Aspect épidémiologique, clinique et thérapeutique du paludisme chez l'enfant de moins de cinq ans au sein du service de pédiatrie à l' H.G.R.B. durant l'année 2018

Aspect épidémiologique, clinique et thérapeutique du paludisme chez l'enfant de moins de cinq ansau sein du service de pédiatrie à l' H.G.R.B. durant l'année 2018

Aymar C. AKILIMALI

Table des matières

EPIGRAPHE III

DEDICACE IV

REMERCIEMENTS V

LISTE DE TABLEAUX ET FIGURE VI

LISTE DES ABBREVIATIONS VII

RESUME VIII

ABSTRACT IX

INTRODUCTION - 1 -

1. PROBLEMATIQUE - 1 -

2. HYPOTHESE - 3 -

3. OBJECTIFS - 3 -

3.1. OBJECTIF GENERAL - 3 -

3.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES - 3 -

4. INTERET DU TRAVAIL - 3 -

5. DELIMITATION DU TRAVAIL - 4 -

6. SUBDIVISION DU TRAVAIL - 4 -

CHAPITRE I. GENERALITE SUR LE PALUDISME - 5 -

I.1. DEFINITIONS DES QUELQUES CONCEPTS - 5 -

I.1.1 Paludisme - 5 -

I.1.2. Vecteur - 5 -

I.1.3. Endémie - 5 -

I.1.4. Epidémie - 5 -

I.1.5. Cycle évolutif - 5 -

I.2. EPIDEMIOLOGIE - 5 -

I.2.1 Les agents pathogènes - 5 -

I.2.2. Le vecteur - 7 -

I.2.3. Modalités épidémiologiques - 7 -

I.2.4.Reparartition géographique - 8 -

I.2.5. Cycle du paludisme - 9 -

I.3 SYMPTOMATOLOGIE - 9 -

I.4. PHYSIOPATHOLOGIE - 10 -

I.5. CLINIQUE - 11 -

I.6. DIAGNOSTIC - 12 -

I.7. TRAITEMENT DU PALUDISME CHEZ L'ENFANT - 13 -

I.8. PROPHYLAXIE - 14 -

CHAPITRE II. MATERIELS ET METHODES - 15 -

II.1 CADRE D'ETUDE - 15 -

II.2. TYPE D'ETUDE - 15 -

II.3. POPULATION D'ETUDE - 15 -

II.4.CHOIX ET TAILLE D'ECHANTILLON - 15 -

II.4.1. Taille de l'échantillon - 15 -

II.4.2. Technique d'échantillonnage - 15 -

II.4.3. Considérations éthiques - 16 -

II.4.4. Critères d'inclusion et de non inclusion - 16 -

II.5. TECHNIQUE ET INSTRUMENT DE COLLECTE DES DONNEEES - 16 -

II.5.1.Technique de collecte des données - 16 -

II.5.2.Instruments de collecte des données - 16 -

II.5.3. Analyse des données - 16 -

II.6.DIFFICULTE RENCONTREE - 16 -

CHAP III. PRESENTATION ET DISCUSSION DES RESULTATS - 17 -

III.1.PRESENTATION DES RESULTATS - 17 -

III.1.1.Fréquence - 17 -

III.1.2. Répartition annuelle du paludisme - 17 -

III.1.3. Le sexe - 17 -

III.1.4. Age - 18 -

III.1.5. Résidence - 18 -

III.1.6. Mode d'admission - 18 -

III.1.7. Motifs d'admission - 19 -

III.1.8. Examens paracliniques - 19 -

III.1.9. Complications - 19 -

III.1.10. Traitement - 20 -

III.1.11. Evolution - 20 -

III.2. DISCUSSION DE RESULTATS - 21 -

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS - 23 -

CONCLUSION - 23 -

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES - 24 -

EPIGRAPHE

Le moqueur cherche la sagesse et ne la trouve pas, Mais pour l'homme intelligent la science est la chose facile.

Proverbes 14 :6

DEDICACE

A mes parents AKILIMALI Joseph et MUFUNGIZI Yvonne ; que ce travail, fruit de votre combat et sacrifice soit pour vous une fierté.

A mes meilleurs amis et chers collègues, servez-vous de ce travail comme fruit de vos prières.

A tous les enfants de Bagira victimes du paludisme.

CIRIMWAMI AKILIMALI Aymar

REMERCIEMENTS

Je ne saurais me taire devant l'abnégation et la charité de certaines personnalités sans qui ce travail ne saurait être réalisé.

Je leur exprime mes profonds sentiments de gratitude.

Tout d'abord à notre Tout-Puissant, pour toute force et persévérance nous investit tout au long du 1^ercycle, gloire et louange vous soit rendu.

Mes vifs remerciements s'adressent plus particulièrement à Dr. FEZA BIANGA Viviane, quimalgré ses multiples charges, nous a respectivement dirigé et encadre dans la réalisation de ce travail et à travers elle, toutes les autoritésacadémiques de l'université officielle de Bukavu, spécialement nos formateurs de la faculté de médecine et pharmacie.

Nous remercions en outre tous ceux qui ont accompagné matériellement, financièrement et spirituellement durant notre vie académique.

Aux autorités de l'HGRB ou nous avons mené notre étude.

A tous ceux qui, de près ou de loin ont contribues à notre formation trouvent en ces lignes l'expression de notre reconnaissance.

CIRIMWAMI AKILIMALI Aymar

LISTE DE TABLEAUX ET FIGURE

Figure 1  : Répartition annuelle du paludisme

Tableau I  : Répartition de cas selon le sexe

Tableau II : Répartition de cas selon l'âge

Tableau III  : Répartition de cas selon la résidence

Tableau IV  : Répartition de cas selon le mode d'admission

Tableau V : Répartition de cas selon les motifs d'admissions

Tableau VI  : Répartition de cas selon les examens paracliniques

Tableau VII : Répartition de cas selon les complications

Tableau VIII  : Répartition de cas selon le traitement

Tableau IX : Répartition de cas selon l'évolution

LISTE DES ABBREVIATIONS

°C  :degréCelsius

%  : pourcent

Cfr  : confer

Etc.  :Etcétéra

G.E  : goutteépaisse

H.G.R.B. : Hôpitalgénéral de référence de Bagira

OMS  : Organisation mondiale de la sante

P. : Plasmodium

RDC  :République Démocratique du Congo

TDR  : test de diagnostic rapide

RESUME

Introduction et objectif

Le paludisme est une erythrocytopathie provoquée par un hématozoaire du genre plasmodium secondaire à une piqure d'un moustique, anophèle femelle. Il constitue un véritable problème de santé publique mondial, plus particulièrement en Afrique sub-saharienne où un enfant de moins de cinq ans meurt du paludisme toutes les 30 secondes. Et la RDC, plus spécifiquement la province du Sud-Kivu, n'est pas épargnée de cette macabre tragédie sanitaire. Raison pour nous avons mené cette étude visant à enrichir la littérature scientifique des données épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques par rapport au paludisme chez les enfants de moins de 5 ans.

Méthode

Notre étudedescriptive et transversale aexploité unetechniquedocumentaire. Elle porte sur 183 enfants ayant été hospitalisés pour paludisme dans le service de pédiatrie de l'Hôpital Général de Référence de Bagira au cours de l'année 2018.

Résultats

Surun total 484 enfants hospitalisés au sein du service de pédiatrie de l'HGRB, 183 avaient le paludisme comme diagnostic retenu, soit une fréquence 37,8%. Du point de vu épidémiologique, lemoi de décembre, la l'habitation dans le quartier Nyakavogo ainsi que la tranche d'âge 4-5 ans se sont révélés être des facteurs majorant le risque de développer la maladie. Lafièvre et lescéphalées sont les motifsde consultation les plus fréquemment retrouvés. Le traitement était principalement fait de la Quinine à 67,8%. Le taux de mortalité était de 4,9% contre 81,4% de guérison tandis que l'anémie est la complication la plus fréquente (78,7%).

Conclusion

Le paludisme de l'enfant de moins de 5 ans demeure une pathologieélevée au sein du service de Pédiatrie de l'HGR de Bagira, et l'anémie, responsable de la plupart de décès doit constituer une hantise pour tout Clinicien.

Mots clés ; paludisme, enfants, épidémiologie, clinique, traitement.

ABSTRACT

Introduction and purpose

Malaria is an erythrocytopathy caused by a haematozoon of the genus Plasmodium secondary to a bite of a mosquito, anopheles female. It is a real global public health problem, especially in sub-Saharan Africa where a child under five dies of malaria every 30 seconds. And the DRC, more specifically the province of South Kivu, is not spared from this macabre health tragedy. Reason for we conducted this study to enrich the scientific literature of epidemiological, clinical and therapeutic data with respect to malaria in children under 5 years.

Method

Our descriptive and transversal study exploited a documentary technic. It concerns 183 children who have been hospitalized for malaria in the pediatric ward of the Bagira Reference General Hospital during the year 2018.

Results

Of the total of 484 children hospitalized in the HGRB Pediatric Department, 183 had malaria as the selected diagnosis, with a frequency of 37.8%. From an epidemiological point of view, December self, Nyakavogo housing and 4-5 years of age were found to be factors that increased the risk of developing the disease. Fever and headache are the most common reasons for consultation. The treatment was mainly made of Quinine at 67.8%. The mortality rate was 4.9% against 81.4% cure while anemia is the most common complication (78.7%).

Conclusion

 Malaria for the children under 5 years of age remains a high pathology in the Bagira HGR pediatric ward, and anemia, which is responsible for most deaths, must be an obsession for any clinician.

Keywords;

Malaria, children, epidemiology, clinical, treatment.

INTRODUCTION

Le paludisme est une erythrocytopathie due à un hématozoaire, du genre plasmodium, transmis par la piqure d'un moustique, l'anophèle femelle(1) (2) (3).

Elle constitue la principale cause de mortalité de l'enfant âgé de moins de cinq ans dans le monde (1) (4), principalement en Afrique subsaharienne (5), entre autre en République Démocratique du Congo(6)

Cette forte mortalité est principalement imputable à l'espèce P. falciparum responsable des formes gravesplus fréquentes chez les enfants de moins de cinq ans dont la prémunition est encore non effective(7) (8). Les formes cliniques simples de la maladie sont moins mortelles.

La prise en charge du paludisme grave chez l'enfant est assurée par les antipaludéens en injectable notamment l'artésunate, l'Artéméther et la quinine (9)

1. PROBLEMATIQUE

Le paludisme est un véritable défi sanitaire mondial, principalement dans le pays en voie de développement. En 2017 l'OMS estime à 219 millions de personnes qui en sont tombés malade avec 435.000 décès. 85% de ces malades étaient des enfants âgés de moins de cinq ans vivant en Afrique subsaharienne. (10)

En Occident, le paludisme a été presque éradiqué. Cependant il existe le paludisme d'importation favorisé par l'essor de déplacements intercontinentaux. .En France par exemple, la majorité de cas des paludismes sont dus au P. falciparum et dans 80% des cas, en provenance de l'Afrique subsaharienne selon le centre national français de référence du paludisme (4).

En Amérique du Sud, en Asie, et certaines parties de l'Océanie, le paludisme y est toujoursendémique. Selon l'OMS, en 2017 le P. falciparum est à l'origine de 62,5% de cas dans les régions de l'Asie et le P. vivax est à 71,9% de cas dans les régions sud-américaines. (11)

L'Afrique subsaharienne demeure le réservoir mondial du paludisme. Ce dernier constitue l'un des pires fléaux en sante publique et, un lourd problème au développement. 80% de morts du a la malaria survient en Afrique subsaharienne, principalement chez les jeunes enfants, en tuant un enfant toutes les 30 secondes (16). Selon l'OMS, le paludisme a tué 285.000 enfants avant qu'ils n'atteignent leur anniversaire de 5ansen 2016. (12).

Le paludisme est reconnu comme une maladie répandue en R.D.C. malgré les efforts de progrès réalisés dans sa lutte. Les enfants de moins de cinq ans représentent l'un des groupes les plus vénérablement touchés par le paludisme car selon le rapport annuel 2015 produit par le programme national de lutte contre le paludisme en R.D.C. (P.N.L.P.), il y a eu 12.186.639 cas de paludismes avec 34054 de décès dont 87% des enfants à moins de 5 ans.(13).

Au Sud-Kivu, la division provinciale de la sante évoque qu'en 2016,1.241.679 cas des paludismes ont été enregistré avec 100.000 décès et dans le premier trimestre de 2017,102.077 cas avec 43 décès avait été enregistré chez les enfants (14)

Ainsi, devant cette forte morbi-mortalité du paludisme chez les enfants dans notre pays, et particulièrement dans la province du Sud Kivu, nous avons trouvé utile de réaliser cette étude nommée « aspectépidémiologique, clinique et thérapeutique du paludisme chez l'enfant de moins de cinq ansau sein du service de pédiatrie à l' H.G.R.B. durant l'année 2018» ayant pour objectif global d'enrichir la littérature scientifique des données en rapport avec le paludisme pour renforcer la riposte thérapeutique et préventive contre ce grand fléau sanitaire.

Plus spécifiquement, nous essayerons :

- Définir les profils épidémiologiques du paludisme à l'HGRB,

- Déterminer les modalités évolutives lors de la prise en charge du paludisme,

- Définir les signes et symptômes qui concourent au diagnostic du paludisme,

- Déterminer les schémas de prise en charge du paludisme chez l'enfant.

Eu égard à ce qui précède, certaines préoccupation nous ont poussé à poser quelques questions, dont :

- quel est le profil épidémiologique des enfants atteints du paludisme ?

- quel sont les modalités évolutives ?

- quels sont les signes et symptômes les plus fréquemment présentés par des enfants hospitalisés pour paludisme?

- quel est le schéma de prise en charge du paludisme chez l'enfant adopté à l' H.G.R.B ?

Nous avons émis comme hypothèses :

- la zone de provenance et la saison pluvieuse seraient plus associés à la survenue du paludisme,

- les modalités évolutives seraient plus marquées par la guérison,

- la fièvre serait le principalmotif conduisant à la consultation,

- l'Artesunate injectable serait le traitement le plus utilisé en cas de paludisme grave chez l'enfant au sein de l'H.G.R.B.

2. INTERET DU TRAVAIL

Tenant compte des dégâts causés par le paludisme chez les enfants dans nos contrées, et les conséquences désastreuses au développement qu'il génère dans notre pays, les données présentées par cette étude trouveront, nous l'espérons bien, une place dans la littérature scientifique afin que quiconque voudra lutter efficacement contre ce grand fléau pédiatrique en fasse usage.

3. DELIMITATION DU TRAVAIL

Notre travail traite de l'aspect épidémiologique, clinique et thérapeutique du paludisme chez l'enfant de moins de 5 ans dans le service de pédiatrie de l H.G.R.B. sur une période allant du 01 janvier au 31 décembre 2018.

4. SUBDIVISION DU TRAVAIL

Excepté l'introduction et la conclusion, notre travail est subdivise en 4 chapitre à savoir :

Ø Chapitre 1 : Généralités,

Ø Chapitre 2 : Matériels et méthodes,

Ø Chapitre 3 : Présentations de résultats,

Ø Chapitre 4 : Discussion.

CHAPITRE I. GENERALITE SUR LE PALUDISME

I.1. DEFINITIONS DES QUELQUES CONCEPTS

I.1.1 Paludisme

Le paludisme vient du latin « palus » qui signifie « marais ».Il est synonyme du mot malaria qui vient du latin « mal aria » qui signifie mauvais air.(2)(15) Le paludisme est une erythrocytopathie due à un hématozoaire, du genre plasmodium, transmis par la piqure d'un moustique, l'anophèle femelle .On estime à plus de 2 milliards le nombre de sujets exposes et seule dans l'Afrique ou la mortalité avait été évalué à un millions par ans.(15)(16)

I.1.2. Vecteur

C'est un animal capable de transmettre une infection, ce dernier est situé dans un autre embranchement à celui de l'organisme qu'il doit infectée.(17)

I.1.3. Endémie

C'est la présence habituelle d'une maladie dans une région donnée, et s'y manifeste d'une façon constante ou qui en a le caractère et qui règne de façon continue ou à des époques particuliers (17)

I.1.4. Epidémie

C'est une maladie accidentelle transitoire, infectieuse dans la majorité de cas, qui attaque en un même temps un grand nombre de personnes dans une même région (17)

I.1.5. Cycle évolutif

Le cycle évolutif est une succession des diverses phases ou étapes de développement d'un organisme pour assurer sa descendance à sa mort (17)

I.2. EPIDEMIOLOGIE

I.2.1 Les agents pathogènes(18)

Les plasmodiums parasitent l'homme et lui transmet le paludisme.

§ Plasmodium falciparum

.Ses caractéristiques sont les suivantes :

- ses gamètes sont allongées sous forme des bananes ou cigares d'ou le nom de falciparum,

- son incubation est des 7 à 10 jours,

- il a été découvert par Weich en 1897

§ Plasmodium vivax

Ses caractéristiques :

- cette espèce parasite les hématies jeunes,

- la parasitemie dépasse rarement 2% des globules rouges et la schizogonie érythrocytaire dure rarement plus de 48 heures,

- il a été découvert par Felliti et Grassl en 1890.

§ Plasmodium malariae

Ses caractéristiques ;

- la schizogonie érythrocytaire de P. malariae dure 72 heures d'où la fièvre quarte et quelque fois des accès intermittents.

- il ne parasite que les hématies vielles, ce qui fait la différence avec d'autres plasmodiums,

- sa parasitemie atteint rarement voir difficilement 2% des globules rouges,

§ Plasmodium ovale

Ses caractéristiques :

- son incubation dure 15 jours à plusieurs mois et sa longévité est importante voir même 4 ans,

- la schizogonie érythrocytaire dure 48 heures,

- il parasite aussi les hématies jeunes comme le P. vivax, la poly parasitisme est possible,

- il est responsable de la fièvre tierce bénigne,

I.2.2. Le vecteur(19)

Le vecteur du paludisme est l'anophèle femelle infecté chez qui s'effectue le cycle sexué des plasmodies.La transmission chez l'homme se fait par piqure.

La reproduction des anophèles exige du sang, de l'eau et de la chaleur. Dans l'eau, les oeufs se transforment en larves puis en nymphes, d'où naitra une nouvelle génération des adultes. Les cycles aquatique une dure que 8 jours au minimum dans les pays tropicaux, il peut parfois s'allonger jusqu'à un mois et plus dans le pays tempères.

L'activité génitale des femelles oblige la chaleur et l'humidité.Ce qui fait qu'en zone tempéré les anophèles ne pondent qu'en été et en zone équatorial, cette activité est permanente. Dans la zone tropicale, la saison sèche limite la prolifération des anophèles par la réduction du nombre des gites. Les males meurent rapidement après la fécondation, et la femelle après un mois. Elles chassent la nuit, et dans ce temps elles piquent les mammifères.

I.2.3. Modalités épidémiologiques(16)

La zone intertropicale possède l'abondance des anophèles capables d'assurer en permanence la transmission des hématozoaires.Des proportions considérables de malades atteints du paludisme sont surtout signalées dans la saison de pluie car il y a proliférations anophèles.

Dans la population humaine, on détermine trois indices ;

Ø L'indice splénique : pourcentage des porteurs de splénomégalie.

Chez les enfants de 2 à 5 ans, cet indice est compris entre ;

- .0% et 10% en zone hypo endémique

- 11% et 50% en zone méso endémique

- 51% et 75% en zone hyper endémique

- supérieur à 75% en zone holo endémique

Ø L'indice plasmodique : le pourcentage des sujets examinés présentant des hématozoaires dans le sang.

Chez les enfants de moins de 10 ans, leur classement est ;

- inférieur à 25% en zone hypo endémique,

- supérieur à 25% et inférieur à 50% en zone méso endémique,

- inférieur à 75% et supérieur à 50% en zone hyper endermique,

- supérieur à 75% en zone holo endémique.

Ø L'indice gametocytique : est le pourcentage des porteurs des gamétocytes indiquant le potentiel infestant de la collectivité humaine vis à vis des anophèles.

I.2.4.Répartition géographique(20)

Le paludisme sévit actuellement dans les pays en voie de développement du monde.

En Amérique, en particulier dans l'Amérique du nord ou le paludisme est dédommagé : par contre le paludisme existe en Amérique du sud et centrale ou il est en progression.

En Océanie, quelques iles sont atteint du paludisme et les autres sont épargnes totalement.

En Europe, le paludisme a été éradiqué et disparue. Cependant il existe le paludisme d'importation dont le fait de l'essor de déplacement vers le pays tropicaux et d'une fréquence négligeable dans la prophylaxie.

En Afrique, la rareté du paludisme en Afrique du nord mais largement rependue en Afrique inter tropicale ou existe P. falciparum et le P. malariae.

Au Madagascar et en RDC ou le paludisme sévit comme une épidémie.

En Asie, comme en Afrique le paludisme existe intensément.

I.2.5. Cycle du paludisme(16)

Pour qu'il puisse existe un cycle paludique, il faut :

- le vecteur qui est les moustiques anophèles femelle

- l'agent causal qui est le plasmodium

- l'homme

Pour le paludisme,les étapes pour son cycle sont les suivantes :

Ø L'étape anophelienne dont le cycle est sexuée ou sporogonique

Elle se déroule chez l'anophèle femelle. Durant le repas sanguin sur une personne atteint du paludisme, l'anophèle femelle absorbe les trophozoites, le schizontes, les rosaces, et les gamétocytes.

Ø L'étape humaine vasculaire ou érythrocytaire, avec son cycle asexué ou schizogonique.

Les merozoites vont parasites les hématies et se transforment en trophozoite. Il y aura multiplication des noyaux, qui seront entouré d'une plage cytoplasmique et forme un schizonte. Dans le sang s'amorce le cycle sporogonique. Apres plusieurs cycles schizogomiques, apparaissent des éléments potentiellement sexuels dans les hématies et les gamétocytes mâle et femelle.

I.3. PHYSIOPATHOLOGIE(18)

La présence des hématozoaires dans le foie est sans problèmes clinique, cette phase est la période d'incubation qui dure 1 mois pour le P. falciparum, pour les autres plasmodiums de quinzaine des jours suffissent. L'hémolyse est la cause principale de l'anémie et de l'ictère en cas de parasitemie intense. L'organisme réagit par hyperplasie des cellules caractérisant la splénomégalie et l'hépatomégalie.

P. falciparum est l'unique espèce a effectué la schizogonie érythrocytaire dans les capillaires des viscères, entrainant des formes graves des liaisons tissulaires liées à une production de cytokines et une hypoxie a la séquestration des érythrocytes parasites qui adhèrent aux parois endothéliales.

Les signes cliniques n'apparaissent alors que le niveau de parasitemie dépasse la limite élevé que le sujet est mieux prémuni. Cette prémunition est fragile et peut disparait si le sujet n'est plus expose à des piqures infectantes.

I.4. CLINIQUE(21)

Ø Paludisme simple

Les signes cliniques se présentent une semaine après la contamination, dans 90% la fièvre apparait comme le symptôme fréquent.

La splénomégalie et l'hépatomégalie sont peu fréquentes. L'anémie est modérée, la thrombopénie est évocatrice, en son absence le diagnostic du paludisme ne pas récuse.

Ø Paludisme grave :

Chez l'enfant, les formes graves s'observent par les troubles de la conscience avec des confusions et coma, de convulsion fréquente, une détresse respiratoire avec une acidose métabolique et rarement d'oedème pulmonaire, d'une anémie grave.

Les signes de gravité reconnus par l'OMS :

- Coma de stade2 ou plus,

- Convulsion répétées,

- Hémorragie

- Anémie grave,

- Prostration

- Insuffisance rénale,

- Hypoglycémie

- Hyperlactatemie,

- OEdème aigue du poumon,

- Acidose sanguine,

- Collapsus circulatoire,

- Acidose  métabolique

- Hyperparasitemie

- hmoglobinurie

- Ictère. (22) (23)

Ø Paludisme viscéral évolutif :

Il est associe à une splénomégalie et une anémie avec pâleur, fatigue et une anorexie. Les enfants de 2 à 5 ans vivant en zone d'endémie sont le plus souvent concernés.

Ø Fièvre bilieuse hémoglobinique :

C'est une complication rare mais redoutable du paludisme à Plasmodium falciparum. Décrite essentiellement chez des enfants traités fréquemment par quinine en zone d'endémie, elle se caractérise par une fièvre associée à une hémoglobinurie macroscopique d'apparition brutale avec des douleurs lombaires, une pâleur, un ictère et une oligurie témoin d'une hémolyse massive.

I.5. DIAGNOSTIC(21)

Le majeur des cas de paludisme à Plasmodium falciparum survient dans les 2 mois après la contamination, mais des cas plus tardifs sont possibles. Avec P. vivax ou ovale, le délai d'apparition des signes peut aller jusqu'à 4 ans ; il peut être encore plus long pour le P. malariae. L'hémogramme est évocateur en cas d'anémie hémolytique généralement modérée, fréquente chez l'enfant comme chez l'adulte. La preuve du diagnostic est apportée par la présence d'hématozoaires sur le frottis sanguin ou sur la goutte épaisse. Le prélèvement, par ponction veineuse, doit être transporté sans délai au laboratoire. Les trois principales techniques préconisées et à prescrire par le médecin clinicien sont le frottis sanguin, la goutte épaisse et le test de diagnostic rapide(TDR). Ce dernier détecte des antigènes spécifiques de la P. Falciparum ou de plusieurs espèces plasmodiales.

I.6. TRAITEMENT DU PALUDISME CHEZ L'ENFANT(24)

L'objectif premier du traitement est d'obtenir une guérison complète, c'est-à-dire l'élimination rapide et totale de plasmodies dans le sang. L'OMS recommandeLe traitement du paludisme grave repose par cet ordre de préférence :

- Artesunate IV ou IM

2,4 mg/kg par voie intraveineuse(1), H0, H12, H24, H48, H72 (3 mg/kg si enfant < 20 kg). Un relais est possible per os à partir du 4e jour par un ACT (traitement complet). En cas de relais impossible, le traitement par artésunate peut être poursuivi jusqu'à 7 jours pleins (9 doses)

- Artéméther IM si artésunate IV non disponible:

3,2 mg/kg par voie intramusculaire, puis 1,6 mg/kg /jour les 4 jours suivants

- Quinine IV (sels) si artésunate non disponible

20 mg/kg de quinine-base, diluée dans du glucosé 5 ou 10 %, 10 ml/kg (sans dépasser 500 ml), en perfusion intraveineuse lente de 4 heures et comme dose de maintient 10 mg/kg de quinine-base en perfusion lente de 4 heures à renouveler toutes les 8 à 12 heures.

I.7. PROPHYLAXIE(23)

Elle repose sur la protection contre les piqures de moustiques.

La protection personnelle anti vectorielle ou la protection contre les piqures de moustiques :

La femelle de l'anophèle, qui est le vecteur du paludisme pique dès la tombée du soleil et jusqu' au lever du soleil. Son vol est silencieux et sa piqure est indolore. La moustiquaire imprégnée de pyrethrinoides est la meilleure protection, en cas d'un bon usage.

Le soir, dans les maisons, les insecticides sont aussi utilisés sous formes de diffuseurs électriques ou flacon liquides mais la climatisation diminue l'agressivité des moustiques mais ne supprime pas le risque d'être piqué. Les répulsifs cutanés sont aussi utiles.

CHAPITRE II. MATERIELS ET METHODES

II.1 CADRE D'ETUDE

La présente étude se déroule à l'hôpital général de référence de Bagira(H.G.R.B), situe dans le quartier Lumumba au numéro 27, à proximité de la paroisse sainte famille de Bagira et la maison communale de Bagira, dans la commune de Bagira, ville de Bukavu, province du Sud-Kivu.

L'HGRB est une institution publique à caractère médical.Il a été créé vers les années 1955, période où il fonctionnait comme poste de santé.

En 1966, le poste de sante devient dispensaire avec comme mission, exerce les activités des soins intégrés, c'est-à-dire les soins curatifs, préventifs et promotionnels.

En 1973, il bénéficie du concours de l'équipe du Centre d'Etude Médical de l'Université de Bruxelles en Action, en vue de l'action de la protection maternelle et infantile, qui à l'époque fut complété par le service des naissances désirables.

En 1977, L'Union Internationale de Protection Infantile construit un local qui servit de maternité et aménagement d'une salle d'accouchement.

En 1988, le centre de sante devient centre hospitalier de Bagira et à cette époque apparut leur premier médecin.

En 2003, avec le découpage de la zone de sante de Bukavu en trois zones de sante, le centre hospitalier de Bagira devient HGRB pour la zone de sante urbano-rurale Bagira-Kasha.

L'HGRB organise des services suivant ;

- Service de pédiatrie

- Service de chirurgie

- Service de médecine interne

- Service de Gynéco-Obstétrique et maternité

- Service de pharmacie

- Service d'imagerie et de Laboratoire

II.2. TYPE D'ETUDE

Il s'agit d'une étude descriptive et transversale ayant exploré la technique documentaire.

II.3. POPULATION D'ETUDE

Il s'agit des enfants âgés de 0 à 5 ans ayant été hospitalisé pour le paludismedurant notre période d'étude.

II.4.CHOIX ET TAILLE D'ECHANTILLON

II.4.1. Taille de l'échantillon

Elle est représentée par 183 enfants âgés de O à 5ans.

II.4.2. Technique d'échantillonnage

Les données ont été recueillies sur les fiches et registres d'hospitalisation du service de pédiatrie et ont été représentées sous forme de tableau.

II.4.3. Considérations éthiques

Nous avions respectés les règles de la déontologie médicale. Ainsi la confidentialité et l'anonymat des données des malades dans les dossiers ont été respectées.

II.4.4. Critères d'inclusion et de non inclusion

II.4.4.1.Critère d'inclusion

Nous avons retenu dans notre étude tous les enfants de moins de 5 ans ayant souffert du paludisme dans le service de pédiatrie au sein de l' H.G.R.B. durant la période prévue pour l'étude.

II.4.4.2.Critères de non inclusion

Etaient exclus de cette étude :

- Les enfants âgés de plus de 5 ans chez qui le diagnostic de paludisme était retenu

- Les enfants de moins de 5 avec paludisme mais dont les dossiers médicaux étaient incomplets,

- Tout enfant ayant une symptomatologie similaire au paludisme mais chez qui le diagnostic de paludisme n'a pas été retenu.

II.5. TECHNIQUE ET INSTRUMENT DE COLLECTE DES DONNEEES

II.5.1.Technique de collecte des données

Les données ont été récoltées par consultation des fiches et registres ; nous avons utilisé le tri comme méthode de récolte des données et les variables retenues concernent l'épidémiologie, les éléments cliniques et les traitements du paludisme.

II.5.2.Instruments de collecte des données

Les données de notre étude ont été récoltées sur les fiches de récolte individuelle à partir du registre d'hospitalisation, des dossiers cliniques et du laboratoire et des données statistiques annuelles.

II.5.3. Analyse des données

La saisie des données a été réalisée à l'aide de Microsoft EXCEL et l'analyse des données, à l'aide du logiciel épi INFO 8.0

II.6.DIFFICULTE RENCONTREE

Nous n'avons pas réussi à mener nos recherches à totalité étant donné que ;

- Certains dossiers étaient incomplets et d'autres inexistants,

- Sur certaines fiches la forme du paludisme n'était pas précisée et d'autres illisibles,

- Absence des certaines informations importantes sur les fiches.

CHAP III. PRESENTATION ET DISCUSSION DES RESULTATS

III.1.PRESENTATION DES RESULTATS

Dans ce travail, nous avions reparti les résultats de notre recherche dans différents tableaux.

III.1.1.Fréquence

Au cours de notre période d'étude, partant du 1^er janvier au 31 décembre, sur un total de 484 enfants hospitalises ,183 étaient atteint du paludisme, soit une fréquence de 37,8%

III.1.2. Répartition annuelle du paludisme

Figure 1 : Répartition annuelle du paludisme

Les cas sont plus élevés en décembre avec 25 cas.

III.1.3. Le sexe

Tableau I ; Répartition de cas selon le sexe

Sexe	Effectif	Pourcentage(%)
Masculin Féminin	97 86	53,1 46,9
Total	183	100,0

- Les enfants de sexe masculin étaient plus atteints avec 53,1%

III.1.4. Age

Tableau II ; Répartition de cas selon l'âge

Age (ans)	Effectif	Pourcentage (%)
0-1 an 1-2 ans 2-3 ans 3-4 ans 4-5 ans	48 36 12 24 63	26,2 19,7 6,6 13,1 34,4
Total	183	100,0

- Les enfants de 4 à 5 ans sont le plus malades avec 63 cas soit une fréquence de 34,4%

III.1.5. Résidence

Tableau III ; Répartition de cas selon la résidence

Résidence	Effectif	Pourcentage(%)
Kasha Nyakavogo Mbobero Autres	62 72 37 12	33,9 39,3 20,2 6,6
Total	183	100,0

- 72 cas soit 39,3% des enfants malades sont du Nyakavogo.

III.1.6. Mode d'admission

Tableau IV ; Répartition de cas selon le mode d'admission

Mode d'admission	Effectif	Pourcentage(%)
Urgence Transfert	116 67	63,4 36,6
Total	183	100,0

- La majorité des enfants souffrant du paludisme sont admis en urgence avec 116 cas soit 63,4 % de fréquence.

III.1.7. Motifs d'admission

Tableau V ; Répartition de cas selon les motifs d'admission

Motifs d'admission	Effectif	Pourcentage(%)
Fièvre Céphalée Convulsion Autres	174 181 32 24	95,0 98,9 17,5 13,1

- La majorité des enfants étaient admis pour fièvre et céphalée en raisonet 98,9% de fréquence

.III.1.8. Examens paracliniques

Tableau VI ; Répartition de cas selon les examens cliniques

Examens paracliniques	Effectif	Pourcentage(%)
GE TDR	168 147	87,1 80,3

- La majorité des enfants ont bénéficiés d'une goutte épaisse en urgence et un test de diagnostic rapide soit relativement 87,1%

III.1.9. Complications

Tableau VII ; Répartition de cas selon les complications

Complication	Effectif	Pourcentage(%)
Anémie Neurologique Sepsis sévère Autres	144 36 84 47	78,7 19,7 45,9 25,7

- La complication du paludisme semble être l'anémie avec 144 cas soit une fréquence de 78,7%

III.1.10. Traitement

Tableau VIII ; Répartition de cas selon le traitement

Traitement	Effectif	Pourcentage
Quinine Artesunate	124 59	67,8 32,2

- 67,8% des enfants palustres ont bénéficiés de la quinine.

III.1.11. Evolution

Tableau IX ; Répartition de cas selon l'évolution

Evolution	Effectif	Pourcentage (%)
Guérison Sorties sur demande Transfert Décès	149 17 8 9	81,4 9,3 4,4 4,9
Total	183	100,0

- La guérison a prévalu avec 149 cas soit une fréquence de 81,4%

III.2. DISCUSSION DE RESULTATS

Le paludisme est une maladie préoccupante dans notre milieu au vu du nombre d'enfants concernés dans notre étude (37,4% de 484 du total d'enfants hospitalisés) .Ce taux se présente supérieur à ceux retrouvés dans la littérature. L'incidence du paludisme la plus élevée a été observée au mois dedécembre puis novembre et février. Ces trois moiscoïncident avec la période pluvieuse. Ces résultats sont similaires à ceux de Katche en Cote d'ivoire (25)

De par nos résultats, le sexe masculin est légèrement plus touché par le paludisme que le sexe féminin, soit 53,1 % contre 46,9%. Ces résultats coïncident avec ceux trouvés par Liliane TSHIMANUKA (26)

Selon nos données, les sujets dont l'âge varie de 4 à 5 ans sont plus touchés par le paludisme (34,4%). Cette tranche est suivie par celle de 0 à 1 an (cfr Tableau II) .Selon la littérature les enfants sont les cibles majeures du paludisme. Le paludisme du nouveau été rare dans notre série.

La population de Bagira était la plus représentée dans notre série. Ceci s'explique par le fait que l'H.G.R.B. se retrouve dans cette commune quasi isolée des autres dans la ville de Bukavu. Cependant, remarquons qu'au sein de la commune de Bagira,le quartier le plus représentatif est celui de Nyakavogo. Ce dernier, comparativement à d'autres quartiers, semble être habité par une population à niveau de vie socio-économique faible. Selon  MATETE Martin (27), le paludisme se vit dans le quartier où la population est économiquement pauvre. Le paludisme est une maladie liéeà la pauvreté et l'insalubrité. Nosrésultats n'ont fait que confirmer ces liens.

Le tableau IV, nous montre la répartition du paludisme selon le mode d'admission .Les sujets palustres arrivent en urgence dans 63,4%.

Il ressort du tableau V, que la fièvre, les céphalées et les convulsions sont les manifestations les plus fréquentes. La fièvre et les céphalées ont un pourcentage élevé 98,9%et 95% respectivement. Cette fièvre est liée à l'éclatement des globules rouges avec libération des facteurs pyrogènes (hémozoïne) dans le torrent circulatoire. Nos résultats rejoignent ceux de Justin MUZALIWA (28).

Parlant des examens paracliniques, dans le tableau VI, la goutte épaisse représente l'examen le plus demandé par rapport au test de diagnostic rapide. Ceci s'expliquerait par le fait que la Goutte épaisse est un examen de confirmation dont la positivité rend inutile la réalisation d'un TDR selon la littérature. Cependant la négative de la goutte épaisse n'exclut pas le paludisme comme l'a retrouvéencore Justin MUZALIWA (28).

D'après nos observations du tableau VII, nous constatons que l'anémie est la principale complication du paludisme au sein du service de pédiatrie à l'H.G.R.B. avec 78,7%. Ceci est en concordance avec Léa BINTI ASUKUet Tietche qui prétendent que le paludisme est la cause principale de transfusion sanguine dans nos milieux(29)(30). Selon la littérature le paludisme peut entrainer une hémolyseintensedeshématiesparasitéesconduisant à une anémie.

Dans notre série, nousavons remarqué que la quinine a été le plus utilisé des antipaludéens dans la prise en charge du paludisme devant l'artesunate (67,8% contre 32,2%). Ceci, allant à l'encontre des recommandations de l'OMS qui place l'artesunate comme molécule de premier choix. Nous pensons que, dans un milieu aussi pauvre que le notre, cette forte utilisation de la quinine s'expliquerait par son prix plus abordable par rapport à celui de l'artesunate. Katche Guillaume (25) montre aussi qu'en Côte d'ivoire que la quinine demeure l'antipaludéen le plus utilisé en hospitalisation.

L'évolutivité était marquée par un taux de mortalité évalué à 4,9% et un taux de guérison de 81,4%. Les résultats comparables à ceux de Jean CIZUNGU et Christian KULIMUSHI, qui ont trouvés un taux de décès très inferieur par rapport à celui de la guérison (31) (32).

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

CONCLUSION

Nous voici à la fin de ce travail. qui portait sur l'aspectépidémiologique, clinique et thérapeutique du paludisme chez les enfants de moins de cinq ans hospitalisés durant toute l'année 2018 au sein del'H.G.R.B.

Cette étude transversale, rétrospective à visée descriptive s'est fixé quatre objectifs spécifiques à atteindre.

En rapport avec le premier objectif consistant à définir le profil épidémiologique des enfants hospitalisés pour le paludisme, nous avons trouvé ce qui suit

- La fréquence du paludisme chez l'enfant est assez élevée et présente 37,8%

- Le mois de décembre est le plus concerne par rapport aux autres mois,

- Les sujets masculins sont plus exposes (53,1%) que les sujets féminins (46,9%)

- La tranche d'âge comprise entre 4 et 5 ans est la plus touchée (34,4%)

- La plupart des enfants souffrant du paludisme proviennent du Nyakavogo (39,3%)

Pour ce qui concerne le second objectif consistant à déterminer les modalités évolutives pendant la prise en charge, nous avons trouvé ce qui suit :

- Le taux de guérison était majoritaire à 81,4% contre un taux de mortalité de 4,9%

- L'anémie a été la complication la plus fréquente.

Pour ce qui concerne le troisième objectif en rapport avec la détermination des signes et symptômes des enfants de moins de cinq ans hospitalisés pour le paludisme, on a eu :

- Les céphaléeset la fièvre constitue les principales plaintes à l'admission a environ 95,0% et 98,9% respectivement.

Concernant la prise en charge qui fut notre quatrième objectif, nous avons trouvé les résultats suivants :

- L'antipaludéen le plus utilisée était la quinine à 67,8%.

RECOMMANDATIONS

Aux autorités politiques et administratives :

- Améliorer les conditions de vie de la population.

- Envisager une politique d'assainissement du milieu et d'hygiène collective.

- Participer massivement dans la lutte contre le paludisme.

Aux autorités médicales :

- Sensibiliser la population sur le paludisme, son impact sur la population et les moyens de lutte ou de diminutions de sa propagation.

A la population :

- Participer individuellement et collectivement à la lutte contre l'insalubrité du milieu par le désherbage, la destruction des gites larvaires et flaques d'eaux.

- Eviter l'automédication.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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