Chapitre troisième : LE FINANCEMENT DU
SYSTEME DE SANTE AU TCHAD
Section 1 : Financement de l'Etat dans le
Système de Santé au Tchad
Dans le secteur de santé au Tchad, le Gouvernement
finance tous les titres de dépenses, à savoir, les
dépenses de personnel, de biens et services, de transfert et
d'investissement. Cependant, le niveau de financement est faible par rapport
aux engagements du pays pour l'affectation d'au moins 15% du budget global au
secteur de la santé. L'évolution du budget du MSP par rapport au
budget global de l'Etat, montre une faiblesse de la dotation et un niveau de
dépenses réelles très faible. La part du budget du MSP par
rapport au budget général de l'Etat est passée de 8,44% en
2003 à 4,2% en 2006 et 5,3% en 2007(1).
En dépit de cette faiblesse d'allocation,
l'exécution effective du budget selon le Ministère des Finances
varie chaque année : 86,9% en 2003, 85,8% en 2004, 65,4% en 2005 et
75,6% en 2006. Ce chiffre ne reflète pas toute la réalité
car le financement extérieur est exécuté à plus de
80% au titre des investissements.
Les dépenses de santé à partir du budget
de fonctionnement de l'Etat ont diminué assez sensiblement au cours des
années 2003 - 2005 pour se retrouver à un niveau
équivalent en 2006. Ces dépenses ont augmenté sensiblement
en 2007, en grande partie grâce à l'augmentation des transferts.
Les dépenses de personnels ont aussi augmenté
sur la même période à cause des nouveaux recrutements et
des avancements réguliers du personnel en poste.
Les dépenses d'investissements représentent plus
de la moitié du budget du ministère de la santé publique.
Ce fort niveau d'investissement s'explique par le fait que les interventions
des bailleurs sont très importantes mais en diminution.
(1). Selon les lois de finances de 2003-2007,
Section 2: Les différents Partenaires au
système de sanitaire au Tchad
L'appui des partenaires au développement est un coup de
souffle pour le département de la Santé publique. Mais la
répartition géographique de ceux-ci ainsi que leur domaine
d'intervention ne leur permettent pas une bonne couverture de toutes les
régions du Pays.
Généralement, les partenaires proposent leur
aide selon les besoins du pays. En accord avec le ministère de la
Santé publique, ils sont répartis dans différentes zones
d'action.
Les partenaires multilatéraux sont : l'Organisation
Mondiale de la Santé (OMS), l'Union Européenne (UE) à
travers les différents fonds européens pour le
développement (1er Fed jusqu'au 9ème FED aujourd'hui), la Banque
Mondiale (Projet d'Appui au Secteur de la Santé (PASS), la Banque
Africaine de Développement (BAD), le Programme des Nations Unies pour le
Développement (PNUD), le Fonds des Nations Unies pour l'Enfance
(UNICEF), le Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA). Les
partenaires bilatéraux sont composés de l'Agence Française
de Développement (AFD), la Coopération Française, la
Coopération Suisse (le projet Bureau d'Appui à la Santé -
BASE), Médecins Sans Frontière (Belgique, France, Luxembourg), la
Coopération Allemande pour le Développement (EDED, la Mission
Cubaine pour la Santé. Enfin, les partenaires confessionnels se comptent
parmi l'Église catholique à travers le projet santé du
BELACD (Bureau d'Etudes et de Liaison des Activités Caritatives et de
Développement) et l'Ordre de Malte, l'Entente des Églises et
Missions Évangéliques au Tchad (EEMET) à travers les
hôpitaux de Bébalem et de Koumra, et les caravanes
médicales Saoudiennes.
De nombreux partenaires prennent en charge
généralement les constructions, la réhabilitation et les
équipements des structures sanitaires, la formation du personnel, le
fonctionnement, l'assistance technique et la fourniture en médicaments.
Mais leur répartition géographique pose problème.
Certaines délégations régionales sanitaires ont moins de
partenaires par rapport à leurs besoins alors que d'autres en ont
suffisamment. La délégation régionale sanitaire du Logone
Occidental par exemple bénéficie seulement de l'assistance
technique de la Coopération Française. C'est aussi le cas de la
délégation régionale sanitaire du Mayo-Kebbi Est qui se
contente de l'appui de Médecins Sans Frontière Belgique pour la
lutte contre les épidémies et de World Vision International en
matière de construction, soins préventifs et curatifs,
médicaments et formation. À la délégation du Logone
Oriental, Médecins Sans Frontière (MSF) Belgique aide à la
lutte contre les épidémies, le district sanitaire de
Bébédja est assisté par le Belacd en matière de
construction des infrastructures et des coûts de fonctionnement. La
région de la Tandjilé est desservie par l'Unicef en ce qui
concerne la santé infantile et le projet PASS de la Banque mondiale en
coûts de fonctionnement, construction, réhabilitation,
équipements, formation et médicaments. Le projet PASS est en
souffrance par rapport aux brouilles qu'il y a eu entre la Banque mondiale et
le Tchad, à propos du pétrole. Il est arrivé à son
terme en décembre 2006.
Par contre, la délégation du Moyen Chari est
appuyée par le Belacd (Moïssala), MSF Luxembourg (Koumra), la DED ,
le PASS (Sarh, Danamadji, Goundi, Koumra, Kyabé et Moïssala), le
projet BASE (Danamadji, Kyabé).
L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) est un
partenaire naturel du Ministère de la Santé au Tchad. Elle
apporte un appui multiforme. Elle est associée à
l'élaboration des programmes et politiques de santé publique
d'une manière générale. Depuis la création de la
Faculté de médecine en 1989, c'est l'OMS qui soutient le
fonctionnement de cette structure de formation des médecins tchadiens.
Elle appuie aussi la formation continue et la formation initiale, apporte son
aide en moyens techniques et financiers. L'OMS octroie aussi des bourses
d'études aux médecins désirant se spécialiser
à l'étranger, pour les différents stages de formation du
personnel de santé et pour les séminaires.
Le Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA) appuie
12 délégations sanitaires en matière de santé de
reproduction, de formation et d'assistance technique. L'Union Européenne
à travers les différents programmes du Fonds Européen pour
le Développement (FED), appuie 6 délégations au Nord du
pays par la formation, la participation aux coûts de fonctionnement, la
réhabilitation, les médicaments et les équipements. Elle
apporte son aide au ministère de la Santé publique pour son
fonctionnement, notamment en véhicules.
Certains partenaires se plaignent de la mauvaise gestion des
fonds mis à la disposition des délégations sanitaires.
C'est le cas du projet 8ème FED dont une partie des fonds a
été détournée. Le projet a exigé son
remboursement avant toute reprise de partenariat avec le Tchad. Le
ministère de la Santé publique s'est exécuté avant
la signature du 9ème programme FED. De même, un groupe
électrogène mis à la disposition de la direction des
ressources humaines du ministère de la Santé publique par le
Fonds européen aurait été démonté en 2006
pour être envoyé dans un centre de santé du village dont
est originaire une autorité politique.
C'est pour remédier à ce problème de
gestion que l'État en accord avec le projet 8ème FED (Fonds
Européen pour le Développement), a décidé de
l'ouverture d'une filière de gestionnaires des hôpitaux à
l'École Nationale d'Administration et de Magistrature (ENAM) de
N'Djaména. Cette filière forme uniquement les gestionnaires des
hôpitaux dans les zones d'intervention du FED. Un pas vers une gestion
plus rigoureuse.
Le nombre de bailleurs de fonds intervenant au Tchad est
réduit par rapport aux véritables enjeux de développement.
Pour les multilatéraux, il s'agit des institutions de Bretton Woods (FMI
et Banque Mondiale) et de celles des Nations unies (PNUD, FAO, OMS, UNICEF,
PAM, HCR), de la Commission européenne, de la BAD et des institutions
arabes. Pour les bilatéraux, il faut signaler surtout, outre la France,
premier partenaire en volume, l'Allemagne (seul autre Etat membre de l'Union
européenne présent), Taïwan, la Suisse, la Libye, le Fonds
saoudien de développement et l'Egypte.
Le Tchad est sous programme FMI, dont l'objectif principal est
de créer les conditions d'une croissance tirée par le secteur
privé ; la vigilance du FMI porte notamment sur la stabilité
macro-économique, l'amélioration de la performance fiscale et la
résorption durable des arriérés extérieurs et
intérieurs.
En ce qui concerne les programmes sectoriels, la Banque
Mondiale intervient en matière de santé et de lutte contre le
Sida (elle est chef de file du secteur avec l'OMS), de service public de l'eau,
d'éducation, de développement local rural, et dans le domaine
urbain. La BAD est chef de file pour l'éducation et intervient dans le
secteur rural, les transports, la santé et la lutte contre le Sida. La
BID intervient dans les domaines de la santé, de l'hydraulique et de
l'éducation, où elle a en cours de démarrage un important
programme d'enseignement bilingue franco-arabe.
De manière générale, le
développement du Tchad ne s'inscrivant pas à ce jour dans une
perspective totalement stabilisée, il est difficile d'affirmer
aujourd'hui qu'il ne sera pas nécessaire d'intervenir dans les
années à venir sur d'autres secteurs que les priorités
développées ci-après. N'y apparaissent pas par ailleurs
certaines actions nécessitant peu de moyens mais ayant pourtant un
impact significatif, telles que l'appui aux médias ou le soutien au
sport de proximité dans les quartiers urbains.
L'espérance de vie à la naissance au Tchad est
inférieure à 50 ans, on ne compte que trois médecins pour
100.000 habitants et 16% seulement des accouchements sont assistés par
un personnel de santé qualifié : ces chiffres sont
significatifs du retard accumulé dans le domaine de la santé par
le Tchad, qui ne dispose par ailleurs pas de politique en matière de
planning familial (l'indice synthétique de fécondité
atteint 6,6 enfants par femme et les adolescentes de 12 à 15 ans
contribuent à la natalité pour plus de 15%).
L'organisation du secteur connaît depuis plusieurs
années une dégradation certaine déplorée par les
bailleurs de fonds concernés, avec par exemple des carences graves (en
cours de résolution) au sein d'institutions aussi fondamentales que la
centrale pharmaceutique d'approvisionnement (CPA) en matière de
gouvernance, ou l'hôpital général de
référence nationale de N'Djamena (HGRN) à cause du non
versement de la subvention d'équilibre par le gouvernement. Les
structures de santé sont confrontées à un déficit
quantitatif et qualitatif en personnels, ceux-ci étant par ailleurs
inégalement répartis sur le territoire. Le taux de
prévalence du VIH dans la population des 15-49 ans est estimé
à 3,3% (1) .
Le dispositif de coopération bilatérale du
secteur santé est toujours resté conséquent depuis plus de
dix années, et ce dans le cadre des orientations stratégiques
définies par le Tchad suite à la Table ronde sectorielle de
janvier 1993, mettant l'accent sur les soins de santé primaire. Cette
politique nationale de santé a été actualisée fin
1998 à l'occasion de Genève IV et reprise dans la SNRP.
Le secteur a de fait été partagé avec une
répartition géographique et sectorielle entre les principaux
bailleurs du secteur que sont la Commission européenne dans le cadre du
8ème FED (la santé n'est pas un secteur de concentration du
9ème FED et ne devrait pas l'être dans le 10ème), la Banque
Mondiale, ainsi que les agences spécialisées des Nations Unies.
Les interventions à venir vont répondre aux
priorités d'un système de santé très
altéré, tout en permettant une continuité certaine avec
les actions en cours :
 l'appui à la formation et au développement des
ressources humaines ;
 l'appui à l'organisation des urgences hospitalières
par le renforcement de l'équipement et de l'organisation des soins
d'urgence de l'HGRN et de l'hôpital de Moundou ;
(1). Source : Enquête nationale
réalisée fin 2005.
 l'appui à la lutte contre le SIDA qui comprendra à
la fois une dimension opérationnelle avec l'amélioration de la
prise en charge (notamment hôpital de jour au sein de l'HGRN) et une
dimension d'appui institutionnel au PNLS et au fonctionnement du Fonds
Mondial ;
 le renforcement des réseaux de prévention et de
prise en charge en santé maternelle en vue de la réduction de la
mortalité maternelle ;
 l'achèvement de la construction de 2 hôpitaux de
district et de centres de santé dans les régions du Lac et du
Kanem, ainsi que le renforcement de la fonctionnalité des districts
sanitaires correspondants.
Par rapport à notre étude nous allons maintenant
analyser l'aide du Projet Santé 8e FED (Fonds Européen
de Développement) dans le financement de soins de santé au
Tchad.
Le Projet Santé 8ème FED qui a
démarré en juillet 2000 appuie actuellement, la mise en oeuvre de
la politique sanitaire nationale au niveau central et dans six (6)
délégations sanitaires régionales (DSR) du Nord du pays
(Batha, BET, Guera, Ouaddaï, Salamat et Wadi-Fira).
La mission du Fonds Européen de Développement
(FED) consiste à aider à la réduction et à terme
à l'éradication de la pauvreté dans les pays en
développement et à promouvoir le développement durable, la
paix, la sécurité ainsi qu'un environnement stable et
démocratique chez ses partenaires.
Le Fonds Européen de Développement est un
mécanisme destiné à contribuer au développement des
Etats ACP. Il est le principal instrument financier de la politique
communautaire d'aide au développement. Le principal objectif du FED est
de soutenir financièrement le développement des pays ACP, en
s'appuyant sur des programmes concertés de longue durée visant
notamment :
· le développement rural ;
· l'industrialisation ;
· l'infrastructure économique.
Il finance tout projet ou programme contribuant au
développement économique, social ou culturel de ces pays, dans
des domaines tels que :
· le développement de l'éducation (donner
aux gens les moyens d'étudier) ;
· le développement des infrastructures (construire
une liaison routière entre un port et un grand site de production, par
exemple) ;
· le développement et la diversification de la
production ;
· dans une moindre mesure, l'aide humanitaire.
Ces projets à long terme incluent aussi la
résolution d'autres problèmes tels que la pauvreté, la
discrimination sexuelle et la dégradation de l'environnement.
La coopération avec les pays ACP a débuté
en 1957 avec la signature du traité de Rome, qui prévoyait
l'association des PTOM (pays et territoires d'outre-mer) avec la CE de
l'époque. Le premier accord de coopération a été
signé en 1963 sous le nom de convention de Yaoundé et reconduit
en 1969. A la suite de l'adhésion du Royaume-Uni, en 1973, un nouvel
accord, la convention de Lomé, a été signé en 1975.
Cette convention a été reconduite en 1979, 1984 et 1990.
L'accord de Cotonou a été signé le 23
juin 2000, après l'expiration de la convention de Lomé. Il doit
encore être ratifié, ce qui ne devrait pas être fait avant
le début de 2003.
L'accord de Cotonou a été signé par 77
Etats : 48 pays de l'Afrique subsaharienne, 15 pays des Caraïbes et
14 pays du Pacifique.
Cet accord vise à rétablir les équilibres
macroéconomiques, à développer le secteur privé,
à améliorer les services sociaux, à favoriser
l'intégration régionale, à promouvoir
l'égalité entre les sexes, à protéger
l'environnement et à supprimer, d'une manière progressive et
réciproque, les entraves aux échanges.
Le programme de développement mis au point dans le
cadre de l'accord de Cotonou repose sur cinq piliers :
· Dialogue politique ;
· Participation de la société civile ;
· Réduction de la pauvreté ;
· Nouveau cadre de coopération économique
et commerciale ;
· Réforme de la coopération
financière.
Certains points importants tels que la consolidation de la
paix, la prévention des conflits et les migrations ont été
expressément inscrits dans le nouvel accord.
Pendant plusieurs années le Tchad
bénéficie des appuis suivant du FED à travers les six
délégations sanitaires du Nord (Batha, BET, Guera, Ouaddaï,
Salamat et Wadi Fira).
La convention de financement du Projet
Santé 8 ACP/CD/O14 « Appui à la Politique de
Santé » signé le 13 mars
2000 poursuit comme objectif principal l'amélioration
à long terme de la santé de la population.
Les objectifs spécifiques sont :
· D'accroitre l'accessibilité et l'utilisation
des services de santé au niveau périphérique,
c'est-à-dire améliorer la mise en oeuvre du PMA au niveau des
centres de santé et celle du PCA au niveau de l'hôpital de
district ;
· De développer la capacité du niveau
central et du niveau intermédiaire à fournir un appui efficace au
fonctionnement et à la gestion des services de santé en
particulier en ce qui concerne les services de santé de
district ;
· De développer progressivement les ressources
humaines afin de garantir l'efficacité et la durabilité des
actions envisagées ;
Le projet santé 8ème FED intervient
aussi au sein du MSP dans les activités suivantes :
· Politique de santé, (district
opérationnel, approche sectorielle et décentralisée,
dimension sociale de l'ajustement structurel, privatisation, approche
contractuelle, ...)
· Renforcement institutionnel, (systèmes
d'information sanitaire, planification, plans directeurs, budgets programmes,
...)
· Politique pharmaceutique, achat et distribution des
médicaments ;
· Economie de la santé, (systèmes de
financement - assurances, recouvrement des coûts, ..., cadrages
sectoriels macroéconomiques, élaboration des budgets sectoriels,
...),
· Renforcement des moyens diagnostics et de la
qualité des soins, (laboratoires et radiologies, formations, supervision
de terrain, recyclages pratiques, manuels thérapeutiques, ordinogrammes,
guides d'utilisation des médicaments, ...),
· Gestion hospitalière et restructuration des
hôpitaux, (statuts, comptabilité, facturation, gestion des
services et du personnel, privatisation, systèmes de remboursement,
approche contractuelle, ...),
· Epidémiologie et prévention, (Drogue,
Cancer, Sida, Nutrition, PEV, Urgence et lutte contre les
épidémies, toxicologie, ...)
· Système de contractualisation des services de
santé et renforcement des unités de coordination des contractants
· Construction, équipement et maintenance des
formations sanitaires
· Un des objectifs prioritaires du FED est la
transmission de compétences techniques dans les domaines qui sont ses
spécialités et en particulier dans tous les domaines touchant
à la gestion des services de santé; dans cette optique, FED s'est
investie fortement dans la formation, aussi bien en Europe que dans les pays en
voie de développement.
· Les formations que FED peut dispenser ont
été préparées sous formes de modules. Chaque
module est indépendant, mais ils peuvent être reliés d'une
manière logique. Le contenu des modules est tiré de
l'expérience directe sur le terrain et des résultats de la
recherche effectuée par le Ministère de la Santé Publique.
Cette formation vient donc en complément des différents
enseignements théoriques.
Pour permettre une bonne analyse, nous allons étudier
les bilans par devis programme ensuite nous faisons une synthèse dans le
dernier chapitre de cette partie. Il y en a au total cinq (05) devis programmes
avec des avenants dans certains Devis Programmes. Le premier a commencé
en 2000 et le dernier est encore en cours d'exécution mais
n'empêche qu'on parle brièvement de ses activités
passées il y a quelques mois.
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