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IMTA/MCM-MDC/C5 2003, n°
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Prins Leopold Instituut voor Tropische
Geneeskunde
Institut de Médecine Tropicale Prince
Léopold
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La mise en oeuvre de l'approche syndromique des
infections
sexuellement transmissibles : les leçons d'une
intervention
Mémoire présenté pour l'obtention du grade
de
"Master of Science"
en Contrôle des Maladies
par
COMPAORE Georges D
Promoteur
Dr Anne BUVE
Antwerpen, 2003
ii
Je voudrais dédier ce présent travail à
mon père (in memoriam) et à ma très chère maman. A
mon épouse Evelyne et à ma chère fille Damaris (Poupina)
pour vos énormes sacrifices et les soutiens de toutes formes qui m'ont
permis de relever ce challenge. A toute la famille au Burkina et ailleurs,
merci pour votre soutien moral.
iii
Remerciements
Nos remerciements vont tout d'abord au royaume de Belgique en
général et à la DGCD en particulier, pour nous avoir
permis d'être parmi les participants du cours « Master en
Contrôle des Maladies » de l'année 2002-2003.
Ensuite nous sommes reconnaissant envers l'IMT, son
administration et son corps enseignant pour avoir su nous accompagner tout au
long de l'année académique dans cet apprentissage exaltant qu'a
constitué ce cours. Une mention spéciale à Mariane HILGERT
et à la tutrice Marjan PIRARD.
A notre promotrice Dr Anne BUVE, merci pour sa
disponibilité et l'encadrement scientifique dont elle a pu nous faire
bénéficier.
Pour finir, ces remerciements vont à l'endroit de tous
ceux qui de loin ou de près ont contribué à notre
sélection et à notre bon séjour ici à Anvers.
Résumé
Avec la mise en évidence du rôle de facilitation
des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) classiques dans l'acquisition
de l'infection à Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH), leur
prise en charge s'est posée avec acuité. Pour les pays en voie de
développement marqués par la faiblesse de leurs laboratoires pour
le diagnostic étiologique de ces infections, l'approche syndromique
s'est avérée donc être une alternative.
Le Burkina Faso après une phase de projets pilotes en
1996, a vu l'extension de cette approche à l'ensemble du pays à
partir de 1997. C'est dans le cadre de ce processus que le projet de lutte
contre les IST/SIDA de Médicus Mundi Andalucia a été mis
en oeuvre pendant 3 ans dans la région sanitaire de Fada composée
de 4 districts.
Pour tirer les leçons (focus sur les problèmes)
de cette intervention afin de contribuer à l'amélioration de la
prise en charge des IST au Burkina Faso ; le présent travail a
consisté à l'élaboration d'un modèle
théorique d'approche syndromique des IST par rapport auquel nous avons
analysé le projet, cela a permis l'identification des principaux
problèmes et leurs pistes de solution suivants:
l'insuffisance en personnel formé en prise en charge
syndromique des IST.
Pour résoudre ce problème nous avons
proposé l'intégration de l'enseignement des ordinogrammes en
général et l'approche syndromique des IST dans les curricula de
formation du personnel de santé.
le coût relativement élevé du traitement de
certains syndromes IST.
Nous avons recommandé la subvention partielle ou totale
des médicaments anti-IST par l'état
ou par les bailleurs de fonds, du fait de l'ampleur grandissante
de l'infection à VIH. l'insuffisance du suivi/supervision des
activités IST.
Nous avons proposé que de courtes sessions de formation
(3 jours) soient suivies par des supervisions très intenses sur le
terrain avec au préalable, une forte sensibilisation des Equipes Cadres
de District sur l'importance de ces activités.
l'insuffisance du Système d'Information Sanitaire
(SIS).
La sensibilisation de tous les acteurs impliqués dans
le SIS, la simplification des procédures de déclaration des cas
et la mise en place d'un mécanisme d'information retour sont des actions
qui ont été proposées pour l'amélioration du
SIS.
La faible fréquentation des formations sanitaires pour
IST
Nous avons proposé l'amélioration de la
qualité des services de santé en général et des
soins IST en particulier.
Le problème de la notification aux partenaires
Nous avons préconisé que cette notification ne
soit faite que lorsque le diagnostic est étiologique ou lorsqu'il est
syndromique mais très évocateur (ulcération
génitale, écoulement urétral et conjonctivite purulente du
nouveau-né).
En somme, le projet de l'ONG Médicus Mundi Andalucia
s'est déroulé dans un système de santé peu
fonctionnel et durant un temps relativement court. Les leçons
tirées de cette étude nous guideront pour mener à bien les
interventions futures.
vi
Liste des abréviations et des sigles
CAMEG: Centrale d'Achats des Médicaments Essentiels
Génériques et des consommables médicaux
CHN : Centre Hospitalier National
CHR : Centre Hospitalier Régional
CISSE : Centre d'Information Sanitaire et de la surveillance
Epidémiologique
CM : Centre Médical
CNLS/IST : Comité National de Lutte contre le SIDA et les
IST
CSPS : Centre de Santé et de Promotion Sociale
DRS : Direction Régionale de la Santé
ECD : Equipe Cadre du District
F CFA : Francs de la Communauté France Afrique
IB : Initiative de Bamako
IEC : Information Education et Communication
IP : Indicateur de Prévention
IST : Infection Sexuellement Transmissible
MEG : Médicaments Essentiels et
Génériques
MMA : Médicus Mundi Andalucia
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation Non Gouvernementale
ONUSIDA : Programme commun des Nations Unies sur le VIH et le
SIDA
PPLS : Projet Population et Lutte contre le SIDA
Projet CTP/IST/SIDA/Goulmou : Projet Contrôle, Traitement
et Prévention des IST/SIDA dans le Goulmou
SIDA : Syndrome Immunodéficitaire Acquis
SIS : Système d'Information Sanitaire
USD : Dollars des Etats-Unis d'Amérique
VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine
Table des matières
RESUME iv
1 OBJECTIFS ET METHODOLOGIE 2
2 CADRE DE L'ETUDE 2
2.1 SYSTEME SANITAIRE NATIONAL 3
2.2 PRESENTATION DE LA ZONE DU PROJET ET SITUATION DE BASE 6
3 MODELE THEORIQUE D'APPROCHE SYNDROMIQUE DES IST
9
4 DESCRIPTION DE L'ENVIRONNEMENT ET DES ACTIVITES DU
PROJET 11
4.1 ENVIRONNEMENT NATIONAL 11
4.2 DESCRIPTION DES ACTIVITES DU PROJET « CONTROLE,
TRAITEMENT ET PREVENTION DES
IST/SIDA/GOULMOU » 13
5 PRINCIPAUX PROBLEMES IDENTIFIES ET PISTES DE SOLUTION
19
5.1 INSUFFISANCE EN PERSONNEL FORME EN PRISE EN CHARGE
SYNDROMIQUE DES IST 19
5.2 COUT RELATIVEMENT ELEVE DU TRAITEMENT DE CERTAINS SYNDROMES
IST 19
5.3 INSUFFISANCE DANS LE SUIVI/SUPERVISION DES ACTIVITES 20
5.4 INSUFFISANCE DU SYSTEME D'INFORMATION SANITAIRE 21
5.5 LA FAIBLE FREQUENTATION DES FORMATIONS SANITAIRES POUR IST
21
5.6 NOTIFICATION AUX PARTENAIRES 22
5.7 PLACE DE L'ENQUETE IP6/IP7 DANS LE PROJET 22
5.8 AUTRES INSUFFISANCES CONSTATEES 23
6 CONCLUSION 23
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES I
ANNEXES V
Liste des figures
FIGURE 1 : Modèle théorique d'approche syndromique
des IST dans un pays.
FIGURE 2 : Comparaison des données IST par district selon
les sources des données des années 1999 et 2000 dans la
région sanitaire de Fada.
Introduction
Les infections Sexuellement Transmissibles (IST) constituent
dans les pays en voie de développement un problème majeur de
santé publique. En effet l'Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) estime à 333 millions, le nombre de nouveaux cas d'IST curables
survenant dans le monde chaque année dont la grande majorité dans
les pays en développement.1-2
Au Burkina Faso, malgré la sous notification, les
rapports statistiques du ministère de la santé faisaient
ressortir les données suivantes : 12 736 cas d'IST en 1995 et 11 908 en
1996. Une étude menée en 1994 dans les deux principales villes du
pays, Ouagadougou et Bobo Dioulasso chez les femmes enceintes avait
montré que 32,4% des femmes présentaient au moins une
IST.3
Des prévalences de syphilis de 2,5%, 9,3% et 15% ont
été trouvées lors d'enquêtes transversales
menées en 1994-1995 à travers le pays, respectivement chez les
femmes enceintes, les camionneurs et les prostituées ; ces mêmes
études avaient trouvé une prévalence de l'infection
à Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH) à 8% chez les
femmes enceintes.4
Les IST peuvent être responsables de
stérilité, de grossesses ectopiques, de cancers et de diverses
conséquences sur le foetus et le nouveau né ; de plus leur
importance est devenue encore plus manifeste depuis que de multiples travaux
ont mis en évidence leur rôle dans la transmission du
VIH.5-8
L'étude randomisée menée à Mwanza
a démontré que l'amélioration des services cliniques pour
la prise en charge des IST, notamment avec l'approche syndromique
recommandée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a
réduit l'incidence du VIH d'environ 40% sur deux ans.9
L'approche syndromique est alors apparue comme une alternative
pour la lutte efficace contre les IST dans les pays en développement. Au
Burkina Faso après l'introduction de cette approche en 1996-1997
à travers des projets pilotes, en fin 1997 elle a été
étendue progressivement à tout le pays ; c'est ainsi que
l'Organisation Non Gouvernementale (ONG) espagnole, Médicus Mundi
Andalucia (MMA) s'est insérée dans ce processus d'extension
à travers son projet « Contrôle, Traitement et
Prévention des IST/SIDA dans le Goulmou » (Projet
C.T.P/IST/SIDA/Goulmou) de mars 1998 à février 2001. Quelles
leçons pouvons nous tirer à partir de cette intervention qui
s'est déroulée dans la région sanitaire de Fada, dans la
partie est du pays?
1 OBJECTIFS ET METHODOLOGIE
Ce travail avait pour but de contribuer à
l'amélioration de la prise en charge des IST dans le contexte du Burkina
Faso. Plus spécifiquement, c'était d'identifier les principaux
problèmes qui ont pu survenir pendant la mise en oeuvre de cette
approche dans la région sanitaire de Fada et enfin de proposer
éventuellement des pistes de solutions à ces problèmes
identifiés.
Pour mener cette étude, dans un premier temps nous
avons décrit le cadre de l'étude puis nous avons
élaboré un modèle théorique d'approche syndromique
des IST grâce à la revue de la littérature ; par rapport
à ce modèle nous avons fait une analyse du Projet «
Contrôle, traitement et Prévention des IST/SIDA dans le Goulmou
». Cette analyse a été soutenue par les rapports
d'activités et d'évaluations du projet ainsi que par les
résultats de la première enquête sur les indicateurs de
prévention (IP) n°6 et n°7 ; c'est une enquête
recommandée par l'OMS et l'Organisation des Nations Unies contre le SIDA
(ONUSIDA), l'indicateur IP6 (actuellement considéré comme
indicateur des services IST 1) correspond à la proportion des patients
IST ayant bénéficié d'une anamnèse correcte, d'un
examen physique complet et d'un traitement efficace tandis que l'indicateur IP7
(actuellement considéré comme indicateur des services IST 2), est
la proportion des patients IST encouragés à utiliser le condom et
à faire venir leurs partenaires sexuels pour être également
pris en charge).10 Cela, ajouté à notre
expérience de coordonnateur du projet durant 3 ans nous ont permis
d'identifier les principaux problèmes qui ont émaillé la
mise en oeuvre de cette intervention ; nous avons tenté d'énoncer
des pistes de solutions au regard de ces problèmes.
2 CADRE DE L'ETUDE
Le Burkina Faso avec comme capitale Ouagadougou, est un pays
situé dans la boucle du Niger au coeur de l'Afrique occidentale. C'est
un pays enclavé couvrant une superficie de 274 200 km2. Il
partage ses frontières avec six (6) pays : le Mali au nord et à
l'ouest, le Niger à l'est, la Cote d'ivoire, le Ghana, le Togo et le
Bénin au sud.
Il comptait en 1998, 10 979 434 habitants avec un taux de
croissance annuel moyen de l'ordre de 2,4% ; c'est un pays classé parmi
les Pays les Moins Avancés (PMA), le Produit National Brut (PNB) par
habitant en 1997 était de 310 $, 44,5% de la population vivent en
dessous du seuil absolu de pauvreté estimé à 41099 Francs
de la Communauté France Afrique (FCFA) par adulte et par an (INSD 1996).
Son taux de scolarisation est parmi les plus bas de la sous région ; en
effet les statistiques scolaires donnaient un taux de scolarité national
de 41% pour l'année scolaire 1997-1998. 11
2.1 Système sanitaire national
Les données sur les infrastructures sanitaires, les
ressources matérielles, humaines et financières sont
tirées du document de politique sanitaire nationale
élaboré en septembre 2000 par le ministère de la
santé. 12
2.1.1 Infrastructures sanitaires
Sur le plan administratif, le système de santé
comprend le niveau central organisé autour du cabinet du ministre et du
secrétariat général, le niveau intermédiaire
comprenant les Directions Régionales de la Santé (DRS) et enfin
le niveau périphérique représenté par les districts
sanitaires qui sont administrés chacun par une Equipe Cadre de District
(ECD) qui est chargée de la gestion, des prestations cliniques et de la
recherche.
Le pays comptait en décembre 1999, 2 Centres
Hospitaliers Nationaux (CHN) (ils servent de cadre pour la formation des
différentes catégories de personnel et pour la recherche), 9
Centres Hospitaliers Régionaux (CHR), 25 Centres Médicaux avec
Antenne chirurgicale (CMA), 44 Centres Médicaux (CM), 759 Centres de
Santé et de Promotion Sociale (CSPS), 130 dispensaires et 21
maternités isolés. Le pays a connu ces dernières
années une expansion rapide des structures sanitaires privées
à but lucratif qui sont passées de moins d'une dizaine dans les
années 1970, à plus de 300 en 1999.
D'une manière générale, la couverture en
infrastructures sanitaires se caractérise par son insuffisance et une
inégalité dans la répartition des formations sanitaires
selon les régions. Le rayon moyen d'action des formations sanitaires de
base (CSPS) était de 9,69 Km en 1997.
2.1.2 Ressources matérielles
· Equipements
Les formations sanitaires périphériques sont
sous équipées en général mais ceci est encore plus
prononcé pour les CHR et les CHN. En plus de ce sous équipement,
des problèmes de gestion se posent à tous les niveaux ; en effet
les équipements médicaux et la logistique sont mal
gérés, mal entretenus et parfois inadaptés. L'insuffisance
de crédits, la diversité technologique des équipements
liée aux dons et à l'exigence de certains partenaires rendent
leur maintenance difficile.
· Médicaments et consommables médicaux
Pour faire face aux difficultés d'approvisionnement du
secteur public et à la faveur de la politique des médicaments
essentiels adoptée par le gouvernement, une Centrale d'Achat des
Médicaments Essentiels Génériques et des consommables
médicaux (CAMEG) a été mise en place pour appuyer
l'Initiative de Bamako (IB). La dévaluation du FCFA en janvier 1994 a
accéléré la création des dépôts de
Médicaments Essentiels Génériques (MEG) dans les
formations sanitaires.
Le Burkina Faso a un système d'approvisionnement
fortement dépendant des importations provenant essentiellement des pays
européens. Le réseau de distribution du médicament s'est
amélioré de manière significative depuis 1993. Ce
réseau est organisé en distribution de gros et en vente au
détail ; la distribution de gros est assurée par trois
sociétés grossistes dont deux privées (Laborex et
Sonapharm) et une parapublique (CAMEG). La vente en détail des MEG est
assurée par les dépôts répartiteurs des districts,
les dépôts de vente des formations sanitaires.
Il existe une liste nationale de médicaments essentiels
par niveau de soins, qui est arrêtée depuis plusieurs
années (avant l'introduction des médicaments sous forme
générique) et est mise à jour régulièrement
par la Direction des Services Pharmaceutiques (DSPH) avec la collaboration du
Centre de Documentation et d'Information sur le Médicament (CEDIM).
2.1.3 Ressources humaines
· Situation du personnel
Les effectifs disponibles en personnel, du secteur sanitaire
public ne couvrent pas les besoins du pays. En plus, il y a une
disparité notable dans la répartition de ce personnel entre d'une
part les villes de Ouagadougou et de Bobo-Dioulasso et d'autre part le reste du
pays ; ces deux villes regroupent à elles seules 53,7 % des
médecins, 57,3 des sages-femmes, 59 % pharmaciens et 33 % des infirmiers
toutes catégories confondues, alors qu'elles n'abritent qu'environ 10 %
de la population du pays.
Soixante pour cent (60 %) des CSPS répondent aux
normes établies en personnel (1 infirmier, 1 personnel à
compétences obstétricales et 1 personnel auxiliaire), toutefois
les CMA et les formations sanitaires en zone urbaine ont un excédent en
personnel, sans satisfaire pour autant aux normes de manière
qualitative.
· Formation du personnel
La formation de base du personnel paramédical se fait
à L'Ecole Nationale de Santé Publique
(ENSP) d'où
sortent annuellement environ 800 paramédicaux et aussi à la
Faculté des Sciences
de la Santé (FSS) qui comporte les filières de
médecine, de pharmacie et de techniciens supérieurs de
laboratoire (filière nouvellement créée) et d'où
sortent par an une moyenne de 30 médecins et de 15 pharmaciens. Les
différentes formations sont insuffisantes au regard des besoins du
ministère de la santé même si les contraintes
budgétaires ne permettent pas toujours d'absorber le personnel
formé par ces deux institutions.
La formation continue du personnel en service se fait
essentiellement par le biais de cours de perfectionnement ou de
séminaires de recyclage ; officiellement, ce sont les participants
déplacés qui ont droit aux perdiems, ainsi ils reçoivent
par jour 15000 FCA et 10 000 FCA respectivement pour les séminaires
organisés dans les deux principales villes (Ouagadougou et à Bobo
Dioulasso) et pour les formations réalisées dans les autres
villes. Mais des efforts sont entrepris néanmoins par les organisateurs
de séminaires pour motiver même les participants non
déplacés. Ces séminaires constituent des sources
importantes de revenus supplémentaires dans une situation marquée
par des salaires très bas (voir tableau I), pour mieux illustrer ceci,
un infirmier
d'état qui suit une formation de 5 jours peut recevoir au
total l'équivalent de son salaire.
Le manque de plan de formation et de suivi après
formation fait que toutes ces formations sont souvent mal planifiées et
ne correspondent pas toujours aux besoins prioritaires du département de
santé.
· Administration
L'administration et la gestion des ressources humaines sont
centralisées et non rationalisées ; le recrutement des agents se
fait sur titre ou sur concours avec un système de
rémunération caractérisé par sa rigidité. Un
tel système qui n'offre aucune possibilité de
rémunérer la performance ou la productivité, conduit le
plus souvent à décourager les initiatives et entraîne
à la longue une profonde démotivation dont les effets pervers
sont toujours difficiles à juguler.
TABLEAU I : Salaire moyen du personnel de
santé au Burkina Faso selon la qualificationannée 1998.
Qualification
|
Salaire moyen (en F CFA)
|
Garçon / fille de salle
|
30
|
000
|
Agent Itinérant de Santé /Accoucheuse
Auxiliaire
|
35
|
000
|
Infirmier Breveté
|
45
|
000
|
Infirmier Diplômé d'Etat/Sage Femme d'Etat
|
70
|
000
|
Médecin
|
130
|
000
|
|
Source : Direction des Affaires Financières du
Ministère de la santé 2003.
2.1.4 Ressources financières
En 1999, le budget de la santé se répartissait
comme suit : 19 000 000 268 FCFA pour le fonctionnement et 19 000 002 639 FCFA
pour l'investissement, soit respectivement 49,70 % et 50,30 % du budget total.
La part de l'investissement extérieur dans l'investissement total du
secteur pour la même année était de 78,16 % (les
dépenses « investissements extérieurs » ne tiennent pas
compte des fonds venant de l'extérieur, il y a donc une sous
estimation).
En dehors du budget de l'état, les
collectivités locales, les ONG, les associations, les communautés
locales et les partenaires au développement interviennent dans le
financement de la santé.
2.2 Présentation de la zone du projet et
situation de base
2.2.1 Présentation de la zone du projet
La zone du projet épouse l'aire de la région
sanitaire de Fada qui est située à l'est du pays (voir annexe 1)
et s'étend sur une superficie de 460000 km2, soit 16,7% du territoire
national. Elle fait frontière avec trois (3) pays (Niger, Togo et
Bénin) et sur le plan administratif, la région est
composée de cinq (5) provinces (Gourma, Tapoa, Gnagna, Komandjari et
Kompienga); chaque province étant composée de
départements, de communes, de secteurs et de villages, est
dirigée par un Haut Commissaire.
La population de la région était estimée
en 1998 à 855394 habitants avec une densité de 19 habitants au
Km2.
L'économie, essentiellement rurale et de type
traditionnel repose sur l'agriculture et la pêche. La région est
un carrefour d'échanges commerciaux avec des grands marchés
(Namounou par exemple). Le tourisme est en plein essor grâce aux nombreux
campements de chasse (Namoungou, Ougarou).On note l'exode croissant des jeunes
pendant la saison des pluies dans les pays voisins à la recherche de
travail.
Sur le plan sanitaire, cette région se compose de 4
districts (Fada, Bogandé, Pama et Diapaga) coordonnés par le
Directeur régional de la santé de Fada.
Les formations sanitaires de la région se repartissent
comme ci-dessous:
TABLEAU II : Répartition des formations
sanitaires selon le type, de la région sanitaire de Fada
de l'année 1998
|
|
Type de formation Sanitaire
|
Nombre
|
Dispensaire isolé
|
4
|
Centre de Santé et de Promotion Sociale (C.S.P.S)
|
61
|
Centre médical (CM)
|
3
|
Centre Médical avec Antenne Chirurgicale (CMA)
|
3
|
Centre Hospitalier Régional (C.H.R)
|
1
|
Source : Statistiques de la DRS 1998
|
|
|
La couverture sanitaire de la région est insuffisante
; en effet si au plan national la norme est de 10 Km comme rayon moyen d'action
pour une formation sanitaire, au plan régional ce rayon varie de 16
à 20 Km.
Les ressources humaines (en dehors du personnel administratif et
de soutien) sont reparties de la manière suivante :
TABLEAU III : Répartition du personnel
technique de la région sanitaire de Fada selon la
qualification en 1998.
|
|
|
|
Qualification
|
Nombre
|
Ratio pour 100
|
Normes OMS pour
|
|
|
000 habitants
|
100 000 habitants
|
Médecin
|
16
|
1,87
|
10
|
Pharmacien
|
2
|
0,23
|
5
|
Infirmier d'Etat
|
69
|
8,07
|
20
|
Infirmier Breveté
|
132
|
15,47
|
50
|
Sage Femme d'Etat/ME
|
12
|
1,40
|
20
|
Accoucheuse auxiliaire/AIS/Matrone
|
116
|
13,56
|
ND
|
Technicien et aide de laboratoire
|
10
|
1,17
|
ND
|
|
ND= Non Défini ; ME= Maeuticien d'Etat ; AIS = Agent
Itinérant de Santé Source : Statistiques DRS 1998
2.2.2 Situation avant projet du problème des
IST/SIDA dans la région sanitaire de Fada.
Dans la ville de Fada lors d'une enquête nationale
menée en 1994 - 1995 et qui avait concerné
les femmes
enceintes, on avait trouvé des prévalences du VIH et de la
syphilis respectivement à
6,5% et à 2,5%.4 La
région ne disposait pas de données récentes fiables sur la
situation
épidémiologique des IST/SIDA du fait de la sous
notification des cas et des difficultés rencontrées dans la
collecte des données. Cependant, le fait que cette région soit
frontalière avec trois (3) pays et qu'elle soit traversée par une
grande route commerciale, laissait supposer une prévalence
élevée des IST. Effectivement dans la pratique on a
constaté que les IST constituaient un motif important de consultation et
occupaient le 3ème rang parmi les priorités perçues par la
Direction Régionale de la Santé dans son plan d'action 1998.
Dans la région sanitaire de Fada il n'existait pas de
structure spéciale de lutte contre les IST/SIDA, les activités de
prévention et de prise en charge des IST faisaient partie des
activités de routine des centres de santé.
Parmi les prestataires de soins, huit (8) dont deux (2)
médecins et six (6) paramédicaux avaient été
formés en prise en charge syndromique des IST lors d'une session de
formation nationale qui avait été organisée à
Ouagadougou en 1997.
· Au niveau du premier échelon
Il n'existait pas une approche standardisée de prise
en charge des IST (absence d'algorithmes de diagnostic et de traitement). Des
médicaments comme la spectinomycine et l'erytromycine étaient
totalement inexistants dans les différents dépôts de la
région et même ceux qui étaient disponibles
n'étaient pas à l'abri des ruptures de stock.
Les centres de santé de Piéla et de Madaaga qui
sont confessionnels privés possédaient en leur sein des
laboratoires.
Les formations sanitaires étaient mal
équipées pour la prise en charge adéquate des IST
(spéculum, table gynécologique, source de lumière, eau de
javel de bonne qualité...).
· Au niveau du deuxième échelon
Des épreuves de laboratoires comme le Frais, le Gram,
le Giemsa et le Rapid Plasma Reagin (RPR) y étaient effectuées.
Théoriquement les CMA et les CM grâce à leurs laboratoires,
devraient constituer des centres de référence pour les CSPS en
matière de prise en charge des IST; mais leurs laboratoires
étaient confrontés à des ruptures fréquentes de
réactifs et à un problème d'alimentation permanente en
électricité.
· Au niveau de l'hôpital régional de Fada
Le laboratoire à ce niveau était marqué
par des insuffisances en matériel technique et en personnel technique
ainsi que par de ruptures fréquentes en réactifs ; il n'y avait
pas aussi de conduites standardisées pour le diagnostic
étiologique des IST courantes.
· Au niveau du système d'information sanitaire
Le système de surveillance des IST n'était pas
adapté ; la notification des cas d'IST au niveau
périphérique était sous forme étiologique alors
qu'à ce niveau il existait rarement des possibilités de
diagnostic étiologique.
· Première enquête IP6/IP7
Pour disposer d'indicateurs de départ du niveau de
prévention de l'infection à VIII et de pouvoir mesurer à
la fin l'évolution de la qualité de la prise en charge des IST
dans la zone du projet, nous avons réalisé du 15 au 31 mars 1999
la première enquête IP6/IP7. Cette enquête a montré
que le nombre moyen d'IST par mois et par centre de santé dans la
région sanitaire était de 4 cas, que les femmes
représentaient 71% des consultants IST et que leur age moyen
était de 29 ans ; 88% des patients IST étaient mariés. Les
principaux motifs de consultation des patients IST ont été les
leucorrhées, les douleurs pelviennes, les douleurs mictionnelles, le
prurit génital et l'écoulement urétral. Cette étude
a donné des scores IP6 et IP7 respectivement de 9,8% et de 11,8%.
3 MODELE THEORIQUE D'APPROCHE SYNDROMIQUE DES IST
Nous avons élaboré un modèle (voir figure
1) à partir d'une revue de la littérature ; il fait
ressortir les éléments importants à
considérer dans le cadre de l'approche syndromique des
IST.13-20
|
NIVEAU NATIONAL
|
|
NIVEAU OPERATIONNEL
|
Laboratoire National de référence (étude
de sensibilité des germes, contrôle de qualité...)
1erEchélon Prise en charge syndromique
des IST Traitement
Education
Notification partenaire
Centres de référence
(échecs thérapeutiques)
Comité technique de lutte contre les IST
Circuit d'approvisionnement
régulier
(Médicaments &
consommables)
· Cellule de formateurs
· Modules de formation
Médicaments contre les IST,
Préservatifs&Consommables
Equipement médical (tables d'examen, spéculums,
lampes,...)
Guides Nationaux de prise en charge syndromique des IST
Système de notification des cas
d'IST (notification
à base
syndromique)
· Formation du personnel
· Supervision des activités
· Monitoring/Evaluation
Activités de promotion de recherche de soins
· Politique de
lutte contre les
IST
(Engagement
politique)
· Programme de lutte contre les IST
MOBLISATION DES RESSOURCES
FIGURE 1 : Modèle théorique d'approche syndromique
des IST dans un pays. PDF créé avec la version d'essai pdfFactory
Pro
www.gs2i.fr/fineprint/pdffactory.htm
4 DESCRIPTION DE L'ENVIRONNEMENT ET DES ACTIVITES DU
PROJET
4.1 Environnement national
La riposte nationale à l'émergence de
l'épidémie du VIH/SIDA a été lancée à
la fin de l'année 1986 dès la reconnaissance par le gouvernement
de l'existence du SIDA. Un comité technique de lutte contre le SIDA a
été mis en place au niveau du ministère de la
santé. Ce comité appuyé par l'OMS, a élaboré
un Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) et programmé de
1987 à 2000 des plans (voir tableau IV). La progression et l'extension
de l'épidémie à l'ensemble du pays ont poussé les
pouvoirs publics à mettre en place un Comité de Lutte contre le
SIDA et les IST (CNLS/IST) en 1990 présidé par le Ministre de la
santé.
Le Plan à Moyen Terme II (PMT II) a consacré
l'intégration de la lutte contre les IST dans la stratégie
nationale de lutte contre le SIDA.21 C'est à partir de 1996
que des projets basés essentiellement sur la prise en charge syndromique
des IST seront mis en oeuvre à travers tout le pays (voir annexe 1) ; On
peut citer les projets tels que l'Unité IST/SIDA du CNLS/IST
financé par l'union européenne (zones d'intervention, les
régions sanitaires de Ouagadougou et Bobo Dioulasso), SIDA 2 de la
coopération canadienne (a ciblé les sites d'orpaillage dans les
régions nord du pays et les migrants internationaux aux
frontières du Togo, du Ghana avec Burkina Faso), le Projet Population et
Lutte contre le SIDA (PPLS) sur financement Banque mondiale et couvrant tout le
pays, la Coopération Belge (approvisionnement en médicaments
anti-IST des zones où elle intervient).
L'engagement politique, matériel et financier de
l'état dans le PNLS s'est considérablement accru comme le montre
le tableau IV avec la mise en oeuvre du PPLS; avec le dudit projet 18 millions
de dollars des Etats-Unis d'Amérique (USD) ont été
alloués en 5 ans à la lutte contre le SIDA.21
C'est donc dans cet environnement qu'a vu jour, le Projet «
Contrôle, Traitement et Prévention
des IST/SIDA dans le Goulmou » (Projet
CTP/IST/SIDA/Goulmou) financé par Médicus MundiAndalucia.
TABLEAU IV : Evolution du budget alloué
à la lutte contre le SIDA au Burkina Faso de 1987 à 2000
Budget ($US) Total ($US)
|
Plan
|
Période
|
Contribution
nationale
|
Contribution des
partenaires
au
développement
|
|
|
|
|
Court Terme
|
1987-1979
|
10 000
|
|
240
000
|
250 000
|
|
Moyen Terme I
|
1990-1992
|
19 500
|
3
|
450
|
000
|
3
|
470
|
000
|
|
Moyen Terme II
|
1993-1995
|
236 500
|
6
|
887
|
000
|
7
|
123
|
000
|
|
Extension Moyen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Terme II +PPLS
|
1996-2000
|
2 440 000
|
21
|
550
|
000
|
23
|
990
|
000
|
|
Total
|
|
2 706 000
|
31
|
127
|
500
|
34
|
833
|
000
|
Sources : Documents du Ministère de la santé, du
Secrétariat permanent du CNLS, du PPLS et Rapport sur le
développement 1989-1999.
Le pays dispose d'une cellule nationale de formation en prise
en charge syndromique des IST. Mais officiellement il n'y a pas de modules
nationaux (consacrés comme tels) de formation en prise en charge
syndromique des IST même s'il existe en circulation dans le pays, des
modules conçus depuis 1998 grâce au concours des partenaires
(principalement l'Unité IST/SIDA et SIDA 2) et du ministère de la
santé.
Il existe un Comite Technique de lutte contre les IST au sein
du CNLS/IST ; grâce à ce comité technique, des algorithmes
nationaux de prise en charge syndromique des IST ont été
adoptés en 1996, ont été révisés puis rendus
disponibles dès Octobre 1998.
Le pays ne dispose pas de laboratoire national de
référence or le rôle d'un tel laboratoire n'est plus
à démontrer ; en effet son existence permet de déterminer
l'épidémiologie des IST, d'apporter des données
opérationnelles (validation des algorithmes par exemple) et d'offrir un
contrôle de qualité des laboratoires de niveau
inférieur.
4.2 Description des activités du projet «
Contrôle, Traitement et Prévention des IST/SIDA/Goulmou »
Un accord d'exécution entre la Direction Régionale
de la Santé de Fada et MMA a été signé en
février 1998 avant le démarrage des activités du
projet.
4.2.1 Objectifs du projet
Le projet avait pour objectif général
d'améliorer la prévention du VIH/SIDA par la prise en charge
syndromique des IST dans la région sanitaire de Fada.
Les objectifs spécifiques étaient (1) de
renforcer la DRS de Fada avec une unité pour le contrôle, le
traitement et la prévention des IST; (2) de former 10 médecins de
la région sanitaire de Fada à l'approche syndromique des IST; (3)
de former 132 agents de santé de la région sanitaire de Fada en
prise en charge syndromique des IST; (4) de former 4 techniciens de laboratoire
du CHR de Fada aux techniques de diagnostic étiologique des IST ; (5)
d'équiper le laboratoire du CHR de Fada en moyens de diagnostic des IST
; (6) d'approvisionner les dépôts des formations sanitaires de la
région sanitaire de Fada en médicaments contre les IST courantes
; (7) d'équiper les formations sanitaires en matériel
médical ; 8) d'appuyer le fonctionnement des districts sanitaires pour
la prise en charge des IST; (9) de renforcer le Système d'Information
Sanitaire (SIS) en matière d'IST dans la zone du projet ; (10) de
sensibiliser les élèves des centres d'enseignement secondaire
à la problématique des IST/SIDA; (11) de sensibiliser la
population générale à la problématique des
IST/SIDA; (12) de réaliser des évaluations à mi-parcours
et finale du projet.
4.2.2 Activités réalisées par le projet
4.2.2.1 Formations et supervisions des agents de santé
La formation en prise en charge syndromique des IST des
prestataires de soins a été faite en cascade (formation des
formateurs puis formation des agents de santé) de la manière
suivante :
· Dans un premier temps, le projet a
procédé à la formation de tous les médecins (9)
qui
n'avaient pas encore bénéficié de la formation.
Cette session de formation qui a eu l'appui technique de la cellule nationale
de formation a durée 5 jours et a eu lieu à Fada, siège de
la direction régionale de santé et aussi de l'ONG. Le contenu de
cette formation était fait de sept modules (1) Situation
épidémiologique des IST et du VIH dans le monde et le Burkina
Faso ; (2) Principes et stratégies de lutte contre les IST; (3)
L'approche syndromique des IST et utilisation des algorithmes ; (4) Diagnostic
et traitement des IST ; (5) L'Information Education
Communication (IEC) et counseling ; (6) Surveillance
épidémiologique des IST ; (7) Gestion des médicaments de
lutte contre les IST.
Le pré-test avait montré que les sujets tels que
les médicaments génériques indiqués dans le
traitement des IST, la fréquence relative des étiologies des
ulcérations dans le pays, la définition de la prévalence,
le counseling étaient les moins connus dans l'ensemble.
· Dans un deuxième temps, chaque district avec
l'appui technique et financier du projet a
formé ses agents de santé (en
général 1 pour le dispensaire et 1 pour la maternité). A
ce niveau, le contenu des modules a été adapté et la
session de formation durait aussi 5 jours. Au total, les 4 districts ont
formé 128 agents de santé.
Le personnel du laboratoire du CHR (6) a été
formé pendant 5 jours, en diagnostic étiologique des IST
courantes (gonococcie, trichomonase, candidose vaginale etc.) avec l'appui
technique d'une pharmacienne biologiste, personne- ressource du CNLS/IST.
La supervision des activités IST, prévue pour
être intégrée aux autres activités de supervision
(trimestrielle) du district, a été diversement
exécutée d'un district à un autre; elle devait être
menée par les différentes ECD mais elle n'a pas été
régulière car cette activité n'a pas pu
bénéficier d'un appui financier de la part du projet.
4.2.2.2 Monitoring et évaluation des activités
Le monitoring des activités a connu des insuffisances
notamment en ce qui concerne les sorties sur le terrain (problème de
disponibilité de voiture, car le projet devait partager son utilisation
avec la représentation de l'ONG au Burkina).
Nous avons réalisé au cours de la première
année d'exécution du projet la première enquête
IP6/IP7
(déjà citée plus haut), mais la seconde
enquête n'a pas pu être réalisée pour manque de
financement.
Une évaluation à mi-parcours a été
réalisée en avril 2000 par un évaluateur externe, elle
avait trouvé que le projet avait atteint un degré
d'exécution (en ce qui concerne les objectifs de processus) de l'ordre
de 80% mais avait aussi relevé des insuffisances dans la coordination,
la gestion et le suivi du projet ; des recommandations furent alors faites.
L'évaluation finale a été
réalisée en février 2001, sa conclusion était que
le projet avait atteint plus de 90% des objectifs (processus) qu'il
s'était fixés dès le départ mais avait aussi
relevé des insuffisances imputables tant aux responsables du projet
qu'aux responsables de la DRS et aux autres sites d'interventions (les
districts sanitaires et le CHR).
Tout au long de la durée du projet CTP/IST/SIDA, le
CNLS/IST était mis au courant des activités du projet à
travers des rapports trimestriels; la réalisation de notre enquête
IP6/IP7 a d'ailleurs eu l'appui technique du CNLS/IST.
4.2.2.3 Appui logistique
Le projet a équipé les CSPS, les CM et les CMA
de la région sanitaire en matériel technique suite à leur
expression de besoins. Cet équipement était composé
essentiellement de tables d'examen avec étriers, de spéculums et
de lampes torche frontales.
Nous leur avons fourni aussi des médicaments contre les
IST en utilisant le circuit préconisé par la politique nationale
d'approvisionnement en médicaments essentiels et
génériques; c'est donc le même circuit que les autres
médicaments d'usage courant (chloroquine, paracétamol, quinine)
qui
avait jusque là montré une relative
efficacité; il peut être schématisé comme ci-dessous
:
CAMEG Dépôt régional CAMEG (Fada)
Dépôt répartiteur (districts
sanitaires) Dépôts des formations sanitaires.
Pour rendre disponibles les médicaments des IST au
niveau de l'ensemble des formations de la région sanitaire, après
une évaluation des besoins, le projet a fait une dotation initiale de
médicaments aux dépôts des formations sanitaires et
concomitamment aux 4 dépôts répartiteurs des quatre
districts.
Le système de recouvrement des coûts des
médicaments a été celui utilisé dans le cadre de
l'Initiative de Bamako (IB); les médicaments ont été
vendus selon la fixation des prix des médicaments en vigueur dans le
cadre de l'IB, c'est-à-dire que le dépôt répartiteur
du district après avoir commandé à la CAMEG, vend les
médicaments aux dépôts des formations sanitaires avec une
marge bénéficiaire de 10%, les dépôts des formations
sanitaires à leur tour les vendent ensuite aux patients avec une marge
de 5%. Dans le cadre du projet, les recettes issues de ces ventes devaient
servir au réapprovisionnement des dépôts.
Nous avons connu un retard dans l'approvisionnement initial
auprès de la centrale d'achat (temps entre la commande et
réception des médicaments), une péremption précoce
de la ceftriaxone 250 mg (préconisée dans le traitement la
conjonctivite purulent du nouveau-né) nous a été
signalée par 4 formations sanitaires.
Le projet n'a pas imposé l'utilisation des
médicaments sous forme de kits, ceci dans le but de permettre des
ajustements au niveau de chaque formation sanitaire, l'objectif final
étant d'intégrer ces médicaments dans le circuit courant
des médicaments. Nous avons connu par exemple des situations surtout
dans le district de Bogandé où la ciprofloxacine dotée, a
été largement utilisée pour faire face à des
petites épidémies de shigellose; devant cela nous avons
insisté auprès des
responsables de ces formations sanitaires, la
nécessité de se réapprovisionner en temps opportun. Dans
le même district, un infirmier chef de poste d'un CSPS en quittant son
poste pour raison d'affectation est parti avec la quasi totalité des
médicaments fournis et même avec du matériel fourni
(spéculums et lampe torche).
Si grâce au projet, le problème de
disponibilité des molécules contre les IST a été en
grande partie résolu, le coût des médicaments restait
relativement problématique ; En se referant aux algorithmes nationaux
(voir annexes 2) si l'algorithme inclut le spéculum, le coût
minimal et le coût maximal vont de 280 FCFA (candidose) à 2096 FCA
(cervicite) pour l'écoulement vaginal tandis que sans inclusion du
spéculum les coûts vont de 672 FCA (vaginite) à 2152 FCA
(cervicite et trichomonase). Le traitement de l'écoulement
urétral s'élevait à 192 F CFA.
Toutes les structures de soins ont été
dotées en algorithmes nationaux de prise en charge des IST, en raison de
deux pour chaque formation sanitaire (généralement un pour la
maternité et un pour le dispensaire).
Nous avons constaté au niveau de 3 formations au moins,
une subtilisation de ces algorithmes pour utilisation purement personnelle.
Nous avons aussi doté le laboratoire du CHR de Fada en
matériel technique et en réactifs (après une
évaluation des besoins faite selon les normes minimales du pays), ceci
pour qu'il puisse jouer le rôle de laboratoire de
référence, surtout pour les échecs thérapeutiques
venant des formations sanitaires de la région sanitaire et
éventuellement pour les études de sensibilité des germes
IST. Le laboratoire du CHR de Fada n'a pas pu jouer son rôle de
référence malgré l'appui du projet ; son personnel
était insuffisant et il n' y avait pas d'apport substantiel en
matière de capacité technique de ce laboratoire comparativement
aux laboratoires des CMA et des CM.
4.2.2.4 La prise en charge syndromique proprement dite des IST
Au cours des dernières sorties (du 13/11 au 24/12/2000)
sur le terrain dans le district de Fada par exemple, qui avait concerné
20 des 23 formations sanitaires du district, nous avons constaté que 35%
et 25% des formations sanitaires étaient jugées satisfaisantes
sur le plan diagnostic syndromique et sur le plan thérapeutique ; les
insuffisances qui ont été constatées lors de cette visite
étaient la persistance de l'utilisation de l'approche
étiologique, l'utilisation incomplète de l'approche syndromique
ou simplement le traitement prescrit n'était pas inscrit dans le
registre. Pour la notification aux partenaires, 50 % des formations sanitaires
visitées ont affirmé rechercher et traiter souvent les
partenaires sexuels des consultants ; mais la plupart de ces
formations (60%) n'ont enregistré cette information
nulle part (registre de consultation, cahier de notification).
Sur plan de la disponibilité des médicaments
courants contre les IST, en dehors des molécules comme violet de
gentiane (qui n'a pas été fourni par le projet),
l'érythromycine 125 mg suspension et ceftriaxone 250 mg injectable (deux
molécules utilisées pour traiter la conjonctivite du
nouveau-né, du moins très rare) au moins les 3/4 des formations
visitées, étaient approvisionnés en médicaments
nécessaires au traitement des IST courantes.
4.2.2.5 Système d'information sanitaire
Les districts sanitaires de la région sanitaire de Fada
ne disposaient pas assez de compétences pour analyser et tirer les
leçons de la masse impressionnante de renseignements qu'ils collectaient
et transmettaient au niveau central. Pour palier à ces insuffisances, le
projet a organisé à l'intention des agents des Centres
d'Information Sanitaire et de la Surveillance Epidémiologique (CISSE) de
la région (2 personnes par district plus 2 agents de la DRS) une
formation en surveillance épidémiologique et en traitement des
données. Chaque CISSE a ensuite été doté en
fournitures et en consommables informatiques, de même qu'en fiches de
notification à base syndromique (voir annexes 3). La notification
à base syndromique a été prise en compte par la Direction
des Etudes et Planification du ministère de la santé au niveau de
ses fiches de rapports trimestriels au cours de l'année 2000.
Nous avons constaté de grandes différences (voir
figure 2) entre les données de la Direction des Etudes et de la
Planification (DEP) du ministère de la santé (destinataire des
données sanitaires nationales) et l'évaluation finale du projet
par rapport aux données IST des années 1999 et 2000 des 4
districts. Pour l'année 1999 par exemple, Bogandé n'avait pas
transmis de données à la DEP alors que l'évaluation y
avait trouvé 359 cas de syndromes IST. Pour l'année 2000, nous
avons noté aussi de très grandes différences entre les 2
sources de données, ainsi par rapport aux données recueillies
lors de l'évaluation finale, les districts de Diapaga, de Fada, de Pama
et Bogandé n'avaient déclaré respectivement que 4%, 5%,
55% et 72% des cas.
En prenant encore en compte les statistiques de
l'évaluation finale, nous avons observé que pour 100000 habitants
de la région sanitaire de Fada, on a environ 87 et 207 cas de syndromes
IST respectivement pour les années 1999 et 2000.
FIGURE 2 : Comparaison des données IST par
district selon les sources de données des années 1999 et 2000
dans la région sanitaire de Fada
|
Nombre de syndromes 1ST
|
800 700 600 500 400 300 200 100
0
|
|
|
Evaluation Finale Année1999 Données DEP
Année 1999 Evaluation Finale Année 2000 Données DEP
Année 2000
|
Fada Bogandé Diapaga Pama
District sanitaire
Au cours de l'année 2000 les fréquences
relatives des syndromes IST par rapport à l'ensemble des consultations
ont été très faibles ; la moyenne régionale (sans
prise en compte des statistiques du CHR) a été de 0,9% mais les
extrêmes ont été trouvés à Diapaga (0,7%) et
à Fada (1,4%).
Le projet n'a pas pu organiser le système de retour
d'information dans la région ; pourtant il avait dans ses objectifs la
mise en place d'un bulletin de rétro information.
4.2.2.6 Autres activités réalisées
Dans l'objectif d'améliorer la fréquentation des
structures sanitaires, nous avons fait la promotion des services de
santé auprès des populations de l'aire du projet à travers
différents canaux comme le théâtre forum et un journal
mensuel « Tug yuli » qui dans la langue locale signifie «
prenons nos responsabilités », il était édité
en français mais avec une plage en langue locale, sa distribution
était gratuite.
Le projet a réalisé aussi une formation en
IEC/IST/SIDA au profit des enseignants de sciences naturelles du secondaire
avec pour objectif de mieux les outiller pour faire passer le message
auprès de leurs élèves.
5 PRINCIPAUX PROBLEMES IDENTIFIES ET PISTES DE
SOLUTION
5.1 Insuffisance en personnel formé en prise en
charge syndromique des IST
Le projet durant les trois ans, a formé en prise en
charge syndromique des IST, 128 agents de santé sur un potentiel
à former de 329, cela représente 39% de formés.
L'insuffisance en ressources financières au niveau du projet n'a pas
permis de répondre à une forte demande en formations dans la
région.
En outre on a observé une relative mobilité du
personnel formé, par exemple en fin 2000 dans le district de Diapaga,
sur 40 agents de santé formés 14 (35%) étaient hors de la
DRS de Fada.
Pour minimiser les besoins très importants des
formations initiales, nous préconisons que les différentes
institutions de formation de professionnels de santé (médecins et
infirmiers) intègrent l'enseignement des ordinogrammes en
général, la prise en charge syndromique des IST en particulier
dans les curricula de formation ; toute fois, des sessions courtes de recyclage
seront toujours nécessaires pour intégrer des connaissances
nouvelles sur la problématique des IST. En attendant, il faut trouver un
système de motivation pour mieux stabiliser le personnel soignant ; il
faut dire que la région reçoit annuellement du nouveau personnel
constitué essentiellement d'agents nouvellement sortis des institutions
de formation, d'où un besoin perpétuel en formation pour le
moment.
Nous insistons aussi sur la nécessité de prendre
en compte lors des formations en prise en charge syndromique des IST dans la
région sanitaire de Fada, les agents de santé de l'hôpital
régional et le personnel de santé extra public (militaire et du
secteur privé).
5.2 Coût relativement élevé du
traitement de certains syndromes IST
Les coûts de traitement des syndromes restent
relativement élevés notamment la prise en charge de
l'écoulement vaginal. Si nous comparons par exemple les coûts de
traitement de la vaginite et la cervicite&trichomonase (selon les
algorithmes nationaux et dans la situation où l'on ne dispose pas de
spéculum) par rapport aux coûts moyens de traitement d'un
paludisme simple et d'une pneumopathie simple qui sont estimés dans la
région respectivement à 250 F CFA et 350 F CFA ; nous trouvons
que la vaginite coûte 2,69 fois et 1,92 fois respectivement les
coûts du paludisme simple et la pneumopathie simple. Le traitement de la
cervicite&trichomonase coûte
environ 8,6 fois le prix de traitement du paludisme simple et
6,15 fois celui de la pneumopathie aigue simple.
On arrive à une situation plus compliquée
lorsqu'on doit faire la notification aux partenaires (ce qui est d'ailleurs
recommandé).
Devant cette situation, quelles solutions à envisager ?
Le système de << péréquation >> des prix des
médicaments IST, le marketing social ou encore la subvention pure et
simple de ces médicaments ; nous allons passer alors en revue tour
à tour ces solutions.
Le système de << péréquation
>> des prix des médicaments IST est un mécanisme dont le
but est d'avoir un coût forfaitaire unique pour n'importe molécule
retenue dans la liste des médicaments contre les IST ; la
difficulté majeure de ce mécanisme est la fixation de ce prix
pour permettre le recouvrement des coûts ; sa faisabilité reste
encore à être démontrée.
Le marketing social est considéré comme un moyen
efficace pour augmenter l'acceptabilité, l'accessibilité de la
prévention et du traitement des IST ; il se focalise non seulement sur
les médicaments mais d'une manière générale sur la
lutte contre les IST. Le marketing social des médicaments anti-IST a
été inauguré avec l'expérience du Cameroun, connue
sous le nom << MSTOP >> qui avait enregistré peu de
succès.22 Mais l'expérience Ougandaise << Clear
Seven >> a connu un succès relatif.23 L'intervention
dans ces 2 expériences a consisté à confectionner des
paquets contenant chacun des doses de médicaments contre la gonococcie
et la chlamydiose, un prospectus sur les IST, des cartes de
référence pour les partenaires et enfin des condoms. La mise en
oeuvre d'une telle approche est très difficile dans notre contexte, sa
réussite passe nécessairement par un soutien très fort des
décideurs et une forte sensibilisation des acteurs du système de
santé. Il faut remarquer que les 2 expériences n'ont
concerné que seulement l'urétrite, l'extension aux autres
syndromes pourrait s'avérer difficile.
La subvention (partielle ou totale) des médicaments IST
par l'état ou par d'autres bailleurs de fonds reste la solution la plus
souhaitable mais aussi difficilement réalisable ; en fait nous sommes
devant un problème d'accès aux médicaments en
général ; mais devant cette situation urgente causée par
le VIII, des efforts doivent être faits de part et d'autre pour rendre
ces médicaments contre les IST disponibles et accessibles à la
population.
5.3 Insuffisance dans le suivi/supervision des
activités
Pour résoudre ce problème, nous
préconisons que les sessions de formation courtes (environ
3jours)
soient suivies par des supervisions (bimensuelles) intenses sur le terrain
auprès des
agents. Pour mener à bien cette activité, les
Equipes Cadres de District (ECD) devront auparavant être suffisamment
sensibilisées sur son importance dans le programme.
Une étude menée au Rwanda a montré que la
supervision qui a suivi la formation des infirmiers leur a permis d'appliquer
correctement l'approche syndromique des IST dans plus de 90%.24
La supervision constitue une pierre angulaire des
activités IST et requiert de la part des décideurs un
intérêt particulier qui doit se traduire par la mise à
disposition de ressources conséquentes pour sa réalisation.
5.4 Insuffisance du système d'information
sanitaire
Le renforcement du SIS a connu beaucoup d'insuffisances,
telles que la non régularité des déclarations des cas, la
sous déclaration des cas. Cette situation pourrait s'expliquer par un
manque d'intérêt de tout le personnel impliqué dans le
système d'information sanitaire, de leur manque de motivation, et peut
être un système de notification encore complexe. Les mesures
possibles à prendre seront de sensibiliser non seulement l'ensemble des
prestataires de soins et les agents des CISSE sur l'importance capitale du
système d'information dans les activités sanitaires, mettre en
place un mécanisme de retour d'information, travailler à rendre
plus simples les procédures de déclaration des cas et
améliorer le système de communication entre les structures
périphériques et la DRS d'une part et d'autre part entre cette
DRS et le niveau central.
5.5 La faible fréquentation des formations
sanitaires pour IST
Le nombre de cas d'IST vus par les structures de santé
de la région sanitaire de Fada est passé de 87 cas/100000
habitants en 1999 à 216 cas/100000 habitants en 2000 soit une
augmentation de plus du double ; on peut dire qu'il y a eu une
amélioration entre les 2 périodes mais ces résultats ont
été en dessous de nos attentes. Les raisons de cette faible
fréquentation sont entre autres celles invoquées pour la faible
utilisation des services de santé en général (0,15
cas/habitant en 1999 et 0,23 cas/habitant/an en 2000), à savoir le
coût des soins, la qualité perçue des prestations de soins
et l'accessibilité géographique, mais surtout par le
caractère stigmatisant de ces infections. C'est aussi la stigmatisation
qui pousse très souvent les patients souffrant d'IST à faire de
l'automédication ou à chercher les soins en dehors des services
publics.
L'amélioration de cette fréquentation passe
nécessairement par l'amélioration de la qualité des
services IST (en insistant aussi sur l'attitude du personnel et sur l'accueil
des patients IST) et par l'intensification des activités de promotion de
recherche de soins IST dans toute l'aire du projet.
5.6 Notification aux partenaires
Cette composante de la prise en charge syndromique a
été relevée par les prestataires comme un des principaux
obstacles au cours de l'enquête IP6/IP7.
Le projet n'avait pas élaboré une carte de
notification au partenaire, mais les méthodes utilisées
étaient soit l'invitation verbale et soit la remise d'ordonnance pour le
ou la partenaire ; par contre nous avons suggéré aux centres de
santé l'ouverture de cahiers de notification.
L'analyse des algorithmes nationaux version 1998 (voir annexes
2), montre que pour les 8 syndromes (Végétations
vénériennes, Bubon inguinal, Gonflement douloureux du scrotum,
Ulcérations génitales, Conjonctivite purulente du nouveau
né, Douleurs pelviennes chez la femme, Ecoulement urétral chez
l'homme, Ecoulement vaginal) il est prévu de faire la notification aux
partenaires sauf pour les syndromes tels que les végétations
vénériennes, le bubon inguinal et les ulcérations
génitales (herpès génital). Pour nous, face aux
conséquences néfastes (violences au foyer, divorce etc.) que
pourrait avoir une notification aux partenaires nous proposons de la faire
seulement que quand un diagnostic étiologique est possible (syphilis,
Gonococcie, infection à chlamydia, chancre mou et la trichomonase) ou au
niveau des formations sanitaires de base lorsqu' on a fait le diagnostic d'un
syndrome très évocateur (ulcération génitale,
écoulement urétral et conjonctivite purulente du
nouveau-né).
5.7 Place de l'enquête IP6/IP7 dans le projet
Le principal objectif de ces études d'évaluation
est d'aider à déterminer le statut des services de santé
et de produire un aperçu des zones à problèmes. Vue sous
cet angle, l'enquête IP6/IP7 apparaît comme un outil très
utile, surtout dans notre contexte où le système d'information
sanitaire est loin d'être fonctionnel. L'idéal serait que le
CNLS/IST puisse mener périodiquement (4 à 5 ans) cette
enquête sur toute l'étendue du territoire mais si cela
s'avérait difficile, il devrait alors encadrer les différentes
enquêtes menées par les ONG sur le terrain; Il devra arrêter
une méthodologie unique très rigoureuse pour l'ensemble du pays
ceci pour permettre une meilleure comparaison entre non seulement les
régions mais aussi d'une période à une autre.
Les scores IP6/IP7 posent aussi des problèmes
d'interprétation en ce sens que ce sont des indicateurs composites (pour
recevoir un score positif IP6 ou IP7, le prestataire de soins doit satisfaire
positivement à tous les éléments composant l'indicateur)
donc ces indicateurs peuvent masquer de grandes améliorations dans une
ou plusieurs formations dans une région. Les
managers de programmes préféreraient avoir des
scores séparés par structure dans le but d'apporter des solutions
là où des failles seront constatées.
L'inconvénient majeur de ces enquêtes est leur
coût relativement élevé, d'où l'apparition
d'alternatives (interview du prestataire seulement, interview du patient
à la sortie de la consultation, patient mystérieux, revue de
registre etc.) dont certaines ont prouvé leur efficacité dans une
certaine mesure.25 Mais le danger de la non standardisation de la
méthodologie est de rendre difficile la comparaison d'un contexte
à un autre.
5.8 Autres insuffisances constatées
D'autres insuffisances ont été notées au
niveau national à savoir l'absence formelle de laboratoire national de
référence, l'absence aussi de modules nationaux de formation
gages d'une formation de qualité au niveau de tout le pays, enfin un
CNLS/IST qui n'a pas joué pleinement son rôle de leadership car il
n'a pas pu coordonner avec rigueur les activités des multiples acteurs
sur le terrain. Les autorités du pays doivent prendre des mesures pour
résoudre efficacement ces insuffisances.
Même si les autorités du pays sont relativement
engagées dans la lutte contre le VIH/SIDA, il leur reste à
traduire concrètement cet engagement au niveau de l'organisation de
cette lutte ; le succès de la lutte passe nécessairement par
là.
6 Conclusion
Au terme de notre étude, les leçons qu'on peut
tirer sont que la situation de base de la région sanitaire en
matière d'IST/SIDA était marquée par une prise en charge
des IST très insuffisante, avec la mise en oeuvre du projet on a
noté une certaine amélioration mais la qualité des soins
IST est restée néanmoins faible.
Le nombre d'IST vus par les structures sanitaires est
resté faible. Il existe de problèmes énormes au niveau des
centres de santé.
Les problèmes qui ont entravé le bon fonctionnement
de ce projet étaient principalement :
- l'insuffisance en personnel formé en prise en charge
syndromique des IST dans la région sanitaire de Fada.
- le coût relativement élevé du traitement de
certains syndromes IST.
- l'insuffisance du suivi/supervision des activités
IST.
- la non fréquentation des formations sanitaires pour
IST.
- le problème posé par la notification aux
partenaires.
A tous ces problèmes identifiés nous avons
tenté de proposer des solutions.
En somme, le projet de l'ONG Médicus Mundi Andalucia
s'est déroulé dans un système de santé peu
fonctionnel et au cours d'une période relativement courte. Mais les
leçons que nous avons pu tirer grâce à ce travail nous
guideront pour mener à bien les interventions futures.
I
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Annexes
