Memoire Online - Les stratégies de l'engagement organisationnel à l'épreuve du turnover infirmier.

Je remercie les professionnels du Centre Hospitalier de Mayotte qui ont donné de leurs temps pour réaliser les entretiens.

Je remercie ma famille pour son soutien et sa patience tout au long de cette formation.

Pénurie mondiale de main d'oeuvre et évolution de la démographie soignante p.15

Les perspectives de départs en France dans la filière infirmière entre 1999 et 2015 p.18

Les objectifs de la démarche de recherche et le positionnement épistémologique p.40

Les facteurs explicatifs du turn-over en dehors du monde sanitaire et les recommandations en faveur de la fidélisation p.49

Tableau de synthèse des stratégies connues ou potentiellement mobilisables p.55

INTRODUCTION

Lipdub (anglicisme) ou clip promo chantant est une vidéo réalisée en play-back avec des collaborateurs dans le milieu professionnel. Un parti politique français a récemment utilisé le concept. Un hôpital canadien a utilisé ce mode de communication pour lancer une campagne de recrutement. Dans le clip, des patients dansent avec leur poche de perfusion, un enfant joue du stéthoscope, des infirmières travaillent avec des lunettes de soleil et des ananas sur la tête. Tous suivent et encouragent une jeune femme venue déposer son CV à l'hôpital du Sacré-Coeur de Montréal.

Et la formule semble fonctionner: depuis la mise en ligne du clip début septembre l'hôpital a vu arriver 2 600 candidatures. «L'équivalent de ce qu'il avait reçu en près de six mois l'année dernière, qui était pourtant une année record», affirmait le directeur général de l'hôpital.... Environ 200 personnes ont été recrutées, ...l'établissement faisait aussi le pari de conserver le personnel présent. »

Un autre exemple illustre la nécessité dans s'engager dans des actions de communication. La Fédération Hospitalière de France lance une campagne de promotion de l'hôpital public et de valorisation des personnels hospitaliers^2(*)" L'hôpital public, on a toutes les raisons pour le choisir ". Cette campagne comporte six affiches illustrant les valeurs et les raisons de l'engagement des personnels hospitaliers, et la manière dont les patients sont accueillis dans les établissements hospitaliers, sociaux et médico-sociaux. De nouvelles stratégies de communication des établissements de santé émergent pour faire face à la pénurie de main d'oeuvre des soignants. En effet, le vieillissement des Européens va bouleverser la façon d'exercer les professions soignantes. La part de jeunes en âge de travailler ne cessera de diminuer jusqu'en 2020. La part d'actif de plus de 45 ans est de plus en plus importante. Cela a pour conséquence qu'il y aura de plus en plus de patients à soigner et moins de soignant.

Le phénomène du turn-over des infirmiers est inscrit de manière durable dans la dynamique des établissements de santé. Les conséquences de la démographie (tant des professionnels que de la population générale) et la mise en concurrence des établissements favorisent des comportements opportunistes de nomadisme professionnel voir de mercenariat. Le profil sociologique des infirmiers évolue vers d'autres formes de réalisation de soi au travail. Des régions et des spécialités médicales sont plus durement atteintes par le turn-over, certains établissements beaucoup plus que d'autres. C'est le cas de l'hôpital où j'exerce en tant que cadre de santé. Cette situation de turn-over importante constitue la situation d'appel de ce travail. L'établissement sert de cadre à ce travail de recherche.

La rotation du personnel ou turn-over est un phénomène naturel des entreprises. Si le turn-over n'est pas un mal en soi, une rotation excessive, génère des effets négatifs. Les études prouvent que les conséquences du turn-over provoquent une moindre qualité des soins et des coûts importants. Si ces coûts sont difficilement chiffrables en France, des études faites dans les pays de l'OCDE les situent à 7000 EUR. minimum par agent. Par ailleurs, le niveau de qualité des établissements de santé fait l'objet de classements relayés largement dans la presse nationale. L' « usager-client » peut arbitrer ses choix et l'image d'un établissement prend de plus en plus d'importance et vient impacter son volume d'activité.

Les causes à l'origine du turn-over sont difficilement identifiables ; elles sont multiples et souvent il s'agit de la conjonction d'éléments structurel et conjoncturel.

Comment les établissements font-ils face au turn-over du personnel et en particulier des infirmiers ? Quelles stratégies mettent-ils en place pour fidéliser les compétences ? Ce questionnement situe notre réflexion dans le domaine des sciences de gestion.

L'engagement organisationnel est une des réponses à ce questionnement. Dans un contexte de raréfaction des ressources financières, les établissements de santé doivent être efficient. Optimiser de manière durable la GRH est la principale marge de manoeuvre des établissements de santé ; l'engagement organisationnel peut y aider.

L'engagement organisationnel traduit la nature et la force des liens d'un agent pour son travail (MATHIEU et ZAJAC, 1990). L'engagement organisationnel impacte de manière très favorable l'entreprise ; il accroît la productivité, la qualité des soins et le bien être au travail. Il permet d'atteindre un niveau convenable de rotation du personnel, ce qui diminue les coûts afférents.

Ce travail commence par un état des lieux du turn-over. Il permet de réaliser une première circonscription théorique de notre recherche. Cet état des lieux prend la mesure du phénomène dans un contexte mondial de pénurie infirmière. L'impact de la démographie soignante est mis en perspective. Différentes études réalisées sur le plan européen ou international permettent d'envisager le turn-over d'une manière générale. Les types, les raisons, les recommandations ainsi que les effets du turn-over sont décrits. Cette première partie conclue sur l'exemple des magnet hospital. Les magnet hospital sont une des solutions mises en place aux Etats-Unis pour répondre aux problèmes d'attractivité et de fidélisation des infirmiers. Cette partie permet de dresser un état des lieux complet d'un phénomène dynamique d'ampleur international et d'en saisir ses principales composantes. Ce travail fait volontairement abstraction de la présentation du lieu du lieu de l'enquête (île de Mayotte) pour se concentrer sur les phénomènes de turn-over et d`engagement organisationnel.

La seconde partie est consacrée à la présentation de la méthodologie et de l'enquête. À l'issue de la phase exploratoire la question de recherche et le cadre théorique sont circonscrits. « Quelles stratégies mettent en place les organisations pour rencontrer l'engagement organisationnel ? » est la question centrale de ce travail de recherche.

Deux hypothèses provisoires sont formulées afin de fournir un fils conducteur à ce travail. La première hypothèse postule que les contraintes, identifiées par les acteurs comme étant à l'origine du turn-over, sont majoritairement attribuées à l'environnement extérieur de l'établissement.

La seconde hypothèse envisage que l'établissement, s'il modifie sa stratégie d'engagement organisationnel, dispose de marges de manoeuvre pour agir sur le taux de turn-over infirmier.

L'engagement organisationnel est donc le concept principal du cadre théorique. Ce concept très populaire en sciences de gestion a été mobilisé dans de nombreuses recherches en GRH et trouve toute sa pertinence dans notre problématique. Une revue de littérature sur l'engagement permet d'en dresser le panorama et les limites. Le chapitre conclu sur les recommandations de l'HAS en matière de GRH.

La troisième partie de ce travail est consacrée aux outils et au travail d'analyse. La méthode contextualiste est également mobilisée pour notre travail de recherche. En effet, une approche complémentaire par le biais de la complexité est apparue pertinente pour traiter notre sujet. Afin de mettre à l'épreuve les hypothèses, le choix de la méthode SMOCS (SMIDA) s'est imposé. Outre sa parenté avec la complexité, cette modélisation permet d'envisager les différentes stratégies de l'engagement dans l'organisation.

À l'issue de ce travail, nous verrons que si notre première hypothèse est infirmée, la seconde est confirmée. Cette partie de l'analyse conclue sur les recommandations stratégiques au regard de notre question de recherche.

Cette partie est consacrée à une première circonscription des éléments nécessaires à la recherche. C'est la première étape de la phase exploratoire. Elle permet de préciser la situation d'appel du travail et les premiers éléments qui orientent et structurent la recherche.

Pour bien mettre à plat mon objet de recherche j'ai commencé par une revue de littérature conformément aux recommandations méthodologiques (QUIVY et CAMPENOUHT, 1997). La revue de littérature, outre qu'elle favorise la mise à plat notre objet de recherche, permet de circonscrire les limites et les principales caractéristiques.

En préambule de cette partie, je commence par préciser l'influence du consumérisme médical sur l'environnement sanitaire et social et la GRH. Puis, l`état des lieux se poursuit en donnant la définition du turn-over. Un panorama prospectif de la démographie paramédicale au niveau international et national est apporté. Ensuite, un rapide profil sociologique est dressé, plus particulièrement au regard du comportement des professionnels sur le marché de l'emploi. Les différents types de turn-over sont décrits ainsi que les raisons sur ses origines. Nous passerons en revue les effets du turn-over et plus particulièrement les répercussions sur la qualité des soins et la dynamique de gestion des ressources humaines. Enfin, nous concluons le chapitre sur deux exemples de réponse aux problèmes de pénurie et de turn-over.

Au total, nous verrons que la pénurie et le turn-over s'inscrivent comme une tendance lourde. Les dirigeants et cadres des établissements sanitaire et médico-social sont dès à présent mis en concurrence de façon durable pour recruter les meilleurs éléments. L'exigence accrue de qualité renforcée par l'émergence d'un consumérisme médical participe à renforcer l'attractivité et la rétention des établissements tant du point de vue de « l'usager-client » que de celui du professionnel. Ainsi, il est dans l'intérêt de tous les acteurs que le turn-over des professionnels paramédicaux soit à un niveau non excessif. In fine, le dirigeant réalisent des économies de coûts et les professionnels fournissent des prestations de meilleures qualités.

La multiplication des émissions de TV, radios, les sondages d'opinions, sites Web de vulgarisation médicale témoignent de l'intérêt grandissant des Français pour leur santé. L'essor d'un consumérisme sanitaire vient s'inscrire par la publication des classements annuels des hôpitaux. Dans ce contexte, les exemples donnés en introduction illustrent la nécessité de soigner ses modes de communication. Ainsi le marketing hospitalier devient, selon Laetitia ROBILLARD^3(*), une composante incontournable du management face à l'essor de « l'usager-client ». La concurrence des établissements et le consumérisme médical obligent les établissements à communiquer sans quoi ils s'exposent « aux rumeurs » ou bien même à péricliter.

Dans cette situation de rareté constate l'IGAS^4(*), « le recrutement des jeunes infirmières sortant d'IFSI donne lieu de la part des établissements de santé à des politiques d'attraction volontaristes, et à une certaine surenchère ». L'offre de prise en charge sanitaire et médico-sociale repose pour l'essentiel sur les ressources humaines. La question de la fidélisation des professionnels est récurrente dans un contexte de forte tension entre exigences de qualité des soins, aspects démographiques et médico-économiques.

Ainsi, dans un contexte sanitaire en mutation, les questions de gestion des emplois et des compétences deviennent prépondérantes. La réputation et les résultats d'un établissement, son image, contribuent à son attractivité et à la fidélisation de ses professionnels. Cette réalité n'est déjà plus ignorée par les patients qui peuvent choisir leur établissement de soins^5(*) en fonction de ses résultats. Le personnel hospitalier n'est pas insensible aussi à l'image de son établissement.

La situation d'appel de ce travail vient donc de l'observation d'un taux de rotation (turn-over en anglais) important du personnel dans mon établissement^6(*). Par commodité, j'emploie le mot turn-over plutôt que rotation.

Le turn-over n'est pas négatif en soi, il s'agit d'un phénomène naturel des entreprises. Le turn-over peut générer des effets positifs. Selon PRICE et MULLER (1981)^7(*), il peut participer à une meilleure qualité des soins. Pour ABESLON et IGLEHART (1990)^7(*), il s'agit plutôt de trouver un turn-over optimal plutôt que d'essayer de l'éradiquer. Le positionnement de notre travail de recherche se situe à ce niveau.

Selon certaines recherches, investir dans le développement et la mise en oeuvre de politiques et de pratiques GRH efficaces contribue de manière importante et mesurable à la performance organisationnelle CAULKIN (2001)^7(*); RICHARDSON et THOMPSON (1999)^8(*). Les stratégies de ressources humaines contribuent à la performance selon GUEST (2001)^9(*) qui rappelle que l'étude des GRH est un «domaine de recherche encore récent». La gestion des ressources humaines des personnels de santé dépend de caractéristiques particulières, en ce sens que ce secteur réunit des mains-d'oeuvre très différentes. Enfin, la GRH des personnels de santé est encore peu étudiée. L'essentiel du travail dans ce domaine est produit en Amérique du Nord par BUCHAN (2004)^10(*). Par ailleurs, diverses études mettent en évidence que la fidélisation est source d'économie et de qualité des soins : « La qualité des soins implique la qualité de vie des personnels au travail, condition sine qua non de leur implication vis-à-vis des malades. ^11(*)».

Le turn-over^12(*) se définit comme la rotation de la main-d'oeuvre, mouvements d'entrée et de sortie des salariés dans une entreprise qui se mesure par le rapport entre le nombre d'entrées (ou de sorties) au cours d'une année et l'effectif total moyen. La définition du turn-over qui est retenue pour ce travail correspond à la rotation de la main d'oeuvre définie par le dictionnaire ECHAUDEMAISON.

C'est un indicateur du bilan social de l'entreprise tel que défini dans l'annexe au journal officiel du 10 décembre 1977 et dans les arrêtés du 8 décembre 1977, rectificatif dans le journal officiel du 1er janvier 1978.

Les taux de rotation ou turn-over est obtenu donc en calculant le rapport entre le nombre d'employés qui changent (ou quittent) leur poste et le nombre total d'employés. Il nous informent sur la stabilité professionnelle de la catégorie professionnelle. Plus ces taux sont élevés, plus ils expriment une situation où l'organisation peine à fidéliser son personnel. Le taux de rotation est à distinguer du taux de déperdition. Le premierconcerne plus précisément la mobilité du personnel (y compris au sein d'une même entreprise) tandis que le secondrend compte du nombre d'employés qui quittent l'organisation (retraite, licenciement).

Le taux moyen annuel de rotation des infirmiers est de 12% selon la DHOS Ile de France (région connaissant le taux le plus haut en France). Il est beaucoup plus important pour certains services de mon hôpital, mais se situe en moyenne à 22%.

Cette pénurie est un sujet de préoccupation pour le Comité International des Infirmières. Ce sujet était en 2007^13(*). le thème prioritaire du Conseil International des Infirmières

L'Ecole des Hautes Eudes en Santé Publique consacre un département de recherche aux problématiques de la profession infirmière et plus particulièrement à la question des conditions de travail. L'origine de ce thème vient de la pénurie des infirmières et que la difficulté de compréhension des facteurs de cette pénurie qui à la fois complexes et multiples : « Il semblerait que certains environnements soient malsains diminuant la performance des infirmières. D'autres environnements, au contraire, favorisent l'excellence au travail, en attirant et fidélisant les infirmières^14(*) »

En 2005, 73 % des infirmiers travaillent dans le secteur hospitalier (dont les 75% dans le secteur public ; 8,2 % en PSPH ; 14 % sont des infirmiers libéraux; 16,8 % sont dans le secteur privé lucratif^15(*)).

D'après les projections à 2015 réalisés par la DARES et le Commissariat général au plan, les d'infirmiers figurent parmi les 15 familles professionnelles où les postes à pourvoir sont les plus nombreux. 452 466 infirmiers ont été recensés en 2005 (données ADELI^16(*)), soit une hausse annuelle moyenne lissée de 3,4 % entre 2000 et 2005.

Depuis 2004, les quotas ont atteint 30 000, par conséquent, la croissance du nombre d'infirmiers devrait se poursuivre et atteindre 650 000 en 2025 (source ADELI^17(*)). Le quota de formation est passé en quelques années de 18 000 à 30 000 ; les effectifs passeraient de 423 000 en 2003 à 450 000 en 2009, 500 000 en 2014 et 550 000 en 2020, ce qui représente une croissance annuelle moyenne de 1,7 % à partir de 2007^18(*).

On constate dans le schéma, ci-dessous, que la France se situe en dessous de la moyenne de l'OCDE. En général, les pays situés au nord de l'Europe ont plus d'infirmiers qu'au sud

Figure 1 Les personnels de santé dans les pays de l'OCDE, Comment répondre à la crise interne?, 2008

L'augmentation des effectifs ne suffira pas à faire face au contexte de la concurrence et aux besoins de main-d'oeuvre qu'il suscite.

Pour la DARES et le Centre d'analyse stratégique (Les métiers en 2015) l'idée-force exprimée est que « globalement, pour toutes les professions de la santé et de l'action sociale, les organisations de travail fonctionnent en sous-effectifs, ce qui accroît les mauvaises conditions de travail et accentue les phénomènes de fuite du secteur ou de retrait d'activité. »

Le marché du travail est déséquilibré de façon durable. Déjà en 2000 le nombre d'offre d'emploi dépassait le nombre de demandes de plus de 30%^19(*). Selon une enquête du CREDOC-UNEDIC, la profession d'infirmier arrive en première position en 2003 en termes de besoins de main d'oeuvre. ^20(*)

La conjonction de plusieurs facteurs vient potentialiser ce besoin d'emploi infirmier. L'augmentation des besoins de soins et plus particulièrement les personnes âgées en perte d'autonomie. Les départs liés à la retraite dans la profession, avec une estimation de 50% des infirmiers en activité en 2004 seront à la retraite d'ici 2015^21(*)et un développement du temps partiel conjugué à la réduction du temps de travail, mise en place depuis 2002.

Les perspectives de départs en France de la filière infirmière entre 1999 et 2015^22(*)

? 279 418 (- 56 %), avec un volume annuel de départ qui double à partir de 2010

La filière infirmière est touchée dans sa totalité avec au minimum la moitié des effectifs concernés par le départ de la profession.

Selon un document prospectif (2007)^23(*), « le rapport que le personnel entretient avec son établissement se modifie. Les personnels, notamment ceux qui sont en situation de force sur le marché du travail (métiers qui sont en tension ou en pénuries) sont de plus en plus exigeants en termes d'affectation, d'évolutions de poste ou de carrière, d'organisation et de conditions de travail. » Une demande accrue de gestion personnalisée et individualisée émerge. Selon le rapport, les jeunes majoritairement ne se réalisent plus et ne s'investissent plus dans leur travail. Être soignant n'est plus vécu comme une vocation. La mobilité augmente et se réalise sans scrupules et même ressenti comme du mercenariat selon un expert auditionné.

Pour DE MONTALEMBERT, cette situation traduit « une inversion du processus classique de recrutement »^24(*) avec deux effets notables :

La situation de plein emploi infirmier génère une forte concurrence entre établissements. Le chômage est très faible et le temps d'accès moyen à l'emploi est de moins d'un mois (0,7 mois^25(*)). Pour l'IGAS^26(*), cette situation « confère aux salariés... un pouvoir de négociation important ».

L'opportunisme de la situation crée des tensions sur le marché de l'emploi pour les recruteurs. La donne est compliquée par une mutation des valeurs et des comportements des professionnels qui majorent des difficultés sectorielles et géographiques.

Des difficultés importantes de recrutement sont constatées dans des spécialités perçues comme moins attractives (ex. gérontologie, psychiatrie, service de nuit), et dans certaines régions (ex. Île-de-France, Nord-Pas-de-Calais, Genevois), ou encore dans les établissements les plus petits.

Les propos d'experts du rapport insistent sur la motivation du personnel :^27(*) « La motivation des personnels soignants des EHPAD diffère de celles des établissements traditionnels. Dans les EHPAD, le choix des personnels pour ces établissements se fait parfois par défaut ou par proximité géographique... ».

Ces difficultés sectorielles compliquent la gestion et l'implication des ressources humaines pour les directeurs d'EHPAD par exemple.

Une rotation excessive du personnel implique des coûts liés au recrutement et aux remplacements temporaires. Il faut y ajouter une productivité faible pour les nouveaux professionnels.

Pour O'BRIEN (2006)^28(*), les coûts directs et indirects par infirmier liés sont estimés à 12500 EUR. en Australie, 7300 EUR. au Canada, 7400 EUR. en Nouvelle-Zélande et à 24000 EUR. aux Etats-Unis.

Un taux élevé de turn-over (entre 5 et 15 %) a des coûts importants, selon les experts en ressources humaines. D'après Henri SAVAIL^29(*), fondateur de l'Institut de Socio-Economie des Entreprises et des Organisations (ISEOR), ces coûts liés au turn-over peuvent atteindre 60.000 EUR. par an et par personne.

MARQUIS (1988)^30(*) fait état d'un coût de remplacement pour une infirmière aux Etats-Unis au milieu des années 80 variant de 1000 EUR. à 7000 EUR.

L'Audit Commission, chargée en Angleterre d'évaluer les conséquences du turn-over, chiffre le coût de remplacement d'une infirmière à environ £4 900^31(*) soit 5500 EUR.

Les chiffres n'existent pas concernant la situation de la France. Néanmoins, si on extrapole ces données les plus récentes on peut imaginer un coût avoisinant au bas mot les 7000 EUR. pour le remplacement d'un infirmier.

Par ailleurs, dans son numéro de févier 2004, la revue Management^32(*)avance le chiffre de plus de 250000 EUR. pour le recrutement d'un cadre supérieur (entre honoraires du cabinet de recrutement, salaire nouveau collaborateur sur la base de 6 mois, processus de recrutement et la faible productivité au départ). Chez Carglass « le coût du départ d'un technicien est estimé à un peu plus de 20000 EUR » révèle un article du journal Le Monde^33(*) ;ce coût comprend le recrutement et la formation du remplaçant ainsi que la perte du chiffre d'affaires.

Une étude de l'OCDE^34(*) sur les personnels de santé aborde la question des types de turn-over. L'étude classifie le turn-over en deux grands types :

? La rotation « contrôlée » est celle qui correspond aux départs à la retraite, aux licenciements et aux redéploiements des effectifs.

? La rotation « volontaire »^35(*) est « le fait de travailleurs qui quittent leur emploi actuel parce qu'ils en sont mécontents ou qu'ils espèrent de meilleures perspectives de carrière et un meilleur salaire dans un autre emploi ».

Pour O'BRIEN et PALLAS (2007)^36(*) et CASH et ULMANN (2008)^37(*), il existe des variations entre pays, mais les départs à la retraite et volontaires semblent êtres les principaux déterminants du turn-over. L'étude de l'OCDE déplore l'absence d'informations systématiques sur l'importance relative de ces deux types de rotations.

Selon l'OCDE, le manque de reconnaissance, le contrôle limité exercé dans l'emploi et le mécontentement à l'égard des conditions de travail impactent davantage le vécu négatif des infirmiers que le faible niveau perçu de salaire^38(*) (HASSELHORN, 2005). À partir de ce constat, plusieurs pays de l'OCDE ont tenté de réduire le taux de turn-over en allégeant la charge de travail^39(*) (SIMOENS, 2005). Des stratégies en faveur de milieux de travail sains assouplissent les organisations de travail ; il peut s'agir aussi de l'octroi de congés, d'indemnités ayant un effet sur la baisse du turn-over. L'étude PressNext^40(*), portant sur la capacité de travail perçu par les infirmiers dans 10 pays européens, conseille la mise en place d'une politique institutionnelle s'appuyant sur une amélioration des conditions de travail et de la qualité de l'environnement au travail.

Le tableau ci-dessous, issu de l'étude PressNext, identifie les 15 motifs qui ont contribué le plus fortement à la décision de quitter un établissement par les infirmiers.

Les soignants ayant quitté leur établissement ont considéré que les 15 motifs suivants (parmi 63 possibilités de choix) ont fortement contribué à leur décision :

Il faut noter que les motifs diffèrent peu selon le grade. De même, les motifs diffèrent peu selon que les soignants ont simplement changé de mode d'exercice soignant ou d'établissement ou complètement quitté les soins alors qu'ils n'avaient pas l'âge de la retraite.

Il est a noté que dans cette perspective, l'engagement organisationnel ou professionnel se distinguent peu selon l'étude.

Un rapport, à la demande du US Department of Health, publié en 2001 a relevé un lien fort entre le niveau des effectifs et du temps infirmier d'une part, et la réduction des infections urinaires, des pneumonies, de DMS, des saignements gastro-intestinaux, des chocs et arrêts cardiaques et des échecs de réanimation, d'autre part. Par exemple ils ont comptabilisé une réduction de 4% à 25% des infections urinaires entre les situations à plus faibles et à plus fortes dotations en personnels soignants.

L'Observatoire du Dialogue Social a réalisé, en 2002^41(*), une modélisation sur les raisons du turn-over.

Selon les conclusions du rapport, le turn-over est la conséquence entre les attentes et l'environnement des infirmiers. C'est la recherche de marge de manoeuvre, selon l'ODS, qui explique les départs. Lorsque l'établissement ne correspond plus à leurs aspirations, alors fréquemment, les infirmiers vont chercher ailleurs un poste qui correspond mieux à leurs attentes. La figure 2 (ci-dessous) synthétise les raisons du turn-over en 3 catégories principales:

Figure 3 Observatoire du Dialogue Social, Analyse du turn-over des infirmières en Ile de France, Rapport d'étude, mai 2002

Enfin, je conclurai par les préconisations du Conseil International des Infirmières, première ONG soignante, qui définit la notion d'environnement favorable comme « des contextes professionnels propices à l'excellence du travail dans de bonnes conditions pour l'employé. L'accent est mis sur la sécurité, la santé et le bien-être personnel, sur la qualité des soins dispensés aux patients et sur le renforcement de la motivation, de la productivité et de la performance des individus et des organisations^42(*) ».

Les caractéristiques des environnements favorables à la pratique sont (Conseil International des Infirmières) :

- « L'application de mesures de santé, de sécurité et de bien-être au travail répondant aux risques professionnels, à la violence corporelle et psychologique et aux questions relatives à la sécurité personnelle,

- Des charges de travail et des exigences professionnelles équitables et gérable, un niveau de stress tolérable,

- Un climat organisationnel reflétant des pratiques de gestion et de direction efficaces, l'existence de valeurs partagées et d'un système d'entraide entre pairs, ainsi que la participation des travailleurs aux décisions,

- L'existence d'opportunités de développement professionnel et d'avancement de carrière,

- La valorisation de l'identité et de l'autonomie professionnelle, ainsi que du contrôle sur la pratique,

- L'accès au matériel et aux fournitures nécessaires, la disponibilité de personnel d'appui ».

Cette liste synthétise les facteurs relevés par ailleurs dans les documents analysés.

Le turn-over semble aussi être variable dans le temps et dans l'espace. En Angleterre, l'Audit Commission avait établi que le turn-over parmi les infirmières IDE était d'environ 13% en 1992-1993, mais avait atteint 22% en 1995-1996. L'étude nationale menée par McCARTHY (1993) donnait un turn-over de 17% en 1999 et de 15% en 2000 pour les infirmières IDE en Irlande. En Angleterre, le turn-over est plus élevé dans les centres hospitaliers des grandes villes et dans ceux ayant une activité d'enseignement^43(*).

Ces deux dernières remarques suggèrent que l'analyse du turn-over d'un établissement doit « intégrer les effets des variables environnementales »^44(*).

Parmi les batteries d'indicateurs étrangers, selon l'étude Compaqh, le turn-over n'est présent que dans le rapport de l'Ontario au Canada. En 2002, 88%^45(*) des établissements de l'Ontario calculaient leur turn-over, mais moins de la moitié étaient capables de le restituer selon le type de personnel.

Le projet Compaqh : COordination pour la Mesure de la Performance et l'Amélioration de la Qualité Hospitalière

Compaqh est soutenu par le Ministère de la Santé (Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques) et la Haute Autorité de Santé avec laquelle il collabore étroitement. Compaqh est un projet de recherche à visée opérationnelle, il a pour objectif de développer des indicateurs de qualité des soins pour les établissements de santé. L'indicateur de « turn-over des professionnels au contact du patient » étudie les départs hors de l'établissement des professionnels au contact du patient. L'échantillon est représentatif des paramédicaux et pas des infirmiers. Néanmoins, il permet de se faire une idée générale car les infirmiers représentent la majorité des effectifs paramédicaux.

Les effets du turn-over ont largement été étudiés et mis en évidence ses effets négatifs sur la qualité des soins. D'une manière générale, l'INSERM constate dans son rapport que le turn-over est largement perçu comme le reflet d'une démotivation et l'une des conséquences de l'épuisement professionnel. Celui-ci abaisse la performance au travail^46(*) et risque de compromettre la qualité des soins^47(*). Il incite par exemple les infirmières à négliger leur travail et accroît l'absentéisme^48(*).

Différents travaux montrent qu'un turn-over élevé au sein des équipes de soins a une influence négative sur la qualité des soins BURNFEIND et CONNOR, (1992)^49(*), COHEN et MANSFIELD (1997), WAGNILD (1988).

La stabilité du personnel est un facteur important de qualité. BANASZAK et HINES (1996)^50(*), ont également montré que les services présentant un turn-over élevé étaient également ceux où les protocoles étaient le moins bien respectés. Il a aussi été montré que le turn-over engendrait un moindre bien-être psychologique du patient.

L'hôpital peut aussi' être pris en otage'. En effet, le contexte de pénurie génère une peur des établissements de perdre leur personnel. Pour éviter les départs, les établissements sont moins tatillons avec les infirmiers et plus souples lorsqu'ils font des erreurs ou manque d'implication. « Cette absence de réprimande et de sanction peut entraîner une perte de qualité qui n'est pas entravée, car la direction craint de susciter des départs si elle met en cause le travail des équipes. »^50(*)

L'exemple des magnet hospitals : une réponse au turn-over et à qualité des soins

Le terme de magnet hospitals (« hôpital aimant ») a été créé dans les années 80 afin d'identifier le `golden standard ` des soins infirmiers aux Etats-Unis. Les problèmes de recrutement et de rétention des établissements de soins américains, du fait d'une grave pénurie d'infirmière ont provoqué le besoin d'identifier un environnement de travail de qualité pour les infirmières. Ainsi, l'American Nursing Academy (Ana) lançait en 1982, une étude visant à identifier les hôpitaux reconnus par les infirmières comme étant de bons milieux de travail, ayant un faible turn-over infirmier et se situant dans un marché du travail compétitif.

La satisfaction des professionnels de la santé vis-à-vis de leurs conditions de travail entraîne « une diminution des taux d'absentéisme et de turn-over (avec diminution des coûts concomitants), l'amélioration de la productivité du personnel et l'augmentation de la performance professionnelle générale selon les études de SCOTT, SOCHALSKI (1999)».

L'article de STORDEUR identifie la gestion d'un magnet hospital qui se caractérise « par un style participatif et de soutien, dans une structure organisationnelle décentralisée et débureaucratisée. Cette gouvernance partagée (shared gouvernance) implique que les décisions relatives aux soins soient prises par le personnel de terrain et non par l'administration des soins infirmiers, ce qui permet de réduire la structure administrative de 2^e ligne (cadres intermédiaires) à son minimum. La prise de décision se retrouve dans les mains de l'équipe soignante, tout en restant dans le cadre défini par la hiérarchie. »

Le groupe la Générale de Santé, en agissant à la fois sur les salaires, la formation, la promotion interne et les avantages sociaux, a fait chuter le turnover de son personnel infirmier.

Cette politique a permis d'obtenir des résultats édifiants. « Le taux de démission des infirmières est passé de 33 % en 2001 à 11 % », se félicite Georges Ichkanian^51(*).

Cet exemple est isolé ; le phénomène de turn-over ne fait pas l'objet d'une politique nationale coordonnée au niveau institutionnel ou professionnel.

Conclusion de partie

Cette première partie sur la pénurie et le turn-over de la profession infirmière illustre un phénomène complexe et multidimensionnel. Des disciplines diverses rendent compte du phénomène (GRH, management, psychologie, sociologie).

Les études sur le turn-over des soignants sont relativement récentes et sont encore peu développées en GRH.

La pénurie de main d'oeuvre infirmière est une préoccupation à l'échelle mondiale. Les effets de la démographie et des mutations sociologiques amplifient cette pénurie de manière durable. Enfin, la mise en concurrence des établissements de santé et sociaux favorisent des comportements de nomadisme et d'opportunisme professionnel.

Par ailleurs, cette partie du travail a permis d'aborder partiellement les concepts d'engagement organisationnel et professionnel en rendant compte de certaines études. Cet état des lieux permet d'orienter le choix de notre cadre théorique.

En sciences de gestion, les problématiques de turn-over du personnel ont été souvent traitées par le biais du concept de l'engagement. Le choix du cadre théorique de la seconde partie est construit et argumenté dans la continuité de cette première partie de l'état des lieux.

Cette seconde partie est consacrée à la présentation et l'argumentation de la méthodologie retenue pour traiter le sujet du turn-over. La présentation de la méthodologie commence par la description de la phase exploratoire et de la question de recherche. Puis les hypothèses et la problématique et le cadre théorique sont décrits. Enfin, le choix de l'outil est argumenté.

« La meilleure manière d'entamer un travail de recherche en sciences sociales consiste à s'efforcer d'énoncer le projet sous la forme d'une question de départ QUIVY et CAMPENHOUDT (1995)». Cette question doit présenter plusieurs qualités. Elle se doit d'être claire, réaliste (faisable) et pertinente (intention de compréhension des phénomènes étudiés).

La phase exploratoire, pour être initiée, doit donc être formulé sous la forme d'une question départ. Simultanément, le travail de recherche de la phase exploratoire se décompose en deux grandes parties : lectures et entretiens exploratoires. L'analyse de documents et l'observation complètent cette phase.

Les lectures exploratoires permettent de s'informer sur les recherches déjà menées sur le thème. Avec les premières lectures, je me suis aperçu que le phénomène de turn-over a été très largement traité dans le domaine de sciences de gestion. Néanmoins, les recherches traitant de la GRH dans le monde sanitaire, et plus particulièrement au niveau infirmier, sont encore rares et récentes.

En sciences de gestion, le concept d'engagement organisationnel a été largement mobilisé pour étudier les phénomènes d'attractivité et de fidélisation du personnel. Parallèlement à la recherche d'un concept mobilisable en sciences de gestion, je me suis intéressé au contexte de mutation des établissements de santé. Comme nous l'avons vu, les établissements subissent un contexte fort de mise en concurrence. Les ressources pour faire face à ces contraintes sont à rechercher au sein de l'organisation.

L'engagement organisationnel est le lien qui unit l'employé à son entreprise. L'organisation peut développer des stratégies susceptibles de renforcer cet attachement. Ces stratégies, pour certaines, ne sont pas dépendantes de l'environnement de l'entreprise.

« Quelles stratégies mettent en place les organisations afin de rencontrer l'engagement organisationnel ? »

Le concept d'engagement organisationnel a donc retenu mon attention pour notre recherche car ce dernier a été mobilisé depuis de nombreuses années concernant notre questionnement. Si l'on se réfère aux manuels de méthodologie des sciences humaines et sociales BEAUD, WEBER, (1997)^52(*) tous soulignent l'importance de la phase de problématisation de son objet de recherche. Ce premier effort de circonscription de sa recherche est indispensable à la phase de réalisation de l'enquête. L'approfondissement du concept d'engagement organisationnel, en science de gestion, se fera parallèlement aux questionnements et aux choix théoriques. Le projet de recherche a été provisoirement formulé, comme nous l'avons vu, sous la forme d'une question de départ afin d'explorer notre objet de recherche. Pour enclencher le travail de recherche, suite à l'élaboration de la question de départ, nous avons démarré notre phase exploratoire en réalisant des entretiens avec 3 types de personnes impliquées selon la méthodologie préconisé en sciences sociales. Les entretiens sont réalisés selon la méthode de Carl ROGERS et sont donc de nature semi-directive.

« Quelles stratégies l'hôpital mets-il en place pour favoriser l'engagement organisationnel?».

Le thème de la recherche était annoncé en début d'entretien en précisant que la situation d'appel du travail de recherche venait de l'observation d'un fort turn-over. La principale question de relance visait à faire préciser à l'interviewé son avis sur les facteurs extérieurs à l'établissement et pouvant influencer le phénomène de turn-over. Enfin, la dernière question de relance sollicitait l'avis de l'interviewé sur les solutions pour contrer le turn-over. Ces précisions font implicitement référence à l'engagement organisationnel et professionnel.

La première catégorie d'interlocuteurs^53(*) est constituée d'expert. (Médecin du travail ; syndicaliste). Ces interviewés donnent leur point de vue, leur analyse par rapport à leurs domaines d'expertises. Leur implication transversale dans l'établissement permet d'avoir un regard particulier, mais panoramique de l'organisation.

La deuxième catégorie d'interlocuteurs recommandés pour les entretiens exploratoires sont les témoins privilégiés. « Il s'agit de personnes qui par leur position, leur action ou leurs responsabilités, ont une bonne connaissance du problème^54(*). »Le groupe des témoins privilégiés, pour notre enquête, est constitué de 3 personnes : (Directeur des soins ; Attaché d'administration à la DRH ; cadre de pôle).

Enfin, le troisième groupe d'interlocuteurs recommandés est constitué par « le public directement constitué par l'étude »^55(*) ; dans notre étude, il s'agit des infirmiers : 1 professionnel et son conjoint. Le conjoint a été interviewé afin d'enrichir de diversifier les points de vue.

La méthode de prise de note a été retenue pour réaliser les entretiens en faveur de l'enregistrement afin de mettre à l'aise les interviewés. Par ailleurs, plusieurs interviewés ne souhaitaient ne pas êtres enregistrés.

Les hypothèses procure au chercheur un fils conducteur. Elle se présente comme une réponse provisoire à une question. « Une hypothèse est une proposition qui anticipe une relation entre deux termes qui, selon les cas, peuvent être des concepts ou des phénomènes. Elle est une proposition provisoire, une présomption, qui demande à être vérifié. Dès lors, l'hypothèse sera confrontée, dans une étape ultérieure de la recherche, à des données d'observation.^56(*) »

Les différents entretiens exploratoires réalisés avec les interviewés m'ont permis de mettre en évidence d'emblée quelques éléments:

1. Les raisons à l'origine du turn-over ne sont pas identifiées comme un engagement organisationnel versus engagement professionnel ; mais les raisons sont identifiées comme étant soit interne à l'établissement soit externe à lui.

2. Certains interviewés pensent que les personnes qui partent n'avancent pas officiellement la vraie raison de leur départ.

3. Les stratégies de l'engagement organisationnel de l'établissement ne sont pas identifiées d'une manière homogène par les interviewés.

4. Les données recueillies tant quantitativement que qualitativement sont variées.

5. Les stratégies mises en avant n'ont pas été précédées d'un travail d'objectivation sur le phénomène de turn-over.

À l'issue de cette phase exploratoire, je constate que les interviewés mettent d'abord en avant des raisons liées au contexte externe (île) puis le contexte interne (établissement). Les entretiens et l'étude du terrain institutionnel font apparaître un constat de turn-over avec des hypothèses multiples sans démarche d'objectivation (aucune étude). Enfin, les stratégies d'engagement organisationnel recueillies sont suffisamment nombreuses pour êtres mobilisés à leur tour dans un second niveau d'analyse. Les résultats des entretiens exploratoires invitent à formuler deux hypothèses qui guideront notre recherche. Les différents interviewés font donc part dans leurs discours d'éléments relatifs à l'établissement et d'autres au contexte insulaire. Les discours seront analysés en mettant en exergue les éléments in (établissement) et out (environnement) s'inspirant de la démarche contextualiste. Ce premier niveau d'analyse permet d'élaborer, comme le préconise la démarche méthodologique,^57(*) deux hypothèses provisoires :

1. « Les contraintes, identifiées par les acteurs comme étant à l'origine du turn-over, sont majoritairement attribuées à l'environnement extérieur de l'établissement. »

2. « L'établissement, s'il modifie ses stratégies d'engagement organisationnel, a des marges de manoeuvre pour diminuer le turn-over infirmier»

Après la phase exploratoire, le travail consiste à élaborer la problématique. La problématique permet de définir la manière dont on aborde le phénomène. Après avoir enclencher la recherche par la validation de la question de recherche et initié celle-ci par les lectures et entretiens exploratoires, le chercheur doit circonscrire le cadre théorique de sa recherche. L'état des lieux de la première partie a permis de réaliser un panorama concernant l'ampleur du turn-over et de tisser les premiers liens avec le cadre théorique. La problématique est l'approche théorique retenue pour traiter la question de départ.

Dans la première partie, l'étude du phénomène de turn-over a permis de mettre en évidence des mutations structurelles (contraintes économiques, démographique et de qualité attendue) et sociologiques (nouveau comportement, nouvelles valeurs des infirmiers). Les analyses, plutôt récentes, sur les causes du turn-over font état d'un ensemble de facteurs (conditions de travail, style de management, environnement, nouveaux comportements...).

La problématique sert donc à mettre en évidence « les perspectives théoriques qui sous-tendent les approches rencontrées ^58(*)» qui sont ici de nature variées (psychologie, sociologie, économique, culturel). Par ailleurs des réponses au phénomène de turn-over existent ; le magnet hospital est une réponse des hôpitaux américains qui certifient un certain niveau de conditions de travail aux infirmières. Des recommandations de l'HAS en matière de management des ressources humaines apparaissent aussi comme étant des stratégies favorisant l'engagement. Néanmoins, ces réponses sont à intégrer dans des processus de certification de la qualité et ne s'inscrivent pas dans le domaine pur des sciences de gestion.

« Pour expliciter sa problématique, on redéfinit le mieux possible l'objet de sa recherche en précisant l'angle sous lequel on décide de l'aborder et en reformulant la question de départ de manière à ce qu'elle devienne la question centrale de la recherche »^59(*).

Le phénomène de turn-over, par sa complexité, dépasse les établissements de sanitaires et sociaux. Néanmoins, au `niveau individuel' les établissements peuvent réfléchir et apporter des solutions. C'est pourquoi le concept d'engagement organisationnel développé en sciences de gestion est tout à fait pertinent pour explorer les phénomènes de turn-over Même si l'environnement façonne et contraint les établissements, il reste des marges de manoeuvre au niveau local pour tempérer le phénomène de turn-over. L'engagement organisationnel peut aider à renforcer le lien qui unit l'employé à son organisation ; utilisé en sciences de gestion, il est un choix théorique pertinent car il permet de circonscrire notre recherche et qu'il a été par ailleurs mobilisé avec succès dans la littérature.

Les données recueillies dans les entretiens exploratoires permettent de valider la question de départ et de la mobiliser comme notre question de recherche.

Néanmoins, à l'issue de la phase exploratoire (et au regard des premiers éléments des entretiens), le concept d'engagement organisationnel semble insuffisant pour explorer notre question. C'est pourquoi le concept d'engagement organisationnel sera mobilisé en utilisant le niveau vertical de la méthodologie contextualiste. La méthode est décrite dans la partie consacrée à l'outil.

Enfin, d'après la revue de littérature, l'engagement organisationnel n'a pas été mobilisé avec la méthode contextualiste dans l'étude du turn-over des infirmiers.

La partie suivante explicite le positionnement épistémologique de la recherche et les objectifs de la démarche.

Les objectifs de la démarche de recherche et le positionnement épistémologique de la recherche

La clarification des objectifs de la recherche permet de donner un guide au chercheur et de situer la pertinence de son travail de recherche. Cette démarche a de multiples objectifs :

- Compréhensive et d'objectivation, car les acteurs attribuent différentes raisons à la faible fidélisation du personnel.

- Permets de modéliser pour un décideur une situation complexe à l'aide d'une méthodologie et d'outils.

- Économique (Il coûte plus cher de recruter que de fidéliser le personnel) ;

Ensuite, l'apprenti chercheur doit définir ses « présupposés », sa vision du monde (GIROD SEVILLE et PERRET, 1999) car plusieurs paradigmes épistémologiques, cohabitent dans la recherche en sciences de gestion (MARTINET, 1990).

Il existe « trois positionnements épistémologiques : le positivisme, l'interprétativisme et le constructivisme »^60(*). La connaissance ne peut prétendre être universelle. Elle est nécessairement liée à un contexte. Ainsi « l'interprétativisme » n'est pas seulement une connaissance particulière des constructions sociales effectuées par les acteurs du terrain, mais aussi, elle se manifeste par la reconnaissance de l'interprétation de la réalité réalisée par le chercheur lui-même^61(*) ». Le chercheur est donc conduit à interpréter des données issues de représentations subjectives des acteurs qui interprètent eux-mêmes les données. C'est ce dernier point qui nous permet de revendiquer un positionnement interprétativiste. Le choix méthodologique de réaliser des entretiens semi-directifs et d'en utiliser le matériel renforce le positionnement interprétativiste.

Le fondement méthodologique du choix de notre outil d'analyse (modèle SMOCS décrit en aval) s'inspire également de la pensée complexe développée par le philosophe Edgar MORIN. Ce dernière peut être résumé dans les phrases qui suivent :

« Le principe de simplicité impose de disjoindre et de réduire. Le principe de complexité enjoint de relier, tout en distinguant. »^62(*) Cette théorie de l'organisation se veut une approche globale, qui tente d'appréhender le tout et le particulier tout en prenant compte leurs interactions et leur impermanence. Cette sensibilité d'approche nous semble complémentaire de l'interprétativisme.

Les chapitres suivants sont consacrés à la description de l'engagement organisationnel, notre concept central, et aux recherches complémentaires consacrées à la fidélisation en sciences de gestion. Cette partie conclue sur la présentation de la méthode contextualiste. Les contributions de l'HAS, en matière de GRH, sont aussi abordées.

L'utilité de ce travail de recherche sur le concept d'engagement organisationnel est de plusieurs ordres.

Tout d'abord, le concept doit être circonscrit. Il s'agit d'en décrire l'ampleur et les limites. Ensuite, il permet de repérer les éléments susceptibles de favoriser ou de minorer l'engagement.

Outre cet aspect, les éléments constitutifs de l`engagement peuvent ainsi être mis en lien avec le travail d'analyse des données. Définir son concept c'est aussi choisir les indicateurs qui seront mobilisés pendant le temps de l'analyse. L'hypothèse n°2 est l'hypothèse centrale. Les indicateurs de cette hypothèse sont définis par les stratégies qui favorisent l'engagement organisationnel. Ces stratégies sont décrites plus en aval.

Selon, Le Petit Larousse, l'engagement est « l'acte par lequel on s'engage à accomplir quelque chose ; promesse, convention par laquelle on se lie ».

En France, le concept d'engagement a été popularisé en psychologie sociale par les ouvrages JOULE et BEAUVOIS (1987) repris des travaux de KIESLER dans les années 60.

Selon HENDA (2009), « trois domaines sont fortement marqués par le concept d'engagement : la psychologie sociale, le marketing, et la gestion des ressources humaines. C'est cette dernière dimension qui retient ici notre attention. C'est aux Etats-Unis que ce concept a été initialement mobilisé. Le sociologue américain BECKER s'y est intéressé dès 1960, dans «Notes of the concept of Commitment^63(*)». Dans cet article, il analyse l'engagement organisationnel et note qu'il englobe un large éventail de significations renvoyant au sens commun, « charriant ainsi toutes sortes d'ambiguïtés fort prévisibles^64(*) » pour les chercheurs.

L'engagement dans l'organisation ou engagement organisationnel, en anglais organizational commitment^65(*) , est un concept utilisé dans l'étude de la mobilisation du personnel dans une entreprise; il traduit la nature et la force des liens d'un agent pour son travail (MATHIEU et ZAJAC, 1990). L'engagement organisationnel traduit donc le lien qui unit l'individu à l'organisation. Il représente une prédisposition à agir, résulte d'échange, d'attentes réciproques entre l'individu et l'organisation (CHARLES-PAUVERS, 2006). L'engagement organisationnel est donc un critère important de l'efficacité organisationnelle puisqu'il augure de la stabilité et du degré d'implication de l'agent.

Selon LAPALME et DOUCET (2004) ce concept a été très mobilisé dans la littérature puisqu'ils ont relevé 327 articles qui traitent de l'engagement. Le concept d'engagement a donc fait l'objet de nombreuses recherches.

MEYER et HERSCOVITCH (2001) affirment qu'il importe peu du contexte dans lequel l'engagement est étudié car l'essence même du concept reste identique.MORROW (1983) a devant l'abondance des travaux réalisés sur la notion d'engagement clarifié les différentes formes de construits et les a regroupés sous la forme de 5 cibles :

MORROW invite les auteurs a clarifié leur cible d'engagement afin d'éviter la redondance des construits. Néanmoins un consensus existe pour reconnaître que l'engagement a deux caractéristiques principales :

? qui vient s'inscrire dans différentes entités telles que définies par MORROW^66(*).

L'impact de l'engagement sur la productivitéì et la fidélisation des employés dans l'organisation varie selon la forme d'engagement. À l'origine, l'engagement organisationnel était perçu comme un concept unidimensionnel renvoyant à l'attachement et à l'identification d'un individu envers son organisation PORTER, STEERS, MOWDAY (1974). L'Organizational Commitment Questionnaire'^67(*)élaboré par MOWDAY, STEERS et PORTER 1979 était le premier outil de mesure.

Puis, divers auteurs ont montré que l'engagement est un concept dynamique multidimensionnel (O'REILLY et CHATMAN, 1986).

Les travaux de MEYER et ALLEN (1991 ;1997) sont les plus `populaires' à ce titre. Leur modèle renvoie à trois dimensions de l'engagement. Il s'agit des dimensions :

La dimension affective fait référence à l'attachement émotif et à l'identification d'un employé envers son organisation. L'engagement normatif est défini comme une composante morale référant au sentiment d'obligation et de responsabilité. Enfin, l'engagement calculateur identifie la disposition d'une personne à se sentir lié à l'organisation selon les avantages qu'elle lui procure (salaire, statut) par rapport à ce qu'elle perdrait en la quittant. MEYER et ALLEN (1997) soulignent que ces trois composantes de l'engagement organisationnel cohabitent à divers degrés chez une personne et ne sont donc pas réciproquement exclusives.

L'engagement affectif est sans aucun doute celui qui est le plus recherché par les employeurs ; les employés engagés ont un certain nombre de caractéristiques communes importantes :

Ils sont des atouts précieux pour le succès de l'organisation : excellent rendement, intérêt envers le travail, recherche de bons résultats, taux d'absentéisme très bas, taux de satisfaction au travail très élevé.

Échelle de mesure de l'engagement organisationnel de MEYER et ALLEN, (traduction libre)

Selon MEYER et ALLEN, les organisations peuvent susciter l'engagement organisationnel affectif de leurs salariés en leur offrant des expériences de travail qui stimulent le développement de leurs compétences. L'engagement est selon des études empiriques positivement relié au niveau de défi de l'emploi et des possibilités de promotions dans l'organisation.

L`échelle de MEYER et ALLEN serait pertinente à utiliser dans le cadre d'une enquête plus approfondie auprès d'un large panel d'infirmier. Il pourrait s'agir d'une enquête sur la satisfaction par exemple. L'ampleur de notre échantillon actuel est insuffisant pour être représentatif et donc pourvoir mobiliser cette échelle.

Les effets de l'engagement organisationnel ont été mis en évidence: augmentation de la satisfaction, et de la performance professionnelles (MATHIEU et ZAJAC, 1990)^68(*), diminutions du taux de rotation du personnel (COHEN 1991), de l'absentéisme (COHEN 1993) et des intentions de démissionner (BALFOUR et WECHSLER,1996).

La recherche axée sur les « attentes réalisées » suggère que les employés se mobilisent davantage dans un poste dont la réalité correspond à la description qui en a été donnée au moment du recrutement (DAWIS 1992). Les attentes déçues, au contraire, sont souvent citées comme une cause d'insatisfaction (STRUGES et GUEST, 2000). Selon certaines recherches, le fait d'investir dans le développement et l'application de politiques et de pratiques GRH efficaces contribue de manière importante et mesurable à la performance organisationnelle (CAULKIN 2001; RICHARDSON et THOMPSON 1999^69(*)).

Nous avons vu à travers l'étude du phénomène de turn-over et de l'engagement que divers facteurs participent à expliquer le turn-over. Les conditions de travail, le style de management et l'environnement au travail peuvent influencer le taux de rotation du personnel. Voyons quelles sont les recommandations de l'HAS en la matière.

En 2005, la Haute Autorité de la Santé a mis à disposition des décideurs « Un guide pour l'autodiagnostic des pratiques de management en établissements de santé ». Ce guide entend être une aide mise à la disposition des établissements de santé engagés dans une démarche d'autodiagnostic de la qualité du processus de leur management à tous les niveaux de responsabilité. Pour l'HAS, le management des établissements de santé est paradoxal et la qualité managériale des responsables semble peu générer de démarches d'évaluation. Or leur impact, sur le fonctionnement des secteurs d'activité et la capacité des établissements à remplir leurs missions auprès des patients, est non négligeable. « La vision stratégique, la clarté des décisions, la rapidité de réaction, la délégation de pouvoir et la responsabilisation, la capacité à faire partager un projet et à motiver les acteurs de l'entreprise sont communément admises comme étant des variables clés de succès pour toute organisation^70(*) ». En pratique, pour apprécier la qualité du management, l'HAS convient qu'il faut valider les champs de responsabilités et d'actions du management d'un établissement ou d'une structure d'activité. Pour l'HAS, un consensus semble se former sur une caractérisation du management à partir de cinq fonctions : prévoir ; organiser ; décider ; motiver ; évaluer. Nous nous attarderons sur la fonction motiver développée par l'HAS car cette fonction nous semble la plus proche du concept d'engagement organisationnel.

Pour l'HAS, « ...la participation d'un individu dépend de sa perception de l'existence d'un écart favorable entre sa contribution et sa rétribution (sous toutes ses formes)...On ne motive pas au travail un individu, on crée les conditions pour qu'il se motive lui-même. Il n'y a pas de personnes motivées et d'autres non motivées, dans la mesure où chacun construit sa motivation à partir de ses besoins et des situations qu'il rencontre dans son environnement professionnel. »

Pour l'HAS, il ne s'agit pas d'avoir une analyse psychologique et individuelle de la situation mais bien d'agir sur l'environnement afin de créer un contexte favorable à la motivation du professionnel. Cette position de l'HAS donne la primauté à l'environnement et non à l'individu. Cette perspective conforte le choix de l'engagement organisationnel tel qu'il est défini.

Les facteurs explicatifs du turn-over en dehors du monde sanitaire et les recommandations en faveur de la fidélisation

Selon les chercheurs en sciences de gestion, le turn-over s'est accentué au cours des années 1990. L'origine de ce phénomène vient de la globalisation et de la compétitivité des marchés qui draine les compétences rares. Plus récemment des auteurs, comme RICHER (2004) ont mis en évidence que les nouvelles générations, par opposition aux « baby-boomers », portent des valeurs différentes qui favorisent la mobilité. Ils cherchent à se réaliser à travers leur travail et sont prêts à saisir les toutes les opportunités qui iraient dans ce sens. D'une manière générale, les facteurs identifiés comme favorisant le turn-over sont les mêmes que ceux qui sont identifiés dans les études portants sur les paramédicaux. Il s'agit du manque de soutien ou de reconnaissance, de l'insatisfaction liée aux conditions de travail, de l'insuffisance de formations ou de perspectives d'évolutions.

Pour contrer le turn-over, certaines stratégies peuvent êtres mis en place par les entreprises. Il faut, par exemple, interviewer la personne qui part, et à distance, car elle n'invoque pas nécessairement les vraies raisons à l'entretien de départ selon GARGER (1999). Une mesure de la satisfaction par le biais d'un questionnaire anonymisé peut palier à ce biais car l'entretien à distance n'est pas facile à mettre en oeuvre.

GORDON et LOWE (2002) préconisent de réaliser des entretiens avec les employés en place afin d'identifier les facteurs qui favorisent l'engagement et ainsi de veiller à les pérenniser. Par ailleurs, ces discussions permettent de déceler les facteurs d'insatisfactions et de pouvoir agir préventivement dessus. L'analyse de l'environnement interne doit amener à s'interroger sur la politique et les pratiques GRH ainsi que sur le climat de travail au niveau organisationnel.

La communication réciproque permet de créer des alliances qui favorisent le partenariat des employés. Ainsi, l'association des employés aux problèmes de l'établissement donne l'occasion de partager les opinions et à l'effet de renforcer le partenariat selon GORDON et LOWE·.

S'attacher au développement des compétences a un double effet sur le personnel. Le développement des connaissances a un impact sur la productivité et permet également d'élargir les compétences à un niveau transversal pour l'établissement. Les entreprises peuvent favoriser l'engagement en ayant des pratiques de rémunération compétitive. À l'heure actuelle, les hôpitaux ne disposent pas de marges de manoeuvre à ce niveau. Il faut par ailleurs pondérer l'impact du niveau de rémunération sur l'engagement des professionnels. Néanmoins, des travaux ont démonté que la mise en place d'horaires flexibles, de crèche par exemple comptent parmi les effets les plus efficaces sur l'engagement.

La reconnaissance selon KAYE et JORDAN-EVANS (1999) individualisée est un puissant levier universel qui fonctionne à tous les niveaux hiérarchiques de l'établissement et ne coûte rien. Enfin, un travail permettant de mobiliser la créativité s'avère favoriser très favorablement l'engagement.

L'engagement organisationnel est un phénomène complexe. Pour mieux l'identifier, on peut affiner l'analyse avec la méthode contextualiste mise au point par PETTIGREW (1985).

Les fondements épistémologiques du contextualisme trouvent leur origine dans les travaux de PEPPER (1942) selon PETTIGREW (1985 p. 229). Le contextualisme constitue un des modes d'approche de la connaissance du réel que PEPPER (1942) qualifie par la métaphore de l'événement historique. L'évènement est saisi dans son contexte ; si le contexte change, la connaissance change également. Le contextualisme constitue une démarche heuristique qui implique une balance entre l'implication et la distance par rapport à l'objet étudié. La recherche revêt un caractère situationnel et multidimensionnel qui s'intéresse aux processus émergeants dans des contextes particuliers et changeants (1997, BROUWERS, 1997, p. 29^71(*)).

Cette approche ne traite pas des changements de manière chronologique. Elle vise plutôt à expliquer les processus et mécanismes à travers lesquels ce changement a vu le jour. La perspective de compréhension choisie par PETTIGREW (1985) requiert que les phénomènes soient appréhendés à un niveau d'analyse vertical et horizontal (cf. schéma ci-dessous).

Contextes externe(environnement social, économique, commercial et politique dans lequel l'entreprise opère)interne(structure, culture, organisationnelle et configuration des pouvoirs)

Processus(actions, réactions et interactions concernées par la transformation de l'entreprise)

? Le niveau vertical, encadré jaune, (niveau retenu pour notre travail d'analyse) comporte l'articulation de ce qui est externe et interne à l'organisation. Ces deux dimensions sont objectivées par les données observables et subjectives dans le sens ou elles sont construites par les perceptions, actions et interprétations du contexte des acteurs de l'organisation.

? Le niveau horizontal représente l'interconnexion des phénomènes passés, présents et futurs, correspondant à une dimension processuelle.

Pour le contexte de l'organisation, il est donc opéré une distinction entre interne et externe. Le processus capte le jeu des forces entre les acteurs, leurs actions et interactions qui font évoluer l'organisation dans une période donnée. Elle traduit la manière dont les acteurs s'efforcent de faire passer l'organisation d'un état présent à un état futur. Cette méthode est intégrée à l'étude du phénomène d'engagement organisationnel. Le « pôle-contexte » fait l'objet d'une analyse du discours des interviewés en mettant en évidence les éléments interne et externe que nous identifierons par IN ou OUT à l'organisation dans les tableaux récapitulatifs.

Généralement, les recherches sur l'engagement ont adopté une approche quantitative qui fait appel à des instruments de mesure psychologiques (questionnaires), comme l'échelle de MEYER et ALLEN. Mais l'utilisation de ces outils se heurte à plusieurs limites que HENDA (2009) résume en trois catégories:

? des limites de redondance conceptuelle, de désirabilité sociale et de transférabilité contextuelle.

Pour notre étude, nous rencontrons une double contraintes liée aux limites de temps et de représentativité de l'échantillon.

L'adoption d'une approche qualitative par le biais des entretiens réalisés est appropriée car les composantes de l'engagement organisationnel en général et ceux de l'engagement affectif peuvent êtres facilement identifiés.

En utilisant le modèle SMOCS, l'étudiant «décideur » que je suis fait appel à une vision qui permet d'aborder l'organisation comme un tout qui « charrie des phénomènes complexes » présentant « un certain nombre de caractéristiques empêchant d'en comprendre et d'expliquer totalement la structure et la dynamique » (SMIDA·). Ainsi cette approche se distingue de la méthode purement cartésienne qui enjoint de diviser le tout (ici l'organisation), en parties les plus simples possible.

Je vais donc utiliser le modèle SMOCS développé par SMIDA (1992) car son fondement s'articule logiquement avec l'approche contextualiste. Le modèle SMOCS est basé sur trois catégories d'avenir :

SMOCS (Stratégie, Moyens, Objectifs, Contraintes Scénarisés), est donc modèle conçu au départ pour délimiter les différentes combinaisons d'avenir (SMIDA, 1992). Le modèle SMOCS est utile pour choisir les stratégies futures destinées à mieux satisfaire les attentes de l'entreprise, à mieux utiliser ses moyens d'action et à faire face à ses contraintes (SMIDA, 2007). Les scénarii s'incèrent selon leurs degrés de contraintes, de moyens et d'objectifs dans le modèle tridimensionnel. Nous le mobilisons ici afin de sélectionner les meilleurs scénarios qui concourent à mettre en oeuvre une stratégie efficace en matière d'engagement organisationnel.

Cette dernière partie permet de tester les hypothèses au regard du modèle d'analyse et des indicateurs retenus. Cette partie analyse et interprétation des données comporte plusieurs phases. Les données doivent d'abord être sélectionnées. Un premier tableau de synthèse permet de retenir les stratégies en lien avec notre cadre de référence. Ces stratégies sont ensuite classées en groupe homogène. L'étape suivante combine les stratégies en des scénarii qui sont retenus pour leur validité. Enfin, les scénarii sélectionnés sont appliqués dans le modèle SMOCS. La dernière partie procède à l'analyse et l'interprétation des stratégies possibles de l'établissement en matière d'engagement organisationnel en général et tridimensionnel en particulier.

Le tableau synthétise d'abord les entretiens par le biais de mots-clefs. Il est issu d'un premier tableau de répartition des données (cf. ANNEXE 2). La seconde sélection a été réalisée en mettant de côté les éléments OUT car l'hôpital n'a pas de prise directe sur ces éléments (analyse verticale contextualiste). Puis, les réponses ont été sélectionnées en fonction de leur récurrence et de leurs liens au regard des composantes de l'engagement organisationnel. Ces éléments apparaissent en gras. Ce sont des stratégies déjà mobilisées par l'établissement ou alors ce sont des stratégies potentielles, au regard de notre cadre de référence, qui apparaissant au niveau des contraintes et des moyens.

La formulation de notre première hypothèse est, dès le premier niveau d'analyse, infirmée. En effet, les contraintes et les moyens sont majoritairement identifiés comme étant internes (IN) à l'établissement (27 IN versus 9 OUT). L'explication de ce décalage vient du poids subjectif très fort que les interviewés attribuent aux contraintes extérieures.

Néanmoins, une marge de manoeuvre favorable à l'engagement organisationnel apparaît clairement aux niveaux de groupes homogènes. Pour procéder à l'analyse par le modèle SMOCS les éléments retenus sont donc classés en 3 groupes homogène : GRH ; Management ; Financier. Ce classement est toujours réalisé en référence aux composantes de l'engagement organisationnel. Ces éléments sont ensuite mobilisés dans une matrice selon la méthode Khan. Cette matrice permet de sélectionner des scénarii viables qui pourront être utilisé à travers le modèle SMOCS.

Identification des stratégies

Contraintes

Moyen

IN(14)

OUT(8)

IN (13)

OUT (1)

-Tutorat

- Participation des agents à des groupes de travail

- Implication des agents dans des choix stratégiques

- Sorties de services

- Mutation

- Formation professionnelles spécialisées

- Intégration

- Amicale

- Club de foot

- « Journée des nouveaux arrivants »

- Conseils, orientation pour les logements

- Doublure du personnel dans certains services

- Accueil à l'aéroport

- Recruter le conjoint en fonction des besoins

- Budget formation continue

- Études promotionnelles

- Transparence sur les conditions de recrutement

- Travail en 12H.

- Certification

- Langue au travail

- Durée du contrat (1 an renouvelable)

- Perte de repères professionnels

- Décalage réalité et description (versus qualité la prise en charge)

- Mobilité des professionnels

- Reconnaissance

- Manque d'objectifs

- Hyper- investissement

- Éloignement

- Affectation différente

- Prise en charge administrative

- changement planning

- Différentes formes de rémunération selon le type de contrat

- Coût de la vie

- Coût des transports

- Insécurité

- Pas de perméabilité dans la culture mahoraise

- Écoles pas assez qualitatives

- Problèmes conjugaux majorés

- Insularité (île petite, microcosme)

- Pas assez d'activités de loisirs ou culturelles

- Politique accueil avec logements

- Crèche

- Prime de déménagement pour les contractuels

- Formation pour tous

- Parking

- Recrutement administratif

- Formation au mahorais

- Partir plus longtemps en congé

- Fidélité sur les affectations

- Comité de réflexion

- CGOS

- Restauration

- Sentiment d'appartenance

- Contratsrecrutement homogène

- Indexation générale

Nous retrouvons ici les stratégies actuelles et potentielles qui constituent les variables essentielles du modèle d'analyse.

Comme annoncé, le travail d'analyse commence par la réalisation d'un tableau selon la méthode KAHN. Ces stratégies sont ensuite combinées pour opérer, in fine, la sélection et la modélisation dans le modèle SMOCS.

? X = attendu, voulu par l'environnement, Xo = neutralité de l'environnement, X- = rejeté par l'environnement

? P = réalisable par les moyens de l'Etablissement, P- = non-réalisable par les moyens de l'Etablissement

L'étape consiste à réaliser la combinaison puis la sélection des scénarii à l'aide de la matrice ci-dessous (27 combinaisons possibles).

Ce schéma représente la situation des scénarii dans le modèle SMOCS. Le tableau suivant récapitule, après sélection (cf. ANNEXE 3), l'emplacement des scénarii à modéliser dans le modèle ci-dessous.

ACO : Scénario contraint par l'environnement et l'objectif mais sans les moyens.

ACM : Scénario contraint par l'environnement, ayant les moyens mais n'est pas un objectif

AOM : Scénario étant un objectif, avec les moyens mais non voulus par l'environnement.

LISTE DES SCENARII RETENUS ET SITUATION DANS LE MODELE SMOCS
S3	1
S4	2
S6	3
S7	4
S9	5
S10	6
S12	7
S13	8
S15	9
S16	10
S18	11
S19	12
S20	13
S21	14
S22	15
S23	16
F24	17
F25	18
F26	19
F27	20

Cette partie est consacrée à l'analyse et l'interprétation des résultats issus de la modélisation dans le modèle SMOCS.

L'analyse et l'interprétation des résultats sont réalisées à partir de la position du scénario dans le modèle SMOCS. Les scénarii sont analysés par ordre décroissant. L'interprétation des résultats se fait au regard des préconisations sur l'engagement organisationnel et en réalisant des liens avec le contexte général.

Les scénarii situés en zone 2 sont les plus nombreux, neuf au total. Ces scénarii font essentiellement référence aux marges de manoeuvre de la dimension financière. En effet, une stratégie orientée vers une « politique sociale » de support des agents pourrait émerger sous la forme de l'ouverture d'une crèche, d'oeuvres sociales par le biais d'un CGOS ou d'aides au logement pour les contrats locaux.

Il s'agit là d'un levier qui permettait d'assouplir l'organisation de la vie de famille pour les familles métropolitaines, voire mahoraises. La crèche a aussi un impact psychologique sur le professionnel car elle implique une proximité géographique avec les enfants. Ce type de mesure a montré son efficacité dans d'autres établissements et fait partie des recommandations et des mesures externes à prendre en matière d'engagement organisationnel. Ce type de stratégie pourrait venir compenser, en outre, l'absence ou le montant inférieur des prestations sociales des allocations familiales pour la garde des enfants.

Même si il existe beaucoup moins de possibilité de consommations au niveau culturel par rapport à la métropole, la mise en place d'un CGOS est considérée comme manquant. Enfin, une aide au logement même modeste pourrait être attribuée aux rémunérations les plus faibles. Le prix des loyers, selon le lieu, peut correspondre à celui d'un appartement parisien. Cette stratégie est utilisée par le Vice Rectorat de l'île.

Au total, une stratégie orientée vers un soutien des professionnels pourrait participer à renforcer l'engagement organisationnel. Cette stratégie est à envisager d'abord comme un investissement car les effets ne seront pas immédiatement mesurables et elle ne peut aboutir qu'avec la volonté des décideurs d'en faire un objectif stratégique. D'une manière quantitative c'est cette zone qui a le plus de contraintes mais qui est aussi potentiellement la plus porteuse d'avenir. L'absence d'un faisceau de stratégies de soutien nuit certainement à l'engagement calculé et affectif des professionnels. Le rapport bénéfice/coût est très défavorable.

La zone 3 est constituée de 4 items. Cette zone correspond à la dimension management. Elle renvoie d'embler aux conditions de travail et de recrutements. Cette zone 3 est intéressante car elle ne nécessite pas l'investissement de moyens financiers pour faire évoluer la situation. La stratégie doit être axée au niveau du comportement ainsi que de l'efficacité des managers. La reconnaissance est un levier d'engagement organisationnel très puissant comme nous l'avons vue (KAYE et JORDAN-EVANS, 1999). D'après nos données, il est insuffisamment mobilisé. C'est dommageable puisqu'il ne coûte rien à mettre en oeuvre.

Le respect des engagements pris doit être aussi honoré (STRUGES et GUEST, 2000) ; le non-respect est une source forte d'insatisfaction et prédispose à quitter l'organisation.

Enfin, les managers qui procèdent au recrutement doivent veiller à ce que les informations soient très transparentes et exhaustives. Les employés se mobilisent davantage dans un poste dont la réalité correspond à la description qui en a été donnée au moment du recrutement (DAWIS,1992). Ce point doit également être amélioré.

L'association des employés aux problèmes de l'établissement donne l'occasion de partager les opinions et à l'effet de renforcer le partenariat selon l'étude de GORDON et LOWE. Cette stratégie est utilisée dans certains services, elle mérite d'être étendu à l'établissement.

L'engagement de type affectif n'est pas assez mobilisé. En effet, les marges de manoeuvre en matière de qualité du management et de la GRH ne peuvent que renforcer l'impact de l'engagement affectif au regard des données.

Cette zone (3 items) dispose de moins de marges de manoeuvre car elle est contrainte par l'environnement. Les ressources sont limitées. Il s'agit ici des moyens dévolus aux études promotionnelles et à l'homogénéité des contrats. L'hétérogénéité des contrats (local ; contrat bonifié ; mutation) constitue une source forte d'insatisfaction selon les interviewés. En effet, pour une même fonction, le même travail, les rémunérations peuvent être 30 (contrat hors territoire) à 100% (cas de la mutation) supérieures. Cette différentiation est vécue comme une injustice. Tous les interviewés disent que l'indexation des salaires est la solution, notamment dans la perspective de la départementalisation. Une autre source d'hétérogénéité des contrats se situe dans leur durée. Les contrats sont conclus pour une durée d'une année renouvelable trois fois. Cela place d'emblée le professionnel dans un engagement à court terme. Un interviewé estime que les anciens contrats (de 2 années) généraient moins de turn-over. Enfin, certains contrats incluent le paiement du billet retour, alors que d'autres non. Il s'agit là aussi une source d'insatisfaction. Comme nous l'avons vu, les recherches mettent en évidence que le salaire ne constitue pas une variable déterminante dans l'engagement organisationnel. Cette assertion est vérifiée au niveau local puisque même les professionnels qui bénéficient d'une mutation (donc de la meilleure rémunération) ne restent pas en moyenne plus longtemps.

La qualité de la prise en charge administrative a un rôle à jouer en termes de transparence et de loyauté. Le fait d'investir dans le développement et l'application de politiques et de pratiques GRH efficaces contribue de manière importante et mesurable à la performance organisationnelle (CAULKIN 2001; RICHARDSON et THOMPSON 1999). La marge de manoeuvre est à rechercher de ce coté puisque le niveau de rémunération est disparate. L'impact de l'engagement sur la productivitéì et la fidélisation des employés dans l'organisation varie selon la forme d'engagement. L'engagement affectif est sans aucun doute celui qui est le plus désirable. La qualité de la pratique des GRH est prépondérante. Pour rappel, l'HAS, pense qu'il ne faut pas avoir une analyse psychologique et individuelle de la situation mais bien d'agir sur l'environnement afin de créer un contexte favorable à la motivation du professionnel. Le recueil de données des entretiens met en avant une faiblesse à ce niveau. Susciter un engagement affectif peut aussi passer par le développement d'une image, d'une culture commune à l'établissement. Cette dimension n'est pas encore investie pour l'instant.

Les chercheurs sur le thème de la justice organisationnelle se sont intéressés de manière importante aux effets de l'équité sur le niveau d'engagement organisationnel des professionnels. Selon, EL AKREMI, GUERRERO et NEVEU (2006) 53 études ont été réalisées entre 1975 et 2001 sur ce thème. La majorité de ces études soutiennent que « la justice procédurale exerce l'effet le plus fort sur le niveau d'engagement organisationnel. »^72(*)

Trois items sont situés en zone idéale. Ces trois scénarii ne rencontrent donc aucune contrainte en termes de moyens ou d'objectifs. Ces scénarii sont les thèmes GRH et management. L'analyse de ces scénarii rejoint les analyses précédentes. Une prise en charge administrative de qualité, un recrutement transparent et exhaustif, de la reconnaissance, de la fidélité dans les affectations sont les composantes essentielles de la stratégie idéale. Cette stratégie est à étendre ; une marge de manoeuvre favorable subsiste. Les améliorations stratégiques doivent, dans un premier temps, tendre vers une optimisation des pratiques des manageurs et GRH.

Conclusion de partie

Dès le premier niveau d'analyse, l'hypothèse n°1 est infirmée. En effet, l'identification des contraintes, si elles sont ressenties comme plus fortes à l'extérieur à l'hôpital, sont plus nombreuses en interne. Ce premier constat appelle deux observations. Premièrement, on ne peut pas arbitrer le poids des différentes contraintes. Ensuite, l'influence de l'environnement extérieur semble importante, mais occulte dans le discours des interviewés l'importance des marges de manoeuvre en interne.

L'hypothèse centrale est confirmée. Le premier niveau de l'analyse laisse déjà entrevoir des possibilités de marge de manoeuvre. Le second temps de l'analyse le confirme avec le modèle SMOCS et met en évidence ses possibilités.

Les stratégies d'engagement de l'établissement, si l'on réfère, à l'engagement tridimensionnel de MEYER et ALLEN mobilisent peu l'engagement de type affectif. L`engagement de type affectif est le plus désirable car il est consenti par le professionnel. Des stratégies favorisant la créativité et le développement des compétences sont à mettre en place pour favoriser l'engagement de type affectif. L'engagement calculé (coût bénéfice/perte) est fortement déséquilibré car les stratégies de soutien sont pour ainsi dire absentes. Quelques stratégies d'engagement normatif sont mobilisées (signature de la fiche de poste ; assignation d'objectifs) mais sans succès car le taux de turn-over contredit les effets escomptés.

Les trois thématiques majeures (GRH ; Management ; Financier) des axes stratégiques comportent des marges de manoeuvre favorables. Certaines de ces stratégies ne nécessitent pas d'investissement financier. Une amélioration qualitative des pratiques de GRH et du management (reconnaissance ; transparence ; équité ; engagements tenus) est un premier axe d'amélioration possible.

Le deuxième axe est la stratégie financière. La politique d'investissement tournée vers le soutien des conditions de travail des professionnels est déficitaire. Pourtant, face aux poids subjectifs des contraintes extérieures, l'établissement a d'autant plus d'intérêt à développer des stratégies de soutien. Les stratégies de ce type sont très efficaces lorsqu'elles sont appliquées.

CONCLUSION

Le point d'appel de ce travail de recherche est issu d'une observation réalisée sur mon lieu de travail. L'établissement de santé où j'exerce mes fonctions connaît un taux de rotation du personnel de 22% pour les infirmiers. L'île de France avec 12% de taux de turn-over est considérée comme une des régions les plus touchées par la rotation du personnel infirmier.

Le turn-over, phénomène naturel des entreprises, engendre s'il est excessif des coûts supplémentaires et une moindre qualité des soins. Les raisons de ce turn-over semblent êtres identifiés par les acteurs du centre hospitalier, mais aucune démarche d'objectivation n'a été réalisée. Alors, comment l'établissement fait-il face à ce phénomène aux enjeux multiples ?

Pour initier notre démarche de compréhension une question de départ a été élaborée :

Quelles stratégies mettent en place les organisations afin de rencontrer l'engagement organisationnel ?

La question de départ, qui est aussi la question de recherche, a permis d'initier le travail de recherche. Une revue de littérature sur les concepts centraux de turn-over et d`engagement organisationnel a permis de circonscrire un premier cadre à la démarche de recherche. Parallèlement, des entretiens exploratoires ont été réalisés auprès de professionnels de l'établissement de santé. Ces interviewés (médecin ; directeur ; cadre et infirmier) ont été sélectionnés conformément aux recommandations méthodologiques en trois groupes.

À l'issue, de cette phase exploratoire, des hypothèses provisoires ont été formulées afin de guider notre recherche. La première hypothèse postule que les contraintes, identifiées par les acteurs comme étant à l'origine du turn-over, sont majoritairement attribuées à l'environnement extérieur de l'établissement.

La seconde hypothèse envisage que l'établissement, s'il modifie sa stratégie d'engagement organisationnel, dispose de marges de manoeuvre pour agir sur le taux de turn-over infirmier.

Le cadre théorique de cette recherche en sciences de gestion s'appuie sur le concept très populaire et éprouvé de l'engagement organisationnel. L'engagement organisationnel se distingue de l'engagement professionnel par une approche plus microscopique. L'état des lieux initial sur le turn-over puis sur l'engagement permet de faire la part entre ces deux approches. Ce qui nous intéresse ici ce sont les marges de manoeuvre des établissements au niveau local ; néanmoins les tendances, parfois lourdes d'une profession, doivent être intégrées à une réflexion qui se veut systémique en dressant un panorama.

Le choix du modèle d'analyse, dans un premier temps, emprunte en partie à la méthode contextualiste puis s'appuie sur le modèle SMOCS pour explorer les stratégies de l'engagement. Les indicateurs retenus sont ceux du concept de l'engagement organisationnel et de la méthode contextualiste. Le choix du modèle d'analyse SMOCS impose de modéliser les données en des scénarii qui sont successivement sélectionnés pour leur viabilité. In fine, cette modélisation s'appuie sur trois dimensions (GRH ; Management ; Financière), pour aboutir à une cartographie des marges de manoeuvre stratégiques de l'établissement.

L'hypothèse numéro un est infirmée dès le premier niveau d'analyse. En effet, la méthode contextualiste permet d'identifier quantitativement les contraintes comme majoritairement interne au contexte de l'établissement. Ce résultat met en évidence le poids subjectivement fort que les acteurs attribuent aux contraintes externes (coût de la vie ; coûts des transports ; insécurité). Au cours des entretiens, les interviewés insistent sur ces éléments, mais la quantification des contraintes fait apparaître des marges de manoeuvres théoriques en interne.

La seconde hypothèse, l'hypothèse centrale, est confirmée. La confirmation fait apparaître des marges de manoeuvre stratégiques. En effet, un premier niveau de scénarii laissent à penser que des modifications, des améliorations au niveau de la qualité des pratiques managériales (reconnaissance ; démarche participative ; respect des engagements) et de la GRH (transparence ;équité) influenceraient favorablement l'engagement organisationnel des infirmiers au regard du cadre conceptuel.

Un deuxième niveau d'analyse met en évidence qu'une stratégie d'investissement financier influencerait favorablement l'engagement organisationnel en agissant sur les conditions de travail (mise en place d'un CGOS ; meilleure restauration ; crèche ; aide au logement).

Enfin, au regard de l'engagement tridimensionnel, de MEYER et ALLEN, il paraît clairement un déficit d'engagement affectif. L'engagement de type normatif est plus mobilisé et l'engagement calculé semble avoir peu d'impact puisque les professionnels aux rémunérations les plus avantageuses ne restent pas plus longtemps en moyenne. Du point de vue de l'engagement organisationnel en général ou affectif en particulier, les marges de manoeuvres sont incomplètement mobilisées.

Au total, l'analyse des stratégies de l'établissement en matière d'engagement organisationnel fait apparaître des marges de manoeuvre favorables pour l'établissement. Néanmoins, la mise en oeuvre et l'impact de ces stratégies est à pondérer par le poids subjectivement important et incertain qui subsiste au regard des contraintes externes de l'établissement. L'engagement affectif constitue la marge de manoeuvre à développer prioritairement. Le développement d'une image d'entreprise une dynamisation de la communication interne et la création de projets professionnels favorisant la créativité des professionnels sont des pistes de travail prometteuses pour favoriser l'engagement affectif.

Ce qui nous intéresse dans cette démarche c'est moins le contexte local que d'entamer une démarche d'abstraction et d'analyse méthodologique qui permet de modéliser un environnement complexe et de fournir, in fine, une aide à la décision stratégique.

Ce travail constitue un premier niveau de compréhension. Il s'agit d'un instantané théorique d'une situation dynamique. Cette première approche qualitative sera utilement complétée par une démarche quantitative à l'échelle des professionnels. Cela permettrait de confirmer ou non les premiers résultats ainsi qu'affiner la profondeur d'analyse.

Dans un premier niveau d'examen, les entretiens exploratoires font apparaître que les acteurs ne disent pas nécessairement les vraies raisons de leurs départs. Cette remarque pourrait constituer un point d'appel pour explorer la dynamique du turn-over du point de vue des infirmiers.

COMPAQH COordination pour la Mesure de la Performance et l'Amélioration de la Qualité Hospitalière

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ANNEXE : 1

Référence 4 : les responsables motivent les acteurs en favorisant leur adhésion et leur implication. Ils concernent tous les responsables : le directeur de l'établissement comme les responsables des secteurs d'activité - services, unités fonctionnelles, pôles...

1. Chaque responsable veille à l'adhésion de son équipe aux objectifs définis.

Exemples de modalités d'appréciation : réunions d'équipe (leur périodicité, leur contenu), enquête de satisfaction du personnel...

2. Les prises d'initiative et la créativité, individuelles et collectives, sont encouragées.

Exemples de modalités d'appréciation : existence d'une procédure facilitant l'émergence de projets individuels (à titre d'illustration, ateliers thérapeutiques à l'initiative des soignants), enquêtes de satisfaction...

3. Chaque responsable sollicite les retours d'expérience et met en place une organisation qui favorise les échanges entre l'individu et l'équipe.

Exemples de modalités d'appréciation : réunions de service, séminaires internes, compte-rendu de formation et de congrès...

4. Les performances collectives sont communiquées régulièrement.

Exemples de modalités d'appréciation : outils de communication, journal interne, réunions spécifiques, publication des résultats de la comptabilité analytique, des résultats d'activité, des résultats financiers, élaboration et communication de tableaux de bord...

5. Des moyens sont mis en oeuvre pour favoriser la motivation tant individuelle que collective.

Exemples de modalités d'appréciation : politique d'intéressement, promotions, primes, formation adaptée aux projets personnels, participation à des colloques...

ANNEXE :2

La première colonne indique le statut de la personne. La seconde colonne correspond à la question posée en début d'entretien. La troisième colonne correspond aux raisons auxquelles les acteurs attribuent le turn-over. Enfin la dernière colonne identifie les moyens à déployer, selon les acteurs, pour agir sur le turn-over.

L'analyse des données est réalisée en classant ces dernières en s'appuyant sur la méthodologie contextualiste. On ne retient que le niveau d'analyse vertical qui correspond aux contextes interne et externe. Ils sont identifiés ici par IN et OUT.

Par ailleurs, les données sont aussi identifiées en s'appuyant sur le modèle SMOCS de SMIDA (stratégies ; moyens ; contraintes).

	Stratégies Engagement organisationnel	Contraintes : T.O.		Objectif : Agir sur le T.O.
	Stratégies Engagement organisationnel	IN	OUT	IN/Moyens	OUT
Cadre de pôle	Service : - Tutorat. - Participation agent groupe de w. - Implication dans les choix stratégique, politique des soins. - Sorties de service Établissement - Mutation - formation professionnelle spécialisées - intégration - amicale	- Certification - Problème langue au travail - durée des contrats d'1 an - Langue	- coût du transport - coût de la vie - Ile petite - Culture mahoraise - Insécurité latente	- Politique accueil avec logement préférentiel - Crèche - Prime de déménagement	- Indexation générale
Médecin du travail (Versus aspect psychologique)	- « je ne vois pas »	- Perte de repères professionnels - Décalage réalité/présentation CHM est une étape - + de 40 ans bout de course jusqu'à 35, mobilité des jeunes - Pas assez de reconnaissances - Épuisement professionnel car manque de gratification, - Absence d'objectifs - contexte hyper investissement du à l'éloignement culture langue	- Problème niveau des écoles - Coût de la vie - Problèmes conjugaux libéralisation des moeurs - Choc culturel Insécurité - Microcosme ( insularité)	- Formation	- Intégration ; indexation
Syndicaliste	« y'en a pas »	Affectation Prise en charge administrative pas assez qualitative Conditions de w pour certains services	Conjonction de facteurs : Scolarité enfants Insécurité Absence w du conjoint Insularité Conditions hébergements Cout billet avion	Crèche Parking Recrutement administratif transparent Former les agents au mahorais pour mieux comprendre la culture Possibilité de partir + longtemps en congé Fidélité sur les affectations Créer un comité de réflexion qui ne se résume pas à un livret d'accueil et à un dvd	indexation
Infirmière	« je ne sais pas » - Journée des nouveaux arrivants	- Problème de la langue avec les patients et les collègues - changement de planning fréquent - ambiance dans l'équipe	- « on ne cotise pas pour la retraite quand on est contractuel» - « le métier permet de voyager, on aimerait aller dans une autre île parce qu'on est jeune »	- « une aide au logement comme les profs ou un logement provisoire à l'arrivée » - « il manque un CGOS »
Conjoint infirmière			- Coût de la vie au quotidien - Coût des transports pour la métropole - Pas assez d'activités culturelles - Île petite - Climat ( chaleur difficile à supporter) - Sentiment d'insécurité (cambriolages)
Directeur des soins	- Transparence sur le recrutement - Politique d'accueil personnalisée - Journée nouveaux arrivants - Conseils pour les logements - Doublure du personnel dans les services sensibles - Charte éthique - Formation des personnels ASH à la traduction - Amicale - Club de foot - Eviter de recruter des célibataires	- Différentes formes de contrats (locaux ; mutations ; hors territoire)	- Coût de la vie - Prix des billets - Problème de la scolarité - Éloignement familial - Minima sociaux absent ou faibles - Microcosme - Risque cyclone - Désillusion propreté, propreté - - Intégration avec la culture mahoraise difficile car mode de pensée différent : collectif vs individualisme ; les obligations sociales laissent peu de place à l'autre. - -		- Indexation
Attaché d'administration à la DRH	- Favoriser le recrutement des conjoints - Orientation vers des associations - Études promotionnelles - Bon budget de formation continue	- Pas de budget pour les billets - Différentes formes de rémunérations - Transport payé selon le type de contrat	- Absence cotisation Ircantec - Caisse de sécurité sociale de Mayotte largement en dessous des prestations du régime général - Absence de structure pour les activités extrascolaires - Pas de cotisation chômage - Frais de garde des enfants	- Crèche - CGOS - Meilleure qualité de restauration - Site intranet d'actualité - Générer un sentiment d'appartenance en dynamisant l'amicale	- Indexation

ANNEXE :3

Scénarii	Combinaisons	Souhaitable	Possible	Accepté par l'environnement	Scénarii retenu O/N
S1	M1 XPS M2 XPS M3 X- PS	O	O	O	O
S2	M1 XPS M2 XPS G3 XoPSo	O	O	N	N
S3	M1 XPS M2 XPS F3 XPS	O	O	O	O
S4	M1 XPS G2 Xo PS- M3 X- PS	O	O	O	O
S5	M1 XPS G2 Xo P S- G3 XoPSo	O	O	O	N
S6	M1 XPS G2 Xo P S- F3 XPS	N	O	N	O
S7	M1 XPS F2 XPSo M3 X- PS	O	O	O	O
S8	M1 XPS F2 XPSo G3 XoPSo	O	O	N	N
S9	M1 XPS F2 XPSo F3 XPS	O	O	O	O
S10	G1 XPS M2 XPS M3 X- PS	O	O	O	O
S11	G1 XPS M2 XPS G3 XoPSo	O	O	N	N
S12	G1 XPS M2 XPS F3 XPS	O	O	O	O
S13	G1 XPS G2 Xo P S M3 X- PS	O	O	O	O
S14	G1 XPS G2 Xo P S G3 XoPSo	N	N	O	N
S15	G1 XPS G2 Xo P S F3 XPS	O	O	O	O
S16	G1 XPS F2 XPSo M3 X- PS	O	O	O	O
S17	G1 XPS F2 XPSo G3 XoPSo	O	O	O	N
S18	G1 XPS F2 XPSo F3 XPS	O	O	O	O
S19	F1 XPSo M2 XPS M3 X- PS	O	O	O	O
S20	F1 XPSo M2 XPS G3 XoPSo	N	O	O	O
S21	F1 XPSo M2 XPS F3 XPS	O	O	O	O
S22	F1 XPSo G2 Xo P S- M3 X- PS	O	O	O	O
S23	F1 XPSo G2 Xo P S- G3 XoPSo	O	O	O	O
S24	F1 XPSo G2 Xo P S- F3 XPS	O	O	O	O
S25	F1 XPSo F2 XPSo M3 X- PS	O	O	O	O
S26	F1 XPSo F2 XPSo G3 XoPSo	O	O	O	O
S27	F1 XPSo F2 XPSo F3 XPS	O	O	O	O

* ³ Revue hospitalière de France, Marketing hospitalier un oxymore qui prend sens, juillet 2007.

* ⁴ La gestion des âges dans les secteurs sanitaire et social : l'exemple de la filière soignante et des métiers d'aide à la personne, Rapport n°200457, IGAS.

* ⁷ CAULKIN S (2001). The Time is Now. People Management, 30 August, 32-34. ; cité par le conseil International des infirmiers, Qu'est-ce qu'un employeur de choix ?2006 ; http://www.icn.ch/global/indexFR.htm visité le 02 décembre 2009

* ¹¹L'hôpital public en France : bilan et perspectives, rapport et avis du Conseil économique et social, 2005

* ¹² Dictionnaire d'économie et de sciences sociales ECHAUDEMAISON, aux éditions Nathan.

* ¹⁴ Http://www.ehesp.fr/info/recherche/departements/departement-des-sciences-infirmieres-et-paramedicales/themes-de-recherche/ consulté le 10 févier 2010

* ¹⁵ SICART D. (2006), « Les évolutions démographiques des professions de santé », Dossiers Solidarité et Santéì, La Documentation Française, janvier mars 2006, n° 1, pp. 7-22 .

* ¹⁸ CHARDON O, ESTRADE M-A(2005), « Les métiers en 2015 : l'impact du départ des générations du baby-boom »,, Dares, décembre 2005, n° 50.1, 8 p.

* ¹⁹ Rapport de l'IGAS, La gestion des âges dans le secteur sanitaire et social, 2004

* ²¹ Étude sur les effectifs de la fonction publique hospitalière, Ministère de la santé, 2003.

* ²² Étude prospective des métiers sensibles de la fonction publique hospitalière,Tome 1, Facteurs d'évolution probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et médico-social publics impactant les ressources humaines et les organisations, 2007 Éditions de l'ENSP»

* ²⁴ La pénurie : un séisme profitable ? Objectifs soins, mai 2002, n°116.

* ²⁶ La gestion des âges dans les secteurs sanitaire et social : l'exemple de la filière soignante et des métiers d'aide à la personne, Rapport n°200457, IGAS.

* ²⁷ « Étude prospective des métiers sensibles de la fonction publique hospitalière,Tome 1, Facteurs d'évolution probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et médico-social publics impactant les ressources humaines et les organisations, 2007 ENSP»

* ²⁸ O'BRIEN, L. (2006), «The Impact of Nurse Turnover on Patient, Nurse, and System Outcomes: A Pilot Study and Focus for a Multicenter International Study», Policy, Politics and Nursing Practice, vol. 7, pp. 169-179 cité par l'OCDE

* ³⁰ MARQUIS, B (1988) Attrition: The effectiveness of retention activities. Journal of Nursing Administration. 18(3), 25-29 Ibid

* ³¹ FINDERS, KEEPERS, Audit Commission (1997), The Management of Staff Turnover in NHS Trusts. Oxon: Audit Commission Publications, UK.

* ³⁴ Étude de l'OCDE sur les politiques de santé, les personnels de santé dans les pays de l'OCDE, Comment répondre à la crise imminente ? 2008 p ; 42

* ³⁷ CASH, R. et P. ULMANN (2008), «Migration des professionnels de santé: le cas de la France», cité par l'OCDE p.43

* ³⁸ Étude de l'OCDE sur les politiques de santé, les personnels de santé dans les pays de l'OCDE, Comment répondre à la crise imminente ? 2008 p ; 42 ibid.

* ⁴⁰ http://www.presst-next.fr/presst/index.html ; Le projet européen financé par la Commission européenne, porte sur la situation de travail et de vie des personnels soignants ainsi que les difficultés qu'ils rencontrent dans l'exercice de leur métier.

* ⁴¹Observatoire du Dialogue Social, Analyse du turn-over des infirmières en Ile de France, Rapport d'étude, mai 2002

* ⁴³ FINLAYSON, J, MEADOWS S, BLAIR G, Mind the gap : the extent of the NHS nursing shortage, BMJ, Vol 325 Sept 2002, p.538-41 cité par le projet Compaqh

* ⁴⁶ MOTOWILDO SJ, PACKARD JS, MANNING MR. Occupational stress : its causes and consequences for job performance. J Appl Psychol 1986; 71 : 618-629 ; cité par projet Compaqh

* ⁴⁷ DUGAN JD, LAUER E, BOUQUOT Z, DUTRO BK. Stressful nurses : the effect on patient outcomes. J Nurs Care Qual 1996; 10 : 46-58 cité par projet Compaqh

* ⁴⁸ LEE RT, ASHFOD BE. A meta-analytic examination of the correlates of the three dimensions of job burnout. J Appl Psychol 1996; 81 : 123-133. cité par projet Compaqh

* ⁴⁹ BURMFEIND, J. D., & O'CONNOR, S. J. (1992). Employee turnover and retention rates as predictors of nursing home code violations. Paper presented at the annual meeting of the Academy of Management, Las Vegas ; cité par projet Compaqh

* ⁵⁰ Observatoire du Dialogue Social, Analyse du turn-over des infirmières en Ile de France,Rapport d'étude, mai 2002

* ⁵³ Sur les 6 interviewés, 5 sont des professionnels de l'établissement.

* ⁵⁴ Manuel de recherche en sciences sociales, Raymond Quivy, Luc Van Campenhoudt, Dunod, Paris, 1995, p. 65

* ⁵⁶ Manuel de recherche en sciences sociales, Raymond Quivy, Luc Van Campenhoudt, Dunod, Paris, 1995, p. 150

* ⁵⁸ Manuel de recherche en sciences sociales, Raymond Quivy, Luc Van Campenhoudt, Dunod, Paris, 1995, p. 102

* ⁶⁰ HENDA, (2009), Engagement professionnel et opportunisme. Cas d'une relation au sein de secteur pharmaceutique. Directeur de Thèse, A. SMIDA, p. 123

* ⁶³BECKER H.S., « Notes on the concept of commitment, The American Journal of Sociology, vol.66, n°1, 1960.

* ⁶⁴ Revue Tracée, n°11, 2006, traduit de l'anglais par DEBRAS C et PERDONSIN A.

* ⁶⁵ La littérature européenne, en général, traduit le mot `commitment' par implication. Les chercheurs québécois utilisent préférentiellement le terme d'engagement comme traduction du mot `commitment'. J'utilise le mot `commitment' avec le sens québécois qui me semble plus juste dans sa traduction qu' `involtment'.

* ⁷⁰ « Guide pour l'autodiagnostic des pratiques de management en établissements de santé », Haute Autorité de la Santé, 2005 ; p. 6

* ⁷¹ Brouwers I et al (1997), Management humain et contexte de changement, Bruxelles de Boeck Université.

* ⁷² EL AKREMI, GUERRERO et NEVEU (2006), Comportement organisationnel, De Boek, p. 70