Memoire Online - Intérêt de la gastroscopie dans les maladies de l'estomac au centre médical évangélique Nyankunde/ Clinique de Béni en RDC

- mes parents KAMATHE MATUMO Amboise et KAVIRA MAFUTA Sinata, pour votre éducation et pour toute la souffrance que vous avez endurée durant toute la période de ma formation.

- mes frères et soeurs, vous m'avez accompagné courageusement durant ce cheminement difficile.

REMERCIEMENTS

A tout le corps académique de l'Université Catholique du Graben, et celui de la Faculté de médecine, particulièrement:

- Au Prof. Dr AHUKA ONA LONGOMBE, pour avoir bien accepté de diriger ce travail,

- Au C.T Dr SONNI MWEMBO, qui a bien voulu codiriger cette étude et m'aider pour une meilleure présentation.

A Dr Justin DANGA, Médecin directeur du CME NYANKUNDE Clinique de Beni ainsi qu'à toute l'équipe de la Salle d'Opération pour la compétence et l'expérience sur lesquelles repose l'aspect endoscopique de cette étude.

A mon père KAMATHE MATUMO, pour son soutien inconditionnel qui m'a permis d'avancer et d'aller jusqu'au bout de mes convictions.

A ma mère KAVIRA MAFUTA, pour son affection, son soutien et pour la confiance qu'elle a toujours dans ce que j'entreprends.

A mes petits frères et petites soeurs, pour le sacrifice de toute la famille pour mes études et surtout la souffrance de ces dernières années.

A Papa KATHUMO TSONGO et mon cousin KAKULE KAMATHE Charles : je n'oublierai jamais votre énorme contribution à titre social, matériel et financier.

A ESTHER SINGA, pour son amour, son soutien et sa patience. A mes amis pour tous les bons moments de détente qui ont jalonné mon long parcours médical : Dr PATRICK Kimuha, Dr MUPENZI Jahman, Ir MUYISA Shakes,...mes compagnons de lutte : KASEREKA MUYISA Lui, KALUMBI JOSEPHAT Belge, SHIMBI Shikala, Fanny MBAMBU SENGE, MBASE Mbonganga, KATEKYA Lwanzo, DATHO Mumathe, MBALE Wa Sekera, ALICE Muyisa,...

A toutes les personnes que j'aime bien et dont je n'ai pas cité les noms. Veuillez trouver ici le témoignage de ma profonde gratitude.

SIGLES ET ABREVIATIONS

RESUME

Nous analysons la corrélation entre les données cliniques et données endoscopiques des examens fibroscopiques oeso-gastroduodénaux réalisés au C.M.E NYANKUNDE/Clinique de Beni chez 203 patients symptomatiques.

Les personnes d'âges moyens 20-50 ans sont les plus concernées sans distinction de sexe. La traduction clinique est essentiellement la douleur épigastrique 78,3 %.

De ces explorés ; 93,6 % étaient porteurs de lésions et 22,2 % des diagnostics cliniques s'étaient révélés erronés. La pathologie ulcéreuse était prédominante : ulcère gastrique, ulcère duodénal et ulcère double gastroduodénal étaient observés respectivement chez 16,2 %, 1,5 % et 37,4 % des patients. La gastrite chronique était mise en évidence chez 31,0 % et le cancer de l'estomac chez 2,5 % des patients.

En fin, il n'y a pas de corrélation entre les symptômes et l'aspect de la muqueuse à l'endoscopie. A l'issue de cette enquête, la gastroscopie a révélé un intérêt dans la démarche diagnostic des pathologies de l'estomac.

CHAP I: INTRODUCTION

I.1. PROBLEMATIQUE

L'avènement de l'endoscopie plus particulièrement de la gastroscopie a révolutionné le diagnostic des affections oeso-gastroduodénales (1,2). En effet, la Médecine, science et art de guérir, est marquée par l'accroissement constant des données publiées et le développement rapide de nouvelles techniques qui modifient constamment les stratégies de prise en charge préventive, diagnostique et thérapeutique des maladies (3).

En tant qu'examen paraclinique, la gastroscopie présente l'avantage de donner un diagnostic précis des pathologies gastriques, celles-ci s'exprimant toutes habituellement par une douleur épigastrique (4). Elle permet donc de trancher entre pathologies gastriques inflammatoires (Gastrites aigués ou chroniques), ulcéreuses (ulcère gastrique ou gastroduodénal, ulcération d'une tumeur gastrique) et pathologies tumorales (polypes, cancer de l'estomac). TSHIAMALA P.et MASUDI concluent à l'issue de leur enquête en ville de KINSHASA portant sur les douleurs épigastriques : « l'endoscopie digestive couplée à des biopsies pour les études histologiques permet de poser le diagnostic exact de la gastrite »(5).

La difficulté de différencier un cancer gastrique débutant de la maladie ulcéreuse gastroduodénale est généralement reconnue dans la littérature médicale (3,6). Il arrive donc qu'un diagnostic initial d'ulcère gastrique soit remplacé par un diagnostic de cancer gastrique.

Rares sont les maladies qui recouvrent autant de faits disparates que les pathologies gastriques dont le diagnostic de certitude sur base des données cliniques reste difficile et la classification discutable (7). Ainsi, l'endoscopie aide tant soit peu à la précision du diagnostic. Mais l'endoscopiste ne perçoit que la surface de la muqueuse. Il ne peut préjuger de son état réel et s'il réalise un véritable score que la clinique, le défaut de concordance persiste dans certain cas (1). Malgré ces difficultés, à l'heure actuelle, le couple endoscopie-biopsies reste la meilleure approche diagnostique sous réserve d'une étude macroscopique précise et de l'utilisation des biopsies en sites multiples (4,6,8).

Cette technologie est largement rependue en Europe où elle est en train d'acquérir un caractère plutôt obligatoire devant tout maux de l'estomac (1). En France par exemple, B. MOULINIER et Ph. Grenier BOLEY rapportent qu'en 2001, dans 85 % des cas d'hémorragies digestives hautes, l'endoscopie d'urgence avait pu apporter des renseignements précieux concernant soit le diagnostic par observation directe de la lésion soit la localisation du saignement pouvant guider le geste chirurgical (9). Au Japon, KUDO S. et Al. avaient rapporté en 1999 avoir détecté par endoscopie 14436 lésions néoplasiques sur une période de 13 ans(10).

Elle est par contre peu implantée en Afrique Noire. Les résultats obtenus dans cette région s'avèrent concluants. Au Benin par exemple, de 930 endoscopies oeso-gastroduodénales réalisées en 18 mois au Centre National Hospitalier et Universitaire (C.N.H.U) de COTONOU, 91 % de ceux-ci avaient révélé de lésions. La pathologie inflammatoire était prédominante contrairement aux données cliniques : oesophagites, gastrites et duodénites étaient observées respectivement chez 21,5 %, 47 % et 29,08 % des patients explorés, cancer de l'oesophage (2,7 %), l'ulcère duodénal était mis en évidence chez 18 % des patients contre 5,16 % pour l'ulcère gastrique (11).

En République Démocratique du Congo (R.D.C.) très peu de travaux traitent de ce sujet et c'est pour autant que cette technologie est peu implantée dans notre pays. Une étude faite en 2001 portant sur un échantillon de la population congolaise (à Kinshasa) avait révélé : des lésions ulcéreuses (42,4 %), des lésions inflammatoires (38 %) et le reste des lésions diverses sur une série de 290 patients ayant subi une fibroscopie digestive haute(12).

Considérant nos conditions de travail, une question se pose : « Quelle est la corrélation entre le diagnostic sur base des données cliniques et les données de la gastroscopie dans notre milieu? Cette endoscopie a-t-elle un intérêt en clinique ? ».

Ceci nous a incité à faire l'étude des cas ayant subi des gastroscopies exploratrices au Centre Médicale Evangélique de NYANKUNDE / Clinique de BENI en ville de BENI.

0.2. HYPOTHESES DE TRAVAIL

Dans les perspectives de notre travail, nous avions émis les hypothèses suivantes :

1. La gastroscopie aurait un intérêt dans la démarche diagnostique des pathologies gastriques et ne confirmerait pas toujours les données cliniques.

2. Le premier motif de l'exploration gastroscopique serait la douleur à la région épigastrique.

3. Parmi les patients ayant subi l'exploration gastroscopique, la pathologie ulcéreuse occuperait la première place.

4. La distribution des lésions inflammatoires, ulcéreuses ou cancéreuses de l'estomac serait influencée par le sexe et l'âge des patients ayant subi la gastroscopie.

0.3. BUT DU TRAVAIL

Le but du présent travail était d'établir une corrélation entre les données cliniques et les données endoscopiques dans les pathologies de l'estomac.

0.4. OBJECTIFS DU TRAVAIL

1. décrire les particularités gastroscopiques des différentes affections gastriques au C.M.E NYANKUNDE/Clinique de BENI.

3. inventorier les motifs ou les indications de la gastroscopie dans notre milieu.

4. faire une comparaison entre les données cliniques et les données gastroscopiques chez les malades respectifs ayant subi l'exploration gastroscopique.

5. enfin, faire des suggestions pour apporter notre contribution à l'épanouissement du secteur sanitaire dans notre milieu concernant la démarche diagnostique des pathologies gastriques.

0.5. CHOIX ET INTERET DU SUJET

Appareil d'examen en progrès pour le maux de l'estomac, nous avons vu pour la première fois dans notre milieu un endoscope au CME/NYANKUNDE en 2008 lors de notre stage de vacances. C'est cette curiosité scientifique d'évaluer l'intérêt de cette technologie dans la démarche diagnostique des pathologies gastriques qui nous a incité à faire cette étude.

Par ce travail, nous voulons montrer aux personnels soignants (cliniciens) la place de la gastroscopie dans les affections de l'estomac dans notre milieu.

0.6. DELIMITATION DU TRAVAIL

Notre travail s'étendait sur une période d'étude de 33 mois, soit de Mai 2008 à Janvier 2011. Etude effectuée au C.M.E. NYANKUNDE / Clinique de BENI dont vous trouverez la description au chapitre troisième du présent rapport de travail.

CHAP. II : GENERALITES SUR LA GASTROSCOPIE

II.1. NOTION DE GASTROSCOPIE

Endoscopie est un terme générique, qui signifie "regarder à l'intérieur". Le nom de l'organe suivi de -scopie s'adresse plus spécifiquement à l'un ou l'autre examen. Ainsi, une bronchoscopie désigne une endoscopie des bronches, une laryngoscopie du larynx, une gastroscopie de l'estomac (13).

Les premiers pas de l'endoscopie remontent certes à l'antiquité grecque, à l'époque d'HIPPOCRATE mais la nette révolution date du début des années 70 au siècle dernier, avec l'utilisation de la fibre optique et l'apparition des premiers fibroscopes souples, qui ont permis d'augmenter considérablement les performances techniques (1,3,7)

L'exploration gastroscopique est habituellement facile dont le principe est le suivant : Le patient est en jeun depuis 6 heures; on introduit l'endoscope souple par la bouche, on insuffle modérément d'air pour déplisser les parois digestives (entrainant ballonnement et éructation). Cet examen est pratiqué après une anesthésie locale (anesthésie pharyngée à la xylocaïne) ou généralement en cas d'examen pratiqué en urgence comme pour une hémorragie digestive, le patient n'étant pas en jeun :

- Intubation préalable si troubles de conscience car risque d'inhalation (7,13,14,15).

L'utilisation des colorants fait apparaître des détails (3,8). On utilise des colorants de muqueuse tels l'indigo carnin qui s'insinue entre les lobules et accentue le relief ; soit les colorants indicateurs de PH comme le rouge Congo qui, après injection de pentagastrine, dessine en noir le fundus acido-sécréteur, enfin des colorants mixtes comme le bleu de méthylène qui, autre son pouvoir de colorant de muqueuse, se fixe sur les zones de métaplasie gastrique ou intestinale à fonction absorbante (3,14).

L'endoscopie est nécessairement couplée avec les biopsies dirigées qui doivent être multiples et réalisées à divers niveau de l'estomac pour juger de la diffusion du processus pathologique. Par rapport à d'autres méthodes d'investigation, comme la radiologie même avec produit de contraste, l'endoscopie présente le grand avantage de permettre non seulement la prise des biopsies, qui peuvent confirmer ou préciser le diagnostic microscopique mais aussi la réalisation des actes thérapeutiques comme la résection des polypes, destruction des tumeurs au laser, drainage des kystes du pancréas par exemple,...(1,2,6,7).

II.2 RAPPEL ANATOMIQUE DE L'ESTOMAC

L'Estomac est une portion dilatée du tube digestif située entre l'oesophage et le duodénum, dans laquelle les aliments restent quelques heures et là subissent les premières étapes de la digestion (7,15). Situé dans la loge sous-phrénique gauche, l'estomac a une taille qui varie selon la réplétion. En moyenne, il mesure 25cm de longueur et 12 cm de largeur. Il débute par le cardia qui le met en communication avec l'oesophage et se termine par le pylore avec la première portion du duodénum. On lui décrit plusieurs parties : la grosse tubérosité (verticale) et la petite tubérosité qui se continue par l'Antre pylorique et 2 courbures : la petite à droite et grande courbure à gauche (16).

Du point de vue histologique, la paroi gastrique comprend 4 couches qui sont de l'intérieur vers l'extérieur :

- La muqueuse : faite d'un épithélium cylindrique simple (formé des cellules mucoïde, principales et pariétales), le chorion (tissus conjonctifs, vaisseaux sanguins et lymphatiques) et de la muscularus mucosae.

- La sous-muqueuse : formée des tissus conjonctifs, des vaisseaux sanguins et lymphatiques, le plexus nerveux de MEISSNER.

- La couche musculaire composée des fibres musculaires disposées en trois tuniques : couche oblique interne, couche circulaire moyenne et couche longitudinale externe.

La vascularisation de l'estomac dépend entièrement du tronc coeliaque qui naît de l'aorte : artère stomachique. Les veines sont parallèles aux artères. Les lymphatiques sont très nombreux et placés le long des veines. L'innervation parasympathique provient de 2 nerfs vagues antérieur et postérieur (pour la motricité et la tonicité du pylore). L'innervation sympathique provient des nerfs spléniques accompagnant les artères gastriques (sénilité, tonus vasomoteur) (16).

II.3. LA MUQUEUSE GASTRIQUE NORMALE

En endoscopie, la muqueuse normale est caractérisée par sa coloration et par l'aspect des plis gastriques. La muqueuse normale a une coloration orangée au niveau du fundus et prend dans la région antrale un aspect plus rouge. Il est possible de varier cette coloration en relation avec des processus vasculaires; plus blanche dans le syndrome anémique ou rouge violacé chez les sujets incomplètement à jeun et en fonction de source de lumière, traditionnelle ou au xénon. Dans la portion verticale, les plis sont longitudinaux, parallèles, ils s'écartent seulement au niveau du plancher tubérositaire pour s'efforcer au niveau de la calotte après insufflation. Ils sont groupés et tassés au niveau de la grande courbure et de la petite courbure, la largeur est de 0.8 à 10 mm. Les plis s'interrompent de manière nette au début de l'antre. Ils prennent alors une forme circulaire, mobile, suivant le péristaltisme qui nait à partir de l'ogive angulaire. La muqueuse de l'antre est habituellement lisse mais elle peut, tout en restant normale histologiquement, être parsemée des micro-surélévations réalisant une muqueuse en chair de poule, ou bien prendre un relief aréolaire. Dans 9 cas sur 10, à un aspect endoscopique de muqueuse normale correspond une histologie normale (15,17).

II.4 ASPECT DES LESIONS ELEMENTAIRES EN GASTROSCOPIE

Les classifications se heurtent aux problèmes de terminologie. Nous proposons ici une classification des aspects anormaux rencontrés par l'endoscopie indépendamment de toute donnée histologique, car les anomalies apparemment bien différentes peuvent correspondre à un statut histologique identique.

1. l'aspect hémorragique : il est exceptionnel de rencontrer une muqueuse saignant en nappe sauf dans les troubles majeurs de la coagulation. Plus fréquentes sont les lésions pétéchiales ou purpuriques, confluentes ou disséminées. Les causes d'erreurs sont possibles, qu'il s'agisse de traumatismes liés au fibroscope lui-même, aux aspirations par sonde. Le diagnostic avec l'angiomatose est plus facile; les éléments sont plus violets que rouge, discrètement surélevés et aux contours moins régulièrement cerclés.

2. L'aspect catarrhal : caractérisé par un changement de coloration de la muqueuse qui devient rouge, parfois luisante. Cet aspect peut être diffus sur l'ensemble de l'estomac ou se localiser sur le fundus ou l'antre. Mais bien souvent la disposition est plus précise, réalisant un aspect en bande au sommet des plis fundiques ou irradiant en rayons de roue à partir du pylore. A cet aspect rouge de la muqueuse s'associent des modifications du mucus épais et louche et des exsudats collés à la paroi ou disposés de façon réticulaire. Les causes d'erreurs sont rares sauf la stase gastrique.

3. La muqueuse blanche = la coloration de la muqueuse est blanc-jaunâtre. Elle laisse voir alors en transparence les vaisseaux sous-muqueux capillaires et veineux. Ces aspects correspondent dans près de 85 % à une atrophie histologique. Causes d'erreurs = syndrome anémique.

4. Les érosions = l'érosion correspond à une perte de substance superficielle entourée ou non d'un bourrelet mais d'un halo congestif. Le fond peut être net détergé ou au contraire recouvert d'un enduit fibreux donnant alors un aspect aphteux ou nécrotique. Lorsque, perdant leur forme arrondie et leur topographie disséminée les érosions sont irrégulières, confluentes, elles posent un problème diagnostique avec les hémopathies surtout lymphoïdes.

5. Les surélévations : elles se présentent sous deux formes que d'habitude permet le plus souvent de reconnaitre :

- La première est la surélévation ombiliquée ou polyploïde. Il s'agit d'un nodule surmonté d'une dépression détergée, ou découverte par une membrane aphtoide ou nécrotique, de nombre variable. Le diagnostic différentiel en est aisé dans la forme diffuse, mais lorsque ces surélévations sont peu nombreux, plus volumineuses, elles feront discuter les polypes gastriques, qu'ils soient fibro-inflammatoires ou hyperplasiques.

- La seconde où la surélévation est simple, plus blanche que la muqueuse de voisinage correspond aux métaplasies intestinales à forme surélevée. Elle est soit unique soit multiple, réalisant alors l'aspect en pierres de jardin japonais.

6. Les gros plis : pour admettre et retenir en endoscopie le terme de « gros plis »; il faut, comme pour l'examen radiologique, obtenir une bonne distension de la cavité gastrique et utiliser l'insufflation forcée. Les plis du corps gastrique ont une épaisseur normale de 10 mm plus ou moins et se disposent de manière parallèle. Deux anomalies sont donc possibles : épaississement des plis et perte de leur disposition longitudinale parallèle. La muqueuse qui les recouvre peut être de coloration normale ou congestive de manière diffuse ou sous forme de bandes rouges au sommet des plis. Le diagnostic différentiel est difficile. Il se pose avec la maladie de MENETRIER, les varices de la grosse tubérosité, les hémopathies et en particulier le lymphome dans sa forme diffuse, avec le cancer surtout infiltrant de type linite, fixant les plis.

7. Les rigidités : la rigidité est caractérisée en endoscopie par la fixité des plis, soit au niveau du fundus où ils ne sont pas effacés par l'insufflation forcée soit au niveau de l'antre où leur direction, leur forme ne sont pas modifiées par le péristaltisme. Le diagnostic est celui des cancers infiltrants. (15,18).

II.5 ASPECT GASTROSCOPIQUE DES MALADIES GASTRIQUES COURANTES.

Difficile de choisir entre synthèse et exhaustivité lorsqu'on s'attaque à un sujet aussi ambitieux que les pathologies gastriques (17). C'est sans doute pour cela qu'on les subdivise en trois grandes catégories :

- Les pathologies inflammatoires dominées par les gastrites aigues et chroniques

- Les pathologies tumorales = cancer de l'estomac, polypes et autres tumeurs bénignes de l'estomac (17).

1. GASTRITES AIGUES.

La gastrite aigue est une inflammation aigue de la muqueuse avec les autres couches de la paroi gastrique. Elle est parfois associée à une inflammation des autres segments du tube digestif : stomatite, pharyngite, oesophagite, entérocolites aigues (ingestion des substances corrosives, toxi-infections alimentaires). Parmi les causes étiologiques de la gastrite aigue, on cite :

1. Infection et toxi-infection : staphylocoque, streptocoque, entérobactérie (salmonella, Escherichia coli, shigella), clostridium.

- Toxines exogènes = corrosives (acides et bases concentrés, sels : chlorure de mercure, nitrate d'argent, acide sulfurique, hydroxyde de sodium,...) ; les médicaments (aspirine, anti-inflammatoire non stéroïdiens, corticoïdes, certains antibiotiques, biorolidine, réserpine, antimitotiques), substances irritantes (alcool, café, épices, ...).

3. gastrite de stress secondaire à des traumatismes graves, des brulures étendues, une opération chirurgicale (15).

La fibroscopie montre, plus ou moins associés, un érythème, un oedème, des érosions, des lésions ulcèro-nécrotiques, une fragilité de muqueuse avec zones purpuriques, parfois la présence de sang dans la cavité gastrique. L'endoscopie permet de distinguer la gastrique hémorragique d'un ulcère gastrique ou d'un syndrome de MALLORY-WEISS par lacération de la muqueuse du bas oesophage (15,17).

2. GASTRITES CHRONIQUES

La gastrite chronique est une maladie inflammatoire de la muqueuse gastrique qui évolue vers l'atrophie gastrique, attribuée dans la majorité des cas à la présence de helicobacter pylori. La classification acceptée par la plus part des spécialistes anatomopathologistes est la suivante : gastrite superficielle, gastrite atrophique et atrophie gastrique.

La gastrite chronique est une maladie multifactorielle. Les agents étiologiques doivent être d'intensité moyenne ou légère et de longue durée d'action. Il s'agit d'agent bactérien : helicobacter pylori responsable de 80 à 90 des cas de gastrite chronique; les médicaments (aspirine, AINS, ...). Parmi les facteurs prédisposant, on a incriminé les agressions alimentaires, chimiques (alcool grave, tabagisme), mécaniques (aliments durs insuffisamment mastiqués, troubles moteurs gastro-intestinaux), reflux biliaire duodénaux-gastrique, irradiation, facteurs endocriniens (hyperthyroïdie, maladie d'ADDISON, ...) etc(15).

La fibroscopie permet de déterminer le siège de la gastrique; les biopsies multiples permettent de reconnaitre le type histologique. On peut observer les lésions d'atrophie glandulaire et de métaplasie surtout à forme déprimée, plus rarement des îlots de dysplasie, des polypes hyperplasiques ou adenomateux (15,17).

3. ULCERE GASTRODUODENAL CHRONIQUE

Les termes « maladie peptique » ou « ulcère peptique» sont utilisés parfois pour désigner des pathologies liées à un déséquilibre ente facteur d'agression et de défense de la muqueuse dans les gastrites et les ulcères gastroduodénaux.

L'ulcère gastroduodénal chronique est caractérisé par des ulcères récidivants de la muqueuse gastrique ou duodénale souvent liés à la présence d'une bactérie (hélibacter pylori). La colonisation à hélicobacter pylori est observée dans 70 % des cas d'ulcère de l'estomac et 90 % des cas d'ulcère gastroduodénal non lié à helicobacter pylori (5 à 20 % des cas) sont représentés par : les médicaments (AINS, corticoïdes), l'hypersécrétion d'acide gastrique (syndrome de ZOLLINGER ELLISON), tabagisme, alcoolisme, facteurs héréditaires, nerveux, hormonaux, et neurovégétatifs; certaines maladies : maladie de CROHN, cirrhose du foie décompensée, hyperparathyroïdie, résection étendue de l'intestin grêle.

L'ulcère est presque toujours unique, mais parfois on observe 2 ou plusieurs ulcères gastriques, duodénaux ou gastriques et duodénaux (15).L'endoscopie avec biopsies multiples est indispensable en présence de tout ulcère gastroduodénal car en réalisant les biopsies sur les berges de l'ulcère, elle permet d'éliminer un cancer gastrique ou déceler un début de dégénérescence maligne (15,17).

Les lésions débutent par des pétéchies ou des ecchymoses qui se transforment en ulcération de la muqueuse de quelques millimètres de diamètre. Les ulcérations peuvent gagner la sous-muqueuse et donner lieu à des hémorragies multiples. Les lésions sont localisées le plus souvent au niveau du duodénum (ulcère de CUSHING en cas de traumatisme crânien ou ulcère de CURLING en cas de brulures étendues) (15).

TUMEURS DE L'ESTOMAC

On distingue du point de vue histopathologique plusieurs types de tumeurs malignes au niveau de l'estomac :

- Les tumeurs mésenchymateuses = lymphomes malin non hodgkiniens, réticulosarcomes, fibrosarcomes angiosarcomes, liposarcomes.

Les facteurs prédisposant au cancer de l'estomac sont l'alimentation riche en nitrosamines formées à partir des nitrates (fertilisants), en viandes fumées ou en poissons salés, l'ulcère gastrique surtout antral, gastrite atrophique, anémie pernicieuse, polypes adenomateux et villeux, métaplasie intestinale, appartenance au groupe sanguin A, résection gastrique subtotal. La présence d'helicobacter pylori a été signalée dans plus de 60 % des cancers de l'estomac (15).

La gastroscopie avec biopsie multiple est indispensable pour préciser le diagnostic. Elle montre des images diverses : cancer superficiel muco-érosif de pronostic relativement favorable, la niche ulcéreuse dans l'ulcère-cancer, la tumeur infiltrante dans la linite plastique. Le cancer gastrique se développe toujours sur une muqueuse pathologique, les modifications de la muqueuse se font dans le sens de l'atrophie avec îlots de métaplasie; maximales au voisinage de la lésion (6,15,17).

II.6. CONCLUSION

Rares sont les maladies qui recouvrent autant de faits disparates que les pathologies gastriques dont le diagnostic de certitude sur base de donnés cliniques reste difficile et la classification discutable (17). Ainsi, l'endoscopie aide tant soit peu à la précision du diagnostic. Mais l'endoscopiste ne perçoit que la surface de la muqueuse. Il ne peut préjuger de son état réel et s'il réalise un meilleur score que la clinique, le défaut de concordance persiste dans certains cas (1). Malgré ces difficultés, à l'heure actuelle, le couple endoscopie-biopsie restent la meilleure approche diagnostique sous réserve d'une étude macroscopique précise et de l'utilisation des biopsies aux sites multiples (6).

CHAP III : MATERIELS ET METHODES.

III.1. PRESENTATION DU MILIEU D'ETUDE

Le Centre Médical Evangélique de NYANKUNDE, C.M.E./NYANKUNDE en sigle, clinique de BENI fonctionne en ville de BENI, en Province du Nord-Kivu, à l'Est de la République Démocratique du Congo.

La clinique fait partie de la structure sanitaire de la zone de santé rurale de BENI, dans l'air de santé de MALEPE, commune de BEU, au quartier MALEPE précisément en cellule de KATIKA, rue sur l'avenue des Eglises.

Le centre Médical Evangélique de NYAKUNDE est une institution créée en 1965 par 5 communautés internationales.

Les conflits interethniques ont été à la base de la balkanisation du Centre Médical Evangélique depuis le 5 septembre 2002. Ce qui a occasionné donc la perte des vies humaines, des matériels et autres. Le fléau avait entrainé une dispersion des travailleurs du CME/NYANKUNDE à BUNIA, ARU, OICHA et BENI suite aux causes susmentionnées. Le CME/NYANKUNDE a ouvert ses portes à BENI en date du 1^er mars 2003.

La clinique de BENI a pour mission et visions celles du Centre Médical Evangélique de NYANKUNDE mais en particulier dans la région où elle est implantée et ses environs. C'est-à-dire propager l'évangile de Jésus Christ en travers les soins médicaux à la population qu'elle sert et aussi contribuer à améliorer la santé de la population en formant, en encadrant les stagiaires, en offrant les soins médicaux spécialisés de qualité et en initiant des projets de développement communautaires.

Sur le plan juridique, elle est une filiale du Centre Médical Evangélique de NYANKUNDE qui est doté de la personnalité civile sous l'ordonnance loi n°70-086 du 11 mai 1970. C'est une institution confessionnelle intégrée dans le système des soins de santé primaires de la République Démocratique du Congo.

Le siège du centre médicale Evangélique de NYANKUNDE s'installe provisoirement à BUNIA suite aux évènements de la guerre interethnique alors que le siège social était installé à NYANKUNDE. Il a un long champ d'action d'autant plus qu'il exerce principalement ses activités dans les zones couvertes par les structures gérées par ses communautés membres

III.2. MATERIELS ET METHODE

III.2.1. Type d'étude et délimitation

Le présent travail est une étude à la fois rétrospective et analytique. Elle a porté sur des patients ayant subi une exploration endoscopique digestive haute dans le but diagnostic au C.M.E NYANKUNDE/clinique de Béni pour une période de 33 mois, soit de Mai 2008 à Janvier 2011.

III.2.2. Population d'étude

La population cible était constituée de tous les patients ayant subis une exploration endoscopique au C.M.E NYANKUNDE Clinique de Beni pendant la période allant de Mai 2008 à Janvier 2011. L'échantillonnage était occasionnel, nous avions pris tous les cas d'endoscopie faites au C.M.E pendant notre période d'étude.

Ainsi, au total 213 explorations fibroscopiques étaient réalisées, parmi lesquelles 10 étaient éliminées parce qu'il s'agissait soit de la rectoscopie (3 cas), soit d'examens incomplets (4 cas), soit encore d'examens de contrôle (3 cas). L'enquête statistique a porté de ce fait sur une population d'étude de 203 patients.

III.2.3. Critères de sélection

Tous les patients présentant un syndrome gastritique et ayant subi une exploration gastroscopique complète pour la première fois ont été inclus dans l'étude.

Les patients pour lesquels l'examen clinique n'était pas couplé à la gastroscopie, pour quelque raison que ce soit (contre indication, financière,.....) ainsi que ceux dont le dossier était incomplet ont été exclus de l'étude.

Pour l'adresse d'origine, nous ne prenions en compte que le lieu (ville, cité, village,...) qui compte plus d'1 patient tandis que la rubrique « Ailleurs » regroupe les lieux n'ayant qu'un seul malade. Il s'agit de Biakato, Bunia, République du Cameroun, Durba, Gdolite, Goma, Komanda, Kyanzamba, Mabalako, Mamboya, Mandumbi, Mataba, Nyanya, Otomabere.

III.2.4. Matériels

L'appareil utilisé pour les explorations était un fibroscope multidirectionnel à vision axiale de marque OLYMPUS, type Olympus oes.

III.2.5. Déroulement de l'examen

La préparation du patient consistait en une préparation psychologique qui était suivie habituellement d'une prémédication à base de Diazépam et/ou de Métoclopramide. Le patient est en jeun depuis 8 heures. Le plus souvent il s'agissait des malades hospitalisés. Chez les consultants à titre externe, une hospitalisation était exigée la veille et/ou le jour de l'exploration. L'examen somatique complet, un minimum de bilan cardio-respiratoire et le bilan de l'hémostase étaient faits depuis la veille.

La technique d'exploration était classique : Patient installé sur la table opératoire, couché sur le coté gauche. On fait usage d'anesthésie locale à base d'une solution de Lidocaine 2% en mélange dans du gel. Apres quelque minute, on introduit l'endoscope par la bouche. On insuffle modérément d'air, on aspire aussi des secrétions. On ne fait pas usage de colorants.

Les explorations étaient réalisées par 3 médecins. Mais la quasi-totalité d'explorations était pratiquée par un médecin généraliste. Le tableau ci-après illustre leurs prestations.

°	Qualification de l'operateur	Effectif	Pourcentage
1.	Médecin généraliste	184	90,7 %
2.	1^ier chirurgien spécialiste	8	3,9 %
3.	2^ième chirurgien spécialiste	11	5,4 %
Total		203	100 %

Notons que ce médecin généraliste avait reçu une formation supplémentaire de perfectionnement en endoscopie digestive.

III.2.6. Méthodologie

Le remplissage des fiches de collecte a permis de réunir les données cliniques et endoscopiques recherchées. Les données étudiées ont été recueillies pour tous les patients à partir de l'analyse des dossiers médicaux : registres d'endoscopie, fiches de malades, dossier d'hospitalisation...

III.2.7. Techniques de traitement des données

Le logiciel EPI-info 6.04 fr signifiant « Informatique épidémiologique », qui se trouve dans l'environnement Windows a été utilisé pour la gestion des données. En effet il a été conçu par le Centers For Disease Control et Prévention (CDC), U.S.A et l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) Genève, Suisse pour le traitement de texte, base de données et programme statistique pour la santé publique.

1. Tests statistiques descriptives : celles-ci nous ont permis de calculer les fréquences et les moyennes.

2. Les tests statistiques différentiels : Le Chi-Carré de PEARSON a été utilisé pour évaluer les tendances et les différences entre groupes.

3. L'écart réduit : il nous a permis de tester la différence entre deux proportions au sein d'un même échantillon.

III.2.8. Considération éthique

Pour réaliser ce travail, l'accès au C.M.E NYANKUNDE nous a été facilité par l'attestation de recherche mis en notre disposition par la faculté de Médecine de l'Université Catholique du Graben. Apres l'accord du Médecin Directeur et du Directeur de Nursing de cette structure sanitaire, nous avons mené nos enquêtes en respectant leur point de vue.

CHAP IV : RESULTATS

Notre étude a porté sur 203 patients. De ces 203 explorations endoscopiques, 13 cas avaient révélé une muqueuse gastroduodénale normale (examens normaux) soit 6,4 %. Les examinateurs reconduisaient le diagnostic de gastrite chronique.

Pour cette série, on n'a pas noté d'accidents ni d'incidents notables ou fatals sauf 2 cas d'hémorragie post-exploration chez des malades avec gastrites aigues et 1 cas de troubles respiratoires au cours de l'exploration.

IV.1. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE

IV.1.1. Facteur sexe

N°	Sexe	Fréquence	Pourcentage
1.	Masculin	73	36,0 %
2.	Féminin	130	64,0 %
Total		203	100 %

IV.1.2. Facteur âge des patients

Nous avons classé les patients en 8 groupes par tranches d'âge de 10. La répartition selon les tranches d'âge est donnée dans le tableau III.

N°	Tranches d'âge	Effectif	Pourcentage
1.	=20 ans	11	5,4 %
2.	21-30 ans	55	27,1 %
3.	31-40 ans	51	25,1 %
4.	41-50 ans	39	19,2 %
5.	51-60 ans	30	14,8 %
6.	61-70 ans	13	6,4 %
7.	71-80 ans	2	1,0 %
8.	>80 ans	2	1,0 %
Total		203	100%

Ce tableau montre que plus de la moitié soit 52,2 % avaient l'âge compris entre 20 et 40 ans.

IV.1.3. Mode d'admission au service d'endoscopie

N°	Mode d'admission	Fréquence	%
1.	Hospitalisé au C.M.E	77	37,9 %
2.	Consultant en ambulatoire	83	40,9%
3.	Référé au C.M.E	43	21,2 %
Total		203	100 %

La majorité des patients ayant subi l'exploration endoscopique étaient des malades soit ayant consulté en ambulatoire soit hospitalisé au C.M.E NYANKUNDE clinique de Beni.

IV.1.4. Le motif de consultation.

Le tableau ci-après montre la fréquence des motifs principaux de consultation précédant l'exploration gastroscopique.

N°	Motif de l'exploration	Effectif	Pourcentage
1.	Douleur épigastrique	159	78,3 %
2.	Vomissement	13	6,4 %
3.	Hémorragie digestive : Hématémèse / méléna	17	8,4 %
4.	Pyrosis ou Dyspepsie	11	5,4 %
5.	Ingestion de caustiques	3	1,5 %
Total		203	100 %

De ce tableau, il ressort que la douleur épigastrique est le premier motif d'explorations endoscopiques au C.M.E.

IV.1.5. Le diagnostic clinique.

Tenant compte des données cliniques, 6 diagnostics de présomption ont été inventoriés. Leur répartition se trouve dans le tableau VI.

N°	Diagnostic clinique	Effectif	Pourcentage
1.	Gastrite aigue	26	12,8 %
2.	Gastrite chronique	79	38,9 %
3.	Ulcère gastrique	19	9,3 %
4.	Cancer de l'estomac	3	1,5 %
5.	Ulcère gastroduodénal	73	36,0 %
6.	OEsophagite	3	1,5 %
Total		203	100 %

Les données fournies par ce tableau montrent que la gastrite chronique et l'ulcère gastroduodénal sont les pathologies les plus rencontrées cliniquement chez la population de cette étude.

IV.1.6. Le diagnostic de certitude après gastroscopie.

De 203 explorations gastroscopiques, 13 cas avaient révélé un examen endoscopique normal soit 6,4 %. Ce qui impliquait de reconduire le de gastrite chronique. Le tableau ci-après montre la fréquence des diagnostics endoscopiques.

N°	Diagnostic endoscopique	Effectif	Pourcentage
1.	Gastrite aigue	18	8,9 %
2.	Gastrite chronique	63	31,0 %
3.	Ulcère gastrique	33	16,2 %
4.	Cancer de l'estomac	5	2,5 %
5.	Ulcère gastroduodénal	76	37,4 %
6.	Ulcère duodénal	3	1,5 %
7.	OEsophagite	5	2,5 %
Total		203	100 %

De ce tableau, il ressort que plus de la moitié des patients explorés souffraient de la maladie ulcéreuse avec une fréquence élevée pour la double localisation.

IV.1.7. L'adresse de provenance.

Les malades proviennent de 5 centres urbains et 18 centres ruraux essentiellement de la province du Nord Kivu et la province orientale. On note aussi 1 étranger en mission en R.D.C.

N°	Adresse	Fréquence	Pourcentage
1.	Beni	133	65,5 %
2.	Butembo	17	8,4 %
3.	Isiro	2	1,0 %
4.	Kasindi	3	1,5 %
5.	Lume	4	2,0 %
6.	Mavivi	2	1,0 %
7.	Mambasa	3	1,5 %
8.	Mangina	4	2,0 %
9.	Mutwanga	4	2,0 %
10.	Oicha	17	8,4 %
11.	Ailleurs	14	6,7 %
Total		203	100 %

Ce tableau montre que plus de la moitié des patients explorés au C.M.E NYANKUNDE provenaient de la ville de Beni.

IV.1.8. Référence au service d'endoscopie du C.M.E NYANKUNDE

N°	Mode d' admission Adresse d'origine	Hospita-lisés	Ambula-toire	Référé au CME	Total
1.	Ville de Beni	70	52	11	133
2.	Ailleurs	7	31	32	70
Total		77	83	43	203

Il ressort de ce tableau que la quasi-totalité des malades résidant en ville de Beni consultaient directement le C.M.E NYANKUNDE soit hospitalisés soit en ambulatoire tandisque ceux venant d'ailleurs étaient majoritairement référés pour gastroscopie

IV.2 CORRELATION ENTRE DONNEES CLINIQUES ET ENDOSCOPIQUES.

En vérifiant la véracité des diagnostics cliniques par rapport aux données endoscopiques, nous trouvons ce qui suit.

Diagnostic Endoscopique Diagnostic Clinique	Gastrite aigue	Gastrite chronique	Ulcère gastrique	Cancer de l'estomac	OEsophagite	Ulcère gastroduodénal	Ulcère duodénal	Total
Gastrite aigue	18	0	5	0	1	1	1	26
Gastrite chronique	0	57	13	0	2	7	0	79
Ulcère gastrique	0	2	14	1	0	0	2	19
Cancer de l'estomac	0	0	0	2	0	1	0	3
OEsophagite	0	3	0	0	0	0	0	3
Ulcère gastroduodénal	0	1	1	2	2	67	0	73
Total	18	63	33	5	5	76	3	203

Le tableau X exprime une différence significative entre les 2 groupes de diagnostics : diagnostics cliniques et endoscopiques. Le tableau ci-après illustre bien la proportion de diagnostics erronés.

N°	Diagnostic	Confirmés		Non-confirmés		total
N°	Diagnostic	Freq.	%	Freq.	%	Freq.
1.	Gastrite aigue	18	69,2	8	30,8	26
2.	Gastrite chronique	57	72,2	22	27,8	79
3.	Ulcère gastrique	14	73,7	5	26,3	19
4.	Cancer de l'estomac	2	66,7	1	33,3	3
5.	OEsophagite	0	0	3	100	3
6.	Ulcère gastroduodénal	67	91,8	6	8,2	73
Total		158	77,8	45	22,2	203

Ecart réduit calculé = 19,06. Ecart réduit tabulé = 1,96 ; au seuil de signification de 5 %.

Il ressort de ce tableau qu'environ le quart des diagnostics cliniques n'ont pas été confirmés par l'endoscopie.

N°	Sexe Diagnostic	Féminin		Masculin		Total
N°	Sexe Diagnostic	Confirmé	Non confirmé	Confirmé	Non confirmé	Total
1.	Gastrite aigue	12	4	8	2	26
2.	Gastrite chronique	38	11	28	7	79
3.	Ulcère gastrique	14	1	4	0	19
4.	Cancer de l'estomac	0	1	1	1	3
5.	Ulcère gastroduodénal	37	10	20	6	73
6.	OEsophagite	0	2	1	0	3
Total		101	29	57	16	203

De ce tableau, il ressort que la différence de distribution des diagnostics en fonction du sexe n'est pas significative.

N°	Motif Consult. Diagnostic	Douleur épigastrique	Vomissement	Hémorragies digestives	Dyspepsie ou pyrosis	Total
1.	Gastrite aigue	10	7	1	0	18
2.	Gastrite chronique	52	1	2	8	63
3.	Ulcère gastrique	32	0	1	0	33
4.	Cancer de l'estomac	2	0	3	0	5
5.	OEsophagite	4	0	0	1	5
6.	Ulcère gastroduodénal	60	5	9	2	76
7.	Ulcère duodénal	2	0	1	0	3
Total		162	13	17	11	203

De ce tableau, nous constatons que toutes les pathologies de l'estomac s'expriment majoritairement par une douleur épigastrique.

CHAP.V : DISCUSSION

Le présent travail a porté sur l'apport de la gastroscopie au diagnostic des pathologies gastriques. L'objectif du travail fut de faire la corrélation entre données cliniques et endoscopiques en fin d'en évaluer l'intérêt. Les données exposées dans cette étude sont celles des 203 explorations endoscopiques réalisées au C.M.E NYANKUNDE /Clinique de Beni dont :

- La quasi-totalité soit 90,7 % étaient effectuées par un Médecin généraliste (Tableau I),

- Et qui n'étaient pas couplées aux biopsies pour examens anatomopathologiques.

Ce qui montre l'écart de l'organisation de ce service comparativement à celui des autres structures surtout dans les pays développés où le personnel est qualifié (gastroentérologue ou endoscopiste), où on fait usage des colorants et le couplage à des biopsies pour examen histopathologique (6,17). Ceci s'expliquerait globalement par le niveau d'évolution de la pratique Médicale dans notre milieu : pas de Médecins spécialistes en gastroentérologie, pas de laboratoire d'histopathologie...encore que le service d'endoscopie du C.M.E NYANKUNDE est le premier et le seul dans cette vaste région.

V.1. Du sexe des patients

Nous rapportons une fréquence de 64,0 % pour les femmes et 36,0 % pour les hommes avec un sexe ratio de 1,7 en faveur des femmes (tableau II). Ceci est conforme à certaines littératures surtout dans la zone tropicale portant sur les pathologies de l'estomac (18,19). Tandis que KODOHN, HOUNTONDJIA et ADDRA.B rapportent une légère prédominance masculine au Benin (11).

Cette prédominance féminine peut être expliquée par le fait que ce sont plus les femmes qui consultent l'hôpital même pour des symptômes mineurs tandis que les hommes consultent tardivement au stade de complications.

V.2. De l'âge des patients

Le tableau III montre une forte fréquence pour la tranche d'âge de 20-30 ans soit 27,1 % suivie directement de la tranche d'âge de 30-40 ans soit 25,1 % puis 40-50 soit 19,2 %. L'âge moyen est de 38 ans. Comme d'ailleurs élucident d'autres travaux (4,19,20). Ceci s'expliquerait par la forte concentration de la population active dans cet intervalle de 20-40 ans (21). Aussi, c'est cette population qui est plus exposé aux causes et facteurs favorisants les pathologies gastriques.

Par ailleurs, ce même tableau montrent que les âges extrêmes sont également concernés 5,4 % pour l'âge < 20 ans et 2 % pour âge > 70 ans, avec l'âge minimum 14 ans et l'âge maximum 82 ans. D'autres auteurs ont observé la même tendance (11,12,19).

V.3. Du mode d'admission au service

Nous rapportons une fréquence de 62,1 % des externes soit pour consultation ambulatoire soit pour référence à partir d'autres structures sanitaires et 37,9 % des malades hospitalisés au CME NYANKUNDE (tableau IV). Cette situation est similaire à celle des autres pays en voie de développement, comme le rapportent d'autres enquêtes d'Afrique Subsaharienne (11,22).

Ce qui s'expliquerait par le fait que seul le CME NYANKUNDE clinique de Beni dispose d'un gastroscope dans une large région comprenant le Grand Nord de la province du Nord Kivu et la partie Sud-est de la province Orientale. Par ailleurs, une telle consommation du service d'endoscopie par les externes prouvent la nécessité et le besoin d'installation du service dans d'autres Structures sanitaires dans notre milieu.

V.4. De l'adresse d'origine

Les tableaux VIII et IX montrent que la majorité de nos patients soit 65,5 % sont des résidents de la ville de Beni où se trouve le CME NYANKUNDE suivie de la Ville de Butembo et la cité d'Oicha soit 8,4 % chacune. Ces résultats paraissent s'expliquer principalement par la forte concentration de la population dans ces centres urbains et surtout l'accessibilité au service d'endoscopie du CME NYANKUNDE.

Ce qui vient renforcer le constat des résultats concernant le mode d'admission au service d'endoscopie. En effet, de 133 résidents en ville de Beni, 70 cas étaient des hospitalisés et 52 avaient consulté directement le CME en ambulatoire tandis que seulement 11 cas ont été référés à partir des structures sanitaires de la place (tableau IX). Ces résultats ne s'écartent pas de ceux des autres auteurs ayant enquêté dans les pays en voie de développement (11,23).

Cependant, nous rapportons 2 cas isolés venus 1 de la cité de Bunia (province orientale) et 1 autre de la ville de Goma (province Nord Kivu), où l'on dispose du service de Gastroscopie. On note que ceux-ci ont consulté, comme l'expatrié camerounais quand ils étaient en mission de service dans cette partie du pays et non référé pour exploration. Dans leur travail, MANLAN, AKAT, KOUAKOU et Al. rapportent des cas similaires à Abidjan (23).

V.5. Du diagnostic clinique

Concernant le motif de l'exploration, le tableau V montre que la majorité d'exploration étaient indiquées pour douleur épigastrique soit 78,3 % suivie des hémorragies digestives (essentiellement hématémèse) soit 8,4 %. Ces résultats paraissent livresque car la plupart des pathologies gastriques sinon toutes s'expriment par une douleur à siège épigastrique (15). Certains auteurs ont constaté la même chose : 86,3 % pour l'épigastralgie dans un travail Béninois (11). Dans cette même série, nous rapportons 3 cas d'ingestion des substances corrosives soit 1,5 %, fréquence relativement base comparativement aux enquêtes de FLOCARD, TIBERMONT, KLOTZ et Al. au Gabon et d'autres en Europe (17,19,24).

Concernant le diagnostic clinique, le tableau VI montre une fréquence élevée des gastrites chroniques soit 38,9 % suivie de l'ulcère gastroduodénal soit 36,0 % ; en dernière position, on trouve le cancer de l'estomac et l'oesophagite 1,5 % chacun. Mais la proportion de la gastrite aigue 12,8 % n'est pas négligeable, contrairement à l'ulcère gastrique isolé 9,4 %. Des résultats similaires étaient déjà constatés en France par MOULINIER et TRUCHOT contrairement à FLOCARD, TIBERMONT, KLOTZ et Al. au Gabon et KODJOHN, HOUNTONDJIA et ADDRA.B (11,17,19).

Le contact de ces résultats impliquerait que, dans notre milieu, la population gastritique est composée essentiellement des malades de gastrite chronique et ulcère double Gastroduodénal.

V.6. Du diagnostic endoscopique

De 203 explorations endoscopiques, 13 cas avaient révélé un examen endoscopique normal soit 6,4 %. Cette fréquence se rapproche légèrement des autres études faites en Afrique : 9 % au Gabon (17,19). Dans notre étude, ces cas d'examens endoscopiques normaux impliquaient de reconduire le diagnostic clinique surtout ne disposant pas d'examens histopathologiques pour vérification.

Du diagnostic endoscopique (tableau VII), il ressort que c'est plutôt l'ulcère gastroduodénal qui occupe la plus grande proportion soit 37,4 % suivi de gastrite chronique soit 31,0 %. Nous rapportons également 1,5 % de cas d'ulcère duodénal seul qui jusque là n'était jamais évoqué cliniquement. En plus d'autres diagnostic tels le cancer de l'estomac et l'oesophagite présentent maintenant une fréquence de 2,5 % chacun. D'autres auteurs ont observé la même tendance (4,11,19). Globalement le constat de ce tableau ne contredit point celui des diagnostics cliniques à quelques exceptions prêt.

Par ailleurs, la tolérance à l'examen a été de bonne à excellente dans tous les cas. Aucun examen n'a été arrêté, on n'a noté que 3 cas d'incidents non fatals soit 1,5 % : 2 cas pour hémorragies digestives post-exploration et 1 cas de troubles respirations, comme dans d'autres travaux (11,24-26). Par contre, Ben MABROUK, K.ZIKI, K. RMIZA et Al. rapport 12 cas d'accidents graves dans leur travail en Tunisie (27).

Ce qui confirme que la gastroscopie n'est pas anodine quand aux complications. Dans notre série, les complications survenues ont été cependant négligeables.

V.7. Corrélation entre données cliniques et endoscopiques

Les tableaux X et XI résument l'essentiel de la corrélation entre données cliniques et endoscopiques. En effet, de ces tableaux il ressort que 45 diagnostics étaient erronés soit 22,2 %. Le tableau X donne en plus une distribution des cas selon les correspondances diagnostic clinique / diagnostic endoscopique. Les calculs du Chi-carré et de l'écart réduit nous ont permis de conclure que globalement ce tableau exprime une différence significative entre les groupes de diagnostic. Des résultats similaires ont été rapportés par d'auteurs (12,19,24).

Ce qui prouve l'apport ou l'intérêt de la gastroscopie dans le diagnostic de certitude des pathologies gastriques. Cependant, la rentabilité de l'endoscopie dans cette démarche diagnostique pourrait encore être supérieure si elle était couplée à la biopsie pour examen histopathologique. Ainsi, il nous a été difficile de discuter en profondeur ces résultats comparativement à d'autres travaux incluant les données histopathologiques (6,11,28).

Néanmoins, les auteurs des études réalisées dans des pays en voie de développement ont relaté la même implication (11,12,19,23). C'est donc là un intérêt médical surtout pour les pays sous développés où les examens plus sophistiqués ne sont tjrs pas à la porté du clinicien.

Concernant la distribution des diagnostics confirmés selon le sexe, le tableau XII avec Chi-carré de 3,32 ; montre qu'il n'y a pas de différence significative par rapport au facteur sexe malgré une forte prévalence de femmes (64 %).

Concernant la corrélation diagnostic et motif de consultation, le tableau XIII avec Chi-carré égale à 73,96 montre que les pathologies de l'estomac s'expriment majoritairement par une douleur épigastrique. Sauf le cancer de l'estomac qui, 3 cas sur 5 se manifestent par une hémorragie digestive (29). Aussi, des symptômes mineurs tels la dyspepsie ou le pyrosis sont des expressions des pathologies chroniques : gastrite chronique, oesophagite secondaire au reflux gastrooesophagien et l'ulcère gastroduodénal. Les 13 cas de vomissement se repartissent en gastrite aigue (7 cas), ulcère gastroduodénal (5 cas) et 1 cas de gastrite chronique.

En fin, le même tableau XIII nous a permis de rapporter la distribution des pathologies de l'estomac par rapport à l'expression par l'hémorragie digestive, deuxième motif d'exploration endoscopique. 52,9 % d'hémorragies digestives sont dues à l'ulcère gastroduodénal suivi du cancer de l'estomac 17,6 %. Notons que l'hémorragie digestive est le deuxième motif d'exploration endoscopique dans notre milieu et la première indication de gastroscopie en France et Abidjan (16,22,23).

CHAP.VI : CONCLUSION

Depuis son apparition, l'endoscopie a été à l'origine d'un progrès considérable dans la description des lésions digestives. Cette description a permis d'élaborer une sémiologie endoscopique fine, importante pour la caractérisation de pathologies digestives qui étaient encore mal connues ou inconnues.

Dans ce travail, la gastroscopie révèle un intérêt dans la démarche diagnostic des pathologies de l'estomac. Dans 93.6 %des cas, elle révèle des lésions. Trois groupes d'affections dominent la pathologie digestive haute décrite dans cette étude : la pathologie inflammatoire (oesophagite, gastrite aigue et chronique), le cancer de l'estomac et les ulcères (gastrique, duodénal ou gastroduodénal).

La pathologie ulcéreuse est la plus fréquente (ulcère gastroduodénal) mais non loin des pathologies inflammatoires (gastrite chronique) : sur 10 malades environ 4 ont un ulcère gastroduodénal et 3 une gastrite chronique. Les personnes d'âges moyens 20-50 ans sont les plus concernées sans distinction de sexe. La traduction clinique est essentiellement la douleur épigastrique 78,3 %. Mais, les caractères de cette douleur ne permettent pas de prévoir le type de lésion, ni l'organe atteint, précision qu'apporte l'endoscopie. Quant aux autres lésions, la fréquence du cancer de l'estomac 2,5 % par exemple est relativement élevée. Cette lésion est généralement vue à un stade avancé ou à l'occasion des complications (Hémorragies).

Ainsi, suggérons-nous la vulgarisation et la promotion de la pratique de l'endoscopie digestive haute pour son apport dans la démarche diagnostique. Que les personnels soient formés à rapport avec l'évolution de cette technologie (Biopsies, Vidéo-capsule,....) pour améliorer son efficacité.

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28. SINAYOKO Melle Leilla. Reponse des lymphomes gastriques B de haut grade au traitement éradicateur de Helicobacter Pylori : Etude rétrospective de 7 cas ; Thèse pour le Doctorat en Médecine, Université Paris(5), Descartes, année 2008.

29. PELLETIER A-L et VALLOT T., complication de l'endoscopie digestive, WWW.emc-consulte.com/ gastro-entérologie du 15/04/2011.

30. TALMA Véronique ; A quoi sert la fibroscopie gastrique ? Comment se déroule une fibroscopie gastrique ? WWW.e-santé.be/fibroscopie endoscopies. Du 10/01/2011.

TABLE DES MATIERES

Fig : Gastroscope avec son système de branchement sur la console vidéo (29).


oesophage	Cardia	Estomac (Zone haute ou Fundus)	Estomac (Zone basse ou Antre) avec l'orifice du pylore	Duodenum


Oesophagite	Ulcère gastrique hémorragique	Ulcère duodénal	Cancer de l'oesophage	Cancer de l'estomac

Intérêt de la gastroscopie dans les maladies de l'estomac au centre médical évangélique Nyankunde/ Clinique de Béni en RDC

DEDICACE