Memoire Online - Evaluation et caractérisation du statut martial chez les femmes en à¢ge de procréer non enceintes et les femmes au cours de la grossesse en Côte d'Ivoire: étude multicentrique dans la ville d'Abidjan

Le fer est un oligo-élément présent dans l'organisme avec une quantité comprise entre 4 et 5 g sous forme de composés héminiques ou non héminiques. Dans le sang, il est l'un des constituants de l'hémoglobine et de la myoglobine qui interviennent dans le transport des gaz. Le fer joue également un rôle central dans toute une série de réactions enzymatiques d'oxydoréductions impliquées dans le métabolisme et la production d'énergie (Dallman, 1986). Il est indispensable à la respiration cellulaire. Ce micronutriment contribue ainsi aux performances physiques, cognitives et à la résistance aux infections (Dallman, 1987 ; Cook, 1990).

Selon des institutions internationales telles que l'Organisation Mondiale de la Santé et le Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF/UNU/WHO, 2005), 4 à 5 milliards de personnes sont touchées par la carence en fer à travers le monde. Ce déficit en fer est dû essentiellement au déséquilibre entre les apports et les besoins en fer de l'organisme. De ce fait, le fer est apparu, parmi tous les micronutriments, comme un de ceux dont la couverture des besoins pose dans l'espèce humaine le plus de problèmes pratiques à résoudre. Le taux de prévalence de la carence martiale est estimé entre 60 et 80 % dans les pays en développement et entre 15 et 20 % dans les pays industrialisés (UNICEF/WHO/UNI/MI, 1999 ; Berger et al., 2005). Le déficit en fer est, à 80 %, la principale cause des anémies qui constituent un véritable problème de santé publique dans le monde en général et en particulier dans les pays en développement (Dillon, 2000). Ainsi en Afrique, d'après le rapport des institutions internationales (UNICEF / UNU / WHO, 2001), l'anémie touche 58 millions de femmes en âge de procréer avec 11 millions de femmes enceintes.

En effet, les besoins en fer au cours de la grossesse sont très élevés compte tenu des modifications physiologiques. Ce sont :

- la croissance du foetus (Huddle et al., 1999 ; Beaton, 2000 ; Makoutode et al., 2004).

Pour le bon déroulement de la grossesse, environ 1290 mg de fer sont requis pour l'organisme de la mère (Beard, 1994 ; Bernard et al., 1996 ; Bothwell, 2000).

Le déficit martial au cours de la grossesse provoque un retard de développement intra-utérin du foetus, des accouchements prématurés, des insuffisances pondérales à la naissance, des souffrances foetales et des décès maternels durant la grossesse, pendant ou après l'accouchement (Allen, 2000 ; Stoltzfus, 2001 ; Fall et al., 2003 ; Scholl, 2005).

Chez les femmes en âge de procréer non enceintes, les demandes sont également augmentées au regard :

- de la perte mensuelle de sang qui correspond à un besoin de 1,5 mg de fer par jour au cours de cette période de menstruation ;

- des pathologies gynécologiques et digestives qui entraînent des saignements chroniques aux causes variables (Carpenter et Mahoney, 1992 ; Bernard et al., 1996).

Dans les pays en développement, plusieurs déterminants tels que l'alimentation, les parasitoses, les syndromes infectieux et inflammatoires, les hémoglobinopathies et les grossesses multiples seraient en faveur de l'augmentation des taux de prévalence de la carence martiale et des anémies (Dillon, 2000).

Malgré l'existence de la supplémentation en fer, de la prophylaxie antipaludique et des déparasitants, la carence martiale et les anémies persistent au sein des populations des pays en développement (Djanhan et al., 1992 ; Beaton, 2000 ; Bothwell, 2000 ; Fall, 2003 ; Aguayo et al., 2004 ; Ramakrishnan et al., 2004 ; Berger et al., 2005 ; Scholl, 2005).

En Côte d'Ivoire, très peu d'études scientifiques ont été consacrées au statut en fer des femmes en âge de procréer, au cours des 3 trimestres de grossesse à l'aide des indicateurs biologiques permettant un dépistage précoce de la carence martiale et des anémies par déficit en fer (Ramon et al., 1999 ; Carré et al., 2003 ; Sakandé et al., 2004 ; Bléyéré et al., 2007).

C'est pourquoi, l'objectif général du présent travail vise à mesurer et à décrire la prévalence des carences martiales et des anémies au sein de 2 populations de femmes non enceintes mais en âge de procréer et enceintes dans, 3 communes de la ville d'Abidjan.

1- évaluer les éventuelles modifications du statut en fer survenues tout au long de la grossesse ;

2- comparer ces modifications du statut en fer entre les différents états physiologiques de la grossesse ;

3- comparer la prévalence des anémies par carence martiale entre les 2 groupes de femmes sélectionnées ;

4- déterminer les différents facteurs anthropométriques liés à la carence martiale et aux anémies par déficit en fer.

Pour y parvenir, nous avons procédé par la détermination des données anthropométriques, des paramètres globulaires, des indices érythrocytaires et des paramètres sériques liés au statut en fer.

1. Globules rouges

1-1. Définition et structure du globule rouge

La figure 1 présente le globule rouge formé, qui au cours de l'érythropoïèse, est une cellule anucléée d'environ 7,5 um de diamètre et 3 um d'épaisseur. Sa structure est adaptée à sa fonction essentielle, le transport du dioxyde de carbone hors de l'organisme et la délivrance de l'oxygène aux tissus (Bernard et al, 1996),.

- une membrane comportant une double couche de phospholipides, stabilisée par du cholestérol, dans laquelle s'intercalent des protéines ;

- un cytoplasme composé d'eau, d'ions (ions potassium essentiellement), du glucose, des enzymes (pyruvate kinase, glucose 6 phosphate déshydrogénase : G₆PD) et surtout de l'hémoglobine (Figure 2). Chaque globule rouge contient 300 millions de molécules d'hémoglobine soit le tiers du poids des globules rouges. Dans l'organisme, les globules rouges subsistent dans la circulation environ 120 jours et ils se protègent contre 2 principaux dangers : l'oxydation de ses constituants (fer et globine) et l'hyperhydratation (Wajcman et al, 1992 ; Bernard et al, 1996; Silbernage et Despopoulos, 2001).

1-2. Hémoglobine

1-2-1. Définition de l'hémoglobine

Hoppe-Seyler en 1862 a introduit le terme, hémoglobine pour désigner le pigment respiratoire du globule rouge. L'hémoglobine caractérise l'aspect moléculaire du globule rouge et est responsable de la fonction principale des globules rouges de l'organisme. C'est un hétérotétramère chez tous les vertébrés du monde vivant. A chaque stade d'évolution de la vie, cette protéine voit son contenu modifié au niveau de la nature des différentes chaînes qu'elle porte (Najman et al., 1994 ; Bernard et al., 1996).

1-2-2. Structure et fonction de l'hémoglobine

L'hémoglobine humaine avec un poids moléculaire de 64500 daltons, comporte 4 chaînes de globine et 4 molécules d'hème (Figure 3). Synthétisé dans les mitochondries, l'hème est une porphyrine contenant un atome de fer ferreux (Fe²⁺). La porphyrine ou protoporphyrine III comprend 4 noyaux pyrrol et 8 chaînes latérales. Le fer est au centre, fixé sur 4 azotes des noyaux pyrrol et garde 2 valences libres (Figures 3 et 4). La globine est un polypeptide composé de 2 chaînes á et de 2 chaînes non á. Les chaînes á et non á comportent respectivement 141 et les 146 acides aminés (Najman et al., 1994 ; Vander et al., 2001).

Le rôle physiologique des globules rouges est en partie assuré par l'hémoglobine. L'hémoglobine fixe l'oxygène permettant ainsi son transport par le globule rouge des poumons vers les tissus de l'organisme. Mais elle facilite également l'élimination par le globule rouge du dioxyde de carbone des tissus aux poumons. En effet, chaque molécule d'hémoglobine fixe 4 molécules d'oxygène sur le fer et constitue l'oxyhémoglobine (Genetet, 1989).

2. Distribution du fer dans l'organisme

L'organisme de l'Homme adulte contient environ 2,5 à 5 g de fer. Soit environ 40 à 50 mg de fer par kilogramme de poids corporel chez l'homme et 36 à 50 mg chez la femme (Withney et Rolfes, 1993). La moyenne des réserves en fer de l'homme est estimée à 1000 mg et celle de la femme à 300 mg. Le fer est contenu dans l'organisme sous 2 formes. Il s'agit de la forme héminique et de la forme non héminique (Shills et al., 1994).

2-1. Fer héminique

Environ 60 à 70 % du fer total de l'organisme sont contenus dans l'hémoglobine sous forme héminique précisément au niveau de l'hème (Bernard et al., 1977). La myoglobine qui constitue le pigment respiratoire du muscle comporte 3 à 5 % de fer sous forme héminique. Environ 0,3 % du fer total sous forme héminique est contenu dans les cytochromes et plusieurs enzymes (Carpenter et Mahoney, 1992). Les cytochromes a, b et c, qui contiennent une molécule d'hème identique à celle de l'hémoglobine, participent au transport d'électrons dans la chaîne respiratoire des mitochondries et sont essentiels à la production d'énergie, sous forme d'ATP (Hercberg et Rouaud, 1981; Dallman, 1986).

Figure 3 : Structure complète de la molécule d'hémoglobine (Vander et al., 2001)

Des enzymes telles que la catalase et les peroxydases formées de fer héminique sont impliquées dans des réactions de destruction de peroxydes (Hercberg, 1990). Le fer héminique joue aussi un rôle important dans le système immunitaire, comme constituant de plusieurs autres enzymes dont la myéloperoxydase essentielle au pouvoir bactéricide des polynucléaires neutrophiles (Turgeon-O'Brien et al., 1985a, 1985b; Carpenter et Mahoney, 1992). Cette enzyme s'associe à certains produits du métabolisme leucocytaire, pour détruire les microorganismes phagocytés (Reinett et al., 1988; Cook, 1990; Galan et al., 1992).

2-2. Fer non héminique

Le fer non héminique correspond aux formes de transport et de réserves du fer. Trente pour cent (30 %) du fer total corporel est stocké dans les tissus sous 2 formes: l'hémosidérine (10 %) et la ferritine (20 %) (Carpenter et Mahoney, 1992). Le fer contenu dans la ferritine est disponible et facilement mobilisable en cas de besoin pour la synthèse de 1'hémoglobine et le maintien des diverses fonctions cellulaires (Hercberg Galan, 1985). La plupart des tissus de l'organisme contiennent du fer, mais c'est le foie, la rate et la moelle osseuse qui constituent les principaux organes de stockage du fer (Withney et Rolfes, 1993). Lorsque les réserves en fer augmentent, la ferritine forme des agrégats nommés hémosidérine. Environ 0,1 % du fer total sous forme non héminique se retrouve en circulation au niveau du plasma sanguin lié à une glycoprotéine, la transferrine ou la sidérophiline (Hercberg et Rouaud, 1981). Le fer est ainsi transporté aux différents sites de stockage et d'utilisation. La transferrine permet aussi de récupérer le fer libéré par l'hémolyse des globules rouges. Elle aurait aussi un rôle bactériostatique d'une part ; et d'autre part, un groupe important d'enzymes a besoin du fer non héminique pour réaliser des réactions oxydatives (Hercberg et Galan, 1985). Il s'agit de la monoamineoxydase, de la ribonucléotide réductase, de la xanthine oxydase, de la nicotinamide adénine dinucléotide déshydrogénase (NADH), etc ... Ces enzymes participent au métabolisme des catécholamines, à la synthèse d'acides aminés et de l'ADN, à la production d'énergie, ainsi qu'à d'autres réactions vitales de l'organisme (Hercberg, 1990).

3-. Métabolisme du fer

3-1. Absorption du fer

L'organisme doit absorber une certaine quantité de fer pour compenser les pertes obligatoires de fer et pour maintenir un niveau de réserves capables de répondre à des pertes pathologiques plus importantes. La régulation physiologique de l'absorption du fer constitue une excellente protection contre la toxicité de celui-ci. Le fer existe sous 2 formes dans les aliments, ce qui influence son degré et son mode d'absorption.

Le fer héminique constitue 40 % du fer total de la viande et du poisson. Les soixantes (60 %) restants sont sous forme non héminique. Tout le fer contenu dans les aliments d'origine végétale est sous forme non héminique (Hercberg et Galan, 1985). L'absorption du fer se fait par les cellules de la muqueuse intestinale dans la partie proximale du petit intestin, surtout dans le duodénum et à un moindre degré jusqu'au milieu du jéjunum (Wintrobe, 1981), (Figure 5). A l'intérieur de la cellule de la muqueuse intestinale, le fer est séparé de la porphyrine par une enzyme, l'oxygénase héminique. À ce stade, le fer d'origine héminique est identique au fer d'origine non héminique (Cook, 1990). Le fer absorbé est stocké sous forme de ferritine si son utilisation n'est pas nécessaire. Il est transporté par la transferrine de la muqueuse jusqu'au sang. Le fer stocké dans les cellules intestinales et celui qui est non utilisé sont excrétés par les fèces lors de l'exfoliation des cellules de la muqueuse intestinales (Hallberg et al., 1989).

Le seul facteur qui semble influencer le degré d'absorption du fer héminique est la quantité de fer contenue dans les réserves de l'organisme. La nature du repas n'influence pas son absorption, car le fer absorbé, est relié au complexe porphyrique de l'hémoglobine qui le protège (Cook, 1990).

Lorsque les réserves en fer sont épuisées, le taux d'absorption augmente jusqu'à 35 % contre 15 % quand les réserves sont adéquates (Monsen et al., 1978). Cette procédure d'absorption générale concerne le fer sous la forme héminique qui constitue la forme réduite du fer.

Au niveau du fer non héminique, qui apparaît dans la nourriture principalement sous forme d'ions ferriques, il doit être réduit en fer ferreux avant d'être absorbé. L'absorption du fer non héminique est influencée par des facteurs d'ordre physiologique et alimentaire (Hazell et al., 1978). En effet, le degré d'acidité de l'estomac et de la partie supérieure de l'intestin favorise la réduction du fer ferrique en fer ferreux. Ce qui accélère donc son absorption. En outre, des déterminants alimentaires comme l'acide ascorbique, l'acide citrique et le facteur VVP (viande, volaille et poisson) stimuleraient l'absorption du fer inorganique en permettant sa réduction (Carpenter et Mahoney, 1992;). Cependant, les phytates, les oxalates, les phosphates, les tannins et certaines fibres forment des complexes insolubles qui empêchent l'absorption du fer (Cook, 1990; Carpenter et Mahoney, 1992).

L'homéostasie du fer au niveau de l'organisme repose sur une régulation de l'absorption intestinale du fer alimentaire. Cette absorption se fait par les entérocytes matures situés au sommet de la villosité du duodénum (partie proximale de l'intestin) et met en jeu un grand nombre de protéines. L'expression de ces différentes protéines dépend de signaux envoyés par l'organisme en fonction, soit du niveau des réserves en fer tissulaires, soit de l'activité de fabrication des globules rouges. Ainsi, dans des conditions physiologiques normales, les entérocytes en recevant ces signaux s'adaptent à la demande en fer de l'organisme. L'une des molécules clé participant à cette régulation est l'hepcidine, une protéine synthétisée dans le foie sous la forme d'un précurseur et excrétée dans la circulation sous la forme d'un peptide mature très court de 25 acides aminés (Nicolas et Vaulont, 2002 ; Viatte et Vaulont, 2006).

3-2. Pertes et estimation des besoins en fer

Le métabolisme du fer fonctionne presque comme un circuit fermé. Presque la quantité (99 %) du fer de l'organisme est réutilisée (Figure 6). En effet, la destruction des globules rouges, dont la durée de vie est d'environ 120 jours, entraîne la libération du fer qui est réutilisé pour la synthèse de l'hémoglobine ou mis en réserve dans l'organisme (Najman et al., 1994 ; Bernard et al., 1996). Cependant, l'organisme subit des pertes obligatoires de fer relativement faibles provenant de l'exfoliation des cellules superficielles internes et externes. Ces pertes se retrouvent dans l'urine, la sueur et les liquides menstruels ainsi que la quantité de fer utilisée pour la croissance (Figure 7). Les pertes normales chez la femme adulte sont en moyenne de 0,78 mg par jour (Hazell et al., 1982). Au niveau de la grossesse, une forte élévation des besoins en fer a lieu du fait des modifications physiologiques. En effet, la mère doit combler les besoins du foetus, ceux dus à la formation du placenta et doit établir des réserves suffisantes pour l'allaitement. Au cours de la deuxième moitié de la grossesse, le fer est transféré au foetus en croissance et au placenta (Bentley, 1985). Une quantité de 1290 mg de fer est requise pour un bon déroulement de la grossesse. Toutefois, une supplémentation en fer est recommandée au cours de la grossesse, au cas où les réserves en fer de la mère seraient inadéquates (Allen, 2000 ; Fall et al, 2003 ; Rasmussen et Stoltzfus, 2003).

3-3-1. Définition de la déficience en fer

La déficience en fer peut être définie comme étant le moment où les réserves de fer corporel s'épuisent à cause d'un apport restreint en fer dans les différents tissus de l'organisme. Ce processus d'épuisement peut se produire rapidement ou assez lentement selon l'apport alimentaire et les besoins en fer (Beard, 1994).

3-3-2.. Etiologie de la déficience en fer

- une absorption inadéquate en fer en raison d'une diarrhée, d'une atrophie gastrique, d'une gastrectomie partielle ou totale, de maladies intestinales, ainsi que l'interférence de certains médicaments utilisés ;

- une augmentation de la demande en fer pendant la grossesse et l'allaitement pour combler l'augmentation du volume sanguin ;

- des pathologies gynécologiques et digestives qui entraînent des saignements ;

- une libération défectueuse du fer des réserves au plasma ainsi qu'une utilisation inefficace provenant d'une inflammation chronique (Hercberg et Galan, 1985 ).

3-3-3. Etapes du développement de la carence en fer

La carence nutritionnelle en fer apparaît lorsque les besoins physiologiques normaux ne sont plus satisfaits, résultant soit d'une ingestion insuffisante de fer, soit de pertes trop abondantes de fer. La carence en fer se développe graduellement autour de 3 phases :

- la première phase de la carence martiale correspond à la déplétion des réserves en fer du foie, de la rate et de la moelle osseuse, et à une augmentation compensatoire de l'absorption intestinale, le taux de ferritine sérique est abaissé. Il est associé à une augmentation du taux de récepteurs de la transferrine, à ce stade, la carence est prélatente, l'apport de fer au niveau de la moelle osseuse est suffisant pour couvrir l'érythropoïèse ;

- la deuxième phase se caractérise par une insuffisance des apports de fer aux tissus érythropoïétiques. Ce qui entraîne une diminution de la synthèse de l'hémoglobine, mais sans modification significative de l'hémoglobine circulante. Certaines anomalies biochimiques telles que l'augmentation de la capacité de fixation en fer du sérum, la diminution du fer sérique et du pourcentage de saturation de la transferrine apparaissent. La carence en fer est alors latente ;

- la troisième phase correspond à l'anémie ferriprive. Les taux d'hémoglobine et d'hématocrite baissent et le volume des globules rouges diminue (microcytose), ce qui entraîne une diminution de la teneur et de la concentration corpusculaire moyennes en hémoglobine (hypochromie) (Hercberg, 1988 ; Dillon, 2000), (Tableau I).

4. Conséquences de la déplétion des réserves en fer sur le déroulement de la grossesse.

Pendant la grossesse, le volume plasmatique augmente de 50 % environ par rapport au volume prégravidique et atteint son maximum entre 24 et 34 semaines de grossesse (Pirani et al., 1973 ; Hytten, 1985; Knight, 1994). Cette augmentation du volume plasmatique est aussi plus importante lors de plusieurs grossesses rapprochées, celle-ci est plus grande avec un nombre important d'accouchements (Rovinsky et Joffin, 1965).

Carence infra-clinique	Carence mineure	Carence majeure	Anémie carentielle
Fer médullaire ?
Ferritine sérique ?	Ferritine sérique?	Ferritine sérique ?	Ferritine sérique ?
	CST ?	CST ?	CST ?
		TCMH ?	TCMH ?
		CTF ?	CTF ?
		Transferrine ?	Transferrine ?
		Ferritine érythrocytaire?	Ferritine érythrocytaire ?
			Fer sérique ?
			Hémoglobine ?
			VGM ?

CST : Coefficient de saturation ; TCMH : Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine ;

Figure 6: Cycle physiologique du fer dans l'organisme (Bernard et al., 1996)

Le mécanisme par lequel le volume plasmatique augmente, est fonction de quelques éléments physiologiques. Ainsi, des faibles taux de vasodilatateurs tels que la kallicréine, la prostacycline, certaines hormones telles que l'aldostérone et le peptide natriurétique, pourraient interférer avec l'expansion du volume plasmatique (Salas et al., 1993). Au cours de la grossesse, les oestrogènes placentaires entraînent une augmentation de la production d'aldostérone qui provoque la réabsorption de sodium par le rein et la rétention d'eau. La kallicréine participerait à la régulation du volume extracellulaire, de la pression sanguine, à l'excrétion du sodium, de l'eau et à la résistance vasculaire rénale. De ce fait, un taux diminué de kallicréine ou de prostacycline altèrerait la vasodilatation normale en début de grossesse affectant ainsi l'expansion du volume plasmatique.

De même, la masse des globules rouges augmente pendant la grossesse environ de 18% chez les femmes qui ne prennent pas de suppléments de fer et de 30% chez celles qui en prennent (Hytten, 1985 ; Puolakka, 1990). Elle diminue très faiblement dès le début du premier trimestre (Taylor et Lind, 1979). La masse des globules rouges augmente graduellement depuis la fin du premier trimestre jusqu'à l'accouchement (Hytten, 1985; Williams et Wheby, 1992). Ceci est accru lors des grossesses multiples et répétées (Hytten, 1985).

L'augmentation plus importante du volume plasmatique et de la masse érythrocytaire provoque une dilution des paramètres biochimiques ainsi qu'un abaissement des concentrations sanguines (Goodlin et al., 1983).

5. Paramètres biologiques d'évaluation du statut en fer

Plusieurs paramètres biologiques sont disponibles pour évaluer l'état en fer d'un organisme humain. Cette évaluation se fait dans plusieurs compartiments selon la sensibilité, la spécificité et la faisabilité des différents indicateurs biologiques.

5-1. Compartiment de réserves en fer

5-1-1. Ferritine sérique

La ferritine sérique détermine la taille des réserves en fer et la forme de stockage la plus facilement mobilisable du fer. On la trouve dans l'intestin, le foie, la rate, la moelle osseuse et le plasma sanguin. Dans le plasma sanguin, la ferritine représente une forme de dépôt temporaire de fer qui correspond pour les dosages biochimiques à la quantité de réserves en fer d'un organisme (Walter et al., 1989; Cook, 1990 ; Beard, 1994).

Un taux de ferritine sérique situé entre 12 et 20 ug/l indique que les réserves sont abaissées, tandis qu'un taux inférieur à 12 ug/l signifie un épuisement complet des réserves en fer (Cook, 1990; Gibson, 1990). En présence d'anémie, un taux de ferritine sérique situé entre 12 et 15ug/l met en évidence la présence de déficience en fer (Cook, 1990; Beard, 1994; Scholl et Hediger, 1994), alors que des valeurs supérieures à 110 ug/l traduisent une surcharge en fer (Cook, 1990). Dans des conditions de syndromes inflammatoires ou en présence d'infection, la sensibilité de la ferritine est affectée (Blake et al., 1981 ; Yip et Dallman, 1988 ). Ainsi le taux de ferritine sérique pourrait être normal ou augmenté. Toutefois, ce paramètre biochimique est considéré comme le plus fiable et le plus spécifique pour dépister la carence en fer chez tout individu (Warren et Thompson, 1988).

5-1-2. Hémosidérine

L'hémosidérine représente la partie très peu mobilisable des réserves en fer de l'organisme. Elle se retrouve essentiellement dans les tissus lorsque les réserves globales en fer sont importantes. Comme la ferritine, ce composé contient du fer trivalent. Son contenu en fer est en général supérieur à celui de la ferritine. L'hémosidérine se trouve à l'état de dépôt soit extracellulaire, soit à l'intérieur des cellules réticulo-endothéliales. Elle coexiste également en association avec la ferritine dans certains érythroblastes, érythrocytes et en faible quantité dans le foie. Lorsque les concentrations de fer tissulaire augmentent, la proportion relative d'hémosidérine et de ferritine dans les tissus n'augmente pas parallèlement.

5-2. Compartiment plasmatique et d'alimentation tissulaire

5-2-1. Récepteurs solubles de la transferrine

Toutes les cellules en croissance ou ayant une fonction métabolique ont besoin de fer. Le mécanisme par lequel le fer rentre dans les cellules est depuis quelques années mieux cerné (Carriaga et al., 1991). Le fer est lié à sa protéine de transport dans le sang, la transferrine, qui possède un récepteur glycoprotéique spécifique sur la surface des cellules. Pour le transport du fer à travers la membrane cellulaire, la transferrine se lie à son récepteur cellulaire et elle est ensuite internée par endocytose. Quand le pH de la vésicule endocytaire chute, le fer est libéré dans le cytoplasme. La transferrine liée à son récepteur, est relâchée (Baynes et al., 1994).

Sa détermination revêt une importance particulière au niveau clinique et nutritionnel car c'est un indicateur sensible des réserves en fer de l'organisme. En effet, sa concentration varie selon l'état en fer de l'individu. Elle est augmentée par la déficience en fer (Baynes et al., 1994; Beard, 1994). Elle ne semble pas être affectée par l'infection, l'inflammation ou les maladies chroniques.

5-2-2.Transferrine sérique

Encore appelée la sidérophiline, la transferrine de poids moléculaire de 79570 daltons, est une glycoprotéine synthétisée par le foie. Son principal rôle est le transport du fer dans le plasma et dans les liquides extracellulaires en général et singulièrement vers le système érythropoïétique où sont produits les globules rouges. La transferrine est également chargée d'assurer la récupération du fer libéré par l'hémolyse et la dégradation de l'hémoglobine.

Sa synthèse au niveau du foie est réduite (en dessous de 2 g/l) en cas de graves carences protéiniques car, la transferrine constitue un des indicateurs biologiques utilisés dans le diagnostic de l'état de malnutrition protéinique (SNDLF, 2001). Cependant, elle est élevée (au dessus de 4 g/l) en cas de carence martiale (Vernet et al., 2001). Du fait de ces 2 sites de fixation du fer, la transferrine n'est saturée chez le sujet normal qu'au tiers de sa capacité (Finch et Huebers, 1982).

Dans le plasma, la transferrine possède plusieurs formes moléculaires selon sa liaison avec le fer. Il s'agit de la forme monoferrique (n'ayant fixé le fer sur l'un ou l'autre des 2 sites), la forme diferrique (ayant fixé le fer sur les 2 sites) et la forme apotransferrine (n'ayant pas fixé de fer) (Wagner, 2000).

5-2-3. Capacité totale de fixation (CTF) et coefficient de saturation (CST)

La capacité totale de fixation du fer correspond à la quantité totale de fer qui peut être liée par la transferrine présente dans le sérum. Le coefficient de saturation de la transferrine est le rapport du fer sérique sur la capacité totale de fixation du fer. L'augmentation de la capacité totale de fixation du fer entraîne une diminution du coefficient de saturation de la transferrine. La capacité totale de fixation du fer est moins affectée comparativement au coefficient de saturation par les variations biologiques d'un individu (Gibson, 1990).

Une diminution du pourcentage de saturation de la transferrine est un indicateur de la déficience en fer si et seulement si elle est associée à une augmentation de la capacité totale de fixation du fer (Cook, 1982). La capacité totale de fixation du fer est diminuée comme la transferrine sérique en présence d'un syndrome inflammatoire (Gibson, 1990).

5-2-4. Fer sérique

Le fer sérique est le fer circulant dans l'organisme. Il est lié à la transferrine pour son transport. Au cours de l'épuisement des réserves en fer, on voit apparaître lors de la deuxième phase de la carence martiale, une érythropoïèse déficiente en fer qui se traduit par l'abaissement du fer sérique. Le fer sérique comme le pourcentage de saturation de la transferrine est très affecté par les variations biologiques de l'organisme (Bernard et al., 1977 ; Fielding, 1980).

6. Anémie

6-1. Définition

L'anémie se définit comme étant la baisse du taux d'hémoglobine en dessous de la limite inférieure à la normale. Les organismes internationaux tels que l'OMS, le centre de contrôle des maladies aux états unis d'Amérique (CDC/USA) et l'Institut de médecine aux Etats Unis d'Amérique (IOM/USA), ont établi le critère d'anémie à partir des valeurs de l'hémoglobine selon les trimestres de la grossesse. Ce qui se traduit par un taux d'hémoglobine inférieur à 11 g/dl au premier trimestre et au troisième trimestre de la grossesse, à 10,5 g/dl au deuxième trimestre, comparativement à 12 g/dl chez les femmes en âge de procréer non enceintes (Graitcer et al., 1981). Pour l'hématocrite, les limites normales sont de 33 % au premier et au troisième trimestre, de 32 % au deuxième, comparativement à 35 % chez les femmes en âge de procréer non enceintes (CDC/USA, 1989 ; IOM, 1990 ; Williams et Wheby, 1992; Beard, 1994 ; UNICEF/WHO/UNU/MI, 1999).

6-2. Mécanisme de constitution d'une anémie

L'anémie est provoquée soit par une insuffisance de production médullaire (mécanisme central), soit une hémolyse ou enfin par une perte d'hématies au cours d'une hémorragie (mécanisme périphérique) (Vander et al., 2001).

6-2-1. Anémies de cause centrale

L'indice biologique de l'anémie d'indication centrale, est le taux de réticulocytes. On distingue 2 types d'anémies de causes centrales :

- l'insuffisance médullaire quantitative par défaut de cellules souches et qui peut soit être portée sur la seule lignée érythrocytaire soit sur l'ensemble de toutes les cellules hématopoïétiques ;

- l'insuffisance médullaire qualitative ; dans ce cas la moelle osseuse est normale, voire hypercellulaire, mais les cellules produites sont qualitativement anormales (drépanocytose) (Najman et al., 1994 ; Bernard et al., 1996 ; Vander et al., 2001).

6-2-1-1. Anémie par insuffisance médullaire quantitative

- une aplasie médullaire qui est l'appauvrissement de la moelle osseuse en cellules hématopoïétiques ;

- un défaut de production de l'érythropoïétine, hormone stimulant l'érythropoïèse,

- un envahissement de la moelle osseuse par les cellules hématopoïétiques anormales (leucémies, lymphome), ou par les cellules non hématopoïétiques telles les cellules métastasiques (Bernard et al., 1996 ; Vander et al., 2001).

6-2-1-2. Anémie par insuffisance médullaire qualitative

Dans ce cas de figure, la moelle osseuse présente un état normal, cependant le mécanisme érythropoïétique enregistre un déficit en matériaux de synthèse. Il peut s'agir de :

- un détournement ou d'un défaut d'utilisation de fer dans les anémies inflammatoires et les thalassémies ;

Pour les anémies de cause centrale, le taux de réticulocytes est abaissé, on parle alors d'anémie arégénérative (Wacjman et al., 1992 ; Bernard et al., 1996).

6-2-2. Anémie de cause périphérique

La production de globules rouges n'est pas mise en cause, mais il y a simplement une destruction des globules rouges en périphérie pour ce type d'anémie. Le taux de réticulocytes est en hausse traduisant la régénération médullaire. Il s'agit dans ce cas, d'anémie régénérative repartie sous 2 groupes :

6-2-1-1. Anémie par hémorragies

Les hémorragies aigues et abondantes entraînent des anémies (Bernard et al., 1996). Dans un premier temps, l'hémorragie provoque une perte équivalente de plasma et d'éléments figurés. Les paramètres de l'hémogramme ne sont donc pas perturbés. Secondairement, il se produit un afflux de liquide du compartiment extravasculaire. Une hémodilution survient et les paramètres de l'hémogramme sont alors modifiés. Après quelques heures, la synthèse d'érythropoïétine est augmentée, à l'origine d'une hyperréticulocytose. L'origine de l'anémie est généralement évidente et ne nécessite pas de bilan particulier (Wacjman et al., 1992).

6-2-1-2. Anémie par hémolyses pathologiques

Les hémolyses pathologiques sont d'origine corpusculaire et extracorpusculaire. Elles entraînent des anémies hémolytiques caractérisées par une destruction précoce et intense des globules rouges. Les hémolyses d'origine extracorpusculaire sont de causes multiples généralement acquises. Il s'agit d'hémolyses d'origine mécanique, infectieuse, toxique et immunologique. Pour les hémolyses d'origine corpusculaire, les causes sont également multiples, l'origine héréditaire étant la règle. Elles concernent les anomalies de la membrane du globule rouge et de l'hémoglobine et par défaut enzymatique (Bernard et al., 1996).

6-3. Classification des anémies

La classification des anémies peut être basée sur l'établissement de l'hémogramme qui correspond au diagnostic biologique. L'hémogramme est l'étude quantitative et qualitative des éléments figurés du sang périphérique. Ce diagnostic biologique doit être méthodique et passer obligatoirement par 3 étapes essentielles à savoir :

- l'affirmation de l'anémie à partir du taux d'hémoglobine selon le sexe et l'âge ;

- la précision du mécanisme central ou périphérique de l'anémie en fonction des indices érythrocytaires ;

Lorsque les 3 indices érythrocytaires sont abaissés (accompagnés d'une réduction d'hémoglobine), on parle d'anémie microcytaire et hypochrome. Celle-ci résulte d'un trouble du métabolisme du fer qui aboutit, d'une part à un défaut de production d'hémoglobine observé dans la carence en fer. D'autre part, ce trouble métabolique du fer peut conduire à un défaut d'utilisation du fer rencontré dans les inflammations. Si le VGM est élevé, la TCMH et la CCMH normales (taux d'hémoglobine bas), alors l'anémie est macrocytaire normochrome. Celle-ci traduit un défaut de synthèse du matériel génétique dû essentiellement à plus de 95 % à une carence vitaminique (acide folique, vitamine B₁₂ et vitamine B₆) (Wajcman et al., 1992). Quand ces 3 indices érythrocytaires sont normaux et le taux d'hémoglobine réduit, il s'agit d'anémie normocytaire et normochrome. Dans ce cas, il est indispensable de déterminer le taux de réticulocytes dans le sang périphérique. Si ce taux est élevé, nous sommes en présence d'une anémie normocytaire normochrome régénérative due à une hémolyse importante ou une hémorragie aigue et abondante. Dans le cas contraire, nous avons une anémie normocytaire normochrome arégénérative, de cause centrale (Tableau II).

6-4. Conséquences de l'anémie sur le déroulement de la grossesse

Selon plusieurs études, une anémie maternelle légère ou modérée n'a pas d'impact sur l'hémoglobine foetale et sur les valeurs de la ferritine sérique (Bhargava et al., 1989 ; King, 2000 ; Chang et al., 2003a). Toutefois, on remarque qu'une anémie maternelle sévère serait associée à une augmentation de la concentration du niveau d'hémoglobine et de ferritine chez le foetus et à une diminution du temps de gestation ainsi que du poids à la naissance (Bhargava et al., 1989). D'autres travaux ont également indiqué que l'anémie maternelle en début et en fin de grossesse, est associée à une réduction du poids du placenta, un taux élevé de naissances prématurées, d'un petit poids à la naissance et d'une augmentation de morbidité et de mortalité foetales et maternelles (Allen, 1997 ; Msolla et Kinabo, 1997). Par conséquent, il semble évident que l'anémie maternelle pendant la grossesse affecte négativement la croissance foetale et l'organisme de la mère. De plus, l'apport en oxygène peut avoir un lien direct avec le développement placentaire et le poids à la naissance. Comme la concentration maternelle en hémoglobine chute pendant la grossesse, le transport de l'oxygène au placenta peut être compromis, affectant ainsi le développement du foetus (Johnson et al., 1992; Toohey et al., 1995).

Tableau II: Classification hématologiques des anémies tropicales (Vander et al., 2001)

1. Matériel

1-1. Sujets

Sept cent cinquante six (756) femmes, âgées de 15 à 48 ans, ont participé volontairement à l'étude. L'étude s'est déroulée sur une période allant du 1^er juin 2004 au 30 juin 2006 dans 4 formations sanitaires et urbaines et dans des ménages de 3 communes de la ville d'Abidjan (Côte d'Ivoire). Ces communes sont : Abobo, Cocody et Port-Bouët. Elles sont réparties en 2 groupes selon qu'elles étaient enceintes ou non.

Le statut pondéral des différentes femmes est établi sur la base de l'indice de masse corporelle (IMC) défini selon les critères du centre de contrôle des maladies des Etats Unis d'Amérique (CDC/USA, 1989).

Selon les recommandations du centre de contrôle des maladies (CDC/USA), 4 classes de statut pondéral de femmes sont définies. Mais le cadre notre étude, 3 classes sont retenues pour une exploitation adéquate des résultats. Il s'agit de la classe:

- des femmes au statut pondéral normal avec un IMC compris entre 19,8 et 26 kg.m^-2;

1-1-1. Groupe de femmes en âge de procréer non enceintes

Le groupe de femmes en âge de procréer non enceintes considérées comme le groupe témoin est constitué de 225 femmes et âgées de 15 à 48 ans avec une moyenne de 24,5 #177; 0,5 an. Elles sont recrutées dans des ménages des mêmes communes de la ville d'Abidjan que celles des femmes enceintes. Ces communes, au nombre de 3 sont : la commune de Cocody, la commune de Port-Bouët et la commune d'Abobo.

Un tiers (33,3 %) de la population témoin était des adolescentes (entre 15 et 19 ans). D'un indice de masse corporelle (IMC) moyen de 22,4 #177; 0,3 kg.m^-2, 57,7 % des femmes ont présenté un statut pondéral normal, 25,8 % avaient un déficit pondéral et 16,9 % ont présenté une surcharge de poids. Les femmes témoins ont présenté une parité comprise entre 0 et 7 avec 64 % de nullipares (Tableau III).

Le tableau IV a résumé les caractéristiques anthropométriques des femmes en âge de procréer non enceintes selon les différentes communes sélectionnées pour ce travail.

1-1-2. Groupe de femmes enceintes

Le groupe de femmes enceintes est composé de 531 femmes âgées de 15 à 43 ans (25,1 #177; 0,3 an) sur un effectif total de 805 femmes enceintes en consultation durant la période d'étude (Figure 8). Ces femmes enceintes sont recrutées dans 4 formations sanitaires, communautaires et urbaines des mêmes communes de la ville d'Abidjan que celles des femmes en âge de procréer non enceintes. Il s'agit des: Formation Sanitaire et Urbaine Sud d'Abobo, Formation Sanitaire et Urbaine Sud de Cocody, Formation Communautaire Sanitaire et Urbaine « les HORTENSIAS » de Vridi-SIR (Port-Bouët) et l'Hôpital Municipal de Vridi-Cité (Port-Bouët).

Le nombre de grossesse de ces femmes est situé entre 1 et 10 (3 #177; 0,1), la dernière étant prise en compte dans cette étude. Pour le groupe de femmes enceintes, 22,4 % étaient primigestes contre 77,6 % de multigestes. Leur parité est comprise entre 0 et 8 (1,3 #177; 0,1) et l'espace entre les 2 dernières grossesses est situé entre 10 et 168 mois (14 ans). Les femmes enceintes ont présenté 40,1 % de nullipares contre 27,3 % de primipares et 32,6 % de multipares. Une proportion de 71,4 % de femmes enceintes a observé moins de 3 ans entre la grossesse précédente et celle qui était en cours.

Les valeurs moyennes de l'indice de masse corporelle au cours de la grossesse sont représentées dans le tableau III. Sur la base de l'indice de masse corporelle, 29,8 % ; 13,6 % et 8,3 % des femmes ont présenté un déficit pondéral contre 18,2 % ; 25,2 % et 35,2 % de femmes enceintes qui avaient une surcharge de poids respectivement aux premier, second et troisième trimestres (Tableau IV).

1-1-3. Critères d'inclusion et d'exclusion des sujets

Les femmes en âge de procréer non enceintes apparemment saines sont sélectionnées dans les ménages des 3 communes choisies de la ville d'Abidjan. En ce qui concerne les femmes enceintes, les sujets, au premier trimestre de la grossesse apparemment sains sont recrutés dans les 4 formations sanitaires des 3 communes choisies de la ville d'Abidjan. Toutefois, sur la base des documents fournis par les agents de santé et des fiches d'enquêtes, les femmes qui ont présenté des complications de l'hypertension artérielle, de diabète, de rhumatisme articulaire sont exclues de la population étudiée. Il en était de même pour les sujets récemment transfusés et ceux qui ont indiqué des pathologies gynécologiques, digestives et d'hémoglobines anormales.

Dans le même sens, la prise de suppléments en fer, vitamines ou autres suppléments nutritionnels n'était pas prise en compte chez les femmes de notre étude.

Par ailleurs, les femmes en âge de procréer non enceintes, en période de menstruation et d'allaitement sont exclues de ce groupe de femmes témoins.

Cette étude a été approuvée par le Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique et le Ministère de la Santé et de l'Hygiène publique de la République de Côte d'Ivoire.

Figure 8: Différents effectifs des femmes sélectionnées selon les phases de l'étude

N : Effectif retenu pour chaque phase de sélection des sujets ; FSU : Formation sanitaire urbaine ; HM : Hôpital municipal ; Hort : Hortensia ; les effectifs retenus dans le cadre de l'étude sont en parenthèses

Tableau III: Proportions (%) des valeurs anthropométriques des femmes sélectionnées dans les 3 communes de la ville d'Abidjan

Variables anthropométriques	Femmes non enceintes N = 225	Femmes enceintes N = 531

Age (ans)	24,5 #177; 0,5	25,1 #177; 0,3
15 - 19 ; n' = 75 ; n = 112	33,3	21,1
20 - 48 ; n' = 150 ; n = 419	66,7	73,9
IMC (kg.m^-2)^á	22,4 #177; 0,3	22,5#177; 0,2 ; 23,8 #177; 0,2 ; 25,1 #177; 0,2
< 19,8 ; n' = 58 ; n= 158 ; n₁= 72 ; n₂= 44	25,8	29,8 ; 13,6 ; 8,3
19,8 - 26 ; n' = 129 ; n = 276 ; n₁= 330 ; n₂= 300	57,3	52 ; 62,2 ; 56,5
> 26 ; n' = 38 ; n = 97 ; n₁= 134 ; n₂= 187	16,9	18,2 ; 25,2 ; 35,2
Gestité	2 #177; 0,1	3 #177; 0,1
Primigestes ; n' = 70 ; n = 119	31,1	22,4
Multigestes ; n' = 155 ; n = 412	68,9	77,6
Parité	1 #177; 0,1	1,3 #177; 0,1
Nullipares ; n' = 144 ; n = 213	64	40,1
Primipares ; n' =46 ; n = 145	20,4	27,3
Multipares ; n' = 35 ; n = 173	15,5	32,6
Espace Intergénésique (Mois)	57,6 #177; 2,7	38,4 #177; 1,8
< 36 ; n' = 51 ; n = 294	22,7	71,4
= 36 ; n' = 104 ; n = 118	46,2	28,6

N : Effectif total des femmes sélectionnées selon les différents groupes; á: Proportions et moyennes des femmes respectivement au premier, au second et au troisième trimestres de la grossesse ;

n' : Effectifs des femmes en âge de procréer non enceintes recrutées pour chaque classe épidémiologique ; n ; n₁; n₂: Effectifs des femmes sélectionnées pour chaque classe épidémiologique respectivement au premier, au second et au troisième de la grossesse.

Tableau IV : Proportions (%) des valeurs anthropométriques des femmes en âge de procréer selon les différentes communes

Données anthropométriques	Abobo (N = 95)	Cocody (N = 60)	Port-Bouët (N = 70)
Age (ans)	19,6 #177; 1	28,7 #177; 1	27,6 #177; 1
15 - 19 ; n = 42 ; n₁ = 20 ; n₂ = 10	43,7	33,3	14,3
20 - 48 ; n = 53 ; n₁ = 40 ; n₂ = 60	56,3	66,7	85,7
IMC ( kg.m^-2)	21,5 #177; 0,4	23 #177; 0,5	23,2 #177; 0,4
< 19,8 ; n = 32 ; n₁ = 17 ; n₂ = 9	33,7	28,3	12,9
19,8 - 26 ; n = 55 ; n₁ = 28 ; n₂ = 49	57,9	46,7	70
> 26 ; n = 8 ; n₁ = 15 ; n₂ = 12	8,4	25	17,1
Gestité
Primigestes ; n = 30 ; n₁ = 15 ; n₂ = 25	13,3	6,7	11,1
Multigestes ; n = 65 ; n₁ = 45 ; n₂ = 45	28,9	20	20
Parité	0,3 #177; 0,1	1 #177; 0,1	0,4 #177; 0,1
Nullipares ; n = 45 ; n₁ = 24 ; n₂ = 22	46,8	39,8	31
Primipares ; n = 6 ; n₁ = 12 ; n₂ = 33	6,8	20,5	47,3
Multipares ; n = 44 ; n₁ = 24 ; n₂ = 15	46,4	39,7	21,7
Espace Intergénésique (Mois)
< 36 ; n = 25 ; n₁ = 12 ; n₂ = 14	11,1	5,3	6,2
= 36 ; n = 40 ; n₁ = 33 ; n₂ = 31	17,8	14,7	13,8

N : Effectif total des femmes sélectionnées selon les différentes communes ; n ; n₁; n₂: Effectifs des femmes sélectionnées en âge de procréer pour chaque classe épidémiologique respectivement dans les communes d'Abobo, de Cocody et de Port-Bouët.

Tableau V : Proportions (%) des valeurs anthropométriques et du suivi de la grossesse des femmes selon les différentes formations sanitaires

Données anthropométriques	FSU-Sud d'Abobo N = 146		FSU-Sud de Cocody N = 121		Hortensias de Port-Bouët N = 137	Vridi-Cité de Port-Bouët N = 127
Age (ans)	24,9 #177; 0,5		26,2 #177; 0,6		21,3 #177; 0,4	24,7 #177; 0,4
15 - 19	35,1		20,9		38,2	34,8
20 - 43	64,9		79,1		61,8	65,2
IMC (kg.m^-2) ^á
< 19,8	15,1 ; 4,8 ; 3,4		10,7 ; 3,3 ; 0,8		37,7 ; 41,2 ; 49	33,7 ; 21,6 ; 13,6
19,8 - 26	66,4 ; 67,1 ; 56,8		65,3 ; 62,8 ; 51,2		43 ; 46,4 ; 51	53 ; 59,1 ; 59,5
> 26	18,5 ; 28,1 ; 39,8		24 ; 33,9 ; 47,9		19,3 ; 12,4 ; -	13,3 ; 19,3 ; 26,9
Gestité	2,7 #177; 0,1		2,9 #177; 0,2		3,8 #177; 0,2	3,1 #177; 0,1
Primigestes	24		41,5		13,4	22
Multigestes	76		58,5		86,6	78
Parité	1,1 #177; 0,1		1,1 #177; 0,1		2,3 #177; 0,2	1,5 #177; 0,1
Nullipares	24		40		10,8	23,4
Primipares	16		35,2		21,2	36,4
Multipares	60		24,8		68	40,2
Espace Intergénésique (mois) 27,3 #177; 2,7 26,8 #177; 2,8					15,7 #177; 1,3	18, 5 #177; 1,3
< 36		63,7		44,5	78,6	57
= 36		36,3		55,5	21,4	43

á: Proportions et moyennes des femmes respectivement au premier, au second et au troisième trimestres de la grossesse ; - : Aucune observation n'a été faite.

1-2. Matériel technique

Pour les besoins de nos manipulations, plusieurs appareils sont utilisés, à savoir :

- Un compteur analyseur hématologique de marque « SYSMEX » et de type « Poch 100 i » (1-5-1 Wakinohama-Kaigandori, Chuo-Ku, Kobe 651-0073, Japon) ;

1-3. Produits chimiques

Les réactifs de dosage des échantillons sanguins ont constitué l'essentiel des produits chimiques utilisés dans cette étude. Ce sont des réactifs des dosages hématologiques et biochimiques. Les réactifs de dosages hématologiques sont composés de diluant, « pocH-pack-D » et de lyse, « pocH-pack-L ». Ceux des dosages biochimiques ont comporté les kits « Iron FerroZine », « Transferrin Immunoturbidimetric » et « Ferritin Turbilatex » fournis par la compagnie SPINREACT S.A (Ctra.Santa Coloma, Espagne).

2. Méthodes

2-1. Prélèvements des échantillons sanguins

Chez chacune des femmes recrutée, un prélèvement de sang par ponction veineuse franche recueilli sur un tube sec et sur un tube avec anticoagulant (EDTA) de 5 ml chacun, est effectué à jeûn au pli du coude le matin. Par ailleurs, il est réalisé chez les femmes enceintes à chaque trimestre de la grossesse (entre 8 et 15 semaines d'aménorrhée pour le premier trimestre, entre 16 et 28 semaines d'aménorrhée pour le second trimestre, enfin 29 et 36 semaines d'aménorrhée pour le troisième trimestre). La détermination des paramètres hématologiques est effectuée immédiatement à partir des prélèvements sur les tubes EDTA par un analyseur hématologique automatique Sysmex-Poch 100 i (1-5-1 Wakinohama-Kaigandori, Chuo-Ku, Kobe 651-0073, Japon). Les prélèvements contenus dans les tubes secs, sont centrifugés à 3000 tours/min pendant 5 min et le sérum est aliquoté, puis conservé à - 20° C pour le dosage des paramètres biochimiques. Les concentrations sériques de fer sont déterminées par la méthode colorimétrique tandis que les teneurs sériques de transferrine et de ferritine sont mises en évidence par la méthode immunoturbidimétrique. La capacité totale de fixation du fer par la transferrine (CTF) et le coefficient de saturation de la transferrine par le fer (CST) sont déduits par le calcul (Vernet et al., 1981).

Chaque dosage d'échantillon sanguin du même prélèvement est dupliqué pour réduire les éventuelles erreurs de manipulations. Et la moyenne des 2 valeurs obtenues est utilisée pour la suite de l'étude.

2-2. Dosages des paramètres biologiques

Les dosages des échantillons sanguins sont effectués selon les techniques de dosages hématologiques et biochimiques. Ainsi 11 paramètres biologiques comprenant 6 variables hématologiques et 5 indicateurs biochimiques sont analysés.

2-2-1. Techniques hématologiques

Les échantillons sanguins prélevés sur anti-coagulant EDTA, ont permis directement de réaliser la numération globulaire (le nombre de globules rouges, les taux d'hémoglobine et d'hématocrite) et à estimer les indices érythrocytaires (VGM, TCMH et CCMH) par un analyseur hématologique automatique Sysmex-Poch 100 i. En effet, le sang obtenu sur anti-coagulant EDTA, est dilué avec du pocH-pack-D (diluant) dans un bac de comptage de l'automate dans lequel est déterminé le nombre de globules rouges par la méthode de détection cellulaire. Un volume fixe de la lyse, pocH-pack-L (un volume de lyse pour 2 volumes du diluant) est ensuite ajouté automatiquement pour obtenir une dilution finale au 1/500. L'adjonction du pocH-pack-L, lyse les globules rouges et réduit le stroma cellulaire résiduel à un niveau non détectable par l'appareil. L'hémoglobine est libérée pendant la lyse des globules rouges et convertie en méthémoglobine. Une partie de cet échantillon dilué, est automatiquement transférée vers le photomètre de l'appareil dans lequel l'absorption du pigment respiratoire est mesurée pour déterminer sa concentration. L'autre partie de l'échantillon dilué, est utilisée par le microprocesseur de l'automate pour déterminer les indices érythrocytaires.

2-2-2. Techniques biochimiques

Les méthodes biochimiques utilisées dans cette étude sont issues des techniques de dosages des kits fournis par la compagnie SPINREACT S.A (Ctra.Santa Coloma, Espagne). L'automate LisaBio 300 (Hycel groupe, Pouilly en Auxois, France) a permis la lecture de valeurs des concentrations sériques de fer, de transferrine et de ferritine.

2-2-2-1. Dosage du fer sérique

La mesure des concentrations sériques du fer est réalisée par dosage colorimétrique qui a utilisé le kit « Iron FerroZine ».

Dans le sang, le fer est lié à la transferrine sous la forme trivalente (forme oxydée ou forme ferrique ou Fe³⁺). L'utilisation d'un milieu acide a favorisé la rupture de la liaison transferrine-fer. Nous obtenions donc la forme ferreuse ou forme réduite du fer (Fe²⁺).

En présence du chromogène (FerroZine), les ions ferreux ont formé un complexe coloré qui est mesuré par l'automate Lisa Bio 300. L'intensité de coloration de ce complexe était proportionnelle à la concentration du fer dans l'échantillon de sérum.

Le chromogène et l'étalon (fer aqueux standard de niveau fondamental ou « IRON Calibrator ») sont conditionnés par le fabricant pour un usage direct. Cependant, le tampon et le réducteur sont associés pour obtenir le réactif de travail. Selon les recommandations du kit « Iron FerroZine », nous avons dissout le contenu d'un tube R2 (Réducteur) dans celui d'une boite de R1 (Tampon) pour former le réactif de travail (RT). Pour les besoins des manipulations, nous avons préparé le contenu de chaque tube avant la lecture à l'automate LisaBio 300 suivant également les recommandations du kit « Iron FerroZine » (Tableau VI). Le contenu de chaque tube est modérément mélangé puis incubé pendant 10 minutes à la température du laboratoire. La mesure des concentrations sériques de fer associant leur contrôle est réalisée automatiquement par l'automate LisaBio 300. Pour les valeurs normales selon ce kit, les concentrations sériques du fer sont entre 7,16 et 26,85 umol/l.

Tableau VI: Mode opératoire pour la lecture des concentrations sériques du fer

2-2-2-2. Dosage de la transferrine sérique

La transferrine dans les échantillons de sérum est analysée par la technique immunoturbidimétrique en fonction du kit « Transferrin Immunoturbidimetric ».

La transferrine est une â-globuline, une glycoprotéine de poids moléculaire de 75000 daltons synthétisée par le foie. Dans le sang, son dosage consiste à mettre en présence d'un échantillon de sérum, un anticorps antitransferrine. La présence dans le sérum de transferrine a entraîné la formation d'un complexe trouble transferrine-antitransferrine. Ce complexe trouble est mesuré par l'automate Lisa Bio 300. L'intensité de turbidité de ce complexe était proportionnelle à la concentration de la transferrine dans l'échantillon de sérum.

Le tampon « Tris » et l'anticorps antitransferrine sont associés pour former le réactif de travail dans les proportions 1/41. L'étalon est préparé selon la double dilution proposée par le fabriquant à partir du kit « Transferrin Immunoturbidimetric » (Figure 9). Selon cette technique, 6 tubes à hémolyse numérotés de 1 à 6 sont utilisés pour effectuer les manipulations. Le premier tube contenait 600 ul de soude 9 g/l et 100 ul d'étalon de fer. Les autres tubes en contenaient 300 ul de soude 9 g/l et aucun étalon.

Trois cents ul du tube 1 sont ajoutés au contenu du tube 2. La même méthode de dilution successive est répétée jusqu'au tube 5. Des dilutions au 1/7, 1/14, 1/28, 1/56 et 1/112 sont donc réalisé respectivement dans les tubes 1, 2, 3, 4 et 5. Ces dilutions sont associées respectivement aux facteurs 3 ; 1,5 ; 0,75 ; 0,38 et 0,19 (Figure 9). Les concentrations des différentes solutions étalonnées sont obtenues en multipliant la valeur de la concentration type de l'étalon de fer (7 g/l) par les différents facteurs. L'échantillon de sérum et le contrôle sont dilués au 1/21 avec de la soude 9 g/l et le contenu de chaque tube est préparé en fonction du mode opératoire décrit dans tableau VII. Dix minutes après l'adjonction du réactif de travail, le contenu de chaque tube est mélangé de façon modérée. La détermination des différentes teneurs de transferrine est effectuée par l'automate LisaBio 300 (Hycel groupe, Pouilly en Auxois, France) après la construction de la courbe d'étalonnage. Le contrôle des concentrations sériques de transferrine est réalisé selon le kit de contrôle de sérum, « Protein Serum ». Les valeurs limites de contrôle des concentrations sériques de transferrine sont comprises entre 0,9 et 1,34 g/l et celles de référence entre 2 et 3,6 g/l selon le kit « Transferrin Immunoturbidimetric ».

Tableau VII: Mode opératoire pour la lecture des concentrations sériques de transferrine

2-2-2-3. Dosage de la ferritine sérique

La mesure des concentrations sériques de ferritine des différents échantillons de sang est effectuée selon la technique immunoturbidimétrique du kit « Ferritin Turbilatex ».

La ferritine a constitué la forme de réserve en fer la plus mobilisable. Lorsque cette protéine de réserve était en présence de particules de latex recouvertes d'anticorps anti-ferritine humains, un complexe trouble s'est formé. L'intensité de turbidité de ce complexe mesurée par l'automate Lisa Bio 300, était proportionnelle à la concentration de la ferritine dans l'échantillon de sérum.

Le tampon Tris et les particules de latex sont directement utilisés selon le fabricant du kit « Ferritin Turbilatex ». Cependant, l'étalon est dissous dans 3 ml d'eau distillée. Dans le but d'effectuer les lectures des concentrations sériques de ferritine, le contenu de chaque tube est préparé selon le mode opératoire consigné dans le tableau VIII. Les tubes sont modérément mélangés avant les mesures des concentrations sériques de ferritine. Les concentrations sériques de ferritine sont obtenues automatiquement à partir de l'appareil LisaBio 300 (Hycel groupe, Pouilly en Auxois, France). Le contrôle des concentrations sériques de ferritine s'est fait selon les valeurs limites imposées par le kit « Ferritin Turbilatex » (15 à 300 ug/l).

Selon ce kit, les valeurs de référence des concentrations sériques de ferritine étaient entre 20 et 110 ug/l.

Tableau VIII: Mode opératoire pour la lecture des concentrations sériques de ferritine

2-3. Calculs des autres indicateurs biochimiques

2-3-1. Capacité totale de fixation du fer par la transferrine (CTF)

La capacité totale de fixation du fer par la transferrine est déterminée par la formule suivante (Vernet et al., 2001):

Selon Vernet et al. (2001), les valeurs normales de la capacité totale de fixation (CTF) sont comprises entre 50 et 90 umol/l.

2-3-2. Coefficient de saturation de la transferrine par le fer (CST)

Le coefficient de saturation de la transferrine par le fer est obtenu par le calcul de la manière suivante (Vernet et al., 2001):

Selon Vernet et al. (2001), les valeurs normales du coefficient de saturation (CST) sont consignées dans l'intervalle de 15 à 35 % (Vernet et al., 2001).

2-4. Analyse des variables biologiques

Pour mieux apprécier les paramètres de nos analyses biologiques, des critères conventionnels sont retenus (Tableau IX). Ils ont associé les recommandations des organisations internationales (OMS), de la Société Française de Biologie Clinique (SFBC/France), de la Société Française d'Hématologie (SFH/France-groupe d'hématologie cellulaire), de la Société de Nutrition et de Diététique de Langue Française (France), du Centre de Contrôle des Maladies (CDC/USA) et de l'Institut de Médecine (IOM/USA) (Vernet-Nyssen, 1981; CDC/USA, 1989; IOM/USA, 1990 ; UNICEF/WHO/UNU/MI, 1999 ; SNDLF, 2001).

Paramètres biologiques	Carence martiale	Anémie ferriprive	Anémie inflammatoire	CM + Anémie inflammatoire	Thalassémies	Anémie sidéroblastique
Ferritine	?	??	N ou ?	N	N ou ?	?
Transferrine	N	?	?	?	N ou ?	N ou ?
CST	N	?	N ou ?	?	?	?
Fer sérique	N	?	N ou ?	?	N ou ?	?
Hémoglobine	N	?	?	?	?	?
TCMH	N	?	N ou ?	N ou ?	?	?
VGM	N	?	N	N ou ?	?	?

2-5. Exploitation statistique des paramètres biologiques et anthropométriques des sujets

Les résultats sont exprimés par les moyennes associées à leur erreur standard sur les moyennes (ESM). Pour l'exploitation des différents paramètres de l'étude, plusieurs tests statistiques sont utilisés. Une significativité des analyses est définie pour un seuil de probabilité p inférieur à 5 %.

2-5-1. Test t de Student

Pour comparer les moyennes des paramètres biologiques entre le groupe de femmes en âge de procréer non enceintes et celui des femmes enceintes, le test t de Student pour les échantillons indépendants par variables, est utilisé. Les 2 groupes de femmes sont considérés comme étant des variables indépendantes (Variables explicatives) et les paramètres biologiques comme étant des variables dépendantes (Variables expliquées).

2-5-2. Analyses de variances (Anova)

Les analyses de variances sont réalisées conformément au modèle linéaire général (GLM).

2-5-2-1. Analyses de variances à mesures répétées

La comparaison des moyennes des paramètres biologiques entre les différents trimestres de la grossesse est réalisée par des analyses de variances (Anova) à mesures répétées pour des échantillons appariés. Elles ont mis en évidence une probable influence de l'âge gestationnel sur les données biologiques appariées recherchées chez les femmes enceintes. Dans ces analyses, les variables dépendantes (Données expliquées) sont tous les 11 paramètres biologiques testés chez les femmes enceintes. Les 3 trimestres de la grossesse ont constitué les données indépendantes (Variables explicatives).

2-5-2-2. Analyses factorielles de variances

Dans le but de comparer d'une part, les moyennes des 11 paramètres biologiques non appariées des femmes en âge de procréer non enceintes entre les différentes communes sélectionnées, nous avons utilisé une analyse factorielle de variances (un facteur). Les 3 communes étaient les variables indépendantes et les différents paramètres biologiques des femmes ont représentés les variables dépendantes. Et d'autre part, la dynamique des 11 paramètres biologiques des femmes au cours des 3 trimestres de la grossesse selon les différentes formations sanitaires est évaluée par les analyses de variances factorielles (2 facteurs). Les différents centres de santé et les trimestres de la grossesse ont constitué les variables explicatives (Variables indépendantes), tandis que tous les paramètres biologiques sont considérés comme étant les variables expliquées (Variables dépendantes).

Toutes les analyses de variances effectuées, ont associé comme test multivarié post hoc celui de Newman-Keuls pour préciser les éventuels groupes de femmes significativement différents.

2-5-3. Tests de corrélations de Pearson

Pour évaluer les relations entre la carence martiale, les anémies et la taille des réserves en fer des femmes en âge de procréer de l'étude, des coefficients de corrélations (r) de Pearson sont déterminés.

Les 3 premières analyses classiques ont été effectuées par le programme statistique Statsoft Statistica version Windows 7.1 (Statsoft, 2005).

2-5-4. Tests de comparaison des proportions (Test G ou Test log Likehood ratio)

Le test G, un test de vraisemblance qui a permis de comparer les proportions des principaux paramètres biologiques estimés chez les 2 de groupes femmes en âge de procréer de notre étude. Cette comparaison de proportions d'une part, est effectuée entre les femmes témoins et les femmes enceintes. Et d'autre part, le test G a permis d'exprimer la dynamique des taux de prévalences du statut martial normal, de la carence martiale et des anémies au cours des 3 trimestres de la grossesse. Ce traitement statistique est réalisé par le programme statistique R.2.0.1 version Windows (Ihaka et Gentleman, 1996).

2-5-5. Régressions logistiques

Pour déterminer chez l'ensemble des femmes sélectionnées, les prédicteurs du statut en fer, des rapports de côtes (Odds Ratio) associant leur intervalle de confiance à 95 % (IC à 95) sont estimés selon les régressions logistiques.

La régression logistique est définie comme étant une technique de modélisation permettant d'ajuster une surface de régression à des données lorsque la variable dépendante (variable expliquée) est dichotomique (donnée binaire) (Desjardins, 2007). Cette technique est utilisée pour des études ayant pour but de vérifier si des variables indépendantes (variables explicatives) peuvent prédire une variable dépendante dichotomique. Les variables indépendantes ou les probables prédicteurs peuvent être des variables dichotomiques ou continues. Cette technique de prédiction n'exige pas une distribution normale ni l'homogénéité des variances.

Elle a abouti à la détermination des rapports de côte (probabilités ou les « log chances ») qui étaient les exponentiels des coefficients de régression définit par l'équation suivante :

Y: La probabilité de la variable indépendante pour que la variable dépendante X se réalise.

B : Le coefficient de régression ; A : La constante ; i et j : Les modalités que peuvent prendre les variables dépendantes et indépendantes (Howell, 1998 ; Tabachnick et Fidell, 2000).

Pour l'étude effectuée dans les ménages et dans les différents centres de santé de la ville d'Abidjan, 3 variables dépendantes (statut martial normal, carence martiale et anémie ferriprive) et le groupe de variables indépendantes (les paramètres anthropométriques) sont transformées en des données dichotomiques. Toutes ces données définies chez ces femmes ont donc subi d'une part, une série de tests univariés (Tests de comparaison de proportions) pour déterminer les groupes de variables indépendantes ayant une influence sur les variables expliquées. Et d'autre part, une étude de multicollinéarité (Test d'autocorrélation) est effectuée pour exclure les variables indépendantes redondantes, à savoir celles ayant un coefficient de corrélation supérieur à 0,6 avec une autre variable indépendante (Morgan et al., 2003). Après la sélection des variables explicatives selon la pertinence des objectifs de l'étude, le modèle logistique est réalisé.

Ce test de prédiction est appliqué dans un premier temps à une série d'analyses univariées pour la détermination de groupes de variables qui ont contribué au statut martial anormal et celles favorisant un meilleur statut martial. Il s'agissait dans ce cas de régression logistique simple. Les variables indépendantes atteignant un degré de signification de p < 0,05 par la régression simple, sont retenues pour l'analyse multivariée polynomiale du modèle logistique. Elles sont donc introduites dans une série de modèles de régression logistiques multiples, pour déterminer l'apport de chaque modalité des variables indépendantes à la survenue de la carence martiale, des anémies et surtout du statut normal en fer.

La modélisation du statut en fer des femmes en âge de procréer des 3 communes de la ville d'Abidjan est effectuée à l'aide du programme informatique Spss 12.0.1 version Windows (Spss Inc, Chicago/ USA).

CHAPITRE I : PROFIL GENERAL DU STATUT MARTIAL CHEZ LES FEMMES EN AGE DE PROCREER NON ENCEINTES

1. Résultats

1-1. Distribution des paramètres biologiques du statut martial

Les moyennes de tous les paramètres biologiques d'évaluation du statut en fer sont résumées et consignées dans le tableau X. Ces moyennes observées chez les femmes en âge de procréer non enceintes étaient similaires aux valeurs de références des institutions internationales (Vernet-Nyssen M, 1981; UNICEF/ WHO/UNU/MI., 1998 ; SNDLF, 2001).

Tableau X: Valeurs moyennes des paramètres biologiques du statut en fer des femmes en âge de procréer non enceintes

Paramètres biologiques du statut en fer	Moyennes observées	Valeurs de référence
Numération globulaire
Globules rouges (10¹²/l)	4,3 #177; 0,04	4 - 5,4
Taux d'hémoglobine (g/dl)	12,4 #177; 0,1	12 - 16
Taux d'hématocrite (%)	38,8 #177; 0,4	35 - 47
Indices érythrocytaires
VGM (fl)	85,2 #177; 0,6	80 - 100
TCMH (pg)	27,4 #177; 0,1	27 - 31
CCMH (g/dl)	31,6 #177; 0,2	32 - 36
Compartiment plasmatique
Fer sérique (umol/l)	12,3 #177; 0,4	7,16 - 26,85
Transferrine sérique (g/l)	2,8 #177; 0,1	2 - 3,6
CTF (umol/l)	70,2 #177; 1,5	50 - 90
CST (%)	18,7 #177; 0,5	15 - 35
Compartiment de réserves en fer
Ferritine sérique (ug/l)	53,7 #177; 2,5	20 - 110

1-2. Répartition des proportions de principaux paramètres biologiques du statut martial

L'évaluation des paramètres biologiques du statut en fer chez les femmes en âge de procréer non enceintes, a révélé que :

- 42 % de ces femmes ont présenté une baisse du taux d'hémoglobine contre 58 % de femmes au taux d'hémoglobine normal (Figure 10A) ;

- le taux d'hématocrite était normal chez 73 % des femmes contre 27 % des sujets au taux anormal (Figure 10B) ;

- 35 % des femmes ont indiqué une microcytose contre 5 % des femmes qui ont présenté une macrocytose (Figure 11A) ;

- 67 % des femmes en âge de procréer ont présenté une hypochromie contre 33 % aux TCMH normales (Figure 11B) ;

- le fer circulant a chuté chez 27 % des femmes contre 2 % des femmes aux concentrations augmentées de fer (Figure 12A) ;

- 26 % et 19 % des femmes en âge de procréer ont indiqué respectivement une diminution et une augmentation des concentrations sériques de transferrine contre 55 % des sujets aux valeurs normales (Figure 12B) ;

- 57 % de femmes ont présenté des valeurs pathologiques de la capacité totale de fixation (CTF) contre 43 % des sujets aux valeurs normales de CTF (Figure 13A) ;

- 24 % des sujets ont présenté une baisse des coefficients de saturation (CST) contre 75 % des sujets aux CST normaux (Figure 13B) ;

- les concentrations sériques de ferritine ont diminué chez 35 % des femmes contre 65 % de femmes aux réserves normales (Figure 14).

Pour les différents compartiments étudiés chez les femmes en âge de procréer non enceintes, le compartiment érythrocytaire a indiqué que la TCMH était le paramètre aux valeurs pathologiques les plus modifiées. Nous avons également observé une proportion importante (42 %) de femmes anémiques.

Au niveau du compartiment plasmatique, de fortes valeurs pathologiques sont observées chez les femmes pour la capacité totale de fixation (57 %).

En outre, le compartiment de réserves en fer a indiqué une baisse importante de la taille du fer chez les femmes en âge de procréer non enceintes de la ville d'Abidjan.

Figure 10 (A, B): Distribution des proportions des taux d'hémoglobine (A) et des d'hématocrite (B) chez les femmes en âge de procréer non enceintes

Les bandes noires du graphique indiquent les proportions des femmes aux valeurs pathologiques et celles qui sont blanches correspondent aux valeurs normales.

Figure 11 (A, B): Distribution des proportions de VGM (A) et de TCMH (B) chez les femmes en âge de procréer non enceintes

Les bandes noires du graphiques et quadrillées indiquent les proportions des femmes aux valeurs pathologiques et celles qui sont blanches correspondent aux valeurs normales.

Figure 12 (A, B): Distribution des proportions des concentrations sériques de fer (A) et de transferrine (B) chez les femmes en âge de procréer non enceintes

Les bandes noires et quadrillées du graphique indiquent les proportions des femmes aux valeurs pathologiques et celles qui sont blanches correspondent aux valeurs normales.

Figure 13 (A, B): Distribution des proportions de CTF (A) et de CST (B) chez les femmes en âge de procréer non enceintes

Les bandes noires et quadrillées du graphique indiquent les proportions des femmes aux valeurs pathologiques et celles qui sont blanches correspondent aux valeurs normales.

Figure 14 : Distribution des proportions des concentrations de ferritine chez les femmes en âge de procréer non enceintes

Les bandes noires du graphique indiquent les proportions des femmes aux valeurs pathologiques et celles qui sont blanches correspondent aux valeurs normales.

1-3 Prévalence de la carence martiale et des types d'anémies

A partir des variations de l'ensemble des paramètres hématimétriques, 4 types d'anémies sont observées chez les femmes en âge de procréer non enceintes. Il s'agit de l'anémie hypochrome microcytaire, de l'anémie hypochrome normocytaire, de l'anémie normochrome normocytaire et de l'anémie normochrome microcytaire (Tableau XI). Les résultats de l'étude ont montré que la proportion de l'anémie hypochrome microcytaire était significativement plus élevée comparativement aux autres types d'anémies (p < 0,01).

Le bilan martial des femmes en âge de procréer non enceintes a fait ressortir dans ce travail les données suivantes :

- 63,8 % des sujets avaient un statut martial anormal contre 36,2 % des femmes au statut normal en fer ;

- ce statut martial anormal est composé respectivement de 21,8 % de carence martiale, de 13,2 % d'anémie ferriprive, de 11,1 % d'anémie inflammatoire simple et de 17,7 % d'anémie inflammatoire associée à la carence martiale (Figure 15).

L'anémie ferriprive était le seul type d'anémie d'origine nutritionnelle notée dans ce travail. De plus, nous avons observé 2 types d'anémies d'origine inflammatoire (Figure 15) .

Tableau XI : Types d'anémies selon les variations des paramètres hématimétriques

AHM : Anémie hypochrome microcytaire ; AHN : Anémie hypochrome normocytaire

ANN : Anémie normochrome normocytaire ; ANM : Anémie normochrome microcytaire

Figure 15: Taux de prévalence du statut martial chez les femmes en âge de procréer non enceintes

SMN : Statut martial normal ; CM : Carence martiale ; AF : Anémie ferriprive ; AI : Anémie inflammatoire ;

AI et CM : Anémie inflammatoire et carence martiale ; La bande blanche du graphique correspond à la proportion de femmes aux valeurs biologiques normales et les autres bandes indiquent les pourcentages de femmes aux valeurs biologiques pathologiques.

1-4. Relations entre la taille des réserves en fer, la carence martiale et les anémies

Pour mieux comprendre les différentes modifications entre les compartiments choisis de l'organisme pour l'évaluation du statut en fer des femmes en âge de procréer, des tests de corrélation de Pearson sont effectués entre leurs paramètres biologiques.

Dans le tableau XII, ces coefficients de corrélations de Pearson (r) ont indiqué qu'une éventuelle diminution significative des paramètres hématologiques est accompagnée de celle du fer sérique, du coefficient de saturation de la transferrine (CST) et de la ferritine sérique.

Au niveau de la transferrine sérique et de la capacité totale de fixation, les valeurs des coefficients de corrélation ont indiqué qu'une probable augmentation de ces 2 paramètres du compartiment plasmatique est associée à une diminution du taux d'hémoglobine (Tableau XII).

Selon les tests de corrélation de Pearson réalisés, les variations observées dans le compartiment érythrocytaire sont strictement liées à celles des compartiments plasmatiques et de réserves en fer.

Tableau XII : Coefficient de corrélation de Pearson (r) entre les données biologiques des femmes en âge de procréer non enceintes

* : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001 ; - : Les coefficients de corrélation observés ne sont pas significatifs pour p < 0,05.

1-5. Dynamique des paramètres biologiques du statut en fer selon les différentes communes de la ville d'Abidjan

Les résultats de l'étude ont montré que les valeurs moyennes observées des paramètres hématologiques chez les femmes des 3 communes de la ville d'Abidjan étaient normales (Figure 16). Selon la comparaison des moyennes de ces paramètres hématologiques par les analyses de variances, seul le taux de globules rouges a révélé une différence significative entre les ménages des 3 communes de la ville d'Abidjan. Ce paramètre globulaire était significativement bas chez les femmes de la commune d'Abobo comparativement à ceux de Cocody et de Port-Bouët (p < 0,05). Cependant, les taux de globules rouges élevés à Cocody et à Port-Bouët, étaient comparables chez les femmes de ces 2 dernières communes (Figure 16).

Au niveau des paramètres biochimiques du statut en fer, nous avons observé que toutes les valeurs moyennes étaient normales. A partir des analyses de variances, la ferritine sérique était le seul paramètre biochimique qui a présenté une différence significative entre les femmes des ménages des 3 communes de la ville d'Abidjan. Les taux de ferritine sériques étaient significativement plus élevés chez les femmes d'Abobo que chez celles des communes de Cocody et de Port-Bouët (p < 0,05). Les sujets de ces 2 dernières communes ont statistiquement présenté les mêmes moyennes de ferritine sérique (Figure 17).

Figure 15 (A, B, C, D, E, F) : Evolutions des paramètres hématologiques selon les différentes communes

A : Nombre de globules rouges, B : Taux d'hémoglobine, C : Taux d'hématocrite, D : Volume globulaire moyen, E : Teneurs corpusculaires moyennes en hémoglobines, F : Concentrations corpusculaires moyennes en hémoglobines ; a et b : Groupes de femmes significativement différents pour p < 0,05 ; * : p < 0,05

Figure 16 (A, B, C, D, E, F) : Evolutions des paramètres hématologiques selon les différentes communes

A : Nombre de globules rouges, B : Taux d'hémoglobine, C : Taux d'hématocrite,

D : Volume globulaire moyen, E : Teneurs corpusculaires moyennes en hémoglobines,

F : Concentrations corpusculaires moyennes en hémoglobines ; a et b : Groupes de femmes significativement différents pour p < 0,05 ; * : p < 0,05

Figure 17 (A, B, C, D, E) : Evolutions des paramètres biochimiques selon les différentes communes

A : Fer sérique, B : Transferrine sérique, C : Capacité totale de fixation, D : Coefficient de saturation, E : Ferritine sérique ; a et b : Groupes statistiquement différents pour p < 0,05

1-6. Distribution des proportions des principaux paramètres biologiques du statut entre les différentes communes de la ville d'Abidjan

Les analyses de comparaison des proportions des paramètres biologiques par le test G entre les ménages des 3 communes de la ville d'Abidjan ont montré que :

- les proportions d'anémies, de microcytose et d'hypochromie sont plus élevées chez les femmes d'Abobo et de Port-Bouët que celles de Cocody (Tableau XIII) ;

- le taux d'hématocrite a moins chuté chez les femmes d'Abobo (23 %) et de Cocody (20 %) comparativement aux sujets de Port-Bouët (39 %) ;

- les proportions de fer et de coefficient de saturation (CST) diminués, sont plus augmentées chez les femmes d'Abobo et plus faibles chez celles de Port-Bouët (Tableau XIII) ;

- plusieurs femmes d'Abobo respectivement 38 % et 34 % ont présenté des valeurs abaissées de transferrine sérique et de capacité totale de fixation (CTF) que les sujets de Port-Bouët et de Cocody. Les femmes de Cocody ont indiqué les proportions les plus faibles. Cependant, les sujets de Cocody ont présenté la plus forte proportion de transferrine augmentée. Pour la CTF, il s'agissait des femmes d'Abobo qui ont indiqué la proportion la plus élevée que celles de Cocody et de Port-Bouët (Tableau XIII) ;

- les fréquences des femmes aux concentrations diminuées de ferritine sont élevées chez les sujets de Cocody comparativement à celles d'Abobo et de Port-Bouët (Tableau XIII).

Au regard de ces résultats, les femmes en âge de procréer non enceintes de la commune d'Abobo ont présenté en général les proportions de valeurs pathologiques de paramètres biologiques du statut en fer les plus élevées. En revanche, celles de Cocody ont indiqué les faibles fréquences comparativement aux sujets d'Abobo et de Port-Bouët.

Tableau XIII : Comparaison des fréquences de paramètres biologiques entre les différentes communes

Paramètres biologiques	Abobo N = 95	Cocody N = 60	Port-Bouët N = 70
Numération globulaire
Taux d'hémoglobine (g/dl)	n %	n %	n %	p
9,3 - 12	45 47	22 36	29 42	< 0,0001
12 - 16,8	50 53	38 64	41 58	< 0,0001
Taux d'hématocrite (%)
26,1 - 35	22 23	12 20	27 39	< 0,05
35 - 54,7	73 77	48 80	43 61	< 0,05
Indices érythrocytaires
VGM (fl)
63 - 80	39 41	12 19	28 40	< 0,01
80 - 100	48 51	47 79	39 56	< 0,01
100 - 114	8 8	1 2	3 4	< 0,05
TCMH (pg)
20 - 27 et 31 - 32,9	44 46	18 30	32 45	< 0,05
27 - 31	51 54	48 70	39 55	< 0,05
Compartiment plasmatique
Fer sérique (umol/l)	36 38	15 25	11 16	< 0,01
2,4 - 7,16	58 61	45 75	57 82	< 0,05
7,16 - 26,85	1 1	- -	2 2	> 0,05
26,85 - 29,9
Transferrine sérique (g/l)
1,2 - 2	32 34	9 15	16 23	< 0,05
2 - 4	54 57	37 61	44 63	> 0,05
4 - 5	9 9	14 24	10 14	< 0,05
Capacité totale de fixation (umol/l)
30,8 - 50	31 32,6	9 15	16 22,9	< 0,05
50 - 90	12 12,6	40 67,3	44 62,8	< 0,0001
90 - 134	52 54,8	11 17,7	10 14,3	< 0,0001
Coefficient de saturation (%)
2,3 - 15	29 31	14 24	11 15	< 0,05
15 - 35	66 69	46 76	57 82	< 0,05
35 - 69,5	- -	- -	2 3	< 0,05
Compartiment de réserves en fer
Ferritine sérique (ug/l)
8,9 - 20	31 33	26 43	21 30	< 0,0001
20 - 110	61 64	34 57	45 64,3	< 0,0001
110 - 196,1	3 3	- -	4 5,7	> 0,05

N : Effectif total des femmes enceintes sélectionnées à chaque trimestre de grossesse ;

n : Effectifs observés chez les femmes pour chaque classe de paramètres biologiques.

1-7. Prévalence de la carence martiale et des anémies selon les communes

La figure 18 a présenté les différentes prévalences du statut en fer des femmes en âge de procréer non enceintes dans les 3 communes de la ville d'Abidjan. A cette figure 17, les résultats de l'étude ont montré que les femmes d'Abobo (29 %) ont présenté la prévalence la plus significativement faible du statut martial normal contre 37,3 % chez celles de Port-Bouët (p < 0,05). La fréquence la plus significativement élevée est enregistrée chez les sujets de Cocody (43,7 %).

Au niveau de la carence martiale, les résultats de la comparaison de ces proportions ont révélé que les sujets de Port-Bouët (14,3 %) ont indiqué le taux le plus significativement faible de carence martiale (p < 0,001). Cependant, les fréquences de carence martiale des femmes d'Abobo (24,2 %) et de Cocody (26,7 %) étaient statistiquement semblables et les plus élevées (p > 0,05) (Figure 18).

Pour l'anémie ferriprive, le taux de prévalence était significativement plus élevé chez les femmes de Cocody et de Port-Bouët (16,3 % et 15,7 % respectivement) et plus bas chez celles d'Abobo (8,8 %) (p < 0,01) (Figure 18).

L'anémie inflammatoire était présente chez 9,8 %, 8,3 % et 14,9 % des femmes respectivement dans les communes d'Abobo, de Cocody et de Port-Bouët. La comparaison de ces taux de prévalence d'anémie inflammatoire a indiqué que les femmes de Port-Bouët ont présenté la fréquence la plus élevée comparativement aux femmes des autres communes (p < 0,05) (Figure 18).

En ce qui concerne l'anémie inflammatoire accompagnée de la carence martiale, nous avons observé une prévalence significativement plus élevée chez les sujets de commune d'Abobo (28,4 %) (p < 0,0001). Les sujets de Cocody et de Port-Bouët ont présenté exactement les mêmes fréquences (11,4 %) et les plus faibles d'anémie inflammatoire associée à la carence martiale (Figure 18).

Au total, les femmes en âge de procréer non enceintes de la commune d'Abobo ont indiqué un statut martial fortement altéré (71 %). Cette altération était beaucoup plus considérable au niveau des anémies inflammatoires (38,2 %). Toutefois, les sujets de Port-Bouët ont présenté le statut en fer le moins dégradé (56,3 %) comparativement aux femmes des autres communes. Par ailleurs, celles de Cocody ont indiqué un statut martial moyennement altéré (62,7 %) que les sujets des 2 autres communes.

Figure 18 : Répartition des fréquences de carence martiale et des types d'anémies chez les femmes en âge de procréer selon les différentes communes

SMN : Statut martial normal; CM : Carence martiale ; AF : Anémie ferriprive ; AI : Anémie inflammatoire ; AI + CM : Anémie inflammatoire associée à la carence martiale ; abc : Groupes femmes statistiquement différents pour p < 0,05

1-8. Modélisation du statut en fer des femmes en âge de procréer non enceintes

Les proportions observées du statut martial des femmes en âge de procréer non enceintes selon les modalités des paramètres anthropométriques sont consignées dans le tableau XIV. A partir des tests de comparaison de proportions de Log Likelihood ratio, tous les paramètres anthropométriques des femmes avaient une influence significative sur leur statut normal en fer (p < 0,05 ; p < 0,00001 ; p < 0,00001 respectivement) (Tableau XIV).

Les tests de modélisation à partir des régressions logistiques ont indiqué que :

- l'âge a significativement participé 4,3 fois au statut normal en fer (p < 0,001). Ainsi, les femmes dont l'âge a varié entre 20 et 48 ans avaient hautement 2,6 fois plus de chance de présenter un statut martial normal que les adolescentes (p < 0,01) (Tableau XIV) ;

- la parité a hautement contribué 2,8 fois au statut martial normal (p < 0,01). Après les tests multivariés de régression logistique, les nullipares étaient significativement 1,3 fois plus susceptibles d'indiquer un meilleur statut en fer par rapport aux primipares et aux multipares (Tableau XIV) ;

- les rapports de côte (OR = 3,7 ; OR = 6,4 respectivement) au niveau de l'espace intergénésique étaient hautement significatifs pour le statut martial normal et la carence en fer (p < 0,01 ; p < 0,001 respectivement). Dans ce cadre, la probabilité était significativement multipliée par 2 pour les femmes non enceintes qui avaient observé une période supérieure ou égale à 3 ans entre les grossesses en ce qui concerne le statut normal en fer (p < 0,05). Celles qui avaient un espace intergénésique inférieur à 3 ans étaient 3,3 fois hautement susceptibles de présenter une carence martiale comparativement aux autres femmes (p < 0,01) (Tableau XIV) ;

- la gestité a hautement constitué 2,5 fois un facteur de risque pour la carence en fer chez les femmes non enceintes (p < 0,01). Ainsi les multigestes avaient significativement 1,2 fois plus de risque d'indiquer la carence martiale par rapport aux primigestes (p < 0,05) (Tableau XIV) ;

- aucun paramètre anthropométrique n'était un facteur de risque pour l'anémie ferriprive chez les femmes non enceintes (Tableau XIV).

Au total, l'âge (les adultes), la parité (les nullipares) et l'espace intergénésique (= 3 ans) ont constitué des véritables prédicteurs pour un statut normal en fer chez les femmes en âge de procréer non enceintes. Cependant, la gestité (les multigestes) et l'espace intergénésique (< 3 ans) étaient des facteurs de risque de la carence martiale.

Tableau XIV: Proportions comparées et les rapports de côte (OR) du statut martial selon les paramètres anthropométriques

Paramètres épidémiologiques	SMN	CM	AF
	n % OR (IC à 95 %)	n % OR (IC à 95 %)	n % OR (IC à 95 %)
Age (ans)	4,3 (1 - 5,6)***
15 - 19 ; n₁ = 75	10 4,4 -	20 8,9	12 5,2
20 - 48 ; n₁ = 150	71 31,6 2, 6 (1,1 - 4,3)**	29 13,9	18 8
P	< 0,0001	> 0,05	> 0,05
IMC (kg.m^-2)	-
< 19,8 ; n₁ = 58	17 7,7	18 8	10 4,4
19,8 - 26 ; n₁ = 129	51 22,7	18 8	14 6,2
> 26 ; n₁ = 38	13 5,8	13 5,8	6 2,6
P	< 0,00001	> 0,05	> 0,05
Gestité	-	2,5 (1,3 - 5,8)**
Primigestes ; n₁ = 70	20 9,1	17 5,5 -	12 5,1
Multigestes ; n₁ = 155	61 27,1	32 16,3 1,2 (0,8 - 1,9)*	18 8,1
p	< 0,01	< 0,05	> 0,05
Parité	2,8 (1 - 7,8)**
Nullipares ; n₁ = 144	51 22,7 1,3 (0,5 - 3,5)*	24 10,7	16 7,1
Primipares ; n₁ = 46	16 7,1 -	12 5,3	10 4,4
Multipares ; n₁ = 35	14 6,4 -	13 5,8	4 1,7
p	< 0,00001	> 0,05	> 0,05
Espace intergénésique (Mois)	3,7 (2,1 - 6,4)**	6,4 (3 - 9,4)***
< 36 ; n₁ = 51	26 11,7 -	12 5,4 3,3 (2,1 - 6,2)**	14 6
= 36 ; n₁ = 104	55 24,5 2 (1,2 - 5,4)*	37 16,4 -	16 7,2
p	< 0,05	< 0,05	> 0,05

SMN : Statut martial normal, CM : Carence martial, AF : Anémie ferriprive ; - : Aucune observation n'était faite ; OR : Odds ratios, IC : Intervalle de confiance, p : Seuil de probabilité du test Log Likelihood ratio ; * : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001

2. Discussion

2-1. Indicateurs biologiques du statut martial des femmes en âge de procréer non enceintes des 3 communes de la ville d'Abidjan

Sur la base des recommandations et des critères d'évaluation les plus significatifs que nous avons choisis, une proportion importante des femmes en âge de procréer présentent un statut martial anormal, comportant un taux considérable de déficit en fer associé à une prévalence prononcée d'anémies inflammatoires.

La carence en fer est un concept dynamique qui se traduit par une succession de stades allant de la simple déplétion des réserves en fer jusqu'au stade évolué de l'anémie (Preziosi et al., 1994 ; Scholl et Hediger, 1994 ; Hercberg et al., 1998 ; Duport et al., 2003).

Les femmes en âge procréer non enceintes indiquent une diminution considérable des réserves en fer. Cette réduction de réserves, caractérisée par une baisse des concentrations de ferritine, a conduit à un effondrement du fer de transport plasmatique et d'alimentation tissulaire, ce qui explique les réductions des coefficients de saturation, des concentrations sériques du fer d'une part et d'autre part les augmentations des concentrations sériques de la transferrine (la protéine de transport) et des capacités totales de fixation.

Lorsque le fer circulant du compartiment plasmatique est bas, les réductions du fer fonctionnel du compartiment érythrocytaire surviennent (Lipschitz et al., 1974 ; Beard et al., 1996). C'est pourquoi, nous avons observé chez les sujets de notre étude des baisses du taux d'hémoglobine, du volume globulaire moyen (VGM) et de la teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH). Ces relations qui existent entre les indicateurs biologiques d'évaluation du statut martial, depuis longtemps démontrées (Hercberg, 1988), sont mises en évidence dans notre étude. Selon nos travaux, l'effondrement de la taille des réserves en fer et la diminution des coefficients de saturation de la transferrine entraînent les diminutions du VGM, de la TCMH, de l'hématocrite et surtout des taux d'hémoglobine. La principale raison de l'anémie chez ces femmes en âge de procréer est donc le déficit en fer. Cela explique également que la capacité totale de fixation du fer par la transferrine (CTF) soit le paramètre biologique le plus augmenté par rapport aux autres indicateurs biologiques dans notre étude.

Les différentes composantes du statut martial anormal observées chez les femmes en âge de procréer des 3 communes de la ville d'Abidjan sont semblables à ceux rapportées par Asobayire et al. (2001).

Des études menées dans des pays tels que la Tunisie (anémie : 28,8 %), le Népal (carence martiale : 20 %) et Vietnam (carence martiale : 8,6 %) ont indiqué des taux de prévalence de statut martial anormal moins élevés que ceux des femmes à Abidjan (Khosrof-Ben et al., 2004 ; Berger et al., 2005 ; Strand et al., 2007). En revanche, des travaux en Afrique du Sud et en Tanzanie ont révélé respectivement des taux de prévalence du statut normal en fer (40 %) et d'anémie (49 %) plus accentués comparativement à celle observée chez les sujets de notre étude (Massawe et al., 2002 ; Wolmarans et al., 2003).

Il ressort de toutes ces études que les insuffisances des réserves en fer constituent la véritable cause des anémies des différents sujets. Ces résultats sont similaires à ceux de nos travaux.

De plus, sur 65 % des femmes qui ont des concentrations sériques de ferritine apparemment normales, 38,2 % sont anémiques. Au regard de ces résultats, le statut martial anormal chez les femmes des 3 communes de la ville d'Abidjan n'est pas le seul fait d'une insuffisance en fer de l'organisme. D'autres facteurs tels que les parasitoses, les syndromes infectieux et inflammatoires pourraient expliquer la présence des autres types d'anémies telles que les anémies inflammatoires. Plusieurs travaux ont rapporté que le paludisme, les parasitoses intestinales, les infections bactériennes et les syndromes inflammatoires constituent des facteurs de risques associés aux anémies (Fleming, 1981 ; Yip et Dallman, 1988 ; Asobayire et al. 2001 ; Massawe et al. 2002). Cela pourrait expliquer la présence des 2 types d'anémies inflammatoires chez les femmes en âge de procréer non enceintes des 3 communes de la ville d'Abidjan.

Selon Hercberg et Galan (1985), l'identification de la carence martiale et des anémies est fonction de la sensibilité, de la spécificité, de la faisabilité et de la variabilité des indices d'exploration du statut en fer. Notre étude indique que les paramètres biologiques d'évaluation du statut en fer pris individuellement ne diffèrent pas en général. Cela s'expliquerait par la variabilité inter-individuelle qui expose les caractéristiques de plusieurs populations différentes. Cette variabilité inter-individuelle s'exprime mieux sur la base de la coexistence d'au moins 2 critères anormaux parmi les indicateurs biologiques utilisés (Cook et Finch, 1979). C'est pourquoi aucune différence significative en général n'a été indiquée entre les populations des femmes en âge de procréer des communes d'Abobo, de Cocody et de Port-Bouët, malgré les différences observées entre les caractéristiques des populations. En revanche, lorsque des critères multiples sont utilisés dans le dépistage de la carence martiale et des types d'anémies, des différences entre plusieurs populations sont mises en évidence (Hercberg, 1988).

Cette observation est similaire à celle de notre étude indiquant que les taux de prévalence du statut martial normal, de la carence martiale et des types d'anémie ferriprive diffèrent entre les femmes des différentes communes étudiées. La commune d'Abobo, au regard des proportions d'adolescentes, des sujets ayant plus de 2 parités et des femmes avec un déficit pondéral qu'elle présente, expliquent le fait que les femmes d'Abobo soient les plus exposées au statut martial anormal par rapport à celles des 2 autres communes.

Pour conclure, la carence martiale et les anémies ont des causes multiples et la première origine des anémies est le déficit en fer (Beard et al., 1996).

2-2. Déterminants anthropométriques associés au statut en fer des femmes en âge de procréer non enceintes des 3 communes de la ville d'Abidjan

Les résultats de notre étude ont révélé l'influence de plusieurs paramètres anthropométriques des sujets sélectionnés sur leur bilan martial. Dans ce cadre, notre étude indique que l'âge des femmes est un déterminant qui favorise un statut normal en fer. Les femmes dont l'âge varie entre 20 et 48 ans ont plus de chance de présenter un bilan martial normal comparativement aux adolescentes. Leur taux de prévalence de statut martial normal est 7 fois plus important que ceux des adolescentes.

Le bon fonctionnement de l'organisme de la femme en âge de procréer non enceinte requiert une quantité importante de fer d'environ 1,5 mg de fer par jour (Beard et al., 1996 ; UNICEF, 2001). La différence hautement significative observée entre ces 2 classes d'âge se justifie par des besoins physiologiques en fer pour la croissance de l'organisme. Ils sont plus élevés chez les adolescentes comparativement aux adultes (Wajcman et al., 1992 ; Najman et al., 1994 ; Galan et al., 1998).

Tout comme l'âge des femmes, la parité et l'espace intergénésique constituent des prédicteurs du statut martial normal. Des organismes internationaux recommandent aux femmes en âge de procréer de respecter un intervalle d'au moins 2 ans entre les naissances, car la grossesse conduit à une perte du fer de l'organisme (UNICEF/WHO/UNU/MI, 1999). C'est pourquoi, les femmes qui n'ont aucun accouchement (nullipares) et celles qui ont observé une période supérieure ou égale à 3 ans ont plus de chance de présenter un statut martial normal, comparativement aux autres femmes.

Par ailleurs, des rapports de ces institutions ont indiqué que les multigestes et les femmes qui ont un espace intergénésique inférieur à 2 ans sont plus confrontées à un statut anormal en fer (UNICEF/ WHO/UNU/MI., 1998). Ce résultat est semblable à celui que nous avons obtenu au niveau de la carence martiale.

3. Conclusion

Au terme de l'étude du bilan martial, une prévalence importante du statut martial anormal est observée chez les femmes en âge de procréer des 3 communes de la ville d'Abidjan. Ce statut anormal comprend de fortes prévalences de carence martiale, d'anémie ferriprive et d'anémies inflammatoires. Dans le même sens, la capacité totale de fixation de la transferrine (CTF) constitue le paramètre biologique le plus modifié chez ces femmes. La principale cause de la dégradation prononcée du statut en fer est l'insuffisance de la taille des réserves en fer chez nos sujets étudiés.

Les sujets de la commune d'Abobo, au regard de leurs caractéristiques anthropométriques, sont les plus exposés à l'altération du statut martial, comparativement aux femmes des autres communes. Toutefois, les femmes en âge de procréer de la commune de Port-Bouët présentent les meilleurs indices d'évaluation du statut en fer.

En outre, des caractéristiques anthropométriques tels que l'âge, la gestité, la parité et l'espace intergénésique des femmes en âge de procréer constituent des prédicteurs du statut en fer.

CHAPITRE II : VARIABILITE DU STATUT MARTIAL CHEZ LES FEMMES AU COURS DE LA GROSSESSE

1. Résultats

1-1. Distribution des proportions des principaux paramètres biologiques du statut martial au cours de la grossesse

1-1-1. Proportions des paramètres biologiques du statut martial au premier trimestre de la grossesse

L'évaluation des paramètres biologiques du statut en fer chez les femmes au premier trimestre de la grossesse a montré que :

- 71 % des femmes ont présenté une baisse du taux d'hémoglobine contre 29 % de femmes aux taux normaux. Cette proportion de femmes anémiques est constituée de 22 % d'anémie fruste, 41 % d'anémie modérée et 8 % d'anémie sévère (Figure 19A) ;

- le taux d'hématocrite était bas chez 91 % des femmes contre 9 % des sujets aux taux d'hématocrite normaux (Figure 19B) ;

- 72 % des femmes ont indiqué une microcytose contre 28 % de femmes aux VGM normaux (Figure 20A) ;

- 61,4 % des femmes avaient une hypochromie contre 38,6 % de femmes aux TCMH normales (Figure 20B) ;

- le fer circulant a diminué chez 52 % des femmes contre 48 % des sujets aux concentrations sériques de fer normales (Figure 21A) ;

- 14 % et 40 % des femmes ont présenté respectivement une diminution et une augmentation des concentrations sériques de transferrine contre 46 % des sujets aux valeurs normales de transferrine (Figure 21B) ;

- 54,2 % de femmes ont présenté des valeurs pathologiques de la capacité totale de fixation (CTF) contre 45,8 % des sujets aux valeurs normales de CTF (Figure 22A) ;

- 72 % des sujets ont présenté une baisse des coefficients de saturation (CST) contre 28 % des sujets aux CST normaux (Figure 22B) ;

- les concentrations sériques de ferritine ont diminué chez 57 % des femmes contre 43 % de femmes aux réserves normales (Figure 23).

Au premier trimestre de la grossesse, notre étude a montré au total que tous les compartiments évalués du statut en fer ont présenté de véritables modifications.

Figure 19 (A, B): Distribution des proportions des taux d'hémoglobine (A) et d'hématocrite (B) chez les femmes au premier trimestre de la grossesse

Les bandes noires du graphique correspondent aux valeurs biologiques pathologiques et celles en blanc indiquent les valeurs biologiques normales.

Figure 20 (A, B): Distribution des proportions de VGM (A) et de TCMH (B) au premier trimestre de la grossesse

Les bandes noires du graphique correspondent aux valeurs biologiques pathologiques et celles en blanc indiquent les valeurs biologiques normales.

Figure 21 (A, B): Distribution des proportions des concentrations sériques du fer (A) et de la transferrine (B) chez les femmes au premier trimestre de la grossesse

Les bandes noires et quadrillées du graphique correspondent aux proportions de femmes aux valeurs biologiques pathologiques et celles en blanc désignent les proportions de femmes aux valeurs biologiques normales.

Figure 22 (A, B): Distribution des proportions de CTF et de CST chez les femmes au premier trimestre de la grossesse

Figure 23: Distribution des proportions des concentrations sériques de la ferritine chez les femmes au premier trimestre de la grossesse

Les bandes noires du graphique indiquent aux proportions de femmes aux valeurs biologiques pathologiques et celles en blanc désignent les proportions de femmes aux valeurs biologiques normales.

1-1-2. Proportions des paramètres biologiques du statut en fer au second trimestre de la grossesse

L'évaluation des paramètres biologiques du statut en fer chez les femmes au second trimestre de la grossesse a révélé que :

- 58,4 % des femmes avaient une baisse du taux d'hémoglobine contre 41,6 % de femmes aux taux normaux. Cette proportion de femmes anémiques est constituée de 21,4 % d'anémie fruste, 13 % d'anémie modérée et 24 % d'anémie sévère (Figure 24A) ;

- le taux d'hématocrite était bas chez 62,9 % des femmes contre 37,1 % des sujets aux taux d'hématocrite normaux (Figure 24B) ;

- 70 % des femmes ont présenté une microcytose contre 30 % de femmes aux VGM normaux (Figure 25A) ;

- 68 % des femmes avaient une hypochromie contre 32 % de femmes aux TCMH normales (Figure 25B) ;

- le fer circulant a diminué et a augmenté respectivement chez 52 % et 2 % des femmes contre 46 % des sujets aux concentrations sériques de fer normales (Figure 26A) ;

- 10 % et 57 % des femmes ont présenté respectivement une diminution et une augmentation des concentrations sériques de transferrine contre 33 % des sujets aux valeurs normales de transferrine (Figure 26B) ;

- 67,4 % de femmes ont présenté des valeurs pathologiques de la capacité totale de fixation (CTF) contre 32,6 % des sujets aux valeurs normales de CTF (Figure 27A) ;

- 84 % des sujets ont présenté une baisse des coefficients de saturation (CST) contre 16 % des sujets aux CST normaux (Figure 27B) ;

- les concentrations sériques de ferritine ont diminué chez 65 % des femmes contre 35 % de femmes aux réserves normales (Figure 28).

Au second trimestre de la grossesse, les différents compartiments évalués du statut martial ont également indiqué une altération de l'ensemble des paramètres biologiques mesurés.

Figure 24 (A, B): Distribution des proportions des taux d'hémoglobine (A) et d'hématocrite (B) chez les femmes au second trimestre de la grossesse

Les bandes noires du graphique indiquent aux proportions de femmes aux valeurs biologiques pathologiques et celles en blanc désignent les proportions de femmes aux valeurs biologiques normales.

Figure 25 (A, B): Distribution des proportions de VGM (A) et de TCMH (B) chez les femmes au second trimestre de la grossesse

Les bandes noires du graphique indiquent aux proportions de femmes aux valeurs biologiques pathologiques et celles en blanc désignent les proportions de femmes aux valeurs biologiques normales.

Figure 26 (A, B): Distribution des proportions des concentrations sériques du fer (A) et de la transferrine (B) chez les femmes au second trimestre de la grossesse

Les bandes noires et quadrillées du graphique indiquent aux proportions de femmes aux valeurs biologiques pathologiques et celles en blanc désignent les proportions de femmes aux valeurs biologiques normales.

Figure 27 (A, B): Distribution des proportions de CTF (A) et de CST (B) chez les femmes au second trimestre de la grossesse

Figure 28: Distribution des proportions des concentrations sériques de la ferritine chez les femmes au second trimestre de la grossesse

Les bandes noires du graphique indiquent aux proportions de femmes aux valeurs biologiques pathologiques et celles en blanc désignent les proportions de femmes aux valeurs biologiques normales.

1-1-3. Proportions des paramètres biologiques du statut en fer au troisième trimestre de la grossesse

L'évaluation des paramètres biologiques du statut en fer chez les femmes au troisième trimestre de la grossesse a indiqué que :

- 81 % des femmes ont présenté une baisse du taux d'hémoglobine contre 19 % de femmes aux taux normaux. Cette proportion de femmes anémiques a comporté 16 % d'anémie fruste, 23 % d'anémie modérée et 42 % d'anémie sévère (Figure 29A) ;

- le taux d'hématocrite était bas chez 80,8 % des femmes contre 19,2 % des sujets aux taux d'hématocrite normaux (Figure 29B) ;

- 85 % des femmes ont présenté une microcytose et 1 % de macrocytose contre 14 % de femmes aux VGM normaux (Figure 30A) ;

- 86,1 % des femmes avaient une hypochromie contre 13,9 % de femmes aux TCMH normales (Figure 30B) ;

- le fer circulant a diminué chez 74 % des femmes contre 26 % des sujets aux concentrations sériques de fer normales (Figure 31A) ;

- 3 % et 74 % des femmes ont présenté respectivement une diminution et une augmentation des concentrations sériques de transferrine contre 23 % des sujets aux valeurs normales de transferrine (Figure 31B) ;

- 77,2 % de femmes ont présenté des valeurs pathologiques de la capacité totale de fixation (CTF) contre 22,8 % des sujets aux valeurs normales de CTF (Figure 32A) ;

- 95,6 % des sujets ont présenté une baisse des coefficients de saturation (CST) contre 4,4 % des sujets aux CST normaux (Figure 32B) ;

- les concentrations sériques de ferritine ont diminué chez 85 % des femmes contre 15% de femmes aux réserves normales (Figure 33).

Au troisième trimestre de la grossesse, les différents compartiments évalués du statut en fer ont également présenté un effondrement de l'ensemble des paramètres biologiques mesurés.

Figure 29 (A, B): Distribution des proportions des taux d'hémoglobine (A) et d'hématocrite (B) chez les femmes au troisième trimestre de la grossesse

Les bandes noires du graphique indiquent aux proportions de femmes aux valeurs biologiques pathologiques et celles en blanc désignent les proportions de femmes aux valeurs biologiques normales.

Figure 30 (A, B): Distribution des proportions de VGM (A) et de TCMH (B) chez les femmes au troisième trimestre de la grossesse

Figure 31 (A, B): Distribution des proportions des concentrations sériques du fer (A) et de la transferrine (B) chez les femmes au troisième trimestre de la grossesse

Figure 32 (A, B): Distribution des proportions de CTF (A) et de CST (B) chez les femmes au troisième trimestre de la grossesse

Figure 33: Distribution des proportions des concentrations sériques de la ferritine chez les femmes au troisième trimestre de la grossesse

Les bandes noires du graphique indiquent aux proportions de femmes aux valeurs biologiques pathologiques et celles en blanc désignent les proportions de femmes aux valeurs biologiques normales.

1-2. Hétérogénéité du statut en fer chez la femme au cours de la grossesse en Côte-d'Ivoire

Cette partie des résultats a fait l'objet d'une publication parue dans les annales de Biologie Clinique de Paris, une revue indexée avec comité de lecture et facteur d'impact.

1-2-1. Etat des paramètres hématologiques au cours de la grossesse

Les résultats ont montré une baisse hautement significative des taux de globules rouges, d'hématocrite, du volume globulaire moyen (VGM) et de la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine au dernier trimestre de la grossesse comparativement aux deux premiers trimestres (p < 0,001). En revanche, le taux d'hémoglobine et la teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) ont significativement diminué depuis le premier trimestre jusqu'au troisième trimestre de la grossesse chez la femme en Côte d'Ivoire par rapport aux valeurs de référence (p < 0,001) (Tableau XV).

Tableau XV: Comparaison des moyennes des données hématologiques au cours des 3 trimestres de grossesse chez l'ensemble des femmes de l'étude

á : Moyennes #177; Erreurs types (ESM) ; a, b et c : Groupes de femmes enceintes significativement différents pour p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001 ; N : Effectif de l'échantillon de femmes sélectionnées à chaque trimestre de grossesse

1-2-2. Profil du statut en fer au cours de la grossesse

L'étude a révélé qu'au niveau du compartiment plasmatique, les concentrations sériques de fer et les coefficients de saturation ont significativement chuté par rapport aux valeurs de référence aux premier, second et troisième trimestres de la grossesse chez la femme en Côte d'Ivoire (p < 0,01). Cependant, les concentrations sériques de transferrine et les capacités totales de fixation du fer ont présenté une augmentation hautement significative aux différents trimestres de la grossesse (p < 0,01). Dans le compartiment de réserve en fer, les résultats obtenus, ont montré que les concentrations sériques de la ferritine ont diminué du premier trimestre jusqu'au troisième trimestre de la grossesse. Cette réduction de la ferritine sérique a été hautement significative au cours de la grossesse (p < 0,01) (Figure 34A-E).

Figure 34 (A, B, C, D, E) : Comportement du fer circulant au cours de la grossesse

A : Concentrations sériques du fer ; B : Concentrations sériques de la transferrine ; C : Capacités totales de fixation; D : Coefficients de saturation de la transferrine; E : Concentrations sériques de ferritine ;

abc : Groupes dont les différences sont significatives pour p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; Les traits fournissent les valeurs de référence selon les kits utilisés.

1-2-3. Fréquences des principaux paramètres biologiques au cours de la grossesse

Selon le tableau XVI, les taux de prévalence d'anémie observés chez les femmes et les proportions de femmes dont les taux d'hématocrite ont été inférieurs à 33 % (premier et troisième trimestres de la grossesse) ou 32 % (deuxième trimestre de la grossesse), ont significativement diminué au second avant de présenter une augmentation hautement significative au troisième trimestre de la grossesse (p < 0,05 ; p < 0,01 respectivement). Les résultats ont montré que les fréquences de femmes enceintes qui étaient porteuses d'une microcytose (VGM < 80 fl) et d'une hypochromie (TCMH < 27 pg et TCMH > 31 pg) ont significativement baissé au dernier trimestre de la grossesse alors qu'il n'était noté que 1 % de macrocytose (VGM > 100 fl) (p < 0,05) (Tableau XVI). Dans ce même tableau 2, les proportions de femmes enceintes dont les concentrations sériques de fer et de transferrine ont été respectivement inférieures à 7,16 umol/l et supérieures à 3,6 g/l ont significativement augmenté tout au long de la grossesse (p < 0,05). En revanche, les fréquences des sujets dont les concentrations de transferrine et les capacités totales de fixation du fer ont été respectivement inférieures à 2 g/l et à 90 umol/l, ont significativement diminué au dernier trimestre de la grossesse (p < 0,05).

En ce qui concerne le coefficient de saturation de la transferrine (CST), les proportions ont présenté une augmentation significative au second trimestre de la grossesse contre une diminution non significative au troisième trimestre (p < 0,05 ; p > 0,05 respectivement). Au niveau du compartiment de réserves en fer, 57 % ; 65 % et 85 % de femmes ont présenté des concentrations sériques de ferritine en dessous de 20 ug/l. Ces proportions ont significativement augmenté tout au long de la grossesse (p < 0,05). Cette augmentation a été hautement significative au dernier stade de la grossesse (p < 0,01) (Tableau XVI).

Tableau XVI: Proportions comparées des principaux paramètres biologiques du statut en fer au cours de la grossesse

	Stades de la grossesse (Trimestres)
Données biologiques	Premier (N = 531)	Second (N = 531)	Troisième (N = 531)	p
Numération globulaire	n %	n %	n %
hémoglobine (g/dl)^a
6 - 10,5/11	154 29	221 41,6	101 19	< 0,05
10,5/11 - 14,4	377 71	310 58,4	430 81	< 0,01
hématocrite (%)^b
11,5 - 33/32	97 9	197 37,1	102 19,2	< 0,05
32/33 - 43	434 91	334 62,9	429 80,8	< 0,01
Indices érythrocytaires
VGM (fl)
80 - 100	149 28	159 30	80 15	< 0,05
51,5 - 80	382 72	372 70	446 84	< 0,05
100 - 110	- -	- -	5 1	> 0,05
TCMH (pg)
15,9 - 27 et 31 - 37,6	205 38,6	170 32	74 13,9	< 0,05
< 27 et 31	326 61,4	361 68	457 86,1	< 0,01
Compartiment plasmatique
Fer sérique (umol/l)
7,16 - 26,85	255 48	245 46	138 26	< 0,05
1,6 - 7,16	276 52	276 52	393 74	< 0,05
26,85 - 29,2	- -	10 2	- -	> 0,05
Transferrine sérique (g/l)
2 - 3,6	244 46	175 33	122 23	< 0,05
1,2 - 2	75 14	53 10	16 3	< 0,01
3,6 - 19	212 40	303 57	393 74	< 0,01
Capacité totale de fixation (umol/l)
50 - 90	243 45,8	173 32,6	121 22,8	< 0,05
30,5 - 50	73 13,7	51 9,6	17 3,2	< 0,01
90 - 475,7	215 40,5	307 57,8	393 74	< 0,01
Coefficient de saturation (%)
15 - 33	149 28	85 16	87 4,4	< 0,01
0,5 - 15	382 72	446 84	444 95,6	< 0,001
Compartiment de réserves en fer
Ferritine sérique (ug/l)
20 - 109,5	228 43	186 35	80 15	< 0,0001
6,2 - 20	303 57	345 65	451 85	< 0,00001

a : Valeurs normales des taux d'hémoglobine des femmes aux premier et troisième trimestres (11 g/dl) d'une part et d'autre part au second trimestre (10,5 g/dl) de la grossesse; b : Valeurs normales des taux d'hématocrite des femmes aux premier et troisième trimestres (33 %) d'une part et d'autre part au second trimestre (32 %) de la grossesse; NB : les taux d'hémoglobine sont identiques aux premier et troisième trimestres de la grossesse ; il en est de pour les taux d'hématocrite. N : Effectif total des femmes enceintes sélectionnées à chaque trimestre de grossesse ; n : Effectifs observés chez les femmes pour chaque classe de paramètres biologiques.

1-2-4. Prévalence de la carence martiale et des anémies au cours de la grossesse

A partir des variations de l'ensemble des paramètres hématimétriques, 4 types d'anémies sont observées chez les femmes en âge de procréer enceintes. Il s'agit de l'anémie hypochrome microcytaire, de l'anémie hypochrome normocytaire, de l'anémie normochrome normocytaire et de l'anémie normochrome microcytaire (Tableau XVII). Les résultats de l'étude ont indiqué que la proportion de l'anémie hypochrome microcytaire était significativement plus élevée tout au long de la grossesse comparativement aux autres types d'anémies (p < 0,01)

L'étude a révélé que 14,5 % des femmes ont présenté un statut en fer normal au premier trimestre la grossesse. Cette fréquence n'a pas significativement (p > 0,05) diminué au second trimestre (10,9 %). Aucune femme n'a présenté un statut martial normal au troisième trimestre de la grossesse.

La simple déplétion en fer chez les femmes a présenté des taux de prévalence de 14,5 %, de 30,7 % et de 19 % respectivement aux premier, second et troisième trimestres. La fréquence de carence martiale a significativement (p < 0,05) augmenté au second trimestre avant de diminuer significativement au troisième trimestre de la grossesse (p < 0,01 ; p < 0,05 respectivement) (Tableau XVIII). L'anémie ferriprive est observée chez 42,2 % ; 34,3 % et 66 % des femmes respectivement au premier, au second et au troisième trimestre de la grossesse. Ces fréquences d'anémie ferriprive ont significativement diminué au second trimestre avant de présenter une augmentation hautement significative au dernier stade de la grossesse (p < 0,05 ; p < 0,01respectivement). L'anémie inflammatoire était présente seulement au début de la grossesse avant de disparaître au second et au troisième trimestres. Cette anémie associée à la carence martiale a indiqué des proportions de 18,5 % ; 24,1 % et 15 % au cours de la grossesse. L'augmentation et la diminution respectivement aux second et troisième trimestres n'étaient pas significatives (p > 0,05) (Tableau XVIII).

Tableau XVII: Types d'anémies selon les variations des paramètres hématimétriques

n: Effectif observé pour chaque type d'anémie selon le trimestre de la grossesse

AHM : Anémie hypochrome microcytaire ; AHN : Anémie hypochrome normocytaire

ANN : Anémie normochrome normocytaire ; ANM : Anémie normochrome microcytaire

Tableau XVIII: Comparaison des proportions (%) de carence martiale et des types d'anémies au cours de la grossesse

* : Différence statistiquement significative (p < 0,05) ; ** : Différence statistique hautement significative (p <0,01) ; - : Aucune prévalence n'est observée.

1-3. Relations entre la taille des réserves en fer et les anémies au cours de la grossesse

Au cours de la grossesse les analyses de corrélations de Pearson entre les paramètres biologiques ont montré qu'une baisse significative du fer circulant et du coefficient de saturation (CST) est associée à celle des paramètres hématologiques. A l'inverse, une augmentation significative de la transferrine sérique et de la capacité totale de fixation (CTF) est accompagnée d'une baisse des paramètres hématologiques. Au niveau de la ferritine sérique, les corrélations de Pearson étaient significatives au premier trimestre de la grossesse. A ce stade de la grossesse, une baisse significative de la ferritine sérique est associée à celle des paramètres hématologiques (Tableau XIX).

Au regard de ces résultats, l'anémie des femmes est observée lorsque la taille des réserves en fer est abaissée au cours de la grossesse.

Tableau XIX: Coefficients de corrélation de Pearson (r) entre les données biologiques au cours de la grossesse

Les valeurs des coefficients de corrélation en gras ont été les plus significatives pour p < 0,05 ; * : p < 0,05 ; * : p < 0,01 ; * : p < 0,001 ; - : Coefficient de corrélation non significatif pour p < 0,05

Premier trimestre
Paramètres biologiques	Fer	Transferrine	CTF	CST	Ferritine
Hémoglobine	0,35***	- 0,39***	- 0,39***	0,42***	0,23***
Hématocrite	0,35***	- 0,38***	- 0,38***	0,41***	0,28***
VGM	0,25***	- 0,16***	- 0,16***	0,25***	0,19***
TCMH	0,25***	- 0,22***	- 0,22***	0,29***	0,17***
Second trimestre
Hémoglobine	0,28***	- 0,25***	- 0,25***	0,3***	-
Hématocrite	0,26***	- 0,23***	- 0,23***	0,28***	-
VGM	0,23*	- 0,13*	- 0,13*	0,22*	-
TCMH	0,27***	- 0,19***	- 0,19***	0,28*	-
Troisième trimestre
Hémoglobine	0,47***	- 0,57***	- 0,57***	0,65***	-
Hématocrite	0,45***	- 0,46***	- 0,46***	0,61***	-
VGM	0,42***	- 0,3***	- 0,3***	0,51***	-
TCMH	0,38***	- 0,49***	- 0,49***	0,55***	-

1-4. Distribution au cours de la grossesse des paramètres biologiques selon les différentes formations sanitaires

Dans le but d'observer les interactions entre les formations sanitaires et les périodes gestationnelles sur les paramètres biologiques des sujets de notre étude, des analyses factorielles sont réalisées. De plus, une évaluation des proportions des paramètres biologiques est menée aux fins d'indiquer la distribution de ces indicateurs biologiques du statut en fer au cours de la grossesse en fonction des centres de santé.

1-4-1. Evolution des paramètres biologiques du statut en fer des femmes enceintes selon les différentes formations sanitaires

A partir des analyses factorielles de variances (2 facteurs), les taux de globules rouges étaient significativement bas chez les femmes des 2 centres de santé de la commune de Port-Bouët au premier trimestre de la grossesse (p < 0,001). Toutefois, à ce même stade de la grossesse, le nombre de globules rouges est élevé chez les sujets des formations sanitaires des communes d'Abobo et de Cocody (p < 0,001). Au second trimestre, nous avons observé une baisse significative des taux de globules rouges chez les femmes des centres de santé des communes d'Abobo et celles de Port-Bouët (p < 0,001). Pour le troisième trimestre, les taux de globules rouges ont significativement augmenté chez les sujets de la commune de Cocody (p < 0,001). En revanche, ils étaient bas chez les femmes des 2 formations sanitaires de Port-Bouët (p < 0,001) à cette période de la grossesse (Figure 35A).

Au niveau des taux d'hémoglobine, des valeurs significativement élevées sont indiquées chez les sujets des communes d'Abobo et de Cocody au premier trimestre (p < 0,01). Elles l'étaient seulement chez les femmes de Cocody au second et au troisième trimestre de la grossesse (p < 0,01 ; p < 0,01 respectivement). Cependant, les taux d'hémoglobine ont diminué chez les femmes des 2 centres de santé de Port-Bouët au premier et au troisième trimestres (p < 0,01 ; p < 0,01 respectivement). Au second trimestre de la grossesse, ils l'étaient chez les sujets d'Abobo et chez ceux des 2 formations sanitaires de Port-Bouët (p < 0,01) (Figure 35B).

En ce qui concerne les taux d'hématocrite et les volumes globulaires moyens (VGM), les valeurs les plus significativement augmentées sont observées chez les femmes du centre de santé de Cocody pendant les 3 trimestres de la grossesse (p < 0,001 ; p < 0,001 ; p < 0,001 respectivement) (Figures 36A et 36B). Les taux d'hématocrite étaient significativement bas chez les sujets des 2 centres de santé de Port-Bouët au premier et au troisième trimestre de la grossesse (p < 0,001 ; p < 0,001 respectivement). Au second trimestre, ils l'étaient chez les femmes d'Abobo et chez celles des 2 centres de santé de Port-Bouët (p < 0,001) (Figure 36A). Pour les volumes globulaires moyens, une diminution significative est indiquée chez les femmes des centres de santé d'Abobo et de Port-Bouët durant les 3 trimestres de la grossesse (p < 0,001 ; p < 0,001 ; p < 0,001 respectivement) (Figures 36B).

Au niveau des teneurs corpusculaires moyennes en hémoglobine (TCMH), l'ensemble des femmes de notre étude ont présenté les mêmes valeurs de TCMH au premier trimestre de la grossesse. Ces valeurs ont significativement augmenté au second et au troisième trimestres de la grossesse chez les sujets de la formation sanitaire de Cocody (p < 0,001 ; p < 0,001 respectivement). En revanche, ces TCMH ont significativement chuté chez les femmes enceintes du centre de santé d'Abobo et chez celles de Port-Bouët au second trimestre (p < 0,001). Au troisième trimestre de la grossesse, elles l'étaient seulement chez les sujets des centres de santé de Port-Bouët (p < 0,001) (Figure 37A).

Pour les concentrations corpusculaires moyennes en hémoglobine (CCMH), une augmentation significative des valeurs est indiquée chez les femmes des centres de santé d'Abobo, de Port-Bouët au premier trimestre de la grossesse (p < 0,001). Au second trimestre, les CCMH étaient significativement basses chez les sujets de Cocody et de Port-Bouët (p < 0,001). Au troisième de la grossesse, une augmentation significative des valeurs de CCMH est observée chez les femmes des centres de santé d'Abobo et de Cocody (p < 0,001). En revanche, les CCMH ont significativement diminuées à ce même stade de la grossesse chez les femmes de la formation sanitaire « les Hortensias » (p < 0,001) (Figure 37B).

Au niveau du compartiment plasmatique, les concentrations sériques du fer étaient similaires chez l'ensemble des femmes de notre étude au premier trimestre de la grossesse. Toutefois, le fer circulant était significativement bas au second et au troisième trimestre de la grossesse chez les sujets des centres de santé d'Abobo et de Port-Bouët (p < 0,001 ; p < 0,001 respectivement). Pendant ces 2 derniers trimestres de la grossesse, les concentrations sériques du fer ont significativement augmenté chez les femmes du centre de santé de Cocody (p < 0,001 ; p < 0,001 respectivement) (Figure 38A).

En ce qui concerne les concentrations sériques de transferrine et les capacités totales de fixation du fer par la transferrine (CTF) au premier trimestre de la grossesse, une augmentation significative est observée chez les femmes des centres de santé de Cocody et de Port-Bouët (p < 0,01). En revanche, elles l'étaient au second et au troisième trimestres chez les femmes enceintes des 2 formations sanitaires de Port-Bouët (p < 0,01 ; p < 0,01 respectivement). Ces 2 indicateurs biochimiques étaient significativement bas chez les femmes enceintes d'Abobo et de Cocody au second trimestre (p < 0,01).

Au troisième trimestre de la grossesse, cette baisse était significative seulement chez les sujets de Cocody (p < 0,01) (Figures 38B et 39A).

Les coefficients de saturation de la transferrine par le fer (CST) ont significativement chuté chez les femmes de Cocody et de Port-Bouët au premier trimestre, chez les sujets de Port-Bouët au second et au troisième trimestre de la grossesse (p < 0,001 ; p < 0,001 ; p < 0,001 respectivement). Cependant, ils ont augmenté au premier et au troisième trimestres de la grossesse chez les femmes de Cocody (p < 0,001 ; p < 0,001 respectivement). Au second trimestre, les femmes d'Abobo et de Cocody ont présenté une augmentation significative des valeurs de CST (p < 0,001) (Figure 39B).

Dans le compartiment de réserves en fer, les concentrations sériques de ferritine étaient significativement basses chez les femmes d'Abobo au premier trimestre de la grossesse (p < 0,01). Toutefois, elles ont augmenté chez les femmes de Port-Bouët à cette même période de la grossesse (p < 0,01). Aux 2 derniers trimestres de la grossesse, aucune différence significative n'est indiquée entre les concentrations sériques de ferritine de l'ensemble des femmes de notre étude (Figure 39).

La dynamique au cours de la grossesse des paramètres biologiques au sein des 4 formations sanitaires de la ville d'Abidjan est altérée chez l'ensemble des femmes de notre étude. Toutefois, cette altération est beaucoup plus prononcée chez les sujets de la commune de Port-Bouët précisément chez ceux de la formation sanitaire « les Hortensias ». Elle était moindre chez les femmes enceintes du centre de santé de Cocody. Il a existé donc une interaction des 3 trimestres et des différentes formations sanitaires sur les paramètres biologiques du statut en fer des sujets sélectionnés.

Figure 35 (A, B) : Variation des taux de globules rouges (A) et d'hémoglobine (B) selon les formations sanitaires au cours des trois trimestres de grossesse

F2 : Formation sanitaire et urbaine de Cocody Sud ; F3 : Hôpital municipal de Vridi-Cité (Port-Bouët) ;

F4 : Formation sanitaire communautaire et urbaine « les Hortensias » de Vridi-SIR (Port-Bouët) ; Les barres indiquent les valeurs de référence ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001 ; a, b, c, d et e : Groupes de femmes dont les différences sont significatives pour < 0,05 ;

Figure 36 (A, B) : Variation des taux d'hématocrite (A) et des volumes globulaires moyens (B) selon les formations sanitaires au cours des trois trimestres de grossesse

F2 : Formation sanitaire et urbaine de Cocody Sud ; F3 : Hôpital municipal de Vridi-Cité (Port-Bouët) ;

F4 : Formation sanitaire communautaire et urbaine « les Hortensias » (Port-Bouët) ; Les barres indiquent les valeurs de référence ; *** : p < 0,001 ; a, b, c, d, e et f : Groupes de femmes dont les différences sont significatives pour < 0,05 ;

Figure 37 (A, B) : Variation des teneurs (A) et des concentrations corpusculaires moyennes en hémoglobine (B) selon les formations sanitaires au cours des trois trimestres de grossesse

F1 : Formation sanitaire et urbaine d'Abobo Sud ; F2 : Formation sanitaire et urbaine de Cocody Sud ;

F3 : Hôpital municipal de Vridi-Cité (Port-Bouët) ; F4 : Formation sanitaire communautaire et urbaine « les Hortensias » (Port-Bouët) ; *** : p < 0,001 ; Les barres indiquent les valeurs de références ; a, b, c, d, e et f : Groupes de femmes dont les différences sont significatives pour < 0,05

Figure 38 (A, B) : Variation des concentrations sériques du fer (A) et de la transferrine (B) selon les formations sanitaires au cours des trois trimestres de grossesse

F1 : Formation sanitaire et urbaine d'Abobo Sud ; F2 : Formation sanitaire et urbaine de Cocody Sud ; F3 : Hôpital municipal de Vridi-Cité (Port-Bouët) ; F4 : Formation sanitaire communautaire et urbaine « les Hortensias » (Port-Bouët) ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001 ; a, b, c, d et e : Groupes de femmes dont les différences significatives pour < 0,05; Les barres indiquent les valeurs de référence ;

Figure 39 (A, B) : Variation des capacités totales de fixation (A) et des coefficients de saturation (B) selon les formations sanitaires au cours des trois trimestres de grossesse

Figure 40: Variation des concentrations sériques de ferritine selon les formations sanitaires au cours des trois trimestres de grossesse

F1 : Formation sanitaire et urbaine d'Abobo Sud ; F2 : Formation sanitaire et urbaine de Cocody Sud ; F3 : Hôpital municipal de Vridi-Cité (Port-Bouët) ; F4 : Formation sanitaire communautaire et urbaine « les Hortensias » (Port-Bouët) ; *** : p < 0,001 ; a, b, c, d et e : Groupes de femmes dont les différences sont significatives pour < 0,05 ; La barre indique la valeur de référence ;

1-4-2. Comparaison des proportions des principaux paramètres biologiques au cours de la grossesse des femmes selon les différentes formations sanitaires

Les tableaux XX, XXI et XXII ont résumé la distribution des proportions des principaux paramètres biologiques d'évaluation du statut en fer chez l'ensemble des femmes des 4 formations sanitaires au cours des 3 trimestres de la grossesse.

Selon ces tableaux, les taux de prévalence de l'anémie, de microcytose, d'hypochromie et des sujets dont les valeurs d'hématocrite étaient inférieures à 32 % (second trimestre) et à 33 % (troisième trimestre) étaient significativement bas chez les femmes du centre de santé de Cocody durant les 3 trimestres de la grossesse (Tableaux XX, XXI et XXII). Pour ces paramètres hématologiques, les femmes de Port-Bouët au premier trimestre de la grossesse ont présenté les taux de prévalence de l'anémie, des sujets dont les valeurs d'hématocrite étaient inférieures à 33 % et de microcytose les plus significativement élevés (p < 0,000001 ; p < 0,001 respectivement). Le taux d'hypochromie à cette même période de grossesse chez les femmes d'Abobo est augmenté (p < 0,05). Ces dernières ont indiqué au second trimestre de la grossesse les taux d'anémie et des femmes dont les valeurs d'hématocrite étaient inférieures à 32 % les plus significativement élevés (p < 0,05 ; p < 0,00001 respectivement). Au troisième trimestre de la grossesse, les taux de prévalence de l'anémie, de microcytose, d'hypochromie et des femmes dont les valeurs d'hématocrite étaient inférieures à 33 % ont augmentés chez ces mêmes femmes d'Abobo et celles de Port-Bouët (Tableaux XX, XXI et XXII).

Au niveau des paramètres biochimiques du statut en fer, les femmes enceintes des centres de santé d'Abobo et de Port-Bouët au second et au troisième trimestres ont indiqué des concentrations sériques du fer les plus significativement élevées (p < 0,05 ; p < 0,00001 respectivement). En revanche, au premier trimestre de la grossesse, aucune différence significative de concentrations sériques du fer n'est révélée entre les femmes des différentes formations sanitaires (p > 0,05) (Tableaux XX, XXI et XXII).

Pour les concentrations sériques de transferrine, les proportions de femmes aux valeurs inférieures à 2 g/l étaient significativement basses chez les sujets de Cocody et élevées chez ceux d'Abobo au premier et au second trimestres de la grossesse (p < 0,00001 ; p < 0,001 respectivement). Toutefois, aucune différence significative de proportions n'est observée entre ces femmes enceintes au troisième trimestre (p > 0,05). Par ailleurs, aucune femme de Port-Bouët n'a présenté des valeurs de transferrine sérique en dessous de 2 g/l pendant les 3 périodes choisies de la grossesse (Tableaux XX, XXI et XXII).

Avec les capacités totales de fixation (CTF), les fréquences de femmes dont les valeurs étaient inférieures à 50 umol/l, ont significativement augmenté au premier et au second trimestres de la grossesse chez les sujets d'Abobo (p < 0,00001 ; p < 0,001 respectivement). Elles étaient basses chez les femmes enceintes de Port-Bouët au premier trimestre et chez celles de Cocody au second trimestre (p < 0,00001 ; p < 0,001 respectivement) (Tableaux XX, XXI et XXII). Pour ces 2 indicateurs biochimiques, les proportions de femmes aux valeurs supérieures à 3,6 g/l et à 90 umol/l respectivement pour la transferrine et la CTF, ont significativement chuté chez les sujets d'Abobo au premier trimestre, chez ceux de Cocody (CTF seulement) et d'Abobo (transferrine et CTF) au second trimestre et chez les femmes de Cocody au troisième trimestre de la grossesse (Tableaux XX, XXI et XXII).

Pour les CST, les proportions de femmes dont les valeurs étaient inférieures à 15 % étaient significativement basses chez les sujets d'Abobo au premier trimestre et chez ceux de Cocody durant les 2 derniers trimestres (p < 0,05 ; p < 0,05 ; p < 0,00001 respectivement). Elles sont élevées chez les femmes de « les Hortensias » au premier trimestre et chez l'ensemble des femmes de Port-Bouët pendant les 2 derniers trimestres (p < 0,05 ; p < 0,05 ; p < 0,00001 respectivement) (Tableaux XX, XXI et XXII).

Au niveau des concentrations sériques de ferritine, les proportions de femmes aux valeurs inférieures à 20 ug/l ont significativement diminué chez les sujets d'Abobo au premier trimestre et chez ceux de Port-Bouët au troisième trimestre (p < 0,05 ; p < 0,05 respectivement). Elles ont augmenté chez les femmes de Cocody et de Port-Bouët au premier trimestre et chez celles d'Abobo au troisième trimestre (p < 0,05 ; p < 0,05 respectivement). En revanche, aucune différence significative de proportions n'est observée entre les femmes au second trimestre de la grossesse (p > 0,05) (Tableaux XX, XXI et XXII).

Au cours de la grossesse, les taux de prévalence des paramètres biologiques aux valeurs anormales sont plus prononcés chez l'ensemble des femmes enceintes de Port-Bouët plus précisément chez celles de la formation sanitaire « les Hortensias ». Ils étaient meilleurs chez les femmes enceintes de Cocody comparativement aux 2 autres communes.

Au total, nous avons noté un effet interactif des différentes formations sanitaires et des stades choisis de grossesse sur les 11 paramètres biologiques mesurés chez l'ensemble des femmes enceintes de notre étude.

Tableau XX : Répartition des proportions des paramètres biologiques au premier trimestre de la grossesse selon les formations sanitaires

	Différentes formations sanitaires
Principales données biologiques	Abobo N = 146	Cocody N = 121	Hortensias N = 137	Vridi-Cité N = 127	p
Numération globulaire	n %	n %	n %	n %
Taux d'hémoglobine (g/dl)
6,3 - 11	91 62	63 52	117 85,4	106 83,5	< 0,00001
11 - 14,1	55 38	58 48	20 14,6	21 16,5	< 0,01
Taux d'hématocrite (%)
17,2 - 33	123 84,2	78 64,5	120 87,6	113 89	< 0,001
33 - 42,8	23 15,8	43 35,5	17 12,4	14 11	< 0,01
Indices érythrocytaires
VGM (fl)
51,7 - 80	118 81	80 66	105 76,6	93 73,2	< 0,05
80 - 100	28 19	41 34	32 23,4	33 26	< 0,05
100 - 104,5	- -	- -	- -	1 0,8	> 0,05
TCMH (pg)
15,9 - 27 et 31 - 37,6	102 70	67 55,4	94 68,6	76 59,8	< 0,05
27 - 31	44 30	54 44,6	43 31,4	51 40,2	< 0,05
Compartiment plasmatique
Fer sérique (umol/l)
2,2 - 7,16	80 55	58 48	74 54	60 47,2	> 0,05
26,85 - 24,6	66 45	63 52	63 46	67 52,8	> 0,05
Transferrine sérique (g/l)
1,4 - 2	58 40	24 20	- -	- -	< 0,00001
2 - 3,6	50 34	58 48	66 48,2	65 51,2	< 0,05
3,6 - 7,2	38 26	39 32	71 51,8	62 48,8	< 0,01
CTF (umol/l)
35,5 - 50	57 39,1	15 12,4	2 1,5	1 0,8	< 0,00001
50 - 90	51 34,9	66 54,4	64 46,7	64 50,4	> 0,05
90 - 198	38 26	40 33,2	71 51,8	62 48,8	< 0,01
CST (%)
1,7 - 15	85 58,2	80 66	111 81	87 68,5	< 0,05
15 - 33	61 41,8	41 34	26 19	40 31,5	< 0,05
Compartiment de réserves en fer
Ferritine sérique (ug/l)
10,4 - 20	73 50	71 59	86 62,8	70 55,1	< 0,05
20 - 109,5	73 50	50 41	51 37,2	57 44,9	< 0,05

N : Effectif total des femmes enceintes sélectionnées à chaque trimestre de grossesse ;

n : Effectifs observés chez les femmes pour chaque classe de paramètres biologiques

Tableau XXI : Répartition des proportions des paramètres biologiques 4 formations sanitaires au second trimestre de la grossesse

	Différentes formations sanitaires
Principales données biologiques	Abobo N = 146	Cocody N = 121	Hortensias N = 137	Vridi-Cité N = 127	p
Numération globulaire	n %	n %	n %	n %
Taux d'hémoglobine (g/dl)
6 - 10,5	108 74	35 29	90 65,7	80 63	< 0,05
10,5 - 14,4	36 26	86 71	47 34,3	47 37	< 0,05
Taux d'hématocrite (%)
17 - 32	117 80	47 39	95 69,3	82 64,6	< 0,00001
32 - 43	29 20	74 61	42 30,7	45 35,4	< 0,00001
Indices érythrocytaires
VGM (fl)
57 - 80	105 72	71 59	97 70,8	91 71,7	< 0,05
80 - 100	39 27	48 40	40 29,2	36 28,3	< 0,05
100 - 110	1 1	1 1	- -	- -	> 0,05
TCMH (pg)
17,2 - 27 et 31 - 34,4	112 76,7	61 50,4	97 70,8	95 74,8	< 0,05
27 - 31	34 23,3	60 49,6	40 29,2	32 25,2	< 0,01
Compartiment plasmatique
Fer sérique (umol/l)
2,7 - 7,16	104 71	56 46	101 73,7	84 66,1	< 0,05
7,16 - 16,3	42 29	65 54	36 26,3	43 33,9	< 0,01
Transferrine sérique (g/l)
1,6 - 2	42 29	8 7	- -	- -	< 0,001
2 - 3,6	64 44	62 51	34 24,8	39 30,7	< 0,01
3,6 - 19	39 27	51 42	103 75,2	88 69,3	< 0,00001
CTF (umol/l)
39,8 - 50	43 29,5	8 6,6	- -	- -	< 0,001
50 - 90	38 26	62 51,3	34 24,8	39 30,7	< 0,01
90 - 475,7	65 44,5	51 42,1	103 75,2	88 69,3	< 0,01
CST (%)
0,6 - 15	110 75,3	82 67,8	132 96,4	124 97,6	< 0,05
15 - 31,2	36 24,7	39 32,2	5 3,6	3 2,4	< 0,00001
Compartiment de réserves en fer
Ferritine sérique (ug/l)
9,7 - 20	89 61	77 64	93 67,9	85 66,9	> 0,05
20 - 89,6	57 39	44 36	44 32,1	42 33,1	> 0,05

N : Effectif total des femmes enceintes sélectionnées à chaque trimestre de grossesse ;

n : Effectifs observés chez les femmes pour chaque classe de paramètres biologiques

Tableau XXII : Répartition des proportions des paramètres biologiques entre les 4 formations sanitaires au troisième trimestre de la grossesse

	Différentes formations sanitaires
Principales données hématologiques	Abobo N = 146	Cocody N = 121	Hortensias N = 137	Vridi-Cité N = 127	p
Numération globulaire	n %	n %	n %	n %
Taux d'hémoglobine (g/dl)
6 - 11	136 93	52 43	127 92,7	113 89	< 0,000001
11 - 14,2	10 7	69 57	10 7,3	14 11	< 0,00001
Taux d'hématocrite (%)
11,5 - 33	139 95	50 41,3	127 92,7	113 89	< 0,000001
33 - 42,6	7 5	71 58,7	10 7,3	14 11	< 0,00001
Indices érythrocytaires
VGM (fl)
54,1 - 80	128 88	70 58	127 92,7	111 87,4	< 0,05
80 - 100	16 11	50 41	10 7,3	16 12,6	< 0,00001
100 - 103,6	1 1	1 1	- -	- -	> 0,05
TCMH (pg)
19,6 - 27 et 31 - 36,6	142 97,3	75 62	118 86,1	112 88,2	< 0,05
27 - 31	4 2,7	46 38	19 13,9	15 11,8	< 0,00001
Compartiment plasmatique
Fer sérique (umol/l)
1,6 - 7,16	133 91	45 37	103 81,1	120 87,6	< 0,00001
7,16 - 10,3	13 9	76 63	24 18,9	17 12,4	< 0,000001
Transferrine sérique (g/l)
1,2 - 2	7 5	10 8	- -	- -	> 0,05
2 - 3,6	13 9	70 58	23 18,1	14 10,2	< 0,000001
3,6 - 15,8	126 86	41 34	104 81,9	123 89,8	< 0,00001
CTF (umol/l)
30,5 - 50	7 4,8	9 7,4	- -	- -	> 0,05
50 - 90	12 8,2	72 59,7	23 18,1	14 10,2	< 0,000001
90 - 394,2	127 87	41 33,9	104 81,9	123 89,8	< 0,00001
CST (%)
0,5 - 15	133 91,1	48 39,7	127 100	137 100	< 0,000001
15 - 19,8	13 8,9	73 60,3	- -	- -	< 0,000001
Compartiment de réserves en fer
Ferritine sérique (ug/l)
6,2 - 20	136 93	104 86	100 78,7	106 77,4	< 0,05
20 - 58,6	10 7	17 14	27 21,3	31 22,6	< 0,05

N : Effectif total des femmes enceintes sélectionnées à chaque trimestre de grossesse ;

n : Effectifs observés chez les femmes pour chaque classe de paramètres biologiques

1-4-3. Comparaison au cours de la grossesse des prévalences de la carence martiale et des anémies

Selon les différents critères choisis pour évaluer le statut martial chez les femmes au cours de la grossesse, les taux de prévalence du statut normal en fer au premier trimestre sont significativement élevés chez les femmes de Cocody (p > 0,05). Ils étaient significativement bas chez les sujets d'Abobo et de Port-Bouët (p < 0,05) (Figure 41).

A ce même stade de la grossesse, les proportions ont chuté chez les femmes de Port-Bouët et augmenté chez celles d'Abobo et de Cocody au premier de la grossesse (p < 0,00001) (Figure 41).

L'anémie ferriprive était présente chez 28,1 %, 33,1 %, 52 % et 56,9 % des femmes respectivement à Abobo, à Cocody, à Vridi-Cité et à Vridi-SIR. Les taux de prévalence de cette anémie ferriprive ont diminué chez les femmes enceintes d'Abobo et de Cocody au premier trimestre (p < 0,0001). Ils sont élevés chez les femmes de Port-Bouët au premier trimestre de la grossesse (p < 0,0001) (Figure 41).

L'anémie inflammatoire a représenté 6,9 %, 2,5 %, 22,8 % et 17,5 % chez les femmes au premier trimestre de la grossesse respectivement à Abobo, à Cocody, à Vridi-Cité et à Vridi-SIR. Les taux de prévalence de l'anémie inflammatoire associée à la carence martiale étaient de 27 %, 16,4 %, 8,7 % et de 10,9 % respectivement à Abobo, à Cocody, à Vridi-Cité et à Vridi-SIR. Ces taux de prévalence des anémies inflammatoires sont élevés chez les femmes enceintes de Port-Bouët pour l'anémie inflammatoire simple et chez celles d'Abobo pour l'anémie inflammatoire associée à la carence martiale (p < 0,0001 ; p < 0,001 respectivement). Ils ont diminué chez les femmes d'Abobo et de Cocody pour l'anémie inflammatoire simple et chez celles de Port-Bouët au premier trimestre de la grossesse pour l'anémie inflammatoire associée à la carence martiale (p < 0,0001 ; p < 0,001 respectivement) (Figure 41).

Au premier trimestre de la grossesse, 83,9 %, 77,9 %, 86,6 % et 89,1 % des femmes respectivement les femmes enceintes à Abobo, Cocody, à Vridi-Cité et à Vridi-SIR ont présenté un statut martial anormal. Selon ces taux de prévalence, l'ensemble des femmes de notre étude a indiqué un statut en fer fortement dégradé. Toutefois, les sujets du centre de santé de la commune de Cocody ont présenté un meilleur statut martial comparativement aux femmes des autres communes de la ville d'Abidjan. Les femmes enceintes des formations sanitaires de la commune de Port-Bouët en général et celles du centre de santé « les Hortensias » ont indiqué un statut en fer considérablement altéré.

Figure 41 : Distribution au premier trimestre de la grossesse des proportions de la carence martiale et des types d'anémies selon les différentes formations sanitaires

SNF : Statut normal en fer ; CM : Carence martiale ; AF : Anémie ferriprive ; AI : Anémie inflammatoire ; AI et CM : Anémie inflammatoire accompagnée de carence martiale ;

a, b, c et d : Groupes de femmes dont les différences sont significatives pour p < 0,05.

Au second trimestre de la grossesse, les prévalences du statut martiale normal, chez les femmes sélectionnées étaient de 19,5 %, 31,1 %, 13,4 % et 11,7 % respectivement à Abobo, à Cocody, à Vridi-Cité et à Vridi-SIR (Figure 42).

Ces taux de prévalence du statut en fer normal au second trimestre de la grossesse sont significativement bas chez les sujets de Port-Bouët et élevés chez les femmes de Cocody (p < 0,05) (Figure 42). Au niveau des taux de prévalence de carence martiale au second trimestre de la grossesse, 16,5 %, 40,9 %, 23,6 % et 21,9 % des femmes de notre étude sont observées respectivement à Abobo, à Cocody, à Vridi-Cité et à Vridi-SIR. La proportion de carence martiale des sujets du centre de santé de Cocody a significativement augmenté et celles des femmes enceintes d'Abobo a significativement diminué (p < 0,01) (Figure 42).

L'anémie ferriprive a représenté au deuxième trimestre de la grossesse, 44,5 %, 23,1 %, 43,3 % et 46 % chez les femmes respectivement à Abobo, à Cocody, à Vridi-Cité et à Vridi-SIR. Les sujets de Cocody à ce stade de grossesse, ont indiqué le taux de prévalence de l'anémie ferriprive le plus significativement bas (p < 0,01). Cependant, les proportions de l'anémie ferriprive des femmes enceintes des 3 autres centres de santé ont significativement augmenté au second trimestre (p < 0,01) (Figure 42). Au second trimestre de la grossesse, aucune femme de notre étude n'a présenté une anémie inflammatoire simple. Le seul type d'anémie inflammatoire observée chez les femmes enceintes au deuxième trimestre était l'anémie inflammatoire associée à la carence martiale. Elle a représenté 29,5 %, 5,9 %, 19,7 % et 20,4 % respectivement à Abobo, à Cocody, à Vridi-Cité et à Vridi-SIR. Les femmes de la formation sanitaire de Cocody ont indiqué le taux de prévalence le plus significativement diminué et celles de la formation sanitaire d'Abobo la fréquence la plus significativement augmentée au second trimestre de la grossesse (p < 0,001) (Figure 42).

Au second trimestre de la grossesse, 80,5 %, 68,9 %, 86,6 % et 88,3 % des femmes ont présenté un statut martial anormal respectivement à Abobo, à Cocody, à Vridi-Cité et à Vridi-SIR. Selon ces taux de prévalence, l'ensemble des femmes de notre étude a indiqué un statut martial considérablement dégradé au second trimestre de la grossesse dans les 4 centres de santé choisis de la ville d'Abidjan. Par ailleurs, les sujets de la formation sanitaire de la commune de Commune de Cocody, comparativement aux femmes enceintes des autres communes de la ville d'Abidjan ont présenté le meilleur statut en fer au second trimestre. En revanche, les femmes enceintes des 2 formations sanitaires de la commune de Port-Bouët en général et plus particulièrement celles du quartier de Vridi-SIR (centre de santé « les Hortensias ») ont indiqué un statut en fer le plus altéré au deuxième trimestre.

Figure 42: Distribution au second trimestre de la grossesse des proportions de la carence martiale et des types d'anémies selon les différentes formations sanitaires

AI : Anémie inflammatoire ; AI et CM : Anémie inflammatoire accompagnée de carence martiale ; F1 : Formation sanitaire et urbaine d'Abobo Sud ; F2 : Formation sanitaire et urbaine de Cocody Sud ; F3 : Hôpital municipal de Vridi-Cité (Port-Bouët) ; F4 : Formation sanitaire communautaire et urbaine « les Hortensias » (Port-Bouët) ; a, b et c : Groupes de femmes dont les différences sont significatives pour p < 0,05.

Au troisième trimestre de la grossesse, aucune femme de notre étude n'a présenté un statut martial normal dans les 4 formations sanitaires sélectionnées de la ville d'Abidjan. Par conséquent, plusieurs proportions du statut en fer anormal ont été observées chez ces femmes enceintes au troisième (Figure 43).

Au niveau de la carence martiale, les taux de prévalence sont de 4,1 %, de 52,1 %, de 7,9 % et de 4,4 % respectivement à Abobo, à Cocody, à Vridi-Cité et à Vridi-SIR. Les analyses de comparaison des proportions de carence martiale entre les femmes des formations sanitaires ont montré que les sujets de Cocody ont présenté le taux de prévalence le plus significative augmenté au troisième trimestre (p < 0,000001). En revanche, les femmes enceintes des centres de santé des communes d'Abobo et de Port-Bouët ont indiqué les taux de prévalence de carence en fer les plus significativement bas au troisième (p < 0,000001) (Figure 43).

En ce qui concerne l'anémie ferriprive, nos investigations ont révélé que les taux de prévalence observés chez les femmes enceintes étaient de 88,9 %, de 33,9 %, de 70,9 % et de 73 % respectivement à Abobo, à Cocody, à Vridi-Cité et à Vridi-SIR. Les résultats de l'étude ont indiqué que les femmes du centre de santé d'Abobo ont présenté la fréquence de prévalence d'anémie ferriprive la plus significativement élevée au troisième trimestre de la grossesse (p < 0,00001). A l'inverse, les sujets de la formation sanitaire de Cocody ont présenté le taux de prévalence le plus significativement bas (p < 0,00001) au troisième de la grossesse (p < 0,00001) (Figure 43).

Pour l'anémie inflammatoire associée à la carence martiale, les femmes ont présenté des taux de prévalence de 7 %, de 14 %, de 29,1 % et de 22,6 % au troisième trimestre de la grossesse respectivement à Abobo, à Cocody, à Vridi-Cité et à Vridi-SIR. La comparaison de ces proportions a montré que les femmes enceintes des centres de santé d'Abobo et de Cocody ont présenté les taux de prévalence les significativement bas au troisième trimestre (p < 0,05). En revanche, les sujets des 2 formations sanitaires de Port-Bouët ont significativement augmenté au troisième trimestre de la grossesse (p < 0,05) (Figure 43).

Au dernier trimestre de la grossesse, toutes les femmes enceintes de notre étude ont présenté un statut en fer fortement altéré. Aucune femme n'a donc indiqué un statut martial normal à ce stade de la grossesse. A cette période de la grossesse, les sujets de la formation sanitaire de la commune de Cocody comparativement à ceux des autres centres de santé des communes choisies de la ville d'Abidjan ont présenté le meilleur statut en fer au regard des proportions de carence martiale et des anémies.

En revanche, selon les taux de prévalence des anémies, l'ensemble des femmes enceintes des centres de santé d'Abobo et de Port-Bouët a indiqué le statut martial le plus dégradé au dernier trimestre.

Au cours des 3 trimestres de la grossesse, les femmes enceintes ont présenté les taux de prévalence du statut martial anormal de 88,1 %, de 82,3 %, de 91,1 %et de 92,5 % respectivement à Abobo, à Cocody, à Vridi-Cité et à Vridi-SIR (Figures 41, 42 et 43). Au regard de ces taux de prévalence, l'ensemble des sujets de notre étude pendant les 3 trimestres de la grossesse a présenté un statut martial fortement dégradé. Toutefois, les femmes enceintes du centre de santé de Cocody comparativement aux autres femmes ont indiqué un statut en fer le moins altéré. En outre, les sujets des formations sanitaires de Port-Bouët en général et singulièrement ceux du quartier de Vridi-SIR ont présenté un statut en fer considérablement dégradé au cours de la grossesse.

Figure 43 : Distribution au troisième trimestre de la grossesse des proportions de la carence martiale et des types d'anémies selon les différentes formations sanitaires

1-5. Modélisation du statut martial des femmes au cours de la grossesse

La modélisation du statut en fer a consisté dans cette étude à rechercher l'ensemble des prédicteurs associés au statut en fer des femmes au cours des 3 trimestres de la grossesse au regard de leurs caractéristiques anthropométriques.

1-5-1. Corrélations entre le statut martial et les paramètres anthropométriques au cours de la grossesse

Au cours de la grossesse, les coefficients de corrélation obtenus entre les paramètres biologiques et l'âge des femmes enceintes n'étaient pas significatifs à l'exception de celui observé au troisième trimestre entre ce paramètre anthropométrique et le fer sérique. A ce stade de la grossesse, l'augmentation de l'âge des sujets est associée à une baisse significative (p < 0,05) du taux de fer sérique (Tableau XXIII).

Pour l'indice de masse corporelle (IMC), une diminution hautement significative des taux d'hémoglobine, d'hématocrite, de fer, de CST et de ferritine au premier trimestre de la grossesse est accompagnée de celle de l' IMC. A cette période de la grossesse, une baisse hautement significative de l'indice de masse corporelle est associée à une augmentation de la transferrine et de la CTF. Au second et au troisième trimestres de la grossesse, seules les augmentations significatives respectives du fer et du VGM sont accompagnées de celle de l'indice de masse corporelle (p < 0,05 et p < 0,05 respectivement) (Tableau XXIII).

Au niveau de la gestité, des corrélatives significatives sont observées aux premier et troisième trimestres de la grossesse (p < 0,05 et p < 0,05 respectivement). Ainsi, une diminution significative de la ferritine sérique est associée à une élévation du nombre de grossesses des femmes étudiées (Tableau XXIII).

En ce qui concerne la parité, seules les diminutions significatives des taux d'hémoglobine, d'hématocrite et de ferritine sont accompagnées d'une augmentation du nombre d'accouchements au premier trimestre de la grossesse chez les sujets étudiés (Tableau XXIII).

Pour l'espace intergénésique, les augmentations significatives de la transferrine, de la CTF aux 2 derniers trimestres de la grossesse sont associées aux diminutions de la période entre les grossesses. A ces stades de la grossesse, des taux élevés de CST des femmes sont accompagnés d'une augmentation de leur espace intergénésique. Par ailleurs, au dernier trimestre de la grossesse, les augmentations des taux d'hémoglobine et d'hématocrite sont associées à celle de la période entre les grossesses des femmes étudiées (Tableau XXIII).

Tableau XXIII: Corrélation (r) au cours de la grossesse entre les paramètres biologiques et les paramètres anthropométriques

Premier trimestre de la grossesse
	Age	IMC	Gestité	Parité	Espace intergénésique
Hémoglobine	-	0,15***	-	- 0,11**	-
Hématocrite	-	0,17***	-	- 0,11*	-
VGM	-	-	-	-	-
TCMH	-	-	-	-	-
Fer	-	0,12**	-	-	-
Transferrine	-	- 0,13**	-	-	-
CTF	-	- 0,13**	-	-	-
CST	-	0,15**	-	-	-
Ferritine	-	0,04	- 0,10*	- 0,11*	-
Deuxième trimestre de la grossesse
Hémoglobine	-	-	-	-	-
Hématocrite	-	-	-	-	-
VGM	-	-	-	-	-
TCMH	-	-	-	-	-
Fer	-	0,10*	-	-	-
Transferrine	-	-	-	-	- 0,10*
CTF	-	-	-	-	- 0,10*
CST	-	-	-	-	0,11*
Ferritine	-	-	-	-	-
Troisième trimestre de la grossesse
Hémoglobine	-	-	-	-	0,12**
Hématocrite	-	-	-	-	0,10*
VGM	-	0,10*	-	-	-
TCMH	-	-	-	-	-
Fer	- 0,10*	-	-	-	-
Transferrine	-	-	-	-	- 0,13**
CTF	-	-	-	-	- 0,13**
CST	-	-	-	-	0,12**
Ferritine	-	-	- 0,10*	-	-

* : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001 ; IMC : Indice de masse corporelle

- : Aucun coefficient de corrélation de Pearson significatif n'était pas observé.

1-5-2. Facteurs contribuant au statut martial normal pendant la grossesse

Le tableau XXIV a présenté les proportions comparées du statut normal en fer des femmes au cours de la grossesse.

Les tests de comparaison de ces proportions ont montré que l'âge des femmes enceintes avait une influence significative sur leur statut normal en fer au premier et au second trimestres de la grossesse (p < 0,01 et p < 0,05 respectivement). En outre, l'âge a également constitué 13 fois et 1,3 fois un déterminant qui a significativement contribué au meilleur statut en fer chez les femmes étudiées (p < 0,01 et p < 0,05 respectivement). Dans ce sens, les femmes qui avaient entre 20 et 43 ans, étaient significativement 9,4 fois et 1,1 fois plus susceptibles de présenter un statut martial normal que les adolescentes (p < 0,001 et 0,05 respectivement) respectivement aux 2 premiers trimestres de la grossesse (Tableau XXIV).

Au niveau de la gestité, les analyses de comparaison et de modélisation étaient seulement significatives au premier trimestre de la grossesse (p < 0,01). Ainsi, le nombre de grossesses des femmes de notre étude était un déterminant qui a significativement participé 2,8 fois au statut normal en fer au premier trimestre de la grossesse (p < 0,01). Dans ce cadre, les primigestes ont significativement indiqué 2,3 fois plus de chance de présenter un statut martial normal par rapport aux multigestes (p < 0,01) (Tableau XXIV).

L'indice de masse corporelle, la parité et l'espace intergénésique n'étaient pas des déterminants pour un statut martial normal au cours de la grossesse chez les sujets de notre étude (Tableau XXIV).

Pour conclure, l'âge aux 2 premiers trimestres de la grossesse et la gestité au premier trimestre, étaient des déterminants qui ont favorisé le statut normal en fer chez les femmes enceintes des 4 formations sanitaires de la ville d'Abidjan.

Tableau XXIV: Proportions comparées et les rapports de côte (OR) du statut martial normal chez les femmes enceintes selon les données anthropométriques

	Stades de la grossesse (Trimestres)
Données épidémiologiques	Premier (N = 531)	Second (N = 531)
	n % OR (IC à 95 %)	n % OR (IC à 95 %)
Age (ans)	13 (4 - 42,1)***	1,3 (1 - 1,7)*
15 - 19 ; n₁ = 112	13 2,4 -	11 2,1 -
20 - 43 ; n₁ = 419	64 12,1 9,4 (3,7- 13,1)***	47 8,8 1,1 (0,1 - 1,4)*
p	< 0,01	< 0,05
IMC (kg.m^-2)
< 19,8 ; n₁ = 158 ; n₂ = 72 ; n₃ = 44	18 3,4	8 1,5
19,8 - 26 ; n₁ = 276 ; n₂ = 330 ; n₃ = 300	36 6,8	34 6,4
> 26 ; n₁ = 97 ; n₂ = 134 ; n₃ = 187	23 4,3	16 3
p	> 0,05	> 0,05
Gestité	2,8 (1,6 - 3,2)**
Primigestes ; n₁ = 119	12 2,3 2,3 (1,9 - 2,7) **	16 3
Multigestes ; n₁ = 412	65 12,5 -	42 7,9
p	< 0,01	> 0,05
Parité
Nullipares ; n₁ = 213	29 5,5	22 4,1
Primipares ; n₁ = 145	23 4,3	17 3,2
Multipares ; n₁ = 173	25 4,7	19 3,6
p	> 0,05	> 0,05
Espace Intergénésique (Mois)
< 36 ; n₁ = 379	48 9,1	32 6
= 36 ; n₁ = 152	29 5,4	26 4,9
p	> 0,05	> 0,05

N : Effectif de l'échantillon de femmes sélectionnées à chaque trimestre de grossesse ; n : Effectifs observés chez les femmes de statut martial normal pour chaque classe de données épidémiologiques ; n₁et n₂: Effectifs de femmes recrutées pour chaque classe des paramètres épidémiologiques respectivement au premier et au second trimestres de la grossesse ; * : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001 ; OR (Odds Ratio) : Rapports de côte associant leur intervalle de confiance (IC) à 95 % ; - : Aucune observation significative

1-5-3. Facteurs de risque associés à la carence martiale au cours de la grossesse

La comparaison des proportions de carence martiale selon les différentes modalités des paramètres anthropométriques, est résumée dans le tableau XXV. Les résultats de l'étude ont montré que :

- la gestité était un paramètre anthropométrique qui a significativement favorisé la carence martiale chez les femmes tout au long de la grossesse (p < < 0,05 ; p < 0,01 et p < 0,01 respectivement). Ainsi, les primigestes étaient les plus susceptibles de présenter la carence martiale comparativement aux multigestes (Tableau XXV) ;

- la parité avait significativement une influence sur la carence martiale tout au long de la grossesse (p < < 0,05 ; p < 0,001 et p < 0,001 respectivement). Cependant, les tests de prédiction ont indiqué que le nombre d'accouchements était significativement un facteur de risque pour la carence en fer au premier et au troisième trimestres de la grossesse (Tableau XXV) ;

- au niveau de l'âge, de l'indice de masse corporelle et de l'espace intergénésique des femmes avaient un impact significatif sur la carence martiale. Toutefois, les analyses de modélisation ont montré que ces 3 paramètres anthropométriques n'ont pas constitué des facteurs de risque pour la carence martiale chez les sujets de notre étude (Tableau XXV).

Au total, nous avons observé que 2 paramètres anthropométriques (la gestité et la parité) étaient des véritables prédicteurs de la carence martiale chez les femmes au cours de la grossesse.

Tableau XXV: Proportions comparées et les rapports de côte (OR) de la carence martiale selon les données anthropométriques

	Stades de la grossesse (Trimestres)
Données épidémiologiques	Premier (N = 531)	Second (N = 531)	Troisième (N = 531)
	n % OR (IC à 95 %)	n % OR (IC à 95 %)	n % OR (IC à 95 %)
Age (ans)		-	-
15 - 19 ; n₁ = 112	27 5,1	40 7,5 -	25 4,7 -
20 - 43 ; n₁ = 419	50 9,7	123 23,1 -	74 14,2 -
p	> 0,05	< 0,01	< 0,05
IMC (kg.m^-2)		-	-
< 19,8 ; n₁ = 158 ; n₂ = 72 ; n₃ = 44	27 5,1	48 9 -	6 1,1 -
19,8 - 26 ; n₁ = 276 ; n₂ = 330 ; n₃ = 300	37 7	77 14,5 -	51 9,6 -
> 26 ; n₁ = 97 ; n₂ = 134 ; n₃ = 187	13 2,5	38 7,1 -	44 8,3 -
p	> 0,05	< 0,05	< 0,05
Gestité	7,1 (3,2- 15,8)***	3 (2,4 - 3,9)*	4,2 (2,2 - 8,1)**
Primigestes ; n₁ = 119	23 4,3 6,4 (4,7 - 8,7)***	60 11,3 2,8 (1,6 - 5)*	23 4,3 4,2 (2,6 - 6,6)**
Multigestes ; n₁ = 412	53 10 -	103 29,4 -	78 16,7 -
p	< 0,05	< 0,01	< 0,01
Parité	6,4 (3,8- 10,9)***	-	8,7(5,1- 14,8)***
Nullipares ; n₁ = 213	50 9,4 4 (1,8 - 8,7)**	87 16,4 -	44 20,7 6,4 (4,7 - 8,7)***
Primipares ; n₁ = 145	12 2,3 -	33 6,2 -	20 3,8 -
Multipares ; n₁ = 173	15 2,8 -	43 8,1 -	37 37,3 -
p	< 0,05	< 0,001	< 0,001
Espace Intergénésique (Mois)		-	-
< 36 ; n₁ = 379	52 9,8	121 22,8 -	67 12,6 -
= 36 ; n₁ = 152	25 4,7	42 7,9 -	34 6,4 -
p	> 0,05	< 0,00001	< 0,01

N : Effectif de l'échantillon de femmes sélectionnées à chaque trimestre de grossesse ; n : Effectifs observés chez les femmes de carence martiale pour chaque classe de données épidémiologiques ; n₁, n₂, et n₃ : Effectifs de femmes recrutées pour chaque classe des paramètres épidémiologiques respectivement au premier, au second et au troisième trimestres de la grossesse ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001 ; OR (Odds Ratio) : Rapports de côte associant leur intervalle de confiance (IC) à 95 % ; - : Aucune observation significative

1-5-4. Facteurs de risque associés à l'anémie ferriprive au cours de la grossesse

Les proportions comparées de l'anémie ferriprive des femmes au cours de la grossesse, sont représentées dans le tableau XXVI.

Les comparaisons de ces proportions ont montré que tous les paramètres anthropométriques avaient une influence significative sur l'anémie ferriprive des femmes tout au long de la grossesse (Tableau XXVI).

- l'âge, la parité et l'espace intergénésique des femmes ont constitué des facteurs de risque pour l'anémie ferriprive tout au long de la grossesse. Ainsi, les adolescentes, les multipares et les femmes qui ont observé une période inférieure à 3 ans avaient plus de risque de présenter l'anémie ferriprive que les autres sujets de notre étude (Tableau XXVI) ;

- l'indice de masse corporelle était hautement1,6 fois un facteur de risque pour l'anémie ferriprive chez les femmes sélectionnées au premier trimestre de la grossesse (p < 0,01). A ce stade de la grossesse, les sujets qui avaient une insuffisance pondérale, étaient significativement 1,1 fois plus susceptibles d'indiquer une anémie ferriprive par rapport aux autres femmes (p < 0,01) (Tableau XXVI) ;

- la gestité était hautement 5 fois et 9,4 fois un prédicteur pour l'anémie ferriprive respectivement au premier et au second trimestres de la grossesse (p < 0,01 et p < 0,001 respectivement). A ces différentes périodes de la grossesse, les multigestes avaient respectivement 3,5 fois et 3,8 fois plus de risque de présenter une anémie ferriprive comparativement aux primigestes (Tableau XXVI).

Pour conclure, tous les paramètres anthropométriques des femmes à divers degré ont constitué des prédicteurs au cours de la grossesse.

Tableau XXVI: Proportions comparées et les rapports de côte (OR) de l'anémie ferriprive selon les données anthropométriques

	Stades de la grossesse (Trimestres)
Données épidémiologiques	Premier (N = 531)	Second (N = 531)	Troisième (N = 531)
Age (ans)	n % OR (IC à 95 %)	n % OR (IC à 95 %)	n % OR (IC à 95 %)
	3,2 (1,7 - 4,9)***	5,5 (2,3 - 7,1)***	7,5 (4,7 - 11,8)***
15 - 19 ; n₁ = 112	65 12,2 2,3 (2 - 4,5)**	61 11,5 3,8 (2,8 - 5,4)**	86 16,2 6,4 (3,2 - 13)***
20 - 43 ; n₁ = 419	159 29,9 -	121 22,8 -	264 49,8 -
p	<0,05	< 0,00001	< 0,000001
IMC (kg.m^-2)	1,6 (0,9 - 3)**	-	-
< 19,8 ; n₁ = 158 ; n₂ = 72 ; n₃ = 44	90 19,6 1,1 (0,9 - 1,4)**	12 2,3 -	37 7 -
19,8 - 26 ; n₁ = 276 ; n₂ = 330 ; n₃ = 300	100 18,8 -	105 19,8 -	231 43,5 -
> 26 ; n₁ = 97 ; n₂ = 134 ; n₃ = 187	34 6,4 -	65 12,3 -	82 15,4 -
p	< 0,00001	< 0,001	< 0,000001
Gestité	5 (0,6 - 8,1)**	9,4 (3,7-11,6)***	-
Primigestes ; n₁ = 119	72 13,6 -	43 8,1 -	92 17,3 -
Multigestes ; n₁ = 412	152 28,9 3,5 (2,6 -4,8)**	139 26,2 3,8 (2,6 - 5,7)**	258 40,1 -
p	< 0,01	< 0,01	< 0,00001
Parité	1,3 (1 - 1,6)*	1,5 (1,1 - 2)*	2,7 (3,6 - 6,1)**
Nullipares ; n₁ = 213	109 20,5 -	80 15,1 -	163 30,7 -
Primipares ; n₁ = 145	14 2,6 -	4 0,8 -	56 10,5 -
Multipares ; n₁ = 173	101 19 1,1 (0,9 - 1,5)*	98 17,4 1,1 (0,9 - 1,3)*	131 24,7 1,8 (1,3 - 2,5)*
p	< 0,00001	< 0,00001	< 0,00001
Espace Intergénésique (Mois)	10,1 (6,6 - 12,1)**	7 (6,5-10,9)**	12 (9,5 - 18,9)***
< 36 ; n₁ = 379	198 37,3 8,7 (5,1 - 14,8)**	149 37,5 5,4 (3,6-8,1)**	305 57,4 9,4 (3,7 - 13,6)***
= 36 ; n₁ = 152	26 4,9 -	33 6,2 -	45 8,5 -
p	< 0,000001	< 0,000001	< 0,000001

N : Effectif de l'échantillon de femmes sélectionnées à chaque trimestre de grossesse ; n : Effectifs observés chez les femmes d'anémie ferriprive pour chaque classe de données épidémiologiques ; n₁, n₂, et n₃ : Effectifs de femmes recrutées pour chaque classe des paramètres épidémiologiques respectivement au premier, au second et au troisième trimestres de la grossesse ; * : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001 ; OR (Odds Ratio) : Rapports de côte associant leur intervalle de confiance (IC) à 95 % ; - : Aucune observation significative

2. Discussion

2-1. Statut en fer au cours de la grossesse

L'étude effectuée dans les 4 formations sanitaires de la ville d'Abidjan montre que les données globulaires et les indices érythrocytaires sont effondrés pendant les 3 trimestres de la grossesse avec une altération beaucoup plus prononcée au troisième trimestre. En effet, il est généralement admis 3 stades de carence martiale pour décrire le déficit du fer dans l'organisme (Hercberg et al., 1998). D'abord, la simple déplétion des réserves tissulaires en fer sans déficit de l'érythropoïèse qui se caractérise par une baisse isolée de la ferritine sérique en dessous de 20 ug/l. Ensuite, la déplétion des réserves en fer avec déficience de l'érythropoïèse, qui s'accompagne d'une diminution du coefficient de saturation de la transferrine, d'une augmentation de la transferrine et de la capacité totale de fixation du fer, d'une baisse de la sidérémie et d'une perturbation des paramètres érythrocytaires classiques (VGM, TCMH). Enfin, le dernier stade correspond à l'anémie ferriprive où la chute du taux d'hémoglobine en dessous du seuil limite fait reconnaître l'anémie (Preziosi et al., 1994).

Les valeurs moyennes observées chez les femmes enceintes sont largement abaissées comparativement aux normes définies par l'OMS (UNICEF/WHO/UNU/MI, 1998). Cette baisse s'explique par l'augmentation du volume plasmatique et l'expansion de la masse des globules rouges au regard des taux d'hématocrite et des concentrations d'hémoglobine (Fleming, 1989b ; Marti-Carvajal et al., 2002). L'hémodilution est moindre au début de la grossesse, elle s'accentue au second trimestre et dans la moitié du troisième trimestre avant de retrouver des valeurs normales vers la fin de la grossesse (Hytten, 1985). Les femmes enceintes ont présenté des taux moyens d'hématocrite qui sont inférieurs à ceux trouvés chez des Belges et des Sud-Coréennes enceintes (Beguin et al., 1991 ; Lee et al., 2002). Ceci permet de conclure que l'hémodilution est plus prononcée chez les sujets d'Abidjan depuis le début jusqu'au troisième trimestre de la grossesse.

La baisse des taux d'hématocrite et d'hémoglobine par l'hémodilution ne devrait pas être considérable si les réserves en fer et autres nutriments nécessaires à la production de nouveaux globules rouges avaient été suffisants pour les besoins de la grossesse (Kaufer et Casanueva, 1990 ; Knight et al., 1994 ; Dillon, 2000). Dans cette étude, les diminutions remarquables du VGM et de la TCMH au troisième trimestre ont montré que les femmes enceintes ont présenté un véritable déficit en fer au cours de la grossesse. Ce résultat est similaire aux études chez les Sud-Coréennes et chez les adolescentes noires américaines (Lee et al., 2002 ; Iannotti et al., 2005).

En ce qui concerne la taille des réserves en fer évaluée par la ferritine sérique, son effondrement depuis le début de la grossesse a conduit à des taux de carence martiale et des anémies très significatifs au dernier trimestre. Deux femmes enceintes sur 3 soit 66 % présentent une anémie nutritionnelle (anémie ferriprive) plus prononcée que les autres anémies observées. En outre, aucune femme n'a présenté un statut normal en fer au troisième trimestre de grossesse. Ces taux de prévalence de carence martiale et d'anémies (Bléyéré et al., 2007) sont supérieurs à ceux obtenus chez des Sud-Coréennes et des Chinoises enceintes (Liao, 2004 ; Lee et al., 2002).

En revanche, les fréquences observées chez les femmes enceintes de la ville d'Abidjan sont similaires à celles obtenues chez les adolescentes noires américaines (Bléyéré et al., 2007 ; Iannotti et al., 2005).

En Afrique, les travaux menés chez des malawites enceintes ont montré que 60 % et 19 % des femmes ont présenté respectivement une anémie ferriprive et une anémie inflammatoire (Broek et Letsky, 2000). Ce dernier type d'anémie est provoqué en général par les parasitoses et des syndromes infectieux (Dillon, 2000), ce qui expliquerait les proportions de 18,5 % ; 24,1 % et de 15 %, respectivement au premier, au second et au troisième trimestres de la grossesse de l'anémie inflammatoire. Par ailleurs, des études au Malawi et au Nigeria, ont montré que de nombreuses femmes en âge de procréer, ont une alimentation qui contient très peu ou pas de protéine animales. Elles ont un régime alimentaire à base de végétaux (Broek et Letsky, 2000 ; Oguntona et al., 2002 ; Vanderjagt et al., 2007). Or, le fer des végétaux est non héminique, donc peu absorbable (Galan et al., 1990 ; Dillon, 2000). Cela pourrait justifier l'insuffisance de la taille des réserves en fer, en rapport avec le présent travail. Cette insuffisance martiale s'est aggravée au troisième trimestre de la grossesse avec pour conséquence, l'altération des indicateurs biologiques qui évaluent le statut en fer.

En outre, l'anémie ferriprive est la seule anémie d'origine nutritionnelle observée chez les femmes enceintes sélectionnées dans les 3 communes. Il ressort donc que la principale raison de l'anémie des femmes au cours de la grossesse est liée au déficit en fer des sujets de la ville d'Abidjan. Plusieurs études confirment nos résultats (Bondevik et al., 2000 ; Achidi et al., 2005 ; Khan et al., 2006 ; Agarwal et al., 2007).

En outre, ce taux d'anémie ferriprive que nous avons enregistré est considérablement au-dessus de ceux enregistrés dans plusieurs pays africains tels qu'en Algérie (37,4 %) par Moulessehoul et al. (2004) ; au Bénin (48 %) par Makoutodé et al. (2004), au Niger (43,3 %) par Nayama et al. (2006) et au Malawi (60 %) par Broek et Letsky (2000).

En revanche, cette fréquence d'anémie d'origine nutritionnelle de notre étude est inférieure à celles observées au Kenya (76 %) par Gneissler et al. (1998) ; au Mali (73 %) par Aguayo et al. (2003) et au Sénégal (72,6 %) par Touré-Fall et al. (2004).

Aussi les études de Méda et al. (2000) ont-elles rapporté une prévalence (66 %) des femmes enceintes au Burkina Faso semblable à celle notre étude.

De plus, la prévalence de l'anémie d'origine nutritionnelle que nous avons obtenue, est plus élevée que celles indiquées en Australie (11 %) par Makrides et al. (2003) ; au Bangladesh (50 %) par Hyder et al. (2004) ; en Corée du Sud (34 %) par Lee et al. (2002) ; par Liao et al. (2004) en Chine (33,8 %) et en Thaïlande (19,9 %) par Chotnopparatpattara et al. (2003). Cependant, les fréquences d'anémie ferriprive obtenues dans notre étude sont significativement plus faibles que celle observée en Inde (69,5 %), Abel et al. (2001).

D'autres résultats obtenus au Bangladesh, au Kenya, au Malawi et au Niger ont montré, tout comme notre travail, que des réserves insuffisantes en fer, au départ de la grossesse, s'accompagnent de taux d'anémie ferriprive supérieurs aux taux de carence martiale (Hyder et al., 2004 ; Gneissler et al., 1998 ; Broek et Letsky, 2000 ; Nayama et al., 2006). En revanche, des études au cours desquelles des femmes présentent des réserves en fer suffisantes en début de la grossesse indiquent des taux de prévalence de carence martiale au-dessus de ceux de l'anémie ferriprive. Il s'agit des femmes enceintes en Algérie (60,2 % et 37,4 %), en Australie (67,5 % et 11 %), en Corée du Sud (65 % et 34 %) (Moulessehoul et al., 2004 ; Makrides et al., 2003 ; Lee et al., 2002) et en Guyane française (92,7 et 6,4 %) (Guindi et al., 2004).

2-2. Différence entre les formations sanitaires sélectionnées et facteurs de risques associés à la carence martiale et à l'anémie ferriprive

Les différences observées au niveau des formations quant aux taux de prévalences de carence martiale et des anémies pourraient être expliquées par les caractéristiques des sujets étudiés. Dans la formation sanitaire de Vridi-SIR (« les Hortensias »), nous avons observé, à l'inverse de celle de Cocody, de grandes fréquences de multigestes, de multipares et de femmes ayant un faible espace intergénésique. Cela pourrait justifier leur forte exposition au statut martial anormal comparativement aux femmes des autres centres de santé sélectionnés dans la ville d'Abidjan (Bléyéré et al., 2007). Une étude récente en Inde a fait les mêmes observations tout comme notre étude (Agarwal et al., 2007).

En plus de l'impact de l'âge gestationnel, certains facteurs tels que l'âge, l'indice de masse corporelle, la gestité, la parité et l'espace intergénésique participent à l'altération du statut en fer des femmes enceintes.

Dans notre étude, les adolescentes sont plus concernées au cours de la grossesse par les anémies ferriprive comparativement aux femmes adultes. D'après les travaux de Scholl et al. (1990 ; 1994 ; 2000), les adolescentes enceintes continuent leur croissance physiologique pendant la grossesse. Pour cette raison, Beard et al. (1996) et Moran (2007a) indiquent que les adolescentes présentent une double demande en fer au cours de la grossesse. De même, pour Gadowsky et al. (1995), les réserves en fer sont positivement corrélées à l'âge des femmes durant la grossesse. Les raisons de cette influence de l'âge sur le statut en fer au cours de la grossesse sont, entre autres, l'immaturité gynécologique et la compétition de nutriments entre la mère et le foetus (Naeye, 1981 ; King, 2000 et 2003). Cette demande martiale considérable va au-delà de1290 mg de fer normalement requis pour toute la période de grossesse (Allen, 1997 ; Viteri, 1997b).

Pour le nombre de grossesses, d'accouchements et le temps observé entre les grossesses, les femmes ayant plusieurs grossesses rapprochées et répétées et celles qui ont un espace intergénésique de moins de 3 ans sont, dans notre étude, les plus susceptibles de présenter de fortes prévalence de statut martial anormal. Avoir de nombreuses grossesses détériore l'état de santé de la femme (Chang et al., 2003a ; Achidi et al. 2005). Au Ghana, des études expérimentales ont révélé que les multipares avaient 8,9 fois plus de risque de présenter une anémie comparativement aux primigestes (Geelhoed et al., 2006).

En ce qui concerne la période à observer entre les grossesses, des organisations internationales recommandent au moins 2 ans, afin que l'organisme de la femme soit favorable à recevoir une autre grossesse. En dessous de cet intervalle de repos de l'organisme de la femme, des complications pourraient survenir au cours de la grossesse (UNICEF / UNU / WHO, 2001). Dans ce sens, nous avons indiqué dans nos travaux que les femmes qui ont un espace intergénésique strictement inférieur à 3 ans sont beaucoup plus susceptibles de présenter une anémie ferriprive. Ces observations sont semblables à celles indiquées en Ethiopie ( Belachew et Legesse, 2006).

Pour l'indice de masse corporelle, ce sont les femmes avec un déficit pondéral qui sont touchées par les anémies. Selon Fondu et al. (1978a), l'insuffisance protéo-énergétique a une influence sur le statut en fer au Kivu (République démocratique du Congo), en relation avec la taille et le poids des sujets. Cela pourrait expliquer dans notre étude l'impact de l'indice de masse corporelle sur le statut en fer des femmes enceintes.

Au vu de tout ce qui précède, il est justifié que les femmes adultes et les primigestes aient plus de chance d'indiquer un statut martial normal.

2-3. Aggravation des taux de prévalence de carence martiale et des anémies par les pathologies infectieuses

En plus de la carence martiale et de l'anémie ferriprive que les femmes enceintes de la ville d'Abidjan présentent, nous avons observé des anémies inflammatoires simples et associée au défit en fer. La présence de ces types d'anémies observés dans notre étude s'explique par des facteurs dits confondants tels que les parasitoses, des infections intestinales (trichocéphaloses, ankylostomiases, helminthiases, infections à hélicobacter pylori), d'autres syndromes infectieux (infections bactériennes et VIH) et des inflammations. Dans des pays à haute endémicité palustre comme la Côte d'Ivoire, la prévalence d'anémie au cours de la grossesse est importante (Penali et al., 1993 ; Ramon et al., 1999 ; Antelman et al., 2000 ; Carré et al., 2003 ; Abrams et al., 2005 ; Farag et al., 2007).

En outre, selon les travaux de Broek et Letsky en 2000 au sud du Malawi, des femmes anémiques présentent une élévation du taux de protéine C-réactive. Cet indicateur biochimique de l'inflammation indique que l'inflammation chronique constitue un facteur qui contribue à l'aggravation de l'anémie au cours de la grossesse. Les maladies parasitaires et les syndromes infectieux provoquent des inflammations (Bondevik et al., 2000 ; BroeK et Letsky, 1998, Achidi et al., 2005 ; Belachew et Legesse, 2006 ; Cottrell et al., 2007). Au cours des inflammations, le fer est dévié hors de ces fonctions dans l'organisme. Cela entraîne, soit une augmentation prononcée du fer circulant et de la ferritine sérique, soit des taux apparemment normaux de la ferritine sérique en présence d'une diminution de la transferrine sérique conduisant aux anémies inflammatoires (Dillon, 2000 ; Broek et Letsky, 2000). Ces mêmes observations sont faites dans notre étude chez les femmes enceintes.

3. Conclusion

L'étude du statut en fer au cours de la grossesse chez les femmes indique une altération profonde de tous les paramètres biologiques choisis à chaque stade de la grossesse. Cette altération est considérablement prononcée au dernier stade de la grossesse. Sur les 11 paramètres biologiques mesurés chez les femmes enceintes, le coefficient de saturation de la transferrine (CST) représente l'indicateur biologique le plus diminué. Cette diminution de la donnée du compartiment plasmatique est associée à celle de la ferritine sérique surtout à la fin de la grossesse. A ce stade de la grossesse, aucune femme enceinte sélectionnée dans les 4 formations sanitaires de la ville d'Abidjan ne présente un statut martial normal. Le statut anormal en fer est dominé par les forts taux de prévalences d'anémie ferriprive au cours de la grossesse. Deux femmes sur 3 au troisième trimestre de la grossesse présentent une anémie d'origine nutritionnelle. L'insuffisance de la taille des réserves en fer est la véritable cause essentielle de la carence martiale qui aboutit aux anémies. D'autres types d'anémies sont associés au seul type d'anémie nutritionnelle de notre étude. Il s'agit de l'anémie inflammatoire simple et de l'anémie inflammatoire accompagnée de la carence martiale. Les femmes enceintes de la formation sanitaire communautaire et urbaine « les Hortensias » dans la commune de Port-Bouët présentent les taux de prévalence les plus augmentés de statut martial anormal au cours de la grossesse. En revanche, celles de la formation sanitaire urbaine de Cocody sud indiquent les meilleurs taux de statut normal en fer. Tous les paramètres anthropométriques des femmes de notre travail, sont à des degrés divers des facteurs de risque associé à l'altération du statut martial. Tous ces déterminants susceptibles de dégrader le comportement du fer chez les femmes enceintes sont très accentués au troisième trimestre de la grossesse. Il serait donc souhaitable chez les femmes enceintes d'entreprendre une supplémentation en fer aux fins d'éviter une installation précoce de la carence martiale.

CHAPITRE III : PREVALENCE DES CARENCES MARTIALES ET DES ANEMIES CHEZ DES FEMMES EN AGE DE PROCREER NON ENCEINTES ET DES FEMMES ENCEINTES A ABIDJAN (COTE D'IVOIRE)

1. Résultats

Cette partie des résultats est acceptée pour publication au mois de Décembre 2008 dans une revue internationale (Annales de Biologie Clinique de Québec/CANADA) indexée avec comité de lecture.

1-1. Paramètres biologiques du statut en fer

Les distributions des caractéristiques des paramètres biologiques des 2 populations de femmes sont résumées dans le tableau XXVII. Les résultats de l'étude ont montré que les valeurs moyennes globulaires observées chez les femmes non enceintes étaient normales. Cependant, contrairement aux femmes témoins, toutes ces valeurs moyennes observées chez les femmes enceintes étaient en dessous du seuil de définition (Tableau XXVII).

Au niveau des valeurs moyennes des paramètres biochimiques du statut en fer, nous avons observé que :

- chez les femmes témoins, ces valeurs moyennes des paramètres biochimiques du statut en fer étaient normales ;

- chez les femmes enceintes, à l'exception de la CTF et du CST, les autres paramètres biochimiques du statut en fer étaient normaux (Tableau XXVII).

La figure 44 a présenté les profils comparés des paramètres hématologiques des femmes témoins et des femmes enceintes. Les valeurs moyennes globulaires du statut en fer sont significativement plus élevées chez les femmes témoins que chez les femmes enceintes (Figure 44A-F).

Les résultats de l'étude concernant les paramètres biochimiques du statut en fer des femmes témoins et des femmes enceintes sont indiqués à la figure 45. Nous avons observé que comparativement aux femmes témoins pour lesquelles les concentrations sériques de fer, de CST et de ferritine sont significativement plus élevées par rapport aux femmes enceintes ; la transferrine sérique et la CTF étaient significativement plus basses chez les femmes témoins que chez les femmes enceintes (Figure 45A-E).

Tableau XXVIIA: Caractéristiques anthropométriques et distributions des valeurs biologiques des femmes non enceintes

Paramètres anthropométriques et biologiques	Moyenne	ESM	Médiane	Minimum	Maximum	Etendue	Intervalle interquartiles
Age (ans)	24,5	0,5	23	15	48	33	11
IMC (kg.m^-2)	22,4	0,3	22,04	14,8	39,1	24,2	4,8
Parité	0,7	0,1	0	0	7	7	1
Globules rouges (10¹²/l)	4,3	0,04	4,4	2,3	6,1	3,8	0,6
Hémoglobine (g/dl)	12,4	0,1	12,4	9,4	16,8	7,5	2,1
Hématocrite (%)	38,8	0,4	39,02	26,1	54,7	28,6	8
VGM (fl)	85,2	0,6	85	63	114	51	13
TCMH (pg)	27,4	0,1	27,4	20	32,9	12,9	2,7
CCMH (g/dl)	31,6	0,2	32,2	20,7	38,2	17,6	3,4
Fer sérique (umol/l)	12,3	0,4	11,6	2,4	29,4	27,01	8,6
Transferrine sérique (g/l)	2,8	0,1	2,8	1,2	5,01	3,8	1,3
CTF (umol/l)	70,2	1,5	70	30,8	134	103,2	30,3
CST (%)	18,7	0,5	17,9	2,3	36,1	33,8	8
Ferritine sérique (ug/l)	53,7	2,5	48,1	8,9	196,1	187,2	67,7

Tableau XXVIIB : Caractéristiques anthropométriques et distributions des valeurs biologiques des femmes enceintes

Paramètres anthropométriques et biologiques	Moyenne	ESM	Médiane	Minimum	Maximum	Etendue	Intervalle interquartiles
Age (ans)	25,1	0,3	25	15	43	28	8
IMC (kg.m^-2)	22,5	0,2	21,9	12,7	43,4	30,6	5,3
Gestité	3	0,1	2	1	10	9	2
Parité	1,3	0,1	1	0	8	8	2
Espace intergénésique (mois)	22,8	1,2	24	0	168	168	36
Globules rouges (10¹²/l)	3,9	0,02	3,9	2,2	5,3	3,1	0,7
Hémoglobine (g/dl)	10,1	0,1	10,1	6,3	14,1	7,8	2,1
Hématocrite (%)	29,2	0,2	29	17,2	42,8	25,6	6
VGM (fl)	76,1	0,3	76,1	51,7	104,5	52,8	8,8
TCMH (pg)	26,4	0,1	26,4	15,9	37,6	21,7	3,2
CCMH (g/dl)	33,8	0,1	34,5	20,4	36,3	15,9	2,5
Fer sérique (umol/l)	8,1	0,2	7,1	2,2	24,6	22,4	2,6
Transferrine sérique (g/l)	3,6	0,1	3,5	1,4	7,9	6,5	2,6
CTF (umol/dl)	91	1,5	88	35,5	198	162,5	64,5
CST (%)	10,7	0,3	10	1,7	33	31,3	10,1
Ferritine sérique (ug/l)	27,3	0,8	19,3	10,4	109,5	99,1	10,6

Figure 44 (A, B, C, D, E, F): Profils comparés des données hématologiques entre les femmes non enceintes et les femmes enceintes

A : Taux de globules rouges ; B : Taux d'hémoglobine ; C : Taux d'hématocrite ;

D : Volume globulaire moyen (VGM) ; E : Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH) ; F : Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) ;

Figure 45 (A, B, C, D, E): Profils comparés des données biochimiques entre les femmes non enceintes et les femmes enceintes

A : Fer sérique, B : Transferrine sérique, C : Capacité totale de fixation, D : Coefficient de saturation ; E : Ferritine sérique ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001

1-2. Proportions des principaux paramètres biologiques du statut en fer

L'évaluation du statut martial des sujets est effectuée avec 4 variables hématologiques et 5 données biochimiques.

Sur la base du taux d'hémoglobine, la proportion de femmes enceintes anémiques (71 %) est significativement plus élevée que celle des femmes témoins (42 %) (Tableau XXVIII).

Les proportions de VGM et de TCMH sont hautement plus élevées chez les femmes enceintes par rapport aux sujets témoins (p < 0,05 ; p < 0,001 respectivement) (Tableau 4). Ces 2 paramètres ont entraîné respectivement une microcytose (72 % et 35 % respectivement) pour un VGM inférieur à 80 fl associée à une hypochromie pour une TCMH inférieure à 27 pg et une TCMH supérieure à 31 pg (61,4 % et 41 % respectivement) (Tableau XXVIII).

Au niveau du compartiment plasmatique, les proportions des femmes qui avaient des concentrations de fer en dessous de 7,16 umol/l sont significativement plus prononcées chez les femmes enceintes comparativement aux femmes non enceintes (p < 0,05). Cependant, aucune femme enceinte n'a présenté une surcharge en fer (> 26,85 umol/l) contrairement aux femmes non enceintes (Tableau XXVIII). La différence de proportions des femmes témoins et des femmes enceintes qui avaient des concentrations sériques de transferrine en dessous de 2 g/l n'étaient pas significative (p > 0,05) (Tableau XXVIII).

Au niveau des réserves en fer, la ferritine sérique pour des concentrations inférieures à 20 ug/l, nous avons des proportions significativement élevées (p < 0,05) chez les femmes enceintes (57 %) comparativement à celles des femmes témoins (35 %). Cependant, seuls 5,3 % chez les femmes témoins ont présenté une concentration de ferritine sérique supérieure à 110 ug/l (Tableau XXVIII).

Tableau XXVIII: Comparaison des proportions (%) des paramètres biologiques entre les 2 groupes de femmes sélectionnées selon le test Log Likelihood ratio (Test « G »)

Principales données hématologiques	Femmes témoins N = 225	Femmes enceintes N = 531	p
	n % (IC à 95 %)	n % (IC à 95 %)
Taux d'hémoglobine (g/dl)^a
< 11 et < 12	95 42 (38,7-45,3)	377 71 (69-73)	< 0,05
> 11 et > 12	130 58 (54,1-61,9)	154 29 (27,7-30,3)	< 0,05
Taux d'hématocrite (%)^b
< 33 et < 35	61 27 (24,4-29,6)	434 81,7 (79,6-8 3,8)	< 0,00001
> 33 et > 35	164 73 (68,6-77,3)	97 18,3 (17,3-19,3)	< 0,00001
VGM (fl)
< 80	77 35 (32-38)	382 72 (70-74)	< 0,001
80 - 100	137 60 (56,1-63,9)	149 28 (26,8-29,2)	< 0,001
> 100	11 5 (3,9-6,1)	- -	< 0,01
TCMH (pg)
< 27 et > 31	92 41 (37,7-44,3)	326 61,4 (59,6-63,2)	< 0,05
27 - 31	133 59 (55,1-62,9)	205 38,6 (37,1-40,1)	< 0,05
Fer sérique (umol/l)
< 7,16	61 27 (24,4-29,6)	276 52 (50,3-53,7)	< 0,05
7,16 - 26,85	159 71 (66,7-75,3)	255 48 (46,4-49,6)	< 0,05
> 26,85	5 2 (1,3-2,7)	- -	> 0,05
Transferrine sérique (g/l)
< 2	59 26 (23,4-28,6)	74 14 (13,1-14,9)	> 0,05
2 - 3,6	137 55 (51,2-58,8)	244 46 (44,4-47,6)	> 0,05
> 3,6	29 19 (16,8-21,2)	212 40 (38,5-41,5)	< 0,001
Capacité totale de fixation (umol/l)
< 50	56 21 (18,7-23,3)	73 13,7 (12,8-14,6)	< 0,05
50 - 90	134 43 (39,7-46,3)	243 45,8 (44,2-47,4)	> 0,05
> 90	33 36 (33-39)	215 40,5 (39-42)	< 0,001
Coefficient de saturation (%)
< 15	54 24 (21,5-26,5)	382 72 (70-74)	< 0,00001
15 - 35	169 75 (70,6-79,4)	149 28 (26,8-29,2)	< 0,00001
> 35	2 1 (0,5-1,5)	- -	> 0,05
Ferritine sérique (ug/l)
< 20	79 35 (32-38)	303 57 (55,2-58,8)	< 0,05
20 - 110	134 59,7 (55,8-63,6)	228 43 (41,5-44,5)	> 0,05
> 110	12 5,3 (4,1-6,5)	- -	< 0,01

a : Valeurs de référence des taux d'hémoglobine respectivement chez les femmes enceintes (11 g/dl) et les femmes témoins (12 g/dl); b : Valeurs de référence des taux d'hématocrite respectivement chez les femmes enceintes (33 %) et les femmes témoins (35 %);

n : Effectifs observés chez les femmes pour chaque classe de paramètre hématologique ;

1-3. Prévalence de la carence martiale et des types d'anémies

L'analyse des différents indicateurs hématologiques et biochimiques du statut martial sur la base des critères choisis, a permis de déterminer les taux de prévalence de la carence martiale et des anémies. Ces taux de prévalence comparés entre les 2 populations de femmes, sont décrits à la figure 46. Au vu de ces résultats, 21,8 % de femmes témoins ont présenté une carence martiale contre 14,5 % chez les femmes enceintes (Figure 46). En ce qui concerne la prévalence de l'anémie ferriprive, chez les femmes enceintes était 3 fois supérieure à celle des femmes témoins (Figure 46). Aussi avons-nous observé que les 2 types d'anémies inflammatoires étaient comparables entre les 2 groupes de sujets étudiés (p > 0,05) (Figure 46).

Figure 46 : Comparaison des taux de prévalence du statut en fer des femmes témoins et des femmes enceintes

a et b : Groupes de femmes dont les différences sont significatives pour p < 0,05 ;

1-4. Modélisation comparée du statut martial des femmes non enceintes et des femmes enceintes

Les résultats de l'étude de comparaisons des proportions du statut en fer normal associées à leurs rapports de côte entre les femmes témoins et les femmes enceintes sont présentés dans le tableau (Tableau XXIX). Nous avons observé que l'âge a constitué un prédicteur commun chez les 2 populations de femmes étudiées pour le statut normal en fer. Dans ce sens, les femmes dont l'âge a varié entre 20 et 48 ans avaient plus de chance de présenter un statut martial normal par rapport aux adolescentes (Tableau XXIX). Cependant, la gestité était seulement un déterminant qui a favorisé un statut martial normal chez les femmes enceintes. La parité et l'espace intergénésique n'étaient des prédicteurs du statut martial normal que chez les femmes témoins (Tableau XXIX). En revanche, l'indice de masse corporelle n'était pas un déterminant pour le statut normal en fer chez les 2 populations de femmes étudiées (Tableau XXIX).

Le tableau XXX a présenté les proportions comparées de carence martiale accompagnées des rapports de côte chez les femmes témoins et chez les femmes enceintes. Les résultats observés ont indiqué que la gestité était le seul facteur de risque de la carence en fer au sein des 2 groupes de femmes sélectionnées. En outre, le rapport de côte des femmes enceintes (OR = 7,1) était plus élevé comparativement à celui des femmes témoins (OR = 2,5). Au niveau des femmes témoins, les multigestes avaient plus de risque d'indiquer une carence martiale. Alors que chez les femmes, il s'agissait des primigestes (Tableau XXX).

- la parité n'a constitué un prédicteur que chez les femmes enceintes (Tableau XXX) ;

- l'espace intergénésique était un facteur de risque seulement chez les femmes témoins (Tableau XXX).

Les proportions comparées par le test « G » au niveau de l'anémie ferriprive des 2 groupes de femmes avec leurs rapports de côte sont résumées dans le tableau XXXI. Les résultats de l'étude ont indiqué que tous les paramètres anthropométriques ont constitué des facteurs de risque pour l'anémie ferriprive chez les femmes enceintes contrairement aux femmes témoins (Tableau XXXI).

Tableau XXIX: Proportions comparées et les rapports de côte (OR) du statut martial normal des 2 groupes de femmes

	Groupes de femmes
Variables anthropométriques	Témoins (N = 225)	Grossesse (N = 531)
	n % OR (IC à 95 %)	n % OR (IC à 95 %)
Age (ans)	4,3 (1 - 5,6)***	13 (4 - 42,1)***
15 - 19 ; n₁ = 75 ; n₂ = 112	10 4,4 -	13 2,4 -
20 - 48 ; n₁ = 150 ; n₂ = 419	71 31,6 2, 6 (1,1 - 4,3)**	64 12,1 9,4 (3,7- 13,1)***
p	< 0,00001	< 0,01
IMC (kg.m^-2)	-
< 19,8 ; n₁ = 58 ; n₂ = 158	17 7,7	18 3,4
19,8 - 26 ; n₁ = 129 ; n₂ = 276	51 22,7	36 6,8
> 26 ; n₁ = 38 ; n₂ = 97	13 5,8	23 4,3
p	< 0,00001	> 0,05
Gestité	-	2,8 (1,6 - 3,2)**
Primigestes ; n₁ = 70 ; n₂ = 119	20 9,1	12 2,3 2,3 (1,9 - 2,7) **
Multigestes ; n₁ = 155 ; n₂ = 412	61 27,1	65 12,5 -
p	< 0,01	< 0,01
Parité	2,8 (1 - 7,8)**
Nullipares ; n₁ = 144 ; n₂ = 213	51 22,7 1,3 (0,5 - 3,5)*	29 5,5
Primipares ; n₁ = 46 ; n₂ = 145	16 7,1 -	23 4,3
Multipares ; n₁ = 35; n₂ = 173	14 6,4 -	25 4,7
p	< 0,00001	> 0,05
Espace intergénésique	3,7 (2,1 - 6,4)**
< 36 ; n₁ = 51 ; n₂ = 379	26 11,7 -	48 9,1
= 36 ; n₁ = 104 ; n₂ = 152	55 24,5 2 (1,2 - 5,4)*	29 5,4
p	< 0,05	> 0,05

N : Effectif de l'échantillon de femmes sélectionnées à chaque trimestre de grossesse ; n : Effectifs observés chez les femmes de statut martial normal pour chaque classe de données anthropométrique ; n₁ et n₂ : Effectifs pour chaque de paramètre épidémiologique respectivement des femmes sélectionnées en âge de procréer et des femmes enceintes ; * : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001 ; OR (Odds Ratio) : Rapports de côte associant leur intervalle de confiance (IC) à 95 % ; - : Aucune observation significative

Tableau XXX: Proportions comparées et les rapports de côte (OR) de la carence martiale des 2 groupes de femmes

Groupes de femmes
Variables anthropométriques	Témoins (N = 225)	Grossesse (N = 531)
	n % OR (IC à 95 %)	n % OR (IC à 95 %)
Age (ans)
15 - 19 ; n₁ = 75 ; n₂ = 112	20 8,9	27 5,1
20 - 48 ; n₁ = 150 ; n₂ = 419	29 13,9	50 9,7
p	> 0,05	> 0,05
IMC (kg.m^-2)
< 19,8 ; n₁ = 58 ; n₂ = 158	18 8	27 5,1
19,8 - 26 ; n₁ = 129 ; n₂ = 276	18 8	37 7
> 26 ; n₁ = 38 ; n₂ = 97	13 5,8	13 2,5
p	> 0,05	> 0,05
Gestité	2,5 (1,3 - 5,8)**	7,1 (3,2- 15,8)***
Primigestes ; n₁ = 70 ; n₂ = 119	17 5,5 -	23 4,3 6,4 (4,7 - 8,7)***
Multigestes ; n₁ = 155 ; n₂ = 412	32 16,3 1,2 (0,8 - 1,9)*	53 10 -
p	< 0,05	< 0,05
Parité		6,4 (3,8- 10,9)***
Nullipares ; n₁ = 144 ; n₂ = 213	24 10,7	50 9,4 4 (1,8 - 8,7)**
Primipares ; n₁ = 46 ; n₂ = 145	12 5,3	12 2,3 -
Multipares ; n₁ = 35; n₂ = 173	13 5,8	15 2,8 -
p	> 0,05	< 0,05
Espace intergénésique (Mois)	6,4 (3 - 9,4)***
< 36 ; n₁ = 51 ; n₂ = 379	12 5,4 3,3 (2,1 - 6,2)**	52 9,8
= 36 ; n₁ = 104 ; n₂ = 152	37 16,4 -	25 4,7
p	< 0,05	> 0,05

N : Effectifs de chaque groupe de femmes sélectionnées ; n : Effectifs observés chez les femmes de carence martiale pour chaque classe de données anthropométrique ; n₁ et n₂ : Effectifs pour chaque de paramètre épidémiologique respectivement des femmes sélectionnées en âge de procréer et des femmes enceintes ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001 ; OR (Odds Ratio) : Rapports de côte associant leur intervalle de confiance (IC) à 95 % ; - : Aucune observation significative

Tableau XXXI: Proportions comparées et les rapports de côte (OR) de l'anémie ferriprive des 2 groupes de femmes

	Groupes de femmes
Variables anthropométriques	Témoins (N = 225)	Grossesse (N = 531)
	n % OR (IC à 95 %)	n % OR (IC à 95 %)
Age (ans)		3,2 (1,7 - 4,9)***
15 - 19 ; n₁ = 75 ; n₂ = 112	12 5,2	65 12,2 2,3 (2 - 4,5)**
20 - 48 ; n₁ = 150 ; n₂ = 419	18 8	159 29,9 -
p	> 0,05	< 0,01
IMC (kg.m^-2)		1,6 (0,9 - 3)**
< 19,8 ; n₁ = 58 ; n₂ = 158	10 4,4	90 19,6 1,1 (0,9 - 1,4)**
19,8 - 26 ; n₁ = 129 ; n₂ = 276	14 6,2	100 18,8 -
> 26 ; n₁ = 38 ; n₂ = 97	6 2,6	34 6,4 -
p	> 0,05	< 0,00001
Gestité		5 (0,6 - 8,1)**
Primigestes ; n₁ = 70 ; n₂ = 119	12 5,1	72 13,6 -
Multigestes ; n₁ = 155 ; n₂ = 412	18 8,1	152 28,9 3,5 (2,6 -4,8)**
p	> 0,05	< 0,01
Parité		1,3 (1 - 1,6)*
Nullipares ; n₁ = 144 ; n₂ = 213	16 7,1	109 20,5 -
Primipares ; n₁ = 46 ; n₂ = 145	10 4,4	14 2,6 -
Multipares ; n₁ = 35; n₂ = 173	4 1,7	101 19 1,1 (0,9 - 1,5)*
p	> 0,05	< 0,00001
Espace intergénésique (Mois)		10,1 (6,6 - 12,1)**
< 36 ; n₁ = 51 ; n₂ = 379	14 6	198 37,3 8,7 (5,1 - 14,8)**
= 36 ; n₁ = 104 ; n₂ = 152	16 7,2	26 4,9 -
p	> 0,05	< 0,000001

2. Discussion

2-1. Paramètres biologiques du statut en fer des femmes en âge de procréer non enceintes et des femmes enceintes

L'étude menée dans les 3 communes de la ville d'Abidjan, a montré l'altération en général des données biologiques d'évaluation du statut en fer dans la population des femmes en âge de procréer et plus particulièrement chez les femmes enceintes. Cette altération a concerné les prévalences de microcytose, d'hypochromie, de la carence martiale et des types d'anémies. Ces résultats confirment l'influence de l'état de grossesse sur le statut en fer (Hercberg et al., 1998). En effet, au cours de la grossesse, l'augmentation du volume plasmatique, de la masse érythrocytaire et la croissance du foetus constituent les principaux facteurs responsables de l'altération du statut martial chez les femmes enceintes (Hytten, 1885 ; Beguin et al., 1991). Pour Rovinsky et Joffin, les grossesses multiples et répétées accentuent les modifications physiologiques observées au cours de la grossesse (Rovinsky et Joffin, 1965). Nos investigations chez les femmes enceintes des 3 communes de la ville d'Abidjan indiquent que 77,6 % des femmes ont plus d'une grossesse et 71,4 % de ces femmes ont un espace intergénésique en dessous de 3 ans. Cela expliquerait une forte expansion du plasma des femmes étudiées. En outre, chez ces femmes, les diminutions précoces d'hémoglobine et d'hématocrite indiquent des véritables changements physiologiques au cours de la grossesse. De même, les fortes demandes en fer associées à une forte hémodilution chez les femmes enceintes justifiant les taux augmentés de microcytose et d'hypochromie sont conformes aux changements physiologiques. Ces modifications physiologiques peuvent expliquer le faible taux de femmes présentant un statut martial normal chez les femmes enceintes. Les valeurs moyennes des données biologiques des sujets étudiés sont largement en dessous des valeurs normales de référence (Williams, 1983). Chez les femmes témoins en âge de procréer, considérées comme des sujets sains, les résultats de l'étude révèlent un important taux de prévalence du statut martial anormal. Cela pourrait être expliqué par l'existence d'un certain nombre de facteurs tels les syndromes infectieux et inflammatoires responsables de la déviation et de la séquestration du fer circulant dans l'organisme (Liao, 2004 ; Broek et Letsky, 2000 ; Asobayire et al., 2001). Des travaux réalisés en Belgique ont révélé des résultats contraires à ceux obtenus chez nos sujets sauf le taux d'hématocrite des femmes enceintes de la ville d'Abidjan (36,3 #177; 3,4 % et 29,2 #177; 0,2 % respectivement).

Cependant, les valeurs des taux d'hématocrite des femmes non enceintes en Belgique et à Abidjan (36,3 #177; 3,4 % ; 38,8 #177; 3,4 % respectivement) sont semblables (Bégin et al, 1991).

Nos travaux montrent également que les femmes enceintes présentent un taux de prévalence du statut en fer anormal (carence martiale et les types d'anémies) plus important que celui des femmes non enceintes. En Chine, des travaux ont montré de fortes proportions de carence martiale et d'anémie ferriprive chez les femmes enceintes que celles chez les femmes témoins (Liao, 2004). Cette étude confirme la prédominance des taux de prévalence de carence martiale et de l'anémie ferriprive élevés chez les femmes enceintes comparativement aux femmes non enceintes. La forte prévalence du statut martial anormal chez nos femmes témoins évoque un important effondrement de la taille des réserves en fer dans la population des femmes en âge de procréer non enceintes. Cette insuffisance des réserves en fer s'accentue pendant la grossesse, ce qui justifie le taux de prévalence d'anémie ferriprive 3 fois plus élevé chez les femmes enceintes. Ces résultats sont similaires à ceux effectués dans quelques localités de la Côte d'Ivoire, au Malawi et en Tanzanie (Massawe et al., 1999 ; Broek et Letsky, 1998 ; Asobayire et al., 2001). Les syndromes infectieux et surtout l'alimentation au regard des proportions de transferrine sérique et des capacités totales de fixation pourraient justifier la présence de l'anémie d'origine nutritionnelle et des anémies inflammatoires (Dillon, 2000 ; Vernet et al., 2001 ; Abrams et al., 2006). A cela nous pourrions associer le fait que plus d'un tiers des femmes non enceintes avaient au moins un enfant. Par ailleurs, des études réalisées, au cours du dernier trimestre, chez les femmes enceintes en Côte d'Ivoire, une supplémentation en fer est prescrite (Sess et al., 1997). Toutefois, au regard des résultats obtenus dans notre étude, il est préférable que les femmes enceintes ou non soient supplémentées en fer afin d'éviter ces taux élevés de prévalence de carence martiale et des anémies.

2-2. Facteurs de risques associés à la carence martiale et à l'anémie ferriprive des 2 groupes de femmes en âge de procréer

En plus des déterminants qui interagissent avec le comportement du fer dans l'organisme des femmes, nous avons mis en évidence d'autres facteurs aussi fondamentaux que les premiers pour prédire le comportement du statut en fer chez les femmes en âge de procréer.

Dans le cadre de notre étude, l'âge, l'indice de masse corporelle, la gestité, la parité et l'espace intergénésique des 2 groupes prédisent le bilan martial des femmes en âge de procréer. Ainsi les femmes adultes des 2 groupes de sujets étudiés à l'inverse des adolescentes ont plus de chance de présenter un statut martial normal.

Cela pourrait être expliqué chez ces sujets par une moindre modification physiologique (croissance et maturité gynécologique) par rapport aux adolescentes (Massawe et al., 2002 ; Moran, 2007a).

Les nullipares témoins, qui ont observé une bonne période entre les grossesses et les sujets qui sont à leur première grossesse, ont beaucoup plus de chance d'indiquer un statut normal en fer. Ce résultat est conforme aux rapports de plusieurs organismes internationaux concernant l'impact de l'état de grossesse sur le bilan martial des femmes enceintes (UNICEF/WHO/UNU/MI, 1999). Cependant, les sujets témoins multigestes et ceux avec un espace intergénésique inférieur à 3 ans sont plus susceptibles de présenter une carence martiale. C'est pour quoi les grossesses multiples et répétées constituent un véritable problème de santé publique pour les femmes en âge de procréer non enceintes.

Pour l'anémie ferriprive, les adolescentes et les femmes ayant un déficit pondéral ont plus de risque d'indiquer ce type d'anémie nutritionnelle au niveau des femmes de notre étude. Les adolescentes et surtout les sujets avec un indice de masse corporelle diminué (< 19,8 kg/m²) selon plusieurs études, elles sont confrontés à une double demande en fer et à un besoin protéo-énergétique élevé au cours de la grossesse comparativement aux femmes non enceintes (Zucherman et al., 1984 ; Beard, 1994 ; Thame et al., 1999 ; Reifsnider et Gill, 2000 ; Massawe et al., 1996 ; Casanueva et al., 2003 ; Iannotti et al., 2005 ; Moran, 2007a et 2007b).

Le nombre d'accouchements et la période observée entre les grossesses chez les femmes enceintes prédisent l'anémie ferriprive contrairement aux sujets témoins. Notre étude démontre une fois encore l'impact de la parité et l'espace intergénésique sur le statut en fer des femmes au cours de la grossesse. Il est depuis longtemps révélé que les grossesses répétées et rapprochées conduisent à la carence martiale et aux anémies (Fleming, 1989b). Dans ce sens, une étude en Belgique entre les femmes non enceintes et les sujets en gestation confirme l'exposition des grandes multipares à l'anémie ferriprive comparativement aux sujets avec peu d'accouchements ( Massot et Vanderpas, 2003).

3. Conclusion

La comparaison des paramètres biologiques d'évaluation du statut en fer entre les femmes témoins et les femmes enceintes a mis en évidence dans l'ensemble une altération des indicateurs biologiques au sein de la population des femmes en âge de procréer. Toutefois, la dégradation du statut martial des femmes en âge de procréer est beaucoup plus considérable chez les femmes enceintes. Cette altération concerne toutes les proportions des principaux indices biologiques du statut en fer en général et plus particulièrement celles de la carence martiale et des types d'anémies. Les taux de prévalence des anémies sont plus élevés chez les femmes enceintes alors que les sujets témoins présentent la forte prévalence de carence martiale. La principale raison commune de la dégradation du statut martial chez les 2 groupes de femmes est l'insuffisance de la taille des réserves en fer au sein de la population des femmes en âge de procréer. Ce déficit en fer des femmes pourrait être expliqué par un faible apport du fer contenu dans l'alimentation. En outre, les syndromes infectieux et inflammatoires plus fréquentes dans les pays en développement justifieraient la présence des anémies inflammation au sein de la population des femmes en âge de procréer.

Les analyses comparées de modélisations par les régressions logistiques indiquent que les paramètres anthropométriques communs choisis constituent des prédicteurs associés au comportement du fer chez les 2 groupes de femmes en âge de procréer.

Au terme de l'étude menée sur 756 femmes en âge de procréer sélectionnées dans 4 formations sanitaires et dans les ménages de 3 communes de la ville d'Abidjan, il ressort que le statut en fer de ces sujets est significativement dégradé.

Les moyennes des paramètres biologiques d'évaluation du statut martial en général sont conformes aux normes définies chez les femmes non enceintes. A contrario, ces mêmes paramètres sont fortement dégradés chez les femmes enceintes. En outre, les différents taux de prévalence de la carence martiale puis d'anémie ferriprive et des anémies inflammatoires sont plus bas que les valeurs seuils indiquées par l'OMS au sein des 2 populations étudiées.

A partir des critères d'évaluation choisis des indicateurs biologiques, seulement une femme en âge de procréer non enceinte sur 3 a un statut martial normal. Puis, aucune femme au troisième trimestre de la grossesse n'a présenté de statut normal en fer.

Par ailleurs, une étude comparée entre les différentes communes, a permis de mettre en évidence l'altération du statut en fer des femmes en âge de procréer non enceintes de la commune d'Abobo comparativement à celles de Cocody et de Port-Bouët.

Pour les femmes enceintes, les sujets du centre de santé « les HORTENSIAS » de la commune de Port-Bouët ont indiqué des forts taux de prévalence du statut martial anormal. Toutefois, le taux de prévalence du statut normal en fer est élevé chez les femmes enceintes de la formation sanitaire urbaine de Cocody Sud.

L'insuffisance des réserves en fer et les pathologies infectieuses et inflammatoires justifient l'altération prononcée du statut martial dans la population des femmes en âge de procréer.

En plus de ces déterminants fondamentaux qui influent sur le bilan martial des femmes, d'autres facteurs d'ordre anthropométrique ont eu un impact sur le statut en fer. Ainsi, les adolescentes enceintes ou non, les multipares, les multigestes et les sujets qui observent moins de 3 ans entre les grossesses ont plus de risque de présenter une carence martiale et des anémies.

Au regard du fort taux de prévalence du statut martial anormal au sein des 2 groupes de femmes sélectionnées, nous suggérons une supplémentation en fer à l'effet de prévenir de façon précoce l'installation de la carence martiale et des anémies et pour envisager des traitements thérapeutiques adaptés.

Nous préconisons également une étude d'enquêtes démographiques et de santé (EDS) en Côte d'Ivoire.

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