ANNEXES
Annexe 1: Autorisation
d'enquête
Annexe 2 : Liste des
FS retenues
|
N°d'ordre
|
Formation sanitaire
|
|
1
|
POUYTENGA
|
|
2
|
KALWARTENGA
|
|
3
|
BELME
|
|
4
|
ANDEMTENGA
|
|
5
|
TAMBOGO
|
|
6
|
OUENGA
|
|
7
|
BOTTO
|
|
8
|
SONGRETENGA
|
|
9
|
SIMBA/TOBAGHIN
|
|
10
|
KANDO
|
|
11
|
PISSY
|
|
12
|
Baadtenga
|
|
13
|
Baskouré
|
|
14
|
Dagamtenga
|
|
15
|
Dialgaye
|
|
16
|
Dimistenga
|
|
17
|
Gambaga
|
|
18
|
Gounghin
|
|
19
|
Kabéga
|
|
20
|
Koupéla
|
|
21
|
Lezogtenga
|
|
22
|
Ligdi-Malgem
|
|
23
|
Nakaba
|
|
24
|
Nakalbo
|
|
25
|
Nohoungo
|
|
26
|
Ouédogo-Bokin
|
|
27
|
Sampongho
|
|
28
|
Tensobentenga
|
|
29
|
Yargo
|
|
30
|
CMA KPL
|
Annexe 3 : Liste des
villages retenus
|
N° d'ordre
|
Village
|
Distance
|
Nombre d'individus
|
|
1
|
Nimpougu
|
10
|
9
|
|
2
|
Zooré
|
7
|
18
|
|
3
|
Bougretenga
|
10
|
12
|
|
4
|
PTG2
|
0
|
15
|
|
5
|
Doundoudougou
|
20
|
11
|
|
6
|
PTG4
|
0
|
10
|
|
7
|
NATENGA
|
0
|
17
|
|
8
|
Koumzegdo
|
19
|
11
|
|
9
|
Natenga Kalwartenga
|
0
|
12
|
|
10
|
Tankoemcé
|
17
|
15
|
|
11
|
Tambogo
|
0
|
7
|
|
12
|
PTG3
|
0
|
16
|
|
13
|
Kouakouka
|
10
|
7
|
|
14
|
KPL2
|
2
|
10
|
|
15
|
Zimkorom
|
30
|
14
|
|
16
|
Songretenga
|
0
|
12
|
|
17
|
Wako
|
9
|
16
|
|
18
|
PGT1
|
0
|
13
|
|
19
|
Kando
|
0
|
10
|
|
20
|
Soalga
|
10
|
14
|
|
21
|
Rioghin
|
5
|
9
|
|
22
|
Nabnong-zougho
|
7
|
12
|
|
23
|
KPL1
|
6
|
19
|
|
24
|
Regboula
|
20
|
18
|
|
25
|
KPL3
|
2
|
11
|
|
26
|
Dimistenga
|
10
|
13
|
|
27
|
ZAOGO
|
8
|
12
|
|
28
|
Bollé
|
12
|
13
|
|
29
|
Reinghin
|
9
|
12
|
|
30
|
KPL4
|
6
|
16
|
Annexe 4 : Outils de
collecte des données.
I : Liste de vérification
1.1: Matériel medico-technique et
d'IEC
|
Critères
|
Disponibilité
|
Observations
|
|
Oui
|
Non
|
|
Algorithme IST affiché
|
|
|
|
|
Table gynécologique
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|
|
|
|
Spéculum vaginal
|
|
|
|
|
Thermomètre médical
|
|
|
|
|
Lampe d'examen
|
|
|
|
|
Antiseptiques
|
|
|
|
|
Stérilisateur ou eau de javel
|
|
|
|
|
Poubelle
|
|
|
|
|
Gants
|
|
|
|
|
Doigtiers
|
|
|
|
|
Pénis en bois
|
|
|
|
|
Places assises
|
|
|
|
|
GDT IST
|
|
|
|
|
Préservatifs
|
|
|
|
1.2: Médicaments et consommables IST
(vérifier au dépôt MEG)
|
Médicaments et consommables
|
Disponibilité
|
Observations
|
|
oui
|
non
|
|
Benzathine Benzyl Penicilline 2,4M UI injectable
|
|
|
|
|
Ciprofloxacine 500 mg comprimés
|
|
|
|
|
Erythromycine 500 mg comprimés
|
|
|
|
|
Ceftriaxone 125 mg injectable
|
|
|
|
|
Métronidazole 500 mg comprimés
|
|
|
|
|
Métronidazole comprimés gynécologiques
|
|
|
|
|
Nystatine ovules
|
|
|
|
|
Doxycycline comprimés
|
|
|
|
|
Polyvidone iodée
|
|
|
|
|
Condoms masculins
|
|
|
|
1.3: Ressources humaines (inscrire le nombre)
Médecin /____/ IDE/____/
M/SF/____/ IB/____/ AIS/____/
AA/____/
II : Entretien individuel avec les agents de
santé
Identification de l'agent
Date de
l'enquête :..............................................................................
Noms de la formation
sanitaires:.............................................
Age de
l'agent:...................................................................................
Qualification
professionnelle.................................................................
Nombre d'années de service
effectif:......................................................
Poste:..............................................................................................
Nombre d'années de service à ce
poste:.................................................
Formation reçue sur la prise en charges des IST classiques
ces trois dernières années (en dehors de celle de
l'école): Oui/__/Non/__/.
Supervision reçue sur la prise en charge des IST
classiques ces trois dernières années (en dehors de celle de
l'école): Oui/__/Non/__/.
NB. Répondre par Vrai ou Faux. Au cas où
c'est faux donnez la bonne réponse
GENERALITES
1- Définition des Infections Sexuellement
Transmissibles (IST)
Ce sont des affections ayant en commun le mode de transmission
sexuelle. V/__/ F/__/
.........................................................................................................
2- Population à risque
Les sujets les plus exposés aux IST ont en
général entre 10 et 45 ans. V/__/ F/__/
.........................................................................................................
3- Complication des IST
Les IST peuvent se compliquer d'urétrite ou de
vaginite. V/__/ F/__/
.........................................................................................................
4- Les Risques liés aux IST.
Le plus grand risque de trainer avec une ulcération
génitale de nos jours est la stérilité. V/__/ F/__/
.........................................................................................................
| 
