Memoire Online - Evaluation de la prise en charge du pied bot au centre pour handicapés physique Heshima Letu de Butembo

EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DU PIED BOT AU CENTRE POUR HANDICAPE PHYSIQUE HESHIMA LETU DE BUTEMBO. Du 1^er janvier 2012 au 31 décembre 2014.

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du Grade de Docteur en Médecine

DEDICACE

À toutes les personnes qui se battent pour la prise en charge des malformations congénitales particulièrement le pied bot.

REMERCIEMENTS

Au tout puissance, maître de tout le temps qui a permis le bon déroulement de ce cursus universitaire.

Au Professeur UWONDA AKINJA Séverin Directeur de ce mémoire qui, en dépit de ses multiples occupations, a accepté d'assumer la direction de ce travail. Veuillez trouver ici l'expression de notre immense gratitude.

Au Docteur LUKWAMIRWE VAHAMWITI Aimé, Encadreur de ce mémoire. Vous avez accepté de conduire nos pas tout au long de notre stage de Chirurgie et guider ce travail comme le vôtre. Trouvez ici notre profonde gratitude.

A mes parents, KATSUVA MULILIRWA Déogratias et MASIKA TASIGHAWAMUHA Emeline qui ont consenti d'énormes efforts au cours de notre cursus. Veuillez trouver ici l'expression de notre immense gratitude.

Au corps professoral de l'U.C.G, à tout le personnel de l'hôpital Matanda et des cliniques universitaires ainsi qu'à tous les docteurs qui nous ont encadrés au cours du stage interné. Nous ne saurions passer sans vous adresser notre profonde gratitude pour la formation reçue.

Au personnel du centre pour Handicapés physiques Heshima Letu de Butembo qui nous a servi de cadre d'étude, grâce à votre structure nous avons réalisé ce travail.

A mes frères, soeurs, cousins, cousines : PATRICK KALULA, ALINE MWENGE, BARAKA MATHE, CHRISTELLE SIFA, ELISE MUYISA, merci pour vos prières et votre soutien.

A nos compagnons de lutte : MAHAMBA KUPANYA, MBONDO OPETA, KAKULE MUMBERE, ONZIRANGWE MUDIABADIRO, KAMBALE KYOGHERO, MUHINDO SIKIMINYWA, PALUKU MUZEE, KABUYAYA FATURI, BIVES KASUSULA et les autres, merci pour le moment de stage agréable tout comme désagréable passé ensemble.

A tous ceux qui de loin ou de près nous ont aidés tout au long du chemin de la médecine, nous disons infiniment merci.

RESUME

But : Evaluer la prise en charge du pied bot au centre pour handicapés physiques Heshima Letu de Butembo de janvier 2012 à décembre 2014.

Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective de janvier 2012 à décembre 2014 incluant le pied bot grade 1, 2, 3 selon le score de PIRANI traité selon la méthode de PONSETI.

Pour chaque nourrisson, une fiche d'évaluation a été remplie permettant une évaluation précise de l'importance et la sévérité de la déformation et son évolution au cours du traitement.

Résultats : La prévalence du pied bot était de 197 patients, soit 53.97%,

57.9% avaient consulté avec le pied bot bilatéral, suivi de l'atteinte gauche 24.9% et de l'atteinte droite 17.3%,

Conclusion : Le pied bot varus équin est curable ; traité par la méthode de Ponseti le résultat était bonne qualité chez 123 patients, soit 62.4%.

ABSTRACT

The study was undertaken to evaluate the clubfoot and its treatment in the center for disabled physical Heshima letu of Butembo of January 2012 to December 2014.

Material and methods : We led a retrospective survey on 3 years including the clubfoot rank 1, 2, 3 according to the score of PIRANI treating to the method of PONSETI.

For every child, a card of assessment has been filled permitting a precise assessment of the importance and the severity of the distortion and its evolution during the treatment.

57.9% had consulted with the bilateral clubfoot, followed of the left 24.9% and the right 17.3%,

Conclusion : Clubfoot is a curable disease. With an efficiency of 123 patients or 62.4%.

EPIGRAPHE

Le pied bot est curable dans la majorité des cas. Le mieux est de traiter cette lésion le plus tôt possible avant qu'il ne devienne une atrophie prononcée.

INTRODUCTION

Le pied bot est une déformation connue depuis les temps les plus anciens. Le pied bot est la déformation congénitale la plus courante du monde, et ceux qui sont nés avec ce handicap sont souvent condamnés à une vie de délaissement et d'humiliation[1].

Le pied bot se définit comme étant une malformation du pied associant un équin tibio-tarsien, un varus de l'arrière-pied, une adduction de l'articulation sous-talienne et du médiotarse, une supination de l'avant-pied ainsi qu'une rétraction du tendon d'Achille et du jambier postérieur[2, 3,4]. Le pied bot varus équin est appelé communément pied bot.

Le pied bot est une pathologie qui commence à se manifester in utero à partir, en général, de la 8^e semaine du développement foetal, et qui comprend un groupe de malformations du pied entrainant une modification des points d'appui normaux avec des résultats qui peuvent être des tares débilitants[5].

Le pied bot peut être unilatéral ou bilatéral, la fréquence dans les pays industrialisés est d'environ 1.5 pour 1000 naissances vivantes, avec une incidence plus élevée chez les garçons que chez les filles (deux fois plus fréquente chez le garçon)[5].

Cependant, il existe des différences significatives dans les diverses parties du monde. Par exemple, en Chine et au Japon, l'incidence du pied bot est <0.5 /1000 naissances, tandis que chez les Australiens autochtones, il est de 3.5/1000 naissances, pour arriver à 7/1000 naissances en Polynésie[5].

En Afrique, il est beaucoup plus compliqué de faire une estimation précise de la fréquence de cette maladie dans beaucoup de pays car il n'existe pas, de collecte de statistiques et d'études de cas hospitaliers, les études épidémiologiques nationales étant non-existantes[5].

En Ouganda, la fréquence présentée en 2009 était de 1.2 pied bot pour 1000 habitants[6].

En République Démocratique Congo, une étude réalisée à Lubumbashi par Ndjate avait révélé une prévalence de pied bot à 6.6%[7]. Malheureusement il y a une faible couverture de services spécialisés dans le pays pour le traitement correcte de pied bot.

Le pied bot varus équin congénital est une déformation complexe, tridimensionnelle des os du pied, de leurs articulations et de parties molles. En l'absence de traitement, cette anomalie aboutira à un enraidissement du pied et de la cheville, source d'infirmité, d'handicaps majeurs physiques, psychiques, sociaux et financiers[3,8].

Dans notre ville de Butembo, il n'existe aucune étude sur la prise en charge de cette pathologie. Cette étude a comme objectif général d'évaluer la prise en charge du pied bot au centre pour handicapés physiques Heshima Letu de Butembo de janvier 2012 à décembre 2014.

-Déterminer la répartition de cette déformation suivant le sexe, l'âge, le caractère uni ou bilatéral ;

-Identifier les différentes techniques de prise en charge du pied bot utilisées ; -Evaluer les résultats de ces techniques.

PLAN DU TRAVAIL

CHAP I : LES GENERALITES

L'ostéologie du pied est constitué des os du tarse, les métatarsiens et les phalanges.

Ø le tarse intermédiaire comprenant l'os naviculaire du bord médial du pied ;

Ø le groupe distal comprenant de dehors en dedans le cuboïde, les 3 os cunéiformes : le latéral, l'intermédiaire et le médial.

Le métatarse est constitué de 5 os longs appelés métatarsiens et numérotés de 1 à 5 du bord médial au bord latéral de l'avant-pied.

Les phalanges sont les os des orteils. Chaque orteil a 3 phalanges : proximale, moyenne et distale, à l'exception de l'hallux (gros orteil) qui n'en que 2 : proximale, et distale.

L'articulation de la cheville, l'articulation entre le tibia et le fibula stabilisées par le ligament médial (ligament collatéral tibial, deltoïde) et latéral (ligament collatéral fibulaire).

Les articulations intertarsiennes dont l'articulation entre le groupe proximal et le groupe intermédiaire forme l'articulation de Chopart .Ces articulations sont renforcées par les ligaments.

Les articulations tarso-métatarsiennes sont des articulations planes qui permettent des mouvements limités de glissement (articulation Lis franc).

Les articulations métatarso-phalangiennes entre les métatarses et les phalanges.

Les articulations interphalangiennes sont des articulations charnières qui permettent principalement la flexion et l'extension.

Les muscles intrinsèques naissent et s'insèrent au niveau du pied .Il y a un seul muscle intrinsèque sur le dos du pied qui est le court extenseur des orteils. Tous les autres muscles -interosseux dorsaux et plantaires ,court fléchisseur du petit orteil ,court fléchisseur de l'hallux ,courts fléchisseurs des orteils ,muscle carré plantaire (fléchisseur accessoire), adducteurs du petit orteil, lombricaux appartiennent à la plante du pied et sont repartis en 4 couches.

La vascularisation de la jambe et du pied est assurée par les branches terminales de l'artère poplitée, provenant de la fémorale. Ces branches sont le tronc tibio-fibulaire et l'artère tibiale antérieure. Les veines se répartissent en 2 groupes : les veines profondes satellites des artères et les veines sous cutanées, qui se jettent dans le réseau dorsal, ce dernier se draine dans les veines marginales qui donnent naissance aux veines saphènes.

La jambe et le pied sont innervés par les sciatiques poplités interne et externe qui sont des branches terminales du grand nerf sciatique qui nait à son tour de la fusion du tronc lombo-sacré L4-L5 avec les branches antérieures S1-S2 et parfois S3.

I.2. ETIOLOGIE DU PIED BOT

Suivant l'étiologie il faut distinguer le pied bot idiopathique et le pied bot secondaire. Dans le premier cas, le facteur postural qui a été longtemps retenu est aujourd'hui battu en brèche car il existe des pieds bots varus équins (PBVE) dès la 12 ^è semaine de grossesse ; les facteurs mécaniques extérieurs pouvant expliquer cette théorie ne sont pas présents à ce stade. Ce facteur n'est qu'un élément aggravant lorsqu'il existe un oligoamnios. Cette origine se retrouve dans 9 cas sur 10 bien qu'une origine génétique en soit parfois la cause[10,11].

Dans le cas d'un pied bot secondaire, celui-ci apparait dans le contexte des maladies plus générale, neurologique ou tissulaire telles que maladie de Freidreich, la maladie de Charcot-Marie-Tooth, l'arthrogrypose, le spina bifida, etc[3, 4,10].

I.3. LE DIAGNOSTIC ET LA CLASSIFICATION

Le diagnostic du pied bot peut être réalisé en période prénatanale grâce à l'échographie, soit à la naissance.

Le pied bot (PB) a été sujet de plusieurs classifications. Suivant l'évolution, on distingue le pied bot typique retrouvé chez l'enfant normal qui se corrige généralement en 5 plâtres avec un résultat est excellent, et pied bot atypique habituellement associé à d'autres problèmes, et dont la correction par la méthode de Ponseti est plus difficile[11].

De nombreux auteurs proposent des classifications et score de gravité pour le pied bot à partir d'un examen clinique spécialisé du pied. Parmi celles-ci, le score de Diméglio est validé en fonction de la gravité initiale de l'atteinte[2].

La classification de Diméglio permet de séparer les pieds bots très sévères, sévères, modérés et bénins. Un score de 0-4 est attribué à 4 paramètres cliniques et 4 points supplémentaires peuvent être attribués en fonction de l'absence et de la présence de certains signes[8, 11,13].

^Paramètres	^-20°	^0°	^20°	^45°	^90°
^Varus	⁰	¹	²	³	⁴
^Equin	⁰	¹	²	³	⁴
^{Rotation du bloc calcanéo-pédieux}	⁰	¹	²	³	⁴
^Adduction	⁰	¹	²	³	⁴

Les 4 points supplémentaires sont en fonction de la présence (1) ou de l'absence (0) des signes suivants :

Le score de PIRANI, on cote 0 s'il n'y a pas des malformations ; 0.5 lors que la malformation est modérée ; 1 si la malformation est sévère

Le score total varie entre 0 et 6. Un score supérieur montre une malformation sévère[12, 13].

I.4. LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS [12,14]

-Pied en inversion appelé pied en varus global réductible ou, pes supinatus qui se caractérise par la plante de pied qui regarde en dedans ; la flexion dorsale de cheville est > à 20° ; le varus de l'arrière-pied est facilement réductible par manipulation ; le bord latéral et le bord médial sont rectilignes. Il n'y a pas de sillon cutané. Les muscles éverseurs sont faibles mais stimulables.

-Le métatarsus varus (MTV) ou métatarsus adductus est une déformation dans l'articulation de Lis franc, entre le médiotarse et les métatarsiens superposés (ni supination, ni varus de l'arrière pied).

-Le pied calcanéus anciennement appelé pied talus. Il s'agit d'une déformation secondaire à la position in utero. Souvent, le foetus avant la naissance, est en triple flexion. L'exagération de cette position en compression intra-utérine, est responsable de la déformation en pied calcanéus. L'attitude du pied est en flexion dorsale exagérée. On recherche une limitation possible de la flexion plantaire. La plante du pied est orientée vers l'avant. Le triceps sural est parfois un peu faible. Le muscle tibial antérieur est souvent hypo-extensible responsable du défaut de flexion plantaire.

-Le pied calcanéus valgus. L'arrière-pied est une position comparable à celle retrouvée dans le pied calcanéus simple. On retrouve une saillie médiale de la tête du talus. L'avant-pied est en pronation abduction .La plante est orientée vers l'extérieur. Les muscles fibulaires sont hypo-extensibles.

-Le pied convexe congénital il s'agit d'une malformation définie par une luxation permanente de l'articulation talo-naviculaire dans le plan antéropostérieur. Le talus est très vertical, en équin (vertical talus en anglais).La colonne médiale est concave vers le haut. On retrouve des rétractions simultanées du tibial antérieur et du triceps.

I.5. TRAITEMENT

«Le pied bot est curable dans la majorité des cas. Le mieux est de traiter cette lésion le plus tôt possible avant qu'il ne devienne une atrophie prononcée» disait Hippocrate[14].

Son traitement a connu une évolution qualitative passant des bandages depuis Hippocrate à la correction chirurgicale avant d'être révolutionné au début du 20^èsiècle par la méthode de Ponseti. Cette méthode largement rependue, associe une série de 4 plâtres suivie d'une ténotomie percutanée du tendon d'Achille, d'une immobilisation plâtrée, puis enfin d'une posture du pied à l'aide d'une attelle de Steenbeek, John Mitchell, Matthew Dobbs, Markel, Jeffrey Kessler, Romanus[12 ,15].

Quelle que soit la stratégie thérapeutique choisie, un pied bot est une affection au long cours, dont le traitement, contraignant dans les premières années de vie, s'allège par la suite pour devenir simple surveillance jusqu'à la fin de la croissance au moins, ce qui exige l'adhésion au traitement par le parent.

Le traitement doit être entrepris sans moindre retard, dès les 2 premiers jours de vie après la naissance, il s'agit d'une véritable urgence néonatale[2, 3, 8,11-19]. Chaque visite hebdomadaire, le pied de l'enfant est délicatement manipulé afin d'étirer les ligaments et tendons courts et rigides de la cheville et du pied. Le pied est ensuite immobilisé dans des positions de correction progressive à l'aide d'un plâtre[13]. Le traitement orthopédique mis en oeuvre (méthode de Ponseti) est subdivisé en 3 étapes essentielles : d'abord la réduction de la déformation, la consolidation du résultat obtenu et enfin la gestion du risque de récidive.

La première étape : la réduction de la déformation est la phase capitale, avec une durée de 6-8 semaines .La réduction se fait respectivement de la manière suivante : la correction de l'adduction, la correction du cavus jamais de pronation ni d'éversion, déverrouiller le pied en supination par dérotation progressive du bloc calcanéo-pédieux (fig.1). La correction de l'équin est progressive et douce. Avant et après chaque plâtre le pied bot est évalué en utilisant la classification de Diméglio. Après le cinquième plâtre une section percutanée du tendon d'Achille (ténotomie) est indiquée puis la pose d'un plâtre pour la correction de l'équin.

La deuxième étape la consolidation du résultat obtenu qui dure 4 mois consistant à la rééducation et le maintien des postures par attelle (fig.2). La mise en place de l'attelle de posture intervient après le dernier plâtre (7^è et 8^è).

La troisième étape consiste en la gestion du risque de récidive et le maintien de la correction, elle dure 3 ans. Il est très important de ne pas arrêter le traitement, même en cas de bon résultat après les 2 premières phases, et de faire suivre régulièrement son enfant par la consultation d'orthopédie tous les 3 mois. La croissance du pied risque de provoquer la récidive des déformations. Les principes de traitement sont la contention de nuit par attelle (fig.2) et la kinésithérapie[8, 13-17].

A la fin des plâtres, le pied est en forte abduction, d'environ 60-70 degrés (axe cuisse-pied). Après la ténotomie le plâtre final est laissé en place pendant 3 semaines. Le protocole Ponseti fait alors appel à une attelle pédieuse en abduction maintenant le pied en abduction afin de garder l'abduction du calcanéum et de l'avant-pied et afin de prévenir les récidives.

Pour les formes unilatérales, l'attelle est réglée à 60-70 degrés de rotation externe du côté du pied bot et à 30-40 degrés normal. Pour les formes bilatérales, l'attelle est réglée à 70 degrés de rotation externe sur chaque côté.

L'attelle doit être portée à temps pleine (jour et nuit) pendant les 3 premiers mois après l'ablation du plâtre. Après cela l'enfant portera l'attelle 12 heures la nuit et 2-4 heures pendant la sieste, pour un total quotidien de 14-16 heures. Ce protocole doit être poursuivi jusqu'à l'âge de 3-4 ans. Parfois, l'enfant peut développer un excès de valgus de l'arrière-pied et de torsion tibiale externe avec attelle. Dans ce cas, il faut réduire la rotation externe des chaussures de 40-70 degrés[14].

Pour assurer un bon suivi, programmer une consultation après 10-14 jours pour vérifier l'utilisation de l'attelle. Si le port de l'attelle se passe bien, une consultation nouvelle est de 4 mois après acquisition de la marche autonome et un bilan radiographique précis est réalisé. Après l'arrêt de l'utilisation de l'attelle vers l'âge de 3 ou 4 ans le rythme de surveillance est de 2 contrôles par an. A partir de 6 ans, le rythme de surveillance est d'un contrôle par an jusqu'à la fin de la croissance[14].

Le risque des récidives est important en cas d'abandon du port des sandales et de l'attelle dans les 2-4 mois qui suivent. La prise en charge des récidives utilise la même méthode de traitement fait d'une succession de plâtre (3-4 plâtres) soit par manipulations et plâtres, mais elles demandent habituellement moins de plâtres, installés à plus grands intervalles, le port de l'attelle jour et nuit, plusieurs séances de ténotomie[14 ,15].

Le traitement chirurgical est indiqué lorsque le résultat, clinique et radiologique, est insuffisant après une série de plâtres correctifs, appliqués dès la naissance, à raison d'un plâtre par semaine, pendant 3-6 mois de préférence selon la méthode de Ponseti. Il concerne également les pieds bots négligés qui n'ont pu être pris en charge en période néonatale suite au manque de ressources médicales. Ce traitement comprend trois phases : la libération postérieure, la libération interne et la réduction et fixation[22, 23].

La libération postérieure (fig.3) permet de sectionner en toute sûreté la couche superficielle du ligament latéral interne de l'articulation du cou-de-pied ou ligament deltoïdien, en respectant sa couche profonde (intouchable).

La libération interne (fig.3): on commence par enlever le tissus fibreux qui recouvre dans beaucoup de cas le scaphoïde (os naviculaire), la tête de l'astragale, la petite apophyse du calcanéum (sustentaculum tali) et la malléole interne.

La réduction et fixation : il est maintenant possible de réduire le scaphoïde. Mais il est à proscrire de faire une hypercorrection en plaçant le scaphoïde trop latéralement sur la tête de l'astragale ceci provoque un pied plat extrême. On monte une bronche de Kirchner sur une poignée en T ou sur une chignole et on l'insère dans la tête de l'astragale pour la faire sortir par l'aspect postérieur de l'astragale. En suite on réduit le scaphoïde, le premier cunéiforme et la base du premier métatarsiens pour faire sortir par la peau à la face dorsale du premier métatarsien. Fermeture, plâtre et soins postopératoires.

A partir de 5 ans on peut faire une ostéotomie de la base des métatarsiens ou bien on raccourcit le bord externe du pied. Entre 1.5 et 6 ans, on procède à une décanillassions du cuboïde. Entre 3 et 10 ans : ostéotomie en soustraction du calcanéum selon DWYER[22,23].

Pour le traitement orthopédique, le score de Diméglio sert à l'évaluation de la déformation en pré et post-traitement. Les résultats sont considérés comme : bon, il ne persiste aucune déformation ; moyen, persistance d'une déformation ; mauvais, persistance d'au moins 2 déformations[9, 13,15].

CHAP II : MATERIEL ET METHODES

II.1.MATERIEL

a) CADRE D'ETUDE

Le centre pour handicapés physiques HESHIMA LETU a servi de cadre pour notre travail. Il est situé à l'Est de la République démocratique du Congo, au nord Kivu, en ville de BUTEMBO, Commune MUSUSA, en district sanitaire de BUTEMBO, zone de santé de KATWA. Il organise un laboratoire, 3 services: la kinésithérapie, l'orthopédie et l'appareillage.

b) POPULATION D'ETUDE

Notre étude avait comme la population d'étude les enfants ayant consulté pour malformation du pied soit 365 patients; notre échantillon était constitué d'enfants âgés de 0 à 5ans ayant consulté le centre pour handicapés physiques Heshima Letu du premier janvier 2012 au 31 décembre 2014 et dont le diagnostic de pied bot était posé, soit 197 patients. Notre échantillon était exhaustif.

c) MATERIEL

Les outils utilisés comprenaient les registres d'hospitalisation, les fiches d'hospitalisation des malades et les fiches des malades en ambulatoire. Les données de ces documents ont été enregistrées sur notre fiche de collecte des données.

II.2. METHODES

a)Type d'étude

Il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive couvrant une période allant du 1èr janvier 2012 au 31 décembre 2014.

b) Critères d'inclusion

Etaient inclus dans notre étude, tous les patients âgés d'au plus 5 ans ayant suivi le traitement du pied bot dans notre cadre d'étude et pendant la période d'étude.

c) Critères d'exclusion

Ont été exclus, les patients chez qui le diagnostic du pied bot a été fait à l'âge supérieur à 5 ans ou qui ont suivi le traitement ailleurs et ceux ayant consulté hors la période d'étude.

d) Les variables étudiées

Les paramètres étudiés à partir de chaque dossier médical retenu ont été :

· Le déroulement du traitement suivant le septénaire (plâtrage, ténotomie, traitement chirurgical)

· Autres malformations : pied plat équin valgus, pied talus, pied bot adducteur, pied valgus.

e)Evaluation du degré d'atteinte et du traitement

L'évaluation du traitement et le degré d'atteinte était fait par le score de PIRANI ; celui-ci qui est basée sur 6 éléments et la cotation de 0 à 1 .On cote 0 s'il n'y a pas des malformations ; 0.5 lors que la malformation est modérée ; 1 si la malformation est sévère [12, 13].

Nos données ont été traitées sur Epi.info version 3.5.4, Microsoft World et Microsoft Excel. Pour l'analyse et l'interprétation des données, nous avons utilisé la fréquence, le sexe ratio.

f) Considération éthique

Le responsable de la zone de santé de KATWA, du centre pour handicapé physique ont été informés au préalable de l'objectif de ce travail et ont donné leur consentement. Etant donné que notre étude était rétrospective descriptive, elle n'a pas posé de problème éthique car elle a respecté l'anonymat et préservé la dignité humaine.

CHAPITRE III : RESULTATS

Du premier janvier 2012 et 31 décembre 2014, 197 patients ayant le pied bot varus équin avaient consulté le centre pour handicapés physiques Heshima Letu sur un total de 365 patients avec malformation du pied avaient répondu à nos critères de sélection soit 53.97%. Toute personne de notre cohorte avait bénéficié du traitement par la méthode de Ponseti.

III.1.Données démographiques

La prévalence du pied bot est présentée dans le tableau qui suit.

Tableau I : Répartition des patients suivant les années

	Type de	malformation	%
Année	PBVE	Autres	%
2012	78	122	21.37
2013	66	129	18.08
2014	53	114	14.52
Total	197	365	53.97

La prévalence du pied bot était de 197 patients, soit 53.97% ; le pied bot représente plus de la moitié de toutes les malformations du pied.

Le tableau suivant donne la répartition des patients suivant le sexe.

Tableau II : La fréquence des patients avec pied bot varus équin suivant le sexe

Sexe	Effectif	%
Masculin	111	56.3
Féminin	86	43.7
Total	197	100

Le sexe masculin était plus atteint avec le sexe ratio de 1.29 c'est-à-dire 129 patients de sexe masculin sur 100 de sexe féminin ; le sexe masculin plus concerné par le pied bot.

La répartition des patients suivant l'âge est donnée par le tableau qui suit.

Tableau III : Répartition des patients suivant l'âge

Classe d'âge en semaine	Effectif	%
=1	22	11.2
1-11	86	43.7
11-21	59	29.9
21-31	9	4.6
31-41	10	5.1
41-51	3	1.5
?51-60	8	4.1
Total	197	100

III.2. DIAGNOSTIC

Ce tableau montre la fréquence des patients ayant présenté l'atteinte uni ou bilatérale.

Tableau IV : La fréquence des patients suivant l'atteinte uni ou bilatérale

Atteinte	Effectif	%
Bilatérale	114	57.9
Unilatérale
Gauche	49	24.9
Droite	34	17.3
Total	197	100

Ce tableau montre que les patients ayant consulté avec l'atteinte bilatérale étaient 114, soit 57.9% ; le pied bot affectait les deux pieds à une proportion plus élevée suivi de l'atteinte gauche puis la droite.

Ce tableau nous montre la répartition des patients selon l'âge et le degré d'atteinte.

Tableau V : Répartition de patients suivant l'âge et le degré d'atteinte

		Degré d'atteinte du	PBVE
Age (semaine)	Leger	Modéré	Sévère	Total
=1	4	4	14	22
1-11	17	24	45	86
11-21	21	24	14	59
21-31	4	1	4	9
31-41	1	4	5	10
41-51	1	1	1	3
?51-60	1	3	4	8
Total	49	61	87	197

87 patients avaient l'atteinte sévère dont la plus sévère était retrouvée chez les enfants en âge avancé ; la sévérité dépendait de l'âge du début de traitement.

Ce tableau montre le degré d'atteinte avec la présence d'autres malformations.

Tableau VI : Répartition des patients suivant le degré d'atteinte et la présence d'autres malformations (spina bifida, arthrogrypose, hydrocéphalie, phocomélie)

		Classification		Total
Autres malformations	Légère	Modérée	Sévère	Total
Absence	48	60	82	190
Présence	1	1	5	7
Total	49	61	87	197

7 patients avaient consulté avec d'autres malformations dont 5 avec les atteintes sévères, la présence d'une autre malformation était associée à une atteinte sévère chez 5 enfants.

III.3.TRAITEMENT

Ce tableau montre le nombre de plâtre dont les patients avaient bénéficié suivant le degré d'atteinte.

Tableau VII : Le plâtrage suivant le degré d'atteinte

	Nombre	De		Plâtre
Classification	1	2	3	4	5	6	=7	Total
Légère	12	23	9	2	1	1	1	49
Modérée	8	28	15	4	4	1	1	61
Sévère	1	11	18	21	15	6	15	87
Total	21	62	42	27	20	8	17	197

Le nombre de plâtre nécessaire à la correction augmentait selon que le degré d'atteinte était légère, modérée ou sévère.

La pratique de la ténotomie suivant le degré d'atteinte est présenté dans le tableau qui suit.

Tableau VIII : La ténotomie suivant le degré d'atteinte

		Ténotomie
Classification	Oui	%	Non	%	Total
Légère	2	4.1	47	95.9	49
Modérée	9	14.8	52	85.2	61
Sévère	54	62.1	33	37.9	87
Total	65		132		197

54 patients avec atteinte sévère avaient bénéficié de la ténotomie, soit 62.1% ; l'atteinte sévère était un facteur qui influençait la pratique de la ténotomie chez un patient avec le pied bot.

III.3. ISSUE DU TRAITEMENT

Ce tableau montre l'évolution du traitement par rapport à l'âge de la première consultation.

Tableau IX : Répartition des classes d'âge et l'évolution du score

	Evolution	du	Score
Age (semaine)	Abandon	Bonne	Récidive	Total
=1	3	15	4	22
1-11	26	51	9	86
11-21	19	39	1	59
21-31	1	5	3	9
31-41	3	6	1	10
41-51	2	1	0	3
=51-60	2	6	0	8
Total	56	123	18	197

66 patients avaient consulté dans les 11 premières semaines de leur vie et après le traitement le résultat obtenu était de bonne qualité ; la bonne évolution du traitement était indépendante de l'âge du patient.

Ce tableau montre la récidive de la lésion suivant le degré d'atteinte.

Tableau X : Répartition des patients suivant le degré d'atteinte et la récidive

		Récidive
Degré d'atteinte	Oui	%	Non	%	Total
Légère	2	4.08	47	95.92	49
Modérée	3	4.9	58	95.1	61
Sévère	13	14.9	74	85.1	87
Total	18	6.6	179	93.4	197

18 patients avaient présenté de récidive dont 13 avec une atteinte sévère, l'atteinte sévère exposait plus à la récidive que les autres degrés d'atteinte.

CHAP IV : DISCUSSION

L'objectif de notre étude était d'évaluer le pied bot et sa prise en charge au centre pour handicapés physique Heshima Letu de Butembo.

IV.1 DONNEES DEMOGRAPHIQUES

La prévalence du pied bot était de 197 patients, soit 53.97% ; le pied bot représente plus de la moitié de toutes les malformations du pied comme nous révèle le tableau I. Ce résultat était différent de ce trouvé dans une étude réalisée à Lubumbashi par Ndjate L. qui avait révélé une prévalence de pied bot à 6.6%[7]. Ceci s'explique par le fait que l'étude de Lubumbashi avait pris en considération toutes les malformations congénitales tandis que nous avons considéré les malformations du pied seulement.

Dans notre série, le sexe masculin était plus atteint du pied bot avec le sexe ratio de 1.29 c'est-à-dire 129 patients de sexe masculin sur 100 de sexe féminin, le sexe masculin exposait plus au développement du pied bot comme il ressort du tableau II. Cette observation qui se rapproche de celles rapportées en Lyon, en Afrique du sud et au Tunisie avec respectivement 70%, 2 et 2.9 comme sexe ratio[5,8, 24]. Le pied bot est une pathologie masculine que féminine comme l'avaient prouvé ces quatre études.

Il ressort du tableau III que 108 patients avaient avec l'âge compris entre 0 et 11 semaines. Ce résultat se conforme au résultat trouvé au Tunisie en 2010 où plus de la moitié des patients avaient consulté à l'âge inférieur à 2 mois[24]. La sensibilisation par rapport à la prise en charge du pied bot a été assimilée par population de Butembo mais il faudrait la renforcée pour permettre la consultation et le début de la prise en charge à la première semaine de la vie de l'enfant.

IV.2 DIAGNOSTIC

L'atteinte bilatérale représentait 57.9%, suivi de la gauche 24.9%, enfin de la droite avec 17.2%, au tableau IV .Ce résultat corrobore celui de Lyon où l'atteinte bilatérale était prédominante avec 49% et l'atteinte gauche à 26% et la droite à 25%[8]. L'atteinte bilatérale était suivie de l'atteinte gauche puis la droite. Le pied bot intéresse les deux pieds à une plus grande proportion que les autres.

Le pied bot modéré était, au tableau V, rencontré chez 61patients, soit 31% et 87 patients avaient l'atteinte sévère, soit 44.2%. Ce résultat corrobore celui d'Akdader en Algérie, au Tunisie qui trouvait respectivement 37% et 35%. Rakotonirina et Habibou quant à eux rapportaient une prédominance du grade sévère avec respectivement 54% et 73%[24]. Cette prédominance sévère et modérée était rencontrée car la plupart des patients avait consulté avec un léger retard.

IV.3 EVOLUTION ET TRAITEMENT

Le tableau VIII, révèle que 65 patients, soit 33% de patients avaient bénéficié d'une ténotomie ; l'atteinte sévère était un facteur qui influençait la pratique de la ténotomie chez un patient avec le pied bot. En Lyon, le taux de la ténotomie était élevé à 73%. Ce même résultat était trouvé au Tunisie [8, 24]. Cette divergence serait liée à l'état initial de l'atteinte à la première consultation mais aussi à l'expérience du personnel du centre.

Le traitement de pied bot varus équin avait donné de bon résultat sans recourir au traitement chirurgical chez 123 patients comme nous montre le tableau IX. Ce résultat se conforme à ceux trouvé en Lyon où plus de 90% de bons résultats étaient réalisés sans la chirurgie[8]. Ce résultat montre l'efficacité et l'importance de la méthode de Ponseti dans la prise en charge de pied bot varus équin congénital.

Le bon résultat était retrouvé à l'âge inférieur à 11 semaines avec 66 patients, au tableau IX. Cette observation qui se rapproche de celle rapportée aussi bien au Maroc par El Andalousi, en Eccosse par Huntley, au Tunisie qu'en Inde par Agarwal met en évidence la nécessité de débuter le traitement du pied bot le plus précocement possible. Cette précocité permet de minimiser les rétractions capsulo-ligamentaire et offre de meilleures chances au traitement orthopédique. Comme Trigui, Ponseti, et Harrold, nous aboutissons également à la conclusion que l'âge est un facteur déterminant la réussite du traitement[24].

La récidive après le traitement, au tableau X, s'élevait à 9% soit 18 patients. L'étude menée en Lyon révélait, la récidive à 21%[8]. Cette divergence serait liée à l'âge de la première consultation et au degré d'atteinte de la population considérée.

Du tableau X, ressort que 13 patients avec atteinte sévère avaient présenté de récidive. Ce constat largement rapporté dans la littérature respectivement par Trigui, Habidou et Rampal nous permet de formuler par anticipation un pronostic sur l'issue du traitement orthopédique. Le résultat du traitement du pied bot est inversement proportionnel au grade de la malformation. Plus la malformation est sévère à l'inclusion, moins le résultat du traitement orthopédique est bon[24].

CONCLUSION

Au terme de notre travail descriptif rétrospectif concernant l'évaluation de la prise en charge du pied bot au centre pour handicapés physiques Heshima Letu de Butembo nous sommes arrivés aux conclusions suivantes :

La prévalence du pied bot parmi les patients traités au centre pour malformation du pied était de 197 patients, soit 53.97%,

L'atteinte bilatérale était de 57.9%, suivie de l'atteinte gauche de 24.9% et de l'atteinte droite de 17.3%,

L'évolution du traitement était bonne chez 123 patients, soit 62.4% sans recourir au traitement chirurgical,

Le nombre de plâtre nécessaire à la correction augmentait selon que le degré d'atteinte était légère, modérée ou sévère,

RECOMMANDATIONS

-Organiser une formation supplémentaire du personnel soignant sur la prise en charge du pied bot,

-Diagnostiquer et référer en temps les patients avec pied bot au centre le plus proche qui s'en occupe.

REFERENCES

1. Laura S. Impact journalisme 2014.Miracle feet : un grand pas en avant dans le traitement du pied bot, [consulté le 18/10/2014]. Consultable : http://www.elwatan.com

2. Dejean de Labatie E. Suivi à long terme des pieds bots varus équin. IFPEK, 2011 [consulté le 10/04/2014] [p .62] Consultable : http://www.ifpek.org

3. Bourrillon A,Dedham M, Cassasoprana A, Chouraqui JP, Czerichow P, Hassan M et al. Pédiatrie pour le praticien, 4^è éd, Paris : Masson; 2003 .p155.

4. Xxx, Pied bot varus équin : symptôme et traitement [consulté le 10/04/2014].Consultable : http : //www.doctissimo.fr

5. Petricca P. Incidence du pied bot. [Consulté le 12/02/2015]. Consultable : http : //www.andareoltre.it

6. Mathias R, Konde L, Waiswa G, Naddumba E, Pirani S. Incidence of clubfoot in Uganda. Canadian journal of public health. 2010, 101(4): p341-4, [consulté le 18/10/2014]. Consultable: http://www.researchgate.net/

7. Ndjate L. Epidémiologie des malformations congénitales apparentes à Lubumbashi. Revue médicale Des grands lacs. 2013 Juin 5(2) : 25 - 8

8. Chotel F et Berard J. Pied bot varus équin congénital, Lyon, 2010. [Consulté le 02/05/2014] Consultation : http://www.sofop.org

9. Duparc J. Membre inférieur. Mitchell A.Gray's. Anatomie pour les étudiants, Masson, Paris, 2006 :580-93

10. Dohin B. Actualités sur le pied bot varus équin idiopathique en 1999[consulté le 05/11/2014].Consultable : http://www.forum.doctissimo.fr/pied bot

11. Bourgeois E, Courvoisier A, Ahmad Eid, Griffet J. Prise en charge néonatale du pied bot varus équin. Orthopédie infantile. CHU Grenoble [consulté le 04/05/2014]. Consultable : http://www.chu-grenoble.fr

12. Staheli L. Pied bot : la méthode de Ponseti, 3^èéd., 2009 [consulté le 03/07/2014].Consultable :http://www.global-help.org

13. Xxx, Traitement du pied bot varus équin congénital par la méthode de Ponseti, 2014[consulté le 07/11/2014]. Consultable : http : //www.labome.fr/clubfoot

16. Guide à l'intention des parents sur le pied bot et son traitement selon la méthode Ponseti. Fondation canadienne d'orthopédie. [Consulté le 12/02/2015]. Consultable : http://www.orthoconnect.org

17. Wener D. L'enfant handicapé au village. Guide à l'usage des agents de santé, des agents de réadaptation et des familles, xxx, 1^èreéd.1991 :114-6

20. Gassier J, Georgin M. Guide de l'auxiliaire de puériculture, Masson, Paris, 1996 :283

21. Docquier P, Rossillon R, Rombouts J. Comparaison de la voie postéro-interne et de la voie péritalienne dans la chirurgie du pied bot varus équin. Maîtrise orthopédique, 2008(173) [Consulté le 16/01/2015]. Consultable : http://www.eikon.net/corpus maitrise

22. Hoogmartens M. Pied bot idiopathique : traitement chirurgical schématisé. Revue Congo médical 2003 septembre 3(11):931-7.

23. Hoogmartens M. Pied bot idiopathique : traitement du pied bot. Revue Congo médical 2004 Avril 3(13) : 1124-6

24. Trigui M, Ayadi K, Ben Jmaa S, Ellouze Z, Bahloul L, Aoui M, Zribi W, et al. Le traitement du pied bot varus équin sévère par la méthode de PONSETI. Résultats préliminaires d'une étude prospective sur 3 ans. Tunisie Orthopédique.2010, 3 (1) : 27-34. [Consulté le 16/01/2015] Consultable : http://www.sotcot.org.tn

Evaluation de la prise en charge du pied bot au centre pour handicapés physique Heshima Letu de Butembo