ANNEXES
XII
XIII
ANNEXE 1: QUESTIONNAIRE MENAGE
ITINERAIRES THERAPEUTIQUES EN CAS
DE MALADIE DES ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS DANS L'AIRE
SANITAIRE DE BOMBOROKUY (PROVINCE DE LA KOSSI)
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Fiche d'enquête destinée aux mères
des enfants
N° de la fiche /____/ Enquêteur . Date .
Localité
I- Identification du ménage
Q1 Sexe du Chef de Ménage (CM)
1. Féminin
2. Masculin
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Code
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Q2 Age du CM
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Q3 Activité principale du CM
1. Fonctionnaire
2. Agriculteur
3. Eleveur
4. Commerçant
5. Artisan
6. Autre (A préciser)
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Code
/__/
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Q4 Ethnie du Chef de Ménage
1. Bwaba
2. Marka
3. Mossi
4. Peul
5. Rimaïbé
6. Autre (À préciser)
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Code
/__/
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Q5 Religion du CM
1. Musulman
2. Catholique
3. Protestant
4. Animiste
5. Autre (À préciser)
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Code
/__/
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Q6 Situation matrimoniale du CM
1. Célibataire
2. Marié monogame
3. Marié polygame
4. Divorcé/ Séparé
5. Veuf
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Code
/__/
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Q7 Niveau d'instruction du CM
1. Aucun
2. Alphabétisé
3. Primaire
4. Secondaire et +
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Code
/__/
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Q8 Activité principale de la
mère
1. Ménagère
2. Fonctionnaire
3. Agricultrice/ Eleveur
4. Commerçante
5. Artisane
6. Autre (À préciser)
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Code
/__/
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Q9 Niveau d'instruction de la mère
1. Aucun
2. Alphabétisé
3. Primaire
4. Secondaire et +
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Code
/__/
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Q10 Nombre d'enfants (0-14 ans) en charge
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Q13 Nature des murs
1. Béton, pierres, parpaing
2. Sémi-dur
3. Banco
4. Paille
5. Autres
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Code
/__/
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Q14 Matériau du toit
1. Terrasse en banco
2. Terrasse en ciment
3. Tuile
4. Tôle ondulé
5. Autres
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Code
/__/
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II- Caractéristiques de l'enfant et de sa
maladie
Q17 Existe- t-il un service de santé moderne
dans votre localité ?
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Code
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Q18 Si non comment estimez la distance du centre de
santé ?
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Code
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1. Proche
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1. Oui
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2. Moyennement proche
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/__/
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2. Non
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3. Eloigné
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Q19 Avez vous eu un (des) enfant (s) malade(s) dans votre
ménage ces 3 derniers mois ?
1. Oui
2. Non
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Code
/__/
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Q20 Si oui combien de malades ?
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Q23 Sexe de l'enfant
1. Féminin
2. Masculin
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Code
/__/
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Q24 Lien de parenté
1. Enfant biologique
2. Enfant pris en charge
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Code
/__/
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Q25 A quand date le dernier épisode de maladie
?
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.
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Q26 De quelle maladie soufrait votre enfant ?
1. Paludisme (fièvre)
2. Diarrhée
3. IRA (toux)
4. Rougeole
5. Autre (À préciser)
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Code
/__/
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Q27 Degré de gravité de la
maladie
1. Pas grave
2. Assez grave
3. Très grave 4- Ne sait pas
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Code
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/__/
Q28 Durée de la maladie
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III- Choix de l'option thérapeutique
Q29 Combien de recours avez- vous utilisé pour
soigner votre enfant ?
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Q30 Qu'avez vous décidé de faire en premier
lorsque l'enfant est
tombé malade ? (3 choix au maximum)
0. Ne rien faire
1. Aller au CSPS
2. Chercher soi même des produits modernes
3. Chercher soi même des produits traditionnels
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Code
/____/
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4. Aller chez le tradipraticien
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5. Faire des prières
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Q31 Pourquoi avez vous optez pour ce type de traitement ?
(3 choix au maximum)
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Code
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Q32 Combien de temps après le début de la
maladie avez vous fait le recours ?
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1. Moins cher
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2. Convient au type de maladie
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3. Efficacité/Confiance
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4. Maladie pas grave
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/____/
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5. Bon accueil
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6. Proximité du service de soins
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7. Pas d'argent
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8- Autre raison (À préciser)
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Q33 Dans quelle localité avez été
pour les soins ?
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Q34 Quel moyen de transport avez- vous utilisé
pour y aller ?
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Code
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1. Pied
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2. Charrette
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3. Bicyclette
4. Moto
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/__/
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5. Voiture
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XV
Q35 Qui a décidé du type de traitement qui
doit être fait ?
1. Père
2. Mère
3. Grand-père
4. Grand-mère
5. Soeurs
6. Autre personne hors du ménage
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Code
/__/
|
Q36 Qui a assumé le coût du traitement
?
1. Père
2. Mère
3. Grand-père
4. Grand-mère
5. Soeurs
6. Autre personne hors du ménage
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Code
/__/
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Q37 L'enfant est il guéri au premier recours
?
1. Oui
2. Non
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Code
/__/
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Q38 Si non quel a été le second recours ?
(3 choix au maximum) 0. Ne rien faire
1. Aller au CSPS
2. Chercher soi même des produits modernes
3. Chercher soi même des produits traditionnels
4. Aller chez le tradipraticien
5. Faire des prières
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Code
/____/
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Q39 Pourquoi avez vous optez pour ce type de traitement ?
(3 choix au maximum)
1. Moins cher
2. Convient au type de maladie
3. Efficacité/Confiance
4. Maladie pas grave
5. Bon accueil
6. Proximité du service de soins
7. Pas d'argent
8- Autre raison (À préciser)
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Code
/____/
|
Q40 Dans quelle localité avez été
pour les soins ?
/__/
|
Code
|
Q41 Quel moyen de transport avez- vous utilisé
pour y aller ?
1. Pied
2. Charrette
3. Bicyclette
4. Moto
5. Voiture
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Code
/____/
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Q42 Qui a décidé du type de traitement qui
doit être fait ?
1. Père
2. Mère
3. Grand-père
4. Grand-mère
5. Soeurs
6. Autre personne hors du ménage
|
Code
/____/
|
Q43 Qui a assumé le coût du traitement
?
1. Père
2. Mère
3. Grand-père
4. Grand-mère
5. Soeurs
6. Autre personne hors du ménage
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/____/
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Q44 L'enfant est il guérit au second recours
?
1. Oui
2. Non
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/__/
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Q45 Si non quel a été le troisième
recours ? (3 choix au maximum)
0. Ne rien faire
1. Aller au CSPS
2. Chercher soi même des produits modernes
3. Chercher soi même des produits traditionnels
4. Aller chez le tradipraticien
5. Faire des prières
|
Code
/____/
|
Q46 Pourquoi avez-vous optez pour ce type de traitement ?
(3 choix au maximum)
1. Moins cher
2. Convient au type de maladie
3. Efficacité/confiance
4. Maladie pas grave
5. Bon accueil
6. Proximité du service de soins
7. Pas d'argent
8- Autre raison (À préciser)
|
Code
/____/
|
Q47 Dans quelle localité avez été
pour les soins ?
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Q48 Quel moyen de transport avez- vous utilisé
pour y aller ?
1. Pied
2. Charrette
3. Bicyclette
4. Moto
5. Voiture
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Code
/__/
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Q49 Qui a décidé du type de traitement qui
doit être fait ?
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Code
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Q50 Qui a assumé le coût du traitement
?
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Code
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1. Père
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2. Mère
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1. Père
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3. Grand-père
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/__/
|
2. Mère
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/__/
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4. Grand-mère
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|
3. Grand-père
|
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5. Soeurs
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|
4. Grand-mère
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6. Autre personne hors du ménage
|
|
5. Soeurs
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6. Autre personne hors du ménage
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Q51 L'enfant est il guérit au troisième
recours ?
|
Code
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|
1. Oui
2. Non
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/__/
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|
XVI
REMERCIER L'ENQUETEE POUR SA
DISPONIBILITE
XVII
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