Memoire Online - Quand la violence impacte la relation soignant-soigné

UE 5.6-Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et professionnelles.

Je souhaite adresser mes remerciements à madame Sophie Oswald, et madame Christine Gredy qui m'ont suivi lors des temps de guidance et qui m'ont grâce à leurs conseils permis d'arriver à la rédaction finale de ce mémoire.

J'adresse mes remerciements aussi aux quatre infirmières qui m'ont accordé du temps, et qui ont accepté de répondre à mon questionnaire dans le cadre de mon étude de terrain.

Je tiens aussi tout particulièrement à remercier madame Stéphanie Tuaillon, ma référente pédagogique qui m'a accompagné avec bienveillance et disponibilité ces deux dernières années de formation à l'IFSI.

I) Introduction

« La violence, sous quelque forme qu'elle se manifeste, est un échec »^1(*). Cette phrase, que Jean-Paul Sartre écrivit nous donne à réfléchir sur un concept bien d'actualité, la violence. 22 048 est d'après le rapport de 2018 de l'observatoire national des violences en milieu de santé, le nombre de signalements des cas de violences commis dans les établissements de santé en France sur l'année 2017^2(*). La majorité des victimes sont des soignants qui ont dû faire face à des insultes, à des provocations, à des violences volontaires, à des menaces physiques, et parfois même de mort. Etre confronté à la violence fait pour certains soignants presque partis de leurs quotidiens. Ils doivent apprendre à réagir face à ces situations, à s'en protéger, pour continuer à exercer et à prodiguer des soins de qualité.

Au cours de mes trois années de formation en soins infirmiers, j'ai été confrontée plusieurs fois à la violence des patients. Certaines situations m'ont marqué plus que d'autres, dont une principalement. Celle où un patient a été particulièrement violent m'a interpellé et a fait émerger chez moi beaucoup d'interrogations et d'incompréhensions. J'étais alors en deuxième semestre, il s'agissait de la première fois où en tant qu'étudiante j'avais à faire face à la violence d'un patient. Je ne comprenais pas comment il était possible qu'un service de soins où la bienveillance et le respect sont de rigueur puisse devenir un lieu d'insultes, et de menaces physiques. Je n'avais pas perçu l'origine de la réaction de ce patient, ni les raisons de la violence envers des professionnels de santé qui sont là dans un but, celui de soigner au mieux.

Ma formation m'a démontré que l'aspect relationnel dans le métier d'infirmier a toute son importance. On pourrait même décrire cela comme un élément clef au bon déroulement des soins. L'infirmier par son rôle propre est tenu de créer au mieux une relation entre lui et le patient afin d'apporter la meilleure prise en soins possible. Tout un cheminement de réflexion à partir de la situation de violence à laquelle j'ai été confrontée m'a amené à me poser la question suivante ;

En quoi la violence peut-elle avoir un impact sur la relation soignant-soigné ?

Tout d'abord, la situation que je vais décrire m'a permis de réaliser toutun questionnement nécessaire à l'écriture de la question de départ de ce travail de recherche. J'ai par la suite, effectué des recherches théoriques, et réalisé une étude de terrain en questionnant des infirmiers exerçant dans différents services de soins. Cela m'a alors permis d'aboutir à la confrontation entre les résultats de cette étude de terrain et le cadre théorique que j'ai pu élaborer.

II) Situation d'appel

La situation que j'ai choisi de développer s'est déroulée lors de mon stage de semestre 2 en service de diabétologie-endocrinologie-nutrition.

Monsieur X, est un patient âgé de 90 ans qui est hospitalisé pour un diabète de type 2 déséquilibré. Il n'a pas d'autre problème de santé excepté une hypertension déjà traitée.

Ce jour, monsieur X, a subi une artériographie des membres inférieurs. En revenant de son examen le patient a reçu comme consignes médicales de ne pas se lever du lit pendant 24h. Les barrières lui ont été mises en place sur prescription médicale par l'infirmière qui l'a raccompagné dans sa chambre à son retour d'examen. L'artériographie est un examen qui peut engendrer un risque hémorragique. Il est nécessaire que le patient garde son pansement compressif et ne se lève pas pendant les vingt quatre heures qui suivent l'intervention.

Environ une heure plus tard, monsieur X voulait tout de même se lever car il avait besoin d'aller aux toilettes et n'acceptait en aucun cas la décision médicale qui lui a été expliquée par l'infirmière.

Le patient, a donc décidé qu'il allait se lever pour se rendre à la salle de bain. Son épouse, présente dans sa chambre à ce moment-là lui a visiblement demandé de se calmer et a essayé de le raisonner. Monsieur X, a demandé à sa femme de lui baisser les barrières et de l'aider à se lever. Cette dernière ayant répondu négativement à ses demandes, le patient a essayé de passer au-dessus des barrières du lit. Son épouse ne sachant pas quoi faire a utilisé la sonnette pour alerter le personnel. Je me suis donc rendu dans la chambre et ai trouvé monsieur X entrain d'essayer de passer au dessus des barrières. Sachant qu'il n'avait pas le droit de se lever à cause de l'artériographie qu'il venait d'avoir et voyant les risques qu'il était entrain de prendre je me suis rendue auprès de lui pour lui demander d'arrêter et de m'expliquer ce dont il avait besoin. Il me répond qu'il doit aller aux toilettes et se met à hurler que « c'est un scandale qu'on ne le laisse pas se lever comme il veut ».

Il était très agressif et insultant lorsque je lui ai dit que ce n'était pas pour l'énerver que le médecin lui a demandé de ne pas se lever mais bien pour une raison médicale due à son examen. Je lui ai expliqué que j'allais lui apporter le bassin mais que je ne baisserai pas les barrières car je n'ai pas le droit de le faire. Monsieur X, m'a insulté en me criant qu'il ne voulait pas le bassin. Il était verbalement très agressif et a même essayé de me lancer au visage le téléphone présent sur la table de nuit. Le téléphone étant un fixe il n'a pas réussi à le prendre entièrement depuis son lit, mais le geste était bien là. Cela m'a beaucoup questionné. Je ne savais vraiment pas comment réagir à ses menaces et comment je devais faire pour que le patient se calme.

J'ai essayé alors d'amorcer une discussion avec lui pour lui permettre de se calmer et de lui faire comprendre l'importance de la mesure. J'ai essayé de le raisonner en lui disant que s'il passait par-dessus les barrières il allait tomber au sol, et risquait de se fracturer quelque chose. Monsieur X, a donc lâché la barrière et s'est assis dans le lit en m'ordonnant de le laisser tranquille et de sortir de sa chambre. J'étais déconcertée par son comportement et toute la violence dont il faisait preuve. Je me sentais démunis et en colère face à son attitude.

C'est à ce moment-là, qu'une aide-soignante est passée devant la chambre et que j'ai pu lui demander d'intervenir. En effet je n'avais pas eu le temps de refermer la porte entièrement lorsque je suis entrée dans la chambre, car ma priorité était de faire en sorte que le patient descende immédiatement de la barrière et se recouche dans son lit.

L'aide-soignante est donc intervenue, je lui ai rapidement expliqué la situation et elle a essayé de négocier avec le patient en lui disant qu'elle allait chercher l'infirmière pour qu'il puisse s'il souhaite s'entretenir avec elle, tout en expliquant bien qu'en tant qu'aide soignante elle ne pouvait pas aller à l'encontre de la décision du médecin donc qu'il était inutile de nous manquer de respect car ça ne changerait rien.

Malgré cela, monsieur X, devenait de plus en plus insultant et s'est mis à crier des menaces à l'aide soignante. L'infirmière qui a entendu le patient depuis le couloir est alors entrée dans la chambre pour demander à ce patient de se calmer en lui expliquant bien qu'il se trouve dans un hôpital, qu'il n'est pas le seul patient pris en soins dans le service et donc qu'il ne peut pas se permettre de déranger de cette façon tous les autres patients. Elle lui a expliqué calmement que nous comprenions sa demande mais que nous ne pouvions pas y répondre favorablement de suite car il s'agissait une décision médicale. Son épouse est alors intervenue pour essayer de le raisonner, mais en vain. L'aide-soignante est alors allée chercher le médecin qui a prescrit la mise en place des barrières. Je suis restée dans la chambre avec l'infirmière et nous avons tant bien que mal essayé de négocier quelques minutes avec le patient pour qu'il reste allongé le temps que le médecin arrive, tout en essayant de lui faire comprendre que cette mesure est mise en place uniquement dans son intérêt. J'ai eu le sentiment de ne pas arriver à échanger avec la personne. Je sentais que quoi que je dise ça n'allait pas arranger les choses. L'infirmière elle-même avait des difficultés à se faire écouter par le patient. Quand elle essayait de donner des informations, monsieur X lui coupait la parole et haussait le ton. Je voyais qu'elle prenait sur elle pour rester professionnelle et essayer de maintenir une communication avec le patient pour pouvoir désamorcer la situation.

Lorsque le médecin est entré dans la chambre, il lui a expliqué les raisons de la mesure et lui a demandé de se calmer. Le patient s'est montré toujours très agressif, et menaçant. Le médecin lui a signifié qu'il le laisserait se lever à condition qu'il arrête d'être violent envers le personnel et qu'une discussion soit possible. Monsieur X, s'est légèrement calmé. Le médecin lui a alors baissé une barrière et à demandé à l'aide-soignante de l'aider à s'assoir aux bords du lit dans un premier temps et de l'accompagner ensuite aux toilettes si le patient s'en sentait capable. Le médecin a quitté la chambre. Monsieur X, s'est assis aux bords du lit pendant quelques instants car il disait avoir « la tête qui tourne ».

Au bout quelques minutes, il s'est levé accompagné de l'aide soignante et s'est rendu aux toilettes. Il était un peu moins agressif dans son comportement même s'il restait tout de même désagréable. J'ai fini par quitter la chambre et l'aide soignante est restée pour attendre le patient.

Un peu plus tard, j'ai pu parler de ce qu'il venait de se passer avec l'infirmière et l'aide soignante. J'ai expliqué que cette situation m'a questionné, que je ne savais tout simplement pas quoi faire vis-à-vis de son comportement que sur le moment j'ai trouvé injuste. J'ai exprimé le fait que j'appréhendais de retourner dans sa chambre. Je me sentais impuissante et j'ai eu l'impression que cette situation venait de mettre « un froid » dans la relation avec ce patient. J'ai ressenti de la colère car je trouvais cela injuste et inadmissible que le patient se comporte de cette manière avec l'équipe comme avec moi.

L'infirmière m'a répondu que nous avons le droit d'être agacé ou énervé de la situation mais qu'il fallait essayer de prendre le maximum de recul et surtout ne pas croire que le patient s'adresse à nous de manière personnelle. Elle m'a expliqué que pour elle la situation était aussi compliquée et que « ce n'est pas facile en tant que soignant d'être face à des patients qui réagissent comme cela ».

III) Questionnement

Cette situation m'a permis de me poser un certain nombre de questions. Le patient réagit avec violence envers moi-même et l'équipe de soins. Il est menaçant physiquement et insultant. Cela n'est pas quelque chose d'anodin d'être confronté à une telle situation. Je peux alors me poser la question suivante ; vers quel organisme pouvons-nous nous retourner pour déclarer l'incident lorsque nous sommes victime d'une quelconque forme de violence ?

Pour cela, L'observatoire national des violences en milieu hospitalier à été ouvert en juillet 2015. « Il a pour mission de recenser les évènements remontés par les établissements de soins, afin d'établir des statistiques et d'apporter des solutions concrètes aux hôpitaux pour la mise en place de plans d'actions »^3(*). Le soignant est aussi tributaire de sa hiérarchie. Il doit rendre des comptes tout d'abord au cadre du service, mais il peut aussi y trouver une aide. Que peut-il alors attendre de sa hiérarchie ? Un professionnel a aussi des droits par rapport à la violence dont il est victime, il ne peut pas tout tolérer sous prétexte qu'il est soignant. Mais que dit la loi à ce sujet ?

L'article 11 de la loi du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, expose le fait que « l'hôpital public est tenu de protéger contre les agressions ses agents »^4(*).

Docteur Giorgio, médecin du travail, expose dans son article^5(*) le fait que les situations de violence ne peuvent être passées sous silence et que l'agent est en droit d'attendre des mesures prise par la direction de l'hôpital (mise en place de moyens de prévention concrets, prise en charge de la violence psychologique etc.)

Je me demande alors qu'est ce que nous entendons sous ce terme de violence ? En effet, quels sont les différents niveaux de violence ?

Docteur Giorgio, distingue les atteintes aux biens et les atteintes aux personnes. Les atteintes aux personnes sont définies en quatre niveaux.

- Niveau 2 : Menaces d'atteinte à l'intégrité physique ou aux biens de la personne.

- Niveau 3 : Violences volontaires, atteinte à l'intégrité physiques, menaces avec armes par nature ou par destination (armes à feu, armes blanches, ou tout autre objets dangereux etc.).

Par les propos de docteur Giorgio, on peut bien se rendre compte qu'il y a différents niveaux en matière d'atteinte aux personnes. Je me demande donc, comment est-il possible de répondre à cette violence et surtout y faire face ? Qu'est ce qu'en tant que soignant on peut mettre en place pour répondre à cela ? En effet, face à ce patient je pense qu'il est important de répondre car nous ne pouvons pas le laisser se mettre en danger et menacer toute l'équipe. C'est pour cela que je me demande quelles réactions les soignants peuvent-ils mettre immédiatement en place pour répondre à cette violence ? Que peut-on faire pour répondre de la manière la plus adaptée lors de la situation ? En effet, il est attendu d'un soignant qu'il soit capable de s'adapter à la situation et d'y faire face. Cependant, cela peut-il réellement être le cas ?

Madame Bourgeois, cadre supérieure de santé, explique que parfois il est difficile de garder un comportement totalement professionnel car avant d'être soignant, nous sommes humain. En effet, elle explique bien que « le comportement agressif du malade peut désarmer le soignant, qui risque alors de répondre par l'agressivité. Il s'agit d'une réponse naturelle de défense »^7(*). On comprend donc par les propos de madame Bourgeois, que l'agressivité n'est pas mise en place volontairement mais bien que le soignant peut aussi parfois se laisser déstabiliser par la situation et ne pas répondre forcément de la manière la plus adaptée.

Madame Balahoczky, infirmière, rejoint les propos de madame Bourgeois, lorsqu'elle exprime le fait que « la violence fait peur par son côté destructeur et imprévisible »^8(*). Cela nous permet bien de comprendre que la violence peut-être déstabilisante et qu'elle peut provoquer des sentiments parfois compliqués à maitriser chez le soignant. Par conséquent, il peut être compliqué pour un soignant de s'adapter à la situation de violence et d'y faire face.

Cependant, monsieur Curchod, avance l'idée que l'infirmier lorsqu'il est confronté au comportement violent d'un patient, doit dans tous les cas réagir de manière à pouvoir développer « l'écoute active, son attitude empathique»^9(*). Le but est de permettre à la personne de s'exprimer clairement, d'être écoutée, et ainsi de favoriser une amélioration de la situation en permettant au patient de comprendre qu'il n'a pas besoin d'être agressif pour que ses volontés soient écoutées. Pour cela le soignant aura besoins depercevoir la situation dans sa globalité, et de réussir à prendre du recul sur les évènements.

Monsieur Curchod avance l'idée que le soignant ne doit pas être attentif qu'à la réponse de la personne mais aussi bien sur les « manifestations non verbales »^10(*). Il explique qu'il est très facile de passer à côté d'informations importantes pour le soigné lors d'une situation conflictuelle (besoins peut-être non exprimés verbalement etc.). Et cela peut avoir un réel impact sur la future prise en soins et sur la relation entre le soignant et le soigné. En effet, un patient qui ne se sent pas écouté ne va pas collaborer dans sa prise en soins. Il ne sera pas possible de mettre en place une relation de confiance, c'est-à-dire un lien entre les deux personnes basé sur le respect mutuel, et dans laquelle le patient se sent considéré, écouté, et bien pris en soins par un professionnel compétent. Sans cela la personne risque de rester dans une position agressive et conflictuelle car elle n'aura pas l'impression que le soignant est là pour l'aider dans les difficultés qui lui sont propres.

Cependant, la confiance que peut accorder le patient, n'est pas forcément facile à obtenir pour le soignant. Et cette confiance peut se perdre rapidement. Je me demande alors comment peut-on maintenir une relation soignant-soigné basée sur la confiance lors de cas de violence ?

A cela, Virginia Henderson explique que « c'est par la profondeur de sa compréhension que l'infirmière saura s'attirer la confiance du malade et de sa famille et qu'elle pourra l'aider à surmonter certains effets psychologiques de la maladie »^11(*). En effet, l'infirmier a un rôle « d'interprète »^12(*). Il doit « aider le malade à se comprendre lui-même »^13(*), mais pour cela il faut qu'elle comprenne elle-même ce que ressent, et vit le patient.

On comprend alors qu'en tant que soignant il est important d'écouter et de comprendre la situation de la personne. Il est nécessaire de chercher à comprendre pour quelles raisons la situation en ait arrivée là. Le soignant a un rôle fondamental pour permettre au patient d'accepter les contraintes de la maladie. Cela signifie bien que sans une bonne capacité de compréhension un soignant ne peut pas créer une relation de confiance avec le patient et ainsi ne pourra pas efficacement aider un patient à surmonter les difficultés qui se posent à lui.

Mais pour pouvoir comprendre le patient, l'aider au mieux, et mettre en place une relation de confiance, le soignant doit tout d'abord être en mesure de maitriser la violence et de reposer un cadre respectueux entre lui et le soigné. Je me pose alors la question suivante ; est-ce que les soignants sont-ils suffisamment formés pour faire face à la violence à laquelle ils sont confrontés dans leur pratique ? Cela me questionne car en effet, pour réagir face à une situation il faut avoir les connaissances et les compétences nécessaires.

A cela monsieur Curchod, indique que « les soignants sont encore assez peu formés pour faire face à l'agressivité des personnes soignées. »^14(*)

Cependant, on peut tout de même dire que la formation, à l'IFSI, permet aux étudiants de développer des compétences en termes de communication, des techniques d'écoutes etc. On attend d'un infirmier qu'il soit capable d'adapter sa communication et son comportement à la personne qu'il a en face de soi. Cela fait partie de son rôle propre.

De plus, tout au long de son expérience professionnelle un infirmier va se former, apprendre à s'adapter quotidiennement aux différents profils des personnes soignées et donc parfois faire face à la violence d'un individu. L'infirmier doit être capable de réfléchir à la situation et d'y apporter des solutions. Il est nécessaire d'être capable de se remettre en question et de remettre en question ses pratiques pour progresser en tirant un bénéfice de chaque situation. En effet, l'exercice professionnel ne permet pas d'apprendre si nous ne portons pas de réflexion sur les actes que nous faisons. Nous pouvons donc comprendre que l'exercice de l'analyse de situation professionnelle est inévitable si nous voulons tirer profit de notre expérience, développer des compétences qui nous permettrons de réagir aux comportements des patients et pouvoir mettre en place une relation de confiance dans laquelle le patient se sent compris, écouté et considéré.

Le soignant doit mettre en place tout ce qui lui est possible afin de stabiliser la situation de violence. Cependant, un professionnel de santé n'est pas seul face à la violence dont il est victime. La collaboration en équipe est importante. Dans la situation l'aide-soignante et l'infirmière ont demandé au médecin d'intervenir. Cela a permis de stabiliser la situation. Cela me permet de me demander en quoi la collaboration pluriprofessionnelle est importante dans la gestion de la violence ?

Il est important de dire que les situations de violence ne peuvent pas être ignorées. En effet, toutes personnes à droit d'être protégées de toutes formes de violence. Cela veut donc bien dire que la violence n'est pas sans impact sur la personne qui en est victime. Je me questionne alors. Quel sont les impacts physiques ou psychologiques sur les soignants qui subissent ce genre de comportement ? Cela entraine la question suivante ; comment peut-on réaliser des soins pour des patients quand nous sommes victime de leurs attitudes violentes, et que cela peut entrainer des conséquences importantes sur notre santé ? Est-il possible alors de maintenir ou de créer une réelle relation ?

A cela DocteurLégeron, psychiatre, répond que la violence est un facteur de stress et que par sa répétition, et sa gravité peut entrainer un état d'angoisse chez la personne et un sentiment « d'insécurité au travail »^15(*) qui épuise. On remarque bien que les conséquences sur la santé de la victime ne sont pas anodines.

Tout ceci me permet de me poser une autre question. Est-ce que malgré les impacts de la violence, un soignant peut toujours être capable de mener une relation soignant-soigné nécessaire à la bonne prise en soin du patient ?

IV) Question de départ

Cette situation m'a permis de comprendre que la violence est bien présente dans les services hospitaliers. J'ai pu me rendre compte que la confrontation à ce genre de situation peut parfois s'avérer être une réelle difficulté. En effet, en tant que soignant il n'est pas simple d'y faire face, et de s'adapterpour procurer tout de même des soins de qualité dans lesquelles la relation soignant-soigné, la plus bénéfique à la prise en soins, est mise en place. C'est pourquoi j'ai choisi la question de départ suivante :

Enquoi la violence des patients peut-elle avoir un impact sur la relation soignant-soignée ?

V) Champs disciplinaires

Dans la situation, le champ des sciences humaines, du sociale et du droit, est traité par l'aspect de la communication et de la relation entre les différents membres de l'équipe de soins et le patient. La personne prise en soins se retrouve dans une situation qu'elle ressent d'une certaine manière et qui lui est propre, ce qui nécessite une prise en soins singulière. De plus, le cadre législatif est aussi évoqué par rapport à la violence envers les soignants et les droits de ses derniers. La loi légifère les situations de violence qui ne peuvent pas être passées sous silence. Des institutions sont mises en place pour recenser les situations de violences et proposer des pistes pour y répondre au mieux.

VI) Intérêts professionnels et personnels

J'ai choisi de réaliser mon travail de fin d'étude sur le thèmede la violence des patients à l'hôpitalcar cela m'a beaucoup interpellé et questionné notamment par rapport à l'impact qu'elle pouvait avoir sur la relation soignant-soigné. Ce genre de situation peut se présenter dans tous les services de soins. Il est donc intéressant d'étudier ce sujet d'un point de vue professionnel car la situation à laquelle j'ai été confrontée au début de ma formation n'est pas un acte isolé. La violence, dont peut faire preuve les patients, se produit régulièrement et n'est pas propre à un service de soins particulier.

En tant que future professionnelle de santé je vais certainement encore être confrontée à la violence des patients. Mon travail de fin d'étude va donc me permettre de développer mes connaissances et compétences qui me seront utiles pour exercer en tant que professionnelle de santé. De plus, la violence à laquelle un soignant est confronté dans son exercice professionnel, peut aussi avoir des impacts sur sa vie personnelle. Je pense, qu'il est fondamental d'avoir les ressources nécessaires pour y réagir et pouvoir trouver des solutions afin que cela ne puisse pas aller jusqu'à impacter notre vie privée.

Je remarque bien que les deux aspects, c'est-à-dire professionnel et personnel, sont alors intimement liés et réaliser mon travail de fin d'étude sur un sujet qui est bien d'actualité, sera une ressource précieuse d'informations, qui pourra être mis à profit lorsque je serai confronté à la violence d'un patient dans ma fonction d'infirmière.

VII) Cadre conceptuel

1) La violence

1.1) La définition

Selon l'association l'action sur la violence et intervention « La violence est une action par laquelle une personne tente d'établir un rapport de force avec une autre personne. La violence ne donne pas d'importance aux besoins et aux émotions de l'autre. La violence n'est pas une caractéristique d'un individu mais plutôt un moyen d'atteindre ses buts »^16(*). Elle est alors décrite comme quelque chose qui permet d'obtenir ce que l'on souhaite. C'est un moyen pour se faire entendre, presque une méthode de communication. On comprend donc que la violence est secondaire à quelque chose, comme un besoin non comblé par exemple.

Pour Françoise bourgeois, cadre de santé, les incivilités font aussi partie de la violence. Ce sont des comportements qui composent des situations d'agressivité. En effet, elle explique que « les incivilités sont de petites malfaisances faites d'impolitesse dont la répétition quotidienne rend pénible la vie en société »^17(*). « L'agressivité qualifie aussi bien une conduite, un comportement, un sentiment, qu'un instinct. C'est l'expression d'une pulsion intérieure qui permet à l'individu de se relever et/ou s'adapter aux situations externes et/ou aux difficultés de l'environnement »^18(*).

Françoise Bourgeois explique que la violence peut débuter par le simple oubli de dire merci, ou l'interpellation d'une personne avec un vocabulaire grossier, en allant jusqu'au comportement menaçant. Elle rejoint alors la définition de l'association contre la violence et intervention en disant bien que « le comportement agressif peut être une réponse à la non satisfaction de nos besoins »^19(*). Pour elle il s'agit d'une méthode qui permet d'obtenir de l'autre l'écoute, l'attention dont on a besoin. En effet, être face à une personne qui nous ignore ou qui n'entend pas ce qui nous voulons exprimer peut engendrer un sentiment d'incompréhension, pouvant même aller jusqu'au sentiment d'être humilié. Tout ceci est alors source d'une réaction violente, pouvant parfois cacher un sentiment ou une émotion.

Le concept de violence et celui de l'agressivité peuvent parfois être perçus différemment. Pour madame Martel psychothérapeute il y a plusieurs différences. Une des différences concerne « le comportement avec le cadre »^20(*). Elle explique que la violence est toujours quelque chose qui outrepasse les limites du cadre, alors que l'agressivité peut avoir lieu dans les limites fixées par le cadre. Elle rajoute aussi que la violence est une « rupture de la relation »^21(*) avec autrui, à ce moment là l'autre devient « l'objet à détruire »^22(*). Elle oppose cela à l'agressivité, en expliquant que l'agressivité est une recherche de contact avec l'autre. Il n'y a pas la volonté de détruire.

Il est tout de même nécessaire de rappeler que le ressenti de la violence diffère selon les individus. Françoise Bourgeois explique que la violence est un comportement que chaque individu perçoit de manière différente. En effet, ce qui est ressenti d'une manière par une personne peut-être totalement considérée d'une autre façon par quelqu'un d'autre. Pour elle, cela dépend du « seuil d'indulgence, de son vécu familial, social »^23(*). On remarque bien par là, que la violence est un concept qui se diffère selon chaque individu et qu'une même situation peut avoir un impact totalement différent suivant la personne qui en est victime.

1.2) Les différentes formes de violences.

La violence peut se manifester de différentes formes. On retrouve la violence physique se manifestant par des atteintes physiques comme des coups, des projections d'objets, des bousculades etc. portées à autrui dans le but de le blesser, d'avoir un contrôle sur lui, ou de lui nuire. Il y a la volonté d'intimider la personne, de créer un sentiment de peur, et d'avoir une emprise physique sur elle.

On retrouve aussi la violence psychologique qui se manifeste par des critiques, de l'intimidation, des insultes etc. La violence psychologique est aussi grave que la violence physique car elle est un facteur des sentiments de peur, d'insécurité, d'humiliation. La violence psychologique marque profondément la victime. Cette forme de violence a la particularité d'être difficile à détecter car elle ne laisse pas de traces directement visibles comme les marques de coups par exemple. Elle peut donc facilement passer inaperçu. Cela demande à l'entourage de la victime de porter une attention particulière aux éventuels propos de cette personne, à ses changements de comportement inexpliqués pour pouvoir lui venir en aide etc.

La philosophe Claire Marin, à travers son ouvrage Hors de moi^24(*), nous expose un concept différent. Celui de « la violence symbolique ». Elle explique que « la froideur dans les prescriptions », les difficultés de compréhension des discours médicaux, ou encore la pathologie en elle-même peuvent créer chez un patient un « sentiment de dépossession ». Elle qualifie cela d'un effacement de « la vie ordinaire ». Elle évoque même le terme d'un « exil hors de soi ». On comprend bien qu'à travers les propos de cette philosophe que l'identité du patient, sa manière d'être, de vivre, de choisir, et de maitriser le court de sa vie est alors altéré. Le patient est victime de sa pathologie, et de tout ce que cela implique. Sa vie est bouleversée par une suite d'événement sur lesquels il n'a plus le contrôle. Il ne peut garder la maitrise sur quelque chose qui s'impose à lui, et cela devient une angoisse parfois extrême. Dans cette forme de violence personne n'a la volonté de faire du mal à autrui. Il s'agit d'un évènement sur lequel personne n'a le contrôle, entrainant un ensemble de changement dans la vie d'une personne qui ne s'attendait à rien de tout ce qu'elle doit vivre.

On peut retrouver une autre forme de violence. Les violences dites économiques. Par définitions elles se caractérisent par le fait de priver quelqu'un de ses biens, de ses revenus, ou de ses ressources. Didier Sicard, médecin et ancien président du comité consultatif national d'éthique expose le fait que les hôpitaux sont soumis à des choix budgétaires qui impliquent parfois toute une réorganisation, la prise de nouvelles décision^25(*). Il s'agit comme le caractérise Catherine Le Grand-Sebille, socio-anthropologue et enseignante-chercheuse à la faculté de Lille, d'une « pression économique sur les établissements de santé »^26(*). Ces choix là peuvent être alors à l'origine de la priorisation des soins techniques au détriment des soins relationnels. Cela peut s'expliquer par un manque de temps, de moyens matériels ou encore humains. En effet, Docteur Sicard, parle lui, de la logique comptable des établissements de santé comme ce qui entraine le fait de « privilégier les aspects biologiques [...] de la médecin au détriment de ses autres dimensions »^27(*).

1.3) Gestion de la violence

Si l'on veut réagir face à la violence il est nécessaire de la reconnaitre, et de chercher à mettre en oeuvre des moyens afin de maitriser au mieux la situation.

Pour madame Françoise Bourgeois, la violence doit toujours être gérée en équipe. Elle explique qu'il est important de mettre en place des réunions qui favorisent des « temps d'expression »^28(*). Il est nécessaire de permettre à chaque soignant de s'exprimer, de mettre en lumière ses difficultés et d'y réfléchir en équipe pour ne pas laisser un soignant seul face à une situation qui l'a mis en difficulté. Cela permet aussi à l'équipe de soins de se rendre compte des éléments déclencheurs de la situation et de pouvoir alors proposer des solutions adaptées aux difficultés du patient.

MadameBalahoczkyexplique que pour apporter des réponses à une situation de violence il est important « de renforcer ses capacités de défense contre un agent stressant en augmentant l'estime de soi, en créant un climat de confiance, en favorisant le développement de la capacité à faire face »^29(*). Pour elle, il est important d'

« - Encourager la personne à exprimer verbalement sa colère et son hostilité, au lieu d'agir par des actes compulsifs.

- Inviter la personne à chercher plusieurs réponses ou alternatives dans une situation donnée.

Le deuxième niveau consiste à agir sur l'environnement ; parmi les actions possibles, retenons :

En matière d'adaptation à un évènement bouleversant, ou stressant comme une situation de violence la victime peut mettre en place des méthodes de défenses. Il est important de distinguer « les défenses psychiques » des « stratégies de coping »^31(*). En effet, les défenses psychiques sont inconscientes, alors que les stratégies de coping sont conscientes.

Tout d'abord il y a plusieurs stratégies de coping, comme l'explique Docteur Da silva, basées sur « les difficultés et sur les émotions »^32(*).

Les stratégies centrées sur les difficultés vont permettre à la personne de faire face à la situation en s'y adaptant. Par exemple une personne qui présente un problème de santé va consulter un médecin. C'est une manière de s'adapter à la situation en y apportant une réponse logique.

Les stratégies centrées sur les émotions permettent de les réguler pour pouvoir faire face à la situation qui nous pose problème. Par exemple lorsqu'une personne est confrontée à une situation qui est difficile pour elle, le fait de minimiser les évènements va lui permettre de s'adapter à ce qui est source de problème. C'est une manière de détourner les évènements pour arriver à les accepter avec plus de facilité.

Ces stratégies de coping sont extrêmement variées, plusieurs classifications ont été proposées. La typologie réalisée grâce aux travaux de Houston, de Skinner, Edge, Sherwood nous propose une classification en trois familles^33(*). La première des stratégies relève de la « confrontation aux problèmes »^34(*) (recherches de solutions par exemple), la deuxième celle de « l'évitement »^35(*), et la troisième est celle de la « confrontation improductive »^36(*) (comme l'agression, la rumination etc.)

Ces trois grandes familles sont toutes divisées en deux catégories qui sont, la sphère cognitive et la sphère comportementale.

La sphère cognitive permet d'apporter des solutions à l'émotion, par l'utilisation de distraction mentale, l'acceptation, la planification mentale etc.

La sphère comportementale permet de proposer des solutions à la situation grâce à l'utilisation de l'évitement, par l'agression, etc.

Lorsqu'un individu est confronté à une situation qui s'avère être source de difficulté émotionnelle, de stress, de peur etc. Cette personne va mettre en place des mécanismes de défenses pour s'adapter à la situation. Comme l'explique Docteur Henri Chabrol^37(*), Ils font partie intégrante du fonctionnement psychique. Ils ne sont considérés comme étant anormaux uniquement lorsque la personne les utilise de manière abusive. Docteur Chabrol expose le fait qu'en psychologie il existe une liste d'environ vingt-neuf mécanismes de défenses, parmi lesquels on retrouve la dénégation, le déni, l'humour, le refoulement etc.

1.4) Les facteurs favorisants la violence

La violence n'est pas un état qui se présente par hasard sans qu'aucun facteur ne l'ait favorisé. Les personnes qui font preuve de violence ont toutes des raisons, des explications qui leurs sont propres. Alors même si la violence envers autrui n'est pas quelque chose d'acceptable, ou de tolérable, elle peut s'expliquer et être comprise.

Madame Balahoczky explique que « pour commettre un acte de violence, l'individu doit se sentir menacé dans son intégrité. Au niveau physique, insatisfaction des besoins de base. Au niveau psychologique, violence de l'intimité, impossibilité de vivre selon ses valeurs et ses croyances, privation de sa liberté d'agir, déresponsabilisation face à ses rôles sociaux. Au niveau matériel, être dépossédé de ses biens et de ses possessions »^38(*).

On comprend alors qu'énormément de facteurs sont sources potentielles d'une situation de violence. Il est, je pense, important de comprendre que ce qui à nous ne pose pas de problème et semble banal, peut être pour quelqu'un d'autre source de difficultés. Madame Balahoczky évoque différents aspects au niveau physique, psychologique ou matériel qui peuvent être responsable de la violence. Il est nécessaire alors de comprendre que ces trois niveaux ne sont pas perçus par tous de la même manière. Nous n'avons pas tous le même seuil de tolérance face à une situation, quelque chose qui pour nous est acceptable, peut être totalement inacceptable pour l'autre. Cela diffère bien parce que la singularité de chaque individu entraine des différences en matière de valeurs, de limites, de croyances etc. Il est important en tant que soignant de chercher à comprendre les besoins et les attentes de ce patient en question.

Si celui qui fait preuve de violence ne se sent pas compris ou comme le dit madame Balahoczky « quand la personne a le sentiment d'être manipulée, qu'elle se sent prise au piège, qu'elle se sent impuissante à gérer une situation difficile, quand elle subit des contraintes importantes qui durent dans le temps, elle perd alors toute lucidité, cède à la panique et passe à l'acte »^39(*). La violence est alors une réponse à un stress, un état difficilement contrôlable pour le patient.

On comprend bien par là que le fait de ne pas se sentir entendu dans ses revendications, peut devenir angoissant et pousser à devenir violent pour se faire écouter et entendre. Quand le patient utilise la violence comme moyen de communication il faut se questionner sur l'origine de cette réaction pour pouvoir en apporter des solutions et stabiliser la situation au plus vite car elle est difficile à vivre pour le patient comme pour le soignant. En effet, Monsieur Balahoczky explique bien que la violence n'est pas une réaction que le patient adopte par plaisir mais qu'il s'agit des conséquences de réelles souffrances.

Madame Bourgeois explique qu'il est important qu'un soignant puisse repérer chez un patient les facteurs favorisants la violence afin de prévenir la survenu de l'altercation. Pour elle, « la tristesse, la colère, l'anxiété »^40(*) sont des émotions qui peuvent utiliser la violence comme méthode de défense. Monsieur Michel psychosociologue et Monsieur Thirion docteur en sciences de l'éducation évoquent dans l'ouvrage Faire face à la violence des patients dans les institutions de santé^41(*), l'ennui et l'inconfort comme sources potentielles de réaction de violence. En effet, Ils expliquent dans leur ouvrage que l'hospitalisation déboussole les patients qui doivent s'habituer à un fonctionnement différent du leur. Les habitudes de vie sont perturbées. Il faut parfois partager sa chambre avec une autre personne et arriver à vivre avec elle. Les patients sont confrontés au bruit des passages du personnel, des familles, des patients, aux visites que reçoit le voisin de chambre etc. Le confort n'est pas le même que chez soi. De plus, dans leur ouvrage les deux auteurs parlent des journées du patient comme de quelque chose de « monotone »^42(*) et d' « uniforme »^43(*). Les journées sont parfois longues pour une personne hospitalisée, l'irritabilité peut se faire sentir et engendrer un comportement violent de la part du patient.

Madame Bourgeois, explique aussi dans son article^44(*)qu'il est nécessaire en tant que soignant de bien repérer les signes de douleur physiques, et les symptômes somatiques la déshydratation par exemple. En effet, cela peut aussi être à l'origine de réactions de violences.

Elle explique aussi que les « conflits latents »^45(*) dans l'équipe, un « manque de communication »^46(*) peut aussi être des facteurs favorisants les situations de violence. On comprend bien par là que les problèmes internes à l'équipe de soins peuvent être sources de difficultés pour le patient. En effet, être confronté à des soignants qui ont des difficultés à trouver un terrain d'entente ou qui ne s'accordent pas sur ce qu'ils transmettent comme informations peut perturber la prise en soins du patient. Ce dernier à besoin de se sentir bien pris en soins par une équipe qui communique entre elle pour lui apporter la meilleure prise en soins possible. Ressentir les difficultés d'organisation d'une équipe peut-être source d'interrogation et même de stress pour lui.

A travers tout cela, il est important de signifierréussir à comprendre l'origine des réactions de violence, n'est pas quelque chose de simple vu la multitude de facteurs pouvant amener de telles situations. Il est nécessaire alors d'être attentif à tous détails pour repérer au plus vite le ou les éléments déclencheurs.

1.5) L'impact de la violence sur la victime

Entre confronté à une situation de violence peut engendrer chez la victime un stress. Il s'agit d'une réaction physiologique que la psychologue clinicienne, Christiane Donati caractérise dans son livre le stress intelligent ^47(*)comme fondamental à la vie. Elle définit ainsi le stress comme une réaction non « homogène sur la durée »^48(*).

Comme l'explique Docteur Luminet, professeur de psychologie à l'Université de Louvain en Belgique, le stress que ressent un individu dépend de sa manière de percevoir l'élément stresseur. Un élément devient source de stress uniquement s'il est considéré comme tel. Comme Docteur Luminet l'a évoqué il n'y a pas de « stresseur universel »^49(*).

Madame Donati, décrit le stress comme ce qui entraine des modifications dans le temps, qui se réalisent en trois étapes.

En effet, lorsqu'une personne est confrontée à un élément déclencheur de stress la première réaction est la phase d'alarme. La psychologue définit cela comme d'une réaction de forte intensité sur un court temps. Dans son ouvrage elle explique que le système neuro-végétatif donne le signal à l'organisme d'utiliser ses « ressources physiques »^50(*) pour adapter le comportement de l'individu en mettant en place l'attaque ou la tentative de fuite par exemple. Dans son ouvrage la psychologue explique que durant la phase d'alarme les facultés d'attentions, de concentration sont mises « en tension ». De plus, les réactions émotionnelles comme « la colère », ou « l'inquiétude » par exemple peuvent alors être observées. L'auteure rajoute alors que lorsque ces réactions sont d'une intensité « modérée » les réponses comportementales sont alors souvent plus adaptées à la situation. C'est alors ce que Madame Donati décrit comme le stress positif. Au contraire, si l'intensité de la colère ou de l'inquiétude devient trop importante l'attitude comportementale de la personne devient « disproportionnée » et donc souvent « inefficace » car il s'agit d'une « réaction de panique ». C'est alors ce que la psychologue décrit dans son ouvrage comme le stress négatif.

La deuxième réaction de stress est la phase « d'adaptation ». Il s'agit comme l'explique la psychologue d'un « travail d'ajustement » de l'organisme. Le système hormonal sécrète de la cortisol et des catécholamines (adrénaline, et noradrénalines). Comme l'indique Docteur Luminet^51(*), ces hormones entrainent des modifications biologiques, comme la transformation des lipides en glucides au niveau hépatique, l'augmentation de la pression artérielle par exemple. Le but est de permettre à l'organisme d'avoir l'énergie de répondre au stress. Madame Donati, explique alors que dans les cas favorables la situation est surmontée. Cependant, parfois cela n'est pas le cas.

Lorsque la situation de stress perdure, cela entraine alors la troisième phase du stress « l'épuisement »^52(*). On remarque alors une baisse des capacités d'adaptation de l'organisme. Cela peut entrainer comme l'expose la psychologue dans son ouvrage, une augmentation de « l'irritabilité, des troubles de l'humeur, perte de la capacité de concentration, insomnies multiples »^53(*).

La répétition de situation de violence n'est pas sans conséquences sur la victime. Pierre Canouï psychiatre, et Aline Mauranges psychologue clinicienne évoque dans leur ouvrage Le burn-out à l'hôpital^54(*) l'idée de l'épuisement professionnel chez les soignants. Ils définissent dans leur ouvrage le burn-out comme l'expression du « stress chronique au travail et le surmenage professionnelle pouvant parfois conduire à des dépressions ». Ils parlent alors d'un « épuisement émotionnel » dû à ce stress chronique. Le sentiment « de perte d'accomplissement de soi » accompagné de la dévalorisation de soi, de sa compétence professionnelle, d'une perte de confiance, d'une envie de changer de profession. Les deux auteurs rajoutent ensuite dans cet ouvrage, un concept important dans le burn-out du soignant celui de la « déshumanisation de la relation avec autrui ». En effet, cela est bien souvent la source d'une perte d'empathie et peut créer chez le soignant des comportements maltraitants et des réactions de violences. La personne victime d'épuisement professionnelle peut alors devenir distante envers ses collègues, ses proches, et avoir tendance à rechercher l'isolement. Nous comprenons alors bien que les conséquences ne se retrouvent pas seulement sur la vie professionnelle de la personne puisque l'impact est aussi présent dans sa vie privée. Docteur Canouï et madame Mauranges soulève dans leur ouvrage l'idée que les soignants n'écoutent pas assez les « signaux d'alarme du burn-out »^55(*). Ils expliquent que les soignants sont « attentifs à autrui » mais qu'ils ont du mal à « s'écouter eux-mêmes ». Les professionnels confrontés alors au burn-out ne s'arrêtent parfois que lorsque physiquement et psychologiquement ils ne peuvent vraiment plus exercer. L'ouvrage évoque bien l'idée que reconnaitre que nous sommes victimes de burn-out est parfois vécu comme l'idée d'être quelqu'un de vulnérable. Il y a bien souvent une « connotation de faiblesse ».

1.6) L'impactde la violence sur les établissements de santé

Dans son rapport de 2002 l'organisation mondiale de la santé^56(*) faisait état de la violence des patients et de ses répercussions sur les soignants dans les établissements de santé. Le rapport décrit la violence comme une « épidémie ». Il y est décrit que les actes de violences impacts négativement la qualité des soins et participe à la diminution de l'attrait pour les professions médicales.

La violence a un coût sur les établissements de santé, le guide 2017 de l'observatoire national des violences en milieu de santé^57(*) évoque la violence à l'hôpital en la décrivant comme un « fardeau pour l'économie ». En effet, pour estimer le coût de la violence il faut prendre en compte « la perte de productivité du à [...] un traumatisme, à l'absentéisme, à une incapacité de longue durée ». La prise en compte des frais liés « aux dégâts causés aux bien et infrastructures publics ». On remarque donc que les impacts de la violence sur les établissements de santé est quelque chose de complexe qui n'est pas simple de recenser puisqu'elle implique énormément de coût indirect.

Le rapport explique qu'actuellement aucun organisme ne répertorie les conséquences de la violence sur les établissements de santé en France d'un point de vue économique.

1.7) Cadre législatif : Les droits des victimes

Les soignants sont confrontés à la violence dans le cadre de leur exercice professionnel. L'observatoire national des violences en milieu de santé, à retiré de son rapport de 2017, que « 20 048 atteintes aux personnes ont été signalées »^58(*)

Lorsque la violence est une atteinte à la personne, il est nécessaire qu'un examen médico-légal soit réalisé dans les plus brefs délais afin de pouvoir orienter la victime en fonction de son état de santé. Les informations précises de l'agression seront répertoriées, les éléments de preuves seront gardés. Le constat d'ordre médical sera utile pour effectuer une déclaration d'accident du travail^59(*).

Lorsqu'un professionnel de santé est confronté à une situation de violence il peut rédiger un rapport circonstancié de l'agression. La victime établie elle-même le rapport, cependant le cadre de santé peut le faire si l'agent n'en est pas en capacité.

L'agence régionale de la santé, doit être informée des faits de violence dans les plus brefs délais, grâce à une « fiche signalétique»^60(*).

Il est important de noter que l'article L.6143-7 13, du code de la santé publique expose le fait que le directeur d'un établissement publique de santé peut prendre « toutes les mesures appropriées pouvant aller éventuellement jusqu'au prononcé de la sortie»^61(*) d'un individu qui causerait des désordres de manière répétées.

Il est possible aussi de saisir le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail au titre de sa mission « de contribution à la protection de la santé et à la sécurité des travailleurs de l'établissement »^62(*). Mais aussi car il a rôle « d'enquête en matière d'accident du travail »^63(*).

Le soignant pourra aussi déposer plainte auprès du commissariat ou de la gendarmerie même si « l'administration ne peut pas se constituer partie civile en lieu et place de son agent, dès lors qu'elle n'est pas la victime directe de l'infraction, il convient de rappeler qu'elle a l'obligation de signaler toute infraction pénale dont elle aurait eu connaissance auprès du procureur de la république, en application de l'article 40 du Code de procédure pénale »^64(*).

En effet, cela signifie bien que le directeur de l'établissement dans lequel à eu lieu l'agression ne peut lui porter plainte que si l'établissement est directement victime de l'infraction. En cas de dégradation des biens appartenant à l'établissement par exemple.

Bénéficier d'une protection juridique lorsque l'employeur est un établissement public. En effet, en cas d'attaque dans l'exercice de ses fonctions, l'agent bénéficie de la protection organisée par l'établissement public qu'il sert, au titre de l'article 11 de la loi du 13 juillet 1983^65(*). Cette protection est due aux fonctionnaires, mais également aux agents publics non titulaires. Il peut s'agir de la prise en charge des frais d'avocat, dans l'hypothèse d'une action judiciaire, de la prise en charge psychologique, ou encore de la réparation du préjudice causé. Si la protection fonctionnelle est un droit, elle n'est pas pour autant automatique ; il est donc nécessaire que le soignant qui souhaite en bénéficier avise son employeur. De ce fait, il devra formuler une demande écrite motivée, en apportant toutes les précisions utiles sur les faits.

L'agent a aussi la possibilité de « faire valoir son droit de retrait, s'il a un motif raisonnable de penser que sa situation de travail présente un danger grave et imminent pour sa vie ou pour sa santé, ou s'il constate une défectuosité dans les systèmes de protection »^66(*).

La personne prise en soins dans un établissement de santé à aussi des devoirs. En effet, L'article 1240 du code civil concernant la responsabilité du fait personnel prévoit que « Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer »^67(*).L'article 1241 du code civil explique aussi que « chacun est responsable du dommage qu'il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou son imprudence »^68(*).

On comprend bien par là, que le patient est responsable s'il commet un dommage à l'encontre d'un soignant et qu'il doit endosser la responsabilité de ses actes.

2) La relation soignant-soigné

2.1) Définition

D'une part la relation se définit dans le dictionnaire Le Robert comme « tout ce qui dans l'activité d'un être vivant implique une interdépendance, une interaction dès lors qu'une modification de l'un entraine une modification de l'autre ».^69(*) D'autre part, la relation soignant-soigné se définit d'après monsieur Curchod, comme étant « une rencontre singulière et unique, elle relève de la prise de conscience de la présence de l'autre »^70(*).

Il existe différentes formes de relation. Telle que la relation dite de civilité s'inscrit dans la recherche d'un échange convivial, agréable. Elle nécessite un climat respectueux dans lequel une relation spontanée peut s'établir.

Il existe aussi la relation dite fonctionnelle permet au professionnel de pouvoir recueillir des informations sur les patients. Cela permet une connaissance précise du patient à un moment donné afin d'adapter au mieux les soins.

On peut aussi évoquer la relation aidante. Cette forme de relation répond aux besoins d'une personne. Cela demande au soignant de pouvoir recevoir les émotions d'un patient et d'y répondre de manière ajustée.

2.2) La relation de confiance

La confiance est selon madame Mazaro, philosophe, « l'idée que l'ont peut se fier à quelqu'un ou à quelque chose. [...] On remet, en effet, quelque chose de précieux à quelqu'un en se fiant à lui et en s'abandonnant ainsi à sa bienveillance et à sa bonne foi »^71(*).

L'auteure expose la confiance comme un concept essentiel pour un individu tout en étant potentiellement source de déception. C'est bien ce qu'elle nous explique dans son ouvrage en disant de la confiance qu'

« Elle est fondamentale car, sans confiance, il serait difficile d'envisager l'existence même des relations humaines - des rapports de travail jusqu'à l'amitié ou bien l'amour. Sans confiance, on ne pourrait même pas envisager l'avenir et chercher à bâtir un projet qui se développe dans le temps. [...] Mais la confiance est aussi dangereuse, car elle implique toujours le risque que le dépositaire de notre confiance ne soit pas à la hauteur de nos attentes ou, pire encore, qu'il trahisse délibérément la confiance que nous lui faisons »^72(*).

La confiance permet à chacun de se situer et de gérer les événements qui vont découler de la relation ou de l'échange avec l'autre. Nous avons conclu un certain accord avec un individu en lui accordant notre confiance.C'est bien ce qu'affirme Madame Mazaro, lorsqu'elle dit que « conclure une alliance ou promettre quelque chose, [...], est une manière de rendre prévisible et maîtrisable le futur, soit parce que l'on s'engage envers un tiers à faire quelque chose, soit parce que quelqu'un nous assure de sa parole »^73(*).

On peut donc dire que la confiance en l'autre rassure. Accorder notre confiance en quelqu'un c'est croire en ce qu'il dit, en ce qu'il fait, ne pas douter de ses compétences et de sa bonne volonté. Un soignant qui a gagné la confiance du patient qu'il prend en soins à alors d'une certaine manière favorisé la coopération de ce dernier. Il s'agit alors de l'alliance entre deux personnes, dont parle l'auteure. Une forme de contrat dans lequel on invite l'autre à nous croire. Cependant cela demande un réel investissement, car la personne attend quelque chose de nous. Si d'une manière ou d'une autre nous la décevons, si elle se sent trompée, nous risquons de perdre notre crédibilité. Elle doutera de nous, de nos compétences, de la réalité de nos volontés vis-à-vis d'elle, et c'est tout un lien qui peut-être définitivement rompu.

2.3) Créer et maintenir une relation soignant-soigné

Pour créer une relation entre deux personnes le langage verbal, et non verbal peuvent être utilisés.Docteur Da Silva, neuropsychologue, explique que la communication non verbale contient trois principes, à savoir « la proxémique, la kinésie, le paralangage »^74(*).

Il explique qu'il y a la proxémique signifie la distance à laquelle se déroule l'échange entre des individus. Il y a la « distance intime », elle se situe entre « 0 et 60 cm », la « distance personnelle »entre « 60 cm et 1,20 m », la « distance sociale » entre « 1,20 m et 3 m », la « distance publique »supérieure à « 3 m ». La distance est adoptée en fonction de la personne avec qui nous échangeons, du contexte et de la relation que nous avons avec cet individu. La proxémique se mets en place de manière plus ou moins naturellement. Il est important d'avoir une proxémique adaptée pour ne pas devenir trop intrusif en se tenant trop proche de la personne par exemple.

Docteur Da Silva évoque dans son cours, la kinésique qui est l'utilisation des « gestes, les expressions, la posture, la démarche ». Avoir une kinésique approprié à la situation est nécessaire pour communiquer avec une personne en lui faisant comprendre notre message. Notre posture, la démarche que nous adoptons donne des informations à la personne avec qui nous communiquons. Un soignant doit y faire attention, afin d'être congruent entre ce qu'il dit verbalement et ce qu'il montre physiquement.

Le paralangage est constitué par l'utilisation de la « tonalité dans la voix, du débit, des vocalisations, du volume, de l'articulation, des onomatopées ». Cela est aussi très important pour communiquer avec une personne. Le paralangage dépasse les mots prononcés, il montre des sentiments, appuie nos propos.

L'utilisation de ces éléments est important lors d'un échange entre deux personnes. En effet, utilisé ces outils à bonne escient donne une impression positive à l'autre. Le soignant aura l'air crédible et enverra l'image d'un professionnel sérieux. Il est important de renvoyer à l'autre une bonne image car dans le cas inverse le patient risque d'être méfiant, de ne pas croire totalement les dires du soignant et ne lui accordera pas forcément sa confiance.

En tant que soignant pour maintenir une relation avec un patient, il peut être nécessaire aussi d'être en capacité de se remettre en question. Peut-être que l'attitude que le soignant à adopté n'était en adéquation avec la situation ou les valeurs du patient etc. Le soignant ne s'est peut être pas rendu compte que son attitude a semblé déplacé au patient. Il est important que le soignant puisse s'interroger la dessus aussi.

De plus, il est aussi important que le soignant soit en capacité, ou du moins essaie, de ne pas prendre directement les remarques pour lui. Il est nécessaire de se rappeler que le soignant représente l'image de l'hôpital. Il est professionnel de santé, et les attaques que peuvent réaliser les patients ne sont pas forcément dirigées vers la personne, mais vers le professionnel.

2.4) Quelques concepts nécessaire à la relation

Dans un premier temps, pour pouvoir mettre en place une relation basée sur le respect et l'écoute de l'autre, avec la personne soignée, savoir faire preuve d'empathie, est un concept important qui nécessite la recherche de la compréhension de la situation du patient sans pour autant souffrir avec lui. Il s'agit d'une démarche d'écoute, de soutien, de conseil qui nécessite de la part du soignant d'être en capacité de rester soi-même et de ne pas jouer un rôle.

Docteur Jean-Claude Abric, Professeur de psychologie, explique que l'empathie n'est pas

«Une écoute interprétative ou évaluative, mais une écoute compréhensive. C'est dans les situations où les individus se sentent réellement écoutés qu'ils s'expriment le plus et le mieux, c'est-à-dire le plus authentiquement possible... Celui qui souhaite faciliter l'expression de l'autre est donc soumis à deux impératifs : - manifester cette attitude de compréhension ; - contrôler ses réactions spontanées qui vont beaucoup plus dans le sens de l'évaluation, de l'interprétation, et de l'aide ou du questionnement que celui de la compréhension. »^75(*)

Un autre concept tout aussi important lorsque l'on s'adresse à un soigné est la capacité à faire preuve d'authenticité. Cela signifie rester soi-même. Ne pas faire semblant d'être ou de penser autre chose que ce qui nous caractérise nous même. C'est ne pas mentir au patient, être cohérent dans nos réactions. Cependant, il ne s'agit pas de tout dire au patient sous prétexte de vouloir être sincère. Il faut savoir trouver les limites de l'authenticité pour pouvoir maintenir une relation de soignant à soigné. En effet, les patients ne sont pas là pour être les amis des soignants. L'authenticité permet de créer et de maintenir une relation soignant-soigné basé sur la confiance et la congruence.

La congruence est un autre concept important de la relation soignant-soigné. Il signifie mettre en place une communication verbale et non verbale en accord avec notre perception de la situation. C'est être en accord avec ce que l'on dit, ce que l'on fait, et ce que l'on pense. Cela permet de montrer au patient que nous sommes sincères avec lui. C'est une manière de garder la confiance d'un patient qui aura l'impression alors que l'on s'adresse à lui de manière honnête et qu'on le considère en tant que personne en échangeant avec lui en toute sincérité.

La considération positive inconditionnelle s'explique d'après le psychologue clinicien monsieur Manoukian comme l'idée que « le soignant accepte le patient tel qu'il est, sans jugement sur ce qu'il fait ou dit »^76(*). Cela signifie que le soignant doit accepter le patient tel qu'il est. Chaque individu ayant ses volontés, ses croyances, ses idées etc. Chacun est unique. Il faut le prendre en compte pour pouvoir créer et maintenir une relation aidante et constructive pour le soigné comme pour le soignant. La considération est inconditionnelle puisqu'elle exclue tout jugement, toute évaluation, elle se fonde sur l'acceptation de l'autre.

Ces concepts me semble être les bases d'une relation soignant-soigné. On ne pourrait pas imaginer prendre en soins une personne sans faire preuve d'empathie, d'authenticité, et de considération positive inconditionnelle car cela entrainerait l'oublis du respect de l'autre, l'écoute et la compréhension. Dans une relation cela est nécessaire pour permettre de gagner la confiance de l'autre, et de parvenir lorsque cela est nécessaire à éviter ou dépasser les conflits. La communication est une composante importante à la relation. Et une relation construite avec des valeurs qui impliquent l'acceptation et le respect de l'autre peut parfois éviter lu survenu de réaction violente.

VIII) Phase exploratoire

1) Choix de l'outil

Pour effectuer la partie d'enquête j'ai choisi de réaliser quatre entretiens dans quatre lieux différents. J'ai pris la décision de réaliser des entretiens semi-directifs afin d'obtenir des réponses détaillées aux questions que j'avais préparées. J'ai utilisé cet outil car je souhaitai pouvoir rencontrer les professionnels, pouvoir échanger avec eux. J'ai voulu adopter cet outil afin de pouvoir directement questionner l'infirmière dans le cas où elle m'aurait donné une réponse qui n'était pas assez explicite à mon sens, ou si cela avait soulevé de nouvelles interrogations chez moi.

2) Choix des services

Afin de pouvoir réaliser mes entretiens j'ai choisis de me rendre dans un service d'urgences, de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation, ainsi que dans un EHPAD. J'ai volontairement choisi de contacter quatre lieux différents les uns des autres afin d'avoir une vision large de la manière dont la violence peut impacter la relation dans des services où la relation soignant-soigné peut être complètement différente.

J'ai donc choisi de questionner un infirmier des urgences car il s'agit d'un service où les patients arrivent souvent en situation de stress, de peur etc. Ils doivent parfois attendre longtemps avant de pouvoir être pris en soins. De plus, certains patients peuvent arriver alcoolisés ou sous l'emprise de drogues. Tout cela peut favoriser des situations où le patient devient violent face aux soignants.

J'ai aussi réalisé un entretien en psychiatrie sous contraintes car les patients hospitalisés dans ce service souffrent de troubles psychiatriques qui peuvent entrainer des comportements de violences. Les patients sont hospitalisés parfois pour de longs moments et la violence dont certains peuvent faire preuve peut parfois impacter la relation soignant-soignée. Interroger un IDE de psychiatrie peut-être intéressant car les patients sont hospitalisés parfois des mois et maintenir une relation soignant-soignant est certainement indispensable car il ne sera pas toujours possible de passer le relais.

Un autre de mes entretiens à été réalisé dans un EHPAD car à mon sens interroger un infirmier travaillant dans un lieu de vie va me permettre d'avoir un regard différent par rapport à la violence car il s'agit de résidents qui sont chez eux dans l'établissement. L'infirmier connait bien les résidents, leurs habitudes de vie, leursmanières d'être, etc. une relation à pu se construire parfois au fur et à mesure des années. Peut-être que les impacts de la violence ne sont pas les mêmes que dans un service « classique » mais peut-être qu'au contraire cela n'a pas d'impact particulier.

Le dernier entretien que j'ai réalisé a eu lieu avec une infirmière exerçant en service de soins de suite et de rééducation. J'ai souhaité aller dans service comme celui-ci afin d'obtenir les réponses d'un soignant qui travaillent pour des patients qui viennent de leurs plein grés dans un établissement où ils vont rester plusieurs semaines. Les soignants ont le temps d'apprendre à connaitre les patients qui ne sont pas de passage quelques heures comme cela peut-être le cas des urgences. J'ai donc voulu savoir si je pouvais trouver des points communs ou des différences dans la relation soignant-soigné et l'impact de la violence au sein d'un service de long séjour comparé aux autres services.

3) Analyse quantitative.

	Année d'obtention du diplôme.	Expériences professionnelles.	Lieux d'exercices actuels.
Infirmière 1	1992	Psychiatrie, huit ans en maison d'arrêt.	Depuis treize ans en EHPAD
Infirmière 2	1984	Urgences	Urgences depuis dix huit ans.
Infirmière 3	2003	Psychiatrie	Psychiatrie sous contraintes depuis quinze ans
Infirmière 4	2014	EHPAD et SSR	SSR depuis trois ans.

Au cours de mes quatre entretiens j'ai pu me rendre compte que 100 % des infirmières évoquaient l'idée que la violence peut-être aussi bien psychique que psychologique. L'infirmière 3, me parle du « degré de violence » elle explique que cela commence par les « incivilités, les insultes » jusqu'au « menaces ». Cette même infirmière définit la violence comme quelque chose qui n'est pas forcément visé contre une personne mais qui l'est contre du matériel. L'infirmière 1, évoque aussi le fait que la violence peut aussi être une simple attitude de « méfiance, de recul » envers quelqu'un qui vient avec la volonté de bien faire. L'infirmière 4 a répondu que pour elle la violence pouvait être une réaction lorsqu'une relation entre un soignant et un soigné se passe mal. Pour elle, la violence est alors l'expression de la colère. Cette infirmière rajoute aussi que la violence peut être engendrée par le fait qu'une personne n'arrive pas à accepter sa situation. Elle donne l'exemple de l'accident qui engendre un handicap chez une personne. Cela est bouleversant, peut entrainer un réel impact sur la vie privée et professionnelle de la personne qui n'est pas simple à accepter. La violence peut alors être la manifestation de cette difficulté.

Au cours de mes entretiens j'ai pu me rendre compte que 50% des soignantes interrogées c'est-à-dire l'infirmière 2 et 3, peuvent être confrontées à des situations de violences parfois plusieurs fois par semaine. 25% disentêtre confrontées à une situation de violence environ deux fois par mois. Et 25% explique que la violence peut se produire environ une fois par moi.

50% des infirmières disent réagir à la violence en expliquant clairement au patient qu'il a un comportement déplacé et qu'il n'a pas besoin de se comporter comme ça pour être écouté. Elles disent essayer toujours en premier lieu d'ouvrir le débat avec le patient pour lui permettre d'exprimer ce qui ne va pas. 25% des infirmières disentpouvoir réagir à la violence d'un patient en faisant parfois demi-tour, et qu'il est déjà arrivé d'avoir répondu en étant verbalement agressive. 25% des infirmières interrogées expliquent qu'elle essaye directement de se mettre en sécurité elle-même ainsi que de sécuriser le patient.

75 % des interrogées expliquent que le fait d'avoir eu une altération violente avec le patient changent leur manière d'aborder ce dernier par la suite, et impact la relation qui avait été déjà mis en place auparavant. Alors que 25 % disent de manière certaine que cela n'a pas d'impact pour elle sur la relation avec ce patient car elle pourra passer à autre chose et revenir vers le patient un peu plus tard sans avoir l'impression que quelque chose ait changé.

75 % des infirmières expliquent que le fait d'être confronté à la violence peut impacter de manière physique et psychologique la santé des soignants alors que 25 % disent que la violence n'a pas d'impact d'après elle car si le soignant peut s'expliquer la situation et comprendre la violence il pourra facilement passer au dessus et cela ne l'affectera pas lui directement. 75 % des interrogés disent qu'elles échangent beaucoup en équipe lorsqu'un soignant a été confronté à des situations de violences, cela peut être lors de temps informels au cours de la journée, des transmissions ou lors des réunions pluri professionnels etc. 100 % des infirmières expliquent qu'il n'y a pas de temps spécifique pour échanger en équipe des situations de violences.

De mon enquête de terrain ressort que 25 % des interrogées utilisent l'humour comme méthodes pour arriver à dédramatiser la situation et en échanger ensuite en équipe. 100 % parlent de l'équipe de soins, de la hiérarchie comme d'une ressource fondamentale face à la violence de certains patients.

4) Analyse interprétative.

Lorsque j'ai souhaité réalisermon étude de terrain je me suis intéressée à l'année d'obtention du diplôme des infirmières interrogées ainsi qu'à leurs expériences professionnelles. Cela avait pour but de me permettre de percevoir ou non des différencesdans leurs réponses pouvant s'expliquer par le nombre d'année d'exercice ou la multiplicité des expériences professionnelles. D'après les réponses que j'ai obtenues à mon questionnaire, je ne note pas de différences pouvant s'expliquer par un éventuel manque d'expérience ou par la multiplicité des expériences. Cependant, cela est totalement subjectif, je n'ai pas d'élément dans mon cadre conceptuel pouvant me permettre de comparer cela puisque la violence et l'impact qu'elle peut avoir sur la relation est multifactoriels.

Je me suis aussi interrogée sur la définition de la violence que pouvait avoir chaque personne. En effet, tout individu n'a pas la même idée de la violence, et tout le monde n'a pas les mêmes représentations de ce qu'est une situation de violence. J'ai pu remarquer que toutes les infirmières rejoignent madame Bourgeois sur la définition de la violence lorsqu'elles disent que la violence peut être physique mais aussi psychologique. On comprend donc que la violence peut-être une interpellation grossière, un manque de politesse ou comme l'a affirmé une infirmière que j'ai pu interroger une attitude de méfiance envers une personne qui a de bonnes intentions. Madame Bourgeois et les infirmières interrogées s'accordent toutes à dire que la violence est un moyen de s'exprimer, de se faire entendre, et donc d'être écouté par l'autre. Cette violence résulte toujours d'une chose qui est mal vécu par la personne comme la douleur, l'attente, la peur, la colère, le sentiment de ne pas être considéré etc. On comprend alors bien que la violence a rarement lieu dans le simple but de faire mal à l'autre gratuitement mais qu'il faut en recherche la raison pour répondre à la difficulté de l'autre.

Cependant, l'étude de terrain s'éloigne de ce qu'affirme la psychothérapeute Madame Martel qui différencie violence et agressivité comme deux comportements presque totalement opposés. En effet, cette dernière explique que la violence est une situation qui outre passe les limites du cadre alors que la violence peut très bien avoir lieu dans les limites fixés pour ce cadre. Cependant, au cours de mes entretiens j'ai pu me rendre compte que les infirmières utilisaient le terme agressivité au même titre que la violence en ne décrivant pas de différence entre la violence et l'agressivité. Madame Martel donne l'idée que la violence est destructrice ce qui n'est pas le cas de l'agressivité qu'elle caractérise de « force de vie ». Elle différencie aussi le sentiment qu'éprouve la personne et qui peut créer la situation. Elle explique alors que le sentiment de surpuissance et au contraire d'impuissance peuvent engendrer la réaction violente alors que le sentiment de puissance va plutôt créer ce qu'elle appelle la réaction agressive. Lors de mon enquête de terrain j'ai pu remarquer que les infirmières ne faisaient pas ces distinctions là et que pour elles l'agressivité était une réaction qui caractérisait la violence. L'agressivité était alors décrite comme de la violence en elle-même.

Toutes les infirmières s'accordent à dire que pour réagir face à cette situation de violence et s'y adapter il est important de comprendre d'où elle vient et pourquoi elle a lieu. De mon étude de terrain ressort l'idée que la violence est difficile à accepter quand on ne l'a comprend pas et que l'on juge cela être gratuit ou sans fondement. Sur ce point les infirmières rejoignent monsieur Balahoczky infirmier et enseignant lorsqu'elles évoquent le fait de trouver les facteurs favorisants la survenue de cette réaction. Ce dernier expose l'idée de favoriser l'échange et de pousser la personne à exprimer ses difficultés pour pouvoir calmer la violence de la personne. Il rejoint alors madame Bourgeois, sur l'idéeque l'échange verbal est fondamental car un patient ne devient pas violent pour aucune raison. L'étude de terrain montre effectivement que les infirmières cherchent le dialogue et essaient comme le préconise monsieur Balahoczky de maintenir leur calme et leur professionnalisme. Comme me le disait une personne interrogée « la violence appelle la violence ». On comprend donc bien par là que si le soignant commence aussi à perdre son calme le patient ne réussira pas à se calmer et la situation ne va qu'empirer par la suite. Cependant, lors de mon enquête une infirmière m'a répondu que la première réaction qu'elle a déjà pu avoir, face à la violence d'un patient, est l'agressivité verbale. Elle a expliqué qu'il lui est déjà arrivé de perdre son sang-froid et de répondre d'une manière agressive sans l'avoir voulu. Il est aussi ressorti de mes entretiens que la fuite est une réaction pouvant avoir lieu lorsqu'un individu est confronté à la violence. En effet, une infirmière m'a expliqué qu'il lui est déjà arrivé de sans y réfléchir faire « demi-tour » face à la situation. De mon étude de terrain, je remarque face à une situation de violence différente réaction telle que l'agressivité ou la fuite, on était parfois utilisé sans que les infirmières qui réagissent comme cela en est réellement conscience. Il s'agit comme le dit Docteur Chabrol de mécanismes de défenses. Par ses réactions non conscientes l'individu qui se retrouve dans une situation d'inconfort va chercher instinctivement à se protéger. Il est nécessaire d'affirmer que chaque personne réagit comme elle peut à une situation qui est source de stress pour elle. Docteur Da silva, neuropsychologue,rejoins Docteur Chabrol en disant que lors d'une telle situation des mécanismes de défenses peuvent se mettre en place. Mais, parfois de stratégies totalement consciente peuvent être utilisées. Docteur Da Silva parle alors des stratégies de coping. Se sont des réactions conscientes qu'adoptent la personne pour faire face à la source de stress. Lors de mon enquête de terrain une infirmière m'a avoué utiliser l'humour comme moyen de dédramatiser la situation une fois qu'elle a été stabilisée, et ainsi arriver à pouvoir passer outre l'altercation et ne pas en souffrir.

Je retire de mes entretiens que la réaction que l'ont mets en place volontairement ou non lorsqu'on est confronté à la violence, est étroitement liée à notre état d'esprit, à notre niveau de fatigue, à notre patiente, à nos représentations de la violence, ou encore à notre seuil de tolérance face à la violence. La notion de tempérament et caractère personnel ressort des entretiens. Plusieurs interrogées m'ont expliqué que notre capacité à faire face à la violence à l'instant où elle se produit est souvent lié à notre manière de percevoir cette violence. Une personne fatiguée, qui a des problèmes personnels, etc. aura peut-être plus de difficultés à accepter la réaction de l'autre et à s'y adapter. Cela rejoint les propos de Françoise Bourgeois, lorsqu'elle évoque très clairement le fait que nos capacités à recevoir la situation, et s'y adapter dépendent de nous, des ressources que nous avons pour faire face, lorsque la situation a lieu. On comprend bien par là qu'énormément de facteurs ont une influence sur les réactions lors d'une telle situation.

J'ai pu à travers mon étude de terrain remarquer que la violence n'est pas sans impact sur la relation soignant-soigné. Les interrogés expliquent que d'après eux la violence change la manière qu'ils ont d'aborder le patient. Il en ressort l'idée de devenir un soignant strictement professionnel, c'est-à-dire que le travail est réalisé correctement au près du patient. Mais, il n'y aura pas de discussion plus approfondie que le nécessite le bon déroulement du soin. L'échange sera strictement lié à la prise en soins et n'ira pas plus loin. Une des infirmières évoquait le terme de « professionnalisme un peu froid ». Cela rejoint ce que monsieur Curchod, infirmier et enseignant, lorsqu'il évoque et définit la « relation fonctionnelle » dans son ouvrage prévenir et dépasser les conflits. C'est pour lui une des relations qui peuvent être mis en place entre un soignant et un soignant. Il s'agit d'une relation qui a pour but de recueillir les informations sur le patient, de connaitre la personne à un moment précis pour adapter ses soins. Il ne s'agit pas d'une relation de civilité qui serait alors plus conviviale et spontanée. Il explique que la relation fonctionnelle à des but précis et se crée dans les limites d'un cadre. Lors de mon étude j'ai pu remarquer que la relation qui pouvait passer ce que monsieur qualifie de « civilité » à une relation dit « fonctionnel ». Les interrogés expliquent ce changement de comportement parce qu'ils gardent à l'esprit que la violence à eu lieu et que donc elle peut se reproduire. On entend en cela l'idée de méfiance face au soigné, et donc d'une certaine manière cela entraine la perte de confiance en l'autre. Les professionnels expliquent aussi qu'après avoir été confronté à une situation qui a mis à mal la relation entre eux et le patient qu'il est difficile de la retrouver comme avant. Ils évoquent très clairement l'idée d'une prise de distance entre le soignant et le soigné. Ce qui ressort de mon étude de terrain confirme bien les propos de Docteur Mazaro, philosophe. En effet, l'auteure évoque le fait que la confiance est difficile à gagner mais facile à perdre. Donner notre confiance en de la violence. Le lien peut alors parfois être « définitivement rompu ».

Cependant Docteur Da silva évoque lui dans son cours intitulé la relation de soins, donné à l'IFSI de Mulhouse en 2016, l'idée que pour le soignant il est important de comprendre qu'il représente l'image de l'hôpital. Docteur Da silva explique alors que le soignant ne doit pas considérer la violence comme étant directement une atteinte à sa personne mais bien à l'image qu'il renvoi. De mes entretiens cela n'est pas toujours ressorti et je comprends alors que mettre en place cela n'est pas simple. En effet, même si le patient n'est pas violent contre ce soignant précisément il faut bien se rappeler tout de même que c'est le soignant qui essuie les attaques physique, ou psychologique.

De plus, monsieur Manoukian psychothérapeute évoque dans son ouvrage « la relation soignant-soigné » l'idée de la considération positive inconditionnelle. C'est-à -dire que le soignant doit accepter le soigné comme il est, sans aucun jugement, aucune évaluation. Cela est valable à n'importe quel moment dans la prise en soin du patient qui doit être pris en totale considération en tant qu'individu à part entière avec ses idées, ses volontés, et ses croyances. Cependant, au cours de mon enquête j'ai pu me rendre compte que ce concept est plus ou moins facile à appliqué. En effet, l'idée qu'avance monsieur Manoukian à toute son importance dans la prise en soins d'un patient. Mais lorsqu'un soignant est confronté à la violence d'un soigné il devient alors parfois compliqué pour lui de maintenir ce concept de « considération positive inconditionnelle » quand lui-même se sent vulnérable et dépasser par les évènements face à ce patient. De mes entretiens il ressort l'idée de distance avec le patient qui se crée même sans le vouloir réellement, sans y avoir réfléchi. Quelque chose à été fragilisée, voir rompu dans cette relation. On remarque alors que les concepts de la relation tels que l'empathie, ou encore l'authenticité, deviennent parfois extrêmement difficiles à mettre en place lorsqu'on se sent victime de cette personne.

Se sentir alors victime de la violence d'une personne est une situation qui entraine différents sentiments comme la peur, l'agacement, l'humiliation, ou encore la colère. Tout ceci n'est alors pas sans conséquences sur la santé d'une personne comme l'indique madame Donati, psychologue dans son ouvrage « Le stress intelligent » où elle expose l'idée que la violence peut-être la source d'un état de stress. Lors de mon enquête de terrain j'ai pu comprendre que pour les soignants la violence est aussi source de stress. Ce qui ressort alors c'est l'idée de la répétition de la violence qui impact la santé du soignant. Le psychiatre Pierre Canouï et la psychologue Aline Mauranges évoquent dans leur ouvrage « Le burn-out à l'hôpital » l'idée que le stress est un déclencheur de l'épuisement professionnel dont peuvent être victime les personnes soumissent à la violence dans l'exercice de leur fonction. Mon enquête m'a montré l'idée que la violence est responsable de cet épuisement qui peut pousser le soignant à démissionner car il ne se sent plus capable de continuer l'exercice de sa profession. A travers mes lectures j'ai pu comprendre que la violence touche aussi le soignant personnellement. L'impact n'est pas que professionnelle. La vie privée du soignant victime de violence peut aussi en être impactée. Mon enquête à mis en lumière la même idée puisque les professionnels ont évoqués l'idée d'une atteinte personnelle à travers la violence au travail car la barrière de soignant ne suffit pas toujours. Au contraire, de mon enquête est aussi ressorti l'idée comme quoi la violence n'aurait pas d'impact sur la santé du soignant. En effet, l'idée de l'humour et du rire pour se libérer de la violence et ne pas en être impacté à été évoqué. C'est une manière de se protégé peut-être suffisamment pour réussir à ne pas en être professionnellement et personnellement touché.

Pour faire face aux situations de violences Françoise Bourgeois, nous expose l'idée que mettre en place des temps de parole en équipe pluri professionnelle à toute sa place dans la gestion de la violence. Pour elle, un manque de communication au sein de l'équipe pourrait engendrer encore d'autres difficultés supplémentaires. De mon enquête ressort l'idée de l'importance de ces temps pour pouvoir échanger et exprimer ses difficultés. Tous les interrogés s'accordent à dire que l'équipe et la hiérarchie sont des ressources indispensables lorsqu'une situation de violence à eu lieu. Certains déplorent le fait de ne pas avoir de temps prévu pour cela notamment dans les services d'urgences où la violence est malheureusement presque quotidienne.

Malgré tout les soignants trouvent le temps d'en échanger dans l'équipe, avec les cadres de santé et les médecins. Certains soignants interrogés m'ont aussi affirmé qu'ils sont déjà allés interpeller le psychologue du service pour pouvoir échanger avec lui de la situation qui les a mis en difficultés.

5) Synthèse et question de recherche.

Après avoir réalisé la confrontation entre les recherches théoriques et l'étude de terrain, je peux ressortir un certains nombres d'idées.

La définition de la violence ressors de mon cadre théorique et de mes entretiens comme une atteinte physique, verbal, matériel, ou encore économique. La violence est considérée comme étant un moyen d'exprimer une émotion, ou une difficulté. La réaction de violence est secondaire à quelque chose comme un besoin non comblé par exemple. Ce n'est pas juste pour faire mal à l'autre gratuitement.

Il ressort aussi de mon analyse que les infirmiers recherchent le dialogue lorsqu'un patient est violent pour lui permettre de s'exprimer et d'être compris dans ses revendications. Il est important de dire aussi que face à la situation les individus réagissent aussi en fonction de leur seuil de tolérance, de leur capacité à faire face etc. Les réactions sont personnelles et dépendantes des capacités de chacun. Face à une situation source déstabilisante, des mécanismes de défenses et le coping sont parfois mis en place par les soignants victimes de violence. Parmi ces réactions qui permettent au soignant de s'adapter à la situation il est ressortis de mes entretiens la mis en place de la fuite ou l'agressivité. Plus étonnamment une soignante m'a parlé de l'utilisation de l'humour pour rire de la situation une fois celle si stabilisée. Cela permet d'évacuer les sentiments négatifs qu'à engendré la violence.

La violence change parfois la manière qu'à le soignant d'aborder le patient. Le fait que le soignant devient « froid » et « distant » ressort. La victime garde à l'esprit que cette personne a été violente, et que par conséquent elle peut être capable de recommencer. La relation devient alors plus fonctionnelle que de civilité. Les soins sont toujours réalisés avec le même sérieux mais l'échange va rester strictement dans la nécessité du soin. Cependant, la violence n'a pas le même impact sur chaque soignant. La manière dont le soignant perçoit la situation est totalement subjective et personnel. Certaine personne vont trouver les ressources nécessaires pour que la violence ne les impactent pas, ou très peu.

La violence peut engendrer des sentiments comme la colère, la peur, l'humiliation etc. Tout cela peut-être source de stress. Le stress peut entrainer un sentiment d'épuisement professionnel. Des atteintes d'ordre personnelles ont aussi été mises en lumière. Le soignant est avant tout un être humain, alors même si il ne doit pas oublier qu'il représente l'image de l'hôpital et que la personne violente ne s'adresse pas à lui en tant qu'individu, il est quand même le soignant qui reçoit les insultes, ou les coups. Cependant, les atteintes de la violence dépendent des ressources de la personne à y faire face et à passer outre.

Face à la violence, ressort l'idée de la gestion en équipe. Le soignant ne doit jamais rester seul face à ses difficultés. Les autres membres de l'équipe est une ressource précieuse pour le soignant victime.

De ce cheminement une idée a particulièrement retenu mon attention. Il s'agit de l'utilisation de l'humour par le soignant pour passer outre la violence et se défaire des émotions négatives qu'elle a créé. Cela m'a alors amené à me poser la question de recherche suivante ;

En quoi l'humour du soignant permet-il de dépasser les conséquences de la violence pour permettre le maintien de la relation soignant-soigné initiale ?

6) Limites de l'enquête

Après avoir retranscris lesentretiens semi-directifs que j'avais réalisé dans les quatre services je me suis retrouvée face à une difficulté. Dans la première question je demandais au soignant de se présenter brièvement en donnant l'année d'obtention de son diplôme ainsi que ses expériences professionnelles. J'ai souhaité questionner cet aspect afin de pouvoir me rendre compte si les réponses données par les infirmières pouvaient être différentes en fonction de leurs expériences professionnelles. Cependant, lorsque j'ai souhaité analyser je me suis rendu compte que même si dans le cadre théorique j'ai pu trouver des informations relatif à l'expérience des soignants face à la violence des patients. Il ne m'a pas été possible de dire si les réponses qui se différenciaient entre les infirmières pouvaient éventuellement avoir un lien avec le nombre d'année d'exercice ou les diverses expériences professionnelles. Pour pouvoir analysé cela j'aurais peut-être du poser la question dans mon entretien afin d'obtenir les réponses des soignants eux moi.

7) Perceptives professionnelles

Ce travail de recherches permet de porter une réflexion sur la violence des patients et l'impact qu'elle peut avoir sur la relation entre le soignant et le soigné. La violence est un comportement que l'on retrouve parfois quotidiennement dans les services de soins. Je pense qu'on peut dire que la violence est présente partout à l'hôpital. Toute infirmière y sera confronté un jour ou l'autre et devra y faire face. Il sera attendu de cette infirmière une adaptation à la situation et des réactions adaptées pour stabiliser l'incident. Le soignant doit pouvoir se protéger, protéger le patient lui-même et continuer à prodiguer des soins de qualités à toutes les personnes dont il a les soins en charge. Porter une réflexion alors à partir d'une situation qui m'a mis en difficulté m'a permis de comprendre des éléments que je n'avais pas perçu au départ. Cela m'a permis de réfléchir différemment et de comprendre que la violence est quasiment toujours l'expression d'une difficulté, de quelque chose qui fait souffrir. Je pense que cela m'a permis de percevoir la violence avec plus de recul et ça me sera inévitablement bénéfique pour ma future profession de soignante.

IX) Conclusion

Lorsque j'ai été confrontée à la violence d'un patient au début de ma formation d'infirmière, j'ai été interpellée par cette violence qui me paraissait à ce moment là être totalement injustifiée. Au fur et à mesure que j'ai évolué dans la formation, je me suis rendu compte que la violence était à l'hôpital présente partout. La situation que j'avais vécue en début de formation n'était alors pas un cas isolé. Je savais alors qu'en tant que future professionnelle de santé, je devrai apprendre m'adapter aux réactions de violences dont pourront faire preuve certains patients. La volonté de me questionner et de porter une réflexion sur un sujet qui est d'actualité dans les services de soins, et au quel j'ai été confronté a été le point de départ de mon travail de fin d'étude.

Après avoir rédigé la situation qui a donné le point de départ de ce travail de fin d'étude, j'ai pu en tiré un questionnement. Et c'est de ce questionnement qu'a pu être rédigée ma question de départ. J'ai voulu rechercher en quoi la violence peut avoir un impact sur la relation entre un soignant et un soigné. J'ai pour commencé effectuer des lectures théoriques, afin d'étayer un cadre conceptuel. A la suite de cela j'ai rédigé un questionnaire que j'ai utilisé lorsque j'ai réalisé auprès de quatre infirmières, des entretiens semi-directifs. Par ces entretiens j'ai souhaité confronté la théorie découvert dans mes lectures avec les idées des infirmiers dans les services de soins. J'ai réalisé mes entretiens volontairement dans des lieux différents à savoir, les urgences, un service de psychiatrie sous contraintes, un service de soins de suite et de rééducation et un EHPAD. Cela m'a permis de questionner des infirmières exerçant dans des milieux différents et ne travaillant pas pour le même type de patient. La durée de prise en soins n'est pas la même, les patients n'ont pas les mêmes pathologies etc. C'est parce que le travail de l'infirmière a des particularités spécifiques à chacun de ces quatre lieux que j'ai trouvé pertinent de questionner alors ces quatre infirmières. Les réponses ont été à mon sens riches car la violence pouvant se trouver dans tout service de soins qu'importe où exerce l'infirmière, elle devra s'y adapter pour garantir la meilleure prise en soins possible du patient.

L'analyse de la confrontation entre le cadre conceptuel et les résultats de mon étude de terrain m'a montré que la violence est un concept qui est perçu parfois totalement différemment d'un individu à l'autre. Sa capacité à y faire face, son état d'esprit, son seuil de tolérance etc. permettent de vivre la violence de manière singulière. J'ai pu remarquer que parfois la violence est source de distance entre le soignant et le patient. La victime de cette violence, se méfie, à parfois perdu confiance en l'autre et s'attend toujours à ce que la situation puisse se reproduire. La violence est source de peur, de colère, d'agacement, ou d'incompréhension. Bien souvent elle questionne. Le soignant veut alors comprendre pourquoi. Pourquoi le patient qu'il prend en soins à réagit si violemment ? Le soignant cherche alors à donner la parole à son patient pour lui permettre d'être entendu autrement que dans la violence. Mais, parfois la violence est une réelle source de difficulté pour le soignant qui est humain avant tout. De mécanismes de défenses peuvent se mettre en place,

Des stratégies de coping peuvent être utilisées. Le soignant peut fuir face à la situation, peut devenir lui-même agressif, utiliser le silence, ou encore l'humour.

Ainsi, j'ai compris que la gestion de la violence n'a pas de mode d'emploi prédéfini, il y a des outils mais ils sont à adapter à chaque situation, à chaque individu. L'utilisation de l'humour pour se décharger des difficultés qu'à entrainer la violence pour le soignant est interpellant. Et en même temps, c'est une manière de s'adapter à la situation qui a été quelque chose de déboussolant. Je pense alors que cela pourrait être le départ d'un nouveau travail de recherche. Je suis donc arrivée à l'interrogation suivante ; en quoi l'humour du soignant permet-il de dépasser les conséquences de la violence pour permettre le maintientde la relation soignant-soigné initiale ?

La violence des patients est une réalité visible dans tous services de soins confondus. Pour certains soignants elle est presque quotidienne. Et pourtant ils doivent s'adapter à ces comportements parfois réellement déstabilisants pour eux. Cela permet alors de se demander en quoi la violence peut-elle avoir un impact sur la relation soignant-soigné ?

Mon travail de fin d'étude, permet alors mettre en lumière les connaissances actuelles en termes de violence, à savoir ce qu'elle signifie, ce qu'elle peut exprimer, ce qu'elle engendre, et ce qui peut être mis en place face à cela dans les établissements de santé etc. Ce travail permet alors de porter une réflexion sur les pratiques mises en place dans le contexte de la relation de soignant-soigné.

Pour cela, j'airéaliséquatre entretiens semi-directifs auprès de quatre infirmières exerçants dans différents services de soins. La différence des lieux d'exercice permet d'obtenir des réponses diversifiées et avec parfois des points de vue différent, cela permet d'enrichir la réflexion.

La confrontation avec mes lectures théoriques et les résultats de mes entretiens, m'a permis de découvrir des éléments nouveaux que je n'avais pas envisagés au début de mon travail. J'ai pu ainsi, porter une réflexion sur les facteurs favorisants la survenue de la violence, les réactions face à cela mais aussi sur les conséquences de cette violence à différents niveau de la prise en soins. Cela m'a permis de mieux comprendre ce que veut dire, la violence et tout ce qu'elle engendre, à l'hôpital. L'enrichissement de la réflexion m'a fait découvrir un élément qui m'a surprise autant que questionner. L'utilisation de l'humour pour outrepasser les impacts de la violence et maintenir la relation soignant-soigné initiale. Cet élément nouveau permet alors d'ouvrir mon travail de recherche vers une autre direction.

X) Bibliographie

Da Silva, E. La dynamique dans la relation de soins, Cours IFSI Mulhouse, année 2016-2017.

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Curchod, C. Relations soignants-soignés : prévenir et dépasser les conflits, Elsevier Masson, année 2009. 212 pages.

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Canouï, P et allii,Le burn-out à l'hôpital. Le syndrome d'épuisement professionnel des soignants, Paris,Elsevier Masson, 5^ème édition, Septembre 2015,191 pages.

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Légifrance, Code civil-art 12-41. https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006070721&idArticle=LEGIARTI000006437049

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Association contre la violence et intervention. Qu'est-ce que la violence ? https://avif.weebly.com/quest-ce-que-la-violence.html.

· Pouvez vous vous présentez succinctement (Année d'obtention du diplôme, expériences professionnelles) ?

· Avez-vous déjà été confronté à la violence d'un patient ? Si oui, pouvez-vous expliquez ce que signifie pour vous la violence ?

· A quelle fréquence êtes-vous exposé à des situations de violences ? (1x/mois, 1x/semaine, 1x/jour etc.) Lorsque vous êtes confronté à une situation de violence que faites-vous face à cela ?

· Est-ce que le fait d'être confronté à la violence change quelque chose dans votre manière d'aborder le patient ? Si oui, comment cela s'est manifesté ?

· Est-il possible que la violence puisse impacter la santé des soignants ou au contraire n'a-t-elle pas d'impact) ce niveau-là ? Si oui, quels sont les impacts d'après-vous ?

· Lorsque vous avez été confronté à une situation de violence quels moyens ou méthodes mettez-vous en place pour échanger à ce sujet en équipe ?

* ¹ Cité par Poizat, J-C. Le philosophoire. La violence ou la déréliction du pouvoir.Année 2013. Pages 43. https://www.cairn.info/revue-le-philosophoire-2000-3-page-43.htm?contenu=article

* ² Ministère des solidarités et de la santé. Rapport 2018, données 2017. Observatoire national des violences en milieu de santé.

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_onvs_rapport_2018_donnees_2017_2.pdf

* ³ Ministères des solidarités et de la santé. La violence en milieu de santé.

https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/ameliorer-les-conditions-d-exercice/observatoire-national-des-violences-en-milieu-de-sante/onvs

* ⁴ Légifrance. Loi n°83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires.

* ⁵ Giorgio, M. Prévenir la violence chez les soignants à l'hôpital. 4 mars 2018

* ⁷ Bourgeois, F. Quand les soins infirmiers produisent de la violence. Revue de l'infirmière n°219, mars 2016 p.45-46

* ⁸ Balahoczky, M. La violence dans les soins : la repérer et la gérer, revue médicale suisse n° 85. Novembre 2006.

* ⁹ Curchod, C. Relations soignants-soignés : prévenir et dépasser les conflits, Elsevier Masson, 2009 p.120-129

* ¹¹ Henderson, v. Principes fondamentaux des soins infirmiers, publié par le conseil international des infirmières par S. Karl, 1969.

* ¹⁴ Curchod, C. Relations soignants-soignés : prévenir et dépasser les conflits, Elsevier Masson, 2009 p.120-129

* ¹⁶ Association contre la violence et intervention. Qu'est-ce que la violence ? https://avif.weebly.com/quest-ce-que-la-violence.html.

* ¹⁷ Bourgeois, F. Violences et soins. Définir et repérer les situations de soins sources de violence. La revue de l'infirmière n°217. Elsevier Masson. Janvier 2016. P 45-46.

* ²⁰ Martel, B. L'agressivité à l'opposée de la violence. http://pedagopsy.eu/agressivite_violence.html

* ²³ Bourgeois, F. Violences et soins. Définir et repérer les situations de soins sources de violences. La revue de l'infirmière n°217. Janvier 2016. P 45.

* ²⁵ Sicard, D. L'évolution éthique à l'hôpital à l'heure de la tarification à l'activité. Ethique et santé. Paris. Elsevier Masson vol 7 n°3. Septembre 2010. P 148-151

* ²⁶ Le Grand-Sebille, C. Formes et raisons de la violence à l'hôpital. Bientraitance et relation de soins. Soins n° 805. Paris. Elsevier Masson. mai2016. P 29.

* ²⁷Sicard, D. L'évolution éthique à l'hôpital à l'heure de la tarification à l'activité. Ethique et santé. Paris. Elsevier Masson vol 7 n°3. Septembre 2010. P 148-151

* ²⁸ Bourgeois, F. Violences et soins. Définir et repérer les situations de soins sources de violence. La revue de l'infirmière n°217. Elsevier Masson. Janvier 2016. P 46.

* ²⁹Balahoczky, M. la violence dans les soins : la repérer et la gérer, revue médicale suisse n°85, 2006 https://www.revmed.ch/RMS/2006/RMS-85/31746

* ³¹ Da silva, M. Psychologie de la santé - Cours IFSI Mulhouse. Année 2016-2017.

* ³³Luminet, O. Psychologie des émotions. Typologie réalisée à partir des travaux de Houston, de Skinner, Edge, Altman et Sherwood. De Boeck. Année 2013. P 158-160.

* ³⁷ Chabrol, H. Les mécanismes de défenses. Recherches en soins infirmiers. Année 2005. P 31-42.

* ³⁸ Balahoczky, M. la violence dans les soins : la repérer et la gérer, revue médicale suisse n°85, 2006.

* ⁴⁰ Bourgeois, F. Définir et repérer les situations de soins sources de violences. Violences et soins. La revue de l'infirmière n°217. Elsevier Masson. Janvier 2016. P.45.

* ⁴¹ Michel, M et allii. Faire face à la violence des patients. Lamarre. Année 2004. Pages 78-79.

* ⁴⁴ Bourgeois, F. Définir et repérer les situations de soins sources de violences. Violences et soins. La revue de l'infirmière n°217. Elsevier Masson. Janvier 2016. P 45.

* ⁴⁵ Bourgeois, F. Violences et soins. Quand les soins infirmiers produisent de la violence. La revue de l'infirmière n°219. Mars 2016. P45

* ⁴⁷ Donati, C. Le stress intelligent. Cahors. Demos. Février 2002. P 18-21.

* ⁴⁹ Luminet, O. Psychologie des émotions. Nouvelle perspective pour la cognition, la personnalité et la santé. Bruxelles. De Boeck. Année 2013. P151. (317)

* ⁵⁰ Donati, C. Le stress intelligent. Cahors. Demos. Février 2002. P 18-21.

* ⁵¹ Luminet, O. Psychologie des émotions. Nouvelles perspective pour la cognition, la personnalité et la santé. Bruxelles. De Boeck. Année 2013. P 151.

* ⁵² Donati, C. Le stress intelligent. Cahors. Demos. Février 2002. P 18-21.

* ⁵⁴ Canouï, P et allii. Le burn-out à l'hôpital. Le syndrome d'épuisement professionnel des soignants. Paris. Elsevier Masson. 5è édition. Septembre 2015. Pages 28-30.

* ⁵⁶ OMS. La violence à l'encontre du personnel soignant menace les services de santé. Mai 2002 https://www.who.int/mediacentre/news/releases/release37/fr/

* ⁵⁷ Ministère chargé de la santé. Guide méthodologique. Prévention des atteintes aux personnes et aux biens. Avril 2017

* ⁵⁸Ministère des solidarités et de la santé. Rapport 2018, données 2017. Observatoire national des violences en milieu de santé.

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_onvs_rapport_2018_donnees_2017_2.pdf

* ⁵⁹ Brême, V et allii. La violence à l'hôpital. Prévention et gestion de la violence en milieu hospitalier : quel rôle pour le cadre ? Soins cadres n°84. Novembre 2012. P 22.

* ⁶¹Légifrance, Code de la santé publique - Article L6143-7.https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000036393572&dateTexte=&categorieLien=id

* ⁶² Brême, V et allii. La violence à l'hôpital. Prévention et gestion de la violence en milieu hospitalier : quel rôle pour le cadre ? Soins cadres n°84. Novembre 2012. P 23.

* ⁶⁵Légifrance, Loi du 13 juillet 1983 portant droit et obligation des fonctionnaires. https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do?idArticle=LEGIARTI000024040127&cidTexte=LEGITEXT000006068812

* ⁶⁶ Brême, V et allii. La violence à l'hôpital. Prévention et gestion de la violence en milieu hospitalier : quel rôle pour le cadre ? Soins cadres n°84. Novembre 2012. P 22-24.

* ⁶⁷Légifrance, Code civil-art 12-40. https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000032041571&cidTexte=LEGITEXT000006070721&dateTexte=20161001

* ⁶⁸ Légifrance, Code civil-art 12-41. https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006070721&idArticle=LEGIARTI000006437049

* ⁶⁹ Le robert, La relation. https://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/relations/67845

* ⁷⁰ Curchod, C. Relations soignants-soignés : prévenir et dépasser les conflits, Elsevier Masson, Année 2009 p.120-129

* ⁷¹ Mazaro, M. Qu'est ce que la confiance ? Année 2010. p 53 à 63. https://www.cairn.info/revue-etudes-2010-1-page-53.htm

* ⁷⁴ Da Silva, E. La dynamique dans la relation de soins - Cours IFSI Mulhouse. Année 2016-2017.

* ⁷⁵ Cité par Beirnaerdt, S. La dynamique dans la relation de soin. Cours IFSI Mulhouse. Année 2016-2017.

* ⁷⁶Manoukian, A. La relation soignant-soigné. France. Lamarre, 2012, pages 7.