Memoire Online - Compétences d'un infirmier dans la prise en charge des urgences en milieu isolé (la Polynésie française)

Mémoire en vue de l'obtention du Diplôme Universitaire de soins
infirmiers en médecine d'urgence

¹ Le mot infirmier sera compris au masculin comme au féminin sans distinction tout au long de ce travail

REMERCIEMENTS

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Je remercie tous les formateurs qui ont dispensé les cours de soins infirmiers en médecine d'urgence à Mulhouse ainsi que les pompiers du Haut Rhin.

Je remercie Docteur Jean Jacques CLOS-ARCEDUC praticien hospitalier en médecine d'urgence centre hospitalier Ariège - Couserans

à ce jour médecin itinérant en Polynésie Française pour un an. Février 2013 à février 2014.

Je remercie également mes collègues itinérants et ma cadre Wanda PARKER de la direction de la santé en Polynésie Française.

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1 INTRODUCTION :

régulièrement eu à faire face à des urgences, chez les jeunes enfants, les adultes, les personnes âgées, et les nourrissons. .. , urgences qu'il a fallu que je gère le mieux possible. Ce moment est toujours très particulier. Je dois agir, vite et avec efficacité.

Dès que je suis sollicité pour une intervention d'urgence, ou soigner un malade dans un état critique de nombreuses questions se posent :

Ces questions posées vont me permettre de m'organiser et de me préparer psychologiquement afin d'organiser au mieux cette prise en charge.

Des souvenirs me reviennent tel ce patient qui s'est effondré en pleine consultation (victime d'un arrêt cardiaque). Il m'est également arrivé d'être confronté à deux urgences vitales simultanément : d'un enfant qui convulse et d'un patient en état de choc

« Les compétences modifient t'elle l'expérience d'un infirmier dans la prise en charge des urgences en milieu isolé comme en Polynésie française »

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2 CONTEXTE ET

2.1 CONTEXTE ET DEFINITIONS:

2.1.1 URGENCE DEFINITIONS :

« L'urgence se définit comme une situation d'apparition inopinée, rapidement évolutive et impliquant « de devoir agir vite, sans délai (...), pour résoudre le problème posé » ; face à une réalité brutale, relevant d'un scénario aux conséquences parfois tragiques, seule une action « d'une exceptionnelle rapidité [pourra] empêcher ces scénarios d'aller à son terme (...) »

« L'urgence est d'ailleurs elle-même une notion aux contours enchevêtrés. Elle désigne à la fois, d'abord une situation (urgence contextuelle), ensuite un jugement porté sur une situation (urgence subjective) et enfin une action tendant, en fonction de ce jugement, à remédier à cette situation (réaction immédiate). »2

La prise en charge d'une urgence vitale est différente des autres prises en charge et cela est d'autant plus difficile en milieu isolé

2.1.2 MILIEU ISOLE

² AUBERT Nicole. « Le culte de l'urgence, la société malade du temps ». Edition Flammarion, 2003. p3334,

⁴ PARADIN Guillaume, « Continuation de l'histoire de notre temps depuis l'an 1550 jusqu'à l'an 1556 », Paris, G. de la Nouë, 1575, page 26

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1831 : Emprunté. à l'italien. isolato « construit en îlot, séparé » formé comme part. passé du verbe isolare (dér. de isola « île ») « rendre comme une île, séparer » 6

Nous avons découvert donc avec surprise que le terme isolé a pour source le mot « île », image même de la Polynésie

2.1.3 ISOLEMENT : SPECIFICITES DE LA POLYNESIE Isolement par rapport aux grands continents

La Polynésie française est située dans l'hémisphère sud, au centre de l'océan Pacifique, aux antipodes de la France métropolitaine. Le «vrai» continent le plus proche, l'Amérique du Nord, est distant de 6 500 km, l'Australie est à 6 000 km, l'Asie à près de 10 000 km et l'Europe à 18 000 km.

La Nouvelle Zélande est le pays le plus proche à 4000km. Elle fournit à la Polynésie de nombreuses denrées alimentaires et possède des liens particulier avec elle sur le plan de la Santé : les patients nécessitant un plateau technique lourd (greffe d'organe, CCV... y sont transférés au même titre qu'en métropole.

⁶ ISOLE : ATILF http://www.atilf.fr [Analyse et Traitement Informatique de la Langue Française]

Elle se situe par ailleurs loin des routes commerciales maritimes ou aériennes. C`est d'ailleurs cet isolement extrême qui avait conduit le gouvernement français à en faire le site de ses essais nucléaires.

La Polynésie française a une superficie de 5,5 millions de km2 soit une superficie aussi importante que celle de l'Europe. Elle est composée d'archipels qui comptent au total 118 îles hautes et atolls. Son centre administratif et sanitaire, Papeete, est distant de plus de 1500 km de certaines îles.

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En 2012 la population est d'environ 270 000 habitants dont 89 pour cent sont concentrés dans l'archipel des îles les du Vent (Tahiti Moreea) et des Iles sous le vent.

2.1.4 LE SYSTEME DE SANTE EN POLYNESIE

Un système de santé hiérarchisé, hérité du système de santé des armées, assure les soins primaires de proximité (49 postes de secours, 20 infirmeries, 6 dispensaires, 11 centres médicaux) dans les archipels.

Les dispensaires de Tahiti et le centre de la mère et de l'enfant assurent les activités de soins curatifs et préventifs.

Le secteur libéral complète le dispositif, mais il est essentiellement concentré dans les îles Sous-le-Vent et les îles du Vent. Dans les îles les moins peuplées (Tuamotu-

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Gambier et Australes), on trouve des postes de secours sous la responsabilité d'un auxiliaire de santé.

Dès lors que la population dépasse 300 à 500 habitants, une infirmerie permet la prise en charge par un professionnel de santé.

Au-delà de 1 000 habitants, le centre médical sous la responsabilité d'un médecin et d'infirmiers assure des consultations quotidiennes.

Dans les archipels, le traitement des urgences se fait à différents niveaux, selon l'équipement sanitaire et le personnel disponible.

Dans les postes de secours, les auxiliaires de santé ont une formation de secourisme pour effectuer les premiers gestes d'urgence. L'équipement d'urgence comporte une bouteille d'oxygène, des aérosols, un otoscope, appareil à glycémie capillaire, tensiomètre.... Tous les postes de secours ne disposent pas encore de ligne téléphoniques et encore moins de connections internet.

Les infirmeries, reliées par téléphones et fax au SAMU, sont équipées de trousses d'urgence : bouteilles d'oxygène, matelas et barquette d'évacuation, appareil à doser l'hémoglobine, otoscope, défibrillateur semi automatique ... Une permanence de soins est assurée par l'infirmier assisté d'un auxiliaire de soins.

Les centres médicaux comportent pour leur part une salle d'urgence équipée⁷ avec de l'oxygène, une trousse d'urgence, barquette d'évacuation, matériel de contention, chariot d'urgence, ....

Il n'est que de regarder une carte de la Polynésie française pour réaliser les énormes contraintes que font peser sur le système de santé la dispersion géographique des populations et l'éloignement entre les îles. Cette contrainte est la plus flagrante dans l'archipel des Tuamotu Gambier ou environs 18000 habitants sont répartis dans un losange de 1800 /700km

De part son étendue géographique, une population disséminée sur tout ce territoire, des moyens alloués au service de santé avec de grosses différences en fonction de la concentration de la population....peu de professionnels de santé qui va exiger de la part des personnes présentes sur place et ici des infirmiers des compétences spécifiques avec un énorme besoin d'adaptation....

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2.1.5 COMPETENCE

Le terme de compétence est utilisé de façon très courante mais nous nous sommes aperçus que la tentative de le définir pouvait devenir complexe en grande partie parce cette notion cache des enjeux particuliers selon qu'il est défini par exemple par l'industrie (normes AFNOR), des sociologues, des organisations syndicales...

Les librairies recensent des dizaines d'ouvrages dont le titre comporte le mot « compétence », le catalogue de l'Institut de l'Information Scientifique et Technique recense par exemple entre 1990 et 2002 pas moins de 2726 articles comportant ce mot dans le titre.

De même que pour le terme d'Urgence, tout se passe comme si le mot prenait les caractéristiques de ce qu'il veut désigner et ne peut être compris que dans le contexte où il est utilisé.

M. koebel retrouve néanmoins un point commun : « les compétences semblent toujours plus ou moins liées à l'exercice d'un savoir dans un contexte donné »8

Une compétence est une aptitude, une capacité, un comportement individuel (même si elle s'appuie sur des ressources collectives) qu'une personne dispose ou non pour faire face à son poste.

Selon le site Wikipédia : « une compétence est une connaissance (savoir, savoir-faire, savoir être) mobilisable, tirée généralement de l'expérience et nécessaire à l'exercice d'une activité. »

« Avoir des compétences dans un domaine c'est être en capacité de mobiliser des connaissances préalablement organisées pour résoudre un problème complexe » 9

8 « Koebel Michel « Réflexions sur quelques enjeux liiés à la notion de compétence », ULTINAM, 6, 2006 (p53-74)

⁹ Ch. AMMIRATI 1, C. AMSALLEM 1, M. GIGNON 1, C. BERTRAND 2, Th. PELACCIA 3, « Les techniques modernes en pédagogie appliquée aux gestes et soins d'urgence », Congrès Urgence 2011, Paris,chapitre 61 page 694 (1 : CESU 80, 2 : CESU 94, 3 : CESU 67)

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Le savoir : est un ensemble de connaissances acquises par une activité mentale.

Le savoir être est une capacité à manifester des qualités comportementales adaptés aux situations de travail.

Calme, rigueur, distance face à la situation sans être dénué d'empathie, capacité d'adaptation à une situation évolutive, que nous résumerons par le mot

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professionnalisme sont les meilleurs garants d'une bonne prise en charge face à une urgence.

Le savoir-faire est une capacité qu'un individu possède pour mettre en oeuvre une habilité gestuelle conceptuelle.

Dans une situation d'urgence l'infirmier doit posséder une habilité gestuelle lui permettant d'agir vite en vue de sauver une vie ou de traiter ce qui tue en premier. C'est la rapidité d'intervenir efficacement de manière structurée pour traiter le problème identifié.

« C'est l'intelligence pratique en s'appuyant sur l'expérience de connaissances acquises. »

Pour Charles-Henri Amherd, professeur au Département d'orientation professionnelle de l'Université de Sherbrooke, alors que le savoir-être renvoie à l'idée de «se connaître soi-même», le savoir-devenir, c'est la capacité de se projeter, de se découvrir en conjuguant «l'avenir et le présent»¹¹

Nous pouvons déduire que pour mettre en oeuvre et en action de terrain ces quatre ressources, on pourrait en rajouter une cinquième qui serait le savoir agir.

En effet, plusieurs auteurs introduisent les compétences dans l'action comme Guy Le Boterf qui définit les compétences comme résultantes de trois facteurs :

1. le savoir agir qui "suppose de savoir combiner et mobiliser des ressources pertinentes",

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Ceci nous interroge bien sur le fait qu'il n'y a pas qu'une seule façon de résoudre un problème. L'expérience, le fait de résoudre différentes situations problèmes va nous amener à devenir de plus en plus compétent mais aussi les connaissances acquises en formation à condition que celles-ci ne soient pas trop réductrices à une façon de faire trop stricte comme on peut le voir dans certains protocoles.

Tout ceci a été repris lors d'une thèse de pédagogie du Professeur Christine Ammirati et l'équipe du CESU 80 qui a mis au point une séquence d'apprentissage pour les formations en soins d'urgence : AGIR (Apprendre un Geste en Intégrant le Raisonnement).¹³

Je prends l'exemple d'une situation chez un jeune qui a tenté de mettre fin à sa vie. Quand nous étions arrivés à son domicile avec le médecin sans attendre l'avis médical de ce dernier , je lui ai mis immédiatement l'oxygène à haute concentration car j'ai appris pendant mon DU, « évaluation du patient et signes de gravité » , cours donné par DR Docteur Barrière Raphael praticien hospitalier urgentiste CESU 68 » que « l'oxygène est la première drogue de l'urgence , l'hypoxie tue rapidement et en cas de lésions elles sont souvent irréversibles ».

2.2 PROBLEMATIQUE

L'infirmier est dans certaines iles de Polynésie le seul acteur de Santé. Il doit assurer non seulement la prise en charge initiale de l'urgence mais stabiliser le patient sur des durées allant de quelques heures à plusieurs jours le temps de pouvoir assurer son

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évacuation dans des conditions parfois extrêmes ( évacuation par 4*4 , speed boat, baleinière..)

Par ailleurs son centre de soin continue de fonctionner même s'il peut tenter d'en réguler l'activité. Il peut de plus en être à son 3ieme mois d'astreinte d'affilé.

Il doit non seulement réussir sur le plan « technique » sa prise en charge sans l'avis de ses pairs, essayer de voir ce qui pourrait être amélioré, mais aussi la réussir sur le plan social car une intervention techniquement irréprochable n'est pas forcement vécue comme telle par le public (rappelons-nous de ce soignant accusé d'avoir violenté une patiente alors qu'il lui faisait simplement un massage cardiaque externe).

Nous tenterons de montrer que cela influe considérablement sur son exigence en termes de compétence

Alors vous imaginez pour un infirmier seul en zone isolée les difficultés dans la prise en charge d'une situation d'urgence peuvent l'amener à dépasser ces compétences .

3 ANALYSE DE LA LITTERATURE ET DISCUSSION

3.1 COMPETENCES D'UN INFIRMIER

3.1.1 COMPETENCES GENERALES

La profession d'infirmier est régie par le décret du 29 juillet 2004 du code de la santé publique qui définit l'ensemble des soins infirmiers , ce texte réunit des décrets du 16/02/ 1993 relatifs aux règles professionnelles et l'ancien décret du 11/02/ 2002 aux actes professionnels ».¹⁴

Ce décret décrit les actes que peut réaliser seul un infirmier en actes propre, sur prescription ou protocole ou bien en présence d'un médecin. Et en cas d'urgence

L' article R4311-14 scrupule bien ce qu'un infirmier peut faire seul en cas d'une urgence vitale.

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3.1.2 COMPETENCES DANS UN SERVICE D'URGENCE

La Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU) a publié en 2008 un référentiel de compétence. Celui-ci a été réalisé après une enquête (774 questionnaires) en 2005 auprès de 150 services d'urgence et/ou Services Mobiles d'Urgence et de Réanimation (SMUR).

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Ce questionnaire était adressé exclusivement à des infirmiers exerçant dans des services d'urgence, 44% exerçaient depuis plus de 5 ans.

-INCOMPLETE pour les items polytraumatisés, gestes de réanimation, techniques de communication

- TRES INSUFFISANTE en ce qui concerne les urgences sociales, les activités SMUR, la gestion de la douleur, la gestion des gestes d'agressivité, la gestion du stress, la médecine de catastrophe, la maintenance du matériel¹⁵

On s'aperçoit donc que même dans des services très structurés, avec tout le potentiel de formation dont on dispose en métropole qu'une majorité d'infirmier ne se sent pas suffisamment préparé de par sa formation initiale à des problématiques particulière de l'urgence

3.2 COMPETENCES D'UN INFIRMIER EN MILIEU ISOLE

3.2.1 COMPETETENCES GENERALES

En Polynésie Française Le ministère de la santé a mis en place certains dispositifs pour les infirmiers seuls dans les postes isolés qui sont sous forme de protocoles¹⁶.

Nous recevons quelques semaines de formation dans un petit hôpital à Mooréa l'île voisine de Papeete avant de partir dans les îles éloignées. Cette formation nous prépare en quelque sorte pour affronter les exigences dans les îles par rapport aux

« A l'infirmerie, il faut connaître parfaitement les différents aspects et maîtriser les dossiers médicaux de toute la population de l'île. C'est une lourde responsabilité. Chacun a d'ailleurs son dossier personnalisé disposé dans des casiers comportant le

¹⁶Direction de la santé, « guide des protocoles », pour les infirmiers des centres de santé de la direction de la santé en polynésie française, Comité des protocoles de soins, programme d'amélioration continue de la qualité dans les structures de soins non hospitalières, Cotepro, éditions 2010.

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nom et prénom classé par année de naissance. Nous retrouvons les mêmes dossiers dans l'ordinateur grâce au système réseau informatique polynésien qu'on appelle le « RISP » ce qui nous permet d'enregistrer le compte-rendu de notre consultation.

Nous recevons les personnes en consultation chaque jour, avec un planning bien défini, mais qui n'est jamais respecté par la population, qui n'écoute que ses propres craintes.

Notre travail consiste également à programmer des rendez-vous sur Papeete en fonction des navires qui arrivent tous les deux mois. Nous avons également la possibilité et les moyens d'hospitaliser à l'infirmerie. C'est aussi à nous de programmer, si on le juge nécessaire, des bilans sanguins, et de vérifier que le compte-rendu des dernières consultations des patients chez le spécialiste est respecté scrupuleusement. Le dispensaire dispose de moyens médicaux conséquents pour sauver les vies humaines en parant aux premières urgences. »

« Nous sommes amenés parfois à plâtrer, à suturer... ou à faire des gestes un peu gênant comme examiner une femme qui nous signale un problème gynécologique. On utilise alors le spéculum, on va regarder ce qui se passe. Vous imaginez qu'on entre dans leur intimité. Où est la place de la pudeur à ce moment là ? Non, détrompez-vous on le fait avec tact et professionnalisme. C'est normal car on n'a pas de médecin, ni de sage femme sur l'île.

« L'infirmerie est bien équipée car auparavant on y pratiquait des accouchements. Maintenant, dès que les mamans sont à six mois de grossesse, on les envoie sur Papeete.

Néanmoins nous recevons des mamans inquiètes et afin de les rassurer nous pratiquons un monitoring pour détecter les bruits foetaux. »

« Autre exemple de notre polyvalence : un jeune est venu me voir à l'infirmerie souffrant d'une hernie testiculaire. Je me suis demandé comment j'allais faire pour me sortir de ce pétrin. J'ai sollicité l'aide des urgences de Papeete, et le médecin de service m'annonce en fonction des explications que je lui fournis, qu'il ne s'agissait pas d'une hernie étranglée. Il m'a expliqué comment je devais procéder pour remonter la hernie en attendant que ce jeune soit opéré à Papeete. Arrivé dans la chambre l'un des membres de la famille me conseille de faire asseoir le jeune homme dans une bassine d'eau tiède afin de permettre à la hernie de remonter plus facilement. Je me suis adapté aux deux méthodes et tout a bien fonctionné.

Donc vous voyez que pour travailler dans les îles il faut s'adapter et accepter les croyances. En France on ne verra jamais un infirmier remonter une hernie.

Un samedi, alors que je n'étais pas d'astreinte la femme de mon collègue m'appelle pour me demander de me dépêcher de rejoindre son époux à l'infirmerie. J'ai compris tout de suite que c'était une grosse urgence. Habituellement, soit c'est mon

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collègue qui m'appelle pour me demander de l'aide ou moi. Arrivé sur les lieux, je découvre un bébé de quinze mois, inconscient...Les parents l'ont amené au domicile de mon collègue qui jouxte l'infirmerie et l'on déposé dans ses bras, cyanosé, inconscient, ne respirant plus. Les deux parents effondrés, pleuraient et hurlaient car pour eux leur bébé était mort. Une fois de plus nous avons appliqué notre savoir-faire avant d'appeler le service des urgences sur Papeete, tout en respectant les protocoles.

C'est dans ces moments là que l'on aimerait avoir un médecin à nos côtés. Nous connaissons

J'ai apprécié le sang froid de mon nouveau collègue. Nous avons sauvé la vie d'un bébé qui avait été étouffé accidentellement par sa cousine en jouant.

Un autre matin, un jeune débarque à l'infirmerie avec un hameçon planté dans le bras, la barbe de l'hameçon empêchant qu'on le retire sans intervention. En Métropole, c'est le bloc opératoire direct.

Je comprends un peu mieux pourquoi on nous appelle « taote », qui signifie « médecin » dans les îles éloignées de Tahiti... » 17

Nous accomplissons des gestes qui dépassent parfois nos compétences. Il n'existe aucun décret de compétences spécifiques à l'infirmier insulaire.

Néanmoins l'article R4312 -10, du code de la santé publique stipule bien que l'infirmier accomplit des actes qui relèvent de sa compétence.

Le travail d'un infirmier dans les îles est différent de ce que font les collègues en Métropole ou même dans les autres hôpitaux de la Polynésie, c'est pourquoi certains infirmiers ont peur d'aller affronter certaines exigences que les îles nous imposent.

Les infirmiers travaillant en Polynésie française sur les îles ont un rôle très élargi par rapport au décret de compétence infirmier.

Fonctions en santé publique : Education des patients (diabétiques obésité...)

¹⁷ Kuevidjen Ruben : « odyssée polynésienne d'un infirmier de Berck sur Mer sur l'île de Rapa écrit, publié à compte d'auteurs, extraits pages 92 à 108

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Fonctions de diagnostic et d'actes de soins élargis : petite chirurgie, suture, immobilisations etc.

Fonction de pharmacien gestion de stocks de médicaments (à peu près 400 références pour un centre médical)

Prise en charge de patient parfois plusieurs jours (équivalent des unités d'hospitalisation de courte durée mais les patients sont surveillés par la famille qui par ailleurs assure la nourriture du patient).

Etant le seul acteur de santé il occupe donc des fonctions de secouriste, d'infirmier, de médecin, de pharmacien, de manipulateur radio...

Bien sûr il peut référer de certains cas à un médecin par téléphone mais cela est plutôt réservé aux situations graves et reste tributaires du réseau téléphonique.

. Néanmoins ils nous arrivent de prendre des décisions rapides sans consulter nos protocoles et c'est presqu'à la limite de nos compétences car nous devons agir vite dans ce cas précis c'est l'expérience professionnelle qui nous aide, on pourrait parler de compétences expérientielles.

Compétences de
l'infirmier (Annexe 2)
les articles

Compétences de
l'infirmier des urgences¹⁸

Compétences de
l'infirmier insulaire

- R.4311-1

« organisation des soins ,
des activités en relation avec la santé »

-Article R4311-3

« rôle propre, infirmier

accomplit des soins qui
jugent nécessaires »

-Article R4311-5

« accomplir des actes et
identifie des risques »

01 Prise en charge de

l'urgence médicale

02 Prise en charge de

l'urgence traumatique

03 Prise en charge de

l'urgence vitale

04 Prise en charge de

l'urgence sociale

05 Prise en charge du

polytraumatisé

Education des patients

(diabétiques obésité...)

Consultations de CPI

Médecine scolaire (vaccins

ou dépistage...)

Rédaction de certificat

d'aptitude sport, permis de
conduire, bateau, voiture

Déclarations et suivi des

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-ArticleR4311-7	06 Prise en charge de	grossesses
« l'infirmier pratique des	l'urgence psychiatrique	Fonctions de diagnostic et
soins sous PM »		d'actes de soins élargis :
	07 Prise en charge de l'urgence pédiatrique	petite chirurgie, suture, immobilisations etc.
-ArticleR4311-9 « accomplit des actes sous	08 Activité SMUR	Fonction de pharmacien
pm des injections des	09 Thérapeutiques d'urgence	gestion de stocks de
traitements »	(pharmacologie)	médicaments (à peu près 400 références pour un
-ArticleR4311-14	10 Gestion de la douleur en	centre médical)
« en absence de médecins	urgence
l'infirmier accomplit des		Dans certaines îles :
actes conservatoires »	11Gestes techniques	circoncision, médecine
	d'urgence	vétérinaire.
-ArticleR4311-15
« L'infirmier propose des	12 Gestes techniques de
actions et organise des soins	réanimation (RCP et DSA)
, faire de l'éducation , prévention »	13 Fonction IOA (accueil, entretien, tri, gestion des flux)
-ArticleR4312-2	14 Rôle préventif et éducatif
« l'infirmier respecte la dignité des patients »	auprès des patients
	15 Techniques de
-ArticleR4312-3	communication
« L'infirmier accomplit des actes qui relèvent de sa	16 Gestion des situations
compétence »	d'agressivité
-ArticleR4312-25	17 Gestion du stress
« L'infirmier doit dispenser à	18 Médecine de catastrophe
toute personne avec la même conscience quels que soient les sentiments ,quels	(plan blanc, plan rouge, NRBC)
que soient son origne »	19 Cadre légal et responsabilité professionnelles
	20 Utilisation, contrôle et maintenance du matériel
	21 Vigilances (matériau, pharmaco, hemo,...)

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3.2.2 COMPETENCES LORS DE LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES : Savoir :

Tout l'enseignement acquis doit pouvoir être immédiatement mobilisable. Il faudrait maitriser les connaissances décrites par le référentiel de la SFMU.

Il faut connaitre les pathologies de médecine tropicale que l'on retrouve en Polynésie : Filariose, dengue, leptospirose, ciguatéra :

« La filariose est une maladie tropicale transmise à l'homme par des moustiques. Chaque année nous effectuons une campagne de prévention et chaque habitant doit prendre en prévention deux traitements (la notézine® et le zentel®) qui sont administrés en fonction du poids et de l'âge. La filariose se manifeste par des poussées de fièvres successives dues à une inflammation des ganglions et des vaisseaux lymphatiques.

La dengue est une infection virale qui entraîne fièvre, maux de tête, douleurs musculaires et articulaires et de la fatigue. Il n'existe pas de vaccin, ni de traitement spécifique antiviral.

La prévention collective repose sur la lutte contre les moustiques vecteurs et sur les mesures de protection préventives individuelles contre les piqûres de moustiques.

La ciguatera est une intoxication alimentaire consécutive à la consommation de poissons de récif, en parfait état de fraîcheur, a priori comestibles mais rendus toxiques par la présence de toxines ayant pour origine une micro-algue, le dinoflagellé Gambierdiscus.

Ce phénomène de bio-écologie marine, connu depuis des siècles, sévit de manière endémique dans la plupart des écosystèmes intertropicaux. Les trois principales zones d'endémie au niveau du globe sont l'océan Pacifique, les Caraïbes et l'océan Indien. En Polynésie française, il affecte principalement les populations des îles éloignées fortement dépendantes, sur le plan alimentaire de ressources lagonaires.

La toxine remonte ainsi la chaîne alimentaire subissant une transformation chimique avec un taux plus élevé jusqu'à l'homme. Cette maladie a des conséquences graves sur l'être humain telles que des démangeaisons ou des picotements, des diarrhées, des crampes musculaires, des vertiges, des désorientations spatio-temporels, bradycardie et autres...Ces symptômes peuvent apparaître au bout de 2 à 20 heures.

La Leptospirose est une maladie infectieuse rare provoquée par une bactérie spiralée du genre Leptospira. La bactérie est hébergée par des animaux sauvages, rongeurs (rats) ou carnivores, et par certains animaux domestiques (chiens) et excrétée dans leurs urines. L'homme se contamine par voie transcutanée « excoriation de la peau) lors de baignades en eau douce « rivières, lacs) ou, plus rarement, par contact direct (morsure).

Les symptômes et signes : incubation dure une dizaine de jours puis une fièvre

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accompagnée de frissons, de douleurs musculaires importantes et de maux de tête pulsatiles. Un ictère intense, un syndrome méningé (nausées , raideur de la nuque ), des hémorragies rénales .

La leptospirose est traitée par administration d'antibiotiques pendant deux semaines. Un vaccin efficace contre leptospira ictero- hemorragiae est proposé aux professionnels exposés. »19

La dermatologie occupe aussi une place importante : le moindre « bobo » peut se transformer en érysipèle...

Certaines maladies classifiées comme rares ou très rares existent de façon assez courante en Polynésie Française : En poste à Ua pou aux Marquises j'ai eu par exemple le cas d'une jeune fille de 15 ans où il fallait penser à une thrombose fémorale devant une cuisse gauche augmentée de volume. Il existe en effet sur cette ile, en raison du peu de renouvellement de population, de nombreux patients présentant un déficit en AT 3.

L'Infirmier doit continuer à se former, à solliciter des formations comme ce DU , continuer à lire des revues professionnelles, des articles spécialisés...

On se forme tout au long de sa vie et l'article R 4312-10 précise « que l'infirmier a le devoir d'actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles. »

En milieu isolé le savoir-faire diffère peu de celui nécessaire dans une structure d'urgence.

L'infirmier doit maitriser parfaitement les gestes de secourisme, les gestes infirmiers, parfois réaliser des gestes médicaux sur les conseils de la régulation du centre 15 (comme par exemple réduction de luxation).

Etant le seul intervenant et ne pouvant compter sur personne d'autre il doit lors de la prise en charge des urgences agir de façon systématique afin de ne rien oublier :

Il doit d'abord raisonner et agir comme un secouriste : est ce que mon patient est conscient, est -ce qu'il respire, est ce que le coeur bat ?. Ensuite il doit initier les gestes découlant de cette analyse ex : libération voies aériennes, PLS.

A ce jour ma formation de DU en urgence m'a permis d'acquérir certaines connaissances sur les gestes d'urgences de traiter directement ce qui tue en premier.

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Référons au cours « d'évaluation du patient et le signe de gravité : méthologie ABCDE du Docteur Barrière Raphael : « Quand un problème est rencontré on le fixe« immédiatement puis on passe à l`étape suivante.«

Quelques jours de formation au centre des sapeurs pompiers de Colmar dans le Haut Rhin m'a permis d'acquérir quelques connaissances en terme des EPI qui veut dire équipements de protections individuelles et aussi des dispositions à prendre avant chaque intervention ou sur le lieu d'intervention. Tout d'abord se protéger et protéger victimes et temoins.

Ce n'est qu'une fois que tout ceci effectué, qu' il peut se mettre dans la « peau « de l'infirmier.

Cette façon de faire systématique permet de n'oublier aucune séquence dans la prise en charge y compris en situation de stress. Il est par exemple tout a fait désagréable de mettre un patient inconscient en PLS, poser une voie veineuse, prendre une pression artérielle et une saturation, le voir se mettre en arrêt cardiaque par ce qu'on a oublié de vérifier s'il n'y avait pas un corps étranger qui obstruait les voies aériennes.

L'infirmier doit rester calme maitre de lui en toute circonstance, gérer sa fatigue et son stress car si ses barrières psychologiques sont dépassées il n'a personne pour prendre le relais ou même le soigner.

3.3 A L'ETRANGER

Confronté à une pénurie de médecin et/ou à la nécessité d'offrir un accès aux soins y compris dans des lieux isolés, ainsi qu'a des phénomènes de croissance démographiques, certains pays ont mis en place des formations pour infirmier leur

permettant d'acquérir et d'exercer des compétences qui ne sont aujourd'hui en France qu'exercées par des médecins.

Au Québec dans le grand nord : Au préalable de la pratique dans un dispensaire il est fait une sélection parmi des infirmiers infirmières ayant au moins 3 ans de pratique en

milieu spécialisé tels que l'obstétrique, les urgences, les soins intensifs ou la
réanimation...

A l'issue de cette sélection une formation de plusieurs semaines à lieu incluant l'examen clinique, pharmacologie, petite chirurgie, gestes d'urgence... Par la suite ces soignants sont mis en situation pendant environ trois mois dans un dispensaire suffisamment grand pour disposer d'un mentor (sorte de compagnonnage) en permanence avant d'être affectés sur leur poste définitif.

Aux Etats Unis et au Royaume-Uni : existent les Emergency Nurse Practitioner (ENP) qui évaluent , traitent une variété de maladies courantes, sont formées à l'interprétation radio, aux sutures, anesthésies locales....

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²⁰ Mélanie Cossette-Gagnon et Gilles Cossette, « des alliées de première ligne », Le Médecin du Québec, volume 41, numéro 10, octobre 2006,

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4 RESULTATS ET SOLUTIONS

4.1 RESULTATS

C'est de la confrontation entre : milieu d'exercice- compétence individuelle-compétence demandées en Polynésie urgence que vont naitre des facteurs de tension :

« En Polynésie française, des infirmiers sont affectés seuls à ce poste, contrairement au Québec où les infirmiers isolés sont au minimum deux par structure de soins »21

Cette constatation faite il y a quasiment 10 ans s'est encore accentuée en raison principalement du peu d'infirmier formés en Polynésie et surtout de la faible appétence pour le travail dans les îles. Il existe bien un pool d'infirmiers itinérants pour remplacer, faire face aux postes non pourvus et aux congés des autres soignants mais son nombre a fortement décru (actuellement une dizaine) en raison de contraintes budgétaires. Par le fait, des îles ou deux postes d'infirmiers sont prévus se retrouvent régulièrement avec un seul infirmier, d'où une charge de travail accrue.

Ces difficultés étant encore plus importantes pour les postes de médecins certains centres médicaux se retrouvent pour des périodes allant de quelques jours à quelques semaines à fonctionner uniquement avec des infirmiers, l'administration les « dégradant » durant ces périodes en infirmerie. Il est difficile de recruter des médecins car ces derniers sollicitent des courts contrats allant de 3 à 6 mois alors que le ministère de la santé propose des contrats de 1 an voir plus.

Les distances entre Papeete et certaines îles sont très importantes et une seule compagnie aérienne a le monopole des transports : un A/R aux Marquise depuis Papeete cote environ actuellement 600 euros et seuls 13 kg de bagages sont autorisés.

²¹ G. Berteloot (1), R. Gagnayre (2), J.-F. d'Ivernois (2)), « L'exercice infirmier dans un contexte d'isolement géoraphique. Implications pour la formation », Santé publique 2004, volume 16, no 2, pp. 239-250 (1) : (2) : Département de Pédagogie des Sciences de la Santé, Bobigny, France

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« A Rapa, dans l'archipel des Australes, un bateau accoste une fois par mois et seul un Super Puma de l'armée peut accéder en cas d'urgence et après une escale. Uniquement deux missions peuvent être organisées dans l'année (grâce à l'intervention logistique de l'armée). Aux Marquises, l'accès aux soins a régressé puisque l'hélicoptère privé auquel il était fait appel n'assure plus les évacuations qui sont effectuées par bateau de pêche. La dureté au mal et le fatalisme font sans doute supporter des situations qui seraient jugées inacceptables en métropole. »22

Cet éloignement a des conséquences sur le mode de vie du professionnel de santé :

« Dans le contexte insulaire, les infirmières expriment une nouvelle fois le poids de leur solitude, le manque de contacts, malgré les conversations téléphoniques, précisant que la rareté des échanges verbaux entraîne même une perte de vocabulaire. Elles évoquent des difficultés liées en partie à leur activité professionnelle solitaire et à la distance, car les modes de fonctionnement et de communication diffèrent de ceux qui sont pratiqués en zone urbaine. Il n'est pas rare de retrouver chez les professionnels exerçant en Polynésie française et au Québec un épuisement professionnel auquel contribuent la solitude, l'isolement et la distance. Des infirmiers soulignent qu'ils vivent en permanence une tension en raison de leur éloignement de tous les services de santé et sous la menace d'événements imprévisibles au sein de la communauté.²³

Les infirmiers sont d'astreintes 24 heures sur 24, sept jours sur sept sur des périodes pouvant aller jusqu'à trois mois rendant illusoire la possibilité de créer de la distance entre le travail et la vie de tous les jours. C'est comme si, après une journée de travail à l'hôpital ,on rentrait vivre avec la famille de tous les patients que l'on a vu et soigné.

Cette situation d'isolement peut être majorée quand il s'agit d'infirmier infirmière venant de métropole. Une infirmière en provenance de métropole peut se voir proposer directement un poste sur une île pour des contrats d'une durée de trois mois à un an. Se surajoute alors en plus un choc culturel lié au mode de vie insulaire et à l'approche spécifique du patient polynésien.

²² AVIS ET RAPPORTS DU CONSEIL ÉCONOMIQUE, SOCIAL ET ENVIRONNEMENTAL « L'OFFRE DE SANTÉ DANS LES COLLECTIVITÉS ULTRAMARINES », avis adopté par le Conseil économique, social et environnemental au cours de sa séance du 24 juin 2009

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Les ressources matérielles sont limitées, les contacts avec la famille sont difficiles (coût des communications, réseau Internet, s'il est disponible, très lent, renforçant la notion d'isolement.

Il existe une confrontation permanente entre les fonctions et actes réellement effectués et le décret de compétences de l'IDE.

Les infirmiers en Polynésie française accomplissent disons-le clairement des actes médicaux tels que touchers pelviens, rédactions de certificats médicaux, sutures... A ma connaissance aucune plainte pour exercice illégal de la médecine n'a eu lieu. En effet, ces pratiques ont toujours existé et correspondent avant tout à un pis allé et à un besoin réel des populations. Vaut- 'il mieux ,en cas d'agression sexuelle qu'il y ait un examen et un certificat de constatation des blessures qui soient réalisé par un auxiliaire de soin ou un infirmier, ou, pas de certificat et donc pas de prise en charge par la justice ?

Les patients Polynésiens sont par ailleurs très fatalistes : même s'il y a défaut de prise en charge il y a peu de risque sur le plan médicolégal.

Les infirmiers en Polynésie sont par ailleurs convaincus dans leur grande majorité que leurs actes sont couverts par la structure de santé sans même se douter qu'un acte illégal au sens pénal ne peut être couvert ni par l'institution ni même par une assurance responsabilité professionnelle quelle qu'elle soit.

« Des solutions doivent être explorées : une évolution du statut des infirmiers afin de

« Les difficultés de recrutement peuvent amener à s'interroger sur la possibilité de mettre en place un statut particulier d'infirmier en poste isolé et de changer la réglementation pour permettre la pratique par des infirmiers de certains actes médicaux en offrant la formation correspondante au sein d'un centre d'adaptation à l'emploi. Un tel centre existe déjà à Moorea mais son activité peut pour le moment être qualifiée d'illégale. En effet, outre l'organisation de stages pour les médecins en poste isolé, cette institution forme les personnels paramédicaux à certains actes médicaux avant leur prise de poste dans les archipels. » 24

La situation risque fort probablement de changer avec l'arrivée de nouvelles générations beaucoup plus instruites et informées

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La sensation d'exercer parfois à la limite de la légalité est par contre beaucoup moins bien vécue par les infirmiers venant de métropole qui en plus découvrent sur place ce mode de fonctionnement.

Cette situation est elle aussi un facteur de tension permanent sur lequel l'infirmier une fois en poste n'a pas d'influence en dehors de rompre son contrat.

L'accueil d'une urgence est en elle-même un facteur de tension (arrivée par définition d'un ou des patients non programmés : nécessité de renvoyer/reprogrammer activité de l'infirmerie, contexte : famille et patients perturbent et gênent la prise en charge...)

J'ai, par exemple été appelé pour un accident de circulation cinq jeunes gens dans un véhicule présentaient des traumatismes plus ou moins graves, j'étais seul à gérer cette prise en charge, avec le SAMU basé à des milliers de kilomètres.

Malgré mon expérience professionnelle, il fallait être très organisé, fournir des informations exactes, faire une évaluation des signes de gravités de chaque victime, à faire le « tri », dans un contexte d'affolement de la population.

Je crois qu'avec le recul même un infirmier urgentiste expérimenté connaitrait alors certaines difficultés car cette prise en charge nécessiterait des renforts et une équipe médicale (médecin, infirmier, pompier et autres).

La réussite de la prise en charge par le soignant va être un facteur de tension qui sera vécu de façon positive ou négative (par le soignant). Cette tension ou stress peut

effectivement avoir un impact positif ou négatif sur le travail de l'infirmier. Il est
intéressant d'évoquer la définition et l'effet produit sur notre organisme :

« Il est définit comme : « Une tension nerveuse causée par des contraintes... C'est une perturbation biologique d'un organisme due à une agression quelconque ».²⁵

Tout peut être facteur de stress. Par contre, le stress n'est pas que négatif il peut être aussi un facteur positif. SEYLE dit

²⁵Germain Betty « Sress et infirmière : une rupture programmée », Travail écrit de fin d'études pour l'obtention du Diplôme d'Etat d'infirmier, Institut de Formation en Soins Infirmiers de Toulon-Hyères, juin 2006, page 13

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que : « Le bon stress qu'il baptisera « eustress » est la réponse positive de notre organisme à une stimulation qui nous permet de survivre ou de bien vivre. Le mauvais stress qu'il baptisa « distress » est la réaction de l'organisme à une stimulation qui se traduit par des souffrances».

l'infirmier en poste isolé est souvent confronté à l'urgence, qui génère chez ce dernier un stress qui doit apprendre à maîtriser surtout en absence de médecin ou d'une équipe médicale.

Quelques exemples cités précédemment illustrent bien l'émotion pendant ces moments particuliers.

4.2 SOLUTIONS

L'infirmier à l'échelon individuel ne peut donc avoir d'influence que sur la gestion du stress et la décision d'améliorer ses compétences par des actes de formation.

Le coping qui est un moyen de défense que chaque individu met en place face à une situation stressante.

« Lazarus et Folkman (1984) propose ceci comme définition du coping : « le coping se réfère aux efforts cognitifs et comportementaux du sujet, variables et instables pour aménager (réduire, minimiser, contrôler, dominer ou tolérer). c'est-à-dire des stratégies que le sujet met en place pendant la confrontation stressante pour la résoudre. »26

Les acteurs de cette étude ont constaté que les effets des situations stressantes sur la compétence peuvent être négatif ou positif ».

En dehors de formation dédiées à la gestion du stress le seul facteur d'action réalisable à l'échelon individuel permettant d'améliorer la prise en charge des patients et son vécu par l'infirmier passe par des formations. L'amélioration des compétences permet en elle-même de diminuer le stress du soignant en le rassurant à l'avance et en lui permettant de renvoyer une image positive de lui-même .(stress négatif transformé en

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stress positif). C'est ce qui m'a motivé de façon intuitive initialement à suivre cette formation.

« - il reconnaît la situation d'urgence pour aboutir à une décision précoce,

- il applique immédiatement les connaissances procédurales (gestes, gestes à faire faire par téléphone, thérapeutique...),

- il réajuste l'action en fonction des informations rétroactives (réponse à la thérapeutique, évolution du patient...).

La médecine d'urgence implique des décisions rapides dans un contexte souvent difficile, identifie des signes discriminants est un préalable indispensable à la décision d'agir .

Cette démarche s'effectue en s'adaptant au contexte parfois hostile, avec une charge émotive forte (mort imminente, accident, patients multiples, témoins pressants, couloirs emplis de brancards...). Pour le débutant ou le personnel de santé non professionnel de l'urgence, chacune de ces étapes est un véritable obstacle. » 27

Alors nous imaginons tous que l'infirmier exerçant dans un milieu isolé serait beaucoup plus confrontés à certaines difficultés à gérer la prise en charge d'un patient en détresse vitale qui peuvent être d'ordres techniques , humains , météorologique perturbant le conditionnement et l'évacuation d'un patient ou d'une victime ce qui peut entraver la bonne prise en charge.

Pour éviter tout blocage lors de situations d'urgence, il faudrait revoir et travailler les arbres de décision en y incluant un objectif et un principe de geste avec des points forts incontournables : les invariants. Ceci permettra sur n'importe quelle situation d'atteindre son objectif quoiqu'il arrive (quelques exemples en annexe 3)

L'infirmier insulaire doit connaître les algorithmes des recommandations internationales et il doit régulièrement les travailler en équipe avec par exemple ses auxiliaires ou agents de soins.

L'identification dans ces arbres de décision de recommandations faites pour les infirmiers serait un moyen d'identifier nos limites ou de réfléchir et faire évoluer nos limites de compétences tout en restant efficace (exemple en annexe 4)

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L'utilisation de sérious games serait également un bon moyen d'entrainement et couplé avec du e-learning un moyen d'accroître ses compétences dans les domaines du savoir, savoir-faire, voir même le savoir agir avec des prises de décision.

Ce travail doit être collaboratif avec les médecins et le service de santé de Polynésie pour établir de vrais protocoles voir un référentiel de compétence de l'infirmier insulaire avec délégations et autorisation de dépassement de tâche dans ce contexte particulier. (Réflexion en cours sur l'infirmier consultant). Ceci existe par exemple déjà au Québec avec par exemple ce certificat de premier cycle en soins infirmiers cliniques « régions éloignées »28

Avec les progrès technologiques et la télémédecine il faut développer (cela se fait déjà et il existe trois iles pilotes les plus éloignées en Polynésie) la communication en directe avec un médecin des urgences, possibilité avec la vidéo de compléter avec ce médecin des diagnostiques voir même si il existe un enregistrement les prescriptions en direct.

Pour rassurer également les infirmiers des formations spécifiques seraient intéressantes comme l'apprentissage de KT intra-osseux qui permettrait devant toute détresse vitale, en l'absence du médecin et devant l'impossibilité de poser un accès veineux, un moyen sécuritaire d'attendre une évacuation sanitaire, de remplir un patient, de passer des médicaments d'urgence.... Cela existe déjà en France dans les protocoles du Service de Santé et de Secours Médical de certains Services Départementaux d'Incendie et de Secours comme en annexe 5 celui du SDIS 62.

Tout ceci sont des exemples qui permettrait de rassurer les infirmiers isolés, diminuer le stress, augmenter le nombre de volontaires en rapport aux problèmes de diminution de la démographie médicale.

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5 CONCLUSION :

En raison du caractère spécifique de l'environnement dans lequel il se déroule, il va de soi que le travail de l'infirmier insulaire se distingue de celui de l'infirmier hospitalier.

En effet, l'infirmier qui intervient en mission dans les îles ne bénéficie ni du confort de soins, ni du cadre rassurant apportés par une pratique en milieu hospitalier.

De plus, évoluant souvent seul, parfois dans des situations rendues plus compliquées en raison des conditions d'accès à certains lieux et de certaines conditions climatiques , l'infirmier présent sur ces postes isolés doit sans cesse faire preuve d'adaptation quant aux actes et actions à mettre en oeuvre autour de ses patients.

En outre, la prise en charge par l'infirmier responsable, du ou des patients lors des situations d'extrême urgence, ainsi que leur éventuelle évacuation doivent être optimisées.

Dans ce contexte, la difficulté consiste pour le professionnel de santé à mettre tout en oeuvre pour la survie du patient tout en restant dans son domaine de compétences. Or, il n'existe, à ce jour, aucun référentiel de compétences de l 'infirmier insulaire alors que la nécessité s'en fait sentir.

Quelles sont clairement les limites de compétences à ne pas dépasser afin de rester dans le cadre légal des tâches qui incombent à l'infirmier?

A contrario, quelles sont celles qui se doivent d'être développées en amont, voire enseignées lors de formations spécifiques aux infirmiers se destinant à ce type de poste atypique et qui seront forcément confrontés à des situations bien différentes de celles vécues en milieu hospitalier?

Par l'amélioration des nouveaux moyens technologiques de communication l'infirmier insulaire est certes désormais moins isolé qu'auparavant dans sa pratique professionnelle. Il n'en subsiste pas moins des manques que j'ai pu percevoir lors des nombreuses expériences vécues dans les îles.

J'ai essayé à travers ce mémoire de faire ressentir au mieux la nécessité de dégager des invariants du «savoir agir» permettant à l'infirmier confronté à toute sorte de situation de travailler avec une efficacité maximale.

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L'infirmier insulaire agit en mobilisant un «savoir expérientiel» fortement présent, il doit accroître ses compétences sans négliger toutefois ses savoirs théoriques et ses savoirs être.

Le besoin d'une formation de l'infirmier amené à exercer dans ce type de contexte doit être une piste envisagée afin de rassurer les futurs pratiquants mais aussi de susciter de nouvelles vocations. J'en veux pour preuve, les difficultés actuelles rencontrées par le ministère de la santé à recruter des personnels pour ce type de postes si particulier.

L'intérêt est peut être de rassembler en formation, voir en simulation les anciens et les futurs infirmiers insulaires. Ces rencontres entre les infirmiers de terrain et les nouvelles recrues apporteraient une richesse dans la confrontation et les échanges de leurs différents savoirs.

L'élaboration d'un référentiel de compétences spécifiques à l infirmier insulaire qui pourrait être établi dans un cadre légal et transparent représenterait, je pense, une réelle avancée rassurante pour le professionnel de santé amené à exercer sur les îles.

BIBLIOGRAPHIE

AUBERT Nicole « Le culte de l'urgence, la société malade du temps ». Edition Flammarion, 21 octobre 2009 - 375 page

PARADIN Guillaume, « Continuation de l'histoire de notre temps depuis l'an 1550 jusqu'à l'an 1556 », Paris, G. de la Nouë, 1575 - 327 pages

Koebel Michel « compétences, métier, formation élément d'analyse », UTINAM, Harmattan, Paris, 2006, 287 pages.

Ch. AMMIRATI 1, C. AMSALLEM 1, M. GIGNON 1, C. BERTRAND 2, Th. PELACCIA 3, « Les techniques modernes en pédagogie appliquée aux gestes et soins d'urgence », Congrès Urgence 2011, Paris, chapitre 61 (1 : CESU 80, 2 : CESU 94, 3 : CESU 67)

Mélanie Cossette-Gagnon et Gilles Cossette, « des alliées de première ligne », Le Médecin du Québec, volume 41, numéro 10, octobre 2006, 1

G. Berteloot (1), R. Gagnayre (2), J.-F. d'Ivernois (2)), « L'exercice infirmier dans un contexte d'isolement géoraphique. Implications pour la formation », Santé publique 2004, volume 16, no 2, pp. 239-250 (1) : (2) : Département de Pédagogie des Sciences de la Santé, Bobigny, France

Le Boterf Guy, « Construire les compétences individuelles et collectives », éditions

Direction de la santé, « guide des protocoles », pour les infirmiers des centres de santé de la direction de la santé en Polynésie française, Comité des protocoles de soins, programme d'amélioration continue de la qualité dans les structures de soins non hospitalières, Cotepro, éditions 2010

AVIS ET RAPPORTS DU CONSEIL ÉCONOMIQUE, SOCIAL ET ENVIRONNEMENTAL « L'OFFRE DE SANTÉ DANS LES COLLECTIVITÉS

ULTRAMARINES », avis adopté par le Conseil économique, social et environnemental au cours de sa séance du 24 juin 2009

http://www.atilf.fr [Analyse et Traitement Informatique de la Langue Française]

SOMMAIRE des annexes :

- Annexe 2 : J.O n° 183 du 8 août 2004 page 37087 texte n°37086 Décrets, arrêtés, circulaires Textes généraux Ministère de la santé et de la protection sociale Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code

- Annexe 4 : Algorithme 2010 de la réanimation cardio-pulmonaire adulte ,enfant et nourrisson> 1 mois

Annexe 1

Annexe 2

J.O n° 183 du 8 août 2004 page 37087 texte n° 37086 Décrets, arrêtés, circulaires

Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires)

du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code

Chapitre Ier

L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins

infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à

actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé.

Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont soumis au respect des règles professionnelles et

Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social et

Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le

Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des

droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans

ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :

1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l'autonomie de

fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans

2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et

notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ;

4° De contribuer à la mise en oeuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des

prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins

5° De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et

des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin,

Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la

et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou

Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge

nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la

pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il

élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son

initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.

Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement

un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa

responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides

qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation.

Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3.

Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant

identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son

1° Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ;

7° Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-7

8° Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;

9° Surveillance de l'élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ;

12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;

14° Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ;

15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé ;

17° Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil ;

19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la

personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression

artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense

cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ;

20° Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;

21° Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés à l'article R. 4311-7 ;

26° Préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins cutanés préopératoires ;

27° Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un dispositif

30° Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ;

31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7 et R. 4311-9 ;

32° Surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique ;

34° Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ;

35° Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n'impliquant pas

37° Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles, à l'exception de celles mentionnées à l'article R.

10, et pratique d'examens non vulnérants de dépistage de troubles sensoriels ;

38° Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables ;

39° Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes :

40° Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire ;

Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l'article R. 4311-5, l'infirmier ou

4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale

sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif

1° Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9,

2° Scarifications et injections destinées aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques ;

3° Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ;

4° Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin ;

5° Injections et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux

Ces injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu d'exécution écrit, daté et signé par l'infirmier ou

6° Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l'article R. 4311-6 ;

13° Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnement et de drainage, à

14° Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentation gastrique ;

15° Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation, d'irrigation ou de drainage de

vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de l'article R. 4311-10 ;

18° Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, pose et surveillance de goutte-à-goutte rectal ;

19° Appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie ;

22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie

24° Administration en aérosols et pulvérisations de produits médicamenteux ;

25° Soins de bouche avec application de produits médicamenteux et, en tant que de besoin, aide instrumentale ;

26° Lavage de sinus par l'intermédiaire de cathéters fixés par le médecin ;

28° Enregistrements simples d'électrocardiogrammes, d'électro-encéphalogrammes et de potentiels évoqués sous

30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents

32° Installation et surveillance des personnes placées sous oxygénothérapie normobare et à l'intérieur d'un caisson

33° Branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un circuit d'échanges

35° Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux ;

37° Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses directement accessibles ;

40° Transmission des indications techniques se rapportant aux prélèvements en vue d'analyses de biologie

41° Soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programmés entre établissements de soins ;

42° Entretien individuel et utilisation au sein d'une équipe pluridisciplinaire de techniques de médiation à visée

43° Mise en oeuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient,

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des

protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins

L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée

signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment :

1° Injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le

l'exige, un contrôle d'identité et de compatibilité obligatoire effectué par l'infirmier ou l'infirmière ;

2° Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à

proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a effectué la

3° Préparation, utilisation et surveillance des appareils de circulation extracorporelle ;

8° Soins et surveillance des personnes, en postopératoire, sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-

L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes :

3° Enregistrement d'électrocardiogrammes et d'électroencéphalogrammes avec épreuves d'effort ou emploi de

4° Prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère vulnérant autres que celles

5° Actions mises en oeuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale ;

6° Explorations fonctionnelles comportant des épreuves pharmacodynamiques, d'effort, de stimulation ou des tests

8° Activités, en équipe pluridisciplinaire, de transplantation d'organes et de greffe de tissus ;

L'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou en cours de formation préparant à ce

1° Gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoire ;

2° Elaboration et mise en oeuvre d'une démarche de soins individualisée en bloc opératoire et secteurs associés ;

5° Participation à l'élaboration, à l'application et au contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation des

dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections nosocomiales au bloc opératoire et en secteurs

En per-opératoire, l'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou l'infirmier ou

en cours de formation préparant à ce diplôme exerce les activités de circulant, d'instrumentiste et d'aide opératoire

Il est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont pratiqués des actes invasifs à visée diagnostique, thérapeutique,

diagnostique et thérapeutique dans les secteurs de stérilisation du matériel médico-chirurgical et dans les services

L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un médecin

puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et

2° Anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin

Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes

En salle de surveillance postinterventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d'anesthésie citées aux 1°,

3° et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques.

Les transports sanitaires mentionnés à l'article R. 4311-10 sont réalisés en priorité par l'infirmier ou l'infirmière

L'infirmier ou l'infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut participer à ces activités en présence

Les actes concernant les enfants de la naissance à l'adolescence, et en particulier ceux ci-dessous énumérés, sont

dispensés en priorité par une infirmière titulaire du diplôme d'Etat de puéricultrice et l'infirmier ou l'infirmière en

5° Installation, surveillance et sortie du nouveau-né placé en incubateur ou sous photothérapie.

En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant

l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement

datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires

nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un

rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient.

En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à

en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne

Selon le secteur d'activité où il exerce, y compris dans le cadre des réseaux de soins, et en fonction des besoins de

identifiés, l'infirmier ou l'infirmière propose des actions, les organise ou y participe dans les domaines suivants :

1° Formation initiale et formation continue du personnel infirmier, des personnels qui l'assistent et éventuellement

3° Formation, éducation, prévention et dépistage, notamment dans le domaine des soins de santé primaires et

4° Dépistage, prévention et éducation en matière d'hygiène, de santé individuelle et collective et de sécurité ;

5° Dépistage des maladies sexuellement transmissibles, des maladies professionnelles, des maladies endémiques,

8° Recherche dans le domaine des soins infirmiers et participation à des actions de recherche pluridisciplinaire.

Il participe également à des actions de secours, de médecine de catastrophe et d'aide humanitaire, ainsi qu'à toute

coordonnée des professions de santé et des professions sociales conduisant à une prise en charge globale des

Le diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière est délivré par le préfet de région aux candidats ayant suivi, sauf

l'enseignement préparatoire au diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière et subi avec succès les épreuves d'un

Les conditions dans lesquelles peuvent être accordées des dispenses partielles ou totales d'enseignement sont fixées,

après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par

Les conditions d'indemnisation des stages et de remboursement des frais de déplacement liés aux stages sont fixées

Les instituts de formation en soins infirmiers autorisés à délivrer l'enseignement préparant au diplôme d'Etat sont

chargés de la mise en oeuvre des modalités d'admission sous le contrôle des préfets de région et de département ou

préfet de Saint-Pierre-et-Miquelon. Ils ont la charge de l'organisation des épreuves et de l'affichage des résultats.

La composition des jurys et la nomination de leurs membres sont arrêtées par le préfet de région.

Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts sont fixées, après avis de la commission des

et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par arrêté du ministre chargé de la santé.

Le contrôle des instituts est exercé par les fonctionnaires désignés à cet effet par le ministre chargé de la santé.

Les directeurs des instituts ne relevant pas du titre IV du statut général des fonctionnaires sont agréés, après avis de

commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par le ministre chargé

Les conditions d'agrément des établissements, services et institutions où les étudiants effectuent leurs stages sont

Le silence gardé pendant plus de quatre mois sur les demandes d'agrément et d'autorisation mentionnées aux

La commission prévue à l'article L. 4311-5, présidée par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ou

1° Deux praticiens hospitaliers, dont un exerçant dans un service de psychiatrie ;

2° Deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière et du diplôme de cadre de

3° Deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique et du diplôme de

Les membres de la commission sont désignés par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales parmi les

professionnels de la région. Les membres prévus aux 2° et 3° ci-dessus sont désignés sur proposition des

Les infirmiers et infirmières, titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique, candidats à

diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière adressent au président de la commission, par lettre recommandée avec

2° Curriculum vitae comportant en annexe la liste des services dans lesquels le candidat a exercé son activité, ainsi

la nature des fonctions exercées ; cette liste est certifiée exacte par le ou les chefs des établissements dans lesquels le

3° Liste des actions de formation continue suivies par le candidat avec, pour chacune d'entre elles, une attestation du

responsable de celle-ci ou du chef de l'établissement dans lequel l'intéressé exerçait ses fonctions au moment où elle

4° Eventuellement, copie des diplômes autres que le diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique, obtenus par le

La commission peut, si elle le juge opportun, solliciter du candidat toutes informations complémentaires de nature à

Les dossiers mentionnés à l'article D. 4311-26 sont adressés chaque année entre le 1er et le 31 janvier au président

commission située dans la région où le candidat exerce ses fonctions ou, s'il n'exerce aucune activité, dans la région

Au vu des éléments du dossier, la commission fixe, pour chaque candidat, le contenu de la formation

préalable à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière, au regard notamment du contenu du

des études conduisant au diplôme d'Etat. La durée globale de cette formation ne peut être inférieure à six mois.

L'organisation de la formation complémentaire est confiée aux directions des instituts de formation en soins

en collaboration avec le directeur du service de soins infirmiers dans les établissements publics de santé, la personne

remplissant les fonctions équivalentes dans les établissements de santé privés, et en leur absence avec le responsable

infirmier du service d'accueil. La commission désigne, pour chaque candidat, l'institut de formation auquel il devra

Les objectifs de la formation complémentaire sont définis contractuellement par la personne responsable de

l'encadrement du candidat sur le ou les lieux de stage, désignée par le directeur de l'institut de formation en soins

infirmiers et le candidat lui-même. Le candidat peut informer la commission régionale de toute difficulté rencontrée

A l'issue de chacun des stages, la personne responsable de l'encadrement du stage procède avec l'équipe ayant

effectivement assuré la formation du candidat et le candidat lui-même au bilan de cette formation au regard des

objectifs déterminés. Ce bilan comportant une appréciation écrite précise et motivée est transmis à la commission et

Au vu du bilan précité et du dossier initial, la commission décide de l'attribution au candidat du diplôme d'Etat

d'infirmier ou d'infirmière. Elle peut lui demander d'effectuer à nouveau tout ou partie de la formation

Elle se prononce alors de façon définitive sur l'attribution du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière.

Les décisions de la commission sont prises à la majorité des suffrages exprimés. En cas de partage égal des voix, le

L'autorisation d'exercer la profession d'infirmier ou d'infirmière prévue à l'article L. 4311-4 est délivrée par le

de région, après avis d'une commission régionale dont il désigne les membres sur proposition du directeur régional

La commission, présidée par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ou son représentant, comprend :

2° Deux cadres infirmiers, dont l'un exerce ses fonctions dans un établissement à caractère sanitaire ou médico-

Lorsque le demandeur est titulaire d'un diplôme permettant l'exercice des fonctions soit d'infirmier anesthésiste,

d'infirmier de bloc opératoire, soit de puéricultrice, la commission est complétée par deux infirmiers ou infirmières

titulaires du diplôme d'Etat correspondant, dont un au moins participe à la formation préparatoire à ce diplôme.

Les personnes qui souhaitent bénéficier de l'autorisation prévue à l'article L. 4311-4 en formulent la demande

La demande est accompagnée d'un dossier permettant de connaître la nationalité du demandeur, la formation qu'il a

suivie, le diplôme qu'il a obtenu et, le cas échéant, son expérience professionnelle. La liste des pièces et des

informations à produire pour l'instruction de la demande est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé.

Dans le cas où le préfet de région réclame, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, les pièces et

informations manquantes nécessaires à l'examen de la demande, le délai d'instruction est suspendu jusqu'à ce que le

Le préfet de région statue sur la demande d'autorisation, après avis de la commission régionale, par une décision

motivée, dans un délai de quatre mois à compter de la date du récépissé mentionné à l'article R. 4311-35. L'absence

L'autorisation précise, le cas échéant, qu'elle est accordée pour l'exercice de la spécialité d'infirmier anesthésiste,

Dans les cas prévus au deuxième alinéa de l'article L. 4311-4, la délivrance de l'autorisation est subordonnée à la

vérification de la capacité du demandeur à l'exercice de la profession en France. Cette vérification est effectuée au

choix du demandeur soit par une épreuve d'aptitude, soit à l'issue d'un stage d'adaptation.

L'épreuve d'aptitude consiste en un contrôle des connaissances portant sur les matières pour lesquelles la formation

candidat a été jugée insuffisante. Elle peut prendre la forme d'une épreuve écrite, orale ou pratique.

Le stage d'adaptation, d'une durée maximale d'un an, a pour objet de permettre aux intéressés d'acquérir les

connaissances portant sur les matières pour lesquelles leur formation a été jugée insuffisante.

Le préfet de région détermine, en fonction de ces matières, la nature et la durée de l'épreuve d'aptitude et du stage

Sont fixées, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions

1° Les conditions d'organisation, les modalités de notation de l'épreuve d'aptitude, la composition du jury chargé de

L'infirmier ou l'infirmière, ressortissant d'un des Etats membres de la Communauté européenne ou d'un Etat partie

l'accord sur l'Espace économique européen, qui, étant établi et exerçant légalement dans un de ces Etats autres que

France des activités d'infirmier responsable des soins généraux, veut exécuter en France des actes professionnels

à la section 1 du présent chapitre sans avoir procédé à son inscription sur la liste départementale prévue à l'article L.

4311-15 effectue, sauf cas d'urgence, préalablement une déclaration auprès de la direction départementale des

sanitaires et sociales du département dans lequel il va exécuter ces actes professionnels.

Cette déclaration comporte, outre l'attestation et la déclaration sur l'honneur prévues au troisième alinéa de l'article

4311-22, une photocopie de la carte nationale d'identité ou du passeport faisant apparaître la nationalité du

La déclaration fait l'objet d'une inscription sur un registre tenu par chaque direction départementale des affaires

L'infirmier ou l'infirmière mentionné à l'article R. 4311-40 peut, en cas d'urgence, effectuer sans délai les actes

professionnels prévus à la section 1 du présent chapitre. Toutefois, il effectue la déclaration prescrite par l'article R.

4311-40 dans un délai de quinze jours à compter du début de l'accomplissement des actes en cause.

Le diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire est délivré par le préfet de région aux personnes titulaires du

d'Etat d'infirmier ou d'infirmière qui ont suivi un enseignement agréé par la même autorité et subi avec succès les

Ce diplôme peut être délivré dans les mêmes conditions aux personnes titulaires du diplôme d'Etat de sage-femme.

4° Les conditions dans lesquelles des dispenses d'enseignement peuvent être attribuées à des infirmiers ou

diplômés d'Etat justifiant d'une expérience professionnelle en bloc opératoire ;

La nomination des directeurs et directeurs scientifiques des instituts de formation dispensant cet enseignement est

Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions

Le diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste est délivré par le préfet de région aux personnes titulaires du diplôme

d'infirmier ou d'infirmière ou d'un autre titre permettant l'exercice de cette profession ou aux personnes titulaires

diplôme d'Etat de sage-femme ou d'un autre titre permettant l'exercice de cette profession qui, après réussite à des

épreuves d'admission, ont suivi un enseignement agréé par la même autorité et satisfait avec succès aux épreuves

Les infirmiers et infirmières, titulaires du certificat d'aptitude aux fonctions d'aide-anesthésiste créé par le décret du

avril 1960 ou titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste peuvent faire usage du titre d'infirmier

La durée des études préparatoires à la délivrance du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste est de deux années.

1° Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts de formation ;

La nomination des directeurs et directeurs scientifiques des instituts de formation dispensant cet enseignement est

Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions

Le diplôme d'Etat de puéricultrice est délivré par le préfet de région aux titulaires d'un diplôme d'infirmier ou de

validés pour l'exercice de la profession en France qui ont réussi aux épreuves du concours d'admission, suivi

une formation agréée par la même autorité et satisfait avec succès aux épreuves d'évaluation de l'enseignement.

1° Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts de formation ;

3° La durée des études, le programme de la formation, l'organisation de l'enseignement ;

Les conditions dans lesquelles est délivrée une attestation d'études à la place du diplôme d'Etat de puéricultrice aux

titulaires d'un diplôme étranger d'infirmier ou de sage-femme n'autorisant pas l'exercice en France sont fixées par

La nomination des directeurs des instituts est subordonnée à leur agrément par le préfet de région.

Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et des infirmières du Conseil supérieur des professions

Le silence gardé pendant plus de quatre mois sur les demandes d'agrément ou d'autorisation mentionnées aux

D. 4311-42, D. 4311-44, D. 4311-45, D. 4311-48, D. 4311-49 et D. 4311-52 vaut décision de rejet.

Les dispositions du présent chapitre s'imposent à toute personne exerçant la profession d'infirmier ou d'infirmière

qu'elle est définie à l'article L. 4311-1, et quel que soit le mode d'exercice de cette profession.

L'infirmier ou l'infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la

L'infirmier ou l'infirmière n'accomplit que les actes professionnels qui relèvent de sa compétence en vertu des

dispositions de la section I du chapitre Ier du présent titre, prises en application des articles L. 4161-1, L. 4311-1 et

Le secret professionnel s'impose à tout infirmier ou infirmière et à tout étudiant infirmier dans les conditions

Le secret couvre non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, lu, entendu, constaté ou compris.

L'infirmier ou l'infirmière instruit ses collaborateurs de leurs obligations en matière de secret professionnel et veille

L'infirmier ou l'infirmière doit, sur le lieu de son exercice, veiller à préserver autant qu'il lui est possible la

L'infirmier ou l'infirmière est tenu de porter assistance aux malades ou blessés en péril.

Lorsqu'un infirmier ou une infirmière discerne dans l'exercice de sa profession qu'un mineur est victime de sévices

de privations, il doit mettre en oeuvre les moyens les plus adéquats pour le protéger, en n'hésitant pas, si cela est

nécessaire, à alerter les autorités médicales ou administratives compétentes lorsqu'il s'agit d'un mineur de quinze

L'infirmier ou l'infirmière doit respecter le droit du patient de s'adresser au professionnel de santé de son choix.

L'infirmier ou l'infirmière ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit. Il ne

notamment accepter une rétribution fondée sur des obligations de rendement qui auraient pour conséquence une

Pour garantir la qualité des soins qu'il dispense et la sécurité du patient, l'infirmier ou l'infirmière a le devoir

Il a également le devoir de ne pas utiliser des techniques nouvelles de soins infirmiers qui feraient courir au patient

L'infirmier ou l'infirmière respecte et fait respecter les règles d'hygiène dans l'administration des soins, dans

l'utilisation des matériels et dans la tenue des locaux. Il s'assure de la bonne élimination des déchets solides et

Les infirmiers ou infirmières doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité. Il leur est interdit de

calomnier un autre professionnel de la santé, de médire de lui ou de se faire écho de propos susceptibles de lui nuire

dans l'exercice de sa profession. Un infirmier ou une infirmière en conflit avec un confrère doit rechercher la

Le mode d'exercice de l'infirmier ou de l'infirmière est salarié ou libéral. Il peut également être mixte.

L'infirmier ou l'infirmière est personnellement responsable des actes professionnels qu'il est habilité à effectuer.

Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière est également responsable des actes qu'il assure avec la

collaboration des aides-soignants et des auxiliaires de puériculture qu'il encadre.

L'infirmier ou l'infirmière doit prendre toutes précautions en son pouvoir pour éviter que des personnes non

puissent avoir accès aux médicaments et produits qu'il est appelé à utiliser dans le cadre de son exercice.

L'infirmier ou l'infirmière a le devoir d'établir correctement les documents qui sont nécessaires aux patients. Il lui

interdit d'en faire ou d'en favoriser une utilisation frauduleuse, ainsi que d'établir des documents de complaisance.

L'infirmier ou l'infirmière ne doit pas user de sa situation professionnelle pour tenter d'obtenir pour lui-même ou

autrui un avantage ou un profit injustifié ou pour commettre un acte contraire à la probité.

Sont interdits tout acte de nature à procurer à un patient un avantage matériel injustifié ou illicite, toute ristourne en

Il est également interdit à un infirmier ou une infirmière d'accepter une commission pour un acte infirmier

Il est interdit à un infirmier ou une infirmière de se livrer ou de participer à des fins lucratives à toute distribution de

médicaments et d'appareils ou de produits ayant un rapport avec son activité professionnelle.

L'infirmier ou l'infirmière ne doit pas proposer au patient ou à son entourage, comme salutaire ou sans danger, un

Il ne doit pas diffuser dans les milieux professionnels ou médicaux une technique ou un procédé nouveau de soins

infirmiers insuffisamment éprouvés sans accompagner cette diffusion des réserves qui s'imposent.

L'infirmier ou l'infirmière ne peut exercer en dehors d'activités de soins, de prévention, d'éducation de la santé, de

formation ou de recherche une autre activité lui permettant de tirer profit des compétences qui lui sont reconnues par

Il ne peut exercer une autre activité professionnelle que si un tel cumul est compatible avec la dignité et la qualité

qu'exige son exercice professionnel et n'est pas exclu par la réglementation en vigueur.

Est interdite à l'infirmier ou à l'infirmière toute forme de compérage, notamment avec des personnes exerçant une

profession médicale ou paramédicale, des pharmaciens ou des directeurs de laboratoires d'analyses de biologie

médicale, des établissements de fabrication et de vente de remèdes, d'appareils, de matériels ou de produits

à l'exercice de sa profession ainsi qu'avec tout établissement de soins, médico-social ou social.

L'infirmier ou l'infirmière auquel une autorité qualifiée fait appel soit pour collaborer à un dispositif de secours mis

place pour répondre à une situation d'urgence, soit en cas de sinistre ou de calamité, doit répondre à cet appel et

L'infirmier ou l'infirmière peut exercer sa profession dans un local aménagé par une entreprise ou un établissement

Dans le cas où il est interrogé à l'occasion d'une procédure disciplinaire, l'infirmier ou l'infirmière est tenu, dans la

mesure compatible avec le respect du secret professionnel, de révéler les faits utiles à l'instruction parvenus à sa

L'infirmier ou l'infirmière doit dispenser ses soins à toute personne avec la même conscience quels que soient les

sentiments qu'il peut éprouver à son égard et quels que soient l'origine de cette personne, son sexe, son âge, son

appartenance ou non-appartenance à une ethnie, à une nation ou à une religion déterminée, ses moeurs, sa situation

L'infirmier ou l'infirmière agit en toute circonstance dans l'intérêt du patient.

Lorsqu'il participe à des recherches biomédicales, l'infirmier ou l'infirmière doit le faire dans le respect des

L'infirmier ou l'infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments

L'infirmier ou l'infirmière, quel que soit son mode d'exercice, doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de

ses fiches de soins et des documents qu'il peut détenir concernant les patients qu'il prend en charge. Lorsqu'il a

à des procédés informatiques, quel que soit le moyen de stockage des données, il doit prendre toutes les mesures qui

sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret professionnel.

L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin

prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés.

Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise.

Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment

L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de

concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de

Chaque fois qu'il l'estime indispensable, l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin prescripteur d'établir un

En cas de mise en oeuvre d'un protocole écrit de soins d'urgence ou d'actes conservatoires accomplis jusqu'à

l'intervention d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé.

Dès qu'il a accepté d'effectuer des soins, l'infirmier ou l'infirmière est tenu d'en assurer la continuité, sous réserve

L'infirmier ou l'infirmière chargé d'un rôle de coordination et d'encadrement veille à la bonne exécution des actes

accomplis par les infirmiers ou infirmières, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et par les étudiants infirmiers

L'infirmier ou l'infirmière informe le patient ou son représentant légal, à leur demande, et de façon adaptée,

et loyale, des moyens ou des techniques mis en oeuvre. Il en est de même des soins à propos desquels il donne tous

L'infirmier ou l'infirmière doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation adaptée et de

techniques suffisants pour assurer l'accueil, la bonne exécution des soins et la sécurité des patients.

L'infirmier ou l'infirmière ne doit avoir qu'un seul lieu d'exercice professionnel. Toutefois, par dérogation à cette

il peut avoir un lieu d'exercice secondaire dès lors que les besoins de la population, attestés par le préfet, le justifient.

L'autorisation d'exercer dans un lieu secondaire est donnée par le préfet, à titre personnel et non cessible. Elle est

retirée par le préfet lorsque les besoins de la population ne le justifient plus, notamment en raison de l'installation

Les dispositions du présent article ne font pas obstacle à l'application par les sociétés civiles professionnelles

d'infirmiers et leurs membres de l'article 51 du décret n° 79-949 du 9 novembre 1979 portant règlement

d'administration publique pour l'application à la profession d'infirmier ou d'infirmière de la loi n° 66-879 du 29

Toute association ou société entre des infirmiers ou infirmières doit faire l'objet d'un contrat écrit qui respecte

La profession d'infirmier ou d'infirmière ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Tous les procédés directs

indirects de réclame ou publicité sont interdits aux infirmiers ou infirmières.

L'infirmier ou l'infirmière ne peut faire figurer sur sa plaque professionnelle, sur ses imprimés professionnels, des

annuaires téléphoniques ou professionnels ou sur des annonces que ses nom, prénoms, titres, diplômes et, le cas

échéant, lieu de délivrance, certificats ou attestations reconnus par le ministre chargé de la santé, adresse et

La plaque professionnelle ne doit pas avoir de dimensions supérieures à 25 cm x 30 cm. L'infirmier ou l'infirmière

s'installe, qui change d'adresse, qui se fait remplacer ou qui souhaite faire connaître des horaires de permanence

Il est interdit à un infirmier ou à une infirmière d'exercer sa profession dans un local commercial et dans tout local

sont mis en vente des médicaments, ou des appareils ou produits ayant un rapport avec son activité professionnelle.

Il est interdit à un infirmier ou à une infirmière qui remplit un mandat électif ou une fonction administrative d'en

L'infirmier ou l'infirmière informe le patient du tarif des actes d'infirmier effectués au cours du traitement ainsi que

sa situation au regard de la convention nationale des infirmiers prévue à l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité

sociale. Il affiche également ces informations dans son lieu d'exercice et de façon aisément visible.

Il est tenu de fournir les explications qui lui sont demandées par le patient ou par ses proches sur sa note

Les honoraires de l'infirmier ou de l'infirmière non conventionné doivent être fixés avec tact et mesure.

Sont interdits toute fixation de forfait d'honoraires ainsi que toute fraude, abus de cotation ou indication inexacte

L'infirmier ou l'infirmière est toutefois libre de dispenser ses soins gratuitement.

Si l'infirmier ou l'infirmière décide, sous réserve de ne pas nuire à un patient, de ne pas effectuer des soins, ou se

dans l'obligation de les interrompre, il doit en expliquer les raisons à ce patient et, à la demande de ce dernier ou de

proches, lui remettre la liste départementale des infirmiers et infirmières mentionnée à l'article L. 4312-1.

Dans ce cas, ou si le patient choisit spontanément de s'adresser à un autre infirmier ou à une autre infirmière,

ou l'infirmière remet au médecin prescripteur les indications nécessaires à la continuité des soins.

Le cas échéant, il transmet au médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur accord explicite la fiche

Tous procédés de concurrence déloyale et notamment tout détournement de clientèle sont interdits à l'infirmier ou à

L'infirmier ou l'infirmière ne peut abaisser ses honoraires dans un intérêt de concurrence.

Le remplacement d'un infirmier ou d'une infirmière est possible pour une durée correspondant à l'indisponibilité de

l'infirmier ou de l'infirmière remplacé. Toutefois, un infirmier ou une infirmière interdit d'exercice par décision

Au-delà d'une durée de vingt-quatre heures, ou en cas de remplacement d'une durée inférieure à vingt-quatre heures

mais répété, un contrat de remplacement doit être établi entre les deux parties.

Un infirmier ou une infirmière d'exercice libéral peut se faire remplacer soit par un confrère d'exercice libéral, soit

un infirmier ou une infirmière n'ayant pas de lieu de résidence professionnelle. Dans ce dernier cas, le remplaçant

être titulaire d'une autorisation de remplacement délivrée par le préfet du département de son domicile et dont la

L'infirmier ou l'infirmière remplaçant ne peut remplacer plus de deux infirmiers ou infirmières à la fois, y compris

Lorsque l'infirmier ou l'infirmière remplacé exerce dans le cadre d'une société civile professionnelle ou d'une

Durant la période de remplacement, l'infirmier ou l'infirmière remplacé doit s'abstenir de toute activité

infirmière, sous réserve des dispositions des articles R. 4312-6 et R. 4312-22.

L'infirmier ou l'infirmière remplacé doit informer les organismes d'assurance maladie en leur indiquant le nom du

remplaçant ainsi que la durée et les dates de son remplacement. Dans le cas où le remplaçant n'a pas de lieu de

résidence professionnelle, l'infirmier ou l'infirmière remplacé indique également le numéro et la date de délivrance

L'infirmier ou l'infirmière remplaçant qui n'a pas de lieu de résidence professionnelle exerce au lieu d'exercice

professionnel de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé et sous sa propre responsabilité.

L'infirmier ou l'infirmière d'exercice libéral remplaçant peut, si l'infirmier ou l'infirmière remplacé en est d'accord,

Lorsqu'il a terminé sa mission et assuré la continuité des soins, l'infirmier ou l'infirmière remplaçant abandonne

l'ensemble de ses activités de remplacement auprès de la clientèle de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé.

Un infirmier ou une infirmière qui a remplacé un autre infirmier ou une autre infirmière pendant une période totale

supérieure à trois mois ne doit pas, pendant une période de deux ans, s'installer dans un cabinet où il pourrait entrer

concurrence directe avec l'infirmier ou l'infirmière remplacé, et éventuellement avec les infirmiers ou les

exerçant en association avec celui-ci, à moins que le contrat de remplacement n'en dispose autrement.

L'infirmier ou l'infirmière ne peut, dans l'exercice de sa profession, employer comme salarié un autre infirmier, un

Le fait pour un infirmier ou une infirmière d'être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à un

employeur privé, une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé n'enlève rien à ses

L'exercice habituel de la profession d'infirmier sous quelque forme que ce soit au sein d'une entreprise, d'une

collectivité ou d'une institution ressortissant du droit privé doit, dans tous les cas, faire l'objet d'un contrat écrit.

Annexe : 3

Objectif du geste : Permettre le passage de l'air, sans obstacles vers la trachée et les poumons

Principe du geste : mettre la victime sur le côté pour que les vomissements et la salive s'écoulent et que la langue ne fasse pas obstacle au passage de l'air

Accès IV/IO : Intra Veineux/Intra Osseux (acte médical ou protocolé).

Objectif du geste : Maintenir une fonction circulatoire minimale (flow) pour transporter du sang vers le cerveau et le coeur

Principe du geste : faire circuler le sang en exerçant des compressions verticales et relâchements au milieu du thorax

Objectif du geste : rétablir une organisation électrique efficace pour que le coeur reprenne une activité mécanique

Principe du geste : positionner les électrodes sur le thorax en suivant les consignes de l'appareil

Puis poursuivre la RCR en alternant compressions thoraciques et insufflations. Objectif du geste : apporter du sang oxygéné à l'organisme

Particularités de la RCP chez l'enfant, le nourisson et l'adulte dont l'origine de l'arrêt circulatoire est le plus souvent anoxique, matériel adapté :

5 insufflations starter restent dans les recommandations européennes (A, B, C)

Pose des électrodes « antéropostérieures » chez l'enfant et le nourrisson et l'adulte si un obstacle sur le pectoral droit (chambre implantable)

avec de préférence un système « réducteur de charge » pour l'enfant de moins de moins de 8 ans

Annexe 4

Algorithme 2010 de la Réanimation Cardio-Pulmonaire Adulte, Enfant et nourrisson > 1 mois

L'association de la ventilation chez l'enfant, le nourrisson et l'adulte anoxique est recommandée le plus tôt possible (avec 5 insufflations starter et O2 dès que possible).

- Il est recommandé de poser une voie veineuse périphérique sous réserve que l'acte n'interrompe pas les manoeuvres de RCP

- Il n'existe pas d'argument scientifique pour recommander l'administration hors avis médical. Toutefois, les experts proposent d'injecter chez l'adulte 1 mg d'adrénaline

ou 0,01 mg/kg chez l'enfant en présence d'un rythme non choquable ou après 3 chocs électriques externes (CEE) successifs inefficaces.

- Il n'est pas recommandé d'injecter d'autre dose d'Adrénaline hors avis médical. - Il n'existe pas d'argument scientifique pour recommander l'administration d'amiodarone hors avis médical (SFMU/Décembre 2011).

Bibliographie des annexes 3 et 4 :

Extraits d'un travail effectué pour un « mémento de soins d'urgence » remis aux étudiants infirmiers en fin de formation des gestes et soins d'urgence à L'IFSI de Berck sur mer (62)

cardirespiratoire et de soins d'urgence cardiovasculaire de l'American Heart Association

- L'Infirmier Diplômé d'Etat, seul, devant une situation de détresse médicale, SFMU,

D'après le programme des formations aux Gestes et Soins d'urgence, Centre d'Enseignement des Soins d'Urgence.

Annexe 5

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