Memoire Online - Etiologies,age moyen de la marche et devenir des enfants atteints d'infirmité motrice cérébrale

ETIOLOGIES, AGE MOYEN DE LA MARCHE ET DEVENIR DES ENFANTS ATTEINTS D'INFIRMITE MOTRICE CEREBRALE SUIVIS AU DEPARTEMENT DE PEDIATRIE DES CLINIQUES UNIVERSITAIRES DE KINSHASA

Mémoire présentée et soutenue publiquement en vue de l'obtention du titre de Docteur en Médecine

EPIGRAPHE

DEDICACE

Ce travail est dédié à la mémoire de ma défunte soeur qui a été ravie à la vie très jeune, n'a pas connu suffisamment ses enfants et n'a pas partagé leurs joies et peines. Que Dieu lui accorde sa miséricorde et l'accueille dans son vaste Paradis.

A ma Mère et mon Père qui ont tout donné à leurs enfants. Leur sacrifice est inégalable, incalculable qu'ils trouvent à travers ce modeste travail tout mon amour et ma reconnaissance. Que Dieu nous les préserve pour qu'ils partagent avec nous tous les plaisirs de la vie : paix bonheur et joie.

A ma petite soeur FurahaWalumpumpu, au Père Corneille Boyeye ; sans vous ce travail n'aurait jamais vu le jour. Merci Pour vos soutiens permanents et vos encouragements incessants. Merci pour tous les sacrifices consentis et partagés avec moi. Que Dieu vous sauvegarde. Longue vie pleine de bonheur et de joie.

A toi mon oncle, par toi Dieu s'est montré le plus fort et a réalisé sa promesse ; ton rôle est plus fort que le mot merci. A vous Papa Professeur Massiala, à vous Professeur Prosper Kanyankogote,à vous Professeur Lazare Kaptué, à vous ma maman Giselle Fagbemi vous avez été un pont sur lequel le Seigneur m'a fait traverser du désespoir à l'espérance. Je souhaite pour vous tous, tout le bonheur du monde et bonne réussite dans vos projets d'avenir. Que Dieu vous garde.

A mes frères et soeurs, mes formateurs et encadreurs que chacun et chacune d'entre vous trouve ici ma sincère affection et mon profond respect.

REMERCIEMENTS

Je remercie ma supérieure générale Louisa Ortega Sanchez, ma supérieure provinciale Joséphine Shabishimbo, la Soeur Victorine Bagalwa, et mes soeurs qui de leur mandat m'ont donné la chance de retrouver ma vocation de médecin.

Je remercie le Professeur Kayembe Jean Marie,le Professeur Kanyankogote Prosperle Professeur Bunga Paolo, le Professeur ChristopheMassiala, le Professeur Mapunza; leurs qualités humaines et scientifiques demeurent embellies par les services rendus à moi-même et à l'Université de Kinshasa.

Je remercie mon directeur le Professeur Pierre Tshibassu, le modèle du défis positif, pour sa ténacité à oeuvrer dans le sens de mener les projets scientifiques à leur terme. Qu'il trouve ici toute ma reconnaissance et mon sincère respect.

Je tiens vivement à remercier le Dr AiméeMupuala pour l'aide et le soutien qu'elle m'a apportés tout le long de la réalisation de ce travail. Je tiens à rendre hommage à sa sagesse, à sa clairvoyance et à ses compétences, sa patience. Je salue aussi en elle sa modestie, son sens de l'humanité et son dévouement au travail et au service de l'autre. Qu'elle trouve ici toute ma sensibilité à son oeuvre scientifique et humaine intarissable. Mille fois merci.

Je remercie Son Excellence FatakiLungele,le professeur Bodi, la famille Ndelo-Di-Phanzujosaphat, la famille KanyankogoteProsper et maman Marie Bokulaka, pour leur présence bénéfique sur mon chemin.

Je remercie aussi les personnes et les camarades avec qui j'ai partagé mon histoire à l'Université de Kinshasa, qu'ils trouvent ici toute ma sympathie et mon sincère respect.

Je ne pourrai jamais oublie le DocteurKetani,le docteur Dieu Merci Betukumessu pour leur accompagnement intellectuel durant ma formation à l'UNIKIN.

Je remercie tous les médecins et les personnels des CUK et du CNPP qui ont contribué, de loin ou de près à ma formation, et à la réalisation de ce travail, d'une manière spéciale mon collègue Bazaba Umba (Apôtre), le Dr Mosema et le Dr Gabriel Bafunyembaka.

Enfin je tiens à rendre hommage à tous les enfants de l'enquête et leurs familles.

LISTE DES TABLEAUX

Tableau V : Répartition selon l'étiologie prénatale, périnatale et postnatale.

Tableau VIII: Répartition selon l'âge de la marche chez les enfants atteints d'IMC.

LISTE DES FIGURES

LISTE DES ABREVIATIONS

RESUME

Introduction: L'IMC est un problème majeur de santé publique; le handicap moteur qu'elle entraîne occupe une place spécifique dans la pathologie médicale et constitue la préoccupation primordiale des parents et de la société.

Méthode: Notre étudeest une revue documentaire portant sur les étiologies des IMC, le devenir des enfants atteints d'IMC et l'âge moyen de la marche chez les enfants atteints de l'Infirmité motrice cérébrale, réalisée aux Cliniques Universitaires de Kinshasa, département de pédiatrie, service de Neurologie pédiatrique du 01 janvier 2016 au 30 septembre 2016. Nous avons procédé à n échantillon de convenance et opté sur 350 dossiers d'enfants de 6 mois à 12 ans suivis aux Cliniques Universitaires de Kinshasa, de 2011 à 2016, et chez qui le diagnostic d'IMC a été posé

Résultat: Nos résultats ont montré que l'IMC touche plus les garçons que les filles et entraine les troubles psychomoteurs qui poussent les parents à consulter.La souffrance foetale aigue est la cause la plus incriminéeen périodeprénatale, l'Asphyxie et l'Infection néonatale en période périnatale; et la Méningite en postnatale.

Conclusion: Enfin l'enfant atteint de l'IMC apprend à marcher mais plus tard que les autres enfants, avec une prédominance de sexe féminin. L'âge moyen de la marche étant de 7.35 1.84 ans, la majorité de ces enfants marche avec restructions des mouvements.

La prise en chargepluridisciplinaire est un meilleur moyen pour aider ces enfants à acquérir la marche et à être intégrés dans la société. C'est pourquoi nous avons élaboré des recommandations adressées aux parents, à la société, aux autorités politique, aux personnels soignants et aux CUK.

ABSTRACT

Introduction:The IMC is a major problem of public health; the motor handicap that it involves occupies a specific place in medical pathology and constitutes the paramount concern of the parents and the company.

Method:Our study is a documentary review relatingto the average age of walk in the children reached by the cerebral driving Infirmity, conducted at theUniversity Clinics of Kinshasa, Pediatric Department, NeurologyService, from first January2016 to30 September 2016.The study covered 350 cases of 6 month old children to 12 years old, followed to the University clinics of Kinshasa, from 2011to 2016, having presented the IMC.

Result: Our results have showed that the IMC affects boysmore than girls, leads to psychomotor disorders which push the parents to consult. The acute fetal distress is the most common cause in the prenatal period;Asphyxia and Neonatal Infection in the perinatal period; and Meningitis into postnatal period.

Conclusion:Finally children affected with IMC learn to walk but later than the other children, with a prevalence of female sex.The average age of walking being 7.35 1.84 years. Many of them walk with restrictions of movement

The multi-field assumption of responsibility is a better way to help these children to gain right to walk and beingintegratedinto society.

This is why we worked out recommendations sent to the parents, to the society, to political authorities, to the caregivers and the CUK.

CHAP 0. INTRODUCTION

0.1. Problématique

L'infirmité motrice cérébrale (IMC) consiste en un ensemble de troubles du développement du mouvement et de la posture, provoquant une limitation des activités.Elle résulte des lésions cérébrales précoces non héréditaires, non évolutives aux conséquences évolutives qui surviennent durant le développement cérébral du foetus ou de l'enfant(1, 10, 27).

Il existe une motricité innée etglobale, pré-organisée, dont le câblage peut être rompu en partie ou largement par un dégât cérébralcongénital. Cette motricité ne nécessite aucun apprentissage, elle est préprogrammée chez le nouveau-né et lui demandera quelques mois pour s'installer pour arriver à la marche.

Dans l'analyse des problèmes de motricité des enfants IMC, il faut différencier :

- les problèmes primaires, qui résultent directement de la lésion neuronale avec desperturbations du tonus musculaire, de l'équilibre, de la force et de la sélectivité musculaire;

- les problèmes secondaires, qui résultent de la croissance et des problèmes primairesavec les rétractions musculaires fixées ou non et des déformations osseuses ;

- les problèmes tertiaires, qui sont les mécanismes posturaux compensatoires à la marchepour pallier les problèmes primaires et secondaires (31).

Les troubles moteurs dans l'IMC sont souvent accompagnés de perturbations sensitives, cognitives, de communication, de perception, du comportement, d'épilepsie ou de déformations musculo-squelettiques secondaires (1, 28).

Dans le monde, l\infirmité motrice cérébrale affecte 1 à 3 enfants de plus de 3 ans sur 1000 naissances vivantes ; ce n'est donc pas rare (1).

Dans les pays développés, l'incidence de l'IMC est restée stable au cours des 30 dernières années, malgré la généralisation du monitorage foetal et une multiplication par 5 à 6 du taux de césarienne (1, 10) ; en Europe, aux Etats-Unis d'Amérique et en Australie la prévalence de l'infirmité motrice cérébrale se situe entre 2 et 2,5 pour 1000 naissances vivantes (2, 4, 5, 6).

En République Démocratique du Congo (R.D.C.) l'enquête nationale MICS - 2010 estime que 2% des enfants congolais sont handicapés dont 1,2 % font partie de la tranche d'âge de 0 à 4 ans qui comprend la période étiologique de l'I.M.C. (2,6). Néanmoins, étant donné l'incidence des accouchements dystociques de 5,6% dans notre milieu (6,10) et en prenant en compte le risque d'environ 20-25 % des séquelles neurologiques associées à ce genre d'accouchements, la prévalence des I.M.C. dans notre milieu serait donc d'environ 1,12 à 1,4% de naissances, soit 10 fois la prévalence des pays développés ce qui nous amène vers 11,2 à 14% de naissances.(6,10)

L'IMC reste un problème majeur de santé publique mais malheureusement moins abordé par rapport à d'autres sujets en pédiatrie ; le handicap moteur qu'elle entraîne occupe une place spécifique dans la pathologie médicale et constitue la préoccupation primordiale des parents et de la société. C'est donc un défi à relever.

0.2. Justification de l'étude.

Dans les pays à ressources limitées et la R.D Congo en particulier, le système sanitaire est organisé de telle façon qu'il n'y a pas de coordination directe entre le service de néonatalogie et le service de rééducation en matière de prise en charge des enfants atteints d'IMC. Cette incoordination entraîne un problème d'errance médicale et la difficulté de dépistage précoce chez les nouveau-nés à risque avec comme conséquence une prise en charge tardive des cas d'I.M.C ; et cette prise en charge est réalisée selon l'expérience propre de chaque praticien alors qu'elle devait être structurée et pluridisciplinaire sur base des données validées. D'où la rareté des travaux de recherche sur cette problématique. Cet aspect des choses a attiré particulièrement notre attention devant cette pathologie dont l'implication reste visible dans la société en ce qui concerne particulièrement la marcheet le devenir deces enfants.

A notre connaissance, aucune étude n'a été réalisée à ce jour pour déterminer l'âge moyen de la marche chez les enfants atteints d'I.M.C suivis aux CUK alors que des multiples études ont étés réalisées sur la clinique, l'épidémiologie et la prise en charge des enfants IMC.

Ainsi, nous nous proposons de réaliser ce travail, partant des étiologies de l'IMC et le devenir des enfants atteints afin de déterminer l'âge moyen de la marche chez ces enfants atteints d'IMC suivis aux CUK.

Quelles sont les causes et le devenir des enfants atteints IMC suivis aux CUK ? L'enfant IMC marchera-t-il un jour ?

0.3. Objectif Général.

Le présent travail a pour objectif général de contribuer à la connaissance des causes, du devenir et d'âge moyen de la marche chez les enfants atteints d'IMC

0.4. Objectifs spécifiques.

2. Déterminer le devenir des enfants atteints d'IMC en termes d'âge de la marche en se basant sur le Système de Classification de la Fonction Motrice Globale (GMFCS)

3. Déterminer les problèmes associés aux troubles de l'Infirmité Motrice Cérébrale des enfants suivis aux CUK.

CHAPITRE I : REVUE DE LA LITTERATURE

I.1. Définition.

L'infirmité motrice cérébrale, est un trouble de la posture et dumouvement ; elle est la conséquence permanente d'une lésioncérébrale mais non évolutive et non héréditaire qui a frappé l'encéphale au début de la vie, de telle sorte que la symptomatologie motrice domine et que l'intelligence est conservée au moins relativement (8, 12, 13, 14, 14, 15,16). Cette définition exclut donc les enfants ayant un retard mental associé au trouble moteur d'origine cérébrale, que l'on regroupe sous le terme « IMOC » (infirmité motrice d'origine cérébrale) et les enfants polyhandicapés (1,13, 27, 30).

I.2. Epidémiologie.

D'après les données de la majorité des études, la prévalence de l'IMC se situe entre 1,5 et 4 pour 1000 naissances dans le monde (1, 26,27, 28).

Aux Etats-Unis, il est ressortie d'une étude que la prévalence moyenne des IMC dans la ville Alabama et les états de Géorgie, du Missouri, et du Wisconsin était de 3,3 pour 1000 naissancesen 2002 (29, 35, 36,).

Selon le Contrôle de l'Infirmité Motrice Cérébrale en Europe (SCPE) l'incidence en Europe est de 2 pour 1000 nouveau-nés. Elle est plus élevée dans le sexe masculin, 1,33 fois que dans le sexe féminin (11, 12).

En France les données disponibles pour la prévalence montrent l'IMC entre 1,15 et 1,25 pour 1000 naissances. Il y a une évolution commune, c'est-à-dire une stabilité de la prévalence de la pathologie depuis plus de 30 ans dans tous les pays développés (23).

Dans les pays sous-développés le handicap moteur est dominé par cette affection qui représente en général 10 à 20% et occupe 11% du handicap physique au Burkina Faso(37). Dans ce pays, une étude réalisée en 2013, (SANOU Tiemoko27) trouve que l'évolution de la maladie interfère avec la tradi-thérapie dans 76,4% des cas, et cette pratique est beaucoup plus fréquente chez les parents non instruits. Parmi les différentes étiologies susceptibles de provoquer l'IMC, la prématurité occupe le premier rang avec 34,5% des cas, suivi de la souffrance foetale 25,8% et des infections néonatales 22,4%. Dans 16% des cas nous n'avons pas pu identifier l'origine probable de l'IMC.Les premiers nés représentaient 42%, d'où l'intérêt d'améliorer le suivi des primigestes (27).

En République Démocratique du Congo (R.D.C.), l'enquête nationale MICS - 2010 estime que 2%des enfants congolais sont handicapés dont 1,2 % font partie de la tranche d'âge de 0 à 4 ans qui comprend la période étiologique de l'I.M.C. (2, 6).

Des études réalisées par Moswa (10) et Tshongo (6) respectivement en 2015 et 2012 ont démontré que la majorité de nouveau-nés présentent des troubles neurologiques déjà à l'admission soit 79,3% ; la détresse respiratoire 33,3 % et les ictères 10,7%.

Ces données démontrent que le risque du syndrome d'Infirmité Motrice Cérébrale est non négligeable dans les pays à ressources limitées en général et plus particulièrement en République Démocratique du Congo. Néanmoins, étant donné l'incidence des accouchements dystociques de 5,6% dans notre milieu et en prenant en compte le risque d'environ 20-25 % des séquelles neurologiques associées à ce genre d'accouchements, la prévalence des I.M.C dans notre milieu serait donc d'environ 1,12 à 1,4% de naissances, soit 10 fois la prévalence des pays développés ce qui nous amène vers 11,2 à 14% de naissances.Moswa en 2015(10) a démontré que les complications orthopédiques représentaient 42%.Le traumatisme obstétrical est le facteur le plus déterminant à la suite d'un travail prolongé (58,61%).

I.3. Physiopathologie.

Le tableau clinique dépend de la localisation et de l'étendue de la lésion. Mais l'étiologie de la lésion cérébrale a changé au fil du temps.

L'incompatibilitéfoeto-maternelle était l'étiologie la plus importante auparavant, aujourd'hui ce sont les complications des naissances prématurées qui sont en première position (26).

Les lésions cérébrales ont une topographie variable en fonction du stade de développement cérébral, de la maturation à laquelle elles apparaissent et surtout de l'étiologie. Ces différences sont secondaires à une vulnérabilité spécifique de certaines zones cérébrales à des étapes particulières de la construction du cerveau.

Ainsi chez l'enfant à terme, il s'agit de lésions cérébrales secondaires à un trouble circulatoire survenu dans le troisième trimestre de la grossesse et provoquant une ischémie (diminution ou arrêt de l'apport de sang) ou une hémorragie, le plus souvent dans les zones fonctionnelles des territoires des gros vaisseaux. Les lésions setrouvent au niveau du cortexcérébral.

Chez les grands prématurés, la substance blanche est très fragile et en pleine phase d'activitéde développement ; les neurones du cortex sont en revanche immatures et la substance grise est protégée par des nombreuses anastomoses vasculaires méningées. La prématurité (Naissance avant 37SA) concerne 6 à 7% des naissances soit environ 20% des prématurés (lésion cérébrale par Ischémie) ettous stades confondus auront une I.M.C. Quelle que soit sa gravité les prématurés de moins de 24 S.A. ont 50% de survie et 10 à 15% de risque des séquelles graves (7).Il s'agit donc du déclenchement d'un enchaînement de phénomènes toxiques pour les cellules cérébrales, entraînant la mort ou la mauvaise croissance des cellules. Les lésions cérébrales classiques détectées dans la deuxième moitié de la grossesse sont des accidents ischémohémorragiquespré-ventriculaires. Chez l'enfant après la naissance (nouveau-né à terme), les phénomènes toxiques qui peuvent léser le cerveau provoquent des lésions cérébrales diffuses et s'apparentent plus au traumatisme crânio-cérébral qu'à l'IMC.

On observe actuellement une augmentation des causes anténatales par rapport aux causes néonatales ou post-natales (7).A cette étape de son développement, le cerveau est caractérisé par une maturation fonctionnelle des neurones corticaux et une consommation élevée en oxygène des neurones. Ainsi, les lésions visibles sous forme de Leuco Malacie Péri-Ventriculaire seraient d'origine prénatale dans un tiers à la moitié des cas. Le rôle de l'inflammation et du contexte infectieux est actuellement incriminé dans la genèse des lésions cérébrales, alors que le rôle de l'insuffisance circulatoire aiguë est rarement prouvé. Cette évolution va de pair avec une modification de la symptomatologie ; les troubles moteurs purs sans troubles associés sontmoins fréquents.

Il existe un lien entre le tableau clinique et les causes. L'ischémie corticale diffuse du nouveau-né à terme qui donne un tableau de tétraplégie avec microcéphalie. L'ischémie des noyaux gris donne un tableau athétosique.Les lésions ischémiques hémisphériques focales peuvent donner une hémiplégie spastique. Les lésions cérébrales ne sont pas les mêmes selon les étiologies et ces dernières peuvents'accompagner, en plus des troubles moteurs, des troubles des fonctions cognitives (15,26).

I.4. Etiologies des IMC.

Les causes peuvent être survenues avant la naissance (anténatale), pendant l'accouchement ou auxpremiers moments de la naissance (néonatale) ou postnatale (classiquement pendant les deux premières années).

L'IMC n'est pas une maladie génétique. Cependant, il existe des risques de récurrence lorsde grossesses ultérieures si la cause de l'accident périnatalest liée à une pathologie maternelle non contrôlable.On sait aussi qu'il existe des familles de prématurés, des familles de petit poids de naissance ; dans ce casalorsle risque de récurrence d'IMC est de 1 à 2 %.Un tableau d'IMC sans cause évidente doit être surveillé très régulièrement ; il peut s'agir d'une maladie neurologique dégénérative, très lentement évolutive (et non d'une IMC). Lesprogrès de la génétique etde l'imagerie médicale, notamment, permettent de mieux dépister ces pathologies.

a. Etiologies prénatales.

· La prématurité, l'incompatibilité foeto-maternelle, le retard de croissance intra-utérine, la gémellité, les foetopathies toxiques (alcool, drogue,monoxyde de carbone), microbienne (listériose), virale(CMV),parasitaires (toxoplasmose), les infections maternelles et infections in utero, (rubéole, herpes), la rupture prématurée des membranes,le canal artériel, les maladies métaboliques de la mère (le diabète), l'hématome rétro placentaire et le placenta prævia (13).

b. Etiologies périnatales

· Lesictères nucléaires, l'anoxie périnatale, les asphyxies (les souffrances foetales aigues,les infections néonatales, les accidents neurologiques divers (A.V.C., traumatismes, hémorragie cérébrale), les pathologies respiratoires(13).

c. Etiologies postnatales

· Le paludisme, les séquelles des :méningite, encéphalopathie, intoxication aux médicaments, mort subite récupérée, noyade, traumatisme crânio-cérébral(13).

La lésion cérébrale est responsable essentiellement d'une atteinte motrice, mais d'autres fonctions cérébrales peuvent aussiêtre impliquées. Les signes révélateurs, souvent signalés par les parents, peuvent être repérés à un âge variable suivant la gravité de l'atteinte. Une écoute attentive des parents et la surveillance rapprochée des enfants à risque doivent conduire à un diagnostic précoce(17, 18).

Les premiers signes faisant suspecter l'IMC sont des difficultés dans le développement de la motricité : un enfant qui ne tient pas sa tête, qui ne peut ramper en s'aidant des membres inférieurs, qui tarde à se tenir assis seul, qui n'utilise qu'une seule main(15).

Un peu plus tard dans le développement, ce seront des signes évoquant un contrôle moteur anormal : des membres inférieurs raides, une main toujours fermée, une tenue du tronc asymétrique. Par contre, ces enfants témoignent d'une intelligence normale : ils ont une compréhension des situations et manifestent un intérêt pour des jeux de leur âge(12).

Chez lesenfants nés prématurément et ayant un risque de constituer une IMC, donc surveillés pour cela, l'échographie transfontanellaire répétée dans les premières semaines de vie constitue le meilleur prédicteur de séquelles liées aux lésions cérébrales. Une fois constituées, ces lésions peuvent être visibles sur les examens tels que le scanner mais surtout l'imagerie par résonance magnétique qui permet de dater le moment de leur constitution(13).

Il dépend de la localisation et de l'étendue des lésions. Les troubles moteurs sont complexes, associant difficultés à commander le mouvement, à l'organiser et à le contrôler, faiblesse musculaire et raideur(11, 17).

Si le tableau d'IMC est essentiellement marqué par un trouble moteur, d'autres grandes fonctions peuvent être atteintes, entraînant alors des difficultés d'apprentissage supplémentaires : on parle alors de « troubles associés au trouble moteur ». Ainsi, les apprentissages moteurs peuvent êtreretardés par des troubles de l'intégration sensorielle comme la méconnaissance de l'hémicorps atteint chez l'hémiplégique (hémi asomatognosie), une mauvaise évaluation dumouvement de l'articulation. Les troubles du regard interviennent aussi dans les difficultés d'acquisition motrice. Certaines étapes du processus cognitif ne sont pas épargnées malgré l'intelligence normale : difficultés d'organisation du mouvement (dyspraxie); difficultés dans le repérage des données spatiales (apraxie visio-constructive) ; difficultés dans l'analyse des images ou des objets non dues à des problèmes d'acuité visuelle (agnosie visuelle). Plusieurs grands tableaux sont distingués(5, 11, 15).

Les tableaux cliniques d'IMC (selon la forme et la topographie des déficiences motrices) :

Ø Spasticité : c'est l'exagération du réflexe d'étirement musculaire. Une personne qui veut étendre le bras voit son muscle se contracter de façon prématurée, ce qui l'empêche de l'étirer. Elle entraîne des troubles du mouvement. On en distingue :

- La Diplégie spastique ou maladie de Little (chirurgien qui la décrivit au XIXe siècle): tout le corps est atteint, les membres inférieurs étant plus touchés que les membres supérieurs. L'atteinte motrice est caractérisée par des membres inférieurs en adduction rotation interne des cuisses, flexion des genoux et des hanches, équin des pieds (le talon ne touche pas le sol) lors de la mise en station debout. Le contrôle de la tête est en général bon; l'atteinte des membres supérieurs est limitée et se manifeste par unléger tremblement, une maladresse. Les premiers signes sont repérés vers l'âgede 6-9 mois (l'enfant ne s'assied pas seul et perd l'équilibre lorsqu'il est assisou souvent plus tard lorsque l'enfant commenceà se hisser debout (marche sur la pointe des pieds).

- La Paraplégie (rare chez l'IMC) : l'atteinte touche exclusivement les deux membres inférieurs.

- La Triplégie: touche tout le corps, prédominant aux 2 membres inférieurs et à 1 membre supérieur.

- Le Tétraplégie (ou quadriplégie): l'atteinte touche tout le corps. Le trouble est donc massif et associe une insuffisance posturalede tronc, un contrôle de la tête souvent faible, une raideur des membres. Les signes associés peuvent être des convulsions, des anomalies de langage ou de parole, de la coordination oculaire. Du fait de l'importance de l'atteinte, le déficit est évident dès 3 mois.

- l'Hémiplégie cérébrale infantile: un seul côté du corps (hémicorps) est atteint. Cette atteinte peut aussi toucher la face. La marche est acquise vers 2 ans et permet à l'enfant une autonomie motrice. L'atteinte prédomine souvent au membre supérieur (attitude en flexion du coude et du poignet, pro nation de la main, difficultés à prendre les objets par la pince pouce-doigt). Le handicap est repérable vers 5-6 mois par une asymétrie dans les attitudes et les mouvements de l'enfant (préhension unilatérale, attitude en flexion-pronation dumembre supérieur).

- la Monoplégie : atteint un seul membre, le bras plus fréquemment que la jambe.

Ø Ataxie : l'ataxie désigne des tremblements qui entraînent une instabilité dans le mouvement. Ceci n'apparait que lorsque l'enfant fait un effort : rester en équilibre, marcher ou exécuter quelque chose avec les mains.

Ø L'athétose (du grec a-tithenai, `'sans poser `') est un trouble du contrôle postural avec mouvements involontaires lors de la posture et du mouvement, de faible amplitude et prédominant aux extrémités des membres. Cette pathologie est souvent associée à une grande souffrance survenue au moment de la naissance. Des troubles de la parole par contraction des muscles phonatoires y sont associés. Les mouvements anormaux apparaissent vers un an succédant à une période où l'enfant reste trop mou (hypotonie) (17).

· Les marchands et les non marchands : la marche est définie comme la possibilité d'enchainer dix pas sans l'aide d'un adulte tandis que la marche autonome n'est qualifiée que si l'enfant n'a pas besoin d'aide technique(39).

· Les niveaux de Pallisanoou Gross MotorFunction-classification System (GMFCS). Cette classification est utilisée pour les enfants de tout âge et comprend cinq niveaux cotés de 1 à 5 avec des caractéristiques différentes basées sur les limitations fonctionnelles en position assise et en marche (38) :

Niveau IV : Mobilité autonome avec restriction des mouvements ; peut utiliser une aide motorisée.

Tableau clinique selon la sévérité des troubles associées(14, 16, 17, 31,33...)

· Trouble de la vision : le plus fréquent des problèmes est le strabisme, cela disparait quand l'enfant grandit.

· Trouble de l'audition : certains enfants, surtout les enfants athétosiques peuvent présenter des troubles de l'ouïe. Ceci rend l'apprentissage de la parole plus difficile.

· Trouble de langage : le fait de manger ainsi que la parole dépendent de la possibilité de contrôler les muscles de la langue, des lèvres et de la gorge. Lorsque le contrôle musculaire est faible, il est possible que des problèmes pour mâcher, ou avaler surviennent. De même, l'apprentissage de la parole sera retardé.

· Trouble de croissance : les bébés qui ont des difficultés à s'alimenter peuvent prendre du poids très lentement. Les enfants plus âgés sont aussi plus frêles que la normale car ils bougent moins et leurs muscles se développent moins. Les enfants hémiplégiques ont le bras et la jambe du coté hémiplégique beaucoup plus mince et plus court que celui du côté sain.

· Personnalité et comportement : l'infirmité motrice cérébrale peut affecter le développement de la personnalité de l'enfant. A cause de ses problèmes à se mouvoir et à communiquer, il peut être soit facilement frustré, ou énervé lors d'une activité, soit il abandonnera ou refusera d'essayer de le faire.

· Convulsions(Epilepsie) : les convulsions peuvent commencer à n'importe quel âge, mais elles n'affectent pas tous les enfants.

I.6. Classification des IMC

· Le langage, l'audition, la vision, l'épilepsie, le comportement etle caractère.

VARIETE	PHYSIOPATHOLOGIE	ORIENTATION ETIOLOGIQUE	DEFICITS ASSOCIES
Forme spastique Hémiplégie	(Pyramidal prédominant) Infarcissement d'un territoire artériel	Prénatal : NN à terme	Hémianopsie Déficits sensitifs
Diplégie	Leucomalacieperi ventriculaire	Post natale NN prématuré	strabisme
Quadriplégie	Leucomalacieperiventriculaireétendue et ou lésion corticale	Hypoxie, ischémie lésion périnatale	Débilité mentale Epilepsie
Forme Dyskinétique	(Extrapyramidale prédominant) Noyau gris centraux	Hypoxie, ischémie lésion périnatale	Déficit auditif Troubles du langage
Forme ataxique	Lésions du cervelet	Rarement hypoxique ischémique Plus souvent génétique

I.7. Démarche diagnostique.

§ La connaissance de l'âge d'acquisition des principalesétapes du développement psychomoteur.

§ La connaissance des anomalies constituant les premières inquiétudes des parents.

Depuis plusieurs années, le dépistage précoce du trouble du développement moteur et une prise en charge précoce ont été améliorés grâce auxtravaux de GRENIER et coll., 1995 (21), LE METAYER, 1981 (12), Amiel TISON, 1997 (8), PRECHTL et col (1997. En période néonatale, le bébé qui ne suce pas bien, qui crie incessamment, qui vomit est suspect ; s'il convulse en plus, le pronostic sera moins favorable.

Ilfaut distinguer 3 périodes où le diagnostic est d'abord suspecté, confirmé puis devient évident (12,14, 21,28):

La connaissance des étapes clés du développement Moteur de l'enfant qui sont :

L'examen du nouveau-né à terme révèle la présence de réflexes moteurs dits archaïques ou primaires qui vont progressivement disparaître entre 2 et 4 mois. Leur présence est physiologique au coursdes premiers mois de vie indiquantun fonctionnement intact du système sous cortico-spinal. Leur persistance au-delà de 5 mois sera considérée comme pathologique.

Il est apprécié à partir de manoeuvres qui évaluent l'extensibilité musculaire au repos.

L'évolution du tonus est généralement rapide avec la maturation passant du stade d'hypertonie physiologique à la naissance avec une attitude en flexion aux membres supérieurs et inférieursau stade d'hypotonie physiologique au 8^ème mois.

Pour la motricité grossière ou globale, elles sont dépendantes du contrôle du tonus axial avec initialement une phase d'hypotonie, puis progressivement un contrôle tonique desmuscles de l'axe selon une progression céphalo-caudale jusqu'à la marche indépendante en moyenne vers 12-13 mois. Cette progression du tonus permet la :

Pour la motricité fine, à la suite de la disparition du grasping (réflexe primaire) l'enfant développe une préhension de contact vers 4 mois puis volontaire vers 5 mois. Dans un premier temps la manipulation se fait d'une seule main, avec le passage de l'objet d'une main à l'autre à 6 mois avant d'être bi-manuelle à partir de 7 à 9 mois.

L'élément important est la prise en compte de la globalité de l'enfant à travers ses particularités individuelles et surtout des complications neuro-orthopédiques qui sont la manifestation typique de cette pathologie (15, 27, 33).

Le diagnostic est probable dès l'âge de 5 à 6 mois, mais pour certains enfants seulement vers l'âge de 9-1O mois allant parfois jusqu'à 2ans.

I.8. Prise en charge :

- La surveillance et les évaluations cliniques confrontées aux données para cliniques confirmant l'existence des déficiences et des incapacités ;

- Un suivi global, personnalisé et modulable afin de prévenir les complications, d'amener l'enfant à la plus grande autonomie possible, d'assurer son intégration sociale et de soutenir la famille dans cette démarche qui l'engage pour plusieurs années.

« L'enfant n'est pas un adulte en miniature ; mais l'enfant handicapé sera un adulte handicapé » (2). C'est pourquoi au cours de l'enfance il faut prévenir le risque des détériorations ultérieures,vulgariser la PEC globale calquée sur le développement chronologique de l'enfant normal

Il s'adapte au type et à la clinique. On fera appel à une technique ou une méthode de la neuro-facilitation(17, 28, 31, 32, 39).

L'enfant aura moins de risque d'être atteint d'infirmité motrice cérébrale si les précautions suivantes sont prises :

- Prévoir l'accouchement dans un endroit où on peut s'assurer de la présence d'une personne compétente.

- Apprendre à la famille à reconnaitre les signes de la méningite et de l'encéphalite.

L'éducation motrice de ces enfants se fait au quotidien dans le jeu, l'habillage, la toilette, les façons de le positionner ou de le porter. Si des aides techniques peuvent améliorer son autonomie, ce sont surtout les façons de guider l'enfant qui vont la développer.

Certaines manoeuvres facilitent la marche soutenue en guidant l'enfant par des points d'appui. L'accompagnement du geste par une description parlée ou par une cadence rythmée facilite l'enchaînement moteur et sa mémorisation. Chez l'hémiplégique, il est recommandé de se mettre du côté atteint et de tenir l'enfant par la main hémiplégiee pour l'intéresser à ce côté. Lors du jeu, l'initiative motrice de l'enfant dans le jeu doit être favorisée par un positionnement qui lui permette cette liberté. Le siège moulé en abduction assure sa stabilité et libère ses membres supérieurs. Lorsqu'il est au sol, on recommande une installation à genoux dressés ou à cheval sur un boudin, ou allongé avec un boudin sous les bras. La chambre de l'enfant sera disposée pour que son côté le plus atteint soit stimulé (lumière, ouverture de la porte et bibelots de ce côté).

Lors de la toilette, l'habillage est facilité en initiant le mouvement du bras par une rotation externe en le maintenant par le coude, puis extension du poignet. La raideur du membre inférieur peut aussi être vaincue par des manoeuvres de détente. Le bain est un moment de détente qui permet des expériences motrices pour l'enfant. Les stimulations de l'eau et des massages lui apportent une idée plus riche de son corps. Lorsque l'enfant est sur le pot, l'installation pieds bien posés au sol lui donne un sentiment de sécurité.

La famille à une part active dans le choix de la PEC de l'enfant, aucun projet n'étant possible sans son aval. Il faut éviter que les parents (famille) tombent dans 2 erreurs :

La multidisciplinarité est la règle même si elle est parfois difficile à organiser. Le médecin traitant (pédiatre ou généraliste) a un grand rôle, parce qu'il sert de relais pour le suivi thérapeutique. L'équipe pluridisciplinaire doit chercher avant tout la souplesse et l'adaptabilité aux cas individuels. Sa composition peut être variable mais s'y trouvent idéalement des participants ci-après: le pédiatre, le physiothérapeute, le psychomotricien, l'ergothérapeute, le logopède ou orthophoniste, le psychologue clinicien, l'appareilleur ou technicien orthopédiste, l'assistant social et les éducateurs spécialisés.

· Ailleurs : Injections de toxines botuliques, pour diminuer la spasticité et permettre un meilleur schéma corporel tout au long de la croissance, allongements tendineux, suivi par des temps de plâtre assez courts, pour permettre une meilleure position de marche et de maintenir les acquis, chirurgie légère au cours de la croissance : ténotomie, chirurgie multiple en fin de croissance pour stabiliser les déformations orthopédiques et de maintenir les acquis de la marche et à la une la rééducation du cerveau pour recréer dans le cerveau le souvenir des membres inférieurs ; selon les recommandations publiées en Aout 2016 par l'Association Américaine pour la Rééducation Cérébrale.

CHAPITREII. PATIENTS ET METH ODES.

II.1. Type d'étude.

II.2.Description du Milieu et période de la recherche.

Notre étude a été réalisée aux Cliniques Universitaires de Kinshasa, département de pédiatrie, service de Neurologie pédiatrique du 01 janvier 2016 au 30 septembre 2016.

Nous avons utilisés les dossiers des enfants avec IMC suivis aux CUK de 2011 à Aout 2016.

II.3. Population.

Il s'agit des enfants suivis pour IMC aux Cliniques Universitaires des Kinshasa.

II.4. Critères de sélection.

Tous les dossiers des enfants atteints d.IMC ont été sélectionnés mais seuls ceux qui avaient des données d'intérêt recherchés étaient éligibles.

II.4.1. Critères d'inclusion

Tout enfant âgé de 6 mois à 12 ans et qui a consulté aux Cliniques Universitaire de Kinshasa, chez qui le diagnostic d'IMC a été posé.

II.4.2. Critères d'exclusion

Tout enfant âge de 6 mois à 12 ans avec IMC mais dont le dossier médical ne contenait pas les paramètres d'intérêt.Tout enfant IMC dont l'âge est supérieur à 12 ans.

II.5. Méthodes.

Echantillonnage : La taille de notre échantillon était de 350 dossiers d'enfants suivis aux Cliniques Universitaires de Kinshasa, ayant présentél'IMC.

II.6.Plan de collecte des données.

La collecte de nos données a été réalisée au service de neurologie pédiatrique des Cliniques Universitaires de Kinshasa sous la supervision du chef de service. Pour cette étude nous avons recherché dans les dossiers médicaux, les données en rapport avec l'infirmité motrice cérébrale et une fiche de collecte des données nous a servie pour cette fin.

II.7. Variables d'intérêts et détails d'analyses des données Cliniques.

II.7.1 Variables socio démographiques.

II.7.2 Variables Cliniques :

II.7.2.1. Les antécédents obstétricaux.

II.7.2.2. Les antécédents médicaux de l'enfant.

II.7.2.3. Formes cliniques.

Ø En fonction de la sévérité de la déficience motrice et l'Age de la marche.

II.8. Considérations éthiques.

Après sélection des dossiers médicaux,nous avons tenu au secret médical le contenu des dossiers de nos patients.

II.9. Recrutement des participants.

Les dossiers ont été choisis en respectant les critères de sélection que nous nous sommes assignés dès le départ.

II.10. Confidentialité.

Nos données étaient collectées avec confidentialité et les informations recueillies ne serviront que pour le besoin de l'étude.

II.11. Plan de traitement et d'analyse de données.

Nos fiches de collecte des données ont été contrôlées, après remplissage, par le superviseur pour vérifier l'exactitude des observations.

Les données ont été traitées sur le logiciel EPI INFO, SPSS et Microsoft office Excel 2010. Ces logiciels nous ont permis de calculer les statistiques usuelles : la fréquence et la moyenne. Ces statistiques ont été présentées sous forme des figures et tableaux.

CHAPITRE III : LES RESULTATS

III.1. Variable sociodémographique.

Tranche d'âge Sexe	< 2 ans	2 -3,9	4 -5,9	6 - 7,9	8 -9,9	10-12
Masculin	86(55%)	50(54%)	30(54%)	13(48%)	10(71%)	3(75%)
Féminin	72(45%)	42(46%)	25(46%)	14(52%)	4(29%)	1(25%)
TOTAL	158(100%)	92(100%)	55(100%)	27(45%)	14(100%)	4(100%)

Dans cette étude le sexe masculin, n = 192 (55%) a une fréquence supérieure par rapport au sexe féminin, n = 158 (45 %) avec un sex-ratio 1,21. (garçons pour filles). La tranche d'âge modale est représentée par 158 patients âgés de moins de 2 ans, avec une moyenne de 3,05 #177; 2,47 ans. 72 patients (45%) étaient de sexes féminins âgés de moins 2 ans. Le sexe masculin entre 10 à 12 ans est la plus fréquente avec 75% alors que 52 % du sexe féminin se situé chez les 6 à 8 ans.

a. Retard du développement moteur	N=350	%=100
Ne tient pas la tête	20	5,71
Ne s'assoie pas	20	5,71
Ne se tient pas débout	60	17,14
Ne marche pas	197	56,29
Ne marche plus (Régression)	53	15,14
b.Trouble de comportement	N=39	%=100
Agitations	15	38,46
Pleure souvent	19	48,72
Indifférence	5	12,82

En rapport avec le développement moteur, 56% de motif de consultation des parents était « enfant ne marche pas » alors que « pleure souvent » (48,72%) a été le motif de consultation en rapport avec letrouble decomportement.

III.2. Variables cliniques.

En rapport avec le terme de la grossesse, 62% de grossesses étaient arrivées à terme.

La voie basse était le mode d'accouchement majoritaire de ses enfants pour 65,71% d cas.

Tableau V : Répartition selon l'étiologie prénatale, périnatale et postnatale.

ETIOLOGIE PRENATALES	n=293	%=100
Prématurité	133	45,39
Césarienne	120	40,96
Infections Maternelles	24	8,19
Gémellités	1	0,34
Foetopathies Toxique	7	2,39
RPM	5	1,71
Canal Artériel	1	0,34
Maladie Métabolique	2	0,68
ETIOLOGIE PERINATALES	n=167	%=100
Ictères	26	15,57
Asphyxie	65	49,70
INN	56	33,53
AVC	2	1,20
ETIOLOGIES POSTNATALES	n=124	%=100
Séquelles méningites	60	48,39
Séquelles encéphalites	36	29,03
Autres	28	22,58

Dans cette étudela prématurité a été l'étiologie prénatale la plus enregistrée suivie de la césarienne, L'asphyxie a été l'étiologie périnatale la plus enregistrée suivie des infections néonatales et les séquelles de méningite ont été l'étiologie postnatale la plus enregistrée.

III.2.2. FORMES CLINIQUES.

A. En fonction du type de l'atteinte	AGE
A. En fonction du type de l'atteinte	A. < 2	2 -3,9	4 -5,9	6 -7,9	8 -9,9	10 - 12	TOTAL
1.Spatique							170(48,57%)
a) Hémiplégie	30(25%)	60(50%)	15(12, 5%)	8(6, 6%)	0(0, 0%)	7(5.9%)	120(34,28%)
b) Diplégie	21(50%)	5(12%)	10(24%)	4(10%)	1(2%)	1(2%)	42(12%)
c) Quadriplégie	4(50%)	0(0,0%)	0(0,0%)	2(26%)	1(12%)	1(12%)	8(2,28%)
2. Dyskinétique	48(50%)	9(9,3%)	24(25%)	12(12,5%)	3(3,2%)	0(0,0%)	96(27,42%)
3. Ataxique	48(75%)	16(25%)	0(0, 0%)	0(0, 0%)	0(0,0%)	0(0,0%)	64(18,28%)
4. Formesmixtes	10(50%)	5(25%)	0(0, 0%)	0(0, 0%)	0(0, 0%)	5(25%)	20(5,71%)

La forme spastique a été rencontrée chez 170 enfants (48,57%) dont 120 enfants (34,1 %) avec hémiparésie ; 42 enfants (12 %) avec la diplégie et 8 enfants (2,28 %) avec une quadri parésie. Quant à l'ataxie et la dyskinésie, elles ont été rencontrées, respectivement, chez 64 enfants (18,28 %) et 96 enfants (27,42 %). Des formes mixtes ont été trouvées chez 20 enfants (11,42 %)

Selon la forme clinique, les enfants de moins de 2 ans sont le plus atteints par toutes les formes sauf la forme hémiplégique avec une atteinte plus élevée chez les 2 - 3,9 ans.

Tableau VI b : Répartition en fonction de la sévérité de la déficience motrice.

B. En fonction de la sévérité de la déficience motrice	AGE						TOTAL
	< 2	2 -3,9	4 -5,9	6 -7,9	8 -9,9	10 - 12
a) les marchants	0(0,0%)	6(4%)	24(16%)	66(45%)	42(28%)	10(7%)	148(42,28%
b) les non marchants	30(30%)	40(40%)	10(10%)	11(11%)	3(3%)	6(6%)	100(28,57%
c) les perdus de vue	0(0,0%)	5(5%)	42(41%)	25(25%)	28(27%)	2(2%)	102(29,14%

L'étude de la sévérité de la déficience motrice montre que 42,28% des enfants ont pu marcher avec un nombre plus élevé chez les enfants de 6 à 8 ans.28, 57% n'ont pas pu marcher et 29,14% d'enfants ont été perdus de vue.

C. Classification de GMFCS (les niveaux de palisano)	Age						Total
1.les marchants	< 2	2 -3,9	4-5,9	6-7,9	8 -9,9	10 -12	Total
Niveau I : sans restrictions de mouvement	0(0,0%)	0(0,0%)	1(5%)	10(50%)	6(30%)	3(15%)	20(13,57%)
Niveau II :avec restriction de mouvement	0(0,0%)	6(8%)	20(25%)	34(44%)	20(25%)	0(0,0%)	80(54%)
Niveau II: Avec aide technique	0(0,0%)	0(0,0%)	2(5%)	29(73%)	11(28%)	6(15%)	44(29,72%)
Niveau IV: avec aide motorisée	0(0,0%)	0(0,0%)	2(50%)	1(25%)	0(0,0%)	1(25%)	4(2,27%)
Niveau V: avec fauteuil roulant	0(0,0%)	0(0,0%)	0(0,0%)	0(0,0%)	0(0,0%)	0(0,0%)	0

Selon la classification de GMFCS, 54% des patients ont marché sans restriction des mouvements, 29,72% avaient besoin de l'aide technique et 13,57% ont marché sans restriction des mouvements, aucun patient n'a utilisé le fauteuil roulant et seulement 2,7 % ont utilisé l'aide motorisée.

D.REGRESSION DE LA MARCHE	AGE						TOTAL
	< 2	2 -3,9	4 -5,9	6 -7,9	8 -9,9	10 - 12
	10(19%)	36(68%)	5(9%)	2(4%)	0(0,0%)	0(0,0%)	53

La régression de la marche était plus marquée chez les enfants de 2-3,9 ans à 68%.

E. En fonction des troubles associés	AGE						TOTAL
E. En fonction des troubles associés	< 2	2 -3,9	4 -5,9	6 -7,9	8 -9,9	10 - 12	TOTAL
1. Trouble de comportement	2(4%)	5(9%)	15(27%)	20(36%)	10(18%)	3(5%)	55
2. Trouble de la vision	4(24%)	8(47%)	3(18%)	2(12%)	0(0,0%)	0(0,0%)	17
3. Trouble l`audition	0(0,0%)	1(14%)	5(71%)	1(14%)	0(0,0%)	0(0,0%)	7
4. Trouble du langage	10(45%)	2(9%)	3(13%)	5(23%)	1(4%)	1(4%)	22
5. Epilepsie	2(18%)	5(45%)	3(27%)	0(0,0%)	1(9%)	0(0,0%)	11

Cette étude nous a montré la prédominance des troubles de comportement à 51,88%, les troubles du langage à 20,75%, de la vision à 16%, l'épilepsie à10% et le trouble de l'audition à 6%.

III.3.L'âge de la marche chez les enfants atteints d'IMC.

Tableau VIII : Répartition selon l'âge de la marche chez les enfants atteint d'IMC.

Tranche d'âge	n	%
<2	0	0
2-3,9	6	4.05
4-5,9	24	16.22
6-7,9	66	44.59
8-9,9	42	28.38
10-12	10	6.76
total	148	100

La tranche d'âge modale chez les enfants atteints d'IMCqui ont marché se situe entre 6 et 8 ans soit 44 %, et la moyenne d'âge est de 7.35 1.84 ans avec comme extrêmes 2 ans et 11 ans. Notreétude a donc trouvé l'âge moyen de la marche chez les enfants atteints d'IMC qui est de7.35 1.84 ans.

Chez les enfants IMC ayant marché, il y avait une prédominance du sexe féminin (n=90) comparée au sexe masculin (n=58) avec un sex-ratio de 1,55 (filles pour garçons).

CHAP IV : DISCUSSION

A. Variables sociodémographiques.

Dans notre étude, les données relatives au sexe ont révélé que l'Infirmité motrice cérébrale touche plus les garçons que les filles avec un sex-ratio de 1,21garçon pour filles.

Nos résultats sont proches de ceux deMoswa en 2015 aux CUK qui a trouvé un sex-ratio de 1,4 G/F (10). Cette prédominance masculine avait été également trouvée dans les travaux de Johnson et al en 2002 en Europe qui ont trouvé un sex-ratio de 1,33 (10, 30,33).

Mbonda et al en 2011 avaient retrouvé 57% d'enfants de sexe masculin avec un sex-ratio de 1.32. Sanou en 2013 à Bobo Dioulassoet Fading en 2014 en Turquie, ont trouvé un sex-ratio de 1,56. Pour Nguefack et al au Cameroun, le sex-ratio était de 1,62. Lagunju et al au Nigeria en 2007 avaient trouvé un ratio de 1,7 (2, 10 27).

Tous ces résultats confirment les données de littérature qui stipulent que la fréquence de l'IMC est relativement plus élevée chez les patients de sexe masculin. La faible fréquence de l'IMC chez les patients de sexe féminin pourrait s'expliquer par des facteurs génétiques et hormonaux qui seraient des facteurs protecteurs contre les lésions hypoxoischémiques cérébrales. En effet, une étude expérimentale sur des animaux adultes et des patients souffrant d'AVC a montré que les hormones sexuelles notamment les oestrogènes procuraient une protection contre les lésions cérébrales hypoxo-ischémiques ; et que par ailleurs, il existerait une différence neurobiologique entre les neurones des deux sexes par leurs réponses aux lésions cérébrales (10,27)

Bien que les patients de sexe masculin soient les plus touchés que ceux de sexe féminin dans notre pays, cette situation seraitpeut-être aussi influencée par la conception africaine qui considérerait-le sexe masculin comme étant le pilier de lien familial. Etc'est pour cela qu'e les garçons sont privilégiés pour les études, autant le sont-ils pour être emmenés en grand nombre en consultation par leurs parents. Cette tendance à considérer les garçons plus précieux que les filles font d'eux des petits princes ce qui les rendrait paresseux aux stimulations. L'autre théorie signale que les nouveaux nés de sexe masculin nécessitent en majorité une réanimation à la naissance et leur réanimation parait plus délicate que celle des nouveau nés de sexe féminin, car dit-t-on les fillettes sont plus turbulentes que les garçons.

La tranche d'âge modale est représentée par 158 patients (45%) âgés de moins de 2 ans. Cela peut être expliqué par la fragilité liée à cet âge et l'attention des parents devant tout trouble que présente l'enfantàcet âge qui les alarme et les pousse à consulter.

Dans la présente étude, le motif de consultation le plus fréquemment repris de manière spécifique avait été le trouble de la marche (56,29%) suivi de la régression de la marche à15,14%.

Dans l'étude de Musny des Cliniques Universitaires Saint- Luc de Belgique, le trouble de la marche était également le motif fréquent de consultation. Cette similitude a été rencontrée dans l'étude de Djibo à Bamako, qui a trouvé les troubles de la marche à 19,7%, l''impotence fonctionnelle des membres inférieurs à 18,4% qui entraînerait des troubles de marche probables. Des résultats similaires ont été trouvés aussi dans l'étude de Sanou (6, 27, 30).

Les parents viennent consulter quand ils se rendent compte que l'enfant ne se tient pas debout, que l'enfant ne marche pas ou que l'enfant ne marche plus. Ce retard de consultation pourrait êtreà la base des complications orthopédiques et des troubles de comportement que présentent ces enfants (10), car une consultation précoce conduit une prise en charge précoce, attenue les lésions et définie le devenir de ces enfants. En ce qui concerne le trouble de pleure souvent est le motif principal, nous pensons que cela est la résultante de la frustration dans laquelle ces enfants vivent, surtout les petits qui étant en âge de la préhension ils voient les autres enfants jouer, marcher, sauter... sans difficultés, ils pleurent alors parce que il n'arrive pas à réaliser ou à faire ce qu'ils désirent.

B. Variables cliniques.

1 a. Antécédents obstétricaux.

Notre étude a montré une fréquence élevée des patients issus de grossesses menéesà terme(62%) que des patients nés prématurés (38%), d'un accouchement par voie basse (65,72) que par césarienne (34,29). Nos résultats sont proches de Moswa (85,1%), de celle de Sanou qui a trouvé une majorité des cas des patients issus d'un mode d'accouchement par voie basse (83,3%) que par césarienne (5,2%). De même, l'étude de Djibo note une prédominance du mode d'accouchement par voie basse (87,7%) que par césarienne (4.4%). La différence est que dans notre étude la fréquence des accouchements par césarienne et prématuré ne sont pas négligeables comme c'est le cas chez nos prédécesseurs. Cela peut être expliqué par le fait que leurs études se basent sur la paralysie cérébrale qui englobe IMC et IMOC, tandisque chez nous il s'agit seulement de l'IMC.

Nous remarquons que la césarienne devient de plus en plus un facteur important dans l'IMC. Mais, même en optant pour la voie haute, cela réduirait- il sensiblement le nombre d'IMC ?(10) Car certains auteurs pensent que les lésions se produiraient pour la plupart au cours de la grossesse et moins pendant l'accouchement (10). Notre étude nous montre que la voie d'accouchement ne justifie pas en soimêmel'IMC, mais ici il y a une relation de cause à effet parce que quelquescésariennes sont indiquées pour souffrance foetale aigue et cette dernière est une des causes majeures de l'IMC.

1 b. Antécédents médicaux de l'enfant.

Cette étude a montré que les pathologies retrouvées en périodenéonatale et post-natale étaient d'abord l'asphyxie suivie des infections néonatales et de l'ictère néonatal. Les pathologies post- natales les plus rencontrées dans notre étudeétaient la méningite et l'encéphalopathie. L'asphyxie étant le premier pourvoyeur des IMC, peut aussi justifier la prise en charge non adéquate des nouveau ne avec antécédent d'asphyxie.

En ce qui concerne l'asphyxie (49,70%), en terme de pourcentage nos résultats diffèrent deMoswa,Sanou et de Djibo qui ont trouvé, respectivement,21,6% ; 25,83% et 31% (10, 27).

Nos résultats sont proches des études réalisées aux Etats Unis et en Europe, où la prématurité et la césarienne ont occupé un nombre non négligeable des pathologies retrouvées dans ces périodes. Ainsi, selon Métayer et al, le facteur de prématurité concerne 30 % à 40 % de cette population. Ils sont également proches des résultats d'Ogunlesiet Ogundeyi au Nigeria qui ont trouvé un pourcentage plus élevé d'asphyxie (57.6%), d''ictère (36.9%) mais un taux bas d'infection du système nerveux (21.7%). Ce dernier est de 10% chez nous (10, 12, 25, 30).

De même que dans l'étude de Abonda(10) les étiologies périnatales ont prédominé avec un taux plus élevé d'asphyxie néonatale (43,68%) et d'infections néonatales (22,52%), tandis que les méningites (18,68%) ont été répertoriées parmi les pathologies post-néonatales. KarumunaetAxone en Tanzanie ont trouvé 36% d'asphyxie et 15% d'infection du système nerveux.Pour Nguefack et al, les étiologies ont été principalement périnatales, dominées par l'asphyxie néonatale, les séquelles d'ictère nucléaire et la prématurité (30, 36, 37).

Chez nous le nombre des enfants atteints d'IMC avec la prématurité comme étiologie est moins élevé qu'en Europe ou la prématurité est l'étiologie principale et est la résultante du système de sante bien organisé qui récupère même les extrêmes prématurés tandis que chez nous, l'asphyxie est la cause principale à cause des accouchements dystociques. Nous avons constaté un nombre non négligeable des enfants avec antécédent de prématurité et nous pensons que cela peut être dû à l'amélioration des services de néonatalogie qui avec les mesures de réanimation néonatale parviennent à récupérer quelques prématurés. Le danger ici est l'augmentation du nombre des enfants atteints d'IMC d'antécédent de prématurité. Le pourcentage de séquelles de méningites est presque égal au pourcentage des asphyxies, cette étude est une alarme devant nous réveiller sur le rôle que joue la méningite dans la genèse des IMC.

2. à.En fonction du type de l'atteinte.

Notre étude a montré que la plupart d'enfants avaient une spasticité (48,57%)dont l'hémiplégie 34,2%, diplégie 12%, quadriplégie 2,2% Quant à la dyskinésie,l'ataxie et la forme mixte, elles étaient rencontrées, respectivement, à 27,3% ; 18,28 % et 11,42 %.

Par rapport à la forme, notre étude se rapproche de celle de Ndiaye (34) qui a trouvé 49% et de Moswa qui a trouvé 33,3% de dyskinésie, nos résultats diffèrent de Nguefack et al (17) qui ont trouvé avec prédominance la quadri parésie spathique à 67.9% chez les patients et l'hémiplégie cérébrale infantile était rencontrée à 17.2%. Elle se rapproche aussi des résultats trouvés par Bedaine en 2008 qui a signalé l'hémiplégie cérébrale infantile dans 30% de cas, la diplégie spastique dans 17,5% et les formes mixtes dans 2,5% de cas (10, 36).

Notre étude se rapproche aussi dé celle de « The surveillance programme, investigateurs froc thé hautins and developpmentaldisabilities » aux États Unis (36) et « The Surveillance of cérébral palsy in Europe » en 2002 (28, 36), qui ont aussi trouvé un taux élevé des patients avec spasticité (76,9%) avec 22 ,6% d'hémiplégique, 22,4% de diplégique et 2,6% des dyskinétiques et 85,7% des pastiques avec 28% hémiplégique, 6,5% dyskinétiques et 4,3% ataxie respectivement. La prédominance des patients avec spasticité hémiplégiquepourrait s'expliquer par le fait que l'asphyxie néonatale et l'infection néonatale sont les premières pourvoyeuses des forces spastiquesde l'IMC comme le dit la littérature. Le faible taux des cas de quadriplégie spathique observés dans notre étude est attribué au faible taux de survie des prématurés dans notre contexte et de découragement des parents à venir consulter.

2. b. En fonction de la sévérité de la déficience motrice.

Nous avons classé nos patients en trois catégories : les marchants prédominent (42,28%) ; les non marchants (28,57%) et les perdus de vue (29 ,14%).

En ce qui concerne les marchants notre étude a trouvé que la majorité des patients sont situés entre 8 et 10 ans. Le nombre des filles qui ont pu marcher était supérieur au nombre des garçons respectivement 54,85% et 45, 14% soit un sex-ratio de 1,55 filles pour garçons.

Cette situation explique pourquoi le pourcentage des non marchants diminue au fur et à mesure que l'âge augmente et décroit vers 8-10 ans. Est-ce à cause de la prise en charge de ces enfants IMC ? Est-ceà cause du pourcentage non négligeable des enfants IMC perdus de vue ? Devant cette situation des perdus de vue nous nous rendons compte que le tiers de nos patients est perdu de vue. Est-ce le découragement des parents qui doivent attendre longtemps avant de voir leur enfant marcher ? Ou est-ce le rétablissementde leurs enfants ?Quel est le devenir de ces enfants ? Ont -it-ils un jour marché ? Cette situation des enfants perdus de vue qui touche presque le tiers de nos résultats attire notre attention.

3. L'échelle de GMFCS.

Notre étude nous a permis de classer nos patientsen cinq niveaux. Ici il s'agit seulement des patients que nous avons qualifiés « les marchants » :

Cette étude a montré que les enfants qui marchent avec restriction des mouvements sont les plus nombreux. Et en comparaison avec l'âge, nous avons constaté que 24% de ces enfants sont situés entre 4-5,9 ans ; 45% entre 6-7,9 ans ; 28% entre 8-9,9 ans et 10% entre 10-12 ans.

Nous nous rendons compte qu'au fur et à mesure que ces enfants avancent en âge, le pourcentage de ceux qui ont marché augmente avec un pic entre 6-7,9 ans puis décline petit à petit. Ce qui nous a permis de calculerl'âge moyen de la marche chez les enfants IMC qui est situé alors entre 6 et 8 ans soit 44 % avec une moyenne de 7.35 1.84 ans avec comme extrêmes 2 ans et 11 et une prédominance féminine.

Pour ce qui est de l'âge, la littérature nous dit quedans la petite enfance jusqu'à 7 ou vers 7 ans 8 ans l'architecture osseuse se modèle et que le niveau de locomotion va jusqu' à 10, 12 ans(39) ;la maturation de la marche ne se fait pas avant l'âge de 6-7ans (41).

En ce qui concerne l'âge moyen de la marche notre étude rejoint celle de handicap international qui a trouvé que les enfants IMC commencentà marcher à 7ans et plus (OMS) et celle de David Werner en 1994 qui a trouvé que certains enfants commencent à marcher à 7 ans et même plus tard. 80% de nos patients ont marché avec restrictions des mouvements et avec aides techniques et seulement 3% ont marché avec aide motorisée et personne n'a utilisé un fauteuil roulant ; ce qui peut s'expliquerparle manque de moyens financiers des parents dans la meilleure prise en charge de ces enfants, ça pouvait être aussi expliqué par le manque de ces matériels ou leur coût élevé dans notre pays. Etant donné que les enfants qui utilisent les aides motorisées et les fauteuils roulants sont ceux qui manifestent les formes graves (10),la non utilisation de ces matériels peut aussi refléter l'absence des formes graves dans nos données.

4. En fonction des troubles associés.

Les troubles de comportement prédominent à 51,88%, les troubles de langageétaient de 20,75%, de l'audition6%, de la vision16% et l'épilepsie à10%. La justification delaprédominance de troubles de comportement est d'autant plus psycho socio affectif que moteur des enfants atteint de IMC, nous avons l'impression que au début les parents s'en occupent et la société ne se rend pas compte ; au fur et à mesure les parents se découragent et la société s'en rend compte, en plus ces enfants au fur et à mesure qu'il grandissent ils voient les autres enfants de leur âge marcher mais pas eux, tout ceci constitue une frustration pour ses enfants rendent les uns agressifs les autres indifférents les autres pleurent souvent, avec troubles associés.

Notre étude diffère de celle de Moswa qui a trouvé en premier lieu le trouble de langage suivie de l'épilepsie et les troubles de comportement en dernier ; cela peut être dûà son échantillon récolté dans deux structures ; mais elle se rapproche de Mbonda et al Maifo qui ont trouvé les troubles de langage respectivement à 48,8% et 37,8% (Mbonda).

Notre étude va de pair avec la littérature qui nous dit que la dyskinésie associe plus le troubles du langage, la spasticité hémiplégique associe plus les déficits sensitifs.

Notre étude a montré que la tranche d'âge chez les enfants atteints d'IMC qui ont marché se situe entre 6 et 8 ans, et la moyenne d'âge que nous avons trouvé est de 7,35#177; 1,84 an.

Comme signale plus haut, dans la petite enfance jusqu'à 7 ou vers 7 ans 8 ans l'architecture osseuse se modèle et que le niveau de locomotion va jusqu' à 10, 12 ans (39) ; la maturation de la marche ne se fait pas avant l'âge de 6-7 ans (41).

La majorité des enfants qui ont marché était de sexe féminin avec un sexe ratio de 1,55 (filles pour garçons)

N'ayant pas trouvé une justification scientifique clé nous pensons que cela peut être aussi influencé par quelque éléments de la plus part des cultures africaines qui privilégient plus les enfants de sexe masculin, sans tenir compte de la surprotection comme un des éléments nuisibles à l'autonomie de l'enfant , ce qui fait que les enfants de sexe féminin ont tendance d'être plus autonomes que ceux de sexe masculin.

CHAPV : CONCLUSION

- Ce travail a permisde déterminer les étiologies des IMC, le devenir des enfants atteints de l'IMC et d'établir pour la première fois une base des données sur l'âge moyen de la marche chez les enfants atteints d'IMCaux CUK. Il a en outre permis de retenir les éléments suivants :

- L'Infirmité motrice cérébrale touche en grande partie lesexes masculin que féminin, avec un sex-ratio de 1,21 garçons pour filles ;

- Les troubles de la marche, les pleurs et les régressions constituent les motifs de consultation les plus courants. Le problème préoccupant de l'IMC est donc le trouble de la marche ;

- L'asphyxie (49,70%), les infections néonatales (33%), l'ictère (16%) et le travail prolongé sont les étiologies Néonatales les plus déterminantes pour l'Infirmité Motrice Cérébrale. Tandis que les prématurités et les césariennes (résultantes des souffrances foetales Aigues) sont les étiologies prénatales les plus retrouvées. La méningite et l'encéphalite sont les pathologies les plus impliquées dans les régressions de la marche ;

- La spasticité est l'expression clinique la plus courante par rapport aux autres types d'atteintes (48,57%) et surtout dans sa forme hémiplégique (34,28%).

- Les troubles de comportement (49%) et du langage (20%), sont les plus fréquemment associés à l'Infirmité Motrice Cérébrale ;

- La marche des enfants IMC est possible et se situe entre 6 et 10 ans. L'âge moyen de la marche des enfants atteint de l'IMC est de 7.35 1.84 ans ;

- Les enfants atteints d'infirmité motrice cérébrale qui arrivent à marcher sont plus de sexe féminin que masculin avec une sex-ratio de 1,55 fille pour garçons ;

- La prise en charge est avant tout préventive, elle doit être précoce. Elle constitue un partenariat entre une équipe de rééducateurs, des cliniciens et des parents et doit tenir compte de l'aspect socio-psychoaffectif car les troubles psychoaffectifs perturbent l'équilibre psychomoteur et déterminent ainsi le devenir de l'enfant atteint d'IMC.

LIMITES DU TRAVAIL.

Les résultats de la présente étude ne permettent pas leur généralisation et leur confirmation à l'ensemble des patients avec Infirmité Motrice Cérébrale.

La présente étude a consisté en une revue documentaire avec des données incomplètes et avec peu de précision de certaines informations.

Dans la sélection des données, le tiers de nos patients étaient perdus de vue, nous nous sommes limités à savoir s'ils ont un jour marché où ils marchent ou pas encore. Et pourtant de telles informations étaient aussi importantes pour calculer la moyenne de la marche des enfants IMC suivis aux CUK ; de la même manière, les cas de régressions ainsi que leur devenir.

Le caractère rétrospectif de l'étude ne nous a pas permis d'établir les relations de cause à effet.

RECOMANDATIONS.

L'état actuel et le devenir des enfants atteints de l'IMC affecte la société toute entière.

Nos recommandations s'adressent aussi bienaux parents et à la société, qu'aux autoritéset personnels soignants.

Ø Savoir queles mouvements anormaux de l'enfant interfèrent dans son développementfutur et en tenir compte. Par exemple aider les enfants à prendre des positions correctes pour prévenir des déformations, savoir les manipuler.

Ø Aider les enfants dans leur développement psychomoteur car Marcher c'est important autant pour le corps que pour la vie en société. Beaucoup d'enfants atteints d'IMC apprennent à marcher mais plus tard que les autres. Généralement moins l'atteinte est grave, plus vite l'enfant pourra s'asseoir et plus il a des chances de pouvoir marcher : ils doivent savoir que :

- S'il peut s'asseoir tout seul à 2 ans il a des bonnes chances de marcher un jour. La majorité commence à marcher entre 6ans et 10 ans, les autres plus tard

- Les enfants hémiplégiques et diplégies apprennent généralement à marcher mais certains ont besoin d'aides techniques.

Ø Les parents doivent alors les aider et s'impliquer à jouer ce grand rôle avec patience et beaucoup plus d'amour envers eux. Que l'enfant puisse marcher ou non il a besoin de se déplacer d'un endroit a l'autre il faut donc l'aider. Il faut accepter cette réalité et l'intégrer.

Ø Instituer un programme national de formation, d'information et de prévention des Infirmités Motrices Cérébrales à travers une stratégie de suivi des nouveau-nés à risque en vue d'une prise en charge précoce en améliorant le plateau technique des unités de réanimation pédiatrique, afin d'optimiser les conditions de prise en charge ;

Ø Créer des Centres spécialisés comme le CNPP, C.R.H.P, le département de médecine Physique et Réadaptation des CUK pour la prise en charge de ces enfants ;

Ø Equiper ces centres avec des matérielsadaptés pour la prise en charges multidisciplinaire de ces enfants ;

Ø Promouvoir et faciliter l'insertion sociale de ces enfants par la sensibilisation despromoteurs des structures d'accueil ;

Ø Eveiller leur conscience professionnelle pour s'occuper de la SANTE de ces enfants ;

Ø Sensibiliser et éduquer la population afin qu'elle puisse mieux distinguer les signes précoces d'infirmité et adresser très tôt les patients aux structures spécialisées.

Ø Doter le service de MPR des cadres et de plateau technique nécessaires à la prise encharge des Infimités Motrices Cérébrales,

Ø Elargir les mesures de la prise en charge pluridisciplinaire des enfantsIMC :

- Associer dans la prise en charge les injections de toxine botulique chez l'enfant IMC stratégiemulti sites, évaluationmultidimensionnelle(En effet le schéma d'injections de toxines botuliques est un meilleur traitement associé pour diminuer la spasticité et permettre un meilleur schéma corporel tout au long de la croissance) et la rééducation du cerveau pour recréer dans le cellui-ci le souvenir des membres inférieurs ; selon les recommandations publiées en Août 2016 par l'Association Américaine pour la Rééducation Cérébrale ; et ledéveloppement d'une analyse vidéographique à partir de critères fonctionnels ens'appuyant sur les principes du Pr Gage. (33, 41).

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.

1. OMS, classification international du fonctionnement des handicaps, déficiences, incapacités et des avantages. (organisation mondiale de la santé), Genève2001. http : //www3. Who. Int. / icf

2. IBRAHIM CISSE, Profil épidemio-clinique de l'infirmité motrice cérébrale aux cliniques universitaires de Graben ,2012

3. Enfants souffrants d'infirmité motrice cérébrale(IMC) in le soir d'Algérie du 06 novembre 2004 (Djazaires)

4. MOYO L. Morbidité et mortalité néo-natale dans le service de réanimation pédiatrique de l'hôpital Gabriel Touré. Thèse méd. Bamako, 2004,

5. AMADOU DJIBO, Etude épidemio-clinique de l'infirmité motrice cérébrale chez les enfants de 0-14ans dans le service de rééducation de Bamako,Thèse de médecine Bamako,2007

6. TSONGO KATALIKO, Prise en charge de l'infirmité motrice cérébrale dans la Ville-Province de Kinshasa, Mémoire de fin d'étude, Université de Kinshasa 2004

7. TARDIEU G., Le dossier clinique de l'IMC, méthodes d'évaluation et application thérapeutique, juin 1984.

9. NANCIE R. FINNIE FCSP Education a domicile de l'enfant Infirme Moteur Cérébral Masson ,1975

10. MOSWA, profil Epidemio-clinique de la paralysie cérébrale chez l'enfant dans la ville de Kinshasa, Mémoire de fin de spécialisation en pédiatrie, Université de Kinshasa,2015.p 1-51

11. LE GAGNARD et LE METAYER M., « Rééducation des IMC », in Expansion scientifique française, Paris 1979.

12. LE METAYER M, « Le développement moteur de l'enfant, évolution de la locomotion au cours des trois premières années de la vie » in Motricité cérébrale, Masson, Paris, 1992, n° 3. P 268

13. LALOU MOATTI M, « Développement psychomoteur de l'enfant, aspect pathologique », in Impact internat pédiatrie, une médecine multidisciplinaire pour l'homme de demain, 1996

14. WERNER D. L'enfant handicapé au village, Guide à l'usage des agents de santé, des agents de réadaptation, et des familles. Traduit de l'anglais par handicap international, Berthelot Lyon. 1991 p 87-108

15. BOBATH B - BOBATH K.Développement de la motricité chez les IMC, Paris Masson 1986.

16. CLARK SL, HANKINS G.D., `' Temporal and demographic trends `' in Cerebral Palsy, Am. J., ObstetGynecol 2003, 188: 628-633.

17. DARRAH J. et al. «Conductive education intervention for children with cerebral palsy»; on AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol, 2004, P.46

18. De MEUR A et STAES L.Psychomotricité éducation et rééducation, éd. De Boeck 4ème édition 1988.

19. GAUTHERON V, METTONG ; COTTALORDA J. Polyhandicaps et polyhandicapés, stratégies d'avenir non à la contemplation oui à l'innovation » IMC, J réadapt Méd. 1999.

20. BEELEN P. et BernavolM.Classification des types de paralysies cérébrales basées sur la qualité du tonus postural selon Bobath,BelgianBobath Society, Bruxelles Avril 1980. P 23-26

21. GRENIER A., Prévention des déformations précoces des hanches chez les nouveaux-nés à cerveau lésé, Ann. Pediatr 1988.

22. HODGKISON I. BERARD C., « Evaluation motrice fonctionnelle globale (EMFG), une mesure objective pour les enfants infirmes moteurs cérébraux », in Motricité cérébrale, 1998 19: 9 - 12.

23. HOLT, « Contribution à la compréhension du développement moteur », in Motricité cérébrale, éd. Masson, Paris, 1980 tome 1 ; 1.

24. HYON JOMIER M., « L'infirmité Motrice cérébrale et neuroscience », in Motricité cérébrale, 1992, 13,2 Masson, Paris, p 52-61.

25. TARDIEU G, Le dossier clinique de l'IMC, 3ème édition refondu CDI éditions, Paris 1984. In revue neurologique p 89,259,265

26. Brown JK, Omar T, O'Regan M. Brain developpement and the development of tone and movement. In: Clinics in developmental medicine. London, Spastic International Medical Publications, 1997: 1-41.

27. SANOU Tiemoko Oumar Lautholy, Profil épidémiologique et clinique des infirmités cérébrales au Centre hospitalier universitaire SOURÔ SANOU DE BOBO-DIOULASSO, Thèse,2013, p 78.

28. Collection Mémoires et thèses électroniques Université de LAVAL.Modulation de l'excitabilité corticospinale et récupération des fonctions locomotrices suite à un AVC.http://theses.ulaval.ca/archimede/fichiers/23445/ch01.html.

29. Pakula AT, Van Naarden Braun K, YEARGIN-Allsopp M. "Cerebral palsy: classification and epidemiology," in Cerebral Palsy, Volume 20, Number 3. Edited by Linda J. Michaud, MD, PT. 2009, W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA. p437.

30. Coulibaly S. Fièvres prolongées chez l'enfant : étude clinique, étiologique et évolution dans le service de pédiatrie de l'hôpital Gabriel Touré. Thèseméd. .Bamako, 2003.82,04M-13.

31. OMS. Comment favoriser le developpement du jeune enfant Infirme Moteur Cerebral, Geneve 1993. 1-70

32. V Quetin,F.Merin,V.Achache,A.Fiszman et D.Renaud, De l'Evaluation au traitement : comment l'analyse quantifiée de la marche modifie notre regard sur le jeune IMC marchant/déambulant, http:// Marche de l'IMC.

33. Antony Frenot, Analyse comparative de la marche d l'IMC avec deux types de deambulateurs, Institut de formation en masso-kinesitherapie de Nancy 2007.

34. E.Chaléat-Valayer, J.-C. Bernard et É. Morel, Injections de toxine botulique chez l'enfantIMC.

35. MarshalynYeargin-Allsopp, MDa, Kim Van Naarden Braun, PhDa, Nancy S. Doernberg, Ruth E. Benedict, Russell S. Kirby, Maureen S. Durkin, PhD & al. Prevalence of Cerebral Palsy in 8-Year-Old Children in Three Areas of the United States in 2002: A Multisite Collaboration, University of Wisconsin-Madison,University of Alabama at Birmingham.

36. Data & Statistics for Cerebral Palsy. Prevalence and Characteristics Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Rd. Atlanta, GA 30333, USA 800-CDCINFO (800-232-4636) TTY: (888) 232-6348. URL: http://www.cdc.gov/ncbddd/cp/data.html

37. Coulibaly S. Fièvres prolongées chez l'enfant : étude clinique, étiologique et évolution dans le service de pédiatrie de l'hôpital Gabriel Touré. Thèseméd. .Bamako, 2003.82 ,04-M-13.

39. PierretteChardeyse : Conséquences motrices et orthopédiques de l'infirmité motrice cérébrale. p1-15

40. Mupuala A,2015, Notes de cours de neuropédiatrie, faculté de Médecine, Université de Kinshasa.

41. ChaléatValayer E, Vial 2012 : Injection de toxine botulique chez l'enfant IMC : stratégie multisites, évaluation multidimensionnelle, prises en charge associées. 18 pages.

Etiologies,age moyen de la marche et devenir des enfants atteints d'infirmité motrice cérébrale