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Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par l'analyse factorielle des correspondances( Télécharger le fichier original )par Junior Kana Kiwe Université de Kinshasa RDC - Master en économie des ressources humaines 2011 |
Le pourcentage de la population sous le seuil de pauvreté étant un des facteurs des IPH, il a évidemment une influence sur leur valeur. Mais c'est souvent le seul indicateur utilisé pour estimer la pauvreté ; il a l'avantage d'être simple et de représenter quelque chose de concret (un nombre de personnes atteinte dans un pays). Est-ce un indicateur suffisant ? Il est logique qu'un manque de revenus implique une pauvreté, mais une société basée entièrement sur le troc aurait des revenus nuls sans nécessairement avoir beaucoup de pauvreté. Pour les pays développés, si l'on compare le rang du pays avec le critère IPH-2 et avec le critère « pourcentage de la population sous le seuil de revenu égal à la moitié de la médiane des revenus », on constate que : - L'écart absolu maximal est de 8 rangs ; - L'estimateur de l'écart type ó (moyenne quadratique corrigée) vaut 3,66 rangs ; - Le coefficient de régression vaut 0,79. On estime en général que deux valeurs sont bien corrélées si le coefficient de corrélation est supérieur à 0,87 en valeur absolue. On en conclue que les deux indicateurs ne représentent pas le même phénomène. Si l'on prend comme référence l'IPH-2, on conclue que le pourcentage de population gagnant moins de la demi-médiane n'est pas un bon indicateur de pauvreté pour les pays développés, notamment sans doute en raison de mécanismes tels que les politiques d'accès aux soins et à l'éducation gratuits de certains pays. Pour les pays en développement, si l'on compare le rang du pays avec le critère IPH-1 et avec le critère « pourcentage de la population sous le seuil de revenu de 1 Usd par jour », on constate que : ? L'écart absolu maximal est de 35 rangs ; ? L'estimateur de l'écart type ó (moyenne quadratique corrigée) vaut 12,93 rangs ; ? Le coefficient de régression vaut 0,88.
38 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. La trajectoire de ces études, telle que retracée dans la section consacrée aux définitions permet de distinguer deux étapes importantes : Statistiquement, les deux indicateurs sont bien corrélés, les revenus ont une influence considérable sur le niveau de pauvreté, sans doute en raison de la carence des services publics. Par contre, l'estimateur de l'écart type est important, une valeur de 13 rangs signifiant que si l'on considère un pays au hasard, on a une chance sur deux que l'écart entre les rangs soient supérieur à 18. La faiblesse des revenus constitue donc un élément prépondérant de la pauvreté des pays en développement, mais n'est pas un élément d'appréciation suffisant. 1.1.5. Cadre théorique et axes de lutte contre la pauvretéPendant très longtemps, la question liée à la pauvreté avait été reléguée au second rang de l'analyse économique dont la préoccupation était essentiellement orientée vers les mécanismes et les conditions de création de la richesse. Cette place marginale ou résiduelle accordée à l'analyse de la pauvreté est perceptible à travers les avancées notables enregistrées dans les domaines de l'analyse des phénomènes de la croissance économique et du développement. Ce n'est que vers la fin du siècle dernier que la conscience collective a été interpellée sur le plan mondial quant à la montée fulgurante de la pauvreté à l'échelle planétaire. En effet, fortes du constat selon lequel « la pauvreté est un mal chronique de la société humaine qui ne cesse de s'aggraver au fil des années à la suite du fait que l'économie actuelle génère de plus en plus des pauvres », les instances tant nationales qu'internationales ont renforcé leur prise de conscience des effets dévastateurs de la pauvreté notamment en s'engageant de manière concrète dans la lutte contre la pauvreté. Depuis lors, nombre d'études sont menées pour appréhender les différents aspects liés à la pauvreté. Il importe toutefois de noter que les études actuelles ne sont venues que se greffer dans la trajectoire des analyses spécialisées dans le domaine de la pauvreté dont les résultats étaient très peu répandus.
39 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. - La première marquée par la prédominance de l'approche monétaire - La deuxième caractérisée par une approche multidimensionnelle du phénomène pauvreté. Par ailleurs, les interventions dans le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté s'articulent autour des axes ci-après : - Le développement institutionnel et l'amélioration de la gouvernance et de participation ; - Le développement humain et de renforcement de l'accès aux services de base ; - Le développement des infrastructures et l'appui aux secteurs productifs 1.2. Concept de Santé1.2.1. Définition de la santéIl n'est pas aisé de définir la santé. Les définitions diffèrent selon le regard que l'on adopte. En effet, la santé est un concept neutre que chacun est appelé à définir et qu'il n'est pas possible de la définir d'une seule manière, valable pour tous, en tout lieu et en tout temps. La définition proposée par l'OMS a le mérite de décrire les différentes composantes d'un état de santé et d'avoir contribué à l'évolution du concept de santé vers une représentation positive. L'OMS fait référence à la notion de bien-être pour donner sa définition de la santé. Le bien-être, selon l'OMS, peut être considéré comme la satisfaction des besoins et l'accomplissement des capacités physiques, intellectuelles et spirituelles. Ainsi, pour être en « bonne santé », les besoins fondamentaux doivent être satisfaits. Il s'agit, par exemple, des besoins :
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Pour Abraham Maslow, l'être humain est un tout présentant des aspects physiologiques, psychologiques, sociologiques et spirituels. Il a ainsi déterminé une hiérarchie des besoins, classés en cinq grandes catégories, connue sous le nom de « Pyramide de Maslow ».
Il considère que l'individu ne peut passer à un besoin d'ordre supérieur que quand le besoin de niveau immédiatement inférieur est satisfait. L'être humain est un être biologique (biologique, physiologique, vivant, dynamique, unique), social (en interaction constante avec d'autres individus, situé dans le temps et dans l'espace, dépendant de son environnement et agissant sur l'environnement, d'émotion (émotions, sensations, intentions) et de connaissances (connaissance, rationalité, réflexions). La santé s'exprime et s'exerce donc dans chacune de ces dimensions, biologique, sociale et psychologique. Mais la notion de santé varie également selon le moment, la façon dont l'individu se perçoit et s'analyse (la perspective). La notion de santé dépend aussi des groupes d'appartenances, de la société et de la culture de l'individu. Par exemple, la notion de santé n'est pas la même dans les pays en voie de développement et dans les pays développés. Ainsi, l'OMS défini la santé comme étant un état de bien être complet (physique, social et mental) de la personne et, ne consiste pas seulement à une absence de maladie ou d'infirmité.
41 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Auparavant, la santé était considérée comme étant l'état contraire de la maladie. S'occuper de l'accès à la santé revenait à lutter contre les maladies. Avec la définition de l'OMS, la prévention et les soins ne sont pas les seuls moyens au service de la santé, il y a aussi les lois, les règlements, les orientations politiques en environnement, aménagement du territoire, etc. La santé de la population devient donc une responsabilité collective. La santé est un droit fondamental de l'homme et un investissement social. Les gouvernements doivent investir dans les politiques pour la santé et dans la promotion de la santé afin d'améliorer l'état de santé de tous leurs citoyens. Leurs buts principaux sont d'instaurer un environnement physique et social propice, de faciliter les choix des citoyens en faveur de santé, de combler l'écart de santé entre les personnes défavorisées et les autres. 1.2.2. Concept de santé publiqueAujourd'hui, le concept de santé publique regroupe diverses notions et s'appuie sur différentes disciplines (savoir individuel et collectif, sciences humaines, sciences biomédicales). L'apparition et l'instauration de la santé publique, se fait progressivement au fur et à mesure que les préoccupations à l'égard de la santé grandissent. Le moyen âge constitue la période de la mise en place des hôpitaux. L'hôpital a pour mission de recueillir les pauvres. L'Hôtel-Dieu est un endroit où l'on prend soin de l'indigent pour l'amour de Dieu. C'est avant tout un lieu consacré aux âmes. Au 18ème siècle, la prévention des maladies épidémiques a été la première préoccupation de santé publique. Le 19ème siècle a beaucoup plus concerné le courant hygiéniste, bien que le développement de la clinique soit majeur à cette période, des responsables sanitaires et des médecins se questionnent sur les liens entre maladies et conditions sociales. Cette supposée causalité permettre l'amorce de politiques sociales. C'est la naissance du courant hygiéniste qui réussit à faire son entrée dans les débats à l'échelle internationale. Les hygiénistes cherchent à encadrer la vie sociale (exemple
42 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. de la lutte contre la tuberculose), mettent aussi l'accent sur la responsabilité individuelle et luttent contre les foyers de contagion (rénovation urbaine). En 1902, apparaît comme la période de la territorialisation des politiques de santé et affirmation du concept de santé publique. charte de l'hygiène publique instaure une réglementation et une organisation sanitaire au niveau départemental et communal (obligation de la vaccination contre la variole, déclaration des maladies infectieuses, désinfection des locaux, surveillance des sources d'eau potable...). A la première moitié du 20ème siècle, la multiplicité des préoccupations sociales et sanitaires (lutte contre la tuberculose, hygiène alimentaire, hygiène des lieux de travail, prophylaxie des maladies infectieuses...). Ainsi, la santé publique prend en compte les dimensions d'organisation administrative, politique et économique. La santé publique aborde l'organisation de la santé pour une collectivité, une population à un niveau individuel et à un niveau collectif. L'OMS, en 1952, en donne la définition suivante : « La santé publique est la science et l'art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et d'améliorer la santé et la viabilité mentale physique des individus, par le moyen d'une action collective concertée visant à : - Assainir le milieu ; - Lutter contre les maladies ; - Enseigner les règles d'hygiène personnelle ; - Organiser des services médicaux et infirmiers en vue d'un diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies ; - Mettre en oeuvre des mesures sociales propres à assure à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec le maintien de la santé ». La santé publique est aujourd'hui une discipline autonome qui s'occupe de l'état sanitaire d'une collectivité, de la santé globale des populations sous tous ces aspects : curatif, préventif, éducatif et social. La santé publique peut être aussi considérée comme une institution sociale, une discipline et une pratique. Son champ d'action est vaste et, couvre tous les efforts sociaux, politiques, organisationnels qui
43 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Dans l'histoire le terme Santé apparaît vers l'an 1000 avant Jésus-Christ. Il dérive du vieil anglais " Hoelth " signifiant " être en sécurité " ou " globalité du sont destinés à améliorer la santé des groupes ou de populations entières. Ceci inclut toutes les approches organisées, tous les systèmes de promotion de la santé, de prévention des maladies, de lutte contre la maladie, de réadaptation ou soins orientés en ce sens. La santé publique fait appel à un ensemble de disciplines variés et complémentaires : la médecine épidémiologique, sociale et économique et intègre diverses notions telles que l'environnement, l'histoire, la culture. Elle concerne toutes les dimensions de soins : préventive, curative, éducative, et de réhabilitation. Une politique de santé publique est l'ensemble des choix stratégiques des pouvoirs publics pour choisir les champs d'intervention, les objectifs généraux à atteindre et les moyens qui seront engagés. Elle correspond au terme anglais « Politics ». Il s'agit de maintenir ou d'améliorer l'état de santé d'une population. Un plan de santé publique est un ensemble de dispositions arrêtées en vue de l'exécution d'un projet et comporte une série de programmes d'actions. Il opère des choix stratégiques en retenant certains types d'intervention plutôt que d'autres et fixe les priorités de son action en les hiérarchisant. Il correspond au terme anglais « Policy ». Un programme de santé publique est un ensemble cohérent d'actions pour atteindre des objectifs précis (exemple : Programme tuberculose). Une action de santé publique est la composante opérationnelle d'un programme ; elle s'inscrit dans les objectifs du programme en définissant un mode d'intervention particulier. 1.2.3. Bref historiqueLa santé est un concept dynamique, elle est un état résultant de l'évolution normale de la personne tout au long de sa vie, de la naissance à la mort. C'est un état dynamique qui demande la participation de la personne au moyen d'une prise de conscience de son état et d'une volonté à agir pour l'améliorer.
44 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. corps " (d'où provient le terme plus moderne d' " Holistique ". Avec l'ère scientifique moderne, la santé fut associée à l'absence de maladie et la société développa de stratégies d'assistance aux personnes malades. Le curatif prends le pas sur le préventif. Par la suite, la santé est perçue comme un continuum s'échelonnant de la maladie vers la santé. Il est possible d'y évaluer des paramètres objectifs (quantifiables) aussi bien que subjectifs (perception de sa santé par la personne). Le nouveau paradigme de la santé a été abordé par FERGUSON M. (1981) et repris par CASTILLO F. (1988). Ce dernier définit un paradigme comme un cadre de pensée, une espèce de structure intellectuelle permettant la compréhension et l'explication de certains aspects de la réalité. Un changement de paradigme fait apparaître des principes qui ont toujours été présents, mais que nous n'avions pas reconnus. Il inclut l'ancienne conception comme une vérité partielle, comme un aspect de la réalité, notamment comment les choses fonctionnent, mais en acceptant qu'elles puissent aussi fonctionner " autrement. Un nouveau paradigme transforme le savoir traditionnel, fournit une nouvelle trame conceptuelle où l'on peut intégrer les observations diverses en conciliant leurs contradictions apparentes. 1.2.4. Santé selon les organismes officielsEn 1974, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) proposa une définition de la santé qui met l'accent sur la globalité (Wholeness) et les qualités positives de la santé. C'est encore actuellement la définitions officielle mondialement acceptée. Au cours de la même année, le Ministère de la Santé nationale et du Bien-être social du Canada publiait sa position officielle en matière de santé publique dans un document intitulé « Nouvelle Perspective de la Santé des Canadiens ». Dans cette brochure, nous retrouvons des éléments qui permettent de cibler les aspects importants du mode de vie des personnes, et de pouvoir éventuellement intervenir pour corriger ou améliorer leurs habitudes de vie. Ces habitudes de vie, ainsi que d'autres facteurs indépendants de la personne, y sont traités dans une perspective globale. S'y trouvent
45 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Cette définition introduit une vision multidimensionnelle de la santé, tel que celle décrite par GREENBERG J. (1985). La santé comporte alors les dimensions inclus les déterminants relatifs à la biologie humaine, à l'environnement, aux habitudes de vie et à l'organisation des soins de santé. Cette conception globale de la santé était alors considérée comme un instrument d'analyse efficace des questions se rapportant à la santé; elle permet en outre de déterminer les besoins de santé des populations et d'adopter les mesures susceptibles de satisfaire ces besoins. En plaçant à égalité biologie, habitudes et environnement avec soins de santé, cette approche permettait de se soustraire de la vision traditionnelle qui ne privilégiait que les soins de santé. En 1984, on publia le rapport du comité d'étude sur la promotion de la santé intitulé Objectif Santé. Ce rapport reprend quasi intégralement la vision globale du rapport Nouvelle Perspective de la Santé des Canadiens et la nomme Approche Écologique de la Santé. Cette approche écologique se veut interactive et mise sur l'interrelation entre les différents déterminants de la santé, les problèmes de santé, et le système de soins. C'est donc dire que les organismes officiels ont adopté, malgré un persistant accent mis sur les soins de santé et sur la vision médicale traditionnelle, une approche globale permettant de mieux comprendre et de mieux intervenir en promotion et en éducation pour la santé. 1.2.5. Multiples définitions de la santéIl existe plusieurs définitions répertoriées de la santé. Pour le vérifier, on peut se référer au « Traité d'anthropologie médical » publié sous la direction de DUFRESNE J. (1985). Chaque personne peut également avoir sa propre définition de la santé en fonction de ses connaissances, de son expérience et de ses valeurs. Ainsi, La santé est un « État complet de bien-être physique, psychologique et social et non uniquement l'absence de maladie ou d'infirmité » (OMS, 1974).
46 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. physique, psychologique, émotionnelle, sociale et spirituelle. Ces dimensions sont intrinsèques à la personne. D'autres dimensions externes peuvent également être considérées, tel que l'environnement et l'économie. On parlera alors de santé environnementale et économique. Le Bien-être se veut une intégration des fonctions de l'organisme humain orientée vers l'optimisation du plein potentiel dont la personne est capable. Elle exige que cette personne sache maintenir, dans son environnement, un certain équilibre et une direction réfléchie de ses actions (DUNN HL, 1959). Dunn caractérise le Bien-être comme un haut niveau de bien-être (High level wellness) La Santé Holistique est considérée comme une façon de penser l'univers, la nature, la personne, les choses. Cette philosophie, comme mode de pensée, privilégie une vision globale du monde qui reconnaît et respecte les interactions entre tous les éléments qui composent l'univers et en constituent sa complexité. La vision holistique de la santé a été, entre autre, mise en évidence par FERGUSON M. dans son livre intitulé « Les Enfants du Verseau » (1980). Dans la vision holistique de la santé, la personne se trouve considérée dans son ensemble et non dans ses parties prises isolément. Cet ensemble ne se retrouve pas uniquement dans la personne elle-même, mais encore dans sa relation avec son environnement physique et humain. La Santé Multidimensionnelle se réfère à l'équilibre entre les différentes dimensions de la santé, un équilibre qui fait en sorte qu'une personne puisse se sentir bien, tout en assumant la responsabilité de son propre état de santé. Les différentes dimensions définies par DINTIMAN et GREENBERG (1986 ) sont la santé sociale, mentale, émotionnelle, spirituelle et physique. D'autres dimensions ne faisant pas partie de la personne mais de son interaction avec l'extérieur sont la santé économique et environnementale. Chacune de ces dimensions affecte, de près ou de loin, la santé de la personne.
47 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Tableau 1. Différentes approches et définitions de la santé
Source : Elaboré par l'auteur sur base des différentes définitions de la santé trouvées dans la littérature. 1.2.6. Différentes façons de concevoir le concept santéNormalité, Stabilité et Actualisation sont des concepts exprimant des façons différentes de concevoir la santé selon différents cadres de référence. 1.2.6.1. Santé et Normalité La Normalité considère l'état de santé comme mesurable. C'est un concept statistique. Cette notion fait référence à la courbe normale en statistique. La santé d'une personne y est considérée comme normale lorsqu'elle rencontre la moyenne statistique d'une population. C'est le moyen utilisé en santé publique pour mesurer l'état de santé d'une population. Pour obtenir des indicateurs sur la normalité de la santé on doit passer par des mesures objectives, elles-mêmes normalisées. Les analyses biochimiques, la tension artérielle, le volume respiratoire, le rythme cardiaque au repos sont des exemples de mesures que l'on peut obtenir. Les résultats obtenus sont alors comparés à
48 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. un tableau de données afin de savoir s'ils font parti de la moyenne. Un écart type supérieur à la moyenne indique un meilleur état de santé, un écart type inférieur à la moyenne indique une détérioration ou un risque pour la santé. C'est ainsi que dans cette optique, G. Harvey défini la Santé comme étant la capacité d'une personne à maintenir ses paramètres biologiques (Poids santé, pression artérielle, lipides sanguins) dans la limite prescrite par les normes établies. 1.2.6.2. Santé et Stabilité La Stabilité considère la personne et son équilibre physiologique. C'est un concept biologique. La stabilité se rapporte au milieu interne de la personne. C'est la capacité de l'organisme physiologique de la personne à maintenir son équilibre biologique (homeostasie). Température corporelle, composition sanguine, immunité, etc. Dans ce concept la personne doit toujours maintenir son équilibre dans un environnement qui constitue un danger potentiel pour son équilibre. Bactéries, virus, températures, substances allergènes, toxiques etc. Autant de dangers contre lesquels la personne doit se défendre pour survivre (Référence aux besoins de survie de Maslow). Ainsi, sur base de ce concept, on peut définir la santé comme un état, ou une condition, qui rend la personne capable de s'adapter à son environnement. L'état de santé atteint dépend de l'aptitude de l'organisme à réagir, s'accommoder et s'adapter aux divers stress et tensions externes qui se présentent (DUBOS R. In Pender, 1982). 1.2.6.3. Santé et Actualisation L'Actualisation de soi considère la personne et ses potentialités. C'est un concept psycho-social. Elle fait référence à l'optimisation de son potentiel. C'est davantage un concept humaniste et qui se rapproche du besoin « d'actualisation de soi » énoncé par Maslow dans sa pyramide des besoins, et du concept de bien-être (high-level wellness) énoncé par DUNN A. (1959). La vision Holistique de la santé fait également partie de cette vision. En effet, La santé holistique implique une intégration dynamique du corps, du psychisme et de la conscience (BERMOSK. In
49 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Pender, 1996). La définition de la santé de l'OMS évoquée ci-dessus constitue un bon exemple de définition fondée sur le concept d'actualisation du potentiel de la personne. 1.2.7. Education à la santéProcessus de communication systématiquement et intentionnellement orienté vers la création des conditions physique, psychiques, environnementales et sociales afin de permettre à une personne ou à la communauté de mieux gérer sa santé. Un processus dynamique de recherche d'équilibre. L'éducation pour la santé apparaît comme un processus d'apprentissage dont le but est de faciliter l'adoption de comportement favorable à la santé dans le chef des individus, des familles des groupes et des communautés. Les approches utilisées vont de l'instruction d'un comportement spécifique à l'apprentissage d'un processus de décision individuel ou collectif. L'éducation pour la santé est un élément fondamental de la formation à une éthique d'existence. Elle s'appuie sur l'acquisition de connaissances, d'attitudes et de conduites permettant une meilleure adaptation (plus judicieuse et plus gratifiante) au milieu physique et social (REGINSTER, LECLERCQ, 1985). Elle vise à faire adopter des attitudes et des comportements favorables au maintien et au développement de la santé chez les personnes, les groupes d'individus et les populations (LEGENDRE, 1993). L'éducation à la santé est un processus pédagogique élargi visant à développer chez les individus un ensemble de connaissances, d'attitudes et d'aptitudes dans le but de leur donner les moyens d'un comportement le plus efficace dans le maintien, la protection ou la restauration de leur santé ou de celle de leur entourage. Il est à noter par ailleurs que l'éducation pour la santé n'est pas une discipline particulière, mais une attitude d'esprit, une orientation de pensée et d'action qui fait appel aux données des sciences médicales, pédagogiques, psychologiques, sociales et économiques. Elles touches non seulement les individus, mais les familles
50 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. et les collectivités. Elle doit créer une mentalité, des réflexes de vie saine, une certaines attitude devant les actes de la vie quotidienne permettant de limiter, sinon de supprimer, un certains nombre de risque évitables. Elle devient alors un des facteurs de l'art de vivre, ayant pour finalité l'amélioration non seulement des conditions matérielles de vie « le plus avoir », mais encore de ses conditions psychologique et sociales, « le plus être » (BERTHET, 1983). Outre ce qui est mentionné ci-dessus, l'Éduquer pour la santé consiste également à travailler avec d'autres pour trouver ensemble une façon de vivre plus saine. Ce travail ne doit pas se limiter à une simple transmission de connaissance. Il doit développer une vision plus critique de la réalité et stimuler des comportements plus efficaces dans la prévention des problèmes de santé. En d'autres termes, il s'agit d'obtenir que les gens perçoivent plus clairement les risques pour leur santé physique, mentale et sociale existant autour d'eux et qu'ils puissent et veuillent choisir les comportements les plus efficaces et intelligents pour affronter ces risques et les éviter, tant sur le plan individuel que collectif (CASTILLO, 1987). Dans cette optique, l'éducation à la santé paraît comme étant la capacité d'apprendre à vivre, c'est-à-dire apprendre à négocier les multiples formes de relations que l'individu, nécessairement et constamment entretient avec lui-même, avec les autres, avec l'environnement dans un contexte en perpétuel changement. Section 2. Macroéconomie de la santé2.1. Contours de la macroéconomie de la santéUn système de santé est un ensemble plus ou moins cohérent de moyens de financement, d'information, de prévention et/ou de traitement organisé en vue de maintenir ou d'améliorer la santé.
51 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. 2.1.1. Double équivalenceUne double équation décrit bien les échanges financiers qui s'instaurent entre les principaux agents d'un système de santé et symbolise les relations macroéconomiques entre eux selon l'élégante présentation introduite par EVANS R.8, inspirée par l'équation macro-économique générale qui égalise la production à la répartition et à la dépense des agents économiques. Cette présentation macro-économique se révèle un instrument analytique et pédagogique puissant en donnant la possibilité de montrer comment une double équivalence s'instaure au niveau macro-économique dans tout système de santé entre l'offre de soins des professionnels, la demande des malades et la dépense engagée pour payer les premiers et faire face à la dépense des seconds. Offre = Demande = Dépense Revenu des professionnels = Dépenses des soins = Moyens (H+S)X N = PXQ = (I+C) + M+A Avec: H+S= honoraire et/ou salaire et N= nombre de soignants P= prix unitaire des soins et Q= volume consommé de soins I+C=impôt et/ou cotisations ; M=coût supporté par le malade et A= prime d'assurances (MAJNONI D'INTIGNANO, 2001). A cette équation il faut ajouter :
? Entre l'Offre de soins 8 R.Evans (1997), Going for the Gold : the redistributive agenda behind Market-Based Health Care Reform, Journal of Health Politics, Policy and Law, p. 427-465
52 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Elle peut être présentée de manière simple en la décomposant en produit de la rémunération des soignants ou producteurs de biens médicaux par leur nombre (H+S)XN. On schématisera cette rémunération par H et S pour représenter les honoraires H des médecins, des dentistes, des kinésithérapeutes, ou autres acteurs paramédicaux et les salaires S des hospitaliers ou des laborantins, mais aussi les salaires des personnels des assurances maladies et même les dividendes des actionnaires des laboratoires pharmaceutiques..., et par N pour représenter leur nombre respectif, c'est-à-dire l'emploi dans le secteur des soins, un paramètre social important. En effet, si environ 80% des dépenses de santé sont directement versées à des soignants et le reste consacré à acheter des biens et services médicaux, les revenus des prothésistes et des actionnaires des laboratoires font aussi partie des dépenses de soins qui deviennent des revenus dans l'économie. Ainsi (H+S) sera un vecteur horizontal comptant autant d'items qu'il existe de types de rémunérations et N sera un vecteur vertical en comptant autant qu'il en existe de catégories de personnels dans le système de santé. ? La demande On peut de même présenter la demande de soins comme le produit du prix des soins (par unité d'honoraire, d'hospitalisation ou de médicament) par leur volume respectif. On schématisera alors la dépense correspondante par PXQ pour représenter les prix P des consultations ou des visites des médecins, ou encore des journées d'hospitalisation et enfin des produits pharmaceutiques ou des prothèses, et les volumes correspondants Q pour le nombre des consultations, de journées passées à l'hôpital, enfin le nombre de médicaments consommés et de prothèses. Ainsi P sera un vecteur horizontal, composé d'autant d'items qu'il existe de services médicaux et Q un vecteur vertical en comptant autant qu'il aura été consommé de biens et services médicaux.
53 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. 2.1.2. Santé et croissance économiqueDes auteurs comme le philosophe BENTHAM (1789) et l'économiste KARL MARX (1867) ont attiré l'attention sur le rôle essentiel de la santé dans le bien-être et dans la qualité de la force du travail. Cette question retrouve son actualité avec les théories de la croissance et l'apparition des nouvelles maladies (FOGEL R.W., 1994). La santé et les dépenses de soins contribuent-elles au développement et à la croissance économique ? Les faits permettent de mettre en évidence des relations réciproques entre les deux dont l'interprétation est l'objet de thèses parfois contradictoires. 2.1.2.1. Effets de la croissance sur la santé En améliorant le niveau de vie, le développement économique et la croissance ont un effet décisif sur l'espérance de vie et sur le niveau de santé. Six mécanismes sont à l'oeuvre en la matière.
54 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. ceux des pays libéraux. Puis ils ont subitement décroché : depuis cette date, l'espérance de vie de l'Ouest a dépassé celle de l'Est de l'Europe de huit années. La croissance et le niveau de vie y étaient inférieurs et leur espérance de vie a pris du retard. Il faut une économie forte pour procurer des droits réels importants aux populations. L'éducation, surtout dans le primaire dans les pays pauvres, est l'un des principaux déterminants de l'état de santé. En particulier celle des femmes qui forment les enfants et soignent toute la famille, prennent le contact avec le monde médical, diffusent l'information médicale et utilisent alors le mieux les soins disponibles. On trouve partout une corrélation statique entre le niveau d'étude et la baisse de la mortalité.
55 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. la santé. Si l'urbanisation peut détériorer la santé en provoquant du stress ou de la pollution, ses effets bénéfiques, directs ou indirects, se révèlent largement supérieurs en terme de santé. ces remarques ne s'appliquent toutefois pas à certaines parties des grandes mégapoles où survit une population pauvre et exclue du processus de développement, pour les mêmes raisons.
2.1.2.2. Santé comme facteur de développement Les hommes politiques et les stratèges en tiennent compte depuis des lustres. En effet, améliorer l'état de santé permet de perdre moins de journées de travail et d'allonger la durée de la vie active. L'offre de travail s'entrouvre donc accrue en volume et en qualité. Aux USA par exemple, un homme âgé de 45 à 59 ans travaille
56 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. 1300 heures de moins (sur une moyenne de 5000 heures annuelle) quant il est en mauvaise santé, et encore 450 heures de moins s'il est célibataires, une meilleure santé et l'aide d'une épouse facilitant la présence au travail (D.O. PARSONS, 1977). La production peut augmenter ainsi que les opportunités de formation et de promotion professionnelles, qui augmentent la productivité. L'éradication des maladies permet souvent de développer des activités nouvelles, en particulier d'accroître les surfaces cultivées. Par exemple, la lutte contre les moustiques a conduit certains pays à reconquérir des terres inexploitées à cause de la malaria et à augmenter la production vivrière, donc le niveau de vie des paysans et la nourriture dans de nombreux pays d'Afrique. La Banque mondiale mesure bien la rentabilité financière de ce type de programmes : au Sri Lanka, entre 1947 et 1977, l'éradication de la malaria a accru le niveau de vie du pays de 9% en fin de période. J. Sachs, de Harvard, estime que la malaria, qui reste l'un des fléaux les plus répandus en Afrique, réduit le taux de croissance du Gabon de -1% par an, décourage les investissement étrangers et, en frappant les enfants, compromet les développement futur. Le coût des soins diminue et les femmes contribuent plus à la croissance. Par exemple, un programme de vaccination contre la poliomyélite correctement appliquée présente un taux de rentabilité de 12% en Afrique. La diminution de la mortalité infantile et périnatale incite les femmes à réduire leur taux de fécondité, faisant ralentir la croissance démographique. Cet effet se révèle bénéfique dans les pays dont la croissance économique est inférieure à celle de la population, ce qui bloque la croissance et donc l'amélioration du niveau de vie. Les femmes, subissant moins de grossesses, peuvent alors participer à la vie économique, soit directement par une activité professionnelle, soit en élevant mieux leurs enfants. Cet effet, peut se révéler déterminant dans le démarrage d'un processus de croissance. Les organisations internationale considèrent aujourd'hui l'amélioration de la santé des femmes et la contraception comme un facteur décisif de croissance durable dans les pays pauvres.
57 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. A contrario, on mesure aujourd'hui l'effet dévastateur du Sida sur le potentiel de croissance de certains pays du tiers monde. Cette maladie touche en effet la population d'âge actif et d'âge à procréer : elle diminue donc le taux d'activité et l'épargne et fait un grand nombre d'orphelins. Les soins coûtent cher, même si ces pays si ces pays ne peuvent appliquer le trithérapies utilisées dans les pays développés : un malade coûte en moyenne le double ou le triple du PIB par habitant. Le budget public devra donc supporter à la fois le coût des soins, la prise en charge des orphelins et le coût de l'adaptation des techniques modernes qui devrons se substituer aux travailleurs. Avant la maladie, 1 enfant sur 50 était orphelin, aujourd'hui 1 enfant sur 10. La maladie détourne donc des ressources considérables au détriment des investissements productifs. Ces pays devront faire appel aux capitaux internationaux pour financer ces dépenses et les taux d'intérêt augmenteront, rendant les projets d'investissement moins rentables. Les investisseurs directs sont enfin moins attirés et hésitent à former la population locale dont une forte proportion meurt. 2.1.3. Théories de la croissance endogèneLa santé fut longtemps ignorée dans les grands concepts et les modèles de la macro-économie et de la croissance. L'économiste ne se préoccupait guère de cette dimension, la considérant généralement comme l'une des affectations possibles des fruits de la croissance, voir plus souvent comme une contrainte budgétaire pouvant peser sur le processus d'accumulation des richesses. L'émergence des nouvelles théories au milieu des années 1980, à la suite des premiers travaux de ROMER P. (1983), a permis de nuancer, voire de contester progressivement cette approche. Le développement des théories de la croissance endogène est en effet à l'origine de la prise en compte de la santé, aussi bien en tant qu'investissement, qu'en tant que consommation, dans la croissance économique. Selon ce courant de pensé, la croissance est influencée par le comportement des agents économiques, et à ce titre l'évolution de l'économie a par essence un caractère endogène. D'une part, l'une de ces principales sources, le progrès
58 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. technique, est désormais perçu comme un facteur déterminé par les actions des agents économiques en connaissance de cause, alors qu'il était jusqu'alors considéré comme exogène, c'est-à-dire engendre en dehors du processus de croissance et intervenant sur celui-ci indépendamment des actions des agents. D'autres part, d'autres interventions sont désormais reconnues comme influençant directement et significativement la croissance économique : les dépenses publiques, la recherche et développement et l'investissement en capital humain. Or, ces approches révèlent que compatibles avec une analyse liant croissance et santé. en effet, c'est surtout le secteur de la santé, avec celui de l'éducation, qui intégré les principaux facteurs explicatifs de la croissance endogène, que sont la recherche, le capital humain et les dépenses publiques. Toutefois, selon les auteurs, ces dernières sont parfois considérées comme une source de croissance, parfois comme une application des théories de la croissance endogène. Nous nous plaçons ici dans le premier cas. Dès lors, on pourrait penser que la santé est un fort générateur de la croissance endogène. Ce constat pourrait constituer une aux divergences des taux de croissance entre les pays à long terme, constat qui est à l'origine des nouvelles théories de la croissance. 2.1.3.1. Dépenses publiques et santé Certains modèles de croissance endogène reposent sur l'idée que l'investissement (y compris en capital humain) a des effets externes positifs sur les possibilités de production, ce que les firmes ne prennent pas en considération. Il appartient donc aux instances décisionnaires de l'Etat de prendre des mesures requises pour permettre une meilleures affectation inter temporelle des ressources, en fait pour favoriser la réalisation d'un montant d'investissement plus élevé, en particulier dans les domaines publics tels que l'éducation e la santé. Les théories de la croissance endogène mettent donc en avant le rôle positif des dépenses publiques ayant un effet d'entraînement sur la croissance. Or, il suffit de rappeler l'importance du secteur de la santé dans ces dépenses pour en
59 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. déduire un lien évident entre la santé et la croissance. En effet, au-delà de l'aspect productif direct de ces dépenses de santé (infrastructures, matériels, etc.), ce sont surtout les retours sur investissements à moyen et à long terme qui justifient cette hypothèse. Cependant, ceci ne nous permet pas d'avancer l'hypothèse qu'en définitive la non maîtrise des dépenses de santé pourrait donc avoir un rôle positif sur la croissance, ainsi que sur la santé. En effet, partant du cadre économique des pays européens à savoir des systèmes de santé reposant sur le financement public ou parapublic, nous démontrons que la progression incontrôlée des dépenses de santé par rapport à la richesse nationale est non seulement néfaste pour l'économie mais en plus ce phénomène pourrait être nuisible à la santé des populations. Toute hausse de dépenses de santé plus rapide que la croissance économique entraîne, ceteris paribus, dans un système tel que celui des pays européens, une augmentation des prélèvements obligatoires. De fait, ceci conduit inéluctablement à un ralentissement du rythme de croissance. Voici donc le premier effet néfaste sur la richesse nationale. Ensuite, les travaux sur l'influence de la médecine sur l'état de santé des populations, proposés par McKeown (1976) le premier puis repris par différents auteurs, dont le haut Comité de la santé publique, établissent très clairement que sur longue période, en moyenne, la médecine ne jouait qu'un rôle limité sur l'état de santé global des populations, de l'ordre de 10 à 20%. Et qu'en définitive, les 80 ou 90% restants étaient constitués des variables dites environnementales ou socio-économiques. Bien évidemment, ces conclusions sont à nuancer selon les périodes étudiées (rôle de la vaccination, des antibiotiques, de l'imagerie médicale, etc.), mais dans l'ensemble le rôle de la médecine reste limité dans nos pays comme nous pouvons le constater au cours de deux dernières décennies. Dès lors, laisser croître les dépenses de santé publiques à un rythme supérieur à celui de la richesse nationale entraîne une détérioration de l'économie (par rapport à une trajectoire optimale) qui se répercute sur les variables socio-économique
60 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. (revenu, chômage, conditions de vie) et in fin joue un rôle négatif sur l'état de santé global des populations. Les gains d'état de santé réalisés grâce aux dépenses supplémentaires, à supposer qu'il existe ce qui n'est pas toujours démontré, ne suffiraient donc pas à compenser l'effet négatif de la détérioration de l'économie sur la santé. Conclusion partielleLe présent chapitre a porté sur les généralités conceptuelles. On a passé en revue différents concepts clés de l'étude. Ainsi, les grands concepts traités sont, la pauvreté et la santé. En ce qui concerne le concept de la pauvreté, il est apparu que c'est un concept multidimensionnel, qui peut être appréhendé sous plusieurs angles. C'est ainsi qu'on a passé tour à tour la dimension monétaire et non monétaire ainsi les indicateurs qu'on utilise souvent pour saisir le niveau de pauvreté d'une personne ou d'un ménage. Le concept de la santé aussi a fait l'objet de ce chapitre. Plusieurs définitions de la santé sont fournies pour élargir le champs d'investigation et de compréhension de ce concept qui revêt plusieurs facettes. Enfin, un lien entre la croissance économique et la santé est établi pour voir dans quelle mesure la santé contribue au développement économique d'un pays.
61 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. CHAPITRE IISITUATION DE LA PAUVRETE ET DE LA SANTE EN RDCLe présent chapitre consiste à la description de la situation de pauvreté et de la santé dans laquelle vit la majorité de la population congolaise. Cette dernière situation sera exposée à travers des tableaux issus des différents rapports des enquêtes nationales ainsi que ceux qui retracent de manière exhaustive la situation socioéconomique du pays. Section 1. Situation de la pauvreté en RDC1.1. Profil de pauvreté monétaireDepuis plusieurs décennies, la situation socioéconomique de la RDC laisse à désiré. La grande majorité de la population est pauvre et cette pauvreté, rappelons le, présente plusieurs facettes dont : la faiblesse des revenus ; la non satisfaction des besoins alimentaires ; les difficultés d'accéder aux soins de santé, à la scolarisation, à un logement décent, etc. Selon l'enquête 1-2-3 de 2005, l'incidence de la pauvreté en RDC est de 71,3 %, la part du 1er quintile représentant les 20% de la population la plus pauvre dans la consommation nationale est de 7,8 % et la profondeur de la pauvreté estimée au cours de la même année est de 32,2 % (Min. Plan, DSCRP, 2010). Selon les estimations du DSCRP de deuxième génération, l'incidence de la pauvreté a baissé d'un point entre 2005 et 2007, passant de 71,34 % à 70%. Toutefois, l'objectif quantitatif du DSCRP de 2006 qui était de passer sous la barre de 70% n'a pas été atteint. L'explication essentielle de cette situation est que la période 2006-2007 a été une période d'instabilité politique avec en toile de fonds l'organisation des élections présidentielle et législative.
62 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. 1.1.1. Pauvreté non monétairePour la plupart des indicateurs, il existe une disparité sur les aspects non monétaires de la pauvreté en RDC ; Kinshasa ainsi que le milieu urbain en général étant systématiquement les plus favorisés. Ainsi, pour la mortalité infanto-juvénile par exemple, elle est très élevée en 2007 pour les enfants issus de familles très pauvres (173) par rapport à ceux issus de familles très riches (84). Tableau 2. Mortalité chez les enfants congolais selon les groupes socio-Économiques
Source : Institut National de la Statistique Toutefois, il n'y a pas de fortes différences entre les classes moyennes, d'où un indice de concentration de -0,11. Autrement dit, la mortalité touche de façon presqu'identique tous les enfants congolais, sauf ceux très nantis (Min. Plan, DSCRP-2, 2011). Le milieu urbain semble moins touché (111 décès) que le milieu rural (174). Au niveau national, on remarque le taux de mortalité infanto-juvénile plus élevé que le taux de mortalité infantile.
63 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Fig.1. Taux de mortalité infanto-juvénile et infantile (pour 1000 nais.vivantes)
200 150 100 50 0 Urbain Rural National 111 71 174 105 158 97 Taux de mortalité infanto-juvénile (pour 1000 nais.vivantes) Taux de mortalité infantile (pour 1000 nais.vivantes) Source : MICS-RDC 2010 Ainsi, que ça soit le taux de mortalité infanto-juvénile ou le taux de mortalité infantile, on remarque des disparités importantes entre le milieu urbain et le milieu rural. Ceci traduit l'intensité de la situation de précarité dans laquelle se trouve la population congolaise en général et celle vivant en milieu rural en particulier. 1.1.1.1. Education L'analyse de l'ensemble des indicateurs du secteur de l'éducation montre une constante amélioration au cours des dix dernières années, grâce à un financement appréciable du secteur par l'Etat et les Bailleurs. En comparaison avec la situation antérieure, le pays semble mieux bien doter en infrastructures éducatives (dont près de 200 universités et instituts). Cependant, la médiocre qualité des infrastructures offertes a un impact négatif sur leurs performances et place le pays loin des résultats qu'il aurait dû atteindre. Outre les infrastructures, c'est l'ensemble du système éducatif du pays qui a besoin d'être amélioré, notamment sur le plan institutionnel. Le secteur fait encore face à de nombreuses contraintes qui touchent à la fois l'offre, la demande et la performance interne et externe du système. Ce secteur semble avoir résisté par endroit à la crise internationale de 2008.
64 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Les statistiques disponibles montrent que, malgré les richesses en eau douce du pays, l'accès à l'eau potable reste faible en RDC. Selon une enquête réalisée Figure 2. Taux net de scolarisation au primaire
100 40 90 80 70 60 50 30 20 10 0 44,5 39,2 38,7 73,3 76,3 68,4 65,1 56,9 81 91,6 51,7 74,8 2001 2010 Source : Min. Plan DSCRP-final, Comité CDMT L'éducation est en progression constante dans le pays. La cible du gouvernement à travers le DSCRP-I était d'augmenter le taux brut de scolarisation au primaire de 64,0 % à 70.8 % de 2005 à 2007. Cet objectif est largement atteint par le Gouvernement puisqu'il s'établit à 101,0 % en 2007. Selon les deux enquêtes 1-2-3 (2005) et EDS (2007), le taux net de scolarisation au primaire (enfants de 6 à 11 ans) progresse également et passe de 55,1 % à 61,0 % pendant cette période. Le taux net de scolarisation au secondaire passent de 25,8 % à 28,9 % au cour de cette même période. Le taux de survie au primaire (proportion des enfants commençant la première année d'étude dans le primaire et achevant la cinquième année était de 45 % en 2007. Le taux de déperdition reste élevé avec un niveau estimé à environ 25%. S'agissant de l'alphabétisation générale de la population, son évolution montre des disparités entre les hommes et les femmes (respectivement 86% et 59 %). Cette différence du niveau d'alphabétisation selon le genre est plus accentuée entre le milieu rural et le milieu urbain. 1.1.1.2. Eau et Assainissement
65 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. en 2005, le taux d'accès à l'eau potable de la population congolaise a été estimé à 27,2 %, contre un niveau avoisinant les 30% en 1990, montrant une régression de la desserte en eau potable déjà très insuffisante et inégalement répartie dans le pays. En ce qui concerne l'assainissement, seule une faible fraction des ménages congolais a une toilette avec chasse d'eau connectée à l'égout (soit 2,5 % en 2007 contre 1,3 % en 2001). Sur la même période, 12% des ménages font leurs besoins dans la nature. En ce qui concerne les excréments des enfants, 24,0 % des ménages ne les traitent pas de façon hygiénique (c'est-à-dire, les jettent ou enterrent dans la cour). En 2001, seuls 9% des ménages traitaient les eaux usées de façon adéquate (24% en urbain contre 3% en rural), tandis que 60% ne font pas usage de moyens hygiéniques pour se débarrasser des ordures ménagères. La faible progression des taux d'accès dans ce secteur s'explique par la faible allocation des ressources de l'Etat, dans un contexte de stagnation des investissements publics globaux (19% sur la période 2006/2007 avec une baisse en 2008 à 13%) et les mauvaises pratiques en la matière par la population. L'essentiel des dépenses dans le secteur de l'eau et de l'assainissement, a été consacré à la maintenance et la rénovation des réseaux, d'où une faible augmentation de seulement 1% des taux de desserte. Le lancement par le gouvernement de plusieurs projets (29 sur 32 prévus) devrait permettre d'améliorer l'accès dans un avenir proche. Un grand effort de sensibilisation devra être réalisé auprès de la population pour l'inciter à mieux assainir son milieu de vie. 1.2. Orientation des dépenses publiques en RDCLes efforts du gouvernement depuis un certain temps sont plus orientés vers la stabilisation du pays post-conflit, surtout dans sa partie Est (qui connait encore une fois de plus une recrudescence d'instabilité), ce qui implique de fortes dépenses militaires. De 2006 à 2008, les dépenses liées aux conflits ont influé significativement sur le déficit global, amenant parfois l'Etat à recourir à un financement monétaire de ses dépenses. Une analyse fine de la structure des dépenses publiques montre aussi que
66 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. sur la même période, les dépenses à fort potentiel de réduction de la pauvreté (les dépenses favorisant une création massive d'emplois, notamment les investissements publics) ont plutôt été réduites, tandis que les dépenses sociales (éducation et, santé particulièrement), dont les effets se font plus sentir à moyen et long termes ont plutôt stagné comme nous le montre les graphiques ci-dessous. Fig.3. Composition des dépenses budgétaires par piliers stratégiques
Source : Alain Lungungu, Dynamique des choix budgétaires dans un contexte post-conflit. Cas de la RDC.
67 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Dans ce contexte, la prédominance des dépenses de souveraineté et de sécurité reflète les caractéristiques d'un pays post-conflit orienté par la nécessité de renforcer les institutions démocratiques et l'administration. Les dépenses primaires hors personnel consacrées à la souveraineté et sécurité ont enregistré une augmentation continue de 7 pourcent du Produit Intérieur Brut à 11 pourcent durant la période 200411. Cette évolution cadre avec le besoin éthique de conforter la paix sur le territoire national et de consolider le processus démocratique concrétisé par l'organisation des élections législatives et présidentielles de 2006, et récemment en novembre 2011, sur ressources internes du gouvernement. Le poids important de ces dépenses de reconstruction de l'Etat, non divisibles mais incontournables, dans un contexte de capacités mobilisatrices des recettes limitées, laisse une marge étroite pour la mise en oeuvre du programme de développement des infrastructures et de lutte contre la pauvreté. Cette situation condamne la RDC à devoir réduire sa fragilité, grâce au recours au financement extérieur. D'où la difficulté de sortie de crise, car ces financements sont à leur tour soumis à de fortes conditionnalités, quelques fois, difficiles à internaliser par les administrations détruites par plusieurs années de conflits et de corruption. Les dépenses pour l'amélioration du capital humain constituent l'épine dorsale de toute politique d'amélioration du bien-être des populations. Elles portent principalement sur la santé, l'éducation, la culture et la protection sociale tel qu'exprimé dans le tableau situé en annexes (annexe 1). La volonté du gouvernement de lutter contre la pauvreté et les inégalités dans le pays se reflète à travers ces dépenses. Ces charges ont vu leur poids fléchir nettement sur la période, passant de 5,4 pourcent en 2004 à 4 pourcent en 2011 (cfr. Annexe 1), après avoir atteint un pic de 16,8 pourcent en 2007. Malgré une hausse incontestable des dépenses liées au capital humain en terme nominal et par rapport au PIB (de 0,5% du PIB en 2004 à 0,6% du PIB en 2011), leur poids en relation à l'ensemble des dépenses primaires, hors personnel, a connu une stagnation sur la période 2008-11, qui cache cependant une augmentation notable entre 2004 et 2007, passant de 5,4% à un pic de 16,8%, pour ensuite diminuer progressivement jusqu'à
68 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. 4,0% en 2011. Le secteur de la santé, présente une évolution plus nuancée de son poids relatif dans les dépenses primaires hors personnel, avec un taux culminant à 7 % en 2007, qui a connu une chute drastique, pour atteindre 1,8 % en 2011. Section 2. Situation de la santé en RDC2.1. Historique du système de santé en RDCL'historique du système de santé de la RDC comme celle d'autres Etats africains se distingue par le caractère institutionnel et par l'initiative des pouvoirs publics. La RDC a hérité d'un système de santé basé essentiellement sur des hôpitaux et des dispensaires appuyés par des équipes mobiles de lutte contre les grandes endémies. Les multiples crises politiques que connaîtra le pays immédiatement après, et qui se sont accompagnées de l'effondrement progressif de l'économie, ne vont pas épargner le secteur de la santé. C'est ainsi que très vite, les nombreux hôpitaux et dispensaires du pays vont se retrouver démunis de leurs équipements, et la chaîne d'approvisionnement en médicaments connaîtra plusieurs ruptures entre le niveau central et les points d'utilisation. L'arrière-pays sera le plus touché. Le besoin de restructuration du système de santé pour faire face à la situation sera clairement souligné dans le Manifeste de la Santé et de Bien-être publié en 1968. Et en vue de matérialiser cette orientation, il sera créé en 1973, le Conseil National de la Santé et du Bien-être. Cette structure qui se voulait inter sectoriel, était chargée de la conception, de l'orientation et du contrôle de la politique sanitaire nationale. En plus de grandes orientations politiques, les années 70 sont caractérisées par le développement des expériences en médecine communautaire, respectivement à Bwamanda (province de l'Equateur), à Kisantu (province du Bas-Congo), à Kasongo (province du Maniema) et Vanga (province de Bandundu). Ces expériences vont être déterminantes et vont influencer d'une manière caractéristique la politique de santé de
69 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. la RDC. C'est en effet de ces expériences que sont nées les premières unités décentralisées associant la population à leur fonctionnement : les Zones de Santé (ZS). Quoique plusieurs réflexions soient menées, et alimentées de surcroît par des expériences de terrain, il n'existe pas à proprement parler jusqu'en 1984 des documents spécifiquement consacrés à la politique sanitaire. La RDC achèvera effectivement en 1984 de définir sa politique et sa stratégie dans le domaine de la santé, concrétisant ainsi son adhésion à la charte de développement sanitaire en Afrique. Ce processus commencé en 1975, à l'instigation du Ministre de la Santé Publique (MSP), avec l'organisation de la première conférence nationale sur la médecine communautaire, sous l'impulsion de deux réseaux confessionnels impliqués dans l'offre des soins (catholique et protestant), attendra le Plan d'Action sanitaire 1982-86 et parallèlement le Programme de Réhabilitation Economique de 1983-86 pour voir apparaître les préoccupations des autorités politiques vers les soins de santé primaires et voir consacrer la ZS comme unité opérationnelle de planification et de mise en oeuvre de la nouvelle politique axée sur la stratégie des soins de santé primaires (Min. de la Santé, 2010). L'année 1985 sera celle de l'achèvement de la délimitation du pays en zones de santé mais aussi l'année de la fin des actions mues par une vision du système de santé. Cette année sera aussi celle de la restructuration du FONAMES (Fonds National Médico-Sanitaire), dont la mission n'est plus celle de combattre les endémo-épidémies mais devient celle de coordonner au nom du MSP, l'aide des partenaires aux ZS. Malheureusement, le FONAMES ne jouera jamais ce rôle, laissant ainsi continuer le manque de coordination efficace de l'aide des partenaires aux ZS. La période 1987-1991 est celle du fléchissement de l'enthousiasme des partenaires pour l'extension de la couverture en ZS fonctionnelles. Quelques éléments pour essayer de comprendre le phénomène :
70 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. - le projet de formation des cadres des ZS (PNUD-OMS) mis en oeuvre par le FONAMES met l'accent sur le Médecin Chef de Zone de Santé (MCZS) comme représentant du MSP et non comme membre de l'équipe de la ZS; - les décisions unilatérales du MSP de permuter les MCZS problématiques (qui ont mal géré) vers des ZS fonctionnelles au mépris du principe de méritocratie; - les décisions unilatérales du MS de transférer les MCZS formés en santé publique des ZS fonctionnelles vers les fonctions administratives aux niveaux intermédiaire et national. La période de 1993 à nos jours se caractérise par des aides humanitaires et des opportunités manquées. En effet, cette période a été marquée sur le plan national par le changement en mai 1997 du régime politique avec une opportunité de remise en question de l'ensemble de la vie nationale. Plusieurs rendez-vous sont à mentionner sur le plan sanitaire : - L'organisation des Etats Généraux de la Santé en décembre 1999 ; - La tenue du colloque SANRU en février 2003 avec comme thème « rebâtissons les soins de santé primaires en RDC » par le fondement communautaire, la gestion améliorée, le leadership dynamique et l'intégration aussi bien des programmes, des partenaires que des autres secteurs sociaux ; - Et enfin, la tenue en mai 2004 de la Table Ronde de la Santé. Mais qu'est ce qui fait que le système de santé soit moins performant qu'il ne l'a été avant 1985 ? Et pourtant, le flux financier dans le secteur de la santé, quoique toujours insuffisant, n'a jamais été aussi important qu'aujourd'hui (Min. de la Santé, 2010).
71 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances.
Le tableau ci-dessous, donne la configuration des districts et zones de santé en RDC. Ceci donne une idée sur le fonctionnement du système de santé congolais. Tableau 3 : Répartition des Zones de Santé par province
Source : Plan National du Développement Sanitaire (PNDS) 2011-2015 Le tableau ci-dessus reflète les insuffisance constatées dans le fonctionnement du système de santé de la RDC. En effet, les différents effectifs de districts et zones de santé repris ci-haut ne correspondent pas à la demande de soins de santé par une population congolaise en pleine croissance. Cette croissance démographique n'est fort malheureusement pas accompagnée des actions ciblées dans le secteur de la santé car, beaucoup de facteurs entravent la bonne marche du système et donnent lieu à des interventions un peu disparate. La situation d'urgence, consécutive aux troubles sociopolitiques que connaît le pays depuis 1990, a balisé la route à des interventions humanitaires dont l'approche a été essentiellement une approche sélective des problèmes de santé. Ces interventions qui, avec la normalisation de la situation socio-économique, devaient au fur et à mesure laisser la place aux interventions de développement, passent
72 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. malheureusement à la chronicité et démasquent au fil de temps leur vrai visage : un outil de déstructuration du système de santé de la RDC. L'approche sélective des problèmes de santé avec une priorité accordée aux interventions de lutte contre certaines maladies, dites les plus meurtrières, a atteint son point culminant avec l'adoption en septembre 2000, lors du sommet du millenium des Nations Unies, des Objectifs du Millenium pour le Développement (OMD) dans le but d'accélérer la réduction de la pauvreté. Ceci s'est traduit par la création au niveau international d'une série des programmes sélectifs et des fonds d'appui aux problèmes spécifiques de santé. A l'évidence, sur le plan interne de la RDC, le bon sens suffit pour dire que l'organisation actuelle du niveau central du MSP en 13 Directions Centrales et 52 Programmes Spécialisés rend très difficile la fonction de coordination intra sectorielle qui doit être assurée par le Secrétaire Général à la Santé, et conduit inévitablement aux chevauchements dans les missions et attributions des Directions et Programmes spécialisés. Cet état des choses n'est pas sans conséquence sur l'offre des soins au niveau opérationnel. De plus, les stratégies de survie individuelle et institutionnelle depuis des décennies, et qui au fil de temps sont devenues des caractéristiques de fonctionnement des institutions (MSP & éducation notamment) ont conduit à une multiplication des structures aussi bien de formation que de prestation des soins. C'est ainsi qu'on dénombre actuellement plus d'une soixantaine des facultés et institut de niveau supérieur offrant une formation dans le domaine de la santé. Depuis 1998 le nombre d'ITM (Instituts des Techniques Médicales) a augmenté d'environ 15% par an. Il y a en ce moment 362 ITM offrant des formations d'infirmiers ou d'autres professions auxiliaires. Parmi celles-ci, 241 ont été officiellement agrées, et 121 en attente d'agrément. Ces chiffres ne prennent en compte que les structures enregistrées au MSP à Kinshasa. Le nombre réel est sans doute encore plus important.
73 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Subsidiairement à ce qui se passe au niveau central, une tendance se dessine pour le niveau intermédiaire, la multiplication des bureaux dans une logique de reproduction des tâches des Directions centrales et la création des Coordinations et Points focaux des Programmes spécialisés. Les deux échelons du niveau intermédiaire à savoir, l'Inspection Médicale Provinciale et l'Inspection de District, tirent ainsi leurs priorités du niveau central. Au niveau opérationnel, outre le fait qu'un nouveau découpage des ZS est intervenu, l'intégration des structures dans celle-ci pose problème (l'hôpital évolue à part et fait concurrence aux centres de santé). La plupart des Programmes subsidiés par des bailleurs des fonds étendent leurs activités jusqu'au niveau périphérique. Le Paquet Minimum d'Activités (PMA), au lieu d'être mis en oeuvre de façon intégrée par une équipe polyvalente, devient un PMA sélectif mis en oeuvre par du personnel spécialisé (Min. de la Santé, 2006). Le système de santé est caractérisé ainsi par la désintégration qui se traduit par la désarticulation de ses éléments, l'exercice anarchique des activités de santé, la production de services de santé de qualité douteuse et la déshumanisation des services de santé.
Les problèmes identifiés dans le secteur de santé en RDC peuvent être regroupés comme suit : 2.3.1. Facteurs imputables à des situations d'urgenceLes situations d'urgence qui ont prévalu ces dernières années avec la préoccupation de faire tout et tout de suite ont été un prétexte pour faire des interventions de façon disparate, sans suivre une démarche cohérente. Une des conséquences de cette façon de faire est la multiplication des infrastructures qui ne répondent à aucune logique de rationalisation de la couverture sanitaire. Dans la logique de rapprocher les soins de santé des bénéficiaires, nous assistons à la création
74 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. des Centres de Santé de Référence (CSR) pratiquant des interventions chirurgicales et postes de santé (PS) dans les aires de santé. Outre le fait que la création des CSR et PS ont une influence néfaste sur la qualité des soins, ces dérives ont également eu comme conséquence, par leur inefficience, des effets à long terme sur la durabilité du système, d'un point de vue économique, mais aussi d'un point de vue technique. 2.3.2. Absence d'un cadre de référence correcte pour la définition des services de ZSL'hôpital semble avoir été « oublié » comme élément structurant de la ZS et comme structure chargée de l'appui au développement des services de premier échelon. La séparation des responsabilités entre la gestion de l'hôpital et celle de la ZS (Médecin Chef de l'hôpital et Médecin Chef de zone) constitue également un élément déstructurant du système. L'idée que l'équipe polyvalente du CS travaille par délégation de l'Equipe Cadre de la Zone de Santé (ECZ) semble progressivement céder le pas à la mise en place au niveau du CS des activités de contrôle des maladies segmentées en relation avec des programmes prioritaires bien financés (PNT, PEV, PNLS, PNSR, PNTHA, PNLO,...). Par ces faits, la notion d'intégration, de globalité et de continuité qui caractérisent les SSP disparaît et la supervision est vidée de son contenu, en tant qu'instrument de formation continue visant un renforcement global des capacités du personnel en charge des services en contact avec la population. Au niveau de l'équipe de gestion de la ZS, il y a peu de travail d'équipe. Ceci est dû notamment au fait que les services de la ZS (CS et HGR) ne sont pas (ou peu) vus comme des services intégrés, ayant des fonctions spécifiques mais complémentaires et devant fonctionner de manière coordonnée. S'il est vrai que tout le monde s'accorde sur la nécessité de développer les ZS comme le recommande d'ailleurs le cadre normatif du secteur de santé (PNS et PDDS), il est tout aussi vrai que les acteurs du secteur de la santé ne se sont pas encore accordés sur la manière de le faire, sur la stratégie (principales interventions) à mettre
75 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. en oeuvre en vue du développement des zones de santé. Cette absence de vision commune a été décriée dans plusieurs forums organisés au sein du secteur de la santé. Parmi ces forums, on peut citer : la Table Ronde du secteur de la santé organisée en mai 2004, la revue annuelle 2004, etc. 2.3.3. Système de financement et ses effets perversLe système de financement du secteur de la santé en RDC repose principalement sur un trépied constitué du budget de l'Etat, des apports extérieurs (bilatéraux et multilatéraux) et du recouvrement des coûts des soins et services de santé auprès des usagers (jusqu'à 70% des frais de fonctionnement). Le budget de l'Etat consacré à la Santé et son taux d'exécution sont restés faibles. En 2001 par exemple, moins de 1% du budget de l'Etat a été consacré à la santé avec un taux d'exécution de 50%. Ce budget a certes évolué depuis, mais il continue à rester largement inférieur aux besoins du secteur et à la limité fixé par l'OMS (soit entre 10 à 15% du budget total de l'Etat). Tableau 4. Evolution des Budgets de l'Etat et de la Santé (RDC) (2000 -2010, en $ Us)
76 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances.
Source : DPSB, Ministère du Budget et DEP, Ministère de la Santé. La part du budget de l'Etat consacré à la santé est restée inférieure aux besoins de la population comme nous venons de le souligné, voire inférieur à 2% du budget global de l'Etat entre 1998 et 2000, il est remonté à 3,34% avant de retomber à moins de 1% en 2002. Cette part du budget a augmenté, en partie grâce à l'initiative PPTE, pour atteindre 7,2% en 2004. Toutefois, la majeure partie du budget couvre les salaires et la répartition géographique est nettement en faveur de Kinshasa. Le budget est présentement alloué aux institutions publiques sur des bases subjectives sans tenir toujours compte de la performance ou des besoins. Enfin, il existe un écart important entre le budget et les dépenses réelles tant au niveau du volume (taux d'exécution estimés de 75% en 2002, 89% en 2003) que de l'allocation. Les tableaux qui suivent dressent l'évolution des budgets de l'Etat et de la santé pendant la période 2000-2010. Tableau 5. Evolution des Prévisions et des exécutions des budgets PTTE global et Santé, de 2003 à 2010 (en CDF et en $ US)
77 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances.
Source : DPSB, Ministère du Budget. Le tableau ci-dessus indique l'évolution des prévisions et des exécutions des budgets PPTE global et santé, de 2003 à 2010 (en CDF et $ US). Ces fonds ont permis d'élargir l'espace budgétaire pour financer les dépenses pro pauvres. Dans le secteur de la santé, les ressources provenant de l'initiative PPTE sont allouées à deux catégories de dépenses, à savoir, les primes et les coûts hors rémunération (médicaments, équipement, réhabilitation, etc.). La proportion de la rémunération financée sur les ressources PPTE est payée par la procédure normale de paiement des salaires. Les dépenses hors rémunération sont, par contre, exécutées par le gouvernement, au niveau central à Kinshasa, et distribuées en nature aux zones de santé. A cause du désengagement progressif de l'Etat dans le financement du système de santé, il s'est créé des flux financiers où l'argent de la contribution des malades remonte pour financer les niveaux administratifs supérieurs. Cette pratique s'est intensifiée à partir des années 1990, lorsque les centres de santé et hôpitaux ont
78 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. été amenés à reverser 5-10% de leurs entrées financières aux bureaux centraux des zones de santé (BCZS) qui eux-mêmes devaient en faire autant pour le niveau provincial, et celui-ci pour le niveau central. Ces versements servent au fonctionnement des activités, mais également aux rémunérations des personnels à ces différents niveaux. Au fil des années ce système de taxation informelle et inéquitable s'est enraciné et est devenu un des moteurs du système pour la survie financière des individus et des institutions. L'aide extérieure consacrée à la santé a certes augmenté depuis 2001, mais elle est en grande partie destinée aux programmes verticaux (Fonds Mondial de lutte contre le Paludisme, le VIH/SIDA et la Tuberculose, Multi Country Aids Programm...etc.). Le fait que ces ressources destinées aux programmes verticaux aient été pratiquement les seules disponibles dans le secteur de la santé au lendemain de la redéfinition de la politique nationale de santé, a certainement contribué à la marginalisation de la stratégie basée sur les Soins de Santé Primaires (SSP) et de la ZS comme unité opérationnelle. La forte dépendance du financement de la santé vis-à-vis de l'extérieur s'est accompagnée des dysfonctionnements qui se matérialisent dans la structure du MSP aussi bien au niveau central qu'au niveau intermédiaire : la multiplication de Directions et de Programmes spécialisés. Outre la création des structures correspondantes au niveau intermédiaire, les programmes exercent un effet d'aspiration des ressources importantes du niveau intermédiaire vers des réunions fréquentes au niveau de Kinshasa. Au lieu de se préoccuper d'appuyer le développement des ZS, la structure intermédiaire regarde vers le haut, pour en tirer des bénéfices immédiats. Dans un contexte de pauvreté, les interventions humanitaires sont été perçues par une certaine classe politique' comme le seul moyen d'octroyer des ressources (véhicule, moto, groupe électrogène, etc.) à sa communauté', ceci est l'une des raisons qui expliquent que le nombre des ZS est passé de 306 à 515 en 2003.
79 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. 2.3.4. Développement anarchique du secteur privéCe système « de survie » est également alimenté par toute une série de canaux comprenant notamment toutes sortes d'autorisations de fonctionnement ou d'ouverture pour les privés, les amendes et taxes, etc. Un privé à but lucratif non régulé s'est installé. Dans un contexte d'absence des mécanismes pour assurer la qualité des soins, le développement anarchique du privé constitue un facteur de danger pour la santé des populations et un facteur d'explosion des coûts des soins de santé et partant de l'accentuation de la pauvreté (les grands contributeurs étant les ménages). 2.3.5. Participation communautaire mal compriseDevant le constat des services peu fonctionnels, on voit apparaître une floraison intense des « relais communautaires » dont la qualification et le niveau technique sont insuffisants pour constituer une alternative au personnel de santé qualifié. Si le recours aux « relais communautaires » pouvait se justifier dans les années 70, la situation a complètement changé, le contexte du système de santé est aujourd'hui caractérisé par une pléthore du personnel infirmier et une inflation des écoles d'enseignement médical. L'une des idées centrales de la participation communautaire est que la population devrait avoir un mot à dire sur ce qu'on lui offre : on en est bien loin. Et pourtant, la population contribue pour près de 70% au financement des charges récurrentes du fonctionnement des certaines zones de santé. 2.3.6. Problème des ressources humainesBien que fragmentaires, les données actuelles montrent que les ressources humaines pour la santé sont un problème sérieux en RDC. Si en 1998, le nombre de médecins en RDC était d'environ 2000 et celui des infirmiers 27.000, à l'heure actuelle, il est difficile de dire combien il y a de médecins et d'infirmiers en RDC. En effet, comme indiqué plus haut, il existe dans le pays près de 60 établissements d'enseignement supérieur qui forment des médecins et des infirmiers. Près de 1500 médecins sortent chaque année des seules Universités de Kinshasa et de Lubumbashi. Tout porte à croire que leur nombre est sérieusement en hausse depuis le
80 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. début des années 2000. Les Instituts des Techniques Médicales (ITM), qui sont à environ 362 dans le pays forment chaque année près de 7.000 infirmiers. Pour cette catégorie aussi, le nombre est en croissance rapide. Les effets pervers de cette inflation du personnel commencent déjà à se faire sentir sur terrain. On assiste depuis quelques années à une multiplication du nombre des structures de santé dans les ZS. Le nombre d'aires de santé qui disposent de plus de 10 structures de santé devient de plus en plus important. Ces structures sont pour la plupart créées par le personnel de santé formé en surplus et qui n'a pas trouvé du travail dans une structure formelle. Pour des raisons de survie individuelle ou institutionnelle comme on l'a décrit plus haut, ces structures de santé qui offrent des soins de santé de qualité pour le moins douteuse, sont entretenues du fait qu'elles contribuent au fonctionnement des niveaux hiérarchiquement élevés. La modicité des salaires actuellement payés par la Fonction Publique est un autre facteur qui compromet sérieusement la mise en oeuvre de notre politique de santé basée sur les soins de santé primaires et la réalisation d'autres priorités tant nationales qu'internationales (OMD). En effet, outre le fait de renforcer la stratégie de survie mentionnée plus haut, le caractère non attrayant des salaires payés crée une instabilité du personnel qui se trouve ainsi dans une recherche continue du plus offrant. L'insuffisance de motivation du personnel a conduit, dans une logique d'appui aux interventions spécifiques, à la mise en place des systèmes de primes de performance et d'autres modes de rétribution par per-diem, dont les effets pervers sur le personnel et les services ne se sont pas fait attendre. Ce système amène inexorablement au paiement à l'acte tout à fait en contradiction avec une approche globale de la santé et contraire au principe de solidarité retenu dans la Politique Nationale de Santé. La répartition non équitable des ressources humaines entre le milieu rural et urbain est un autre problème que pose la gestion des ressources humaines pour la santé en RDC.
81 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. 2.3.7. Absence de leadership du Ministère sur le secteurLa baisse quasi constante de la part du budget de l'Etat consacré à la santé a eu entre autre pour conséquences (i) la perte par le Ministère de la Santé d'une bonne part de son autonomie pour décider, orienter et conduire la politique nationale de santé (PN) et les politiques sous sectorielles, (ii) l'insuffisance de la coordination des bailleurs qui interviennent dans le secteur par insuffisance des cadres nationaux compétents qui soient à mesure d'assumer cette coordination en fonction des politiques et stratégies clairement définies (une bonne partie des cadres nationaux a migré chez les partenaires et une autre s'est expatriée), (iii) un manque de contrôle du Ministère sur le financement du secteur mettant les responsables du secteur dans des conditions où ils ne savent pas au début de chaque exercice budgétaire, de combien des ressources ils vont disposer et d'où elles proviendront afin de réaliser la politique nationale de santé, ce qui rend aléatoire tout exercice de planification à long terme, (iv) le modèle conceptuel du système de santé basé sur la Zone de Santé comme unité opérationnelle se trouve ainsi fortement perturbé par d'autres modèles à travers lesquels les bailleurs des fonds véhiculent leur financement.
RDC Le système de santé de la RDC comme on l'a vu plus haut a été parmi les plus performants du continent au point d'alimenter certaines réflexions sur la réforme sanitaire au niveau international. La période au cours de laquelle est intervenue sa désarticulation (de 1990 à ce jour) correspond à celle au cours de laquelle ont viré au rouge la plupart d'indicateurs sociodémographiques du pays comme le soulignent l'état des lieux du secteur de la santé (Ministère de la Santé, 1998) et le (MICS 2 ,2001). Ceci montre que le virage au rouge des indicateurs des Objectifs du Millénium pour le Développement relatif à la Santé en RDC est entre autre une conséquence de la baisse de la réponse nationale aux principaux problèmes de santé du fait de la désarticulation du système.
82 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Tableau 6. Evolution des indicateurs des OMD
Source : Ministère du Plan, Rapport pays sur les OMD 2010.
83 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Cette désarticulation est en grande partie due à l'environnement dans lequel a évolué le système de santé (mauvaise gouvernance, conflit armé, marginalisation des ressources humaines pour la Santé qui en RDC sont gérées par la Fonction Publique, etc.). De manière concrète et à titre d'exemple, on peut citer parmi les indicateurs des OMD. 2.4.1. Mortalité générale, infantile et maternelleFig.4. Evolution de la mortalité chez les enfants congolais (1995-2010)
250 200 150 100 50 0 148 1995 2001 2007 2010 220 213 126 98 97 155 158 Mortalité infantille Mortalité infanto-juvénille Source : MICS et EDS Les enquêtes rétrospectives sur la mortalité ont fait apparaître un taux de mortalité extrêmement élevé parmi les populations affectées par les conflits armés, et l'on estime que près de 5 millions de décès peuvent être attribués à la guerre depuis 1997. La mortalité infanto juvénile est passée de 192 et 220 décès pour 1000 naissances vivantes entre 1990 et 2001. Le taux actuel correspond à environ 450.000 à 500.000 décès chaque année dans cette tranche d'âge (estimation faite sur base d'une population de 58.3 millions d'habitants). Dans les régions affectées par les conflits, ce taux de mortalité infanto juvénile est extrêmement élevé. Dans la moitié orientale du pays, il a été estimé jusqu'à 408 décès pour 1000 naissantes vivantes en 2002. Le ratio de mortalité maternel qui était de 850 décès pour 100 000 naissances vivantes en 1985 est passé à 1.289 décès pour 100.000 naissances vivantes en 2001, ce qui correspond à 36.000
84 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. femmes qui meurent chaque année en couche. Il est ainsi l'un des plus élevés au monde. 2.4.2. Prévalence du VIH/SIDALa prévalence du VIH/SIDA en RDC est estimée à 4,5% ceci témoigne que l'infection du VIH/SIDA s'est propagée des groupes à risques à la population générale. La prévalence est très élevée au sein des populations à risque. A Kinshasa, elle a été estimée à 30% chez les prostituées. Des études ponctuelles ont montré une nette progression de la séroprévalence surtout dans la partie Est du Pays, allant jusqu'à 24,8% chez les femmes enceintes (Save the Children, UK 2001). Cette prévalence correspond à environ 1,2 millions d'adultes infectés par le VIH et on estime à 100 000 décès chaque année dus au VIH/SIDA. Le nombre d'orphelins du VIH a était estimé à 700 000 en 2004 par l'ONU SIDA. En 2004, seuls 5000 patients étaient sous traitement anti rétroviral sur l'ensemble du territoire national. 2.4.3. Indicateurs de la lutte contre le PaludismeOn ne dispose pas des données sur le paludisme pour la période d'avant 1985 pour pouvoir les comparer aux données actuelles. Cependant, tout porte à croire que la désarticulation du système de santé a eu un effet néfaste sur les efforts de contrôle de cette endémie. En effet, en dépit de la création du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) et de la définition de la politique, il semble bien y avoir une fracture entre les principes tels que édictés par la politique de lutte contre le paludisme et les habitudes des praticiens. Il n'était pas rare jusqu'il y a quelques temps de voir des partenaires dans certaines parties du pays, continuer à approvisionner les centres de santé en chloroquine au moment où cette molécule était déjà remplacée par la Sulfadoxine-pyriméthamine comme traitement de première intention. Quatre vingt dix sept pourcents (97%) de la population congolaise sont exposés au paludisme endémique, les trois autres pourcentages le sont au paludisme épidémique dans les
85 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances.
40 50 30 20 10 0 Urbain Rural National 49 39 36 Enfant de moins de 5 ans ayant eu de la fièvre et reçu n'importe quel traitement antipaludique, RDC,2010 Source : MICS-RDC 2010 hautes montages de l'Est du pays. La prévalence de la fièvre chez les enfants de moins de 5 ans est de 42%. Ceci correspond à 6 à 10 épisodes par enfant et par an. Le nombre total annuel d'épisodes de paludisme dans le pays selon les estimations varie entre 60 et 100 000 000. Depuis le début de l'année 2005, la combinaison Amodiaquine-Artesunate a été introduite comme médicament de première ligne dans le traitement contre le paludisme en RDC. Cependant, la quinine continue à être prescrite pour soigner les épisodes de fièvre/paludisme simples dans plusieurs formations médicales du pays. Le paludisme est la principale cause de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans. On estime entre 150 000 et 250.000, le nombre d'enfants de moins de 5 ans qui meurent chaque année de paludisme. En 2001, la couverture en moustiquaires imprégnées d'insecticide était de moins de 1%. Par ailleurs, le principal symptôme du paludisme est la fièvre. En RDC, 27 pour cent des enfants de moins de cinq ans ont eu de la fièvre au cours des deux semaines précédant l'enquête. Parmi ces enfants, 39% ont reçu des antipaludéens. En zones rurales, le traitement antipaludique des enfants ayant eu de la fièvre était de 36% contre 49% en zones urbaines. Figure 4. Enfants de moins de 5 ans ayant de la fièvre et reçu un antipaludéen (2010)
86 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. 2.4.4. Indicateurs de la lutte contre la TuberculoseL'OMS a estimé qu'en 2003 l'incidence annuelle des TPM+ en RDC était de 160 cas pour 100.000 habitants. La RDC est l'un des 22 pays les plus affectés par la tuberculose dans le monde. Elle occupe le 5ème rang en Afrique et le 11ème au niveau mondial (Global Tuberculosis Control, WHO/HTM/TB/2005.349). Depuis 1987, le nombre de cas de TPM+ notifiés par le programme augmente progressivement. Ce nombre est passé de 15.000 nouveaux cas TPM+ en 1987 à 62.519 en 2004. Cette augmentation est en partie liée à l'infection à VIH dont la prévalence moyenne est de 4,5% (PNLS, 2003). La prévalence de l'infection VIH parmi les tuberculeux est estimée à 30%. En RDC, on estime que 36.000 décès dus à la tuberculose surviennent chaque année, dont 28% sont attribuables au VIH (CORBETT et al., 2003). Le Programme de Lutte contre la Tuberculose (PNT) a toujours été parmi les mieux organisés du pays (programme intégré dans les structures de la ZS avec des performances appréciables). Cependant, l'on assiste depuis quelques années à une stagnation des performances du programme du fait de la désarticulation du système de santé. Pour contourner les difficultés liées au système, le PNT comme tant d'autres programmes mieux financés, développe des stratégies dont l'un des résultats est la verticalité (installation des infirmiers superviseurs tuberculose, paiement des primes aux infirmiers qui détectent des cas de tuberculose, etc.), ce qui de toute évidence accentue la désintégration du système.
L'accès aux services de santé demeure encore difficile en RDC. Néanmoins différentes études montrent un progrès significatif dans la prise en charge médicale des grossesses, en liaison avec l'augmentation des consultations prénatales. En effet, le nombre de femmes enceintes ayant reçu des soins prénataux a progressé de 61,0 % à 85,0 % de 2001 à 2007. De même, l'écart qui était de 18,0 % entre le milieu urbain et le milieu rural en 2001 (81,0 % contre 63,0 %) se serait réduit à 11,0 % en
87 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. 2007 (92,0 % contre 81,0 %). Toutefois, cette situation moyenne au niveau du pays cache d'énormes disparités entre provinces. Le taux d'accouchements assistés par un personnel médical formé s'est également amélioré passant de 61,0 % à 74,0 % pour la même période. Tableau 7. Equité dans l'accès aux soins de santé en RDC
Source : Institut National de la Statistique. En ce qui concerne la vaccination des enfants, le nombre d'enfants ayant reçu tous les vaccins avant l'âge d'un an (contre toutes les maladies cibles du Programme de Vaccination Elargie , PEV en sigle) a doublé, passant de 14,0 % à 28,0 % entre 2001 et 2007 mais est encore très loin de la cible des 80,0 % visé par cet OMD. Il est à noter une variation très sensible de cette couverture vaccinale selon le niveau d'instruction de la mère le milieu de résidence, la province et le niveau de pauvreté du ménage. Tout ceci n'est que le résultat des multiples difficultés auxquelles le secteur de la santé doit faire face en RDC notamment la carence majeur en personnel soignant, en équipement, en médicaments et en moyens de fonctionnement et la faiblesse des rémunérations. Ainsi, il s'avère clairement, au regard de ce qui précède, que l'Etat doit promouvoir encore plus les politiques en matière d'accès aux soins et de nutrition des enfants et des femmes en vue d'une amélioration sensible de l'accessibilité de toute la population congolaise aux soins de santé de qualité. Selon les résultats de l'enquête EDS-EDC de 2007, 76 % des femme interrogé sur les problèmes importants auxquels elles ont été confrontées quand elles
88 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. ont eu besoin de soins de santé, obtenir l'argent pour se faire soigner a été cité comme un problème important. Ce pourcentage varie selon le niveau du bien-être économique, le niveau d'instruction et le milieu de résidence. On constate en effet que parmi les femmes du quintile le plus pauvre, 88 % ont cité ce problème pour accéder aux soins contre 54 % parmi les femmes les plus riches. Ce problème d'argent a davantage affecté les femmes du milieu rural (83 %) que celles du milieu urbain (66 %). De même, les femmes sans niveau d'instruction (85 %) ont été plus fréquemment confrontées à ce problème que celles du secondaire (66 %) et du supérieur (45 %) (EDS-RDC, 2007). Des différences sont aussi observées selon les provinces : plus de 80 % des femmes à l'Équateur, dans la province Orientale et au Bandundu contre 53 % seulement à Kinshasa. L'importance de ce problème augmente sensiblement avec le nombre d'enfants vivants. En outre, pour 44 % des femmes, le moyen de transport constitue un problème important pour se rendre à la structure de santé, et dans 40 % des cas, c'est la distance à parcourir pour atteindre le service des soins de santé qui freine l'accès aux soins de santé. Comme on pouvait s'y attendre, ces problèmes sont beaucoup plus fréquents en milieu rural qu'en milieu urbain. Ils sont aussi plus fréquents parmi les femmes qui vivent dans un ménage classé dans les deux quintiles les plus pauvres. Ces problèmes se posent différemment selon les provinces. À l'Équateur et dans la province Orientale, plus d'une femme sur deux se sont heurtées à des problèmes de distance et de moyens de transport pour atteindre les structures de santé (EDS-RDC, 2007).
89 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Tableau 8. Problèmes d'accès aux soins de santé
90 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Avoir la permission d'aller se faire soigner est un problème mentionné par près de 22 % des femmes. Ce problème semble davantage être lié à l'âge et au niveau d'instruction des femmes. En effet, 34 % des femmes âgées de 15-19 ans ont mentionné ce problème, contre 18 % des femmes de 35-49 ans. Une femme sans instruction sur quatre contre une sur dix parmi celles ayant un niveau supérieur ont besoin d'une permission pour aller se faire soigner. Globalement, plus de huit femmes sur dix environ (85 %) ont déclaré s'être heurtées à, au moins, un des problèmes évoqués. Il s'agit fréquemment des femmes du quintile le plus pauvre (94 %), de celles sans instruction (92 %) et de celles qui vivent en milieu rural (92%) (EDS, 2007). Conclusion partielleCe chapitre portant sur la situation de la pauvreté et de la santé en RDC donne le profil de la pauvreté monétaire et non monétaire de la pauvreté en RDC, il fait un diagnostic sommaire du fonctionnement du système de santé de la RDC en montrant les différentes entraves à la base de son décollage. Plusieurs indicateurs sont donnés dans le but de clarifier la situation de précarité dans laquelle vit la majorité de la population congolaise et, cela en vue de fournir aux pouvoirs publics et aux lecteurs une vue claire de la situation de pauvreté et de la santé en RDC.
91 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. CHAPITRE III
LIEN ENTRE LA PAUVRETE ET L'ACCES AUX SOINS DE SANTE EN RDC
Le chapitre trois du présent travail établi le lien qui existe entre la pauvreté et la santé à travers des tests statistiques appropriés. Il présente les différents croisements des variables jugées nécessaires pour ce travail et donne, à travers la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances, les facteurs déterminants l'inaccessibilité des ménages congolais aux soins de santé. A la fin du chapitre, plusieurs recommandations sont formulées à l'endroits des pouvoirs publics congolais dans le souci d'améliorer l'accès de la population aux soins de santé. Section1. Cadre conceptuel de l'analysel'accès aux soins de santé en RDC dépend de plusieurs facteurs liés tant à la situation sociale, économique, culturelle des ménages qu'à la situation politique du pays. L'incidence de ces facteurs sur l'accessibilité des ménages congolais aux soins de santé peut se résumer dans le schéma ci-dessous.
92 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Figure 5. Le cycle de la santé et de la pauvreté
Source : Adam Wagstaff, Pauvreté et inégalités dans le secteur de la santé, Bulletin de l'OMS, Recueil d'articles N°7, 2002. Dans la recherche de l'atteinte des OMD, le Gouvernement s'est fixé comme objectif, entre autres, l'amélioration des résultats sanitaires des pauvres. Cela traduit une tendance de plus en plus affirmée du Gouvernement d'orienter sa vision vers des actions portant sur la réduction de la pauvreté. Toutefois, cela montre également que l'on admet de plus en plus que les inégalités entre riches et pauvres en matière de résultats sanitaires sont injustes et inéquitables, non pas que les pauvres soient, d'une manière ou d'une autre, plus méritants que les plus riches, mais parce que ces inégalités correspondent de toute évidence à de grandes différences dans les contraintes et les possibilités qui se présentent aux pauvres et aux riches plutôt qu'à une tendance chez les deux groupes à faire des choix différents. Les effets néfastes que la mauvaise santé exerce sur les niveaux de vie des ménages sont de plus en plus considérés comme des problèmes de justice sociale, traduisant peut-être l'idée que les pertes de revenus et les frais médicaux associés à la
93 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. mauvaise santé sont involontairement et tout bonnement la conséquence des déséquilibres sociaux constatés. Le schéma ci-dessus fait ressortir clairement la relation qui existe entre la situation de pauvreté et l'accès aux soins de santé. Comme nous l'avons souligné à l'introduction, la mauvaise santé et la pauvreté vont de pair : la pauvreté engendre la mauvaise santé et la mauvaise santé entretien la pauvreté. 1.1. Analyse exploratoire des données1.1.1. Présentation des donnéesLes analyses empiriques de ce travail sont rendues possibles grâce à la base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. 1.1.1.1. Présentation de l'enquête MICS-RDC 2010 L'Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples « MICS » est un programme international d'enquêtes auprès des ménages développé par l'UNICEF. Il fournit des informations actualisées relatives à la situation des enfants et des femmes et mesure les indicateurs clés permettant aux pays de suivre les progrès vers l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et d'autres engagements convenus au niveau international. La MICS en RDC en 2010 (MICS-RDC 2010) a été réalisé dans le cadre du quatrième cycle mondial des études MICS (MICS4). La MICS-RDC 2010 a été réalisée par l'Institut National de la Statistique (INS) avec l'appui financier et technique de l'UNICEF, de ses partenaires du Système des Nations Unies (UNFPA, PAM) et de l'USAID (MICS-RDC 2010). La MICS-RDC 2010 s'est fixée comme objectifs principaux entre autres, de mesurer de façon précise les progrès accomplis par la RDC sur le plan social vers l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) à l'horizon 2015 ; Evaluer la situation des enfants et des femmes en ce qui concerne particulièrement la réduction de la mortalité infanto-juvénile ; l'amélioration de la santé de la reproduction et des composantes de santé de l'enfant ; les connaissances,
94 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. attitudes et pratiques en matière des IST et du VIH/SIDA ; l'accessibilité à l'eau potable et à l'hygiène adéquate des ménages ; la scolarisation des enfants et l'alphabétisation des adultes ; la protection de l'enfant et de la femme ; Disposer des éléments de plaidoyer pour la mobilisation des ressources en faveur des enfants et des femmes de la RDC et des données pour élaborer des stratégies de communication pour le changement de comportement ; Renforcer les capacités nationales en général et celles de l'INS en particulier, en matière de collecte, traitement, analyse des données et dissémination des résultats d'enquêtes lourdes. L'échantillonnage de la MICS-RDC 2010 a été réalisé dans le but d'obtenir des estimations fiables sur les indicateurs concernant la situation des enfants et des femmes au niveau national, par milieu de résidence (urbain/rural) et pour chacune des 11 provinces du pays correspondant aux domaines d'étude définis. L'échantillon obtenu est de 11 490 ménages répartis en 383 grappes (147 urbaines, 246 rurales). Cette taille globale a permis une allocation optimale de l'échantillon, garantissant sa représentativité tant au niveau national, provincial que selon le milieu de résidence. La base de sondage utilisée est constituée de la liste exhaustive des quartiers des villes, des quartiers des cités et des secteurs/chefferies assortis de leurs effectifs de population (MICS-RDC 2010).
Les spécialistes qui accordent la priorité au recul de la pauvreté, à la réduction des inégalités de santé et à une plus grande équité dans l'accès des populations aux soins de santé, objectifs distincts quoique liés, conviennent sur la nécessité de reformuler les objectifs de la politique de santé, actuellement exprimés en moyennes générales pour toute la société, de manière à viser précisément la situation parmi les pauvres et les différences entre riches et pauvres. Ainsi, deux variables importantes ont fait l'objet de la présente analyse, il s'agit de la variable « niveau du bien-être » et « raisons de non accès de la population aux soins de santé ».
95 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Le niveau de bien-être comprend 5 modalités à savoir, « Plus pauvre », « Pauvre », « Moyen », « Quatrième » et « Plus riche » tandis que la variable relative aux raisons de non accès aux soins de santé comprend 8 modalités importantes « Manque d'argent », « Coût trop élevé de soins de santé », « Automédication », « Mauvaise qualité de services de santé », « Raisons culturelle et religieuse », « Peur de découvrir une nouvelle maladie sérieuse », « Maladie pas grave » et « Longue distance ». Section 2. Dépendance entre les variablesLe test d'indépendance est fait pour voir l'intensité de relation qui existe entre certaines variables considéré comme nécessaire pour l'étude. Ainsi, les différents croisement réalisés se résume dans le tableau suivant. Tableau 9. Croisements des variables
96 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances.
Source : Elaboré par l'Auteur sur base des variables de l'enquête MICS-RDC 2010. Tableau 10. Relation entre la variable « A souffert d'une quelconque maladie au cours des 4 dernières semaines » et « S'est rendu chez un prestataire de soins au cours des 4 dernières semaines»
Source : Elaboré par l'Auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. Le tableau 10 en annexes montre que sur 61473 personnes qui ont répondu à cette question, 16329 reconnaissent qu'elles ont souffert d'une quelconque maladie au cours de 4 semaines qui ont précédé l'enquête et, 45128 n'ont pas souffert d'une quelconque maladie pendant cette période. Sur les 16329 personnes qui ont reconnu avoir souffert d'une quelconque maladie, 13034 se sont rendu chez un prestataire de soins et 3295 ne se sont pas rendu. Il sied de noter que les 4 dernières semaine dont il est question dans cette analyse sont les semaines qui ont précédé l'enquête MICS-RDC 2010. Tableau 11. Test de Chi-carré
97 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances.
Source : Elaboré par l'auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. Le test de chi-carré montre qu'au seuil de significativité de 5%, la probabilité calculée liée à la statistique de Pearson est inférieure à 0,05, donc on rejette l'hypothèse nulle de la non dépendance entre les deux variables sous étude. En d'autres termes, il y a une forte probabilité de se rendre au près d'un prestataire de santé lorsqu'on est malade. Donc le fait de se rendre au près d'un prestataire de santé dépend de l'état de santé de la personne.
98 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Tableau 12. Dépendance entre « S'est rendu chez un prestataire de soins au cours des 4 dernières semaines » et « Pourquoi ne
Total Non
Source : Elaboré par l'Auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010.
99 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. L'analyse extrait les personnes qui ont souffert au cours de 4 dernières semaines qui ont précédé l'enquête et qui ne se sont pas présentées chez un prestataire de soins. Beaucoup de raisons ont été évoquées pour justifier le fait de ne pas aller voir un prestataire de soins. Parmi ces raisons on cite : « le manque d'argent », « la mauvaise qualité de services », « l'automédication », « coût du traitement trop élevé », « Raison culturelle ou religieuse », « la peur de découvrir une maladie sérieuse », « la maladie n'était pas grave », « la longue distance à parcourir pour atteindre un prestataire de soins » et « Autres raisons ». Ainsi, plus de la moitié, soit 53% des personnes qui ne sont pas rendus chez un prestataires de soins ont évoqué le manque d'argent comme raison principale. 24% de ces gens ont poussé comme raison principale l'automédication et 14% ont donné comme raison « la maladie n'était pas grave ». Le 9% restant ont donné comme raison, entre autres, la mauvaise qualité de services, Coût trop élevé, raison culturelle, la peur de découvrir une maladie sérieuse, longue distance,... Tableau 13. Test de Chi-carré
Source : Elaboré par l'Auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. Le test de Chi-carré montre que la probabilité liée à la statistique de Pearson est de 0,000, donc inférieure au seuil de 5%. Ceci conduit à confirmer la dépendance entre le fait de ne pas se rendre chez un prestataire de soins quand on est malade et les différentes raisons mentionnées ci-haut compilées dans la variable « raison de ne pas se rendre chez un prestataire de soins ».
100 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Tableau 14. Dépendance entre la variable « A souffert d'une quelconque maladie au cours des 4 dernières semaines et « A reçu au moins un des soins de santé suivants au cours des 4 dernières semaines »
Source : Elaboré par l'Auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. L'analyse du tableau ci-dessus montre que parmi les gens qui ont souffert pendant la période sou étude, seulement 22% ont reçu le traitement et 78% n'ont pas reçu des soins de santé. cet état des choses nous interpelle encore en ce qui concerne la non accessibilité des ménages aux soins de santé. Tableau 15. Test de Chi-carré
Source : Elaboré par l'Auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. Le test de Chi-carré montre qu'il y a bel et bien dépendance entre le fait de tomber malade et de recevoir les soins de santé. cette dépendance se montre à travers la probabilité liée à la statistique de Pearson qui est inférieure au seuil de 0,05.
101 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Tableau 16. Dépendance entre la variable « A accouché au cours des 12 derniers mois et « A bénéficié de services de santé de la reproduction au cours des 4 dernières semaines.
Source : Elaboré par l'Auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. En ce qui concerne la santé de la reproduction, on remarque que parmi les femmes qui ont accouché au cours de 12 derniers mois qui ont précédé l'enquête, 10% seulement d'entre elles ont bénéficié de services de santé de la reproduction et près de 90% n'ont pas bénéficié de services de santé de la reproduction. Cela prouve à suffisance les difficultés qu'approuvent la population congolaise en général et les femmes en ceinte en particulier, d'accéder aux soins de santé. Tableau 17. Test de Chi-carré
Source : Elaboré par l'Auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. Le test de chi-carré de Person montre qu'il y a une forte probabilité que les femmes qui accouche bénéficient, pendant leurs grosses, des soins de santé de reproduction. Cela se montre à travers la valeur de la probabilité liée à la statistique de Pearson qui est inférieure au seuil de 5%.
102 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Tableau 18. Relation entre « Wealth index quintiles » et « A souffert d'une quelconque maladie au cours des 4 dernières semaines »
Source : Elaboré par l'Auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. Le croisement entre la variable du niveau de bien-être « Wealth index quintiles » et le fait de souffrir d'une quelconque maladie montre que parmi les personnes qui ont souffert d'une quelconque maladie au cours de 4 dernières semaines qui ont précédé l'enquête, 20% figurent dans la catégorie des plus pauvres, 19% dans la catégorie de Second, 20% dans la catégorie de Middle (moyen), 22% dans la catégorie de quatrième (Fourth) et 19% dans la catégorie des plus riche (Richest). Dans la catégorie des plus pauvres, 30% ont souffert d'une quelconque maladie au cours de la période sous étude et 70% n'ont pas souffert. Tandis que dans la catégorie des plus riches, 22% ont souffert alors que 78% d'entre eux n'ont pas souffert d'une quelconque maladie au cours des 4 dernières semaines qui ont précédé l'enquête.
103 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Tableau 19. Test de Chi-carré
Source : Elaboré par l'Auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. Le test de dépendance pour les deux variables ci-dessus montre qu'il y a existe une dépendance entre le niveau de vie d'un individu et le fait de tomber malade. La maladie ne tient généralement pas compte de ce qu'on soit riche ou pauvre. En d'autres termes, il y a une forte probabilité pour que tout le monde tombe malade peu importe la situation socio-économique. Mais on peut relativiser les choses, en disant que les pauvres sont plus exposés aux maladies que les riches. Les pauvres, de part leur situation de précarité, sont plus vulnérables aux maladie que les riches. Tableau 20. Relation entre « Wealth index quintiles » et « S'est rendu chez un prestataire de soins au cours des 4 dernières semaines.
Source : Elaboré par l'Auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. La relation entre le niveau de vie de l'individu et le fait d'aller voir un prestataire de soins de santé quand on est malade montre que parmi les gens qui étaient malade dans la catégorie des plus pauvres, 22% seulement se sont rendus au près d'un
104 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. prestataire de soins de santé et, 78% ne se sont pas rendus. On remarque aussi que dans la catégorie des pauvres (Second), 22% se sont rendus chez un prestataire de soins de santé alors que 78% aussi ne sont pas rendu. Les raisons qui ont concouru au fait de ne pas se rendre chez un prestataire de soins de santé peuvent être démontrées à travers le tableau de croisement qui suive. Tableau 21. Test de Chi-carré
Source : Elaboré par l'Auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. Il existe une relation de dépendance entre le niveau du bien-être et le faite d'accéder aux soins de santé, tel est le résultat de l'analyse de Chi-carré ci-dessus élaboré. En effet, la catégorie socio-économique influent sur le fait d'accéder ou pas aux soins de santé. mais il faudrait démontrer ça à travers test rigoureux ou approfondi.
105 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances.
106 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Tableau 22. Relation entre « Wealth index quintiles » et « Pourquoi ne s'est-il pas rendu chez un prestataire de soins »
Source : Elaboré par l'Auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010.
107 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Le croisement de la variable « niveau de bien-être » avec celle relative aux différentes raisons de ne pas accéder aux soins de santé montre que dans la catégorie des plus pauvres, 65% ont donné comme raison principale le manque d'argent, 18% ont évoqué l'automédication comme raison de ne pas se rendre chez un prestataire de soins de santé. dans la catégorie des pauvres aussi on remarque qu'un nombre important (soit 59%) ont donné, le manque d'argent, comme raison principale de ne pas se rendre chez un prestataire de soins de santé pendant la maladie la période de la maladie. Tableau 23. Test de Chi-carré
Source : Elaboré par l'auteur sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. Le test de Chi-carré confirme la dépendance entre le niveau du bien-être d'un individu est le fait d'accéder ou pas aux soins de santé. cela se remarque à travers la probabilité liée à la statistique de Pearson qui inférieure au seuil de 5 %. Donc on rejette l'hypothèse nulle de la non dépendance entre les deux variables sous analyse. Section 3. Analyse Factorielle des Correspondances3.1. Présentation de l'Analyse Factorielle des Correspondances (AFC)L'Analyse Factorielle des Correspondances est tout d'abord une procédure mathématique permettant de décrire, en les plaçant sur des plans géométriques, l'ensemble des relations entre des variables de type catégoriel (nominales ou ordinales). Son originalité réside entre autres, dans la possibilité de projeter sur ce plan des variables qui ne déterminent pas le plan, ce qui permet d'une
108 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. certaine manière de conduire une analyse similaire à la régression multiple. Elle permet aussi de superposer le plan des variables et le plan des cas (appelés objets en analyse des correspondances). L'analyse des correspondances est souvent utilisée lorsque l'on veut représenter l'ensemble des relations entre des variables de type nominal ou ordinal. Les variables les plus fréquemment utilisées dans ce contexte sont des variables socio-démographiques, des variables de préférence ou de comportement et certaines variables d'attitudes. L'analyse des correspondances s'apparente fortement à l'analyse en composantes principales (sans rotation) mais se distingue de cette dernière par le fait qu'elle est basée sur des écarts pondérés. Cette particularité donne la même importance relative aux écarts à l'indépendance quel que soit le nombre de cas, c'est-à-dire que l'on décompose la structure des écarts. L'information relative au nombre de cas est tenue en compte par la «masse», qui détermine le centre (appelé centroide) du plan. En analyse des correspondances, ce sont uniquement les écarts à l'indépendance des observations qui nous intéressent. Il faut souligner qu'un des principaux avantages de l'analyse des correspondances est sa capacité à analyser des données de type catégoriel, sans qu'il y ait de postulats à respecter quant aux caractéristiques des distributions (multi-normalité, homoscédasticité, etc.) (VAN METER et coll. 1994). Toutefois, comme l'analyse des correspondances permet de positionner l'ensemble des cas sur un plan à x dimensions en fonction de la similitude de leurs réponses aux questions, ces cas peuvent être catégorisés par leur positionnement, un score factoriel standardisé, sur chacun des axes. A partir de ces scores, il est possible de poursuivre le processus par une analyse de classification qui peut alors suggérer des regroupements des individus en fonction de la similitude de leur positionnement sur l'ensemble des axes signifiants retenus. Le but de l'opération est d'en arriver à des typologies. Avec ce dernier type de variables, l'analyse des correspondances est théoriquement plus appropriée et souvent plus révélatrice (BLASIUS et THISSEN, 1998) que l'analyse factorielle
109 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. habituellement utilisée (dont l'utilisation devrait théoriquement être réservée aux variables métriques). Toutefois, l'usage nord-américain privilégie dans ce cas l'utilisation de l'analyse factorielle que CIBOIS appelle l'analyse factorielle des psychologues. On voit comment les traditions disciplinaires et culturelles s'entremêlent pour privilégier certaines méthodes. Il demeure que, lorsque les mesures d'attitudes de type Likert sont de fait des approximations de mesure métriques, les deux méthodes donnent habituellement des résultats similaires (à tout le moins quant au nombre de dimensions significatives et à l'appartenance des variables à chaque dimension). De même, une dichotomisation des variables nominales ou ordinales soumises ensuite à l'analyse factorielle donne des résultats qui peuvent être presque identiques à ceux de l'analyse des correspondances (DURAND, 1993). En conclusion, le choix d'une méthode d'analyse «factorielle» (en composantes principales, en facteurs communs ou «analyse factorielle des psychologues», analyse factorielle des correspondances) pour explorer les données dépend plutôt de l'aptitude de chaque méthode à donner des résultats interprétables et utiles compte tenu de la forme des données et des buts de l'analyse. C'est ainsi que pour ce qui est de cette étude portant sur la pauvreté des ménages et l'accès aux soins de santé en RDC, deux variables importantes de la base des données de l'enquête MICS-RDC 2010 nous ont semblé très utiles pour faire une AFC, il s'agit d'une variable du niveau du bien-être socioéconomique appelée « Quintile de bien-être socioéconomique », et en anglais « Weath Index quintiles », qui sépare la population congolaise en 5 catégories (plus pauvre, second ou pauvre, moyen, quatrième ou riche et plus riche) et d'une variable qui décrit les différentes raisons évoquées par les personnes qui étaient tombées malades et qui ne se sont pas rendues chez un prestataire des soins de santé. 3.2. Présentation et interprétation des résultats de l'analyseLes tableaux suivants exposent la démarche et les différents résultats issus de l'application de l'AFC sur les données de l'enquête MICS-RDC 2010. Ils se présentent comme suit :
110 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Tableau 24. Correspondances « niveau du bien-être » et « Raisons pour lesquelles le malade ne s'est pas rendu chez un prestataire de soins de santé »
Source : Elaboré par l'Auteur (à l'aide du logiciel SPSS 16.0) sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010.
111 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. L'Analyse Factorielle des Correspondances a mis en relation deux variables à savoir, la variable relative au niveau du bien-être des individus et la variable qui étale les raisons pour lesquelles le malade ne s'est pas rendu chez le prestataire de soins de santé. A travers ces analyses, l'objectif est de voir les raisons qui sont à la base de l'accès difficile de la population aux soins de santé. Et pour voir ces différentes raisons, on ne peut que prendre les gens qui sont tombés malade mais ne se sont pas rendus au près d'un prestataire de soins de santé. Ainsi, le tableau croisé ci-dessus donne en ligne, les différentes raisons pour lesquelles une personne malade ne s'est pas rendue auprès d'un prestataire de soins de santé et, en colonne, on a 5 catégories du niveau de vie socioéconomique de la population. Les explications y relatives se trouvent dans le tableau croisé n°22 ci-dessus.
112 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Tableau 25. Caractéristiques des points colonnes
Source : Elaboré par l'Auteur ( à l'aide du logiciel SPSS 16.0) sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010.
113 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Le tableau ci-dessus montre le degré de corrélation entre les différentes modalités de la variable en colonne relative aux différentes raisons de non accès des personnes malades aux soins de santé et, celles de la variable en ligne « quintile de niveau du bien-être ». Ainsi, on remarque que les modalités « coût trop élevé », « manque d'argent », « mauvaise qualité de service » et la « longue distance » sont liées à la catégorie « plus pauvres » respectivement à 39%, 33%, 33%, 32% et 21%. En d'autres termes, il y a plus de chance que le coût trop élevé des soins de santé, le manque d'argent, la mauvaise qualité de service de santé et la longue distance qui sépare le ménage du centre de santé, soient les raisons ou les facteurs qui déterminent l'accessibilité des ménages congolais se trouvant dans la catégorie des plus pauvres, aux soins de santé. On remarque aussi que les raisons culturelle et religieuse ainsi que l'automédication sont aussi déterminant dans l'inaccessibilité des ménages congolais pauvres aux soins de santé car, elles sont liées à la catégorie « plus pauvre » respectivement à 25 et 21%. Par ailleurs, on remarque que les modalités « peur de découvrir une maladie sérieuse », « mauvaise qualité de services de soins de santé » et « automédication » sont liées à « plus riche » respectivement à 50% , 43% et 22%. Cela veut dire qu'il y a respectivement 50, 43 et 22% de chance que la peur de découvrir une maladie sérieuse, la mauvaise qualité de services de santé et l'automédication soient les causes principales qui empêchent les individus qui se trouvent dans la catégorie de plus riches d'accéder aux soins de santé. Il sied de signaler que la mauvaise qualité de service de santé est très déterminante pour les deux catégories (plus pauvre et plus riche). Elle est liée à 43% au plus riche et à 33% au plus pauvre. En d'autres termes, que ça soient pour les riches ou pour les pauvres, la qualité de service de santé est très déterminante dans l'accessibilité aux soins de santé.
114 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Tableau 26. Caractéristiques des points lignes
Source : Elaboré par l'Auteur ( à l'aide du logiciel SPSS 16.0) sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010.
115 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Le tableau ci-dessus donne l'intensité de liaison entre les différentes modalités en ligne (de la variable quintile de bien-être) et les modalités de la variables relative aux différentes raisons de la non accessibilité aux soins de santé en RDC. Ainsi, on remarque que la catégorie « plus pauvre » est liée au « manque d'argent » et à « l'automédication » respectivement à 67 et 18%, alors que la catégorie « plus riche » est liée à 46% à l'automédication et à 19% à « maladie pas grave ». En d'autres termes, il y a une forte probabilité que les ménages pauvres n'accèdent pas aux soins de santé à cause de manque d'argent et de la pratique de l'automédication. Alors que pour les plus riche, les causes qui concourent à la non accessibilité aux soins de santé sont l'automédication et la perception qu'ils ont de la gravité ou pas de la maladie. Tableau 27. Résumé de l'analyse Dime Singular Inertia Chi Square Sig. Proportion of Inertia Confidence Singular Value nsion Value Accounted for Cumulative Standard Correlation Deviation 2 1 0,265 0,070 0,816 0,816 0,018 0,139 2 0,107 0,011 0,133 0,949 0,019 3 0,059 0,003 0,040 0,989 4 0,031 0,001 0,011 1,000 Total 0,086 268,065 0,000 1,000 1,000 Source : Elaboré par l'Auteur (à l'aide du logiciel SPSS 16.0) sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. L'Analyse Factorielle des Correspondances (AFC) part d'un nombre élevé, pour déboucher à un nombre réduit des dimensions. C'est ainsi que pour ce qui est de cette étude, on est parti de 4 dimensions. Les différentes pondérations de ces 4 dimensions sont respectivement de 27 ; 11 ; 6 et 3%. On remarque clairement que c'est la première et la deuxième dimension qui ont les valeurs les plus élevées. On remarque aussi que les écart-types de la première et de la deuxième dimension tendent vers zéro, ce qui traduit une bonne situation pour que ces deux dimensions soient retenues dans l'analyse. Déjà à partir de cette étape, on peut déterminer le nombre des dimensions auquel on va aboutir. Donc, AFC a réduit le nombre des dimensions de 4 à 2.
116 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. La probabilité calculée de l'analyse est de 0,000, comparée au seuil de signification de 5%, on remarque que cette probabilité calculée est inférieure à 0,05, donc cela nous conduit à rejeter l'hypothèse nulle de la non fiabilité globale de l'analyse. On peut dire que l'analyse est globalement fiable. Outre les points évoqués ci-dessus, on remarque que la proportion de l'inertie à la formation du premier axe est très élevé, soit 82% et, la proportion de l'inertie à la construction du deuxième axe est de 13%. Les pourcentages du troisième et du quatrième axe ne sont pas importants, d'où la non considération de ces deux derniers axes dans l'analyse. Tableau 28. Contribution des axes à l'inertie des points lignes (contribution des points lignes à la construction des axes)
Source : Elaboré par l'Auteur (à l'aide du logiciel SPSS 16.0) sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010. Le tableau ci-dessus portant sur la contribution des points lignes ou des différentes modalités de la variable en ligne (quintile de bien-être) à la construction de deux axes ou dimensions retenues dans l'analyse, montre que deux modalités contribuent plus à cette construction, il s'agit de la modalité « plus riche » et de la modalité « plus pauvre ». Les différentes contributions de ces deux modalités se présentent comme suit : la modalité « plus riche » contribue à 65% à la construction du premier axe et à 21% à la construction du deuxième axe. Sur le premier axe ou dimension, elle se place dans la partie droite (1,219) et sur le deuxième axe ou
117 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. dimension, elle se place aussi dans la partie droite (0,439). Elle a comme pondération 0,116. La modalité « plus pauvre » contribue à 18% à la construction du premier axe et à 26% à la construction du deuxième axe. Sur le premier axe ou la première dimension, elle est située à gauche (-0,434) et sur le deuxième axe ou dimension, elle est située à droite (0,318). Elle à comme pondération 0,276. Par ailleurs, on remarque la modalité « second ou pauvre», bien qu'il a une pondération de 0,232, mais elle ne contribue pas assez à la formation du premier axe (soit 0,078) et se situe dans sa partie gauche (-0,298) et, à la formation du deuxième axe (soit 0,002), où elle se situe dans sa partie droite (0,026). La modalité « moyen, middle », avec une pondération de 0,187, contribue à 20% à la construction du deuxième axe ou dimension et à 0,3% à la construction du premier axe. Sur les deux dimensions, elle se situe à gauche (soit -0,064 pour la première dimension et - 0,337 pour la deuxième dimension). Quant à la modalité « quatrième, fourth », elle a comme pondération 0,189 et contribue à 33% à la construction de la deuxième dimension (sur laquelle elle se situe à gauche, -0,433) et, à 7% à la construction de la premier dimension (où elle est située à droite, 0,318).
118 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Tableau 29. Contribution des points colonnes à la construction des axes ou dimensions
Source : Elaboré par l'Auteur (à l'aide du logiciel SPSS 16.0) sur base des données de l'enquête MICS-RDC 2010.
119 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Le tableau sur les caractéristiques des points colonnes (la variable relative aux différentes raisons de la non accessibilité aux soins de santé), indique que trois modalités contribuent significativement à la construction de chaque dimension ou axe, il s'agit entre autres, des modalités suivantes : « manque d'argent », « automédication », « mauvaise qualité de service de santé » et « maladie pas grave ». Ainsi, la modalité « manque d'argent » avec une pondération de 0,557, contribue à 34% à la construction de la première dimension, où elle se situe à gauche (-0,401) et, à presque 2% de la construction de la deuxième dimension où elle se situe au dessus ou dans la partie positive (0,053). La deuxième contribution importante vient de la modalité « automédication », avec une pondération de 0,248, elle contribue à 39% à la formation de la première dimension et à 8% à la formation de la deuxième dimension. Que ça soit sur la première ou sur la deuxième dimension, cette modalité se situe dans la partie ou quadrant positif (0,648 et 0,190). La modalité « maladie pas grave », avec une pondération de 0,144, contribue à 11% à la formation de la première dimension et à 52% à la formation de la deuxième dimension. Elle se situe à droite sur le premier axe ou dimension (0,447) et en dessous (ou dans la partie négative) sur le deuxième axe (-0,624). Par ailleurs, on remarque que la modalité « coût trop élevé » avec une pondération de 1% , elle contribue, que ça soit à la formation du premier ou du deuxième axe, à 2%. Elle se situe dans le quadrant gauche (-0,649) sur le premier axe et, dans le quadrant droit ou partie positive (0,418) sur le deuxième axe. Quant à la modalité « mauvaise qualité de services », elle contribue à 7% dans la formation du premier axe et à 21% dans la formation du deuxième axe. Sa pondération est de 0,007 et, se situe dans la partie positive sur le premier et le deuxième axes (1,644 et 1,828).
120 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Ainsi, la situation de deux tableaux décrite ci-dessus se reflète clairement dans le graphique ci-dessous (qui combine les deux situations) : les caractéristiques des points lignes ou les modalités de la variable « niveau de bien-être » et les caractéristiques des points colonnes ou les modalités de la variable relative aux raisons de la non accessibilité aux soins de santé. Ce graphique donne en quelque sorte la cartographie de la situation d'accessibilité des ménages congolais aux soins de santé. 2,0 Figure 6. Projection des points lignes et points colonnes Points de ligne et de colonne Symétrique Normalisation Mauvaise qualité de Peur de decouvrir un 1,5 1,0 ,5C Richest Poorest out trop élevé Manque d'argent Second
-1,0 -,5 0,0 ,5 1,0 1,5 2,0 Longue distance Automedication Dimension 1 Maladie pas grave La visualisation du graphique ci-dessus montre deux grands regroupements. - 1er grand regroupement On remarque que les modalités : « Plus pauvre », « Pauvre » (pour la variable du niveau du bien-être) et les modalités « Manque d'argent », « automédication », « coût très élevé » et « longue distance » (pour la variables
121 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. relative aux différentes raisons de non accessibilité des ménages aux soins de santé) sont projetées dans un même quadrant (quadrant 1). « plus pauvre » est très rapprochée de « manque d'argent », « automédication » et « coût trop élevé des soins de santé » et, un peu plus rapprochée aussi de la « longue distance ». Il en est de même pour la modalité « pauvre ou second ». L'interprétation qu'on peut donner à cette situation est qu'il y a une forte probabilité que le manque d'argent ou le faible revenu du ménage, la pratique de l'automédication dans le ménage en cas d'une situation de maladie, le coût trop élevé de soins de santé dans le centre de santé et la longue distance qui sépare le ménage du centre de santé, soient les causes principales ou les facteurs déterminants ou explicatifs de l'accès difficile des ménages pauvres aux soins de santé en RDC. En d'autres termes, si les ménages pauvres accèdent difficilement aux soins de santé en RDC, il est fort probable que ça soit à cause de la modicité de leurs revenus, du coût trop élevé des soins de santé, de la pratique de l'automédication et de la longue distance qui les séparent du centre de santé. Ainsi, dans le cadre de la définition des nouvelles stratégies susceptibles de faciliter l'accès des ménages pauvres congolais aux soins de santé, les pouvoir publics peuvent s'appuyer sur ces quatre variables pour définir des politiques susceptibles de donner des résultats escomptés qui pourront toucher directement les concernés et soulager ainsi temps soit peu leurs difficultés. Derrière chaque variable explicative de l'inaccessibilité des ménages congolais aux soins de santé, on peut en tirer une politique d'amélioration des conditions de vie. Le manque d'argent ou la modicité du revenu des ménages reflète la situation économique du pays et renvoi même à la politique du gouvernement en ce qui concerne la redistribution des richesse générées par la croissance économique. Les progrès dans la santé sont à même d'influencer significativement la trajectoire de croissance du pays, autrement dit, la relation entre santé et revenu par habitant
122 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Le deuxième regroupement met dans un même quadrant (quadrant 2) « plus riche » (pour la variable niveau du bien-être socioéconomique), « mauvaise correspond à l'existence d'un saut quantitatif, à l'occasion duquel des progrès dans les conditions de santé permettent un décollage de la croissance. En effet, dès lors que l'on accepte l'existence d'une causalité réciproque entre la santé et les performances économiques, il est tout à fait possible d'observer une multiplicité d'équilibres. Le passage d'une situation avec faible revenu et mauvais état de santé de la population à une situation caractérisée par des revenus plus élevés et des conditions de santé acceptables s'interprète alors comme un saut considérable d'un équilibre bas à un équilibre haut. Le coût trop élevé des soins de santé est un facteur reflétant la politique de taxation de soins de santé en RDC et, l'importance que donne le gouvernement dans la prise en charge de la population aux soins de santé. Ici, on peut même se demander quelle est la quotité du coût de santé de la population que le gouvernement prend en charge pour soulager l'accès des ménages pauvres aux soins de santé ? Dans l'utilisation de l'automédication, se cache des habitudes et comportements à décourager impérativement. A travers les consultations, les sensibilisations, le Gouvernement congolais peut arriver à inculquer dans le chef de la population congolaise des bonnes manières d'aller, à chaque fois qu'on se sent malade, voir un prestataire de soins de santé. Le gouvernement peut aussi, à travers une politique cohérente et bien réfléchie, arriver à réduire la distance qui sépare les centres de santé aux ménages. La construction des nouvelles infrastructures et même la réhabilitation des infrastructures sanitaires et des voies de communication existantes, pourront constituer les actions prioritaires à réaliser pour remédier à cette situation. La bonne politique serait d'amener l'hôpital ou le centre de santé vers le malade. - 2ème grand regroupement
123 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. qualité de services de santé » et « peur de découvrir une nouvelle maladie sérieuse » (pour la variable relative aux raisons de non accès aux soins de santé). Ainsi, L'Analyse Factorielle des Correspondances a donné aussi les raisons qui expliquent la non accessibilité des ménages riches aux soins de santé en RDC. L'interprétation qu'on peut tirer de cette situation est qu'il y a une forte probabilité que la mauvaise qualité de service de santé et la peur de découvrir des nouvelles maladies sérieuses soient à la base ou des facteurs qui expliquent le non accès des riches aux soins de santé en RDC. En d'autres termes, s'il arrive de fois que les riches s'abstiennent d'aller consulter un prestataire de soins de santé, c'est parce qu'ils ont peur de découvrir qu'ils ont des nouvelles maladies. C'est le cas par exemple pour le dépistage volontaire du VIH/Sida. Bien qu'il est gratuit, mais on remarque des résistances de la part de certaines personnes pour se faire dépister. C'est parce qu'elles ont justement peur de connaitre leur état sérologique. La mauvaise qualité de services de santé aussi peut constituer une entrave à l'accès aux soins de santé pour un ménage riche en RDC. Les riches, étant trop exigeants, n'acceptent pas n'importe quel service de santé. La qualité de service est très déterminante dans l'accessibilité d'un riche aux soins de santé en RDC. Nous le remarquons ces derniers temps à travers la monté très significative des voyages de santé. Les congolais qui ont des niveaux de revenu élevés préfèrent aller se faire soigner à l'étranger plutôt qu'au pays, c'est justement à cause de la recherche de la qualité de services de santé offerte au niveau extérieur (Afrique du Sud, Inde, Belgique, France, Usa,...). Conclusion partielleLe présent chapitre fait ressortir le lien qui existe entre la pauvreté et la santé en RDC. Cette relation est établie grâce à la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Cette dernière a donné les raisons pour lesquelles les ménages congolais approuvent des difficultés pour accéder aux soins de santé. Ces raisons qui constituent en même temps des facteurs de non accessibilité des ménages aux soins de
124 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. santé, peuvent faire l'objet des variables de contrôle permettant ainsi aux chercheurs de développer des mesures à soumettre aux pouvoirs publics dans le but d'améliorer l'accès des ménages aux soins de santé.
125 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. SUGGESTIONSLes suggestions issues de cette étude, sont en rapport avec les différentes causes ou raisons de non accessibilité de la population aux soins de santé en RDC. Ainsi, l'étude suggère ce qui suit : 3. Aux pouvoirs publics - Mobiliser davantage des ressources intérieures au service de la santé grâce à des réaffectations budgétaires et l'amélioration des dépenses de santé ; - Manifester une réelle volonté politique de lutter contre la pauvreté et d'atteindre les objectifs du millénaire pour le développement (OMD) relatifs à la situation de santé. - Accroître l'appui financier accordée à la réalisation des OMD relatifs à la santé et à la réduction de la pauvreté ; - Remplir les fonctions essentielles qui incombent au secteur public dans le domaine de la santé : formulation des politiques, réglementation, passation des marchés et prestation de services ; - Renforcer l'aptitude du Ministère de la Santé à s'acquitter de ses fonctions fondamentales ; - OEuvrer à l'amélioration des capacités d'analyse des effets sociaux, afin de contribuer à rendre les systèmes de santé plus accessibles aux pauvres, y compris au plan financier ; - Aider les organisations de la société civile et les représentants des collectivités locales à participer plus étroitement à l'élaboration et à la mise en oeuvre des politiques et des programmes de santé publique ; - Soutenir les stratégies propres à améliorer la prestation de services grâce, notamment, à des mesures destinées à rehausser la qualité des services publics et à l'instauration de partenariats avec le secteur privé en vue d'en élargir la couverture ;
126 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. - Stimuler la volonté des milieux politiques et chercher à mobiliser des ressources complémentaires en faveur de la santé ; - Aider à mieux prendre conscience des retombées que peuvent avoir sur la situation sanitaire les politiques suivies dans des domaines tels que l'éducation, la nutrition, l'approvisionnement en eau et l'assainissement ; - Sélectionner un ensemble d'indicateurs permettant de suivre la performance des systèmes de santé et l'évolution de la situation sanitaire, en mettant l'accent sur l'équité (y compris entre riches et pauvres), l'accès, la qualité et les modalités de financement ; Outre ce qui est suggéré ci-dessus, la bonne stratégie du Gouvernement congolais en matière d'accès aux soins de santé serait aussi de renforcer et de moderniser les structures du Ministère de la santé afin qu'elles soient capables de conduire ses activités. La construction, la réhabilitation et l'équipement des structures de santé font partie intégrante de cette stratégie. Par ailleurs, le médicament représente un élément essentiel du développement du système de santé et de l'accès aux soins pour les populations. Les principes de disponibilité, d'accessibilité et de qualité des médicaments doivent être au centre des préoccupations du gouvernement. C'est ainsi que, la présente étude propose au Gouvernement de définir une nouvelle politique d'approvisionnement en médicaments essentiels en RDC. L'étude propose également au Gouvernement d'encourager et de promouvoir la mise en place des mutuelles de sante dans le but de palier aux insuffisances constatées au niveau de la demande (modicité du revenu des ménages) et de l'offre (coût trop élevé des soins) des soins de santé. 4. Aux acteurs non étatiques évoluant dans le secteur de la santé:
127 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. 9 Le Fonds d'équité : C'est un Fonds qui prend en charge tout ou une partie de la dépense de santé des patients provenant de catégories sociales défavorisées. - Aider à mieux comprendre en quoi une population en bonne santé peut contribuer à l'instauration d'une croissance et d'un développement favorables aux pauvres ; - Renforcer le dialogue sur les politiques suivies en matière de santé et dans d'autres domaines où une approche de la santé favorable aux pauvres appelle une action. La présente étude propose enfin la mise en place d'un « fonds d'équité »9 pour permettre aux plus pauvres d'avoir accès aux soins. Le fonds d'équité représente des compensations financières versées aux prestataires de soins pour les soins dispensés aux personnes très pauvres en difficulté de paiement. Cette formule permet la coexistence de la gratuité des soins pour les plus pauvres et de la participation des usagers pour les autres. En effet, cette recommandation s'inspire du projet de l'amélioration de l'accès des populations démunies aux soins de santé en RDC, initiée par l'Union Européenne à travers le 9ème FED (Fons Européen de développement). Le Gouvernement congolais peut se saisir de cette initiative, qui nous a parue intéressante, pour faciliter l'accès de la population pauvres aux soins de santé. Le volet « Financement » de cette initiative pourra avoir comme objectif, entre autres, d'améliorer la performance du système de santé ; d'augmenter et de rationaliser le financement du système de santé et enfin, de faire en sorte que le système de santé offre des soins préventifs gratuits, et des soins curatifs dont le coût est accessible à la population ayant des niveaux des revenus faibles. Donc au sein de ce dispositif, on pourra retrouver le volet « achat de service » (ou de prestations) qui consiste à mettre en place un outil de financement similaire à une assurance maladie destiné à réduire la barrière financière pour contribuer ainsi à améliorer l'accessibilité financière des pauvres aux soins de santé tout en réduisant la proportion du coût des soins supporté par eux.
128 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. CONCLUSIONLa santé joue un rôle important dans la lutte contre la pauvreté et, l'investissement nécessaire pour améliorer l'état de santé des populations pauvres doit en principe faire partie intégrante des stratégies du gouvernement de lutte contre la pauvreté. C'est ainsi que dans le cadre du présent travail portant sur la pauvreté des ménages et l'accès aux soins de santé en RDC, il nous a parut nécessaire de se préoccuper d'appréhender de manière cohérente, les effets de la pauvreté des ménages sur l'accès aux soins de santé en RDC. Cette dernière préoccupation a constitué le fil conducteur de cette étude. Le présent travail s'est fixé comme objectif général d'analyser le lien qui existe entre la pauvreté et l'accès aux soins de santé et, comme objectifs spécifiques, d'analyser les déterminants de l'accessibilité des ménages aux soins de santé de qualité; d'évaluer l'ampleur de la pauvreté et de la mauvaise santé au sein des ménages congolais ; de dégager des mesures de politique économique à l'attention des pouvoirs publics en vue d'améliorer l'accès des pauvres aux soins de santé, et enfin de formuler des recommandations permettant d'améliorer l'accès de la population aux soins de santé de qualité. Ainsi, pour bien orienter l'étude, deux hypothèses importantes ont été émises, à savoir, la situation de pauvreté dans laquelle vit la majorité des ménages congolais réduit leurs possibilités d'accéder aux soins de santé de qualité ; et l'intervention considérable de l'Etat dans certains secteurs porteurs de la croissance améliore la situation sociale et économique des populations et permet par ricochet, leur accès aux soins de santé de qualité. La réalisation du présent travail a fait appel à plusieurs techniques de collectes des données. La technique documentaire nous a permis de consulter les ouvrages qui ont traités du lien entre la santé et la pauvreté des ménages, l'interview et l'observation ont permis de cerner le fonctionnement du secteur de santé ainsi que la situation de pauvreté en RDC. Ce travail a fait aussi appel à la technique descriptive à
129 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. La mauvaise qualité de services de santé peut constituer une entrave à l'accès aux soins de santé tant pour un ménage riche que pour un ménage pauvre en travers la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances, une méthode appropriée de réduction des dimensions ou des composantes lorsqu'on est en présence des données multidimensionnelles. La forme fonctionnelle du modèle a mit sur un même plan une variables des raisons de non accessibilité de la population aux soins de santé comprenant 8 modalités importantes à savoir, « Manque d'argent », « Coût trop élevé de soins de santé », « Automédication », « Mauvaise qualité de services de santé », « Raisons culturelle et religieuse », « Peur de découvrir une nouvelle maladie sérieuse », « Maladie pas grave » et « Longue distance » et une autre variable du bien être comprenant 5 modalités : « plus pauvre », « Pauvre », « Moyen », « Quatrième » et « Plus riche ». L'enquête nationale MICS-RDC 2010 nous a servi de base pour réaliser cette étude. Ainsi, après analyse, il s'est avéré qu'il ya une forte probabilité que le manque d'argent ou le faible revenu du ménage, le coût trop élevé de soins de santé, la pratique de l'automédication dans le ménage en cas d'une situation de maladie, et la longue distance qui sépare le ménage du centre de santé, soient les causes principales ou les facteurs déterminants ou explicatifs de l'inaccessibilité des ménages pauvres aux soins de santé en RDC. En d'autres termes, si les ménages pauvres en RDC approuvent des difficultés pour accéder aux soins de santé, il est fort probable que ça soit à cause de la modicité du revenu du chef du ménage, du coût trop élevé des soins de santé, de la pratique de l'automédication et de la longue distance qui les séparent des centres de santé. L'Analyse Factorielle des Correspondances a donné aussi les raisons qui expliquent le non accès des ménages riches aux soins de santé en RDC. En effet, il s'est avéré qu'il y a une forte probabilité que la mauvaise qualité de service de santé et la peur de découvrir des nouvelles maladies sérieuses soient des facteurs qui expliquent le non accès des ménages riches aux soins de santé en RDC.
130 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. RDC. La qualité de service est très déterminante dans l'accessibilité d'un ménage ou d'un individu aux soins de santé. Au regard de ce qui précède, il sied aux pouvoirs publics de développer des politiques et stratégies susceptibles d'améliorer l'accès de la population aux soins de santé car, en s'appuyant sur la théorie de la croissance endogène, on se rend rapidement compte que la santé joue un rôle primordial dans le processus du développement d'un pays. Les progrès dans la santé sont à même d'influencer significativement la trajectoire de croissance du pays. Pour les pouvoirs publics congolais, l'action visant à briser le cercle vicieux de la pauvreté et de la mauvaise santé doit être une condition essentielle à l'essor économique du pays. Le fait que trois des huit objectifs du millénaire pour le développement portent spécifiquement sur la santé en dit long sur le consensus qui se dégage sur ce point. Si l'on veut améliorer l'accessibilité aux soins de santé des populations pauvres, il ne faut pas s'arrêter au seul secteur de la santé. Des mesures doivent être prises dans d'autres domaines, comme l'éducation, l'approvisionnement en eau et l'assainissement, etc. c'est ainsi qu'il est nécessaire d'adopter une approche favorable aux pauvres qui comprend, entre autres, les objectifs suivants : améliorer la gestion des affaires publiques, renforcer l'offre et la qualité des services de santé, atteindre les groupes les plus vulnérables de la population, instaurer des partenariats efficaces avec le secteur privé et concevoir des mécanismes de financement équitables. Pour autant qu'on puisse le dire, les résultats et recommandations issus de cette étude sont sujets à des considérations individuelles et, nous n'avons pas la prétention de penser qu'ils constituent une ligne directrice absolue de l'amélioration de l'accessibilité de la population en général et, de la population pauvre en particulier, aux soins de santé en RDC. Mais ils devraient néanmoins, constituer une piste ouverte donnant lieu à d'autres travaux plus élaborés.
131 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. BIBLIOGRAPHIEI. Ouvrages
132 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances.
133 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. perspective in Greenacre, M. et Blasius, J. Ed. Correspondence analysis in the social sciences. London:Academic Press, p. 128 -1.
II. Articles, Rapports et Autres publications scientifiques
134 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances.
III. Sites internet
135 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. ANNEXES
136 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Annexe 1 . RDC, Opérations financières du secteur public sur ressources internes, par secteur d'analyse et par grandes fonction, 2004-011
Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances.
Sources :Alain Lungungu, Analyses faites sur base des données produites par la chaîne des dépenses de 2004-11 1 Y compris les ressources issues de l'Initiative Pays Pauvres Très Endettés 2 Non compris les opérations sur la dette publique 137
138 Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par la méthode d'Analyse Factorielle des Correspondances. Annexe 2. Budget et dépenses publiques en matière de la santé en RDC (2000-2010, en CDF et $ Usd)
Source : DPSB du Ministère du Budget, Direction des études de la BCC, DEP Santé 139 Annexe 3. Evolution des budgets de l'Etat et de la Santé (RDC), de 2000 à 2010 (en CDF)
Source : DPSB, Ministère du Budget et DEP, Ministère de la Santé. 140
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"Je ne pense pas qu'un écrivain puisse avoir de profondes assises s'il n'a pas ressenti avec amertume les injustices de la société ou il vit" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
