Expression de MUC 1 dans les grossesses extra- utérines

ANNEXES

FICHE D'ENQUETE :

EXPRESSION DE LA GLYCOPROTEINE MUC1 DANS LES GROSSESSES TUBAIRES
Congo-Brazzaville

Numéro de la fiche |__|__|__| Centre ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Code |__|__|__|

Type de pièce

I. IDENTIFICATION SOCIODEMOGRAPHIQUE :

1. Nom et prénom :~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~.

2. Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__| ou Age |__|__| ans

jour mois année

3. Situation matrimoniale :

Célibat Mariage officiel Union libre Mariage coutumier Divorce/Séparée

Veuvage

4. Niveau d'étude : Aucun Primaire Secondaire 1^er degré Secondaire 2ème degré

Supérieur

5. Profession : ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

|__|__|__|

6. Adresse : ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~.

Arr. ....

7. Numéro téléphone - Personnel : |__|__|.|__|__|-|__|__|-|__||__| |__|__|.|__|__|-
|__|__|-|__||__|

- Conjoint : |__|__|.|__|__|-|__|__|-|__||__| |__|__|.|__|__|-

|__|__|-|__||__|

II. FACTEURS DE RISQUE :

Oui

Non

· Infection génitale |__|

|__|

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Patiely Prince Darel Ray

·

Antécédent de GEU |__|
|__|

· Antécédent de chirurgie pelvienne |__|
|__|

· Tabagisme |__|
|__|

· Interruption volontaire de grossesse |__|
|__|

·

Parité |__|

·

Contraception : - Orale
- stérilet

· Infertilité : |__|

|__|

III. DONNEES CLINIQUES : + Signes fonctionnels :

Oui

Non

· Douleurs pelviennes |__|
|__|

· Métrorragie |__|
|__|

· Aménorrhée |__|
|__| + Signes physiques :

Oui

Non

· Bombement du douglas |__|
|__|

· Culdo synthèse |__|
|__|

· Cri de l'ombilic |__|
|__|

. Ballonnement abdominal |__|

|__|

IV. DONNEES PARA CLINIQUES :

Oui

Non

· Dosage des ßHCG |__|

|__|

· Coelioscopie |__|

|__|

· Echographie pelvienne |__|

|__|

Si oui, - Masse annexielle avec utérus vide ou pseudo sac embryonnaire -Hémopéritoine
V. Traitement :	Non	Oui			·
Médical	|__|
|__|		·
Chirurgical radical	|__|
|__|		·
Chirurgical conservateur	|__|
|__|		·
Coeliochirurgie	|__|
|__|

VI. DONNEES MACROSCOPIQUES :

Localisation de la GEU : - Ampullaire - Isthmique -

Infundibulaire

VII. Evolution : Durée d'hospitalisation |__|__| - Décès |__|

|__|

- Complication(s) |__|

|__|

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Si oui, la ou lesquelles

.

VIII. PROFIL IMMUNOHISTOCHIMIQUE :

Type de pièce : GEU Témoin , si témoin , à

Préciser ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

- Muqueuse saine 3

- Muqueuse transitionnelle 3

- Muqueuse lésée 3

1	2
1	2
1	2

1. Positivité du signal : Oui|__| Non |__|, si oui, intensité du signal

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR REPUBLIQUE DU CONGO

Expression de MUC1 dans les grossesses tubaires

************************** Unité* Travail* Progrès

UNIVERSITE MARIEN NGOUABI

************************

FACULTE DES SCIENCES DE LA SANTE

************************

FICHE DE CONSENTEMENT DES PARTICIPANTS A L'ETUDE Thème: Expression de la glycoprotéine MUC1 dans les grossesses tubaires.

Chaque participant doit absolument recevoir un exemplaire de cette fiche de consentement. Numéro du participant : Initiales du participant :

Je soussigné (nom et prénom).........................................................

Demeurant Rue...........................Quartier.............................. Arrond................reconnait avoir été

contacté par l'équipe de recherche pour participer a une étude scientifique portant sur l'expression de la glycoprotéine MUC1 dans les grossesses tubaires.

Nous avons pris connaissance des informations concernant la recherche qui sera menée, principalement la nature de l'étude, ses objectifs et la manière dont elle sera conduite. Nous avons été informé que le médecin nous demandera des informations personnelles, fera un examen clinique demandera un examen para clinique Les renseignements me

concernant et concernant resteront strictement confidentiels. A toutes les questions posées, nous avons eu des réponses satisfaisantes.

Ayant pris connaissance de tout ce qui précède, nous donnons ici notre consentement pour: 1- enregistrer nos renseignements personnels;

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2- faire les examens clinique et para clinique

3- faire des examens d'Anatomo pathologie et de l'Immuno histochimie de la pièce opératoire.

Nous acceptons que les résultats des examens anatomo pathologique et d'immuno histochimie soient publiés, dans la mesure où son anonymat et les droits relatifs à la propriété privée soient respectés.

Nous disons oui / / non / / pour l'analyse de ses échantillons pour des

investigations.

Fait a Pointe Noire, le..............................................

Signature du responsable de l'équipe Signature de l'individu

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