Coronarographie par voie radiale : solutions contre le spasme

Mémoire

en vue d'obtention du

D.E.S. de Cardiologie

Quelle est la meilleure voie d'administration des dérivés
nitrés dans la prévention du spasme radial induit par la
coronarographie ?

Feno RABENIRINA

12/09/2014

Promoteur :

Dr José CASTRO RODRIGUEZ

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Table des matières

Remerciements 3

Résumé de l'étude 4

1 Introduction 5

2 Buts de l'étude 6

3 Matériels et méthodes 7

3.1 Population 7

3.2 Critères d'inclusion 7

3.3 Critères d'exclusion 7

3.4 Matériels 7

3.5 Statistiques 8

4 Résultats 9

4.1 Caractéristique démographique (tableau 2) 9

4.2 Paramètres des procédures en fonction de la voie d'administration (tableau 3) 9

4.3 Distribution des échelles de douleur et de frottement (figures 1 et 2) 9

4.4 Paramètres du spasme en fonction de la voie d'administration (tableaux 4 et 5) 10

4.5 Facteurs associés au spasme : échelle de douleur et de frottement (tableau 6) 10

5 Discussion 11

6 Limites de l'étude 14

7 Conclusion 15

8 Annexes 16

Tableau 1 : Randomisation 16

Tableau 2 : Population 16

Tableau 3 : Paramètre des procédures en fonction de la voie d'administration 17

Tableau 4 : Paramètre du spasme en fonction de la voie d'administration 18

Tableau 5 : Doppler radiale en fonction du mode d'administration 19

Tableau 6 : Facteurs de spasme selon les échelles de douleur et de frottement 19

Figure 1 : Distribution de l'échelles de douleur 20

Figure 2 : Distribution de l'échelles de frottement 20

9 Bibliographie 21

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Remerciements

Au Dr José Castro Rodriguez

Merci pour toute la formation que vous m'avez dispensée durant ces deux années. Si ce mémoire a pu voir le jour et finalisé, c'est grâce à votre précieuse aide et votre perpétuel encouragement. Aucun mot ne pourra exprimer ici mes remerciements les plus profonds. Toute ma famille se rejoint à moi pour vous adresser toutes nos sincères reconnaissances.

Au Dr Thierry Verbeet

Je vous remercie de votre accueil et de votre formation durant ces deux années passées au sein de votre service au CHU Brugmann.

Au Dr Marielle Morissens

Votre soutien, avec votre compréhension des situations difficiles et particulières que vous avez toujours su résoudre, a rendu mes années passées au CHU Brugmann agréables et formatrices.

Au Dr Emmanuel Tran-Ngoc

Merci pour ton amitié et ta constante bonne humeur. Merci pour ta participation à cette étude. Merci pour ta formation à l'angiographie. A nos beaux et merveilleux souvenirs communs.

Au Dr Gabriela Flores Vivian

Merci pour ta participation à cette étude et pour tes divers conseils bien appréciables.

Aux Drs Sophie Samyn, Laura Anghel, Abdelatif Chachoua, Alexandre Almorad

Merci pour votre amitié, votre aide pour ce travail. Heureux d'avoir fait votre connaissance durant ces années de formation.

Et surtout, à l'excellente équipe infirmière de l'angiographie du CHU Brugmann : Brigide Francois, Véronique De Smedt, Laurence Delespaux, Luc Degheldere, Grégory Mathen, Simone

Begini.

Vous avez été d'une précieuse aide et essentiel soutien pour la réalisation de cette étude jusqu'au bout. Merci.

Je dédie ce travail

A Dada. Merci pour tout.

A Tiana, ma femme et à mes 3 enfants, Tiaina, Fiaro, Fitia. Sans votre soutien au quotidien durant ces longues et dures années, je n'en serais jamais arrivé à ce stade de ma formation.

à Mama à Maman Co

« Tout ce qui ne me tue pas, me rend plus fort » (Nietzsche)

Résumé de l'étude

Ce travail a pour but principal de comparer de façon prospective et randomisée trois voies d'administration de dérivés nitrés, à dose équivalente, sur la prévention d'apparition du spasme de l'artère radiale (SAR) durant la coronarographie : injection intra-artérielle directe (A), patch trans-dermique (D), perfusion intra-veineuse continue (V). La diffusion trans-dermique systémique et la perfusion intra-veineuse continue n'ont jamais été testées dans cette indication.

Les critères principaux d'évaluation sont :

? La douleur ressentie par le patient (SD).

? Le frottement de la sonde ressenti par l'opérateur (SO).

? Le nombre de conversion vers l'abord fémoral.

? Les mesures doppler de l'artère radiale juste avant et juste après la procédure.

? L'évolution clinique locale sur trois mois (incidence douleur au bras et occlusion de l'artère radiale).

Une analyse secondaire des facteurs favorisants un SAR a été réalisée à titre indicatif.

Quatre cent quarante-deux patients (166 femmes et 276 hommes, avec un âge moyen de 64.1+/-13.6 ans) sont inclus dans un cadre de coronarographie élective.

Sur les critères SD et SO, les administrations A et D sont significativement supérieures à V. Les formes A et D sont équivalentes en terme d'efficacité.

Les données du Doppler vasculaire nous apprendront que le fait seul d'avoir l'introducteur, l'artère a déjà un spasme.

L'évolution clinique montre un taux inférieur de douleur tardive dans les groupes A et D par rapport à V. Par contre, nous ne constatons pas de différence sur l'occlusion tardive de la radiale dont le taux reste globalement bas (1.8%).

Les facteurs favorisants le SAR sont : les opérateurs, le nombre de ponction radiale, le sexe féminin et la durée de la procédure.

L'administration trans-dermique apparaît donc, pour la première fois, comme une alternative efficace, simple et bien tolérée, au standard injection intra-artérielle, pour la prévention du SAR.

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1 Introduction

L'abord radial est privilégié pour la coronarographie en raison de nombreux avantages : réduction du risque hémorragique local, même dans les situations les plus hémorragipares¹, diminution du temps d'immobilisation et de la durée d'hospitalisation, amélioration du confort ultérieur du patient.

Néanmoins, cette approche est grevée d'une complication principale immédiate qu'est le spasme de l'artère radiale (SAR) qui, selon les critères utilisés, a une incidence moyenne de 30%². Outre la douleur engendrée, le SAR peut justifier une conversion vers la voie fémorale. La complication à moyen terme est une occlusion de l'artère radiale qui peut atteindre 30%^3,4 des cas.

En règle générale, le SAR est défini par une apparition de douleur dans le bras le long de l'artère radiale ponctionnée et un frottement du cathéter ressenti par l'opérateur^2,5-8. Les signes objectifs du SAR sont une diminution du diamètre de l'artère radiale et une modification de la vitesse du flux. Ceux-ci sont classiquement mis en évidence par artériographie^6,9,10 ou par échographie vasculaire^11,12.

L'administration d'un vasodilatateur juste avant la procédure de coronarographie, permet d'augmenter le diamètre de l'artère radiale^11,13 et ainsi diminuer le frottement des sondes. Théoriquement, cela prévient la survenue du SAR. La plus forte composante musculaire lisse de la média de l'artère radiale l'expose davantage à la vasoconstriction par rapport aux artères plus « centrales »¹⁴. L'artère reste sensible aux produits vasodilatateurs dont les dérivés nitrés (DN).

Il est actuellement admis un certain nombre de facteurs prédisposant au SAR^2,5,9: sexe féminin, durée de l'intervention, diamètre de l'artère initiale, utilisation de guide non hydrophile, expérience de l'opérateur.

La littérature relate plusieurs tests de produits vasodilatateurs (DN, inhibiteur calcique, sulfate de magnésium, antagoniste alpha-adrénergique...) et différentes voies d'administration (voie intra-veineuse (IV) directe, voie sous-cutanée injectée, voie intra artérielle (IA) directe). Globalement les DN en intra-artériel apparaissent les plus efficaces^{2,8,11,13,15,16}. L'inconvénient est une sensation thermique et douloureuse brève mais intense et particulièrement désagréable. L'injection IV est mieux tolérée mais il s'agissait d'injection directe et sans preuve de sa supériorité sur l'injection IA. L'injection sous-cutanée para-radiale n'a été étudiée que pour faciliter l'accès à l'artère radiale^17,18.

Notre étude compare de façon randomisée, pour la première fois, l'efficacité de l'administration trans-dermique de trinitrine (D) et intra-veineuse continue de dinitrate d'isosorbide (V) au standard dinitrate d'isosorbide en intra-artériel (A).

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2 Buts de l'étude

L'objectif principal de l'étude est de comparer les trois voies d'administration des DN sur la prévention d'apparition du SAR selon les critères suivants :

· La douleur ressentie par le patient cotée par l'échelle visuelle analogique (EVA) expliquée au préalable par l'infirmier de la procédure.

· Le frottement du cathéter, ressenti par l'opérateur, côté en 4 catégories par le médecin de la procédure.

· Le nombre de conversion vers l'abord fémoral et d'interruption du protocole.

· La mesure échographique par Doppler pulsé juste avant la ponction de l'artère radiale et à la fin de la procédure.

· L'incidence des douleurs tardives et de l'occlusion de l'artère radiale à 3 mois.

· Une analyse secondaire des facteurs favorisants un SAR a été réalisée à titre indicatif.

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3 Matériels et méthodes 3.1 Population

Nous avons inclus de façon prospective 442 patients qui doivent bénéficier une coronarographie non urgente dans le service de cardiologie du CHU Brugmann : hospitalisation classique ou one day clinic (ODC), entre le 04/09/2013 et le 30/06/2014.

Après vérification des critères d'inclusion et d'exclusion, un consentement éclairé a été signé par chaque individu.

3.2 Critères d'inclusion

· Patients > 18 ans.

· Patients stables sur le plan hémodynamique, devant subir une coronarographie.

· Patients capables de lire et de comprendre l'objectif de l'étude et ayant signé la feuille de consentement éclairé.

3.3 Critères d'exclusion

· Test d'Allen négatif.

· Grossesse, allaitement.

· STEMI.

· Instabilité hémodynamique : PAS < 100 mmHg, FC > 100 bpm, tachyarythmie non contrôlée.

· Intolérance ou allergie connue aux DN.

· Patients ayant un traitement par inhibiteurs de la phosphodiestérase.

· Refus de participer à l'étude.

3.4 Matériels

Deux molécules de dérivé nitré ont été sélectionnées:

· Le Dinitrate isosorbide (cedocard®), ampoule de 10mg/10ml, utilisé par administration IA directe (2,5 mg) dès la mise en place de l'introducteur. L'autre voie d'administration est en injection IV continue à raison de 2 mg/h, débutée 15 minutes avant la procédure, puis majorée de 1mg toutes les 5 minutes avec une vitesse maximale de 5 mg/h. Un bolus de 2 mg est injecté juste avant la ponction de l'artère radiale.

? La Nitroglycérine en patch dermique (Nitroderm®) 15 mg/24h (75 mg/30 cm²) : 2 patchs appliqués sur les épaules du patient au moins 2 heures avant la procédure en vue d'obtenir une dose minimale de 2,5 mg.

Les patients ont été randomisés en 3 groupes : A, D, V, selon leur numéro administratif et leur mode d'admission (hospitalisation ou ODC). Les patients admis en ODC ne pouvant pas recevoir de patch de DN, ont été exclusivement randomisés en protocole A ou V (tableau 1).

La vitesse de l'artère radiale est prise sous le pli du coude, juste avant et juste après la procédure de coronarographie. Elle est mesurée par échographe Accuson Sequoia® doté d'une sonde Doppler vasculaire pulsée. Elle est réalisée par plusieurs opérateurs peu expérimentés.

A la fin de l'examen, l'infirmier évalue auprès du patient la douleur à l'aide de l'EVA cotée de 0 à 10.

Le médecin opérateur évalue le frottement de la sonde sur une échelle de 0 à 3 : ? 0 : aucun.

? 1 : léger, frottement perceptible mais n'entravant pas la manipulation du cathéter.

? 2 : modéré, frottement perceptible entravant la manipulation du cathéter.

? 3 : important, frottement sévère empêchant toute manipulation du cathéter et pouvant justifier une conversion fémorale.

Entre 1 et 3 mois après la procédure, les patients ont été, soit revus en consultation, soit rappelés par téléphone les invitant à palper leur pouls radial. Ont été notés l'absence de pouls radial considéré comme signe d'occlusion de l'artère radiale, et les éventuelles douleurs ressenties après la procédure.

Toutes les procédures ont été réalisées par 3 coronarographistes expérimentés.

Tous les relevés sont pris à la fin de la phase diagnostique donc avant tout geste interventionnel ad hoc.

L'étude a obtenu l'accord du comité éthique local. Elle a été déclarée aux autorités compétentes ministérielles et à l'agence européenne d'essais cliniques (EudraCT).

3.5 Statistiques

Les valeurs numériques sont exprimées en médiane et écart-type.

Après vérification de la distribution gaussienne de la population, les valeurs numériques ont été comparées par un test t de Student ou par analyse de la co-variance (Manova).

Le logiciel Statistica 4 a été utilisé.

Une valeur p < 0,05 est considérée comme statistiquement significative.

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4 Résultats

4.1 Caractéristique démographique (tableau 2)

Nous avons inclus 442 patients dont 166 femmes (37.6%) et 276 hommes (62.4%). L'âge moyen est de 64.1+/-13.6 ans. Il n'y a pas de différence significative entre les 3 groupes.

La grande majorité de nos patients sont hospitalisés, 377 (85.3%) versus 65 (14.7%) en ODC.

Les principaux facteurs de risque cardiovasculaire ont été colligés ainsi que les traitements cardiovasculaires.

On note une forte majorité de primo intervention par voie radiale : 407 (92%)

Aucun patient n'avait présenté d'occlusion d'une artère radiale liée à une précédente introduction de cathéter.

4.2 Paramètres des procédures en fonction de la voie d'administration (tableau 3)

Les procédures diagnostiques ont une durée moyenne de 29.5+/-15.5 minutes.

La consommation de produits de contraste (Xenetix®) est en moyenne de 92.5+/-59.8 ml.

L'artère radiale a été ponctionnée, en moyenne, 1.23+/-0.56 fois.

Le principal introducteur utilisé est le 5F (395 soit 89.9%).

On a utilisé, en moyenne, 1.21+/-0.5 sondes diagnostiques.

Le guide standard a été utilisé chez 426 patients versus 16 guides hydrophiles.

La principale artère radiale choisie pour la procédure est la droite (422 soit 95.5%).

Les examens ont été répartis, de façon aléatoire, entre les 3 principaux opérateurs.

4.3 Distribution des échelles de douleur et de frottement (figures 1 et 2)

La majorité (263 soit 60%) des patients n'a ressenti aucune douleur, alors que 155 (35%) ont ressenti une douleur modérée (EVA : 1 à 5) et 24 (5%) ont ressenti une douleur importante (EVA>5).

Les opérateurs n'ont ressenti aucun frottement chez 274 patients (62%). Un frottement léger est noté dans 22% des cas, modéré dans 12% et sévère dans 4%.

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4.4 Paramètres du spasme en fonction de la voie d'administration (tableaux 4 et 5)

· Echelle de douleur (EVA) : On note une supériorité significative des voies artérielle et trans-dermique par rapport à la voie intra-veineuse. Les administrations artérielle et trans-dermique sont équivalentes.

· Echelle de frottement : On note une supériorité significative des voies artérielle et trans-dermique par rapport à la voie intra veineuse. Les administrations artérielle et trans-dermique sont équivalentes.

· Paramètres Doppler : il n'y a pas de différence significative de la variation de vitesse (Delta T0-T1) entre les trois formes d'administration. Les valeurs de vitesse T0 sont statistiquement plus élevées de façon globale et pour chaque forme d'administration que les valeurs de vitesse T1. La vitesse T0 est plus élevée dans la forme trans-dermique (de façon significative) et la forme intra-veineuse (de façon non signficative) par rapport à la vitesse T0 de la forme intra-artérielle.

· Evolution : on observe significativement moins de douleurs tardives dans les administrations trans-dermique et artérielle par rapport à l'intra-veineuse. On n'observe pas de différence significative au niveau des occlusions tardives qui sont, par ailleurs, rares (1.8%).

· Interruption de protocole : elles sont significativement plus fréquentes dans le groupe intra-veineux par rapport aux deux autres. L'hypotension artérielle apparait comme le principal motif. Il n'y a pas de différence significative entre l'intra-artériel et l'intra-veineux.

· Conversions fémorales : il n'y a pas de différence significative entre les 3 formes d'administration.

4.5 Facteurs associés au spasme : échelle de douleur et de frottement (tableau 6)

Parmi les facteurs favorisants le SAR, à la fois sur l'échelle de douleur que sur l'échelle de frottement, citons le sexe féminin, le nombre de ponctions, l'opérateur et le mode d'administration. La durée de la procédure affecte seulement l'échelle de frottement.

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5 Discussion

Les deux produits les plus étudiés en prévention du SAR sont les dérivés nitrés2,5,7-9,11-13,15-18 et les inhibiteurs calciques (principalement le Verapamil et une étude pour le diltiazem¹²). Ils sont associés de temps en temps avec de la lidocaine^2,11,13,15 en application topique.

Les différentes voies d'administration de DN ont été largement étudiées notamment pour la voie IA directe et IV directe. Les études sur la forme trans-dermique montrent l'efficacité de ce mode d'administration sur la dilatation de l'artère radiale sans tester son efficacité sur la prévention du SAR pendant la coronarographie^13,17,18. L'étude de Majure DT et al.¹³ met en évidence que l`application locale de patch de DN à dose de 30 mg augmente de façon significative le diamètre de l'artère radiale chez les volontaires sains. Cette étude nous a servi de base pour fixer la dose de 30 mg de patch trans-dermique, appliqué 2 heures avant la ponction de l'artère radiale. Nous n'avons pas retrouvé d'étude testant l'administration intra-veineuse continue. Aucune étude n'a comparé trois modes d'administration de DN sur les paramètres cliniques du SAR en particulier la forme trans-dermique et IV continue.

L'échelle de la douleur par EVA et l'échelle de frottement du cathéter sont les 2 méthodes d'évaluation du SAR que nous avons retenues.

L'EVA, comme critère de douleur, a souvent été utilisée dans la littérature. Elle apparait fiable et reproductible dans de nombreux domaines.

Nombreuses sont les techniques utilisées pour objectiver le frottement de la sonde. Kiemeneij F et al. ¹⁹ utilise un dispositif « automatic pullback device (APD) » qui permet de quantifier en kg la force de retrait de l'introducteur : le « The mean maximal pullback force (MPF) ». Une relation significative existe entre le spasme clinique ressenti par le patient et une MPF plus grande. La principale limite de cette technique est la mesure du SAR uniquement à la fin de la procédure et ne tient pas compte du SAR durant la procédure. Nous ne disposions pas d'un tel dispositif.

Nous avons choisi une échelle de frottement ressenti par les opérateurs. Les critères étant bien définis, et les opérateurs expérimentés, nous avons jugé cette méthode d'évaluation du SAR fiable, surtout combiné avec l'EVA. Elle a été souvent utilisée par d'autres études^5-8.

Notre étude montre une supériorité des voies d'administration du nitré par voie intra-artérielle directe et par patch trans-dermique par rapport à l'injection intra-veineuse continue. Les échelles de douleur et de frottement concordent parfaitement, ce qui permet de relativiser un éventuel biais subjectif. Par ailleurs, il n'y a pas de différence significative entre les voies intra-artérielle directe et patch trans-dermique.

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A notre connaissance, l'administration trans-dermique de nitrés apparaît pour la première fois équivalente au standard IA directe. Il s'agit d'une forme d'administration simple et bien tolérée (absence d'hypotension artérielle, elle dispense de la désagréable sensation thermo-algique de l'administration IA directe, on note très peu de céphalée). Bien qu'elle n'ait été utilisée dans notre étude que chez des patients hospitalisés, cette voie d'administration est bien adaptée à la coronarographie radiale, en clinique d'un jour, pour autant qu'elle soit appliquée au moins 2 heures avant la procédure.

L'administration IV continue s'est avérée inférieure aux deux autres sur les échelles de la douleur et de frottement ainsi que sur l'interruption du protocole. Cette dernière est principalement liée aux hypotensions artérielles symptomatiques. Notre protocole d'administration pourrait notamment être en cause, car il ne débute qu'en salle de cathétérisme. Les doses individualisées efficaces et tolérées n'ont probablement pas toujours été administrées. On ne peut exclure, qu'un protocole mis en route plusieurs heures plus tôt et mieux titré, pourrait s'avérer efficace. Néanmoins cela demanderait une mise en oeuvre plus lourde et mal adaptée à la coronarographie élective.

Pour les paramètres objectifs du SAR, nous avons choisi la mesure de la vitesse par Doppler vasculaire.

Un spasme artériel devrait se traduire par une diminution du diamètre de l'artère et un changement de la vitesse du flux a priori à la baisse.

L'artériographie de l'artère radiale est une des techniques pour objectiver le SAR, mais elle peut s'avérer spasmogène^9,20 et le calibre de référence ne peut être connu. Par ailleurs, l'injection est douloureuse et consommatrice en contraste. Nous avons dès lors préférer l'éviter.

Le diamètre échographique de l'artère radiale avant et après le spasme a été utilisé comme critère objectif du spasme dans l'étude de Beyer et al. (The PRE-DILATE Study)¹¹. Cette mesure est non invasive et reproductible aux mains d'opérateurs expérimentés.

Nous nous sommes limités à la mesure de la vitesse du flux radial, par Doppler pulsé, sous le pli du coude, comme utilisée dans l'étude de Mont'Alverne Filho JR et al. ¹²

Nous n'avons pas relevé de différence significative entre la variation des vitesses (Delta T0-T1) mesurée par Doppler pulsé vasculaire entre les trois formes d'administration. Cette méthode d'évaluation du spasme apparaît dès lors moins discriminante que les critères cliniques. La mesure T1 plus basse pourrait être liée à la seule présence de l'introducteur et/ou à un effet de spasme global. La réduction du flux engendré par l'introducteur pourrait également masquer l'effet du spasme. L'étude de Fukuda N. et al.²⁰ montre bien que le seul fait d'avoir un introducteur est générateur de spasme chez tous les patients.

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Les vitesses T0 sont plus élevées dans la forme trans-dermique (de façon significative) et intra-veineux (de façon non significative) que la forme intra-artérielle. Ceci traduit l'effet vasodilatateur effectif préalable de la forme trans-dermique alors que cet effet est moins marqué pour l'administration intra-veineuse. L'injection intra-artérielle ne peut naturellement bénéficier de cet effet préalable. Ces données concordent avec les données de Beyer et al¹¹. Ceci pourrait contribuer à l'efficacité de la forme trans-dermique.

Le taux de SAR est difficile à préciser. La méta-analyse de Kristic I. et al² montre bien l'hétérogénéité de la définition du SAR dans les différentes études. Les incidences du SAR ont un écart important, de 2%²¹ à 52%¹⁰.

Notre étude montre l'étalement des critères de douleur et de frottement. Il s'agit manifestement d'un phénomène d'intensité variable. Dès lors, les résultats des études ayant défini le SAR de façon univoque^6,7,16,20, pourraient être relativisés.

Si on retient les critères de douleurs et de frottement supérieurs à zéro, dans notre étude, le taux de SAR serait d'environ 40%, soit une valeur relativement élevée. Néanmoins un spasme suffisamment important pour justifier une conversion fémorale est rare (19 patients soit 4%). Malgré le taux du SAR semblant élevé, le taux d'occlusion tardive reste très rare (1.8%). Le SAR est donc davantage un problème de confort du patient (et de l'opérateur) qu'un critère pronostique d'occlusion de la radiale.

Secondairement, nous avons constaté un certain nombre de facteurs prédisposant au SAR : le sexe féminin, le nombre de tentatives de ponctions de l'artère radiale, l'opérateur, le mode d'administration du dérivé nitré et la durée de la procédure (uniquement pour l'échelle de frottement). Ces données concordent avec celles retrouvées dans la littérature^2,,5,9.

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6 Limites de l'étude

La procédure par voie veineuse a été souvent interrompue en raison des effets secondaires, limitant notre analyse sur l'efficacité de cette voie pour la prévention du SAR. Le protocole de l'étude pourrait être optimisé afin de rendre plus efficace cette voie d'administration.

Notre méthode de vitesse de flux par Doppler pulsé a été pratiquée par des opérateurs non rompus au Doppler vasculaire.

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7 Conclusion

Notre étude randomisée de façon prospective sur une cohorte importante de 442 patients met en évidence, dans la prévention du SAR, une équivalence d'efficacité de la voie d'administration des dérivés nitrés par voie intra-artérielle directe et par dispositif trans-dermique. Ces deux voies d'administration sont significativement supérieures à la voie intra-veineuse continue.

Nous retrouvons plusieurs facteurs favorisant le SAR, conformes à la littérature (le sexe féminin, la durée de la procédure, le nombre de tentatives de ponction, l'opérateur et le mode d'administration du nitré).

A notre connaissance, il s'agit de la première étude indiquant une efficacité de la voie trans-dermique égale au standard intra-artérielle. Aisée à mettre en oeuvre et bien tolérée, elle constitue une intéressante alternative à l'injection intra-artérielle pour autant qu'elle soit appliquée au moins deux heures avant la procédure.

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8 Annexes

Tableau 1 : Randomisation

Patients hospitalisés

Protocole IV : n° patient se terminant par : 1 - 2 - 3 Protocole IA : n^° patient se terminant par : 4 - 5 - 6 Protocole Dermique : n° patient se terminant par : 7 - 8 - 9 - 0 Patients en one day clinic

Protocole IV : n^° patient se terminant par : 1 - 2 - 3 - 4 - 5 Protocole IA : n^° patient se terminant par : 6 - 7 - 8 - 0

Tableau 2 : Population

	Total	A	D	V
Nb	442	182	122	138
Age (ans)	64.1 i-/- 13.6	62.6 i-/- 13.3	66 i-/- 13.5	64.2 i-/- 13.9
Sexe F/H	166 / 276	73 / 109	47 / 75	46 / 92
Poids (kg)	79.4 i-/- 16.9	79.2 i-/- 16.5	80.9 i-/- 6	78.4 i-/- 15.9
Taille (cm)	168.2 i-/- 8.9	168.1 i-/- 8.9	168.2 i-/- 8.9	168.2 i-/- 8.9
Hosp / ODC	377 / 65	137 / 45	187 / 0	118 / 20
Diabète	125 (28.3%)	51 (28.0%)	37 (28.3%)	37 (30.32%)
Tabac	212 (47.9%)	86 (47.3%)	59 (47.9%)	67 (48.4%)
Chol	226 (51.1%)	84 (46.2%)	60 (49.2%)	82 (59.4%)
HTA	242 (54.7%)	94 (51.7%)	74 (60.7%)	74 (53.6%)
Hérédité	47 (10.6%)	21 (13.8%)	12 (9.8%)	14 (10.1%)
Tr NO	32 (7.2%)	12 (6.6%)	9 (7.4%)	11 (7.9%)
Tr BB	151 (34.2%)	62 (34.1%)	46 (37.7%)	43 (31.2%)
Tr IEC	137 (30.9%)	54 (35.5%)	38 (31.1%)	45 (10.1%)
Tr AA2	36 (8.15%)	12 (6.6%)	10 (5.5%)	14 (8.1%)
Tr IC	71 (16.1%)	29 (15.9%)	20 (16.4%)	22 (15.9%)
Tr Diurétique	73 (16.5%)	29 (15.9%)	21 (17.2%)	23 (16.7%)
Redo Radiale	35 (7.92%)	15 (8.2%)	11 (9%)	9 (6.5%)
Ant occlusion radiale	0	0	0	0

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Tableau 3 : Paramètre des procédures en fonction de la voie d'administration

	Total	A	D	V
Durée (min)	29.5 +/- 15.5	28.6 +/- 11.1	30.3 +/- 14.6	30.3 +/- 20.6
Vol contraste (ml)	92.5 +/- 59.8	90.8 +/- 36	93.1 +/- 88.4	94.1 +/- 54.5
Nb ponction	1.23 +/- 0.56	1.24 +/- 0.62	1.27 +/- 0.6	1.17 +/- 0.43
Introducteur
Moyenne	5.05 +/- 0.31	5.04 +/- 0.27	5.06 +/- 0.39	5.06 +/- 0.29
4F	11 (2.5%)	3 (1.7%)	6 (4.9%)	2 (1.4%)
5F	395 (89.8%)	167 (92.3%)	102 (84.3%)	126 (91.3%)
6F	34 (7.7%)	11 (6.1%)	13 (10.7%)	10 (7.2%)
Nb sonde Coro	1.21 +/- 0.5	1.19 +/- 0.49	1.27 +/- 0.52	1.20 +/- 0.50
Sonde Coro max
Moyenne	4.39 +/- 0.55	4.41 +/- 0.54	4.36 +/- 0.52	4.40 +/- 0.59
4F	265 (59.9%)	105 (57.7%)	80 (65.6%)	80 (57.9%)
5F	173 (39.1%)	76 (71.8%)	40 (32.8%)	57 (41.3%)
6F	4 (0.9%)	1 (0.5%)	2 (1.6%)	1 (0.7%)
Abord droit / gauche	422 / 20	172 / 10	117 / 5	133 / 5
Guide std / Terumo	426 / 16	178 / 4	115 / 7	133 / 5
Opérateur A B C	175 / 138 /129	68 / 62 / 52	49 / 34 / 39	58 / 42 / 38

Tableau 4 : Paramètre du spasme en fonction de la voie d'administration

	Total	A	D	V	p : total	p : A-D	p : A-V	p : D-V
Spasme douleur (EVA)	1.44 +/- 2.19	1.16 +/- 1.94	1.16 +/- 2.08	2.06 +/- 2.48	0.0003	0.98	0.0002	0.0009
Spasme opérateur	1.59 +/- 0.86	1.50 +/- 0.83	1.50 +/- 0.86	1.77 +/- 0.86	0.01	0.99	0.006	0.01
Vit T0 (cm/s)	29.38 +/- 9.94	27.73 +/- 7.99	30.98 +/- 11.29	30.28 +/- 10.7	0.009	0.003	0.053	0.29
Vit T1 (cm/s)	24.87 +/- 12.74	24.25 +/- 12.73	26.57 +/- 9.93	24.23 +/- 14.79	0.25
Vit Delta	4.52 +/- 13.34	3.49 +/- 13.28	4.41 +/- 12.61	6.05 +/- 14.01	0.25
Douleur < 1 mois	38 (8.6 %)	12 (6.6%)	6 (4.9%)	20 (14.5%)	0.01	0.61	0.012	0.006
Pl radial non palpé 1 mois	8 (1.8%)	3 (1.6%)	1 (0.8%)	4 (2.9%)	0.45
Interruption protocole	35 (7.9%)	7 (3.8%)	9 (7.4%)	19 (13.8%)	0.0046	0.26	0.001	0.055
HypoTA symptomatique	11	2	0	9
Céphalée	3	0	2	1
Echec ponction radiale	4	2	1	1
Agitation	0	0	0	0
Conversion fémorale	17 (3.9%)	3 (1.6%)	6 (4.9%)	8 (5.8%)	0.12

Tableau 5 : Doppler radiale en fonction du mode d'administration

	T0	T1	p
Total	29.38 +/- 9.94	24.87 +/- 12.74	< 0.0001
A	27.73 +/- 7.99	24.25 +/- 12.73	0.0005
D	30.98 +/- 11.29	26.57 +/- 9.93	0.0003
V	30.28 +/-10.7	24.23 +/-14.79	< 0.0001

Tableau 6 : Facteurs de spasme selon les échelles de douleur et de frottement

p	Echelle frottement	Echelle douleur
SEXE	0,04656	0,01419
POIDS	0,60095	0,36905
TAILLE	0,18077	0,71955
DUREE	0,03914	0,22002
CONTRASTE	0,05043	0,31857
INTRO F	0,49226	0,77644
SONDE NB	0,21494	0,77336
SONDE F	0,31349	0,09896
NB PONCTION	0,00023	0,00259
OPERATEUR	0,00000	0,00012
MODE ADMINIST	0,01133	0,00175

Figure 1 : Distribution de l'échelle de douleur

^{Degré douleur}

³⁰⁰

²⁵⁰

²⁰⁰

¹⁵⁰

¹⁰⁰

⁵⁰

²⁶³

²⁶

⁴⁰

¹⁶

³⁴

⁰

Figure 2 : Distribution de l'échelle de frottement

			^39 ^0 1 2 3 4			^8 ^5 6	9 ^1 ^7 ^8

^{Degré frottement}

^{0 1 2 3}

20

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