pour effectuer son bourgeonnement ultérieur ;

Le bourgeonnement : l'organisme commence à combler la perte de substance par un nouveau tissu (tissu de granulation) ;

Afin d'améliorer la cicatrisation, des soins spécifiques à chaque étape peuvent accompagner le processus.

3.2. Principes généraux des pansements

Un pansement est un dispositif permettant de recouvrir la plaie pour la protéger (contre les infections, les irritations), faire cesser un saignement et permettre la cicatrisation.

o Etre absorbant : absorber le mieux possible tous les exsudats (ensemble de liquide produit par les plaies aiguës et chroniques) de la plaie et sans provoquer la macération ;

o Etre changé le moins souvent possible pour éviter la douleur, l'arrachement de bourgeons de cicatrisation ;

o Etre non adhérant à la plaie pour ne pas arracher les tissus nouvellement régénérés ;

Pour la réalisation des pansements, une organisation rigoureuse dans les services permet de réduire le risque de contamination accidentelle d'une plaie ou la transmission de germe d'un patient à un autre.

o Toujours procéder du plus propre au plus sale : commencer par les soins aux patients dont les plaies ne sont pas infectées. Chez un même patient, commencer par les pansements propres, puis réaliser les pansements les plus sales ou infectés ;

o Se laver les mains ou les désinfecter avec une solution hydro-alcooliques entre chaque patient, avant et après chaque soin chez un même patient ;

o Utiliser un set ou une boite à pansement par patient et par pansement (si plusieurs pansements sont réalisés chez un même patient) ;

o Réserver pour les patients valides une salle spéciale pour les pansements : désinfecter la table de soins entre chaque patient, nettoyer la salle et éliminer les déchets chaque jour ;

o Réaliser le pansement au lit du patient si son état de santé ou son degré de mobilité l'exige. Utiliser un chariot de soin propre et désinfecté avec sur le plateau supérieur le matériel stérile et/ou propre (set à pansement, compresses, etc.) et sur le plateau inférieur le matériel septique (collecteur à piquants-tranchants, sac poubelle, etc.) ;

o S'assurer que tout le matériel nécessaire est disponible, que la pièce est suffisamment éclairée ;

o Porter un tablier, des lunettes de protection s'il y a risque de souillures ou de projections par une plaie très suintante ;

o Installer le patient à l'abri des regards, mettre un paravent si nécessaire.

Dans le cadre de la réfection d'un pansement, la douleur aiguë doit être prise en charge par le soignant.

o Se référer au protocole de prise en charge de la douleur s'il existe ou obtenir une prescription médicale d'antalgique pour tout patient dont la réfection du pansement est douloureuse ;

o Administrer l'antalgique avant le soin et attendre le temps nécessaire à son efficacité avant d'intervenir ;

o Si l'antalgique prescrit n'est pas suffisamment efficace, informer le médecin pour qu'il modifie la prescription.

La réfection d'un pansement est un soin évolutif. Elle doit tenir compte de l'observation de la plaie et des changements de protocole (en fonction du stade de cicatrisation ou en cas de complication) mentionnés dans le dossier de soins ou sur la fiche de suivi des pansements.

Le renouvellement d'un pansement doit tenir compte de la date prévue par le protocole ou la prescription médicale. En cas de souillure de pansement ou de doute sur la date de renouvellement du pansement, il relève de la responsabilité du soignant de réévaluer le pansement avant la date prévue et d'informer le staff ou le médecin pour ajuster les soins en fonction de l'évolution de la plaie.

Pour la liste du matériel nécessaire à chaque type de pansement. Nous allons passer en revue la préparation du matériel avec des instruments stériles et avec les gants stériles.

Le technique avec des instruments stériles nécessite d'utiliser toujours la même pince pour attraper les compresses stériles, l'autre pince pour nettoyer la plaie.

§ Vérifier l'intégrité du set et de la boite à pansement et la date de stérilisation ;

§ Attraper une pince stérile sans bien toucher d'autre avec les doigts. Prendre la seconde à l'aide de la première ;

§ Saisir une compresse stérile avec l'une des deux pinces et faire un tampon en la pliant en quatre à l'aide de l'autre pince ;

§ Verser l'antiseptique ou le sérum physiologique sur le tampon en maintenant le flacon en hauteur pour ne pas le toucher.

La technique avec des gants stériles nécessite de préparer tout le matériel avant de commencer le soin, ou de réaliser le soin avec un assistant. Utiliser toujours la même main pour attraper les compresses.

§ Ouvrir le sachet contenant les gants stériles et se servir du papier comme champ stérile pour y déposer le matériel ;

§ Verser le sérum physiologique sur un paquet de compresses et/ou l'antiseptique sur un autre paquet des compresses en maintenant le flacon en hauteur pour ne pas les toucher ;

o Enlever le pansement en totalité, en veillant à ne pas arracher les bourgeons régénérés. Si tout ou partie du pansement adhère à la plaie, l'humidifier largement avec le sérum physiologique et laisser agir quelques minutes pour faciliter le décollement, sauf si pansement humide (wet to dry dressing)^8(*) ;

Cette section s'intéresse à l'examen d'une plaie non suturée et à celui d'une plaie suturée.

§ L'odeur : une plaie infectée est malodorante (odeur caractéristique du pyocyanique par exemple) ;

§ La couleur : elle correspond à la production plus ou moins importants de l'exsudat, renseigne sur la présence ou non d'une infection.

Æ La couleur jaune ou verdâtre : présence de fibrine ou surinfection avec une présence de pus ;

Æ La couleur rouge : bourgeon charnu, signe d'une cicatrisation en bonne voie, sauf si l'hypertrophique. Les berges rouges indiquent une inflammation voire une infection ;

Æ La couleur rose : épidémisation, dernière phase de la cicatrisation qui s'effectue par les berges de la plaie.

§ Ecoulement de pus entre les points, soit spontanément, soit par pression de part et d'autre de la plaie ;

Les différentes familles d'antiseptiques ne doivent pas être mélangées afin d'éviter l'interaction : ne pas utiliser deux familles d'antiseptiques différentes sur une même plaie (pas de polyvidone®iodée avec chorhexidine-cetrimide®), toujours utiliser un antiseptique chez un même patient.

§ Les plaies ouvertes infectées ou non : nettoyer le pourtour de la plaie puis l'intérieur de la plaie.

Une plaie se nettoie avec des compresses stériles imbibées de sérum physiologique ou de polyvidone®iodée savon si elle est infectée, en allant des berges de la plaie vers l'extérieur, en changeant de compresse à chaque passage. La polyvidone®iodée savon doit être rincée avec des compresses stériles imbibées de sérum physiologique. Entre les deux temps et à la fin de nettoyage, la plaie est séchée par tamponnement avec des compresses stériles.

Selon le type de plaie et la prescription, un antiseptique ou un pansement ou les deux peuvent être appliqués.

Le choix du pansement doit prendre en compte : La cause de la plaie ; la localisation et la profondeur de la plaie ; la quantité d'exsudats ; le stade de cicatrisation ; la présence ou non de l'infection

TABLEAU DE DIFFERENTS TYPES DE PANSEMENTS

Type de pansement	Action	indications	Durée d'application
Alginates compresses ou mèches	Absorption	Utilisés de la détersion jusqu'à la phase de bourgeonnement. Plaies modérées à forte exsudation, hémorragiques ou non, infectées ou non. Plaie aiguë suintante et hémorragique : plaie postopératoire, brûlure, site donneur de greffe, moignon d'amputation, fistule, abcès. Plaie chronique : escarre, ulcère veineux ou artériel.	Renouveler le pansement tous les jours puis espacer. Sur les plaies infectées, renouveler le pansement tous les jours.
Pansement gras compresse	Eviter le desséchement de la plaie	De la phase de bourgeonnement jusqu'à l'épidémisation. Plaie infectée ou non : brûlure, site donneur de greffe, escarre, ulcère, excoriation. Risque d'arracher les bourgeons charnus à l'ablation du pansement.	Renouveler le pansement selon l'état de la plaie ou la prescription médicale.
Pansement humide compresses	Détersion, nettoyage avec compresses imbibées de sérum physiologique	Détorsion de plaies sales exsudatives, infectées ou non	Renouveler le pansement tous les 2 jours
Hydrocortisone 1% pommade	Corticothérapie locale	Traitement des plaies et brûlures présentant des granulomes inflammatoires, hypertrophiques.	Renouveler le pansement tous les 2-3 jours selon l'état de la plaie.

Fiche de suivi de pansement

Date de réfection du pansement
Nom du soignant
Aspect de la plaie	Nécrose**
	Fibrine**
	Bourgeonnement**
	Infection**
exsudation	Préciser (élevée, modérée, faible)
	Saignement**
	Plaie sèche**
Aspect des berges de la plaie	Sain**
Aspect des berges de la plaie	Rougeur**
Pansement utilisé
Douleur	Préciser (continue, au retrait, après le soin)
Douleur	Traitement reçu
Date prévue du prochain pansement

Pansement type alginate, pansement gras : saisir le pansement avec les pinces stériles ou des gants stériles. Appliquer le pansement de manière à combler ou recouvrir l'ensemble de la plaie tout en suivant son contour. Recouvrir par des compresses stériles fixées par un bandage ou du sparadrap.

Hydrocortisone : appliquer le produit directement dur la plaie en veillant à ne pas toucher la plaie avec l'extrémité du tube. Recouvrir avec des compresses stériles fixées par un bandage ou du sparadrap.

Pansement humide : déplier une compresse stérile, l'humidifier largement avec le sérum physiologique, l'essorer puis l'appliquer sur la plaie. Utiliser autant de compresses humides que nécessaire pour combler le trou. Recouvrir par des compresses stériles fixées par un bandage ou du sparadrap.

Immerger les instruments et la boite à pansement dans l'eau claire maximum 30 minutes puis suivre les recommandations du guide de stérilisation ;

Inscrire le soin dans le dossier de soins ou sur la fiche de suivi du pansement, en précisant la date prévue de renouvellement du pansement.

L'aspect extérieur des compresses au moment du soin : présence ou non d'écoulement, couleur, odeur ;

L'aspect de la plaie et l'environnement : coloration des tissus, présence d'induration, réaction allergique, hématome, saignement, secrétions ;

L'état général du patient : fièvre, frisson, douleurs en dehors des soins, altération de l'état général.

3.3. Pansement sans drainage

Les paies aiguës résultent d'une blessure chirurgicale ou traumatique dans un tissu sain.

Plateau ou surface de travail propre ; Solution hydro-alcoolique ; Champ propre ; Set à pansement 3 instruments et/ou gants stériles à usage unique ; Sérum physiologique ; Polyvidone®iodé 7,5% savon si nécessaire ; Antiseptique: Polyvidone®iodé ou chlorhexidine® cétrimide® ; Compresses stériles ; Pansement prescrit (alginate, tulle gras, etc.) ; Gants non stériles à usage unique ; Bande ; Sparadrap ; Paravent si nécessaire.

Préparer le matériel dans le plateau ou sur la surface de travail ; expliquer au patient le déroulement du soin ; installer le patient ; placer le champ propre sous la plaie ; se laver les mains ou les désinfecter avec une solution hydro-alcoolique ; mettre les gants non stériles ; retirer le pansement ; jeter le pansement ; enlever les gants ; si le pansement est réalisé avec les gants stériles, préparer le matériel stérile et mettre les gants stériles.

3.4. Pansement simple

o Plaie propre suturée : le pansement est retiré de 24 heures à quelques jours après l'intervention, suivant la prescription médicale ;

o Plaie propre non suturée : 2 fois par semaine en l'absence de complications, jusqu'à la cicatrisation ;

o Observer l'état de la cicatrice ou de la plaie pour rechercher des signes d'inflammation ou d'infection. En cas d'infection, informer le médecin pour adapter la prescription médicale ;

Æ Plaie suturée propre : nettoyer la suture puis son pourtour avec des compresses imbibées de sérum physiologique ;

Æ Plaie suturée infectée : nettoyer le pourtour de la plaie puis la suture avec des compresses imbibées de polyvidone®iodée savon;

Æ Plaie non suturée : nettoyer le pourtour de la plaie puis la suture avec des compresses imbibées de polyvidone®iodée savon si la plaie est infectée;

o En cas de plaie suturée infectée (écoulement de pus entre les points, soit spontanément, soit par pression de part et d'autre de la plaie) : retirer 1 ou 2 fils de suture pour permettre au pus de s'écouler ;

Æ Plaie propre non infectée : laisser la plaie à l'air ou la recouvrir d'un pansement sec avec des compresses stériles fixées par un bandage ou du sparadrap. La décision de recouvrir la plaie ou de la laisser à l'air dépend de l'état et de la localisation de la plaie, du contexte et des habitudes locales ;

Æ Plaie infectée : recouvrir la plaie d'un pansement sec avec des compresses stériles fixées par un bandage ou du sparadrap ;

3.5. Pansement de plaie aiguë ouverte

Plaie avec perte de substance : plaie post-traumatique, moignon d'amputation ouvert, morsure peu importante, etc. ;

Plaie non infectée : dépend de l'étape de cicatrisation de la plaie et du type de pansement utilisé (voir le tableau des différents types de pansements - supra) ;

Le soin est généralement douloureux et nécessaire de prévoir l'administration d'un antalgique avant la réfection du pansement si nécessaire.

Æ Rechercher les signes d'inflammation et d'infection : aspect des berges de la plaie, couleur et odeur de la plaie ;

Nettoyer le pourtour de la plaie avec des compresses imbibées de sérum physiologique ou de polyvidone®iodée savon en cas d'infection ;

Nettoyer la plaie avec des compresses imbibées de sérum physiologique ou de polyvidone®iodée savon en cas d'infection ;

Appliquer un pansement en fonction du stade de cicatrisation, des caractéristiques de la plaie, de la prescription médicale :

Æ Plaie exsudative, infectée ou non : Alginate ou pansement humide (wet to dry dressing) ;

Æ Plaie sèche ou plaque de nécrose sur plaie non infectée : pansement humide ;

Recouvrir avec des compresses stériles fixées par un bandage ou du sparadrap ;

Note : Pour le pansement humide, ou « wet to dry dressing », enlever le pansement sans l'humidifier afin de retirer toutes les impuretés.

3.6. Irrigation de plaie

Détersion des plaies plus au moins nécrosées en traumatologie : plaie post-traumatique souillée, écrasement, morsure importante, etc.

Cuvette, poche de sérum physiologique (250 ou 500 ml) + perfuseur, arceau, coton, champ propre ou stérile.

Fréquence du pansement : 1-2 fois par jour en fonction de l'état de la plaie.

Le soin est généralement douloureux et nécessaire de prévoir l'administration d'un antalgique avant la réfection du pansement si nécessaire.

o Installer le membre à irriguer au dessus de la cuvette de recueil puis l'arceau au-dessus du membre ;

o Fixer le perfuseur sur l'arceau : orienter la tubulure de manière à ce que le liquide s'écoule sur la partie à détenser, à environ 20 cm au-dessus de la plaie ;

o Régler le débit du lavage pour une durée de 30 minutes à 1 heure suivant l'état de la plaie et la prescription ;

o Quand l'irrigation est terminée, installer un champ et poser le membre dessus ;

o Sécher plus ou moins la plaie avec des compresses stériles selon l'état de la plaie ;

3.7. Trempage d'une plaie en traumatologie

Facilite le nettoyage et le décollement des nécroses lors de plaies traumatiques de mains, doigts, pieds ou orteils.

Fréquence de pansement : 1 à 2 fois par jour selon la prescription médicale.

o Préparer le bain dans la cupule ou la cuvette stérile en diluant 2/3 de sérum physiologique pour 1/3 d'antiseptique ;

o Sécher plus ou moins la plaie par tamponnement avec des compresses stériles selon l'état local ;

3.8. Pansement avec drainage

Le drainage est le procédé qui consiste à évacuer les exsudats (sang, sérosités, pus) pour favoriser la cicatrisation et éviter une surinfection.

Un drain peut être placé dans une cavité infectieuse ou traumatique (abcès, hématome, plaie, décollement chirurgical ou traumatique, etc.), ou dans une cavité naturelle (cavité péritonéale, vessie, plèvre, péricarde, articulaire, voie biliaire, etc.).

Plateau ou surface de travail propre ; solution hydro-alcoolique ; champ propre ; set à pansement 3 instruments ; sérum physiologique ; polyvidone®iodée 7,5% savon si nécessaire ; antiseptique : polyvidone®iodée ou chlorhexidine cétrimide ; compresses stériles ; gants non stériles à usage unique ; sparadrap ; paravent si nécessaire.

3.9. Drainage par mèche simple

Le soin peut être douloureux ou redouté par le patient, la prescription d'un antalgique est parfois nécessaire.

Le pansement de drainage par mèche simple consiste à retirer et à remettre en place une mèche de gaze ou d'alginate.

o Observer l'état cutanée à la recherche de signes d'inflammation ou d'infection : couleur, odeur, aspect de la plaie et de la mèche ;

o Nettoyer le pourtour de la plaie avec des compresses imbibées de sérum physiologique ou de polyvidone iodée savon en cas d'infection ;

o Humidifier largement la mèche avec le sérum physiologique avant de procéder à l'ablation ;

o Avec une pince stérile, tiré doucement mais fermement sur la mèche pour l'enlever ;

o Dans la cupule stérile, préparer le sérum physiologique ou de la polyvidone iodée savon dilué^9(*) si la plaie est infectée ;

o Nettoyer la cavité à l'aide de la seringue remplie de sérum physiologique ou polyvidone iodée savon dilué ;

o Prendre la nouvelle mèche stérile et la couper avec des ciseaux stériles selon la longueur désirée ;

o Introduire doucement la mèche jusqu'au fond de la cavité à l'aide d'une pince Kocher stérile. La mèche doit être tassée si le but est hémostatique, lâche s'il s'agit d'un simple drainage ;

o Recouvrir la plaie avec des compresses stériles fixées par un bandage ou du sparadrap

3.10. Drainage par lame, Penrose

Dès qu'il n'est plus productif, le drain est mobilisé et retiré progressivement de quelques centimètres chaque jour. Le drain est généralement mobilisé vers le 3^ème jour, et retiré vers le 6^ème jour.

Le pansement de drainage est réalisé après le pansement de la plaie chirurgicale.

o Observer l'état cutané à la recherche de signes cutanés d'inflammation ou d'infection : couleur, odeur, aspect de la plaie et des sécrétions ;

o Nettoyer le pourtour de la plaie avec des compresses imbibées de sérum physiologique ou polyvidone iodée savon en cas d'infection ;

o Lors du premier pansement, couper le fil de fixation avec des ciseaux stériles si nécessaire (au bloc opératoire, le drain ou la lame peuvent être fixés avec un fil ou une épingle à nourrice) ;

o A l'aide d'une pince stérile, mobiliser le drain ou la lame, le tirer de 1 à 3 centimètres en fonction de l'écoulement et du type de plaie ;

o Fixer une épingle à nourrice stérile au plus près de la peau pour éviter que le drain ne tombe dans la plaie : utiliser des pinces stériles, ou mettre des gants stériles pour fixer l'épingle stérilement ;

o Vérifier que le drain est en position déclive pour permettre un bon écoulement ;

o Recouvrir le drain avec des compresses stériles ou appliquer une poche de recueil :

Æ Ecoulement peu importante : appliquer 2 compresses sèches en les coupant de façon à encercler le drain, puis poser suffisamment de compresses au dessus du drain de manière à absorber l'écoulement. Maintenir le pansement avec du sparadrap ou un bandage ;

Æ Ecoulement important : découper stérilement une poche de recueil au diamètre de l'orifice du drain et la coller sur la peau bien asséchée. S'assurer de l'absence de fuites au niveau de la poche.

o Après avoir nettoyé le pourtour de la plaie, demander au patient de respirer profondément et tirer sur le drain à l'aide d'une pince stérile : il viendra sans effort s'il a été mobilisé tous les jours jusqu'à son ablation ;

o Recouvrir la plaie avec des compresses stériles maintenues par un bandage ou du sparadrap. Faire éventuellement un pansement compressif en cas de saignement.

3.11. Drainage aspiratif : drain de Redon

Le drain de Redon est relié à un flacon sous vide qui assure l'aspiration. Il est généralement enlevé 48 heures après la pose, quand il n'y a plus de sécrétions.

Fréquence de soin : Le pansement du drain est refait uniquement en cas d'écoulement au niveau de l'orifice du drain. Le flacon d'aspiration est changé au moins une fois par jour lorsqu'il est plein.

Æ S'assurer que le flacon de Redon stérile est sous vide : les deux antennes sont écartées. Clamper le bouchon et retirer le fosset à l'aide de compresses stériles imbibées d'antiseptique ;

Æ Enlever le flacon usagé à l'aide de compresses stériles imbibées d'antiseptique et le remplacer par le flacon stérile clampé ;

Le pansement de drainage est réalisé après le pansement de la plaie chirurgicale.

Æ Observer l'orifice de sortie et l'état cutané à proximité du drain à la recherche de signes d'inflammation ou d'infection ;

Æ Nettoyer le pourtour de l'orifice du drain avec des compresses imbibées de sérum physiologique ou de polyvidone iodée savon en cas d'infection ;

Æ Appliquer une compresse stérile en la coupant de façon à la mettre à cheval sur le drain et la fixer avec du sparadrap.

Æ Nettoyer le pourtour de l'orifice du drain avec des compresses imbibées de sérum physiologique ou de polyvidone iodée savon en cas d'infection ;

3.12. Ablation de sutures

L'ablation de points de suture est effectuée suivant la prescription médicale ou en fonction de protocole établis, généralement de 3 à 10 jours après leur mise en place.

Plateau ou surface de travail propre ; solution hydro-alcoolique ; champ propre ; set à pansement 3 instruments ; sérum physiologique ; polyvidone iodée 7,5% savon si nécessaire ; antiseptique : polyvidone iodée ou chlorhexidine cétrimide ; compresses stériles ; gants non stériles à usage unique ; sparadrap ; paravent si nécessaire.

o Examiner la suture : en cas de retard de cicatrisation ou de désunion, ne pas retirer les fils et informer le staff ou le médecin ;

o Nettoyer la plaie avec des compresses imbibées de sérum physiologique ou de polyvidone iodée savon si la plaie est infectée (voir pansement simple - supra) ;

o Poser une compresse sèche à côté des sutures pour déposer les fils enlevés ;

o Retirer les sutures : le fil extérieur ne doit jamais passer dans la partie sous-cutanée.

Si la suture est longue, retirer d'abord 1 fil sur 2, et s'assurer que la plaie est bien cicatrisée avant de retirer le reste.

o Saisir les 2 extrémités du noeud avec une pince stérile. Mobiliser le noeud pour le décoller ;

o Renouveler l'opération pour chaque fil et vérifier l'ablation totale de chaque fil.

o Tenir le noeud de départ avec une pince stérile et couper le fil au ras de la peau ;

o Maintenir le noeud avec une pince stérile, couper le deuxième brin du noeud au ras de la peau à son point d'entrée, puis tirer le fil et le déposer sur la compresse ;

o Couper le point suivant, toujours au ras de la peau et à son point d'entrée, puis tirer le morceau de fil ;

o Renouveler l'opération pour chaque point en déposant chaque morceau de fil sur la compresse ;

o Arrivé au point d'arrêt, couper le fil au ras de la peau, côté noeud et tirer le fil ;

o Nettoyer de nouveau la plaie avec des compresses imbibées de sérum physiologique ou de polyvidone iodée savon si la plaie est infectée ;

o Laisser la cicatrice à l'air ou recouvrir d'un pansement sec avec des compresses stériles et du sparadrap ;

PANSEMENTS DE FIXATEUR EXTERNE OU DE TRACTION

Le soin consiste à faire le pansement de la plaie et des sites d'insertion des fiches métalliques du fixateur externe ou du matériel de traction, afin de prévenir une infection.

C'est un soin douloureux qui nécessite de prévoir l'administration d'un antalgique avant la réfection du pansement.

Plateau ou surface de travail propre ; solution hydro-alcoolique ; champ propre ; set à pansement 3 instruments et/ou gants stériles à usage unique ; sérum physiologique ; polyvidone iodée 7,5% savon si nécessaire ; antiseptique : polyvidone iodée ou chlorhexidine cétrimide ; compresses stériles ; gants non stériles à usage unique ; sparadrap ; paravent si nécessaire.

Le renouvellement du pansement est effectué tous les jours en cas d'écoulement au niveau des orifices, ou selon la prescription médicale en l'absence de complications.

Les soins sont réalisés du plus propre au plus sale. L'ordre de réalisation des soins dépend de l'état de la cicatrisation et des orifices des fiches. Pour le pansement de la plaie, voir la fiche correspondante (supra).

o Mettre les gants non stériles et retirer les compresses qui entourent chaque fiche ;

o Si pansement est réalisé avec des gants stériles, préparer le matériel stérile et mettre les gants stériles ;

o Nettoyer le pourtour de chaque fiche avec des compresses imbibées de sérum physiologique ou de polyvidone iodée savon en cas d'infection, en veillant à enlever les croutes et en changeant de compresse pour chaque fiche ;

o Appliquer l'antiseptique autour de chaque fiche en changeant de compresse pour chaque fiche ;

o Placer des compresses stériles pliées dans le sens de la longueur autour des fiches et les fixer avec du sparadrap.

o Se laver les mains ou les désinfecter avec une solution hydro-alcoolique et inscrire le soin sur la fiche de suivi des pansements.

IV. LE PATIENT CHIRURGICAL

La chirurgie, discipline médicale concernant le traitement des maladies, la correction des malformations et des anomalies physiques par interventions manuelle ou instrumentale, des actes opératoires éventuellement associés à un traitement médicamenteux.

Cette branche de la médecine comprend différentes spécialités en fonction de la nature des pathologies et des techniques employées. La chirurgie générale traite toutes les pathologies. La chirurgie orthopédique corrige les déformations des membres. La chirurgie plastique a pour but de reconstruire les tissus et de réparer les organes, notamment par la greffe tissulaire. On divise également la chirurgie en fonction de l'organe concerné : neurochirurgie (cerveau), chirurgie otologique (oreille), chirurgie cardio-vasculaire (coeur et système vasculaire) et chirurgie viscérale. De nombreux éléments ont contribué au développement de la chirurgie. D'abord l'accumulation progressive de connaissances anatomiques et physiologiques, la description anatomique de la circulation sanguine, puis le perfectionnement du microscope, la découverte des rayons X et l'invention d'instrumentations sophistiquées tels que les appareils utilisant le laser et les ultra-sons. Plus généralement, l'anesthésie et l'asepsie ont permis d'élargir le champ d'action de la chirurgie, si bien que les patients autrefois traités par des pansements et des médications peuvent maintenant bénéficier d'interventions chirurgicales.

Une opération avec tout ce qui s'y rattache est une épreuve bouleversante pour le patient, pour sa famille et pour sa collectivité quelque soit les circonstances dans lesquelles la chirurgie est pratiquée.

L'attention est grave lorsque sur le coup d'une maladie subite ou d'un accident le patient est conduit à l'hôpital en ambulance pour une intervention chirurgicale d'urgence ; bien différente, mais également grave est l'expérience d'un patient qui doit se soumettre à une période d'observation ainsi qu'à des nombreux examens avant une opération.

D'autre part, le patient qui doit subir les interventions répétées est en butte à des frustrations et des craintes qui intensifient sa réaction. En fait, il n'y a pas de petite chirurgie pour le patient et sa famille.

Dans notre société, de même bien de gens meurent à l'hôpital dans son esprit le malade se représente une opération chirurgicale comme une chose douloureuse accompagnée d'une anesthésie aux effets secondaires déplaisants, il constitue une sorte de rencontre physique où il n'est pas à son avantage en ce sens qu'il ne peut pas riposter ou éviter l'affrontement.

Une opération chirurgicale implique également une mutilation et entraine souvent la perte d'une partie du corps ce qui porte atteinte au respect qu'on a de soi-même et par conséquent à la notion du soi. De plus l'acte chirurgical suscite souvent des criantes à cause de ce qui peut être découvert à l'organisme et qui peut modifier l'existence du patient et de sa famille. C'est pourquoi l'infirmier qui est l'un des membres essentiel de l'équipe de santé doit s'efforcer de faire de l'opération chirurgicale sûre et tolérable pour le patient et pour ce, aider d'abord le médecin à mieux connaitre le malade et sa famille. Il arrive que le chirurgien connaisse bien le client et ses proches, il arrive aussi qu'il les connaisse très peu. Il doit alors s'en référer à l'infirmier qui était à l'urgence ou à celui qui s'occupe du patient une fois hospitalisé et celui qui s'occupe de leur observation.

Donc, toute intervention chirurgicale constitue dans la vie d'un individu une aventure qui ne doit pas être entreprise à la légère à la quelle il doit être soigneusement préparé afin de ne pas courir à l'opéré aucun risque c'est-à-dire la nécessité de soins préopératoires, d'un bilan préopératoire complet du patient (bilan clinique et bilan biologique). Les soins préopératoires permettent de mettre le malade dans le meilleur état possible avant la chirurgie.

IV.1. LES SOINS PREOPERATOIRES

Le but des soins préopératoires est d'assurer au patient une préparation tant physique que psychologique lui permettant de subir les effets de l'anesthésie et de la chirurgie. La durée de la préparation dépend à la fois de l'état du malade et du genre de l'opération qui l'attend. Elle peut être très courte ou se prolonger pendant des semaines. La nature de la préparation relève surtout du chirurgien qui, se fie à l'infirmier pour l'aider et qui, lui délègue certaines responsabilités. Il doit étudier les prescriptions préopératoires du médecin et les appliquer de manière à assurer au client le plus grand confort et la meilleure sécurité possible.

Le patient entre dans le service la veille de son intervention. Il aura été hospitalisé auparavant dans un service de chirurgie dans lequel la découverte de la pathologie aura conduit à effectuer la majorité des examens indispensables à l'intervention.

Après avoir effectué son admission le patient est accueilli suivant le protocole par la surveillance.

examens complémentaires : Rx, Doppler veineux, recherche des foyer infectieux (ORL, Stomato), fibroscopie si le patient a des antécédents d'ulcère gastrique, échographie, etc.

examens biologiques : groupe sanguin complet et facteur Rhésus + phénotypes complets (3 jours avant l'intervention), hémostase complet, NFS plaquettes, sérologies HCV (hépatite) et HIV1 et 2, ionogramme sanguine, bilan hépatique complet, ...

examens physiques : température, fréquence respiratoire, tension artérielle, pouls, poids et taille, ...

les consultations anesthésiques doivent être effectuées obligatoirement 48 heures avant l'intervention.

Remarque: si l'intervention est prévue suffisamment à l'avance et que l'état du patient le permet, il peut subir une autotransfusion => prélèvement de 3 culots à la banque du sang, faits quelques semaines auparavant au site transfusionnel du l'hôpital.

Préparation à l'admission à l'hôpital : cf. Cours de psychologie médicale en première année de graduat : « Le malade devant l'acte chirurgical).

L'attitude du malade a une influence indéniable sur le processus thérapeutique. Nous allons envisager cette attitude à trois niveaux, à savoir :

D'une façon générale, toute atteinte à l'intégrité de la personne qu'il s'agisse d'une blessure, d'une perturbation fonctionnelle ou de toute autre maladie, entraine une réaction de recherche de protection de type régressif. L'organisme se repli sur lui-même dans le sens de la position foetale et recherche les conditions qui permettent de réduire le contact avec le milieu trop hétérogène. Ce comportement se rencontre chez l'animal comme chez l'homme. L'organisme se blotti et recherche une protection du type parental. Chez l'homme, on observe une régression qui se traduit par une reprise d'attitude infantile dont les principales caractéristiques sont les suivantes :

Le patient comme l'enfant ne vit plus que dans le moment présent et dans l'espace proche. Il se désintéresse de tout ce qui ne concerne pas l'avenir immédiat et le cadre de son existence. Il ne supporte pas l'attente.

Le malade à l'instar d'un enfant, envisage le monde par rapport à lui et il ne peut se mettre à la place d'autrui. Il n'imagine pas par exemple que les autres puissent être fatigués.

Comme l'enfant, le patient a besoin des autres : il faut qu'on le nourrisse, qu'on s'occupe de lui, qu'on lui apporte fréquemment un tel ou un tel objet (boisson, aliment, ...) comme chez l'enfant cette dépendance peut devenir une tyrannie.

Quels sont les facteurs dont dépend le patient qui a déjà vu le soignant ?

L'attitude du patient à l'égard de la maladie est en grande partie fonction du tempérament individuel, des normes culturelles et d'intensité des symptômes. Il y a effet des milieux où l'on considère comme une forme de lâcheté, du captiver devant la maladie. Cette dernière est de ce cas considérée comme un ennemi auquel ce refus de la maladie peut qu'on en a c'est le cas en particulier pour toute celle qui mette en danger l'intégrité de la personne qui constitue soit un danger de mort soit un danger de phobie. C'est ainsi que les symptômes annonciateurs d'une affection cancéreuse sont bien souvent ignorés de la conscience du sujet. Leur perception inconsciente se manifeste parfois sous forme d'une rationalisation (c'est le surmenage) ou sous forme d'un déplacement (c'est le coeur). Parfois au niveau des rêves dans bien de cas l'annonce du cancer pour son évidence sont à ce point refoulé que le sujet se comporte comme s'il l'ignorait (mécanisme de négation).

Il en va de même et de façon plus typique pour ce qui concerne les troubles mentaux. En effet, les maladies psychiques sont presque toujours exprimées sous forme d'une plainte physique.

Le névrosé manifeste, par sa peur du psychiatre, la peur inconsciente que sa névrose me soit mise en évidence (le psychiatre voit des fous partout).

L'attitude du patient vis-à-vis de sa pathologie peut avoir des multiples conséquences. Bien de malaises s'aggravent dans la mesure où l'on y prête attention et s'évanouissent si l'on est fortement motivé par d'autres soucis ou par une source d'intérêt suffisamment vive.

La maladie offre aussi des avantages appelés bénéfices secondaires : la régression qui entraine une irresponsabilité et un dégagement des soucis quotidiens qui peuvent être agréablement ressenti.

Devenir le centre d'intérêt de la famille ou l'objet d'étude d'un soignant peut satisfaire l'égocentrisme et le narcissisme qui accompagnent cette régression.

Il arrive aussi qu'une grave atteinte à la santé donne un sens à la vie de quelqu'un dont l'existence était terne (sans éclat) les mécanismes de surcompensation peuvent jouer un rôle considérable dans la réhabilitation des patients.

L'effort de rééquilibration impose par déficience fonctionnelle permet parfois de mobiliser chez le patient une énergie considérable pour développer des aptitudes physiques et une vie intérieur qui serait resté latente.

Ajoutons afin qu'à l'inverse de ce que l'on vient de dire, les mesures de contrôle et des attitudes méfiantes et culpabilisantes imposées parfois par des expertises entrainant souvent une reprise des attitudes régressives et oriente dangereusement l'évolution vers la chronicité.

Dans beaucoup de cultures (sociétés), la pathologie est perçue comme un châtiment. Elle résulterait soit d'un élément étranger qui s'est introduit ou a été introduit dans le corps du malade, soit que le malade a perdu un élément de sa personne, son âme ou son esprit. C'est sur cette conception fondamentale que se constitue le rôle du thérapeute dans sa forme la plus primitive.

Le thérapeute est celui qui extirpe du patient l'élément étranger nocif qui s'est introduit en lui ou bien il va capturer son âme en fuite et la restituer au malade, mais la cure du thérapeute est loin d'être une activité uniquement bénéfique au profil du malade, souvent elle entraine des pratiques angoissante ou douloureuse.

Pour guérir, le soignant est amené à faire souffrir parfois même il fera mourir pour ensuite ressusciter.

Ainsi, le pouvoir du soignant s'exerce au niveau de la douleur et de la mort ; et au niveau du soulagement et de la vie. Le guérisseur traditionnel est le familier des forces de mort comme des forces de vie.

La relation malade-soignant est elle aussi sous tendue par le thème que nous venons d'évoquer, à savoir :

1°) Le thème de la puissance qui s'exerce sur les forces de vie et sur les forces d mort ;

2°) Le thème de la prise en charge par le soignant des forces maléfiques de la pathologie.

Selon le patient, le soignant va se charger de la maladie et mener le combat contre elle. Le soulagement du patient après le passage du soignant nait du sentiment que l'infirmier a identifié la maladie ennemi et va la combattre.

Le médicament est une arme du soignant dans ce combat contre les forces de destructions ou de mort, mais cette puissance du soignant a aussi des aspects redoutables aux yeux du patient. Celui-ci a notamment la crainte de voir les armes du soignant se détourner de leur objectif, la maladie, pour frapper le malade.

La crainte du soignant, la peur confuse qu'éprouve certains malade à l'égard des médicaments révèle cette face maléfique de l'image du soignant.

Tout malade devient patient c'est-à-dire qui s'adresse à un soignant pour en recevoir l'aide se place dans une situation de dépendance à l'égard de ce praticien.

L'état de maladie, qui constitue pour un soignant un problème scientifique et objectif, constitue pour un patient un problème émotionnel et subjectif. Le sentiment de ne plus jouir de l'intégrité de ses fonctions corporelles, le fait de prendre conscience qu'on est malade ou qu'une partie de soi est malade entraine habituellement un certain degré d'anxiété.

Dans sa relation avec le soignant, le patient va montrer son mode de réaction habituelle dans certaine situation de dépendance anxieuse. Il va chercher à établir avec le soignant une forme de relation privilégiée pour lui c'est-à-dire la relation la plus gratifiante ou le moins pénible.

1°) Catégorie de ceux qui montrent ouvertement leur anxiété. Ils vont montrer qu'ils attendent tout du soignant, ils vont s'accrocher à lui.

2°) Catégorie des malades qui présentent au soignant un masque d'indifférence et d'objectivité.

3°) Catégorie des patients qui se montrent passifs et cherchent surtout à comprendre ce que seront les ordres du soignant et cherchent à les exécuter scrupuleusement.

4°) Catégorie des soignés qui réagissent à l'anxiété en prenant à l'égard du soignant une attitude catégorique, exigeante, plus au moins agressive en transformant à son contraire.

Toutes les attitudes que nous venons de décrire, montrent ce que le patient attend du soignant. Dans tous les cas, il attend du praticien qu'il se montre expert.

Les malades qui montrent ouvertement leur anxiété et attendent que le soignant se montre une bonne mère-protectrice. Ceux qui se présentent comme des sujets passifs prêts à obéir scrupuleusement aux ordres du soignant cherchent en ce dernier une figure parentale omnisciente à la quelle obéir ; ceux qui réagissent à l'anxiété en prenant à l'égard du soignant une attitude catégorique, exigeante, plus au moins agressive sont des malades qui ont peur d'être dominé par le soignant.

En somme, chaque malade va à sa manière chercher à susciter chez le soignant une position complémentaire à la sienne.

Un phénomène caractéristique de la relation « soignant - soigné » est celui de transfert. Le transfert englobe l'ensemble des sentiments et d'attitudes teinté de sexualité que le patient développe à l'égard du soignant.

Selon les psychanalystes, les sentiments que le patient éprouve à l'endroit du thérapeute dans la situation thérapeutique actuelle sont ceux qui l'avaient éprouvé jadis lorsqu'il était enfant à l'égard des personnes qui avaient joué un rôle important dans sa vie. Le patient transfert donc ses sentiments et attitudes anciens dans la situation présente et reproduit à l'égard de l'infirmier les attitudes et les sentiments jadis élaborés à l'égard de la mère et envers le médecin ceux inspiré par le père.

Le transfert est positif lorsque les attitudes et les sentiments transférés sur le soignant sont de dépendance confiante. Il est négatif lorsqu'il s'agit d'opposition méfiante, on sait que les attitudes à l'égard des parents sont suivant les cas et surtout suivant les périodes d'évolution affective plus au moins ambigüe. On trouve donc, des attitudes plus au moins confiantes plus au moins opposante. L'alternance de ces attitudes est fréquente et leur ambigüité habituel.

A ce transfert d'attitude et de sentiment infantile sur le soignant. Ce dernier répond par une attitude complémentaire appelée contre transfert.

L'attitude régressive de totale dépendance éveille chez l'infirmière des sentiments maternels et chez le médecin des sentiments de responsabilité total de type paternel. A l'inverse, une attitude de méfiance ou d'opposition risque d'éveiller chez le soignant les sentiments d'agacement, d'hostilité, pouvant s'ils restent inconscients et ne sont pas contrôler, entrainer des comportements sadiques.

En règle générale, plus l'atteinte morbide est importante, plus profonde est la régression d'où ce fait bien connu des infirmières selon lequel les moins malades sont les plus difficiles et les plus ingrats tandis que les grands malades sont plus attachants. Le plus savant des soignants lorsqu'il est malade est dans la même situation que quiconque à l'égard de sa pathologie et de ses soignants. Et le prince légal du plus humble de ses sujets.

Si l'atteinte morbide entraine une régression émotionnelle, la guérison implique une reprise d'autonomie. De même que l'enfant se pose en s'opposant, le patient, au fur et à mesure que son état de santé s'améliore tend à échapper à l'emprise de soignant en usant d'attitudes et de comportements d'indépendance qu'ils peuvent prendre des apparences d'hostilité et d'ingratitude.

Il y a donc un double mouvement : celui de régression et celui de reprise d'autonomie. Ces deux mouvements correspondent en thérapeutique aux deux phases dites de traite et de rééducation fonctionnelle.

Dans les états aigus, seule la première phase est valorisée : le soignant est actif et le patient est passif. La seconde phase est alors connue sous le nom de convalescence : dès que l'atteinte fonctionnelle tend à disparaitre, une phase active doit succéder à la précédente.

Désormais, c'est le patient qui tend à prendre à main son propre destin. Le soignant n'est qu'un guide, un conseiller. Le patient devient libre de suivre ou non son régime, de faire ou non des exercices recommandés. Le malade ne sera vraiment guérit que lorsqu'il aura trouvé un nouvel équilibre lui permettant une relative indépendante à l'égard de son soignant.

Le chirurgien ne pense pas avoir terminé sa tache avec l'acte opératoire. Ce dernier est suivi de la rééducation fonctionnelle.

La convalescence est considéré habituellement comme une période de vacance exceptionnelle en vue de retrouver les forces et qui consiste essentiellement en repos est de plus en plus remplacer par des méthodes actives de rééducation.

Le soignant, personnel médical, paramédicaux et auxiliaires de santé doivent toujours avoir en mémoire la double nécessité où se trouve le patient de régresser pour être mieux soigner ; de reprendre son autonomie pour mieux guérir.

Il est un fait bien connu que la valeur d'un médicament dépend en grande partie de la confiance qu'on lui accorde. Cette confiance tient à plusieurs facteurs :

§ L'attitude du patient à l'égard de soins (la thérapeutique ou le remède) ;

§ La confiance que le malade a dans la personne qui a conseillée ou prescrite le régime (le médicament ou le remède)

§ La réputation ou l'apparence du remède (marque, emballage, forme pharmaceutique, prix, lieu de provenance et/ou de fabrication).

La plupart de ces facteurs agissent de façon inconsciente. Le mot placebo du verbe latin placere c'est-à-dire désignait jadis un remède prescrit davantage pour plaire au malade que pour lui être utile. On distingue ainsi le remède véritable de son simulacre. Par exemple : Aquasimplex® (l'eau simple) ou mucapanis®. Mais, il a fallu bien convenir que dans certains cas privilégiés (par exemple : maux de tête, insomnie) le remède simulacre avait une véritable action thérapeutique. Par ailleurs, ont dû constater aussi que le remède le plus actif du point de vue pharmacologique tenait, d'une part de leur action des facteurs psychologiques favorables ou défavorables. Aussi doit-on distinguer entre le placebo et l'effet placebo.

Le placebo est un médicament ayant une forme pharmaceutique, mais ne contenant aucun produit pharmaceutiquement actif. L'effet placebo désigne, après l'application d'une mesure thérapeutique la différence entre l'effet constaté et celui qui est imputable à la nature physico-chimique du remède. Ce remède peut être autre chose qu'un produit pharmaceutique : un traitement physio thérapeutique, par exemple.

Vers 1945, l'époque où les médicaments très actifs deviennent plus nombreux que l'effet placebo fait l'objet d'étude suivie. Ce fut d'abord en raison d'un effet de surprise provoqué chez certains cliniciens peu enclins à prendre au sérieux les effets psychologiques. A la fin de la seconde guerre mondiale, des minimes quantités d'antibiotiques furent mise à la disposition de quelques services hospitaliers en Europe. Il fallait en user avec entière parcimonie (économie) en particulier la streptomycine® pu être utilisé dans certains services de tuberculose. Les chefs de services eurent la douloureuse responsabilité de choisir ceux des patients qui pouvaient bénéficier du remède miracle. Cependant, pour ne pas désespérer les abandonnés, il arriva qu'on fut le simulacre, en utilisant les ampoules remplis d'un liquide inoffensif au lieu de leur injecter le précieux produit. A la surprise des médecins et des infirmiers, on vit ces malades qui, cependant n'avaient reçu qu'un produit sans action, présente une amélioration de l'état général, diminution de la toux, chute de la température.

Au point qu'au début, les résultats étaient analogues à ceux obtenus avec la drogue véritable. Cependant, l'effet placebo ne suffisait pas à réduire la présence de bacille dans le crachat après quelques semaines, seuls les malades ayant reçus le vrai remède voyaient leur amélioration se poursuivre. Dans quelque rare cas, cette reprise de l'état général avait suffit pour faire pencher du bon côté la balance de l'évolution spontanée.

En conclusion, la maladie est un combat entre les facteurs d'agression et les mécanismes de défenses. Il suffit parfois d'un apport minime au niveau de défense à un moment favorable pour transformer le cours d'une maladie grave. L'effet placebo peut fournir cet apport. Il ne doit donc pas être négligé.

C'est pourtant comme une gêne qu'il fut d'abord considérer par les pharmacologistes : il se présente en effet dans les études de laboratoire comme un facteur parasite qu'il faut éliminer, et, dans les études cliniques, comme facteur irrationnel entravant la mesure objective des effets de drogue, qu'il s'agisse d'effets thérapeutiques ou d'effets secondaires (malaises divers).

Pour se débarrasser de ce gêneur, il fallait mieux le connaitre et c'est ainsi que de nombreuses études faites au cours de ces derniers années permirent de considérer ce phénomène non plus comme irrationnel, mais comme relevant des mécanismes psychologiques qui, pour être complexes n'en n'était pas moins scientifiquement mesurable.

La chirurgie et l'anesthésie entrainent des modifications dans l'organisme et le patient doit être dans les meilleures conditions physiques et psychologiques possibles pour subir ce changement. Le coeur et les appareils circulatoire, respiratoire et urinaire sont déprimés sous l'effet de l'anesthésie. On doit donc évaluer la fonction avant d'entreprendre une intervention chirurgicale. Le patient subit un interrogatoire portant sur ses antécédents immédiats et lointains, un examen clinique complet et des épreuves de laboratoire qui permettront de juger de son état physique et de dépister toute infection intercurrente.

La radiographie du coeur et de poumons cherche à éliminer la présence des pathologies pulmonaires susceptibles de compliquer l'intervention ou d'en aggraver par l'anesthésie.

L'infirmier doit signaler la présence des signes d'infection des voies respiratoires supérieurs. D'habitude, le chirurgien préfère ne pas intervenir chez un client avant que le symptôme d'un rhume ou d'une infection respiratoire quelconque ne soit disparu depuis une semaine.

L'analyse d'urine doit être pratiquée dans chaque cas enfin de dépister la présence d'infection urinaire ou toute autre maladie capable d'entrainer un problème quelconque dans la période postopératoire.

Ainsi, la présence du sucre peut révéler le diabète ; l'albumine ou faible densité la néphrite chronique ; l'acétone surtout chez un petit enfant, la dénutrition ou la déshydratation. Chacun de ces affections modifiera grandement le traitement qui s'impose avant, pendant et après la chirurgie.

Les épreuves hématologiques telles que la numération globulaire^10(*), la détermination de l'hémoglobine^11(*), la vitesse de sédimentation^12(*), le temps de saignement^13(*), le temps de coagulation^14(*), ... contribueraient à desceller une infection, une anémie ou une dyscrasie sanguine.

Comment remplir le bon de laboratoire ?

Chacune de ces perturbations peut créée des complications pendant l'opération ou s'opposer à la cicatrisation normale plongeant ainsi la convalescence. Dans les grandes chirurgies, il faut toujours procéder à la détermination du Groupe Sanguin (GS) et du Rhésus (Rh) et à l'épreuve de compatibilité (le test de cross match) dans l'éventualité d'une transfusion sanguine.

Si le patient dépasse l'âge moyen, il convient de faire une glycémie^15(*) afin de s'assurer qu'il n'existe pas un diabète latent ou non déclarer qui, laisser à lui-même provoquerait des complications postopératoires comme l'infection ou un retard de la cicatrisation.

La détermination du volume sanguin permet pour sa part un remplacement plus exact de la déperdition plasmatique ou sanguine et réduit les risques de choc ou d'autres complications.

L'ECG : l'électrocardiogramme s'impose chez les sujets que l'on soupçonne atteint d'une lésion cardiaque, on peut l'exiger également chez tous les patients âgés.

Lorsque les examens préliminaires révèlent la présence d'une affection coexistant, on procède à des analyses plus poussées. Même s'il n'est pas possible de guérir ces affections avant l'opération le simple fait que l'on sait qu'elles existent oriente le genre de soins que doit recevoir le patient dans les périodes préopératoire, per-opératoire et postopératoire.

L'infirmier observe le patient pendant qu'il subit les différentes épreuves prescrites et qu'on le prépare à l'opération ; il doit apprendre à le connaitre, il doit rapporter au médecin ce qu'il a appris.

Le malade peut omettre de parler d'une hypersensibilité aux médicaments au moment où il s'entretien avec le médecin, mais il le mentionnera peut être à l'infirmier.

Le patient doit être dans le meilleur état nutritionnel avant de subir l'intervention.

Par voie parentéral : perfusion pour alimenter le patient ou pour garder la veine.

Les soins à la veille de l'opération consistent à l'exécution scrupuleuse de la prescription préopératoire et à maintenir le régime alimentaire équilibré.

Æ 1 ère douche Bétadine avec change complet de la literie et des vêtements personnels

Æ 2^ème douche Bétadine + vérification de l'état cutané (hygiène rigoureuse)

Æ Vérifier le dossier : feuille d'anesthésie, billet de salle, Étiquettes, feuille d'inventaire, dossier transfusionnel, examens biologique et complémentaire, feuille de liaison pour le bloc et le retour en réanimation.

Lorsque le patient est près pour l'intervention chirurgicale, le médecin formule ses prescriptions préopératoires. Ces prescriptions annulent celles qui étaient fait auparavant. L'infirmier doit voir avec le médecin à ce que ces prescriptions répondent à tous les besoins du patient.

A moins que le patient ne suive un régime spécial, on le servira un diner normal la veille de l'opération. Si l'opération doit avoir lieu tard le lendemain ou doit se faire sous l'anesthésie locale ou rachidienne, le médecin habituellement permet un petit déjeuner léger et des liquides par la bouche jusqu'à 6 heures avant l'intervention.

Si l'opération doit se faire sous anesthésie générale, le lendemain matin, on permettra le liquide jusqu'à minuit seulement. On avertira le patient adulte qu'il ne doit rien prendre par la bouche passé cette heure à cause de danger de vomir pendant l'anesthésie.

IV.2. LES SOINS PER OPERATOIRES

Les urgences graves sont prises en charge en milieu hospitalier par une équipe médicale et paramédicale, à la fois spécialisée et pluridisciplinaire. Ici, on peut voir un médecin réanimateur pratiquer une laryngoscopie (examen du larynx) sur un malade inconscient.

Les soins per opératoires : sont des procédures de soins aux patients exécutés pendant l'opération en parallèle à la chirurgie proprement dite. Cela inclut la surveillance, le traitement par apport liquidien, les médications, la transfusion, l'anesthésie, la radiographie, et les examens de laboratoire.

IV.3. LES SOINS POSTOPERATOIRES

Trois temps fort caractérisent cette phase de soins : en réanimation (1) ; lors du séjour hospitalier du patient chirurgical (2) l'éducation du patient sur la vie future ou son devenir (3) et l'hygiène de vie après la chirurgie (4). C'est ce que nous allons décortiquer point par point dans cette paragraphe.

Après l'intervention qui dure entre 5 et 6 heures, le patient remonte en réanimation entouré d'un anesthésiste, d'un infirmier, ...

Patient avec une sonde urinaire, une sonde gastrique, des électrodes auriculaires et ventriculaires (dans la chirurgie cardiaque), ...

Brancard => Lit : poignets attachés aux électrodes auriculaires et ventriculaires.

Monitorage : du bilan sanguin, des différentes voies, de la sonde gastrique, et drains et mise en aspiration quantification de la et diurèse

Remarque : Le patient reste au minimum quarante-huit heures en réa avec surveillance horaire : toutes les heures puis toutes les quatre heures

L'infirmier est responsable du confort, de l'intégrité cutanée : toilette, soins d'escarre, soins des yeux, bouche...

o Pouls, Tension Artérielle, Pression Veineuse Centrale (PVC), Température, ...

o signes cliniques à la recherche de dysfonctionnements: pâleur, cyanose, fréquence respiratoire

Remarque: intubation : poumons hypersécrétions => vers la base du poumon => poumon blanc = atélectasie, sueur, cyanose, marbrure, sifflement, encombrement, signe de lutte, désynchronisation avec le respirateur, sensation d'étouffement, Fixation de la sonde à oxygène => le patient se réveille

Remarque : les réglages des alarmes et paramètres des respirateurs sont effectués par un médecin en fonction des résultats de la gazométrie

Bilan sanguin : hémostase, NFS, enzymes cardiaques et hépatiques, ionogramme sanguine,

Bilan entrées et sorties, voies d'abord, surveillance et d'administrer les produits à Jour-2 avant le départ en salle, changement de pansement tous les 2 jours, asepsie, stérilité, occlusion

Prélèvement biologiques lors du passage en salle relais voies périphérique : soluté de macromolécules écules, culots globulaires gardés en salle, changement de la posture tous les jours en réanimation, puis tous les 2 jours.

Sentinelle : Surveillance des positions postopératoires de maladies vasculaires en salle, après bloc : patient => salle de réveil puis revient en salle il n'y a pas de drain, parfois un ou pouls.

Paramètre: Pouls, coloration membre inférieur : chaleur, motricité, sensibilité du mb opéré surveillance de l'oedème et revascularisation (surtout que le membre était ischémique auparavant), mettre en place un arceau avec légère surélévation du membre, pas de flexion ni croisement des jambes, surveillance hémodynamique, anticoagulant précoce.

Signes cliniques et biologiques favorables à l'extubation du patient (6 à 8 heures après l'intervention si tous les paramètres: TA, PV, hémodynamique, gaz du sang, correctes sonde à intubation: patient mis en position ½ assise, respiration spontanée sur tube puis sonde nasale (Oxygénothérapie : 5l/min avec débit en fonction des gaz du sang), ablation de la sonde faite par un médecin selon réponse neurologique

o état à son arrivée: position des membres, fixation correcte des dispositifs

e) Soins infirmiers : tous les 2 Jours ; surveillance : sanguin, écoulement, suintement, fièvre ; nettoyage Béta rouge => rinçage sérum physiologique => application Béta dermique après séchage ; pose d'un pansement sec ou laisser à l'air si la cicatrice est propre ; si suspicion de l'infection : antibiogramme à J-5 + mise en culture si signes infectieux, ablation des fils à J-10 (soins sur pm datée et signée)

Distribution et administration des différents traitements et validation de la bonne prise des médicaments.

Évaluation de l'état psychologique du patient (présence et écoute du soignant)

o Reprise de l'alimentation : régime adapté en fonction habitudes normosodé, diabétique, hypocholestérolémiant, hyper protidique, hypocalorique

o surveillance : poids / diurèse / élimination tous les jours / glycémie capillaire

o patient chirurgical relève souvent son statut « il est malade, handicapé par sa maladie »

o famille et entourage amplifient ce statut, limitant son autonomie dans la vie quotidienne

Poursuite de traitement, de régime et des rendez-vous réguliers avec le médecin, éducation sur les facteurs de risque, effet secondaire des médicaments : hémorragie

Après 10 jours d'hospitalisation en chirurgie, les malades sont orientés vers le service d'origine qui prévoit leur convalescence dans un centre de rééducation et de réadaptation parfois retour à domicile + soins externes.

Rôle de l'infirmier est éducatif: contre tabac, obésité, sédentarité, et autres - suivi du traitement et des examens, observance thérapeutique, surveillance du poids, régime alimentaire, surveillance de l'Hypertension Artérielle, orientation vers un sport: gymnastique, natation marche, vélo endurance mais pas de sport violent, conduite auto à partir de 3 mois, pas de CI pour prendre l'avion, éviter l'altitude pour les malade pontés, vie sociale et sexuelle raisonnable.

V. SOINS SPECIAUX

V.1. SOINS A LA TRACHEOTOMIE

La trachéotomie est la pratique chirurgicale qui consiste à l'ouverture artificielle du canal faisant communiquer le larynx avec les bronches, destinée à faciliter une respiration défaillante

? Une trachéotomie est généralement suivie de la mise en place d'une canule

La canule est un petit tuyau qu'on introduit dans l'organisme, dans un but thérapeutique, pour faire passer ou extraire une substance

1.2. SOINS A L'ANUS ARTIFICIEL

La colostomie totale du rectum, conservatrice ou non, est une amputation indiquée dans les atteintes sévères. Cet acte chirurgical consiste à créer un anus artificiel par une ouverture dans l'abdomen, en abouchant à l'extérieur le côlon descendant pour éliminer les selles dans un sac extracorporel. Ce procédé peut se compliquer d'une impuissance et de troubles urologiques et des récidives sont possibles^16(*).

Bibliographie sélective

1. Généralités sur les soins infirmiers pré et postopératoire, ifsi20062009-free.fr, consulté le 03 avril 2013.

2. LAUSIER, S., CHAZAL, E., GROUZARD, V. : Soins infirmiers, Manuel pour les missions, MSF, France, 2007.

4. NGUBA, E. : Techniques Générales des Soins Infirmiers (première partie), cours inédit, ISTAD-Goma, 2013.

5. Pré- et post - opératoire, Plan de soins standard, www.ferronfred.eu, consulté le 03 avril 2013.

6. Soins infirmier en pré et post opératoire en chirurgie cardio-vasculaire, www.fichier-pdf.fr/cours soins infirmiers, France, consulté le 03 avril 2013.

PATHOLOGIE CHIRURGICAL

* ² Conduit par lequel s'écoule l'urine à l'extérieur du corps et qui, chez l'homme, sert aussi au passage du sperme - Microsoft® Encarta® 2009.

* ⁶ Opération qui consiste à défaire les fils d'un tissu pour en récupérer la fibre.

* ⁸ Dans ce cas là, les compresses ne doivent pas être humidifiées pour l'ablation du pansement, afin de permettre de retirer toutes les impuretés.

* ¹⁰ Technique de laboratoire qui permet d'effectuer le décompte des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes dans un échantillon de sang précisément dosé.

* ¹¹ Composant protéique qui transporte l'oxygène dans le sang et lui donne sa coloration rouge.

* ¹² Processus au cours duquel se produit la formation d'un dépôt de l'un des constituants d'un liquide organique

* ¹³ Période pendant laquelle le sang coule à la suite de l'incision pratiquée sur le lobe de l'oreille dans le cadre d'un examen médical.

* ¹⁴Période pendant laquelle se produit la transformation d'un liquide organique en masse solide

Cours de nursing chirurgical 3.

Table des matières

NURSING CHIRURGICAL

Plan du cours

Objectifs Global et Spécifiques.