Memoire Online - Système de Santé au Tchad et l'appui du projet santé 8e FED: Bilans et perspectives

DEDICACE .................................................................... 4

AVANT - PROPOS .......................................................... 11

INTRODUCTION GENERALE ........................................... 12

Chapitre premier : LA POLITIQUE ET SYSTEME DE SANTE AU TCHAD............................................................................ 20

Section 1 : La Politique Nationale de Santé (PNS).......................... 20

Section 2 : Le Système National de Santé (SNS) ........................... 21

Section 3 : Déterminants de santé au Tchad................................. 23

II. Les facteurs socioculturels............................................ 23

V. Les facteurs liés au fonctionnement du système de santé publique................................................................... 25

Chapitre deuxième : LES PROBLEMES DU SYSTEME DE SANTE AU TCHAD...................................................................... 27

Section 1 : Les problèmes liés à l'organisation, au fonctionnement et à la gestion du secteur public ....................................................... 27

I. Niveau central ....................................................... 27

Section 2 : Les problèmes liés à l'offre de soins .............................. 28

Section 3 : Les problèmes liés au développement des ressources humaines.. 29

Section 4 : Les problèmes liés aux médicaments ............................ 29

Section 5 : Les problèmes liés au financement de la santé ................ 31

Chapitre troisième : LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE AU TCHAD ........................................................ 32

Section 1 : Financement de l'Etat dans le Système de Santé au Tchad.. 32

Section 2 : Les différents Partenaires sur le système de santé au Tchad.. 33

Section 1 : Le Devis Programme N°1......................................... 43

Section 2 : Le Devis Programme N°2......................................... 47

Section 3 : Le Devis Programme N°3.......................................... 58

Section 4 : Le Devis Programme N°4.......................................... 66

Section 5 : Le Devis Programme N°5......................................... 82

Section 1 : Les résultats obtenus............................................... 86

Section 2 : Les états d'exécution des budgets ................................ 88

Section 3 : Les problèmes rencontrés.......................................... 88

CONCLUSION ................................................................. 99

DEDICACE

Mon Père MARABAYE Jacques et ma chère Mère, MODJINSEDE Elisabeth, qui m'ont fait accéder à la vie et ont tout donné pour nous leurs enfants, malgré la vie paysanne difficile.

A ma grande soeur, Feue TARYAM LOUISE qui nous a quitté à fleur de l'âge. Elle qui était plein d'énergie et d'intelligence, qu'elle sache que je reste très attaché à elle malgré notre séparation physique.

A mon, Petit frère KLAMADJI MARABAYE et ma Grande Soeur MARIAM NATABE, qui ont toujours été à mes cotés et qui m'ont encouragé dans les moments difficiles. Merci pour leur amour et leur soutien.

A mon collègue, feu HANDAM NDEGALANG, qui nous a quitté précocement avant la fin de la formation, Paix à son âme.

A tous mes frères et soeurs, merci pour leur soutien morale, financier et matériel.

A tous ceux qui me sont chers, sans oublier toutes les connaissances et tous les condisciples de la promotion pour l'entente cordiale et l'esprit de confraternité qui a régné durant toute la formation.

Il m'est agréable à la fin de ce modeste travail, d'adresser mes sincères remerciements à mon Seigneur d'avoir guidé ma vie estudiantine et à tous ceux et toutes celles qui de près ou de loin, m'ont soutenu matériellement, financièrement et spirituellement avant et pendant ce cursus universitaire.

Après deux années d'études assidues au second cycle de l'Ecole Nationale d'Administration et de Magistrature (ENAM), nous sommes arrivés à cette oeuvre qui est le mémoire. De ce fait je tiens à adresser mes sincères remerciements :

- Au Ministère de la Santé Publique et au Projet Santé 8^e FED pour l'importance qu'ils accordent à la formation et au perfectionnement des professionnels de santé en matière d'administration et de gestion des services de santé ;

- Aux responsables de l'Ecole Nationale d'Administration et de Magistrature (ENAM) du Tchad pour leur volonté de relever le défi de la formation des Administrateurs et gestionnaires des services de santé sur place ;

- Au Docteur DJIMRANGAR NGARDOUEL Sylvain, mon Directeur de mémoire, qui malgré ses multiples occupations a accepté de m'encadrer pour la rédaction de ce mémoire. Que Dieu lui donne longue vie ;

· M. MOUNDONAN Ernest, Directeur des Ressources Humaines et de Formation au MSP ;

· M. ABDOULAYE ABAKAR, Secrétaire Général du Ministère de la Fonction Publique et du Travail ;

· Docteur SANGARE MOULAYE, MCT de la Délégation Sanitaire Régionale du Batha et du BET ;

- A tous les membres du jury qui ont accepté consacrer un peu de leur temps malgré leurs lourdes responsabilités pour apprécier et enrichir ce travail ;

- A tout le corps enseignant qui n'a pas ménagé ses efforts pour donner une formation de qualité.

LISTE DES ABREVIATIONS

ABN : Autorité du Bassin du Niger
ACP : Afrique Caraïbe et Pacifique
ACTION : Appui et Conseil Technique et Institutionnel à l'Ordonnateur National
AERP : Approche d'Equipe pour la Résolution des Problèmes
AFD : Agence Française de Développement
AT : Assistant Technique
ATS : Agent Technique de la Santé
BACSI : Bureau d'Appui, de Coordination et de Suivi Informatique
BAD : Banque Africaine de Développement
BASE : Bureau d'Appui à la Santé
BCE : Bureau de Coordination et d'Etudes
BELACD : Bureau d'Etudes et de Liaison des Activités Caritatives et de Développement
BET : Borkou Ennedi Tibesti
CBLT : Commisssion du Bassin du Lac Tchad
CCP : Compte des Chèques Postaux
CDF : Chaine de Froid
CDMT : Cadre des Dépenses à Moyen Terme
CE : Communauté Européenne
CEEAC : Communauté Economique des Etats de l'Afrique Centrale
CEMAC : Communauté Economique et Monétaire de l'Afrique Centrale
CENSAD: Communauté des Etats Sahelo-Sahariens
CFA : Coopération Financière d'Afrique
CGP : Cellule de Gestion du Projet
COGES : Comité de Gestion
CPA : Centrale Pharmaceutique d'Achat
CS : Centre de Santé
CSSI-ITS : Centre de Support en Santé Internationale de l'Institut Tropical Suisse au Tchad
CT : Conseiller Technique
DAO : Dossier d'Appel d'Offres
DG : Direction Générale
DOSS : Direction d'Organisation des Services Sanitaires
DP : Devis Programme
DRF : Direction des Ressources et de Formation
DS : District Sanitaire
DSIS : Division du Système d'Information Sanitaire
DSR : Délégation Sanitaire Régionale ou Délégué Sanitaire Régional
ECD : Equipe Cadre du District
ECDRS : Equipe Cadre de Délégation Régionale Sanitaire
ECDS : Equipe Cadre du District Sanitaire
EDED : Coopération Allemande pour le Développement
EDST : Enquête Démographique et de Santé du Tchad
EEMET : Entente des Eglises et Missions Evangéliques au Tchad
ENAM : Ecole Nationale d'Administration et de Magistrature
ENASS : Ecole Nationale des Agents Sociaux et Sanitaires
FC : Formation Continue
FED : Fonds Européen pour le Développement
FID : Formation Initiale Décentralisée
FMI : Fonds Monétaire International
HCR : Haut Conseil des Réfugiers
HD : Hôpital de District
HGRN : Hôpital Général de Référence Nationale
IDE : Infirmier Diplômé d'Etat
IDH : Indicateur de Développement Humain
IEC : Information-Education-Communication
IST : Infection Sexuellement Transmissible
Km²: Kilomètre carré
MCD : Médecin-chef de District
MCH : Médecin-chef de l'hôpital
MCT : Médecin Conseiller Technique
MEG : Médicaments Génériques Essentiels
MSF : Médecins Sans Frontière
MSP : Ministère de la Santé Publique
NV : Naissance Vivante
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ON : Ordonnateur National
ONG : Organisation Non Gouvernementale
PA : Plan d'Action
PAM : Programme Alimentaire Mondial
PAO : Plan d'Action Opérationnel
PASS : Projet d'Appui au Secteur de la Santé
PCA : Paquet Complémentaire d'Activités
PDH : Projet de Développement Hospitalier
PEH : Projet d'Etablissement Hospitalier
PEV : Programme Elargi de Vaccination
PM : Pour Mémoire
PMA : Paquet Minimum d'Activités
PNB : Produit National Brut
PNLS : Programme National de Lutte contre le Sida
PNS : Politique Nationale de Santé
PNSR : Programme National de Santé de Reproduction
PNUD : Programme de Nations Unies pour le Développement
POM : Paquet Organisationnel Minimum
PPTE : Pays Pauvres Très Endettés
PRA : Pharmacie Régionale d'Approvisionnement
PS8eFED: Projet Santé 8ème Fonds Européen pour le Développement
PSMSR : Projet Santé Maternité Sans Risque
PTOM : Pays et Territoires d'Outre Mer
RCS : Responsable de Centre de Santé
RDC : Recouvrement de Coûts
SIDA : Syndrome d'Immuno Déficience Acquise
SNBG : Stratégie Nationale de Bonne Gouvernance
SNRP : Stratégie Nationale de Réduction de la Pauvreté
SNS : Système National de Santé
SSP : Soins de Santé Primaire
TS : Transfusion Sanguine
UE : Union Européenne
UNFPA : Fonds des Nations Unies pour la Population
UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l'Enfance
VIH : Virus Immuno Déficience Acquise
ZR : Zone de Responsabilité

AVANT PROPOS

Il est de coutume pour les étudiants de l'Ecole Nationale d'Administration et de Magistrature (ENAM) de couronner leurs études par un mémoire de fin de formation sur un thème choisi par l'élève et faire la soutenance devant un jury en vue de l'obtention du diplôme de fin de formation. C'est ainsi que notre choix est porté sur le thème : « LE SYSTEME DE SANTE AU TCHAD ET L'APPUI DU PROJET SANTE 8^ème FED : BILANS ET PERSPECTIVES ».

Le choix porté sur ce thème a été motivé par certaines difficultés constatées dans le financement du système national de santé au Tchad par le Projet Santé 8^ème FED. Sur ce, dans la phase pratique des recherches et de la rédaction, des difficultés de tout genre n'ont pas manqué de jalonner ce circuit.

En effet, il nous a été difficile d'accéder à certaines informations capitales pour notre étude, surtout l'accès à la documentation de l'institution.

Ces difficultés ont eu sans nul doute de répercussions sur notre travail, nous en sommes conscients. Mais comme toute oeuvre humaine ne pouvant être parfaite, elle sera appelée à être complétée et organisée par d'autres personnes. C'est pourquoi nous demandons l'indulgence de tous ceux qui vont en faire usage, de tous ceux qui auront à lire.

INTRODUCTION GENERALE

Un système de santé, c'est l'ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont le but principal est d'améliorer la santé.

Pour fonctionner, un système de santé a besoin de ressources humaines et financières, d'informations, de fournitures, de moyens de transport et de communication, et d'une orientation globale. Il doit assurer des services répondant aux besoins et financièrement justes et toujours veiller à traiter les gens décemment.

La notion de « stewardship », ou administration générale des systèmes de santé, parfois appelée, de manière plus restrictive, « gouvernance », désigne l'ensemble des fonctions assumées par les pouvoirs publics en vue d'atteindre les objectifs nationaux de santé. Ces objectifs, qui tendent tous à l'amélioration de l'état de santé global de la population, concernent généralement l'équité, la couverture, l'accès, la qualité et les droits des patients. La politique nationale peut aussi préciser les rôles et responsabilités respectifs des secteurs publics, privés et bénévoles et ceux de la société civile dans la prestation et le financement des soins de santé.

Il s'agit d'un processus politique qui consiste à trouver un équilibre entre des influences et des exigences contradictoires. Il implique d'élaborer et de mettre en oeuvre des politiques en maintenant toujours la même orientation stratégique, de repérer et de corriger les évolutions non souhaitées et les distorsions, de défendre la place de la santé dans le développement national, d'édicter des règles auxquelles seront soumis les différents acteurs concernés de ceux qui financent les soins à ceux qui les dispensent et de créer des mécanismes favorisant la transparence. Plus largement, l'administration générale du système de santé exige de veiller à ce que les politiques et la législation adoptées par les pouvoirs dans d'autres domaines favorisent la santé, ou du moins ne la compromettent pas. Dans les pays qui reçoivent de fortes sommes d'argent au titre de l'aide au développement, il faudra gérer les ressources de manière à promouvoir l'exercice des responsabilités nationales, contribuer à la réalisation des objectifs politiques convenus et renforcer les systèmes nationaux de gestion.

Dans de nombreux pays comme le Tchad, il faut renforcer les capacités pour que les différentes fonctions relatives à l'administration des systèmes de santé soient efficacement exécutées. Cela demande de mieux cerner quelles sont les meilleures pratiques s'agissant de la gestion des systèmes de santé et du développement des responsabilités nationales.

Or durant ces années d'appui du FED à la Politique Nationale de Santé au Tchad, nous avons constaté assez de problèmes, incohérences, difficultés et contraintes dans l'exécution de ses budgets.

Quel est l'appui réel du Projet Santé 8^e FED au Système National de Santé au Tchad ?

C'est pour répondre à de telles questions que nous avions retenu ce thème « SYSTEME DE SANTE AU TCHAD ET L'APPUI DU PROJET SANTE 8^e FED : BILANS ET PERSPECTIVES » pour tenter d'analyser, proposer des solutions aux points faibles, failles et difficultés ensuite essayer d'apporter des orientations si possible pour les années à venir. Ce qui conduira les prochains partenaires de ne pas tomber dans ces erreurs et permettre au Pays de mieux négocier prochainement avec les autres bailleurs de santé.

Notre étude porte uniquement sur l'appui du Projet Santé 8^e FED au Système National de Santé. Le FED intervient aussi dans les autres secteurs et beaucoup d'autres partenaires interviennent dans le secteur de santé.

Mais pour notre étude les autres partenaires et autres secteurs ne feront pas partie.

Notre objectif principal est de faire améliorer l'appui des partenaires au système national de santé au Tchad, surtout le cas du Projet Santé 8^e FED.

La méthodologie utilisée est celle descriptive et d'exploitation des documentations existantes (archives, textes,...).

Ainsi nous allons structurer notre rédaction en deux parties de la manière suivante :

Dans la première partie nous allons faire ressortir sous forme synthétique la construction du Système National de Santé au Tchad et ensuite présenter l'impact de l'appui du Projet Santé 8^e FED sur ce Système National de Santé en analysant les différents bilans des cinq (05) Devis programmes.

Cette première partie renferme six (06) chapitres qui présentent le Système National de Santé ainsi que la Politique Nationale de Santé au Tchad, annoncent aussi les bilans du premier au cinquième devis programme du Projet Santé 8^e FED et traitent également les budgets, les outils de gestion et certaines difficultés.

Dans la seconde partie, nous aurons à présenter les perspectives. Elle comporte trois (03) chapitres étudiant les points faibles, les points forts ainsi que les orientations et suggestions pour les années à venir.

Vaste pays d'Afrique Centrale (1.284.000 km2), peuplé de 9 564 400 habitants en 2006, avec un taux d'accroissement de 3,1%⁽¹⁾ situé au confluent des civilisations bantoue et arabo-musulmane, et néo-producteur de pétrole depuis octobre 2003, le Tchad est caractérisé par son enclavement intérieur et extérieur, sa diversité linguistique, culturelle et ethnique, son espace (moitié en zone désertique, 40% en zone sahélienne et 10% en zone soudanienne avec 50% de la population), une agriculture diversifiée dans le Sud et une grande pauvreté : près des deux tiers des habitants vivent en dessous du seuil de pauvreté et le Tchad est classé au rang 171 ⁽²⁾ sur 177.

L'environnement tchadien se caractérise par un milieu naturel fragile, soumis à des aléas climatiques et conjoncturels et à une pression anthropique non maîtrisée (épuisement des sols, utilisation non rationnelle des ressources, destruction de la grande faune, transhumance non régulée dans un contexte de conflits ethniques).

Dans ce contexte, l'agriculture de faible rentabilité est le plus souvent de subsistance, mobilisant 80% de la population (37% du PIB dont 17% pour l'élevage qui est après le pétrole le 2ème poste d'exportation devant le coton et la gomme arabique)⁽²⁾.

La pauvreté du Tchad tient aussi aux séquelles de plus de deux décennies de guerre civile et au fait que l'utilisation de la « manne » pétrolière, limitée en volume, est très encadrée et tarde à avoir des effets concrets pour les populations.

(2) Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD) et la seconde enquête sur la consommation et le secteur informel de 2006

Le Tchad n'est en outre pas épargné par les crises, telle celle du Darfour avec l'afflux de plus de 200.000 réfugiés sur son sol (on compte aussi 45.000 réfugiés centrafricains au Sud), et par les fléaux récurrents (choléra, rougeole, méningite ou invasion de criquets pèlerins).

La réalité du pays est de fait très liée à son histoire récente, aux guerres qui ont ébranlé les notions d'Etat et de civisme ainsi que les capacités des institutions, créant une situation favorable à la corruption, à l'iniquité fiscale et la justice partisane. Le sentiment d'impunité et l'insécurité sont favorisés par l'extrême pauvreté, le chômage et l'analphabétisme. Sont touchés plus particulièrement les sociétés rurales et les quartiers populaires en périphérie urbaine, avec une inégalité d'accès aux soins de santé ou à l'éducation et une grande insuffisance d'équipements et de services essentiels de proximité (eau, énergie, assainissement, sécurité, social). La situation générale est très défavorable à la création d'emplois, sans pour autant provoquer une migration forte, celle-ci étant pour l'essentiel orientée sur la Libye, le Soudan, l'Egypte et l'Arabie Saoudite.

Le Tchad souffre donc de handicaps structurels qu'une administration insuffisamment organisée et peu motivée n'est pas en mesure de résoudre à court terme, compte tenu du déficit en formation et moyens et du manque de renouvellement combiné à une trop grande mobilité des effectifs. C'est ainsi que la situation s'est progressivement dégradée pour la population dans des secteurs aussi stratégiques que le coton qui concerne près de 2 millions de personnes, l'éducation (les écoles communautaires prolifèrent dans des conditions souvent très précaires), la santé (à titre d'exemple l'hôpital général de référence n'a pas reçu de subvention pendant plus des années), l'énergie et l'approvisionnement en eau potable, pour ne citer que ces exemples particulièrement graves.

Le Tchad a pourtant accompli de réels efforts depuis la Table Ronde de Genève IV en octobre 1998, étant en programme avec le FMI depuis novembre 1998 et disposant d'une Stratégie Nationale de Bonne Gouvernance (SNBG) et d'une Stratégie Nationale de Réduction de la Pauvreté (SNRP) élaborée à partir de 2000, adoptée en juin 2003 et comportant les cinq objectifs suivants : promouvoir la bonne gouvernance, assurer une croissance économique forte et soutenue, améliorer le capital humain, améliorer les conditions de vie des groupes vulnérables et enfin restaurer et sauvegarder les écosystèmes.

Le Tchad appartient à la Zone Franc, à la CEMAC et à la CEEAC (communauté économique des Etats d'Afrique Centrale). Mais en raison notamment de l'enclavement du pays, la coopération régionale reste embryonnaire, même si le Tchad appartient à d'autres ensembles économiques et institutions sous-régionales, telles que le CENSAD (communauté des Etats sahélo-sahariens), la Commission du Bassin du Lac Tchad (CBLT), l'Autorité du Bassin du Niger (ABN), le Comité International de Lutte Contre la Sécheresse au Sahel (CILSS).

Du fait des liens historiques, francophones et militaires, le Tchad conserve une relation très privilégiée avec la France, pays considéré comme le partenaire le plus proche et le plus conséquent, et ce malgré une certaine baisse des moyens d'intervention depuis quelques années.

C'est dans le contexte favorable des suites de la Table ronde de Genève IV, de l'accord avec le FMI et de l'élaboration de la stratégie nationale de réduction de la pauvreté, qu'avait pu être organisée la 7ème session de la Commission mixte les 30 et 31 octobre 2002, mettant en avant trois axes stratégiques pour la coopération civile : le domaine social, la bonne gouvernance et la croissance économique. Cet exercice avait associé les représentants du secteur privé, les ONG et les coopérations décentralisées.

Pays d'Afrique centrale entièrement enclavé, le Tchad est situé entre les 7^ème et 24^ème degrés Nord et les 13^ème et 24^ème degrés de longitude Est. Il est le cinquième pays le plus vaste d'Afrique après le Soudan, l'Algérie, la république Démocratique du Congo et la Libye. Il est limité au Sud par la République Centrafricaine, à l'Est par le Soudan, à l'Ouest par le Cameroun, le Nigéria et le Niger. L'immensité du pays et l'absence de cotes maritimes posent des problèmes de transport, de communication et d'accessibilités à l'extérieur.

· Au Nord, une zone saharienne au climat désertique (pluviométrie inférieure à 200 mm de pluies par an) ;

· Au sud, une zone soudanienne assez fortement pluvieuse (pluviométrie entre 800 et 1200 mm de pluies par an), rendant certaines régions quasiment inaccessibles pendant la saison des pluies ;

· Entre les deux, une zone sahélienne avec une pluviométrie comprise entre 200 et 800 mm : N'Djamena, la capitale, est située dans cette zone.

Comme dans d'autres pays du Sahel, cette diversité de zones climatiques est fortement liée à certains aléas climatiques, faisant baisser la production agricole et, partant, l'économie nationale encore fortement dépendante du secteur primaire. Les déficits alimentaires ainsi occasionnés entrainent des problèmes nutritionnels importants, notamment pour certains groupes vulnérables de la population comme les enfants et les femmes enceintes.

Environ 256 groupes ethniques composent cette population, inégalement répartis sur l'ensemble du territoire. La densité moyenne est de 6,81 habitants/km². L'espérance de vie à la naissance est estimée à 50,3 années ⁽¹⁾.

Des centaines de dialectes sont parlés au Tchad. Le français et l'arabe tchadien sont les deux langues officielles. Les religions pratiquées au Tchad sont l'Islam, le Christianisme et les religions traditionnelles.

Le taux d'inactivité chez les jeunes est très élevé du fait de la faiblesse du marché du travail, induisant ainsi des problèmes sociaux importants (délinquance, alcoolisme, drogue,...)

Le Produit Intérieur Brut (PIB) réel par habitant s'élevait à 700$ en 1997 ⁽¹⁾. En 2005, le PIB/hbt avait été estimé à 636,54$ ⁽²⁾. Selon le calcul de l'IDH du PNUD, le produit National Brut (PNB) par habitant n'est que 180$.

La pression de l'environnement socioéconomique et épidémiologique a introduit un changement dans l'organisation, la gestion et le financement du système de santé du Tchad. Le système national de santé du Tchad a connu une évolution rapide, passant d'un système centralisé avec les interventions verticales concentrées pour la plupart dans des hôpitaux autour des grandes agglomérations vers un système plus ou moins déconcentré à partir de 1991 avec pour priorités, l'amélioration de l'accès aux soins de santé et la continuité des soins.

Cependant, quand on compare les indicateurs de santé avec ceux des pays ayant un niveau de PIB équivalent, ceux du Tchad restent quand même inférieurs. La mortalité infantile et infanto juvénile reste élevé et n'a pas beaucoup diminué depuis plus de 10 ans : 102/1000 Naissances Vivantes (NV)⁽²⁾ tandis que les indicateurs de la mortalité maternelle se sont au contraire dégradés : 827/100 000 NV ⁽³⁾.

Chapitre premier : LA POLITIQUE ET SYSTEME DE SANTE AU TCHAD

La Politique Nationale de Santé (PNS) adoptée en 1993 et révisée pour la première fois en 1999 à l'occasion de la 4^ème Table Ronde Sectorielle de GENEVE, ensuite révisée pour la deuxième fois en 2006 est fondée sur les Soins de Santé Primaires (SSP). Cette nouvelle PNS qui couvre la période de 2007 à 2015 est orientée vers les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et utilise la Stratégie Nationale pour la Réduction de la Pauvreté (SNRP) comme un des moyens pour atteindre son objectif global qui est « d'assurer à la population l'accès à des services de soins de base de qualité pour accélérer la réduction de la mortalité et de morbidité afin de contribuer à l'atteinte des OMD à l'Horizon 2015 » .

La PNS est inspirée des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), de la SNRP et d'autres engagements auxquels le Tchad a souscrit. Elle tire sa légitimité de la Constitution de la République du Tchad stipulant dans son article 17 que : « La personne est sacrée et inviolable. Tout individu a le droit à la vie, l'intégrité de sa personne... ».

Au regard de cette Constitution révisée, le Gouvernement a réaffirmé dans son programme politique d'action, la priorité du secteur de santé en maintenant le Ministère de la Santé Publique (MSP) parmi les ministères prioritaires.

Section 1 : La Politique Nationale de Santé (PNS) ;

1- Réduire la mortalité maternelle de 1099 à 275 décès pour 100 000 naissances vivantes d'ici 2015 ;

2- Réduire la mortalité néonatale de 48 à 12 pour 1 000 Naissances Vivantes d'ici 2015 ;

3- Réduire la mortalité infanto juvénile de 191 à 64 pour 1 000 NV d'ici 2015 ;

5- Maitriser le paludisme, la tuberculose et les autres maladies prioritaires et commencer à inverser la tendance actuelle ;

6- Assurer une meilleure disponibilité et une utilisation rationnelle des médicaments sûrs, efficaces, de bonne qualité et à coût abordable pour les populations ;

7- Assurer la disponibilité des ressources humaines en quantité et en qualité à tous les niveaux.

Le cadre de mise en oeuvre de la PNS sera précisé dans le Plan National de Développement Sanitaire et les Plans d'Actions annuels. Ces documents sont en cours d'élaboration et devraient être disponibles à la fin de cette année 2008.

Section 2 : Le Système National de Santé (SNS) ;

L'organisation actuelle du MSP est régie par le Décret N°360/PR/PM/MSP/2006 du 23 Mai 2006 portant organigramme du Ministère de la Santé Publique. Cette organisation conserve les principes de la Politique Nationale de Santé qui a été élaborée dans le cadre de la table Ronde Sectorielle de Mars 1999. En ce qui concerne l'organisation administrative, cette politique est fondée sur un plan de découpage sanitaire calqué sur le découpage administratif et est structurée par l'organisation pyramidale à trois niveaux à savoir :

Le pays est découpé en 18 délégations sanitaires régionales, 64 districts dont 56 fonctionnels et 911 zones de responsabilités dont 639 fonctionnelles. Le taux de couverture théorique est de 74,57% en 2007(annuaire statistiques DSIS).

La Santé Publique est une partie intégrante du bien être des populations et représente à ce titre une condition sine qua non du développement. Elle est un moyen d'assurer un développement équilibré et harmonieux du pays et une répartition équitable des services de santé, contribue à l'équilibre entre les milieux ruraux et urbains et permet d'atténuer les disparités régionales. Elle est aussi un des facteurs importants de lutte contre la pauvreté. En coordonnant les actions avec certains secteurs tels que, l'Education, l'Action Sociale, le Développement Rural,..., elle contribue à atténuer la pauvreté extrême des groupes particulièrement vulnérables dans la société tchadienne.

Section 3 : Déterminants de santé au Tchad

Plusieurs facteurs influencent la santé des populations tchadiennes. Parmi les plus importants, sont à noter : les facteurs politiques et institutionnels ; les facteurs socioculturels ; les facteurs environnementaux et les facteurs liés au système de santé.

Le facteur positif est surtout l'engagement politique des autorités nationales et des partenaires en faveur du secteur de la santé. Par contre, les insuffisances en matière de coordination, de collaboration intersectorielle et de financement entravent l'exécution des programmes de santé.

Le faible niveau d'éducation en général et la pauvreté de la population associée aux préjugés diminuent l'impact des activités sur les changements de comportement favorables à la santé.

Sur le plan alimentaire, de mauvaises habitudes associées dans certains groupes à la non accessibilité à une alimentation équilibrée, associée à certaines croyances sur la consommation de certains aliments, sont à l'origine de nombreux cas de malnutrition et constituent de ce fait un déterminant essentiel de la santé. Le statut de la femme dans la société et sa faible responsabilisation dans la prise de décisions limite l'impact des efforts pour le changement de comportement de la population ;

Le faible pouvoir d'achat des populations limite l'accès aux soins de santé. Cette situation de pauvreté favorise la consommation d'aliments, de médicaments et d'autres produits non contrôlés, nocifs pour la santé.

Le développement des villes avec leurs corolaires, notamment l'augmentation du parc automobile et la criminalité sont à l'origine de traumatismes et de mortalité y afférente.

Par ailleurs, la protection sociale est faible, voire inexistante. Le volet assurance maladie est très peu développé, tandis que la protection sociale traditionnelle a tendance à s'effriter.

Enfin la, la recrudescence des conflits armés et intercommunautaires fragilise toute action de développement en général et ne facilite pas une programmation à moyen et long terme.

Les facteurs environnementaux sont responsables de nombreuses maladies infectieuses et parasitaires dont la prévention est rendue difficile par le bas niveau d'instruction des populations et les faibles moyens susceptibles d'assurer un diagnostic fiable.

En matière d'hygiène et assainissement de base, le réseau d'égouts dans les centres urbains est quasi absent et il n'existe pas de système efficace de traitement des déchets solides et liquides. L'utilisation des latrines reste très limitée en raison de l'absence d'installations notamment en zone rurale et dans les quartiers pauvres des milieux urbains.

L'évacuation anarchique des ordures ménagères et des excrétas est un problème de salubrité publique de première importance qui engendre d'autres problèmes tels que la prolifération des mouches, des moustiques, des cafards, des rats, ... vecteurs des maladies.

Un faible pourcentage de la population a accès à l'eau potable (36%) et la qualité douteuse de l'eau de consommation et des aliments est très favorable à l'éclosion des maladies hydriques et alimentaires.

Les insuffisances dans l'élimination des médicaments et autres produits périmés ainsi que la mauvaise gestion des déchets au niveau des formations sanitaires contribuent à la dégradation de l'environnement, déterminant important de la santé.

Le système de santé publique est peu performant, avec des mécanismes de financement peu fiables et ne répondant que partiellement aux besoins de la population. A cet effet, la population a de plus en plus recours à la médecine traditionnelle et au secteur privé. Les conditions de travail peu satisfaisantes des professionnels, la répartition inégale du personnel entre les zones rurales et urbaines, l'exécution partielle des budgets, l'absence de ressources additionnelles, le peu d'intérêt accordé au développement sanitaire comme partie intégrante et préalable du développement socio-économique et humain, ont une grande influence sur la performance du système de santé.

Les recettes seront stables entre 2007 et 2009, grâce au mécanisme de stabilisation des recettes pétrolières indirectes. Par ailleurs l'engagement des hautes autorités de l'Etat à consacrer 70% de l'ensemble des dépenses du budget de l'Etat aux secteurs prioritaires dont la santé est un atout⁽¹⁾. L'exécution d'investissement du MSP par le Ministère des Infrastructures, la faible allocation budgétaire, la faible mobilisation des ressources prévues sur le budget de l'Etat et la résurgence des conflits constituent des contraintes qui pourraient influencer négativement le développement du SNS.

Chapitre deuxième : LES PROBLEMES DU SYSTEME DE SANTE AU TCHAD

· Niveau de l'organisation, de fonctionnement et de gestion du secteur public ;

Section 1 : Problèmes liés à l'organisation, au fonctionnement et à la gestion du secteur public :

Le bilan de la mise en oeuvre de la PNS 1999-2001 a mis en évidence des insuffisances dans l'organisation, la gestion et la disponibilité en ressources à différents niveaux.

Les faiblesses relevées concernent la conception et la programmation des orientations stratégiques. Il s'agit :

Ø Des faiblesses de capacités de planification, de coordination, de suivi, de supervision, d'évaluation et de contrôle ;

Ø Des insuffisances dans les formulations et la mise en oeuvre des stratégies nationales ;

Comme au niveau précédent, on note une insuffisance en ressources. Il a été constaté également une faiblesse de coordination dans la mise en oeuvre de la politique sanitaire.

Ce niveau rencontre un certain nombre de difficultés, notamment une insuffisance en ressources humaines, matérielles et financières ; une insuffisance dans la mise en oeuvre du PMA et PCA, en terme d'offre de services et de couverture sanitaire.

Section 2 : Problèmes liés à l'offre de soins :

Une insuffisance des déterminants liés à l'offre de soins est observée. Des insuffisances dans l'accès, la disponibilité, l'utilisation, la couverture et la qualité des soins ont été soulignés par différentes sources, notamment l'EDST et les statistiques sanitaires du MSP 2005. Les données rapportées soulignent ; une faible couverture en structures de soins, une inadéquation des plateaux techniques dans les structures de santé, une faible opérationnalité du mécanisme et du système de référence et contre référence, une faible qualité dans la prestation de soins, une insuffisance dans l'organisation des services, une insuffisance dans la gestion des médicaments essentiels génériques, vaccins, Anti RetroViro et produits contraceptifs, une insuffisance des moyens de communication, une implication anarchique des structures de soins suite aux décisions politiques, une insuffisance des infrastructures, équipements médico-techniques ainsi que leur maintenance à tous les niveaux, le non respect des normes et procédures des prestations par les structures privées et confessionnelles de soins.

Par ailleurs, en 2003, les conflits armés ont provoqué le déplacement des milliers des personnes, dont 200 000 à l'Est et 45 000 au Sud du Tchad. Cette arrivée massive des réfugiés n'est sans incidences tant du point de vue économique que socio sanitaire notamment sur l'organisation de l'offre des services de santé pour répondre aux besoins de ces personnes vulnérables.

Section 3 : Problèmes liés au développement des ressources humaines :

L'accès, la disponibilité et la qualité de l'offre de soins sont particulièrement liés à la disponibilité, à la qualité et la motivation du personnel. Malheureusement, le secteur de la santé souffre d'un double handicap dans ce domaine : un déficit en ressources aussi bien quantitatif que qualitatif et une mauvaise répartition géographique du personnel disponible. Ce handicap est plus accentué pour certaines catégories des ressources humaines en 2005 : Médecins (1 pour 27 680 hbts contre (1 pour 10 000, norme OMS), Infirmiers (1 pour 6 453 hbts) contre (1 pour 5 000, norme OMS) et sage femmes (1 pour 9 074 femmes en âge de procréer) contre (1 pour 5 000, norme OMS. A cela, il faut ajouter une insuffisance en Médecins spécialistes.

Les principales faiblesse du développement des ressources humaines sont : Une mauvaise gestion du personnel ; une insuffisance du quota de recrutement annuel accordé par l'Etat ; une insuffisance de crédits alloués à la formation initiale et continue ; une absence de plan de carrière et de politique de motivation ; un vieillissement du personnel ; une absence de réglementation des structures de formations privées de santé ; un manque de concertation entre le MSP et le Ministère de l'Enseignement Supérieur dans le recrutement et la formation des étudiants en médecine.

Section 4 : Problèmes liés aux médicaments :

Le secteur pharmaceutique a fait depuis cinq (05) ans des avancées significatives tant sur le plan institutionnel que dans le domaine de l'approvisionnement. Cependant, la consolidation et la pérennisation des acquis encore fragiles sont nécessaires et un grand effort reste à faire pour assurer à la population des médicaments de qualité et accessibles. Les principales insuffisances liées au secteur sont les suivantes :

· La loi N°24 relative à la pharmacie souffre d'un manque d'application en raison de la faiblesse des inspections pharmaceutiques et vétérinaires ;

· Les importations et l'origine des produits pharmaceutiques qui entrent dans le pays sont insuffisamment connues ;

· Le marché parallèle est un fléau qui menace dangereusement la santé des populations. Il se développe dans tout le pays ;

· L'absence d'un laboratoire de contrôle de qualité des produits pharmaceutiques ;

· Le système d'approvisionnement du secteur public est confronté à des grandes difficultés des approvisionnements irréguliers et des ruptures de stock fréquentes ; d'importants délais de paiement de ses principaux clients et en particulier l'Etat ; des créances fournisseurs très importantes, qui risquent d'entamer sa crédibilité ; une faible maitrise de la gestion des stocks et de la financière ; un niveau peu fonctionnel des Pharmacies régionales d'Approvisionnement (PRA) ; un non respect des procédures d'achat ;

· Le manque de cadre de concertation efficace entre les tradipraticiens et le MSP dû au fait des résistances de certains tradipraticiens ;

· L'absence de mécanisme de contrôle des prix dans le secteur pharmaceutique privé lucratif ;

· L'utilisation peu rationnelle des médicaments par les professionnels et les consommateurs ;

· L'insuffisance de programmes de formation continue sur la thérapeutique et les médicaments qui font que ceux sont mal utilisés ;

· Le service d'information et de documentation pharmaceutique qui éditait le journal « Médicament et santé » n'est plus opérationnel faute de moyens financiers. La seule source d'information thérapeutique pour les agents de santé reste celle des laboratoires pharmaceutiques qui n'est pas toujours objective et qui reste limitée aux grands centres.

Section 5 : Problèmes liés au financement de la santé :

Le financement du secteur de santé provient de trois (03) sources : Etat au travers de son budget général ; les bailleurs de fonds, les organisations non gouvernementales et les organisations Internationales qui apportent des contributions de plus en plus importantes au secteur ; les populations qui contribuent au financement de la santé au travers les recouvrements des couts mais aussi par leurs dépenses auprès des prestataires privés.

Chapitre troisième : LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE AU TCHAD

Section 1 : Financement de l'Etat dans le Système de Santé au Tchad

Dans le secteur de santé au Tchad, le Gouvernement finance tous les titres de dépenses, à savoir, les dépenses de personnel, de biens et services, de transfert et d'investissement. Cependant, le niveau de financement est faible par rapport aux engagements du pays pour l'affectation d'au moins 15% du budget global au secteur de la santé. L'évolution du budget du MSP par rapport au budget global de l'Etat, montre une faiblesse de la dotation et un niveau de dépenses réelles très faible. La part du budget du MSP par rapport au budget général de l'Etat est passée de 8,44% en 2003 à 4,2% en 2006 et 5,3% en 2007⁽¹⁾.

En dépit de cette faiblesse d'allocation, l'exécution effective du budget selon le Ministère des Finances varie chaque année : 86,9% en 2003, 85,8% en 2004, 65,4% en 2005 et 75,6% en 2006. Ce chiffre ne reflète pas toute la réalité car le financement extérieur est exécuté à plus de 80% au titre des investissements.

Les dépenses de santé à partir du budget de fonctionnement de l'Etat ont diminué assez sensiblement au cours des années 2003 - 2005 pour se retrouver à un niveau équivalent en 2006. Ces dépenses ont augmenté sensiblement en 2007, en grande partie grâce à l'augmentation des transferts.

Les dépenses de personnels ont aussi augmenté sur la même période à cause des nouveaux recrutements et des avancements réguliers du personnel en poste.

Les dépenses d'investissements représentent plus de la moitié du budget du ministère de la santé publique. Ce fort niveau d'investissement s'explique par le fait que les interventions des bailleurs sont très importantes mais en diminution.

Section 2: Les différents Partenaires au système de sanitaire au Tchad

L'appui des partenaires au développement est un coup de souffle pour le département de la Santé publique. Mais la répartition géographique de ceux-ci ainsi que leur domaine d'intervention ne leur permettent pas une bonne couverture de toutes les régions du Pays.

Généralement, les partenaires proposent leur aide selon les besoins du pays. En accord avec le ministère de la Santé publique, ils sont répartis dans différentes zones d'action.

Les partenaires multilatéraux sont : l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l'Union Européenne (UE) à travers les différents fonds européens pour le développement (1er Fed jusqu'au 9ème FED aujourd'hui), la Banque Mondiale (Projet d'Appui au Secteur de la Santé (PASS), la Banque Africaine de Développement (BAD), le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD), le Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF), le Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA). Les partenaires bilatéraux sont composés de l'Agence Française de Développement (AFD), la Coopération Française, la Coopération Suisse (le projet Bureau d'Appui à la Santé - BASE), Médecins Sans Frontière (Belgique, France, Luxembourg), la Coopération Allemande pour le Développement (EDED, la Mission Cubaine pour la Santé. Enfin, les partenaires confessionnels se comptent parmi l'Église catholique à travers le projet santé du BELACD (Bureau d'Etudes et de Liaison des Activités Caritatives et de Développement) et l'Ordre de Malte, l'Entente des Églises et Missions Évangéliques au Tchad (EEMET) à travers les hôpitaux de Bébalem et de Koumra, et les caravanes médicales Saoudiennes.

De nombreux partenaires prennent en charge généralement les constructions, la réhabilitation et les équipements des structures sanitaires, la formation du personnel, le fonctionnement, l'assistance technique et la fourniture en médicaments. Mais leur répartition géographique pose problème. Certaines délégations régionales sanitaires ont moins de partenaires par rapport à leurs besoins alors que d'autres en ont suffisamment. La délégation régionale sanitaire du Logone Occidental par exemple bénéficie seulement de l'assistance technique de la Coopération Française. C'est aussi le cas de la délégation régionale sanitaire du Mayo-Kebbi Est qui se contente de l'appui de Médecins Sans Frontière Belgique pour la lutte contre les épidémies et de World Vision International en matière de construction, soins préventifs et curatifs, médicaments et formation. À la délégation du Logone Oriental, Médecins Sans Frontière (MSF) Belgique aide à la lutte contre les épidémies, le district sanitaire de Bébédja est assisté par le Belacd en matière de construction des infrastructures et des coûts de fonctionnement. La région de la Tandjilé est desservie par l'Unicef en ce qui concerne la santé infantile et le projet PASS de la Banque mondiale en coûts de fonctionnement, construction, réhabilitation, équipements, formation et médicaments. Le projet PASS est en souffrance par rapport aux brouilles qu'il y a eu entre la Banque mondiale et le Tchad, à propos du pétrole. Il est arrivé à son terme en décembre 2006.

Par contre, la délégation du Moyen Chari est appuyée par le Belacd (Moïssala), MSF Luxembourg (Koumra), la DED , le PASS (Sarh, Danamadji, Goundi, Koumra, Kyabé et Moïssala), le projet BASE (Danamadji, Kyabé).

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) est un partenaire naturel du Ministère de la Santé au Tchad. Elle apporte un appui multiforme. Elle est associée à l'élaboration des programmes et politiques de santé publique d'une manière générale. Depuis la création de la Faculté de médecine en 1989, c'est l'OMS qui soutient le fonctionnement de cette structure de formation des médecins tchadiens. Elle appuie aussi la formation continue et la formation initiale, apporte son aide en moyens techniques et financiers. L'OMS octroie aussi des bourses d'études aux médecins désirant se spécialiser à l'étranger, pour les différents stages de formation du personnel de santé et pour les séminaires.

Le Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA) appuie 12 délégations sanitaires en matière de santé de reproduction, de formation et d'assistance technique. L'Union Européenne à travers les différents programmes du Fonds Européen pour le Développement (FED), appuie 6 délégations au Nord du pays par la formation, la participation aux coûts de fonctionnement, la réhabilitation, les médicaments et les équipements. Elle apporte son aide au ministère de la Santé publique pour son fonctionnement, notamment en véhicules.

Certains partenaires se plaignent de la mauvaise gestion des fonds mis à la disposition des délégations sanitaires. C'est le cas du projet 8ème FED dont une partie des fonds a été détournée. Le projet a exigé son remboursement avant toute reprise de partenariat avec le Tchad. Le ministère de la Santé publique s'est exécuté avant la signature du 9ème programme FED. De même, un groupe électrogène mis à la disposition de la direction des ressources humaines du ministère de la Santé publique par le Fonds européen aurait été démonté en 2006 pour être envoyé dans un centre de santé du village dont est originaire une autorité politique.

C'est pour remédier à ce problème de gestion que l'État en accord avec le projet 8ème FED (Fonds Européen pour le Développement), a décidé de l'ouverture d'une filière de gestionnaires des hôpitaux à l'École Nationale d'Administration et de Magistrature (ENAM) de N'Djaména. Cette filière forme uniquement les gestionnaires des hôpitaux dans les zones d'intervention du FED. Un pas vers une gestion plus rigoureuse.

Le nombre de bailleurs de fonds intervenant au Tchad est réduit par rapport aux véritables enjeux de développement. Pour les multilatéraux, il s'agit des institutions de Bretton Woods (FMI et Banque Mondiale) et de celles des Nations unies (PNUD, FAO, OMS, UNICEF, PAM, HCR), de la Commission européenne, de la BAD et des institutions arabes. Pour les bilatéraux, il faut signaler surtout, outre la France, premier partenaire en volume, l'Allemagne (seul autre Etat membre de l'Union européenne présent), Taïwan, la Suisse, la Libye, le Fonds saoudien de développement et l'Egypte.

Le Tchad est sous programme FMI, dont l'objectif principal est de créer les conditions d'une croissance tirée par le secteur privé ; la vigilance du FMI porte notamment sur la stabilité macro-économique, l'amélioration de la performance fiscale et la résorption durable des arriérés extérieurs et intérieurs.

En ce qui concerne les programmes sectoriels, la Banque Mondiale intervient en matière de santé et de lutte contre le Sida (elle est chef de file du secteur avec l'OMS), de service public de l'eau, d'éducation, de développement local rural, et dans le domaine urbain. La BAD est chef de file pour l'éducation et intervient dans le secteur rural, les transports, la santé et la lutte contre le Sida. La BID intervient dans les domaines de la santé, de l'hydraulique et de l'éducation, où elle a en cours de démarrage un important programme d'enseignement bilingue franco-arabe.

De manière générale, le développement du Tchad ne s'inscrivant pas à ce jour dans une perspective totalement stabilisée, il est difficile d'affirmer aujourd'hui qu'il ne sera pas nécessaire d'intervenir dans les années à venir sur d'autres secteurs que les priorités développées ci-après. N'y apparaissent pas par ailleurs certaines actions nécessitant peu de moyens mais ayant pourtant un impact significatif, telles que l'appui aux médias ou le soutien au sport de proximité dans les quartiers urbains.

L'espérance de vie à la naissance au Tchad est inférieure à 50 ans, on ne compte que trois médecins pour 100.000 habitants et 16% seulement des accouchements sont assistés par un personnel de santé qualifié : ces chiffres sont significatifs du retard accumulé dans le domaine de la santé par le Tchad, qui ne dispose par ailleurs pas de politique en matière de planning familial (l'indice synthétique de fécondité atteint 6,6 enfants par femme et les adolescentes de 12 à 15 ans contribuent à la natalité pour plus de 15%).

L'organisation du secteur connaît depuis plusieurs années une dégradation certaine déplorée par les bailleurs de fonds concernés, avec par exemple des carences graves (en cours de résolution) au sein d'institutions aussi fondamentales que la centrale pharmaceutique d'approvisionnement (CPA) en matière de gouvernance, ou l'hôpital général de référence nationale de N'Djamena (HGRN) à cause du non versement de la subvention d'équilibre par le gouvernement. Les structures de santé sont confrontées à un déficit quantitatif et qualitatif en personnels, ceux-ci étant par ailleurs inégalement répartis sur le territoire. Le taux de prévalence du VIH dans la population des 15-49 ans est estimé à 3,3% ⁽¹⁾.

Le dispositif de coopération bilatérale du secteur santé est toujours resté conséquent depuis plus de dix années, et ce dans le cadre des orientations stratégiques définies par le Tchad suite à la Table ronde sectorielle de janvier 1993, mettant l'accent sur les soins de santé primaire. Cette politique nationale de santé a été actualisée fin 1998 à l'occasion de Genève IV et reprise dans la SNRP.

Le secteur a de fait été partagé avec une répartition géographique et sectorielle entre les principaux bailleurs du secteur que sont la Commission européenne dans le cadre du 8ème FED (la santé n'est pas un secteur de concentration du 9ème FED et ne devrait pas l'être dans le 10ème), la Banque Mondiale, ainsi que les agences spécialisées des Nations Unies.

Les interventions à venir vont répondre aux priorités d'un système de santé très altéré, tout en permettant une continuité certaine avec les actions en cours :

l'appui à la formation et au développement des ressources humaines ;

l'appui à l'organisation des urgences hospitalières par le renforcement de l'équipement et de l'organisation des soins d'urgence de l'HGRN et de l'hôpital de Moundou ;

l'appui à la lutte contre le SIDA qui comprendra à la fois une dimension opérationnelle avec l'amélioration de la prise en charge (notamment hôpital de jour au sein de l'HGRN) et une dimension d'appui institutionnel au PNLS et au fonctionnement du Fonds Mondial ;

le renforcement des réseaux de prévention et de prise en charge en santé maternelle en vue de la réduction de la mortalité maternelle ;

l'achèvement de la construction de 2 hôpitaux de district et de centres de santé dans les régions du Lac et du Kanem, ainsi que le renforcement de la fonctionnalité des districts sanitaires correspondants.

Par rapport à notre étude nous allons maintenant analyser l'aide du Projet Santé 8^e FED (Fonds Européen de Développement) dans le financement de soins de santé au Tchad.

Le Projet Santé 8^ème FED qui a démarré en juillet 2000 appuie actuellement, la mise en oeuvre de la politique sanitaire nationale au niveau central et dans six (6) délégations sanitaires régionales (DSR) du Nord du pays (Batha, BET, Guera, Ouaddaï, Salamat et Wadi-Fira).

La mission du Fonds Européen de Développement (FED) consiste à aider à la réduction et à terme à l'éradication de la pauvreté dans les pays en développement et à promouvoir le développement durable, la paix, la sécurité ainsi qu'un environnement stable et démocratique chez ses partenaires.

Le Fonds Européen de Développement est un mécanisme destiné à contribuer au développement des Etats ACP. Il est le principal instrument financier de la politique communautaire d'aide au développement. Le principal objectif du FED est de soutenir financièrement le développement des pays ACP, en s'appuyant sur des programmes concertés de longue durée visant notamment :

Il finance tout projet ou programme contribuant au développement économique, social ou culturel de ces pays, dans des domaines tels que :

· le développement des infrastructures (construire une liaison routière entre un port et un grand site de production, par exemple) ;

Ces projets à long terme incluent aussi la résolution d'autres problèmes tels que la pauvreté, la discrimination sexuelle et la dégradation de l'environnement.

La coopération avec les pays ACP a débuté en 1957 avec la signature du traité de Rome, qui prévoyait l'association des PTOM (pays et territoires d'outre-mer) avec la CE de l'époque. Le premier accord de coopération a été signé en 1963 sous le nom de convention de Yaoundé et reconduit en 1969. A la suite de l'adhésion du Royaume-Uni, en 1973, un nouvel accord, la convention de Lomé, a été signé en 1975. Cette convention a été reconduite en 1979, 1984 et 1990.

L'accord de Cotonou a été signé le 23 juin 2000, après l'expiration de la convention de Lomé. Il doit encore être ratifié, ce qui ne devrait pas être fait avant le début de 2003.

L'accord de Cotonou a été signé par 77 Etats : 48 pays de l'Afrique subsaharienne, 15 pays des Caraïbes et 14 pays du Pacifique.

Cet accord vise à rétablir les équilibres macroéconomiques, à développer le secteur privé, à améliorer les services sociaux, à favoriser l'intégration régionale, à promouvoir l'égalité entre les sexes, à protéger l'environnement et à supprimer, d'une manière progressive et réciproque, les entraves aux échanges.

Le programme de développement mis au point dans le cadre de l'accord de Cotonou repose sur cinq piliers :

Certains points importants tels que la consolidation de la paix, la prévention des conflits et les migrations ont été expressément inscrits dans le nouvel accord.

Pendant plusieurs années le Tchad bénéficie des appuis suivant du FED à travers les six délégations sanitaires du Nord (Batha, BET, Guera, Ouaddaï, Salamat et Wadi Fira).

La convention de financement du Projet Santé 8 ACP/CD/O14 « Appui à la Politique de Santé » signé le 13 mars 2000 poursuit comme objectif principal l'amélioration à long terme de la santé de la population.

· D'accroitre l'accessibilité et l'utilisation des services de santé au niveau périphérique, c'est-à-dire améliorer la mise en oeuvre du PMA au niveau des centres de santé et celle du PCA au niveau de l'hôpital de district ;

· De développer la capacité du niveau central et du niveau intermédiaire à fournir un appui efficace au fonctionnement et à la gestion des services de santé en particulier en ce qui concerne les services de santé de district ;

· De développer progressivement les ressources humaines afin de garantir l'efficacité et la durabilité des actions envisagées ;

Le projet santé 8^ème FED intervient aussi au sein du MSP dans les activités suivantes :

· Politique de santé, (district opérationnel, approche sectorielle et décentralisée, dimension sociale de l'ajustement structurel, privatisation, approche contractuelle, ...)

· Renforcement institutionnel, (systèmes d'information sanitaire, planification, plans directeurs, budgets programmes, ...)

· Economie de la santé, (systèmes de financement - assurances, recouvrement des coûts, ..., cadrages sectoriels macroéconomiques, élaboration des budgets sectoriels, ...),

· Renforcement des moyens diagnostics et de la qualité des soins, (laboratoires et radiologies, formations, supervision de terrain, recyclages pratiques, manuels thérapeutiques, ordinogrammes, guides d'utilisation des médicaments, ...),

· Gestion hospitalière et restructuration des hôpitaux, (statuts, comptabilité, facturation, gestion des services et du personnel, privatisation, systèmes de remboursement, approche contractuelle, ...),

· Epidémiologie et prévention, (Drogue, Cancer, Sida, Nutrition, PEV, Urgence et lutte contre les épidémies, toxicologie, ...)

· Système de contractualisation des services de santé et renforcement des unités de coordination des contractants

· Un des objectifs prioritaires du FED est la transmission de compétences techniques dans les domaines qui sont ses spécialités et en particulier dans tous les domaines touchant à la gestion des services de santé; dans cette optique, FED s'est investie fortement dans la formation, aussi bien en Europe que dans les pays en voie de développement.

· Les formations que FED peut dispenser ont été préparées sous formes de modules. Chaque module est indépendant, mais ils peuvent être reliés d'une manière logique. Le contenu des modules est tiré de l'expérience directe sur le terrain et des résultats de la recherche effectuée par le Ministère de la Santé Publique. Cette formation vient donc en complément des différents enseignements théoriques.

Pour permettre une bonne analyse, nous allons étudier les bilans par devis programme ensuite nous faisons une synthèse dans le dernier chapitre de cette partie. Il y en a au total cinq (05) devis programmes avec des avenants dans certains Devis Programmes. Le premier a commencé en 2000 et le dernier est encore en cours d'exécution mais n'empêche qu'on parle brièvement de ses activités passées il y a quelques mois.

BILANS DU PROJET SANTE 8e FED

Chapitre Premier : LES DEVIS PROGRAMMES

Section 1 : Le Devis Programme N°1

Le Projet Santé 7^ème FED a été plusieurs fois prolongé dans l'attente de la mise en place du Projet Santé 8^ème FED dont la préparation a connu des retards. La dernière prolongation a pris fin le 30 juin 2000. La convention de financement du Projet Santé 8^ème FED étant signée, le Projet Santé 8^ème FED pouvait commencer. La sélection de l'assistance technique n'était et n'est pas toujours réalisée. Elle prendra encore plusieurs mois. La fin du Projet précédent imposait cependant le démarrage du Projet Santé 8^ème FED afin de maintenir les activités de bases (activités revêtant une importance essentielle pour le bien être sanitaire des populations) soutenues par le Projet Santé 7^ème FED. La mise en place d'un premier Devis programme couvrant le deuxième semestre 2000 a été décidée en attendant la mise en place de l'assistance technique qui devrait être en place le 1^er janvier 2001. Ce Devis Programme devait prendre effet à partir du 1^er juillet 2000, mais il a été signé le 17 juillet et l'avance de démarrage n'a été disponible que le 17 Août de la même année.

Pendant cette période voici l'appui prévu dans le domaine de santé, les réalisations, les difficultés et les outils de gestion ainsi que le montant des rejets dans les sections suivantes :

Ce devis programme a été conçu comme DP de transition entre le Projet Santé 7^ème FED et le Projet Santé 8^ème FED.

Il apparaît dès à présent que l'assistance technique ne pourra pas se mettre en place le premier janvier 2001. D'autre part même si l'assistance technique est en place, elle devra participer à l'élaboration d'un programme, dont les délais d'approbation (plusieurs mois), risque de créer une rupture dans la continuité des activités soutenues par le projet. Pour couvrir les délais de mise en place de l'assistance technique et d'un nouveau devis programme, le DP1 devra être prolongé pour une durée d'au moins six (06) mois supplémentaires entrainant une augmentation budgétaire. Le circuit d'approbation de l'avenant à ce devis requiert un avis du siège de la commission européenne à Bruxelles et le délai d'approbation sera le même que pour un nouveau devis programme, c'est-à-dire plusieurs mois comme indiqué ci-dessus.

o L'extension de l'appui aux districts du Guera qui recevaient un appui du Projet Santé Maternité Sans Risque (PSMSR), financement de la Banque Mondiale qui finit en fin 2000;

o Le retrait de l'appui aux DPS et districts du Kanem et du Lac qui seront soutenus à partir du début de l'année 2001 par le nouveau Projet PASS financé par la Banque Mondiale ;

o La prise en charge plus la FID (coordination, pool de N'Djamena, pool d'Abéché) comme le prévoit la convention. Un financement de la Banque Mondiale dans le cadre du PSMSR a permis de couvrir l'année 2000 en attendant le démarrage du Projet Santé 8^ème FED. Le PSMSR finit en fin de l'année.

Pendant la période du DP1 du PS8^eFED, le recouvrement des coûts est presque généralisé dans certaines formations sanitaires.

Pour les formations sanitaires ne pratiquant pas le recouvrement des coûts (RDC) et pour les hôpitaux, une bonne partie du pays est couverte par des crédits Etats ou des subventions dans le cadre des projets les huit (08) préfectures sahariennes et sahéliennes étaient couvertes par le Projet Santé 7^ème FED et sont couvertes par le Projet Santé 8^ème FED et aussi en partie par le PASS (Lac, Kanem, Tandjilé, Moyen-Chari et une partie du Chari baguirmi) et financement de la Banque Mondiale couvre une partie des besoins du Guera et ceux de la Tandjilé, le MSF couvre les besoins du Mayo Kebbi, ...

Les budgétisations annuelles des Projets et celles de l'Etat sont complémentaires mais leur élaboration se fait de façon séparée sans concertation. Théoriquement la base est la même c'est-à-dire, les besoins exprimés par les DRS et les DS. Ces besoins sont normalement formalisés dans des plans opérationnels. Idéalement les différentes contributions additionnées l'une à l'autre devraient couvrir de façon complémentaire les budgets des plans opérationnels.

Aucune consolidation entre les différentes contributions n'avait été réalisée jusqu'à cette année. En 2000 la Direction des Ressources et de Formation (DRF), sur base de la nomenclature fonctionnelle, a réalisé une enquête sur les différentes contributions financières prévues pour l'an 2000. C'est un premier pas mais il s'agit plus d'un travail de description que d'un outil de travail. Les contributions sont présentées uniquement sur une base fonctionnelle. La répartition géographique n'est pas indiquée. Il n'y a pas de relation avec la couverture des besoins prévus. D'éventuels doubles emplois ne sont pas détectés.

Deux (02) importants marchés furent préparés et exécutés. Le premier a concerné l'acquisition de trente (30) véhicules tout-terrain à usage du niveau périphérique et du niveau central et le deuxième marché a concerné l'assistance technique du Projet qui a commencé début 2001.

L'objectif général du devis programme n°1 était d'éviter toute rupture entre le projet santé 7^ème et 8^ème FED pour le bien être des populations et ce, conformément à la Politique Nationale de Santé et à la Convention de financement n°6218/CD. Il s'agissait :

(iii) enfin, au niveau de la Cellule de Gestion du Projet (CGP) de continuer les activités de suivi et de contrôle et la gestion du parc automobile.

Les difficultés souvent évoquées pendant le DP1 sont celles des tensions de trésorerie dans les préfectures qui font peu de recettes et qui ne reçoivent pas ou pas suffisamment de transferts de la CGP ; le résultat est que la priorité est donnée à certaines dépenses comme les salaires et que les autres dépenses sont faites en fonction de ce qui reste ;

Une autre difficulté vient d'une mauvaise interprétation de l'appui budgétaire de l'Union Européenne (EU) par les trésoriers périphériques qui refusent d'utiliser leurs liquidités et qui envoient les fournisseurs se faire payer à N'Djamena ;

Les difficultés de paiement amènent les fournisseurs à grossir les prix pour couvrir le risque de paiement tardif ou aléatoire ;

Enfin les crédits délégués ne sont autorisés que tardivement dans l'année : en 1999 dans le Ouaddaï et sans doute ailleurs les crédits n'ont été autorisés qu'au mois d'Août ;

Comme les ravitaillements se font par transfert des fonds, certaines délégations ont de problèmes pour justifier à temps et en recevoir d'autres.

Pas de gestionnaire - comptable dans certaines délégations et alors retards dans les justifications et envois.

Il convient aussi de signaler que la présence d'une mission d'audit du projet santé 7^ème FED durant tout le second semestre 2000.

Ce premier devis programme a été relayé par un deuxième de courte durée, allant de juillet 2002 à septembre 2002.

Section 2: LE DEVIS PROGRAMME N°2

Ce devis programme de trois mois est un programme transitoire qui va permettre de continuer les activités de routine et l'appui à la formation (bourses, vacations) et aux services de santé. Durant cette période des pluies, les activités sont sensiblement réduites et seront entamées des activités peu coûteuses qui vont permettre de recadrer le programme (en particulier l'élaboration du cadre logique manquant), d'étudier dans les Directions et Divisions appuyées avec les cadres de celles-ci l'organisation et la définition du plan de travail pour la mise en oeuvre du plan d'action global du programme qui doit être validé au cours d'un atelier (fin juin, début juillet 2002). Des devis programmes plus conséquents seront alors élaborés sur la base du plan d'action global du programme.

(i) au niveau institutionnel, de renforcer la capacité institutionnelle du MSP en apportant les ressources nécessaires aux Divisions et Directions appuyées afin de leur permettre d'améliorer les conditions de travail, d'être plus opérationnelles et d'appuyer les activités qui vont permettre à celles-ci de bien cerner leurs stratégies, leur plan d'action et les activités prioritaires à mettre en oeuvre, ainsi que d'apporter une organisation et une méthode de travail ;

(ii) au niveau de la formation, de continuer un appui à la Division de la Formation pour mener les activités de routine et permettre les formations et stages pratiques dans le cadre de la FID et de la formation des jeunes médecins, et ;

(iii) au niveau des services, de continuer l'appui permettant la bonne marche de ceux-ci et les activités de supervision.

A. OBJECTIFS SPECIFIQUES ET ACTIVITES DU DEVIS

PROGRAMME N°2

Les objectifs spécifiques et activités du Programme d'Appui à la Politique Nationale de Santé dans le cadre de l'exécution du devis programme n°2 sont :

L'objectif de l'appui du programme à la Direction Générale du MSP est de lui permettre de mieux jouer son rôle de coordination, de supervision et d'animation des bureaux et directions placées sous son autorité et de l'aider à mieux veiller à l'exécution du Plan d'Action du MSP conformément à la Politique Nationale Sanitaire et aux stratégies définies.

Objectif °1 : appuyer les activités de coordination et supervision de la Direction elle-même.

- appuyer le fonctionnement, en particulier en fournitures informatiques et carburant,

Objectif °1 : appuyer l'informatisation du MSP avec la création d'un Bureau d'appui, de coordination et de suivi informatique (BACSI), rattaché à la DG, qui est présenté ci-dessous comme un volet individualisé.

Objectif n° 2 : appuyer les études, analyses et conception qui permettront une meilleure définition du plan directeur informatique du MSP.

L'appui à la logistique du PEV a pour objectif d'appuyer institutionnellement la rénovation de la chaîne du froid (CDF), sa maintenance et la rationalisation de la gestion des vaccins au niveau central, des DPS et des DS.

Objectif n°1 : contribuer au fonctionnement régulier de la CDF.

Objectif n°2 : développer et mettre en place un mécanisme de rationalisation du type d'équipements de CDF.

Objectif n°3 : renforcer la capacité de production des données du PEV au niveau central et intermédiaire.

Il s'agit de contribuer à mettre à la disposition des populations des médicaments de bonne qualité, sûrs et efficaces, au meilleur coût et utilisés de façon rationnelle.

Objectif n°1 : appuyer la mise en place du système d'assurance qualité pour garantir l'efficacité et l'innocuité des produits pharmaceutiques mis sur le marché national.

L'objectif est, d'une part d'institutionnaliser la maintenance, par l'élaboration des textes juridiques (Arrêtés), des outils de gestion du patrimoine et la définition des normes minimales en équipements, ressources humaines, et locaux nécessaires à la mise en place des structures retenues dans les textes organiques et d'autre part, d'appuyer la maintenance des équipements biomédicaux existants.

L'objectif global en matière de gestion des ressources financières vise à développer la capacité du niveau central et du niveau intermédiaire à fournir un appui efficace et cohérent au fonctionnement et à la gestion des services de santé, en particulier en ce qui concerne les services de santé de district.

Objectif n°1 : contribuer à la rationalisation du processus budgétaire et au suivi de son exécution financière.

Dans le cadre de ces activités, le programme et son assistance technique interviendront sous la tutelle de la Division des Ressources Financières du MSP et la renforceront, en particulier au niveau périphérique, dans la réalisation des travaux déjà entrepris en la matière.

Objectif n°2 : assurer la gestion du programme et le financement des services soutenus par le programme.

Objectif n° 3 : renforcer la capacité informatique de la Cellule de gestion du programme santé.

L'objectif de l'appui du programme à la DIR PLAF est de rendre le système d'information sanitaire actuel encore plus performant, plus adapté aux orientations actuelles du système de santé, mieux exploitée et utilisée par les décideurs ainsi que les acteurs eux-mêmes qui fournissent cette information.

Dans l'attente de la mise en place de l'assistant technique à la Dir Plaf et l'élaboration d'un plan d'action plus soutenu en planification et information sanitaire, le devis programme apportera un appui financier limité au fonctionnement de la Division de la Planification et aux activités essentielles de collecte et aux traitements des données.

Objectif n°1 : appuyer la Direction de la Planification dans le renforcement des planifications en périphérie.

- appuyer la Division de la Planification dans son fonctionnement et dans la supervision sur le terrain.

Il s'agit de développer progressivement les ressources humaines afin de garantir l'efficacité et la durabilité des actions envisagées.

Objectif n°1: apporter les ressources financières aux activités de formation et stages pratiques.

L'objectif du programme est de renforcer les capacités des Délégations Préfectorales de la Santé (DPS) et les équipes cadres de districts (ECD) en termes de planification et gestion des activités sanitaires des ressources financières, matérielles et humaines, ainsi que d'améliorer dans les centres de santé et les hôpitaux les PMA et PCA.

Objectif n°1 : développer la capacité du niveau intermédiaire à fournir un appui efficace et cohérent au fonctionnement et à la gestion des services de santé du district.

Objectif n°2 : accroître l'accessibilité et l'utilisation des services de santé aux deux échelons, en améliorant la mise en oeuvre du PMA et du PCA dans les centres de santé et hôpitaux de référence.

En règle générale, les dotations en équipement ont été estimées au regard des dotations d'équipements financées dans le budget national et des autres projets comme ceux financés par l'IDA. Cependant, une actualisation des besoins quantitatifs sera faite avant la finalisation des DAO et le lancement des AO.

En conclusion, il s'agira pendant cette période de trois mois de développer des activités à coûts faibles ou nuls qui vont permettre (i) de situer le Programme dans son cadre logique, (ii) d'appuyer la mise en oeuvre des plans d'action des Directions, Divisions, Services, DPS et DS appuyées et (iii) pour tous les « thèmes nouveaux », n'ayant ni ancrage institutionnel bien défini, ni contenu préalablement élaboré par le MSP, de développer une concertation avec le MSP sur leur forme institutionnelle et leurs activités à développer.

Le Devis Programme N°2 d'une courte période a permis de réaliser avec succès les différents appuis (appui institutionnel, appui à la formation, appui aux services de santé).

Dans ce même DP, il y a eu une dotation de cinquante quatre (54) véhicules pour la supervision, le contrôle, les évaluations, ... dans les différents niveaux de la santé au Tchad.

Il y a eu aussi un changement positif dans la procédure de gestion (naissance de certains outils).

Section 3: LE DEVIS PROGRAMME N°3

Le Devis Programme N°3 de 15 mois qui a démarré le 1^er octobre 2002 correspond au démarrage réel de la mise en oeuvre du plan d'action global du programme et a été prolongé de trois mois par un avenant couvrant la période du 1^er Janvier 2004 au 31 Mars 2004.

Dans ce programme on peut distinguer quatre (04) grands types d'appui aux différentes composantes du programme, qui elles mêmes se subdivisent encore en sous composantes :

- Appui à la formation du personnel de santé et au développement des ressources humaines ;

- Appui aux services : Opérationnalisation des formations sanitaires dans les districts sanitaires de six (06) délégations sanitaires du pays appuyées par FED;

- Appui à la coordination, la gestion et la logistique/maintenance du programme.

Les objectifs spécifiques et activités du programme d'appui à la Politique Nationale de Santé dans le cadre de l'exécution du devis programme N°3 sont en ce qui concerne :

ü Doter la Direction Générale des équipements nécessaires pour son bon fonctionnement ;

ü Appuyer les activités de coordination et supervision de la Direction elle-même et en particulier appuyer la création du bureau de coordination des DSR ;

ü Appuyer les activités d'informatisation menées par la nouvelle structure de coordination au profit du MSP.

ü Développer et mettre en place des mécanismes et rationalisation du type d'équipements de la CDF ;

ü Développer et mettre en place un système de maintenance des équipements de la CDF ;

ü Appuyer le fonctionnement des activités du PEV prioritairement dans la zone d'intervention du programme ;

ü Renforcer le niveau de compétence technique des logisticiens et du responsable de l'atelier de maintenance du PEV ;

ü Renforcer la capacité de production des données de la gestion des ressources du PEV au niveau central et intermédiaire.

ü Améliorer le système d'assurance qualité des médicaments mis sur le marché national permettant de garantir leur efficacité et leur innocuité ;

ü Améliorer l'accessibilité géographique et financière des médicaments essentiels ;

ü Développer une disponibilité et une accessibilité financière des produits sanguins ;

ü Assurer une amélioration des conditions de travail des cadres de la direction ainsi que la fonctionnalité des locaux de travail ;

ü Au niveau opérationnel, appuyer la mise en place de contrats avec des partenaires sur financement du programme ;

ü Au niveau institutionnel, appuyer l'élaboration des procédures et modalités de contrat et leur application effective et participer à la mise en place d'un mécanisme de financement de ces contrats.

- Développer la capacité du niveau intermédiaire à fournir un appui efficace et cohérent au fonctionnement et à la gestion des services de santé du district ;

- Accroitre l'accessibilité et l'utilisation des services de santé aux deux (02) échelons, en améliorant la mise en oeuvre du PMA et du PCA dans les centres de santé et hôpitaux de référence.

- Renforcer les capacités des services impliqués dans la planification, la mise en oeuvre, la coordination, le suivi et l'évaluation des processus de formation, et la gestion des ressources humaines ;

- Appui à la Commission Nationale de Formation des Jeunes Médecins (CNFJM) ;

- Appui aux Délégations Sanitaires Régionales (DSR) et Districts Sanitaires (DS).

4. Appui à la coordination, la gestion et la logistique/maintenance du programme

ü Contribuer à la rationalisation du processus budgétaire et au niveau de son exécution financière ;

ü Améliorer les capacités du niveau intermédiaire à assurer la gestion de ses ressources financières ;

ü Améliorer la gestion du programme et le financement des services soutenus par le programme.

ü Développer la maintenance dans la zone du programme pour améliorer la mise en oeuvre du PMA au niveau des centres de santé et du PCA au niveau des hôpitaux du district ;

ü Assurer le fonctionnement correct et régulier des moyens physiques de la CGP.

Partant du fait que toutes les actions entreprises tant au niveau central, intermédiaire que périphérique visaient l'amélioration de l'accessibilité et de l'utilisation des services de santé aux deux niveaux des soins, le bilan du Devis programme N°3 peut être examiné, d'une part par rapport aux indicateurs de couverture et d'utilisation des services et, d'autre part par rapport aux réalisations effectives des plans d'action élaborés.

En rapport avec la réalisation des plans d'action des différentes composantes du programme, un grand nombre d'activités prévues dans ce DP3 ont été réalisées dont les plus marquantes sont :

· L'appui constant financier et technique des activités de routine permettant de réaliser correctement le PMA et PCA dans les structures des soins ;

· L'élaboration d'outils de supervision et de gestion hospitalière dans le cadre du processus de réforme hospitalière engagée par le MSP ;

· La révision des manuels de planification existants, mais dont l'adoption ne saurait tarder ;

· La mise en place d'un processus de planification en coordination avec l'Assistant Technique (AT) de la DAFM du ministère, de programmation et d'élaboration budgétaire avec l'ensemble des acteurs du terrain de la zone appuyée par le projet qui a abouti à la production des plans d'actions 2004 budgétisés et consolidés ;

· L'élaboration d'outils pour la planification des besoins de formation : organigramme et définition des postes, évaluation des FID et FC, critères d'attribution des bourses, révision des curricula des ATS, etc. et l'élaboration d'un plan national de Formation Continue (FC) pour 2003 ;

· La disponibilité des supports d'information et de publication de l'annuaire statistiques sanitaires du TCHAD 2002 dans des délais acceptables ;

· L'acquisition pour le Programme Elargi de Vaccination (PEV) d'une chaine de froid négative à N'djamena ;

· La révision des modules de formation des points focaux dans le cadre du PEV ainsi que la formalisation de la supervision ;

· Une bonne synergie réussie avec les autres partenaires dans le cadre des appuis apportés au PEV ;

· La création d'une structure de référence, le BACSI pour le développement informatique du MSP, la création du site web du MSP ;

· Une enquête réalisée sur les logiciels et les utilisateurs de l'informatique dans huit(08) Délégations Régionales Sanitaires ;

· La disponibilité des médicaments à tous les niveaux de la pyramide sanitaire de la zone appuyée par le projet et la mise en place d'un système continu de supervision de la gestion des médicaments sur le terrain, ainsi que l'élaboration des outils de supervision ;

· L'appui à l'amélioration de la gestion des Pharmacies Régionales d'Approvisionnement (PRA) et leur rationalisation ;

· L'appui à l'organisation de la nouvelle direction de la pharmacie, du médicament et des laboratoires avec un personnel techniquement formé ;

· La révision de la tarification des médicaments et des actes de soins qui s'est matérialisée par un arrêté ministériel fixant les fourchettes des prix ;

· La disponibilité des plans d'action budgétisés dans le domaine du Laboratoire de biologie médicale et de la transfusion sanguine ;

· Le document de la Politique Nationale de Transfusion Sanguine et le projet de loi sur la Transfusion Sanguine finalisés et adoptés par les professionnels de santé en séminaire national et la reconnaissance du centre National de Transfusion sanguine qui pour la première fois aura en 2004, un budget autonome.

Cependant un certain nombre d'obstacles sont apparus pour la réalisation de ce DP3.

· Les DP1 et DP2 ne sont pas toujours pas clôturés et constituent un énorme travail qui entrave la réalisation quotidienne du DP3, car tout le monde est impliqué dans la finalisation des outils et document permettant de faire la clôture de ces deux (02) DP non clôturés ;

· Une insuffisance dans l'élaboration, la coordination et le suivi des dossiers d'appels d'offres internationaux et nationaux ;

· Une Cellule de Gestion du projet insuffisamment organisée avec des procédures spécifiques non finalisés, ce qui a considérablement retardé le traitement des mémoires du DP3 et entrainant donc un grand retard dans le réapprovisionnement des régies et sous régies ;

· Un circuit de transmission des dossiers structurellement long entre le projet et ses principaux partenaires s'est aussi établi trainant derrière lui une grande lourdeur dans le traitement des pièces justificatives;

· Un « turn-over » important des Assistants Techniques qui a entravé le travail d'équipe et la continuité harmonieuse des activités ;

· Un grand retard dans le traitement des dossiers des bourse qui n'a pas permis le départ en formation en septembre 2003 des personnels qui avaient été sélectionnés.

Section 4: LE DEVIS PROGRAMME N°4

C'est un DP qui se situe à un moment charnière de l'exécution du projet, puisque l'évaluation à mi-parcours du projet en octobre 2003 a permis déjà d'identifier un certain nombre de réorientations stratégiques qu'il serait judicieux d'entreprendre et dont il a été tenu compte dans ce DP, cependant dans le strict respect de l'actuelle convention de financement. Il s'agissait surtout de mieux orienter ces appuis sur les activités tant au niveau central que périphérique qui vont avoir un impact sur la qualité des soins prodigués aux populations.

A la fin du DP n°4, compte tenu que le DP n°3 n'était pas clôturé, il fut impossible de mettre en oeuvre un nouveau devis programme. Le projet est donc entré dans une phase dite de fonctionnement à minima financée par la lettre de marché de l'assistance technique. Ce fonctionnement à minima (salaires équipe CGP, fonctionnement véhicules CGP, fonctionnement bureau CGP) avait pour but de permettre la clôture du DP n°3 et la préparation du DP n°5.

De plus, le DP4 a été réalisé en étroite collaboration avec l'ensemble des acteurs du MSP :

Les plans d'actions et chronogrammes ont pour la plupart été réalisés à partir d'une analyse causale des problèmes et le degré de faisabilité à les régler.

Pour la première fois dans ce DP, un aperçu est donné du financement global du Ministère de la santé Publique, tous les bailleurs confondus, du moins pour le niveau central et les six (06) DRS où le FED intervient. Il en ressort une vraie cohérence financière de l'engagement du Fed en complément des autres financements du MSP, mais aussi en complément de l'aide budgétaire directe apportée dans le cadre du Programme d'Appui à l'Ajustement Structurel.

Le DP n°4 d'une durée initiale de neuf (09) mois (13 avril 2004 au 31 décembre 2004) fut prolongé deux fois par des avenants, jusqu'au 30 septembre 2005. Situé à un moment charnière du projet puisque élaboré juste après l'évaluation à mi parcours d'octobre 2003, il a été axé sur un certain nombre de réorientations stratégiques décidées à la suite de l'évaluation. Ces réorientations visent l'amélioration de la qualité des soins prodigués aux populations.

1. Ce DP est axé sur des activités techniques avec impact direct sur la qualité des soins prodigués au niveau périphérique et des couvertures adéquates des interventions du PMA et du PCA (soins curatifs, préventifs et promotionnels résultant de la mise en oeuvre des stratégies efficaces et des activités pertinentes au regard des résultats ;

2. Une attribution plus importante des ressources aux districts (6) et aux centres de santés (25) cibles par rapport aux autres services de la zone ;

3. La réorganisation de la gestion sur base des principes simples : une seule régie à la CGP dont le régisseur et le comptable titulaires sont logés à la CGP; la suppression des sous régies; la création des caisses d'avance dans les DSR pour les centres de coûts des chefs lieux des régions sanitaires (DSR, DS, PDH, MCT) et dans les DS périphériques ;

4. L'Introduction d'un système de justification forfaitaire de certaines dépenses de fonctionnement (matériel roulant, primes et perdiem, stages et consommables de bureau) et l'allocation des ressources aux centres des coûts sur base d'un plan de trésorerie périodique. Les réapprovisionnements ultérieurs sont conditionnés à la justification de l'avance précédente (dépenses justifiées et acceptées par la CGP et remise des rapports périodiques d'activités) et sont limitées en fonction des soldes de trésorerie de la caisse d'avance et des dépenses non justifiées. Un budget permettant les déplacements des ordonnateurs de la périphérie (DSR, MCD, gestionnaires) à N'Djamena pour consultation et remise des justificatifs est prévu à la CGP ;

5. La précision de la stratégie pour les formations continues: l'encadrement par les MCT/DSR des formations autonomes; la contractualisation de l'organisation de certaines formations non autonomes; les stages (techniciens anesthésistes, radiologues, laborantins, kinésithérapeutes, instrumentistes, urgentistes...) dans les hôpitaux de référence national (HGRN N'Djamena) ou régional (Abéché ); les formations longue durée (9 mois) en santé publique de trois DSR sélectionnés sur base des arguments objectifs, quelques stages spécifiques de courte durée à l'extérieur du pays (SIS, santé communautaire, management de formation) ;

6. La mise à disposition sous conditions (qui seront précisées) des techniciens de maintenance de la DIES et de l'hôpital d'Abéché de kits d'outillage. Une prévision budgétaire de maintenance au niveau des DSR et des hôpitaux sera destinée à cette maintenance ;

7. Une baisse progressive du financement par le FED des coûts de fonctionnement : un terme aux contrats de certains personnels (opérateurs radio, magasiniers des PRA, plantons et gardiens); l'arrêt de financement de fournitures de bureau et de factures de téléphone dans les directions centrales ; la réduction de #177; 25% des charges d'entretien des groupes électrogènes dans les hôpitaux, l'arrêt du paiement des perdiems de supervision dans les DSR ou DS de résidence ; la réduction du forfait Km à 15 000 km au niveau central et à 30 000 km par véhicule non financé par d'autres programmes ; l'arrêt du financement des bourses d'études aux élèves des FID ;

8. L'appui financier aux stratégies avancées dans les centres de santé cibles (budget de fonctionnement des motos et perdiem de jour presté en campagne de vaccination) ;

9. le maintien des budgets d'appui aux structures contractualisées (Am Timan, Goz Beïda et hôpital d'Abéché) ; les ONG sous contrat sont ainsi tenues à développer dans les districts appuyés les mêmes approches que celles définies dans la réorientation pour les districts cibles (PDH, AERP, PLANS DE TUTORAT et APPROCHE PAR UNITE DES CS) ;

10. Le conditionnement du versement des primes des MCD, MCH et CZR à la présence effective au poste (minimum 15 jours/mois) et le versement des primes des gestionnaires à la remise mensuelle d'une comptabilité de qualité du projet à la CGP ;

11. Le conditionnement de l'approvisionnement des caisses d'avance périphériques soumis à cinq préalables: a) la nomination des ordonnateurs (DSR, MCD) et des comptables (gestionnaires fonctionnaires ou contractuels) de chacune des caisses d'avance, b) la présentation du DP n°5 et du manuel de procédures aux ordonnateurs et comptables des dépenses des caisses d'avance et la délivrance d'une formation afin de les familiariser aux procédures et à la tenue de la comptabilité propres à l'exécution du DP5 ; après cette formation, les ordonnateurs et comptables des caisses d'avance devront signer un protocole d'accord certifiant qu'ils s'engagent à respecter les modalités de mise en oeuvre de la partie régie du DP5 comprises dans le présent document et dans le manuel de procédures révisé, c) le paiement de tous les engagements réalisés sur le devis-programme n°4, d) l'existence avérée de moyens sécurisés de transfert de fonds, e) la fourniture par chaque centre de coût de la liste des équipements (véhicules, motos, groupes électrogène...) dont le fonctionnement sera assuré par le projet ;

12. La responsabilisation des MCT en périphérie pour la collecte, le suivi et la vérification des données périodiques de suivi du cadre logique et des rapports périodiques d'activités ainsi que de la comptabilité spécifique au DP5 ;

13. La budgétisation à la CGP de la capitalisation des expériences menées tout au long du projet et leur diffusion afin d'assurer entre autre la visibilité du projet ;

14. La validation par les partenaires d'une reprogrammation semestrielle des activités (formations, ateliers, voyage avion...) sur la base des activités déjà réalisées ;

1. Onze centres de santé revitalisés et rendus fonctionnels (réhabilités avec PMA complet et tenus par un infirmier);

3. L'amélioration de 6 indicateurs de performance des services (utilisation du curatif ; accouchements assistés, CPN et CPE, DTC3 et fréquentation des hôpitaux) ;

4. La disponibilité et l'utilisation des outils normalisés (planification, supervision, ordinogrammes, gestion des PRA et pharmacies des hôpitaux);

5. L'amélioration des critères de fonctionnalité des organes de participation communautaire (la régularité des réunions des COGES avec la participation effective à la gestion des services de santé) ;

Le Devis Programme N°4 qui s'est achevé le 30 septembre 2005 a permis de maintenir le fonctionnement dans les Délégations Sanitaires Régionales (DSR) appuyées. Il a contribué à faire évoluer nombre d'indicateurs dans le bon sens ; d'autres indicateurs ont peu bougé, soit pour des raisons structurelles, soit parce que le projet n'a pas utilisé des moyens spécifiques.

Il a été défini un paquet d'activités à revitaliser comprenant la remise à niveau du personnel par un programme de formation continue, la réhabilitation légère de ces centres, la fourniture d'équipement médical minimum, le renouvellement du mobilier, la fourniture d'eau potable, l'installation d'un système de traitement des déchets et d'un système d'éclairage, la mise à disposition des motos pour booster la stratégie avancée de vaccination.

a) la lenteur dans la mise à disposition des fonds. La trésorerie est largement dépendante de la fluidité des circuits de justifications (des retards dans la justification sont restés courants tout au long du DP4).

b) la mise en oeuvre du programme de formation continue qui a été entravée par l'expérience très faible en la matière des ECD jeunes et nouvellement affectés pour la plus part.

c) de plus, pour les acquisitions en engagements spécifiques (DAO fourniture d'équipements biomédicaux, construction des infrastructures...), l'application des procédures a connu également un retard important.

Le reste du programme non réalisé doivent être repris entièrement sur le compte du DP n°5.

2. Projet d'établissement hospitalier (PEH) exécuté à l'hôpital d'Abéché

Les organes de gestion provisoire de l'hôpital ont été mis en place (commission médicale d'établissement à Abéché, direction et comité de pilotage du PEH). Le plan d'action a été réactualisé mais la mise en oeuvre du PEH d'Abéché n'a pas débuté dans les faits pour les raisons évoquées ci dessus de trésorerie insuffisante. Ce résultat est réinscrit au DP n°5.

3. Evolution des 6 indicateurs retenus comme indicateurs de performances des services

Figure 1 : Evolution des indicateurs dans les centres de santé de la zone appuyée par le projet

Proportion des zones de responsabilité tenues par un Infirmier ou un ATS; Tx Utilisat° = Taux d'utilisation des services curatifs primaires; % CPE = Couverture en consultation pour enfants ; % DTC = Couverture pour le vaccin DTC ; % VAR = Couverture pour le vaccin VAR ; % CPN1 = Couverture 1ère consultation prénatale ; % Acc Ass = Proportion des accouchements assistés au CS.

Figure 2 : Evolution des indicateurs dans les hôpitaux appuyés par le projet

Chirurgie AG/AR = Chirurgie sous anesthésie générale ou régionale ; Nb Ex Labo*10 = nombre multiplié par 10 des examens de laboratoire.

Les figures 1 et 2 ci-dessus montrent comparativement à l'année de signature de la convention de financement, une amélioration de 5 des 6 indicateurs visés : (i) couverture des 3 activités préventives (CPE, CPN, vaccination), (ii) couverture en accouchements assistés dans les centres de santé et (iii) fréquentation des hôpitaux. Deux facteurs peuvent expliquer ces résultats :

- le 1^er facteur est le fait que les centres de santé tenus par du personnel qualifié (IDE ou ATS) a augmenté et avec eux le nombre des CS développant le PMA ; de même, le nombre des Médecins Chef des Hôpitaux (MCH) affectés dans les hôpitaux a augmenté. La plupart de ces MCH a bénéficié du stage de formation les préparant à assumer les fonctions hospitalières et notamment la prise en charge des urgences chirurgicales,

- le 2^ème facteur, moins lié au projet, est le fait de la situation humanitaire du Darfour, province frontalière avec les DSR du Ouadaï et du Ouadi Fira. Ce facteur explique l'amélioration spectaculaire de la fréquentation des hôpitaux de ADRE et IRIBA. Outre que ces 2 hôpitaux ont bénéficié d'un appui important de MSF France (Hôpital de ADRE) et de MSF Luxembourg (Hôpital de IRIBA) ils ont été renforcés en personnel expatrié de qualité et ont assuré la gratuité des soins à tous les malades. Par ailleurs, la population desservie par ces hôpitaux a augmenté suite aux déplacements occasionnés par l'insécurité entretenue dans ces régions.

L'augmentation des effectifs en personnel qualifié dans les centres de santé ne semble pas avoir débouché sur une amélioration nette de l'utilisation de la consultation curative primaire dans les centres de santé.

On peut à juste titre poser la question de la qualité de cette consultation. En effet, il a été observé que les ATS qui sortent fraîchement des FID et qui reprennent progressivement la gestion des activités des centres de santé ont des lacunes importantes dans l'organisation des activités du PMA; Ils n'ont pu bénéficier de la formation continue prévue et des supervisions programmées. Par ailleurs les protocoles des soins sensés les aider ont tardé à être mis en place.

Comparativement à 2003, il a été observé en 2004, une baisse des couvertures vaccinales. Cette baisse est attribuable aux ruptures durables de stock de vaccins observées au niveau central en 2004. En revanche, la figure 3 qui compare les résultats de 2004 à ceux de 2005, montre pour les mêmes indicateurs une amélioration sensible en 2005 qui pourrait en partie s'expliquer par le niveau bas des indicateurs de couverture vaccinale en 2004.

4. Evolution de la disponibilité et de l'utilisation des outils normalisés (planification, supervision, ordinogrammes, gestion des PRA et pharmacies d'hôpitaux)

Un guide de planification révisé a été proposé ; Les plans d'action opérationnels sont désormais basés sur cette méthodologie réactualisée.

La méthode et le contenu des supervisions ont été précisés ; il en résulte que les supervisions même si elles ne se sont pas améliorées en nombre, sont désormais mieux préparées, utilisent des grilles intégrées et sont plus fréquemment rapportées par écrit.

Les ordinogrammes des centres de santé ont été révisés et testés ; leur utilisation généralisée doit être précédée par la formation des chefs des zones de responsabilité à leur usage. C'est une formation planifiée dans le DP5.

Les outils de gestion des médicaments ont été complétés mais leur utilisation a fait défaut

Par insuffisance de suivi. A cet effet, il faut prévoir un lot d'outils de gestion et de mettre en place un système de suivi et leur renouvellement

Un manuel de gestion hospitalière a été mis au point à la DOSS avec le concours de l'AT long terme et de la DPML pour les aspects ayant trait à la gestion des médicaments. Ce manuel a été validé par la DOSS mais n'est pas encore mis en application dans les hôpitaux. Le DP5 prévoit une formation du personnel médical et non médical à son utilisation.

En conclusion, nombre d'outils ont été proposés ; il reste à former le personnel à leur usage et à généraliser ainsi leur utilisation

Trois contrats ont été passés entre le ministère de la santé publique et 3 ONG nationales et internationales :

Un contrat de services avec l'ONG allemande DED pour l'amélioration des compétences des cadres de l'hôpital d'Abéché par la mise en oeuvre d'une Assistance Technique de DED.

L'objectif final visé est d'améliorer la qualité des soins offerts par l'hôpital régional d'Abéché. Il s'agit de :

Un contrat de service avec l'ONG « Centre de Support en Santé Internationale de l'Institut Tropical Suisse au Tchad - CSSI-ITS » pour renforcer l'équipe du district et permettre ainsi d'améliorer la mise en oeuvre du PMA et PCA dans le district sanitaire d'Amtiman. Il s'agit de mettre à disposition deux (02) médecins (un chirurgien et un médecin de santé publique), une sage femme, un infirmier anesthésiste et un gestionnaire avec comme principales activités l'organisation du système de santé, de la gestion des ressources, du développement du PMA dans les centres de santé prioritaires et du PCA dans l'hôpital d'Am Timan et de la participation communautaire.

Un contrat de subvention avec COOPI pour le renforcement des capacités du district de Goz Beida. Ce contrat de trois ans prévoit un appui global au district sanitaire pour réorganiser les activités, améliorer les soins de premier et 2^ème niveau, augmenter la participation et la sensibilisation communautaire dans la gestion des centres de santé.

1) On observe une progression de l'ensemble des indicateurs relatifs aux CPE, CPN, vaccinations, accouchements assistés aux centres de santé et fréquentation des hôpitaux (fig 1, 2 et 3). Cette évolution pourrait s'expliquer en grande partie par le fait que :

- les centres de santé tenus par du personnel qualifié (IDE ou ATS) a augmenté et avec eux le nombre des CS développant le PMA ;

- de même, le nombre des médecins chef d'hôpitaux affectés dans les hôpitaux a augmenté.

Il n'empêche que ces deux (02) facteurs sont certainement influencés par les appuis techniques et financiers des projets Santé 7^ème et 8^ème FED à travers notamment les programmes d'appui à la Formation Initiale Décentralisée (FID) et aux stages pratiques organisés en faveur des jeunes médecins qui terminent leurs études de médecine ;

2) L'utilisation de la consultation curative primaire dans les centres s'est maintenue. Même si la question de la qualité de cette consultation se pose, il n'empêche que les interventions du projet n'ont visé de façon spécifique que certains problèmes du niveau le plus périphérique des soins. Cette question est à la base de la réorientation décidée et prise en compte dans le DP5.

- Une progression dans l'élaboration des Projets de Développement Hospitaliers (PDH).

Un Plan d'Action global à Moyen Terme (PAMT) du MSP concernant la qualité des soins a été élaboré. Ce plan propose des projets concrets d'amélioration de la qualité des soins dans les hôpitaux. Les 3 PDH planifiés dans les hôpitaux de Abéché, Mongo et Ati ont intégré des projets qualité inspirés largement de la méthodologie du PAMT. Ces 3 PDH sont arrivés à la fin de leur phase de conception et bénéficieront des appuis techniques et logistiques plus importants dans le DP5.

Le nombre de zones de responsabilité (ZDR) fonctionnelles dans les DS appuyés a progressivement augmenté de même que le nombre du personnel infirmier et médical.

Ces augmentations n'ont pas encore débouché sur une amélioration nette de l'utilisation de la consultation curative primaire.

Des efforts ont été fournis pour encadrer les processus de planification, de gestion et de supervision mais les capacités des ECD des DSR à s'approprier ces méthodes demeurent faibles. De nouveaux outils de gestion ont en effet été élaborés et mis à disposition (profils de postes, canevas de supervision, procédures de gestion financière, manuel de gestion des hôpitaux, fiches d'inventaire et de stock du matériel) mais leur utilisation reste limitée. La mise à disposition des outils n'est donc pas suffisante pour qu'ils soient appropriés ; il faut l'accompagner des mesures de suivi et d'encadrement. Pour cette raison, des formations ciblant l'utilisation des différents outils sont prévues dans le DP5.

Le devis programme n° 4 a fait face à de nombreux problèmes dont les plus caractéristiques sont :

L'insuffisance des ressources parvenant aux formations sanitaires (rupture de stock ou d'approvisionnement en vaccins, en réactifs et matériel nécessaire à la transfusion sanguine et de ressources financières). Ces ressources devraient être fournies par l'état et les partenaires dont le FED.

Les problèmes de coordination : exemple des journées nationales de vaccination et de nombreuses missions des responsables (DSR et MCD) hors de leur zone.

L'objectif fixé de rattrapage comptable a abouti à la clôture éprouvante des DP1 et DP2 ; la clôture du DP3 a été réalisée moyennant remboursement par le MSP d'un montant de 187 800 649 FCFA des dépenses mal justifiées; les travaux de clôture du DP4 se poursuivent jusqu'à présent.

Des problèmes de rupture des stocks pour de nombreuses molécules de médicaments ont été observés à la CPA et au PEV (2004) pour 2 antigènes ( BCG et DTC).

On peut constater que nombre des problèmes identifiés au démarrage du projet persistent quoique légèrement amoindris.

Les raisons pour lesquelles les services de santé sont restées peu utilisées sont presque identiques : (1) la couverture géographique reste incomplète, hétérogène et difficile à assurer dans les zones peu peuplées et peu accessibles même si le nombre des zones de responsabilité tenues par du personnel de santé qualifié a augmenté. Le projet intervient pour rendre plus accessibles les soins préventifs en supportant les activités en stratégie avancée et mobile ; (2) le fonctionnement est resté limité par insuffisance de ressources et leur mauvaise utilisation (moyens financiers de l'état non disponibles, lourdeur des procédures d'engagement et de décaissement, insuffisance de trésorerie en périphérie ; (3) le problème de la qualité des soins reste préoccupant et devra être pris en compte de façon spécifique par des projets qualité dans les hôpitaux et les centres de santé, par un programme structuré de formation, supervision et par une réhabilitation-restauration des infrastructures et des équipements dans des structures bien ciblées ; (4) pour raison de faible participation communautaire, les attentes de la population ne sont pas encore bien prises en compte; il est toujours difficile de comprendre la demande constante des maternités de la part des autorités et la résistance des femmes à accoucher dans celles qui existent déjà.

La carence observée en début de projet se résorbe peu à peu: de 60% des zones de responsabilités tenues par des manoeuvres en début de projet on est passé à 40%. Le gap restant doit être comblé ; (1) la répartition géographique du personnel de santé employé par l'état (le cas des sages femmes est le plus criant) reste par ailleurs très inégale; (2) les possibilités de recrutement dans la fonction publique attirent de moins en moins le personnel formé au profit des ONG en charge des réfugiés; (3) le manque de motivations par suite de rémunérations insuffisantes et irrégulières s'accentue et (4) finalement les performances observées demeurent faibles.

Un nouvel organigramme orienté vers l'action en périphérie a été impulsé par le ministère de la santé. Les nominations récemment opérées par rapport à cet organigramme sont porteuses d'espoir.

Cependant, les difficultés jusqu'à présent éprouvées par l'administration centrale et intermédiaire à fournir un appui efficace et cohérent au fonctionnement et à la gestion des services de santé demeurent quoique en des termes plus nuancés :

(1) manque de coordination et cohérence interne et externe ; actuellement le MSP est engagé dans un processus de mise en place d'une approche sectorielle que l'UTLC prévoit de soutenir à travers le BCE. Le DP5 apportera sa contribution à travers l'appui technique à différentes directions impliquées..

(2) faible capacité de planification et de programmation des dépenses ; un processus visant la collecte des plans d'action et budgets auprès des partenaires et des programmes verticaux est en cours dans la perspective d'un plan stratégique sous l'égide de la BCE et de la DAFM. Ce processus bénéficiera de l'appui du DP5 apporté aux différentes impliquées.

3) faibles capacités de suivi et d'utilisation de l'information sanitaire pour la décision, et absence de capacité d'évaluation des résultats : les efforts entrepris et appuyés par le projet pour la révision du système d'information aboutissent à un système d'information plus complet, intégrant des modules qui vont permettre le tirage rapide des tableaux de bord au niveau central et des retro informations aisées.

(4) budgétisation peu pertinente, faibles capacités de contrôle de l'engagement des dépenses et de suivi de l'exécution des budgets : l'inspection générale a été placée dans l'organigramme actuel au rang le plus élevé du ministère de la santé publique avec 3 inspecteurs commis au suivi de l'utilisation des budgets et des autres ressources ; cette intention sera soutenue par le DP5.

(5) faiblesses gestionnaires de la CPA: la tendance clairement affichée au ministère de la santé va dans le bon sens de doter les structures d'approvisionnement en médicaments (CPA et PRA) des statuts de type associatif avec possibilités de contractualisation à des privés. Cette stratégie bénéficiera du soutien technique et financier du DP5.

(6) les faiblesses des équipes cadres des délégations sanitaires qui manquent encore des capacités techniques, administratives et logistiques pour assurer un support effectif aux districts vont en se résorbant du fait de l'étouffement progressif de ces équipes cadres ; six des 12 comptables gestionnaires des districts sanitaires viennent ainsi d'être intégrés au sein de la fonction publique.

Partant de ce constat, le DP5 a choisi d'axer son appui au niveau des districts et de prendre en compte prioritairement le problème de la qualité des soins. C'est dans ce sens que les actions retenues seront financées au niveau central et intermédiaire.

Section 5: DEVIS PROGRAMME N° 5

Le présent Devis Programme DP 5 est préparé pour une période de 18 mois. Il commencera le 1^er septembre 2006 à condition que le chef de la délégation de la Commission Européenne l'ait endossée, à défaut, à la date d'endossement.

L'objectif général, les objectifs spécifiques et leurs indicateurs objectivement vérifiables de ce devis programme sont ceux de la convention de financement et sont repris dans le tableau ci-dessous.

	Logique d'intervention		Indicateurs objectivement vérifiables
Objectif global	Amélioration à long terme de la santé de la population tchadienne en général et des mères en particulier.		Les besoins obstétricaux non couverts passent de 77% à 60% d'ici à 2008
	Logique d'intervention	Indicateurs objectivement vérifiables
COMPOSANTE n° 1 : APPUI AUX SERVICES
Objectif spécifique	Les formations sanitaires dans les DRS d'intervention offrent des services de qualité qui sont utilisés par la population.	D'ici à 2008, le nombre d'entrants dans les hôpitaux d'Ati, Mongo, Abéché , Am Timan et Goz Beida passe de 7500 à 8000, (augmentation de 3% par an)
		D'ici à 2008, le taux d'utilisation de CS augmente de 0,16 à 0,25 dans les CS cibles et contractualisés
		D'ici à 2008, l'indice de retour CPN est supérieur à 2 dans les CS cibles et contractualisés
		D'ici à 2007, le taux d'accouchements assistés passe de 10% à 20% (augmentation de 3% par an) dans les CS cibles et contractualisés
		Le taux de couverture DTC3 de 0 - 11 mois est supérieur à 50% en 2006 et supérieur à 60% en 2008 dans les CS cibles et contractualisés
COMPOSANTE N°2 : APPUI INSTITUTIONNEL
Objectif spécifique	Les structures centrales assument leurs fonctions pour assurer la mise en oeuvre efficace de la politique nationale de santé basée sur le développement du district sanitaire.	Le taux d'engagement du budget national pour la santé (y compris les budgets ordinaires, PPTE et revenus pétroliers) atteint 60% en 2006, 70% en 2007-2008
		Le nombre de supervisions intégrées des services techniques du MSP passe à 1 en 2006 à 2 en 2007 et 2008
		Le nombre des ATS et IDE formés atteints 250 en 2005, 300 en 2006 et 500 en 2007-2008
		Le nombre des zones de responsabilité disposant d'un infirmier ou ATS atteint 65% en 2005, 70% en 2006 et 75% en 2007-2008
		La couverture en services obstétricaux Essentiels Complets (SOEC) s'améliore par la construction de 4 SOEC d'ici 2008

Les orientations s'inspirent fortement de celles définies dans l'avenant à la convention de financement et sont axées sur les résultats attendus suivants :

Les délégations régionales sanitaires (DRS) assument leur rôle de tutorat vis à vis des districts sanitaires (DS) ;

2. Les districts sanitaires (DS) disposent de la capacité d'appuyer les CS sur les plans organisationnel et méthodologique,

Le MSP assume son rôle de planification, budgétisation, coordination et suivi-évaluation

Les procédures de gestion des ressources financières et matérielles sont appliquées et l'utilisation des outils de gestion est généralisée,

Le MSP dispose des instruments et outils pour produire un plus grand nombre de personnel de santé de qualité.

Les principales stratégies qui seront mises en oeuvre pour atteindre ces résultats sont :

- Au niveau de l'appui aux services : L'accent sera mis sur les activités d'appui technique au district et aux formations sanitaires à travers notamment,

- Au niveau de l'appui institutionnel : L'accent sera mis sur les activités ayant un impact avéré sur les résultats en périphérie et notamment,

La réforme du système d'approvisionnement et de distribution des médicaments par une révision des statuts assurant plus d'autonomie de gestion et une meilleure viabilité financière du circuit.

Le suivi étroit de la mise en oeuvre de 3 contrats et lancement d'autres appels à proposition par le MSP dans les domaines prioritaires de la contractualisation (médicaments et participation communautaire).

La formation du personnel de santé niveau paramédical, médical et gestionnaire.

Chapitre deuxième : LE BILAN GENERAL DU PROJET SANTE 8e FED

Il est nécessaire ici de citer ces résultats par volet d'invention du Projet dans le système national de santé au Tchad, qui sont entre autres :

Dans le volet des infrastructures il y a eu construction de la Pharmacie Régionale d'Approvisionnement (PRA) du Ouaddaï, la clôture de l'hôpital d'Abéché, la construction des hôpitaux de Mangalmé et d'Aboudéîa.

Dans le volet des équipements, il y a eu dotation des équipements médicaux chirurgicaux aux hôpitaux suivants : Abéché, Amtiman et Goz -Beïda ; le projet a aussi doté les centres de santé de sa zone de 166 motos, le niveau central ainsi que les délégations ont reçu en total 71 véhicules achetés 54 en 2001 et 17 en 2005 ; 79 frigos sont aussi commandés et livrés au PEV national en 2007 pour les centres de santé ; Une acquisition de 41 groupes électrogènes de différents KWA (09 groupes de 30 KWA, 02 groupes de 15 KWA, 30 groupes de 07 KWA) a été faite ; 03 chambres froides sont construites à Abéché, Moundou et Sarh ; le projet a également doté les FID d'Abéché et N'Djaména des Kits de matériel de démonstration. Enfin le projet a acheté 28 ordinateurs pour ses activités au niveau central comme au niveau périphérique.

Plusieurs photocopieuses ainsi que des kits solaires pour les formations sanitaires.

Dans le volet de formations il y a ouverture de filière de formation des Infirmiers anesthésistes (24 bénéficiaires) et des Administrateurs -Gestionnaires des services santé à l'ENAM, 56 bourses de formation à l'étranger pour toute discipline confondue ont été octroyées, séminaires et ateliers sur plusieurs thèmes ont été réalisés, les infirmiers et médecins ont reçu des stages cliniques à l'Hôpital Général de Référence National (HGRN).

Dans le volet de fonctionnement, tous les niveaux du système de santé (administration centrale, délégations, bureaux des districts et les hôpitaux ainsi que certains centres de santé) ont reçu des appuis du FED.

Pour ce qui concerne l'appui à la contractualisation ; 7 contrats ont été signés : 2 dans le domaine de médicaments (PRA du Ouaddaï et du Salamat), 2 en appui aux districts sanitaires (district d'Amtiman et celui de Goz-Beïda), 2 pour la gestion des hôpitaux (hôpital d'Aboudeïa et le complexe hospitalo-universitaire « Le Bon Samaritain ») et 1 pour la formation des infirmiers anesthésistes.

Dans le volet de médicaments le FED a recapitalisé la Centrale Pharmaceutique d'Achats (CPA) d'un montant de 450 000 000 FCFA et a doté les centres de santé et hôpitaux à la somme totale de 372 500 000 FCFA.

Ø Le district sanitaire de Goz-Beïda, d'Amtiman, d'Abéché, d'Ati et de Mongo sont plus opérationnels ;

Ø Les hôpitaux de Goz-Beïda, d'Amtiman, d'Abéché, d'Ati et de Mongo exécutent correctement le PCA, par la mise en oeuvre de leur plan de développement hospitalier (pour Abéché, Ati et Mongo) ;

Ø A l'hôpital d'Amtiman, les interventions chirurgicales sont passées de 5 à plus de 30 par mois ;

Ø Dans la zone appuyée par FED, le taux d'accouchement assisté au premier échelon est passé de 10% à 19% pour les centres de santé cibles, et le taux d'utilisation du centre de santé est passé de 0,2 à 0,35 nouveau cas par an et par habitant pour les centres de santé cibles (l'objectif du projet est de passer à 0,25 NC/an/ha).

Section 2 : L'état actuel d'exécution du budget

L'état d'exécution du budget pour toute la convention de l'union européenne se présente de manière suivante :

*Domaine*	Budget prévu après avenant N°2 *	*Engagment effectif en Euros***	*Soldes en Euros*	*Taux d'engagement effectif*
Infrastructures	3 768 961	3 489 224	279 737	92,58%
Equipements	5 840 608	4 907 575	933 033	84,03%
Formations	3 684 408	3 389 803	294 605	92,00%
Appui à la contractualisation	2 979 978	3 128 292	-148 314	104,98%
Médicaments	5 171 097	3 536 782	1 634 315	68,40%
Expertises/Evaluations	1 194 167	1 160 966	33 201	97,22%
Audits	133 492	133 492	0	100%
Assistance technique	10 085 913	9 757 541	328 372	96,74%
Imprévus	381 100	243 539	137 561	63,90%
Total	42 084 965	36 868 950	5 216 015	87,61%

**Ces engagements comprennent : les dépenses effectives pour les engagements déjà clôturés ; les montants des contrats signés pour les engagements en cours d'exécution et le total des montants reçus par la DCE sur la partie régie du DP en cours d'exécution.

Section 3 : Problèmes rencontrés depuis le DP1 jusqu'au DP5

Volet	Quelques problèmes rencontrés
Infrastructures	Retard important dans : la réhabilitation des 7 centres de santé et de 03 hôpitaux, la réhabilitation du réseau électrique de 5 hôpitaux, et la construction d'un centre de santé. Ces retards sont imputables à la lourdeur des procédures et aussi à l'insécurité (2 appels d'offres ont été lancés pour les centres de santé des districts d'Amtiman et de Goz-Beïda mais n'ont pas d'offres).
Equipements	Retard dans l'exécution des contrats : la réception des équipements médico-chirurgicaux pour une valeur de 702 430 452 FCFA maintenant est en cours.
Formations	La formation complémentaire des jeunes médecins qui devrait fournir les compétences nécessaires à la réalisation du PCA et à la gestion des districts n'a pas été vraiment exécutée par manque de rigueur dans le suivi des stages et l'évaluation des jeunes médecins par le MSP.
Fonctionnement	Retard dans l'envoi des fonds par la CGP en périphérie pour l'exécution des activités en raison de la lourdeur des procédures. Retard dans l'envoi des pièces justificatives et des rapports d'activités par les DSR et MCD Instabilité du personnel dans les districts, postes de médecins (DSR,MCD et MCH) non pourvus parfois sur une longue période
Appui à la contractualisation	Absence d'homologues nationaux conformément au contrat pour le transfert des compétences ; Retard dans la mise à la disposition des fonds aux ONG par le Projet
Médicaments	Mauvaise gestion des médicaments Absence de sanction en cas de malversation Absence des organes garantissant une gestion transparente des médicaments Lenteur dans la mise en place de la réforme du secteur de médicament (non adoption des nouveaux statuts de la CPA et des PRA proposées depuis septembre 2006 par le Projet) Non remboursement des fonds bloqués sur les comptes CCP

Le comité de pilotage ne se réuni pas tous les 6 mois comme prévu : le dernier a eu lieu en mai 2004 ;

Le prochain comité de pilotage est en cours de préparation pour réfléchir uniquement sur la capitalisation des acquis et les conditionnalités sur certains engagements comme les médicaments.

En ce qui concerne le suivi de la mise en oeuvre du projet par le MSP, il y a assez de problèmes ; sur trois réunions de préparation, le MSP n'a participé qu'à une seule ;

Pour des réunions mensuelles, le MSP n'est plus représenté depuis quelques mois ;

- Processus de prise de décision entre le MSP, ACTION et la DCE non équitable.

LES PERSPECTIVES D'AVENIR

Le Projet d'appui à la politique nationale de santé au Tchad du 8^ème FED n'a pas produit d'une manière satisfaisante des résultats attendus. Son périmètre d'intervention était sans doute trop étendu au regard des difficultés auxquelles il a du faire face tout au long de son exécution. Ainsi nous proposons donc pour le futur de réduire le nombre des objectifs et l'étendue géographique du projet, en le focalisant sur le développement global d'un ou deux districts sanitaires, dans une approche systématique (équipe cadre, hôpital, centres de santé, système de référence-contre référence, participation communautaire) et de renforcer les mécanismes qui permettront d'assurer des résultats durables. Ainsi nous allons voir dans les paragraphes qui suivent certaines recommandations et orientations pour un avenir un peu mieux.

Chapitre Premier: LES RECOMMANDATIONS.

La coordination des partenaires sous l'égide de l'OMS devra appuyer le MSP vers une plus grande pertinence de ses orientations et ses engagements, d'une part pour consolider les grandes composantes de la PNS et du plan national de développement en cours d'élaboration et d'autre part pour permettre au Cadre de Dépenses à Moyen Terme (CDMT) du MSP de devenir opérationnel dès 2009.

Les orientations d'un programme d'activités financées par le 10^ème FED dans le domaine de la santé trouveront ainsi une structure de développement sectoriel véritablement porteuse.

Parmi les priorités de santé publique, il conviendra de réaffirmer avec force l'objectif global d'amélioration de la santé des femmes et des enfants, insuffisamment prise en compte dans le projet au regard des réalités humaines de la population du Tchad.

Les orientations et des normes établies par le MSP constitueront le cadre du futur, mais il sera nécessaire d'accepter et de traduire dans les faits la nécessaire adaptation de ces orientations et de ces normes aux contextes de leur mise en oeuvre. Il est souhaitable d'envisager un projet moins vertical et moins normatif, plus « contextualisé » en fonction des réalités, toujours si résistantes aux approches théoriques et des attentes locales des personnels de santé et de la population si éloignées des visions centrales.

Il faut mieux définir en amont du Projet, les responsabilités de chaque partenaire, établir et faire vivre un dispositif de pilotage selon des règles adoptées en commun constituent des conditions essentielles pour la bonne gouvernance d'un Projet.

La viabilité des mesures introduites par le PS8^eFED sera ailleurs d'autant mieux assurée que seront recherchés ensemble des mécanismes simplifiés de gestion administrative et de suivi des activités assurant une plus grande fluidité administrative tout en garantissant la fiabilité de la gestion. Il faudra veiller à intégrer ces mécanismes dans une structure centrale du MSP.

Les procédures de gestion devront être mieux adaptées à la réalisation des activités particulièrement complexes qui sont la caractéristique des systèmes de santé. La logique de développement des prestations de soins doit s'appuyer sur les instruments et les mécanismes de renforcement des capacités institutionnelles spécifiques (une clarification effectivement basée sur des indicateurs d'état de santé de la population et sur des objectifs précis d'amélioration de santé), de transfert des compétences, de valorisation des expériences et de pérennisation des acquis.

Le MSP n'a pas pris en compte à temps le relais des ressources affectées par le Projet au fonctionnement des services. Il en est résulté une perte de bénéfices escomptés du transfert de compétences et de l'introduction de nouvelles méthodes de travail.

Le MSP devra être en mesure d'assumer ses engagements en matière de ressources humaines :

- La formation statutaire en chirurgie courante, gynécologie, pédiatrie et gestion du système de santé doit être exigée des médecins en voie d'intégration pour exercer dans les districts sanitaires ;

- L'affectation des médecins et techniciens de santé doit être effective notamment dans les districts et dans les formations sanitaires appuyés par voie de contractualisation ;

- L'intégration des personnels contractuels du projet (gestionnaires, maintenanciers, ...) est nécessaire pour pérenniser l'opérationnalité des services.

Le Processus de développement sanitaire implique des districts sanitaires fonctionnels. Il nécessite des équipes cadres responsables et capables de gérer un système de santé intégré. Ces équipes doivent bénéficier de mécanismes efficaces de suivi et d'encadrement intensif qui relèvent de la responsabilité de DSR aux compétences en santé publique confirmées.

Les médecins consacrent beaucoup de temps à des activités divers pouvant leur apporter un complément de ressources pour compenser des salaires insuffisants et irréguliers donc il faudra en tenir compte dans l'avenir et envisager un mécanismes indemnitaire lié au poste d'affectation, à l'acquisition de compétences, à la performance dans les soins cliniques et au support donné aux formations sanitaires. D'une manière plus générale, il serait intéressant d'envisager des modalités de motivation non plus liées à la simple présence à des réunions ou à des formations, mais attribuées après l'acquisition certifiée d'une compétence ou la réalisation effective d'une activité.

La contractualisation constitue un enjeu pour la viabilité des acquis du projet, mais faudra veiller à ce que le cadre soit mieux adapté aux spécificités des districts cibles, qu'elle puisse être ouverte à des personnels de santé nationaux, qu'elle associe effectivement les communautés bénéficiaires, que sa dégressivité soit efficacement programmées et qu'elle soit régulièrement appuyée et supervisée.

L'appui à la mise en oeuvre de la contractualisation devra porter sur les facteurs clés de sa réussite :

- Les mécanismes de transfert de compétences, avec la condition incontournable d'une présence effective des personnels de santé nationaux, qui pourraient être mis à la disposition, intégrés et rémunérés dans le cadre du contrat ;

- La qualité de l'environnement de travail (infrastructures, équipements, organisation et gestion) pendant et après le départ de l'ONG ;

- Le respect des normes du MSP dans la gestion et dans les activités de soins, dans la participation au système d'information sanitaire et au processus de contrôle et de supervision,

- Les mécanismes de compensation et de rétablissement de la participation communautaire lorsque celle-ci est perturbée dans les situations d'urgence.

Les attentes de la population, en particulier par l'adaptation des soins aux contextes socioculturels n'ont pas été suffisamment prises en compte alors que ce point critique avait été signalé par les études de faisabilité.

La participation communautaire doit être abordée d'une manière plus pertinente et plus efficiente. Une réflexion sera engagée sur des pistes de travail telles que mutuelles, en recherchant l'expérience et de l'appui d'autres partenaires à identifier. Cette participation doit se traduire concrètement dans le cadre d'un volet spécifique de contractualisation au niveau d'un ou plusieurs districts sanitaires.

Dans ce domaine, l'intégration des activités de vaccination avancée avec les autres activités préventives et en particulier en direction des femmes et des enfants sera systématiquement recherchée, avec l'appui des communautés villageoises ;

Les comités de santé et les comités de gestion doivent être davantage appuyés et leurs initiatives soutenues par un engagement des agents de santé et de leur encadrement.

Dans les zones de l'urgence, l'aide humanitaire a apporté des bénéfices réels à la population et donné aux personnels de santé la possibilité de confrontations enrichissantes de pratiques et d'expériences. Il sera important d'appuyer le MSP dans la mise en oeuvre des mécanismes permettant d'assurer le relai des nombreux intervenants de l'urgence en tirant partie de leurs expériences et de leurs apports.

Il est souhaitable d'intégrer dans la formation initiale et continue des personnels de santé, l'apprentissage des instruments les plus efficaces en terme d'amélioration de la gestion des services de santé (tutorat, micro planification, PDH, projet qualité, ...) avec le souci de développer le travail en équipe, le partage de l'information, la transparence dans la gestion et enfin de compte la qualité des services rendus à la population.

7.Mieux prendre en compte l'environnement physique et technique des services de santé

Le projet n'a pas assurer à temps les fonctionnalités de base de l'environnement physique et technique requise (locaux sains et adaptés, approvisionnement régulier en eau et en électricité, assainissement et traitement des déchets, équipement médico-technique et mobilier) dont dépend la qualité des prestations de soins et l'attractivité des services.

Afin d'assurer la viabilité des infrastructures et équipements, il conviendra à l(avenir de porter la plus grande attention sur trois facteurs déterminants :

- L'implantation précoce de ces composantes et leur accompagnement par des mesures de contrôle (pour le strict respect des spécifications techniques et des conditions d'installation) ;

- L'appropriation par les utilisateurs (par des actions d'information et de formation) ;

- La mise en place d'une maintenance durable (avec l'intégration d'agent de maintenance dans les effectifs du MSP et des budgets appropriés).

Le volet « référence et évaluation » permettant la prise en charge rapide et au bon niveau de compétence sanitaire des cas urgents contribueront à améliorer la performance du système de santé, en lui augmentant sa crédibilité et surtout en sauvant des vies humaines.

Chapitre Deuxième: LES ORIENTATIONS ET SUGGESTIONS.

La prolongation de la durée de mise en oeuvre du Projet et la clarification de rôle des différents partenaires dans le suivi de la mise en oeuvre du Projet notamment le processus de prise de décision sont nécessaires ;

Le Projet doit désigner au sein du MSP une personne ressource pour appuyer le BCE afin de suivre la mise en oeuvre du Projet en cas d'empêchement du BCE. Cette personne ressource doit :

- Veiller au respect des engagements du MSP par rapport aux contrats avec les ONG ;

- Veiller au respect des engagements du MSP par rapport à la convention de financement ;

Améliorer la performance des systèmes de santé constitue un objectif essentiel de toute personne et de toute institution travaillant dans le secteur de la santé. Les réformes des systèmes de santé, tant dans les pays développés que dans les pays en développement, ont généralement entraîné des recompositions institutionnelles qui se sont traduites par une multiplication, une diversification et parfois une spécialisation des acteurs de la santé, tant au sein du secteur public que des secteurs privé et associatif.

L'isolement qui caractérisait souvent les acteurs traditionnels de la santé n'est plus possible. De même, l'entrée en scène de nouveaux acteurs indépendants ou autonomes rend inopérant le recours à l'autorité hiérarchique. Les acteurs de la santé sont ainsi amenés à reconsidérer les modalités de leurs relations. Celles-ci peuvent reposer sur la concertation; cet engagement moral présente toutefois des limites. Aussi, de plus en plus fréquemment, ces relations reposent sur des arrangements contractuels, lesquels formalisent les ententes entre des acteurs qui s'obligent mutuellement.

Néanmoins, la multiplication d'arrangements contractuels spécifiques peut entraîner des effets néfastes. Ainsi, la juxtaposition d'arrangements contractuels ad hoc et sans coordination peut conduire à des disparités difficilement justifiables. L'explosion du nombre de ces arrangements contractuels peut en outre conduire les autorités publiques à ne plus être en mesure d'encadrer et de superviser cette dynamique aboutissant ainsi à toutes sortes de dérives préjudiciables à la population. Aussi est-il important que les arrangements contractuels ponctuels soient constitutifs du système de santé et intégrés à une stratégie politique globale. Afin de clairement articuler chacun des arrangements contractuels avec la politique nationale de santé, il s'avère important d'élaborer des politiques de contractualisation. Les différents arrangements contractuels établis entre les acteurs seront alors la traduction opérationnelle d'une stratégie collective et concertée (elle-même plus ou moins formalisée (par exemple, au travers de conventions-cadre ou de contrats d'objectifs)). L'élaboration, la mise en oeuvre et l'évaluation de cette politique contractuelle relève de la responsabilité de l'État et plus particulièrement du Ministère de la Santé. Toutefois, cette fonction d'administration générale (stewardship) ne peut pas s'exercer sans la participation de tous les acteurs qui la déclineront en arrangements contractuels spécifiques. Enchâssée dans une politique de contractualisation, la contractualisation devient alors une option stratégique pour améliorer la performance des systèmes de santé. Plus qu'une simple relation de cocontractants, c'est la recherche et le développement de partenariats véritables et durables qui en est l'enjeu.

CONCLUSION.

Le financement de la santé doit permettre la mobilisation des ressources nécessaires à la mise en place de mesures de prévention et de prise en charge médicale répondant aux besoins des populations. Force est de constater que les ressources mobilisables auprès des ménages, des pouvoirs publics ou d'un tiers-payant sont très insuffisantes. Leur accroissement est un objectif prioritaire, qui ne peut toutefois se concevoir qu'en lien avec une amélioration de l'offre de soins, seule à même de susciter l'envie de se faire soigner.

Dans les Pays les Moins Avancés comme le Tchad, le financement de la santé est très insuffisant.

Les dépenses de santé sont, en outre, en grande partie à la charge des ménages et seule une faible part de ces dépenses est socialisée. Ce système profondément inégalitaire a des conséquences sanitaires et économiques importantes pour les ménages, les amenant à renoncer aux soins ou à les différer.

L'augmentation de la part des ressources publiques en faveur du secteur de la santé a d'ailleurs été amorcée récemment, dans le cadre des annulations de dettes et à la suite de réallocations de ressources entre secteurs.

Mais l'augmentation des ressources ne suffit pas. La gestion défaillante des financements disponibles, et plus généralement la mauvaise gouvernance des systèmes de santé, compromettent souvent l'efficacité de la dépense. Dans beaucoup de pays en développement, l'Etat ne remplit pas son rôle en matière de hiérarchisation des objectifs, de planification des besoins financiers, de gestion et d'allocation des ressources et de garantie d'équité dans l'accès aux soins.

En conséquence, l'offre de soins ne répond aux besoins, ni en termes qualitatifs, ni en termes quantitatifs.

D'autre part, si la sécurité sociale est plus développée dans ces pays, son renforcement y constitue un enjeu d'autant plus important qu'ils sont confrontés à une augmentation des coûts de la santé, en lien avec le développement des maladies chroniques.

De plus en plus de gouvernements font de l'assurance maladie, sous forme obligatoire ou volontaire, le mode de financement alternatif au système de paiement direct à l'acte, jugé trop inéquitable. Outre une amélioration de l'accès aux soins des ménages qui y adhèrent, l'assurance maladie constitue une forte incitation à la structuration et au renforcement de l'offre de soins (négociations contractuelles, sécurisation des ressources pour le prestataire, etc.). Elle est aussi, dans sa composante mutualiste, une expression de la participation des usagers à la gestion de leur santé. Elle n'est toutefois d'aucune utilité pour les ménages les plus pauvres, qui doivent bénéficier de systèmes de protection spécifiques.

La politique de santé du Tchad a pour objectif prioritaire d'assurer à la population l'accès à des services de santé de base de qualité. Le système est cohérent et articulé sur trois niveaux (central, intermédiaire et périphérique), avec une déconcentration des pouvoirs qui prévoient que les équipes cadres des délégations et des districts sanitaires assument des fonctions techniques, administratives et de gestion.

Malheureusement, le secteur de la santé est caractérisé par une extrême faiblesse des ressources humaines, des infrastructures et équipements médicaux. L'administration souffre de difficultés d'organisation et les ressources propres de l'Etat sont difficiles à mobiliser.

Comme nous avons constaté ci - haut, le Tchad bénéficie d'un appui considérable de la Commission Européenne à travers le Projet Santé FED depuis plusieurs années sur système de santé. Cet appui ne s'arrête pas seulement au niveau central mais on le constate aussi bien dans les niveaux intermédiaires ainsi qu'aux niveaux périphériques.

Système de Santé au Tchad et l'appui du projet santé 8e FED: Bilans et perspectives

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