Memoire Online - Surveillance clinique des infections du site opératoire à l'hôpital régional de Ngaoundéré (Cameroun)

ASA :	American Society of Anesthesiologist
AS :	Aide-soignant
ATB :	Antibiotique
CAT :	Conduite A Tenir
CCLIN :	Centre de Coordination de Lutte Contre les Infections Nosocomiales
CDC :	Center for Disease Control and Prevention
DSBM :	Département des Sciences Biomédicales
IB :	Infirmier Breveté
IC :	Intervalle de Confiance
IDE :	Infirmier Diplômé d'Etat
IN :	Infection Nosocomiale
ISO :	Infection du Site Opératoire
N (ou n) :	Effectif
NHSN :	National HealthcareSafety Network
NNISS :	National Nosocomial Infections Survey System
OR :	Odd Ratio
POI	Post Opératoire Immédiat
PST	Pansement
RAISIN :	Réseau d'Alerte, d'Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales
Sd :	Standard deviation (Ecart-type)

DÉDICACE

REMERCIEMENTS

Au terme de notre étude de Master en Sciences Infirmière option Infirmier du Bloc Opératoire du Département des Sciences Biomédicale de la Faculté des Sciences de l'Université de Ngaoundéré, nous tenons à nous acquitter d'un agréable devoir, celui de remercier tous ceux qui de près ou de loin, y ont contribué :

RÉSUMÉ

Les Infections du Site Opératoire(ISO) sont les principales causes de mortalité et de morbidité en chirurgie. Elles sont responsables des dépenses supplémentaires en santé et ses causes sont liées à l'état du malade, à l'environnement hospitalier et aux défauts de bonne pratique de prise en charge péri opératoire.

Objectifs : Estimer un taux d'ISO à l'Hôpital Régional de Ngaoundéré par une étude prospective, déterminer les facteurs associés et évaluer la pratique de la prévention de celle-ci par le personnel soignant afin d'apporter des mesures correctrices.

Matériel et méthodes : Tous les patients opérés entre Mars et Juin 2014 au bloc opératoire des services de gynécologie-obstétrique et de chirurgie pour lesquels nous étions présents à l'admission et lors de l'intervention ont été inclus dans l'étude ainsi que les personnels ayant acceptés de répondre à nos questions. Les patients étaient suivi après leurs sortie de l'hôpital et ceci jusqu'à 30 jours post chirurgical. Les cas des ISO étaient observés cliniquement et les données ont été traitées et analysées en utilisant les logiciels Epi 7 version 2013 pour les données quantitatives, Sphinx² Plus pour les données qualitatives et Microsoft Word Office et Excel 2010 pour le traitement et mise en forme.

Résultats : 75 patients ont été suivi pendant 30 jours chacun. 23 ont présentés des ISO soit un taux de 30,67%(IC95%= [20,53%-42,38%]). Parmi ces 23 infectés, l'infection a été constatée chez 8 après la sortie d'hospitalisation. De plus, 10% des infectés ont subi une reintervention, 80% ont continué avec les pansements et 10% les autres traitements. La mortalité globale dans l'échantillon était de 9,33% (IC95%=3,84%-18,29%). L'absence de douche préopératoire, la présence de drain et/ou corps étrangers (OR=10,25 ; IC95%=2,9894-35,1762) et le rasage sur table d'opération (OR=3,67 IC95%= [1,2313-10,9700]) étaient associés à l'ISO. L'évaluation du niveau de connaissance des personnels infirmiers montre une insuffisance dans la connaissance et pratique de la prévention des Infection du Site Opératoire en pré et postopératoire.

Conclusion : Face à ces infections qui sont la cause des morbi-mortalités et de sur quoi elle surcoût la prise en charge, il est nécessaire de dynamiser une surveillance régulière afin de prévenir les ISO au maximum.

Mots clés : Infection du Site Opératoire, Surveillance, personnels infirmiers, Prévention.

ABSTRACT

Surgical Site Infections (SSI) is the principal causes of mortality and morbidity in surgery. They are responsible for the additional expenditure in health and their causes are related to the state of the patient, the hospital environment and the defects of the good practice of peri-operatory responsibilities by the healthcare personnel.

Objectives: To estimate a rate of Surgical Site Infections(SSI) by an exploratory study in the surgical and Gynecological units in the Ngaoundere Regional Hospital, to determine the risk factors and to evaluate the knowledge and practice of the prevention of these by the healthcare personnel in order to bring corrective measures

Patients and methods: All patients who had undergone surgery in-between March and June 2014 and were then admitted in the services of gynecology and surgery and of whom we were present at the time of admission and at the time of the intervention; the personnel having agreed to answer our questions were also included in the study. Patients were assessed within one month (30 days) post discharge. The Surgical Site Infection was diagnosed clinically and the data were treated and analyzed by using the softwaresEpiinfo 7 version 2013, Sphinx² Plus and Microsoft Word Office and Excel 2010.

Results: among the 75 patients followed during 30 days, 23 presented an infection of the surgical site; a rate of 30.67% (95% CI = [20.53%-42.38%]). About 34.7% (8/23) of SSI were diagnosed in post-discharge. Moreover, 10% of the infected patients underwent a reintervention, 80% continued with bandages and 10% with other treatments. The mortality in the sample was 9.33% (95% CI =3.84%-18.29%). The absence of preoperatory skin preparation, the presence of drain and/or foreign bodies (OR=10.25; IC95%=2.9894-35.1762) and shaving on the operation table (OR=3.67 IC95% = [1.2313-10.9700]) were associated with the SSI. The evaluation of nurses so far as SSI are concerned shows an insufficiency in the knowledge and practice of the prevention of the Surgical Site Infections during pre and post-operative periods.

Conclusion: The high incidence of SSI require the implementation of surveillance in surgery to obtain standardized incidence ratios necessary for adapted control measures

CHAPITRE I: INTRODUCTION

L'infection du site opératoire est l'une des principales causes de mortalité et de morbidité en chirurgie. Elle constitue la troisième localisation des infections nosocomiales (25%) après l'infection urinaire et pulmonaire (Coignard, 2012). Leurs incidences vont de 0,5 % à 15 % selon le type d'intervention et l'état général du patient. Elle limite le bénéfice potentiel des interventions chirurgicales et multiplie par trois le coût d'hospitalisation (Atif, 2010) avec par exemple une dépense annuelle de plus de 10 milliards $ (5000 milliard FCFA environ) par an aux USA selon le Center for Disease Control and prevention (CDC). Elles augmentent de 60% la durée de séjour d'hospitalisation (3 à 20 jours de plus) (Berríos-Torres, 2009)(ATIF, 2010). Ses causes multiples sont liées à l'environnement du bloc opératoire, à l'état des patients et aux différents gestes de soins durant le séjour pré, per et post opératoire du patient (Alicia Mangram et al.,1999).

En dépit des progrès faits en chirurgie et une meilleure compréhension de la pathogenèse des infections et ses préventions dans les pays développés, des réseaux de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN, CCLIN, SURVISO, NHSN) ont été créés et des nombreuses études mettant la prévention des ISO comme un grand défi à relever ont permis de baisser plus de 50% son incidence (Perennec, 2014).

En Afrique intertropicale, des facteurs économiques et sociaux constituent des grandes barrières à la prévention de ces IN et la rareté des données publiées sur le sujet limite l'analyse descriptive de la situation (F. Simon, 2007).C'est dans le même sens qu'une étude de l'OMS explorant les infections nosocomiales en Afrique en 2010 affirma que : « Peu d'informations sont disponibles sur le fardeau endémique des Infections Nosocomiales en Afrique, mais notre étude révèle que sa fréquence est beaucoup plus élevée que dans les pays développés. Il y a un besoin urgent d'identifier et de mettre en oeuvre des approches réalistes et durables pour renforcer la prévention, la surveillance et le contrôle des Infections Nosocomiale en Afrique. » (Bagheri Nejad Sepideh et al., 2013) ;

Néanmoins, certaines études sur le sujet en Afrique concrétisent l'engagement dans la lutte contre ces infections (Eriksen, 2003).Au Cameroun, les travaux de SIMEU sur Les infections nosocomiales postopératoires en milieu hospitalier camerounais avaient émis l'idée sur les perspectives de l'adoption d'une politique de lutte et une stratégie de prévention des IN(SIMEU, 1993).Le 23 mars 2013, l'Association des journalistes Africains pour le développement a trouvé que la situation des infections nosocomiales est très alarmante au Cameroun et encourage des recherches épidémiologiques sur le sujet (Mbey, 2013) .

Au regard de l'importance que l'on doit accorder à la surveillance des ISO dans le monde, sa prévention reste la solution incontournable gage de réduction de la morbi-mortalité liée à cet événement.

Pour mieux aborder le thème qui fait l'objet de ce travail, plusieurs aspects méritent d'être élucidés :

- La connaissance du personnel soignant sur la pratique de l'hygiène hospitalière ;

- La connaissance, attitude et pratique du personnel soignant de la préparation préopératoire du malade ;

- La répercussion de la surcharge du travail infirmier sur la prévention des ISO ;

- Les facteurs limitant la bonne pratique de l'hygiène dans les services hospitaliers ;

- Le suivi des Infections du Site Opératoire après la sortie des patients de l'Hôpital.

Compte tenu de la diversité des aspects qui rentrent dans la surveillance des ISO et du temps qui nous est imparti, nous allons nous appesantir sur : la détermination d'un taux clinique observé des ISO et sur l'analyse des facteurs humains et environnementaux qui sont susceptibles de favoriser celle-ci dans notre contexte.

Au vue de tout ce qui précède, l'on se demande comment la prévention des Infections du Site Opératoire est-elle pratiquée à l'Hôpital Régional de Ngaoundéré ? Quels sont les facteurs de risques associés et quel est son incidence?

Les facteurs liés à la pratique du personnel soignant, à l'environnement et à l'état des malades peuvent être à l'origine d'une élévation du taux d'incidence des ISO à l'Hôpital Régional de Ngaoundéré.

APITRE II : BUT & OBJECTIFS

Le but de cette étude est de contribuer à l'amélioration de la qualité des prestations de soins et de l'état de santé des malades opérés.

I. Objectif général

L'objectif général de cette étude est de donner une situation descriptive clinique des Infections du Site Opératoire à l'Hôpital Régional de Ngaoundéré.

II. Objectifs spécifiques

- Evaluer le niveau de connaissance des personnels soignants sur l'information et la pratique de la prévention des ISO.

CHAPITRE III : RETTÉRATURE

III. Généralité sur les Infections du Site Opératoire

Définition et classification

L'Infection du Site Opératoire(ISO) se définit schématiquement par la présence d'un écoulement ou d'une collection purulente soit au niveau de l'incision soit au niveau de l'organe ou de la cavité concernée par l'acte chirurgical. Les définitions varient selon les pays et selon le but visé (exercice clinique et/ou surveillance épidémiologique).

La définition complète et universelle de l'Infection du Site Opératoire est celle donnée par le Center of Disease Control d'Atlanta depuis 1999(Alicia et coll., 1999); elle se définit en trois temps (figure 1)

a) Infection superficielle de la plaie postopératoire au niveau de l'incision

L'infection de la peau ou des tissus sous-cutanés au niveau de l'incision survient dans les 30 jours qui suivent l'intervention et/ou au moins un des critères suivants est observé:

· une culture du liquide ou du tissu superficiel prélevé au niveau de l'incision est positive,

· la plaie présente des signes d'infection (douleur, tuméfaction, rougeur); le chirurgien reouvre pour cette raison la plaie (ce critère est supprimé si la culture sur cette plaie est négative),

· le diagnostic d'infection superficielle posé par le chirurgien ou un médecin.

· infection d'une épisiotomie ou infection d'une circoncision chez les nouveau-nés.

Infection survenant au niveau des tissus mous à l'endroit de l'intervention (sous l'aponévrose, muscles), dans les 30 jours après l'intervention; ce délai est prolongé à un an si un implant a été laissé en place.

b) une déhiscence spontanée et profonde de la plaie se présente ou une réintervention par le chirurgien, auprès d'un patient présentant de la fièvre (>38°C) ou une douleur ou une sensibilité localisée (ce critère est supprimé si la culture de la plaie est négative),

c) il y a abcédassions ou autres signes d'infection à l'examen direct ou constatés par histopathologie ou examen radiologique,

d) le diagnostic d'infection profonde est posé par le chirurgien ou le médecin traitant.

L'infection survient dans les 30 jours après l'intervention ou dans l'année si un implant est laissé en place et si l'infection peut être attribuée à l'intervention. Il s'agit d'une infection d'un organe ou d'un espace, ouvert ou traité pendant l'intervention.

· liquide purulent à partir d'un drain placé via une incision dans l'organe ou l'espace,

· culture positive obtenue aseptiquement soit d'un liquide, soit d'un tissu provenant de l'organe ou de l'espace,

· abcès ou tout autre signe d'infection constatés durant une réintervention par un examen direct ou par un examen histologique ou radiologique,

· diagnostic d'infection d'un organe ou d'un espace, posé par le chirurgien ou par un médecin.

1. Physiopathologie des Infections du Site Opératoire (Service Régional d'Hygiène du Milieu , 2006)

· pendant l'acte chirurgical le plus souvent, par faute d'asepsie (manu portée ou liée à l'environnement), ou préparation cutanée de mauvaise qualité ou rendue difficile en raison d'une plaie souillée ou du caractère urgent de l'intervention ;

· en postopératoire, par erreur technique (désunion anastomotique colique entraînant une péritonite...) ou soins postopératoires de mauvaise qualité (drains, pansements...).

Par ailleurs elle peut être facilitée par la présence de nécrose tissulaire, de sérosités, de corps étrangers ou d'implants, ou d'une mauvaise vascularisation.

Les micro-organismes responsables d'infections du site chirurgical peuvent être acquis par voie endogène à partir de la flore microbienne du patient ou par voie exogène à partir du personnel de salle d'opération ou de l'environnement (figure 2).

La proportion de micro-organismes acquis par l'une ou l'autre voie, va varier selon le type de chirurgie. En cas de chirurgie dite propre-contaminée ou contaminée, les micro-organismes seront avant tout de source endogène, alors que pour la chirurgie propre, les sources endogènes ont une importance relativement plus grande. Des données à la fois cliniques et expérimentales suggèrent que 24 à 48 heures après l'opération, le site chirurgical est suffisamment cicatrisé pour devenir résistant à toute infection d'origine exogène, à moins que le site ne comporte des drains ou ait été laissé ouvert. De ce fait, on admet que la plupart des microorganismes qui entraînent des infections contaminent le site chirurgical au moment de l'opération (figure 3).

Figure 3: Sources d'Infection du Site Opératoire (SWISS-NOSO ; Vol 3 ; N°1 ; 1996)

La grande variabilité des fréquences des germes responsable des ISO s'explique par la diversité des sources bibliographiques et des méthodologies utilisées : revues de la littérature, études mono établissement ou mono-service ou réseau de surveillance. (Figure 4)

- en chirurgie ostéo-articulaire, cardio-vasculaire ou neurochirurgie, les staphylocoques sont largement majoritaires ;

- dans de nombreuses interventions de chirurgie abdominale, les entérobactéries et les anaérobies stricts prédominent, mais ces derniers sont rarement mis en évidence en raison des difficultés de culture.

AIRHH : Association internationale pour la recherche en hygiène hospitalière

Une étude faite en Algérie dans un service de Gynécologie obstétrique a retrouvée 11 germes isolés, les principaux étaient des entérobactéries : Escherichia coli, Klebsiellapnemoniae, Proteus mirabilis et des coccis à gram positif : Streptocoque et Entérocoque. Il a été noté une multi résistance à l'antibiogramme principalement chez les accouchées ayant reçues une antibiothérapie.(Fendri KR, 2010)

2. Epidémiologie

De 2007 à 2011 en France, l'incidence globale des ISO a diminué de 23 %. Pour la chirurgie du colon, l'incidence a diminué de 21 %, pour les césariennes de 40 %, pour la résection transurétrale de prostate de 30 % et pour la chirurgie du sein de 17 %(M & P, 2012).En Europe, une surveillance régulière des femmes césarisées a permis de réduire le taux des ISO de 3,2% à 1,9% (F. BARBUT, 2004).En juin 2013, un protocole de surveillance des ISO a été proposé par le Public Heath England et implique plusieurs hôpitaux avec pour objectif de comparer la performance et d'améliorer la qualité des prestations des interventions chirurgicales (Public Health England , June 2013).Tout récemment, le gouvernement des Etats-Unis dans son registre fédéral Volume 79, N^o 19 du mercredi 29 janvier 2014 encourage l'usage du nouveau guide de prévention des ISO proposé par le CDC(Department of Health and Human Service-CDC, 2014).Ce guide est assuré par un système de surveillance en ligne du National Heath Care Safety Network et permet une grande surveillance des ISO par les hôpitaux volontaires.

En Tanzanie, Eriksenet Coll. ont conduit une étude prospective des ISO précoces et tardives sur 5 mois dans un service de chirurgie générale. Le taux d'incidence des ISO était de 19,4 %, dont 36,4 % identifiées lors du suivi après la sortie de l'hôpital. Sur 77 malades avec ISO, 6 ont été réhospitalisés, 6 réopérés et deux sont morts à cause de l'ISO (Eriksen H., 2003).

IV. Facteurs de risques des ISO

De très nombreux facteurs de risque peuvent entraîner l'apparition d'une infection du site opératoire.

1. Facteurs liés à la chirurgie et à l'hospitalisation

Le risque est étroitement dépendant du degré de contamination bactérienne du site opératoire. Ce facteur important est à l'origine d'une classification des différents types de chirurgie. La plus utilisée étant la classification d'ALTEMEIER (ANNEXE 3) :

Les premières études montraient des taux d'infection de plaies de 1,4 à 2,1%, 2,8 à 3,3%, 6,4 à 8,4% et 7,1 à 12,8% pour ces différentes classes de chirurgie, respectivement.

b) Durée d'hospitalisation avant l'intervention chirurgicale (Pr. Ch. RABAUD, 2008)

Elle constitue un facteur de risque préopératoire très important, en raison de :

ü La modification de la flore microbienne cutanée et digestive dès le 3-4ème jour d'hospitalisation ;

ü la fréquence croissante des complications de décubitus (infection urinaire, pulmonaire, cutanée...) ;

ü la fréquence des explorations invasives et des traitements durant cette période, eux-mêmes responsables d'infections.

Le risque infectieux dépend de plusieurs facteurs liés au déroulement de l'intervention :

ü Type de champs utilisés, chronologie de l'acte dans le programme opératoire, nombre de personnes dans la salle, qualité de la salle d'opération (propreté, architecture, système d'aération...), mouvements des personnels, tenue vestimentaire...

ü Durée de l'intervention, expérience de l'équipe, qualité den l'hémostase, présence d'hématomes, drainage des plaies opératoires, ré interventions, contexte d'urgence (opération programmée ou non).

Le rasage entraîne des lésions cutanées qui sont ensuite colonisées rapidement par la flore résidente ou exogène, d'autant plus que le délai entre celui-ci et l'intervention est long. En effet, le taux d'Infection du Site Opératoire est variable en fonction de ce délai :

ü 0,6% d'infection en l'absence de rasage ou en cas d'utilisation de crème dépilatoire,

2. Facteurs liés au patient

Le risque est inversement proportionnel à la résistance de l'hôte. L'âge, la présence d'un diabète ou d'une obésité, des multiples comorbidités, une concentration sérique basse d'albumine, la malnutrition, la présence d'un cancer, des traitements immunosuppresseurs ont été associés à un risque accru.

Plusieurs scores ont été proposés pour classifier les malades, dont le plus utilisé est le score ASA ou « PhysicalStatus Score » développé par l'American Society of Anesthesiologists. Ce score allant de 1 à 5 est un bon indicateur de la mortalité péri-opératoire globale. S'il est supérieur ou égal à 3, il est également considéré comme un facteur de risque pour les Infection du Site Opératoire (voir annexe 3).

L'état nutritionnel du patient constitue un risque non négligeable dans la genèse de l'Infection du Site Opératoire particulièrement en cas d'amaigrissement, de malnutrition, d'obésité ou d'hypo albuminémie. Une perte de poids non intentionnelle supérieure à 10% en 6 mois et un taux d'albumine < à 35 g/L sont les critères habituellement utilisés pour définir la dénutrition. La nutrition parentérale avec l'adjonction d'immuno-nutriments semble diminuer le risque infectieux.

Le diabète est également un facteur de risque intrinsèque connu d'Infection du Site Opératoire et de la plaie opératoire. C'est surtout l'absence de régulation qui est responsable de l'augmentation de ce risque. L'intervention chirurgicale chez des patients sous hypoglycémiants oraux nécessite très souvent le passage à l'insuline pour éviter le déséquilibre glycémique. Il est recommandé de maintenir une glycémie inférieure à 2g/l pendant la période postopératoire.

L'existence de certaines affections associées doit faire reporter le geste opératoire dans la mesure du possible si elles ne sont pas maîtrisées (insuffisance rénale, diabète, immunodépression, état de choc, traitement corticoïde, chimiothérapie anticancéreuse).

3. Index de risque NNISS (National Nosocomial Infections Survey System)

C'est à partir de ces trois facteurs que le Center for Disease Control d'Altlanta a élaboré un index de risque (index NNSI : National Nosocomial Infection Surveillance). En fonction de ce risque, des mesures de prévention adaptées seront mises en oeuvre : antibioprophylaxie, préparation préopératoire, soins postopératoires.

L'index de risque NNIS est obtenu par combinaison des trois principaux facteurs de risque d'Infection du Site Opératoire: classe de contamination d'Altemeier, score ASA, durée d'intervention, chacun cotés 0 ou 1.

L'index de risque NNIS est la somme des cotations de ces trois facteurs de risque et varie donc de 0 à 3.

V. Préventions des ISO

1. Les objectifs de la prévention

2. Les mesures de prévention

Ø Correction de certains facteurs de risque du patient (équilibration du diabète, perte de poids, correction d'une dénutrition, arrêt du tabac...)

Ø Report de l'intervention en cas d'infection à distance et traitement de celle-ci

Ø Technique chirurgicale : dissection et hémostase soigneuse, exérèse des tissus dévitalisés, sutures sans tension...

Ø Tenue vestimentaire, procédures d'habillage, pas de bijoux, port de masques filtrants, charlotte, lunettes, gants, sabots ou sur chaussures sans oublier les microorganismes se disséminant dans l'air (sphère ORL, cheveux, zones cutanées découvertes).

Ø Recommandations techniques : manipulation des organes avec précaution, éviter le saignement, supprimer les espaces morts, enlever les tissus nécrosés et les corps étrangers, diminuer la durée de l'intervention.

Ø Limiter le nombre de personnes, l'agitation, éviter les va et vient (entrées/sorties du bloc pendant l'intervention).

Ø Un traitement d'air conforme (ISO5 a 7 selon le type de chirurgie) Surpression de 15 pascals = nécessite d'avoir des instruments de mesure et des protocoles en cas de non-conformité.

Ø Gestion des solutions antiseptiques conforme aux bonnes pratiques (notamment correctement conservées et de conditionnement adapte).

Ø Des instruments et des dispositifs médicaux correctement désinfectés et stérilisés et correctement stockes et conserves.

Ø l'eau doit provenir du réseau ou micro filtrée : conforme, contrôlée (absence de germes pathogènes).

Ø Contrôle de l'environnement du bloc opératoire : respect des techniques d'entretien du matériel utilisé et des locaux, respect des tenues vestimentaires et des circuits établis, traitement de l'air...

Ø Limitation de la durée de séjour hospitalier avant l'intervention (si possible le matin même ou la veille au soir), avec pratique des explorations pré opératoires en ambulatoire Protocoles de préparation de l'opéré : dépilation de la zone opératoire, douche antiseptique... Réaliser dans tous les cas le plus près possible de l'incision (au plus dans l'heure qui précède l'intervention) : dépilation a la tondeuse exclusivement et uniquement en cas de nécessite, limiter à la zone d'incision, puis détersion au savon antiseptique, rinçage à l'eau stérile, puis séchage avec compresses stériles, badigeonnage en deux couches du centre vers la périphérie (changement de compresses à chaque passage) par l'équipe opératoire en tenue stérile ;

Ø Mise en place de drain dans certains types de chirurgie (cardiaque, médiatisnale et thoracique en prévention des complications mortelles comme les tamponnades ou pour traiter des infections ou des abcès profonds), à éviter pour les autres.

Ø Surveillance régulière de la température afin d'éviter l'hypothermie (utilisation des dispositifs de réchauffement)

Ø Tenue vestimentaire adaptée : coiffe, absence de bijoux, Hygiène conforme des mains et utilisation des Solutions Hydro Alcooliques,

VI. Notion de surveillance

1. Définitions

Selon l'encyclopédie UNIVERSALIS, « la surveillance : c'est l'action de contrôler le déroulement d'une action, ou de veiller sur quelque chose ou quelqu'un ou le résultat de cette action » (ENCYCLOPEDIE UNIVERSALIS, 2014).

En médecine selon le dictionnaire CNRTL, une surveillance médicale sera assurée par un médecin qui visitera le personnel chaque mois, constatera chaque accident saturnin. C'est aussi une observation permanente et systématique de tous les aspects de la production et de la propagation d'une maladie : Surveillance épidémiologique (CNRTL, 2012). C'est cette dernière définition qui cadre avec notre investigation.

En effet, une surveillance en épidémiologie est un processus continu de collecte, de compilation et d'analyse des données, ainsi que leur diffusion (Nissaf, 30/03/2010).

2. Mise en place d'un système de surveillance

- La mise en place d'un système de surveillance s'articule autour de trois grands axes ;

- La définition des cas retenus, qui doit rester homogène dans le temps et utilisable par tous les acteurs impliqués ;

- La définition de la population surveillée, qui représente par ailleurs le dénominateur ;

3. Les stratégies

Un système de surveillance doit satisfaire aux critères suivants (Ducel et al.,2008) :

- simplicité, pour réduire les coûts et la charge de travail, et promouvoir la participation des services concernés grâce à un retour rapide d'information ;

- acceptabilité (évaluée par exemple par le taux de participation, la qualité des données) ;

- régularité (utiliser des définitions et une méthodologie standardisées) ;

- sensibilité, même si une méthode de dépistage des cas avec une faible sensibilité peut être valable pour observer les tendances tant que la sensibilité ne varie pas au cours du temps et que les cas identifiés sont représentatifs ;

- spécificité, ce qui nécessite des définitions précises et des enquêteurs entraînés ;

- La mesure dans laquelle le système satisfait à ces critères varie d'un établissement à l'autre.

VII. Application sur les Infection du Site Opératoire

1. La définition des cas

Il existe plusieurs définitions de l'Infection du Site Opératoire mais la définition universelle est celle données par le CDC.

a) Infection superficielle de la plaie postopératoire au niveau de l'incision

L'infection de la peau ou des tissus sous-cutanés au niveau de l'incision survient dans les 30 jours qui suivent l'intervention et/ou au moins un des critères suivants est observé:

· une culture du liquide ou du tissu superficiel prélevé au niveau de l'incision est positive,

· le diagnostic d'infection superficielle posé par le chirurgien ou un médecin.

Les cas suivant sont exclues de la définition (des critères spécifiques sont utilisés dans ce cas):

· infection d'une épisiotomie ou infection d'une circoncision chez les nouveau-nés.

c) il y a abcédassions ou autres signes d'infection à l'examen direct ou constatés par histopathologie ou examen radiologique,

d) le diagnostic d'infection profonde est posé par le chirurgien ou le médecin traitant.

· liquide purulent à partir d'un drain placé via une incision dans l'organe ou l'espace,

· culture positive obtenue aseptiquement soit d'un liquide, soit d'un tissu provenant de l'organe ou de l'espace,

· abcès ou tout autre signe d'infection constatés durant une réintervention par un examen direct ou par un examen histologique ou radiologique,

· diagnostic d'infection d'un organe ou d'un espace, posé par le chirurgien ou par un médecin.

2. La population surveillée

La population surveillée est tout malade opéré au moment de l'enquête par un chirurgien ou tout autre spécialiste autorisé à réaliser un acte chirurgical. Cette population a ses caractéristiques particulières (âge, sexe, pathologies).

3. Modalité d'enregistrement

- Caractéristiques sociodémographiques des malades ainsi que les renseignements cliniques ;

Les indicateurs comme le taux d'incidence, la prévalence, la densité d'incidence et la létalité sont généralement mesurés.

Indicateur

Numérateur

Dénominateur

Avantages

Limites

Prévalence

de la maladie

Nombre de malades

présents dans

la population P

Effectif de la population P

Utile pour apprécier les

besoins d'une population correspondant à une affection

chronique

Ne tient pas compte de l'évolution dans le temps

Ne détecte pas les phénomènes épidémiques

Sous-estime des cas lors de maladie de courte durée (guérison rapide ou mortalité précoce

élevée)

Incidence

de la maladie

Nombre de nouveaux

cas I pendant

une période T

Mesure dynamique du flux des nouveaux malades.

Représente la vitesse d'apparition d'une affection dans une

population.

Le taux et la densité d'incidence tiennent compte d'un facteur d'exposition

Nécessite un suivi dans le temps de la population

Taux d'incidence

de la maladie

Effectif moyen

des personnes susceptibles de devenir des cas

pendant cette période T

Densité d'incidence

de la maladie

Effectif personnes

susceptibles de devenir des cas

durée de la période T

CHAPITRE IV : MATÉRIELS ET MÉTHODE

VIII. Lieu de l'étude

Justification du choix du lieu de l'étude

L'H.R.N est l'hôpital de référence de la Région de l'Adamaoua. Il répond aux critères de choix de notre étude par sa fréquentation, car l'accès y est facile pour les patients. Par ailleurs il contribue remarquablement dans la formation et la recherche du personnel médico-sanitaire et médical sur le plan national et international.

Situation géographique du lieu d'étude

Situé dans la Région de l'Adamaoua, Département de la Vina, Arrondissement de Ngaoundéré I^er plus précisément au quartier administratif, L'H.R.N est classé par le Ministère de la Santé Publique au rang de 3^ème référence et couvre toutes les formations sanitaires dont compte la Région. Il est situé au Sud de la ville de Ngaoundéré, se dresse en véritable case centrale au sommet de la colline du quartier résidentiel. Il est situé dans le quartier Administratif et limité au Sud par la CRTV, les logements du Délégué Régional de la Santé Publique et du Directeur de L'H.R.N, au Nord par la rivière de SOUM-SOUM, à l'Est par la DRSP et le Centre de Santé Intégré de Boumdjéré et à l'Ouest par la délégation ELECAM, l'hôpital se trouve dans l'Aire de Santé de Boumdjéré, du District de Santé de Ngaoundéré Urbain et couvre une superficie de près de 25000 m².

Historique du lieu d'étude

L'H.R.N vit le jour en 1984 suite au décret présidentiel du n°68-DF-489 du 15 août 1968 qui, fixant l'organisation structurelle et le fonctionnement organique des formations hospitalières et sanitaires au Cameroun ; initialement était une petite structure appelée l'Hôpital Départemental de Ngaoundéré. L'Hôpital Départemental devint l'Hôpital Provincial du fait de la nouvelle réforme hospitalière. En 2008 l'Hôpital Provincial devint l'Hôpital Régional du fait de la régionalisation des provinces. A ce jour il est un grand complexe regorgeant plus de 15 services avec un personnel estimé à 227 titulaires.

Organigramme de l'hôpital et activité du bloc opératoire (voir annexe 5 ; 6)

IX. Dessein de l'étude

1. Type d'étude

2. Méthode et démarche choisie

Nous avons opté pour la méthode expérimentale suivant une démarche hypothético déductive.

3. Limites de l'étude

Certains facteurs doivent être pris en considération comme limites de cette étude :

- L'insuffisance des informations sur les malades dans les registres des services nous a conduits à recruter uniquement les patients pour lesquels nous étions présents à l'admission et au moment de l'intervention.

X. Choix de la population d'étude

1. Population cible

Les patients opérés et les personnels infirmiers des services de chirurgie et spécialité.

2. Population source

Les patients opérés et les personnels des services de chirurgie et spécialité, bloc opératoire et gynécologie de l'Hôpital Régional de Ngaoundéré.

3. Population d'étude

L'étude a été réalisée chez tous les patients opérés durant la période de collecte des données répondants aux critères d'inclusions et les personnels se trouvant sur place lors de l'étude à l'hôpital.

- Les patients admis pour une indication chirurgicale en chirurgie et en gynécologie de leurs entrées jusqu'à 30 jours suivant l'intervention et acceptant d'être contactés après la sortie.

- Tout personnel soignant de chirurgie, gynécologie, Haut-Standing et Réanimation ayant accepté librement et volontairement de répondre à nos questions.

- les patients que nous n'avions pas enregistrés et suivis depuis l'admission ;

XI. Echantillonnage

L'échantillonnage était de convenance sur un mode non probabiliste. Tous ceux qui remplissaient les critères d'inclusions étaient recrutés.

XII. Période de l'étude

La période de collecte des données était de 3 mois comme recommandée dans plusieurs études (Public Health England, 2006). Ainsi, nous avons collecté les données de Mars à Juin 2014.

XIII. Outils de collecte des données

a) Un formulaire de suivi des malades contenant les informations sur leurs caractéristiques socioprofessionnels et couvrant les étapes pré-, per- et postopératoires. Ce formulaire contient les données de surveillance telles recommandées dans le « formulaire de collecte de données pour la surveillance des Infection du Site Opératoire» proposé par l'OMS et celui de la CDC via le National HealthcareSafety Network 2013 (NHSN). (Annexe 1). Il explore 3 phases :

- la phase préopératoire comprend : information sur l'intervention, la durée d'hospitalisation, la douche préopératoire, le rasage et l'antibioprophylaxie ;

- en per opératoire : la classe de contamination d'Altemeir, score ASA, la durée de l'intervention, le type d'anesthésie, l'intervention et les facteurs associés ;

- en postopératoire : les différentes surveillances, le traitement antibiotique et la durée d'hospitalisation.

En plus des étapes ci-dessus, en cas d'apparition d'ISO, des informations supplémentaires concernant les caractéristiques de celle-ci sont collectés (profondeurs, autres signes et CAT).

b) Un formulaire téléphonique de suivi après la sortie de l'hôpital ; (Annexe 2)

c) un questionnaire pour le personnel soignant comportant les champs d'investigation (les données personnelles, la connaissance générale sur les ISO, la connaissance des mesures de préventions des ISO, la prise en charge péri-opératoire des malades ; (annexe 3)

e) une trousse à pansement, un thermomètre, un tensiomètre, des stylos à bille bleu et rouge, un appareil photo numérique, un micro-ordinateur, un téléphone portable et un chronomètre.

Les questionnaires rédigés ont été validés par notre encadreur après un pré-test. Les langues utilisées étaient le français, l'anglais et le fulfulde si possible pour recueillir certaines informations auprès des patients.

XIV. Procédure de l'enquête

L'enquête s'est déroulée aux services de bloc opératoire, chirurgie et gynécologie-obstétrique de l'Hôpital Régional de Ngaoundéré.

Un malade qui entre pour une indication chirurgicale est suivi de la préparation préopératoire jusqu'à 30 jours après son intervention. Son adresse et contact sont pris à son entrée afin de permettre son suivi après son hospitalisation.

Lorsqu'un cas de description clinique d'ISO se présentait comme décrit par le CDC, nous prenions si possible des images multimédia afin de les confirmer avec l'avis d'un médecin. Nous nous sommes limités aux diagnostics cliniques. En cas d'autorisation de sortie de l'hôpital, les malades sont contactés au moins deux fois par semaine soit lors des pansements, soit lors des suivis dans d'autres hôpitaux. Nous avons recueilli les données auprès des personnels qui ont acceptés de répondre volontairement à nos questions.

Nous avons présenté ensuite des exposés qui portaient sur la définition, l'épidémiologie, le diagnostic et la prévention des ISO puis, nous avons présenté la préparation d'un malade à opérer en général. Ceci dans le but d'interrogerles personnels sur les ISO.

XV. Variables de l'étude

- Les variables dépendantes ont été l'incidence de l'Infection du Site Opératoire et la létalité.

- Les variables indépendantes ont été : les caractéristiques sociodémographiques ; les renseignements cliniques, les caractéristiques pré-, per et postopératoire, les types et moments de survenue de l'infection ; les éléments de prise en charge et l'issue jusqu'à 30 jours post opératoire.

XVI. Analyse et traitement des données

Les données quantitatives ont été collectées puis analysées avec le logiciel EPI INFO 7 version de 02 Juillet 2013, les données qualitatives concernant le personnel soignant par le logiciel Sphinx Plus² édition lexica V.5.1.0.7. Le reste du traitement par les logiciels et Microsoft Office Word et Excel version 2010.

Les variables ont été traités selon la méthode statistique courante : effectif total, mode, médiane, moyenne, écart-type et variance. L'OR a été utilisé comme mesure d'association entre les variables à un intervalle de confiance 95%

. Les résultats sont ensuite présentés sous forme de chiffre, pourcentage, tableau et graphiques.

XVII. Respect de l'éthique

ü Au niveau de l'institution de formation : Une attestation de recherche délivrée par l'Université de Ngaoundéré (Annexe 7)

Dans tous les cas, les informations collectées au cours de cette enquête ont été strictement confidentielles et ne sont exploitées qu'aux seules fins de recherche. Par ailleurs, les questionnaires étaient anonymes.

XVIII. Communication des résultats

A la fin de cette étude, le document de recherche a été soumis à l'appréciation du jury et de nos encadreurs. Après relecture et correction par l'ensemble du jury au terme de la soutenance, il sera déposé :

RESULTATS

Au total, nous avons suivi 75 patients opérés dans les deux services (chirurgie et gynécologie) pendant et après leurs hospitalisations, ceci jusqu'à 30 jours chacun entre mars et juin 2014 puis, interviewés 20 personnels soignants. Les résultats ont été classés en caractéristiques liés aux malades opérés, aux interventions, aux ISO et aux personnels soignants.

I. Caractéristiques des malades opérés

Les malades enquêtés ont été classés en fonction des variables tels que l'âge, le sexe, le score ASA, la classe de contamination d'ALTEMEIR, le caractère de référence et le service de provenance et en fonction d'apparition des ISO.

Figure 6: Répartition des opérés en fonction des tranches d'âge et en fonction d'ISO

La tranche d'âge [15-30] ans était majoritairement représentée avec 44% (N=75) et majoritaire en ISO soit 39% (n=23) contre les âges extrêmes dont la tranche [0-15] qui représentait 9% (n=75) et 9% en ISO (n=23) ; et la tranche [60-80[ans qui représentait 11% (n=75) et 13% (n=23) en ISO.L'âge moyen chez les infectés était 34,8417,7 avec un minimum en 7 ans et un maximum à 75 ans.

Figure 7: Répartition des opérés en fonction du sexe et d'apparition des ISO

Le sexe féminin était le plus représenté au niveau de l'échantillon mais moins infectés que le sexe masculin. Le sexe ratio Homme sur Femme était de 0,70 globalement et de 0,76 chez les infectés.

Tableau III: Répartition des opérés en fonction du score ASA, classe d'Altemeir et ISO

Selon le tableau III, le score ASA=1 et la classe d'Altemeir =2 étaient plus représentés chez les malades opérés. Chez les infectés, les classes d'Altemeir II, III et IV ainsi que le score ASA=1 étaient majoritaires.

Tableau IV: Répartition des opérés en fonction des services et de provenance

Selon les services d'hospitalisation, l'infection était beaucoup plus observée au service de chirurgie qu'au service de gynécologie-obstétrique. Par ailleurs, l'ISO était moins observées chez les malades référés.

II. Caractéristiques des interventions

1. Période péri opératoire

Tableau V: Présence des ISO en fonction de la prise en charge préopératoire.

VARIABLES		Malades opérés (N=75)			Opérés infectés (N=23)			OR (IC 95%)
		Réponses		%	Réponses		%
Malade informé avant l'intervention?	Non		5	7%	2	9%		0,6429
	Oui		70	93%	21	91%		(0,10-04,13)
Douche préopératoire ?	Non		55	73%	21	91%		0,18
	Oui		20	27%	2	9%		(0,0378-0,8551)
Rasage ?	Non		17	23%	9	39%		0,2828
	Oui		58	77%	14	61%		0,0917-0,8724)

En préopératoire, 93% des patients étaient informés avant leurs interventions, 73% n'ont pas pris la douche préopératoire et 77% ont subi le rasage avant l'intervention. La survenue d'ISO était associée à l'absence de douche préopératoire (OR= 0,18 ; IC95%= [0,0378-0,8551]) alors qu'il n'existe pas de relation statistiquement significative entre l'information du malade, le rasage et le caractère urgent.

Tableau VI:Présence des ISO en fonction de la prise en charge péropératoire

VARIABLES		Malades opérés (N=75)			Opérés infectés (N=23)			OR (IC 95%)
		Réponses		%	Réponses		%
Urgent ?	Non		58	77%	19	83%		0,6316
	Oui		17	23%	4	17%		(0,1814-2,1992)
Rasage sur table d'opération	Non		56	75%	13	57%		3,6752
	Oui		19	25%	10	43%		(1,231-10,970)
Type d'anesthésie	AG		25	33,3%	6	26 %
	AG+intubation		34	45,3%	14	60,9%
	ALR		2	2,6%	3	13,1%
	AL		14	18,6%	00	00%
Présence de corps étranger (+drain)	Non		58	77%	11	48%		10,25
	Oui		17	23%	12	52%		(2,989-35,176)

En peropératoire, 23% des interventions étaient de caractère urgent ; 32,8% de rasage (19 sur 58 rasages) étaient fait sur table d'opération ; L'anesthésie générale + intubation était réalisée dans 43,3% des cas. Le rasage sur table opératoire (OR= 3,7 ; IC95%= [1,23-10,97]) et la présence de drain (OR= 10,25 ; IC95%= [1,23-10,97]) étaient en relation avec la survenue de l'infection.

Tableau VII: Présence des ISO en fonction de la prise en charge postopératoire

VARIABLES		Malades opérés (N=75)			Opérés infectés (N=23)			OR (IC 95%)
		Réponses		%	Réponses		%
	Oui		17	23%	12	52%		(2,989-35,176)
Surveillance POI	2 fois par jour		58	77%	17	74%
	toute les 15 min		7	9%	4	17%
	toute les 30 min		3	4%	0	0%
	toutes les heures		7	9%	2	9%
Type d'antiseptique pour PST	polyvidone iodée		73	97,3%	23	100%
	Permanganate		2	2,7%	00	00%
Intervention multiple ?	Non		66	88%	19	82,61		1,97
	Oui		9	12%	4	17,39		(0,47-8,17)

Les malades opérés ne sont que pour la plupart surveillés 2 fois par jour (77%) et l'unique antiseptique utilisé pour le pansement était la polyvidone iodée (97,3%).

III. Caractéristiques des ISO

1. Présentation des différents taux

L'incidence des ISO dans cette série d'étude était de 30,67% (23/75 ; IC95%= [20,53%-42,38%]). Il était de 34,09%(IC95%=20,49%-49,92%) en Chirurgie et de 26,67% (IC95%=12,28%-45,89%) en Gynécologie-Obstétrique. Environs 34,7% (8/23) des ISO ont été diagnostiquées après la sortie des malades. La mortalité globale dans l'échantillon était de 9,33%(IC95%=3,84%-18,29%) et la mortalité spécifique aux ISO de 30,43% (7 décédés sur les 23 infectés) (IC95%=13,21%-52,92%).

2. Répartition des ISO et des décès par types d'interventions chirurgicales

Figure 8: Répartition des ISO et des décès par types d'interventions chirurgicales

La mortalité globale dans l'échantillon était de 9,33% (IC95%=3,84%-18,29%) et la mortalité spécifique chez les opérés avec ISO était de 30,43% (7 décédés sur les 23 infectés) (IC95%=13,21%-52,92%). Elle était plus élevée chez les laparotmisés et représente 86% de mortalité globale. Les ISO étaient beaucoup plus observées chez les laparotomisés (56% des ISO) suivi de la césarienne (22% des ISO). Les infections superficielles représentaient 60,8% des ISO alors que les infections profondes étaient de 13% et les organes de 21,7%.(figure 8).

L'âge moyen chez les infectés était 34,8417,7 avec un minimum à 7 ans et un maximum à 75 ans. La durée d'hospitalisation préopératoire, le nombre d'acte invasif, la durée de l'intervention, la durée d'administration d'antibiotique (ATB) et la durée d'hospitalisation étaient en moyenne relativement supérieur chez les infectés que chez les non infectés (tableau VIII).La durée d'hospitalisation chez les infectés (~14jours) était augmentée de 7 jours par rapport aux non infectés (~7jours). Le délai de survenue moyen des ISO était de 7 jours variant entre J3 et J12.

3. Autres signes et symptômes accompagnateurs et CAT

			VARIABLES	Effectif	Fréquence
*Signes et symptômes*
	- APNÉE			0	0%
	- HYPOTHERMIE			0	0%
	- DYSURIE			0	0%
	- NAUSÉE ET VOMISSEMENT			6	30%
	- ABCÈS			0	0%
	- DÉSUNION SPONTANÉE DE LA PLAIE OPÉRATOIRE			2	10%
	- ABLATION DES POINTS DE SUTURE OU DRAIN			15	75%
	- FIÈVRE			7	35%
	- CHALEUR			1	5%
	- ROUGEUR			1	5%
	- TUMÉFACTION LOCALISÉE			1	5%
	- DOULEUR			5	25%
	- SUPPURATION			20	100%
*CAT*
		- PANSEMENTS		16	80%
		- REINTERVENTION		2	10%
		- AUTRES (Médicamenteux....)		2	10%

Plusieurs signes et symptômes ont accompagnés ces infections. Dans tous les cas, 100% de suppuration a été retrouvée. Comme conduite à tenir, 10% ont subi une ré-intervention alors que les autres ont continués le traitement par pansements (80%) et autres (10%).

4. Répartitions des ISO en fonction de l'index NNIS

Chez les patients infectés, l'index NNIS=2 et 3 étaient majoritaire (43%) suivi de NNIS=0 (35%) et NNIS=1 (22%).

IV. Caractéristiques des personnels

1. Caractéristiques socioprofessionnelles des personnels interviewés

Tableau X : Caractéristiques socioprofessionnels des personnels interviewés

Il ressort du tableau X que 60% des personnels interviewés étaient de sexe de féminin, 55% de catégorie AS, 30% IDE, 10% IS et 5% IB. Par ailleurs, 40% ont une ancienneté comprise entre six et neuf ans. L'âge moyen des répondants était de 35,85 ans (sd=7,56).

2. Répartition des réponses relatives à la connaissance générale sur les ISO

Tableau XI: Répartition des réponses relatives à la connaissance générale sur les ISO

La majorité des personnels interviewés a déjà entendu parler des ISO soit 89,5% (n=20) contre 10,5% qui n'ont jamais entendu parler. Les principaux canaux d'information sur les ISO étaient entre autre le cas vécu dans le service (55%) suivi de l'école de formation (45%) et du chirurgien (40%). La suppuration de plaie était décrite comme principale critère de définition dans 75% suivi de l'infection de l'organe dans 65% des cas. Comme facteurs de risque, « la faute d'asepsie au bloc opératoire » (80%) et le « mauvais pansement » (65%) étaient les principales réponses proposées contre « l'état du patient » (30%) « Le long séjour » (40%) et « le manque de moyen » (35%) et « manque d'hygiène » (30%) qui étaient les moins cités. Concernant la période à laquelle le malade est plus exposé aux ISO, la période préopératoire n'est connue que dans 40% des réponses.

3. Répartition des réponses relatives à la préparation préopératoire du malade

Tableau XII: Répartition des réponses aux questions relatives à la préparation d'un malade à opérer

A la question de savoir quand est-ce que la préparation du malade commence, 35%ont affirmé que la préparation du malade commence au bloc opératoire et 50% ont affirmé qu'elle commence plutôt le jour de l'intervention. 75% ont proposé le rasage comme principal élément de préparation du malade et 52,6% ne pratiquent pas la toilette du malade car il y a soit manque des locaux (35%), soit manque de temps (25%), soit refus du malade (25%) ou ne dépend pas de l'hôpital(15%). Ceux qui le font utilisent principalement de l'eau et du savon (67%).

Le jour de l'intervention, 55% des personnels laissent le malade avec ses habits, 45% l'accompagne avec son drap, 15% font porter le pyjama au malade et 5% transportent le malade tout nu au bloc opératoire.

CHAPITRE VI : DISCUSSION

I. Caractéristique des ISO

1. Du taux d'incidence

Notre étude est basée uniquement sur le diagnostic clinique comme dans la plupart d'autres études ( Melling, 2005). L'incidence des ISO est élevé : soit un taux de 30,67%. Ce taux variait de 34% au service de Chirurgie et de 26,6% au service de Gynécologie et, était de 4% en chirurgie propre. Environs 34,7% (8/23) des ISO ont été diagnostiquées après la sortie de l'hôpital. Ces résultats sont presque comparables à ceux obtenu par Bagheri et al.qui ont rapporté en 2011 des études d'incidence des ISO parmi les patients bénéficiant d'une chirurgie dans les hôpitaux Africains allaient de 2,5% à 30,9%. (Bagheri Nejad et al., 2011). Ce taux était de 19,4% en Tanzanie dont 36,4% identifiés lors du suivi après la sortie de l'hôpital (ERIKSEN, 2003) ; puis de 24% en 2006(FEHR , 2006) et de 14,6% dans un service de chirurgie digestive en Algérie (Guerchani, 2005).Une étude Américaine estime à 70% la part des infections diagnostiquées après la sorite (McNeish , 2007) et de 80% à 90% dans chez les césarisés après la sortie(Corcoran S, 2013). Lors de suivi des femmes césarisées en suisse en 2006, l'incidence trouvée des ISO était de 23,6% proche de la nôtre en Gynécologie-Obstétrique (Williams, October 2007). Au CHU de Nancy en 2008, un taux de 22% a été retrouvé (Hautemanière A, 2013). Le taux élevé dans notre série pourrait s'expliquer aussi par le nombre élevé d'infection en chirurgie par laparotomie (59% d'infection, voir figure1) dont la principale étiologie était la plaie pénétrante de l'abdomen par arme blanche. La laparotomie a été par ailleurs retrouvée comme principal facteur de risque des ISO en 2008(Bakkum-Gamez, 2013).

Pourtant, différents taux très bas ont été retrouvés dans des pays où la surveillance des ISO a longtemps existée et démontrée son efficacité. En France, il était de 3,9% (en 1998), 1,58% (en 2004), 1,37% (en 2005) ; 1,16% (en 2007 et 2008) ; 1 % (en 2009 et 2010) et continue à baisser (RAISIN/CCLIN OUEST, 2011). On retrouve un taux 2,6% en 2011 en Italie (Marchi, 2014)(Golliot et al., 1999).

Une politique de surveillance régulière est nécessaire pour lutter contre ces infections.

2. Des conséquences des ISO

L'âge moyen dans cet échantillon était de 34 ans avec les extrêmes à 3 et 79 ans. La tranche d'âge la plus touchée était celle de 15 à 30 ans. Cette tranche très jeune représente pourtant une population active dans la société et donc une journée d'hospitalisation génère des dépenses directes et indirectes. Or, d'après le tableau VIII, les infectés passent 7 jours d'hospitalisations de plus soit en moyen le double du séjour habituel. De plus, 10% des infectés ont subis une reintervention, 80% ont continué avec les pansements et 10% par les autres traitements (Tableau IX). Ce qui accroit les dépenses. C'est ce même sens qu'en Algérie dans une étude de l'impact de l'ISO conduite par Guerchani a montré que l'ISO multipliait par 3 la durée du séjour et par 4 le coût de traitement soit une dépense moyenne de 2100 DA (13 000 frs CFA) par ISO par jour (Guerchani, 2005).

La mortalité globale dans l'échantillon était de 9,33% (IC95%=3,84%-18,29%) avec une létalité de 30,43% (7 décédés sur les 23 infectés ; IC95%=13,21%-52,92%). Elle était de 80% dans les cas d'infection profonde des organes. Il a été difficile d'imputer la mortalité à la seule infection du site opératoire. Le taux de létalité directement ou indirectement attribuable à l'ISO était de 2% (IC95% = [1,1%- 3,5%] (F.Simon et coll., 2007).Certains facteurs comme la gravité des pathologies à l'admission et le pronostic vital en jeux doivent être pris en compte (Exemple d'une patiente opérée pour occlusion avec nécrose intestinale sur anémie qui est décédée à J9 enregistrée dans notre échantillon. Toutefois, la mortalité reste une des complications la plus redoutée des ISO.

II. Les facteurs de risque des ISO

Plusieurs facteurs de risque participent à la survenue de l'ISO. Ceux-ci sont liés soit au malade lui-même, soit à l'intervention ou aux personnels soignants et leurs environnements. Le facteur le plus commun est l'index NNIS qui prend en compte le score ASA, la classe de contamination et le temps d'intervention.

1. Selon l'index NNIS

Les patients dont le score ASA <3(ASA1=43% ; ASA2=35%) ainsi que ceux de classe d'Altemeir> 2 étaient les plus infectés (Voir tableau 2). En fonction du score NNIS, l'incidence était plus élevée pour l'index NNIS=2,3 (43%) par rapport à NNIS=0(35%) et NNIS=1(22%). En France comme dans de nombreux pays, le taux d'ISO stratifié sur l'index du NNIS variait de 2,2% en NNIS = 0 à 26,7% en NNIS = 3. Selon Bakkum-Gamez, pour le score ASA>2, l'anémie et la laparotomie étaient des principaux facteurs de risque des ISO dans un service de Gynécologie-obstétrique à Rochester (Bakkum-Gamez, 2013). Ainsi, l'élévation du taux d'incidence en NNIS=0 dans notre échantillon pourrait s'expliquer par la présence des autres facteurs de risque non tenue compte par l'index NNIS.

2. Autres facteurs de risque

En préopératoire, 91% des patients n'ayant pas subit une douche préopératoire ont développé une ISO (OR=0,8 ; IC_95%OR=0,0378-0,8551). Ceci s'explique par le fait que seulement 9 personnels sur les 20 interviewé pratiquent la douche préopératoire (Tableau VII). Certains personnels soignants pensent que cette douche dépend du malade alors que d'autres justifient la non pratique de cette douche préopératoire par la surcharge de travail (25%) ou l'absence des locaux (35%). Néanmoins pour les douches pratiquées, l'eau+savon était utilisé dans 66,7% des cas et les malades étaient accompagnés au bloc opératoire par leurs habilles habituels (55%) et par leurs draps (45%).Bien que le choix d'antiseptique approprié pour la douche préopératoire soit discuté (Webster J, 2012)(Dumville JC, 2013) , sa réalisation reste fondamentale dans la préparation physique du malade qui d'ailleurs reste un des rôles propre à l'infirmier.

La durée d'hospitalisation moyenne avant l'intervention était de 45 heures chez les infectés alors qu'elle n'était que de 27 heures chez les non infectés. Selon les « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales »,une douche antiseptique est pratiquée la veille de l'intervention, et renouvelée, si possible, le matin de l'intervention. Elle concerne la totalité du corps (y compris les cheveux), en utilisant un savon de la même gamme que l'antiseptique utilisé au bloc opératoire; l'utilisation d'un rasoir doit être proscrite pour la préparation cutanée et préférer à défaut une épilation. Selon l'Institut National de Santé Publique du Québec, il est préférable de procéder à l'épilation 2 heures avant l'intervention à l'extérieur du bloc ou des salles de procédures. Si elle est effectuée à l'intérieur de la salle, s'assurer d'enlever tous les poils excédentaires. Pour ce faire, mettre un champ sous la zone à épiler puis retirer les poils excédentaires à l'aide d'un diachylon ou d'un gant adhésif (Institut National De Santé Publique Du Québec, Juin 2014 ).

En Per opératoire, le caractère urgent et les interventions multiples n'étaient pas associés à l'infection dans notre série, alors que la présence de corps étranger (drain y compris) était fortement associée aux ISO (OR=10,25 ; IC95%=2,9894-35,1762). De nombreux autre facteurs de risques sont cités dans les ISO, notamment les conditions de la salle d'opération (matériel, température ambiante, etc.), la durée d'intervention, la technique chirurgicale proprement dite (caractère urgent, présence d'une prothèse et de drains, qualité de l'hémostase, expérience du chirurgien), l'utilisation d'une antibioprophylaxie. (Hajjar, 1998)

En postopératoire, Les malades opérés étaient pour la plupart surveillés 2 fois par jour en post opératoire immédiat (77%) et l'unique antiseptique utilisé pour le pansement était la Polyvidone Iodé (97,3%). La glycémie n'était surveillée que dans 2% des cas or, selon les recommandations de la Société Française d'Hygiène Hospitalière, le contrôle strict de la glycémie durant la période péri-opératoire que le patient soit ou non diabétique est une mesure recommandée. En effet, le taux d'ISO double lorsque la glycémie est supérieure à 2 g/l en péri-opératoire. D'autres mesures préventives sont actuellement discutées : maintien de la température corporelle au cours de la chirurgie (prouvée en chirurgie colorectale), apport d'oxygène supplémentaire par la ventilation per opératoire.(Société Française d'Hygiéne Hospitaliere, 2010).

III. Connaissance et pratique de la prévention par les personnels soignants

Les caractéristiques socioprofessionnels des personnels de notre échantillon doit susciter des interrogations quant à la bonne connaissance de la prévention des ISO. Le personnel soignant est constitué en majorité d'aide-soignant (55%) jeunes, pourla plupart n'ayant qu'une expérience de 5 ans au plus. Les cas des ISO vécus dans les services (50% des réponses) étaient leurs premiers canaux de connaissance sur les ISO après la formation (40%). Même si l'ISO est connue comme suppuration de plaie dans 75%, la connaissance des facteurs de risque n'a pas été claire. En effet, l'état du malade, l'absence d'hygiène et le défaut de préparation préopératoire en sont moins connus comme sources des ISO en raison probablement des leurs niveaux de formation.

CONCLUSION

Au terme de cette étude, dont les objectifs étaient de déterminer l'incidence, évaluer les facteurs de risque et le niveau de connaissance des personnels soignants sur les ISO, il ressort que :

Ces infections étaient à l'origine des morbi-mortalités et des surcoûts liées à la rehospitalisation, la reintervention et le traitement pour séjour prolongé. La notion des ISO a été connu par tous les personnels interrogés mais un grand handicap se trouve dans la prise en charge péri-opératoire des malades et la connaissance des facteurs de risque. La douche préopératoire est moins connu par la plupart de personnel comme moyen de prévention des ISO. La gestion de risque péri-opératoire doit donc être intégré par tout le monde pour la sécurité des patients gage d'une bonne politique de réduction du taux d'incidence des ISO.

RECOMMANDATIONS

- Les administrateurs des hôpitaux doivent fournir un environnement favorable aux soins de qualité, motiver les personnels soignants à observer les règles d'hygiènes et organiser des séances de formation continue ;

- Les personnels soignants doivent observer les règles d'hygiène de base, s'informer et de se former sur les avancés en soins des malades, considérer la traçabilité d'un malade à opérer, surveiller la glycémie et tous les paramètres vitaux en péri-opératoire et enfin respecter les protocoles de soins dans les services ;

- Les enseignants des écoles de formation en santé doivent accentuer la notion d'asepsie à tous les niveaux et organiser des séances pratiques sur la sécurité des malades ;

- Les étudiants en formation doivent se familiariser avec la notion d'hygiène hospitalière, respecter les circuits d'élimination des déchets hospitaliers et porter les gants et se laver les mains avant et après chaque soin.

PERSPECTIVES

Cette étude peut être considérée comme un point de départ pour la surveillance des ISO dans notre pays. Bien que quelques études sur les infections nosocomiales soient effleurées au Cameroun, l'harmonisation et l'organisation en réseau de surveillance national reste une notion non encore divulguée. Si nous considérons cette étude comme une « étude pilote » et en intégrant les données supplémentaires comme l'analyse bactériologique et l'analyse des interventions et en utilisant des méthodes de diagnostic recommandées par le CDC, il sera alors évident de penser à :

· une surveillance d'abord Régional pour permettre aux hôpitaux volontaires de la Région de mesurer ses perfections d'une part et de permettre à chaque service et à chaque chirurgien de connaitre ses performances ;

· une surveillance impliquant plusieurs hôpitaux publics et privés volontaires ;

· un programme national de recyclage et de perfectionnement des personnels soignant sur la gestion des risques infectieux en chirurgie.

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ANNEXES

Dans le cadre de notre formation en Infirmier du Bloc opératoire, nous sommes amenés à réaliser un travail de fin d'étude sur le thème « Surveillance des Infection du Site Opératoire à l'Hôpital Régional de Ngaoundéré». Les informations collectées au cours de cette enquête sont strictement confidentielles au terme du circulaire N° 91/023 du 16/12/1991 sur les recensements et enquêtes statistiques et ne seront exploitées qu'aux seules fins de recherche. Ce questionnaire est anonyme.

Service : Chirurgie Gynécologie-obstétrique Haut standing Réanimation Pédiatrie

Age : ______ Sexe :______ Profession : ______________Ethnie :_________Religion : _________

Salle/lit __ Statut :______________Contact________________ Diagnostic(s) : _________________

Date d'admission : ___________ Date de sortie : _________________ATCD (à préciser si existence) : ____

Durée d'hospitalisation avant l'intervention : _______heures /Nombre d'acte invasif en préopératoire :_____Malade informé : OUI NON Douche préopératoire : OUI NON

ATB ?____ Indication : ____________Famille(s) ATB :_____________________Durée________

Classe d'Altemeir : ____Score ASA :_____Type d'anesthésie :______________Nombre de personne au BO :____ Code de l'intervention :_________________ Durée :______(minutes) Intervention multiple : OUI NON Prothèse : OUI NON Urgent : OUI NON

Fréquence des paramètres surveillés en post op immédiat : ______Surveillance de la glycémie ?___

Paramètres régulés en cas de perturbation ?_____________Présence de drain ?_____Complication ?____________

Type d'antiseptique pour PST :________________Traitement ATB ?________ Durée________ Indication :_________________Famille(s) ATB :______________ Durée d'hospitalisation :__________________

ISO : OUI NON Date d'apparition : J__ Site infectieux : Superficiel Profond Organe/espace CAT : Ré-intervention Pansements Autre (______________________)

Score ASA	Critères
I	Les patients sains : sans atteinte organique, physiologique, biochimique ou psychique
II	Les patients avec atteinte systémique sévère : par exemple légère hypertension, anémie, bronchite chronique légère.
III	Les patients avec atteinte systémique sérieuse mais pas très invalidante : par exemple angine de poitrine modérée, diabète, hypertension grave, décompensation cardiaque débutante.
IV	Les patients avec atteinte systémique invalidante représentant une menace constante pour leur vie : par exemple angine de poitrine au repos, insuffisance systémique prononcée (pulmonaire, rénale, hépatique, cardiaque,...).
V	Patient moribond : une survie de plus de 24 heures est improbable avec ou sans intervention.

Surveillance clinique des infections du site opératoire à l'hôpital régional de Ngaoundéré (Cameroun)

SOMMAIRE

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES ABRÉVIATIONS

DÉDICACE

REMERCIEMENTS

RÉSUMÉ

ABSTRACT

CHAPITRE I: INTRODUCTION

APITRE II : BUT & OBJECTIFS

I. Objectif général

II. Objectifs spécifiques

CHAPITRE III : RETTÉRATURE

III. Généralité sur les Infections du Site Opératoire

Définition et classification

1. Physiopathologie des Infections du Site Opératoire (Service Régional d'Hygiène du Milieu , 2006)

2. Epidémiologie

IV. Facteurs de risques des ISO

1. Facteurs liés à la chirurgie et à l'hospitalisation

2. Facteurs liés au patient

3. Index de risque NNISS (National Nosocomial Infections Survey System)

V. Préventions des ISO

1. Les objectifs de la prévention

2. Les mesures de prévention

VI. Notion de surveillance

1. Définitions

2. Mise en place d'un système de surveillance

3. Les stratégies

VII. Application sur les Infection du Site Opératoire

1. La définition des cas

2. La population surveillée

3. Modalité d'enregistrement

CHAPITRE IV : MATÉRIELS ET MÉTHODE

VIII. Lieu de l'étude

Justification du choix du lieu de l'étude

Situation géographique du lieu d'étude

Historique du lieu d'étude

Organigramme de l'hôpital et activité du bloc opératoire (voir annexe 5 ; 6)

IX. Dessein de l'étude

1. Type d'étude

2. Méthode et démarche choisie

3. Limites de l'étude

X. Choix de la population d'étude

1. Population cible

2. Population source

3. Population d'étude

XI. Echantillonnage

XII. Période de l'étude

XIII. Outils de collecte des données

XIV. Procédure de l'enquête

XV. Variables de l'étude

XVI. Analyse et traitement des données

XVII. Respect de l'éthique

XVIII. Communication des résultats

RESULTATS

I. Caractéristiques des malades opérés

II. Caractéristiques des interventions

1. Période péri opératoire

III. Caractéristiques des ISO

1. Présentation des différents taux

3. Autres signes et symptômes accompagnateurs et CAT

4. Répartitions des ISO en fonction de l'index NNIS

IV. Caractéristiques des personnels

1. Caractéristiques socioprofessionnelles des personnels interviewés

2. Répartition des réponses relatives à la connaissance générale sur les ISO

3. Répartition des réponses relatives à la préparation préopératoire du malade

CHAPITRE VI : DISCUSSION

I. Caractéristique des ISO

1. Du taux d'incidence

2. Des conséquences des ISO

II. Les facteurs de risque des ISO

1. Selon l'index NNIS

2. Autres facteurs de risque

III. Connaissance et pratique de la prévention par les personnels soignants

CONCLUSION

RECOMMANDATIONS

PERSPECTIVES

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES