Memoire Online - Perception et pratiques des populations du département sanitaire de Mulundu au Centre- Est du Gabon face au paludisme

Le Paludisme est une maladie connue depuis longtemps par les civilisations égyptienne, chinoise, et même Hindoue. Au premier livre de ses Epitres, Hippocrate décrivait déjà les différents types de fièvre palustre. En Afrique, particulièrement dans les pays en voie de développement, l'évolution de l'homme et des sociétés en général ont décrit le paludisme comme une composante de l'environnement, de ce fait un problème de santé publique. Maladie parasitaire infectieuse et potentiellement mortelle, le paludisme est transmis à l'homme par un moustique femelle du genre « anophèle ». Il affecte 40% de la population mondiale soit près de 3,2 milliards de personnes infectées pour 1 à 3 millions de décès par an dont 90% en Afrique, 250 millions de nouvelles infections chaque année [29]. Selon le même rapport, le paludisme est la maladie la plus répandue. En effet, tous les ans, environ 8 millions de personnes développent une forme sévère de la maladie qui est notamment responsable du décès d'un enfant toutes les 30 secondes en Afrique [29].

Dans le cadre de l'initiative mondiale « Faire Reculer le Paludisme » ou « Roll Back Malaria », la mise en oeuvre de la déclaration d'Abuja et conformément aux engagements pris pour l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) ; le Ministère de la Santé du Gabon s'est appuyé sur les institutions existantes dont le Programme National de Lutte contre Paludisme (PNLP) créé en 1995 par l'ordonnance N°001/95 du 14 janvier 1995 avec des missions bien précises [19].

Avec 40% de prévalence, la lutte contre le paludisme constitue non seulement un défi mais aussi et surtout un enjeu de développement économique et sanitaire majeur pour le Gabon.

La question du paludisme étant d'actualité, plusieurs études ont déjà été menées dans ce sens au Gabon comme dans d'autres pays tels que le Cameroun, le Burkina Faso etc... [3] et [6].Relevonsaussi que la plupart des études combinant le volet perception vu sous l'angle des représentations sociales et pratiques des populations sur le paludisme n'ont pas été trouvées dans notre revue de la littérature au Gabon. Celles qui furent réalisées examinaient ces thématiques séparément et ce à la capitale c'est-à-dire à Libreville et les populations de l'arrière-pays ne bénéficiaient pas toujours des interventions au même niveau.

Face à un tel constat, les investigationssur la perception et pratiques des populations face à cette pathologie au Gabon en général et dans le département sanitaire de Mulundurevêtent un caractère particulier. Ce travail se propose alors d'acquérir des données socio-anthropologiques fiables susceptibles d'apporter des réponses claires sur les directives à mettre en oeuvre par les décideurs.

Afin de mieux apprécier cette thématique, nous articulerons notre travail autour du cadre théorique, des différents éléments méthodologiques, avant une présentation des résultats et mener une discussion autours des résultats issus de notre investigation.

I : CADRE THEORIQUE DE L'ETUDE

I.1: Contexte de l'étude

Le paludisme est une maladie fébrile, fréquente dans les pays tropicaux. L'agent causal est un parasite du type plasmodium transmis par les moustiques femelles du genre anophèles. Pendant la première partie du XX^ème siècle, de nombreuses initiatives ont été menées au plan international contre cette parasitose. La Fondation Rockefeller a par exemple a mis en place un programme de recherche spécifique dans les années trente, contribuant ainsi à l'élimination des vecteurs sur le continent américain et en Europe [34].

Aussi, la malaria a-t-elle disparu de la plupart des pays occidentaux dès 1946, date de la création de l'OMS qui s'est fixé pour objectif d'éradiquerce fléau. Dans cette optique, la 8^ème AMS a lancé en 1955 le PEP (Programme d'Éradication du Paludisme) fondé sur la combinaison de deux outils : la chloroquine, premier antipaludique de synthèse et le pesticide DDT (Dichlorodiphényltrichloroéthane). Cependant, l'orientation technologique et le pilotage vertical de cette campagne ont négligé les réalités locales. Enfin, les résistances croissantes développées par le Plasmodiumet les moustiques ont aggravé les difficultés financières et organisationnelles du PEP qui a connu un échec flagrant, sanctionné publiquement par l'AMS en 1969 [34].

Dès lors, la maladie semble disparaître de l'agenda international jusqu'aux années quatre-vingt-dix, avant qu'une succession d'initiatives ne permette le redéploiement de l'action antipaludéenne. Citons à cet égard, la conférence d'Amsterdam organisée par l'OMS en 1992 où l'élimination de la parasitose sera inscrite dans les OMD. En outre, la déclaration d'Abuja engage en 2000 les chefs d'État et de gouvernement africains à faire reculer de moitié dans les dix ans à venir, la mortalité due au paludisme. Parallèlement, un nouveau système de coopération est établi, au sein duquel certains acteurs privés comme la Fondation Gates occupent une place charnière. Cette configuration favorise le rapprochement avec les firmes transnationales, en particulier les laboratoires pharmaceutiques [34].

Il va se créer autour d'un mode de partenariats public-privé une organisation des structures, avec RBM, MMV (Médecines for Malaria Venture) ou encore MVI (Malaria Vaccine Initiative) qui voient le jour entre 1997 et 1999. Cette évolution concerne également les modalités du financement avec la création du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme en janvier 2002 dont le volume s'est accru considérablement. Les efforts conjugués de la Fondation Gates, du Malaria Booster Program, de la Banque mondiale et du PMI (United States President's Malaria Initiative) pourraient bientôt atteindre l'objectif de 5 milliards de dollars par an. Désormais, le Plan d'action mondial contre le paludisme, proposé par RBM en 2008, sert de feuille de route à la plupart des intervenants [34].

Au Gabon l'acquisition des 4^eme et 5^eme Rounds du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme en 2005, les multiples actions dans le cadre du RBM et autres partenaires vont booster la lutte. Mais les résultats et l'impact souhaités n'ont pas été atteints. L'un des axes majeurs de cette bataille à savoir la prévention n'a pas réussi à impacter les populations par un véritable travail de déconstruction en matière de croyances et représentations sociales autour du paludisme.

I.2 : Justification

La problématique de la perception et des pratiques des populations face au paludisme suscite beaucoup d'intérêt pour des études socio-anthropologiques. Au Gabon en général et dans le département sanitaire de Mulundu en particulier, la littérature n'est pas édifiante à ce sujet, car peu ou presque pas d'études n'ont été trouvées. Les études trouvées examinaient ces thématiques séparément.

SiBonnet. D a évoqué le volet perception pour les Moose du Burkina, l'aspect pratique n'a pas été prise en compte; sachant qu'un problème de santé doit être cerné sous toutes ses dimensions [3]. Par ailleurs, les études réalisées parSandrine DUPÉ sur l'Ile de la Réunion [30], BiliamineKolladé COCKER au Benin [2] et KengeyaKayondo. J.F et al en Uganda [13] pour ne citer que celles-là, avaient pris en compte les deux volets de notre recherche, mais les contextes, les époques et les localités étaient différentes.

Il s'agit donc d'apporter des éclaircissements sur les différences et similitudes entre biomédecine et perceptions (représentations sociales) sur cette maladie, afin de mettre plus l'accent sur le changement de comportement qui est un élément très déterminant dans le processus de la baisse de la morbidité. Partant de ce fait, cette étude servira alors de socle aux futures recherches.

Cette étude se propose d'acquérir des données socio-anthropologiques susceptibles d'apporter des réponses claires sur les directives à mettre en oeuvre par les décideurs. En plus, elle est un outil de réflexion, qui vise à apporter une connaissance objective des représentations sociales et des pratiques de la population locale afin de mieux cibler les interventions.

I.3: Intérêt scientifique de la recherche

Le constat fait sur la concentration de la plupart des études à la capitale c'est-à-dire à Libreville est sans nul doute le premier élément qui a motivé cette étude. De plus, le fait que dans notre revue de la littérature nous n'avons pas trouvé des études incluant toutes les dimensions que nous voulons intégrer a encore aiguisé notre curiosité. Bien que dans des pays comme le Burkina Faso avec Bonnet. D et DRABO K. M et al [3], [7], sur l'Ile de la réunion avec Sandrine DUPÉ [31] ou encore avec BiliamineKolladé COCKER au Benin [2], ces auteurs ont intégré dans leurs recherches ces différents aspects ; mais au Gabon, les études combinant ces deux thématiques sont jusque-là rares.

L'exploitation forestière, la présence d'une rivière en plein centre-ville et d'un fleuve le plus long du pays bornant la ville sont autant de facteurs qui favorisent la prolifération des moustiques avec comme conséquences l'augmentation des cas de paludisme.

Enfin, ce travail revêt un caractère scientifique en ce sens que peu d'études socio-anthropologiques ont été menées dans le département et une investigation dans ce domaine ne sera qu'un plus dans le cadre de l'amélioration de l'état de santé de ces populations par le biais des actions bien ciblées et coordonnées. C'est donc la combinaison de tous ces éléments qui traduit l'intérêt de cette recherche.

I.4 : Intérêt de santé publique

Le paludisme de par sa morbidité et mortalité dans nos sociétés est un problème majeur de Santé Publique. Il est donc évident que toutes activités y relatives ont un grand intérêt en Santé Publique.

De plus, la réduction du poids socioéconomique dû au paludisme étant un des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD : 6^eme objectif), la perception et les pratiques des populations du département de Mulunduface au paludisme ont est un intérêt particulier en santé Publique et de la recherche. La maitrise des perception et pratiques de ces populations vont permettre unemeilleure réorientation des interventions sur cette pathologie. L'intérêt de ce travail est donc de voir comment les éléments socio culturels, les différentes cognitions sociales et les pratiques déterminent et influencent la santé de ces populations.

A travers cette étude, nous pensons non seulement apporter notre pierre au processus de l'évolution de la recherche mais aussi et surtout ouvrir une porte aux futures recherches qui pourront être axées sur un autre volet de la thématique.

II : REVUE DE LA LITTERATURE

« Les pays d'endémie palustre et la communauté internationale interviennent efficacement,à grande échelle pour atteindre d'ici 2010 et au-delà, les cibles fixées en matière de couverture et d'impact» soulignait Eric MOUZIN,Médecin épidémiologiste au sein du partenariat internationalRBMen 2008. Lors de l'appel qu'il a lancé en 2008 à l'occasion de la Journée Mondiale du Paludisme, le Secrétaire Général des Nations Unies a souhaité que des efforts soient déployés afin d'assurer d'ici 2010 une couverture universelle par les programmes de prévention et de traitement de cette maladie. En 2005, l'AMS et le partenariat RBM se sont fixés pour but de réduire le nombre de cas et de décès imputables au paludisme d'au moins 50 % d'ici fin 2010 et d'au moins 75 % d'ici 2015 par rapport aux chiffres de 2000. En septembre 2010, le partenaireRBM avait lancé un Plan Mondial d'action contre le paludisme qui définissait les mesures permettant d'atteindre plus rapidement les cibles fixées pour 2010 et 2015 en ce qui concerne l'endiguement et l'élimination du paludisme [29].

Certains pays qui font figure de bon élève comme le Sénégal, la Zambie ou la Tanzanie enregistrent une réduction de la mortalité infantile de 30 à 40% et des baisses du nombre de cas jusqu'à 50% [28]. Cela prouve que si les programmes sont bien menés et les interventions bien ciblées et surtout s'ils sont à grande échelle, l'impact serait considérable.

En ce qui concerne la connaissance et les différentes méthodes préventives des populations face au paludisme, A.B. Joshi & M.R. Banjaraont montré à travers une étude menée de décembre 2004 à avril 2005 en milieu rural au Népal, à l'aide des FGD et des entretiens que 86%des interviewés ont entendu parler du paludisme et ont une connaissance de la maladie. ¼ des interrogées ne connaissaient pas les mesures de prévention et cela a été remarquable quant au taux de 23% seulement qui utilisaient les MIILDE [1].Même si le rapport de l'OMS en 2010 montre qu'en 2008 on a estimé que 31% de ménages africains avaient au moins une MIILDE contre 17% en 2006. Les études communautaires réalisées au Cameroun et en Swaziland avaient montré que seulement 82 et 78% de ces interviewés avaient entendu parler du paludisme ; mais que plus de 90% des interrogées connaissaient le moustique comme vecteur du paludisme et60% et environ 50% des interviewés utilisaient les MIILDE dans ces deux pays [6] et [14]. MADINGOU.A. M montre en2009 dans son projet de thèse de 3^ème cycle au Congo que les modes de transmission du paludisme sont décrits par seulement29,6% des enquêtés. Plus de la moitié59,4% affirment ne rien connaître. Lorsque le cycle de transmission est décrit, les moustiques jouent effectivement le rôle de vecteur. En effet, selon les enquêtés, les moustiques deviendraient infectieux au contact de toute eau ou tout aliment souillé par les poussières ou des phénomènes mystiques. C'est en piquant toute personne non protégée autant sur le plan physique que mystique que le moustique transmettrait alors le paludisme [17].

Enfin, les résultats de l'enquête CAP de portée nationale réalisée par l'OMS au Gabon en 2010 ont révélé que 48% des personnes avaient une connaissance du paludisme et de sa transmission. Ces résultats ont montré que 61 % des interviewées utilisaient les MIILDE[27]. Pour un pays que le Fond Mondial a injecté plus de dix (10) Milliard de francs dans la lutte contre ce fléau en 2005 pour le compte du 4^ème et 5^ème Round, les résultats attendus n'ont pas été ceux obtenus aujourd'hui.

Bien que la prévention du paludisme par l'utilisation des MIILDE n'ait pas encore atteint les objectifs visés par les états impaludés, l'OMS se félicite de façon générale des progrès accomplis dans la prise en charge des cas. Avec un million de vies sauvées en dix ans, elle souligne qu'il faut redoubler d'efforts. La nouvelle initiative Tester, Traiter et Suivre (TTS), appelle les pays d'endémie et les donateurs à s'acheminer vers l'accès universel aux tests de diagnostic, au traitement antipaludique et à créer des systèmes solides de surveillance de la maladie. L'objectif de l'OMS est que chaque cas suspect de paludisme fasse l'objet d'un test, que chaque cas confirmé fasse l'objet d'un traitement médicamenteux de qualité et qu'un suivi de la maladie soit assuré par des systèmes permettant une surveillance précise en temps voulu. Avec en point de mire, plus aucun décès dû au paludisme en 2015.

«Tant que les pays ne seront pas en mesure de dépister, de traiter et de notifier chaque cas de paludisme, nous ne viendrons pas à bout de cette maladie», a déclaré le Directeur Général de l'OMS, Dr Margaret Chan en visite en Namibie à l'occasion de la Journée mondiale de lutte contre le paludisme le 25 Avril 2012. Les médecins font face à de nombreux obstacles lorsqu'ils tentent d'affronter le paludisme. En effet, la grande diversité génétique et biologique des moustiques vecteurs et des parasites transmis retardent considérablement la mise au point d'un vaccin. De plus, l'émergence de phénomènes de résistance aux insecticides chez les insectes et aux médicaments chez les parasites, rend plus complexe le traitement des malades.Les comportements à risques lors de la prise en charge des cas de paludisme sont aussi en cause comme le démontre à Ouagadougou en 2005 Sondo B., Soubeiga A. Certaines pratiques fréquentes lors du traitement antipaludique peuvent exposer le malade. Il s'agit de l'arrêt du traitement en cours reconnu par 69,3% des enquêtés, pour diverses raisons : manque de ressources financières, changement de traitement, oubli... Cela peut survenir autant quand la personne va mieux, que quand son état de santé ne s'améliore pas. Il s'agit également du refus d'allaiter par exemple l'enfant malade qui vomit 18,7%, du refus de laver l'enfant dont le corps est chaud 28,2% et de l'administration des potions issues des décoctions lors des coliques dans le cas de la diarrhée 25,4% [32]. A coté de ce comportement se greffe la perception qu'ont ces populations de la maladie influençant fortement leurs différents itinéraires thérapeutiques.

A ce propos, au Gabon, peu d'études abordant la question des perceptions vue sous l'angle représentations sociales n'ont pas été trouvées dans nos lectures. Par contre, au Burkina Faso, les résultats issus de l'étude menée par Bonnet. D sont édifiants en ce qui concerne les représentations sociales des populations autour de la question du paludisme. Par exemple, ces résultats montrent que plusieurs noms sont donnés aux différentes variétés du paludisme. La couleur jaune des yeux et des urines, la perte de connaissance et la blancheur des yeux et de la paume des mains sont des signes très souvent utilisés pour décrire le paludisme. La démarche d'identification des formes simples et graves du paludisme des enquêtés était comparable à celle décrite dans les structures en charge du paludisme comme le PNLP. Les premiers conseils et soins sont prodigués par l'entourage du malade. En ce qui concerne le paludisme simple, les noms "SUMAYA" ou "SUMAYA FITINI" ou encore "SUMAYA DENI" sont utilisés. Les deux dernières appellations peuvent être littéralement traduites comme étant «un petit paludisme » [3].

KPATCHAVI Aa montré que dans les nosologies Fon et Waci au Benin, le paludisme est considéré comme une «maladie de la chaleur ou du soleil», «maladie de la fatigue», «maladie d'une mauvaise alimentation», «maladie du sorcier» et de plus en plus comme «maladie des moustiques [16].

En 2008, BiliamineKolladé COCKER montre que toutes les affections ne sont pas considérées comme étant cliniques. Cela explique la présence de la diversité d'acteurs intervenant dans les processus de guérison de la maladie. Il montre que 35% des personnes interrogées pratiquent la médecine moderne comme premier recours, parmi lesquelles 26% étaient des intellectuelles et 19% des illettrées. Il ajoute que certaines maladies sont perçues comme une malédiction ou un sortilège et créent une fissure au sein du tissu social [2].Dans son étude, KPATCHAVI Aavait souligné que les itinéraires thérapeutiques sont fortement marqués par l'automédication à base de feuilles : premier recours chez 91% des enquêtés ; ou de médicaments obtenus sur le marché parallèle : 85%. Outre les mauvaises conditions auxquelles ces médicaments sont exposés, les doses à l'achat sont rarement au complet. L'idée que calmer les maux de tête ou la fièvre est un signe de guérison est assez répandue[16]. Il ajoute dans la même étude que la cause « moustiques » correspond parfois à une logique parallèle à celle de la biomédecine : les moustiques piquent et transmettent l'eau sale qui pollue le sang et provoque le paludisme d'une part ; d'autre part, les bruits et la piqûre des moustiques sont censés créer l'insomnie, elle-même susceptible d'entraîner des courbatures et provoquer ainsi le paludisme. Le chercheur estime ainsi que les indicateurs socioculturels apparaissent indispensables pour mieux comprendre les logiques et les comportements. Ils permettent d'expliquer les réticences vis-à-vis des activités de sensibilisation pour la prise en charge et les mesures préventives. « Lesreprésentations sociales, qu'elles soient en accord ou en contradiction avec le modèle d'explication biomédical, doivent être utilisées comme point focal pour améliorer les stratégies de lutte contre le paludisme » [16].

Sur l'île de la Réunion en 2007, Sandrine DUPÉ dans le cadre de sa thèse de Doctorat, s'est proposée de recueillir les perceptions et pratiques passées et présentes des réunionnais autour des maladies transmises par les moustiques, la dengue, le chikungunya et le paludisme. Il s'agit là d'une recherche appliquée à la croisée de l'anthropologie et de la sociologie, deux outils méthodologiques permettant de mieux appréhender les problématiques qui tournent autour de l'innovation dans une ancienne société de plantation, aujourd'hui considérée comme post-industrielle [30].

Toutes ces études ont abordé la question mais à une époque reculée et dans des contextes différents (Afrique de l'Ouest), les représentations sociales orientant les pratiques de ces populations. L'enquête CAP de portée nationale réalisée par l'OMS au Gabon en 2010 n'a pas soulevée la combinaison perceptions et pratiques des populations face au paludisme [27].

KPATCHAVI. A en 1999,Sondo. B etSoubeiga. A en 2005, ont tous montré que les facteurs socioculturels et socioéconomiques influençaient très fortement l'itinéraire thérapeutique des populations. De ces études, il ressort respectivement que 35 et 41 % des facteurs socioculturels et économiques agissent sur le choix de l'itinéraire thérapeutique des populations, dans la recherche de la guérison.Sondo. B et Soubeiga. A avaient montré dans leur étude qu'en matière de pratiques thérapeutiques,76,4% des enquêtés, ont reconnu que c'est dans l'entourage du malade que les premiers soins sont prodigués lorsqu'un paludisme est suspecté. Ensuite, on a recours aux tradithérapeutes et enfin aux centres de santé. Les enquêtés utilisent divers moyens thérapeutiques, mais ils préfèrent en première intention soit les médicaments modernes soit les médicaments traditionnels, plutôt qu'une association des deux types [16] et [32].

En 2011, Cyrille Ndoa a aussi montré comment certains facteurs socioculturels et économiques influencent le choix de l'itinéraire thérapeutique dans les villes de Douala et Yaoundé ; soit 22.4% des personnes achètent les médicaments chez les marchands ambulants et 18.5% combinent des drogues achetées à la pharmacie ou dans la rue avec la médecine traditionnelle, surtout pour les cas graves [6]. Un autre aspect non négligeable est celui du comportement du personnel soignant face aux patients. La relation soignant-soigné est aussi très déterminante dans la recherche de la guérison comme l'ont montré Sondo. Bet Soubeiga. A au Burkina-Faso en 2005 [32].

T.C.Ndour, O.Baet alau Sénégalen 2006, ont montré que les déterminants socio-économiques liés aux niveaux d'instruction des personnes interviewées étaient associés de manière statistiquement significative à l'utilisation des moyens de protection dont les MIILDE. Même si les volets lieu de résidence, statut matrimonial et l'utilisation des MIILDE n'ont pas été abordés dans cette étude, nous pensons qu'une CCC bien planifiée et adaptée aux réalités locales pourrait avoir un impact positif [33].

Notre étude se voudrait à ce titre de traduire la combinaison volet représentations sociales et pratiques des populations du département sanitaire de Mulundu face au paludisme.

III : PROBLEMATIQUE

III.1.: Problème

Le paludisme est de par le monde, la pathologie la plus répandue du point de vue de la morbidité. L'Afrique au sud du Sahara, est la plus concernée en ce sens que l'immense majorité (90%) des décès due au paludisme y survient. Dans cette partie du continent, on reconnaît aujourd'hui que le paludisme est à la fois une maladie due à la pauvreté et une cause de pauvreté [28]. Il contribue au processus d'épuisement des capitaux des ménages et de perte de revenu et fait donc baisser la consommation de ceux-ci. A l'instar d'autres pays subsahariens, le paludisme est au Gabon et dans le département sanitaire de Mulundu,au-delà d'un problème de santé publique, un véritable problème de développement. En effet, ses conséquences sont non seulement sanitaires (taux d'occupation des lits d'hospitalisationélevé, coups de la prise en charge des patients importants) mais également économiques (dépenses catastrophiques des ménages).

Le paludisme est endémique avec une transmission stable sur l'ensemble du territoire national. En 2003, le pays fut éligible au 4^ème Round du Fonds Mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme.La combinaison des multiples interventions du PNLP et ses partenaires, l'intensification des actions dans le cadre de l'initiative RBM et plus encore l'appui technique et financier de l'OMS et du PNUD, n'ont pas réussi à atteindre les objectifs visés en matière de pratiques face au paludisme dans cette contrée. La morbidité y diminue, mais très timidement, faisant de cette maladie la première cause de morbidité et de mortalité dans les formations sanitaires dudit département. Au-delà de ces efforts entrepris, le paludisme continue de peser sur la santé et le développement économique de ces populations,et constitue l'un des plus grands défis à relever en matière de santé.

Aussi, nous avons enregistré une morbidité générale de: 38% en 2009 et 32,8% en 2010 ; les femmes enceintes : 34,46% en 2010 et les enfants de moins de 5 ans : 36,27%.

Pour la même période,la mortalité générale était de : 22,22% ; et 50% chez les enfants de moins de 5 ans. [28].

Aussi, nous nous proposons d'investiguer sur la perception et les pratiques des populations de ce département sanitaire ; afin de contribuer aux efforts de lutte entrepris par le gouvernement Gabonais.

III.2 : Question de recherche

La problématique du paludisme étant d'une importance majeure dans notre pays, les interrogations autour de la perception et pratiques liées à cette pathologie méritent une réflexion particulière. Aussi, notre question de recherche est la suite: Comment les populations du département sanitairede Mulundu perçoivent-elles le paludisme et y font face ?

III.3 : Hypothèses et objectifs

III.3.1 : Hypothèses

Ce travail prend son fondement sur le constat suivant : la perception de la maladie, son traitement et sa guérison sont propres à chaque individu, de son réseau social et cognitions sociales influencés elles par sa culture. Ce constat nous a amené à formuler les hypothèses suivantes :

Ø Les populations du département sanitaire de Mulunduont une mauvaise connaissance de la maladie et de ses différentes méthodes de prévention individuelles et collectives ;

Ø Les populations du département sanitaire de Mulundu ont une mauvaise perception du paludisme ;

III.3.2 : Objectifs

III.3.2.1 : Objectif général

Déterminer la perception et les pratiques des populations du département sanitaire de Mulundu face au paludisme.

III.3.2.2 : Objectifs spécifiques

1- Evaluer le niveau de connaissance de la maladie et des méthodes préventives des populations de Mulundu face au paludisme ;

2- Décrire les différentes « représentations sociales » que se font les populations de Mulundudu paludisme ;

3- Identifier et apprécier les différents itinéraires thérapeutiques utilisés par les populationsMulundudans le traitement du Paludisme.

III.4 : Schéma conceptuel de l'étude

IV CADRE METHODOLOGIQUE

IV.1 : Organisation du système de santé

Le système de Santé Gabonais actuel repose sur trois secteurs de Santé qui cohabitent sans relation formelle de complémentarité. Ce sont :

Ces trois blocs se greffent autour d'une organisation administrative quirégit leur fonctionnement[20].

IV.1.1 : Organisation administrative

IV.1.1.1:Le niveau central

L'organisation actuelle du Ministère de la Santé est fixée par le décret 001158/PR/MSPP du 4 septembre 1997. Elle répondait au souci de désengorger la direction générale de la santé qui était la seule direction générale du Ministère. Cette réorganisation a conduit à la création d'un Secrétariat Général et de trois Directions Générales : Direction Générale de la Santé, Direction Générale des Ressources Humaines et Direction Générale de la Planification, des Infrastructures et des Equipements.

Après huit ans de fonctionnement, il est apparu que cet organigramme présentait des lacunes, notamment en ce qu'il ne prenait pas assez en compte les problèmes de suivi/évaluation, l'obligation moderne de décentralisation, la situation des régions sanitaires et les problèmes de planification qui se posent aujourd'hui. La nécessité de répondre à ces préoccupations s'est imposée et le nouvel organigramme doit :

Ø organiser et accompagner les régions dans la planification des actions de santé ;

Ø créer des instances de régulation et de contrôle afin de maîtriser la décentralisation (Inspection Générale des Services, Observatoire National, Institut de Santé Publique ...) ;

Ø prendre en compte les nouveaux défis de la santé : santé familiale, le financement de la santé, l'agence du médicament etc...[20] .

IV.1.1.2 :Le niveau intermédiaire et périphérique

Le Décret 000488/PR/MSPP du 30 mai 1995 portant création, organisation et fonctionnement des régions et départements sanitaires a créé dix régions sanitaires et cinquante-un (51) départements sanitaires. Ces différents responsables qui se trouvent à l'appui technique sont les représentants du Ministre de la santé dans leurs différentes localités.

IV.1.2:Organisation technique

L'organisation technique du système de santé du Gabon repose sur le secteur public civil et militaire, le secteur de santé privé lucratif et le secteur de santé traditionnel.

IV.1.2.1 :Le secteur Public

L'organisation du secteur public civil est calquée sur celle de l'administration générale avec une hiérarchisation verticale à partir du niveau central. Le système de Santé comprend trois niveaux : primaire, secondaire et tertiaire.

Ø la case de santé communautaire, structure élémentaire mise en place au niveau du village à la demande des communautés, est tenue par un agent de santé villageois (ASV) dont la formation est assurée par l'équipe du centre médical ;

Ø le dispensaire mieux structuré, couvrant plusieurs villages, est tenu normalement par un professionnel de la Santé ;

Ø le centre de santé de district est une structure intermédiaire entre le dispensaire et le centre médical ;

Ø le centre de santé urbain, implanté au niveau de chaque chef-lieu de province ou de la capitale départementale, dispose d'une équipe médicale plus compétente ;

Ø le centre médical, implanté au niveau du département, sert de référence au niveau primaire. Il doit être dirigé par un médecin à la tête d'une équipe comprenant entre autres techniciens de santé, au moins une sage-femme, un infirmier d'Etat, un technicien de laboratoire, un technicien de génie sanitaire.

Les soins de santé secondaires sont dispensés par l'hôpital régional implanté au niveau des chefs-lieux de province. Cette structure sert de référence au niveau primaire.

Les soins à ce niveau sont dispensés par les hôpitaux nationaux. Ces hôpitaux doivent fournir des soins de référence spécialisés que ne peuvent assurer les structures du niveau inférieur.

Le service de santé militaire dépend directement du Ministère de la Défense. Il est dirigé par un Directeur Général. Ses structures sont essentiellement des infirmeries et un hôpital: Hôpital Militaire des Instructions des Armées Omar Bongo Ondimba. Cette structure a un plateau technique de qualité et est une référence dans la sous-région.

La tarification au niveau de ces formations varie selon que le malade est assuré ou non, ce qui les a rendu financièrement inaccessibles à une grande partie de la population. Mais avec la mise en place de la Caisse Nationale d'Assurance de Maladie et de Garantie Sociale toutes les couches y ont accès.

IV.1.2.2 : Le secteur parapublic

Au niveau de la capitale (Libreville), le secteur de soins parapublics dispose de trois hôpitaux : la Fondation Jeanne Ebori, un hôpital spécialisé, l'hôpital pédiatrique d'Owendo à Libreville et l'hôpital Paul Igamba à Port-Gentil. Des investissements réalisés par la CNSS ont permis d'élever le niveau des plateaux techniques garantissant ainsi, certains soins spécialisés que ne peuvent offrir certains hôpitaux du secteur public. La Direction de ces structure a ainsi jugé opportun d'implanter dans chaque département sanitaire une représentation de ces structures dans lesquelles peuvent se soigner les assurés de la CNSS. Et les populations de Mulundu bénéficient des biens faits de cette répartition.

IV.1.3 : Le secteur privé moderne et traditionnel

IV.1.3.1 : Le secteur privé moderne non lucratif

Il s'agit d'établissements tels que l'hôpital du Docteur Albert Schweitzer de Lambaréné, l'hôpital Evangélique de Bongolo dans la Ngounié et quelques dispensaires des missions catholiques et protestantes. Ces dispensaires sont présents au quartier La Mission à Lastourville, chef-lieu du département de Mulundu. On note aussi les structures sanitaires des sociétés privées (COMILOG, SETRAG, Shell, Total...).

L'hôpital Albert Schweitzer est un hôpital qui dispose d'une gamme de services plus large que l'hôpital régional de Lambaréné et attire, par conséquent, un plus grand nombre de malades. On y trouve un centre de recherche sur les affections parasitaires. En ce moment une équipe de chercheurs américains de la firme MVI et gabonais travaillent pour la recherche d'un vaccin contre le paludisme. Des résultats concluant ont été présentés en 2011 et 2012 lors des journées scientifiques à l'occasion de la JMP à Libreville et la sortie de ce vaccin et prévue pour 2015.

IV.1.3.2 : Le secteur privé moderne lucratif

Il comprend les polycliniques, les cliniques, les cabinets médicaux, les laboratoires d'analyses médicales, plus d'une trentaine de pharmacies principalement dans les deux premières villes du pays, Libreville et Port-Gentil et deux grossistes (PHARMAGABON et COPHARGA). Si au niveau de Mulundu on ne trouve pas de polycliniques, par contre les cabinets médicaux et laboratoires d'analyses médicales sont bien implantés.

IV.1.3.3 :Le secteur privé traditionnel

Une bonne partie de la population a recours aux services des tradipraticiens. Cependant, les données sont inexistantes afin de mesurer l'importance et l'efficacité de ce secteur, bien qu'aujourd'hui, on parle de plus en plus de la formalisation pour la cohabitation entre la médecine moderne et traditionnelle.

IV.2 :Le cadre de l'étude

IV.2.1 : Situation géographique

Situé en Afrique Centrale, le Gabon a une superficie de 267.667 km², dont plus de 75% recouverte de forêt. II est traversé par l'équateur, limité au Nord-Ouest par la Guinée Equatoriale, au Nord par le Cameroun, à l'Est et au Sud par le Congo, à l'Ouest par l'Océan Atlantique qui le borde sur 800 km de côte. Le Gabon avait une population estimée à environ 1.500 .000 habitantsen 2003 et 1.911.685 habitants en 2011 [21].

L'Ogooué-Lolo est l'une des 10 provinces du Gabon dont le chef-lieu est Koulamoutou. Elle a une superficie de 25.380 km², soit environ 10% de la superficie nationale et une population estimée à 71.997 habitants en 2011 [21]. La province de l'Ogooué-Lolo est limitée au nord par la province de l' Ogooué-Ivindo, à l'Ouest par la province de la Ngounié, à l'Est par la province du Haut-Ogooué et au Sud par la République du Congo.

L'Ogooué-Lolo comprend quatre départements subdivisés eux-mêmes en cantons. Ces quatre départements sont par ordre d'importance: la Lolo-Bouenguidi dont le chef-lieu est Koulamoutou, Mulundu dont le chef-lieu est Lastourville, la Lômbo-Bouenguidi avec pour chef-lieu Pana et enfin l'Offoué-Onoye avec comme chef-lieu Iboudji.

Avec une population estimée à 29.137 habitantsen 2010, le département de Mulundu, notre site d'étude,a une superficie de 13.650 km², soit environ la moitié de la superficie de la province [21]. Le département de Mulundu est situé sur la rive gauche de l' Ogooué et couvert par les monts Wanji qui atteignent une altitude de 700 à 800 m et sont issus des montagnes Batsangui. Ces montagnes seront rebaptisées par les compagnons de la Mission Brazza et deviendront le massif du Chaillu, du nom de l'explorateur français d'origine algérienne, Paul Belloni Du Chaillu, qui passa un séjourdans cette localité. Sur sa rive droite, c'est-à-dire au Nord de l'Ogooué, s'étend le pays Kota couvert par des plateaux ayant une altitude moyenne de 300 à 400 m.

Comme partout sur le territoire national, le climat de l'Ogooué-Lolo en général et de Mulundu en particulier est équatorial. Ce climat se traduit par la répartition des saisons en deux grands ensembles: les pluies et les rémissions de pluies. La petite rémission de pluies nommée Kwélé, est beaucoup moins nette ; elle a une durée variable de deux à quatre semaines et intervient entre les mois de janvier et février. Les petites pluies dénommées Pessamboula par les Adoumas, vont de mars à juin. La grande rémission de pluies appelée Issighou ou Mangala, dure trois mois, de fin juin à fin septembre. Enfin, il y a le Mbula ou Mboule, c'est-à-dire le moment où la grande saisondes pluies est nettement marquée.

IV.2.2: Présentation socio-économique et culturelle

Le gouvernement a décidé de créer une zone économique et industrielle à Lastourville, dans le département de Mulundu lors du conseil des Ministres délocalisé du 09/06/2011 tenu à Koulamoutou.

Lastourville va devenir le centre économique pour la transformation du bois. Le gouvernement a décidé de faire du chef-lieu du département de Mulundu, une grande zone économique et industrielle spécialisée dans les industries de transformation des grumes, ainsi que les métiers du bois. Le bois constitue la première richesse de cette province et de cette localité en particulier, à côté de l'exploitation d'or, de l'agriculture et de la pêche. La Société Nationale des Bois du Gabon (SNBG) a annoncé l'implantation d'une usine pour la valorisation du bois. La concentration des activités de transformation du bois dont une des principales productrices de grumes du pays, bordée par la voie ferrée qui rallie l'interface maritime de Libreville, devrait permettre de réaliser de belles économies d'échelles et d'améliorer la compétitivité des produits issus de l'industrie du bois « made in Gabon ».

Les études effectuées sur le réseau hydrographique du département de Mulundu ont permis de constater que la majorité des cours d'eau ont servi de points de passage très importants aux explorateurs et de lieux de rencontre avec différents peuples de la région. Le fleuve Ogoouétraverse le département de Mulundu sur plus de 160 km suivant une direction Sud-Est, Nord-Ouest, et demeure navigable jusqu'à Ndjolé dans la province du Moyen Ogooué au Centre du Gabon. Notons qu'à Mulundu,72% des adultes sont alphabétisés, dont 79% des hommes et 66% des femmes. Le taux de scolarisation des enfants est de 92%. Le Gabon présente un taux brut de scolarisation de 86%[20]. Les principauxdialectes parlés sont: Adouma, Awandji, Nzebi, Akelé ,Puvi,Kota.

IV.2.3 : Profil épidémiologique du lieu de l'étude

Avec une population estimée à 29.137 habitants soit 4.406 enfants de moins de 5 ans et 1.023 femmes enceintes en 2010, le département de Mulundu comptait en 2011, 29.427 habitants dont 4.516 enfants de moins de 5 ans et 1.049 femmes enceintes soit un taux d'accroissement de 0,46 % [21]. En 2010, le paludisme a constitué la première cause de consultation et de mortalité dans ce département. Les données issues de l'Annuaire Statistiques produit par la Direction de l'Informatique et des Statistiques du Ministère de la Santé montrent que le département de Mulundu a enregistré une morbidité de 33,20%, un taux de mortalité de 32,05% et un taux d'hospitalisation de 36,27 % tout âge confondu. Selon cette même source, pour les enfants de moins de 5 ans, on a une morbidité de 27,16% et un taux de mortalité de 45% soit 5 enfants sur 10 sont décédés du paludisme.

IV.2.4 : Politique en matière de lutte contre le paludisme

En parlant de politique en matière de lutte contre le paludisme, le département sanitaire de Mulundu est aligné à la politique nationale insufflée par le Gouvernement. En effet, l'engagement politique du Gabon dans la lutte contre le paludisme peut s'apprécier à travers les nombreuses participations aux grandes initiatives internationales. La politique nationale de lutte contre le paludisme s'appuie essentiellement sur quatre documents référentiels:

Ø La loi 12/96 portant ratification de l'ordonnance N° 01/95 du 14 janvier 1995 sur l'orientation de la politique de la santé en République Gabonaise ;

Ø Le décret N° 1158/PR/MSPP du 04 septembre 1997 fixant les attributions de l'organisation du Ministère de la santé publique et de la population, ainsi que les documents stratégiques ;

Ø Le document de politique nationale de santé élaboré en 2004, faisant de la lutte contre le paludisme une priorité sanitaire nationale ;

Ø Le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) et le plan stratégique quinquennal 2006-2010, élaboré par le PNLP et les partenaires au développement.

La politique nationale de santé s'appuie sur les valeurs tirées du patrimoine culturel national, de la sagesse africaine et des valeurs universelles contenues dans la Loi fondamentale (la Constitution) du Gabon.

Cette politique est soutenue d'abord par un engagement de la plus haute autorité de l'Etat, le Président de la République ainsi que celui des autorités nationales entre autres le Ministre au sommet, le Gouverneur, le Directeur Régional de la Santé et le Médecin chef du Centre Médical qui représente le Ministre de la Santé au sein de la localité. Elle consacre l'adhésion du Gouvernement dans le processus de réforme du secteur de la santé et l'engagement de celui-ci en faveur de la mobilisation des ressources au bénéfice du secteur sanitaire.

La Politique Nationale de Santé vise à améliorer l'état de santé de la population en dotant la nation d'un système de santé cohérent, performant et accessible à tous les citoyens. Ce système est orienté vers les soins de santé primaire à tous les niveaux de la pyramide sanitaire et soutenu par un système hospitalier performant, comme le recommande les résolutions de la conférence de ALMA-ATA en 1978.

Ensuite, elle s'attache ainsi à réduire de façon significative la morbidité et la mortalité, notamment maternelle, infantile et celle des autres groupes les plus vulnérables que sont les personnes âgées, les handicapés mentaux et physiques de façon générale. Spécifiquement au paludisme, cette politique met l'accent sur un certain nombre d'objectifs ciblant la réduction de la morbidité et la mortalité chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans, considérés comme les populations vulnérables. En matière de prévention, on parle de plus en plus du passage à l'échelle ou encore mieux d'une couverture universelle.

La Politique Nationale de Santé fixe le cadre national de référence en matière de santé au Gabon. Elle décline la vision des autorités nationales pour parvenir à un accès universel aux soins de qualité et sert de socle au PNDS. La réaffirmation par le Gabon de son adhésionà la déclaration d'ALMA-ATA sur les soins de santé primaires et son attachementaux valeursde solidarité,d'équité et de justice sociale constitue le fondement de son action dans le domaine de la santé.

Enfin, elle repose sur les valeurs de responsabilisation individuelle et collective, la recherche d'un mieux-être des populations, la mobilisation des populations en faveur de la santé, la contribution des populations au financement du secteur, l'appropriation des populations de leur propre problème de santé « EMPOWERMENT », les exigences de bonne gouvernance et le partenariat.

IV.3 :Matériels et Méthodes

IV.3.1 : Type, durée de l'étude et population source

Il s'agissait d'une enquête transversale, mixte et multicentrique à passage domiciliaire.

Cette étude s'est déroulée du 5 mars au 31 mai 2012. Après la phase des formalités administratives, l'étape de la collecte des données avait aussitôt débutée et s'est achevée mie avril. La dernière phase, celle de saisie, d'analyse et de rédaction s'est poursuivie jusqu'en fin mai.

Cette étude avait pour cible : les hommes et femmes, les gardiens d'enfants de moins de 5 ans, femmes enceintes et les infirmiers résidant dans le département pendant les douze derniers mois précédant l'enquête.

Pour le choix de ces populations, nous avons tenu compte de l'approche genre et le respect des critères d'inclusion et d'exclusion.

IV.3.2 : Critèresd'exclusion

Ont été exclues de l'étude,toutes personnes n'ayant pas habité le département de Mulundu durant les douze derniers mois et n'ayant pas fait un accès palustre sans oublier tous les mineurs.

IV.3.3 : L'Echantillonnage et taille de l'échantillon

Pour le volet qualitatif de cette étude, on a interviewé les informateurs clés (les infirmiers) jusqu'au seuil de saturation, lorsque la multiplication des discussions n'ont plus apporté des informations nouvelles et ce grâce à un guide d'entretien. Quant au voletquantitatif,un questionnaireaétéutilisé.Etantuneétudemulticentrique, la méthode en grappe a été celle la mieux adaptée et appropriée.

Pour le calcul de la taille de l'échantillon, on s'est appuyé sur la formule universelle et les éléments suivants:

i = La précision, c'est la marge d'erreur 5%. Notons que cette valeur est conventionnelle (valeur type : 0,05)

p = La prévalence du paludisme observée en 2010 avec comme source le PNLP. Cette prévalence était de 40% pour tout âge confondu en 2010 = (0,40).

N= 368,7369 400 personnes ont été interrogé pour une population estimée en 2010 à 29.137 habitants [21].

Ces quatre cent (400) questionnaires et guides d'entretien ont été répartis entre les cinq (5) cantons que compte le département (Pougui, Léyou, Ogooué aval, Ogooué amont et LassioSebe) et la commune. La répartition des grappes s'est donc faite entre ces six localités.

Tableau I : répartition des grappes et questionnaires par canton et commune.

Différents cantons et commune	Populations initiales	Populations cumulées	Nombre de grappes par cantons et commune	Nombre de questionnaires par cantons et commune
CANTON OGOOUE AVAL	3013	3013	3	39
CANTON LASSIO SEBE	5375	8388	6	78
CANTON OGOOUE AMONT	1586	9974	2	26
CANTON POUNGUI	1909	11883	2	26
CANTON LEYOU	5703	17586	7	91
COMMUNE	8450	26036	10	130
*TOTAL*	*26.036*		30	*390*

Pour cette étude, nous avons eu selon les calculs 30 grappes :c'est le nombre conventionnel de grappe pour une étude multicentrique.

Ainsi, en divisant la population totale par 30 (26.036 /30), nous avons obtenu un pat d'échantillon de 868. En regardant dans la table des nombres aléatoires, on a cherché le nombre, le plus proche de 868 ; 863 ,auquel nous ajoutions à chaque fois le pat d'échantillon.

Ensuite, un rapport de la taille de l'échantillon sur le nombre de grappe (400/30) nous a aussi permis de trouver le nombre de questionnaires par grappe(taille de la grappe) qui a été multiplié selon que la localité ait 1, 3 ou 6 grappes.

NB: Les dix (10) questionnaires restant ont été administré à la commune ce en fonction de la densité de la population.

Tableau II: répartition des questionnaires par villages dans les cantons Poungui et Leyou.

*CANTON POUNGUI*			*CANTON LEYOU*
*Villages*	*Populations*	*Nombre de questionnaire par village*	*Villages*	*Populations*	*Nombre de questionnaire par village*
MISSELE	29	0	MANA MAN	770	12
NDZONDI	67	1	MOUKOUMBI	513	8
LIYANGA	48	1	LIBONGUI	285	5
MIKOUMA	134	2	REGROUPEMENT DE MALANGA	713	11
KESSI POUNGOU	172	2	REGROUPEMENT DE VOUVOU	570	9
BEMBICANI	477	6	MATSATSA	998	16
LIPAKA 2	48	1	LIKEKA	228	4
TSATY	420	6	IDIBA BAMBERA	485	8
CAMP EGG	515	7	MANDJAYE	371	6
*TOTAL*	*1909*	26	MIENGUE	171	3
			LEKAGNA	143	2
			BAMANGHA	456	7
			*TOTAL*	*5703*	91

Tableau III:répartition des questionnaires par villages dans les cantonsLassioSebe et Ogooué-Aval

*CANTON LASSIO SEBA*			*CANTON OGOOUE AVAL*
*Villages*	*Populations*	*Nombre de questionnaire par village*	*Villages*	*Populations*	*Nombre de questionnaire par village*
LA GARE	188	3	CAMP SBL	452	6
OGOOUE 5	54	1	MAHOUYA	121	2
LIBALA DOUBA	269	4	MIKOUYI 1	331	4
BAPOSSO	430	6	MALENDE	512	7
BANGADI	323	5	LITSEGUE	241	3
NDANGUI	914	13	MIBAMBOU	301	4
MEKINA	108	2	ROUGHASSA	422	5
LOMBO	161	2	MADOUKOU	30	0
MAMBELO	376	5	NZELA	392	5
POPA	108	2	MIKOUYI 2	211	3
LEKA	134	2	*TOTAL*	*3013*	39
CAMP CEB	1666	24
BAMBIDI	645	9
*TOTAL*	*5375*	78

Tableau IV: répartition des questionnaires par villages et quartiers dans le canton Ogooué-Amont et à la commune.

*CANTON OGOOUE AMONT*			*COMMUNE*
*Villages*	*Populations*	*Nombre de questionnaires par villages*	*Quartiers*	*Populations*	*Nombre de questionnaires par quartiers*
REGROUPEMENT DE LIFOUTA	460	8	MOUTOUBI	634	10
MENEGUA	174	3	NDOUMBOU	423	7
DIBANGANGA	127	2	NGOUAMBA	254	4
BASSEGHA	79	1	MINGONGA	169	3
DOUME	222	4	OYENI	127	2
REGROUPEMENT DE MIVENGUE	523	9	BAMBORO	887	14
*TOTAL*	1 586	26	PAHON	127	2
			MANDJI	676	10
			CITE IGA-IGA	254	4
			NDJOKALE	1014	16
			DERRIERE L'HOPITA	380	6
			MOUANA-NDZOKOU	1099	17
			DAKAR- LIPOPA	1056	16
			LOBONGUI	845	13
			MIKATSIA	507	8
			*TOTAL*	8450	*130*

Enfin, la répartitiondes questionnaires parvillages et quartiers s'est faiteen tenant compte de la population etdu nombre de questionnaire dans le canton ou la commune. En faisant une règle de trois(3), c'est-à-dire la population du village multipliée par le nombre de questionnaire du canton sur la population totale du canton ; nous avons obtenu le nombre de questionnaires par villages et quartiers. Les villages selon le calcul ayant un chiffre inférieur à 0,5, n'ont eu aucun questionnaire donc systématiquement éliminés de la liste des villages à enquêtés.

IV.3.4 : Outils et technique de collecte des données

Un questionnaire et un guide d'entretien ont été élaborés afin de recueillir les informations auprès des populations. Ces deux outils ont été administrés aux interviewés tant au niveau rural (dans les villages retenus à cet effet) qu'urbain (à la commune) après leur consentement éclairé. Les guides d'entretien ont été administrés uniquement aux infirmierset au Médecin chef duCentreMédical. A l'aide d'un magnétophone, les entretiens ont été enregistrés, transcrits et les informations analysées. Le questionnaire quant à lui apermis de s'entretenir avec les autres sujets identifiés.

IV.3.5 : Modalités de l'enquête et déroulement de la collecte des données

Pour la fiabilité des informations à recueillir, les entretiens ont été réalisés dans les domiciles, aux lieux de travail pour le personnel soignant et aux heures indiquées afin d'éviter tout « biais de sélection et d'information ». Ensuite, en zone rurale les heures et jours des travaux champêtres ont également été respectés..

IV.3.6 : Limites et difficultés rencontrées

Ø Difficulté d'obtenir les lettres d'autorisation de recherche au niveau de la Direction Régionale de Santé Centre-Est ;

Ø Difficulté de mener l'enquête dans des villages éloignés retenus lors du calcul de la méthode en grappe ;

Ø L'occupation parlestravaux champêtres enmilieururaldes personnes à interrogées ;

IV.3.7 : Méthode de traitement et analyse des données

Après la collecte, suivie du traitement des données, nous avons procédé à une codification des questionnaires.

Une fois cette phase terminée, l'analyse s'est faite à l'aide du logiciel EPI INFO etSPSS 19 qui sont des logiciels adaptés pour les études des sciences sociales. Pour donner formeàces informations,le traitementdetexte,la création des tableaux et des graphiques, les programmes Word et Excel ont été nécessaires.

Le test statistique de Khi-deuxa été utilisé pour rechercher les liens éventuels entre certaines variables. Nous avons considéré un seuil de significativité de P= 0,05. Pour les données qualitatives issues du guide d'entretien, une transcription des informations recueillies par le biais d'un magnétophone a été faite avant leur interprétation.

IV.3.8 :Aspects éthiques

Pour le respect de l'intégrité des personnes interrogées un certain nombre de mesures ont été prises afin de les rassurer de la confidentialité de leurs déclarations et surtout de l'usage fait de ces informations. Pour cela, les considérations éthiques ont été respectées.

La Déclaration d'Helsinki en Finlande, en Juin 1964 décrit les principeséthiques applicables à la recherche médicale impliquant des êtres humains.L'Association Médicale Mondiale(AMM) avait élaborécette déclaration comme un énoncé de principes éthiques. En effet, l'objectif premier de la recherche médicale impliquant des êtres humains est de comprendre les causes, le développement et les effets des maladies et d'améliorer les interventions préventives, diagnostiques et thérapeutiques (méthodes, procédures et traitements). En tenant compte des considérations ethniques, il a donc été respecté:

IV.3.9 : Liste de variables

V- PRESENTATION DES RESULTATS

V.1 : Identification des personnes interrogées

Ø L'âge médian des personnes interrogées était de42 ans, c'est-à-dire que 50% des personnes interrogées avaient un âge inférieur à 42 ans.

En ce qui concerne le sexe,70,20%des personnes interrogées étaient des hommes.

De cette étude on retiendra que sur 10 personnes enquêtées,5 étaient célibataires.

Ce graphique montre que plus de personnes enquêtées appartenaient à l'ethnie Nzébi soit 30,25%, contre seulement 2,25% des pygmées.

La lecture de ce graphique montre que 40% des interrogés étaient des employés salariés suivis des sans emploi avec 39%.

V.2 : Connaissances et méthodes préventives

A la lecture de ce tableau, il ressort que la radio est la source par laquelle les enquêtés ont le plus entendu parler du paludisme soit 74,80%, suivie de la télévision avec 63,30%.

Tableau VII : proportions du mode de transmission du paludismeselon les enquêtées.

Les piqûres de moustiques et l'insalubrité ont été selon les enquêtés les principaux modes de transmission du paludisme avec 76 et 73,8% des déclarations.

Tableau VIII : proportions des différents signes et symptômes du paludisme selon les enquêtés.

Les douleurs articulaires ou musculaires avec 92,3% suivies de la fièvre 67,3% ont été les différents signes et symptômes du paludismeselon les enquêtés.

Tableau IX: répartition des enquêtés selon leur connaissance des moyens de lutte ou de prévention contre le paludisme.

De la lecture de ce tableau, il se dégage que 85,5% des enquêtés ont identifié la MIILDE comme principal moyen de lutte ou de prévention contre le paludisme, suivie des serpentins ourépulsifs avec 67,5% de déclarations.

NB : S'agissant de l'utilisation des MIILDE, sur l'ensemble des enquêtés,53,5%ont affirmé utiliser des MIILDE comme moyen de prévention. Les autres 46,5%évoquent comme principales raisons pourlanon utilisation le fait qu'elle étouffe et le manque de moyen financier pour s'en procurer.

V.3 : Perception des populations

Ø MOUTSOUE, IWEDJI, PIYOU et OBHA sont les principaux noms du paludisme dans les principales ethnies selon les personnes interrogées ;

Ø 15% de ces personnes ont identifié la sorcellerie, le froid et les Fourous comme les autres origines du paludisme, avec comme source d'information les grands parents ;

Ø 14,5% des interviewés ont affirmé que les Fourous, le froid et la sorcellerie sont les autres modes de transmission du paludisme,avec comme source d'information une fois de plus les grands parents et leur expérience personnelle.

S'agissant du volet traitement antipaludique, 9 personnes sur 10 ont affirmé connaitre lesCTA, les décoctions et les bains de vapeur comme traitement contre le paludisme. Un enquêté ayant la possibilité de cocher plusieurs items à la fois, sur les 400 personnes interrogées plus spécifiquement:

Ø 72,8% ont reconnu les décoctions et 64,3% les bains de vapeur comme traitement contre le paludisme.

V.4 : Différents itinéraires thérapeutiques utilisés

Tableau X : répartition des enquêtés selon leur choix du premierrecours aux soins

L'automédication traditionnelle et l'hôpital avec57,5 et 41,3% des déclarations ont été selon les enquêtés, les différents lieuxdes premiers recours aux soins.

Tableau XI : répartition des enquêtés selon l'issue du premier recours et le choix dusecond recours

De tous les 400 enquêtés qui ont choisi un recours quel que soit ce dernier, 303 soit 75,8% ont été guéris contre 24,3%.

99% de ceux qui n'ont pas été guéris au premier recours, ont eu recours à l'hôpital comme second recours et 1% à la médecine traditionnelle.

Graphique 7: proportions des différentes raisons motivant le choix du recours aux soins

Le choix des populations pour un quelconque recours aux soins est orienté à 39%parla considération de l'hôpital comme un endroit indiqué, à 30%par la disponibilité sous la main des produits.

Graphique 8 : proportions des responsables s'occupant de la prise en charge lors de la maladie.

Dans81% des cas, la personne s'est elle même occupée de la prise en charge des soins.

Graphique 9: répartition des enquêtés selon leurdegré de satisfaction lors del'accueil à l'hôpital.

Ce graphique montre que seule 1personne sur 10a affirmé avoir ététrès bien reçue à l'hôpital.

V.5 : Liens entre certaines variables

Après cette première phase relative à la description des principales variables, nous avons procédé à la corrélation de certaines de ces variables en utilisant le test deKhi-deux.Le seuil de significativité considéréici estP = á= (0,05).

Lieux de résidence	Utilisation des MIILDE
Lieux de résidence	Oui	Non	Total
Canton Lassio-Sebe	35	43	78
Canton Leyou	55	36	91
Canton Ogooué-Amont	13	14	27
Canton Ogooué-Aval	23	16	39
Canton Poungui	12	14	26
Commune	77	62	139
Total	215	185	400

La valeur-P du Khi-deux (0,3167) > á (0,05) ;il n'y a donc pas de lien entre le lieu de résidence et l'utilisation de la MIILDE. Les personnes utilisent les MIILDE en milieu urbain comme en milieu rural même si ce n'est pas au même degré.

Tableau XIII: Le lien entre le statut matrimonial et l'utilisation des MIILDE.

Statuts matrimoniaux	Utilisation des MIILDE
	Oui	Non	Total
Célibataire	100	97	197
Divorcé	3	4	7
Marié	75	62	137
Veuve(f)	36	23	59
Total	214	186	400

La valeur -P du Khi-deux étant (0,5053) >á (0,05),cela signifiequ'il n'y a pas de lien entre le statut matrimonial et l'utilisation des MIILDE de façon générale. Que ce soit en couple ou seules, les personnes interrogées utilisent les MIILDE.

Tableau XIV: Le lien entre le niveau d'instruction et l'utilisation des MIILDE.

La lecture de la valeur-P du Khi-deux issue de ce tableau (0,873) > á (0,05) montre que le niveau d'instruction n'influence en rien l'utilisation de la MIILDE. Quelles soient instruites ou non, les personnes interrogées utilisent la MIILDE.

Tableau XV : Le lien entre le statut socioprofessionnel et le responsable de la prise en charge des soins.

Statuts socio- professionnels	Responsables de la prise en charge
Statuts socio- professionnels	Le chef du ménage	Les parents	Moi-même	Total
Commerçant	20	0	14	34
Elève /Etudiant	0	1	1	2
Employé salarié	12	3	125	140
Retraité	1	2	24	27
Sans emploi	17	5	98	120
Total	50	11	262	323

Au regard de la valeur-P du Khi-deux issue de ce tableau (0) < á (0,05),on dit qu'il y a un lien entre le statut socioprofessionnel et le responsable de la prise en charge des soins.

Tableau XVI: Le lien entre la connaissance du mode de transmission du paludisme et le niveau d'instruction

Les différents modes de transmission du paludisme	Niveaux d'instruction
Les différents modes de transmission du paludisme	Primaire	Sans	Secondaire	Supérieur	Total
La pluie	0	0	1	0	1
Le froid	0	2	1	0	3
Les Fourous	11	8	6	1	26
Les moustiques	1	0	0	0	1
Mystique	10	8	7	1	26
Total	22	18	15	2	57

L'analyse de la valeur-P du Khi-deux issue de ce tableau (0,8504) > á (0,05) nous montre qu'il n'y a pas de significativité;il n'y a pas de lien direct entre la connaissance du modede transmission du paludisme et le niveau d'instruction. Toutefois, des 22 personnes ayant le niveau primaire ,50% pensent que le paludisme est dû aux Fourous.

Tableau XVII : Le lien entre la religion et la pratique de l'automédication moderne ou traditionnelle.

Religions	Automédication moderne			Religions	Automédication traditionnelle
Religions	Oui	Non	Total	Religions	Oui	Non	Total
Autres	1	6	7	Autres	3	4	7
Catholique	67	111	178	Catholique	115	63	178
Eglise de réveil	17	50	67	Eglise de réveil	29	38	67
Musulman	6	9	15	Musulman	7	8	15
Protestant	43	90	133	Protestant	76	57	133
Total	134	266	400	Total	230	170	400

On note ici une non significativité de la valeur-Ppour la médecine moderne (0,2996) > á (0,05) :la pratique de cet itinéraire ne dépend pas des convictions religieuses du malade ou de son entourage. Par ailleurs, l'autre valeur-P du Khi-deux (0,032) <á(0,05) montre qu'il y a un lien entre la religion et la pratique de l'automédication traditionnelle, dont 50% appartiennent à la religion Catholique.

Tableau XVIII : Le lien entre la religion et la fréquentation de l'hôpital ou le recours à l'église.

Religions	Hôpital			Religions	Eglise
Religions	Oui	Non	Total	Religions	Oui	Non	Total
Autres	4	3	7	Autres	0	7	7
Catholique	58	120	178	Catholique	0	178	178
Eglise de réveil	40	27	67	Eglise de réveil	1	66	67
Musulman	4	11	15	Musulman	0	15	15
Protestant	59	74	133	Protestant	0	133	133
Total	165	235	400	Total	1	399	400

Avec une valeur-P du Khi-deux (0,0015) < á (0,05), cette étude nous révèle qu'il y a un lien entrela religion et la fréquentation de l'hôpital : 36% des enquêtés étant des protestants. Ce qui n'est pas le cas pour le recours à la prière.

Tableau XIX : Le lien entre la pratique de l'automédication moderne et la connaissance du mode de transmission du paludisme.

Itinéraire thérapeutique	Mode de transmission du paludisme
Automédication moderne	La pluie	Le froid	Les Fourous	Les moustiques	Mystique	Total
Oui	0	1	9	1	5	16
Non	1	2	17	0	21	41
Total	1	3	26	1	26	57

La valeur-P du Khi-deux (0,337) > á (0,05) :il n'y a pas de lien entre la pratique de l'automédication moderne et la connaissance du mode de transmission du paludisme.

Tableau XX : Le lien entre la pratique de l'automédication traditionnelle et la connaissance du mode de transmission du paludisme.

Itinéraire thérapeutique	Mode de transmission du paludisme
Automédication traditionnelle	La pluie	Le froid	Les Fourous	Les moustiques	Mystique	Total
Oui	0	2	26	0	25	53
Non	1	1	0	1	1	4
Total	1	3	26	1	26	57

La valeur-P du Khi-deux (0) < á (0,05)montre qu'il y a un lien entre la pratique de l'automédication traditionnelle et la connaissance du mode detransmission du paludisme. Les représentations sociales ont donc une forte influence sur le choix de cet itinéraire thérapeutique.

Tableau XXI : Le lien entre la fréquentation de l'hôpital et la connaissance du mode de transmission du paludisme.

Itinéraire thérapeutique	Mode de transmission du paludisme
Hôpital	La pluie	Le froid	Les Fourous	Les moustiques	Mystique	Total
Oui	1	1	0	0	1	3
Non	0	2	26	1	25	54
Total	1	3	26	1	26	57

La valeur-P du Khi-deux (0,0001) < á (0,05)montre que la fréquentation de l'hôpitalchez ces populations dépend de la connaissance qu'elles ontdu mode de transmission du paludisme.

Tableau XXII : Le lien entre le recours à la prièreet la connaissance du mode de transmission du paludisme.

L'analyse de ce tableaumontre qu'aucune personne parmi les interviewées n'a recouru à la prière comme itinéraire thérapeutique.

Une autre investigation nous paraissantopportune de mener est celle concernant la relation soignant-soigné. Y aurait-il un lien entre l'accueil à l'hôpital, c'est-à-dire le comportement desagentsdesantéfaceaux malades et le choix de l'itinéraire thérapeutique de ces derniers ?

Tableau XXIII: Le lien entrel'accueil à l'hôpital et le choix de la pratique de l'automédication moderne ou traditionnelle.

Accueil des malades	Automédication moderne			Accueil des malades	Automédication traditionnelle
Accueil des malades	Oui	Non	Total	Accueil des malades	Oui	Non	Total
Bien	31	84	115	Bien	47	68	115
Pas bien	34	93	127	Pas bien	47	80	127
Très bien	2	10	12	Très bien	2	10	12
Total	67	187	254	Total	96	158	254

A priori, on pourrait croire que le choix par les personnes interrogées d'un itinéraire thérapeutique est motivé par le comportement peu agréable (mauvais accueil) du personnel soignant, mais l'analyse des valeurs-P des différents Khi-deux nous prouve le contraire : valeurs-P du Khi-deux > á (0,05). Ce choix pourrait être guidé par d'autres facteurs tels que le manque de médicaments dans les structures hospitalières ou les facteurs socioculturels.

Tableau XXIV: Le lien entre l'accueil des malades à l'hôpital et la fréquentation d'une structure hospitalière ou le recours à la prière.

Accueil des malades	Hôpital			Accueil des malades	Eglise
Accueil des malades	Oui	Non	Total	Accueil des malades	Oui	Non	Total
Bien	68	47	115	Bien	1	114	115
Pas bien	82	45	127	Pas bien	0	127	127
Très bien	9	3	12	Très bien	0	12	12
Total	159	95	254	Total	1	253	254

La non significativité des valeurs-P du Khi-deux > á (0,05) montre qu'il n'y a pas de lien entre le mauvais accueil à l'hôpital et le choix d'un itinéraire thérapeutique.

Tableau XXV: Lien entre l'ethnie et l'automédication moderneou traditionnelle.

Appartenance ethnique	Automédication moderne			Appartenance ethnique	Automédication traditionnelle
Appartenance ethnique	Oui	Non	Total	Appartenance ethnique	Oui	Non	Total
Adouma	21	56	77	Adouma	41	36	77
Akele	20	36	56	Akele	35	21	56
Autres	13	26	39	Autres	18	21	39
Kota	20	60	80	Kota	45	35	80
Nzebi	51	70	121	Nzebi	72	49	121
Obamba	6	12	18	Obamba	13	5	18
Pygmées	3	6	9	Pygmées	6	3	9
Total	134	266	400	Total	230	170	400

Les valeurs-P du Khi-deux > á (0,05) étant non significatives, il n'y a à cet effet aucun lien entre l'ethnie et la pratique de l'automédication moderne ou traditionnelle. Par ailleurs, de façon plus approfondie des 230 personnes interrogées qui ont affirmé pratiquer l'automédication traditionnelle, 31% appartenaient à l'ethnie Nzébi.

Appart ethnique	Hôpital			Appart ethnique	Eglise			Appart ethnique	Guérisseur
Appart ethnique	Oui	Non	Total	Appart ethnique	Oui	Non	Total	Appart ethnique	Non
Adouma	34	43	77	Adouma	0	77	77	Adouma	77
Akele	22	34	56	Akele	0	56	56	Akele	56
Autres	19	20	39	Autres	0	39	39	Autres	39
Kota	35	45	80	Kota	1	79	80	Kota	80
Nzebi	46	75	121	Nzebi	0	121	121	Nzebi	121
Obamba	6	12	18	Obamba	0	18	18	Obamba	18
Pygmées	3	6	9	Pygmées	0	9	9	Pygmées	9
Total	165	235	400	Total	1	399	400	Total	400

Tableau XXVI: Lien entre l'ethnie et la fréquentation de l'hôpital, le recours à la prière ouà un guérisseur.

La non significativité des différentes valeurs-P du Khi-deux > á(0,05) montre que l'appartenance ethnique n'influence en rien le choix de l'un de ces trois itinéraires thérapeutiques.Des 400 personnes interrogées,aucune d'entre elles n'affirme avoir fréquenté un guérisseur quand elle était atteinte de paludisme.

Tableau XXVII : Lien entre l'ethnie et la connaissance du mode de transmission du paludisme

Appartenance ethnique	Mode de transmission du paludisme
Appartenance ethnique	La pluie	Le froid	Les fourous	Les moustiques	Mystique	Total
Adouma	1	0	6	0	1	8
Akele	0	0	5	0	3	8
Autres	0	0	1	1	1	3
Kota	0	0	4	0	11	15
Nzebi	0	3	9	0	7	19
Obamba	0	0	0	0	2	2
Pygmées	0	0	1	0	1	2
Total	1	3	26	1	26	57

Cette étude nous montre au travers de ces résultats que l'appartenance ethnique a une influence sur les représentations sociales (perception) des populations de ce département. D'une ethnie à une autre, les communautés ont une représentation propre de la maladie et cela se justifie ici par la significativité de la valeur-P du Khi-deux (0,0182) < á (0,05). Il y a donc un lien étroit entre l'ethnie et les représentations que ces communautés se font du paludisme.

Sur les 26 personnes qui ont perçu les Fourous et la sorcellerie comme autres modes de transmission du paludisme, 42,3 et 34,6% appartenaient respectivement aux ethnies Kota et Nzébi.

Tableau XXVIII: Lien entre l'issue du premier recours et le lieu de résidence.

Résultat	Lieu de résidence
	Canton LassioSabe	Canton Leyou	Canton Ogooué-Amont	Canton Ogooué-Aval	Canton Poungui	Commune	Total
Guérison	58	75	23	28	19	100	303
Pas de guérison	20	16	3	11	7	40	97
Total	78	91	26	39	26	140	400

La non significativité de la valeur-P du Khi-deux (0,2941)> á (0,05) montre qu'il n'y a pas de lien entre l'issue du premier recours et le lieu de résidence ; bien que des 97 personnes qui n'ont pas été guéri, 42% résidaient en milieu urbain et 58% en milieu rural.

V.6 : Analyse du guide d'entretien

Pour la réalisation de cette étude, nous avons recueilli un certain nombre d'informations auprès du personnel soignant en qualité d'informateurs clés. Pour ce faire, un guide d'entretien leur avait été administré, dont en voici la teneur.

Ø A la question de savoir en tant que personnel soignant comment appréciaient-ils les cas de paludisme :

Sur la vingtaine des agents de santé interrogés dans le département (Médecin et Infirmiers), touss'accordent sur leur façon biomédicale de percevoir les cas de paludisme. Pour eux, le paludisme doit être pris ou perçu de la façon la plus naturelle possible comme toute autre maladie dès lors qu'elle est traitable sur le plan biomédical. Toutefois, le côté occulte ne doit pas être écarté si toutes les recherches et tous les protocoles ne donnent pas de résultats satisfaisants.

Ø Au sujet de la question relative à l'existence des noms attribués au paludisme, si oui, lesquels :

Sur ce volet, les points de vue ont été divergents. Mais notons que 8 agents sur 10 ne connaissaient pas ou n'avaient pas une idée des noms attribués au paludisme dans la communauté dont ils ont la charge sur le plan « Psycho-sanitaire » ; parce que la maladie et la santé d'un individu ne doivent pas seulement être perçues sur le plan biomédical.

Pour ceux qui ont affirmé connaitre les noms du paludisme, c'est-à-dire les 20%, le nom « IWEDJI » attribué au paludisme en langue Akelé avait été le plus mentionné.

Ø Abordant la question sur la connaissance du mode de transmission du paludisme en dehors de l'origine biomédicale :

Tous les agents interviewés ont eu une position commune, celle de ne reconnaitre que l'origine biomédicale du paludisme, c'est-à-dire celle due à la transmission par la piqûre d'un moustique, plus précisément l'anophèle femelle. Pour eux, peut-être qu'il existe dans la communauté d'autres origines ; une hypothèse qui n'est pas à exclure; maisla seule qu'ils connaissent est celle qu'ils ont apprise lors de leur formation et séances de renforcement de capacité. Notons que de toutes ces personnes, une seule a ajouté aux piqûres de moustiques, l'insalubrité comme cause du paludisme ; confondant ainsi facteur favorisant la prolifération des moustiques et le vecteur du paludisme.

Ø Amorçant le volet sur la connaissance du personnel soignant des signes et symptômes du paludisme :

Sur ce point, tous les interviewés ont reconnu la fièvre comme le principal signe du paludisme, suivi du mal de tête et des douleurs articulaires ou musculaires, soit 9 agentssur 10. A côté de ces signes et symptômes, les agents interrogés ont identifié la convulsion possible chez l'enfant comme autre signe et symptôme, mais seulement 5 agents sur 10 l'ont reconnu. Par contre, 1et 2 agentssur10ontrespectivementreconnu l'essoufflement ou toux et l'embarras digestif comme autres signes et symptômes du paludisme.

Disons que la méconnaissance de ces deux derniers signes et symptômes devrait susciter beaucoup d'interrogations, surtout pour le diagnostic, la prise en charge précoce et correcte des cas chez les enfants de moins de 5 ans en milieu rural.

Ø Sur la question de la connaissance du personnel soignant des méthodes préventives:

Tous les agents interrogés ont affirmé connaitre les moyens de prévention contre le paludisme. La MIILDE a été reconnu comme le principal moyen le plussûr et le plus efficace. A côté de ce dernier, les interviewés ont identifié l'assainissement, les Grilles anti moustiques et les serpentins ou répulsifs comme autres moyens.

Ø A la question relative à la prise en charge des cas de paludisme par le personnel soignant :

Pour tous les agents interrogés, la prise en charge des cas de paludisme se fait respectivement selon les Directives Nationales en matière de traitement du paludisme retenues lors de l'atelier national de consensus sur les perspectives thérapeutiques du paludisme, les connaissances acquises sur le terrain enfin selon les connaissances acquises pendant la formation.

VI- DISCUSSION

En vue de déterminer la perception et lespratiques despopulations du département sanitaire de Mulundu face au paludisme,nous avons mené dans ledit département une enquête transversale, mixte et multicentrique à passage domiciliaire. La méthode en grappe était pour cette étude la mieux appropriée afin de déterminer les différents sites.A l'aide d'un questionnaire et guide d'entretien, ilétait question pour nous de savoir comment ces populations perçoivent-elles le paludisme et y font face ; afin de proposer des pistes de solution dans l'optique de mieux réorienter les interventions, lesquelles auront pour impact l'améliorationde la santé de ces populations.Au regard des résultats issus de cette investigation, nous avons constaté que ces populations ont une perception aussi bien biomédicale que culturelle du paludisme.76% pensent que le paludisme est dû aux piqûres de moustiques, alors que 15%font référence à lasorcellerie et au froid. Ce constat est le même pour ce qui est de leur connaissance de la maladie. Comme point positif, ils connaissent le paludisme et les moyens de lutte, mais53,5% seulement utilisent les MIILDE. Le choix de l'itinéraire thérapeutique pour la recherche de la guérison est motivé par plusieurs raisons entre autres, l'orientation vers un endroit indiqué comme l'hôpital ou la pratique de l'automédication à cause de la disponibilité des produits sous la main.

De manière plus spécifique, lors de cette étude,l'âge médian des personnes interrogées était de 42 ans, toutes les personnes interviewées avaient déjà entendu parler du paludisme dont les principales sources d'information sont la radio et la télévision avec 74 et 63%de déclarations. Cette étude nous a également montré que sur 10personnes interviewées,8 reconnaissent les piqûres de moustiquescomme mode de transmission du paludisme.

Des études communautaires menéesau Cameroun et en Swaziland avaient par contre montré que seulement 82 et 78% de ces interviewées avaient entendu parler du paludisme, mais que plus de90% des interrogées connaissaient le moustique comme vecteur du paludisme [6] et [14].

L'identification des différents signes et symptômes du paludisme est primordiale pour sa prise en charge précoce et correcte.92,3 et 67,3% de personnes interrogées avaient respectivement identifiéles douleurs articulaires ou musculaires et la fièvre comme les principaux signes et symptômesdu paludisme.Une infime partie soit 15,5%pour la convulsion chez l'enfant.

En COTE D'IVOIRE, une étude menée par Kouadio. A et al sur un échantillon similaire a montré que près de 61% des personnes interrogées avaient une connaissance des différents signes et symptômes du paludisme [15].

Pour les personnes interrogéesà Mulundu, lesMIILDE85,5%,les Serpentins ou Répulsifs67,5% et l'Assainissement59,8% ont été identifiés comme les moyens de prévention et de protection les plus utilisés et les plus efficaces contre les moustiques. S'agissant de l'utilisation des MIILDE sur l'ensemble des enquêtés, 6 personnes sur 10 ont affirmé utiliser les MIILDE comme moyen de prévention. Les 4autres évoquent comme principales raisons pourla non utilisation, le fait qu'elle étouffe et le manque de moyen financier pour s'en procurer.

L'étude menée au Cameroun en 2011 a montré qu'en dépit d'une connaissance élevée du paludisme, en matière de prévention, 76,1% des personnes interrogées optaient pour l'assainissement de l'environnement ; proportion légèrement en dessous de celle trouvée dans les résultats de notre étude. Par ailleurs, près de 60% de personnes interviewées avouaient utiliser les MIILDE, résultats superposables aux nôtres [6]. Les non utilisateurs des MIILDE évoquaient comme raisons : un malaise en raison de la chaleur/d'humidité et leur coût élevé ; comme l'a révélé une étude menée dans le département de Mbarara en Uganda en 2009 [25].Enfin, même si les dépenses en matière de santé restent relativement plus élevées par rapports à celles décrites dans les études menées précédemment dans cette région, cette étude avait permis de savoir que près de 35% des dépenses des ménages étaient orientées vers la santé, frisant parfois ce que les économistes de la santé appellent «les dépenses catastrophiques » ; aspect qui n'a pas été abordé dans notre étude [6].

Abordant le volet perception, les personnes interrogées ont identifié : MOUTSOUE, IWEDJI, PIYOU et OBHA commeles principaux noms attribués au paludisme dans les principales ethnies du département. 15% de ces personnes ont reconnu la sorcellerie, le froid et les Fourous comme mode de transmission du paludisme avec comme source d'information les grands parents et leur expérience personnelle. Les résultats de notre étude montrent que les populations ont recours à l'automédication traditionnelledans 57,5% des cas, fréquentent les structures hospitalières dans41,3% des caset pratiquent l'automédication moderne dans33,5%des cas pour des raisons diverses.Parmi les raisons on a eu entre autres : l'hôpital comme endroit indiqué39,50%, la disponibilité sous la main des produits29,75% et l'influence de la culture avec 21% de déclarations.

Cette étude nous a aussi révélé qu'aucune personne n'a reconnu avoir consulté un guérisseur en cas de paludisme.

Les études abordant les aspects quantitatifs du paludismene montrent pas clairement comment les concepts locaux de la maladie peuvent orienter les choix de l'itinéraire thérapeutique. Au Burkina Faso, Claudia Beiersmann a montré que la compréhension des concepts locaux de la maladie a une influence sur l'itinéraire thérapeutique des populations et permet de mieux orienter les interventions. Il montre que: Sumaya, yelemadedusukun, kono, et djoliban ont été identifiés commeles quatreprincipaux noms respectivement attribués au paludisme simple, au syndrome de détresse respiratoire, au paludisme cérébral, et au paludisme grave. Le sumaya (paludisme simple) est habituellement traité par un mélange des méthodes traditionnelles et modernes.Le yelema (détresse respiratoire) et le kono de dusukun(paludisme cérébral) sont traités par les guérisseurs traditionnels, ledjoliban (le paludisme grave) est de préférence traité à l'hôpital. Ces résultats montrent et confortent l'idée selon laquelle les facteurs sociaux influencent fortement le choix de l'itinéraire thérapeutique des populations dans la recherche de la guérison [3] ; comme le montre aussi Bonnet. D dans le même pays bien qu'à des périodes différentes [4].Notons que les aspects liés à la gravité de la maladie n'ont pas été abordés dans notre étude.

BiliamineKolladé COCKER en 2008avait monté dans une région duBenin que toutes les affections ne sont pas considérées comme étant cliniques ; cela explique la présence de la diversité d'acteurs intervenant dans les processus de guérison de la maladie. Mais ses résultats avaient révélés que35% ne croyaient pas à la fiabilité du diagnostic du guérisseur, de l'efficience des infusions, des décoctions et des poudres [2]. Certaines maladies sont perçues comme une malédiction ou un sortilège et créent une fissure dans le tissu social. Au-delà du paludisme, lechercheur a montré que les maladies contagieuses comme la Tuberculeuse et le Sidasont de véritables causes de désocialisation ; c'est-à-dire qu'elles sont de nature à effriter ou fragiliser les relations sociales [2].

L'étude multicentrique menée en Côte d'Ivoire par Dr MEMAIN SRADO Daniel avait montré que malgré plusieurs années de sensibilisation, les populations semblent camper sur leurs perceptions du moustique, du paludisme et de la moustiquaire. Les causes qu'elles attribuaient au paludisme sont restées presque les mêmes. Ces causes peuvent être regroupées en causes naturelles (soleil, aliments, mouches, fatigues) qui occupent les trois quart soit 75% de leurs préoccupations et 25% decauses surnaturelles (sorcier, devin, malédiction, envoutement). Ces dernières hantent l'esprit des populations et orientent leurs conduites sociales et thérapeutiques [8].

Clémence Esséet al ont aussi de leur côté évalué la connaissance, les attitudes, les pratiques et croyances face au paludisme dans deux communautés rurales du centre de la Côte d'Ivoire et examiné les associations entre le paludismeet le statut socio-économique des ménages. Les résultats de cette étude ont montré que le paludisme a été identifié comme « djèkouadjo », le nom folkloriquelocalde la maladie. Bien que les populations s'accordent à reconnaitre les symptômes connexes du paludisme et de leur association avec les moustiques, mais les perceptions folkloriques étaient communes à toutes les personnes interrogées [5].

Avec l'appui du Fonds mondialde lutte contre le Sida, la Tuberculose et le paludisme et la célébration chaque 25 avril de la Journée Mondial du Paludisme, on devrait pouvoir booster la lutte contre le paludisme. Ces journées devraient être précédées d'une évaluation de la situation du paludisme à tous les niveaux de la chaine de lutte afin d'identifier les véritables goulots d'étranglement pour mieux recadrer les actions dans l'optique d'un changement de comportement.

Notre étude a montré que la prise en charge des frais lors de la maladie est assurée par la personne elle-même dans81% des cas, par le chef de ménage et les parents dans respectivement15 et 3% des cas. Cet aspect de laquestion nous révèle que sur 10 personnes, aucune n'affirme avoir été très bien reçu à l'hôpital par le personnel soignant. Par contre, 5 personnes ont avouéavoirété bien reçues et les 5 autrespas bien du tout. Avec une moyenne de 3 personnes sur 10, le problème de l'accueil des malades dans les structures hospitalières de ce département reste entier.

Dans une étude menée au Burkina Faso parSondo B., Soubeiga A en 2005, il a été constaté que près de 60% de la population revêt un profil de consommation bas. Cela entraîne une faible capacité de recours aux soins de qualité et donc des dépenses de santé très faibles. La décision de se faire consulter dès l'apparition de la maladie est largement tributaire des moyens financiers disponibles. Le manque de moyen financier a orienté le recours aux soins vers d'autres itinéraires. En plus, les résultats révèlent qu'environ 35% des interviewés avouent n'avoir pas été bien reçu lors de leur consultation dans une structure hospitalière. Résultats presque superposables aux nôtres [32]. Le volet financier n'ayant pas été abordé dans notre étude,il pourrait constituer une autre piste d'investigation.

Dans notre étude, nous avons vérifié un certain nombrede relation entre les variables jugées pertinentes. Ainsi, la non significativité des valeurs-P du Khi-deux trouvées (0,3167) > á (0,05)dans la recherche d'un lien entre le lieu de résidence et l'utilisation des MIILDE, le statut matrimonial et l'utilisation des MIILDE (0,5053) >á (0,05) et le niveau d'instruction et l'utilisation des MIILDE (0,873) > á (0,05); nous a permis de dire que l'utilisation des MIILDE par les populations interrogées dans ce département sanitaire n'est influencée ni par le lieu de résidence, ni par le statut matrimonial ou le niveau d'instruction.Mais plus spécifiquement, sur l'ensemble des personnes utilisant les MIILDE, 4 sur 10résidaient en milieu urbain, 46%étaient des célibataires, contre seulement 2 veuves et 1divorcée.Enfin, sur les 151 personnes interrogées ayant le niveau primaire, 83 utilisent les MIILDE soit 55%.

Dans une étude menée par T.C.Ndour, O.Baet al auSénégalen 2006, les chercheurs ont montré que les déterminants liés aux conditions socio-économiques et aux niveaux d'instruction des personnes interviewées sont associés à l'utilisation des MIILDE [33]. Unesignificativité que nous n'avons pas trouvé dans notre étude. Les populations instruites qui ont un accès facile à ces outils de communication (radio) sont donc théoriquement mieux informées que les moins nanties [33]. Même si les volets lieu de résidence, statut matrimonial et l'utilisation des MIILDE n'ont pas été abordéspar T.C.Ndour, O.Baet al, nous pensons qu'une C.C.C bien planifiée et adaptée aux réalités locales pourrait donc avoir un impact positif sur la santé des populations.

L'analyse de la valeur-P du Khi-deux (0) < á (0,05) montre dans notre étude qu'il existe unlien entre le statut socioprofessionnel et le responsable de la prise en charge des soins.Concrètement, sur les 50 personnes prises en charge par le chef de famille,40% étaient des commerçants sur 140 ayant un emploi rémunéré, 125 s'étaient prises en charge elles-mêmes, soit près de 89%. De plus, 24 retraités sur 27 s'étaient pris en charge eux-mêmes. Enfin, des 11 personnes prises en charge par les parents, 45,5% étaient sans emploi.

Les résultats nous montrent qu'il n'y a aucun lien entre la connaissance du mode de transmission du paludisme et le niveau d'instruction au regard de l'analyse de la valeur-P du Khi-deux (0,8504) > á (0,05). En somme, cette étude nous révèle que dans ce département,la connaissance du mode de transmission du paludisme ne dépend pas du niveau d'instruction mais pourrait dépendre d'autres facteurs sociaux qui ont une forte influence dans leur vécu telle que la culture, l'ethnie. Relevons tout de même que:11 personnes sur les 26 qui ont attribué la transmission du paludisme aux Fourousavaient un niveau primaire,23% avaient atteint le niveau secondaire et 46%de ces derniersavaient identifié la sorcellerie comme mode de transmission du paludisme.

La religion étant un facteur déterminant dans la recherche de la guérison chez un individu, notre étude a montré l'existence d'une relation entre la religion et la pratique de l'automédication traditionnelle avec une valeur-P du Khi-deux (0,032) < á (0,05),tout comme la fréquentation de l'hôpital (0,0015) < á (0,05).Cette relation n'est pas significative pourl'automédication moderne et le recours à la prière dontles valeurs-P du Khi-deux sont>á. En effet, de façon plus spécifique, des 67 personnes interrogées qui ont affirmé appartenir aux églises dites de réveil, 59,7% ont fréquenté l'hôpital. Une seule personne sur les 67 a reconnu procéder aux prières quand elle est atteinte de paludisme. De plus, 56% des 16 personnes qui ont affirmé pratiquer l'automédication moderne, l'on fait à cause de leur connaissance des Fourous comme mode de transmission du paludisme ; des 53interviewés qui avaient pratiqué l'automédication traditionnelle,50% avaient eu recours à cet itinéraire à cause desFourouset de la sorcelleriequ'elles considéraient comme mode de transmission du paludisme.

Si, BiliamineKolladé COCKER a réussi à montrer dans des communautés animistes comme celles du Benin qu'il y a un lien entre la connaissance du mode de transmission du paludisme et le niveau d'instruction ; par ailleurs, les résultats de son étude étant non significatifs,ont montré que la religion n'influençait nullement le choix d'un itinéraire thérapeutiquela valeur-P du Khi-deux > á (0,05)[2].

L'analyse des données de notre étude a aussi porté sur la recherche de la relation qui pourrait exister entre la qualité de l'accueil des malades à l'hôpital et le recours à un autre itinéraire thérapeutique.A priori, on pourrait croire que le choix par les personnes interrogées d'un itinéraire thérapeutique est motivé par le mauvais accueil du personnel soignant ; mais l'analyse des valeurs-P des différents Khi-deux nous prouve le contraire : les valeurs-P de Khi-deux trouvées sont> á (0,05). Ce choix pourrait être guidé par d'autres facteurs tels que le manque de médicaments dans les structures hospitalières ou les facteurs socioculturels.Mais de façon plus spécifique, de ces tableaux on peut ressortir que des 159personnes interrogées qui ont eu pour recours l'hôpital, 51,6% d'entre elles ont affirmé n'avoir pas été bien reçu, contre1 seule sur 10 qui dit avoir été très bien reçu.

Enfin, l'analyse de l'ethnie en tant qu'élément culturel important a été prise en compte. Ainsi, aucun lien n'a été trouvé entre l'ethnie et le recours à un quelconque itinéraire à l'analyse des différentes valeurs-P du Khi-deux > á. D'une ethnie à une autre, les communautés ont une représentation propre de la maladie et cela se justifie ici par la significativité de la valeur-P du Khi-deux (0,0182) < á (0,05). Sur les 26 personnes qui avaient perçu les Fourous et la sorcellerie comme modes de transmission du paludisme, 42,3 et 34,6% appartenaient respectivement aux ethnies Kota et Nzébi.

La relation soignant-soigné étant un facteur capital dans le processus de guérison d'un patient, les résultats de l'étude menée par Sondo B., Soubeiganous montrent que le personnel soignant a une part de responsabilité importante dans le choix d'un itinéraire chez un individuavec unKhi-deux (0,002) < á (0,05). [32].Clémence Essé et DRABO K. M et al de leur côté avaient par ailleurs décrit et montré comment l'ethnie influençait le choix d'un itinéraire thérapeutique d'une part avec une valeur-P duKhi-deux< á. D'autre part, ils ont montré l'impact de l'ethnie sur les représentations sociales que les populations se font du paludisme. Résultats superposables aux nôtres [5] et [7].

Si le personnel soignant a apprécié sous l'angle biomédicalles cas de paludisme, 80%ne connaissaient pas les noms attribués au paludisme dans la communauté dont ils ont la charge sur le plan « Psycho-sanitaire ». A la question sur la connaissance du mode de transmission du paludisme en dehors de l'origine biomédicale, un seul agent sur la vingtaine interrogéepense que l'insalubrité constitue un facteur favorisant la prolifération des moustiques vecteurs du paludisme. La question de la connaissance du personnel soignant des moyens de prévention, de la détection, la prise en charge précoce et correcte des cas de paludisme a été abordée. Selon les interviewées, elle se fait selon les Directives Nationales en matière de traitement du paludisme retenu lors de l'atelier national de consensus sur les perspectives thérapeutiques du paludisme en 2005 à Libreville.

En RDC en 2005,MUSHAGALUSA SALONGO n'a pas trouvé nécessaire de poser certaines questions aux professionnels de santé. Il s'agissait entre autres des questions portant sur leur connaissance de la cause, la définition et les signes du paludisme, la prise en charge et l'utilisation des MIILDE. Presque tous les agents de santé interrogés 93% avaient reconnu les signes du paludisme et les modalités de prise en charge des cas. Par ailleurs 67,4% de ces agents pensent que le moustique entraine d'autres maladies et 30%le paludisme. Pour un tiers de ces agents 32,6%, les moustiques sont gênants par leurs piqûres et leurs bruits [24]. Cette observation avait aussi été faite plutôt en1999 parKPATCHAVI. A au Benin [16].

Nous pensons que des études évaluatives ultérieures de la thématique,de la perception et des pratiques des populations face au paludisme dans le département sanitaire de Mulundu, dans d'autres régions et un approfondissement selon par exemple le genre, le milieu de vie, le groupe social, la catégorie socioprofessionnelle sont aussi nécessaires pour mieux cerner cette problématique.

VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

VII.1 : Conclusion

L'étude sur la perception etles pratiquesdes populations du département sanitaire de Mulunduau Centre-Est du Gabonface au paludisme, nous a révélé comment la problématique de cette pathologie pouvait être complexe et différemment perçue selon les contextes sociaux, culturels et économiques.Cette enquête transversale, mixte et multicentrique a été réalisée selon une méthode en grappe dans les différents quartiers et villages retenus. Un questionnaire et un guide d'entretien nous ont permis de recueillir auprèsde 400 sujetsleurs avis sur la question.

En effet, avec une population hétérogène d'enquêtés dont 70%étaient des hommes, l'âge médian était de 42 ans.

Malgréuneconnaissancerelativementélevéedu paludisme,du mode de transmission et des moyens de lutte, l'utilisation des MIILDE reste moyenne 53,5% au regard d'énormes moyens consentis ces dernières années par les pouvoirs publics, l'OMS, le Fonds Mondial et les autres partenaires au développement dans la lutte.

Cette étude nous a révélé que les logiques étiologiques de certains de nos enquêtés sont complexes et restent parfois liées à leur contexte culturel. L'identification du paludisme par des noms tels que:MOUTSOUE, IWEDJI, PIYOU et OBHA, dans les principales ethnies avec divers causes ou modes de transmission influencent le choix de l'itinéraire thérapeutique et par ricochet la nature de la prise en charge.

La significativitéou non des tests statistiques lors de la combinaison de certaines variables telles que la religion, l'ethnie ou le niveau d'instruction et le recours à un itinéraires thérapeutique, nous a permis d'expliquer ce « pluralisme médical».Ainsi par exemple, les valeurs-P du Khi-deux > ámontrent qu'aucun lien n'a été trouvé entre l'utilisation des MIILDE et le lieu de résidence, le statut matrimonialou le niveau d'instruction.Sinous avons trouvé une significativité entrel'automédication traditionnelle,la fréquentation de l'hôpital et la connaissance du mode de transmission du paludisme avec des valeurs-P du Khi-deux (0) < á(0,05) et (0,0001)< á(0,05) ;il n'en est pas de même pour l'automédication moderne, le recours à la prière et la connaissance du mode de transmission du paludisme dont la significativité n'a pas été trouvée car les valeurs-P du Khi-deux (0,337) > á (0,05). Il a également été prouvé qued'une ethnie à une autre, les communautés ont une représentation propre de la maladie et cela se justifie ici par la significativité de la valeur-P du Khi-deux< á. Enfin, la non significativité de la valeur-P du Khi-deux > á, montre qu'il n'y a pas de lien entre l'issue du premier recours et le lieu de résidence.

Enfin,loin d'avoir cerné tous les contours liés à la perception et les pratiques de ces populations face au paludisme, nous pensons que d'autres investigations sont nécessaires pour explorer toute la problématique du paludisme dans ce département.

VII.2: Recommandations

Les résultats de cette étude, nous amènent dans le but de réduire la morbidité et la mortalité liées à cette maladie à formuler à l'endroit des décideurs et autres intervenants dans la lutte à différents niveaux les recommandations suivantes:

VII.2.1 : A l'endroit des communautés

Ø Se rapprocherdesstructurescompétentesafinde ré imprégner les moustiquaires ;

Ø Se rendre dans une structure hospitalière dès l'apparition des premiers signes pour une meilleure prise en charge ;

VII.2.2 : A l' endroit du personnel de santé

Le personnel soignant est au début et à la fin de toutes activités concernant la sensibilisation, l'éducation et laprise en charge des casde paludismenous leur recommandonsde :

Ø Participer à des séminaires, des ateliers ou des formations de renforcement de capacités ;

Ø Sensibiliser les patients sur l'utilisation des MIILDE et autres méthodes de prévention contre le paludisme lors des consultations;

Ø Travailler en étroite collaboration avec les partenaires au développement et lesONG.

VII.2.3: A l'endroit des autorités et ONG

Ø Mettre l'accent sur le renforcement de capacité des agents en ce qui concerne la reconnaissance des signes ou symptômes et la prise en charge des cas du paludisme ;

Ø Renforcer la collaboration avecles partenaires au développement qui oeuvrent dans la lutte contre le paludisme;

Ø Permettre l'accès équitable aux ressourcesdes communautéspour une meilleure prise en charge;

Ø Intégrer l'approchecommunautaire dans la lutte en tenant compte de leurs croyances pour une meilleure réorientation des interventions ;

Ø Approvisionner lesstructuressanitairesdudépartementen médicaments antipaludiques ;

Ø Inculquer aux agents de santé les règles de bien séances en matière de réception des malades ;

Ø Intensifier la lutte par la sensibilisation et la distribution des MIILDE non seulement aux deux populations cibles mais procéder au passage à l'échelle ;

Ø Organiser des séances communautaires d'I.E.C sur le mode de transmission et de prévention du paludisme ;

Ø Revoir les prix des MIILDE à la baisse afin de permettre à toutes les couches de s'en procurer ;

Ø Equiper les services de santé en matériel et logistique adéquats pour une détection, prise en charge précoce et correcte des cas;

Ø Accélérer leprocessusdecohabitation entre la médecinemoderne et traditionnelle ;

Ø Accélérer le processus de la mise sur le marché d'un vaccin contre le paludisme ;

Ø Créer des unités régionales de lutte contre le paludisme afin de mieux cerner la lutte.

Ce travail est dédié au DIEU Tout Puissant au travers de son fils Jésus Christ qui n'a cessé de nous soutenir par sa grâce et à tous ceux qui me sont chers en particulier:

Vous qui avez semé cette graine qui a germé et est aujourd'hui sur le point d'éclore.

Vous mes ancêtres, mes frères et soeurs, pour la foi que vous avez toujours placée en moi et les encouragements à aller sans cesse de l'avant. Trouvez tous ici l'expression de ma gratitude.

Au terme de ce travail, nous tenons à exprimer nos sincères remerciements à tous ceux qui, de près ou de loin, nous ont soutenu tout au long de cette formation.

Ø Des autorités du Ministère de la Santé Publique du Gabon pour nous avoir accordé ce stage qui nous a permis d'acquérir de précieuses connaissances;

Ø Son excellence M. L'Ambassadeur de la République Gabonaise auprès de la République du Cameroun et ses collaborateurs pour leurs encouragements et engagements dans le processus de cette formation ;

Ø Des autorités de la République du Cameroun pour nous avoir accordé leur hospitalité durant ces trois années ;

Ø Des autorités académiques de l'Université Protestante EDWIN COZZENS d'ELAT, pour tout le sens de l'organisation et le dynamisme dont ils ont fait montre tout au long de notre formation ;

Ø Notre chef de département Dr. Marie Josée ESSI pour ses précieux conseils et son engagement dans le souci de nous administrer une formation de qualité ;

Ø Notre directeur de mémoireDr. Maurice MANGA ZE qui, par sa disponibilité, ses observations et ses conseils, nous a orienté vers l'aboutissement de ce laborieux travail. Malgré vos multiples occupations, vous avez fait de ce travail une de vos préoccupations majeures. En acceptant de nous encadrer et faire face à nos multiples sollicitations, vous vous êtes montré très disponible et attentif. Veuillez trouver ici, l'expression de notre profonde gratitude ;

Ø Tous les enseignants du département de Santé Publique et de la Faculté de Médecine de l'Université Protestante EDWIN COZZENS pour leur soutien inlassable et pour avoir tout mis en oeuvre pour nous donner une formation à la hauteur de nos attentes. Nous vous rassurons de faire un bon usage de vos conseils. Soyez-en tous remerciés ;

Ø Des autorités politico-administratives du département de Mulundu pour avoir facilité la mise en oeuvre de cette activité et les populations de ce département pour leur précieuse collaboration ;

Ø De ma chérieJudith MOUTSAYOUSSOUépouse NDZONDO, pour son appui multiforme et pour avoir supportée l'éloignement que le très haut te bénisse;

Ø De ma filleElyzia, mes frères, soeurs et nièces: « Maman Kindji », MouckGaston, Diane, Cedrick, Shildé, Warene, Claude, Samira, Lomanie, Ringho, Colette, Estelle, Loune, Jémima, Emmanuel, Yaniceet les autres pour avoir supporté l'éloignement ;

Ø A mes frères Fredyet Marcel pour leur soutien, affection et conseils dont ils ont fait montre tout au long de cette formation ;

Ø Enfin, nos remerciements vont à l'endroit de toutes personnes qui, d'une manière ou d'une autre, ont contribué à la réalisation de ce travail et dont les noms n'ont pu être cités ici. Qu'ils trouvent à travers ces lignes l'expression de nos vifs remerciements et notre profonde gratitude.

Ø Le Directeur du PNLP Gabon Dr. J. Solange ANTIMI pour son appui multiforme qu'elle nous a apporté durant cette formation: que Dieu vous bénisse ;

Ø Nos collaborateurs du PNLPGabon et plus particulièrement du département Suivi/Evaluation.

Ø MIILDE : Moustiquaire Imprégnée d'Insecticide à Longue Durée d'Efficacité

Ø UNICEF: United Nations International Children's Emergency Fund = Fonds des Nations Unies pour l'Enfance

*Graphique 1 :* répartition des interviewés par situation matrimoniale.................................	33
Graphique 2 : répartition des enquêtés par appartenance religieuse....................................	34
*Graphique 3* : répartition des enquêtés par appartenance ethnique.....................................	34
*Graphique 4*: répartition des enquêtés par statut socioprofessionnel..................................	35
*Graphique 5*: répartition des enquêtés par niveau d'instruction............................................	35
*Graphique 6*: proportions des différents noms attribués au paludisme dans les différentes ethnies............................................................................................................................	38
*Graphique 7*: proportions des différentes raisons motivant le choix du recours aux soins....................................................................................................................................................	40
*Graphique 8*: proportions des responsables s'occupant de la prise en charge lors de la maladie..............................................................................................................................................	40
*Graphique 9*: répartition des enquêtés selon leur degré de satisfaction lors de l'accueil à l'hôpital...........................................................................................................................................	41

*Tableau I* : répartition des grappes et questionnaires par canton et commune................	26
*Tableau II*: répartition des questionnaires par villages dans les cantons Poungui et Leyou................................................................................................................................................	26
*Tableau III*: répartition des questionnaires par villages dans les cantons Lassio-Sebe et Ogooué-Aval..............................................................................................................................	27
*Tableau IV*: répartition des questionnaires par villages et quartiers dans le canton Ogooué-Amont et à la commune...............................................................................................	28
Tableau V: répartition des enquêtés selon l'âge.......................................................................	33
Tableau VI: répartition des enquêtés par sources d'information.........................................	36
*Tableau VII* : proportions du mode de transmission du paludisme selon les enquêtés..........................................................................................................................................	36
*Tableau VIII* : proportions des différents signes et symptômes du paludisme selon les enquêtés...........................................................................................................................................	36
*Tableau IX*: répartition des enquêtés selon leur connaissance des moyens de lutte contre le paludisme......................................................................................................................	3 7
*Tableau X* : répartition des enquêtés selon leur choix du premier recours aux soins......	39
*Tableau XI* : répartition des enquêtés selon l'issue du premier recours et le choix du lieu du second recours.................................................................................................................	39
Tableau XII : Le lien entre le lieu de résidence et l'utilisation des MIILDE........................	42
Tableau XIII : Le lien entre le statut matrimonial et l'utilisation des MIILDE...................	42
Tableau XIV : Le lien entre le niveau d'instruction et l'utilisation des MIILDE.................	43
Tableau XV : Le lien entre le statut socioprofessionnel et le responsable de la prise en charge des soins...............................................................................................................................	43
Tableau XVI : Le lien entre la connaissance du mode de transmission du paludisme et le niveau d'instruction...................................................................................................................	44
*Tableau XVII* : Le lien entre la religion et la pratique de l'automédication moderne ou traditionnelle...................................................................................................................................	44
*Tableau XVIII* : Le lien entre la religion et la fréquentation de l'hôpital ou le recours à l'église................................................................................................................................................	45
Tableau XIX : Le lien entre la pratique de l'automédication moderne et la connaissance du mode de transmission du paludisme............................................................	45
Tableau XX : Le lien entre la pratique de l'automédication traditionnelle et la connaissance du mode de transmission du paludisme............................................................	46
Tableau XXI : Le lien entre la fréquentation de l'hôpital et la connaissance du mode de transmission du paludisme......................................................................................................	46
Tableau XXII : Le lien entre le recours à la prière et la connaissance du mode de transmission du paludisme...........................................................................................................	47
Tableau XXIII: Le lien entre l'accueil à l'hôpital et le choix de la pratique de l'automédication moderne ou traditionnelle...........................................................................	47
Tableau XXIV: Le lien entre l'accueil des malades à l'hôpital et la fréquentation d'une structure hospitalière ou le recours à la prière.........................................................................	48
Tableau XXV: Lien entre l'ethnie et l'automédication moderne ou traditionnelle...........	48
Tableau XXVI: Lien entre l'ethnie et la fréquentation de l'hôpital, le recours à la prière ou à un guérisseur..............................................................................................................................	49
Tableau XXVII : Lien entre l'ethnie et la connaissance du mode de transmission du paludisme..........................................................................................................................................	49
Tableau XXVIII : Lien entre l'issue du premier recours et le lieu de résidence...............	50

Ø Anthropologie : C'est la science de l'homme, ou plutôt le discours sur l'homme. Elle a pour objet de repérer les constances culturelles à travers les sociétés, de rechercher les lois fondamentales communes aux hommes.

Ø Attitude: C'est une position, une posture, un comportement, une conduite ou la manière que l'on adopte face à quelque chose. C'est aussi une structure mentale qui renvoie à notre position, notre évaluation à l'égard d'un objet quelconque ou d'une personne et qui nous prédispose à agir d'une certaine façon par rapport à l'objet ou la personne en question.

Ø Cognitions sociales: La cognition sociale peut se définir comme étant la faculté de connaitre autrui. Elle désigne l'ensemble des processus cognitifs (perceptions, mémorisation, raisonnement, émotions...) impliqués dans les interactions sociales chez l'homme mais aussi chez les animaux sociaux, en particulier les primates.

Ø Diagnostic: Ildésigne l'ensemble des réflexions, théories et pratiques menant à l'identification de la nature d'une maladie à partir des symptômes, d'examens cliniques et des examens complémentaires.

Ø Dimension socio-anthropologique: Combinaison aussi bien des éléments sociologiques qu'anthropologiques.

Ø Dissonance cognitive : La dissonance cognitive est une influence qui se manifeste non sur le comportement mais sur les attitudes (pensées) : elle se situe à un niveau intra-individuel. L'individu est influencé par lui-même. Elle est la présence simultanée d'éléments contradictoires dans la pensée de l'individu. Cette dissonance est souvent le résultat d'un désaccord entre attitudes et comportements.La dissonance cognitive entraîne chez l'individu un état de malaise, une tension psychologique désagréable.

Ø Empowerment :C'est la façon par laquelle l'individu, la collectivité accroit ses habiletés, l'estime de soi, la confiance en soi, l'initiative et le contrôle de son destin et de celui de la communauté. Son but est de renforcer et de révéler le pouvoir d'agir de l'individu ou de la collectivité.

Ø Etiologie:Elle est l'étude spécifique des causes et des facteurs psychologique, historique, biologique, culturel de la maladie, étant entendu que la maladie est un état englobant toutes ces données.

Ø Fait social:Est fait social toute manière de faire qu'elle soit fixée ou non, susceptible d'exercer sur l'individu une contrainte extérieure ; ou bien encore, qui est générale dans l'étendue d'une société donnée tout en ayant une existence propre, indépendante de ses manifestations individuelles ; selon E. Durkheim dans « Les Règles de la méthode sociologique (1895) ».

Ø Facteurs étiologiques:Ensemble des facteurs psychologiques, historiques, biologiques, culturels qui favorisent le développement de la maladie.

Ø Guérisseur/Tradipraticien: Un guérisseurest une personne généralement dépourvue de diplôme médical qui guérit ou prétend guérir, en dehors de l'exercice légal de la médecine, par des moyens empiriques ou magiques..Par contre, un tradipraticien, aussi appelé tradithérapeute, nganga, est une personne qui exerce une pratique médicale non conventionnelle, reposant sur des approches présentées comme traditionnelle.

Ø Maladie:Du Latin mal habitussignifiant qui est en mauvais état, la maladie est une altération des fonctions du bien-être caractérisée par des causes, des symptômes, une évolution des possibilités thérapeutiques propres.

Ø Médecine traditionnelle:Selon la définition officielle de l'OMS, la médecine traditionnelle « se rapporte aux pratiques, méthodes, savoirs et croyances en matière de santé qui impliquent l'usage à des fins médicales de plantes, de parties d'animaux et de minéraux, de thérapies spirituelles, de techniques et d'exercices manuelsséparément ou en association pour soigner, diagnostiquer et prévenir les maladies ou préserver la santé ».

Ø Nosologie:Etude des caractéristiques des maladies en vue du classement systématique de ces dernières.

Ø Patient:Un malade est une personne souffrant d'une maladie. Lorsqu'il est pris en charge, il devient alors un patient.

Ø Perception: La perception est la représentation que l'on se fait de quelque chose, des individus, de leur environnement social et du jugement que l'on porte sur eux.

Ø Pratiques :C'est le comportement habituel, la façon d'agir, la mise en application d'un principe (d'un art ou d'une science), d'idée ou d'une technique en vue d'un résultat concret.

Ø Représentations collectives: Ce sont des idées, des croyances et des valeurs propres à une collectivité, qui ne peuvent être réduites à leurs expressions individuelles, et qui engendrent les faits aux contraintes desquels les individus doivent se soumettre.

Ø Représentation sociale:Le concept de représentation sociale est l'une des notions fondatrices de la psychologie sociale et aussi de la sociologie, il exprime une forme de connaissance sociale, de pensée du sens commun, socialement élaborée et partagée par les membres d'un même ensemble social ou culturel. C'est la manière de penser, de s'approprier, d'interpréter la réalité, les phénomènes et notre rapport au monde. Ce concept est corrélatif à la norme, valeur et symbole.

Ø Santé:Pour Georges Canguilhem, elle est la capacité de maîtriser son milieu physique et social. L'OMS définit la santé comme « un état complet de bien-être physique, mental et social qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité».

Ø Santé Publique:La santé publique est la science et l'art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et d'améliorer la santé et la vitalité mentale et physique des individus, par le moyen d'une action collective concertée visant à: assainir le milieu, lutter contre les maladies, enseigner les règles d'hygiène personnelle, organiser des services médicaux et infirmiers en vue d'un diagnostic précoce et du traitement préventif des maladies et mettre en oeuvre des mesures sociales propres à assurer à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec le maintien de la santé ».

Ø Sociologie:Elle peut être définie comme la branche des sciences humaines qui cherche à comprendre et à expliquer l'impact de la dimension sociale sur les représentations (façons de penser) et comportements (façons d'agir) humains.

Ø Thérapeutique:La thérapeutique peut être définie comme l'ensemble des mesures et pratiques consacrées à l'étude des traitements des maladies. Elle peut être technologique ou autre.

Le paludisme demeure au Gabon et dans le département sanitaire de Mulundu un problème qui préoccupe non seulement les autorités, mais aussi les populations qui sont au quotidien affectées par ce « tueur silencieux » qui ne cesse d'affliger de nombreuses familles. Il constitue la première cause de consultation.

Pour répondre de façon objectiveaux besoins réels des populations, et permettre aux décideurs aussi bien du secteur de la santé que d'autres secteurs d'avoir de données nouvelles et fiables sur la perception et pratiques des populations, afin de mieux cibler leurs interventions; nous avons mené une étude auprès des ménages du département sanitaire de Mulundu.

L'objectif de cette étude était de déterminer la perception et les pratiques des populationsdu département sanitaire deMulundu face au paludisme. De façon spécifique, il était question d'évaluer le niveau de connaissance de la maladie et des méthodes préventives des populations face au paludisme, puis de décrire les différentes « représentations sociales » que se font les populations du paludisme, enfin d'identifier et d'apprécier les différents itinéraires thérapeutiques utilisés par les populations dans le traitement du Paludisme.

Pour y parvenir, nous avons mené une enquête sur un échantillon de 400 ménages répartis dans les cinq(5) cantons et la commune que compte le département. Pour cette enquête transversale, mixte et multicentrique à passage domiciliaire qui s'est déroulée du 5 mars au 31 mai 2012, nous avons utilisé la méthode en grappe.

L'âge médian des personnes interrogées était de42 ans; toutes ces personnes ont entendu parler du paludisme par plusieurs sources. De toutes ces sources d'information, sur les 400 personnes interrogées, la radio avec74% et la télévision avec 63% des répondants ont constitué les principales sources d'information.8 personnes sur 10 ont reconnu les piqûres des moustiques comme le principal mode de transmission du paludisme contre 14 % pour les autres modes de transmission. Pour ces populations, les principaux moyens de protection restent les MIILDE et les Serpentins ou les Répulsifs avec plus de 85,5et 67,5%d'utilisation. Par ailleurs, 9 et 7 personnes sur 10 interrogées ont respectivement identifiéles douleurs articulaires ou musculaires et la fièvre comme les principaux signes et symptômes du paludisme.

Si les noms « MOUTSOUE, IWEDJI, PIYOU et OBHA » ont été attribués au paludisme dans diverses ethnies, 15% des interviewées ont identifié la sorcellerie, le froid et les Fourous comme les autres origines du paludisme avec comme source d'information les grands parents et leur expérience personnelle.

Si le comportement peu agréable du personnel soignant n'influence pas le choix d'un quelconque itinéraire thérapeutique: p> á (0,05) ;la nondisponibilité des médicaments antipaludiques et autres, le fait que l'hôpital soit un endroit indiqué et les influences culturelles sont à l'origine de la pratique de l'automédication traditionnelle,moderne et la fréquentation de l'hôpital par les communautés.

S'il n'y a pas de lien entre l'utilisation des MIILDE, le lieu de résidence et le statut matrimonial:p> á (0,05) ;par contre, la religion a une forte influence sur les différents itinéraires thérapeutiques p< á (0,05) dont la fréquentation de l'hôpital et la pratique de l'automédication traditionnelle. La non consultation des charlatans observée chez les interviewées est due en partie à l'influence de la religion p> á (0,05). La pratique de l'automédication traditionnelle et la fréquentation de l'hôpital sont aussi motivées par la connaissance du modede transmission du paludisme ; au regard respectif de la significativité des valeurs -P du Khi-deux (0) < á (0,05) et (0,0001) < á (0,05). Cela veut dire que la motivation de certaines personnes à pratiquerl'automédication traditionnelle ouà fréquenter l'hôpital est fonction de la connaissance du mode de transmissiondu paludisme.Ces résultats montrent que les représentations sociales ont donc une forte influence sur le choix d'un itinéraire thérapeutique.

La non significativité en générale des différentes valeurs-P du Khi-deux > á montre que l'appartenance ethnique n'influence en rien le choix d'un quelconque itinéraire thérapeutique. Par ailleurs, de façon spécifique, des230 personnes interrogées qui ont affirmé pratiquer l'automédication traditionnelle, 31%appartenaient à l'ethnie Nzébi. D'une ethnie à une autre, les communautés ont une représentation propre de la maladie. Cela se justifie par la significativité de la valeur -P du Khi-deux (0,0182) < á (0,05).L'appartenance ethnique a donc une influence sur les représentations sociales.

L'analyse des guides d'entretien administrés au personnel soignant a monté que8 agents sur 10 appréciaientles cas de paludisme sous l'angle biomédicale et ne connaissaient pas les noms attribués au paludisme dans la communauté dont ils ont la charge sur le plan Psycho-sanitaire. Un (1)seul agent sur la vingtaine interrogée au sujet de leur connaissance du mode de transmission du paludisme en dehors de l'origine biomédicale avait ajouté l'insalubrité comme cause du paludisme ; confondant ainsi facteur favorisant la prolifération des moustiqueset le vecteur du paludisme qui est le moustique. Pour tous les agents, la détection, la prise en charge précoce et correcte des cas se fait selon les Directives Nationales en matière de traitement du paludisme retenu lors de l'atelier national de consensus sur les perspectives thérapeutiques.

En somme, ces résultats montrent queles différents concepts de la maladie doivent être considérés et intégrés dans les programmes pour mieux cibler et orienter les interventions afin de venir à bout du paludisme.

Si les populations doivent s'approprier les mécanismes de la lutte, le personnel soignant de son coté devrait s'efforcer à mieux accueilliret sensibiliser les malades. Quant aux décideurs, il y a une impérieuse nécessité de procéder à un renforcement de capacité des agents, intensifier la sensibilisation en mettant l'accent sur le partenariat en vue d'accélérer le processus de la mise sur le marché d'un vaccin et la création des unités régionales de lutte contre le paludisme afin que les populations périphériques se sentent concernées.

Mots clés: attitude, paludisme,pratiques, perception, représentations sociales,

VIII- REFERENCES ET ANNEXES

VIII.1 : Références

Pour la réalisation de ce travail une documentation fournie a été utilisée dont nous vous présentons ici quelques éléments:

[1]- A.B. Joshi & M.R. Banjara: Malaria related knowledge, practices and behaviour of people in Nepal. Paris, L'Harmattan, 2008, 212 pages

[2]- BiliamineKolladé COCKER : La nature socio-anthropologique de la maladie: approches étiologique et thérapeutique chez les Goun de Donaten, Benin. Mémoire de licence, 2008, 108 pages

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[4]- Claudia Beiersmann,AboubakarySanou, EvelynWladarsch, Manuela De Allegri,BocarKouyaté, and Olaf Müller : Malaria in rural Burkina Faso: local illness concepts, patterns of traditional treatment and influence on health-seeking behavior. Malar . 2007, 106 pages

[5]- ClémenceEssé, JürgUtzinger, Andres B Tschannen, Giovanna Raso, ConstanzePfeiffer,StefanieGranado, Benjamin G Koudou, Eliézer K N'Goran, GuéladioCissé, Olivier Girardin, Marcel Tanner, and Brigit Obrist : Social and cultural aspects of 'malaria' and its control in central Côte d'Ivoire. Malar J. 2008 , 224 pages

[6]- CyrilleNdo, Benjamin Menze-Djantio, and Christophe Antonio-Nkondjio:Awareness, attitudes and prevention of malaria in the cities of Douala and Yaoundé (Cameroon). Paris, Armand Collin, 2011, 189 pages

[7]- DRABO K. M ; TARNAGDA. Z ; ZEBA A. N. SERI.L ; OUEDRAOGO J. B. ; KABORE I. ;, ROUAMBA J. ; GUIGUEMDE T. R : Représentations et pratiques en matière de paludisme chez les personnes en charge des enfants de moins 5 ans en milieu rural de la province du Houet. Paris, L'Harmattan, 1996, 186 pages

[8]- Dr MEMAIN SRADO Daniel : Utilisation des MII en COTE D'IVOIRE, perceptions et pratiques des acteurs : étude de cas dans la région sanitaire d'ABIDJAN. Mémoire de master en Administration Sanitaire et Santé Publique ; Institut National d'Administration Sanitaire du Maroc, Juillet 2010, 231 pages.

[9]- GuilbaudAuriane : Le Paludisme. La lutte mondiale contre un parasite résistant. Paris, L'Harmattan, 2008, 183 pages.

[10]- HERZLICH. C : Santé et maladie Analyse d'une représentation sociale. Paris, cedex 1969

[11]- JACOB Jean-Pierre: Interprétation de la maladie chez les WinyéGurunsi du Burkina Faso : critique d'une théorie de la contamination. Genève /Afrique, 1987, 88 pages

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[17]- MADINGOU.A.M : Représentation de la maladie par deux ensembles culturels congolais et notamment du paludisme holo-endémique en milieu de foret humide. Projet de thèse de 3^ème cycle, multigraph. 2009, 83 pages

[18]- Ministère de la santé du Cameroun: Vers un meilleur accès à la prévention et au traitement du SIDA, de la tuberculose et du paludisme. 2008

[19]- Ministère de la santé du Gabon : Plan Stratégique Multisectoriel de Lutte Contre Le Paludisme du Gabon 2006-2010. octobre 2009

[20]-Ministère de la santé du Gabon : Plan National de Développement Sanitaire Gabon. avril 2005

[21]-Ministère de la Planification du Gabon : Recensement Général de la Population et de l'Habitat du Gabon. 2003

[22]- MOUTON. J.MarieSeca: Les representations sociales. Paris, Armand Colin 2003

[23]- Munguti K.J: Community perceptions and treatment seeking for malaria in Baringo district, Kenya: implications for disease control. East Afr Med J. décembre 1998, 259 pages

[24]-MUSHAGALUSA SALONGO : Etude des déterminants de l'utilisation des services de santé dans la Zone de Santé de Kadutu en RDC. Mémoire de maîtrise en Santé Publique, Université de Kinshasa, décembre 2005

[25]-Nuwaha. F: People's perception of malaria in Mbarara Uganda. Paris, cedex 2009 470 pages

[26]-Programme National de Lutte contre le Paludisme du Gabon : Rapport de la collecte des données sur le paludisme. 2010

[27]-Rapport OMS : Évaluation de l'impact des interventions de lutte contre le paludisme dans les formations sanitaires du Gabon. 2010

[28]-Rapport de l'OMS : Prévenir les maladies par des environnements salubres vers une évaluation de la charge des maladies environnementales. Juin 2010

[29]- Roll Back Malaria:More Ambition and Accountability Please. The Lancet, 24 avril 2010

[30]-Sandrine DUPÉ : Étude des perceptions et pratiques autour des maladies vectorielles transmises par les moustiques cas du paludisme, la dengue et du chikungunya sur l'Ile de la Réunion. Paris cedex, 2007, 231 pages

[31]- Shah Sonia: Une autre approche contre le paludisme le Monde diplomatique. Multigraph, mai 2010, 89 pages

[32]- Sondo B., Soubeiga A : Les comportements sanitaires, la perception et l'utilisation des services de santé, la relation soignant-soigné au Burkina Faso. Ouagadougou 2005, 126 pages

[33]-T.C.Ndour, O.Ba et al : Le paludisme : connaissance, attitude et pratiques des chefs de ménage de la population rurale de Gossas, Sénégal. AnthropologieMédicale, UniversitéCheikh-Anta-DiopSénégal ,2006

MORISSANI Madeleine (Médecin Pédiatre) et al : Amélioration de la santé humaine dans un écosystème rural: cas du paludisme dans la région de Buyo Sud-Ouest de la Côte d'Ivoire. Paris Armand Collin 2004, 236 Pages

VIII.2 : Annexes

VIII.2.1 : Lettres d'autorisation de recherche

VIII.2.2 : Questionnaire

Merci de bien vouloir répondre à nos questions qui portent sur: l'Etude de la perception et pratiques chez les populations du département Sanitaire de MULUNDU au Centre- Est du Gabon face au paludisme qui nous l'espérons nous aideront à mieux comprendre un certain nombre d'éléments liés à la question du paludisme dans notre communauté. Nous vous rassurons de la confidentialité des informations qui ne seront utilisées que dans le strict domaine de la recherche.

I-IDENTIFICATION DE L'ENQUETE

QI.1-Numéro du questionnaire:----------------- Date de l'enquête:----------/--------------/-----

QI.2-Région Sanitaire: ---------------------------Département Sanitaire:---------------------------

QI.4-Quartier:------------------------------------------ Village:----------------------------------------

251593728251592704251606016251591680QI.6-Statut matrimonial: Marié Célibataire Veuve(f) Divorcé

251641856251614208251613184251612160251611136QI.8-Appartenance ethnique: AdoumaAkele Kota Nzebi Autres

II-CONNAISSANCES ET METHODES PREVENTIVES

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

QII.4- Selon vous quelles sont les causes ou modes de transmission du paludisme ?

251646976251644928251645952 Les piqûres de moustiques L'insalubrité La fraicheur

QII.6-Existe-t-il selon vous quelques moyens de lutter contre le paludisme que vous connaissez ?

QII.8-Parmi tous les moyens de prévention que vous connaissez quels sont les plus efficaces ?

-----------------------------------------------------------------------------------------------

QII.9-Pourquoi ? -----------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QII.10-Que représente la moustiquaire pour vous ? ------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QII.12-Si non, pourquoi ?--------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QII.14-Si oui, comment le savez-vous ?---------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QII.15-Si non, comment le savez-vous ?---------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

III-PERCEPTION DES POPULATIONS « REPRESENTATIONS SOCIALES »

QIII.2-Si oui, lesquels? -----------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QIII.4-Si oui, pourquoi? -------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

QIII.5-Si non, pourquoi? -------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

QIII.6-D'où ou de qui détenez-vous cette information? --------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QIII.8-Si oui, lesquelles? -------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QIII.9-D'où ou de qui détenez-vous cette information? --------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QIII.11-Si oui, lesquels? ----------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QIII.12-De qui avez-vous reçu ces informations? ----------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QIII.14-Si oui, lesquels? -----------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IV-LES DIFFERENTS ITINERAIRES THERAPEUTIQUES UTILISES

QIV.1-Avez-vous souffert du paludisme au cours de ces douze derniers mois ou bien l'un des membres de la famille?

QIV.3-Pourquoi avoir choisi ce lieu? -----------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QIV.6-Qui s'est occupé de la prise en charge des dépenses effectuées éventuellement?

--------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

VIII.2.3 : Guide d'entretien destiné aux infirmiers

Merci de bien vouloir répondre à nos questions qui portent sur : l'Etude de la perception et pratiques chez les populations du département de MULUNDU au Centre- Est du Gabon face au paludisme qui nous l'espérons nous aideront à mieux comprendre un certain nombre d'éléments liés à la question du paludisme dans notre communauté. Nous vous rassurons de la confidentialité des informations qui ne seront utilisées que dans le strict domaine de la recherche.

I-IDENTIFICATION DE L'ENQUETE

QI.1- Numéro de l'enquêté:-----------------------Date:--------------/----------------/----------

QI.2- Région Sanitaire: -----------------------Département Sanitaire : ------------------------

251721728251720704 QI.3-Ville:------------------------------- Zone : Urbaine Rurale

QI.4-Quartier:-------------------------------------- Village:----------------------------------------

251719680251688960251687936251686912 QI.6- Niveau d'instruction: Primaire Secondaire Supérieur

II-PERCEPTION (REPRESENTATIONS SOCIALES)

QII.1-En tant que personnel de santé pouvez-vous nous donner les 5 principales causes de morbidité dans votre structure?

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

251685888251684864QII.3- Quelle est la fréquence ? 1-5 cas par semaine 1-5 cas par mois

QII.4-En tant que personnel de santé comment appréciez- vous ou bien percevez-vous ces cas ?

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------

QII.6- Si oui lesquels ?------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QII.7- Existe-t-il selon vous en dehors de l'origine biomédicale d'autres origines de cette maladie ?

QII.8- Si oui lesquels ?------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

III-CONNAISSNCES ET ATTITUDES

QIII.3-Existent-ils selon vous quelques moyens de lutter contre le paludisme que vous connaissez ?

251708416251709440251706368 La Moustiquaire L'assainissement Serpentin/Répulsif

QIII.5- Parmi tous les moyens de prévention que vous connaissez quels sont les plus efficaces ?

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QIII.6-Pourquoi ? -----------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

QIII.8- Pourquoi ?-----------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

IV-PRATIQUES

1- 251711488Selon les Directives Nationales en matière de traitement du paludisme

QIV.2- Recevez-vous souvent des visites des agents du Ministère de la Santé dans le cadre des supervisions en matière de lutte contre le paludisme?

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Perception et pratiques des populations du département sanitaire de Mulundu au Centre- Est du Gabon face au paludisme

INTRODUCTION

I : CADRE THEORIQUE DE L'ETUDE

I.1: Contexte de l'étude

I.2 : Justification

I.3: Intérêt scientifique de la recherche

I.4 : Intérêt de santé publique

II : REVUE DE LA LITTERATURE

III : PROBLEMATIQUE

III.1.: Problème

III.2 : Question de recherche

III.3 : Hypothèses et objectifs

III.3.1 : Hypothèses

III.3.2 : Objectifs

III.3.2.1 : Objectif général

III.3.2.2 : Objectifs spécifiques

III.4 : Schéma conceptuel de l'étude

IV CADRE METHODOLOGIQUE

IV.1 : Organisation du système de santé

IV.1.1 : Organisation administrative

IV.1.1.1:Le niveau central

IV.1.1.2 :Le niveau intermédiaire et périphérique

IV.1.2:Organisation technique

IV.1.2.1 :Le secteur Public

IV.1.2.2 : Le secteur parapublic

IV.1.3 : Le secteur privé moderne et traditionnel

IV.1.3.1 : Le secteur privé moderne non lucratif

IV.1.3.2 : Le secteur privé moderne lucratif

IV.1.3.3 :Le secteur privé traditionnel

IV.2 :Le cadre de l'étude

IV.2.1 : Situation géographique

IV.2.2: Présentation socio-économique et culturelle

IV.2.3 : Profil épidémiologique du lieu de l'étude

IV.2.4 : Politique en matière de lutte contre le paludisme

IV.3 :Matériels et Méthodes

IV.3.1 : Type, durée de l'étude et population source

IV.3.2 : Critèresd'exclusion

IV.3.3 : L'Echantillonnage et taille de l'échantillon

IV.3.4 : Outils et technique de collecte des données

IV.3.5 : Modalités de l'enquête et déroulement de la collecte des données

IV.3.6 : Limites et difficultés rencontrées

IV.3.7 : Méthode de traitement et analyse des données

IV.3.8 :Aspects éthiques

IV.3.9 : Liste de variables

V- PRESENTATION DES RESULTATS

V.1 : Identification des personnes interrogées

V.2 : Connaissances et méthodes préventives

V.3 : Perception des populations

V.4 : Différents itinéraires thérapeutiques utilisés

V.5 : Liens entre certaines variables

V.6 : Analyse du guide d'entretien

VI- DISCUSSION

VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

VII.1 : Conclusion

VII.2: Recommandations

VII.2.1 : A l'endroit des communautés

VII.2.2 : A l' endroit du personnel de santé

VII.2.3: A l'endroit des autorités et ONG

VIII- REFERENCES ET ANNEXES

VIII.1 : Références

VIII.2 : Annexes

VIII.2.1 : Lettres d'autorisation de recherche

VIII.2.2 : Questionnaire

I-IDENTIFICATION DE L'ENQUETE

II-CONNAISSANCES ET METHODES PREVENTIVES

III-PERCEPTION DES POPULATIONS « REPRESENTATIONS SOCIALES »

IV-LES DIFFERENTS ITINERAIRES THERAPEUTIQUES UTILISES

VIII.2.3 : Guide d'entretien destiné aux infirmiers

I-IDENTIFICATION DE L'ENQUETE

II-PERCEPTION (REPRESENTATIONS SOCIALES)

III-CONNAISSNCES ET ATTITUDES

IV-PRATIQUES