ANNEXES
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Annexe 1 : FICHE DE COLLECTE DES DONNEES POUR LES
OPERES Date___/___/_____
Dans le cadre de notre formation en Infirmier du Bloc
opératoire, nous sommes amenés à réaliser un
travail de fin d'étude sur le thème « Surveillance des
Infection du Site Opératoire à l'Hôpital Régional de
Ngaoundéré». Les informations collectées au cours de
cette enquête sont strictement confidentielles au terme du circulaire
N° 91/023 du 16/12/1991 sur les recensements et enquêtes
statistiques et ne seront exploitées qu'aux seules fins de recherche. Ce
questionnaire est anonyme.
Service : Chirurgie
Gynécologie-obstétrique Haut standing Réanimation
Pédiatrie
Age : ______ Sexe :______ Profession :
______________Ethnie :_________Religion : _________
Salle/lit __
Statut :______________Contact________________ Diagnostic(s) :
_________________
Date d'admission : ___________ Date de sortie :
_________________ATCD (à préciser si existence) : ____
Identification du patient
Durée d'hospitalisation avant l'intervention :
_______heures /Nombre d'acte invasif en
préopératoire :_____Malade informé : OUI
NON Douche préopératoire : OUI
NON
Rasage fait : OUI NON Pose SU :
OUI NON Pose SNG : OUI NON
ATB ?____ Indication : ____________Famille(s)
ATB :_____________________Durée________
Report de l'intervention pour infection à
distance : OUI NON
Période préopératoire (si
réponse oui préciser la durée en heures)
Classe d'Altemeir : ____Score ASA :_____Type
d'anesthésie :______________Nombre de personne au BO :____
Code de l'intervention :_________________
Durée :______(minutes) Intervention multiple : OUI
NON Prothèse : OUI NON
Urgent : OUI NON
Coeliochirurgie : OUI NON Rasage au bloc
opératoire : OUI NON
Coupure d'eau ou electricité: OUI NON
Période peropératoire
Fréquence des paramètres surveillés en post
op immédiat : ______Surveillance de la glycémie ?___
Paramètres régulés en cas de
perturbation ?_____________Présence de
drain ?_____Complication ?____________
Type d'antiseptique pour PST :________________Traitement
ATB ?________ Durée________
Indication :_________________Famille(s) ATB :______________
Durée d'hospitalisation :__________________
Postopératoire
ISO : OUI NON Date d'apparition :
J__ Site infectieux : Superficiel Profond Organe/espace
CAT : Ré-intervention Pansements Autre
(______________________)
Observation :
Infection du Site Opératoire
Annexe 2
2
Annexe 3
Annexe 3
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Score ASA
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Critères
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I
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Les patients sains : sans atteinte organique,
physiologique, biochimique ou psychique
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II
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Les patients avec atteinte systémique
sévère : par exemple légère hypertension,
anémie, bronchite chronique légère.
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III
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Les patients avec atteinte systémique
sérieuse mais pas très invalidante : par exemple angine
de poitrine modérée, diabète, hypertension grave,
décompensation cardiaque débutante.
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IV
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Les patients avec atteinte systémique
invalidante représentant une menace constante pour leur vie :
par exemple angine de poitrine au repos, insuffisance systémique
prononcée (pulmonaire, rénale, hépatique,
cardiaque,...).
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V
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Patient moribond : une survie de plus de 24
heures est improbable avec ou sans intervention.
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Annexe 4
Annexe 5
Annexe 6
 
Bloc opératoire principal
Bloc opératoire gynécologie-obstétrique
Annexe 7
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