Memoire Online - Prévalence des infections des voies respiratoires superieures chez les enfants de 0 à 15 ans

PREVALENCE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES SUPERIEURES CHEZ LES ENFANTS DE 0 A 15 ANS

Travail de Fin de Cycle présenté en vue de l'obtention du Diplôme de Graduat en sciences biomédicales.

PREVALENCE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES SUPERIEURES CHEZ LES ENFANTS DE 0 A 15 ANS

Travail de Fin de Cycle présenté en vue de l'obtention du Diplôme de Graduat en sciences biomédicales.

DEDICACE

SEIGNEUR JESUS CHRIST, LA SAINTE VIERGE MARIE notre mère et à saint JOSEPH votre mari je ne cesse de vous remercier pour m'avoir soutenu dès mon enfance et tout au long de ma vie jusqu'à ce jour et à l'éternité. Je ne cesse de glorifier votre nom et je vous confie ma vie entre vos mains car toutes grâces viennent de vous.

A mon père Dr KIBANZA KYUNGU KONGOLO Jerry chef de division provincial sanitaire (DPS) Tanganika, Ce travail est le fruit de l'éducation que j'ai reçu de vous mon cher papa, de vos conseils tant spirituel, matériel et moral. Votre détermination contre vents et marrées, à voir votre fils réussir porte aujourd'hui ses fruits. Soyez fier de votre éducation et rigueur que vous avez toujours eu envers nous pour notre éducation et dans votre travail. Papa je vous promets que je vais suivre votre exemple. Que Dieu vous bénisse papa et votre travail.

A ma mère MARIE JEANNE MADASI KANYUNYUZI, vous êtes une mère qui a toujours été présente aux cotés de ses fils et vous avez toujours mis tout en oeuvre pour voir les trois enfants que le seigneur vous as donné réussir dans leur vie. Vous nous avez enseigné les règles de la bonne moralité, de l'honnêteté et de bonne conduite. Je prie le Tout Puissant de vous donner longue vie pour que vous puissiez en récolter ces fruits et que nous fassions ta fierté. Merci pour les énormes sacrifices de votre part. Soyez honorée maman.

A mon oncle paternelle KONGOLO MUKALAY et maman FRANCOISE pour vos conseils et soutien.

A mes frères JOSEPH KAKONGE SAÏDI, KONGOLO KEBA et à ma petite soeur KASANKA KIBANZA SOUZANNE

A mes cousins et cousines MWAMBA ILUNGA, SAMUEL DHENA, VONZ CHELO, KONGOLO KIBIBI Martine, KONGOLO MUKOMA Gabriel, KONGOLO KYABU Véronique, KONGOLO MADASI Marie jeanne, KONGOLO KYUNGU Agnès, en témoignage de l'affection qui nous unis, je vous souhaite beaucoup de bonheur dans la vie. Que dieu vous protège. Trouvez ici tout mon attachement fraternel.

A mon tonton NDAHORA qui m'a toujours soutenu moralement, physiquement et spirituellement.

A mes tentes KONGOLO FATUMA LOUISE, KONGOLO KABWE VERONIQUE, Je ne saurai vous citer tous, trouvez ici l'expression de ma profonde gratitude.

REMERCIEMENT

§ Au secrétaire facultaire de la médecine et à son personnel ainsi qu'à tous nos enseignants.

§ A notre directeur de TFC, Dr DIDIER KILUMBA NDIMINA, médecin directeur des C.U.K. Je vous remercie d'avoir accepté de diriger ce TFC. Merci de m'avoir proposé ce sujet de TFC, de m'avoir guidée du premier au dernier jour de réalisation, pour votre réactivité et votre disponibilité. Merci pour m'avoir souvent amenée à me surpasser, quand moi-même, je ne m'en sentais pas capable. Enfin, merci pour les compétences que vous m'avez transmises, grâce à vous j'envisage aujourd'hui la pédiatrie de la ville avec sérénité.

§ A tous nos collègues de promotion et amis, principalement à KALEMBWE KALUNGA Arsène, KABONDE WA KABONDE Albert, IDRISSA MUFAUME, KABUNDAMATO KALONDA Pierre, MAKAYA MUSUYU, LONGHUE NGOY Emmanuel ainsi qu'à tous les autres avec qui nous avons passé ces 3 merveilleuses années, restant toujours objectifs malgré les intempéries.

§ A tous nos frères et amis qui n'ont cessé de nous soutenir. Que la grâce de Dieu surabonde dans vos vies.

§ A abbé PATRICK KASONGO et abbé JULIEN que ce travail soit le fruit de votre encadrement morale, spirituel et matériel. Que Dieu vous bénisse !

§ A maman MALEMO YVETTE pour votre soutien et encouragement je vous demande de me soutenir et ma famille et mes cadets jusqu'au bout.

ABREVIATIONS

INTRODUCTION

Les infections des voies respiratoires supérieures (IVRS) sont des affections aigües dues à une infection virale ou bactérienne touchant les voies respiratoires supérieures, soit le nez, le sinus para nasaux, le pharynx, le larynx et l'oreille moyenne.

Les IVRS constituent le motif des consultations le plus fréquent en pratique ambulatoire qui se repartissent entre pharyngite (1/4), rhino-sinusite (1/4) et des infections non spécifiques (1/3).^[1]

Dans la population générale, les adultes développent en moyenne 2-3 épisodes d'IVRS par an alors que les enfants d'âge préscolaire en ont 5-7.^[2] Les IVRS représentent environs 50% des maladies chez les enfants de moins de 5 ans et environs 30% chez les enfants de 5 à 12 ans.

Malgré les efforts consentis dans la lutte contre la morbidité des enfants, son niveau reste toujours élevé dans le pays en voie de développement. La grande majorité des IVRS sont d'origine virale et causées par plus de 200 différents virus différents, alors que moins de 10% sont d'origine bactérienne. Cependant, 20-30% des épisodes d'IVRS restent de cause inconnue et présumés dus à des virus^.
[2]

Les IVRS se transmettent entre humains par les sécrétions respiratoires des individus atteints qui peuvent disséminer l'agent infectieux par l'éternuement, la toux et les mains directement ou indirectement par l'intermédiaire d'une surface.^[2] Contrairement à une croyance largement répandue, il n'y a aucune preuve scientifique que le climat froid ou l'exposition au froid favorise la survenue d'une IVRS. Les IVRS sont à l'origine de coûts très élevés à cause du très grand nombre de consultation, de la sur-prescription d'antibiotiques et du fréquent absentéisme au travail ou à l'école.^[3]

La problématique demeure du fait que les IVRS représentent la première cause de consultation chez les médecins généralistes et pédiatres. De 2005 à 2007, l'Institut National de Veille Sanitaire (InVS) a mené une étude observationnelle nationale pour évaluer l'incidence des infections ORL de l'enfant au cours des périodes hivernales.^[4] Sur la période hivernale 2005-2006, le taux d'incidence hebdomadaire des rhinopharyngites pour 100 enfants âgés de moins de 15 ans était égal à 7,75 et celui des angines égal à 1,53. Sur la période hivernale 2006-2007, ces mêmes taux d'incidence pour les rhinopharyngites, angines et laryngites étaient respectivement égaux à 7,16 ; 1,67 et 0,92. Le nombre estimé moyen de consultations par saison pour ces affections est de 16 millions (11,9 millions pour les rhinopharyngites ; 2,6 millions pour les angines et 1,5 millions pour les laryngites). A titre de comparaison, ces valeurs sont plus de 15 fois supérieures à celles estimées pour les consultations de syndromes grippaux pour l'ensemble de la population en France métropolitaine et pour les mêmes périodes. Ces chiffres illustrent à quel point la prise en charge des infections respiratoires hautes de l'enfant appartiennent à la pratique courante du médecin généraliste.

En perspective, les IVRS sont des pathologies extrêmement fréquentes dont le spectre de sévérité varie entre une affection auto résolutive et une infection potentiellement mortelle. Prédominantes pendant la saison hivernale pour cause d'une plus grande proximité des individus, elles augmentent significativement la charge du travail des soignants. De part leur fréquence, elles représentent un véritable fardeau pour la société et un fléau pour les garderies. Il est indispensable de reconnaitre que la plus part des enfants, surtout ceux de moins de cinq ans, vont présenter au moins une dizaine d'épisodes par ans.^[5]

Le choix et l'intérêt de notre travail a été motivé du fait que les IVRS constituent partout la première ou la deuxième cause de présentation des jeunes enfants dans la structure sanitaire. Du fait de leur importance morbidités mortalités, les IVRS constituent un réel problème de santé publique à travers le monde en général et en RDC en particulier. Ce pourquoi il s'agira dans cette étude épidemio-clinique de déterminer la prévalence clinique et évolutive des ces infections, afin d'identifier les différents facteurs pouvant favoriser la survenue des ces infections pour une meilleure prise en charge et à la réduction des ces infections ORL ; dont l'analyse tient compte du sexe, de l'âge et des différences régionales des cas. Spécifiquement l'objet de notre étude est de déterminer le sexe le plus touché, la tranche d'âge la plus affectée tout en identifiant les facteurs contribuant à la survenue des IVRS chez les enfants de 0 à 15 ans.

Outre l'introduction, la conclusion et les suggestions, notre étude comporte deux parties :

* La deuxième sera constituée par l'épidémiologie et l'étude des manifestations cliniques des IRA hautes au sein de service de pédiatrie aux cliniques universitaires de Kalemie (C.U.K.)

CHAPITRE I. RAPPELS ANATOMOPHYSIOLOGIQUE SUR LES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES

Les voies respiratoires sont des canalisations permettant le passage de l'air depuis le nez et la bouche vers les poumons et les alvéoles pulmonaires au cours de la ventilation. Elles sont classées en voies intra thoraciques, extra thoraciques, intra pulmonaires et extra pulmonaires. On parle aussi de voies respiratoires supérieures pour désigner la région ORL (Oto-rhino-laryngologie) soit la partie des voies respiratoires située au dessus du larynx.

Les voies aériennes supérieures sont extra thoracique et ont une structure complexe et multifonctionnelle qui régule les différentes fonctions de l'organisme humain. Les VAS sont divisées dans la cavité du pharynx et du larynx nasal. Les dysfonctionnements à un certain point de ce système provoquent l'occlusion intermittente des voies aériennes supérieures qui prédispose à un développement du ronflement et une apnée du sommeil.

Le nez est la partie du corps de forme pyramidale qui fait sailli au milieu du visage, entre la bouche et le front. Il est divisé en deux conduits respiratoires (fosses nasales) par le septum nasal.

Les fosses nasales sont deux cavités séparées par le septum et dont la paroi latérale présente des replis osseux appelés cornets qui augmentent la surface muqueuse et protègent les méats sinusiens. La muqueuse nasale est constituée d'un épithélium de type respiratoire avec des cellules ciliées et des cellules sécrétrices de mucus. Elle a un rôle respiratoire par l'humidification et le réchauffement de l'air inspiré et olfactif dans sa partie supérieure. Une altération de la muqueuse ou de la fonction mucociliaire quelle qu'en soit l'origine entraînera des phénomènes inflammatoires et infectieux responsables de rhinite ou de sinusite. L'expression peut être aiguë ou chronique.

Les cavités nasale sont le début des voies aériennes supérieures et le canal d'entrée du flux d'air le plus habituel. Elle est composée de parois rigides, Les cavités sont séparées par une cloison ostéo-cartilagineuse, avec des parois dans lesquelles il y a des proéminences osseuses, revêtues d'une muqueuse érectile ; les cornets nasaux, dont la taille est variable en fonction de la quantité de sang qu'il y a à l'intérieur.

Elle composée, extérieurement par les lèvres supérieures et inferieures et, intérieurement par le plancher de la bouche, les deux tiers antérieurs de la langue mobile, la face interne de la joue, les gencives supérieure et inferieure et le palais dur. Le sillon pelvi-linguale sépare le plancher de la bouche de la langue mobile. La langue est une masse musculaire annexée à la cavité buccale, formée des muscles insérés sur les os voisins. La langue mobile a une face ventrale, une face dorsale et deux bords, droit et gauche, et est séparée de la base de la langue par le V lingual, ouvert en avant. La lèvre supérieure se draine dans les ganglions sous-maxillaires et parfois dans les ganglions parotidiens ; la lèvre inferieure se draine dans les ganglions sous-maxillaires et sous-digastriques, les lésions proches de la ligne médiane vers les ganglions sous-mentaux et les ganglions sous maxillaires droits et gauches.

Le plancher de la bouche et la gencive inférieure se drainent principalement dans les ganglions sous-maxillaires et sous digastriques, rarement dans les ganglions sous maxillaires droits et gauches. Le plancher de la bouche et la gencive inferieure se drainent principalement dans les ganglions sous maxillaires et sous gastriques, rarement dans les ganglions sous mentaux ; ce drainage est souvent bilatéral car les lésions sont fréquemment proches de la ligne médiane.

C'est un conduit musculo-membraneux qui s'étend verticalement en avant du rachis cervical depuis le sphénoïde jusqu'à l'oesophage.

Ø Le rhinopharynx, encore appelé nasopharynx ou cavum dans lequel s'ouvre les fosses nasales, est situé sous la base du crâne, en arrière des fosses nasales et du voile du palais et au-dessus de l'oropharynx et en avant des deux premières vertèbres cervicales. Les parois latérales sont musculo-aponévrotiques. Dans chaque paroi latérale s'ouvre l'orifice du tube auditif (trompe d'Eustache).La trompe d'Eustache fait communiquer l'oreille moyenne avec le rhinopharynx. Elle est tapissée d'une muqueuse de type respiratoire. Elle permet l'aération de la caisse du tympan et l'épuration du contenu de la caisse. Lors de la déglutition mais aussi de la toux ou du mouchage, la partie cartilagineuse de la trompe d'Eustache collabée au repos s'ouvre par contraction réflexe des muscles à ce niveau ; ce qui dilate l'orifice de la trompe, favorisant ainsi le passage de l'air du pharynx vers la caisse du tympan. Les cavités de l'oreille moyenne sont stériles et communiquent par la trompe d'Eustache avec le cavum qui est septique. Il existe un système d'épuration protégeant les cavités précitées de l'invasion bactérienne : le système mucociliaire.

§ L'oropharynx : dans lequel s'ouvre la cavité buccale est situé en arrière de la cavité buccale. Il comprend les sites anatomiques suivants : région amygdalienne-voile du palais-base de la langue-parois latérales et postérieures. Sa muqueuse est du type malpighien riche en éléments lymphoïdes notamment au niveau des amygdales linguales et palatines.

§ L'hypopharynx : est un rétrécissement au croisement des voies digestives et aériennes, situé schématiquement latéralement et en arrière du larynx avec lequel il contracte des rapports étroits par les murs pharyngo-laryngés et la région rétro crico-aryténoïdienne. Il est en forme d'entonnoir évasé en haut vers l'oropharynx se rétrécissant vers le bas jusqu'à la bouche oesophagienne. De chaque coté du larynx la muqueuse, de type malpighien, s'invagine pour former les sinus puriformes. Comme l'oropharynx son drainage lymphatique est riche et se fait principalement vers les chaines jugulo-carotidiennes.

Le larynx est un organe unique et médian situé à la partie moyenne du cou, en avant de l'hypopharynx. Mais aussi c'est un conduit ostéo-cartilagineux rigide comportant l'os hyoïde et les cartilages (thyroïde, cricoïde, aryténoïdes, épiglotte) reliés entre eux par des muscles et des ligaments dont :

· L'os hyoïde, sur lequel s'insèrent les muscles extrinsèques qui suspendent le larynx,

· Le cartilage thyroïde dont l'angle antérieur sert d'attache au pied de l'épiglotte et à la partie antérieure des cordes vocales,

· Le cricoïde, anneau rigide en forme de bague à chaton (plus haut en arrière qu'en avant) sur lequel repose les deux cartilages aryténoïdes. Ces derniers glissent le long de la surface articulaire cricoïdienne et donnent leur insertion à la partie postérieure des cordes vocales assurant ainsi la mobilité de ces dernières lors de la phonation, de la déglutition et de la respiration. La morphologie interne du larynx, tapissée d'une muqueuse de type respiratoire, se divise en 3 étages superposés :

§ Les replies ary-épiglottiques tendus depuis l'épiglotte en avant jusqu'aux aryténoïdes en arrière

§ Les bandes ventriculaires et le ventricule situés juste au dessus des cordes vocales.

* L'étage glottique correspond au plan des cordes vocales. Celles-ci s'écartent (mouvement d'abduction) lors de la respiration ou de la déglutition et se rapprochent l'une de l'autre (adduction) lors de la phonation ou de la toux.

L'épiglotte bascule en arrière au cours de la déglutition empêchant ainsi le bol alimentaire de pénétrer dans les voies aériennes inférieures.

C'est la partie de la voie aérienne qui agit comme un contrôle sphinctérien á travers les cordes vocales. Dans la partie supérieure du larynx, il y a l'épiglotte, cartilage mobile qui peut parfois submerger le passage de l'air. Il s'agit d'un tube rigide et repliable qui relie le pharynx à la trachée et abrite les cordes vocales qui le divisent en étage sus glottique et sous glottique. Il mesure environ 4 cm de long et environ 6 mm de diamètre. Il est le principal organe de la phonation. Le larynx du nourrisson et du petit enfant est particulier par rapport à celui de l'adulte :

§ La sous glottique est de petite aille, son diamètre étant de 6 mm à la naissance et atteignant 7 mm à l'âge de 6 mois ;

§ Contrairement aux deux autres étages, elle est limitée par un anneau cartilagineux inextensible, le cartilage cricoïde ;

§ Elle est recouverte par un tissu conjonctif lâche, particulièrement sensible à l'inflammation.

Elles sont situées dans la sphère ORL et sont au nombre de cinq paires. Elles exercent un rôle important dans la défense de l'organisme contre les agents extérieurs, tels virus ou bactéries en fabriquant des anticorps pour lutter contre leur prolifération. Les plus connus sont les amygdales palatines, petites masses localisées au fond de la gorge et entourant la luette. Les amygdales atteignent leur taille maximale à la puberté. Quand elles sont infectées, notamment en cas d'angine, les amygdales grossissent et la déglutition est douloureuse. En cas d'infections répétées, les amygdales peuvent être retirées c'est l'amygdalectomie.

Chez l'enfant, les amygdales sont volumineuses, car c'est à cet âge qu'elles sont le plus stimulées par les infections des voies respiratoires, angines, rhinopharyngites, otites ; elles régressent naturellement chez l'adolescent et l'adulte. Les amygdales appartiennent au tissus lymphatique et joue un rôle essentiel dans la défense immunitaire, car situées à l'entrée des voies respiratoires et du système digestif, elles sont la première barrière contre les agents infectieux. Les amygdales ont aussi un rôle dans la formation des anticorps. Elles présentent à leur surface de nombreux sillons profonds, les cryptes amygdaliennes. L'ablation des amygdales n'a cependant pas de conséquences sur le bon fonctionnement du système immunitaire. En effet, les anticorps sont aussi produits ailleurs, notamment au niveau des ganglions, de la moelle osseuse ou de la rate.

CHAPITRE II. GENERALITES SUR LES INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES

II.1 DEFINITION

Les IVRS se définissent comme l'atteinte infectieuse des voies aériennes supérieures c'est-à dire nasale, laryngée, pharyngée et également otologique qui peuvent occasionner une détresse respiratoire aigue chez le nourrisson ou l'enfant. Leur diagnostic est essentiellement clinique, leurs étiologies sont multiples.^[6]

II.2 EPIDEMIOLOGIE

Les IRA hautes constituent l'un des principaux facteurs de morbidité dans le monde. Cependant, leur épidémiologie et leur mortalité sont notablement différentes entre les pays industrialisés et les pays en développement. D'après une étude faite par l'UNICEF en 2001, on a pu déterminer que plus de 60% des enfants d'Asie du Sud et près de 50% des enfants d'Amérique latine et des Caraïbes sont tous atteints d'infections respiratoires hautes, et pour les pays en développement, entre autre Madagascar, 19% des enfants en sont atteints.^[7]

Le problème majeur lié à l'infection ORL se situe dans les pays en développement et concerne essentiellement les enfants de moins de 5ans.^[8] La pyramide des âges est une des causes de l'énorme prévalence à cet âge, mais interviennent aussi, dans beaucoup de pays, des facteurs favorisants liés à l'environnement climatique, à l'hygiène de l'habitat, à la promiscuité, parfois au tabagisme familial, au petit poids de naissance, à la malnutrition et aux carences.

D'après l'OMS, chaque enfant de moins de 5 ans des pays en développement, présente 4 à 8 épisodes d'infection respiratoire aiguë haute par an. Elles sont la cause de 30 à 50% de toutes les consultations d'enfants dans les structures de santé.^[9]

II.3 ETIOPATHOGENIE, FACTEURS FAVORISANTS ET CAUSES

Les principales bactéries des IVRS sont principalement le Streptocoque â hémolytique du groupe A et le Corynebacterium diphteriae pour l'angine ; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis pour l'otite aiguë ; Haemophilus influenzae du type b pour l'épiglottite.

Les principaux virus sont le rhinovirus, coronavirus, VRS, virus influenza A et B, virus para influenza pour la rhinopharyngite ; Adénovirus, entérovirus, rhinovirus pour l'Angine ; Virus para influenza, virus influenza pour le Laryngotrachéite.

Notons que pour l'Angine et le Rhinopharyngite, avec plus de 200 virus susceptibles d'induire une rhinopharyngite, l'origine virale de cette maladie est quasi-exclusive. Parmi les agents pathogènes incriminés sont isolés : les rhinovirus, coronavirus, virus respiratoire syncitial (VRS), virus Influenzae et para influenzae, adénovirus, entérovirus...

Dans 50 à 90 % des cas, selon l'âge, les angines sont d'origine virale (adénovirus, virus Influenzae, virus respiratoire syncitial, virus parainfluenzae...). L'aspect des amygdales ne permet donc pas de préjuger de l'origine bactérienne de l'angine. Cependant il permet d'orienter sur l'étiologie de l'angine. Les angines érythémateuses très largement virales, peuvent inaugurer cependant une scarlatine et doivent donc faire rechercher un érythème cutané des plis de flexion, en particulier en cas de fièvre élevée avec énanthème pharyngé rouge vif de tout l'oropharynx et des bords de la langue sans rhinorrhée associée. De manière générale, les germes pouvant être responsables d'angines érythématopultacées seraient, outre l'origine virale, le streptocoque â-hémolytique du groupe A, le streptocoque hémolytique non A, le staphylocoque, le pneumocoque, Pasteurella tularensis (tularémie) ou Toxoplasma gondii (toxoplasmose).

Cependant chez l'enfant âgé de moins de 3 ans, la responsabilité du streptocoque est exceptionnelle. Même en cas d'infection streptococcique l'évolution est le plus souvent favorable en 3-4 jours sans traitement. Enfin à cet âge il n'y pas de rhumatisme articulaire décrit, ni de complications post-streptococciques justifiant l'antibiothérapie chez l'adulte. Il n'y a donc aucun intérêt à rechercher le streptocoque Béta-hémolytique A par un test de diagnostic rapide (TDR) avant 3 ans. Les infections à streptocoque non A ne nécessitent pas d'antibiothérapie. Les infections staphylococciques et pneumococciques restant rares elles ne sont pas à évoquer en première intention dans la pratique courante néanmoins elles doivent être identifiées devant des tableaux cliniques plus inquiétants par leur gravité clinique initiale ou leur évolution.

Les angines pseudomembraneuses doivent faire évoquer une mononucléose infectieuse (Virus Estein Barr) et faire rechercher les symptômes associés pour permettre de poser le diagnostic : adénopathies diffuses, une splénomégalie, une asthénie marquée, un purpura du voile. La formule de numération sanguine (hyperleucocytose avec mononucléose hyper basophile) et la sérologie MNI en font le diagnostic. Le traitement est symptomatique. Enfin le diagnostic de diphtérie doit être envisagé chez les patients non vaccinés ou immunodéprimés ou provenant de certaines régions européennes et le traitement mis en route en cas de doute diagnostic.

Les angines ulcéronécrotiques, souvent unilatérales, avec odynophagie et signes généraux peu marqués, doivent faire évoquer une angine à association fuso-spirillaire. Ce type d'infection peut être favorisé par des affections buccodentaires : gingivite, carie. Elles restent très rares chez l'enfant et ne doivent pas faire méconnaître une hémopathie (formule de numération nécessaire).

Les angines vésiculeuses chez l'enfant peuvent être l'inauguration d'une infection à Coxsakie avec une symptomatologie d'herpangine par la suite ou une infection à herpes virus qui est en général une primo-infection avec une véritable stomatite qui s'installe.

Pour la laryngite aiguë, est presque toujours virale. Selon une revue de la littérature parue dans Clinical Evidence en Mars 2009, elle est provoquée dans 75% des cas par le virus parainfluenza. Mais les adénovirus, virus syncitial respiratoire, coronavirus, métapneumovirus peuvent également être en cause.^[10]

Comme pour les autres infections respiratoires hautes virales elle peut se surinfecter et donc se compliquer. Pour certains auteurs, la trachéite bactérienne serait une complication d'une laryngite banale.

b. Terrain : Certains terrains favorisent les infections respiratoires aiguës :

§ Le reflux gastro-oesophagien : On doit rechercher une toux dès la mise en position couchée. L'association d'une toux provoquée par la position couchée à des laryngites à répétition est évocatrice du reflux gastro-oesophagien.

§ Les fausses routes, conséquences d'une maladie neurologique ou d'une fistule oeso-trachéale ;

§ La maladie des cils immobiles qui se manifeste par des infections ORL chroniques ;

§ Les cardiopathies : Les shunts gauche droit sont responsables d'une HTA pulmonaire ;

La promiscuité et la vie en collectivité (crèche par exemple) augmentent le risque de contamination et de propagation des infections respiratoires aiguës. La transmission est interhumaine et se fait essentiellement par voie aérienne lors d'éternuements ou d'épisodes de toux. Les mains sont également un vecteur important de la transmission.

Le tabagisme passif contribue à la dégradation de l'activité mucociliaire.^[11]

Avant l'âge de 2 ans, les causes virales sont plus fréquentes que les causes bactériennes. L'inverse est observé après l'âge de 2 ans.

a) Le virus : le virus respiratoire syncitial (VRS) est l'agent N^o 1 de la bronchiolite. Le Myxovirus para influenzae associé fréquemment à la bronchiolite une atteinte laryngée. L'adénovirus associé des signes respiratoires à une otite, pharyngite, signes extra respiratoires (conjonctivite, adénopathies cervicales). Le rhinovirus est généralement responsable d'un tableau de rhinopharyngite.

Le staphylocoque doré reste un germe redoutable et est une cause importante de mortalité. Les autres germes sont plus rarement en cause : Le kleibsiella pneumoniae ; la chlamydia pneumoniae et le mycoplasme.^[11]

II.4 PHYSIOPATHOLOGIE

Les voies aériennes supérieures constituent le premier contact avec l'environnement extérieur. Elles seront la cible d'agressions exogènes, en particulier, les agents infectieux (les virus et les bactéries). Par contacts répétés, le système immunitaire absent à la naissance se mettra progressivement en place durant les premières années de la vie (en moyenne 7 à 8 ans).

Notons que les anticorps maternels protègent l'enfant durant les 6 premiers mois de la vie. L'ensemble des cavités présentes chez le jeune enfant (cellule ethmoïde et sinus maxillaire) communique largement avec la fosse nasale. Toute agression des voies aériennes supérieures engendrera une atteinte des fosses nasales mais aussi une participation sinusienne associée.

Invasion de l'épithélium respiratoire (sinusites, otites, broncho-pneumopathies)

II.5 DIFFERENTS TYPES D'IVRS

On peut le définir comme un rhume banal, habituellement apyrétique. Elle se caractérise par une inflammation aigüe des muqueuses nasales, parfois pouvant s'étendre au pharynx, au larynx, à la trachée et aux bronches. Cliniquement, après une période d'incubation de 24 à 72 heures, on retrouvera un picotement naso-pharyngé associés à des éternuements, suivis rapidement d'une hypersécrétion séreuse avec obstruction nasale. Parfois, il peut s'y associer une céphalée, une asthénie mais sans fièvre. Sans complication, elle guérit en 4 à 6 jours mais les risques de survenue d'infections bactériennes secondaires (rhinite purulente, sinusite, otite, angine...) apparaissent habituellement au cours de la 2^ème semaine.

En théorie la rhinopharyngite est une atteinte inflammatoire du rhinopharynx, mais celui-ci est situé en arrière du nez et au-dessus du voile du palais et en pratique, à moins d'utiliser un fibroscope, il n'est pas visible lors de l'examen clinique. En fait on entend par rhinopharyngite, une atteinte inflammatoire du pharynx et de fosses nasales. La rhinopharyngite aiguë touche le plus souvent les enfants de moins de 6 ans, avec 5 à 8 épisodes par ans.^[13] Elle est beaucoup plus rare ensuite, probablement du fait de l'acquisition de défenses immunitaires locales ou générales idoines (maladie d'adaptation).

Les rhinopharyngites sont très fréquentes (environs 3 millions de cas par an en France et de ce fait représentent un problème de santé publique (fréquence des consultations médicales, des prescriptions médicamenteuses, de jours d'absentéisme scolaire ou d'arrêts de travail, enfin de des coûts induits. Elle est principalement d'origine virale ; et pourtant représente une des toutes premières causes de prescription d'antibiotiques en France chez l'enfant.^[14] Une enquête réalisée en 1992 fait état de 40% de prescription d'antibiotiques pour une rhinopharyngite chez l'enfant, chiffre identique à celui observé dans d'autre pays.^[13]

La rhinopharyngite aiguë est la pathologie infectieuse la plus fréquente en pédiatrie.

Elle associe à des degrés divers une obstruction nasale et/ou une rhinorrhée bilatérale, une toux liée à la rhinorrhée postérieure et de la fièvre. Elle peut se définir comme une maladie d'adaptation à un environnement donné, se caractérise par une atteinte inflammatoire simultanée du nez et du rhinopharynx. Elle peut être aigue, récidivante ou chronique, et est fréquente entre 6 mois et 7 ans.

C'est une atteinte de la muqueuse du nez et du pharynx. Les signes cliniques associent une obstruction nasale bilatérale avec respiration buccale et une fièvre à 38,5°C. En l'absence de complication, la fièvre est rarement plus élevée. Il existe des adénopathies cervicales bilatérales et sensibles. L'otoscopie est systématique et retrouve des tympans inflammatoires, roses sans otite. La résolution spontanée est habituelle en 4 à 5 jours, en l'absence de complications

L'évolution est marquée par la répétition des épisodes aigus. L'intervalle entre chaque épisode est marqué soit par un retour à la normale avec un nez sec et perméable, soit par la persistance d'une rhinorrhée mucopurulente avec respiration buccale. On considère le passage à la chronicité à partir d'une fréquence d'au moins 6 épisodes aigus par hiver. C'est dans ces formes récidivantes et chroniques que s'observent les principales complications. L'on peut aussi classer les rhinopharyngites de cette manière :

Persistance de la température élevée au delà du 4ème jour ou réascension de la fièvre

Selon l'OMS un enfant peut faire en moyenne de 6 à 8 épisodes d'infections respiratoires aigues hautes. Au delà de cette fréquence normale rechercher :

C'est une inflammation du pharynx et/ou de ses annexes lymphoïdes. Ce syndrome concerne prioritairement l'enfant de plus de 2 ans, c'est une inflammation aiguë d'origine infectieuse des amygdales et/ou de l'ensemble du pharynx. Les germes responsables sont des virus (50% des cas) et des bactéries : le streptocoque b hémolytique du groupe A est le plus fréquent des germes bactériens (25 à 40 %). Cependant l'angine streptococcique est rare avant 3 ans. La distinction clinique entre angine virale et bactérienne est difficile. Pathologie banale et fréquente, la gravité potentielle de l'angine est liée au risque de survenue d'une complication post-streptococcique : GNA et R.A.A.

Le risque de RA existe chez l'enfant de plus de 4 ans alors que le risque GNA est présent à tout âge même chez l'enfant de moins de 4 ans. On estime que le risque de survenue d'un R.A.A après une angine streptococcique est de 0,3 %. ^[12]

1) Les angines érythémateuses ou érythématopultacées (étiologie virale et streptococcique)

Ce sont les formes les plus fréquentes (90 % des angines). En raison du risque lié à l'infection streptococcique (R.A.A et GNA) il faut à priori considérer toute angine comme streptococcique chez l'enfant âgé de 4 ans et plus. Il existe une inflammation des piliers amygdaliens et une augmentation du volume des amygdales qui apparaissent érythémateuses. L'association de points ou de dépôts blancs fait porter le diagnostic de forme érythémato-pultacée, mais elle ne préjuge en rien l'étiologie virale ou bactérienne. Elle est rare chez l'enfant de moins de 3 ans, mais est plus fréquente chez le grand enfant.

§ L'existence d'adénopathies satellites douloureuses ou une adénopathie cervicale douloureuse.

Caractérisées par la présence de petites vésicules sur le pharynx, elles sont d'origine virale. Ces vésicules se rompent rapidement, laissant place à des érosions au fond jaunâtre entourées d'un halo inflammatoire.

Elles se caractérisent par la présence d'un enduit blanchâtre confluent et épais recouvrant souvent toute la surface des amygdales, et s'étendant parfois au voile et à la luette. Cette fausse membrane est au début blanchâtre et lisse puis devient grenue et gris-jaune, adhère au plan profond et se détache en bloc. Fréquemment appelée angine diphtérique, elle s'accompagne souvent de signes généraux comme fièvre, tachycardie, hypotension ; et d'extension locale (coryza, tirage, croup, adénopathies cervicales).

a) Une angine fuso-spirillaire de Vincent, favorisée le plus souvent par une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Unilatérale, elle se rencontre essentiellement chez l'adolescent et se présente avec une fausse membrane blanc grisâtre, friable, évoluant vers l'ulcération, une haleine fétide ; la douleur unilatérale est intense avec une fièvre peu importante.

b) Les angines ulcéreuses des hémopathies : généralement bilatérales associées à d'autres symptômes (adénopathies, pétéchies, hémorragies...).

L'OMA est une inflammation de l'oreille moyenne accompagnée habituellement d'un épanchement purulent. Elle se manifeste par les symptômes suivants : douleur (otalgie), fièvre, irritabilité. C'est la première infection bactérienne de l'enfant.^[14]

C'est une inflammation de l'oreille moyenne accompagnée habituellement d'un épanchement purulent ; elle est fréquente surtout chez le nourrisson et le jeune enfant. On peut la classer en 3 types :

§ Otite chronique à tympan fermé avec accumulation dans l'oreille moyenne d'un liquide aseptique et plus ou moins visqueux

C'est la complication sinusienne des rhinopharyngites aiguës chez l'enfant de 2 à 3 ans. On distingue 2 formes évolutives :

1) L'ethmoïdite aiguë non extériorisé qui se caractérise par une rhinopharyngite aiguë avec fièvre élevée (39 °C) chez un enfant asthénique. L'examen met parfois en évidence un oedème modéré de l'angle interne de l'oeil associé à une rhinorrhée purulente du même côté. La fibroscopie peut retrouver du pus au niveau des orifices de drainage des sinus ethmoïdaux (méat moyen).

Elle associe une fièvre à 39 °C et des signes locaux évocateurs. Elle atteint les paupières supérieure et inférieure mais pas systématiquement de façon symétrique. Il s'y associe selon le stade de l'atteinte un oedème conjonctival ou chémosis. Il existe une rhinorrhée purulente homolatérale.

C'est l'inflammation aigue de la muqueuse des sinus de la face, survenant habituellement dans un contexte de rhinopharyngite aigue. Le sinus éthmoïdal est présent dès la naissance. Il est le seul véritablement individualisé jusqu'à l'âge de 6 ans. En conséquence la seule sinusite vraie observée avant l'âge de 6 ans est l'ethmoïdite.

Le sinus maxillaire jusqu'à l'âge de 6 ans n'est pas strictement individualisé.

En effet la configuration anatomique des fosses nasales (large ouverture du méat moyen sur les fosses nasales et continuité entre les muqueuses des sinus et des fosses nasales) fait qu'il est exceptionnel que du pus ait eu la possibilité de se collecter dans le sinus maxillaire : C'est pour cela qu'on parle de rhino sinusite maxillaire.

Après l'âge de 6 ans, le sinus maxillaire est individualisé et on peut observer alors des sinusites maxillaires vraies.

Avant 6 ans : L'atteinte sinusienne s'intègre au tableau de rhinopharyngite.

Elle associe, avec les signes habituels des rhinopharyngites, une rhinorrhée purulente et une toux grasse productive nocturne et matinale.

A partir de 6 ans : L'atteinte sinusienne est plus franche et individualisée, elle associe une fièvre à 38-39 °C, une obstruction nasale, une rhinorrhée purulente et des douleurs maxillaires qui sont augmentées par l'effort, la toux et l'antéflexion de la tête.

Les signes cliniques associent une obstruction nasale, une rhinorrhée purulente et une toux productive. L'examen des fosses nasales retrouve des sécrétions purulentes provenant des méats sinusiens. La chronicité repose sur la durée de l'évolution de plus de 3 mois.

C'est une urgence pédiatrique car il existe un risque de survenue de complications graves.

§ Le syndrome infectieux et l'oedème périorbitaire traduisent une cellulite orbitaire,

§ Cette cellulite peut être due à une thrombophlébite des veines de drainage éthmoïdo-orbitaire.

Les risques évolutifs sont la suppuration intra-orbitaire ou la thrombophlébite du sinus caverneux.

Affection aiguë potentiellement mortelle, l'épiglottite aiguë est définie comme une septicopyoémie à Haemophilus influenza type B, elle intéresse l'enfant de 7 mois à 7 ans. Il s'agit d'une laryngite sus-glottique.

La laryngite est l'inflammation du larynx le plus souvent d'origine infectieuse, C'est le témoin d'une obstruction des voies aériennes supérieures (cause la plus fréquente de dyspnée obstructive haute ou dyspnée inspiratoire), Toux aboyant, modification de la voix et stridor inspiratoire (dyspnée inspiratoire) sont les manifestations cliniques habituelles.3 formes cliniques sont possibles :

§ La laryngite aiguë sous glottique (oedémateuse) associée à une infection virale (Myxovirus parainfluenzae surtout, plus rarement virus respiratoire syncitial) ou bactérienne

§ La laryngite aiguë spasmodique (striduleuse ou récurrente).En pratique la distinction entre ces 2 formes (L.A. sous glottique et L.A. spasmodique) est difficile.

§ Epiglottite : Constitue un tableau grave, heureusement rare c'est l'infection bactérienne de la région sus glottique du larynx comprenant le vestibule et l'épiglotte. C'est une urgence pédiatrique qui peut aboutir au décès en quelques heures si elle n'est pas reconnue et traitée à temps.

Les virus Influenza A et B causent des épidémies de grippe saisonnières qui surviennent généralement en hiver, le plus souvent de fin décembre à mars. Ces virus ont une très grande variabilité génétique avec de fréquentes mutations permettant l'apparition de nouvelles souches virales qui causent de nouvelles épidémies chaque année. La grippe se transmet facilement entre humains, entraînant une augmentation rapide du nombre de personnes atteintes. En Suisse, chaque épidémie annuelle cause environ 100.000 à 300.000 cas, 5.000 à 15.000 pneumonies, 1'000 hospitalisations et 400 (100-1000) décès. Le système de surveillance de la grippe permet de suivre l'épidémie, qui est déclarée dès le franchissement du seuil épidémique de 50 affections grippales pour 100.000 habitants.^[15] La grippe peut se compliquer par une pneumonie virale primaire ou bactérienne secondaire ainsi que par la décompensation de maladies chroniques responsables de nombreuses hospitalisations et décès, dont la fréquence augmente avec l'âge et est 2-5 fois plus élevée au-dessus de 65 ans.^[15]

Sont des affections touchant les voies respiratoires supérieures avec symptômes infectieux à plusieurs niveaux, sans prédominance.

II.6 DIAGNOSTIC

F la fièvre : elle oscille entre 38,5° et 40°C. Mais certaines infections ORL apparaissent parfois dans un contexte apyrétique.

F Ailleurs : une asthénie, une anorexie récente, une irritabilité, une insomnie peuvent s'observer.

§ une inflammation de la muqueuse nasale, un écoulement nasal et une congestion nasale,

L'apparition des symptômes commence habituellement 1 à 3 jours après l'exposition. La maladie dure habituellement 7 à 10 jours.

§ une otalgie qui se manifeste chez le nourrisson par des cris, des pleurs, une irritabilité.

§ une otorrhée qui peut révéler une otite moyenne aiguë entraînant généralement une sédation rapide des symptômes.

§ une rhinorrhée antérieure muqueuse ou mucopurulente bilatérale, une rhinorrhée postérieure inconstante avec un écoulement mucopurulent sur la paroi postérieure du pharynx, sous le voile entre les amygdales. Le pharynx est discrètement inflammatoire.

§ des douleurs maxillaires qui sont augmentées par l'effort, la toux et l'antéflexion de la tête.

§ Elle apprécie la morphologie et de la dynamique thoracique (abaissement respiratoire du larynx, tirage intercostale et/ou sus-claviculaire et/ou sus-sternale).

§ Elle recherche une cyanose par hypoxie, l'existence de la sueur, un trouble de la conscience, une anomalie tensionnelle.

C'est un examen difficile à réaliser et à interpréter : l'enfant bouge, le conduit auditif externe est encombré de débris cérumino-épidermiques, le matériel d'otoscopie est inadapté.

Normalement le tympan est gris rosé, le manche du marteau est blanc nacré. Au tout début de l'otite, le tympan est rosé, le manche du marteau est rouge par dilatation des capillaires. Au stade collecté, le tympan est bombé, rouge ou lie-de-vin, d'aspect pseudo-polyploïde, le manche du marteau n'est plus visible. En cas d'otorrhée, celle-ci doit être aspirée ou «tamponnée» afin d'apercevoir la perforation qui peut être dans la partie soit inférieure du tympan (déclive), soit supérieure du tympan (non déclive, absence de drainage spontané).

a) Les clichés standards (Blondeau) sont peu spécifiques : l'opacité complète d'un ou plusieurs sinus peut signer l'évolutivité actuelle d'une sinusite.

b) Un scanner des sinus permettra de préciser l'extension de l'atteinte sinusienne.

c) La radiographie de profil en position verticale qui visualise le larynx distendu alors qu'il existe un net épaississement de l'épiglotte et des replis ary-épiglottiques.

1) Numération et formule sanguine (NFS) : L'hémogramme n'a aucune valeur précise. Elle peut être normale. Parfois, on note une hyperleucocytose à polynucléaire neutrophiles dans les infections bactériennes, une leucocytose modérée ou diminuée dans les viroses.

Les autres méthodes de diagnostic sont : l'examen direct et culture, PCR, la recherche d'antigènes solubles (liquide pleural) et les hémocultures :

· Recherche de germes atypiques (M. pneumoniae, C. pneumoniae, ...) : Prélèvements : aspiration rhinopharyngée et prélèvement de gorge, LBA. Méthodes de diagnostic : culture (milieux spéciaux, laboratoires spécialisés), PCR, sérodiagnostic.

· Recherche de Corynebacterium diphteriae : Prélèvement : écouvillonnage pharyngé. Méthode de diagnostic : culture et identification, PCR

· Recherche de Bordetella pertussis : Prélèvement : aspiration rhino-pharyngée à la période catarrhale. Méthodes de diagnostic : culture (germe très fragile), PCR, sérodiagnostic

· Le diagnostic virologique rapide se fait par prélèvement naso-pharyngé par aspiration et mise en évidence par une technique d'immunofluorescence directe par microscope électronique et indirect par virage des anticorps.

· La recherche des bactéries pyogènes (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus) les prélèvements sont faits avant tout traitement antibiotique : expectoration, aspiration pharyngée au cours d'une kinésithérapie respiratoire (mais contamination par la flore rhinopharyngée saprophyte) ;

II.7 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

On éliminera surtout toutes les causes de dyspnée d'origine haute non infectieuse chez le nourrisson et l'enfant.

* L'oedème allergique : rare chez le nourrisson ; y penser après une piqûre d'insecte ou une injection médicamenteuse.

* L'oedème caustique c'est la brûlure du larynx après absorption de produit caustique.

Dyspnée laryngée d'installation brutale chez un enfant en âge de préhension. Notion de syndrome de pénétration avec absence de fièvre. La dyspnée apparaît lorsque le C.E siège au niveau du larynx (dyspnée laryngée) ou au niveau de la trachée. Urgence fréquente particulièrement chez l'enfant de sexe masculin dont la majorité survient entre 1 et 4 ans. Il existe un risque asphyxique important en cas d'enclavement dans la sous glotte. Au syndrome de pénétration s'associe un syndrome dyspnéisant. On recherchera une toux chronique, des complications infectieuses broncho-pulmonaires, un emphysème, un pneumothorax... Le traitement consiste en la réalisation d'une endoscopie des voies aériennes sous anesthésie générale. La manoeuvre évacuatrice de Heimlich n'est à réserver qu'au cas d'asphyxie aiguë.

Les traumatismes externes : Fracas laryngé, hématome laryngé ou emphysème cervical.

Les traumatismes internes secondaires à des intubations prolongées ou les granulomes glottiques des ankyloses aryténoïdiennes ou des sténoses sous-glottiques.

II.8 EVOLUTION ET COMPLICATIONS

Pour chaque type d'infection, l'évolution générale est spontanément favorable, mais la survenue de complications peut être rencontrée pour certaines infections :

L'affection guérit spontanément en quelques jours sans laisser de séquelles appréciables, tout au moins dans les formes non compliquées. La présence ou la survenue de complications bactériennes conditionne la prescription d'antibiotiques :

§ l'otite moyenne aiguë (OMA) souvent précoce et survient surtout chez l'enfant de 6 mois à 2 ans

§ une ethmoïdite aiguë (affection rare du nourrisson) ; puis après l'âge de 6 ans, une sinusite maxillaire.

Les angines à streptocoque béta hémolytique A évoluent le plus souvent favorablement en 3-4 jours même en l'absence de traitement. Cependant, elles peuvent donner lieu à des complications potentiellement graves (syndromes pos streptococciques) :

§ rhumatisme articulaire aigu (R.A.A), glomérulonéphrite aiguë (GNA) et complications septiques locales ou générales) dont la prévention justifie la mise en oeuvre d'une antibiothérapie.

§ Les complications ophtalmologiques sont les plus fréquentes et peuvent atteindre tous les constituants de l'oeil :

* la cellulite orbitaire se traduit par un oedème diffus dans le tissu adipeux de l'orbite sans abcédassions ;

* l'abcès sous-périoste se caractérise par une collection purulente située entre le périoste et l'os ; l'abcès déplace le globe vers le bas et en dehors ;

* l'abcès orbitaire est situé au niveau de la graisse orbitaire. Il est responsable d'une exophtalmie sévère, d'une immobilité du globe oculaire et d'une altération de l'acuité visuelle.

§ Les complications neurologiques sont essentiellement représentées par la thrombophlébite du sinus caverneux, se manifestant par des crises convulsives, un syndrome méningé avec troubles de la conscience pouvant évoluer vers un coma profond et même au décès.

Elle constitue une urgence médicale et de ce fait nécessite une prise en charge en milieu hospitalier. Cette urgence redoutée peut engager rapidement le pronostic vital.

Les complications les plus fréquentes sont les infections endocrâniennes, la thrombose du sinus latéral.

II.9 TRAITEMENT

Le traitement antibiotique des IVRS n'est pas systématique chez les enfants, sauf en cas de rhinopharyngite compliquée, d'angine aiguë à streptocoque du groupe A, de sinusite aiguë maxillaire purulente, OMA purulente chez l'enfant de 6 mois.

§ Lavage des fosses nasales : DRP avec SSI pour chaque narine, renouvelable plusieurs fois

§ Antipyrétiques en cas de fièvre (température>38°) : paracétamol 15mg/kg/6h

§ où C3G (céphalosporine 3^ème génération) type cefpodoxime-proxétil8mg/kg/jour

Du fait de l'absence de corrélation bactério-clinique, 3 attitudes peuvent se concevoir :

Cette attitude implique un délai d'au moins 48 h pour débuter l'antibiothérapie.

§ LA PENICILLINE qui est l'antibiothérapie dite de « référence », la cible essentielle étant le streptocoque du groupe A avec un schéma thérapeutique bien codifié :

· PENICILLINE V (Oracilline) : 50 000 à 100 000 UI kg/j chez l'enfant, 3prises par jour pendant 10 j ;

En cas d'allergie aux aminopénicillines, on utilise des macrolides (érythromycine, Azithromycine, Clarithromycine) avec une efficacité clinique et bactériologique identique.

Au moment de l'examen otoscopique, en cas où les tympans sont mal ou non vus, l'antibiothérapie ne doit pas être prescrite à l'aveugle

§ après 2 ans : en l'absence d'otalgie, le diagnostic d'OMA est très improbable.

v Si OMA congestive : pas d'antibiothérapie mais revoir l'enfant en cas de persistance des symptômes au-delà du 3^ème jour.

· Chez l'enfant de plus de 2 ans et symptômes peu bruyants : abstention antibiotique et réévaluation après 48-72h si les symptômes persistent.

· Chez l'enfant de moins de 2 ans ou plus de 2 ans avec des symptômes bruyants (fièvre élevée, otalgie intense) : antibiothérapie d'emblée : 8 -10 jours

* Amoxicilline-acide clavulanique 80mg/kg/jr ou céfuroxime-axétil ou cefpodoxime-proxétil 8mg/kg/jr

* Si contre-indication aux béta-lactamines : érythromycine-sulfafurazole < 6 ans, pristinamycine 50mg/kg/jr > 6 ans

v Si Otite séro-muqueuse : pas d'antibiothérapie sauf en cas de persistance des symptômes au-delà de 3 mois.

La prise en charge se fera en fonction de la forme clinique retrouvée et fréquemment, elle se fera à domicile sauf en cas de forme grave. Dans leur forme subaigüe, on recherchera les facteurs de risque qui sont l'asthme, la cardiopathie, la drépanocytose.

§ Si ces facteurs sont absents, on instaurera seulement un traitement symptomatique, devant la fièvre et la douleur : paracétamol 15mg/kg/6h et DRP

§ Mais si ces facteurs de risque sont présents ou devant une forme aigüe sévère, on prescrira un traitement antibiotique associé à un traitement symptomatique (antipyrétique-antalgique et DRP) : Amoxicilline + acide clavulanique (80mg/kg/jour) en 3 prises, sans dépasser 3 g/j ; ou cefpodoxime-proxétil (8mg/kg/jour) en 2 prises.

§ une corticothérapie : Betamethasone orale 10gouttes/kg. Si absence d'amélioration après 30 minutes, on fera une injection IM de Betamethasone

* Corticoïdes : Dexamethasone IV ou IM : 0, 3mg/kg ou Prednisone 1 à 2 mg/kg/j pendant 4 à 5jr.

* Hospitalisation en absence de réponse au traitement ou si récidive ou apparition de signes de gravité.

Le traitement est essentiellement médical et repose sur l'antibiothérapie mise en route sans attendre le résultat des prélèvements bactériologiques. Elle est administrée par voie parentérale et associe le plus souvent une C3G, et soit un anti-anaérobie soit un aminoside. La durée du traitement est de 10 à 15 jours. Le relais est pris par une mono antibiothérapie orale adaptée aux données de l'antibiogramme. Le drainage chirurgical réalisé soit par orbitotomie externe soit par orbitotomie interne sous contrôle endoscopique (voie endonasale) est indiqué en cas de collection suppurée intra-orbitaire objectivée sur le scanner.

§ cefotaxime : 200mg/kg/j en 3 injections IVD ou Ceftriaxone 50 mg/kg/j + fosfomycine

: 100mg/kg/j en 4 perfusions IVL en 1 heure ou rifampicine : 20 à 30 mg/kg/jour en deux IVL de 1h30.

II.10 LES MOYENS DE PREVENTION

soins de propreté : bains quotidiens, change, toilettes minutieux des orifices ;

* Nutrition : Le régime alimentaire de l'enfant doit être complet, c'est-à-dire renfermer tous les nutriments essentiels à la vie : protides, glucides, et aliments de lest (cellulose)

* Education sur le mouchage : se moucher alternativement, et non simultanément, les deux cavités nasales ; et ne pas utiliser le même mouchoir après l'avoir utilisé une fois (pour les mouchoirs jetables ou à jeter)

C'est un ensemble de programme orienté vers un objectif bien défini qui consiste à immuniser les enfants de 0 à 2 ans des maladies suivantes : la tuberculose, la poliomyélite, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, l'infection à Haemophilus influenzae et la rougeole.

CHAPITRE III. PRESENTATION DU LIEU DU TRAVAIL

III.1. LIEU D'OBSERVATION

Notre étude a été réalisée dans le Service de Pédiatrie aux cliniques universitaires de Kalemie (C.U.K), se trouvant en République Démocratique du Congo, dans la zone de santé de nyemba, aire de santé de Lubuye, province du Tanganika, ville de Kalemie. Il s'agit d'un service de pédiatrie générale, qui reçoit tous les cas de maladies pédiatriques médicales. Dans ce service, il existe deux unités :

§ l'unité de Pédiatrie Générale qui reçoit les enfants malades nécessitant une hospitalisation.

§ l'unité de Médecine préventive avec les consultations externes, la vaccination et le Planning familial.

III.2. PRESENTATION HISTORIQUE DES C.U.K.

La Société FILTISAF a été implantée à Kalemie en 1941. A l'époque déjà un poste de santé était crée au niveau de l'école KITCHANGA pour les soins médicaux des agents. En 1971 le dit poste de santé devient un hôpital et inauguré à même temps. Il commencé à fonctionner avec 3 départements médicaux qui sont :

Les cas de Chirurgie étaient transférés à l'actuel hôpital SNCC. Des médecins blancs se succédaient tous les deux ans à la tête de l'hôpital qui comptait à son inauguration 24 infirmiers. Il fallait attendre l'arrivée du premier médecin noir, le Docteur BALIKWISHA pour que le service de chirurgie voit le jour en 1989. En 1991 la Société tombe en faillite mais l'hôpital continu à fonctionner sans difficulté avant de fermer ses portes en 2004.

C'est à l'issu d'un partenariat en UNIKAL et FILTISAF qu'on ouvrira ses portes est devenir autonome depuis deux ans. Et la Société FILTISAF en 2011 celle-ci cédera la gestion de l'hôpital à l'UNIKAL. L'hôpital prend alors le nom des cliniques universitaires de Kalemie et fonctionne avec 4 départements qui sont :

Dirigé chacun par un médecin, l'hôpital dispose également d'un laboratoire, d'une Pharmacie et d'une réception.

III.3. LE PERSONNEL DU SERVICE

CHAPITRE IV. MATERIELS ET METHODES

A. TYPE ET PERIODE DE L'ETUDE

Il s'agit d'une étude rétrospective par consultation et analyse des dossiers d'enfants admis aux C.U.K sur une période de 2 ans allant du 1^er janvier 2013 au 31 décembre 2014.

B. POPULATION D'ETUDE OU ECHANTILLONNAGE

L'étude est portée sur les enfants de 0 à 15 ans admis aux C.U.K de Kalemie pour toutes infections ORL.

C. CRITERES D'INCLUSION

Ont été inclus dans cette étude, les enfants âgés de 0 à 15 ans révolus et avaient, au terme de la consultation, un diagnostic d'infection respiratoire haute aiguë virale ou bactérienne.

D. CRITERES DE NON INCLUSION

Ont été exclus de cette étude les enfants âgés de plus de 15 ans retenus pour une infection ORL et ceux de moins de 15 ans dont le diagnostic n'a pas été une infection ORL.

E. ANALYSE ET TRAITEMENT DES DONNEES

La saisie et l'analyse statistique des données ont été faites avec le logiciel Microsoft Office Excel 2007.

F. DIFFICULTES RENCONTRES

Au cours de nos recherches, nous avions rencontré beaucoup des difficultés. La récolte des données s'est butée à une difficulté lors de l'exploitation des documents. Les fiches sont à peines remplies, beaucoup d'éléments utiles ne s'y trouvent pas, la perte des fiches est quasi permanente alors que le nom et le diagnostic se trouvent consigné dans le registre.

F Les données cliniques : le mois et motif d'hospitalisation, les données anthropométriques telles que le poids et/ou l'état nutritionnel, le diagnostic

F L'âge : âge de l'enfant à la date de consultation, il est exprimé en mois ou année.

F Le mois de consultation : il désigne le mois pendant lequel il est venu consulter

F L'adresse : il désigne la provenance de l'enfant ; on a 3 régions spécifiques :

· urbain qui regroupe tous les lieux de la ville de Kalemie de l'aire de santé de Nyemba,

F Le motif de consultation : c'est la raison de la consultation. Elle peut être soit la fièvre (chaud au toucher) et antécédent de fièvre (2 ou 3 jours avant sa consultation), fièvre et diarrhée, fièvre et toux, fièvre, diarrhée et toux.

F L'état ou calendrier vaccinal : les enfants ont été soit correctement vaccinés soit incorrectement vaccinés selon le programme élargi de vaccination.

F Le diagnostic : on regroupera toutes les infections ORL sus citées, qu'elle soit isolée ou associée à une autre pathologie.

F L'évolution après prise en charge : guérison, complications, évadé ou sortie sur demande, référé et décédé.

CHAPITRE V. RESULTATS

V.1. FREQUENCE GENERALE

Durant cette période d'étude, parmi les 995 patients ayant consultés les C.U.K, nous avons inclus dans notre étude 94 patients présentant chacun des infections respiratoires hautes, c'est-à-dire répondant à nos critères d'inclusion, soit 9,44%.

V.2. FREQUENCE ANNUELLE

Nous notons que 2014 a été plus affecté avec 52 cas soit 55,3 % contre 2013 avec 42 cas soit 44,6 %.

V.3. ASPECTS SOCIODEMOGRAPHIQUES

Les patients de sexe féminin sont les plus présents (57%) avec un sexe ratio de F/M=1,35.

2) Répartition selon la tranche d'âge

Les enfants de 0 à 5 ans représentent 67%; l'âge minimum étant de 0 ans, l'âge maximum de 15 ans et l'âge médian étant de 10 ans. La tranche d'âge de [6-10] ans est la moins représentée avec 14 cas soit 14,8 %.

3) Répartition des patients selon la situation géographique.

Les enfants de la région urbaine sont le plus représentés parmi nos patients, 76 patients soit 81% contre 14% de la région urbaine.

4) Répartition des cas en fonction des mois

Parmi le 94 patients, 31 (33%) ont présenté des infections respiratoires hautes au cours du 1^er trimestre mais avec un pic durant le mois de Mars. On a également un pic au cours du troisième trimestre, au mois de septembre avec 10 patients, soit 11%.

5) Répartition selon le calendrier vaccinal

Sur les 94 patients de notre étude, 86% sont correctement vaccinés selon PEV contre 3 % qui ne le sont pas.

V.4. CARACTERISTIQUES CLINIQUES DES INFECTIONS

1) Répartition selon l'état nutritionnel

Des 94 patients, 62% ont un poids normal par rapport à leur taille (eutrophique) et 10 % sont sévèrement malnutris.

2) Répartition des cas en fonction du contexte

Contexte	Effectif	Pourcentage (%)
Apyrétique	23	24
Fébrile	71	76
Total	94	100

Sur les 94 patients de notre étude, 71 enfants ; soit 76% ; ont présenté une infection ORL dans un contexte fébrile et 23 cas soit 24 % dans un contexte a fébrile.

3) Répartition des patients selon l'infection

Sur cette figure, la rhinopharyngite vient en tête avec 74% et les autres infections en dernier lieu avec 4 %.

4) Répartition selon l'évolution après hospitalisation.

Evolution	Effectif	Pourcentage
Guérison	88	94
Décès	4	4
Récidive	2	2
TOTAL	94	100

De 94 patients de notre étude, 88 patients (94%) sont guéri après une prise en charge en milieu hospitalier contre 2 % de récidive.

CHAPITRE VI. DISCUSSION

Les IRA constituent le deuxième motif de consultation en pédiatrie, les infections ORL présentent pour notre étude un taux de 9.83%, légèrement faible à celui trouvée par RANDRIAMIHARISOA et al en 2000 à l'Hôpital pédiatrique d'Ambohimiandra qui était de 11,2%. ^[16]

Dans notre étude, il n'existe pas de relation statistique entre la fréquence des IRA hautes et le sexe, les patients de sexe féminin sont les plus présents avec 57% et le sexe ratio était de 1,35. Selon une étude réalisée par AUBRY en 2010, le sexe masculin est un des facteurs de risque de survenue des infections respiratoires avec un sexe ratio de 1,17/1 ^[17] ce qui n'est pas similaire avec le notre.

Ceci concorde avec l'étude de RAMANDISON en 2004 évoquant que le sexe masculin domine avec 55% et le sexe ratio est de 1,2. ^[20]

Les cas les plus fréquents sont observés dans la tranche d'âge de 0 à 5 ans dans notre étude. En effet, elles représentent 67% des cas.

Ceci rejoint ce que DEBUISSON a dit dans son étude soulignant que les tranches d'âge les plus touchées par les IRA sont celles des enfants 6 à 8 mois, période correspondant à la disparition des anticorps maternels et à l'acquisition progressive d'une immunité. ^[21]

Nos résultats sont également proches de ceux de RAOBIJAONA et d'une autre étude réalisée à l'HUMET en 2004 qui a montré que la répartition selon l'âge donne une fréquence plus élevée dans la tranche d'âge de 6 mois à 23 mois (61%). ^[18] ^[20]

Une étude au Niger en 2002 a montré également que l'âge des enfants vus en consultation ou hospitalisés pour une infection respiratoire haute était échelonné de 10 à 34 mois. ^[22]

Plus de 81% des cas de notre étude était des habitants de la région urbaine, ce qui pourrait s'expliquer par le fait que notre étude a été réalisée en milieu hospitalier urbain.

Ces résultats concordent avec les résultats des études réalisés à Tokyo et Mexico en 2008 montrant que les concentrations urbaines favorisent la survenue d'une infection respiratoire haute. ^[16]

En Afrique de Sud, lors d'une étude en 2007, les cas d'infections ORL attribués à la pollution de l'air extérieur en milieu urbain sont plus important (52%). ^[23]

Au contraire, à Haïti en 2000, a travers une enquête réalisée par l'Institut Haïtien de l'Enfance parmi les 39 % des enfants de moins de 5 ans présentaient des symptômes d'Infections Respiratoires Aiguës (IRA), la grande partie provient du milieu rural (43%). ^[24]

Près du tiers des cas ont présenté des infections respiratoires hautes pendant la saison chaude et pluvieuse marquée par un climat chaud tropical avec 64,89%. Ceci peut s'expliquer par la facilité de propagation et la multiplication des germes pendant cette période.

Cette répartition saisonnière dans notre étude concorde avec les travaux déjà menés à l'HMET où 60.8% des enfants avaient présenté des infections ORL durant la saison marquée par un vent chaud et humide ou sec, saison favorisant la transmission des infections notamment respiratoires ; puis par une période de soudure marquée par l'insuffisance de revenu rendant le foyer vulnérable, fragile malnutri compliquant les infections. ^[20]

Cependant, RAOBIJAONA en 2000 a trouvé que les infections ORL ont été observées durant toute la période de l'étude mais que près de la moitié des cas ont été colligés entre avril et septembre (73 cas = 61,3 %) pendant la saison sèche et fraîche, marquée par un climat froid tropical. ^[18]

Certains ouvrages montrent qu'en Europe, la pathologie ORL représente au total 18 millions de consultations par hiver, saison pendant laquelle ces infections sont le principal motif de consultation chez les pédiatres et les médecins généralistes ^[16] et les motifs d'admission hospitalière. ^[25]

Notre étude a montré que 86% des enfants ayant présenté une infection ORL étaient correctement vaccinés selon le Programme Elargi de Vaccination (PEV), ce qui peut nous amener à dire que la survenue des infections ORL ne dépend pas essentiellement de l'état vaccinal de l'enfant et qu'elle peut toucher en même temps ceux qui sont correctement vaccinés et ceux qui ne le sont pas.

Nos résultats sont très différents de ceux trouvés lors d'une étude sur les infections ORL au sein de l'HMET en 2000 où plus de 40% des enfants souffrant d'infections respiratoires hautes n'ont reçu aucune vaccination ou sont incorrectement vaccinés par les vaccins recommandés par le programme élargi de vaccination (PEV) (23). ^[18]

Nous pouvons également dire que les progrès apportés sur la promotion de la vaccination depuis quelques années ont permis d'améliorer l'état vaccinal des enfants ayant permis la prévention de ces maladies cibles.

Notre étude a montré qu'il n'y a pas de corrélation entre état nutritionnel et la pathologie ORL malgré le fait que 62% des enfants avaient un poids normal par rapport à leur taille et que 38% des cas avaient un état de malnutrition précaire, statut nutritionnel précaire qui s'accompagne souvent d'une baisse immunitaire expliquant les infections répétées.

Ces résultats sont comparables à ceux de RAMANDISON en 2004 lors de l'étude au sein de l'HMET durant laquelle la plupart des enfants hospitalisés pour infections respiratoires avaient un état nutritionnel bon ou satisfaisant soit 66.4%, et que parmi les enfants malnutris (de degré sévère) hospitalisés, 21.8% étaient atteints d'infections respiratoires. ^[20]

Pour l'étude réalisée en 2009 sur les enfants du Congo admis à l'hôpital, l'état nutritionnel à l'admission était bon chez 61,1 % dont 35% avaient eu une pathologie ORL et que parmi les 79,2 % malnutris, 5% avaient eu une infection ORL. ^[26]

La majorité des infections ORL est le plus souvent accompagnée de fièvre, mais cette fièvre peut exister également en fonction de la pathologie qui pourrait être associée à cette infection et dans la plupart des cas, c'est cet état fébrile qui pousse les parents à consulter même devant une infection ORL d'allure banale comme une rhinite. Dans notre étude, 71 enfants ; soit 76% ; ont présenté une infection ORL dans un contexte fébrile.

Dans une étude au CHU de Brazzaville, plus de la moitié des enfants hospitalisés ou vus en consultation pour infections respiratoire durant une période de l'année 2003 ont présenté une fièvre (605 cas sur les 1986, soit 30%). ^[27]

2004 et au Togo en 2000 ont trouvé que 53 % des enfants présentant des infections respiratoires sont globalement admis pour une affection fébrile. ^[28] ^[29]

Plus de 74% de nos cas ont présenté une rhinopharyngite et/ou une rhinite. Ceci rejoint les ouvrages qui spécifient que les rhinopharyngites sont les infections ORL les plus fréquentes chez l'enfant moins de 5 ans, comme en France où près de 12 millions d'enfants vus en consultation par an ont présenté une rhinopharyngite.^[16]

Ces résultats se coïncident avec ceux retrouvés lors d'une étude en 2000 où plus de la moitié des enfants ayant présentés des cas d'infections ORL durant leur période d'étude avaient eu une rhinopharyngite.^[17]

RAOBIJAONA dans son étude a également trouvé des résultats similaires au notre avec 76 des 119 cas de rhinopharyngite (soit 64%).^[18]

Cependant, RAMAROZATOVO et al dans leur étude au sein des services spécialisés ont remarqué que les urgences infectieuses ont été dominées par les atteintes de l'oreille (42,55%).^[19]

Notre étude a montré que 88 patients sur les 94 cas retenus, soit 94%, sont guéris après une prise en charge en milieu hospitalier et que 2% des patients ont eu de récidive. On n'a eu quatre décès parmi nos 94 patients.

Ce haut taux de guérison pourrait s'expliquer par les révolutions dans le système de prise en charge des maladies de l'enfant qui ont permis de mieux cerner les problèmes de santé et d'éviter leurs complications.

MILED et al dans leur étude en 2000 ont eu un résultat similaire à la notre avec 87% d'enfants guéris mais avec 2.5% de décès. ^[30]

Comme DOMMERGUES l'a également précisé dans ses recherches en 2006, la prise en charge des enfants atteints d'infections des voies aériennes supérieures doit être inspirée par la connaissance de leur histoire naturelle qui se fait progressivement vers la guérison dans l'immense majorité des cas. ^[31].

CONCLUSION

Au terme de cette étude épidemio-clinique sur la prévalence des infections respiratoires supérieures menée dans le service de Pédiatrie aux cliniques universitaires de Kalemie (C.U.K) pendant 2 ans, il a été montré que ces infections ne représentent qu'un très faible taux d'hospitalisation en milieu pédiatrique (9,44% dans notre étude).

Les patients atteints avaient majoritairement entre 0 et 5 ans avec une prédominance féminine, le sexe ratio était de 1,35.

Les cas les plus fréquents sont les rhinopharyngites qui prédominent avec 74% des cas (70 sur 94 cas) suivis par les rhinites avec 27,84% des cas, nous avons également noté que la saison chaude et pluvieuse (47,8%).

Les infections ORL constituent un vrai problème de santé publique et méritent une attention particulière des autorités sanitaires : il faut former les parents sur les bienfaits de la vaccination et de l'allaitement maternel afin que leurs enfants puissent être protégés contre les infections diverses. Il faut aussi rechercher des moyens pour intégrer dans le PEV d'autres vaccins susceptibles de lutter contre les infections afin d'augmenter l'immunité de l'enfant et limiter ainsi la survenue des infections.

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26) DEBUISSON C Infections ORL de l'enfant Hôpital des enfants IFSI 2009. 22-29.

27) Chlamydia pneumoniae et infections respiratoires aiguës chez l'enfant nourri au sein : étude sérologique simultanée mère-enfant à Niamey (Niger) Cahiers d'études et de recherches francophones / Santé. 12, Numéro 2, 217-21, Avril - Juin 2002,

28) NORMAN R, BARNES B, MATHEE A, BRADSHAW D Estimation de la charge de morbidité attribuable à la pollution de l'air intérieur par l'utilisation domestique de combustibles solides en Afrique du Sud en 2000.Article original 97, n ° 8 Août 2007,

29) HAÏTI : Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services 2000 Rapport de synthèse. Institut Haïtien de l'Enfance (IHE), avec la collaboration de l'Institut Haïtien de Statistique et d'Informatique (IHSI). Commanditée par le Ministère de la Santé Publique et de la population, l'EMMUS-III.2001

30) STAGNARA J, VERMONT J, DUQUESNE A, ATAYI D, DE CHABANOLLE F, BELLON GL. Urgences pédiatriques et consultations non programmées - enquête auprès de l'ensemble du système de soins de l'agglomération lyonnaise. Arch Pediatr 2004 ; 11 : 108-11

31) La prévalence des infections respiratoires aiguës et les facteurs de risque associés : J. Natl. Inst. Genève La santé publique, 51 (1) : 2002