Petite chirurgie

UNIVERSITE PEDAGOGIQUE NATIONALE

FACULTE DES SCIENCES

KINSHASA/NGALIEMA

SUPPORT DIDACTIQUE DE PETITE CHIRURGIE

G₃ Sciences Infirmières





Presté par :

Alpha-Sandul LANDU MAKESI

Assistant

Année Académique 2014-2015

AVANT PROPOS

Ce module fait suite au nursing chirurgical II qui vous apprend comment soigner les malades en chirurgie et surtout comment les bien soigner.

Les premiers volumes vous ont guidés à assurer confort au malade et à soigner ses plaies. Puis, ils vous ont appris comment donner le nursing afin d'assurer les malades de leur efficacité parfaite. Ce sont là les matières enseignées, en premier module.

Vous trouverez ici des techniques plus spécialisées, pratiquées par les infirmiers en chirurgie mineure.

Trop souvent nous nous contentons de prescrire un traitement, mais nous n'avons pas le souci de la qualité du soin à donner : l'habileté manuelle, les connaissances techniques, le respect de l'asepsie doivent être appris, puis rappelés sans cesse.

Nous avons choisi parmi les techniques spécialisées, celles qui sont souvent exécutées à l'infirmier particulièrement dans les formations médicales qui ne comptent que peu ou pas de médecins, et celles qui, pratiquées souvent par le médecin, demandent l'assistance intelligente de l'infirmier.

Il est important que l'équipe de la formation médicale lise et relise ces pages, pour mettre en pratique ce qui est décrit.

Il faut prévoir le matériel nécessaire, le stériliser afin d'en disposer au moment de l'emploi.

Une fois le soin donné, la décontamination, le nettoyage, la stérilisation font partie de la routine à établir dans un service. Ceci est vrai pour un grand hôpital comme pour un petit centre de santé (MASIONI, 2003).

OBJECTIF GENERAL

A la fin de ce cours, l'étudiant en Sciences Infirmières doit être capable de maîtriser les différentes techniques de prise en charge des patients en chirurgie mineure (petite chirurgie).

OBJECTIFS SPECIFIQUES

D'une façon spécifique, nous visons qu'à la fin de ce cours, l'étudiant de troisième année de graduat en Sciences Infirmières devienne à mesure de (d') :

1. Expliquer l'organisation du service de petite chirurgie ;

2. Décrire une plaie, l'évaluer et effectuer sa suture ;

3. Inciser et ponctionner un abcès, panaris et un phlegmon ;

4. Circoncisez un homme;

5. Assurer une incision et suturer ;

6. Enumérer les différents matériel de suture;

7. Maitriser quelques opérations couramment effectuées à l'hôpital ou aux centres de santé.

PLAN DU COURS

Chapitre I : ORGANISATION DU SERVICE DE PETITE CHIRURGIE

Chapitre II : PLAIES ET SUTURE

Chapitre III : INCISION ET PONCTION D'ABCES, PANARIS ET PHLEGMON

Chapitre IV : CIRCONCISION MASCULINE

Chapitre V: LES INCISIONS ET SUTURES

Chapitre VI : MATERIEL DE SUTURE

Chapitre VII : QUELQUES OPERATIONS COURANTES

METHODES D'ENSEIGNEMENT 

· Méthode expo-interrogative ;

· Méthode démonstrative ;

· Exposé interactif ;

· Travaux pratiques individuels, en groupe et dirigés (pédagogies actives).

METHODES D'EVALUATION 

· Travaux pratiques individuels et en groupes;

· Interrogations ;

· Examen final.

Chapitre I : ORGANISATION DE LA SALLE DE PETITES CHIRURGIES

Pour une bonne réussite des petites interventions chirurgicales, une salle bien organisée donne des résultats convaincants pour la santé du malade et aussi la qualité des soins infirmiers. Lors du travail de prise en charge, si l'infirmier se trouve devant un problème de matériel le malade sera en insécurité totale pour la satisfaction de ses besoins.

I.1. CONDITIONS D'INSTALLATION DE LA SALLE DE PETITE CHIRURGIE

Ø Une salle individuelle sans passage, le sol et les murs doivent être lavables ;

Ø Un brancard ou une table munie d'étriers ou d'appuis pour une installation confortable du patient,

Ø II faut prévoir également des accoudoirs (repose bras),

Ø Une table portant les instruments ;

Ø Une lampe chirurgicale, soit montée sur pieds à roulettes soit fixée au mur et réglable lampe sciatique;

Ø Une piste de lavage et de désinfection des mains ;

Ø Un stérilisateur par chaleur humide (autoclave) ;

Ø Des boites de stérilisation pour les instruments, des compresses et des champs.

I.2. MATERIELS

Ø Rasoir à usage unique ou crème épilatoire ;

Ø Antiseptique cutané ;

Ø Antiseptiques spéciaux pour les mains et masques ;

Ø Gants stériles ;

Ø Champs stériles simples et ouverts ;

Ø Sérum physiologique ou solution de Ringer pour le lavage des plaies infectées ou des brulures;

Ø Plusieurs haricots (bassin réniforme) ;

Ø Seringues de 05, 10, et 50 ml ;

Ø Tambours et pinces ;

Ø Un paquet de trocart (cathéter) des différentes longueurs pour les ponctions ;

Ø Un flacon pour recueillir les liquides;

Ø Matériels de drainage ;

Ø Des tubes en caoutchouc résistant pour les garrots ;

Ø Matériels de suture : fil monobrin atraumatique ;

Ø Fils résorbables atraumatique (vicryl ou Dexon, 2/0 à 4/0 et fil résorbable serti (vicryl ou Dexon 1 à 4/0 ; catgut chromut) ;

Ø Aiguille courbe pour suture des aponévroses et des plans sous cutanés et profonds ;

Ø Cupules ou bocal 20--50cl ;

Ø Pour les ligatures des vaisseaux, il faut le fil monobrin 3/0 et 4/0 et fil résorbable sur bobine (9,2/10, 3/0, 4/0) ;

Ø Une porte seringue pour biopsie à l'aiguille fine ;

Ø Du formol à 10 pourcent et un récipient étanche pour recevoir le matériel biopsique ;

Ø Des écouvillons stériles avec tubes assortis pour examens bactériologiques.

Matériels pour anesthésie locale

Ø Seringues de grandeur différentes ;

Ø Des aiguilles pour injection des différentes tailles ;

Ø Un anesthésique local (par ex : lidocaine) ;

Ø Un vasoconstricteur dans une solution au 1/1 000 (adrénaline);

Ø Diazépam et les autres nécessaires pour une prémédication ;

Ø Matériel de réanimation à la portée de main : oxygène et masque à oxygène, laryngoscope, jeu de sondes d'intubation buccale, appareil de ventilation ;

Ø Matériel d'aspiration ;

Ø Barbituriques, adrénaline ;

Ø Spray (aérosol) d'anesthésie locale;

Ø Matériel de perfusion ;

Ø Matériel de prélèvement sanguin ;

Ø Corticostéroïde ;

Ø Antihistaminiques (phenergan, prednisolonne)

Ø Soluté de remplissage vasculaire (chlorure de sodium à 0,9%).

Autres médicaments

Ø Antiseptiques et pommades antibiotiques (Amol-G 5-10mg, Flammazine) ;

Ø Antibiotiques d'administration parentérale ;

Ø Vaccin et immunoglobulines antirabiques ;

Ø Vaccin et immunoglobulines antitétaniques (sérum antitétanique et vaccin antitétanique).

Matériel de pansement

Ø Ciseaux ;

Ø Des gazes stériles de petite, moyenne et grande taille ;

Ø Sparadrap de grande taille

Ø Ether pour enlever les résidus de colle de sparadrap et pour dégraisser la peau avant l'application du sparadrap ;

Ø Bandes circulaires des différentes tailles ;

Ø Attelles de différentes tailles pour les membres supérieurs et inférieurs, les doigts ;

Ø Bandes plâtrées ;

Ø Tulle gras (petite et grande taille) ;

Ø Nitrate d'argent ;

Ø Bassinet d'eau (pour plâtre) ;

Ø Ciseaux à plâtre ;

Ø Scie à plâtre.

Le matériel est regroupé au mieux sur une table de suture recouverte d'un champ stérile. Les cupules destinées à contenir l'antiseptique et l'anesthésique local doivent impérativement être différenciées pour éviter les erreurs de préparation (optimiser la préparation du matériel et éviter les erreurs).

Les instruments utilisés doivent être de bonne qualité. En cas de recours à des instruments à usage unique, il est indispensable de disposer d'instruments pour réaliser des gestes de précision.

I.3. INSTRUMENTS

Ø Des bistouris à usage uniques sertis des lames n° 10, 12 et 15,

Ø Des petits ciseaux droits

Ø Une paire de ciseaux à bous ronds à disséquer ;

Ø Une paire de ciseaux solides à bout courbes pour couper le fil ;

Ø Une pince à échardes;

Ø Deux pinces à disséquer : l'une fine et l'autre à griffes ;

Ø Deux pinces chirurgicales : l'une fine et l'autre plus robuste ;

Ø Une pince à mors dentelés ;

Ø Des écarteurs auto statiques de crosse petite et moyenne taille, des écarteurs de Farabeuf ;

Ø Des crochets cutanés de taille petite et moyenne ;

Ø Des crochets cutanés à une ou plusieurs pointes ;

Ø Des petites pinces à bout mousse ;

Ø Des petites pinces a bout pointu ;

Ø Une pince porte aiguille ;

Ø Des sondes cannelées ;

Ø Des pinces à champs ;

Ø Une pince gouge ou bécassine.

La maîtrise des différents principes est d'une importance capitale dans la salle de petite chirurgie pour un infirmier.

I.4. LES DIFFERENTS PRINCIPES A RESPECTER

Principes de l'information avant l'intervention :

Ø L'infirmier doit se rappeler que la préparation du malade revêt une importance capitale,

Ø Les explications très claires concernant l'intervention prévue permettent le plus souvent d'éviter toute préméditation chez le sujet anxieux ou chez l'enfant.

Principe du nettoyage de la peau

Au besoin le patient pourra effectuer un premier nettoyage de la peau au savon et brosse, puis procéder à la désinfection cutanée pour éviter les infections en post opératoire, ce qui complique les malades et diminue la valeur des soins.

Principes sur l'Installation du malade

Ø Tout geste chirurgical y compris l'anesthésie locale doit être effectué sur un patient en position couchée.

Ø Si l'on prévoit une intervention d'une durée prolongée, il est alors nécessaire le patient vide sa vessie au préalable.

Ø Pour toute intervention portant sur la main ou le doigt, prévoir une installation spéciale du membre supérieur.

Principe sur le déshabillage

Dénuder le patient de manière à dégager largement la région à opérer, ce qui protège les vêtements de toute souillure (sang ou solutions de désinfectant).

Principes du Rasage

Pour des raisons d'asepsie la peau est rasée en préopératoire, en vue d'éliminer les poils qui généraient l'intervention et la pose du pansement.

Ø Le rasage est contre-indiqué dans la zone des sourcils.

Ø Au niveau du cuir chevelu, les cheveux longs sont coupés à l'aide des ciseaux avant de raser la zone au rasoir.

Ø Le restant des poils sera éliminé à l'aide d'un sparadrap.

Les cheveux longs ou ceux laissés en place sont écartés du champ opératoire à l'aide de pommade ou de gèle.

Principes de la désinfection cutanée 

Ø Utilisation des produits désinfectants sont d'abord versés dans un récipient puis appliqués à l'aide d'une gaze maintenue par des pinces solides.

Ø Procéder de manière centrifuges, c'est-à-dire désinfection dans un premier temps des bords de la plaie ou de la zone d'incision puis la peau environnante. Avant toute intervention portant sur un doigt ou sur un orteil, on désinfectera l'ensemble de la main ou du pied.

Ø De même pour toute intervention sur un membre, tout le segment correspondant sera préparé sur toute sa circonférence.

Ø Pour le visage et plus particulièrement la région péri-oculaire, veiller à protéger les orifices de la face afin d'éviter tout écoulement de substances irritantes.

Ø De la même façon éviter le contact entre le produit désinfectant et une plaie, sauf si l'on suspecte une contamination par la rage.

Ø L'utilisation des dérivés alcooliques est contre-indiquée dans l'antisepsie des plaies.

I.5. ORGANISATION ADMINISTRATIVE ET ARCHITECTURALE

II faut que le dossier renseigne sur : l'état matrimonial, les coordonnées personnelles, les personnes à prévenir, la personne de confiance, le médecin traitant, auprès du blessé ou de son entourage dès son arrivée.

Pour les enfants, les coordonnées de deux parents doivent être recueillies. Dans le cas où un geste chirurgical est prévisible, il faut vite intervenir en appréciant le degré de responsabilité.

Il est souhaitable que les salles qui permettent aux infirmiers et médecins d'interroger le patient et de rédiger l'observation et les documents nécessaires à la prise en charge soient bien délimitées pour des raisons de standardisation et l'uniformisation afin de faciliter les examens lors de la prise en charge des malades.

L'accès au bloc opératoire doit être rapide et simple. Il n'est pas recommandé de posséder un bloc opératoire intégré au service d'urgence. Les locaux dédiés au stockage du matériel propre doivent être identifiés et indépendants de ceux consacrés au déchet et au ménage.

Le bio nettoyage (détergence et désinfection) des locaux doit être-réalisé selon les normes en vigueurs. Entre deux malades, le brancard, le chariot des soins, le plan de travail, le matériel de type brassard à tension doivent être nettoyés par les désinfectés (détergent-désinfectant surfaces hautes) et les linges, les déchets et le matériel utilisé pour les soins doivent être évacués. S'il est souillé, le sol doit être lavé avec détergent-désinfectant. En cas d'acte septique un bio nettoyage complet de la salle doit être réalisé. II est recommandé de disposer de procédures standardisées pour la préparation et l'entretien du matériel et des locaux.

Chapitre II : PLAIES ET SUTURE

II.1. Définition

La plaie est une solution de continuité (interruption) des tissus déterminée par une cause externe (traumatisme, intervention chirurgicale). Elle peut être une de déchirure d'un tissu ou d'un organe, en particulier de la peau, causée par un traumatisme ou provoquée.

Il est souhaitable que la suture d'une plaie intervienne aussi rapidement que possible après l'accident. Cela favorisera une cicatrisation normale et promptement de la plaie.

Il ne faut pas que cette suture aboutisse à une suppuration en enferment sous la peau des tissus souillés, des corps étrangers ou des tissus voués à la nécrose.

NB : on ne suture que les plaies qui datent de moins de huit heures (éventuellement jusqu'à douze heures au maximum avec un soin particulier de désinfection).

II.2. MATERIEL

ü Anesthésie ;

ü compresses de gaze stériles ;

ü 1 seringue de 5 ml avec aiguilles ;

ü 3 à 5 pinces hémostatiques ;

ü 1 pince à disséquer ;

ü 1 porte-aiguille ;

ü Fils pour la suture ;

ü 1 paire de ciseaux ;

ü 1 paire de gants stériles ;

ü Sparadrap ;

ü Bassin réniforme.

II.3. TECHNIQUE

ü Préparation de l'infirmier ;

ü Préparation du client ;

ü Nettoyage de la plaie :

§ Selon le degré de saleté, nettoyer la plaie et la peau environnante à l'eau et au savon antiseptique, puis avec une solution antiseptique ;

§ Raser les poils ou les cheveux en cas de nécessité avant l'exploration et la suture de la plaie ;

§ Faire le lavage chirurgical des mains ;

§ Enfiler les gants ;

§ Faire une nouvelle désinfection avec la teinture d'iode ou autres désinfectants ;

§ Placer le champ stérile sur la plaie.

ü Anesthésie :

§ L'anesthésie locale n'est nécessaire pour une petite plaie nette et cutanée : un ou deux points de suture ne font pas plus mal que deux piqûres pour l'anesthésie ;

§ Injecter l'anesthésie autour de la plaie selon la technique ci-après :

1. Infiltration cutanée : piquer le derme à un angle de 45° et injecter une petite quantité du produit ; le derme se soulève et fait apparaitre un petit bouton ;

2. Infiltration en nappe : elle consiste à infiltrer le tissu cellulaire sous cutané ; l'aiguille est enfoncée à un angle de 15° sous le derme de façon linéaire, en losange ou en carré ; au fur et à mesure que l'on avance l'aiguille, on injecte le produit anesthésique devant l'aiguille ;

3. Infiltration en profondeur : elle est faite en profondeur et atteint les parties plus profondes, l'aiguille est inclinée à un angle de 25°.

Retenons que, si on désire un effet prolongé de l'anesthésie, on choisira un anesthésique contenant de l'adrénaline, mais ne jamais l'utiliser pour les extrémités comme les orteils, les doigts et le pénis car elle est un vasoconstricteur.

Cas particulier d'anesthésie locale

L'anesthésie peut se faire aussi en infiltration « circonférentielle »  appelée « anesthésie en bague ». Ce type d'anesthésie sera réservé pour les indications suivantes :

§ Circoncision ;

§ Chirurgie au niveau des doigts et des orteils.

Cette anesthésie bloque les nerfs à la base de l'origine. Pour toute anesthésie, il faut attendre au moins 5 à 10 minutes afin qu'elle soit efficace.

ü Exploration :

§ L'exploration de la plaie se fait au moyen d'une pince à disséquer d'une main et d'une pince de Kocher de l'autre main afin de bien écarter les lèvres de la plaie ;

§ Lors de l'exploration, l'infirmier juge de la profondeur de la plaie, vérifie qu'aucun organe profond n'est lésé et rechercher les corps étrangers qu'il extraira.

ü Parage de la plaie :

§ Par parage, on entend l'excision des tissus meurtris (lésés) et de petits lambeaux voués à la nécrose; le parage doit aboutir à une plaie neuve.

ü Suture :

§ Rapprocher les deux lèvres de la peau, sans trop serrer, à l'aide d'une aiguille sertie (sinon aiguille courbe tranchante) et d'un fil non résorbable 0, 00,000, ou 01, 02,03(ou même plus fin si la plaie est au visage) par points séparés rapprochés ;

§ Si la plaie est profonde, il nécessite de placer quelques points de suture dans le plan profond de la plaie avec du catgut 02 ou 03 avant de suturer la peau.

II.4. LA REACTION INFLAMMATOIRE

Si un organe présente un traumatisme quelconque (blessure, piqûre...), une réaction locale non spécifique se développe : la réaction inflammatoire. Elle se caractérise par 4 signes classiques qui sont la douleur, la chaleur, la rougeur et la tuméfaction.

La dilatation des capillaires sanguins est responsable de la rougeur et de la chaleur, ainsi l'augmentation de leur perméabilité, en favorisant l'exsudation plasmatique est responsable de l'oedème. La douleur est due à la pression sur les terminaisons sensibles.

Si l'agent infectieux survit, les cellulaires phagocytaires interviennent: ces cellules traversent les capillaires (diapédèse) en s'unissant à travers les cellules endothéliales et celles sont attirées vers le foyer inflammatoire par le chimiotactisme des substances présentes à cet endroit. Cette réaction peut signifier la fin de l'inflation.

Mais si le matériel étranger est difficilement résorbable, il se forme un abcès, la cavité se remplit de débris cellulaires, de liquide plasmatique qui constituent le pus. L'abcès peut se vider, on a alors une cicatrisation. Il peut aussi s'enkyster et provoquer une réaction aiguë qui nécessitera alors l'intervention des mécanismes de défense spécifiques.

II.5. CICATRISATION

La cicatrisation d'une plaie est un phénomène biologique naturel. Les tissus humains et animaux sont capables de réparer des lésions localisées par des processus de réparation et de dégénération qui leur sont propres. Cette capacité reste cependant soumise à des nombreuses variations. Ainsi la rapidité et la qualité de la cicatrisation d'une plaie dépendent :

Ø De l'étiologie de la lésion

Ø De l'état et de la localisation de la plaie

Ø De la survenue ou de l'absence d'une infection.

De ce fait, le traitement et les soins d'une plaie ne se laisseront jamais schématiser (réduit). Même en présence de lésions d'étiologie identique, le déroulement du processus de cicatrisation pourra se dérouler de façon totalement différente selon le type de plaies, la localisation ou la personne elle-même.

La cicatrisation d'une plaie se déroule en trois phases. Chacune de ces phases est caractérisée par des activités cellulaires spécifiques qui font progresser le processus de réparation selon des séquences chronologiques précises, mais mélangées les unes dans les autres.

Les différentes phases de cicatrisation sont:

1. Phase exsudative ou la détention de la plaie (détersion) :

Pour chaque plaie, la cicatrisation commence par l'apparition des phénomènes inflammatoires précoces. Immédiatement après le traumatisme débute des sécrétions à partir des vaisseaux sanguins et lymphatiques.

La coagulation est induite par activation de la thrombokinase qui est libérée et il en résulte la formation de fibrine. Après environ 10 minutes débute l'exsudation qui va assurer la défense contre l'infection et la détersion de la plaie.

2. Phase proliférative avec développement du tissu (Bourgeonnement) :

Environ 4 jours après la blessure, l'organisme commence à combler la perte de la substance par un nouveau tissu. Dans ce but, les fibroblastes produisent en premier lieu des mucopolysaccarides qui serviront de matrice à l'élaboration clés des fibres collagènes du tissu conjonctif.

3. Phase de différentiation avec maturation cellulaire :

Développement de la cicatrice et épithélialisation. Entre le 6è et le 10è jour en moyenne, commence la maturation des fibres collagènes. La plaie se rétracte sous l'influence clés des cellules particulières dont les myofibroblasles. En s'appauvrissant progressivement en eau et vaisseaux, l'issue de granulation devient plus ferme. Il se transforme en tissu cicatriciel qui, à son tour, favorisera la rétraction cicatricielle.

Obstacles à la cicatrisation :

De nombreux facteurs peuvent être des obstacles à la cicatrisation, tels que :

Ø Le diabète : dysfonctionnement leucocytaire lié à l'hyperglycémie, risque d'ischémie régionale en raison d'une oblitération vasculaire ou de l'épaississement de la membrane basale des capillaires ;

Ø La malnutrition : perturbe les phases inflammatoires et la synthèse de collagène ;

Ø L'obésité : diminution de la vascularisation par du tissu adipeux et augmentation de la tension dans la plaie ;

Ø Le tabagisme : diminution de l'oxygénation de la plaie et anomalies de la coagulation dans les petits vaisseaux sanguins ;

Ø L'âge avancé; affaiblissement des défenses immunitaires et diminution de la résistance aux germes pathogènes ;

Ø Le déficit sensitif dans les régions de la plaie : mauvaise alimentation de la plaie en substances nutritives en cellules sanguins et en oxygène ;

Ø Immunosuppresseurs : diminution de la synthèse de collagène ;

Ø Corticoïdes : ralentissement de l'épithélialisation et de la néo-vascularisation et inhibition de la contraction ;

Ø Irradiation de la lésion : diminution de l'irrigation sanguine par suite du rétrécissement de la lumière vasculaire.

II.6. CARACTERISTIQUES D'UNE PLAIE ET EVALUATION DE L'ETAT D'UNE PLAIE

Les caractéristiques d'une plaie permettent d'apprécier l'état et l'évolution : profondeurs, dimension, exsudât, douleur, infection, odeur, couleur. Ces renseignements sont particulièrement utiles pour la prise en charge de plaies chroniques.

Origine de la plaie :

Le bilan étiologique est l'élément incontournable pour la prise en charge d'une plaie au niveau des membres inférieurs ou supérieurs. Ce bilan comprend la réalisation d'une écho-doppler artérielle ou veineuse avec la prise des indices des pressions systoliques (IPS). Cet examen permet d'éliminer une atteinte micro-angiopathique accessible à un éventuel geste chirurgical.

Profondeur de la plaie :

L'évaluation de la profondeur de la plaie peut se baser sur les critères définis. Par exemple, pour les stades de gravités de l'escarre.

Dimension d'une plaie :

Les premiers renseignements portés sur l'étendue d'une plaie sont essentiels pour le suivi de l'état d'une plaie au cours du traitement. La mesure de la plaie doit être reportée sur la fiche de suivi; une photographie de la plaie initiale peut renseigner objectivement sur son évolution.

Quantité et qualité de l'exsudat :

L'exsudat (suintement) doit être apprécié en termes de quantité (faible, modéré, important) et de qualités (séreuses, sanguinolentes ou purulentes).

Code couleur de plaies (échelle colorimétrique) :

Les couleurs sont différentes selon la nature et l'évolution de la cicatrisation. Elles correspondent à la production plus ou moins importante d'exsudat selon les plaies. Initialement, la plaie est sèche ou légèrement' humide ou très exsudative. Les plaies chroniques sont rarement monochromes. Les codes couleurs utilisés dans l'échelle colorimétrique reposent sur l'utilisation de 5 couleurs pour décrire les plaies : noir, jaune, rouge, éventuellement rose ou blanche. Il ne suffit pas de la gravité de l'escarre en profondeur, son intérêt principal est de suivre l'évolution de la plaie. Il doit être associé à d'autres méthodes de mesures.

On distingue :

Ø Couleur noire: correspond à la coagulation des éléments du derme et de l'épiderme en cas de nécrose, croûtes superficielles sèches ou très peu humide ;

Ø Couleur jaune : correspond à la production de fibrines pour les plaies très humides, fibrineuses. On observe des situations intermédiaires : plaies modérément humides : plaques de nécroses et sillon d'élimination en périphérie, nécroses noires molles ; plaies fibrineuses ou nécroses jaunes correspondant tissu graisseux dévascularisé avec évolution vers la fibrose ;

Ø Couleur rouge : représente le tissu de granulation ;

Ø Couleur blanche : signe de l'évolution vers la fibrose.

Douleur :

L'appréciation et la prise en compte de la douleur ressentie par le patient sont essentielles pour la surveillance et le suivi de l'évolution de l'état d'une plaie.

Parmi les plaies chroniques, les paies artérielles sont les plus douloureuses. La douleur peut être le signe de la constitution d'un abcès superficiel ou profond, par exemple.

La plaie simple aiguë saturée post-opératoire : La douleur peut également signifier une intolérance ou pansement ou encore un pansement mal positionné.

Odeur :

L'odeur peut être liée à la dégradation des pansements, par exemple les composants des hydro colloïdes en absorbant l'exsudat se transforment en gèle ce qui produit une substance "pus-like" ou malodorante.

L'odeur n'est donc pas un signe systématique d'une infection. La couleur verdâtre caractéristique associée à l'odeur est due par la présence de pseudomonas et en outre, l'odeur nauséabonde de ce type de pansement marque celle dû au pseudomonas.

II.6.1. Le risque de transmission croisée d'une plaie

Le risque de transmission croisée d'une plaie dépend de 3 facteurs confondus

Le patient : selon son état physiologique, sa pathologie (diabète, obésité, malnutritio...) et ses défenses, immunitaires ou un portage des germes particuliers (staphylocoques aureus dans la sphère ORL par exemple). On peut citer également le risque lié au patient peu coopérant, mal informé, avec une hygiène corporelle insuffisante.

Le type de plaies : plaies aiguës ou plaies chroniques selon sa profondeur, son siège, son état infectieux et la nature des germes.

L'environnement : il constitue un facteur le plus prévisible de transmission d'une infection car il est composé des surfaces, de l'air pollué, des animaux et des patients qui peuvent être les facteurs de transmission par :

Ø Le non respect des protocoles de soins ;

Ø Méconnaissances de la technique ;

Ø introduction d'un nouveau matériel ;

Ø Introduction d'une nouvelle technique ;

Ø Les défauts d'organisation du soin ;

Ø L'interruption du soin.

Cependant il faut signaler ici le risque pour le soignant avec les accidents d'exposition au sang et aux liquides biologiques par contact sur la peau lésée et les muqueuses, par projections, par coupures ou par piqûres.

II.7. CARACTERISTIQUES DU RISQUE INFECTIEUX

Quand le service de soins infirmiers se propose de considérer trois niveaux de risque pour adapter les règles d'hygiène à chaque patient.

Il se dégage ce qui suit :

A. Risque infectieux faible : le risque infectieux faible correspond à une plaie avec une atteinte superficielle de la peau (écorchure) primitivement intacte :

Ø Le risque faible d'une plaie aiguë peut correspondre par exemple, à une plaie débordante (fils, agrafes, sutures adhésives) par incision après intervention chirurgicale ou par plaie traumatique franche suturée ou non, ou après endoscopie interventionnelle (coelio-chirurgie).

Ø Le risque faible de la plaie chronique peut correspondre au stade 2 de l'escarre représenté par une atteinte limitée aux tissus superficiels pour laquelle la colonisation est physiologique.

B. Risque infectieux modéré : la plaie est ouverte avec une mise à nu des couches profondes (tendons, os) avec ou sans infection superficielle ou profonde. Le risque de contamination exogène est particulièrement redouté lors de la réalisation du pansement. Le risque de transmission croisée entre deux patients : Des prélèvements microbiologiques peuvent être nécessaires. Les mesures d'isolement septique (isolement de type géographique) doivent être appliquées pour les patients infectés ou colonisés d'autres germes potentiellement dangereux. Dans tous les cas ces mesures relèvent de la prescription médicale.

Ø La stratégie de dépistage s'inscrit obligatoirement dans une démarche définie,

Ø Le risque de la plaie aiguë correspond aux plaies traumatiques multiples ou délabrées ou aux plaies chirurgicales comportant de multiples portes d'entrées (chirurgie thoracique ou abdominale majeure),

Ø Le risque de la plaie chronique au stade 3 de l'escarre (forme nécrotique) avec atteinte profonde des muscles, tendons, os, plaie importante par exemple au niveau du sacrum, plaie cancéreuse.

C. Risques spécifiques : sont ceux excluant par conséquent les infections du patient, c'est-à-dire celles survenant à distance du site opératoire, par exemple une infection urinaire après chirurgie ORL. On considère comme date de l'infection celle du jour où elle s'est exprimée cliniquement et/ou elle a été diagnostiquée par le chirurgien ou par un membre de l'équipe infirmière en charge du patient.

a) Infection de la partie superficielle de l'incision :

C'est une infection, si :

Ø Elle survient dans les 30 jours suivant l'intervention ;

Ø Elle touche la peau et le tissu cellulaire sous-cutané,

Ø Pour laquelle on constate au moins un des signes suivants ;

Ø De pus provenant de la peau superficielle de l'incision ;

Ø Un germe isolé à partir d'une culture d'un liquide ou d'un tissu prélevé aseptiquement et provenant de la partie superficielle de l'incision ;

Ø Un signe d'infection (douleur, sensibilité, rougeur, fièvre...) associée à l'ouverture délibérée de la partie superficielle de l'incision par le chirurgien, sauf si la culture est négative.

b) Infection de la partie profonde de l'incision :

Est une infection, si :

§ Elle survient dans les 30 jours (si pas de prothèses en place) ou dans l'année (si prothèse en place) suivant l'intervention ;

§ Elle semble liée à l'intervention ;

§ Elle touche les tissus mous profonds (fascia, muscles).

A RETENIR : pour constater une infection profonde il faut au moins un des signes suivants : Du pus provenant de la partie profonde de l'incision ;

fièvre supérieure à 38°c, douleur ou sensibilité localisée, lorsque la partie profonde de l'incision est ouverte spontanément ou délibérément par le chirurgien lors du pansement en compressant la plaie pour s'assurer de sa cicatrisation.

Un abcès ou un autre signe évident d'infection de la partie profonde de l'incision retrouvée à l'examen macroscopique pendant la réintervention ou par examen radiologique ou histopathologique ;

Le diagnostique d'infection de la partie profonde de l'incision est porté par le chirurgien ou l'infirmière en charge du patient.

c) Infection de l'organe ou de l'espace concerné par le site opératoire :

Est une infection, si :

Ø Elle survient dans les 30 jours (si pas de prothèse en place) ou dans l'année, (si prothèse en place} suivant l'intervention :

Ø Elle semble liée à l'intervention ;

Ø Elle touche l'organe ou le site opératoire (toute partie anatomique, autre que l'incision, ouverte ou manipulée pendant l'intervention).

Les risques liés aux patients et aux actes chirurgicaux : sont basés sur la classe de contamination, qui définit 4 catégories de chirurgie: propre ou aseptique, propre-contaminée, contaminée ou sans antisepsie, sale ou infectée. Le score qui est un indicateur de la moralité péri-opératoire globale qui distingue 5 catégories de patient (du patient sain au patient moribond) : l'indice de risque qui associe ces 2 variables et la durée d'intervention (score de 0 à 3) ;

La durée d'hospitalisation préopératoire pouvant être un facteur en soi du biais qui est lié à l'état du patient.

Les risques liés aux organisations de soins : les défauts de préparation cutanée (pour la douche préparatoire, la dépilation) ; défauts de procédures de désinfection des dimensions réutilisables.

La période post-opératoire est plus rarement incriminée dans la survenue d'infections. On peut toutefois, considérer que des défauts d'organisation des matériels inadaptés, ou des techniques de soins défectueuses pourraient provoquer une infection (la plus souvent superficielle) chez des patients fragilisés.

Par exempte:

Ø Par l'utilisation de pansements inadaptés ou par défauts d'harmonisation des pratiques ou de transmissions de consignes entre les équipes provoquant des retards de cicatrisation ;

Ø Par des défauts de technique aseptique, par exemple en utilisant le matériel non stérile au contact de a plaie ouverte ;

Ø Par l'absence d'hygiène des mains entre deux patients ou l'utilisation systématique de produits antibiotiques.

La prise en charge d'une plaie a pour but :

Ø Favoriser la cicatrisation

Ø D'en limiter les conséquences esthétiques et même infectieuse

Ø De limiter les conséquences des mécanismes susceptibles de l'entraver: état générai du blessé, écologie de la lésion, état initial et localisation de la plaie, survenue d'une infection.

La prise en charge d'une plaie fait partie des compétences requise pour l'exercice de la profession infirmière dans une situation d'urgence. Cette prise en charge tient compte des exigences extrêmement variables tenant compte.

Ø Du terrain,

Ø De la localisation de la blessure et de son mécanisme.

Ø Sa qualité qui conditionne son évolution ultérieure.

II.2. LE ROLE DE L'INFIRMIER A L'ACCUEIL

L'accueil initial est assuré par l'infirmier organisateur de l'accueil. Sa fonction dans la prise en charge des plaies est centrée sur :

Ø L'évaluation;

Ø La priorisation ;

Ø Les soins immédiats.

L'évaluation de la plaie : elle consiste pour l'infirmier(e) à étudier les paramètres importants liés à la survenue de la plaie (agent causal), le terrain sur lequel la plaie est installée, le risque vital, l'étendue de la plaie, la profondeur, le degré de l'hémorragie, la conscience du malade, le degré d'atteinte nerveuse, les mouvements du membre atteint.

La priorisation : elle découle de l'évaluation en termes de ce que faire ou par quoi débuter l'intervention infirmière pour de pire avec la santé du malade. Cette façon de réfléchir dépend d'une institution à une autre.

Cependant la notion d'échelle de tri est utilisée dans les institutions les mieux organisées pour décrire le schéma à parcourir pour arriver à une prise en charge de qualité.

En l'absence d'échelle de tri spécifique pour la prise en charge des plaies délai de l'attente et l'orientation du blessé sont déterminés par des éléments de gravité (immédiate ou potentielle) exigeant le pronostic vital ou fonctionnel.

Ø L'existence des signes de détresse vitale doit faire orienter le patient immédiatement en salle de réanimation des urgences ou au bloc opératoire.

Plan Hémodynamique :

Ø Pouls supérieur à 120/mn, face à une hémorragie massive extériorisée, nécessitant la compréhension d'emblée et la programmation immédiate d'un geste d'hémostase au bloc opératoire ;

Ø Etat de Pression Artérielle Systolique (PAS inférieure à 90mmHg à confronter à la PA habituelle).

Plan de la Respiration :

Ø La fréquence respiratoire inférieure' à 25 amplitude /mn ;

Ø Cyanose périphérique.

Au plan Neurologique :

Ø Trouble de conscience associé à une plaie du cuir chevelu, évoquant un traumatisme crânien associé ;

Ø Le mécanisme de la plaie : une plaie pénétrante (par arme à feu) doit faire l'objet d'une orientation sans délais en salle de soins pour une exploration systématique à la recherche d'une lésion sous-jacente ;

Ø Le siège de la plaie ; abdomen, cou, thorax, crâne, racine des membres comportant un risque vital et surtout l'atteinte des vaisseaux ou des organes sous-jacents.

A RETENIR: le constat d'un seul de ces signes de gravité réelle ou potentielle doit faire appel au chirurgien urgentiste pour une prise en charge immédiate.

En leur absence, le risque essentiel est celui d'une aggravation secondaire, qui devra être repérée par une surveillance Infirmière régulière.

Le reste de l'intervention précise :

Ø Le mécanisme de survenue (morsures, souillures, etc.) ;

Ø L'heure du traumatisme et le délai de prise en charge,

Ø Les antécédents (diabète, immunodépression, allergies), les traitements en cours dont la corticothérapie, anticoagulants, les produits déjà appliqués sur la plaie ;

Ø Le statut vaccinal antitétanique (date de la dernière vaccination, idéalement confirmée par le carnet de santé eu un certificat dû vaccination).

Les premiers soins à mettre en oeuvre :

Dans l'administration de soins, les procédés suivants sont utilisés en dehors de l'exploration (évaluation), on peut recourir:

Ø Au nettoyage chirurgical ;

Ø Parage chirurgical, à ne pas confondre avec le débridement des tissus nécrosés ;

Ø La suture de la plaie.

Le nettoyage ou lavage chirurgical : consiste à enlever toutes les souillures sur la plaie à l'aide du sérum physiologique (elle est recommandé dans tous les cas en raison du risque de lyse cellulaire que pourrait induire l'utilisation d'un liquide hypo-osmolaire) ou de l'eau stérile au savon dans le premier temps selon la prescription. L'emploi d'eau sous faible pression est le meilleur moyen pour obtenir l'ablation des principaux corps étrangers, les dépôts de sang coagulé et les parties nécrosées non adhérentes.

On peut réaliser des instillations à l'aide d'une seringue, par versement direct du flacon dans la plaie ou par irrigation d'un flacon de perfusion muni de tubulure. Ce n'est qu'après anesthésie que l'utilisation d'une compresse peut compléter ce lavage. Le trempage n'est pas recommandé.

Le parage chirurgical : consiste en une action de nettoyer une plaie en enlevant les tissus nécrosés pour en faciliter la cicatrisation.

En complément du lavage, ''indication du brossage au savon antiseptique pourra être posée en raison d'une souillure de la plaie avec inclusion des corps étrangers. Dans la plupart des cas, ce brossage sera réalisé au bloc opératoire par le chirurgien, sous l'anesthésie générale ou locorégionale.

La suture quand à elle, consiste à rapprocher les deux berges de la plaie au mayen d'un fil ou d'une agrafe en vue de la cicatrisation.

Les soins immédiats comportent :

Ø Les soins d'urgence nécessaires en fonction des protocoles écrits, validés et signés par le chef de service ;

Ø Le lavage de la plaie au sérum physiologique, la désinfection, le pansement occlusif voire compressif.

La surveillance régulière des paramètres vitaux doit être adaptée en fonction des éléments de priorisation :

Ø Pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, cyanose ;

Ø Recherche de pâleur, sueurs ;

Ø Etat de conscience ;

Ø Etat de la plaie (saignement) ;

Ø Palpation des pouls sur le membre blessé.

A RETENIR:

Ø Les éléments de gravité, les données de l'interrogation et ses soins immédiats vont permettre à l'infirmier d'évaluer le degré d'urgence ;

Ø Dans la mesure des possibilités architecturales du service, le patient doit être installé de préférence dans un lieu séparé de la salle d'attente, dans une salle dédiée aux patients en attente de soins, hors du regard des autres patients s'il est porteur d'une plaie importante ;

Ø Le rôle de l'infirmier est également de rassurer le patient et son entourage, d'expliquer la séquence prévisible de la prise en charge médicale ;

Ø Toutes les données disponibles doivent être transcrites sur le dossier du patient.

LES PRINCIPES GENERAUX DE PRISE EN CHARGE DES PLAIES INDEPENDAMMENT DE LEUR LOCALISATION

Face à une hémorragie, l'attention de l''infirmier doit être focalisée sur la personne et les formalités administratives doivent être réduit au profit de porter l'aide au patient, car c'est une urgence qui nécessite une prise en charge prompte.

Pour établir le bilan nécessaire aux choix thérapeutiques, des connaissances anatomiques précises sont indispensables. Il est impératif de visualiser et d'identifier l'ensemble des structures du fond de la plaie.

La gestion du fil de temps des malades impose à l'infirmier ou médecin urgentiste d'adopter une attitude pragmatique en plusieurs phases  :

Ø II dépiste les signes de gravité liés à la plaie qui dicteront une action thérapeutique immédiate ;

Ø II traite la douleur et son intensité si nécessaire ;

Ø Il évalue la gravité potentielle de la plaie selon le mécanisme et l'heure de survenue, son impact, sa localisation, le terrain où elle survient ;

Ø Il recherche cliniquement les lésions sous-jacentes pouvant requérir l'action du chirurgien sans discussion ;

Ø Il présente les examens complémentaires nécessaires (radiographie, échographie, laboratoire).

A cette étape, il prépare la plaie pour poursuivre sa démarche thérapeutique et diagnostique (lavage primaire, analgésie) ou en attente de l'avis spécialisé. Du résultat de l'exploration découlera la suite des soins prodigués : suture de l'organe, parage, cicatrisation dirigée ou prise en charge spécialisée. Ces différentes phases doivent être planifiées dans le souci d'une meilleure réparation possible.

Quelle prévention du risque infectieux doit être envisagée ?

Le rôle du traitement antibiotique n'est pas d'éviter la pénétration des bactéries dans la plaie, mais de traiter une infection déclarée qui sera définie avant tout sur des éléments cliniques et sur la présence de certains facteurs de risques.

Il n'y a aucune place pour l'antibioprophylaxie dans le traitement des plaies. Cependant, considérant qu'en moins de 24 heures l'inoculum atteint 10⁵ bactéries par gramme des tissus, certains auteurs proposent dans certaines conditions, une antibiothérapie de type préventif, définie comme un traitement prescrit devant une suspicion d'infection débutante.

Les facteurs de risques d'évolution vers une infection qui devront être pris en compte dans la décision d'instaurer un traitement antibiotique sont les suivants :

Ø Délais prolongé de la prise en charge ;

Ø Présence de souillure (en particulier les débris organiques) ;

Ø présence de corps étrangers ;

Ø Certaines plaies par morsures ;

Ø Mécanismes d'ischémie locale ;

Ø État d'immunodépression ;

Ø Diabète ;

Ø Ages extrêmes.

Lorsqu'une infection est déclarée, le retard de mise en place du traitement risque d'en diminuer l'efficacité.

Pour des plaies non liées à des morsures, il n'y a pas d'arguments pour l'antibiothérapie systématique. L'antibiothérapie sera décidée avant tout sur des éléments cliniques et sur la présence de certains facteurs de risques. Un traitement préventif faisant référence aux antibiotiques est administré avant l'incision au cours d'un acte chirurgical chez un malade non infecté est possible sous certaines conditions :

Ø Plaies fortement contaminées ou parage non satisfaisant ;

Ø Contamination physique ou après excrétas

Ø Fractures ouvertes, exposition articulaire ou tendineuse.

L'existence de facteurs de risques comme un déficit immunitaire, un diabète, une artérite doit faire discuter l'utilité d'une antibiothérapie préemptive au cas par cas.

La nature du traitement antibiotique est choisie en fonction de nos connaissances sur la nature des bactéries en cause. Le schéma des prescriptions est curatif. Des durées courtes d'administration (3-5 jours) sont envisageables mais non évalués.

Il n'y a pas lieu de faire des prélèvements bactériologiques systématiques. Ceux-ci sont réalisés très rarement et seulement en présence de signes inflammatoires ou de pus, sur un prélèvement profond non contaminé par les bactéries colonisant la plaie, de préférence par ponction passant en zone saine, après désinfection cutanée. Si un prélèvement est réalisé, il faut sans délais l'adresser au laboratoire dans des conditions appropriées.

La prévention du tétanos : le tétanos reste une maladie d'actualité du fait d'une couverture vaccinale insuffisante avec le vieillissement de la population.

Les cas déclarés concernent des patients non ou mal vaccinés. Selon les recommandations en RDC, l'indication du rappel vaccinal ou de l'injection d'immunoglobulines spécifiques dépend du niveau de risque en fonction des antécédents vaccinaux et de la nature de la plaie.

Enfin, certains groupes de population comme les personnes âgées, les patients infectés par le VIH, les usagers de drogues intraveineuses semblent insuffisamment protégés par la vaccination standard. Un rappel vaccinal plus fréquent chez ces patients à risque ainsi qu'une utilisation plus large des immunoglobulines en cas de blessures devrait être évaluée.

Ces remarques justifient la révision des indications de la prévention contre le tétanos sur la base de l'utilisation du test de détection des anticorps spécifiques.

Prise en charge du risque rabique : toute plaie par morsure animale doit être évaluée sur le risque de transmission de la rage.

L'impossibilité de la vaccination des bêtes en RDC doit pousser l'infirmier qui reçoit le cas de morsure à la prise en charge de qualité.

En cas de contact avec une chauve-souris, une prophylaxie post-exposition doit être envisagée, tant que la personne exposée n'a pas pu éliminer formellement une morsure, une griffe ou une exposition muqueuse.

Toute situation à risque nécessite par conséquent de prendre contact avec un centre de vaccination antirabique.

Les indications et les modalités du parage, les techniques de sutures en fonction du type de plaies hors localisations.

A RETENIR : les cas de fractures sont plus particulièrement fréquents aux urgences :

· Le blessé présente une plaie récente non contuse, non souillée. L'interrogatoire et l'examen peuvent permettre de déceler d'emblée des lésions sous-jacentes. Si tel est le cas, l'avis du chirurgien est sollicité. En cas de normalité, une exploration de la plaie s'impose. Elle sera faite avec les conditions d'asepsie et d'antisepsie déjà précitées.

· Le bilan lésionnel se fait de la profondeur à la superficie, plan par plan, en reconnaissant chaque élément anatomique. Si l'exploration met en évidence une atteinte d'éléments nobles, le blessé est alors confié au chirurgien. De même, si l'exploration ne peut pas être complète et laisse persister un doute lésionnel, un avis du chirurgien est nécessaire. Dans son attente la plaie est protégée ou suturée provisoirement (plan cutané) selon le cas. La surveillance clinique du blessé est poursuivie.

Si l'exploration est complète et ne montre aucune lésion, l'infirmier urgentiste peut suturer la plaie en un ou deux plans (cutané et sous-cutané). Plusieurs techniques de suture sont possibles, selon les moeurs du service et les compétences de l'urgentiste. Elles sont établies par la pratique depuis très longtemps ; consacrées par l'usage plus que par l'approche scientifique. Elles peuvent être associées.

La suture est complétée d'un drainage selon le type de la plaie et sa localisation.

LES SPECIFICITES DE PRISE EN CHARGE EN FONCTION DE LA LOCALISATION

Plaies de la tête et du cou :

Ø II convient d'emblée d'éliminer une urgence vitale;

Ø Vérifier la liberté des voies aériennes supérieures,

Ø Contrôler une hémorragie ou compenser un état de choc.

Les connaissances théoriques du praticien et son expérience clinique conditionnent le résultat esthétique et fonctionnel de la prise en charge des plaies de l'extrémité céphalique.

Le revêtement cutané recouvre une fine couche musculo-aponévrotique puis de nombreux éléments nobles dont les lésions devront être systématiquement recherchés en cas de plaie cervico-faciale.

Au niveau facial : les éléments nobles sont :

Ø En paramédian, l'émergence de trois branches sensitifs du nerf trijumeau ;

Ø Le tronc et les branches du nerf facial ;

Ø Les voies lacrymales au tiers interne des paupières ;

Ø Le canal de STENON sur le tiers médian de la ligne unissant le tragus au pied dans l'aile narinaire ;

Ø Les vaisseaux faciaux, en avant de l'angle mandibulaire et dans le sillon naso-pharyngienne.

Les plaies du cuir chevelu : très fréquentes et particulièrement hémorragiques, elles imposent la recherche sous anesthésie locale de complications :

Ø Une atteinte osseuse (embarrure) ;

Ø Une extériorisation de substances cérébrales.

La suture d'une plaie non compliquée intéresse le plan cutané et peut être suturée classiquement au fil non résorbable ou aux agrafes sans différence significative sur le plan esthétique.

Le rasage de cheveux à proximité des berges n'est pas conseillé ; leur contention par-clip ou par application de pommades antiseptiques pendant la suture doit lui être préféré.

Les plaies de la face :

Les risques de séquelles esthétiques et fonctionnels de plaies faciales peuvent relever une prise en charge pluridisciplinaire.

Après examen initial consistant à éliminer une urgence vitale, la phase diagnostique permet d'orienter vers les urgences spécialisées neurochirurgicales ou ophtalmologiques.

L'examen clinique doit être très précis et détaillé par écrit ; s'il doit être accompagné d'un schéma et si possible de photographies. La nature franche linéaire ou contuse doit être consignée, de même que l'existence d'un arrachement cutané incomplet (lambeaux en U) ou complet (perte de substances).

Les risques concernent essentiellement la région orbitaire (plaies du globe), lésion du muscle releveur de la paupière supérieure, section des voies lacrymales et la joue (lésion du tronc ou rameux du nerf facial, section du canal de Sténon).

A RETENIR: aucune anesthésie ne sera affectée avant l'étude de la motricité du nerf facial et de la sensibilité de la face. La région cervicale latérale expose au risque des plaies vasculaires (artère carotide et veine jugulaire interne avec son risque d'embolie gazeuse).

Le délai de suture classique de 8 heures peut être dépassé au niveau facial et buccal. En dehors des morsures et des tatouages, la réparation de la plaie après lavage est protection par une compresse humide peut être retardée jusqu'à 24 heures sans augmenter le risque infectieux ni compromettre le résultat esthétique (accord professionnel).

La suture se fait plan par plan, sans décalage de bords, sans espacements, sans ischémie et sans hématome.

Les plaies courantes relevant de la compétence de l'urgentiste infirmier sont les plaies de la face dermo-épidermique de taille réduite inférieure à 4 -5 cm :

Ø Le résultat esthétique sera d'autant meilleur que l'axe de la plaie se rapprochera de celui de lignes de moindre tension cutanée ;

Ø Les plaies de l'arcade sourcilière ;

Ø Les sourcils ne doivent jamais être rasé afin de garder un repère pour éviter un décalage de berges ;

Ø Les pâlies du cuir chevelu non extensif ;

Ø Les plaies cutanées ou muqueuses simple de lèvres n'entamant pas le muscle orbiculaire.

En cas d'atteinte de la ligne cutanéo-muqueuse, la suture débute par un point clé à son niveau pour éviter tout décalage entre lèvre rouge et blanche.

Une plaie transfixante de la ligne peut être prise en charge par un urgentiste expérimenté. Dans ce cas la suture concerne les trois points :

Ø Muqueux : fil résorbable 3/0 ou 4/0 ;

Ø Musculaire : fil résorbable 3/0 ;

Ø Cutané : non résorbable 5/0.

La suture démarre par la mise en place d'un fil de rappel sur a ligne cutanéô-muqueuse de deux berges afin d'harmoniser la suture musculaire puis cutanée.

A RETENIR : les plaies de bord de langue et de la cavité buccale de faible étendue, les plaies linguales punctiformes peuvent ne pas être suturées de même que les plaies du frein de lèvres ou de langue.

Les plaies nécessitantes une prise en charge spécialisée :

Ø Une plaie du globe oculaire est une urgence ophtalmologique ;

Ø le patient présentant une embarrure, une extériorisation de substances cérébrales ou une fuite de liquide céphalo-rachidien, il faut transférer en milieu neurochirurgical;

Ø Les plaies de paupières dépassant pan cutané ou intéressant leur bord libre ;

Ø Les plaies profondes de joues et les plaies extensives de la langue et

de la cavité buccale.

NOTIONS D'ANESTHESIE

a) Définition 

L'anesthésie est l'abolition réversible de la sensibilité (donc de la douleur) provoquée par l'utilisation des anesthésiques.

b) Types d'anesthésies

On distingue trois types d'anesthésie :

Ø L'anesthésie locale : on utilise les produits suivants : solutions de lidocaine, de bupivacaine, etc. ;

Ø L'anesthésie régionale ou locorégionale : on utilise les mêmes produits à 0, 5,1 ou 2%, et une préparation spécifique pour l'anesthésie rachidienne ;

Ø L'anesthésie générale : on utilise deux voies dont-il s'agit :

§ Injection intraveineuse ou intramusculaire ;

§ Inhalation de gaz : éther, halothane, ou protoxyde d'azote.

1. Anesthésie locale : est une anesthésie de choix pour les plaies courantes de taille réduite.

Elle se fait le plus souvent à la lidocaine adrénaliné. L'adjonction adrénaline est contre-indiquée, lorsque d'une plaie située au niveau des extrémités. L'infiltration débite par les berges de la plaie à 5cm du site de la rupture de la peau. On associera une anesthésia locorégionale pour les plaies plus importantes.

Une anesthésie à distance de la plaie est d'autant plus intéressante que celle-ci est souillée ou enflammée ; le résultat esthétique de la suture sera optimise en évitant la distorsion des berges.

2. Anesthésie locorégional

Définition : est celle qui provoque une abolition de la sensibilité associée à une paralysie passagère d'une partie du corps.

Bloc plexique : l'anesthésie du territoire d'un gros nerf par une infiltration locale de 10 ml de lidocaine à 0,5 ou 1% à proximité du nerf (bras, avant-bras, région vulvaire lors de l `accouchement).

Rachianesthésie ou anesthésie rachidienne : est celle qui se donne au niveau du canal rachidien dans l'espace situé entre les troisièmes et quatrièmes vertèbres lombaires, ou entre les quatrièmes et cinquièmes vertèbres lombaires, anesthésiant ainsi toute la partie inférieure du corps.

3. Anesthésie générale

Définition : association d'une perte de la conscience à l'abolition de la sensibilité. Donc le patient est endormi.

Il y a différents moyens de provoquer une anesthésie générale :

Par injection

Ø IV ou IM de Kétamine ; indiqué pour une anesthésie de courte durée, cette injection est facile à administrer, et l'effet est rapide ; mais il faut être attentif de ne pas donner une dose trop élevée de ce produit car cela peut provoquer un arrêt respiratoire ; bien respecter les instructions ; effets secondaires : au réveil angoissant avec des troubles psychologiques et vomissements ;

Par gaz à inspirer

Ø Halothane, éther, protoxyde d'azote ou autre gaz administré au moyen d'un appareil spécial d'anesthésie ;ce type d'anesthésie permet de pratiquer une intervention de longue durée, ainsi le patient inspire le gaz au travers d'un masque ou d'un tube endo-trachéal.

Plaie de ceintures et des membres

Ces régions analogiques sont fréquemment le siège de plaie. Un examen clinique minutieux doit être effectué, en commençant par:

Ø Révéler les lésions vasculaires et nerveuses ;

Ø Ces lésions doivent êtres décrites d'une façon exhaustive dans le dossier médical.

La gravité des plaies de ceinture et de membres va d'une lésion mineure ne nécessitant qu'un soin local à la lésion d'un axe vasculo-nerveux mettant en jeu les pronostics vitaux.

Ainsi les plaies de l'aine et de la région auxiliaire imposent une exploration chirurgicale au bloc opératoire. Pour cette dernière région, le thorax peut également avoir été atteint en particulier au coude et au genou, les expansions de processus synoviaux s'étendent volontiers à distance de ces articulations. Une plaie peut être ainsi articulaire, même à distance.

Plaies de la main et de doigts

Le traitement initial des mains blessées a une influence décisive sur leur avenir. Le rôle de l'infirmier en urgence est fondamental : la qualité de son examen initial par le dépistage de lésions associées participe de façon cruciale résultat final. Une paie d'apparence banale, même punctiforme peut être associée à des lésions profondes touchant de structures nobles.

Les lésions tendineuses et nerveuses restent le pire sous évaluées. Toute plaie de la main et de doigt doit être explorée.

La dévascularisation qui est secondaire à une section de deux artères collatérales et qu'il fait savoir rechercher en présence d'une plaie palmaire.

La plaie articulaire : toute plaie digitale dorsale est susceptible d'être associé à une plaie articulaire. II faut aussi savoir que certains traumatismes en hyper extension peuvent être associé à une ouverture cutanée palmaire, transversale, dans le pli de flexion, qui communique directement avec articulation.

On peut classer les plaies de la main en fonction de leur gravité :

Ø D'une part, les plaies mutilantes : amputations, lésions multi-tissulaires dont il faut rapprocher les injections sous pression, les brulures et les plaies ;

Ø D'autre part, les plaies complexes : avec soit des lésions cutanées graves (perte des substances cutanées initiales ou potentielles) soir des légions associées de plusieurs éléments nobles profonds (nerf, vaisseaux, tendons, squelette).

Ø Enfin, les plaies simples : ne comportant qu'une plaie franche de la peau et d'un seul organe profond. Dans ce cas, le risque est de la considérer comme une plaie cutanée isolée et de méconnaitre la lésion profonde associée.

Chapitre III : INCISION ET PONCTION D'ABCES, PANARIS ET PHLEGMON

III.1 : DEFINITIONS

L'incision est une section des parties molles à l'aide d'un instrument tranchant, par contre la ponction est l'introduction dans un organe, dans une cavité naturelle ou pathologique d'une aiguille ou d'un trocart en vue de prélever ou évacuer un liquide normal ou pathologique.

L'abcès est une collection purulente dans une cavité néoformée (tissu nouvellement formé). Cependant, il faut savoir différencier : l'abcès chaud (caractérisé par une évolution rapide, se manifestant par des signes inflammatoires locaux) de l'abcès froid (formé au cours d'une infection chronique, habituellement d'origine tuberculeuse ou mycosique, sans signes inflammatoires aigus et sans fièvre),

Le furoncle est une inflammation d'un follicule pilosébacé due au staphylocoque doré, par contre l'anthrax est l'ensemble de plusieurs furoncles.

La myosite est une inflammation de muscle, tandis que la cellulite est une inflammation diffuse des tissus de soutien de l'organisme (tissu cellulaire sous cutané).

Le phlegmon est une inflammation du tissu conjonctif sous cutané ou profond.

Le panaris est une inflammation du doigt, en particulier au niveau de la phalange distale.

Tous ces cas parfois font appelle à l'incision mais il faut savoir à quel moment prendre une décision de faire l'incision.

Les paramètres suivant sont à considérer :

Ø Le lieu d'abcès ;

Ø l'état du malade ;

Ø Le membre atteint ;

Ø Le matériel disponible ;

Ø Le degré du respect des principes d'asepsie.

L'incision d'un abcès : Est un procédé qui consiste à inciser de la peau au moyen d'une lame de bistouri en vue de drainer une collection de pus dans une cavité néoformée. Les abcès s'incisent lorsqu'ils sont collectés.

III.2. BUT

Ø Evacuer le pus et les débris tissulaires nécrosés,

Ø Drainer la poche.

Les précautions à prendre

Ø La plus grande prudence s'impose dans l'incision d'abcès de topographie particulière. Toute suppuration située sur l'axe d'un gros tronc artériel (auxiliaire, poplitée, carotides, etc.) peut être en rapport avec un anévrysme artériel infecté ;

Ø Une hospitalisation est nécessaire pour une exploration complète.

Ø Une collection dans la région inguinale chez une femme âgée doit évoquer immédiatement le phlegmon pyostercoral et entraîner la mise en milieu chirurgical ;

Ø Les abcès de la face, si fréquents, ne doivent pas être incisés sans connaître la topographie des branches du nerf facial ;

Ø L'incision de la région parotidienne ou de la région mastoïdienne ne doit jamais être verticale, mais horizontale.

III.3. MATERIELS

Ø Bistouri ;

Ø Compresses ;

Ø désinfectant,

Ø bassin réniforme,

Ø mèche;

Ø pince cocker sans dents ;

Ø sparadrap ;

Ø la seringue pour le prélèvement utile ;

Ø Matériel de nettoyage ;

Ø matériel de transport ;

Ø matériel de soutien et de protection.

A quel moment faire l'incision d'un 'abcès, d'un panaris ou un phlegmon ?

Ø Lorsqu'il y a collection de pus ;

Ø lorsqu'il est fluctuant, ou lorsque trop profond pour que la fluctuation soit perceptible (comme à la fesse) ;

Ø quand la douleur devient permanente pulsatile, nocturne.

Incision d'un abcès chaud doit être large et permettre le drainage à ciel ouvert ;

Ø la persistance de l'écoulement purulent par insuffisance d'évacuation des éléments nécrosés et ne s'oppose pas à la propagation profonde de l'infection.

L'anesthésie locale par infiltration peut rendre service lorsque l'abcès est très superficiel, recouvert par une peau amincie, peu étendu, l'anesthésie par pulvérisation locale de chlorure d'éthyle peut suffire. Si l'abcès est profond (fesse), il ne faut pas hésiter à user de l'anesthésie général.

La ligne d'incision doit occuper le grand axe de l'abcès et aller d'une extrémité, de la collection à l'autre.

III.4. PROCEDE

Ø Les téguments tendus par le pouce et le médius gauche.

Ø le bistouri est saisi de la main droite comme un archet ou un pinceau et non comme un crayon;

Ø le tranchant est appliqué par toute sa longueur sur la peau à une extrémité de la collection;

Ø les plans sont divisés en redressant le bistouri, dont la pointe plonge dans l'abcès, par un mouvement de flexion ou du poignet; dans cette position ;

Ø le bistouri est ramené en arrière de façon à inciser, en un seul temps; tous les plans qui recouvrent l'abcès jusqu'à son autre extrémité ;

Ø Si l'abcès n'est pas atteint, il est prudent d'abandonner le bistouri et d'explorer à la sonde cannelée le tissu cellulaire pour découvrir la collection;

Ø celle-ci trouvée, sa cavité est mise en communication large avec l'orifice cutané ;

Ø il convient de vérifier ses parois de façon à dépister par la vue ou l'exploration à la seconde cannelée les prolongements diverticulaires ou une poche profonde communicant avec la précédente par un pertuis aponévrotique ;

Ø L'abcès en bouton de chemise est en effet une éventualité assez fréquente ;

Ø un foyer d'infection allumant les foyers profonds ou secondaires avec le foyer principal en effondrant les loges au doigt et drainer ;

Ø Par contre incision sur l'extrémité d'une pince, les foyers trop éloignés ;

Ø Un lavage large au dakin emporte pus et débris ;

Ø il ne faut jamais suturer partiellement une incision d'abcès ; e ₍. le drainage doit être maintenu large ;

Ø Si l'incision est de petites dimensions, un drain en caoutchouc suffira, sinon des mèches mollement tassées autour du train assureront le drainage, à condition qu'elles atteignent la partie profonde de la cavité ;

Ø Le pansement est renouvelé chaque jour jusqu'à ce que l'écoulement devienne séreux à ce moment, le matériel de drainage est enlevé cl a plaie pansée à plat.

Pour l'Abcès froid

La ponction est le moyen de traitement habituel des abcès tuberculeux, La ponction des abcès froids peut se pratiquer avec toutes les aiguilles de condition que leur calibre soit assez fort pour permettre l'évacuation du pus des abcès tuberculeux et que ces aiguilles soient assez longues pour parcourir un trajet détourné avant de pénétrer dans l'abcès.

Une instrumentation spéciale se trouve dans le commerce comprenant des trocarts et une seringue en verre à gros débit s'adaptant directement sur abcès important comme les aspirateurs de Dieulafoy ou de Potain ou de l'aspirateur électrique.

PROCEDE :

Ø Les téguments doivent être minutieusement aseptisés :

Ø le matériel est stérilisé à l'étuve ;

Ø l'opérateur doit être muni de gants et le champ bordé de compresses ;

Ø il convient d'éviter d'aborder directement la collection ;

Ø il faut ponctionner les téguments à une certaine distance d'elle, à trois travers de doigts au moyen d'une aiguille ou le trocart cheminent suivant un trajet sous-cutané et abordent l'abcès en le chercher assez loin ;

Ø Cette précaution a pour but d'éviter la fistulisation par tuberculisation du projet qui laisse sourde du pus après la ponction sur ce trajet direct les pus ayant pénétré dans la cavité, il convient d'évacuer son contenu par aspiration, les pus épais des abcès tubercule se traitent mal à une ponction simple ;

Ø Cette aspiration se fait à la seringue pour es abcès de petite dimension, à l'aspiration

Ø Dieulafoy ou de Potain, pour les grand abcès ossifluents. Il faut essayer de vider l'abcès ;

Ø L'aiguille est ensuite retirée d'un coup sec en pincent le trajet sous-cutané comme pour l'exprimer. Les pus d'un abcès tubercule se reforment assez rapidement après la ponction ;

Ø D'autres ponctions sont nécessaires aussitôt que la cavité est à nouveau remplie.

III.5. INCISION ET DRAINAGE D'UN ABCÈS

II.5.1. Incision d'un abcès chaud

Objectifs

Ø Evacuer le pus, les débris tissulaires nécrosés et drainer la poche ;

Ø Soulager la douleur.

Quand inciser ?

Ø Au moment où il ya une collection de pus et que l'abcès devient fluctuant ;

Ø Lors d'abcès plus profond (phlegmon) quand la douleur devient permanente, pulsatile et nocturne.

Matériel

· Compresses stériles ;

· Désinfectant ;

· Seringue de 5 ml et aiguilles ;

· 2 pinces (Kocher et anatomique) ;

· Bistouri ;

· 1 paire de ciseaux ;

· Champs percé stérile ;

· Paire de gants stériles ;

· Anesthésique local ;

· Mèche ou drain ;

· Bassin réniforme.

Technique

1. Lavage chirurgical de mains ;

2. Enfiler les gants ;

3. Désinfecter largement l'endroit de l'abcès ;

4. Le recouvrir avec le champ stérile percé ;

5. Donner l'anesthésie locale ;

6. Aspirer : si le pus revient, faire l'incision en respectant la topographie ; les téguments sont tendus par le pouce et l'index gauches, le bistouri est saisi à la main droite ; le tranchant est appliqué dans toute sa longueur sur la peau à l'extrémité de la collection ; les plans sont divisés en redressant le bistouri dont la pointe plonge dans l'abcès par un mouvement de flexion du poignet.

7. Elargir l'incision avec la pince de Kocher pour que le pus puisse bien s'écouler ;

8. Vider l'abcès en appuyant des deux mains de la partie saine vers la collection en inclinant le patient dans une position qui favorise l'écoulement du pus ;

9. Nettoyer l'intérieure de la poche avec des compresses imbibées du désinfectant ;

10. Placer un drain de caoutchouc dans le lit de l'abcès pour faciliter l'écoulement du pus ou une mèche trempée dans une solution désinfectante ;

11. Appliquer le pansement en plaçant d'abord une compresse de gaze coupée en T autour du drain ou de la mèche, puis une couche suffisamment épaisse de gazes pour absorber le pus.

Soins post-incision

Ø Le pansement est à renouveler chaque jour ou même deux fois par jour au début si le drainage est abondant, jusqu'à ce que l'écoulement devienne séreux. A ce moment là on peut enlever le drain et faire un pansement sec jusqu'à la cicatrisation ;

Ø Un antibiotique de couverture.

Chapitre IV : CIRCONCISION MASCULINE

IV.1. DEFINITION

La circoncision (latin : circuincisio, « couper autour ») consiste, dans sa forme la plus répandue, à l'ablation totale du prépuce, laissant ainsi le gland du pénis à découvert.

Cette pratique, qui existe depuis l'Antiquité, concernait en 2006 et selon une estimation de l'OMS_665 millions d'hommes, soit environ 30% des hommes adultes dans le monde. La circoncision est l'équivalant masculin des mutilations génitales féminines.

IV.2. BUTS (INDICATIONS)

Ø Mesures d'hygiène ;

Ø Coutume rituelle (traditionnelle);

Ø Traitement du phimosis ou du paraphimosis ;

Ø Esthétique.

Elle est effectuée principalement pour des motifs culturels et religieux mais aussi pour des raisons thérapeutiques (par exemple : phimosis, paraphimosis et balanite récidivante ou en cas d'une lésion du prépuce).

Dans le cas d'une indication chirurgicale, le terme employé est posthectomie. Depuis .quelques années, certains adultes se font aussi circoncire par choix personnel, en dehors de tout contexte religieux, social ou culturel : la circoncision est devenue une, « marque » physique, au môme titre que Je tatouage, le piercing, etc.

IV.3. HISTORIQUE

La pratique de la circoncision remonte aux premières traces laissées par l'Homme. Des représentations de cette opération chirurgicale ont été retrouvées sur des dessins rupestres datant du Néolithique, ainsi que sur des hiéroglyphes de tombeaux égyptiens.

La circoncision est signalée au V^ème siècle av. J-C. par Hérodote, qui révoque dans le second livre de ses Histoires et en attribue la paternité aux Egyptiens. Cette paternité est confirmée par de nombreux vestiges archéologiques, le plus ancien étant une gravure du tombeau d'Ankhmahor (6^e dynastie, entre 2300 et 2200), à Saqqarah, qui représente une circoncision pratiquée avec un silex (pierre ou caillou) sur un homme debout.

Hérodote explique la circoncision par une prescription hygiénique. On a dit aussi qu'elle accroissait la vigueur sexuelle et la jouissance du mâle. Inversement, dans le monde juif, le philosophe Philon d'Alexandrie voyait dans la circoncision une renonciation symbolique aux péchés de la chair et le théologien Maïmonide y voyait une diminution du plaisir souhaitable pour raison morale.

Une autre interprétation doit être trouvée dans les civilisations voulant que l'opération ait lieu immédiatement après la naissance. L'Ancien Testament fait d'Abraham et de sa famille les premiers circoncis; lorsque Dieu apparaît à Abraham. Il lui indique ainsi les termes de son alliance avec le peuple juif : « Et voici mon alliance qui sera observée entre moi et vous, cl ta postérité après toi: que tous vos mâles soient circoncis.

Vous ferez circoncire la chair de votre prépuce, et ce sera le signe de l'alliance entre moi et vous. Quand ils auront huit jours, tous vos mâles seront circoncis, de génération en génération, » Genève 17 : 10-12.

Une fois que la circoncision était chose courante, les raisons qui ont motivé la poursuite de cette pratique étaient de rendre les fils semblables aux pères circoncis, de conformer les garçons à leurs pères du point de vue de l'anatomie, d'améliorer l'hygiène, de prévenir un prépuce serré, non rétractable (du point de vue médical, il s'agit là d'un processus normal de développement du prépuce de l'enfant), de moyen de prévention contre l'infection urinaire, les MST, le cancer du pénis ou du col urinaire, et de réduire le risque de contracter le virus du sida.

IV.4. MATERIEL

Ø 2 pinces hémostatiques droites ;

Ø 3 petites pinces hémostatiques courbes ;

Ø 1 porte-aiguille ;

Ø 1 pince à disséquer ;

Ø 1 seringue de 5 ml ;

Ø Compresse de gaze ;

Ø Désinfectant ;

Ø Anesthésique ;

Ø 1 fil de suture 00 ou 000 avec une aiguille stérile ;

Ø Bande vaselinée ou tulle gras betadinée ;

Ø 1 paire de ciseaux ;

Ø 1 bistouri ;

Ø Champ stérile percé ;

Ø 1 paire de gants stériles ;

Ø Bassin réniforme.

IV.5. PREPARATION DU CLIENT

Donner un bain complet, d'autant plus que cette intervention est pratiquée plus particulièrement chez les petits enfants.

IV.6.TECHNIQUE DE LA CIRCONCISION MEDICALE

Une anesthésie de conduction peut être utilisée mais une anesthésie générale est préférable, L'infiltration locale du prépuce avec un anesthésique ne fait que rendre moins nette la ligne d'incision. Un bloc nerveux, effectué en injectant de la lidocaïne à 1% à la base du pénis, de chaque côté de la ligne médiane, juste en dessous du pubis, est un appoint utile à une anesthésie générale.

Ø Lavage chirurgical des mains

Ø désinfecter rigoureusement tous les organes génitaux externes avec un antiseptique doux ;

Ø porter les gants ;

Ø placer le champ stérile percé ;

Ø donner l'anesthésie locale en bague à la base du pénis ;

Ø découvrir, décoller et nettoyer soigneusement le gland et le sillon prépuciale avec désinfectant ;

Ø tirer sur le prépuce et placer 2 pinces pendant 5 minutes pour assurer l'hémostase ;

Ø couper le prépuce avec le ciseau ou la lame de bistouri ;

Ø faire l'hémostase et ligaturer les vaisseaux ;

Ø replier la membrane tapissante et l'exciser obliquement, de chaque côté du frein, enfin suturer les bords du frein et les artères qui saignent, avec un catgut pour éviter l'hémostase ;

Ø mettre un pansement fait de bande imbibé de la vaseline ou tulle gras betadinée.

IV.7. SOINS POST-OPERATOIRES

Ø changer le pansement seulement le quatrième jour s'il n'ya pas d'infection ; après un bon nettoyage et désinfection, replacer un pansement de gaz vaselinée ;

Ø enlever les fils le septième jour, si l'on a utilisé un fil non résorbable ;

Ø si des signes d'infection apparaissent, faire un pansement humide avec une solution antiseptique deux fois par jour jusqu'à ce que la plaie devienne propre ;

Ø donner un antibiotique seulement si le patient présente de la fièvre.

Ø Chapitre V : LES INCISIONS ET SUTURES

V.1. LES INCISIONS

Au bloc opératoire, ou dans la salle de petite chirurgie, l'équipe chirurgicale contrôle de nombreux éléments qui influencent le processus de guérison. Parmi ces éléments nous parlons de l'incision.

Une incision bien évaluée est juste assez longue pour offrir un espace opératoire suffisant et une exposition optimale. En ce qui concerne la direction de l'incision, le chirurgien doit avoir ces principes à l'esprit :

Ø Une plaie guérit naturellement d'un bord à l'autre et non d'une extrémité à l'autre ;

Ø L'organisation des fibres dans la zone à inciser change en fonction du type de tissu ;

Ø On obtient un résultat plus esthétique lorsque l'incision se fait parallèlement aux fibres tissulaires ;

Ø Le succès varie aussi suivant la couche de tissu impliquée.

La technique de l'incision

Lorsqu'on entreprend l'intervention, une incision nette est réalisée d'un seul coup de bistouri, en exerçant une pression uniforme au travers de la peau. Pour venir à tranche des tissus qui restent, on opère une dissection plus précise. Le chirurgien préserve dans la mesure du possible, les nerfs, les vaisseaux sanguins et les muscles adjacents.

V.2. LES SUTURES

C'est à Hippocrate (460-370), au cours de la période gréco-romaine, que l'on doit la notion de suture par première intention et Galien (131-201) utilisait de fines cordes pour les sutures.

V.2.1 Les principes généraux

Ø Une suture se fait plan par plan de la profondeur à la superficie. Les plans rencontrés sont alors:- le muscle, l'aponévrose, le tissu cellulaire sous-cutané, et la peau ;

Ø Toute distance doit être évitée aussi bien dans le sens horizontal (les points identiques sont rapprochés) ; que vertical (les berges sont affrontées plan par plan, pour éviter tout chevauchement) ;

Ø La zone de résistance de la peau est le derme. Un bon appui sur le derme permet une suture solide.

En bref, on peut dire que : C'est l'affrontement dermique qui conditionne l'affrontement épidermique et donc la qualité de la suture.

V.2.2 Sortes de sutures

Plusieurs sortes de sutures ont étaient d'application depuis les temps anciens, mais à nos jours, deux groupes de sutures sont couramment d'usage ; il s'agit de « sutures à points séparés simples » et les « sutures en surjets simples ».

A. POINTS SEPARES SIMPLES

Appelés points séparés simples, ils chargent le derme et l'épiderme de façon semblable sur chaque berge. Il faut toujours penser au raccourcissement cicatriciel qui entraîne une invagination de la cicatrice, donc les points doivent être absolument descentes. C'est la technique de réalisation de chaque point qui reste déterminante:

Ø lorsque l'aiguille charge plus large en profondeur qu'en superficie, le point est descente. C'est l'idéal et la cicatrice finale sera à niveau.

Ø Les noeuds ne doivent pas être placés sur la tranche de section mais sur le côté.

Ce sont les points les plus simples et ils sont réalisables pratiquement dans toutes les situations. Leur inconvénient est la séquelle esthétique. Pour limiter cette conséquence, il faut penser à ne pas trop serrer les noeuds, et ne pas laisser les fils en place trop longtemps.



II ya plusieurs variétés des sutures à points séparés simples, à savoir :

a. points dermiques à noeuds inverses

Ces points conditionnent, donc l'affrontement épidermique et chargent le derme uniquement de part et d'autre de façon à ce que le noeud soit situé en profondeur et ne fasse pas saillie à travers les berges de la plaie.

L'aiguille est passée d'abord de la profondeur à la superficie sur le premier côté puis de la superficie à la profondeur sur le second. Il faut penser à charger la même épaisseur de derme de chaque côté pour éviter tout chevauchement.

On utilise un fil tressé résorbable comme le Vicryl® ou mono filament résorbable comme le PDS®.

Lorsque la tension est trop importante, ces points sont ischémiants au niveau de la tranche, on a donc recours à des points à appui dermique.



d) points à appui dermique à noeuds inverses

Le fil est également passé de la profondeur à la superficie sur le premier côté mais est faufilé dans le derme sur environ 1 cm et prend donc appui assez loin. Le derme, au niveau de la tranche de section n'est pas chargé par le fil lui-même. Ce passage est symétrique de la superficie à la profondeur de l'autre côté.



e) points en x

Ils sont utilisés principalement pour rapprocher deux tranches musculaires. La réalisation d'un double passage pour réaliser le X permet de limiter les phénomènes de essentiellement et été section de ce tissu peu résistant. Le croisement est soit profond soit superficiel. Ce point n'est pas utilisé pour la peau.



Point en X

f) point de Blair-Donati

Ce point est appelé "loin- loin ; près-près" car au premier passage le fil charge à distance de la berge de chaque côté (loin-loin) et au second passage, il charge près de la berge de chaque côté (près-près).

Il existe donc un double passage dans le derme qui permet un meilleur appui et une très bonne éversion des berges. Ces points peuvent être indiqués lorsque la tension est importante ou aux endroits où la peau est épaisse, comme la face palmaire de la main par exemple.

Les résultats esthétiques sont mauvais et laissent des séquelles en l'échelle de perroquet. Les points de Blair-Donati peuvent être soit :

Ø Loin-loin- ; près-près ; Loin-près ; près-loin.



Ø Point appuie

II s'agit de points de Blair-Donati mais la suture est appuyée sur de compresses lorsque la tension est très importante. Celle-ci se répartit alors entre le derme et la surface de la berge en contact avec la peau. Cela évite une déchirure de la peau lorsque la tension est excessive.

Ø point en U



Ce sont des points de Blair-Donati demi enfouis. Une moitié du point est sous-cutanée intradermique et ne laisse donc pas de marque visible après cicatrisation. Ils peuvent être d'un intérêt certain sur le visage, près des zones pileuses quand l'une des berges reste cachée dans les poils ou cheveux et que l'autre reste visible.

B. SURJET SIMPLE

Il débute par un point simple perpendiculaire à l'axe de la plaie. Les trajets sont cutanéo-dermique et bien répartis. Ils peuvent être obliques par rapport à la tranche ou perpendiculaires. Le fil est serré modérément pour éviter une invagination des berges.

Les séquelles esthétiques ne sont pas négligeables, ce surjet est donc souvent utilise en zone non visible (cuir chevelu, zone rétro-auriculaire). Pour le retirer, il suffit de couper un fil sur deux, par exemple.



En résumé, le choix des sutures est conditionné par la solidité du tissu et l'asepsie de la plaie. Le temps utile d'une suture résorbable doit correspondre au temps de cicatrisation du tissu où elle est implantée.

Chapitre VI : LE MATERIEL DE SUTURE (FILS ET AIGUILLES)

VI.1. HISTORIQUE

C'est à Hippocrate (460-370), au cours de la période gréco-romaine, que l'on doit la notion de suture par première intention et Galien (131-201) utilisait de fines cordes pour les sutures. Il faut noter que le nettoyage des plaies constituait déjà une priorité. C'est également vers cette période que les agrafes pour fermeture cutanée trouvent leur origine. En effet, les Egyptiens utilisaient de grandes fourmis qu'ils appliquaient à cheval sur les berges de la plaie, de telle façon que leurs pattes accrochent chaque berge. Puis ils leur coupaient la tête, ce qui entraînait une contraction réflexe des pattes et rapprochait les lèvres de cette plaie tout en maintenant la fourmi accrochée.

De nombreux matériaux furent donc utilisés au fil des années : boyaux sèches (intestins), tendons sèches, bandes de peau d'animaux, crins de chevaux, cheveux de femmes, fibres de rouleau, lin, chanvre, herbes diverses.

C'est en 1874 qu'une infirmière inventa la première aiguille sertie: l'aiguille Eurêka. C'est aussi LISTER qui mit au point en 1881 le catgut chromé.

Jusqu'à 1930, les fils les plus utilisés étaient le catgut et le soie (le lin et le coton). Les fibres synthétiques non résorbables sont apparues à partir de la seconde guerre mondiale (nylon dès 1940).

Le premier fils synthétique résorbable est apparu en 1970 : l'acide polyglycolique (PGA) : DEXON® pour les laboratoires Davis et Geek Corporation, ERCÉDEX® pour les laboratoires français Robert et Carrère Lederle.

En dehors de fils, les agrafes étaient aussi plus utilisées surtout pour les sutures de la peau. En ce jour les agrafes sont de moins en moins utilisés vu leurs effets traumatiques et infectieux sur la peau, au profit de fils.

VI.2. LES FILS DE SUTURE

A. Caractéristiques :

Les fils de suture doivent réunir toutes les qualités et caractéristiques suivantes :

Ø Surface égale et lisse afin de ne pas couper les tissus mais sans glisser sur les gants ;

Ø Souples notamment pour faciliter la réalisation des noeuds ;

Ø Résistants pour contenir sans se rompre pendant et après l'opération ;

Ø Solides aux noeuds ;

Ø Inertes pour entraver le moins possible le processus de cicatrisation ;

Ø Non sujets au rétrécissement dans les tissus ;

Ø Non capillaires car le transport de sécrétions par le fil représente un risque d'infection ;

Ø Résorbables après avoir joué leur rôle.

Chaque fil est en réalité un compromis entre ces différentes qualités et ses usages, exemple : il est difficile de réaliser un fil qui tout en glissant aisément dans les tissus sans les traumatiser, offre un noeud qui tient bien.

B. Classifications :

Dans la pratique, les fils classiques se subdivisent comme suit :

Ø Selon leur comportement dans les tissus : Les fils résorbables et non résorbables ;

Ø Selon leur origine : Les fils naturels et les fils synthétiques ;

Ø Selon leur aspect physique : Les fils mono filaments et Poly filaments.

En pratique, on se réfère beaucoup plus à la classification des fils selon leur comportement dans les tissus.

a) Fils résorbables

Sont des fils d'origine soit naturelle soit synthétique qui, une fois dans une suture se résorbe après un temps déterminé. Les naturels seront assimilés par les enzymes du corps, tandis que les synthétiques seront hydrolyses avec une décomposition progressive du fil par l'eau.

Les fils résorbables sont utilisés pour des tissus qui se cicatrisent rapidement et qui après cicatrisation, n'ont pas besoin du support du fil. Exemple :

Ø Catgut simple résorbé en six à sept jours;

Ø Catgut chromé : résorbé en douze à quinze jours ;

Ø Monocryl, Vicryl et Dexon : résorbé en trente à soixante jours.

1. CATGUT

C'est un fil résorbable naturel et poly filament se résorbant par digestion enzymatique (catgut : sous muqueuse de l'intestin de mouton) il entraîne une réaction tissulaire. C'est ainsi qu'il y a tendance à le retirer sur le marché car il présente un risque d'encéphalopathie.

2. MONOCRYL

Fil résorbable, synthétique et monofilament, sa résorption est par hydrolyse, il présente une douceur de passage dans les tissus et pas de réactions tissulaire.

Le Monocryl de couleur violet est d'usage en chirurgie des tissus fragiles et résiste 28 jours ;

Le Monocryl incolore est pour le surjet intradermique car ne laisse aucune trace visible et résiste 21 jours ;

Le Monocryl PDS II est utilisé pour les sutures des aponévroses abdominales, des tendons, des vaisseaux sanguins, sa résistance est de 3 mois.

3. VICRYL

Fil résorbable, synthétique et poly filaments il ne présente pratiquement pas de réaction tissulaire. Le Vicryl rapide est d'usage en chirurgie pédiatrique et dentaire, il résiste pendant 10 à 15 jours.

Le Vicryl simple est utilisé pour toute suture de tissu à temps de cicatrisation moyen, chirurgie générale, digestive, urologique, et gynécologique, sa résistance est de 5 semaines et résorption âpres 90 jours. Il y a aussi sur le marché le Vicryl plus contenant un antibactérien.

b) Fils non résorbables

Sont aussi soit naturels soit synthétique, ils ne se résorbent pas dans le tissus après suture, mais ils s'intègrent aux tissus ou sont retirés après cicatrisation de la plaie. Les fils non résorbable sont utilisés pour des tissus qui cicatrisent plus lentement et où le fil joue ensuite le rôle de support constant. Exemple : Acier, Soie, Lin, Nylon, Ethïlon, Prolène.

1. ACIER

Fil non résorbable, naturel et mono filament. Il est d'usage en chirurgie orthopédique, tendons, thorax, pour les rapprochements osseux ainsi qu'en milieu infecté. Il est inerte, très résistant et présente l'inconvénient d'être très rigide.

2. SOIE

Fil non résorbable naturel et polyfilamant utilisé en chirurgie ophtalmologique, plastique et cardio-vasculaire. C'est un fil très solide, souple, avec une bonne tenue du noeud, mais il présente des réactions tissulaires.

3. ETHILON

Fil non résorbable, synthétique et monofilamant c'est un fil de suture de la peau, chirurgie oculaire et microchirurgie, il présente une bonne glisse, peu coûteuse et solide.

c) Présentation des fils

Les fils de suture peuvent se présenter de plusieurs manières à savoir :

Ø Sous forme de bobine (rouleau) ;

Ø Sous forme d'un fil sert (rassembler) ;

Ø Sous forme clé brins (morceaux) pré-découpés

d) Taille des fils et leur utilisation

Les fils ont de dimensions différentes car ils vont des plus grandes dimensions : n°4, 3, 2, 1,0, aux plus petites ; n°2/0,3/0,4/0,5/0,6/0,7/0, etc.

Ø n°4,3 : ils sont assez rarement utilisés, car ils sont très gros ;

Ø n°2,1 : assez gros ; ils sont utilisés pour les parois musculaires, surtout le n°1 ;

Ø n°0 et 00 (ou 2/0) : moyens, ils sont couramment utilisés pour ligaturer les vaisseaux et suturer les petites parois, en chirurgie générale ;

Ø n°000 (ou 3/0) : assez fins ; ils sont fréquemment utilisés pour la chirurgie vasculaire, intestinale, et en ORL ;

Ø n°4/0,5/0,6/0,7/0 : de plus en plus fins ; pour la chirurgie vasculaire, en ophtalmologie, et pour la chirurgie plastique, au visage entre autre.

e) Les aiguilles de suture

Il y a aussi une grande variété d'aiguilles. On les répartit de façon suivante :

· Selon leur forme : courbe ou droites ; les courbes sont couramment utilisées tandis que les droites ne sont réservées que pour la suture de la peau ;

· Selon leur utilisation : en rapport avec l'organe que l'on veut suturer ; en général, on utilise des aiguilles rondes pour les tissus internes par contre la peau et les muscles on utilise des aiguilles tranchantes avec pointe triangulaire ;

· Selon leur taille et leur calibre : ces deux critères sont en rapport au fil que l'aiguille supporte ; donc, de petite taille et de petit calibre pour les tissus fins et la chirurgie plastique, de plus grosse taille et de plus grand calibre pour les muscles, les parois, la peau ;

· Les aiguilles peuvent être :

§ Serties : cela signifie que le fil est englobé dans le chas de l'aiguille et ne présente ainsi aucun relief (c'est l'aiguille la plus utilisée) ;

§ Avec chas fermé : c'est l'assistant qui enfile l'aiguille ;

§ A chas ouvert : le fil est plus facile à enfiler, mais ce genre d'aiguille est plus traumatisant.

VI.3.1. Caractéristiques d'une bonne aiguille 

Pour arriver à réaliser une bonne suture, une aiguille doit répondre à quatre caractéristiques à savoir : la solidité, la flexibilité, le tranchant, et la stabilité dans le porte aiguille.

a. La solidité

La solidité d'une aiguille est déterminée par sa résistance à la déformation, lors de passages répétés à travers les tissus.

b. la flexibilité

La flexibilité, c'est la résistance de l'aiguille avant de se casser. Lorsqu'elle est soumise à un certain nombre de flexions. Si une trop grande force est exercée l'aiguille se casse. Une aiguille flexible se plie avant de casser.

c. le tranchant

Le tranchant d'une aiguille est particulièrement important lors d'interventions agréables ou en chirurgie esthétique. Il faut donc trouver la juste mesure. Si une aiguille est trop tranchante, le chirurgien ne contrôle pas suffisamment le passage de celle-ci au travers des tissus.

d. La stabilité dans le porte-aiguille

La performance de l'aiguille est également influencée par la manière dont elle va se comporter dans le porte-aiguille. Pour un meilleur contrôle, la plupart des aiguilles courbes sont aplanies sur la surface de prise. Une aiguille est donc stable, quand elle tourne, glisse et s'enroule moins dans le porte-aiguille.

VI.3.2. Description de l'aiguille

Quelque soit leur usage, toutes les aiguilles chirurgicales ont trois parties: le chas, le corps, et la pointe.

a) Le chas

C'est une extrémité de l'aiguille où est attaché ou sera attaché le fil. Ainsi une aiguille avec chas troué est celle sur laquelle est déjà attaché à un fil, il s'agit donc d'un fil serti ou une aiguille sertie (le fil est introduit à l'aiguille lors de sa fabrication). Les aiguilles ne portants pas des fils insérés (les aiguilles non serties), ont des chas soit fermé soit ouvert.

Actuellement, presque toutes les aiguilles sont serties. Ainsi, l'aiguille et le fil sont réunis en un unique instrument de suture, plus maniable et moins traumatisant.

b) Le corps

Les deux extrémités (la pointe et le chas) sont réunit par le corps de l'aiguille. Le corps détermine une longueur, un diamètre, et une forme.

La longueur de l'aiguille est la distance mesurée le long de l'aiguille elle-même, allant de la pointe au chas; le diamètre est le calibre d'épaisseur de l'aiguille : dans la forme d'une aiguille on ressort les degrés de courbure du corps et son profil (le profil est la forme obtenue en réalisant une coupe transversale du corps de l'aiguille).

La courbure facilite le geste du chirurgien : plus un plan est profond, plus la courbure de l'aiguille doit être forte ; plus une incision est petite et étroite, plus la courbure de l'aiguille doit être petit. Les aiguilles droites sont le plus souvent utilisées en surface (peau). Elles ne nécessitent pas l'utilisation d'un porte-aiguille.

Pour créer les différents profils, les fabriquant se sont basés sur deux modèles de base à savoir les aiguilles rondes (utilisées pour les sutures intestinales, vasculaires, du péritoine, etc.) et les aiguilles triangulaires (ne sont pas utilisées pour les tissus mous. La combinaison des deux donne l'aiguille TAPERCUT.

En dehors de ce deux modèles, il y a des aiguilles spécifiques comme :

Ø Les aiguilles rondes à pointe mousse ;

Ø Les aiguilles rondes avec pointe triangulaire (Tapercut) ;

Ø Les aiguilles spatulées ;

Ø Visiblack ;

Ø Slim Blade, Précision Point, Micro-Point, CS Ultima.

c) La pointe de l'aiguille

La pointe peut être piquante ou mousse, en prenant le plus souvent la forme du corps de l'aiguille, elle peut aussi être longue ou courte.

CHAPITRE VII : QUELQUES OPERATIONS COURANTES

Les trois opérations choisies se font couramment dans les petits hôpitaux ou Centres de Santé de Référence disposant d'une salle d'opération et d'un personnel formé pour pratiquer ce genre d'interventions.

VII.1. CESARIENNE

1. Définition

C'est une opération qui consiste à ouvrir la paroi abdominale et celle de l'utérus gravidique pour en extraire le bébé, quand l'accouchement par voie naturelle est impossible ou dangereux pour la mère ou/ et son bébé.

2. Soins pré-opératoires

v Psychothérapie de la cliente ;

v Rasage de poils abdominaux et vulvaire ;

v Monter une perfusion de solution de chlorure de sodium à 0,9% et laisser couler 500 à 600 ml avant le début de l'opération ;

v Poser une sonde vésicale pour la durée de l'opération et pour quantifier la diurèse, afin que le chirurgien ne soit pas gêné par une vessie pleine d'urine car il y a risque d'inciser la paroi de la vessie.

v La perfusion a déjà été montée pour remplir les vaisseaux ;

v Administrer une ampoule d'éphédrine par la voie IM 20 minutes avant le début de l'intervention ;

v Contrôle de signes vitaux.

3. Soins per-opératoires

v Donner une injection d'ergometrine et d'ocytocine immédiatement après l'extraction du bébé pour provoquer et maintenir une bonne contraction utérine ;

v Prise régulière de signes vitaux pour dénoncer le choc ;

v Surveillance des entrées et des sorties (sérums, vomissements et hémorragie) ;

v Surveillance de la peau et des muqueuses ;

v Bien surveiller la tête de l'opérée et l'arrangée ;

v Compter et surveiller le nombre des compresses à usage et le nombre des pinces ;

v Bien fixer la lumière.

4. Soins post-opératoires

v Contrôle de l'hémorragie utérine :

· Surveiller attentivement les signes vitaux pendant plusieurs temps, car l'anesthésie rachidienne et même générale augmentent le risque d'hémorragie utérine par relâchement des fibres musculaires ;

· Surveiller l'état de contraction de l'utérus et les pertes sanguines par le vagin aux mêmes intervalles que la prise de signes vitaux ; changer fréquemment de linges et noter les observations dans le dossier de la patiente ;

· Administrer un hémostatique (ergometrine ou methergine) toutes les 6 heures pendant les premières 24 heures, puis donner l'ergometrine per os pendant 3 jours ;

· Surveiller l'état du pansement de la plaie opératoire.

v Assurer le confort de la patiente :

· Faire tous les soins de base ;

· Calmer la douleur en donnant les antalgiques prescrits par le chirurgien, toutes les 6 heures pendant les premières 24 heures en IV ou IM, puis passer en per os.

v Prévenir l'occlusion intestinale :

· Surveiller l'abdomen : vérifier si le ventre est ballonné, demander à la patiente s'il émette des gaz, sinon poser une sonde rectale et évaluer son efficacité ou soit donner du thé chaud ;

· Mobiliser la patiente à faire des exercices actifs des jambes et des muscles abdominaux, lever la patiente et la faire marcher afin de stimuler le péristaltisme intestinal ;

· Donner un laxatif léger le soir ( ex :30 ml d'huile minérale) ;

· Faire un lavement si le traitement précité n'a pas réagit positivement.

v Prévenir d'autres complications :

· Surveiller le globe vésical, la plaie opératoire étant proche de la vessie, il y a souvent de la rétention urinaire pendant les premiers jours post-opératoires ;

· Sonder la vessie si la patiente n'arrive pas toujours à uriner ;

· Prévenir une infection en administrant les antibiotiques ;

· Prévenir un accès palustre en donnant un anti paludique.

VII.2. CURETAGE UTERIN

1. Définition

C'est une méthode d'évacuation artificielle de l'utérus par voie basse durant les 12 premières semaines de la grossesse à l'aide d'instruments.

Le curetage demande une grande prudence, car il peut provoquer de graves complications notamment la perforation utérine et les infections, etc.

2. Indications

v Evacuation utérine pour un avortement en cours accompagné d'une hémorragie ;

v Avortement incomplet avec rétention de débris placentaires.

3. Symptomatologie

v Saignement abondant par voie vaginale ;

v Douleurs dans le bas-ventre (contraction utérine) ;

v A l'examen vaginal, masse molle palpable au niveau du col ;

v Apparition des signes de choc si la femme a perdu beaucoup de sang.

4. Matériel

v Hystéromètre ;

v Curette ;

v Compresses de gazes stériles ;

v Speculum ;

v Pince à germes ;

v Pince de Pozzi ;

v Bougie métalliques de Hégar ;

v Ketamine ;

v Seringue et aiguille ;

v Cathéter ou épicrânienne ;

v Aspirateur à canule.

5. Technique

v Anesthésie générale (ex : ketamine), vessie sondée, avec une stérilité chirurgicale et désinfection large au Bétadine ;

v Placer le speculum ;

v Dilatation cervicale par des bougies métalliques de Hégar : ce sont des mandrins métalliques de diamètre croissant ; ils entrainent une dilatation forcée du col utérin ;

v Saisit du col à l'aide d'une pince de Pozzi ;

v Repérer la profondeur et la direction de la cavité utérine à l'aide d'un hystéromètre mousse ;

v Introduire une curette non tranchante, la plus grosse qui passe sans difficultés le col : la main qui tient la curette doit accompagner légèrement la curette plus qu'elle ne la pousse (danger de perforer), la curette est donc soutenue simplement quand elle avance, à peine tenue quand elle gratte doucement et sans vigueur ;

v Racler doucement, méthodiquement, du fond de l'utérus vers le segment inférieur, sans ressortir à chaque fois du col ;

v L'utérus est vide quand le sang qui sort est mousseux et aéré, et quand cet écoulement a tendance à diminuer ; il ne faut pas rechercher le « cri utérin » (crissement de la curette sur le myomètre) ;

v Tamponnement et laisser une sourie (compresses stériles ou méchage) dans la cavité vaginale pour recueillir le sang de la cavité utérine ;

v Administrer le méthergin en IV et antibiotiques.

Retenez le curetage demande une grande prudence, car il peut provoquer de graves complications : perforation utérine, infections, hémorragies, adhérences (synéchies de l'endomètre ; troubles de cycles menstruels, stérilité, adhérence anormale du placenta.....)

Le curetage est interdit dans les suites directes d'un accouchement ou lors d'une infection grave car l'utérus est trop mou, avec risque de perforation. Le curetage est un acte médical.

6. Soins pré-opératoires

v Préparation psychologique ;

v Position de Trendelenburg ;

v Liberté des voies respiratoires ;

v Abord veineux ;

v Monter une perfusion à chlorure de sodium à 0,9% ;

v Contrôle de signes vitaux et de paramètres anthropométriques ;

v Rasage de poils.

7. Soins immédiats post-opératoires

v Contrôler l'hémorragie :

· Donner une injection de l'ergometrine après curetage, puis per os pendant 2 à 3 jours ;

· Contrôler les pertes sanguines ;

· Surveillance de signes vitaux ;

· Donner des médicaments antianémiques si la patiente a des signes d'anémie.

v Assurer le confort de la patiente et calmer la douleur :

· Douche journalière ;

· Faire une toilette vulvaire au moins 2 fois par jour ;

· Donner un analgésique le premier jour après le curetage.

v Prévenir l'infection :

· Changer les serviettes hygiéniques fréquemment car le sang est un milieu favorable à la multiplication des germes pathogènes ;

· Donner un antibiotique.

VII.3. EXCISION D'UN LIPOME

1. Définition

C'est une ablation d'une tumeur sous-cutanée bénigne, molle et arrondie formée par une prolifération du tissu graisseux.

L'excision d'un lipome n'est pas grave en soi, mais l'endroit excisé a tendance à beaucoup saigner ; il se produit une hémorragie en couche.

Le chirurgien pose parfois un drain pour favoriser l'écoulement sanguin.

2. Soins spécifiques

v Prévenir la formation d'un hématome :

· Faire un bon pansement compressif si l'endroit du lipome excisé se trouve sur un membre ;

· Changer le pansement après 24 heures ; si la plaie n'a pas trop saignée et que le chirurgien a posé un drain, on peut l'enlever ; refaire le pansement et laisser le patient rentrer à la maison.

v Assurer le suivi :

· Dire au patient de revenir après 3 jours pour renouveler le pansement, puis le 7^e jour pour l'ablation des fils.

VII.4. LE DRAINAGE

1. Fonction du drainage

On pose des drains dans une cavité corporelle, dans le creux d'un organe, ou dans une plaie cavitaire, pour évacuer l'accumulation d'air ou de liquides (sang, pus, urine), que l'on recueille au dehors par un tube traversant la peau.

On distingue deux systèmes de drainage :

a) Le système fermé

Le drain vient du lieu d'accumulation, traverse la peau et arrive au dehors. Il est connecté par un système fermé avec un sac stérile.

b) Le système ouvert

Le drain sort par la plaie. La sécrétion est recueillie dans le pansement. Ceci a pour but d'empêcher la cicatrisation avant que toute la sécrétion soit évacuée.

2. Avantages du drainage

· Permet l'évacuation des liquides qui autrement pourraient devenir une source d'infection ;

· Le contrôle de la qualité et de la quantité des sécrétions permet de déceler une hémorragie tardive.

3. Inconvénients du drainage

Ils augmentent avec la durée du séjour du drain dans le corps, c'est-à-dire, qu'il est recommandé de l'enlever le plus tôt possible.

· Risque de lésion

Un tube rigide peut blesser les tissus et provoquer des hémorragies.

· Risque infectieux

Les drains représentent pour les microbes un chemin par lequel ils peuvent facilement dans le corps. Ce danger est plus élevé dans les systèmes ouverts que dans les systèmes fermés.

· Douleur

4. Surveillance d'un drainage

· Volume des sécrétions (bilan de 24 heures)

· Couleur des sécrétions

· Contenu des sécrétions

· Fonctions et position du drain

· Signes d'infection au niveau de la sortie du drain

5. Soins en cas de drainage

· Attacher le sac de drainage sous le niveau du malade au lit, sans gène et sans traction.

· Ne pas mettre le sac de drainage par terre (danger d'infection).

· Changement de pansement aseptique tout les deux jours.

6. Mobilisation d'un patient avec un drainage

· Attacher le sac de drainage sous le niveau de la plaie ; sinon il y a reflux de sécrétions.

· Demander au client :

§ De ne pas mettre le sac de drainage en contact avec le sol ;

§  De ne pas couper le tube ou le sac.

7. Enlèvement d'un drain

· Informer le patient sur le déroulement du soin ;

· Informer le patient qu'il peut provoquer les douleurs ;

· Désinfecter les régions de l'endroit de drainage ;

· Oter de manière stérile les fils qui attachent le drain (enlèvement des fils) ;

· Retirer très vite le drain ;

· Faire un pansement stérile ;

· Indiquer l'enlèvement du drain au dossier du patient.

REFERENCES

1. ANDREA FECHER (2010) : les soins chirurgicaux en milieu tropical, Bureau d'Etudes et de Recherches pour la Promotion de la Santé, B.P. 1800 Kangu-Mayumbe, RDC

2. A. KABEYA NGOYI (2010) : cours de Petite Chirurgie, G3 Sciences Infirmières, Université Pédagogique Nationale, Faculté des Sciences, Département des Sciences de la Santé.

3. DE CLERCK (2003) : Techniques des Soins spécialisées, Illustré par MASIONI MAKAMBA, Ed Médiaspaul.

4. YVONE DIND et LINETTE BAY (2004) : Manuel de soins infirmiers, Ed Bureau d'Etudes et de Recherche pour la Promotion de la Santé, B.P. 1800 Kangu-Mayumbe, RDC

5. J. COOK, B. SANKARAN, A. WASUNNA (1989): la chirurgie générale à l'hôpital rural, Illustré par Derek Atherton et Elisabetta Sacco, Ed Bureau d'Etudes pour la Promotion de la Santé, B.P.1800 Kangu-Mayumbe/ République du Zaïre.