Pertinence de l'approche projet adoptée par l'Initiative PPTE au Cameroun: Cas de la promotion des mutuelles de santé ou micro assurances santé

Chapitre 4 - Evaluation de la performance des systèmes de

mutualisation des risques maladie

L'évaluation est une activité périodique, contrairement au suivi qui est continu. C'est un bilan des activités réalisées, qui peut être fait en cours ou en fin de projet. Il s'agit d'apprécier si les objectifs fixés sont atteints totalement ou partiellement. Les raisons des écarts constatés entre le niveau d'atteinte des objectifs et les prévisions doivent être recherchées.

Avant de passer à la procédure d'évaluation, intéressons nous à la littérature sur l'évaluation. Nous nous intéresserons ensuite à l'élaboration d'indicateurs d'évaluation pertinents.

Section.1 - Littérature sur l'évaluation des mutuelles de santé

On observe que parmi les critères d'analyse de ces évaluations, les aspects techniques, organisationnels et financiers sont très développés. Prenons connaissance du contenu de cette littérature, avant d'en présenter les limites.

§.1 - Contenu de la littérature sur l'évaluation

Pour cette analyse, nous allons définir les critères d'évaluation couramment utilisés, puis nous allons présentés les principaux indicateurs d'évaluation.

A - Critères d'évaluations utilisés

Un critère est un élément considéré pour évaluer, analyser quelque chose^295(*). Ceux utilisés dans l'évaluation des mutuelles de santé concernent les aspects techniques et financiers.

a- Aspects techniques des mutuelles de santé

Nous retenons ici, cinq points essentiels à étudier^296(*) : Le montage du système, la gestion du système, l'accès aux soins, la participation communautaire et la durabilité (viabilité) du système.

1. Montage du système

Concerne les aspects techniques et organisationnels de la mise en oeuvre du système de micro assurance santé. Sont analysés les méthodes de collecte de primes, la mise en commun des fonds, le paiement des prestataires de soins et les dangers liés à la sélection des risques, à leurs coûts, à leur consommation.

2. Gestion du système

Les problèmes de gestion sont les principales contraintes au développement harmonieux des systèmes de micro assurances santé. Il s'agit de la gestion des adhésions, des cotisations et des prestations.

La formation de gestionnaires est donc une des principales recommandations faites aux structures mutualistes pour garantir leur succès.

3. Accès aux soins

Il n'y a aucun doute que les systèmes de mutualisation des risques de santé améliorent l'accès financier aux soins de santé. Seulement, l'on observe dans certains contextes, des déficits importants dans l'utilisation des services de santé. Il faut donc relever trois aspects de l'accès aux soins de santé :

ü Un accès équitable : Les deux principaux facteurs d'inégalités sont la distance entre le domicile et l'établissement de santé d'une part, et la capacité financière des ménages d'autre part.

ü L'influence de l'utilisation des services sur la qualité des soins : Trois hypothèses sont évoquées : L'augmentation des ressources financières permet aux prestataires d'améliorer la qualité (hypothèse anglo-saxonne), Les systèmes peuvent influencer la qualité des soins en jouant sur l'offre et la demande, les mutuelles peuvent constituer un contre pouvoir pour faire pression sur le personnel de la santé pour mieux répondre à la demande et pour améliorer la qualité des soins (hypothèse de l'école francophone).

ü L'encadrement des systèmes émergents : L'appui national ou international est désormais courant en Afrique. Cependant, il n'est pas toujours adapté aux besoins réels (absence d'analyse pertinente, absence de synergie, de plan d'action, absence de formation adéquate du personnel d'appui).

4. Participation communautaire

Le contrôle social et la gestion de proximité sont des atouts d'une participation communautaire dans le fonctionnement des systèmes de mutualisation des risques maladie. L'on constate cependant que le contrôle social n'est pas toujours efficace, car il peut créer un obstacle à l'accès aux soins pour des maladies non avouables^297(*).

Les limites de la participation communautaire sont souvent liées aux problèmes de gestion des bénévoles. Ceux-ci n'ont pas toujours l'expertise technique et le temps nécessaires pour ces activités de gestion.

5. Durabilité (viabilité) du système

Pour une viabilité des systèmes, l'ensemble des critères que nous venons de citer doivent être pris en compte. Il faut toutefois leur adjoindre les aspects suivants :

Un contexte institutionnel favorable, un appui technique et financier aux structures, un renforcement des capacités des gestionnaires, une sensibilisation et un accès à l'information, une implication des adhérents dans la vie de la mutuelle de santé.

b- Aspects financiers des mutuelles de santé

Ils sont liés à la capacité des ménages à contribuer au fonctionnement de la structure et à la capacité de la structure de faire face à l'ensemble de ses engagements. Attardons nous sur le premier volet qui concerne les ménages. Le développement des mutuelles de santé est limité par la faible capacité contributive des membres^298(*). Quel serait donc le seuil de pauvreté en dessous duquel un système mutualiste n'est pas une solution ? Trois facteurs influencent la réponse à cette question :

- La part de revenu du ménage réservé aux soins de santé : Le faible pouvoir d'achat des populations mène à un dilemme : Soit la prime est fixée sur la base des dispositions financières de ces ménages et le système fait faillite, soit elle l'est sur la base des besoins réels et peu de ménages sont capables de la payer.

- La déviation de ressources destinées à d'autres dépenses ne garantit pas nécessairement un gain pour la santé.

- L'attitude des plus pauvres par rapport au risque maladie : Ils ne peuvent consacrer une partie de leurs revenus à un système MAS.

Les critères d'évaluation généralement utilisés dans le domaine de la micro assurance santé sont d'ordre technique et financier. A ces critères, correspondent des indicateurs qui permettent d'apprécier le niveau d'atteinte des objectifs fixés.

B -Principaux indicateurs d'évaluation

Un indicateur évoque une unité de mesure. Celle-ci peut être qualitative ou quantitative. En d'autres termes, un indicateur qualifie ou quantifie la satisfaction d'un critère spécifié préalablement. Le BIT/STEP, dans son guide de suivi et d'évaluation des systèmes MAS (tome 2), présente une diversité d'indicateurs, que nous classons en deux grands groupes :

Aspects techniques et organisationnels (4 groupes d'indicateurs):

ü Indicateurs d'évaluation de la viabilité administrative

ü Indicateurs d'évaluation de la viabilité technique

ü Indicateurs d'évaluation de la viabilité fonctionnelle

ü Indicateurs d'évaluation de la viabilité des ressources humaines

Aspects financiers (2 groupes d'indicateurs) :

ü Indicateurs d'évaluation de la viabilité financière

ü Indicateurs d'évaluation de la viabilité économique

A ces différents groupes, s'ajoutent les indicateurs relatifs aux trois principaux critères d'évaluation de projet : Indicateurs d'efficacité, d'efficience et d'impact

Le projet PROMUSAP sur fonds PPTE, a également mis en place un système d'évaluation des mutuelles de santé. Ainsi, en dehors du suivi des actions prévues par le projet, le promoteur a identifié 14 indicateurs permettant de mesurer la qualité des mutuelles de santé^299(*) :

1. L'évolution du membership

2. L'évolution du membership féminin

3. Le nombre moyen de bénéficiaire par adhésion

4. Le taux de pénétration

5. Le nombre de cotisation en retard

6. Le taux de recouvrement des cotisations

7. Le taux d'utilisation annuel des prestations par bénéficiaire

8. Le coût moyen des prestations

9. Le ratio cotisations/charges

10. Le ratio de sinistralité (prestations santé/cotisations)

11. Le ratio frais de fonctionnement/produit)

12. Le ratio de liquidité immédiate

13. Le ratio de solvabilité (Actif bilan/dette)

14. Le ratio de couverture de charge (Réserves/charges mensuelles)

L'analyse de la viabilité des mutuelles de santé peut être faite selon quatre dimensions, nous dit C. NDIM (2005, p. 32)^300(*). Une dimension administrative, institutionnelle, relationnelle et financière :

Tableau 16 : Modèle d'analyse des indicateurs d'évaluation des systèmes MAS

Concepts	Dimensions	Variables	Indicateurs d'évaluation
Viabilité	Viabilité institutionnelle	- Volonté politique - Cadre institutionnel - Appui des partenaires	- Composition CA - Modalités de mise en place des organes de la mutuelle - Existence d'un cadre institutionnel - Nombre de MAS reconnues - Taux de MAS ayant un RI et des statuts - Pourcentage de MAS avec compte bancaire
	Viabilité administrative et de gestion	- Gestion des adhésions - Détermination du paquet bénéfices - Détermination des bénéficiaires - Calcul de la cotisation - Mode de recouvrement des cotisations - Gestions des cotisations - Gestion des risques - Modalités de prise en charge - Organes de gestion - Tenue des documents comptables - Communication/marketing Social	- Existence des organes de gestion - Existence des outils de gestion - Existence des outils de collecte - Montants des frais d'adhésion - Montant de la cotisation - Mécanismes de gestion des risques - Taux de prélèvement des frais de gestion
	Viabilité financière et économique	Variables de rendement financier et économique	- Ration de liquidité - Ratio de solvabilité - Ratio de couverture des dépenses - Ratio de sinistralité - Ratio d'équilibre général - Ratio des frais de gestion - Taux de financement propre
	Viabilité liée à l'environnement de la mutuelle	- Dynamique d'adhésion - Relations avec les autorités sanitaires - Relations avec les autorités locales et autres - Relations avec les prestataires - Relations avec les structures d'appui - Perception de la mutuelle par la population	- Pourcentage de nouvelles adhésions - Degré de confiance accordé à La MAS - Type d'appui des partenaires - Nombre de conventions signées avec les prestataires - Degré d'implication des CTD des Associations et EMF - Nombre de réunions avec les SSD

Source : C. NDIM, Mémoire DESS économie de la santé, Facteurs de viabilité des mutuelles de santé au Cameroun, novembre 2005, p. 35

Ce tableau présente clairement les indicateurs utilisés pour chaque variable ou critère d'évaluation. Il exprime la logique adoptée pour l'appréciation de la viabilité d'un système MAS :

ü Objectif global : Atteinte du concept de la viabilité,

ü Objectifs spécifiques : Quatre dimensions de cette viabilité,

ü Résultats attendus : Variables liées à chaque objectif spécifique,

ü Indicateurs des résultats : Preuves des résultats et de leur niveau

Dans ces modèles, les aspects techniques et financiers sont bien développés. Recherchons à présent, les limites à ces approches d'évaluation.

* ²⁹⁵ Dictionnaire de langue française, l'internaute encyclopédie, http://www.linternaute.com/

* ²⁹⁶ Cette sélection est faite à partir des données collectées dans : Les Mutuelles de santé en Afrique subsaharienne par M.P. WAELKENS et B. CRIEL, Guide de gestion des Mutuelles de santé en Afrique par STEP/BIT

* ²⁹⁷M.M. WAELKENS et B. CRIEL : Etude de la perception sociale de MUCAS Maliando, Une expérience d'organisation de mutuelles de santé en Afrique rurale, 2002

* ²⁹⁸ N. MASSIOT : Contribution actuelle et potentielle de mutuelles de santé au financement, à la fourniture et à l'accès aux soins de santé : Cas du Sénégal. USAID/PHR, BIT/STEP, 1998, www.concertation.org

* ²⁹⁹ Etude de faisabilité, Projet de Promotion des Mutuelles de Santé Pilotes au Cameroun (PROMUSAP), 2003,

pp. 24-25

* ³⁰⁰ C. NDIM : Mémoire de fin de spécialisation, DESS économie de la santé, Facteurs de viabilité des mutuelles de santé au Cameroun : Analyse des expériences pilotes de la coopération Technique Allemande, 2005