Profil épidemio clique des fractures du tibia.

Les fractures du tibia sont et reste donc les pathologies les plus fréquentes.

RESUME

Les fractures du tibia sont de plus en plus fréquentes dans les pays en voie de développement en général et dans notre pays en particulier.

Les objectifs poursuivis dans le présent travail sont ceux d'étudier la fréquence des fractures du tibia par rapport au sexe, à l'âge, à l'étiologie, le type des fractures, le segment fracturé et de décrire les caractères sociodémographiques des patients ainsi que le protocole thérapeutique et évaluer l'évolution.

Il s'agit d'une étude documentaire analysant les observations des cas des fractures du tibia admis dans le service d'orthopédie du département de chirurgie de l'Hôpital Militaire Régional de Référence Lieutenant-Colonel KOKOLO durant une période allant du 1^er Janvier 2009 au 1^er Janvier 2014.

Durant la période de notre étude, 117 cas des fractures du tibia ont été admis dans le service d'orthopédie de l'HMR dont 100 cas ont été retenus pour notre étude.

Parmi eux, 66% étaient masculins et 34% de sexe féminin. La tranche d'âge la plus atteinte était comprise entre 30 et 39 ans. Les accidents de trafic routier ont été la principale cause (60%) ; des fractures ouvertes et fermées ont été également représentées respectivement à 66 et 34% et les fractures intéressants l'extrémité distale ont été prédominantes. Le traitement orthopédique a été plus pratiqué (61%) et le plâtre le plus utilisé dans une proportion de 40%.

L'évolution a été favorable dans 73% et la durée moyenne d'hospitalisation a été 74,86 jours avec des extrêmes de 3 à 270 jours. La gangrène a constitué la complication la plus retrouvée dans une proportion de 5%.

EPIGRAPHE

« Conduis-moi dans ta vérité, et instruis-moi; car tu es le Dieu de mon salut, Tu es toujours mon espérance ».

Psaumes 25 : 5 - 6

DEDICACE

Plus particulièrement à nos Très Chers Parents bien-aimés MASAMBA NKAZI'ANGANI Simon et KIYIKA NSOLANI Marianne qui, avec leur moyen minime ne se sont jamais lasser nous faire étudier dès nos faibles débuts à l'expérience scolaire jusqu'à ces emblématiques jours où nous présentons ce travail de fin d'étude ; tel est le fruit de votre fierté.

REMERCIEMENTS

Ce qui n'était pas réalité hier l'est aujourd'hui et ce qui n'est que rêve aujourd'hui deviendra réalité demain.

Nous fûmes élèves incapables de rembourser tous les bienfaits et remercier pour les appréciables services que Maîtres, Professeurs, Parents et Amis nous ont rendu, hélas ! Qu'il nous suffise néanmoins de graver leurs noms sur cette page pour que ceux qui lisent ce travail sachent qu'ils ont été pour nous et pour bien d'autres « les hommes idéaux ».

Nos remerciements les plus sincères vont au Chef de Travaux Docteur VEYI TADULU Dickson qui, en dépit de ses multiples occupations a accepté de diriger ce travail ; qu'il trouve ici l'expression de notre gratitude.

Nos remerciements vont également au Docteur DIVENGI NZAMBI Jean Paul pour l'orientation de ce travail.

Nous remercions également les autorités académiques de l'Université Simon Kimbangu dont nos pensées sont dirigées : au Professeur MASAMBA NKAZI'ANGANI Simon, Recteur ; au Professeur Brigitte NKEBI LUABA, Secrétaire Générale Académique; au Chef de Travaux AKAKIWA BAYAGO Jean, Secrétaire Général Administratif; à Madame NZENZE Marthe, Appariteur Central.

Nous avons trouvé des mots juste pour remercier nos Oncles et Tantes ; Frères et Soeurs ; Cousins et Cousines ; Neveux et Nièces pour leurs conseils, encouragements et assistances tant morales et matériels pendant notre étude.

Nous remercions aussi le Colonel Docteur INGWEN MAJI ; au Major Docteur MIZANA ; au Major Docteur Israël MUILA ; au Docteur Bob SANSA pour leur encadrement durant notre stage à l'Hôpital Militaire Régional de Référence Lieutenant-Colonel KOKOLO.

iv

Nous remercions également le Docteur Alain LUNTADILA ; le Docteur Gustave MUTOMBO ; le Docteur Mimi MASAMBA ; le Docteur Serge KAPASUILA pour leurs conseils et assistance durant notre parcours.

Que nos collègues et amis Hervé Carlos TAJULI, Napoléon KUNGI, Adélaïde DOKOTA, Carine MAMBA, Charles DIALOPA, Bionic MBUMBA ; Lydia KUSEYILA, LELE SELADI, Hervé NDAMBA, Déo KABANGU, Yannick SIBAMONA, trouvent à travers ces lignes, l'expression de notre recommandation en faveur de l'assistance mutuelle pendant les périodes difficiles.

Mes remerciements s'adressent au cadeau que Dieu m'a donné Willystine AGAMA, celle que mon coeur aime et à toute la famille TUKAHENDJI pour le soutien inlassable dans mes études.

SIGLES ET ABREVIATIONS

ATR : Accident de traffic routier

Rx Standard : Radiographie standard

HMR : Hôpital Militaire Régional

PCP : Plâtre cruro pédieux

vi

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX.

Figure 1 : Répartition des patients selon le sexe

Tableau 1 : Répartition selon l'âge

Tableau 2 : Répartition selon les circonstances de survenue

Tableau 3 : Distribution selon l'étiologie et le sexe

Tableau 4 : Distribution selon l'étiologie et l'âge

Tableau 5 : Répartition selon l'étiologie et le siège de fracture

Tableau 6 : Répartition selon l'étiologie et l'examen neurologique

Tableau 7 : Délai d'évacuation

Tableau 8 : Répartition selon le lieu de premier soin

Tableau 9 : Répartition selon la douleur

Tableau 10 : Répartition selon le type des fractures

Tableau 11 : Répartition selon l'examen neurologique

Tableau 12 : Distribution selon les lésions associées à la fracture tibiales

Tableau 13 : Répartition selon les lésions osseuses associées

Tableau 14 : Siège des fractures à la radiographie standard

Tableau 15 : Répartition selon le traitement

Tableau 16 : Modalité de traitement

Tableau 17 : Distribution selon la radiographie contrôle

Tableau 18 : Répartition selon les complications

Tableau 19 : Type des fractures et complications.

1

INTRODUCTION

Les fractures du tibia sont des solutions de continuité siégeant au niveau du tibia, soit dans la partie proximale, distale ou diaphysaire.

Ces fractures occupent une place particulière parmi les fractures du squelette en général et les fractures du membre inférieur en particulier; elles sont de plus en plus fréquentes en Afrique à cause de la fréquence des véhicules à deux roues (9).

Selon les données de l'OMS, il y a environ 1,2 million de personnes décédées des accidents des trafics routiers en 2002 au monde; l'incidence des fractures varie d'une région du monde à une autre, et a évoluée en 2002 à 11 pour 100.000 habitants en Europe; 16,2 pour 100.000 habitants en Amérique et dans les pays à faible revenu à 14,8 pour 100.000 habitants alors qu'en Afrique elle est de 28,3 pour 100.000 habitants (2).

Dans les pays développés, l'incidence de la mortalité pour les fractures avaient évalué respectivement à 66,4% ; 58,3%, 49,7% ; 42,6% ; 27,2% ; 79,3% ; respectivement pour le Canada, la Suède, la France, la Nouvelle - Zélande, les USA, l'Inde (1).

Les fractures du tibia atteignent surtout les sujets jeunes dans les tranches d'âge (21 - 30) ; (41-50) ; dont 70% de cas des accidents des trafics routiers (4, 5, 9).

Ces fractures présentent une grande diversité des types anatomiques selon les sièges. Elles sont graves et peuvent causer des séquelles surtout intéressant l'extrémité proximale à cause de l'atteinte possible de l'articulation du genou et de l'extrémité distale (4, 9).

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Elles sont souvent de diagnostique facile déjà par la clinique mais le traitement est délicat à cause des séquelles d'invalidité qu'elles peuvent entrainer : des raideurs articulaires, la pseudarthrose, le cal vicieux. (3, 5, 6, 7, 8)

S'il est vrai que les fractures du tibia sont fréquentes dans nos hôpitaux, il y a également beaucoup de travaux à ce sujet; c'est pourquoi notre étude portera plutôt sur les aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des fractures du tibia à l'Hôpital Militaire Régional lieutenant-colonel KOKOLO.

Objectif général:

- Déterminer le profil épidémiologique des fractures du tibia en milieu hospitalier de Kinshasa.

Objectif spécifique:

- Décrire le profil sociodémographique des patients.

- Déterminer la fréquence des fractures du tibia à l'hôpital. - Décrire le protocole du traitement.

- Décrire l'évolution du patient.

3

CHAPITRE I : GENERALITES.

I.1. DESCRIPTION ET RAPPEL ANATOMIQUE

I.1.1. Définition:

Le tibia est un os antéro médial de la jambe, os long avec deux épiphyses et une diaphyse, pair et asymétrique à son axe qui forme avec le fémur un angle ouvert en dehors.

I.1.2. Situation

Il est situé à la face antéro interne de la jambe, il s'articule en haut par le condyle du fémur par les surfaces articulaires tibiales supérieures, médiales et latérales par l'intermédiaire des ménisques. En dehors et en bas avec la fibula par l'échancrure tibiale (syndesmose), en bas avec le talus par la surface articulaire tibiale inférieure et la surface articulaire de la malléole médiale.

I.1.3. Description.

Le tibia est un os long présentant deux épiphyses et une diaphyse. Epiphyse proximale.

Il est le plus volumineux et est formé de trois tubérosités:

1. tubérosité antérieure : donne insertion au tendon rotulien.

2. tubérosité latérale: présente deux structures importantes; la tubercule inter condylaire latéral et la tubercule inter condylaire médiale.

3. tubérosité postérieure : présente la surface articulaire péronière du tibia.

4

+ Le plateau tibial: il est composé de deux surfaces articulaires appelées cavité glénoïde ; ces deux sont séparées par l'éminence inter condylienne formé de deux épines l'une interne qui est plus saillant et l'autre latéral. Ces deux épines délimitent une surface inter épineuse divisée en deux par une crête transversale. La surface antérieure est plane; elle est appelée surface pré-spinale. La surface postérieure est oblique; et est appelée surface retro-spinale. Ces deux surfaces servent à l'insertion du ligament croisé de l'articulation du genou.

Epiphyse distal.

Composé de cinq faces:

V' Face antérieure: on ne lui note rien de particulier.

V' Face postérieure: on note une gouttière où passent les muscles

fléchisseurs du gros orteil.

V' Face interne : constituée de la malléole interne.

V' Face externe: on note l'échancrure péronière.

V' Face inférieure: elle est articulaire avec le corps de l'astragale.

La diaphyse.

Elle est de forme triangulaire présentant trois faces et trois bords :

V' Face médiale: lisse et sous-cutanée présentant dans sa partie supérieure de rugosité formant une zone appelée patte d'oie où s'insère trois muscles (le couturier ou santorius, les muscles demi tendineux, les muscles droits internes).

V' Face latérale ou externe: légèrement déprimée dans sa partie supérieure où s'insère les muscles jambiers antérieurs ou tibial antérieur.

V' Face postérieure: caractérisée par une ligne oblique appelée ligne oblique du tibia où s'insère les muscles soléaires. Cette ligne divise la face postérieure en deux parties triangulaires.

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§ Le triangle supérieur: où s'insère le muscle poplité.

§ Le triangle inférieur : divisé en deux parties par la crête verticale.

§ Le triangle interne: où s'insère les muscles fléchisseurs communs des orteils et la partie externe où s'insère les muscles jambiers postérieurs.

Les bords:

w' Le bord antérieur: contourné en S italique. Il est tranchant dans sa partie supérieure et mou dans sa partie inférieure.

w' Bord médial: mou dans sa partie supérieure puis tranchant dans sa partie inférieure.

w' Bord latéral: se bifurque en bas et laisse une surface appelée échancrure péronière ; on note l'insertion du muscle inter osseux ou membrane inter osseuse de ce bord

I.1.4. Moyen d'union ou de fixité du tibia.

w' La capsule: elle s'éloigne du pourtour de la surface articulaire en haut et en avant de la facette tibiale.

w' Le ligament pérenéo-tibial supérieur: au nombre de deux (antérieur et postérieur), oblique en bas et en dehors.

w' L'articulation péronéo-tibiale inférieure: c'est un amphidiarthrose qui unit les extrémités inférieures du tibia et du péroné.

w' La synoviale : c'est un prolongement de la synoviale de l'articulation tibio tarsienne qui présente une frange synoviale (10).

w' Le ligament inter osseux: ses fibres s'insèrent sur le bord du tibia en dedans sur la crête interosseuse de la face osseuse du péroné en dehors. Elles sont obliques en bas et en dehors, et renforcé en arrière par les fibres du jambier postérieur. Il comble l'espace inter osseux sauf en haut où il présente un bord libre qui se limite en bas par l'orifice de passage de l'artère tibial antérieur, il présente deux orifices vasculaires l'un supérieur où passe l'artère tibiale antérieure; l'autre inférieure où passe l'artère

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tibiale postérieure. Sa face postérieure donne insertion au jambier postérieur et au fléchisseur propre du gros orteil (10).

I.2. LES MUSCLES DE LA JAMBE.

La jambe est divisée en trois loges : antérieur, externe et postérieur; séparés par les deux cloisons intermusculaires qui sont des cloisons externe et antérieur (10)

7

8

Muscle de la loge antérieure (7,10, 11)

Muscles	Origine	Terminaison	Fonction
Jambier antérieur	Face externe du tibia, ligament interosseux de la jambe.	Os cunéiforme et premier métatarsien.	Fléchisseur du pied sur la jambe.
Extenseur commun des orteils	Tubérosité externe du tibia, ligament interosseux de la jambe et tête du péroné.	Face dorsale des phalanges et deuxième, troisième, quatrième et cinquième de l'orteil.	Flexion dorsale des orteils et du pied.

Muscle de la loge externe

Muscles	Origine	Terminaison	Fonction
Le long péronier latéral	Extrémité supérieure du péroné	1^er métatarsien et os cunéiforme.	Tenseur de la voute plantaire
Le court péronier latéral	Face extérieur du péroné	5^ème métatarsien	Idem

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Muscle de la loge postérieure superficielle

Muscles	Origine	Terminaison	Fonction
Muscle soléaire.	Partie supérieure de la face postérieure du péroné, face postérieure du tibia.	Tubérosité postérieure du calcanéum (tendon d'Achille)	Flexion plantaire.
Jumeau interne de la jambe	Condyle fémoral interne	Tubérosité postérieure du calcanéum.	Elévation du talon et flexion du genou pendant la marche.
Jumeau externe	Condyle fémoral externe	Tubérosité postérieure du calcanéum	Idem

Muscle de la loge postérieure profond(11,6,7,12)

Muscles	Origine	Terminaison	Fonction
Jambier postérieur	Ligament interosseux du tibia et du péroné.	Tarse antérieure.	Flexion plantaire.
Fléchisseur commun des orteils	Face postérieur du tibia	3^ème phalange du 2^ème, 3^ème, 4^ème et 5^ème orteil	Flexion plantaire des orteils.
Fléchisseur propre du gros orteil	Face postérieur du péroné	2^ème phalange du gros orteil	Flexion plantaire du gros et autres orteils.
Muscle poplité	Tubérosité externe du fémur	Muscle court en direction oblique qui se termine sur la face postérieure du tibia.	Flexion de l'articulation du genou, rotateur interne de la jambe.

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I.3. VASCULARISATION DE LA JAMBE (13)

I.3.1. Les artères.

La jambe reçoit sa circulation des branches terminales de l'artère poplitée qui sont:

ü Artère tibiale antérieures;

ü Le tronc péronier donnant: l'artère tibiale postérieure et l'artère péronière qui constituent les trois axes du trépied jambier.

+ L'ARTERE TIBIALE ANTERIEURE :

· Origine: elle nait à la face postérieure du genou de l'artère poplitée après être passé sous l'arcade du muscle soléaire et avoir atteint le bord inférieur du muscle poplité par sa division en deux branches terminales (10).

· Trajet: très rapidement après trois centimètres environ, elle passe en crosse dans la loge antérieure de la jambe en traversant dans l'intervalle laissé libre par la membrane interosseuse entre le tibia et la fibula. Elle descend d'abord plaqué contre la membrane interosseuse entre le mucle tibial antérieur en dedans et le muscle long extenseur des orteils en dehors. Puis elle va devenir de plus en plus superficielle en s'éloignant de la membrane interosseuse et en descendant le long de la face latérale du tibia de sorte que dans son quart inférieur, elle devient superficielle située seulement sous la peau entre le tendon du long extenseur de l'orteil en dehors et de muscle extenseur tibial antérieur en dedans (14).

. Terminaison: elle s'achève au bord inférieur des muscles extenseurs du pied où elle prend le nom d'artère dorsale du pied.

· Collatérale:

Elle donne naissance:

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- Près de son origine, aux artères récurrentes:

· deux pour la fibula : les artères récurrentes fibulaires postérieure et antérieure.

· deux pour le tibia: les artères récurrentes tibiales postérieure et antérieure.

- A des branches musculaires qui vont vascularisé les muscles:

· tibial antérieur.

· long extenseur des orteils.

· troisième fibulaire.

· court fibulaire.

· long fibulaire.

+ ARTERE TIBIALE POSTERIEURE : s'étend presque verticalement dans l'axe de la jambe de la bifurcation tibio-péronière au canal calcanéen où elle se divise en artère plantaire interne et externe.

> Ses branches collatérales: le rameau nourricier de l'artère malléolaire postéro interne qui participe au cercle péri malléolaire interne.

> Ses branches terminales : les artères plantaires externes et internes.

+ ARTERE PERONIERE : Plus volumineuse. Elle est nait à un niveau variable et chemine profondément dans la loge postérieure de la jambe (15)

> Ses branches terminales:

- L'artère péronière antérieure: traverse la membrane interosseuse pour gagner la loge postérieure.

- L'artère péronière postérieure : descend la malléole interne et accompagne le péronier.

Au total, un système anastomotique est réalisé à la jambe.

- Le cercle artériel inférieur du genou constitué par deux articulations inférieures de la poplitée et les quatre artères récurrentes.

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Ils communiquent avec le cercle péri fémoral inférieur en formant avec lui le cercle péri articulaire du genou.

- Le cercle péri malléolaire : qui communique avec les artères du pied.

1.3.2. Les veines.

Il existe deux types de veine, les veines profondes et sous-cutanées

(15).

+ Veines profondes: Ses branches sont homonymes des branches artérielles ; ils sont tous pourvus des valves

+ Veines sous-cutanées: Ce sont essentiellement les saphènes externes et internes.

- Veine saphène interne: né avant de la malléole interne de l'union de la veine marginale interne et de la plantaire interne superficielle. (15)

- Veine saphène externe: né de l'union de la veine plantaire externe supérieure et de la veine marginale externe. Elle se termine au niveau du creux poplité en se jetant dans la veine poplitée (15)

I.4. INNERVATION DE LA JAMBE

Elle est innervée par les bronches terminales du plexus sacré; ce plexus étant constitué de la fusion du tronc lombo-sacré et les branches antérieures de premier nerf sciatique (14).

Le tronc lombo-sacré est aussi constitué par la fusion de la branche antérieure du L5 et l'anastomose qu'elle reçoit du L4. Elle se fusionne à la branche antérieure du plexus honteux; dans l'ensemble, le plexus sacré a la forme d'un triangle dont la base est représentée par le trou-sacré et dont le sommet se trouve à la grande échancrure sciatique (14).

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Ø Ses branches terminales:

- Nerf sciatique poplité interne : provient du L4, L5

- Nerf sciatique poplité externe : provient du L4, L5, S1, S2, S3 - Nerf grand sciatique qui constitue le vrai nerf de la jambe

Le territoire sensitif:

Par division du nerf sciatique en sciatique poplité (externe et interne) qui sont mixtes ; le nerf poplité externe innerve la face antéro externe de la jambe et le nerf sciatique poplité interne innerve la face postérieure de la jambe.

I.5. FRACTURE DU TIBIA.

Les fractures sont exceptionnellement causées par les accidents sportifs et des tumeurs bénignes ou malignes.

I.5.1. Facteurs favorisants.

Certains facteurs favorisent de manière particulière la survenue d'une fracture. Il s'agit notamment:

- des forces musculaires de sauvegarde insuffisante;

- de la fragilisation osseuse (10, 16).

I.5.2. Etiologie et mécanisme de survenue des fractures.

a. Etiologie : les fractures du tibia surviennent généralement suite:

- aux accidents des trafics routiers;

- aux accidents de sport;

- aux chutes des lieux élevés;

- aux jeux d'enfants;

- aux agressions;

14

- aux accidents de travail.

b. Mécanisme:

· Mécanisme indirect: la fracture du tibia est ici consécutive à un choc survenant loin de la jambe. Ce choc provoque deux types de contraintes:

- Contrainte en flexion qui entraine la fracture du tibia par chute du corps humain en avant tandis que le pied est bloqué au niveau du sol.

- Contrainte en torsion qui entraine la fracture du tibia par rotation du membre inférieur tandis que le pied est bloqué au niveau du sol comme chez les skieurs.

· Mécanisme direct: la fracture de la jambe survient dans ce cas à la suite d'un choc direct de la jambe avec l'agent causal: une masse pesante lors d'un éboulement, la roue d'un véhicule, le parechoc d'une voiture. Ce mécanisme entraine souvent des lésions osseuses complexes.

I.5.3. Description des fractures.

Pour décrire une fracture, on tient compte des éléments essentiels

ci-après :

a. Le siège: le tibia comme tout os long se subdivise en 3 régions: proximale, diaphysaire et distale (6, 8, 10)

b. L'atteinte cutanée au niveau de foyer de fractures: une fracture peut être ouverte ou fermée ; une fracture est dite ouverte lorsque son foyer est en communication avec l'extérieur suite à une effraction cutanée; soit du dehors en dedans fait un traumatisme broyant les tissus périphériques, soit de dedans en dehors par un fragment osseux fracturaire.

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L'importance de cette distinction repose dans le fait qu'une fracture ouverte a un pronostic sombre non seulement du fait du risque infectieux toujours présent mais également du fait de l'interférence des nécroses tissulaires et des troubles vasculaires sur le phénomène de consolidation (16).

c. Le point d'application de la force traumatisante: une fracture est dite directe si elle se produit au point d'application de la force traumatisante par exemple la fracture de la rotule par le tableau de bord. Une fracture est dite indirecte lorsqu'elle se localise à distance du point d'application de la force, par exemple la fracture spiroide du tibia quand le pied est bloqué dans un trou. La torsion appliquée au niveau du pied provoque la fracture du tibia (6, 16)

d. Mécanisme de la force traumatisante: 4 modes d'action peuvent provoquer une fracture: la flexion, la compression, la traction et la torsion. Il s'agit rarement des mécanismes purs : en pratique les mécanismes se combinent ainsi :

- La combinaison d'une compression et d'une flexion entraine une fracture transversale avec un fragment en aile de papillon (triangulaire).

- La flexion pure entraine une fracture surtout transversale avec un très petit fragment en aile de papillon.

- La traction pure entraine une fracture purement transversale (6, 7, 16) - La torsion pure entraine une fracture spiroïde.

e. La géométrie du trait de fracture:

En fonction de la géométrie du trait de fracture, on distingue:

- La fracture à trait transversal;

- La fracture à trait oblique à biseau court ou long;

- La fracture spiroïde.

diverses.

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- La fracture en aile de papillon (à fragment intermédiaire) - La fracture comminutive (6, 7, 16)

f. Le sens du déplacement inter fragmentaire:

Le déplacement fracturaire dépend de la force traumatisante au moment de la survenue de la fracture et de la contracture des muscles antagonistes. Les déplacements possibles sont:

· la translation,

· le chevauchement,

· l'angulation,

· le décalage ou rotation.

g. Intensité de la force traumatisante:

Une fracture est dite pathologique lorsqu'elle se produit à l'occasion d'un

traumatisme à basse énergie sur un os particulièrement fragilisé (16)

h. Importance de l'atteinte du cylindre osseux: Peut donner lieu à des fractures complètes et incomplètes.

I.5.4. Diagnostic d'une fracture.

Le diagnostic d'une fracture est basé sur les signes cliniques et

l'imagerie médicale pour la confirmation du diagnostic.

+ Les signes cliniques

- La douleur,

- La tuméfaction,

- L'impotence fonctionnelle,

- La position vicieuse de la jambe,

- La mobilité anormale (6, 7, 8, 16)

Ces signes peuvent être soit isolés, soit associés à des degrés

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I.5.5. Types des fractures.

On distingue deux types de fracture: 1. Fracture fermée.

Est celle qui n'a pas une solution de continuité cutanée en regard du foyer fracturaire. La lésion est osseuse strictement.

Le trait de fracture peut être unique, double, ou multiple. La fracture est alors respectivement dite fracture simple, complexe ou comminutive. Les fractures complexes peuvent avoir un troisième fragment en aile de papillon ou être des fractures bifocales.

Le siège du trait de fracture: la fracture peut siéger au niveau du tiers supérieur ou moyen du tibia; elle consolide en général dans le délai habituel car ses zones sont bien vascularisées, au niveau du tiers inférieur il y a risque de pseudarthrose, cette zone étant mal vascularisée.

La direction du trait: le trait de fracture peut être horizontal ou oblique. Il se produit souvent à la suite d'un choc direct. La fracture est dite stable. Lorsque le trait est oblique, long ou spiroide, la fracture est secondaire à un mécanisme indirect. Il s'agit d'une fracture instable.

2. Fracture ouverte.

Est celle dont le foyer communique avec l'extérieur par une solution de continuité cutanée. Comme il est difficile de créer la communication d'un foyer de fracture avec une solution de continuité cutané environnant, il est donc plus prudent de considérer comme une fracture ouverte celle dont la peau présente une plaie soit en regard du foyer soit légèrement à côté de celui-ci.

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Le mécanisme d'une fracture ouverte est double:

a. Une fracture ouverte de dehors en dedans: elle est provoquée par un corps vulnérant exogène.

b. Une fracture ouverte de dedans en dehors: elle est provoquée par un fragment osseux qui perce la peau.

En ce qui concerne la classification des fractures ouverts, il y a plusieurs classifications tenant compte du degré d'atteinte ou des lésions des parties molles associées à la lésion osseuse. Nous pouvons citer: la classification de CAUCHOIX et DUPARC (6, 8).

CAUCHOIX subdivise les fractures ouvertes en trois types en tenant compte des lésions cutanées. Les lésions des parties molles, musculaires et neuro-vasculaires influencent l'évolution et les pronostics ne sont pas pris en compte. Cette classification compte trois types différents:

a. La fracture ouverte CAUCHOIX type 1.

- L'ouverture cutanée et punctiforme,

- La plaie est généralement linéaire et inférieure à 5cm de long,

- Les bords de la plaie sont simples,

- L'ouverture s'effectue habituellement du dedans en dehors,

- Il est facilement suturable.

b. La fracture ouverte CAUCHOIX type 2.

- La plaie est supérieure à 5cm de long avec les bords irréguliers,

- L'ouverture s'effectue généralement de dehors en dedans,

- L'ouverture cutanée est suturable sous tension,

- Le lambeau cutané est de vitalité douteuse.

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c. La fracture ouverte CAUCHOIX type 3. - Perte de substance non suturable,

- Avulsion cutanée.

Les fractures de la jambe sont les plus fréquentes des fractures ouvertes des os longs. Elles sont en générale et surviennent le plus souvent après un accident de trafic routier. La classification de CAUCHOIX modifié par GUSTILO a une valeur pronostique, mais elle nécessite une réévaluation au cours du temps.

La prise en charge initiale comporte une antibioprophylaxie, une prophylaxie antitétanique et la prévention des maladies thromboemboliques. Après la détersion et le parage cutané, l'ostéosynthèse est de règle.

I.5.6. Traitement.

Le traitement des fractures comporte deux principes essentiels:

- La réduction: au cours de laquelle les fragments osseux sont réalignés en vue de reconstituer l'anatomie de l'os.

- La contention: opération qui consiste à maintenir le fragment osseux immobilisé pendant la durée nécessaire à la consolidation de la fracture.

Le traitement possède deux méthodes différentes :

- La méthode orthopédique ou conservatrice au cours de laquelle la réduction s'effectue par des manoeuvres manuelles externes suivies d'immobilisation du foyer de la fracture par un appareil externe qui peut être une traction, une attelle, un plâtre.

- La méthode chirurgicale ou opératoire ou traitement à foyer ouvert ou ostéosynthèse. La réduction se réalise à foyer ouvert, les fragments osseux sont ensuite immobilisés par des implants comme : vis, clou, plaque vissée, broches ou par un tuteur externe (6, 8, 10, 16).

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a. Traitement orthopédique:

Ce type de traitement utilise le plâtre et la traction.

1. Le plâtre.

En général, le plâtre peut traiter toutes les fractures à défaut d'autre

moyen de traitement; le traitement par plâtre comporte trois étapes :

- la réduction,

- la contention,

- la consolidation.

2. La traction.

Elle peut être soit percutanée par des bandes adhésives (chez les enfants) soit trans-osseuse par une broche traversant le tibia.

b. Traitement chirurgical.

L'ostéosynthèse peut être appliquée à des nombreuses fractures à condition de disposer d'un matériel adéquat et de bien connaitre la technique inhérente à chaque type de lésion osseuse nécessitant un traitement sanglant.

Cependant, on ne peut recourir à l'ostéosynthèse que lorsque l'on prévoit des résultats fonctionnels immédiats et éloignés meilleurs que ceux que pourrait offrir un traitement orthopédique, car le traitement sanglant comporte des risques énormes. C'est pourquoi il faut se méfier des prises de position trop extrême aussi bien de celle qui ordonne l'ostéosynthèse à tous les types de fracture que de celles qui conseillent le traitement conservateur à chaque fracture.

En définitive, ce qui importe c'est de traiter le patient et de conserver la valeur de la fonction de la jambe après le traitement (17). Le traitement tient compte aussi du siège de fracture.

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+ Fracture des plateaux tibiaux ou de l'extrémité proximale du tibia.

Ce sont des fractures articulaires. Elles doivent être efficacement stabilisées pour permettre une mobilisation précoce de l'articulation afin d'éviter la raideur articulaire. Elle relève du traitement chirurgical (9).

+ Fracture de la diaphyse tibiale.

Caractérisée par le raccourcissement et l'angulation ; ses déformations doivent être corrigées ainsi que les rotations associées. Si les déformations sont moindres, le traitement orthopédique peut être appliqué. Si non appliqué, le traitement chirurgical pour prévenir les complications comme raideur articulaire, cal vicieux. Les indications opératoires sont les suivantes:

- Les fractures accompagnées de lésions vasculaires ou nerveuses,

- Les fragments instables à grand déplacement,

- Le raccourcissement de plus d'un centimètre,

- Les fractures avec déplacement secondaire,

- Les fractures à deux ou plusieurs étages,

- Les fractures ouvertes du deuxième et troisième type selon CAUCHOIX,

- Le syndromes des loge,

- Les fractures chez un poly traumatisé.

+ Fracture du pilon tibial ou de l'extrémité distale du tibia.

Le traitement est essentiellement chirurgical par ostéosynthèse associé ou non aux greffes osseuses. Le fixateur externe est indiqué en cas de communication sévère.

22

Dans ces types de fracture, le patient court un risque de

pseudarthrose. C'est pourquoi la prise en charge doit être rigoureuse.

En gros:

- Devant les fractures stables : immobilisation plâtrée.

- Devant des fractures instables : ostéosynthèse.

- Devant les fractures ouvertes, contaminées, infectées : fixateur externe (7)

+ Traitement des fractures du tibia chez l'enfant.

Les fractures du tibia sont des lésions fréquentes chez l'enfant et la plupart entre-elles se traitent parfaitement bien de façon orthopédique. Il existe certains cas cependant où la chirurgie est nécessaire, en particulier lorsque le chirurgien doit gérer une fracture instable, un syndrome des loges ou un poly traumatisme.

L'ostéosynthèse de la fracture peut ainsi être envisagée chez l'enfant avec un potentiel sensible de croissance au risque de voir apparaitre un trouble de croissance secondaire. L'ostéosynthèse par plaque laisse les cicatrices non négligeables, comporte des risques de nécrose cutanée secondaire et empêche la reprise d'appui rapide.

L'ostéosynthèse par embrochage centromédullaire élastique stable est une ostéosynthèse très répandue et efficace en pédiatrie. Au niveau du tibia, la stabilité du montage est moindre compte tenu de la coupe de section triangulaire du tibia ce qui impose la plupart du temps un complément d'immobilisation plâtrée retardant ainsi la reprise d'appui.

Enfin, l'ostéosynthèse par fixateur externe s'impose lorsqu'il s'agit d'une fracture ouverte en cas d'un syndrome des loges. Cependant la réduction obtenue n'est pas toujours idéale sur la radiographie post-opératoire, obligeant à reprendre l'ostéosynthèse si l'on veut obtenir un meilleur résultat (18).

23

I.5.7. Evolution et complications.

a. Evolution favorable

Lorsque la fracture est simple et le traitement précoce est correct, l'évolution est souvent favorable et la consolidation osseuse sera obtenue en 4 - 6 mois sans séquelle notable (6).

b. Complications: - Immédiate:

· Ouverture cutanée : parage, nettoyage, asepsie rigoureuse.

· Vasculaire: 4P de GRIFFITTI (Pain ou douleur, Pallor ou pâleur, Paralysis ou paralysie, Pulse ou absence de pouls).

· Neurologique: atteinte des nerfs sciatiques poplités externes. - Secondaire : J3 - J10

· Nécrose cutanée.

· Phlébite de la jambe chez les personnes âgées.

· Déplacement secondaire faisant suite au traitement orthopédique.

· Embolie graisseuse : poumon, cerveau, oeil, peau. - Tardives:

· Retard de consolidation.

· Pseudarthrose: à partir de 4 mois.

· Infection: ostéite du tibia.

· Cals vicieux.

· Troubles trophiques (cutané) (6).

24

CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES.

2.1. MATERIEL

2.1.1. Cadre D'étude.

Notre étude était réalisée dans le service d'orthopédie du Département de Chirurgie de l'Hôpital Militaire Régional de Référence Lieutenant-Colonel KOKOLO (HMR).

a) Historique de l'HMR.

L'Hôpital Militaire Régional de Référence commence par une création d'infirmerie de la force publique en 1920, en 1972, l'infirmerie devient le Centre de santé; en 1985, il y a eu ouverture de la salle d'opération et construction de deux bâtiments abritant actuellement la maternité et l'hospitalisation avec comme dénomination Centre Médical Chirurgical Militaire MAMAN BOBI LADAWA ; en 1997, un 3^ème bâtiment fut construit et inauguré ainsi que quelques services médicotechniques ; puis en 2009 intervient l'inauguration du 4^ème bâtiment abritant le service de soins infirmiers, chirurgie, médecine interne, échographie et pharmacie avec comme nouvelle dénomination Hôpital Militaire Régional de Kinshasa (HMR/KIN).

Selon son infrastructure et son immensité assez considérable à Kinshasa, il est le camp mère de première catégorie qui loge les militaires, les policiers, les services nationaux et toutes les forces vives oeuvrant dans les FARDC. C'est ainsi qu'il est le regroupement de camp centre par extension, environnante, totalisant ainsi 40.726 habitants. Sa superficie est de 161 hectares sur 36.

descriptive.

25

b) Situation géographique.

A l'Est, par l'avenue de l'Indépendance (ex 24 novembre), les communes de Kasavubu et Lingwala ; à l'Ouest, par l'avenue de l'Union africaine et la Commune de Kintambo ; au Nord par l'avenue Docteur SHAUMBA et la Commune de la Gombe ; au Sud par l'avenue Kasavubu et la Commune de Bandalungwa.

2.1.2. Population d'étude.

Durant la période de cinq ans s'étendant du 01^er janvier 2009 au 31 décembre 2013, nous colligé 117 dossiers de fractures du tibia. 17 dossiers de l'ensemble étaient inexploitables et n'ont pas été retenus pour ce travail. Ainsi, l'étude a réellement porté sur 100 dossiers exploitables des fractures du tibia.

2.1.3. Documents et matériel utilisé.

Pour constituer la base des données, les documents suivants avaient été consultés:

· Les dossiers médicaux des malades admis au département de chirurgie dans le service d'orthopédie.

· Le registre des malades admis au département de chirurgie dans le service d'orthopédie.

· La fiche de collecte des données (en annexe).

· Papiers, stylos, lattes, crayons.

2.2. METHODES.

2.2.1. Type d'études.

Nous avons réalisé une étude documentaire rétrospective et

Nos données étaient saisies sur ordinateur et traitées par le logiciel ADOBDE FLASH CS6.

26

2.2.2. Critère d'inclusion.

Pour être retenu dans l'étude, le dossier devait contenir les renseignements suivants:

- Patient avec fracture du tibia ou de deux os de la jambe.

- Dossier incluant les paramètres d'étude.

2.2.3. Paramètres d'étude.

La collecte des données avait porté sur les éléments ci-après:

- Age.

- Sexe.

- Commune - ville.

- Etiologie.

- Examen clinique.

- Examen neurologique.

- Lésions associées.

- Type de fracture.

- Siège de fracture à la Rx standard.

- Délai d'évacuation.

- Lieu de premier soin.

- Type de traitement (chirurgical ou orthopédique).

- Evolution.

- Complications.

- Durée d'hospitalisation.

2.2.4. Analyse statistique.

27

Nos résultats ont été exprimés sous forme des fréquences et des moyennes présentés par des tableaux et des figures.

2.2.5. Evaluation des résultats.

La comparaison de proportion a nécessité le logiciel Windows

Excel 2013.

28

CHAPITRE 3 : RESULTATS.

3.1. REPARTITION DES PATIENTS SELON LA VILLE OU LA COMMUNE D'HABITATION.

La commune de Kinshasa dans la Ville-province de Kinshasa est celle qui prédomine avec 32% par rapport aux autres communes suivie de la Commune de Barumbu, Bumbu, Kimbanseke et Ngaliema qui sont ex égaux à 10%.

La ville de Goma et celle de Kamina occupent respectivement 20%

et 8%.

3.2. EPIDEMIOLOGIE.

3.2.1. Répartition des patients selon le sexe.

Figure 1 : Diagramme à secteur selon le sexe.

Le diagramme ci-dessus montre que le sexe masculin prédomine (66%) par rapport au sexe féminin (34%).

Le tableau 2 montre que les ATR (60%) constituent les circonstances les plus prédominantes des fractures tibiales suivies des agressions par arme à feu.

29

3.2.2. Patients et âge.

Tableau I : Répartition des patients selon le groupe d'âge.

Age (an)	Fréquence		Pourcentage	10 - 19
10	10		20 - 29
22	22		30 - 39
24	24		40 - 49
20	20		50 - 59
14	14		60 - 69
8	8		70 - 79
2	2		Total
100	100

La tranche d'âge la plus atteinte par les fractures du tibia est celle comprise entre 30 et 39 ans avec une moyenne de 38,26 ans. L'âge compris entre 70 et 79 ans (2%) constitue la tranche d'âge la moins atteinte. La victime la moins âgée avait

11 ans.

3.2.3. Etiologie.

Tableau II : Répartition des patients selon les circonstances étiologiques.

Circonstance de survenue Fréquence Pourcentage

Accidents de trafic routier 60 60

Agression 30 30

Chute des lieux élevés 8 8

Sports 1 1

Jeux d'enfants 1 1

Total 100 100

30

Tableau III : Distribution des patients selon l'étiologie et le sexe.

Etiologie Sexe Total

	Masculin %	Féminin %			ATR
39	21	60		Agressions
25	5	30		Chute des lieux élevés
8	0	8		Sports
1	0	1		Jeux d'enfants
1	0	1		Total
74	26	100

Les ATR affectent aussi bien les hommes que les femmes et constituent la première étiologie.

Tableau IV : Distribution des patients selon l'étiologie et l'âge.

Etiologie

Age (ans)	ATR	Chute des lieux élevés	Sport Agression		Jeux d'enfants		Total	10 - 19
8	1	1	0	1	11		20 - 29
18	2	0	5	0	25		30 - 39
20	2	0	10	0	32		40 - 49
5	0	0	10	0	15		50 - 59
5	3	0	3	0	11		60 - 69
2	0	0	2	0	4		70 - 79
2	0	0	0	0	2

Le tableau 4 montre que la tranche d'âge la plus atteinte est comprise entre 30 et 39 ans et les ATR constituent l'étiologie prédominante

Ce résultat indique que l'atteinte neuro vasculaire n'est pas liée à l'étiologie.

31

Tableau V : Répartition des patients selon l'étiologie et le siège de la fracture.

Siège de la fracture

Etiologie

Extrémité proximale	Diaphyse	Extrémité distale	Total	ATR
10	14	36	60	Chute des lieux élevés
1	2	5	8	Sports
0	1	0	1	Jeux d'enfants
1	0	0	1	Agressions
5	7	18	30

Le tableau 5 montre que le siège de la fracture du tibia n'est pas spécifique à une étiologie.

Tableau VI : Répartition des patients selon l'étiologie et l'examen neurologique.

Examen neurologique

Etiologie	Atteinte du nerf sciatique poplité (interne et externe)	Atteinte de l'artère tibiale (antérieure et postérieure)	Pas d'atteinte		Total	ATR 0
4		56 60	Chute des lieux élevés 0
1		7 8	Agression 0
2		28 30	Jeux d'enfants 0
0		1 1	Sports 0
0		1 1	Total 0
7		93 100

32

3.3. CLINIQUE.

3.3.1. Délai d'évacuation.

Tableau VII : Répartition des patients selon le délai d'évacuation.

Délai d'évacuation	Fréquence		Pourcentage	Délai < 24h
88	88		Délai > 24h
12	12		Total
100	100

Le tableau 7 montre que les patients sont évacués endéans les 24 heures du lieu d'accident dans 88% des cas.

3.3.2. Premiers soins.

Tableau VIII : Répartition des patients selon les lieux de premier soin.

Premier soin Fréquence Pourcentage

Hôpital de référence 88 88

Lieu d'accident 12 12

Total 100 100

88% des patients reçoivent leur premier soin à l'Hôpital de référence.

33

3.3.3. La douleur.

Tableau IX : Répartition des patients selon la douleur.

Douleur localisée	Fréquence		Pourcentage	Associée à une déformation des membres
88	88		Sans déformation des membres
12	12		Total
100	100

Le tableau 9 montre que les patients ont une douleur localisée associée à une déformation dans une proportion de 88% alors que 12% ont une douleur localisée sans déformation des membres.

3.3.4. Types de fracture.

Tableau X : Répartition des patients selon le type de fracture.

Type des fractures	Fréquence		Pourcentage	Fractures ouvertes
66	66		Fractures fermées
34	34		Total
100	100

Notre étude démontre que la fréquence des fractures ouvertes est élevée à 66% par rapport à celle des fractures fermées à 34%.

34

3.3.5. Examen neuro-vasculaire.

Tableau XI : Répartition des patients selon l'examen neuro-vasculaire.

Pas d'atteinte du nerf sciatique poplité (interne et externe) ni de l'artère tibiale (antérieure et postérieure)

Total

Examen neuro-vasculaire

Atteinte de l'artère tibiale

Fréquence		Pourcentage	94
94		6
6		100
100

Le tableau 11 montre qu'à l'examen neuro-vasculaire, 94% des patients n'avaient ni atteinte du nerf sciatique poplité ni de l'artère tibiale alors que 6% seulement des patients avaient une atteinte de l'artère tibiale.

3.3.6. Lésions associées.

Tableau XII: Distribution des patients selon les lésions associées à la fracture tibiale.

Lésions associées	Fréquence		Pourcentage	Osseuse
40	40		Osseuse + musculaire
30	30		Pas des lésions associées
24	24		Musculaire
6	6		Total
100	100

Notre étude montre que 40% des patients avaient des lésions associées à la fracture du tibia suivi de 30% des lésions osseuses et musculeuses.

35

3.3.7. Lésions osseuses associées.

Tableau XIII : Répartition des patients selon les lésions osseuses associées.

Lésions osseuses associées	Fréquence		Pourcentage	Péroné
58	58		Fémur
10	10		Os du pied
2	2		Os de genou
0	0

Le tableau 13 montre qu'un patient pouvait avoir plusieurs lésions osseuses associées, la lésion osseuse du péroné prédominée suivi de celle du fémur.

3.4. RADIOGRAPHIE DES PATIENTS FRACTURES. Tableau XIV : Siège de fracture à la radiographie standard.

Siège de la fracture	Fréquence		Pourcentage	Fracture de l'extrémité proximale
24	24		Fracture diaphysaire
30	30		Fracture de l'extrémité distale
46	46		Total
100	100

Le tableau 14 montre que les fractures de l'extrémité distale prédominaient (46%) par rapport au résultat de la radiographie standard, suivi des fractures diaphysaires.

En rapport avec le traitement orthopédique, 40% des patients ont été mis sous plâtre et 19% étaient en traction continue. Et en rapport au traitement

36

3.5. TRAITEMENT.

3.5.1. Traitement instauré.

Tableau XV : Répartition des patients selon le traitement.

Traitement Fréquence Pourcentage

Orthopédique	55		55	Chirurgical
33	33		Orthopédique et chirurgical
12	12		Total
100	100

Le tableau 15 montre que le traitement orthopédique prédomine à 55%.

3.5.2. Modalité thérapeutique.

Type Fréquence

(n=100)

Pourcentage

Traitement chirurgical

Fixateur externes 27 27

Amputation 5 5

Fixateur interne 7 7

Traitement orthopédique

Plâtre 40 40

Traction continue 19 19

Traction continue + plâtre 2 2

Tableau XVI : Modalité de traitement.

37

chirurgical, l'utilisation de fixateur externe (27%) prédominait et 5% des patients ont subi une amputation.

3.5.3. Contrôle radiographique.

Tableau XVII : Distribution des patients selon la radiographie contrôle.

Radiographie contrôle Fréquence Pourcentage				Bonne réduction
73		73	Pas de réduction
13		13	Non réalisée
14		14	Total
100		100

Le tableau 17 montre qu'il y avait une bonne réduction des fractures dans 73% de cas après une radiographie contrôle.

3.6. COMPLICATIONS.

3.6.1. Types de complications.

Tableau XVIII : Répartition des patients selon les complications rencontrées.

Complication Fréquence (n=100) Pourcentage				Infection urinaire
2		2	Gangrène
5		5	Retard de consolidation
1		1	Pseudarthrose
10		10	Cal vicieux
3		3

38

Le tableau 18 montre que les patients ont présenté des complications dans 21% des cas, la gangrène a été plus observée dans 5% des cas.

3.6.2. Fractures et complications.

Tableau XIX : Types des fractures et complications.

Complications Types de fracture Total

	Ouverte	Fermée			Infection urinaire
1	1	2		Gangrène
4	1	5		Retard de consolidation
1	0	1		Pseudarthrose
4	6	10		Cal vicieux
0	3	3

Le tableau 19 indique que les patients avec fracture ouverte ont présenté la gangrène comme complication dans 4% des cas.

39

CHAPITRE IV : DISCUSSION. EPIDEMIOLOGIE.

VILLE-COMMUNES.

Dans notre étude, le plus grand nombre d'accident dans la Ville Province de Kinshasa a été observé dans la Commune de Kinshasa avec 32%, suivi des Communes de Barumbu, Bumbu, Kimbanseke et autres.

Nous pensons que la Commune de Kinshasa a le taux le plus élevé d'atteinte tout simplement parce qu'on y trouve plus des véhicules à deux roues.

La Ville de Goma occupe la seconde place parce qu'elle est l'exemple des régions de guerre dans notre pays et que les avions des régions de l'Est partent des régions de Goma.

LE SEXE.

Dans notre étude, les fractures du tibia se rencontrent dans tous les sexes avec une prédominance chez les sujets de sexe masculin soit 66% et 34% chez les femmes. Ceci peut être dû à une grande exposition des hommes qui seraient le plus souvent des grands usagers des voies publiques.

Nos résultats sont comparables à ceux des auteurs comme : Ibrahim T.SANGARE (9) dans une étude portant sur 60 cas des fractures de l'extrémité supérieure du tibia a trouvé une prédominance de sexe masculin et un sexe ratio de 1,39 en faveur des hommes. Hector E.(4) a trouvé un sexe ratio de 5,3 en faveur des hommes. KEITA K.(5) a trouvé un sexe ratio de 2,82 en faveur des hommes. PATEL A.(19) a rapporté un sexe ratio de 2 en faveur des hommes.

40

L'AGE.

Dans notre étude, les fractures du tibia prédomine dans les tranches d'âge de 30 à 39 ans, ces résultats sont différents de ceux KEITA K(5) et Hector E.(4) qui relèvent la prédominance à la tranche d'âge de 41 à 50 avec des extrêmes d'âge de 3 et 74 ans et de 2 et 72 ans respectivement.

Cet état de chose peut s'expliquer par le fait que, non seulement notre population est jeune mais qu'elle passe moins de temps à l'école par manque de moyen financier et est fort-active dans la recherche de moyen de survie.

Ibrahim T. SANGARE (9) trouve lui une prédominance à 30% dans la tranche d'âge de 21 à 30 ans avec des extrêmes d'Age de 10 ans et 93 ans. Ceci peut relever des caractéristiques propres à la ville de Bamako (Mali).

ETIOLOGIE

Les ATR ont été plus en cause avec 60% des cas et étaient responsables de toutes les fractures.

Cela peut être dû à un agrandissement de parc automobile surtout avec la présence accrue des taxis bus communément appelés « ESPRIT DE MORT» et aux véhicules à deux roues communément appelés « WEWA ». Les conducteurs de ces engins sont souvent caractérisés par une irresponsabilité et une légèreté due aux effets de la bière et du chanvre, et le non-respect du code de la route sous prétexte qu'ils sont pressés.

Les ATR ont été suivis des agressions par arme à feu qui sont consécutives à l'état de guerre et au phénomène KULUNA auxquels notre pays fait face. Nos résultats sont superposables à ceux d'Ibrahim T. SANGARE (9) qui a trouvé 95% des cas d'ATR et d'Hector E.(4) et collaborateurs qui ont

41

également trouvé une prédominance des ATR avec respectivement 72,55 et 55,56%.

L'étude de l'étiologie par rapport au sexe et à l'âge montre que les ATR sont la principale cause des fractures dans les deux sexes et qu'ils prédominent dans toutes les tranches d'âge. Le siège de la fracture n'est pas corrélé à l'étiologie et les fractures du tibia se compliquent rarement d'atteinte neuro-vasculaire.

EXAMEN CLINIQUE.

La douleur a été retrouvée chez tous nos patients soit 100% des cas. Ce résultat met en évidence la nature choquante des fractures. La douleur localisée associée à une déformation du membre a été rencontrée dans 12%. Nos résultats sont superposables à ceux d'Ibrahim T.SANGARE (9) qui a trouvé la douleur chez ses patients et parmi eux 48,33% avaient en plus une déformation associée à la douleur.

KEITA K.(5), Hector E.(4), PATEL A. et collaborateurs (19), POILEUX F.(20), LASSOUED S. et Collaborateurs (21) ont trouvé les mêmes résultats dans leurs études.

EXAMEN NEURO-VASCULAIRE

Notre étude a montré que seulement 6% des patients ont présenté une atteinte de l'artère tibiale (antérieure et postérieure) et 94% n'avaient pas d'atteinte ni de l'artère tibiale ni du nerf sciatique poplité. Cet aspect d'examen clinique n'a pas été rapporté par les auteurs consultés.

42

LESIONS ASSOCIEES.

Dans notre étude, 70% des patients ont présenté des fractures associées à celle du tibia. Les fractures du péroné (fibula) ont été rencontrées dans 58% des cas suivi de celles du fémur et des os du pied dans respectivement 10 et 2%. Ce taux élevé de l'atteinte du péroné est dû à la proximité de deux os de la jambe (tibia et péroné). Les auteurs consultés ne rapportent pas une association lésionnelle de ce genre.

RESULTATS DE LA RADIOGRAPHIE STANDARD

Les fractures de l'extrémité distale ont été le plus observées dans 60% des cas. Elles sont suivies de celle de la diaphyse de 24% et de l'extrémité proximale de 16%. Ceci peut s'expliquer par la multiplicité du point d'impact lors du traumatisme.

DELAI D'EVACUATION ET LIEU DE PREMIER SOIN.

88% de nos patients ont consulté dans les 24 premières heures du traumatisme et ont reçu leur premier soin à l'HMR. Nos résultats sont superposables à ceux d'Ibrahim T SANGARE (9) qui a trouvé 80% des cas et LAPORTE J.D (22) qui lui a trouvé 100% des consultations dans les premières 24 heures de l'accident.

PROTOCOLE THERAPEUTIQUE.

40% de nos patients ont été mis sous plâtre et 19% ont été mis sous traction continue tandis que pour le traitement chirurgical, 39% des patients dont 27 ont été mis sous fixateur externe, 7 sous fixateur interne et 5% des patients ont subis une amputation pour gangrène. Certains patients avaient bénéficié d'un traitement mixte, traction continue et plâtre dans 2% des cas. Nos résultats diffèrent de ceux d'Ibrahim T.SANGARE (9) qui a pratiqué un traitement orthopédique plus précisément par PCP dans tous les cas.

43

EVOLUTION SELON LA RADIOGRAPHIE CONTROLE.

Dans notre étude, 86% des patients ont réalisé une radiographie contrôle et elle a été marquée par une bonne réduction dans 73% des cas; 13% des patients dont la radiographie contrôle ne faisait pas état d'une bonne réduction et 14% n'a pas réalisé la radiographie contrôle.

Ibrahim T. SANGARE(9) trouve une bonne réduction dans 90% des cas, KEITA K.(5) trouve 70% des bons résultats. Nos résultats sont superposables.

La durée moyenne d'hospitalisation était de 74,86 jours avec des extrêmes de 3 à 270 jours. Cette durée moyenne est très longue et se justifie principalement par le manque de moyen financier étant donné que le patient doit de sa propre poche tous les frais exigés par l'hôpital.

44

CONCLUSION

En guise de conclusion:

· les fractures du tibia constituent un véritable problème de santé dans nos communautés;

· ce sont des affections fréquentes chez les sujets jeunes et les jeunes adultes de sexe masculin dont la tranche d'âge est de 30 à 39 ans avec une prédominance masculine;

· la clinique des patients était dominée par la douleur, la déformation et parfois des atteintes vasculaires;

· la radiologie a permit de confirmer la fracture dans certains cas complexe et d'évaluer le succès dans la réduction;

· les ATR et les agressions par arme à feu sont des circonstances les plus incriminées;

· le traitement orthopédique était les plus préconisés avec succès dans l'évolution de la majorité des cas.

45

RECOMMANDATIONS.

A la population:

- Bien respecter le code de la route.

- Mettre la ceinture de sécurité ou le casque de sécurité.

Au personnel soignant:

- Etablir des fiches médicales ayant les paramètres suivants: la profession,

l'heure d'arrivée et l'heure à laquelle a commencé la prise en charge. - Veuillez à remplir correctement les fiches sans négliger les moindres

étapes de la prise en charge.

- Veuillez au suivi post-thérapeutique des patients reçus.

Au gouvernement:

- De faire une sensibilisation du bien fait de la connaissance du code de la route ainsi que ses conséquences.

- User des moyens diplomatiques pour éviter les éventuels états de guerre que peuvent faire face notre pays.

Aux conducteurs des véhicules:

- Savoir que l'excès de vitesse conduit à la mort.

- Faire régulièrement le contrôle technique des véhicules. - Eviter l'état d'ivresse.

46

BIBLIOGRAPHIE

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2002, à l'HGT.

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Thérapeutiques de l'extrémité proximale du tibia

Dans le service d'orthopédie et traumatologie à

L'Hôpital Gabriel Touré », thèse de Doctorat de

L'Université de BAMAKO.

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47

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17. La Rousse - petit Larousse de la médecine 4500 articles, 2010.

18. LAUHAY F., BLONDEL B., JOUVE J-L, BOLLINI G., Traitement des fractures du tibia chez l'enfant ,2001.

19. PATEL A. ; Drome P. ; DUFOUR, HONARLT F. ; abrégé de traumatologie, 3^ème édition, pp : 273 - 278, 1998.

20. POILLEUX F. ; Sémiologie chirurgicale, Flammarion médecine, édition, pp : 393 - 395. 1975.

21. LASSOUEDS S. ; BILLEY T, les épanchements des synoviaux du genou relevant une fracture de contrainte de l'extrémité proximale du tibia, Revue de rhumatisme, pp : 70 - 74, 1996.

22. LAPORTE J.D. ; Epidémiologie des fractures du plateau tibial. Doc Web, 2000.

48

TABLE DES MATIERES

Epigraphie i

Dédicace ii

Remerciements .iii

Résumé ...v

Abréviation vi

Liste des figures et tableaux .....vii

INTRODUCTION 1

Objectif : 2

Objectif spécifique : 2

CHAPITRE I : GENERALITES 3

I.1. DESCRIPTION ET RAPPEL ANATOMIQUE 3

I.1.1. Définition : 3

I.1.2. Situation 3

I.1.3. Description 3

I.1.4. Moyen d'union ou de fixité du tibia. 5

I.2. LES MUSCLES DE LA JAMBE. 6

I.3. VASCULARISATION DE LA JAMBE (13) 10

I.3.1. Les artères. 10

1.3.2. Les veines 12

I.4. INNERVATION DE LA JAMBE 12

I.5. FRACTURE DU TIBIA. 13

I.5.1. Facteurs favorisants. 13

I.5.2. Etiologie et mécanisme de survenue des fractures. 13

I.5.3. Description des fractures. 14

I.5.4. Diagnostic d'une fracture. 16

I.5.5. Types des fractures. 17

I.5.6. Traitement 19

I.5.7. Evolution et complications. 23

CHAPITRE II : MATERIELS ET METHODES. 24

2.1. MATERIELS 24

2.1.1. Cadre D'étude 24

2.1.2. Population d'étude 25

2.1.3. Documents et matériels utilisés 25

2.2. METHODES 25

49

2.2.1. Types d'études 25

2.2.2. Critères d'inclusion. 26

2.2.3. Paramètres d'étude. 26

2.2.4. Analyse statistique 26

2.2.5. Evaluation des résultats. 27

CHAPITRE 3 : RESULTATS 28

3.1. 28

3.2. EPIDEMIOLOGIE 28

3.3. CLINIQUES 32

3.3.1. Délai d'évacuation. 32

3.3.2. Premiers soins. 32

3.3.3. La douleur. 33

3.3.4. Types de fracture 33

3.3.5. Examen neuro-vasculaire 34

3.3.6. Lésions associées. 34

3.3.7. Lésions osseuses associées. 35

3.4. RADIOGRAPHIE DES PATIENTS FRACTURES. 35

3.5. TRAITEMENT. 36

3.5.1. Traitement instauré. 36

3.5.2. Modalité thérapeutique. 36

3.5.3. Contrôle radiographique. 37

3.6. COMPLICATIONS. 37

3.6.1. Types de complications 37

3.6.2. Fractures et complications. 38

CHAPITRE IV : DISCUSSION. 39

CONCLUSION 44

RECOMMANDATIONS 45

BIBLIOGRAPHIE 46

TABLE DES MATIERES 48