à‰valuation coà»t efficacité du projet de prévention du VIH/sida en Afrique centrale.

INTRODUCTION GÉNÉRALE

1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION

Au début du millénaire, la communauté mondiale a franchi un pas historique en reconnaissant, dans la déclaration du millénaire des Nations Unies, l'importance de mener une riposte efficace au VIH/SIDA en l'intégrant au programme de développement. Les objectifs du millénaire pour le développement (OMD) définis à cette occasion couvraient de nombreuses cibles relatives à la santé. L'objectif six en particulier visait une mobilisation en vue d'enrayer et d'inverser l'épidémie de sida. Comme l'ont implicitement reconnu les Etats membres ayant adhéré à la déclaration du millénaire, la persistance des maladies transmissibles entrave les efforts de réduction de la pauvreté, de prévention de la faim et de préservation du potentiel humain dans les régions du monde les plus limitées en ressources.

A la suite de la déclaration du millénaire, d'autres engagements de la communauté internationale en faveur de la lutte contre le SIDA seront enregistrés. C'est le cas de la déclaration de politique sur le VIH/sida adoptée en 2006 où les Etats membres ont élargi ces engagements et pris notamment celui d'assurer l'accès de tous ceux qui ont besoin, aux services de prévention et de traitement.

Ces initiatives se sont accompagnées d'une extension rapide des services de lutte contre l'infection et des ressources consacrées à la lutte du SIDA qui sont passées de 1,6 milliards de dollars US en 2001 à près de 16 milliards de dollars US en 2010 (Rapport mondial ONUSIDA 2012) notamment grâce au fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme et d'autres sources bilatérales. Les résultats ont été remarquables. Le nombre de nouveaux cas d'infections  a reculé de façon globale au cours de la décennie. Le nombre de décès liés au VIH/sida a lui aussi baissé de 19 %^1(*) entre 2004 et 2010.

Les progrès réalisés au cours de la décennie ont été néanmoins fragiles et inégalement repartis. L'incidence du VIH/SIDA a cru dans certaines régions du globe et les nouveaux cas sont restés assez nombreux ; près de 2,6 millions pour la seule année 2009^2(*).

L'Afrique Subsaharienne continue à supporter une part disproportionnée du fardeau que représente le VIH à l'échelle mondiale. A la mi-2010, 68 % de toutes les 34 millions de personnes vivant avec le VIH résidaient en Afrique Subsaharienne ; une région qui ne comptait à l'époque que 12 % de la population mondiale (selon le rapport ONUSIDA 2013). En outre, près de 90 % des enfants de moins de 15 ans contractant l'infection cette année y vivaient.

Si les ressources financières consacrées à la riposte de l'infection ont considérablement évolué, elles sont toutefois restées insuffisantes et nettement en dessous des cibles de la déclaration de politique de 2001 des nations unies sur le VIH et le SIDA. A côté de cette insuffisance en ressources, s'ajoute une spécialisation accrue des financements. En effet, les ressources nationales couvrent la majorité des dépenses liées au traitement et à la prise en charge, tandis que les fonds internationaux (qui représentent la majeure partie des financements) subventionnent la plupart des efforts visant la prévention. L'Afrique Subsaharienne qui supporte le plus grand fardeau de l'épidémie présente aussi des besoins plus élevés en ressources et, la structuration des financements constatée la rend fortement dépendante de l'aide internationale pour organiser sa riposte contre le VIH/SIDA. La dépendance à l'égard des donateurs mine également la pérennité de la riposte des pays africains.

Les préoccupations relatives à une dépendance accrue à l'aide au développement ne sont pas récentes. La dynamique entourant la question de l'efficacité de cette aide trouve son origine dans les travaux du Comité d'Aide au Développement (CAD) de 1996. Mais l'étape majeure de ce processus est sans doute la déclaration de paris sur l'efficacité de l'aide. L'un des cinq principes fondateurs de cette déclaration était la gestion axée sur les résultats. En effet, les programmes et projets sont conçus pour améliorer les indicateurs de résultats et, savoir si les changements espérés se sont produits est une question de politique publique importante.

Dans un contexte caractérisé par une spécialisation accrue des financements où les ressources nationales financent le traitement et la prise en charge des personnes vivant avec le VIH et où, l'aide internationale qui constitue la plus grande part de ces ressources, subventionne la plupart des efforts de prévention, la nécessité d'une gestion efficace de cette aide se pose avec acuité. Dans une telle configuration, une gestion inefficace de l'aide en matière de prévention accroit le fardeau que devront supporter les ressources nationales en termes de prise en charge de nouveaux cas d'infections.

La situation de l'Afrique Subsaharienne semble coller à cette réalité. Selon les données du rapport ONUSIDA 2010, la région totalisait 90 % des besoins mondiaux en antirétroviraux avec une couverture ne dépassant pas les 20 %. Cette insuffisance de ressources justifiant que les fonds nationaux sont très limités pour couvrir la prise en charge totale.

Si, de manière générale la prise en charge est nettement insuffisante en Afrique Subsaharienne, l'Afrique Centrale et de l'Ouest est la sous région du contient la moins couverte avec une couverture s'établissant à seulement 9 % en 2010. La situation n'est guère reluisante aujourd'hui. A l'occasion de la conférence francophone sur le VIH à Montpelier le 28 avril 2014, Médecins Sans Frontières (MSF) présentait l'Afrique Centrale comme le « laissé pour compte »^3(*) dans la lutte contre l'épidémie en comparaison à l'Afrique australe qui présente pourtant des taux de prévalence plus élevés. Selon ce rapport, près de trois personnes contaminées sur quatre n'ont pas accès au traitement. Avec seulement 6 % de la population mondiale, la sous région recensait près de 18 % des personnes vivant avec le VIH/SIDA selon les données dudit rapport.

Avec le second taux de prévalence le plus élevé dans la sous-région, (4,3 % en 2011 selon les estimations de l'Enquête de Démographie et de Santé) le Cameroun est l'un des pays les plus touchés par la maladie. On y estime à 141^4(*), le nombre de nouvelles infections par jour qui se contractent à 90 % par voie sexuelle. Un peu plus du tiers seulement (soit 36 %^5(*)) des personnes vivant avec le VIH avaient accès au traitement en 2010. Cette même année, les fonds requis pour lutter contre la maladie étaient estimés à 21 milliards de francs CFA dont seulement 16 % devraient être des fonds publics. Plus de la moitié de ces besoins devaient couvrir le traitement antirétroviral.

En ce qui concerne la réponse au VIH/SIDA, la prévention des nouvelles infections apparait généralement comme le moyen le plus efficace d'endiguer la maladie. Cette prévention réduirait le nombre de personnes ayant besoin de traitement et par voie de conséquence les ressources requises pour offrir ledit traitement. Dans un contexte où la transmission se fait majoritairement par voie sexuelle, des actions de prévention clés devraient inclure la communication pour le changement de comportement en vue de la promotion des comportements sexuels responsables.

La coopération entre le gouvernement allemand et la Communauté Economique et Monétaire de l'Afrique Centrale (CEMAC) a permis la mise en place du Projet de Prévention du VIH/SIDA en Afrique Centrale (PPSAC) qui est une approche régionale de réponse face aux IST, VIH et SIDA. Depuis 2006, le PPSAC est exécuté dans le cadre de la coopération entre la KfW (Banque Allemande de Développement) et l'Organisation de Coordination pour la lutte contre les Endémies en Afrique Centrale (OCEAC). Ce projet vise trois principaux résultats que sont : (1) l'accroissement de la disponibilité continue des préservatifs à un prix abordable, (2) l'amélioration des connaissances, attitudes et pratiques en prévention des IST, VIH et SIDA, (3) la réduction des comportements tendant à la stigmatisation envers les personnes vivant avec le VIH/SIDA.

Le PPSAC est actuellement à sa troisième phase. La phase I, d'une durée de trois ans (2006 à 2008) a couvert trois pays de la CEMAC que sont le Cameroun, la République Centrafricaine (RCA), et le Tchad. La seconde phase, d'une d'urée de 4 ans (2009 à 2012) à connu l'entrée de la république du Congo. Ces deux premières phases présentaient des budgets respectifs de 10 millions d'euros et 23 millions d'euros. Au niveau opérationnel, le PPSAC est mis en oeuvre par les associations de marketing social.

Selon le rapport d'activités 2013 de l'Association Camerounaise de Marketing Social, les activités du PPSAC ont représenté plus de 85 % de l'ensemble des dépenses consacrées à la prévention des IST et du VIH/SIDA sur la période 2007 à 2012.

* ¹ Rapport mondial 2013 ONUSIDA

* ² Toujours selon le rapport mondial 2013 de l'ONUSIDA

* ³ Il convient toutefois de souligner que cette expression de laissé pour compte avait déjà été utilisée dans un précédent rapport de MSF en 2009

* ⁴ Rapport CNLS 2010

* ⁵ Toujours selon le rapport CNLS 2010