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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
MINISTERE DE
L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR, UNIVERSITAIRE ET DES
RECHERCHES
SCIENTIFIQUES
UNIVERSITE SIMON KIMBANGU
FACULTE DE MEDECINE HUMAINE
B.P.1441 KINSHASA
KALAMU 1
MASAMBA PANANZILA Luison
Mémoire Présenté et
Défendu en vue de l'obtention du Titre de Docteur en Médecine,
Chirurgie et Accouchement.
Directeur : CT. Dr. VEYI TADULU Dickson
Co - Directeur : Dr. DIVENGI NZAMBI Jean Paul
ANNEE ACADEMIQUE 2012 - 2013
«Cas de l'Hôpital Militaire Régional de
Référence Lt Col. KOKOLO » Janvier 2009 - Janvier
2014
PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE DES
FRACTURES DU TIBIA
Les fractures du tibia sont et reste donc les
pathologies les plus fréquentes.
RESUME
Les fractures du tibia sont de plus en plus fréquentes
dans les pays en voie de développement en général et dans
notre pays en particulier.
Les objectifs poursuivis dans le présent travail sont
ceux d'étudier la fréquence des fractures du tibia par rapport au
sexe, à l'âge, à l'étiologie, le type des fractures,
le segment fracturé et de décrire les caractères
sociodémographiques des patients ainsi que le protocole
thérapeutique et évaluer l'évolution.
Il s'agit d'une étude documentaire analysant les
observations des cas des fractures du tibia admis dans le service
d'orthopédie du département de chirurgie de l'Hôpital
Militaire Régional de Référence Lieutenant-Colonel KOKOLO
durant une période allant du 1er Janvier 2009 au
1er Janvier 2014.
Durant la période de notre étude, 117 cas des
fractures du tibia ont été admis dans le service
d'orthopédie de l'HMR dont 100 cas ont été retenus pour
notre étude.
Parmi eux, 66% étaient masculins et 34% de sexe
féminin. La tranche d'âge la plus atteinte était comprise
entre 30 et 39 ans. Les accidents de trafic routier ont été la
principale cause (60%) ; des fractures ouvertes et fermées ont
été également représentées respectivement
à 66 et 34% et les fractures intéressants
l'extrémité distale ont été prédominantes.
Le traitement orthopédique a été plus pratiqué
(61%) et le plâtre le plus utilisé dans une proportion de 40%.
L'évolution a été favorable dans 73% et
la durée moyenne d'hospitalisation a été 74,86 jours avec
des extrêmes de 3 à 270 jours. La gangrène a
constitué la complication la plus retrouvée dans une proportion
de 5%.
EPIGRAPHE
« Conduis-moi dans ta vérité, et
instruis-moi; car tu es le Dieu de mon salut, Tu es toujours mon
espérance ».
Psaumes 25 : 5 - 6
DEDICACE
Plus particulièrement à nos Très Chers
Parents bien-aimés MASAMBA NKAZI'ANGANI Simon et KIYIKA NSOLANI Marianne
qui, avec leur moyen minime ne se sont jamais lasser nous faire étudier
dès nos faibles débuts à l'expérience scolaire
jusqu'à ces emblématiques jours où nous présentons
ce travail de fin d'étude ; tel est le fruit de votre fierté.
REMERCIEMENTS
Ce qui n'était pas réalité hier l'est
aujourd'hui et ce qui n'est que rêve aujourd'hui deviendra
réalité demain.
Nous fûmes élèves incapables de rembourser
tous les bienfaits et remercier pour les appréciables services que
Maîtres, Professeurs, Parents et Amis nous ont rendu, hélas !
Qu'il nous suffise néanmoins de graver leurs noms sur cette page pour
que ceux qui lisent ce travail sachent qu'ils ont été pour nous
et pour bien d'autres « les hommes idéaux ».
Nos remerciements les plus sincères vont au Chef de
Travaux Docteur VEYI TADULU Dickson qui, en dépit de ses multiples
occupations a accepté de diriger ce travail ; qu'il trouve ici
l'expression de notre gratitude.
Nos remerciements vont également au Docteur DIVENGI
NZAMBI Jean Paul pour l'orientation de ce travail.
Nous remercions également les autorités
académiques de l'Université Simon Kimbangu dont nos
pensées sont dirigées : au Professeur MASAMBA NKAZI'ANGANI Simon,
Recteur ; au Professeur Brigitte NKEBI LUABA, Secrétaire
Générale Académique; au Chef de Travaux AKAKIWA BAYAGO
Jean, Secrétaire Général Administratif; à Madame
NZENZE Marthe, Appariteur Central.
Nous avons trouvé des mots juste pour remercier nos
Oncles et Tantes ; Frères et Soeurs ; Cousins et Cousines ; Neveux et
Nièces pour leurs conseils, encouragements et assistances tant morales
et matériels pendant notre étude.
Nous remercions aussi le Colonel Docteur INGWEN MAJI ; au
Major Docteur MIZANA ; au Major Docteur Israël MUILA ; au Docteur Bob
SANSA pour leur encadrement durant notre stage à l'Hôpital
Militaire Régional de Référence Lieutenant-Colonel
KOKOLO.
iv
Nous remercions également le Docteur Alain LUNTADILA ;
le Docteur Gustave MUTOMBO ; le Docteur Mimi MASAMBA ; le Docteur Serge
KAPASUILA pour leurs conseils et assistance durant notre parcours.
Que nos collègues et amis Hervé Carlos TAJULI,
Napoléon KUNGI, Adélaïde DOKOTA, Carine MAMBA, Charles
DIALOPA, Bionic MBUMBA ; Lydia KUSEYILA, LELE SELADI, Hervé NDAMBA,
Déo KABANGU, Yannick SIBAMONA, trouvent à travers ces lignes,
l'expression de notre recommandation en faveur de l'assistance mutuelle pendant
les périodes difficiles.
Mes remerciements s'adressent au cadeau que Dieu m'a
donné Willystine AGAMA, celle que mon coeur aime et à toute la
famille TUKAHENDJI pour le soutien inlassable dans mes études.
SIGLES ET ABREVIATIONS
ATR : Accident de traffic routier
Rx Standard : Radiographie standard
HMR : Hôpital Militaire Régional
PCP : Plâtre cruro pédieux
vi
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX.
Figure 1 : Répartition des patients selon le sexe
Tableau 1 : Répartition selon l'âge
Tableau 2 : Répartition selon les circonstances de
survenue
Tableau 3 : Distribution selon l'étiologie et le
sexe
Tableau 4 : Distribution selon l'étiologie et
l'âge
Tableau 5 : Répartition selon l'étiologie et le
siège de fracture
Tableau 6 : Répartition selon l'étiologie et
l'examen neurologique
Tableau 7 : Délai d'évacuation
Tableau 8 : Répartition selon le lieu de premier
soin
Tableau 9 : Répartition selon la douleur
Tableau 10 : Répartition selon le type des fractures
Tableau 11 : Répartition selon l'examen neurologique
Tableau 12 : Distribution selon les lésions
associées à la fracture tibiales
Tableau 13 : Répartition selon les lésions
osseuses associées
Tableau 14 : Siège des fractures à la
radiographie standard
Tableau 15 : Répartition selon le traitement
Tableau 16 : Modalité de traitement
Tableau 17 : Distribution selon la radiographie
contrôle
Tableau 18 : Répartition selon les complications
Tableau 19 : Type des fractures et complications.
1
INTRODUCTION
Les fractures du tibia sont des solutions de continuité
siégeant au niveau du tibia, soit dans la partie proximale, distale ou
diaphysaire.
Ces fractures occupent une place particulière parmi les
fractures du squelette en général et les fractures du membre
inférieur en particulier; elles sont de plus en plus fréquentes
en Afrique à cause de la fréquence des véhicules à
deux roues (9).
Selon les données de l'OMS, il y a environ 1,2 million
de personnes décédées des accidents des trafics routiers
en 2002 au monde; l'incidence des fractures varie d'une région du monde
à une autre, et a évoluée en 2002 à 11 pour 100.000
habitants en Europe; 16,2 pour 100.000 habitants en Amérique et dans les
pays à faible revenu à 14,8 pour 100.000 habitants alors qu'en
Afrique elle est de 28,3 pour 100.000 habitants (2).
Dans les pays développés, l'incidence de la
mortalité pour les fractures avaient évalué respectivement
à 66,4% ; 58,3%, 49,7% ; 42,6% ; 27,2% ; 79,3% ; respectivement pour le
Canada, la Suède, la France, la Nouvelle - Zélande, les USA,
l'Inde (1).
Les fractures du tibia atteignent surtout les sujets jeunes
dans les tranches d'âge (21 - 30) ; (41-50) ; dont 70% de cas des
accidents des trafics routiers (4, 5, 9).
Ces fractures présentent une grande diversité
des types anatomiques selon les sièges. Elles sont graves et peuvent
causer des séquelles surtout intéressant
l'extrémité proximale à cause de l'atteinte possible de
l'articulation du genou et de l'extrémité distale (4, 9).
2
Elles sont souvent de diagnostique facile déjà
par la clinique mais le traitement est délicat à cause des
séquelles d'invalidité qu'elles peuvent entrainer : des raideurs
articulaires, la pseudarthrose, le cal vicieux. (3, 5, 6, 7, 8)
S'il est vrai que les fractures du tibia sont
fréquentes dans nos hôpitaux, il y a également beaucoup de
travaux à ce sujet; c'est pourquoi notre étude portera
plutôt sur les aspects épidémiologiques, cliniques et
thérapeutiques des fractures du tibia à l'Hôpital Militaire
Régional lieutenant-colonel KOKOLO.
Objectif général:
- Déterminer le profil épidémiologique
des fractures du tibia en milieu hospitalier de Kinshasa.
Objectif spécifique:
- Décrire le profil sociodémographique des
patients.
- Déterminer la fréquence des fractures du tibia
à l'hôpital. - Décrire le protocole du traitement.
- Décrire l'évolution du patient.
3
CHAPITRE I : GENERALITES.
I.1. DESCRIPTION ET RAPPEL ANATOMIQUE
I.1.1. Définition:
Le tibia est un os antéro médial de la jambe, os
long avec deux épiphyses et une diaphyse, pair et asymétrique
à son axe qui forme avec le fémur un angle ouvert en dehors.
I.1.2. Situation
Il est situé à la face antéro interne de
la jambe, il s'articule en haut par le condyle du fémur par les surfaces
articulaires tibiales supérieures, médiales et latérales
par l'intermédiaire des ménisques. En dehors et en bas avec la
fibula par l'échancrure tibiale (syndesmose), en bas avec le talus par
la surface articulaire tibiale inférieure et la surface articulaire de
la malléole médiale.
I.1.3. Description.
Le tibia est un os long présentant deux
épiphyses et une diaphyse. Epiphyse proximale.
Il est le plus volumineux et est formé de trois
tubérosités:
1. tubérosité antérieure : donne insertion
au tendon rotulien.
2. tubérosité latérale: présente
deux structures importantes; la tubercule inter condylaire latéral et la
tubercule inter condylaire médiale.
3. tubérosité postérieure : présente
la surface articulaire péronière du tibia.
4
+ Le plateau tibial: il est composé de deux
surfaces articulaires appelées cavité glénoïde ; ces
deux sont séparées par l'éminence inter condylienne
formé de deux épines l'une interne qui est plus saillant et
l'autre latéral. Ces deux épines délimitent une surface
inter épineuse divisée en deux par une crête transversale.
La surface antérieure est plane; elle est appelée surface
pré-spinale. La surface postérieure est oblique; et est
appelée surface retro-spinale. Ces deux surfaces servent à
l'insertion du ligament croisé de l'articulation du genou.
Epiphyse distal.
Composé de cinq faces:
V' Face antérieure: on ne lui note rien de
particulier.
V' Face postérieure: on note une gouttière
où passent les muscles
fléchisseurs du gros orteil.
V' Face interne : constituée de la
malléole interne.
V' Face externe: on note l'échancrure
péronière.
V' Face inférieure: elle est articulaire avec le
corps de l'astragale.
La diaphyse.
Elle est de forme triangulaire présentant trois faces
et trois bords :
V' Face médiale: lisse et
sous-cutanée présentant dans sa partie supérieure de
rugosité formant une zone appelée patte d'oie où
s'insère trois muscles (le couturier ou santorius, les muscles demi
tendineux, les muscles droits internes).
V' Face latérale ou externe:
légèrement déprimée dans sa partie
supérieure où s'insère les muscles jambiers
antérieurs ou tibial antérieur.
V' Face postérieure:
caractérisée par une ligne oblique appelée ligne oblique
du tibia où s'insère les muscles soléaires. Cette ligne
divise la face postérieure en deux parties triangulaires.
5
§ Le triangle supérieur: où s'insère le
muscle poplité.
§ Le triangle inférieur : divisé en deux
parties par la crête verticale.
§ Le triangle interne: où s'insère les
muscles fléchisseurs communs des orteils et la partie externe où
s'insère les muscles jambiers postérieurs.
Les bords:
w' Le bord antérieur: contourné
en S italique. Il est tranchant dans sa partie supérieure et mou dans sa
partie inférieure.
w' Bord médial: mou dans sa partie
supérieure puis tranchant dans sa partie inférieure.
w' Bord latéral: se bifurque en bas et
laisse une surface appelée échancrure péronière ;
on note l'insertion du muscle inter osseux ou membrane inter osseuse de ce
bord
I.1.4. Moyen d'union ou de fixité du tibia.
w' La capsule: elle s'éloigne du
pourtour de la surface articulaire en haut et en avant de la facette
tibiale.
w' Le ligament pérenéo-tibial
supérieur: au nombre de deux (antérieur et postérieur),
oblique en bas et en dehors.
w' L'articulation
péronéo-tibiale inférieure: c'est un amphidiarthrose qui
unit les extrémités inférieures du tibia et du
péroné.
w' La synoviale : c'est un prolongement de la
synoviale de l'articulation tibio tarsienne qui présente une frange
synoviale (10).
w' Le ligament inter osseux: ses fibres
s'insèrent sur le bord du tibia en dedans sur la crête
interosseuse de la face osseuse du péroné en dehors. Elles sont
obliques en bas et en dehors, et renforcé en arrière par les
fibres du jambier postérieur. Il comble l'espace inter osseux sauf en
haut où il présente un bord libre qui se limite en bas par
l'orifice de passage de l'artère tibial antérieur, il
présente deux orifices vasculaires l'un supérieur où passe
l'artère tibiale antérieure; l'autre inférieure où
passe l'artère
6
tibiale postérieure. Sa face postérieure donne
insertion au jambier postérieur et au fléchisseur propre du gros
orteil (10).
I.2. LES MUSCLES DE LA JAMBE.
La jambe est divisée en trois loges : antérieur,
externe et postérieur; séparés par les deux cloisons
intermusculaires qui sont des cloisons externe et antérieur (10)
7
8
Muscle de la loge antérieure (7,10,
11)
|
Muscles
|
Origine
|
Terminaison
|
Fonction
|
|
Jambier antérieur
|
Face externe du tibia,
ligament interosseux de la jambe.
|
Os cunéiforme et premier métatarsien.
|
Fléchisseur du pied sur la jambe.
|
|
Extenseur commun des
orteils
|
Tubérosité externe du tibia, ligament interosseux
de la jambe et tête du péroné.
|
Face dorsale des phalanges
et deuxième, troisième,
quatrième et
cinquième de l'orteil.
|
Flexion dorsale des orteils et du pied.
|
Muscle de la loge externe
|
Muscles
|
Origine
|
Terminaison
|
Fonction
|
|
Le long péronier latéral
|
Extrémité supérieure du
péroné
|
1er métatarsien et os cunéiforme.
|
Tenseur de la voute plantaire
|
|
Le court péronier latéral
|
Face extérieur du péroné
|
5ème métatarsien
|
Idem
|
9
Muscle de la loge postérieure
superficielle
|
Muscles
|
Origine
|
Terminaison
|
Fonction
|
|
Muscle soléaire.
|
Partie supérieure de la face postérieure du
péroné, face postérieure du tibia.
|
Tubérosité postérieure du calcanéum
(tendon d'Achille)
|
Flexion plantaire.
|
|
Jumeau interne de la jambe
|
Condyle fémoral interne
|
Tubérosité postérieure du
calcanéum.
|
Elévation du talon et flexion du genou pendant la
marche.
|
|
Jumeau externe
|
Condyle fémoral externe
|
Tubérosité postérieure du
calcanéum
|
Idem
|
Muscle de la loge postérieure
profond(11,6,7,12)
|
Muscles
|
Origine
|
Terminaison
|
Fonction
|
|
Jambier postérieur
|
Ligament interosseux du tibia et du péroné.
|
Tarse antérieure.
|
Flexion plantaire.
|
|
Fléchisseur commun des orteils
|
Face postérieur du tibia
|
3ème phalange du 2ème,
3ème, 4ème et 5ème
orteil
|
Flexion plantaire des orteils.
|
|
Fléchisseur propre du gros orteil
|
Face postérieur du péroné
|
2ème phalange du gros orteil
|
Flexion plantaire du gros et autres orteils.
|
|
Muscle poplité
|
Tubérosité externe du fémur
|
Muscle court en direction oblique qui se termine sur la face
postérieure du tibia.
|
Flexion de l'articulation du genou, rotateur interne de la
jambe.
|
10
I.3. VASCULARISATION DE LA JAMBE (13)
I.3.1. Les artères.
La jambe reçoit sa circulation des branches terminales
de l'artère poplitée qui sont:
ü Artère tibiale
antérieures;
ü Le tronc péronier donnant:
l'artère tibiale postérieure et l'artère
péronière qui constituent les trois axes du trépied
jambier.
+ L'ARTERE TIBIALE ANTERIEURE :
· Origine: elle nait à la face
postérieure du genou de l'artère poplitée après
être passé sous l'arcade du muscle soléaire et avoir
atteint le bord inférieur du muscle poplité par sa division en
deux branches terminales (10).
· Trajet: très rapidement
après trois centimètres environ, elle passe en crosse dans la
loge antérieure de la jambe en traversant dans l'intervalle
laissé libre par la membrane interosseuse entre le tibia et la fibula.
Elle descend d'abord plaqué contre la membrane interosseuse entre le
mucle tibial antérieur en dedans et le muscle long extenseur des orteils
en dehors. Puis elle va devenir de plus en plus superficielle en
s'éloignant de la membrane interosseuse et en descendant le long de la
face latérale du tibia de sorte que dans son quart inférieur,
elle devient superficielle située seulement sous la peau entre le tendon
du long extenseur de l'orteil en dehors et de muscle extenseur tibial
antérieur en dedans (14).
. Terminaison: elle s'achève au bord
inférieur des muscles extenseurs du pied où elle prend le nom
d'artère dorsale du pied.
· Collatérale:
Elle donne naissance:
11
- Près de son origine, aux artères
récurrentes:
· deux pour la fibula : les artères
récurrentes fibulaires postérieure et antérieure.
· deux pour le tibia: les artères récurrentes
tibiales postérieure et antérieure.
- A des branches musculaires qui vont vascularisé les
muscles:
· tibial antérieur.
· long extenseur des orteils.
· troisième fibulaire.
· court fibulaire.
· long fibulaire.
+ ARTERE TIBIALE POSTERIEURE :
s'étend presque verticalement dans l'axe de la jambe de la bifurcation
tibio-péronière au canal calcanéen où elle se
divise en artère plantaire interne et externe.
> Ses branches collatérales: le
rameau nourricier de l'artère malléolaire postéro interne
qui participe au cercle péri malléolaire interne.
> Ses branches terminales : les
artères plantaires externes et internes.
+ ARTERE PERONIERE : Plus volumineuse. Elle
est nait à un niveau variable et chemine profondément dans la
loge postérieure de la jambe (15)
> Ses branches terminales:
- L'artère péronière
antérieure: traverse la membrane interosseuse pour gagner la loge
postérieure.
- L'artère péronière
postérieure : descend la malléole interne et accompagne le
péronier.
Au total, un système anastomotique est
réalisé à la jambe.
- Le cercle artériel inférieur
du genou constitué par deux articulations inférieures de la
poplitée et les quatre artères récurrentes.
12
Ils communiquent avec le cercle péri fémoral
inférieur en formant avec lui le cercle péri articulaire du
genou.
- Le cercle péri malléolaire :
qui communique avec les artères du pied.
1.3.2. Les veines.
Il existe deux types de veine, les veines profondes et
sous-cutanées
(15).
+ Veines profondes: Ses branches sont
homonymes des branches artérielles ; ils sont tous pourvus des valves
+ Veines sous-cutanées: Ce sont
essentiellement les saphènes externes et internes.
- Veine saphène interne:
né avant de la malléole interne de l'union de la veine marginale
interne et de la plantaire interne superficielle. (15)
- Veine saphène externe:
né de l'union de la veine plantaire externe supérieure et de la
veine marginale externe. Elle se termine au niveau du creux poplité en
se jetant dans la veine poplitée (15)
I.4. INNERVATION DE LA JAMBE
Elle est innervée par les bronches terminales du
plexus sacré; ce plexus étant constitué de la fusion du
tronc lombo-sacré et les branches antérieures de premier nerf
sciatique (14).
Le tronc lombo-sacré est aussi constitué par la
fusion de la branche antérieure du L5 et l'anastomose qu'elle
reçoit du L4. Elle se fusionne à la branche antérieure du
plexus honteux; dans l'ensemble, le plexus sacré a la forme d'un
triangle dont la base est représentée par le trou-sacré et
dont le sommet se trouve à la grande échancrure sciatique
(14).
13
Ø Ses branches terminales:
- Nerf sciatique poplité interne :
provient du L4, L5
- Nerf sciatique poplité externe :
provient du L4, L5, S1, S2, S3 - Nerf grand sciatique qui
constitue le vrai nerf de la jambe
Le territoire sensitif:
Par division du nerf sciatique en sciatique poplité
(externe et interne) qui sont mixtes ; le nerf poplité externe innerve
la face antéro externe de la jambe et le nerf sciatique poplité
interne innerve la face postérieure de la jambe.
I.5. FRACTURE DU TIBIA.
Les fractures sont exceptionnellement causées par les
accidents sportifs et des tumeurs bénignes ou malignes.
I.5.1. Facteurs favorisants.
Certains facteurs favorisent de manière
particulière la survenue d'une fracture. Il s'agit notamment:
- des forces musculaires de sauvegarde
insuffisante;
- de la fragilisation osseuse (10, 16).
I.5.2. Etiologie et mécanisme de survenue des
fractures.
a. Etiologie : les fractures du tibia surviennent
généralement suite:
- aux accidents des trafics routiers;
- aux accidents de sport;
- aux chutes des lieux élevés;
- aux jeux d'enfants;
- aux agressions;
14
- aux accidents de travail.
b. Mécanisme:
· Mécanisme indirect: la fracture du
tibia est ici consécutive à un choc survenant loin de la jambe.
Ce choc provoque deux types de contraintes:
- Contrainte en flexion qui entraine la
fracture du tibia par chute du corps humain en avant tandis que le pied est
bloqué au niveau du sol.
- Contrainte en torsion qui entraine la
fracture du tibia par rotation du membre inférieur tandis que le pied
est bloqué au niveau du sol comme chez les skieurs.
· Mécanisme direct: la fracture de la
jambe survient dans ce cas à la suite d'un choc direct de la jambe avec
l'agent causal: une masse pesante lors d'un éboulement, la roue d'un
véhicule, le parechoc d'une voiture. Ce mécanisme entraine
souvent des lésions osseuses complexes.
I.5.3. Description des fractures.
Pour décrire une fracture, on tient compte des
éléments essentiels
ci-après :
a. Le siège: le tibia comme tout os
long se subdivise en 3 régions: proximale, diaphysaire et distale (6, 8,
10)
b. L'atteinte cutanée au niveau de foyer de
fractures: une fracture peut être ouverte ou fermée ; une
fracture est dite ouverte lorsque son foyer est en communication avec
l'extérieur suite à une effraction cutanée; soit du dehors
en dedans fait un traumatisme broyant les tissus périphériques,
soit de dedans en dehors par un fragment osseux fracturaire.
15
L'importance de cette distinction repose dans le fait qu'une
fracture ouverte a un pronostic sombre non seulement du fait du risque
infectieux toujours présent mais également du fait de
l'interférence des nécroses tissulaires et des troubles
vasculaires sur le phénomène de consolidation (16).
c. Le point d'application de la force
traumatisante: une fracture est dite directe si elle se produit au
point d'application de la force traumatisante par exemple la fracture de la
rotule par le tableau de bord. Une fracture est dite indirecte lorsqu'elle se
localise à distance du point d'application de la force, par exemple la
fracture spiroide du tibia quand le pied est bloqué dans un trou. La
torsion appliquée au niveau du pied provoque la fracture du tibia (6,
16)
d. Mécanisme de la force
traumatisante: 4 modes d'action peuvent provoquer une fracture: la
flexion, la compression, la traction et la torsion. Il s'agit rarement des
mécanismes purs : en pratique les mécanismes se combinent ainsi
:
- La combinaison d'une compression et d'une
flexion entraine une fracture transversale avec un fragment en aile de papillon
(triangulaire).
- La flexion pure entraine une fracture
surtout transversale avec un très petit fragment en aile de papillon.
- La traction pure entraine une fracture
purement transversale (6, 7, 16) - La torsion pure entraine
une fracture spiroïde.
e. La géométrie du trait de
fracture:
En fonction de la géométrie du trait de fracture,
on distingue:
- La fracture à trait transversal;
- La fracture à trait oblique à
biseau court ou long;
- La fracture spiroïde.
diverses.
16
- La fracture en aile de papillon (à
fragment intermédiaire) - La fracture comminutive (6,
7, 16)
f. Le sens du déplacement inter
fragmentaire:
Le déplacement fracturaire dépend de la force
traumatisante au moment de la survenue de la fracture et de la contracture des
muscles antagonistes. Les déplacements possibles sont:
· la translation,
· le chevauchement,
· l'angulation,
· le décalage ou rotation.
g. Intensité de la force
traumatisante:
Une fracture est dite pathologique lorsqu'elle se produit
à l'occasion d'un
traumatisme à basse énergie sur un os
particulièrement fragilisé (16)
h. Importance de l'atteinte du cylindre osseux:
Peut donner lieu à des fractures complètes et
incomplètes.
I.5.4. Diagnostic d'une fracture.
Le diagnostic d'une fracture est basé sur les signes
cliniques et
l'imagerie médicale pour la confirmation du diagnostic.
+ Les signes cliniques
- La douleur,
- La tuméfaction,
- L'impotence fonctionnelle,
- La position vicieuse de la jambe,
- La mobilité anormale (6, 7, 8, 16)
Ces signes peuvent être soit isolés, soit
associés à des degrés
17
I.5.5. Types des fractures.
On distingue deux types de fracture: 1. Fracture
fermée.
Est celle qui n'a pas une solution de continuité
cutanée en regard du foyer fracturaire. La lésion est osseuse
strictement.
Le trait de fracture peut être unique, double, ou
multiple. La fracture est alors respectivement dite fracture simple, complexe
ou comminutive. Les fractures complexes peuvent avoir un troisième
fragment en aile de papillon ou être des fractures bifocales.
Le siège du trait de fracture: la fracture
peut siéger au niveau du tiers supérieur ou moyen du tibia; elle
consolide en général dans le délai habituel car ses zones
sont bien vascularisées, au niveau du tiers inférieur il y a
risque de pseudarthrose, cette zone étant mal vascularisée.
La direction du trait: le trait de fracture peut
être horizontal ou oblique. Il se produit souvent à la suite d'un
choc direct. La fracture est dite stable. Lorsque le trait est oblique, long ou
spiroide, la fracture est secondaire à un mécanisme indirect. Il
s'agit d'une fracture instable.
2. Fracture ouverte.
Est celle dont le foyer communique avec l'extérieur par
une solution de continuité cutanée. Comme il est difficile de
créer la communication d'un foyer de fracture avec une solution de
continuité cutané environnant, il est donc plus prudent de
considérer comme une fracture ouverte celle dont la peau présente
une plaie soit en regard du foyer soit légèrement à
côté de celui-ci.
18
Le mécanisme d'une fracture ouverte est double:
a. Une fracture ouverte de dehors en dedans: elle
est provoquée par un corps vulnérant exogène.
b. Une fracture ouverte de dedans en dehors: elle
est provoquée par un fragment osseux qui perce la peau.
En ce qui concerne la classification des fractures ouverts, il
y a plusieurs classifications tenant compte du degré d'atteinte ou des
lésions des parties molles associées à la lésion
osseuse. Nous pouvons citer: la classification de CAUCHOIX et DUPARC (6, 8).
CAUCHOIX subdivise les fractures ouvertes en trois types en
tenant compte des lésions cutanées. Les lésions des
parties molles, musculaires et neuro-vasculaires influencent l'évolution
et les pronostics ne sont pas pris en compte. Cette classification compte trois
types différents:
a. La fracture ouverte CAUCHOIX type 1.
- L'ouverture cutanée et punctiforme,
- La plaie est généralement
linéaire et inférieure à 5cm de long,
- Les bords de la plaie sont simples,
- L'ouverture s'effectue habituellement du
dedans en dehors,
- Il est facilement suturable.
b. La fracture ouverte CAUCHOIX type 2.
- La plaie est supérieure à 5cm de
long avec les bords irréguliers,
- L'ouverture s'effectue
généralement de dehors en dedans,
- L'ouverture cutanée est suturable sous
tension,
- Le lambeau cutané est de
vitalité douteuse.
19
c. La fracture ouverte CAUCHOIX type 3. - Perte
de substance non suturable,
- Avulsion cutanée.
Les fractures de la jambe sont les plus fréquentes des
fractures ouvertes des os longs. Elles sont en générale et
surviennent le plus souvent après un accident de trafic routier. La
classification de CAUCHOIX modifié par GUSTILO a une valeur pronostique,
mais elle nécessite une réévaluation au cours du temps.
La prise en charge initiale comporte une antibioprophylaxie,
une prophylaxie antitétanique et la prévention des maladies
thromboemboliques. Après la détersion et le parage cutané,
l'ostéosynthèse est de règle.
I.5.6. Traitement.
Le traitement des fractures comporte deux principes
essentiels:
- La réduction: au cours de laquelle
les fragments osseux sont réalignés en vue de reconstituer
l'anatomie de l'os.
- La contention: opération qui
consiste à maintenir le fragment osseux immobilisé pendant la
durée nécessaire à la consolidation de la fracture.
Le traitement possède deux méthodes
différentes :
- La méthode orthopédique ou
conservatrice au cours de laquelle la réduction s'effectue par
des manoeuvres manuelles externes suivies d'immobilisation du foyer de la
fracture par un appareil externe qui peut être une traction, une attelle,
un plâtre.
- La méthode chirurgicale ou opératoire
ou traitement à foyer ouvert ou ostéosynthèse. La
réduction se réalise à foyer ouvert, les fragments osseux
sont ensuite immobilisés par des implants comme : vis, clou, plaque
vissée, broches ou par un tuteur externe (6, 8, 10, 16).
20
a. Traitement orthopédique:
Ce type de traitement utilise le plâtre et la traction.
1. Le plâtre.
En général, le plâtre peut traiter toutes
les fractures à défaut d'autre
moyen de traitement; le traitement par plâtre comporte
trois étapes :
- la réduction,
- la contention,
- la consolidation.
2. La traction.
Elle peut être soit percutanée par des bandes
adhésives (chez les enfants) soit trans-osseuse par une broche
traversant le tibia.
b. Traitement chirurgical.
L'ostéosynthèse peut être appliquée
à des nombreuses fractures à condition de disposer d'un
matériel adéquat et de bien connaitre la technique
inhérente à chaque type de lésion osseuse
nécessitant un traitement sanglant.
Cependant, on ne peut recourir à
l'ostéosynthèse que lorsque l'on prévoit des
résultats fonctionnels immédiats et éloignés
meilleurs que ceux que pourrait offrir un traitement orthopédique, car
le traitement sanglant comporte des risques énormes. C'est pourquoi il
faut se méfier des prises de position trop extrême aussi bien de
celle qui ordonne l'ostéosynthèse à tous les types de
fracture que de celles qui conseillent le traitement conservateur à
chaque fracture.
En définitive, ce qui importe c'est de traiter le
patient et de conserver la valeur de la fonction de la jambe après le
traitement (17). Le traitement tient compte aussi du siège de
fracture.
21
+ Fracture des plateaux tibiaux ou de
l'extrémité proximale du tibia.
Ce sont des fractures articulaires. Elles doivent être
efficacement stabilisées pour permettre une mobilisation précoce
de l'articulation afin d'éviter la raideur articulaire. Elle
relève du traitement chirurgical (9).
+ Fracture de la diaphyse tibiale.
Caractérisée par le raccourcissement et
l'angulation ; ses déformations doivent être corrigées
ainsi que les rotations associées. Si les déformations sont
moindres, le traitement orthopédique peut être appliqué. Si
non appliqué, le traitement chirurgical pour prévenir les
complications comme raideur articulaire, cal vicieux. Les indications
opératoires sont les suivantes:
- Les fractures accompagnées de
lésions vasculaires ou nerveuses,
- Les fragments instables à grand
déplacement,
- Le raccourcissement de plus d'un
centimètre,
- Les fractures avec déplacement
secondaire,
- Les fractures à deux ou plusieurs
étages,
- Les fractures ouvertes du deuxième et
troisième type selon CAUCHOIX,
- Le syndromes des loge,
- Les fractures chez un poly
traumatisé.
+ Fracture du pilon tibial ou de
l'extrémité distale du tibia.
Le traitement est essentiellement chirurgical par
ostéosynthèse associé ou non aux greffes osseuses. Le
fixateur externe est indiqué en cas de communication
sévère.
22
Dans ces types de fracture, le patient court un risque de
pseudarthrose. C'est pourquoi la prise en charge doit être
rigoureuse.
En gros:
- Devant les fractures stables : immobilisation
plâtrée.
- Devant des fractures instables :
ostéosynthèse.
- Devant les fractures ouvertes,
contaminées, infectées : fixateur externe (7)
+ Traitement des fractures du tibia chez
l'enfant.
Les fractures du tibia sont des lésions
fréquentes chez l'enfant et la plupart entre-elles se traitent
parfaitement bien de façon orthopédique. Il existe certains cas
cependant où la chirurgie est nécessaire, en particulier lorsque
le chirurgien doit gérer une fracture instable, un syndrome des loges ou
un poly traumatisme.
L'ostéosynthèse de la fracture peut ainsi
être envisagée chez l'enfant avec un potentiel sensible de
croissance au risque de voir apparaitre un trouble de croissance secondaire.
L'ostéosynthèse par plaque laisse les cicatrices non
négligeables, comporte des risques de nécrose cutanée
secondaire et empêche la reprise d'appui rapide.
L'ostéosynthèse par embrochage
centromédullaire élastique stable est une
ostéosynthèse très répandue et efficace en
pédiatrie. Au niveau du tibia, la stabilité du montage est
moindre compte tenu de la coupe de section triangulaire du tibia ce qui impose
la plupart du temps un complément d'immobilisation plâtrée
retardant ainsi la reprise d'appui.
Enfin, l'ostéosynthèse par fixateur externe
s'impose lorsqu'il s'agit d'une fracture ouverte en cas d'un syndrome des
loges. Cependant la réduction obtenue n'est pas toujours idéale
sur la radiographie post-opératoire, obligeant à reprendre
l'ostéosynthèse si l'on veut obtenir un meilleur résultat
(18).
23
I.5.7. Evolution et complications.
a. Evolution favorable
Lorsque la fracture est simple et le traitement
précoce est correct, l'évolution est souvent favorable et la
consolidation osseuse sera obtenue en 4 - 6 mois sans séquelle notable
(6).
b. Complications: -
Immédiate:
· Ouverture cutanée : parage, nettoyage, asepsie
rigoureuse.
· Vasculaire: 4P de GRIFFITTI (Pain ou douleur, Pallor ou
pâleur, Paralysis ou paralysie, Pulse ou absence de pouls).
· Neurologique: atteinte des nerfs sciatiques
poplités externes. - Secondaire : J3 - J10
· Nécrose cutanée.
· Phlébite de la jambe chez les personnes
âgées.
· Déplacement secondaire faisant suite au traitement
orthopédique.
· Embolie graisseuse : poumon, cerveau, oeil, peau.
- Tardives:
· Retard de consolidation.
· Pseudarthrose: à partir de 4 mois.
· Infection: ostéite du tibia.
· Cals vicieux.
· Troubles trophiques (cutané) (6).
24
CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES.
2.1. MATERIEL
2.1.1. Cadre D'étude.
Notre étude était réalisée dans
le service d'orthopédie du Département de Chirurgie de
l'Hôpital Militaire Régional de Référence
Lieutenant-Colonel KOKOLO (HMR).
a) Historique de l'HMR.
L'Hôpital Militaire Régional de
Référence commence par une création d'infirmerie de la
force publique en 1920, en 1972, l'infirmerie devient le Centre de
santé; en 1985, il y a eu ouverture de la salle d'opération et
construction de deux bâtiments abritant actuellement la maternité
et l'hospitalisation avec comme dénomination Centre Médical
Chirurgical Militaire MAMAN BOBI LADAWA ; en 1997, un 3ème
bâtiment fut construit et inauguré ainsi que quelques services
médicotechniques ; puis en 2009 intervient l'inauguration du
4ème bâtiment abritant le service de soins infirmiers,
chirurgie, médecine interne, échographie et pharmacie avec comme
nouvelle dénomination Hôpital Militaire Régional de
Kinshasa (HMR/KIN).
Selon son infrastructure et son immensité assez
considérable à Kinshasa, il est le camp mère de
première catégorie qui loge les militaires, les policiers, les
services nationaux et toutes les forces vives oeuvrant dans les FARDC. C'est
ainsi qu'il est le regroupement de camp centre par extension, environnante,
totalisant ainsi 40.726 habitants. Sa superficie est de 161 hectares sur 36.
descriptive.
25
b) Situation géographique.
A l'Est, par l'avenue de l'Indépendance (ex 24
novembre), les communes de Kasavubu et Lingwala ; à l'Ouest, par
l'avenue de l'Union africaine et la Commune de Kintambo ; au Nord par l'avenue
Docteur SHAUMBA et la Commune de la Gombe ; au Sud par l'avenue Kasavubu et la
Commune de Bandalungwa.
2.1.2. Population d'étude.
Durant la période de cinq ans s'étendant du
01er janvier 2009 au 31 décembre 2013, nous colligé
117 dossiers de fractures du tibia. 17 dossiers de l'ensemble étaient
inexploitables et n'ont pas été retenus pour ce travail. Ainsi,
l'étude a réellement porté sur 100 dossiers exploitables
des fractures du tibia.
2.1.3. Documents et matériel utilisé.
Pour constituer la base des données, les documents
suivants avaient été consultés:
· Les dossiers médicaux des malades admis au
département de chirurgie dans le service d'orthopédie.
· Le registre des malades admis au département de
chirurgie dans le service d'orthopédie.
· La fiche de collecte des données (en
annexe).
· Papiers, stylos, lattes, crayons.
2.2. METHODES.
2.2.1. Type d'études.
Nous avons réalisé une étude documentaire
rétrospective et
Nos données étaient saisies sur ordinateur et
traitées par le logiciel ADOBDE FLASH CS6.
26
2.2.2. Critère d'inclusion.
Pour être retenu dans l'étude, le dossier devait
contenir les renseignements suivants:
- Patient avec fracture du tibia ou de deux os
de la jambe.
- Dossier incluant les paramètres
d'étude.
2.2.3. Paramètres d'étude.
La collecte des données avait porté sur les
éléments ci-après:
- Age.
- Sexe.
- Commune - ville.
- Etiologie.
- Examen clinique.
- Examen neurologique.
- Lésions associées.
- Type de fracture.
- Siège de fracture à la Rx
standard.
- Délai d'évacuation.
- Lieu de premier soin.
- Type de traitement (chirurgical ou
orthopédique).
- Evolution.
- Complications.
- Durée d'hospitalisation.
2.2.4. Analyse statistique.
27
Nos résultats ont été exprimés
sous forme des fréquences et des moyennes présentés par
des tableaux et des figures.
2.2.5. Evaluation des résultats.
La comparaison de proportion a nécessité le
logiciel Windows
Excel 2013.
28
CHAPITRE 3 : RESULTATS.
3.1. REPARTITION DES PATIENTS SELON LA VILLE OU LA
COMMUNE D'HABITATION.
La commune de Kinshasa dans la Ville-province de Kinshasa est
celle qui prédomine avec 32% par rapport aux autres communes suivie de
la Commune de Barumbu, Bumbu, Kimbanseke et Ngaliema qui sont ex égaux
à 10%.
La ville de Goma et celle de Kamina occupent respectivement
20%
et 8%.
3.2. EPIDEMIOLOGIE.
3.2.1. Répartition des patients selon le sexe.
Figure 1 : Diagramme à secteur selon le sexe.
Le diagramme ci-dessus montre que le sexe masculin
prédomine (66%) par rapport au sexe féminin (34%).
Le tableau 2 montre que les ATR (60%) constituent les
circonstances les plus prédominantes des fractures tibiales suivies des
agressions par arme à feu.
29
3.2.2. Patients et âge.
Tableau I : Répartition des patients selon le
groupe d'âge.
Age (an)
|
Fréquence
|
Pourcentage
|
10 - 19
|
10
|
10
|
20 - 29
|
22
|
22
|
30 - 39
|
24
|
24
|
40 - 49
|
20
|
20
|
50 - 59
|
14
|
14
|
60 - 69
|
8
|
8
|
70 - 79
|
2
|
2
|
Total
|
100
|
100
|
|
La tranche d'âge la plus atteinte par les fractures du
tibia est celle comprise entre 30 et 39 ans avec une moyenne de 38,26 ans.
L'âge compris entre 70 et 79 ans (2%) constitue la tranche d'âge la
moins atteinte. La victime la moins âgée avait
11 ans.
3.2.3. Etiologie.
Tableau II : Répartition des patients selon les
circonstances étiologiques.
Circonstance de survenue Fréquence
Pourcentage
Accidents de trafic routier 60 60
Agression 30 30
Chute des lieux élevés 8 8
Sports 1 1
Jeux d'enfants 1 1
Total 100 100
30
Tableau III : Distribution des patients selon
l'étiologie et le sexe.
Etiologie Sexe Total
|
Masculin %
|
Féminin %
|
|
ATR
|
39
|
21
|
60
|
Agressions
|
25
|
5
|
30
|
Chute des lieux élevés
|
8
|
0
|
8
|
Sports
|
1
|
0
|
1
|
Jeux d'enfants
|
1
|
0
|
1
|
Total
|
74
|
26
|
100
|
|
Les ATR affectent aussi bien les hommes que les femmes et
constituent la première étiologie.
Tableau IV : Distribution des patients selon
l'étiologie et l'âge.
Etiologie
Age (ans)
|
ATR
|
Chute des
lieux élevés
|
Sport Agression
|
Jeux
d'enfants
|
Total
|
10 - 19
|
8
|
1
|
1
|
0
|
1
|
11
|
20 - 29
|
18
|
2
|
0
|
5
|
0
|
25
|
30 - 39
|
20
|
2
|
0
|
10
|
0
|
32
|
40 - 49
|
5
|
0
|
0
|
10
|
0
|
15
|
50 - 59
|
5
|
3
|
0
|
3
|
0
|
11
|
60 - 69
|
2
|
0
|
0
|
2
|
0
|
4
|
70 - 79
|
2
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2
|
|
Le tableau 4 montre que la tranche d'âge la plus
atteinte est comprise entre 30 et 39 ans et les ATR constituent
l'étiologie prédominante
Ce résultat indique que l'atteinte neuro vasculaire n'est
pas liée à l'étiologie.
31
Tableau V : Répartition des patients selon
l'étiologie et le siège de la fracture.
Siège de la fracture
Etiologie
Extrémité
proximale
|
Diaphyse
|
Extrémité distale
|
Total
|
ATR
|
10
|
14
|
36
|
60
|
Chute des lieux élevés
|
1
|
2
|
5
|
8
|
Sports
|
0
|
1
|
0
|
1
|
Jeux d'enfants
|
1
|
0
|
0
|
1
|
Agressions
|
5
|
7
|
18
|
30
|
|
Le tableau 5 montre que le siège de la fracture du
tibia n'est pas spécifique à une étiologie.
Tableau VI : Répartition des patients selon
l'étiologie et l'examen neurologique.
Examen neurologique
Etiologie
|
Atteinte du
nerf sciatique
poplité
(interne et
externe)
|
Atteinte
de
l'artère
tibiale
(antérieure
et
postérieure)
|
Pas
d'atteinte
|
Total
|
ATR 0
|
4
|
56 60
|
Chute des lieux élevés 0
|
1
|
7 8
|
Agression 0
|
2
|
28 30
|
Jeux d'enfants 0
|
0
|
1 1
|
Sports 0
|
0
|
1 1
|
Total 0
|
7
|
93 100
|
|
32
3.3. CLINIQUE.
3.3.1. Délai d'évacuation.
Tableau VII : Répartition des patients selon le
délai d'évacuation.
Délai d'évacuation
|
Fréquence
|
Pourcentage
|
Délai < 24h
|
88
|
88
|
Délai > 24h
|
12
|
12
|
Total
|
100
|
100
|
|
Le tableau 7 montre que les patients sont évacués
endéans les 24 heures du lieu d'accident dans 88% des cas.
3.3.2. Premiers soins.
Tableau VIII : Répartition des patients selon les
lieux de premier soin.
Premier soin Fréquence Pourcentage
Hôpital de référence 88
88
Lieu d'accident 12 12
Total 100 100
88% des patients reçoivent leur premier soin à
l'Hôpital de référence.
33
3.3.3. La douleur.
Tableau IX : Répartition des patients selon la
douleur.
Douleur localisée
|
Fréquence
|
Pourcentage
|
Associée à une déformation des membres
|
88
|
88
|
Sans déformation des membres
|
12
|
12
|
Total
|
100
|
100
|
|
Le tableau 9 montre que les patients ont une douleur
localisée associée à une déformation dans une
proportion de 88% alors que 12% ont une douleur localisée sans
déformation des membres.
3.3.4. Types de fracture.
Tableau X : Répartition des patients selon le
type de fracture.
Type des fractures
|
Fréquence
|
Pourcentage
|
Fractures ouvertes
|
66
|
66
|
Fractures fermées
|
34
|
34
|
Total
|
100
|
100
|
|
Notre étude démontre que la fréquence des
fractures ouvertes est élevée à 66% par rapport à
celle des fractures fermées à 34%.
34
3.3.5. Examen neuro-vasculaire.
Tableau XI : Répartition des patients selon
l'examen neuro-vasculaire.
Pas d'atteinte du nerf sciatique poplité (interne et
externe) ni de l'artère tibiale (antérieure et
postérieure)
Total
Examen neuro-vasculaire
Atteinte de l'artère tibiale
Fréquence
|
Pourcentage
|
94
|
94
|
6
|
6
|
100
|
100
|
|
Le tableau 11 montre qu'à l'examen neuro-vasculaire, 94%
des patients n'avaient ni atteinte du nerf sciatique poplité ni de
l'artère tibiale alors que 6% seulement des patients avaient une
atteinte de l'artère tibiale.
3.3.6. Lésions associées.
Tableau XII: Distribution des patients selon les
lésions associées à la fracture tibiale.
Lésions associées
|
Fréquence
|
Pourcentage
|
Osseuse
|
40
|
40
|
Osseuse + musculaire
|
30
|
30
|
Pas des lésions associées
|
24
|
24
|
Musculaire
|
6
|
6
|
Total
|
100
|
100
|
|
Notre étude montre que 40% des patients avaient des
lésions associées à la fracture du tibia suivi de 30% des
lésions osseuses et musculeuses.
35
3.3.7. Lésions osseuses associées.
Tableau XIII : Répartition des patients selon
les lésions osseuses associées.
Lésions osseuses associées
|
Fréquence
|
Pourcentage
|
Péroné
|
58
|
58
|
Fémur
|
10
|
10
|
Os du pied
|
2
|
2
|
Os de genou
|
0
|
0
|
|
Le tableau 13 montre qu'un patient pouvait avoir plusieurs
lésions osseuses associées, la lésion osseuse du
péroné prédominée suivi de celle du
fémur.
3.4. RADIOGRAPHIE DES PATIENTS FRACTURES. Tableau XIV
: Siège de fracture à la radiographie standard.
Siège de la fracture
|
Fréquence
|
Pourcentage
|
Fracture de l'extrémité proximale
|
24
|
24
|
Fracture diaphysaire
|
30
|
30
|
Fracture de l'extrémité distale
|
46
|
46
|
Total
|
100
|
100
|
|
Le tableau 14 montre que les fractures de
l'extrémité distale prédominaient (46%) par rapport au
résultat de la radiographie standard, suivi des fractures
diaphysaires.
En rapport avec le traitement orthopédique, 40% des
patients ont été mis sous plâtre et 19% étaient en
traction continue. Et en rapport au traitement
36
3.5. TRAITEMENT.
3.5.1. Traitement instauré.
Tableau XV : Répartition des patients selon le
traitement.
Traitement Fréquence Pourcentage
Orthopédique
|
55
|
55
|
Chirurgical
|
33
|
33
|
Orthopédique et chirurgical
|
12
|
12
|
Total
|
100
|
100
|
|
Le tableau 15 montre que le traitement orthopédique
prédomine à 55%.
3.5.2. Modalité thérapeutique.
Type Fréquence
(n=100)
Pourcentage
Traitement chirurgical
Fixateur externes 27 27
Amputation 5 5
Fixateur interne 7 7
Traitement orthopédique
Plâtre 40 40
Traction continue 19 19
Traction continue + plâtre 2 2
Tableau XVI : Modalité de traitement.
37
chirurgical, l'utilisation de fixateur externe (27%)
prédominait et 5% des patients ont subi une amputation.
3.5.3. Contrôle radiographique.
Tableau XVII : Distribution des patients selon la
radiographie contrôle.
Radiographie contrôle Fréquence
Pourcentage
|
Bonne réduction
|
73
|
73
|
Pas de réduction
|
13
|
13
|
Non réalisée
|
14
|
14
|
Total
|
100
|
100
|
|
Le tableau 17 montre qu'il y avait une bonne réduction
des fractures dans 73% de cas après une radiographie contrôle.
3.6. COMPLICATIONS.
3.6.1. Types de complications.
Tableau XVIII : Répartition des patients selon
les complications rencontrées.
Complication Fréquence (n=100)
Pourcentage
|
Infection urinaire
|
2
|
2
|
Gangrène
|
5
|
5
|
Retard de consolidation
|
1
|
1
|
Pseudarthrose
|
10
|
10
|
Cal vicieux
|
3
|
3
|
|
38
Le tableau 18 montre que les patients ont présenté
des complications dans 21% des cas, la gangrène a été plus
observée dans 5% des cas.
3.6.2. Fractures et complications.
Tableau XIX : Types des fractures et
complications.
Complications Types de fracture Total
|
Ouverte
|
Fermée
|
|
Infection urinaire
|
1
|
1
|
2
|
Gangrène
|
4
|
1
|
5
|
Retard de consolidation
|
1
|
0
|
1
|
Pseudarthrose
|
4
|
6
|
10
|
Cal vicieux
|
0
|
3
|
3
|
|
Le tableau 19 indique que les patients avec fracture ouverte ont
présenté la gangrène comme complication dans 4% des
cas.
39
CHAPITRE IV : DISCUSSION. EPIDEMIOLOGIE.
VILLE-COMMUNES.
Dans notre étude, le plus grand nombre d'accident dans
la Ville Province de Kinshasa a été observé dans la
Commune de Kinshasa avec 32%, suivi des Communes de Barumbu, Bumbu, Kimbanseke
et autres.
Nous pensons que la Commune de Kinshasa a le taux le plus
élevé d'atteinte tout simplement parce qu'on y trouve plus des
véhicules à deux roues.
La Ville de Goma occupe la seconde place parce qu'elle est
l'exemple des régions de guerre dans notre pays et que les avions des
régions de l'Est partent des régions de Goma.
LE SEXE.
Dans notre étude, les fractures du tibia se
rencontrent dans tous les sexes avec une prédominance chez les sujets de
sexe masculin soit 66% et 34% chez les femmes. Ceci peut être dû
à une grande exposition des hommes qui seraient le plus souvent des
grands usagers des voies publiques.
Nos résultats sont comparables à ceux des
auteurs comme : Ibrahim T.SANGARE (9) dans une étude portant sur 60 cas
des fractures de l'extrémité supérieure du tibia a
trouvé une prédominance de sexe masculin et un sexe ratio de 1,39
en faveur des hommes. Hector E.(4) a trouvé un sexe ratio de 5,3 en
faveur des hommes. KEITA K.(5) a trouvé un sexe ratio de 2,82 en faveur
des hommes. PATEL A.(19) a rapporté un sexe ratio de 2 en faveur des
hommes.
40
L'AGE.
Dans notre étude, les fractures du tibia
prédomine dans les tranches d'âge de 30 à 39 ans, ces
résultats sont différents de ceux KEITA K(5) et Hector E.(4) qui
relèvent la prédominance à la tranche d'âge de 41
à 50 avec des extrêmes d'âge de 3 et 74 ans et de 2 et 72
ans respectivement.
Cet état de chose peut s'expliquer par le fait que,
non seulement notre population est jeune mais qu'elle passe moins de temps
à l'école par manque de moyen financier et est fort-active dans
la recherche de moyen de survie.
Ibrahim T. SANGARE (9) trouve lui une prédominance
à 30% dans la tranche d'âge de 21 à 30 ans avec des
extrêmes d'Age de 10 ans et 93 ans. Ceci peut relever des
caractéristiques propres à la ville de Bamako (Mali).
ETIOLOGIE
Les ATR ont été plus en cause avec 60% des cas
et étaient responsables de toutes les fractures.
Cela peut être dû à un agrandissement de
parc automobile surtout avec la présence accrue des taxis bus
communément appelés « ESPRIT DE MORT» et aux
véhicules à deux roues communément appelés «
WEWA ». Les conducteurs de ces engins sont souvent
caractérisés par une irresponsabilité et une
légèreté due aux effets de la bière et du chanvre,
et le non-respect du code de la route sous prétexte qu'ils sont
pressés.
Les ATR ont été suivis des agressions par arme
à feu qui sont consécutives à l'état de guerre et
au phénomène KULUNA auxquels notre pays fait face. Nos
résultats sont superposables à ceux d'Ibrahim T. SANGARE (9) qui
a trouvé 95% des cas d'ATR et d'Hector E.(4) et collaborateurs qui
ont
41
également trouvé une prédominance des
ATR avec respectivement 72,55 et 55,56%.
L'étude de l'étiologie par rapport au sexe et
à l'âge montre que les ATR sont la principale cause des fractures
dans les deux sexes et qu'ils prédominent dans toutes les tranches
d'âge. Le siège de la fracture n'est pas corrélé
à l'étiologie et les fractures du tibia se compliquent rarement
d'atteinte neuro-vasculaire.
EXAMEN CLINIQUE.
La douleur a été retrouvée chez tous nos
patients soit 100% des cas. Ce résultat met en évidence la nature
choquante des fractures. La douleur localisée associée à
une déformation du membre a été rencontrée dans
12%. Nos résultats sont superposables à ceux d'Ibrahim T.SANGARE
(9) qui a trouvé la douleur chez ses patients et parmi eux 48,33%
avaient en plus une déformation associée à la douleur.
KEITA K.(5), Hector E.(4), PATEL A. et collaborateurs (19),
POILEUX F.(20), LASSOUED S. et Collaborateurs (21) ont trouvé les
mêmes résultats dans leurs études.
EXAMEN NEURO-VASCULAIRE
Notre étude a montré que seulement 6% des
patients ont présenté une atteinte de l'artère tibiale
(antérieure et postérieure) et 94% n'avaient pas d'atteinte ni de
l'artère tibiale ni du nerf sciatique poplité. Cet aspect
d'examen clinique n'a pas été rapporté par les auteurs
consultés.
42
LESIONS ASSOCIEES.
Dans notre étude, 70% des patients ont
présenté des fractures associées à celle du tibia.
Les fractures du péroné (fibula) ont été
rencontrées dans 58% des cas suivi de celles du fémur et des os
du pied dans respectivement 10 et 2%. Ce taux élevé de l'atteinte
du péroné est dû à la proximité de deux os de
la jambe (tibia et péroné). Les auteurs consultés ne
rapportent pas une association lésionnelle de ce genre.
RESULTATS DE LA RADIOGRAPHIE STANDARD
Les fractures de l'extrémité distale ont
été le plus observées dans 60% des cas. Elles sont suivies
de celle de la diaphyse de 24% et de l'extrémité proximale de
16%. Ceci peut s'expliquer par la multiplicité du point d'impact lors du
traumatisme.
DELAI D'EVACUATION ET LIEU DE PREMIER SOIN.
88% de nos patients ont consulté dans les 24
premières heures du traumatisme et ont reçu leur premier soin
à l'HMR. Nos résultats sont superposables à ceux d'Ibrahim
T SANGARE (9) qui a trouvé 80% des cas et LAPORTE J.D (22) qui lui a
trouvé 100% des consultations dans les premières 24 heures de
l'accident.
PROTOCOLE THERAPEUTIQUE.
40% de nos patients ont été mis sous
plâtre et 19% ont été mis sous traction continue tandis que
pour le traitement chirurgical, 39% des patients dont 27 ont été
mis sous fixateur externe, 7 sous fixateur interne et 5% des patients ont subis
une amputation pour gangrène. Certains patients avaient
bénéficié d'un traitement mixte, traction continue et
plâtre dans 2% des cas. Nos résultats diffèrent de ceux
d'Ibrahim T.SANGARE (9) qui a pratiqué un traitement orthopédique
plus précisément par PCP dans tous les cas.
43
EVOLUTION SELON LA RADIOGRAPHIE CONTROLE.
Dans notre étude, 86% des patients ont
réalisé une radiographie contrôle et elle a
été marquée par une bonne réduction dans 73% des
cas; 13% des patients dont la radiographie contrôle ne faisait pas
état d'une bonne réduction et 14% n'a pas réalisé
la radiographie contrôle.
Ibrahim T. SANGARE(9) trouve une bonne réduction dans
90% des cas, KEITA K.(5) trouve 70% des bons résultats. Nos
résultats sont superposables.
La durée moyenne d'hospitalisation était de
74,86 jours avec des extrêmes de 3 à 270 jours. Cette durée
moyenne est très longue et se justifie principalement par le manque de
moyen financier étant donné que le patient doit de sa propre
poche tous les frais exigés par l'hôpital.
44
CONCLUSION
En guise de conclusion:
· les fractures du tibia constituent un véritable
problème de santé dans nos communautés;
· ce sont des affections fréquentes chez les
sujets jeunes et les jeunes adultes de sexe masculin dont la tranche
d'âge est de 30 à 39 ans avec une prédominance
masculine;
· la clinique des patients était dominée
par la douleur, la déformation et parfois des atteintes vasculaires;
· la radiologie a permit de confirmer la fracture dans
certains cas complexe et d'évaluer le succès dans la
réduction;
· les ATR et les agressions par arme à feu sont
des circonstances les plus incriminées;
· le traitement orthopédique était les
plus préconisés avec succès dans l'évolution de la
majorité des cas.
45
RECOMMANDATIONS.
A la population:
- Bien respecter le code de la route.
- Mettre la ceinture de sécurité
ou le casque de sécurité.
Au personnel soignant:
- Etablir des fiches médicales ayant
les paramètres suivants: la profession,
l'heure d'arrivée et l'heure à laquelle a
commencé la prise en charge. - Veuillez à
remplir correctement les fiches sans négliger les moindres
étapes de la prise en charge.
- Veuillez au suivi post-thérapeutique
des patients reçus.
Au gouvernement:
- De faire une sensibilisation du bien fait
de la connaissance du code de la route ainsi que ses conséquences.
- User des moyens diplomatiques pour
éviter les éventuels états de guerre que peuvent faire
face notre pays.
Aux conducteurs des véhicules:
- Savoir que l'excès de vitesse conduit
à la mort.
- Faire régulièrement le
contrôle technique des véhicules. - Eviter
l'état d'ivresse.
46
BIBLIOGRAPHIE
1. ANAKRY J., « fractures de la jambe aux CHU de COCODY
», thèse de Doctorat en médecine à
l'Université d'Abidjan, 1976.
2. Article OMS, « Rapport médical sur la
prévention des traumatismes dus aux accidents des trafics routiers
».
3.
www.bhd.online.fr : «
Unité orthopédique et traumatologique », éd.
CAZEAUC.
4. HECTOR E., « études
épidémiologiques, clinique et thérapeutique des fractures
du genou qu'a observé dans le service de chirurgie et orthopédie
à l'HGT », thèse publiée en 1999.
5. KEITA K., « études
épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des
fractures de l'extrémité proximale du tibia (50 cas),
thèse
2002, à l'HGT.
6. MENADI A., « fracture de la jambe au service de
traumatologie aux Cliniques Universitaires de BADJI MOKTAR ANABA, 2007.
7. MOKASA BAKUMOBATANE L., « Anatomie humaine et
descriptive»
8. PANDA MBUTU, « Traumatologie des praticiens »,
Université de Kinshasa,
2004.
9. SANGARE T. Ibrahim., « Etudes
épidémiologiques, cliniques et
Thérapeutiques de l'extrémité proximale du
tibia
Dans le service d'orthopédie et traumatologie à
L'Hôpital Gabriel Touré », thèse de
Doctorat de
L'Université de BAMAKO.
10. Blaimont P .affections traumatiques de l'appareil
locomoteur, 4ème éd. Presse Universitaires de
Bruxelles, Université de Bruxelles, 1973.
47
11. H.ROUVIERE et A .DELMAS. Anatomie Humaine descriptive,
topographie et fonctionnelle des membres .15éme révisée
par Vincent Delmus ,Tome 3 ,Masson, PP 568-577,2002.
12. NGUYEN S.H-Manuel d'anatomie et physiologie. Lamarrre
3ème Ed 2005.
13. Sanogo Abdoul Aziz : Evaluation de la prescription de la
triple association amoxycilline - Gentamycine - métronidazole dans les
fracture à propos de 44 CAS Colliges dans le service de chirurgie
orthopédie de l'hôpital Gabriel Touré .Th .Pharmacie,
Bamako, 2003
14. Masquellet AC ,BeueT., Court C. :les fractures ouvertes
de la jambe. Encycl.Med .Chir ; appareil locomoteur, 1995.
15. Le Nen D., Lefèvre C., Rioto, Cobrole. Fractures:
lésions associées. Encycl. Méd. Chir (Elsevier, Paris)
Appareil locomoteur; 1995, p.8.
16. LUWOLO SIR OSUSU L.: Traitement chirurgical des fractures
des os long aux CUK à propos des 252 cas observation, Mémoire de
fin de spécialisation en chirurgie, 2006.
17. La Rousse - petit Larousse de la médecine 4500
articles, 2010.
18. LAUHAY F., BLONDEL B., JOUVE J-L, BOLLINI G., Traitement
des fractures du tibia chez l'enfant ,2001.
19. PATEL A. ; Drome P. ; DUFOUR, HONARLT F. ;
abrégé de traumatologie, 3ème édition,
pp : 273 - 278, 1998.
20. POILLEUX F. ; Sémiologie chirurgicale, Flammarion
médecine, édition, pp : 393 - 395. 1975.
21. LASSOUEDS S. ; BILLEY T, les épanchements des
synoviaux du genou relevant une fracture de contrainte de
l'extrémité proximale du tibia, Revue de rhumatisme, pp : 70 -
74, 1996.
22. LAPORTE J.D. ; Epidémiologie des fractures du
plateau tibial. Doc Web, 2000.
48
TABLE DES MATIERES
Epigraphie i
Dédicace ii
Remerciements .iii
Résumé ...v
Abréviation vi
Liste des figures et tableaux .....vii
INTRODUCTION 1
Objectif : 2
Objectif spécifique : 2
CHAPITRE I : GENERALITES 3
I.1. DESCRIPTION ET RAPPEL ANATOMIQUE 3
I.1.1. Définition : 3
I.1.2. Situation 3
I.1.3. Description 3
I.1.4. Moyen d'union ou de fixité du tibia. 5
I.2. LES MUSCLES DE LA JAMBE. 6
I.3. VASCULARISATION DE LA JAMBE (13) 10
I.3.1. Les artères. 10
1.3.2. Les veines 12
I.4. INNERVATION DE LA JAMBE 12
I.5. FRACTURE DU TIBIA. 13
I.5.1. Facteurs favorisants. 13
I.5.2. Etiologie et mécanisme de survenue des
fractures. 13
I.5.3. Description des fractures. 14
I.5.4. Diagnostic d'une fracture. 16
I.5.5. Types des fractures. 17
I.5.6. Traitement 19
I.5.7. Evolution et complications. 23
CHAPITRE II : MATERIELS ET METHODES. 24
2.1. MATERIELS 24
2.1.1. Cadre D'étude 24
2.1.2. Population d'étude 25
2.1.3. Documents et matériels utilisés 25
2.2. METHODES 25
49
2.2.1. Types d'études 25
2.2.2. Critères d'inclusion. 26
2.2.3. Paramètres d'étude. 26
2.2.4. Analyse statistique 26
2.2.5. Evaluation des résultats. 27
CHAPITRE 3 : RESULTATS 28
3.1. 28
3.2. EPIDEMIOLOGIE 28
3.3. CLINIQUES 32
3.3.1. Délai d'évacuation. 32
3.3.2. Premiers soins. 32
3.3.3. La douleur. 33
3.3.4. Types de fracture 33
3.3.5. Examen neuro-vasculaire 34
3.3.6. Lésions associées. 34
3.3.7. Lésions osseuses associées. 35
3.4. RADIOGRAPHIE DES PATIENTS FRACTURES. 35
3.5. TRAITEMENT. 36
3.5.1. Traitement instauré. 36
3.5.2. Modalité thérapeutique. 36
3.5.3. Contrôle radiographique. 37
3.6. COMPLICATIONS. 37
3.6.1. Types de complications 37
3.6.2. Fractures et complications. 38
CHAPITRE IV : DISCUSSION. 39
CONCLUSION 44
RECOMMANDATIONS 45
BIBLIOGRAPHIE 46
TABLE DES MATIERES 48
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