Problématique d'approvisionnement en antirétroviraux dans les structures de prise en charge de PVV dans la ville de Goma

CHAPITRE I.

CONSIDERATIONS GENERALES SUR LE VIH/SIDA ET UNE BREVE DESCRIPTION DU MILIEU D'ETUDE

Le SIDA (Syndrome d'immunodéficience acquise est le stade final d'une maladie infectieuse provoquée par le VIH (Virus de l'immunodéficience humaine) une des particularités des infections à VIH consiste en ce que la période située entre le moment de la contamination et le stade final du SIDA (=période de latence) est en moyenne de 12 ans les cas de SIDA connus aujourd'hui ne représentent qu'une partie de l'ensemble des personnes contaminées. Ils donnent une image de la propagation de l'infection. il y a une bonne dizaine d'années, la majorité des personnes infectées par le VIH contractaient tôt ou tard le SIDA à moins que l'on puisse différer l'apparition de la maladie grâce à des médicaments.

I.1 ORIGINE ET PROPAGATION DE L'EPIDEMIE

Le SIDA est une maladie relativement récente, on suppose que le VIH est passé du singe à l'homme il y a quelques décennies. L'infection s'est propagée incognito dans les années 60 et 70 du siècle dernier par voie sexuelle tout d'abord en Afrique, puis sur le continent Américain et en Europe et finalement en Asie. Ce n'est qu'en 1981 que le SIDA a été détecté en tant que maladie aux Etats-Unis d'abord chez les homosexuels. En occident on a tout d'abord cru que les homosexuels étaient touchés par cette maladie sexuellement transmissible, les premiers contaminés ayant été des homosexuels et des toxicomanes qui s'infectent la drogue.

En réalité, le SIDA était déjà très répandu par voie hétérosexuelle dans la population Africaine.

D'après l'estimation de l'OMS, 42 millions de personnes infectées sont encore en vie fin 2002.

Dans le Monde, en 2002 uniquement, au moins 5 millions de personnes ont contracté le virus, ce qui représentent 13699 contaminations par jour. Depuis le début de l'épidémie, environ 60.000 000 ont contracté le VIH. Plus de 21,8 millions sont déjà décédés dont 3,1 millions en 2002. Au plan mondial l'épidémie continue de progresser plus de 75% de contaminations par voie hétérosexuelle.

L'Afrique Subsaharienne est toujours la région la plus touchée par le SIDA. Fin 2002 selon l'OMS, on y trouvait plus de 28,5 millions de personnes infectées, dont environ 3,5 millions s'étaient infectées au cours de l'année précédente.

Plus de la moitié d'entre elles sont des femmes fertiles. A noter que plus de 90% de ces personnes ignorent leur état sérologique. Le SIDA est la cause de mortalité la plus importante en Afrique subsaharienne (mortalité deux fois plus élevée que celle de la malaria) et a déjà entraîné une diminution marquée de l'espérance de vie moyenne.

Evolution de l'espérance de vie dans certains pays Africains à forte prévalence du VIH, 1957-2005.

Pourcentage estimé d'adultes (15 - 49 ans) infectés par le VIH)

ZIMBABWE 16,0 - 32 %

AFRIQUE DU SUD 8,0 - 16 %

BOTSWANA 2,0 - 8 %

UGANDA 0,5 - 2%

ZAMBI 0 - 0,5 %

Situation de la pandémie du SIDA en RDC comme il est précédemment, la pende mie du SIDA par son ampleur terrifiante et ses conséquences, représente une urgence au niveau mondial et l'un de défis le plus horrible pour le 21^e siècle il menace la vie et la dignité humaine, la jouissance effective des droits de l'homme et le développement économique et social dans le monde entier. Notre pays la République Démocratique du Congo en est aussi victime en général et en particulier la ville de Goma. Selon la BCC/SIDA en 2000 «  le taux d'infection à VIH parmi les adultes de 15 - 49 ans étaient estimés à 5,07% mais cette séroprévalence reste très variée selon les régions.^1(*)

Exemple :

- Kinshasa 3%

- Matadi 10%

- Lubumbashi 8,6%

- Kalemie 27%

Il est à noter que ces données doivent être prises avec précaution à cause de l'insuffisance des possibilités de diagnostic, de la réticence de la population pour le dépistage volontaire.

Les modes de transmission les plus courants sont :

- la transmission par voie sexuelle non protégée 83%

- la transmission par voie placentaire mère- enfant 2%

- Transmission par transfusion sanguine 2%

- Transmission par les objets souillés...

Avec les pays limitrophes, la guerre, la pauvreté, la situation du VIH en RDC semble être alarmante. Situation de la pandémie du Sida dans la ville de Goma : Suite aux guerres qui se sont succédées en RDC, l'une en 1996 et l'autre en 1998, la ville de Goma qui est la capitale de la Province du Nord Kivu a connu des situations dramatiques de calamités suivie de l'éruption volcanique en 2002. Aujourd'hui avec la persistance des groupes armés entraînant le déplacement de la population et dont la violence sexuelle est utilisée comme arme de guerre par la plupart des forces impliquées dans les conflits fait que la séroprévalence prend l'ascenseur.

En effet, il existe à Goma un dispositif de lutte contre le VIH chapeauté à l'échelle nationale par le Ministère de la Santé - Publique et en province par le ministère provinciale de la santé et Division Provinciale de la Santé. On trouve certains programmes comme PNMLS, PNLS : celui-ci a pour charge de planifier, de Coordonner, de superviser la mise en oeuvre du programme national de lutte contre le SIDA.

Le PNLS a pour objectif classique ; la communication pour le changement de comportement (CCC) , la sécurité transfusionnelle, la prise en charge des IST, la prise en charge de PVV, la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (PTME) et la surveillance épidémiologique et recherche appliquée.

D'après le programme national de lutte contre le SIDA, «  à Kinshasa 15% d'enfants âgés de moins de 5 ans sont infectés par le VIH et selon l'ONU SAIDA, la prévalence du VIH est passée de 5,07% à 6% enfin 1999 à 2002 pour la RD Congo 

Cependant, avec cette recherche, nous allons démontrer le taux de prévalence du VIH/SIDA dans la ville de Goma, et les résultats obtenus seront comparés avec les résultats d'ailleurs. Le VIH/SIDA n'est pas seulement un problème pour la ville de Goma mais aussi un problème pour le monde entier.

De l'infection à la maladie :

Les agents pathogènes

A l'heure actuelle, on connaît 2 types de VIH : le VIH - 1 qui compte plus de 10 sous types et le VIH-2 qui comprend 5 sous -types. En outre, il existe toute une série de souches inclassables par exemple le groupe 0 du VIH - 1 et dans chaque sou type et souche on observe d'innombrables variantes les virus comme VIH ne sont pas des organes indépendants. Pour survivre et se reproduire, le VIH a besoin de certaines cellules de l'organisme humain qui, en quelque sorte l'hébergent ; on les appelle cellules -hôtes. Lors de la contamination, les virus pénètrent dans les cellules hôtes, apportant avec la «  transcriptase inverse, une enzyme qui transcrit l'ARN, génome de l'homme ainsi le patrimoine génétique du virus s'installe dans celui de la cellule hôte et peut y rester pendant des années.

Pour se multiplier, le virus utilise la cellule hôte. Lors de la transcription du génome et de la fabrication des copies d'ADN en vue de la réplication du virus, il se produit des « fautes de traductions qui donnent naissance à de nouveaux variants de VIH : elles peuvent différer par leur virulence et entraîner la mort plus ou moins vite, on a observé plusieurs millions de variant chez un seul individu.

(Source : Rapport sur l'épidémie mondiale du sida, mai 2006)

Diagnostic de l'infection : le Test VIH :

Le test de dépistage le plus courant est le test Elisa, il détecte les anticorps anti-VIH. Le Westernblot est un test spécifique auquel on recourt pour confirmer un résultat positif du test ELISA. En outre , il existe aujourd'hui des tests d'anticorps rapide  bon marché et d'utilisation facile qui donnent de résultats aussi sûrs que l'ELISA ex : détermine HIV, In Gold ...

Actuellement, on estime que les anticorps peuvent être décelés au plus tôt deux semaines après la contamination, mais chez la plu- part des sujets ils apparaissent dans le 3 mois suivant l'infection. Lorsqu'il y a soupçon d'infection, le test n'est donc pas indiqué avant un délai de 3 semaines et, de résultat négatif, il doit être répété après 3 mois.

Il existe deux tests qui attestent directement la présence du virus :

L'antigénique P24 qui détecte l'antigène P24, un de composants du virus et l'amplification par polymérisation en chaîne qui détecte l'ADN du virus. Ils ne sont pas utilisés dans les dépistages de routine.

Cette variabilité du VIH lui permet de s'adapter à son environnement et, par conséquent, de développer rapidement une résistance aux médicaments. C'est une des raison pour les quelles on n'est pas encore parvenu à mettre au point un vaccin et de médicaments curatifs.

Affaiblissement et destruction du système immunitaire.

Le système immunitaire a deux fonctions principales .D'une part, il lutte contre les intrus que sont les bactéries, les virus, les champignons etc.... qui provoquent les maladies infectieuses. D'autre part, il empêche la survenue de cancers en détectant et en détruisant les cellules de l'organisme qui sont endommagées ou qui ont dégénéré

Il faut quelques années pour que le système immunitaire soit vaincu par le VIH. C'est une véritable guerre qui s'engage entre ces deux adversaires. On sait aujourd'hui que quelques jours déjà après contamination, il naît des milliards de nouveaux virus.

Les virus se reproduisent donc massivement même durant la période de latence, période où l'on n'observe aucun symptôme mais le système immunitaire les détruit au fur et à mesure, si bien que pendant des années. il règne un certain équilibre. Mais au stade du SIDA (stade), le système immunitaire s'épuise et la quantité de virus ne cesse d'augmenter. Il en résulte une plus grande fragilité notamment à l'égard des maladies infectieuses et des cancers.

Les cellules macrophages, véritables chevaux de Troie : Lorsque les virus pénètrent les muqueuses, par exemple au cours de rapport sexuel, ils sont tout d'abord capturés par les cellules macrophages ; ces dernières ont pour fonction de détruire les agents pathogènes (virus, bactéries, champignons, parasites) dès leurs premiers contacts avec l'organisme.

En outre, ils alertent précocement le système immunitaire lorsque des agents pathogènes ont franchi cette première « ligne de défense » or ce système d'alarme, qui en général fonctionne très bien, échoue dans les cas du VIH. En effet, celui-ci à la propriété de se cacher dans les macrophages, de s'y reproduire et de contrecarrer leur action ; le VIH utilise ainsi les macrophages comme autant de chevaux de Troie pour pénétrer dans l'organisme et s'y produire.

Les lymphocytes sont mis K-O :

Lorsque le virus a pénétré dans les ganglions lymphatiques et le sang, il met hors de combat une autre unité du système,

Immunitaire, les lymphocyte CD4. Comme les macrophages, ces cellules ont pour mission de lutter contre les agents pathogènes. Or le VIH arrive à les duper en les utilisant comme cellules hôtes dans les quelles il se reproduit et les empêche progressivement à accomplir leur fonction.

Evolution de la maladie

Depuis 1993, on distingue généralement 3 stades

Le stade A. Comprend aussi bien la phase aigue d'invasion virale que la phase asymptomatique (absence de symptômes) qui suit après la contamination, une partie de sujets présente, au bout de 2 semaines, un tableau clinique semblable à celui de la grippe, comme dans la mononucléose infectieuse : fièvre, céphalées, douleurs musculaires, etc.... puis vient la phase symptomatique qui peut durer des nombreuses années et pendant la quelle le Sujet ne perçoit aucun signe de sa maladie. Toute fois, le virus se multiplie dans son organisme et le patient peut contaminer d'autres personnes, parfois on observe une augmentation de volume indolore de ganglions lymphatiques de l'aire, des aisselles, du cou etc.... qui peut durer plusieurs mois.

Le stade B. Regroupe des symptômes caractéristiques d'une lésion avancée du système immunitaire mais qui ne font pas partie des affections définissant le SIDA. En général, le sujet souffre de fièvre, de sueurs nocturnes, d'affections cutanées provoquant de démangeaisons sur tout le corps, de perte de poids et de diarrhées sans pouvoir leur attribuer de cause précise. En outre, toutes sortes de maladies infectieuses peuvent se déclarer ex : Candidose de la bouche et du pharynx, pneumonies, tuberculose etc....

Le stade C est la phase finale de l'infection, le SIDA proprement dit, qui est dû à l'effondrement du système immunitaire , le tableau classique du Sida ne peut globalement être confondu avec aucun autre , mais chacune des expressions pathologiques qui le composent peut apparaître dans d'autres affections. De très nombreuses maladies infectieuses et variétés de cancers peuvent survenir en mycoses, zona, méningite cryptococcique, tumeur etc....., En outre , le médecin peut suivre l'évolution du déficit immunitaire grâce à des tests sanguins (taux de lymphocytes CD4) et la quantification de la charge , plus la charge virale est élevée et plus le taux de lymphocytes est faible, plus le système immunitaire est atteint et plus grand est le risque de contracter des infections opportunistes , c'est-à-dire des maladies dont l'agent pathogène n'est dangereux qu'en cas de déficit immunitaire.( taux de lymphocytes CD4)

La transmission du VIH. (Source : SIDA information suisse, aidsinfo, ch www.hwnet,org)

Le VIH ne peut être transmis que directement d'un sujet infecté à d'autres personnes, le VIH ne se transmet que lorsqu'un liquide corporel infecté entre en contact avec des muqueuses ou une peau malade (blessure, lésion ...) ou qu'il pénètre directement dans le sang.

Le VIH ne peut pas traverser une peau saine car elle est protégée par une couche cornée.

Le virus est présent dans divers liquides organiques ; le sang, le liquide séminal, les sécrétions vaginales contiennent une grande quantité de virus. On en trouve également dans la salive, le lait maternel, les larmes et l'urine, mais en quantités moindres. En revanche, on n'en a pas décelé dans la sueur.

Modes de transmission

- Rapports sexuels : l'infection à VIH est avant tout une maladie sexuellement transmissible (MST) la contamination se fait aussi bien par le sperme que par les secrétions vaginales. Un unique rapport sexuel avec une personne séropositive suffit à vous contaminer. Le rapport bucco-génitaux (fellation, cunnilingus) et les tire- langues sont aussi dangereux.

Transmission mère -enfant

Une mère séropositive peut transmettre le VIH à son enfant pendant la grossesse, à la naissance et lors de l'allaitement ; le taux de contamination est de 25 à 35% ce risque peut être réduit grâce aux médicaments antirétroviraux : nivérapine

Matériel médicochirurgical.

L'utilisation du matériel médicochirurgical non stérile infecté (gants, pinces, bistouris, seringues, aiguille, spéculums etc....) est un moyen puissant de transmission du VIH.

Transfusion sanguine et greffes d'organes : les donneurs de sang et d'organes doivent être testés périodiquement.

Les objets tranchants contaminés.

Comment se protéger d'une infection à VIH

La prévention reste primordiale car il n' y a pas des médicaments curatifs. Il faut éviter le comportement à risque.6

- Fidélité : dans une relation amoureuse fidèle entre deux partenaires infectés.

- Choix minutieux du partenaire ; de nos jours, toute nouvelle relation sexuelle implique théoriquement un risque d'infection par le VIH. C'est pourquoi il est essentiel de choisir minutieusement son partenaire. Une contamination ne peut être exclue que si le partenaire n'est pas infecté, moins on a des partenaires différents, moins on risque d'être contaminé. Test VIH : s'il existe un doute quant à la séropositivité d'un partenaire, le test s'impose. Lui seul permettra de confirmer ou d'infirmier le soupçon.

- Préservatif : lorsqu'un partenaire sexuel est infecté par le VIH l'usage du préservatif réduit le risque de contamination, mais ne l'écarte pas totalement.

- Abstinence de toute drogue : les drogues et l'alcool altèrent le sens de réalités et des responsabilités réduisent la capacité de jugement et la maîtrise de soi et incitent à avoir des rapport sexuels irréfléchis et non protégés.

- Bref : le choix minutieux du partenaire, la fidélité , l'abstinence, le test VIH et le préservatif sont destinés à exclure ou à réduire le risque d'une contamination par le VIH, combinés ils n'en sont que plus efficaces grâce au choix de ces moyens et à leur combinaison. Chacun a la possibilité de réduire les risques de contamination.