O. INTRODUCTION
L'infection urinaire (I.U) est définie par la
présence dans les urines des germes et des leucocytes en nombre
anormalement élevé. Elle peut être localisée au bas
de l'appareil urinaire ou même au tissu rénal (1,2). Le seuil de
présence des germes est supérieur ou égal à
105germes/ml et celui des leucocytes à plus de 103
leucocytes/ml.
Du point de vue localisation, Il existe 2 types d'infection
urinaire : l'infection urinaire haute (touchant le rein) et l'infection
urinaire basse, appelée également cystite (inflammation de la
vessie).
Les infections urinaires (I.U) figurent au second plan des
infections bactériennes de l'enfant en fréquence, après
celles des voies respiratoires (1, 2, 4,7). Pendant la première
année de vie, elles surviennent plus souvent chez le garçon, mais
après l'âge de un an, elles prédominent chez les
filles(1,2,13) .Au cours de l'enfance, 3 à 8% des filles et 1à
2 % des garçons présentent une infection urinaire(1,2,5,11,14).
Chez la fille de moins de deux ans, les infections urinaires seraient
responsables d'environ 8% des fièvres sans foyer infectieux
évidant à l'examen (2, 4,5).
Le rôle du reflux vesico urétéral (RVU) est
controversé ; il n'ya pas de données prouvant que le RVU
majore le risque global d'infection urinaire, mais il augmenterait la
probabilité de faire une pyélonéphrite plutôt qu'une
infection urinaire basse(1,2).
Une étude sur « Epidémiologie de
l'infection urinaire chez l'enfant à Marrakech » entre mars 2005 et
mars 2009 chez les enfants âges de 1 mois à 15 ans montre que les
germes en cause sont E. coli dans 72% des cas, suivis de Klebsiella 14% et de
Protéus mirabilis 5,8% ;l'étude de la sensibilité des
germes aux antibiotiques montre que la majorité des germes isolés
résiste à l'amoxicilline avec un taux dépassant 2/3 des
cas récencés. Les céphalosporines de 3ème
génération et les aminosides gardent leurs efficacités sur
la majorité des germes isolés. Le
triméthoprime-sulfaméthoxazole reste actif sur E. coli dans
54,4%des cas. (8)
Une étude menée à Kisangani en RDC, dans la
zone de santé de Kabondo démontre que le taux de
mortalité concernant les infections urinaires chez les enfants de moins
de douze ans est de 8,5% (6) contrairement à l'étude de
BIYANGA(6) qui enregistre un taux de mortalité lié a l'infection
urinaire à 11%.
1. Problématique
La bactériurie de l'infection urinaire peut donner au
comptage un nombre entre 102 et 104 ; en ce moment
il faut revoir l'anamnèse et si une antibiothérapie a
été administrée ultérieurement, penser à une
réponse faible du germe au traitement donné.
L'infection urinaire (IU) est fréquente chez l'enfant.
Elle touche plus fréquemment la fille que le garçon (3 pour 1)
bien que cette proportion soit inversée pendant la première
année de la vie(1,2).Elle est la deuxième cause des consultations
en pédiatrie après les infections des voies respiratoires (1, 2,
4,7).
Dans 40% des cas d'infections urinaires, il existe une
lésion causale précise, facteur de risque de
détérioration rénale et dans ce pourcentage de patients,
il s'agit dans un cas sur deux d'un reflux
vésico-urétéral. (1, 2,15)
L'infection urinaire chez l'enfant présente des
particularités par rapport à l'adulte ; Les signes sont en
général très pauvres.
Le taux de morbidité est de 15 % et celui de
mortalité est de 9% à l'hôpital pédiatrique de
kalembe lembe (3) alors que le taux de la mortalité concernant les
infections urinaires chez les enfants de moins de douze ans a été
de 8,5% à Kisangani, dans la zone de santé de Kabondo (6) et de
11% à HGR/ Mangombo (6)
Les infections d'une manière générale, en
RDC, occupent la première place dans la mortalité avec 31,1% des
cas et parmi elles, l'infection urinaire occupe la 2emeplace avec
une prévalence de 6% après le paludisme 8% (6)
Une incidence faible de l'IVU a été
démontrée dans notre milieu a cause de la prescription abusive
des antibiotiques et du fait que le médecin accorde peu
d'intérêt à suspecter l'IVU à partir des
symptômes peu spécifique (Binda et coll., 1990).
Les diagnostics erronés, non fondés sur des
cultures d'urines quantitatives, ou fondés sur des cultures d'urines
prélevées selon une technique inappropriée sont
fréquents ; ils entraînent une médicalisation
inopportune, c'est pourquoi Il est important d'établir un diagnostic de
certitude, car une infection urinaire prouvée requiert des explorations
et un suivi particuliers.
Par son incidence, son polymorphisme clinique, sa gravité
potentielle, la difficulté de réalisée l'ECBU chez
l'enfant et la fréquence des anomalies urologiques sous-jacentes,
l'infection urinaire reste un problème majeur en pédiatrie .Ce
constat a motivé le choix de notre sujet à HSLK et nous nous
sommes assignés les objectifs suivants :
1 .1. Objectif général
Améliorer la prise en charge de l'enfant souffrant de
l'infection urinaire en vue de réduire le taux de mortalité
liée a cette morbidité.
1.2. Objectifs spécifiques
Ø Déterminer la fréquence de l'infection
urinaire chez l'enfant de 0 à 10 ans à l'HSLK.
Ø Déterminer l'âge et le sexe des enfants
avec I.U.
Ø Etudier la symptomatologie et les signes cliniques en
rapport avec l'infection urinaire.
Ø Identifier le profil bactériologique des
infections urinaires durant la période d'étude.
Ø Evaluer le schéma thérapeutique
donné à l'HSLK durant la période d'étude.
Ø Déterminer l'évolution de la maladie
après le traitement.
2. Intérêt du travail
Fournir des données obtenues au clinicien pour qu'il
puisse améliorer la qualité de la prise en charge
thérapeutique des enfants avec infection urinaire.
Ière PARTIE : GENERALITE SUR LES INFECTIONS
URINAIRES
I. 1. DEFINITION
L'infection urinaire est définie par la présence
dans les urines des germes et des leucocytes en nombre anormalement
élevé .Elle peut être localisée au bas de l'appareil
urinaire (à partir de la vessie) ou même au tissu rénal.
Le seuil de présence des germes supérieur ou égal a
105 germe/ml ; leucocytes à plus de 103
leucocytes/ml. Cette bactériurie peut donner au comptage un nombre entre
102 et 104 : il faut revoir l'anamnèse, si
une antibiothérapie a été administré
antérieurement penser à une non réponse du germe au
traitement qui donne ce taux moindre
I .2 . EPIDEMIOLOGIE
Ø Les infections urinaires représentent la
deuxième cause d'infection chez l'enfant après les Infections
respiratoires (1, 2, 4,7,)
Ø .Avant l'âge de 1 an, 2,5 % des garçons et
0,5 % des filles ont une infection urinaire.
Ø Après un an, elle survient chez 0,2 % des
garçons et chez 1 à 3,5 % des filles (1, 2, 5,13).
Ø Globalement, avant 11 ans, 1 % des garçons et 3
% des filles ont une infection urinaire.
Ø L'infection urinaire est par ailleurs un des modes de
révélation principaux des uropathies malformatives.
1.3 PRINCIPAUX AGENTS ETIOLOGIQUES
Toute infection urinaire haute nécessite des
investigations complémentaires à la recherche d'une uropathie
malformative. 50 % des IU du nourrisson révèlent une uropathie
malformative obstructive et/ou refluant.
Escherichia Coli est le germe
prédominant, puisqu'il est rencontré dans 70 à 90 % des
cas.
Proteus Mirabilis arrive en deuxième position avec 5
à 10 % des cas, puis on trouve de façon plus rare les germes
suivants : klebsielles (4 à 8 %), entérocoque (2 à 4 %),
pyocyanique, staphylocoque, citobacter.
I. 4 PHYSIOPATHOLOGIE
Ø L'infection urinaire (IU) se fait par voie ascendante
dans la plupart des cas.
Ø Les facteurs favorisants sont les suivants : mauvaise
hygiène périnéale, urètre féminin court,
Phimosis, infection prépuciale, présence d'oxyures,...
Ø Une stase urinaire provoquée par des mictions
rares ou incomplètes peut transformer une contamination
bactérienne transitoire en une infection bactérienne vraie.
Ø Les bactéries responsables d'IU font partie de
la flore fécale normale, la colonisation péri Urétrale
apparaissant comme une étape nécessaire à la survenue de
l'infection.
Ø Les souches d'E. Coli incriminées ont des
caractéristiques spécifiques qui contribuent à leur
Pathogénicité : elles ont une affinité
élevée pour les cellules uro-épithéliales
liée à la présence des protéines filamenteuses
appelées fimbriae, ou pili.
I.5 CLINIQUE
Les signes sont en général
très pauvres et ce d'autant que l'enfant est plus jeune. Les
manifestations cliniques varient selon qu'il s'agit d'une infection urinaire
haute (pyélonéphrite), d'une infection urinaire basse (cystite)
ou d'une bactériurie asymptomatique. La présentation clinique des
infections urinaires varie selon l'âge .la fièvre, souvent
isolée, est le mode de présentation le plus commun chez les
jeunes enfants (1, 2,7). plus celui-ci avance en âge ,plus il se
plaint de symptômes orientant plus spécifiquement vers le tractus
urinaire .Outre la fièvre ,chacune des manifestations cliniques
suivantes peut survenir , seule ou en association: brûlures
mictionnelles, miction impérieuse , pollakiurie , dysurie,
rétention urinaire à douleur abdominale ou lombaire et
hématurie.
Les symptômes urinaires sans
fièvre évoquent surtout une cystite et lorsque la douleur
abdominale ou lombaire est associée à la fièvre cela
suggère plutôt une pyélonéphrite. Chez le nouveau
né et le nourrisson, on peut aussi observer de l'anoxie, des
vomissements, de la diarrhée ou, plus rarement, un ictère
cholestatique et un retard de croissance pondérale.
I .6 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Il est important d'établir un
diagnostic de certitude, car une infection urinaire prouvée requiert des
explorations et un suivi particuliers. Les diagnostics erronés, non
fondés sur des cultures d'urines quantitatives, ou fondés sur des
cultures d'urines prélevées selon une technique
inappropriée sont fréquents ; ils entrainent une
médicalisation inopportune.
A/ Diagnostic positif de l'infection urinaire
1. Critères de Kass
Ø Le diagnostic de certitude repose sur les
critères de Kass :
Leucocyturie = 104 leucocytes/ml.
Ø Bactériurie = 105 germes /ml pour un seul
germe.
Recueil des urines
Il doit être réalisé de façon
rigoureuse après désinfection de la région
péri-urétrale. Il se fera à l'aide d'une poche chez le
petit enfant, laissée en place au maximum 30 minutes, ou au milieu du
jet chez l'enfant plus grand. La ponction sus-pubienne ou le
prélèvement par sondage sont réservés à des
cas particuliers.
Les urines gardées à 4 °C doivent ensuite
être acheminées dans les quatre heures au laboratoire. La rigueur
du prélèvement des urines et la réalisation de l'examen
sont essentielles ainsi que l'analyse critique des résultats en fonction
du tableau clinique.
2. Bandelettes urinaires
Les tests à la bandelette sont des tests de
dépistage fiables et rapides pour le clinicien. Elles présentent
un intérêt en cas de doute diagnostique, permettant de n'envoyer
au laboratoire que des urines suspectes.
a) Principe
Ce principe repose sur la mise en évidence sur urines
fraîches de l'existence de leucocytes et de nitrites ; La
détection de la leucocyturie se fait par dosage de la
leucocyte-estérase. La lecture se fait à température
ambiante après 2 minutes. La détection des nitrites est
fondée sur la transformation des nitrates en nitrites par les
bactéries possédant une nitrate-réductase. Ce test est
négatif avec le streptocoque D, le pyocyanique, le protéus.
b) Résultats
Ø Ces tests en association présentent une bonne
spécificité avec une valeur prédictive négative de
98 % et une valeur prédictive positive de 30 à 40 %.
Ø En pratique, en cas de négativité de ces
deux tests, le diagnostic d'infection urinaire est Improbable. En cas de
positivité, ils permettent d'évoquer fortement une infection
urinaire
3. Bactériologie
Examen cyto bactériologie des urines (ECBU) est
indispensable pour confirmer le diagnostic d'infection urinaire, pour
identifier le germe et guider l'antibiothérapie.
Escherichia Coli est le germe prédominant, puisqu'il est
rencontré dans 70 à 90 % des cas. Proteus Mirabilis arrive en
deuxième position avec 5 à 10 % des cas, puis on trouve de
façon plus rare les germes suivants : klebsielles (4 à 8 %),
entérocoque (2 à 4 %), pyocyanique, staphylocoque,
citrobacter.
4. Sensibilité aux antibiotiques du
colibacille
Ø Dans une enquête réalisée en 1996,
(2) 54 % des souches étaient résistantes à l'ampicilline
et à l'amoxycilline, 39 % à l'association amoxycilline + acide
clavulanique, 44 % aux céphalosporines de 1ère
génération, moins de 1 % aux céphalosporines de 3e
génération, 24 % à l'association triméthoprime +
sulfaméthoxazole, moins de 2 % à la gentamicine et à la
Nétromicine, moins de 1 % aux fluoroquinolones.
Ø On peut en conclure que l'amoxycilline et l'association
amoxycilline + acide clavulanique ne peuvent plus être utilisés en
1re intention pour le traitement d'une pyélonéphrite aiguë
de l'enfant.
5. Cas particuliers
a) Leucocyturie sans germes
Elle est plus fréquente en cas d'Infection urinaire
décapitée ; en cas de tuberculose rénale chez
l'enfant elle est rarissime.
b) Bactériurie sans leucocyturie
C'est la bactériurie asymptomatique rencontrée
surtout chez la petite fille.
c) Bactériurie < 105 /ml
C'est le synonyme de souillure, sauf si :
Ø Le temps de stagnation vésical est trop court (il
doit y avoir un temps de 4 heures entre 2 mictions chez le grand enfant).
Ø L'admission d'un traitement fait d'antibiotique avant
le prélèvement.
Ø La présence d'antiseptique dans l'urine.
Ø La polyurie importante.
B/ Diagnostic topographique
Ø La distinction entre IU hautes fébriles
(pyélonéphrites) et IU basses (cystite) est fondamentale compte
tenu des risques aigus et chroniques associés aux infections urinaires
hautes.
Ø Aucun argument formel ne permet de distinguer chez
l'enfant les IU hautes des IU basses. En pratique, on fait reposer la
présomption d'atteinte du parenchyme rénal sur des arguments
cliniques, biologiques et radiologiques.
1. Arguments Cliniques
Elle varie en fonction de l'âge de l'enfant, les signes
cliniques étant d'autant plus trompeurs que l'enfant est jeune.
a) Nouveau-né
Elle survient surtout vers la 3e semaine de vie avec 2 tableaux
cliniques principaux : syndrome septicémique avec altération de
l'état général ou forme subaiguë avec stagnation
pondérale, mauvaise prise des biberons, diarrhée, vomissements,
fièvre modérée et inconstante (50 %),parfois ictère
prolongé (20 %). Dans ce tableau clinique, les hémocultures sont
positives dans 30 % des cas.
b) Nourrisson
Une fièvre élevée inexpliquée et
prolongée est souvent le seul signe elle est parfois accompagnée
des signes digestifs trompeurs ou d'une infection ORL concomitante
entraînant un risque de décapitation de l'infection urinaire si
une antibiothérapie est mise en route à l'aveugle.
c) Pyélonéphrite du grand enfant (forme
typique)
Fièvre supérieure à 38,5 °C, frissons,
douleurs abdominales ou lombaires, palpation d'un gros rein, empâtement
lombaire sont les signes cliniques principaux.
d) Cystite
Elle se voit essentiellement chez la petite fille après 3
ans. La symptomatologie associe douleurs hypogastriques, pollakiurie,
brûlures mictionnelles et Pyurie sans fièvre dépassant 38
°C.
e) Bactériuries asymptomatiques
Ce sont des bactériuries au-dessus de 105/ml sans
leucocyturie sur 2 ECBU consécutifs survenant de façon
isolée. Elles concernent surtout les filles d'âge scolaire (5 %).
Elles sont volontiers récurrentes et liées à E. Coli.
L'attitude thérapeutique est de ne pas les traiter mais de lutter contre
les facteurs favorisants éventuels : mauvaise hygiène locale,
vulvite, constipation, boissons insuffisantes, immaturité
vésicale.
2. Arguments Biologiques
a) Formes hautes
Il existe en général un syndrome inflammatoire
franc (VS, fibrinogène,...) associant hyperleucocytose à
polynucléaires neutrophiles, C réactive protéine (CRP)
au-dessus de 20 mg/l(2,3). D'autres marqueurs de l'inflammation plus
spécifique sont en cours d'étude :
Ø l'interleukine 6 : est augmentée en cas
d'agression bactérienne, mais son informativité n'est pas
supérieure à celle de la CRP ;
Ø la pro calcitonine : c'est un marqueur précoce et
sensible des infections bactériennes sévères. Elle est
augmentée significativement lorsque des lésions parenchymateuses
rénales sont présentes. Ce pouvoir de prédiction des
lésions rénales devra être confirmé dans d'autres
études.
b) Formes basses
Il n'existe pas de syndrome inflammatoire. On peut
considérer que, compte tenu des difficultés diagnostiques chez le
jeune enfant, toute Infection urinaire est a priori d'origine haute et doit
être traitée comme telle.
3. Arguments Imageries
a) Échographie rénale
Ø Elle peut mettre en évidence une dilatation des
voies urinaires, une urétérocèle, une plage
hypoécogene corticale. Parfois on note un épaississement de la
paroi du bassinet.
Ø Sa sensibilité est faible, de 11 à 25 %.
Elle montre des signes plus ou moins spécifiques quand Ils existent :
néphromégalie, épaississement de la paroi du bassinet,
triangle cortical hyper échogène.
Ø L'utilisation des techniques de doppler couleur ou
énergie qui analysent les flux intra- vasculaires permet d'augmenter la
sensibilité de l'échographie jusqu'à plus de 70 %, mais il
s'agit de techniques nouvelles, nécessitant un opérateur
entraîné et une immobilisation stricte de l'enfant.
b) Tomodensitométrie avec injection de produit de
contraste
Elle est utilisée dans les cas de diagnostic difficile. En
période aiguë, elle peut montrer des lésions hypodenses
correspondant à des foyers de pyélonéphrite aiguë, un
abcès rénal ou une extension périphérique de
l'infection.
c) Scintigraphie rénale
Utilisée en période aiguë à titre de
diagnostic et à distance afin de rechercher des cicatrices
rénales. Elle est plus sensible que l'échographie et moins
irradiante que la tomodensitométrie. Elle montre des images
d'hypofixation évocatrices de lésions aiguës. C'est la
technique la plus fiable pour le diagnostic de pyélonéphrite
aiguë.
d) La cystographie rétrograde
Elle montre l'éventuel reflux
vesico-urétéral (RVU). Elle n'est plus indiquée en
première intention. Elle sera proposée en cas des
récidives ou s'il existe une dilatation importante à
l'échographie, si la pro calcitonine est élevée.
e) Radiographie sans
préparation
Elle montre des calculs rénaux radio opaques.
f) Examen de la fonction rénale
Il explore la clearance de la créatinine, l'ionogramme
sanguin, la protéinurie de 24h et l'épreuve de concentration des
urines.
C/ Formes compliquées
1. Complications aiguës
Il s'agit essentiellement de l'abcès rénal ;
Il est suspecté devant la persistance d'une fièvre, d'une
altération de l'état général après plusieurs
jours de traitement. Il survient le plus souvent sur une
pyélonéphrite sévère ou décapitée par
une antibiothérapie inadaptée. Cliniquement, il persiste une
douleur lombaire, biologiquement un syndrome inflammatoire ; à
l'échographie, on retrouve des zones hypoéchogènes
évoluant vers une zone liquidienne. Le scanner met en évidence
des zones hypodenses prenant peu le contraste après injection.
.
2.
Complications à long terme
Ø Ce sont les cicatrices corticales, fibroses secondaires
au processus inflammatoire. Leur fréquence varie de 10 à 50 %. Le
nombre et la gravité de ces cicatrices sont corrélés avec
le délai de mise en route du traitement.
Ø L'examen de choix pour les mettre en évidence est
la scintigraphie rénale au DMSA, qui montre un aspect d'hypofixation
globale ou hétérogène, ou localisée, donnant un
aspect d'encoche pariétale.
Ø L'échographie rénale peut montrer un rein
bosselé, avec une encoche corticale et un amincissement du cortex,
l'urographie intraveineuse un amincissement du cortex en regard de petits
calices arrondis et déformés.
Ø Les séquelles secondaires à ces cicatrices
sont de 3 types :
- Atteinte de la fonction tubulaire avec protéinurie
et trouble de la concentration des urines ;
Ø Hypertension artérielle dans 30 à 40 % des
cas en rapport avec une hypersécrétion de rénine ;
Ø Insuffisance rénale chronique dans 10 % des
cas.
I.7 TRAITEMENT DE LA PYÉLONÉPHRITE
AIGUË
1. Objectif du traitement
Il est triple :
Ø Eviter les complications aiguës à type de
choc septique, surtout chez le nouveau-né et les nourrissons (ce qui en
fait une urgence thérapeutique dans cette classe d'âge) ainsi que
la constitution d'abcès rénaux ;
Ø Eviter les rechutes favorisées par une uropathie
sous jacente ;
Ø Prévenir ou minimiser les lésions
cicatricielles au niveau du parenchyme rénal.
2. Principes
Les IU hautes doivent être traitées par des
antibiotiques diffusant bien dans le parenchyme rénal. Comme il est
souvent impossible, chez le nourrisson et le jeune enfant, d'éliminer
formellement une infection haute, les mêmes règles doivent
être appliquées à la majorité des IU de l'enfant.
3. Choix du traitement
Il repose essentiellement sur les éléments suivants
: l'âge du patient, la sévérité du syndrome
infectieux existant surtout chez les jeunes enfants, la sensibilité aux
antibiotiques des germes les plus fréquemment en cause, la pharmacologie
des molécules, en particulier leur concentration dans le parenchyme
rénal et dans les urines.
4. Conduite du traitement d'attaque
Ø Une hospitalisation initiale est nécessaire
pendant au moins 48 heures, surtout pour les nourrissons ainsi que pour les
enfants présentant un facteur de risque (syndrome infectieux
sévère, uropathie connue).
Ø Le traitement associe habituellement une
céphalosporine de 3e génération, la ceftriaxone à
la dose de 50 mg/kg/jour (sans dépasser 1 g/jour) à un aminoside
(en général la nétromicine à la dose de 7
mg/kg/jour) pendant au moins les 48 premières heures.
Ø Il est établi qu'une bithérapie est plus
rapidement bactéricide en cas de bactériémie. L'aminoside
est arrêté si l'enfant est apyrétique depuis 12 heures et
si l'ECBU est stérile à 48 heures.
Avant trois mois, la ceftriaxone IV se poursuit à domicile
pour un traitement de 10 jours au total. Après trois mois d'âge
post natal, le relais se fait par une monothérapie orale fait de
céfixime ou antibiotique selon l'antibiogramme du germe.
5. Prophylaxie
Elle doit être mise en route en attendant les
résultats de la cystographie à la recherche d'un reflux
vésico-urétéral. On utilise les antibiotiques suivants
à des posologies prophylactiques en une prise le soir afin
d'éviter la multiplication et l'adhérence des bactéries
vésicales et rendre ainsi stérile un éventuel reflux
vésico-urétéral :
Ø triméthoprime (TMP) sulfaméthoxazole
(Bactrim) : 2-3 mg/kg/jour de TMP
Ø ;nitrofurantoïne (Furadantine, Furadoïne) 1
mg/kg/jour ;
Ø céfaclor (Alfatil) 5 mg/kg/jour
L'administration en une prise vespérale permet d'assurer
une concentration urinaire maximale durant la nuit.
6. Traitement des infections urinaires basses
a) Traitement d'attaque
Il peut comporter l'association amoxycilline-acide clavulanique,
une céphalosporine de 1ère Génération
(céfaclor) ou le cotrimoxazole pendant 8 jours.
b) Traitement d'entretien
Il est indiqué en cas de cystite à
répétition.
c) Règles
hygiéno-diététiques
Elles sont faites de :
Ø Boissons abondantes ;
Ø Mictions fréquentes, elles doivent être
complètes et régulières (six fois par jour au minimum)
;
Ø Traitement d'une constipation éventuelle ;
Ø Bonne hygiène périnéale ;
Ø Traitement des vulvites.
d) Immaturité vésicale
Ø C'est la persistance d'une vessie de type infantile chez
un enfant de plus de 4-5 ans (20 % des enfants).
Ø Le traitement repose sur les règles
hygiéno-diététiques (cf. ci-dessus) éventuellement
associé à un traitement anti cholinergique par l'oxybutinine
(Ditropan, Driptane).
IIème PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
CHAP I : MATERIEL ET METHODES
II.1. Type d'étude
La présente étude était
documentaire, transversale et descriptive des cas.
II. lieu et période de l'étude.
a) lieu de l'étude
Elle a été
menée à l'hôpital saint Luc de Kisantu (HSLK),
hôpital général de référence de la zone de
santé de Kisantu, dans son service de pédiatrie.
b) Période d'étude
Le présent travail a couvert la période allant du
1er Janvier au 31 Décembre 2010. Soit une année.
II.3. Patients de l'étude
II.3.1. Critères d'inclusion
Etaient inclus dans ce travail :
Ø Tous les enfants de 0 à 10 ans
hospitalisés à l'hôpital saint Luc de Kisantu et dont le
diagnostic de l'infection urinaire a était confirmé.
Ø Tout diagnostic orienté par la bandelette
urinaire et/ ou confirmé par l'ECBU
II.3.2. Critère d'exclusion
Sont exclus dans ce travail, tous les enfants n'ayant pas rempli
les critères énumérés ci haut.
II.4. Méthodes
II.4.1. Echantillonnage
II.4.1.1. Echantillon
L'échantillon était constitué de 117 enfants
hospitalisés à l'hôpital saint Luc de kisantu avec un
diagnostic d'infection urinaire durant la période d'étude. Cette
infection urinaire n'a pas été le motif de consultation ou
d'hospitalisation dans tous les cas.
II.4.1.2. Sondage
L'échantillonnage était de convenance
II.4.2. Récoltes des données
Les données ont été récoltées
à partir des 117 dossiers des malades hospitalisés en
pédiatrie Durant la période de notre étude et dont le
diagnostic de l'IU a été posé. Les paramètres
d'intérêt étaient les suivants :
1. l'âge
2. Le sexe
3. l'expression clinique
4. L'examen biologique
5. la localisation de l'infection
6. le traitement
7. le type de complication
8. l'évolution
9. Les paramètres anthropométriques (notamment le
poids)
II.5 Analyse statistique des données
Nous avons eu recours à la statistique descriptive
(fréquence, somme, % et le de Khi carré de Peaison).
1. Calcul des taux (fréquence) :
% =   ×100
2. Le test de khi carré avec éventuellement la
correction de YATES dont la formule est la suivante :
X2= 
Chap. II : RESULTATS
Durant la période d'étude 117 enfants avec
infection urinaire ont été enregistrés sur 1814 admission
soit 6 ,4 % de l'ensemble des hospitalisés dans le service de
pédiatrie durant la période considérée.
La répartition des enfants avec infection urinaire a
donnée 31 garçons contre 86 filles. (Sex-ratio 0,36)
Les tableaux I, II, III et IV donnent respectivement la
répartition des malades en fonction de l'âge, du sexe, du poids et
de la période de l'année.
Tableau I : Répartition des patients selon
l'âge post natal
|
Age
|
n N %
|
|
= 5ans
= 6ans
|
75 883 64,1
42 931 35,9
|
|
Total
|
117 1814 100
|
Les enfants dont l'âge était = 5 ans ont
été plus touchés par l'infection urinaire avec une
fréquence de 75 patients soit 64,1%.La différence avec les
enfants plus âgés était statistiquement est significative
(X2 = 9,85 p ? 0,01).
Tableau II : Répartition des patients selon le
sexe
|
Sexe
|
n N %
|
|
Masculin
Féminin
|
31 716 26,5
86 1098 73,5
|
|
Total
|
117 1814 100
|
Le sexe féminin était plus touché par
l'infection urinaire avec une fréquence de 86 patientes soit 73,5 %.La
différence statistique avec les garçons était
significative (X2=7,22 p ? 0,01)
Tableau III : Répartition des patients selon leur
poids
|
Poids en Kg
|
n %
|
|
8- 10
11-13
14- 16
17- 19
20- 22
23-25
26- 28
= 29
|
4 3,4
14 12
20 17,1
13 11,1
32 27,4
24 20,5
4 3,4
6 5,1
|
|
Total
|
117 1OO
|
Les patients dont le poids était compris entre 20-22 Kg
ont été plus touchés par l'infection urinaire avec une
fréquence de 32 patients soit 27,4%.
Tableau IV : Répartition des patients selon la
période de l'année
C'est pendant le mois de décembre que les enfants ont
été le plus touchés par l'infection urinaire avec une
fréquence de 25 patients soit 21,4%
Les tableaux V, VI, VII, VIII, IX, X sont en rapport avec la
pathologie.
Tableau V : Répartition des patients selon la
localisation de l'infection
|
Type
|
n %
|
|
Haute
Basse
|
6 5,1
111 94,9
|
|
Total
|
117 1OO
|
L'infection urinaire basse était la plus fréquente
chez les enfants avec 111 patients soit 94,9%.
Tableau VI : Répartition des patients selon les
symptômes et signes cliniques présentés
|
Manifestations Cliniques
|
n
|
1. Système Digestif :
Diarrhée
Vomissement
Douleur abdominale
2. Système Rénal :
Pollakyrie
Brulure mictionnelle
Hématurie
Amaigrissement
3. Autres manifestations cliniques :
Asthénie physique
Fièvre
Ictère
Retard Pondéral
Splénomégalie
Pâleur
|
98
83
78
56
12
9
21
48
102
32
9
4
63
|
La fièvre était le symptôme le plus
relevé chez les enfants souffrants de l'infection urinaire avec 102
patients soit 87,2% alors que la splénomégalie venait en
dernière position avec 4 patients soit 3,4%.
Tableau VII : Répartition des patients selon le
bilan réalisé
|
Bilan
|
n %
|
|
BU
SU
|
117 100
97 82,2
|
|
|
La bandelette urinaire a été réalisée
chez tous les patients souffrant de l'infection urinaire avec une
fréquence de 117 patients soit 100% alors que l'ECBU n'a
été réalisé que chez 8 patients soit 6,8%.
Tableau VIII : Répartition des patients selon les
principaux agents étiologiques
|
Agent étiologique
|
n %
|
E. coli
Proteus mirabilis
Klebsiella
Entérocoque
Pyocyanique
Staphylocoque
|
6 75
1 12,5
1 12,5
0 0
0 0
O 0
|
|
|
E. coli était le germe le plus incriminé
dans les infections urinaires chez les enfants avec une fréquence de 6
patients soit 75%.
Tableau IX : Répartition des patients selon la
pathologie associée
|
Pathologie associées
|
n %
|
|
Paludisme
Parasitose intestinale
Salmonellose
Infection des voies respiratoires
Pneumonies
Sepsis
Infection ORL
Insuffisance Rénale
|
93 79,4
86 73,5
73 62,4
62 53
37 31,6
15 12,8
13 11,1
3 2,6
|
|
|
Le paludisme était la pathologie la plus associée
et a constitué le 1er motif d'hospitalisation chez les
enfants souffrant de l'infection urinaire avec 93 patients soit 79,4% alors que
l'insuffisance rénale venait en dernière position avec 3 patients
soit 2,6%.
Tableau X : Répartition des patients selon la
durée d'hospitalisation
|
Durée d'hospitalisation
|
n %
|
|
? 7jours
? 7 jours
|
101 86,3
16 13,7
|
|
Total
|
117 100
|
Cent et un patients soit 86,3% avaient une hospitalisation
inférieure à une semaine.
Tableau XI : Répartition des patients en fonction
des Antibiotiques reçus en dehors de l'hôpital
|
Antibiotique
|
n N
|
|
Oui
Non
|
41 35
76 65
|
|
Total
|
117 100
|
Soixante-seize patients n'avaient pas reçu un traitement
fait d'antibiotique avant d'arriver à l'hôpital.
Tableau XII : Répartition des patients selon
l'antibiotique reçu à l'hôpital
|
Antibiotique
|
n %
|
|
Ceftriaxone
Cotrimoxazole
Amoxycilline
Metronidazole
Ampicilline + gentamycine
Ampicilline + Chloramphénicol
Ampicilline
Gentamycine
Ceftriaxone + Chloramphénicol
Metronidazol + Ciprofloxacine
Chloramphénicol
Antiseptique urinaire(Furadantine)
|
78 66,7
70 59,
53 45,3
41 35
32 27,4
28 24
26 22,2
19 16,2
12 10,3
12 10,3
10 8,5
9 7,7
|
|
|
La céphalosporine de 3ème
génération (ceftriaxone) était l'antibiotique le
plus utilisé en cas de l'infection urinaire avec une fréquence de
78 patients soit 66,7%.
Tableau XIII : Répartition des patients en
fonction de l'évolution
|
Evolution
|
n %
|
|
Guérison
Amélioration
Décès Fuite
|
78 66,7
27 23
9 7,7
3 2,6
|
|
Total
|
117 100
|
La plupart des enfants avec infection urinaire guérissait
après un traitement adéquat avec une fréquence de 78
patients soit 66,7 % par contre la fréquence de décès
était faible avec 9 patients soit 7,8%.
Chap. III : DISCUSSION
La fréquence de l'infection urinaire observée dans
notre étude était de 6,4% ; ce taux est de loin
supérieur à celui de la littérature (1,2 )et elle
s'explique par le fait de la prescription abusive des antibiotiques
observée dans la présente étude, avant que le patient
n'arrive à l'hôpital et aussi par le fait que le médecin
accorde peu d'intérêt à suspecter l'infection urinaire
à partir des symptômes peu spécifiques comme
démontré par Binda et Coll.(15).Elle s'explique également
par l'importance des diagnostics erronés ,non fondés sur des
cultures ou fondés sur des cultures d'urines prélevés
selon des techniques inappropriées (8).Cette fréquence est
inférieure à celle trouvée par Nzeza 15%(3) et par Mateso
13,4% (4)et cela s'explique par les difficultés matérielles dans
le prélèvement.
La répartition des enfants par sexe a donné 31
garçons soit 26,5% contre 86 filles soit 73,5% (tableau II) avec un
sex-ratio de 0,36.La prédominance du sexe féminin observée
dans cette étude rejoint les observations de la littérature
où l'infection urinaire frappe plus le sexe masculin bien que cette
proportion soit inverse avant l'âge de 1 an (1, 2, 5, 10,13).
Quant à l'influence de l'âge, notre travail a
trouvé une fréquence élevée chez les enfants
d'âge inférieur ou égal à 5ans (tableau I) ;
ceci peut s'expliquer probablement par fait qu'a cet âge, les enfants
n'ont pas encore acquis la notion de la propreté individuelle.
L'infection urinaire basse était la plus fréquente
avec 94,9% contre l'infection urinaire haute qui était de 5,1% ;
ceci peut s'expliquer par fait que le clinicien n'accorde pas assez
d'intérêt a rechercher l'infection urinaire avec des
symptômes peu spécifique surtout avec des explorations
radiographiques (15) (Tableau V).
Les motifs d'hospitalisations étaient variés ;
93 enfants soit 79,4% ont présentés d'emblé un paludisme
(tableau IX), d'autres pathologies qui étaient aussi fréquemment
associées étaient la parasitose intestinale avec 73,5%,
salmonellose avec 62,4% alors que l'insuffisance rénale occupait la
dernières position avec une fréquence de 2,6%.Nos
résultats sont en discordance avec celle de Binda qui avait comme motif
d'hospitalisation la rougeole(15) et quant à la durée de
l'hospitalisation, 86,3% des patients avaient une durée d'
hospitalisation inférieure à une semaine(tableau X).
Quant aux symptômes et signes cliniques, la fièvre,
dans notre étude était le symptôme dominant avec 87,2%
suivie des symptômes en rapport avec le tube digestif (Diarrhée
83%, Vomissement 80%, Douleur abdominale 66%). Notre étude rejoint les
observations faites dans la littérature (1, 2, 9,13).
La bandelette urinaire qui est un test rapide et d'orientation
pour le clinicien (1, 2, 13,14) a été réalisé chez
100% des patients alors que l'ECBU qui est un examen de confirmation (1, 2,
13,14) n'a été réalisé que chez 8 patients soit
6,8%. L'échographie rénale n'a été
réalisée que chez 6 patients, soit dans 5,1%.
Quant au germe trouvé, l'E. Coli était le plus
rencontré avec 75%, ce taux est légèrement
élevé par rapport à celui trouvé par Bourskraoui et
coll. 72%(8) mais elle rejoint les observations faites par différents
auteurs repris dans la littérature(1,2,5,8,15).La fréquence du
Klebsiella et de Proteus mirabilis dans notre étude était
respectivement 12,5 ;12,5.Le taux de Klebsiella est bas par rapport
à celui trouvé par Bourskraoui et coll.36%(8) mais il est proche
de celui de Proteus mirabilis 12% .
L'antibiotique le plus utilisé et qui répondait le
mieux dans notre étude était le ceftriaxone avec 66,7%.Cette
sensibilité a était aussi prouvée par Bourkraoui et coll.
(8).
Le taux de guérison était observé dans 66,7%
et le taux de mortalité était de 7,7%.Ce taux de mortalité
était légèrement faible par rapport à celui
observé par NZEZA 9%(3) et par rapport à celui trouvé par
TSHUNDA 8,5%(6) ; il est loin inférieur qu'au taux trouvé
par BIYANGA 11%(6).
CONCLUSION
Au terme de la présente étude, il se
dégage les conclusions suivantes :
1. La fréquence de l'infection urinaire à HSLK
était élevée (6,4%) ; le sexe féminin
prédominait par rapport au le sexe masculin avec une fréquence
respectivement de 73,5% et 26,5%.
2. La tranche d'âge inférieur ou égal
à 5 ans était la plus touchée.
3. En ce qui concerne le type d'infection urinaire, nous avons
relevé que la localisation basse était plus fréquente que
la localisation haute avec un taux respectif de 94,9% et 5,1%.Quant aux
pathologies associées qui ont constituées dans beaucoup des cas
le motif d'hospitalisation , le paludisme était le plus
représentée(79,4%),suivie de la parasitose intestinale
(73,5%).
4. Sur le plan évolutif de l'infection urinaire
associée à d'autres pathologies, notons que la guérison
sans séquelles se dégagait à 66,7% des cas, les
décès étaient notés à un taux de 7,7%.
5. Quant au traitement proposé dans la présente
étude, le ceftriaxone s'est révélé meilleur et
d'utilisation judicieuse.
Dans le cadre du présent travail, seuls quelques
paramètres ont été soumis à l'étude, mais il
est important de garder à l'esprit que les autres paramètres non
étudiés gardent encore leur pouvoir potentiel dans
l'approfondissement de la même étude dans notre milieu.
RECOMMANDATIONS
Nous recommandons :
Ø Aux autorités politiques, de classer les
infections urinaires parmi grands problèmes de santé publique vu
sa fréquence élevée dans nos milieux.
Ø A l'hôpital, une bonne conservation des dossiers
médicaux.
Ø Au médecin,
1. Un bon remplissage et une bonne tenue des dossiers des
malades, pour éviter certaines difficultés que nous avons
rencontrées lors de notre étude. Cela ne facilite pas un travail
scientifique .Par exemple fiche avec bilans demandés mais sans
résultats, etc.
2. De ne pas hésiter de poser le diagnostic d'infection
urinaire devant les signes que nous avons vu précédemment et de
demander tous les bilans possible et surtout de faire le suivie pour les
résultats.
3. La mise en place d'une nouvelle vision de la prise en charge
de tout cas d'infection urinaire en associant une antibiothérapie visant
à la fois l'aspect préventif et curatif de l'organisme.
Ø Aux parents, une bonne surveillance des enfants surtout
en ce qui concerne l'hygiène corporel.
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