Memoire Online - Les determinants de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du nord Cameroun

LES DETERMINANTS DE L'INFECTION PALUSTRE CHEZ LES
ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS DANS LA RÉGION DU NORD
CAMEROUN

Pr. RWENGE MBURANO Jean-Robert, Directeur Dr. NGUENDO-YONGSI Blaise, Lecteur

IFORD
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Les opinions, les af~rmations et interprétations contenues dans ce document sont propres à son auteur et n'engage en aucun cas l'Institut de FOrmation et de Recherche Démographique

L'on ne choisit pas où on naît, mais naître dans une famille où solidarité, fraternité, convivialité et amour sont les valeurs les mieux partagées est une chance.

Ce mémoire est l'aboutissement d'un long et laborieux travail qui a demandé l'assistance et le soutien de plusieurs personnes et personnalités. Nous tenons à remercier:

Le Gouvernement Camerounais et particulièrement le Ministère de l'Economie, de la Planification et de l'Aménagement du Territoire, qui a financé nos études au cours de ces deux années à l'Institut de FOrmation et recherche Démographique (IFORD).

Le Pr. RWENGE MBURANO Jean-Robert, pour avoir accepté de diriger ce travail, pour sa disponibilité, pour ses encouragements, pour ses observations et ses remarques pertinentes.

Le Dr. NGUENDO-YONGSI Blaise, pour sa disponibilité, ses conseils, ses critiques et ses remarques pertinentes.

Tous mes enseignants de l'Institut de Formation et de Recherche Démographique (IFORD), pour m'avoir transmis un capital de savoir qui sera sans doute la base de mes compétences dans le domaine de la recherche en sciences sociales.

Tous les membres de la famille KOUOKAM, pour leurs soutiens indéfectibles et inconditionnels, tant sur le plan financier que sur le plan moral et pour toujours avoir cru en moi. Voyez en ce travail, le fruit de l'ensemble des efforts consentis par vous à mon égard.

Mes camarades de promotion, pour les difficultés que nous avons rencontrées et surmontées ensemble.

Mes compagnons, de tous les jours, particulièrement à KENGNE Éric Arneaud Vespira, Fokoueng W. Francis et Namekong Dagha Sinclair pour leurs soutiens.

Mokam Fopoussi Marie Noelle, pour ses encouragements et son soutien sans faille.

A toutes les personnes qui de près ou de loin m'ont soutenu dans ce travail et que je n'aurait pas cité.

FMSTP : Fond Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme

OCEAC : Organisation de la Coordination pour la lutte contre les Endémies en Afrique Centrale

VIH/SIDA : Virus de l'Immuno-déficience Humaine/Syndrome de l'Immuno-défience Acquise

1.1.2 Les zones écologiques et les faciès épidémiologiques du paludisme . . . 7

2.2.2 Efficacité des moustiquaires imprégnées sur l'anophèle femelle résistante 32

2.2.3 Impact de la Pulvérisation intradomiciliaire d'insecticide à effet rémanent

3.1.1 Enquête sur «L'impact résistance dans la région du Nord Cameroun 2012» 54

3.4.4 Hiérarchisation des facteurs explicatifs du risque d'infection palustre . . 69

4.2.4 Les déterminants de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans 80

4.2.5 Hiérarchisation des facteurs explicatifs de l'infection palustre 83
4.3 Mécanismes d'actions des effets des variables explicatives sur le risque d'infection

4.3.3 Effets nets de la non utilisation de moustiquaire sur le risque d'infection

4.2 Effets nets et bruts des variables indépendantes sur le risque d'infection palustre . 81

1.2 Évolution des cas et de la morbidité palustre au Cameroun entre 2007 et 2010 . . 17

2.2 Schéma de Ross (1911) de la transmission du paludisme faisant intervenir l'hôte

2.3 Schéma conceptuel de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans . . 43

2.4 Schéma d'analyse du risque d'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans 52

3.6 Répartition des enfants inclus dans l'étude selon le milieu de résidence 62

3.7 Répartition des enfants inclus dans l'étude selon le niveau d'instruction du CM . 63

3.9 Répartition des enfants selon l'utilisation de la moustiquaire imprégnée 65

3.10 Répartition des enfants selon l'utilisation de la moustiquaire imprégnée 66

4.1 Courbe de survie de Kaplan-Meier du risque palustre par région de résidence. . . . 72 4.2 Courbe de survie de Kaplan-Meier du risque palustre selon le type d'habitat.....73 4.3 Courbe de survie de Kaplan-Meier du risque palustre selon le type d'habitat.....74 4.4 Courbe de survie de Kaplan-Meier du risque palustre selon le sexe de l'enfant. . . . 75

4.5 Répartition des enfants infectés du paludisme par sexe selon l'utilisation de mous-

4.6 Courbe de survie de Kaplan-Meier du risque palustre selon l'age de l'enfant 77

4.7 Courbe de survie de Kaplan-Meier du risque palustre selon l'utilisation des mous-

Résumé

Dans ce travail, Nous recherchons les déterminants de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du Nord Cameroun, ceci en tenant compte du phénomène de résistance des vecteurs aux insecticides. Nous avons à partir de la revue de littérature, identifié les déterminants de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans, ce qui nous a permis d'éla-borer un cadre conceptuel et d'émettre des hypothèses de travail. Pour mener à bien notre étude, nous avons utilisé les données du projet «impact résistance dans la région du Nord Cameroun» réalisé par le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) en 2012. Pour vérifier nos hypothèses, nous avons utilisé les méthodes statistiques d'analyse descriptive et explicative. Au niveau descriptif, nous avons essentiellement utilisé les courbes de survie de Kaplan-Meier. Au niveau explicatif, nous avons dans un premier temps appliqué la régression semi paramétrique de Cox à risque proportionnel. Mais l'hypothèse de proportionnalité n'a pas été vérifiée pour plusieurs variables pertinentes pour notre étude. Ce modèle devenant impertinent, nous avons eu recours au modèle de durée de vie accélérée pour contourner la difficulté. Nous avons utilisé la statistique du ÷2 pour calculer la contribution relative des facteurs à risque de l'infection palustre.

De manière générale , il en ressort que l'utilisation de la moustiquaire est le facteur le plus déterminant de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du Nord Cameroun. Ensuite, le type de matériel de construction de la maison d'habitation est le second facteur le plus associé à l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans. Le milieu de résidence est le troisième facteur le plus associé à l'infection palustre. Enfin, le niveau de résistance des vecteurs est le dernier facteur le plus associé à l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du Nord Cameroun. Il ressort également que même si le niveau de résistance des vecteurs a été significativement associé à l'infection palustre, il reste que la moustiquaire demeure efficace.

Abstract

In this work, we are seeking the determinants of malaria infection in children under 5 in the region of North Cameroon, all taking into account the phenomenon of vector resistance to insecticides. We have from the literature review, identify the determinants of malaria infection in children less than 5 years, which has enabled us to develop a conceptual framework and to make assumptions. To carry out our study, we used data from the project `impact resistance in the region of North Cameroon 'conducted by the National Programme for the Fight against Malaria in 2012 to test our hypotheses, we used statistical methods for analysis and descriptive. At the descriptive level, we have essentially used the survival curves of Kaplan-Meier. The explanatory level, we initially applied the semi-parametric regression Cox proportional hazard. But the proportionality assumption has not been verified for several variables relevant to our study. This model being sassy, we used the model of accelerated life to overcome the difficulty. We used the ÷²statistic to calculate the relative contribution of risk factors for malaria infection.

Basically, it appears that the use of the net is the most important determinant of malaria infection in children under 5 in the region of North Cameroon factor. Then the type of equipment to build the dwelling is the second most associated with malaria infection in children under 5 factor. Place of residence is the third most associated with malaria infection factor. Finally, the level of vector resistance is the last most associated with malaria infection in children under 5 in the region of North Cameroon factor. It is also clear that even if the level of vector resistance was significantly associated with malaria infection, it remains that the net remains effective.

Introduction

La plupart des pays d'Afrique subsaharienne reste marquée par un contexte sanitaire préoccupant, on y observe des maladies spécifiques à cette zone dites maladies tropicales; choléra, bilharzioses, fillarzioses, typhoïde, paludisme etc.. sont quelques unes de ces maladies. De toutes ces maladies, le paludisme est la plus préoccupante et constitue un réel problème de santé publique dans ces pays en général et au Cameroun en particulier. Selon l'OMS, en 2012 près de 207 millions de cas ont été observés dont 80% en Afrique. Environ 627 000 décès étaient dus au paludisme, avec 90% de ces décès en Afrique subsaharienne. Les enfants de moins de 5 ans avec 77% de décès payent le lourd tribu de cette maladie (OMS, 2013).

Selon l'ESDS-MICS (2011), la prévalence du paludisme est estimée à 30% au Cameroun et on y observe des disparités nationales avec certaines régions affichant une prévalence supérieure au seuil national (Nord, Sud, Sud-Ouest, Adamaoua, Est et Centre). Selon le Programme National de Lutte contre le Paludisme PNLP (2011) au Cameroun, le paludisme représente la première cause (41%) de mortalité infanto-juvénile et de morbidité (52%) chez les enfants de moins de 5 ans, ce qui affecte l'état et la structure de la population. Sur le plan économique, le paludisme présente de nombreuses conséquences tant sur le plan micro que sur le plan macro. Sur le plan microéconomique, Il représente 31% des consultations toutes causes confondues, 44% de toutes les hospitalisations et 40% des dépenses de santé annuelle des ménages. Le paludisme a des effets néfastes sur la productivité des travailleurs, en effet, près de 26% des cas d'absence en milieu professionnel sont dus au paludisme au Cameroun. Sur le plan macroéconomique, les études ont montré que le Cameroun perd chaque année à peu près 2.3% de son PIB annuel pour la lutte contre le paludisme.

Le gouvernement Camerounais avec l'appui des institutions internationales ne reste pas indifférent face à cette situation. Parmi les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD),

figure la lutte contre le paludisme, il s'agit précisément de l'OMD N°6 : réduction des cas de paludisme de 50% d'ici 2015.

Depuis l'adhésion du Cameroun à l'initiative mondiale «Roll Back Malaria» il y a seize ans (1998), des efforts remarquables ont été déployés par l'Etat du Cameroun et ses partenaires internationaux et nationaux, dans tous les domaines de la lutte contre le Paludisme. En accord avec l'initiative «Roll Back Malaria», le PNLP a adopté dans son document stratégique de lutte contre le paludisme 2010-2015 les objectifs suivants:

- de rendre accessible à 80% de la population, au moins un moyen de prévention (antivec-torielle ou chimioprévention) d'ici 2015;

- de faire bénéficier à au moins 80% des cas de fièvre un diagnostic et un traitement appropriés contre le paludisme.

C'est dans cette optique qu'en 2011, le projet «Scaling Up malaria control For Impact in Cameroon 2011-2015 » (SUFI), organisé par le gouvernement camerounais et financé par le Fonds Mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme (FMSTP) ont lancé une vaste campagne de distribution gratuite des Moustiquaires Imprégnées d'Insecticide à Longue Durée d'Action (MIILDA). Ceci dans le but d'impacter significativement sur la mortalité et la morbidité dues au paludisme (INS, 2013). Pendant cette campagne, environ 8 115 879 de MIILDA ont été distribuées. Malgré cette campagne, le pays est loin de la couverture universelle de MIILDA, en effet 34.2% de ménages ne disposent pas de MIILDA. On observe encore au pays une proportion importante (53.6%) d'enfants de moins de 5 ans qui ne dorment pas sous MIILDA, et de nombreuses disparités régionales persistent. Certaines régions (Extrême-Nord, Ouest, Centre et Nord), ont des proportions d'enfants dormant sous MIILDA inférieures au niveau national.

La Moustiquaire Imprégnée d'Insecticide demeure l'outil de lutte antivectorielle la plus efficace, c'est la raison pour laquelle cet outil reste et demeure le plus recommandé. Cependant, la propagation de la résistance aux insecticides des anophèles gambiae, principaux vecteurs du paludisme au Cameroun, constitue un problème majeur, à court et à long terme pour la mise en place des stratégies d'intervention sur le vecteur responsable de la propagation du paludisme au Cameroun.

Face à cette situation, la fondation Bill et Melinda Gates a financé, à travers l'OMS, un projet étalé sur quatre années à partir de 2011. Ce projet est mis sur pied dans quatre pays, à savoir le Benin, le Cameroun, le Soudan et le Kenya. Il a pour but d'évaluer l'impact de la résistance aux

insecticides sur l'efficacité des Moustiquaires Imprégnées d'Insecicides à Longue Durée d'Action (MIILDA). Il s'articule autour de deux volets:

- un volet épidémiologique et socio-économique géré par le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP);

- un volet entomologique (basé sur l'étude de la transmission du paludisme, la résistance aux insecticides, le comportement des vecteurs vis-à-vis des insecticides) géré par l'Organisation de Coordination pour la lutte contre les Endémies en Afrique Centrale (OCEAC).

S'agissant du Cameroun, la région du Nord a constitué la première cible de l'étude. En effet, Etang et al (2007), ont démontré que dans cette région du pays, plus précisément dans la localité de Pi-toa, il existe une résistance métabolique de la population des An. gambiae s.l aux insecticides. La région du Nord Cameroun a une superficie de 66 090 km² pour une densité de 13 hab/km². Sa population est composée de plusieurs ethnies : les Bororos qui sont généralement des éleveurs, les Haoussas essentiellement commerçants, les Lakas, Toupouris, Massas, Matakams, sont pour la plupart agriculteurs. L'agriculture et l'élevage occupent 90% de cette population. C'est dans cette région que se trouve la plus grande firme agricole de culture de coton du pays (SODECOTON). Cette culture de coton à l'échelle industrielle oblige les exploitants à utiliser des insecticides à grandes échelles pour l'éradication des insectes nuisibles aux plantes. C'est donc l'utilisation intempestive des insecticides qui serait à l'origine de l'apparition de la résistance de l'espèce An gambiae aux insecticides (Chouaibou et al., 2008).

La moustiquaire imprégnée d'insecticide joue un double rôle dans la protection individuelle contre les piqûres des vecteurs : barrière physique et barrière chimique. Concernant la barrière physique, le tissu de la moustiquaire constitue un rideau entre le vecteur et le dormeur et limite le contact entre ces derniers. La barrière chimique est quant-à elle due à l'insecticide qui se trouve imprégnée sur la moustiquaire qui joue un rôle meurtrier et répulsif sur l'anophèle femelle qui tente d'approcher le tissu. Mais dès lors qu'apparaitrait la résistance des vecteurs aux insecticides, la barrière chimique se trouverait anéantie. En effet, les vecteurs résistants ont une capacité à tolérer les doses d'insecticides présentes sur la moustiquaire. Toutes choses qui laisseraient à penser à une baisse de l'efficacité de la moustiquaire en présence de la résistance. La littérature existante à ce sujet est pour la plupart controversée, quelques unes ont montré l'efficacité et d'autres ont plutôt montré une perte.

N'existant pas encore de vaccin homologué contre le paludisme, la réduction du risque d'infec-tion palustre passe par l'évitement au maximum possible, des piqûres de moustiques. L'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticides et d'autres moyens de lutte antivectorielle constituent alors les principaux moyens pouvant ramener la transmission du paludisme à un niveau beaucoup plus faible (Alaii et al.,2003). Toutefois on observe la modification du comportement des moustiques face à cette lutte antivectorielle qui développe la résistance face aux insecticides. En plus, certains ménages n'ont pas accès à ces différents moyens de lutte. L'accessibilité aux différentes méthodes préventives ne garantissant pas toujours l'utilisation de celles-ci. Toutes choses qui contribueraient à augmenter le risque d'infection palustre. Pour mener une lutte efficace contre le paludisme, il est important, non seulement d'identifier les facteurs de risque d'infection palustre, mais surtout les différents mécanismes sociaux d'actions de ces facteurs. Ainsi, l'ampleur du paludisme dans la tranche des enfants de moins de 5 ans et la portée du phénomène de résistance des vecteurs aux insecticides, suscitent quelques interrogations : quels sont les facteurs de risque d'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans? quelle est l'influence de la résistance des vecteurs aux insecticides sur le risque d'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans ? Pour tenter de répondre à ces questions, nous nous restreindrons au cas de la région du Nord Cameroun; car cette région est celle affichant le taux le plus élevé de morbidité palustre chez les enfants de moins de 5 ans (PNLP, 2010). De plus, dans cette région, plus précisément dans le district de Pitoa a été observée une résistance métabolique de la population des An. gambiae s.l aux insecticides (Etang et al, 2007).

Objectif général: Rechercher les déterminants de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans et voir l'influence de la résistance des vecteurs aux insecticides sur le risque d'infection palustre.

- d'identifier les facteurs sociaux (culturels, démographiques, économiques et environnementaux) de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans;

- de mettre en exergue les mécanismes sociaux à travers lesquels ces facteurs agissent sur l'infection palustre.

- de voir l'influence de la résistance des vecteurs sur l'efficacité de la moustiquaire imprégnée.

- Comme le disait William Bragg, « Le plus important en science n'est pas tellement d'obtenir des faits nouveaux, mais de découvrir de nouvelles manières d'y penser.». Précisément, pour notre étude, la littérature sur les facteurs à risque du paludisme est abondante. Cette littérature aborde les facteurs à risque du paludisme d'un point de vue essentiellement épidémiologique et biomédical. Les travaux scientifiques conceptualisant le paludisme chez les enfants de moins de 5 ans d'un point de vue social sont presque inexistantes. Alors que la réalité du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans s'intègre dans un système social. A partir de la littérature existante, nous essayerons de déterminer un cadre conceptuel de l'infection palustre. Cette conceptualisation pourrait permettre de comprendre les mécanismes sociaux qui sous-tendent l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans.

- Sur le plan politique, cette étude pourrait fournir aux pouvoirs publics des éléments qui permettraient de rendre plus efficace les politiques et programmes de lutte et de contrôle du paludisme. ceci dans l'optique de réduire la mortalité et la morbidité liées au paludisme.

Notre travail sera structuré ainsi qu'il suit: dans le chapitre 1, nous présenterons le contexte général du pays et en particulier celui de la Région du Nord Cameroun; le chapitre 2 sera dédié au cadre théorique. C'est dans ce chapitre que nous ferons une synthèse de la littérature sur le phénomène étudié pour tenter d'élaborer un cadre conceptuel et des hypothèses sur lesquelles va s'appuyer notre étude. Dans le chapitre 3, nous opérationaliserons les variables et présenterons les outils et les méthodes statistiques. Enfin, le chapitre 4 sera réservé à l'essai d'explication du risque d'infection palustre chez les enfants, ceci se fera à travers l'analyse des données empiriques.

CHAPITRE 1

¹ Dans ce chapitre, nous présenterons le contexte géographique, socioéconomique, socio-démographique du pays en général et de la région du Nord en particulier et enfin nous présenterons l'évolution de la lutte contre le paludisme. Ce chapitre nous permettra de comprendre le cadre dans lequel s'inscrit le problème étudié, ce qui nous facilitera l'analyse et les commentaires des résultats afin de proposer des recommandations appropriées.

Le Cameroun est un pays de l'Afrique Centrale, il est situé juste au dessus de l'équateur et est ouvert sur l'océan Atlantique. Il est limité à l'Ouest par le Nigeria, au Nord-Est par le Tchad, à l'Est par la République Centrafricaine (RCA) au Sud par le Congo, le Gabon et Guinée Equatorial. Il est situé au fond du Golfe de Guinée entre les 2^ème et le 13^ème degrés de la latitude Nord et les 9ème et le 16^ème degrés de la longitude Est. Il couvre une superficie de 475 650 Km² et est subdivisé en régions; on y dénombre au total 10 régions administratives placées chacune sous l'autorité d'un gouverneur de région. Le pays est constitué de deux grandes parties communément appelées Grand-nord et Grand-sud, occupant respectivement les parties septentrionale et méridionale du pays. Chaque partie est constituée d'un ensemble de régions ayant des caractéristiques communes. Le pays possède une grande variante climatique et une grande diversité de zones écologiques, ce qui l'expose ainsi à de nombreux faciès² épidémiologiques du paludisme. Les différents climats existant sont favorables d'une façon ou d'une autre au développement des vecteurs responsables

téristiques de transmission, de développement de l'immunité et de manifestations pathologiques »

Le Cameroun possède deux grands domaines climatiques que sont le domaine tropical dans la partie septentrionale et le domaine équatorial dans la partie méridionale. Dans la partie septentrionale, le climat est en général sec et chaud, au fur et à mesure que l'on avance vers le Lac Tchad, le climat dévient davantage chaud et on peut distinguer trois grandes nuances:

- Le climat tropical humide d'altitude, se trouve dans le plateau de l'Adamaoua, avec une saison sèche relativement courte de 4 à 5 mois et une saison pluvieuse relativement longue de 8 à 9 mois;

- le climat tropical soudanien, se trouve dans le bassin de la Bénoué (région du Nord) avec une saison sèche de 6 mois et une saison de pluie de 6 mois;

- Le climat tropical sahélien qui se trouve dans la région de l'extrême-Nord, avec une saison de pluie qui dure entre 3 et 5 mois et une très longue saison sèche qui dure entre 7 et 9 mois en moyenne.

Dans la partie méridionale, le climat est en général pluvieux, et on peut y distinguer deux grandes nuances:

- le type guinéen qui se trouve dans la région du Sud Cameroun; il possède 2 saisons sèches et 2 saisons de pluies, il est caractérisé par une pluviométrie abondante (plus de 1500 mm/an);

- le type camerounien se trouve dans les régions du sud-ouest et des hauts plateaux de l'ouest, il possède une longue saison de pluie qui dure en moyenne 9 mois et une courte saison sèche qui dure en moyenne 4 mois.

En matière d'hydrographie, le Cameroun est doté de nombreux fleuves, rivières et lacs dans 4 bassins principaux : le bassin de l'Atlantique (Sanaga, Nyong, Wouri), celui du Congo (Kadéi, Ngoko), celui du Niger (Bénoué) et celui du Tchad (Logone).

Le Cameroun possède une très grande diversité de zones écologiques, ce qui fait de lui «l'Afrique en miniature». Ces différentes zones écologiques donnent lieu aux différents faciès épi-

démiologiques du paludisme. On dénombre 03 grandes zones épidémiologiques au Cameroun : les forêts, les savanes et le sahel. La répartition des vecteurs du paludisme et leur résistance dépendent des zones écologiques.

Les forets du Cameroun couvrent 22.5 millions d'hectare, ce qui correspond à peu près à 47% du territoire nationale (Atlas Nationale, 2012). Ces forêts couvrent essentiellement le Grand Sud du pays (régions du Centre, de l'Est, du Littoral, du Sud et du Sud-Ouest), les deux principaux types de vecteurs du paludisme représentés sont les An. gambiae s.s à 99.7% et les An. arabiensis à 0.3% (PNLP, 2007). Dans cette zone, la période de transmission est très grande et dure entre 7 et 12 mois et les taux d'inoculation sont de l'ordre d'une centaine de piqûres infectantes par homme par mois (INS, 2013).

- les savanes péri forestières qui s'étendent des marges septentrionales des forêts denses humides au rebord méridional du plateau de l'Adamaoua, vers le 6^ème degré de latitude Nord;

- les savanes soudaniennes du plateau de l'Adamaoua, comportant les ligneux typiques des forêts sèches;

- les savanes soudano-sahéliennes de la cuvette de la Bénoué où les fortes charges humaines rendent comptent de la dégradation qualitative et quantitative des ressources ligneuses et herbacées (Atlas Nationale, 2012).

Les savanes sont généralement détruites par le phénomène de feux de brousses, ceci pour le renouvellement du pâturage et pour des questions de salubrité. Dans cette zone, c'est An. arabiensis avec 75% qui domine contre 25% pour An. gambiae s.s. Dans cette zone, on observe une période de transmission de 4 à 6 mois, cette transmission est intense pendant la période de pluies et peut atteindre une vingtaine de piqûres infectantes par homme par mois (INS , 2013).

Le domaine sahélien est soumis aux aléas climatiques et supporte localement des fortes charges humaines et animales. Les manifestations de la désertification sont les plus visibles (augmentation des températures, baisse de la pluviométrie, assèchement et ensablement des cours d'eau). Depuis plus d'une vingtaine d'années, la ceinture de production de certaines cultures comme le coton ou le maïs s'est déplacée de plusieurs centaines de kilomètres vers le sud, exposant cette partie du pays à un déficit chronique de la production agricole, ayant pour conséquence la famine. L'assèchement accéléré du Lac Tchad met enjeu la survie des populations concernées.

Dans ce faciès, on observe 95.5% An. arabiensis contre seulement 4.5% de An. gambiae s.s. Dans cette zone, la période de transmission est très courte et est comprise entre 1 et 3 mois, le taux d'inoculation est également faible par rapport aux autres zones et est en moyenne de dix piqûres infectantes par homme par mois.

La région du Nord Cameroun étant notre champs d'étude, elle est essentiellement constituée de la savane et du sahel. La carte de la figure 1.1 présente les différentes zones d'endémicité du paludisme au Cameroun et donc les faciès épidémiologiques du paludisme.

En 2014, la population du Cameroun est estimée à 21 657 488 d'habitants (BUCREP, 2011), ce qui correspond à une densité de 46.47 habitants au Km². Les femmes y sont représentées à 50.6%, contre 49.4% pour les hommes. Les enfants de moins de 5 ans sont de 3 639 755, ce qui correspond à 16.8% de la population totale. C'est la tranche de la population la plus vulnérable, en matière d'infection palustre.

La pyramide des âges présente une base large, caractéristique des pays en développement, qui se rétrécit très rapidement au fur et à mesure que l'âge augmente. Elle montre une forte fécondité associée à une forte mortalité aux âges élevés. Le tableau 1.1 résume les principaux indicateurs démographiques de base du pays en général et ceux de la région du Nord en particulier.

	Cameroun		Région du Nord
Population (habitants)	21	657 488	2	378 489
Espérance de vie à la naissance (années)		57,3		64,5
Pourcentage de la population urbaine(%)		52		28,78
Indice synthétique de fécondité (Enfant par Femme)		5,1		6,5
Taux Global de Fécondité Générale (pour 1000 femmes en âge de procréer)		178		/
Taux de mortalité infanto-juvénile (pour 1000 enfants nés vivants)		122		191
Rapport de mortalité maternelle (pour 100000 naissances)		782		/
Prévalence du paludisme ( %)		25,9		35,0
Taux Net de Scolarisation (%)		75,5		55,5
Taux global d'alphabétisation ( %)		70,4		35,2

Le Cameroun, comme la plupart des pays en développement a une économie essentiellement basée sur le secteur tertiaire, le secteur agricole étant son socle principal. Le pays possède des ressources pétrolières, forestières et minières, qui ajoutées aux secteurs agricole et pastoral pourraient être une base sur laquelle il pourrait s'appuyer pour catalyser son développement. L'écono-mie du pays a été profondément marquée par la crise économique de 1986 à 1994. Suite à l'adop-

tion de nombreuses politiques et programmes, le Cameroun est sorti peu à peu de cette situation. Dès les années 1995 et au début des années 2000, le pays a réalisé de bonnes performances macroéconomiques, ce qui lui a permis d'être admis à l'initiative Pays Pauvres Très Endettés (PPTE). Ainsi de nombreux secteurs sociaux y compris celui de la santé ont bénéficié des opportunités de financement à l'instar du Contrat de Désendettement et de Développement (CDD) et de l'Initiative d'Allégement de la Dette Multilatérale (IADM). Le pays bénéficie de nouveaux mécanismes de financement de la santé dont «la Facilité Internationale de Financement pour la Vaccination» (International Financing Facilities for Immunization ou IFFIm), l'Advanced Market Commitments (AMCs), le Fond Mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme, l'Alliance GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunization), etc. Malgré ce relèvement, le Cameroun reste un pays pauvre avec près de 40% de sa population qui vit en dessous du seuil de pauvreté estimé à 269 443 F CFA par adulte et par an (ECAM 3, 2007). En 2011, le PIB du Cameroun atteint 25,465 millions de dollars courants (World Development Indicators, 2012), soit 1271 dollars par habitant (World Development Indicators, 2012), ce qui correspond à un classement parmi les pays à revenus intermédiaires. Sur le plan humain, l'Indice de Développement Humain du Cameroun (IDH) est passé de 0,528 en 1998 à 0,449 en 2011, soit une diminution relative de 18% en 14 ans et le Cameroun a ainsi dégringolé de la 132 ème position qu'il occupait en 1998 à la 150 ème sur 184 pays en 2011. Entre 2000 et 2010, il est demeuré un pays à IDH intermédiaire (entre 0,5 et 0,6). Le paludisme en plus de son impact sur l'état sanitaire de la population, a aussi un effet non négligeable sur l'économie du pays tant sur le plan macroéconomique que sur le plan micro-économique. Sur le plan macroéconomique, les études ont montré que le Cameroun perd chaque année à peu près 2.3% de son PIB annuel pour la lutte contre le paludisme. Sur le plan micro-économique, chez les personnes adultes, le paludisme pourrait entrainer l'absentéisme au lieu de travail et une baisse de la performance. selon l'ECAM 3, le paludisme est la cause de 26% des absences en milieu professionnel. On note également dans les ménages des enfants orphelins du fait du paludisme. On observe des absentéismes scolaires dus au paludisme. De plus, environ 40% des dépenses de santé annuelles des ménages sont dues au paludisme.

Le système de santé au Cameroun est organisé en trois niveaux: central, intermédiaire, et périphérique.

- Le niveau central est constitué des structures de conception, de coordination et d'en-cadrement de la politique sanitaire ainsi que des actions de santé d'envergure nationale. Il comprend l'Administration Centrale du Ministère de la Santé Publique, les Projets et Programmes Spécialisés tels que le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP), le Programme National de lutte conte le VIH/SIDA, etc..., les Établissements Publics Autonomes tels que le Centre Pasteur du Cameroun, CENAME, LANACOME et les formations sanitaires de référence nationale (dont les hôpitaux généraux et centraux).

- Le niveau intermédiaire est constitué des 10 délégations régionales du Ministère de la Santé Publique, qui sont des structures d'appui technique et de coordination pour les Districts de Santé, de 13 hôpitaux régionaux et assimilés et des structures de formations paramédicales. le Centre d'Approvisionnement Pharmaceutique Régional (CAPR), assure au niveau régional la distribution des médicaments.

- Le niveau périphérique est constitué de 189 districts de santé, unités opérationnelles qui coordonnent les activités de 1691 aires de santé. Un réseau d'aires de santé chargées de la couverture en soins de santé de base des populations de leur zone de compétence. L'aire de santé constitue une zone géographiquement délimitée, hébergeant une population cible, résidente, comprenant un ou plusieurs villages ou quartiers, et desservie par une ou plusieurs formations sanitaires (publiques et/ou privées) de base, encore appelées Centre de Santé Intégré (CSI). La gestion de l'aire de santé repose sur des structures de dialogue qui servent de cadre, tant à la collaboration entre les prestataires et les bénéficiaires de soins, qu'à l'organisation de la participation communautaire en matière de santé.

Le tableau 1.2 résume la structure pyramidale de l'organisation du système sanitaire au Cameroun.

Le secteur de la santé au Cameroun s'articule en trois sous secteurs : un sous secteur public, un sous secteur privé, et un sous secteur de la médecine traditionnelle.

Niveau	Structures administratives	Compétences	Structures de soins
Central	Services du Ministère de la Santé Publique	Direction politique, Élaboration des concepts de la politique et des stratégies	Hôpitaux Généraux de référence, Centre Hospitalier et Universitaire, Hôpitaux Centraux
Intermédiaire	Délégations Régionales	Appui technique aux districts et aux programmes	Hôpitaux Régionaux et assimilés
Périphérique	Districts de Santé et Aires de Santé	programmes et des services de santé	Hôpitaux de District, Centres Médicaux d'Arrondissement, Centres de Santé Intégré Centre de santé Ambulatoire

Le sous-secteur public est constitué de l'ensemble de tous les services et structures sanitaires relevant du Ministère de la Santé Publique. On note également d'autres structures sanitaires sous tutelle d'autres départements ministériels comme le Ministère de la défense, le Ministère du Travail et de la Sécurité Sociale avec l'hôpital de la Caisse Nationale de la Prévoyance Sociale (CNPS), etc.

Le sous-secteur privé regroupe des structures sanitaires privées (centre de santé, hôpitaux, cliniques, institutions pharmaceutiques) y compris celles à but non lucratif (confessions religieuses, associations et diverses organisations non gouvernementales) et celles à but lucratif.

Le sous-secteur de la médecine traditionnelle qui reste notablement le plus utilisé par la population. L'État a créé un Service en charge de la Médecine Traditionnelle au sein du Ministère de la

Les performances du secteur de santé au Cameroun peuvent être appréhendées par les ressources humaines, physiques et financières.

Ressources	Indicateurs	Valeurs au Cameroun	Normes OMS	Physiques
Nombres d'habitants pour un hôpital	106 044	100 000
Nombres d'habitants pour un Centre de santé	12 061	10 000	Humaines
Nombres d'habitants pour un médecin	14 418	10 000
Nombre d'habitants pour un personnel paramédical	3094 (en 2007)	3000
Nombre d'habitants pour un pharmacien	718 744	15 000
Nombre d'habitants pour un chirurgien dentiste	606 441	105 882

Les soins de santé accordés à la population sont assurés par divers prestataires : les établissements hospitaliers publics et privés, les praticiens médicaux et paramédicaux libéraux, les pharmacies et les fournisseurs d'appareillages. Au Cameroun, les principales sources de financement de ces différentes prestations de la santé sont : les ménages à travers le recouvrement de

coûts et autres payements direct, le financement extérieur et le budget de l'État. Les collectivités publiques locales et les Organismes Non Gouvernementaux (ONG) y apportent une contribution marginale.

Pour ce qui est du budget de l'État en matière de santé, pour parvenir à la réalisation des Objectifs du Millénaires pour le Développement (OMD), les dirigeants Africains ce sont réunis à Abuja en 2001 et ce sont engagés lors d'une conférence à allouer au moins 15% de leurs budgets nationaux au secteur de la santé. Mais bons nombres de pays Africain semblent avoir du mal à respecter cet engagement; c'est l'exemple du Cameroun où le budget alloué en matière de santé publique a toujours évolué en dents de scie et n'a pas excédé 5% entre 2005 et 2009 (INS, 2010).

Les ménages quant-à eux, à travers le recouvrement des coûts et autres paiements directs: en 2010, les paiements directs des ménages représentaient 94,5% des dépenses privées de santé (WHOSIS, 2012);

Selon (WHOSIS 2012), le financement extérieur en 2010, représentait 13,2% des dépenses totales de santé. Les soins de santé primaires constituaient les principales destinations du financement extérieur.

L'assurance maladie: l'assurance maladie privée couvre moins de 1% de la population alors que les dépenses (Publiques) de sécurité sociale représentent seulement 2,6% des dépenses publiques de santé en 2010.

Pour ce qui est des collectivités publiques locales, bien que la santé fasse partie de leurs attributions dans le cadre de la décentralisation, ces données actualisées ne sont pas disponibles à temps.

Le pré-paiement est majoritairement pratiqué dans un cadre informel (cotisations familiales, tontines et autres) mais il existe également l'option des mutuelles de santé dont le développement est en cours sur le territoire national.

Comme la plupart des pays d'Afrique Subsahérienne, le paludisme constitue la première cause de morbidité au Cameroun. La figure 1.2 donne l'évolution des cas et de la morbidité liée

au paludisme entre 2007 et 2010. On y observe une hausse du taux de morbidité entre 2007 et 2008, passant de 36% en 2007 à 41% en 2008, s'en suit une baisse graduelle en 2009 passant à 38% puis à 36% en 2010. Les enfants de moins de 5 ans demeurent le groupe le plus vulnérable. En effet, entre 2008 et 2010, la morbidité de ce groupe est restée supérieure à 50% bien qu'ayant une tendance à la baisse. De 56% en 2008, elle a diminué à 54% en 2009 et à 52% en 2010. De même, chez les femmes enceintes, bien qu'ayant une diminution de la morbidité palustre chez cette tranche de la population (qui passe de 49% en 2008 à 44% en 2009), la morbidité palustre chez les femmes enceintes reste du moins élevée et est estimée à 38% en 2010. En ce qui concerne la mortalité, le paludisme demeure la première cause de mortalité infanto-juvénile et on estime à 22% les décès chez les enfants de moins de 5 ans dus au paludisme. De plus, 67% des cas de décès dus au paludisme se trouve dans cette tranche de la population.

FIGURE 1.2 - Évolution des cas et de la morbidité palustre au Cameroun entre 2007 et 2010

Avant 1954, il n'existait pas encore de mesure spécifique de lutte contre le paludisme. La principale mesure de lutte contre le paludisme au Cameroun était avant les années 1955, la prise en charge correcte des cas morbides. Chloroquine et Quinine étaient utilisées pour des cas présumés.

L'apparition et l'extension de la résistance de P. falciparum aux antipaludiques ont laissé place à la lutte antivectorielle. Cette dernière consiste essentiellement à la destruction de l'agent vecteur anophèle femelle. L'utilisation de la moustiquaire était réservée pour les classes aisées (Carnevale et al, 2000). Dès 1955 des mesures effectives ont été prises, on peut par exemple citer l'utilisation des insecticides rémanents en traitement intradomiciliaire et le traitement chimiothérapeutique. Si cette méthode de lutte était efficace, sa mise en oeuvre s'est heurtee à de nombreuses contraintes techniques et économiques. Ainsi dès les années 1980, s'est développée une lutte basée sur la protection individuelle par l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticide. De nos jours, la lutte contre le paludisme est basée sur la prévention et la prise en charge des cas de maladies. En effet, PNLP s'est fixé comme objectifs pour 2015 :

- de rendre accessible à 80% de la population au moins un moyen de prévention;

- de diagnostiquer 80% de cas de fièvre et d'adopter un traitement approprié contre le paludisme.

Et pour atteindre ces objectifs, deux axes stratégiques principaux ont été retenus par le PNLP dont la prévention et la prise en charge.

La prévention du paludisme est basée sur la lutte antivectorielle et la prophylaxie³ du paludisme.

Pour ce qui est de la lutte antivectorielle, les actions à entreprendre sont la distribution et l'utilisation systématique des MIILDA par la population générale et la couverture des ménages dans les districts de santé ciblés par les pulvérisations intra domiciliaires. On a observé à cet effet, une large campagne de distribution gratuite des MIILDA auprès des ménages en 2011. Ce qui a contribué à augmenter la proportion des ménages utilisant les MIILDA passant de 33% en 2011 à 65,6% en 2013.

Pour ce qui est de la la prophylaxie, les actions à mener sont de rendre disponible et d'administrer systématiquement de la Sulfadoxine-Pyrimethamine (SP) aux femmes enceintes.

1.6 Présentation générale de la région du Nord Cameroun Contexte général de l'étude

La prise en charge du paludisme va du diagnostic de la maladie au traitement. Le PNLP préconise la disponibilité permanente des intrants de diagnostic (TDR, intrants de microscopie) et le diagnostic systématique des cas avant de commencer le traitement tant au niveau des formations sanitaires qu'à domicile. En ce qui concerne le traitement proprement dit, les actions prioritaires sont le renforcement de la Prise en Charge dans les formations sanitaires et la disponibilité permanente des intrants de traitement (ACT, quinine, artémisinine).

La région du Nord Cameroun a pour chef lieu Garoua, se trouve dans la partie septentrionale du pays. Elle s'étend entre 8° et 10° de latitude Nord et entre 12° et 16° de longitude Est. Elle est limitée au Nord par la région de l'Extrême-Nord, au Sud par la région de l'Adamaoua, à l'Est par le Tchad et la République Centrafricaine (RCA), à l'Ouest par le Nigeria. Elle est constituée de 4 départements : la Bénoué, le Faro, le Mayo-Louti et le Mayo-Rey. La région du Nord Cameroun s'étend sur une superficie de 65 576 Km², et est peuplée d'environ 2 378 489 habitants en 2014 (BUCREP, 2011), soit 10.98% du poids démographique national. Les enfants de moins de 5 ans représentent environ 19.95% de la population totale de cette région. Cette population est composée de plusieurs ethnies : les Bororos souvent éleveurs, les Haoussas essentiellement commerçants, les immigrants (Laka, Toupouri, Massa, Matakam, etc) pour la plupart agriculteurs. L'agriculture et l'élevage occupent 90% de la population. La culture de coton est essentiellement pratiquée dans la le district de Pitoa. Les arachides et le maïs sont principalement cultivés à Mayo Oulo tandis qu'à Garoua on observe les activités de jardinage de base (tomates, maïs, aubergine, etc.).

Selon le rapport épidémiologique du PNLP (2010), la région du Nord est celle affichant le taux de morbidité palustre chez les enfants de moins de 5 ans le plus élevé. Pour cette région, on a observé près de 59% de morbidité palustre chez les enfants de moins de 5 ans en consultations ex-

ternes. Selon les mêmes sources, cette région après la région de l'Extrême Nord est celle affichant le taux de mortalité due au paludisme le plus important. Près de 73% de décès chez les enfants de moins de 5 ans en 2010 sont dus au paludisme.

Dans ce chapitre, nous avons présenté en relation avec le paludisme, le contexte géographique, socioéconomique, sociodémographique du pays en général et de la région du Nord en particulier. Nous avons également présenté l'évolution de la lutte contre le paludisme au Cameroun. De ceci, nous pouvons retenir que:

Le Cameroun est caractérisé par deux grands domaines climatiques (Tropical et équatorial), chacun de ces domaines ayant plusieurs variantes, qui sont d'une façon ou d'une autre liées au développement des vecteurs du paludisme. Le pays possède trois grands domaines écologiques (forêt, savane et sahel) qui donnent lieux aux différents faciès épidémiologiques du paludisme. La région du Nord qui constitue notre champ d'étude possède un climat tropical de type soudanien et son domaine écologique est la savane soudano-sahélienne où la période de transmission du paludisme dure 4 à 6 mois.

L'admission à l'initiative PPTE du Cameroun en 2000, lui a permis de bénéficier d'un certain nombre de financements (CDD et IADM) dans divers domaines sociaux y compris la santé en général et le paludisme en particulier. Malgré ces financements, le paludisme demeure un réel problème de santé publique au Cameroun et entraine de nombreuses conséquences tant sur le plan macroéconomique (baisse du PIB) que sur le plan microéconomique (productivité des travailleurs).

Pour ce qui est de l'épidémiologie du paludisme au Cameroun, la prévalence du paludisme est estimée à 30% en 2011, et il représente la première cause de morbidité (52%) chez les enfants de moins de 5 ans et de mortalité infanto-juvénile (41%). La région du Nord Cameroun étant celle qui affiche le taux de morbidité palustre (59%) le plus élevé.

Le gouvernement Camerounais a adopté quelques stratégies en vue de lutter et de contrôler le paludisme au Cameroun, il s'agit entre autres:

- de rendre accessible à 80% de la population, au moins un moyen de prévention (antivec-torielle ou chimioprévention) d'ici 2015;

- de faire bénéficier à au moins 80% des cas de fièvre un diagnostic et un traitement appropriés contre le paludisme.

Malgré ces stratégies, on observe encore dans bons nombres de ménages une non utilisation de

1.6 Présentation générale de la région du Nord Cameroun Contexte général de l'étude

moyens de prévention antivectorielle. Ce qui contribuerait à augmenter le risque d'infection palustre au sein de la population en général et des enfants de moins de 5 ans en particulier. L'essai de synthèse de la littérature nous permettra d'identifier les facteurs à risque de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans et de mieux cerner les mécanismes d'action de ces derniers sur le risque d'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans.

CHAPITRE 2

Dans ce chapitre, nous faisons une synthèse des travaux sur le paludisme et surtout les facteurs pouvant influencer l'infection ou la transmission du paludisme. Dans un premier temps, nous introduirons quelques aspects généraux sur le paludisme, ensuite nous ferons une synthèse sur l'impact des différents moyens de prévention contre le paludisme et enfin nous conceptualiserons l'infection palustre en nous intéressant aux facteurs de risque de l'infection palustre. Nous nous inspirerons de la littérature pour élaborer un cadre conceptuel dans lequel s'inscrira notre étude. Ce chapitre nous permettra d'émettre des hypothèses de travail notamment sur les mécanismes d'influence de l'infection palustre en tenant compte du phénomène de résistance des vecteurs aux insecticides.

Le paludisme est une maladie parasitaire due à des hématozoaires (Plasmodium) inoculés dans le sang par la piqûre de moustiques anophèles ¹ femelles, communément appelés «vecteurs du paludisme». Elles appartiennent à la famille des culcidae ², l'ordre des diptères³. Le paludisme se manifeste par des accès de fièvres intermittents (Kern-Coquillat, 2010). Selon la gravité de la

Plusieurs types d'anophèles existent. Au Cameroun, on dénombre près de 48 espèces d'ano-phèles femelles parmi lesquelles 13 espèces possèdent des sporozoïtes du plasmodium⁶ ; germe responsable du paludisme. De toutes ces espèces d'anophèles, le plus répandue est l'anophèle gambiae au sens large (An. gambiae sl), qui est constitué de l'anophèle gambiae au sens strict (An. gambiae s.s), l'anophèle arabiensis (An. arabiensis) et anophèle melas (An. melas) (Hervy et al., 1998). Outre les transmissions materno-foetale et sanguine, la transmission du paludisme se fait essentiellement d'une personne à l'autre par l'intermédiaire d'une piqûre d'anophèle femelle infecté par le plasmodium. On dénombre 04 grands types de germe de paludisme au Cameroun: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae et Plasmodium ovale, la forme la plus répandue étant le P falciparum. La dynamique de la transmission du paludisme diffère selon les zones écologiques et climatiques (PNLP, 2010).

Alors que les moustiques mâles se nourrissent du nectar des fleurs, les femelles hémato-phâges piquent, un repas sanguin nécessaire pour assurer la maturation des oeufs. Le plasmodium principal germe responsable du paludisme subit un cycle biologique complexe. Il évolue chez l'homme (phase asexuée) et chez l'anophèle (phase sexuée). La figure 2.1 résume le cycle de l'évolution du plasmodium chez l'Homme et chez l'anophèle.

Chez l'Homme: Le plasmodium subit une évolution en deux phases qui peut se résumer ainsi: Une phase hépatique : En piquant l'Homme pour son repas sanguin, le vecteur anophèle femelle infecté, par sa salive, injecte un grand nombre de sporozoïtes dans le sang humain. Ces parasites vont passer en moyenne une demi heure dans le sang avant de gagner le foi. Après une semaine de maturation et de division, ils se transforment en schizontes, forme mature du parasite d'environ 40 à 100 micromètres et contenant quelques milliers de noyaux, appelés corps bleus. L'éclatement des

schizontes libère de nombreux mérozoïtes qui passent dans la circulation sanguine pour entamer le cycle sanguin (Good et al., 2010). La durée de cette phase varie en fonction du type de germe: 6 jours pour P. falciparum, 8 jours pour P. vivax, 9 jours pour P.ovale et 13 jours pour P.malariae (Ibitokou, 2013). Au cours de cette étape, il ne se produit aucune manifestation clinique du paludisme.

Une phase sanguine : C'est durant cette phase qu'apparait les manifestations cliniques. Les mé-rozoïtes ayant envahis la circulation sanguine, ils pénètrent les globules rouges et s'éclatent, les parasites sont libérés et vont infester d'autres globules rouges. C'est durant cette étape que se développent les gamétocytes qui continueront leur développement s'ils sont absorbés par une anophèle femelle lors de son repas sanguin pour continuer le cycle (Good et al., 2010; Gentilini et al., 1995).

Chez l'anophèle : Lors d'une piqûre chez un paludéen, l'anophèle absorbe les éléments parasitaires sanguins. Seuls les gamètes après fécondation vont générer les sporozoïtes (formes infectantes) qui seront à leur tour inoculés à l'homme et le cycle recommence (Ibitokou, 2013).

De nombreux modèles de la dynamique de transmission du paludisme sont proposés. Le plus utilisé est celui de ROSS (1911) : Les humains susceptibles⁷(S1) deviennent infectieux⁸(I1) à travers des contacts avec des vecteurs infectés (I2). De même, les vecteurs susceptibles (S2) deviennent des vecteurs infectieux (I2) suite à des contacts avec des hôtes infectieux. La figure 2.2 donne la représentation de la transmission du paludisme développée par Ross faisant intervenir l'humain et le vecteur moustique. Ce modèle a l'avantage qu'il tient compte d'une part, de la transmission entre humains et vecteurs et d'autre part, de la transmission entre vecteurs du paludisme. Mais il a l'inconvénient de ne pas tenir compte d'autres modes de transmission tels que la transmission congénitale de la mère à l'enfant et de la transfusion sanguine.

FIGURE 2.2 - Schéma de Ross (1911) de la transmission du paludisme faisant intervenir l'hôte humain et le vecteur moustique

Après l'infection de l'humain par le vecteur anophèle femelle, la période d'incubation varie en fonction du type de germe de plasmodium ⁹, la quantité de parasite présente dans le sang, et le sujet lui même (l'âge, le degré d'immunisation, etc.). Après cette période, des symptômes tels que fièvres élevées (40 à 41 °C), frisson, maux de tête, fatigue générale, vomissements et diarrhée peuvent apparaitre (OMS, 2013). S'il n'est pas rapidement diagnostiqué et traité, son évolution peut conduire à une forme sévère, anémie par exemple, voire mortelle. Plusieurs types de recours

thérapeutiques du paludisme sont observés, mais les plus fréquents sont le traitement par la médecine traditionnelle et celui de la médecine conventionnelle ou moderne. La médecine traditionnelle au Cameroun comme dans bons nombres de pays, se fait essentiellement par l'utilisation des plantes médicinales. Pour la médecine moderne, les traitements contre le paludisme portent généralement le nom générique d'antipaludeen ¹⁰. Son traitement dépend du type de paludisme (simple ou grave) et du type de germe plasmodium. Le paludisme est l'une des maladies pour laquelle de nombreux médicaments modernes sont disponibles. Le meilleur traitement disponible, en particulier pour le paludisme à P. falciparum, est une Combinaison Thérapeutique à base d'Artémisinine (CTA) (OMS, 2011).

Près de la moitié de la population du monde est exposée au paludisme. La plupart des cas de paludisme et des décès dus à cette maladie surviennent en Afrique subsaharienne. Toutefois, l'Asie, l'Amérique latine et, dans une moindre mesure, le Moyen-Orient et certaines parties de l'Europe sont également affectés. En 2013, 97 pays étaient confrontés à une transmission continue du paludisme. Mais les populations spécialement vulnérables sont celles des enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes, les migrants et les voyageurs internationaux en provenance de régions exemptes de paludisme (Aide mémoire OMS, 2014).

Une prévention du paludisme est envisageable à l'échelle individuelle. Pour être efficace, cette prévention doit associer une protection contre les piqûres de moustiques et une prophylaxie médicamenteuse.

La prévention au niveau individuel, s'envisage tant à l'intérieur qu'à l'extérieur des habitations. On peut mettre des vêtements longs le soir, mettre les répulsifs sur les parties découvertes, utiliser des tortillons fumigènes ou des serpentins, nettoyer les alentours des habitats et évacuer les eaux stagnantes, sont quelques unes des mesures de lutte au niveau individuel contre les piqûres

10. médicament utilisé dans le traitement préventif ou curatif du paludisme, ils sont parfois appelés antimala-riques ou antipaludiques.

de moustiques. En outre, on peut mettre des grillages ou des rideaux sur les fenêtres et les portes, utiliser des insecticides, la climatisation et dormir sous la moustiquaire imprégnée d'insecticide.

L'OMS définit la chimioprévention du paludisme saisonnier comme l'administration intermittente du traitement antipaludéen au cours de la saison de transmission du paludisme pour éviter la morbidité et la mortalité dues à cette infection. Son principe est de maintenir des concentrations thérapeutiques en médicament antipaludique dans le sang pendant toute la période où le risque palustre est le plus élevé, cela aura pour effet de réduire l'incidence du paludisme. Une étude menée au Mozambique par Diana et al.(2008) a d'ailleurs montré que le traitement préventif intermittent à la Sulfadoxine-Pyrimethamine chez les enfants de moins de 24 mois a réduit le taux d'incidence palustre et renforcé le système immunitaire chez les enfants. Elle est le plus souvent recommandée aux femmes enceintes, aux enfants, et aux sujets non immunisés se rendant dans les zones impaludées ¹¹ (Akiana, 2003). Mais parfois, on observe les souches plasmodiales multirésistantes qui échappent à la prophylaxie, ce qui n'assure pas une efficacité à 100% de cette méthode (Garnier et al., 2001).

La lutte antivectorielle consiste en des traitements à grande échelle allant du milieu rural au milieu urbain, voire au pays tout entier. L'objectif de ces traitements étant essentiellement la destruction ou la réduction du nombre de vecteurs par l'utilisation des insecticides. Plus les opérations de lutte s'étendent sur de grandes surfaces, meilleur sera l'impact des traitements d'insecticides sur le vecteur et la maladie qu'il transmet. Les campagnes de lutte contre les anophèles peuvent s'exer-cer sur la larve aussi bien que sur le moustique adulte. En Fonction du type de campagne envisagé, le type d'insecticides et le mode d'action varient tant au niveau de leur mode d'action que par la façon dont ils seront appliqués sur les surfaces à traiter.

De nombreux insecticides sont utilisés dans la lutte antivectorielle. Ces insecticides se classent en plusieurs familles : le Dichloro-Diphényl-Trichloroéthane (DDT) est le plus utilisé de la famille des organochlorés. La famille de pyréthrinoïdes (constitué de perméthrine, bifenthrine, deltaméthrine, lambda-cyhalothrine et l'alpha-cyperméthrine) est la seule catégorie d'insecticide utilisée pour l'imprégnation des moustiquaires.

La lutte antivectorielle s'opère soit par la destruction des gîtes larvaires d'anophèles, soit

par la destruction ou l'élimination de l'anophèle adulte. La lutte antilarvaire est le plus souvent difficile à mettre en oeuvre, cela du fait de la multitude des gîtes larvaires. Mais cette lutte antilarvaire est envisagée dans des cas particuliers, notamment dans les milieux insulaires, les zones marécâ-geuses, les rizières, etc. Mais l'utilisation de cette méthode possède de lourdes conséquences sur l'environnement, en effet, elle pourrait être toxique pour la flore et la faune non ciblées (Darriet, 2007). Les limites de cette méthode ont ravivé la place à la lutte contre l'anophèle adulte. Cette lutte est essentiellement basée sur l'utilisation des pulvérisations d'insecticides intra-domiciliaires à effet rémanent et l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticides. Au Cameroun comme dans bons nombres de pays, ce sont les Moustiquaires Imprégnées d'insecticides (MII) et les Moustiquaires Imprégnées d'Insecticides à Longue Durée d'Action (MIILDA) qui sont les plus utilisées et les plus répandues.

L'utilisation à grande échelle respectivement des insecticides et des pesticides dans la lutte antivectorielle et dans les zones agricoles a entrainé chez les anophèles une résistance. D'après l'OMS, «La résistance d'une souche ou (race) d'un insecte vis-à-vis d'un insecticide correspond au développement d'une capacité de tolérer des doses toxiques qui seraient létales pour la majorité des individus d'une population normale de la même espèce» (OMS, 1957). L'op-posé de cette expression est la sensibilité. Elle traduit l'incapacité de tolérer certaines doses de substances toxiques contenues dans les insecticides. Les insecticides contiennent des substances toxiques qui agissent sur le système nerveux de l'insecte, le paralyse puis le tue. Les résistances sont déterminées par un ou plusieurs gènes qui permettent à l'insecte de faire face aux insecticides, par exemple en évitant le contact avec l'insecticide ou en se débarrassant du poison par excrétion. On distingue ainsi la résistance métabolique¹² et la résistance par modification de la cible¹³.

L'OMS a défini un protocole permettant de mesurer la résistance des anophèles femelles. Le protocole consiste globalement à collecter les moustiques (Anophèles) au stade larvaire dans la zone cible, les élever jusqu'à l'âge adulte (3 à 5 jours), puis les répartir en 2 groupes : un groupe

témoin¹⁴et un groupe exposé. Le groupe exposé est soumis à l'insecticide (perméthrine, bifen-thrine, deltaméthrine, lambda-cyhalothrine et l'alpha-cyperméthrine), le nombre de moustiques morts et/ou «knock down»(tombés) sont relevés dans les deux groupes après 24 heures. Le taux de mortalité de moustique observé est donné par la formule:

De façon similaire, on calcule le taux de mortalité du groupe témoin. Si ce taux de mortalité (du groupe témoin) est supérieur ou égale à 20%, alors le test dans cette zone doit être rejeté ou repris. S'il est compris entre 5% et 20%, alors on utilise la formule (2.2) donné par Abbot(1925) pour corriger le taux de mortalité observé. Par contre s'il est inférieur à 5%, aucune correction n'est nécessaire, dans ce cas, on utilise alors le taux de mortalité observé de la formule (2.1)

De nombreuses études ont montré que l'apparition de la résistance des vecteurs (anophèles) dans une zone serait tributaire de l'utilisation intensive et abusive des insecticides dans ladite zone. Les grandes firmes agricoles telles que les plantations de coton et de riz, nécessitent une très grande utilisation des insecticides pour éradiquer les insectes destructeurs et ravageurs de plantes. C'est le cas de l'utilisation de la DDT en Afrique de l'ouest dans la culture du coton qui a fait apparaitre

la résistance chez l'espèce An. gambiae à l'intérieur et à proximité des zones cotonnières (Darriet, 2007). Il a été également prouvé la résistance de l'An. gambiae à la perméthrine, à la deltaméthrine et au DDT dans une zone rizocole dans la vallée de Kou¹⁵ (Darriet et al.,1997). Allant dans le même sens, Chouaibou et al(2008) attribut la résistance des vecteurs aux insecticides dans la région du Nord Cameroun à l'utilisation intensive des insecticides dans les plantations de coton dans cette région du pays.

L'anophèle femelle opère le plus souvent après le coucher du soleil avec un maximum d'activité entre 23 h et 4 h; c'est ce qui explique le fait que l'utilisation des moustiquaires est un moyen efficace de prévention tant individuel que collectif. De nos jours, les moustiquaires les plus utilisées sont les moustiquaires traitées à l'insecticide; on distingue les moustiquaires imprégnées d'insecticides (MII) et les moustiquaires imprégnées à longue durée d'action (MIILDA). Mais avant l'expansion de ces moustiquaires traitées, c'était autrefois les moustiquaires non traitées ou tout simplement les rideaux qui étaient utilisés contre les piqûres d'insectes en général et des moustiques en particulier. L'efficacité de ces rideaux n'était pas moindre.

L'utilisation des moustiquaires non traitées, constitue une barrière physique entre l'homme et le vecteur. L'utilisation d'une moustiquaire en bon état bien que non traitée limite la transmission du paludisme. Une étude menée en Côte d'ivoire a démontré que l'utilisation des moustiquaires non traitées mais intacte réduit de 75% à 80% le taux de gorgement¹⁶ par rapport à une non utilisation ou une utilisation des moustiquaires non traitées et trouées. Le taux de mortalité des An. gambiae est de 7.6%, significativement supérieur à ceux des cas de la non utilisation (4.3%) et de l'utilisation des moustiquaires non traitées trouées (5.1%) (Darriet et al., 2000). Dans la nuit, le

quaires sur les moustiques, il est calculé en rapportant le nombre de moustiques resté dans la case sur le nombre total de moustiques introduit initialement

dormeur utilisateur de la moustiquaire non traitée pourrait être en contact avec le rideau, comme celui-ci n'est pas traité à l'insecticide, le dormeur court alors des risques de piqûre à travers le rideau. De plus, avec l'utilisation de ces moustiquaires non traitées, 15% à 20% de moustiques sont gorgés à l'intérieur de la maison (Darriet et al., 2000). Les moustiquaires non traitées s'avéreraient dès lors insatisfaisantes, et ont ainsi ravi la place aux moustiquaires traitées à l'insecticide.

L'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticides constitue non seulement une barrière physique mais aussi et surtout une barrière chimique contre l'anophèle femelle. De nombreuses études ont relevé deux grandes propriétés des insecticides (pyréthrinoïdes) imprégnés sur la moustiquaire; ceux-ci jouent des rôles de dissuasion et d'éradication des vecteurs. Ainsi, l'in-secticide présente sur la moustiquaire empêche ou dissuade l'anophèle à pénétrer à l'intérieur de la maison, réduisant ainsi le contact entre l'Homme et le vecteur, diminuant de ce fait le risque d'infection. Une étude menée au Burkina Faso à montré que l'utilisation des moustiquaires traitées d'insecticides réduisait de 70% le taux d'entré des anophèle dans les habitations (Darriet et al ., 1984). L'utilisation des moustiquaires imprégnées entraine aussi une expulsion des vecteurs réduisant une fois de plus le contact entre l'Homme et le vecteur. La même étude au Burkina Faso a montré que le taux exophilie¹⁷ du à l'utilisation des moustiquaires imprégnées s'élevait à près de 97%.

De façon générale, l'utilisation des moustiquaires imprégnées constitue une réelle arme de lutte contre le paludisme. Il a été montré (au Burkina Faso) que, la mise en place de l'utilisation à grande échelle des moustiquaires imprégnées a entrainé une réduction de 80% à 90% de la transmission du paludisme (Carnevale et al ., 1988 ; Robert et al., 1991). Ceci pourrait expliquer le taux de couverture universel que plusieurs pays impaludés souhaiteraient atteindre. Une autre étude menée en Gambie a aussi révélé qu'une utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticides réduirait de 63% les épisodes fébriles de paludisme chez les enfants âgés de 1 à 9 ans (Snow et al ., 1988). Dormir sous une moustiquaire imprégnée constitue alors une arme efficace contre l'infection du paludisme, Alemu et al.(2011) ont montré qu'une personne ne dormant pas sous une moustiquaire court près de 14 fois plus de risque d'être infectée. Bien que son efficacité à été démontré, il est pertinent de savoir si cette efficacité demeure significative en présence de la

17. l'effet d'expulsion caractérisé par le taux de sortie des anophèles induit par l'insecticide

2.2.2 Efficacité des moustiquaires imprégnées sur l'anophèle femelle résistante

Les études existantes sur l'efficacité des moustiquaires imprégnées sur les vecteurs résistants sont pour la plupart controversées. Quelques unes ont montré la persistance de l'efficacité des moustiquaires imprégnées et d'autres ont plutôt démontré une perte d'efficacité des moustiquaires imprégnées. Des études menées en Côte d'Ivoire et au Burkina Faso, ont montré l'efficacité des moustiquaires imprégnées de perméthrine et de deltaméthrine sur l'An. gambiae résistante. Ces études ont montré que bien qu'il y eut perte de l'effet dissuasif ¹⁸ contre l'anophèle résistante, l'effet exito-répulsif¹⁹ fut maintenu (Darriet et al.,1984; Darriet et al.,1998). Par contre une étude menée au Benin a démontré une perte d'efficacité des moustiquaires imprégnées en présence de la résistance de l'An gambiae aux Pyrethroides (Damien et al., 2010).

2.2.3 Impact de la Pulvérisation intradomiciliaire d'insecticide à effet rémanent (PID) sur la transmission du paludisme

La pulvérisation intradomiciliaire d'insecticides à effet rémanent est l'une des méthodes de lutte antivectorielle préconisée par l'OMS dans la lutte contre le paludisme sur une grande échelle. En effet pour être optimal, il faut pulvériser au moins 80% des habitations dans les zones cibles (OMS, 2014). Elle consiste en l'application d'insecticide par pulvérisation sur les surfaces intérieures des murs et des toits des habitations et autres structures (magasins, latrines, établissement, écoles, lieux de culte, etc.). Le principe de la méthode de lutte repose sur le comportement des vecteurs qui recherchent après chaque repas de sang, des endroits tranquilles et sombres pour le repos et la digestion. La PID permet ainsi de tuer les moustiques qui se posent sur les surfaces traitées avant et/ou après la prise de repas sanguins. Ce qui a pour conséquence de réduire l'espé-rance de vie des anophèles femelles, réduisant ainsi la densité anophélienne (OMS, 2006). Ainsi, l'utilisation de la PID est protectrice contre la transmission du paludisme (Guthmann et al.,2001).

La PID fut homologueé par l'OMS en 1950 lors de la conférence de Kampala et a constitué la principale méthode de lutte contre le paludisme entre 1955 et 1969. Elle a contribué à réduire significativement la prévalence du paludisme particulièrement en Asie, en Amérique Latine et en Afrique Australe. Associée à d'autres moyens de lutte contre le paludisme, elle a contribué à éradiquer le paludisme en Europe, en ex URSS et dans certains pays d'Asie et des caraïbes (OMS, 2006). Des études récentes, notamment celle de Laura et al(2013) en Ouganda ont montré par comparaison de la prévalence du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans, que les localités ayant reçu une pulvérisation avaient une prévalence significativement plus faible que celles n'ayant pas été aspergées. Toutefois, compte tenu de la crainte de ses effets néfastes sur l'environnement, sur la santé humaine et sur le développement de la résistance de l'anophèle femelle, l'utilisation de la PID fut remise en cause et a été peu à peu abandonnée au profit de l'utilisation des moustiquaires imprégnées d'insecticides. Mais depuis 2006, la pulvérisation intradomiciliaire fut réintroduite parmi les stratégies de lutte contre le paludisme recommandées par le programme de lutte contre le paludisme de l'OMS.

Bien qu'il existe d'autres moyens de transmission (transfusion sanguine, mère-enfant), le paludisme est une maladie de transmission essentiellement vectorielle. Le vecteur anophèle femelle étant l'intermédiaire entre le plasmodium et l'homme. Les approches explicatives de la transmission du paludisme sont essentiellement basées sur le développement des vecteurs et leurs contacts avec l'Homme.

Il y a plus de 2500 ans que Hippocrate dans son Traité des airs, des eaux et des lieux, mettait en exergue les liens entre maladie et environnement. L'environnement lui même résulte de l'action combinée de la nature (à travers le climat) et des effets anthropiques. Le climat à travers la pluviométrie, favorise l'apparition des mares d'eaux dans l'environnement due à un mauvais drainage et à une mauvaise canalisation des eaux de pluies. Or les mares d'eaux constituent les principaux lieux de développement des larves d'anophèles. Ainsi pendant les saisons de pluies, on

observe un grand foisonnement des anophèles vecteurs du paludisme, qui aurait pour conséquence d'augmenter le nombre de piqûre sur l'hôte humain augmentant de ce fait le risque palustre. C'est ce que exprimait Mouchet (1999) lorsqu'il constatait que «dans les savanes d'Afrique de l'Ouest, où les principaux vecteurs An. gambiae et An. arabiensis vivent dans les collections d'eau de pluie, la transmission se produira lors de la saison des pluies et c'est à cette période que l'on observe la plupart des cas». Inversement, les saisons sèches sont défavorables à la reproduction des vecteurs, en effet, pendant ces saisons, les mares d'eaux, principaux lieux de développement des moustiques sont asséchées, menaçant la survie des vecteurs; ainsi les saisons sèches diminueraient la densité anophèlienne ce qui aurait pour conséquence la baisse du risque d'infection palustre (Mouchet et al 1998). Des études empiriques notamment celle de Cottrell et al.(2012), ont effectivement montré que les saisons de pluies étaient celles qui correspondent aux densités²⁰ anophéliennes les plus importantes au cours d'une année. Musawenkosi et al (2007) à partir d'une étude menée dans plusieurs pays d'Afrique subsaherienne ont montré une association positive entre le taux d'inoculation entomologique ²¹(TIE) et la pluviométrie. Allant dans le même sens, Nkuo-Akenji et al(2006) ont montré dans une étude menée à Bolifamba dans la région du Sud-Ouest Cameroun que la prévalence du paludisme était significativement plus importante pendant la saison de pluie que la saison sèche.

Le développement de l'anophèle (moustique des régions chaudes et tempérées) est étroitement lié à la température ambiante du milieu dans lequel il se trouve. La relation entre le développement des moustiques et la température ambiante est en forme de cloche; les températures moyennes autour de 27°C sont généralement favorables pour leur développement, mais les températures extrêmes leur sont défavorables. A 40°C, le taux de survie des moustiques est presque nul et pour ce qui est des températures très faibles, le cycle sporogonique²² devrait être plus long (environ 100 jours), or l'espérance de vie de l'anophèle est de 21 jours, ainsi à de faibles températures, le vecteur mourra sans avoir achevé son cycle sporogonique. Musawenkosi et al (2007) ont montré que la relation entre l'infection palustre et la température moyenne évoluaient pareillement que celle de la température avec le développement des vecteurs c'est-à-dire en forme de cloche.

L'approche socio-environnementale est celle qui privilégie les effets anthropiques sur l'en-

vironnement local en relation avec l'infection palustre. Les mares d'eaux stagnantes présentent dans l'environnement et qui résulteraient de l'action humaine augmente le risque d'infection palustre (Kimbi et al., 2013). Ainsi, les enfants vivant dans les ménages à proximité des mares d'eaux stagnantes courraient plus de risque d'infection palustre que ceux qui en sont éloignés. Guthmann et al(2001) ont montré dans une étude menée au Pérou que les individus habitant dans les ménages situés à plus de 100 mètres d'une mare d'eau stagnante courraient moins de risque d'infection palustre que ceux qui sont à proximité (moins de 100m). L'un des effets anthropiques est l'irrigation qui est une activité consistant à l'apport d'eau sur un terrain cultivé en vue de la compensation des précipitations. Cette activité est une source de création des mares d'eau stagnantes, lieux de prolifération des vecteurs du paludisme. Ainsi, l'irrigation dans une zone donnée pourrait augmenter le risque d'infection palustre (Henry et al., 2003). Un autre effet anthropique sur l'environnement est l'urbanisation, à travers l'aménagement et l'assainissement de l'agglomération, elle participe à la destruction des mares d'eaux stagnantes, lieux de développement des anophèles. De ce fait, l'urbanisation est susceptible de modifier dans le sens positif les modalités épidémiologiques du paludisme (Trape, 1986).

Il ressort alors que l'environnement proche de la maison est fondamental en ce qui concerne l'infection palustre. En effet, certaines pratiques créent des micro-gîtes d'origine anthropique (par exemple construction non achevée, mauvaise canalisation des eaux, mauvaise gestion des déchets, etc.) favorables au développement des anophèles femelles. Toutefois, certaines études ont montré que la liaison entre le nombre de vecteurs identifiés sur un espace de vie et le niveau de transmission ne suffisaient pas à expliquer le phénomène de transmission (Bousema et al., 2010). Allant dans le même sens, Pierrat.(2011) soulignait que La réalité du paludisme est le fait d'une certaine vulnérabilité, qui caractérise des individus ou des groupes d'individus, et qui s'intègre dans la réalité d'un territoire pour en faire un système pathogène.». Ainsi, d'autres conditions so-cioéconomiques, socioculturelles et sociodémographiques sont susceptibles d'influencer le risque d'infection palustre.

De nombreuses études, notamment celles de Somi et al.(2007) et Ayele et al.(2012) ont montré que la taille du ménage était associée au risque palustre. Plus le nombre de personnes d'un

ménage augmente, plus le risque d'infection palustre augmente. Ceci pourrait s'expliquer par la non utilisation des moyens de prévention comme par exemple la non utilisation des moustiquaires. Matong et al (2012) ont montré que, plus la taille du ménage est grande, plus est grand le risque de la non utilisation de la moustiquaire. Ils montraient que dans un ménage où le ratio de moustiquaires était supérieur à 0.5 (soit plus de deux personnes pour une moustiquaire) il y avait près de 9 fois plus de risque de non utilisation de moustiquaire. Il se pourrait que, compte tenu du coût de la moustiquaire, celle ci n'est pas toujours disponible en nombre suffisant dans la plupart des ménages, notamment les ménages de grande taille. Certains membres du ménage se voient alors priorisés au détriment d'autres, le risque d'infection se verra alors augmenté pour ces derniers.

La religion du CM peut définir les perceptions et les attitudes face à un certain nombre de problèmes sur la santé des membres de son ménage et l'environnement de son habitation. Ainsi, par l'intermédiaire de ces perceptions et attitudes, la religion est un facteur culturel important pouvant influencer le risque d'infection palustre à travers le recours aux moyens thérapeutiques et préventifs (Erhun et al., 2004). En effet, selon Akoto(1985), « la religion véhicule un certain nombre de valeurs et de normes qui régissent la vie des fidèles sur le plan comportemental, physiologique,

et psychique. Elle peut refléter l'ouverture à la civilisation occidentale (religion catholique et protestante), le niveau de traditions des gens (religion traditionnelle), et parfois la situation des individus dans la hiérarchie sociale ».

Dans la recherche des facteurs associés au paludisme, Baragatti et al.(2009) ont montré que, le niveau d'instruction du chef de ménage était associé à l'infection palustre. Les enfants de chef de ménage de niveau d'instruction élevé courent un risque moindre d'infection palustre par rapport à ceux dont le niveau d'instruction est faible. Mais le mécanisme d'influence du niveau d'instruction sur le risque palustre n'est pas précisé. On pourrait penser que le niveau d'instruction influence ou détermine la connaissance du paludisme et de son mode de transmission. Or la connaissance du mode de transmission du paludisme est associée à l'utilisation des moyens préventifs comme les moustiquaires imprégnées d'insecticides, et les répulsifs (Ndour, et al., 2006). L'éducation formelle ayant pour mission de transmettre les savoirs, constituerait un moyen de connaissance sur les comportements sanitaires en général et en particulier sur les méthodes préventives contre le paludisme. Ainsi, les Chefs de ménage (CM) de niveau d'instruction plus élevé ont plus connaissance des enjeux de l'utilisation des moustiquaires (Matong et al. 2012) et d'autres moyens préventifs contre le paludisme, et sont plus à même de les utiliser pour la protection des membres de leur ménage, diminuant de ce fait le risque de transmission.

le statut comporte un ensemble d'attentes, de droits et de devoirs organisant les relations réciproques au sein d'un modèle culturel (Bremond et Gélédan, 2002). Dans un ménage, les avantages que disposent un individu dépendent de son statut dans celui-ci. Le recours au soins, notamment aux moyens de prévention dépend de la position de l'individu dans le ménage (Biyidèle, 1995 cité par Akoto, 2002). Étant donné une grande disproportionnalité entre la taille du ménage et le nombre de moustiquaires disponibles dans le ménage, certains individus se verront alors desservis

de l'utilisation de la moustiquaire au profit d'autres. Ainsi dans un ménage où il y a insuffisance de moustiquaires, le chef de ménage choisit alors les personnes qui devront utiliser celles disponibles. Le chef de ménage aura tendance à favoriser les individus ayant un lien de parenté beaucoup plus proche. Il pourra par exemple privilégier ses enfants par rapport aux autres enfants confiés. Ces derniers n'utilisant pas les moustiquaires courent alors un plus grand risque d'infection palustre.

Le mécanisme conduisant une piqûre infectante à provoquer un accès palustre est complexe. Une piqûre infectante n'entraîne pas nécessairement un accès palustre et la charge parasitaire ne conditionne pas systématiquement la gravité de l'accès palustre (Franckel, 2004). Les réponses individuelles à la piqûre infectante dépendent de multiples paramètres : elles varient principalement en fonction du statut immunitaire, de caractéristiques génétiques et de la présence de co-infections (Traoré et al., 1999).

On distingue l'immunité naturelle et l'immunité acquise. Il s'agit de l'ensemble des mécanismes de défense de l'organisme contre les éléments qui lui sont étrangers, en particulier les agents infectieux, ou encore les cellules de l'organisme présentant des anomalies. La drépanocy-tose est une maladie génétique récessive qui entraine une modification de l'hémoglobine. Cette hémoglobinedéficiente nommée «S», provoque une modification des globules rouges. Cette mo-

dification des globules rouges va entrainer chez les sujets hétérozygotes (AS) un effet protecteur contre le paludisme en particulier chez les enfants (Williams et al., 2005). On distingue également l'immunité acquise dans la transmission du paludisme qui s'acquiert progressivement en situation d'exposition continue. Elle ne réduit pas totalement le risque d'être contaminé à nouveau et ne permet pas de se débarrasser totalement du parasite. Mais elle empêche de façon progressive la survenue des épisodes de paludisme. Cette immunité se développe après une longue période et ininterrompue d'exposition au risque palustre, c'est ce qui explique le fait que ce sont en général les enfants qui payent le lourd tribut de la maladie (UMVF, 2014).

Le niveau de revenu du CM, le prédispose ou non aux soins et aux différents moyens de prévention contre le paludisme. Le niveau de revenu déterminerait le choix de matériaux de construction des habitations et l'utilisation de moyens de protection contre les moustiques notamment les moustiquaires imprégnées d'insecticides et les pulvérisations intradomiciliaires à effets rémanents. Ainsi, par l'intermédiaire de ces dernières variables, le niveau de revenu du CM influence le risque

La synthèse de la littérature, nous a permis de comprendre que outre les facteurs environnementaux, d'autre facteurs notamment socioculturels, socioéconomiques et sociodémographiques agiraient sur le risque d'infection palustre chez les enfants. Ces facteurs agissant essentiellement sur l'accessibilité aux moyens de prévention contre cette maladie et l'utilisation effective des moyens de protection contre le paludisme comme les moustiquaires imprégnées, pulvérisation in-tradomiciliaire, etc. Nous allons à partir de cette synthèse de la littérature, émettre des hypothèses et construire un schéma conceptuel.

Partant de la synthèse de la littérature, nous émettons l'hypothèse générale suivante : Les facteurs socioéconomiques, socioculturels, sociodémographiques et environnementaux détermineraient le risque d'infection palustre par l'intermédiaire des caractéristiques de l'enfant et celles du ménage et que ce risque se trouve modulé si on tient compte du phénomène de résistance.

Paludisme : C'est une maladie parasitaire, qui est en général causée par une piqûre infectante de l'anophèle femelle(en général An Gambiae s.l) sur l'Homme. Cette piqûre infecte le sang humain par le plasmodium responsable de la maladie. Il est en général diagnostiqué à l'aide d'examens médicaux, le plus connu est le Test à Diagnostiques Rapides (TDR).

Infection palustre : C'est le fait pour un individu de contracté le paludisme.

Contexte de résidence : caractérise l'environnement familial et l'environnement physique dans lequel vit l'enfant. Il renvoie au milieu de résidence. La ville s'oppose au village par les modes de vie, les types d'activités et la disponibilité des moyens de protection contre le paludisme (anti-vectorielle et chimioprévention). Elle bénéficie également des avantages de l'urbanisation tels que l'assainissement de l'environnement

Facteurs socioculturels : Il s'agit de l'ethnie du Chef de ménage (CM), du niveau d'instruction du CM et de la religion du CM.

Facteurs socioéconomiques : Dans notre étude seront appréhendés par : le niveau de vie du ménage, le niveau de revenus du CM.

Facteurs environnementaux: il s'agit des facteurs qui agissent sur l'environnement. Il s'agira de la pluviométrie, la température ambiante et de la présence d'eaux stagnantes aux alentours de la maison.

Caractéristiques des ménages : Il s'agit de l'ensemble des caractéristiques liées au ménage notamment : la taille du ménage, Le cadre d'habitation du ménage, le type de matériaux de construction de l'habitation.

Cadre d'habitation du ménage : il s'agit des conditions de vie dans lesquelles s'inscrivent l'habi-tation du ménage. Il est appréhendé par la présence d'eaux stagnantes et de buissons aux alentours de la maison. Caractéristiques individuelles de l'enfant : Il s'agit des attributs de l'enfant notamment son sexe et son âge, statut de l'enfant.

Variables intermédiaires de l'infection palustre : Il s'agit des variables qui permettent de prévenir le paludisme. Il s'agira de : la disponibilité et l'utilisation des moustiquaires imprégnées pour les enfants de moins de 5 ans, de l'utilisation des insecticides à pulvérisation et de la prophylaxie médicamenteuse.

Résistance des anophèles femelles : Elle traduit la capacité des anophèles femelles à s'adapter ou à résister contre les insecticides. Elle est appréhendée par les taux de mortalité des anophèles soumises à des doses d'insecticides. Nous utiliserons la catégorisation donnée dans le tableau 2.1 pour définir cette variable.

La revue de littérature nous a permis de construire un cadre conceptuel. Dans la recherche en sciences sociales, il est important de préciser les indicateurs ou les variables qui permettent de mesurer ou d'appréhender ces concepts. Le tableau 2.2 présente la synthèse des concepts à utiliser dans le cadre de notre étude ainsi que les variables qui serviront à leur opérationnalisation.

Il s'agit de la distinction entre le milieu urbain et le milieu rural. Kimbi et al.(2013) dans une étude menée à Bomaka et Molyko dans la région du Sud-Ouest Cameroun ont montré que la prévalence du paludisme est significativement plus élevée en milieu rural qu'en milieu urbain.

La température ambiante traduit l'état de sensibilité de l'atmosphère. Elle influence sur le cycle de développement du plasmodium et donc sur la prolifération de l'anophèle femelle. Pour appréhender cet indicateur, Musawenkosi et al.(2007) ont utilisé la température minimale mensuel. Précisément, il s'agit de calculer pour chaque mois la température minimale qui est obtenue par le minimum des températures journalières du mois correspondant.

Une étude mené à Rajasthali au Bangladesh par Haque et al.(2011) a révélé que l'ethnie était un facteur à risque de l'infection palustre. Les pratiques culturelles, les formes d'organisations sociales et les normes comportementales varient selon l'ethnie.

La religion peut se définir comme étant un ensemble de pratiques et d'enseignements se rapportant entre l'Homme et une divinité. Sa pratique varie d'une société à une autre et révèle de nos jours un caractère culturel. Nous n'avons pas pu identifier dans la littérature des études qui associent la religion et le risque d'infection palustre. Erhun et al.(2004) ayant montré que la religion est associée aux recours aux différents moyens thérapeutiques et préventifs, nous pouvons postulé que par l'intermédiaire du recours aux moyens préventifs, la religion pourrait être un facteur à risque de l'infection palustre.

la connaissance sur la transmission du paludisme est une variable qui est déterminée par le fait qu'un individu connait ou non le mode de transmission du paludisme. Une étude menée par Ndour et al.(2006) à Gossas au Sénégal ont montré que la connaissance du mode de transmission du paludisme est associée à l'utilisation de moustiquaires imprégnées. Ce qui montre alors que la connaissance sur la transmission du paludisme pourrait influencer le risque d'infection palustre via l'utilisation de la moustiquaire.

Cette variable est le plus souvent déterminée par l'ensemble des caractéristiques de l'habi-tat(sols, toiture, mur, etc.) et des biens matériels (télévision, voiture, etc.) que dispose le ménage. Konradsen et al.(2003) à partir d'une étude menée au Sri Lanka a construit cette variable à partir

des caractéristiques du mur des habitations du ménage. Il définissait par ménage pauvre celui dont le mur était fait en planche ou en terre battue et par ménage riche celui dont le mur était fait en béton. Il avait montré que les enfants vivant dans les ménages pauvres couraient plus de risque palustre que ceux des maisons riches. Des résultats similaires fut obtenus par Somi et al.(2007) et Kumar et al 2014.

Il s'agit ici du type de matériel de construction du mur de l'habitat. Nkuo-Akenji et al.(2006) distinguaient les habitations où les murs sont fait en béton, en planche. Konradsen et al.(2003) définissaient de façon analogue cet indicateur en y intégrant les maisons en terre battue.

Nkuo-Akenji et al.(2006) et Kimbi et al.(2013) ont montré que la présence de la broussaille aux alentours de la maison augmente la densité anophèlienne, ce qui contribue à augmenter le

Cet indicateur est le plus souvent évalué en mois. Le risque palustre diminue avec l'âge de l'enfant (Nkuo-Akenji et al.,2006; Somi M F et al., 2007).

Il s'agit de la prise ou non des médicaments dans le but de prévenir les épisodes de paludisme chez l'enfant (Diana et al., 2008).

Il est appréhendé par le taux de mortalité des anophèles femelles soumis aux insecticides après 24 heurs (OMS, 1957).

Concepts	Variables
Contexte de résidence	Milieu de résidence (Kimbi et al., 2013)
Facteurs environnementaux	- Pluviométrie (Nkuo-Akenji et al., 2006; Musawenkosi et al., 2007; Cottrell et al., 2012; Kumar et al., 2014) - Température ambiante (Musawenkosi et al., 2007; Kumar et al., 2014)
Facteurs socioculturels	- Ethnie (Haque et al., 2011) - Niveau d'instruction du CM (Baragatti et al., 2009) - Religion (Erhun et al.,2004)
Connaissances et perceptions du paludisme	Connaissance sur la transmission du paludisme (Ndour et al., 2006)
Facteurs socioéconomiques	- Niveau de vie du ménage (Konradsen et al., 2003; Somi et al., 2007; Graves et al.,2008; Kumar et al., 2014)
Caractéristiques du ménage	- Taille du ménage (Somi et al., 2007; Ayele et al., 2012) - Type de matériaux de construction de l'habitation (Nkuo-Akenji et al., 2006; Konradsen et al., 2003)
Cadre d'habitation du ménage	- Présence de l'eau stagnante aux alentours de la maison (Guthman et al., 2002; Kimbi et al., 2013) - Présence de buissons aux alentours de la maison (Guthman et al., 2001 ; Kimbi et al., 2013)
Caractéristiques de l'enfant	- Sexe de l'enfant (Ayele et al.,2012; Kimbi et al., 2013) - âge de l'enfant (Nkuo-Akenji et al.,2006 ; Somi M Fetal., 2007; Alemu et al.,2011 ; Ayele et al., 2012; Woyessa et al., 2011; Kimbi et al., 2013) - Lien de parenté avec le CM
Variables intermédiaires	- Utilisation des moustiquaires imprégnées ( Carnevale et al ., 1988; Robert et al., 1991; Snow et al ., 1988) - Utilisation des insecticides à pulvérisation ( Guthmann et al., 2001; OMS, 2006) - Prophylaxie (Diana et al., 2008)
Résistance des Anophèles femelles	Taux de mortalité des moustiques (OMS, 1957)
Infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans	Test de Diagnostique Rapide du paludisme (positif ou négatif)

H1 : Le niveau instruction du CM influence négativement le risque d'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans. Mais cette influence s'exerce à travers l'utilisation des moustiquaires pour les enfants de moins de 5 ans.

H2 : La taille du ménage détermine le risque d'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans. Plus la taille du ménage est grande, plus les enfants ont moins de chance d'uti-liser les moustiquaires imprégnées et donc courent plus de risque d'infection palustre.

H3 : Le type de matériel de construction de l'habitat détermine le risque palustre chez les enfants de moins de 5 ans.

H4 : Les enfants de sexe féminin comparés à ceux de sexe masculin courent plus de risque d'infection palustre.

H5 : L'utilisation des moustiquaires imprégnées pour les enfants diminue le risque d'in-fection palustre chez ces derniers. Mais ce risque est relativisé si on tient compte du phénomène de «résistance». En zone de résistance, la moustiquaire imprégnée perd son efficacité.

H6 : Les enfants vivant en milieu urbain courent moins de risque d'infection par rapport à ceux vivant en milieu semi-urbain et rural. Mais cette influence se fait à travers la non utilisation de moustiquaire.

La figure ci-après résume et opérationnalise les hypothèses spécifiques énoncées, il explicite le schéma conceptuel de la figure 2.3. Cette figure montre que les caractéristiques propres à l'enfant et ceux du ménage déterminent l'utilisation ou non de la moustiquaire. Cette utilisation ou non de la moustiquaire influence directement sur le risque d'infection palustre, mais ce risque varie avec la résistance des vecteurs.

FIGURE 2.4 - Schéma d'analyse du risque d'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans

Dans ce chapitre, il était question de faire un essai de synthèse de la littérature sur le paludisme en général et chez les enfants de moins de 5 ans en particulier. Ainsi, nous avons dans un premier temps défini quelques aspects généraux sur le paludisme. Ensuite nous avons présenter les différents moyens de lutte contre le paludisme et leur efficacité. Enfin, à partir de littérature, nous avons identifié les déterminants du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans. Ce qui

nous a permis de construire un cadre conceptuel et d'émettre des hypothèses que nous tenterons de vérifier à la suite de notre travail. Il ressort brièvement que : En amont, le contexte de résidence agit sur les facteurs socioculturels, environnementaux et socioéconomiques. Les facteurs environnementaux et socioéconomiques à leur tour agissent sur les caractéristiques du ménage et le cadre d'habitation du ménage qui influencent les variables intermédiaires de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans. Les facteurs socioculturels agissent sur les variables intermédiaires de l'infection à travers les connaissances et les perceptions des chefs de ménages sur le paludisme. Le schéma conceptuel permet de comprendre que les variables intermédiaires sont celles qui sont les plus proches de l'infection palustre et qui déterminent le plus la maladie. Toutefois, le phénomène de résistance des anophèles pourrait agir pour atténuer l'effet des variables intermédiaires sur le l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans. La littérature nous a également permis de définir les indicateurs de concepts.

L'exercice de vérification du cadre conceptuel est précédé par les opérations de collecte et d'analyse des données empiriques. Ainsi, dans le chapitre qui suit, nous présenterons les données que nous utiliserons pour tenter de vérifier nos hypothèses, nous présenterons également les outils et les méthodes statistiques qui nous permettrons effectivement de tenter de vérifier nos hypothèses de travail.

CHAPITRE 3

Dans la recherche en sciences sociales, la collecte et l'analyse des données sont des opérations déterminantes. En effet, elles permettent de vérifier les hypothèses formulées. Toutefois la collecte des données est une opération couteuse tant en terme de temps qu'en terme de finance. C'est pour cette raison que nous utiliserons dans le cadre de notre étude des données déjà existantes. Il s'agit précisément des données du projet «Impact résistance 2012» collectées par le Programme Nationale de Lutte contre le Paludisme (PNLP) dans la région du Nord Cameroun. Après avoir présenté et évalué les données, nous définirons les variables opérationnelles et enfin nous présenterons les différentes méthodes d'analyses qui nous permettront d'atteindre nos objectifs en vérifiant les hypothèses.

Les données que nous utiliserons sont celles du projet «Impact résistance dans le Nord Cameroun» mené par le Programme National de Lutte contre le Paludisme(PNLP) du Ministère de la santé (MINSANTE). Il s'agit des données longitudinales qui ont été collectées entre Aout 2012 et Décembre 2012 dans trois districts de santé de la région du Nord Cameroun(PITOA, GAROUA, MAYO OULO).

3.1.1 Enquête sur «L'impact résistance dans la région du Nord Cameroun 2012»

L'objectif de l'enquête était de déterminer l'impact de la Moustiquaire imprégnée sur la transmission du paludisme en zone de résistance.

- déterminer l'impact des MILDA sur l'incidence et la transmission du paludisme en présence de la résistance métabolique des vecteurs aux insecticides;

- mieux comprendre la résistance aux insecticides et son mécanisme dans la principale espèce d'anophèle (An gambiae) responsable du paludisme;

- d'étudier la répartition des gènes de résistance et de mieux comprendre la tendance général de flux de gènes entre la population des vecteurs et contrôler les changements de structure dans la population des vecteurs;

- de mieux comprendre la réponse des vecteurs en relation avec l'intervention et étudier les possibles changements induits par la résistance.

De toutes les 10 régions administratives du Cameroun, la région du Nord a été choisie du fait que la résistance métabolique de la population des An. gambiae s.l aux insecticides a été démontrée dans le district de Pitoa (Etang et al, 2007). La région du Nord Cameroun est constituée de 13 districts de santé, un district de santé est constitué de 2 ou plusieurs aires de santé (clusters ou localités). L'aire de santé comprend 5 à 10 000 habitants et regroupe un ou plusieurs villages ou quartiers déservis par un centre de santé. De ces 13 districts de Santé, 3 districts de santé ont été sélectionnés (PITOA, GAROUA, MAYO OULO). Les critères de sélection de ces 03 district étaient essentiellement basés sur la représentativité des 03 niveaux de résistance. Des clusters ont été sélectionnés dans chacun des districts de santé pour ainsi constituer 28 clusters et 60 enfants de moins de 5 ans ont été sélectionnés par cluster soit un total de 1680 enfants au début de l'étude dont 51.81% de sexe masculin et 48.18% de sexe féminin. Il s'agissait précisément d'une étude de cohorte, où chaque enfant sélectionné était régulièrement suivi toutes les 2 semaines.

Avant d'être introduit dans la cohorte au début de l'étude, chaque enfant a été diagnostiqué du paludisme par des examens médicaux de Test de Diagnostique Rapide (TDR) ou par microscopie. Les enfants diagnostiqués positifs ont été traités, de façon à ce que au début de l'étude, les 1680 enfants soient tous idem du paludisme. Une équipe spécialisée de collecte de données

constituée des agents enquêteurs et des personnels médico-sanitaires y passaient toutes les deux semaines pour un suivi pour chaque enfant introduit dans l'étude. Chaque enfant ayant un maximum de 8 suivis, soit 112 jours pour la durée maximale du suivi. Lors des différents suivis, des TDRs et des prises de température étaient effectués par enfant. Si au cours de ces suivis, un enfant est diagnostiqué positif du paludisme, il est complètement pris en charge et il sort de l'étude. Si entre deux visites, un enfant manifeste des symptômes du paludisme (fièvre, vomissement, etc.) son chef de ménage ou tout autre personne du ménage se charge de contacter un relai communau-taire¹ qui a été mis en place dans chaque cluster, l'enfant est alors diagnostiqué, s'il est positif, il est également pris en charge et il sort de l'étude. Tout enfant qui sort de l'étude pour toutes autres raisons autre que le paludisme, est systématiquement remplacé par un autre enfant ayant des caractéristiques sociodémographiques (Age et sexe) similaires. Quelques caractéristiques de l'enfant (Age, sexe), ceux de son ménage (taille du ménage, nombre de MILDA disponible dans le ménage, niveau d'instruction du CM, etc.) ont été notés au début de l'étude.

Outre les données collectées au niveau micro et au niveau méso, les données entomologiques ont été collectées au niveau de chaque localité. Précisément, une équipe d'entomologistes ont collecté les données sur le niveau de résistance de chaque localité selon le protocole de l'OMS définie dans la section 2.1.7. Ainsi les données que nous disposons sont d'ordre sociodémogra-phique, socioéconomique, épidémiologique et entomologique.

Les non-réponses ou données manquantes proviennent soit de l'enquêté(e) qui refuse de répondre à une question, soit de l'enquêteur par omission ou par erreur de remplissage ou de l'agent de saisie qui peut commettre une erreur de saisie. Nous présentons dans le tableau 3.1, le taux de non-réponse correspondant à chaque variable. Il ressort que toute les variables ont un taux de non-réponse négligeable car ces taux sont tous inférieurs au seuil autorisé de 10%.

Variables	Données manquantes (en %)
Infection palustre	0.00
Durée de l'infection	0.00
Sexe de l'enfant	0.00
Age de l'enfant	0.00
Niveau d'instruction du CM	1.14
Matériel de construction de l'habitat	1.88
Taille du ménage	0.00
Nombre de MILDA dans le ménage	0.00
Utilisation de MILDA	0.87
Milieu de résidence	0.00
Niveau de résistance	0.00

Le sexe et l'âge constituent des variables de vérification de la qualité des données. En effet, ces deux variables ont le plus souvent des distributions standards et connues qui permettent de faire les comparaisons afin de détecter d'éventuels décalages. Dans notre étude, les enfants sont repartis selon le sexe ainsi qu'il suit: 51.81% enfants sont de sexe masculin et 48.18% enfants sont de sexe

féminin. Ce qui est conforme à la règle générale d'un plus grand nombre de naissances masculines par rapport aux naissances féminines.

L'âge est une variable cruciale tant dans l'analyse des phénomènes démographiques qu'en épidémiologie. Nonobstant, il n'est pas toujours aisé de collecter ou d'observer cette variable en Afrique. Dans le cadre de notre étude, nous utiliserons la méthode graphique pour évaluer les données sur l'age des enfants. La figure 3.2 donne la distribution des enfants en fonction de leur âge. On observe sur cette figure des grands pics d'effectifs aux âges ronds 12 mois, 24 mois, 36 mois et 48 mois. Cette répartition n'est guère satisfaisante. En effet, les pics d'effectifs observés aux âges ronds (1 ans, 2 ans, 3 ans et 4 ans) seraient dus aux mauvaises déclarations de l'âge des enfants par leurs parents qui ont tendance à arrondir l'âge des enfants. Pour tenter de résoudre ce problème d'effectif, nous allons regrouper selon les grands groupes comme le montre la figure 3.3

Nous cherchons à expliquer la transmission ou l'infection palustre. Pour cela, nous utilisons les données de survie sur les enfants de moins de 5 ans. Chaque enfant étant suivi 8 fois avec des espacements de 2 semaines, si un enfant est diagnostiqué malade de paludisme au cours de l'étude, alors on dira que cet enfant aura réalisé l'évènement d'intérêt qu'on notera E ; dans ce cas on note alors la durée de temps nécessaire (différence entre la date d'inclusion et la date de début de maladie) à la réalisation de E. Si à contrario un enfant subsiste à la maladie (paludisme) à la fin de l'étude on dira alors qu'il est censuré et on notera F l'évènement de censure, on note également le temps nécessaire à la réalisation de F. Ainsi pour chaque enfant nous disposons à la fin de l'étude d'un couple de variable (Yi, Ti), où

et Ti est la durée de temps nécessaire pour l'individu i pour réaliser E ou F. Dans toute la suite, de notre étude, nous appellerons temps ou durée d'infection palustre le temps qui s'est écoulé entre l'inclusion d'un enfant dans la cohorte et le moment où il est diagnostiqué du paludisme. Compte tenu de la portée et la pertinence des données que nous disposons, notre variable à expliquer sera construite à partir du couple aléatoire (Y, T). Cette construction dépendra selon que nous effectuons l'analyse descriptive ou explicative. Pour l'analyse descriptive, nous utiliserons les estimations de Kaplan Meir pour construire la probabilité d'échapper à la maladie avant un certain temps, et pour l'analyse explicative, nous utiliserons les estimations de Nelson-Aleen pour construire la variable à expliquer qui sera le risque instantané de réaliser la maladie. Ces différentes méthodes seront plus détaillées dans les sections suivantes.

Comme nous le montre la figure 3.4, 58,67% d'enfants sont restés indemnes du paludisme contre 41,33% qui ont contracté la maladie. Pour ce qui est de la durée de la réalisation de E ou F, les moyennes de la durée de réalisation de ces évènements sont respectivement de 92.87 et 88.73 jours. Toutefois, la figure 3.5 montre que cette variable semble avoir la même répartition dans les deux sous populations (E et F).

FIGURE 3.5 - Densité empirique de la durée de réalisation des évènements E et F

Cette variable est appréhendée par trois modalités : le milieu Urbain, le milieu Semi urbain et le milieu Rural. La différence entre ces trois milieux provient non seulement de la forte concentration des infrastructures socio-sanitaires en milieu urbain, mais aussi et surtout de part l'aménagement et l'assainissement du milieu. Le milieu urbain étant mieux aménagé et assaini que les deux autres milieux. Le milieu semi urbain étant un milieu en transition du rural

vers l'urbain. Le graphique 3.6 donne la répartition des enfants inclus dans l'étude par milieu de résidence. La majorité (677 enfants, soit 45.5%) des enfants inclus dans l'étude réside en milieu rural, en milieu semi-urbain, 417 enfants ont été sélectionnés, le milieu urbain est celui qui a le plus petit nombre d'enfants (394 enfants).

FIGURE 3.6 - Répartition des enfants inclus dans l'étude selon le milieu de résidence

Taille du ménage : Représente le nombre total d'individus qui résident dans un ménage. Elle est pertinente pour l'étude. En effet par rapport au nombre de moustiquaires disponibles dans le ménage, certains membres du ménage peuvent être privés de l'utilisation des moustiquaires au

FIGURE 3.7 - Répartition des enfants inclus dans l'étude selon le niveau d'instruction du CM

profit d'autres. Il s'agit d'une variable quantitative discrète, nous avons en moyenne 9.7 personnes par ménage, et la médiane est de 8 personnes.

Type d'habitation du ménage : Il s'agit du type de matériaux de construction du mur de l'ha-bitat du ménage. Les modalités sont les suivantes : béton/parpaing, Brique de terre simple, Bosse de terre battue, Natte chaume.

Sexe de l'enfant : Le sexe désigne l'ensemble des caractères qui permettent de distinguer chez la population des êtres vivants le genre mâle et le genre femelle (le Petit Larousse, 1998). Il comporte deux modalités : Masculin et Féminin. Le graphique 3.8 donne la répartition des enfants de l'étude selon le sexe, on a un peu plus de garçons que de filles.

L'âge de l'enfant : L'âge dont il est question ici est celui de l'enfant au début de l'étude. Les mo-dalités sont les suivantes :0-15 mois, 16-24 mois, 25-36 mois, 37-60 mois et 48-59 mois.

Dans le cas de notre étude, la seule variable intermédiaire est la variable Utilisation de moustiquaire pour les enfants de moins de 5 ans, elle sera contrôlée par le nombre de moustiquaires disponibles dans le ménage. L'enquête étant longitudinale, lors du passage de l'agent enquêteur à chaque visite, il était posé la question de savoir si l'enfant a dormi sous moustiquaire la nuit précédente. Ainsi, pour chaque enfant sera noté un certain nombre de fois la réalisation de la variable a dormi sous moustiquaire la nuit précédente. Pour définir la variable Utilisation de moustiquaire, pour chaque enfant, nous rapporterons le nombre total de fois où l'enfant a dormi sous moustiquaire sur le nombre total de ces visites avant la réalisation de l'évènement d'intérêt E ou de censure F. De cette façon, notre variable Utilisation de moustiquaire aura deux modalités: Bonne utilisation et Mauvaise utilisation. On dira qu'un enfant a eu Bonne utilisation si le rapport dé-fini relativement à la variable à dormir sous moustiquaire la nuit précédente est supérieur à 0.8 et dans le cas contraire, nous dirons que l'enfant a eu une Mauvaise utilisation. Ainsi construite, la figure 3.9 donne la répartition des enfants selon l'utilisation de la moustiquaire imprégnée. Il en ressort que, 995 enfants sur 1488 (soit 66.87%) ont une «mauvaise utilisation» de la moustiquaire et 493 enfants ont une «bonne utilisation» de la moustiquaire.

FIGURE 3.9 - Répartition des enfants selon l'utilisation de la moustiquaire imprégnée

Résistance des anophèles femelles : Cette variable est observée au niveau de chaque localité. Elle est définie à partir du taux de mortalité des anophèles soumises aux insecticides (Pour notre étude il s'agissait de la delthamétrine). La méthodologie de calcul de ce taux est détaillée dans la section 2.1.7. Le taux de mortalité calculé est ensuite catégorisé en 3 modalités:

- Résistante : Une localité ayant cette modalité est une localité où les anophèles femelles résistent aux insecticides présentent sur les moustiquaires imprégnées. Dans cette localité, le taux de mortalité des anophèles femelles est faible (inférieur à 90%). Au total, 1019 enfants résident dans cette zone, ce qui correspond à 68.48% de l'ensemble des enfants inclus dans l'étude.

- Sensible : Il s'agit des localités où les anophèles sont sensibles au insecticides et n'y résistent pas lorsqu'elles sont en contact avec les moustiquaires imprégnées. Dans ce cas le taux de mortalité des anophèles est élevé (supérieur à 98%). Pour cette zone, 215 enfants ont été sélectionnés ce qui correspond à 14.44% de l'ensemble total des enfants

- Probable Résistante : Il s'agit des zones intermédiaires entre la sensibilité et la résistance, où le taux de mortalité des anophèles est modéré (compris entre 90 et 97%). Dans cette zone, 254 enfants ont été inclus dans l'étude, soit 17.07% d'enfants.

FIGURE 3.10 - Répartition des enfants selon l'utilisation de la moustiquaire imprégnée

Les données dont nous disposons sont des données de survie. Chaque individu réalise l'évè-nement d'intérêt E ou l'évènement de censure F à des instants différents. Ces données nous permettent de savoir la durée de temps T pour la réalisation de l'évènement E ou F. Au regard de ces données, la courbe de survie de Kaplan-Meier semble être la plus adaptée pour l'analyse descriptive du risque d'infection palustre; en effet, elle tient compte non seulement de la réalisation de l'évènement d'intérêt mais aussi et surtout du temps nécessaire pour la réalisation de cet évènement.

La fonction de survie de Kaplan-Meier est définie par: ST(t) = P(T > t), c'est la probabilité de survivre (au paludisme) ou de ne pas réaliser l'évènement d'intérêt E avant le temps t. Si on souhaite étudier la liaison entre une variable qualitative X à k modalités, et le phénomène étudié E (paludisme), on fait alors recours au test du Log - rank. Ce test compare la fonction de survie entre les k sous-populations ayant réalisées respectivement les k modalités de la variable X. Les hypothèses de ce test sont:

Accepter l'hypothèse nulle H0, revient à dire qu'il n'y pas de différence entre les courbes de survie

des k sous-populations issues des k modalités de la variable X. Ainsi accepter H0, revient à dire qu'il y a indépendance entre X et le risque d'infection palustre.

Le modèle de Cox est un modèle à risque proportionnel, ce qui veut dire que ce modèle n'est applicable que si l'hypothèse de proportionnalité est vérifiée. Avant d'interpréter les résultats de la régression de Cox, il est nécessaire de tester les hypothèses suivantes:

NB : Si H0 est rejetée, il faudra alors stratifier suivant la covariable où l'hypothèse n'est pas vérifiée, on parle alors de modèle de Cox stratifié. Mais lorsqu'on stratifie selon une covariable, elle n'est plus exprimée dans le modèle de régression comme variable explicative. Dès lors, il n'est plus possible de savoir si cette covariable est significativement associée ou pas au phénomène étudié.

L'interprétation des coefficients dépend de la nature de la variable associée. Soit âj, le coefficient associé à une variable explicative Xj

- Si la variable Xj est quantitative, alors exp(âj) s'interprète comme le risque relatif par unité de temps pour une augmentation d'une unité de la variable.

- Si la variable Xj est une variable ayant deux classes 0 ou 1, alors exp(âj) s'interprète comme le risque relatif par unité pour les individus de la classe «1» de connaitre l'évè-nement par rapport à ceux de la classe «0».

Nous avons vu que le modèle de Cox n'est applicable que si toutes les variables satisfont à l'hypothèse de proportionnalité. Une variable qui ne vérifie pas cette hypothèse est stratifiée et n'apparait plus dans les résultats de l'estimation du modèle de Cox. Mais il peut se trouver que des variables clés qui apparaissent dans nos objectifs ne vérifient pas l'hypothèse de proportionnalité dans le modèle de Cox. Dans ce cas, l'application du modèle de Cox ne peut nous permettre de vérifier nos hypothèses et devient ainsi moins pertinente. Pour contourner cette difficulté, nous utiliserons le modèle de durée de vie accélérée².

met de voir si les variables indépendantes allongent ou rétrécissent le temps d'infection palustre. La spécification du modèle est la suivante:

Où, X = (X1,··· , X_p) est le vecteur des variables explicatives, T représente le temps de réalisation de l'évènement d'intérêt (infection palustre) ou l'évènement de censure(ne pas être tombé malade jusqu'à la fin de l'étude) et u représente le terme d'erreur.

Une fois spécifiée, on utilise la méthode de maximisation de la vraisemblance pour estimer les paramètres du modèle 3.2. Ensuite on utilise le test de Wald pour tester la significativité des variables. l'interprétation des coefficients dépend de la nature de la variable Xj :

- Si Xj est quantitative, alors âj représente l'élasticité de T. En d'autre terme, l'augmen-tation de Xj d'une unité entraine un effet multiplicatif sur T en moyenne de exp(âj).

- Si Xj est qualitative avec deux classes «0» et «1», alors exp(âj) représente le taux de croissance de T, lorsqu'on passe de la classe «0» à la classe «1».

Si âj < 0 alors exp(âj) < 1 et dans ce cas, la variable Xj a pour effet de diminuer le temps de réalisation de l'évènement d'intérêt et donc favorise plus vite sa réalisation. On dit alors que Xj est un accélérateur du temps de réalisation de l'évènement d'intérêt. Par contre Si âj > 0 alors exp(âj) > 1 et dans ce cas, la variable Xj a pour effet d'augmenter le temps de réalisation de l'évènement d'intérêt et donc de ralentir sa réalisation. On dit alors que Xj est un «ralentisseur» ou un «décélérateur» de l'événement d'intérêt.

3.4.4 Hiérarchisation des facteurs explicatifs du risque d'infection palustre

Dans la recherche des facteurs explicatifs d'un phénomène, il est important de hiérarchiser ces facteurs. En effet, dans le cas d'une éventuelle intervention des gouvernements ou des organismes, il est important de savoir les variables les plus prioritaires. Variables sur lesquelles une action entraînerait la baisse du risque d'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans. Ainsi nous utiliserons la contribution relative de chaque variable qui est donné par la formule:

Après avoir calculé la contribution de chaque variable, la hiérarchisation des facteurs explicatifs du risque d'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans se fera de la variable dont la contribution est la plus grande à celle dont la contribution est la plus petite.

Ce chapitre a globalement consisté à présenter les données utilisées et les méthodes statistiques que nous appliquerons dans le chapitre suivant pour effectivement tenter de vérifier nos hypothèses. Les données utilisées dans notre travail sont celles du projet «Impact résistance dans la région du Nord Cameroun» mené par le PNLP en 2012. Pour ce qui est de l'analyse des données; Au niveau descriptif, nous avons présenté les courbes de survie de Kaplan-Meier et au niveau explicatif, nous avons présenté dans un premier temps le modèle semi paramétrique de Cox dont l'application nécessite la vérification de l'hypothèse de proportionnalité pour chaque variable. Or cette hypothèse n'est pas toujours vérifiée, nous avons alors présenté le modèle de durée de vie accélérée qui constitue un palliatif. Enfin, nous avons présenté la formule du calcul de la contribution relative des variables explicatives, ce qui nous permettra par la suite de hiérarchiser les facteurs associé à l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du Nord Cameroun.

La suite de notre travail consistera à appliquer les différentes méthodes statistiques que nous avons présenté. Ceci dans le but de vérifier nos hypothèses de travail.

CHAPITRE 4

Dans ce chapitre, nous effectuerons tout d'abord une analyse différentielle du risque palustre suivant les variables du schéma d'analyse. Cette étape nous permettra d'avoir une idée préliminaire sur les facteurs ou les déterminants de l'infection palustre. Nous utiliserons essentiellement les courbes de survies de Kaplan-Meier et le test de Log-rang pour tester la liaison entre le risque d'infection palustre et les facteurs présumés pouvant influencer l'infection palustre. Cette analyse différentielle permettra bien que de façon parcellaire, d'avoir une idée sur une éventuelle acceptation ou un rejet de nos hypothèses. Ensuite, suivant la vérification de l'hypothèse de proportionnalité, nous appliquerons la régression de Cox ou le modèle de durée accélérée pour tenter d'identifier et de hiérarchiser les déterminants de l'infection palustre. Enfin, nous appliquerons le modèle pas à pas pour saisir les mécanismes par lesquels les facteurs agissent pour influencer le risque d'infection palustre.

Dans l'ensemble, les courbes de survies de Kaplan-Meier de la figure 4.1 montrent que les enfants résidant en milieu urbain courent moins de risque d'infection palustre par rapport à ceux habitant le milieu rural et le milieu semi-urbain. Le test de Log-rang avec une p-value nulle montre une association significative entre le risque d'infection palustre et le milieu de résidence. Il existe

4.1 Analyse différentielle du risque palustre Essai d'explication de l'infection palustre

donc au moins deux milieux de résidence où les enfants ont des risques palustres différents. Une analyse beaucoup plus désagrégée permet de voir que:

- Avec une p - value = 0.48, il n'y a pas de différence de risque d'infection palustre entre les enfants vivant en milieu rural et ceux résidant en milieu semi-urbain;

- Par contre, avec une p-value nulle, il existe une différence significative de risque d'infec-tion palustre entre les enfants vivant en milieu rural et ceux du milieu urbain. Les enfants du milieu urbain courant moins de risque que ceux du milieu rural.

- De même, avec une p - value = 5.19e - 13, le test du Log-rang montre que les enfants du milieu urbain courent significativement moins de risque d'infection palustre que ceux du milieu semi-urbain.

Source: Exploitation des données du projet «Impact résistance» du PNLP 2012.
FIGURE 4.1 - Courbe de survie de Kaplan-Meier du risque palustre par région de résidence.

Compte tenu du fait que les enfants du milieu urbain échappent mieux au paludisme par rapport à ceux vivant rural et semi-urbain, il est alors important de rechercher les différents facteurs pouvant expliquer cette différence. Étant donné que l'utilisation de la moustiquaire est protectrice contre le paludisme, il est nécessaire de voir s'il existe une différentielle d'utilisation des moustiquaires entre les différents milieux de résidence. Le test de x²avec p-value = 6.65e-11, permet

de confirmer une liaison entre le milieu de résidence des enfants et l'utilisation des moustiquaires. En milieu urbain, 22.05% d'enfants ont une bonne utilisation de moustiquaires. Alors que cette proportion est respectivement de 16.59% et 35.4% en milieu semi-urbain et rural.

Les courbes de survie de Kaplan-Meier du risque palustre en fonction du niveau d'instruc-tion du CM, sont très resserrées entre elles. Le test de Log-rang avec une p - value = 0.08 montre qu'il y a pas de différence significative entre les différentes courbes de survies. Ainsi ce test permet de dire qu'il n'y a pas de liaison significative entre le niveau d'instruction du CM et le risque d'infection palustre.

Source: Exploitation des données du projet «Impact résistance» du PNLP 2012.
FIGURE 4.2 - Courbe de survie de Kaplan-Meier du risque palustre selon le type d'habitat.

On observe sur la figure 4.3, que les enfants habitant dans les maisons construite en bé-ton/parpaings survivent mieux au paludisme. Les enfants vivant dans les maisons en Nattes de

4.1 Analyse différentielle du risque palustre Essai d'explication de l'infection palustre

chaumes courraient plus de risque palustre que les autres enfants. Le test de Log-rang avec p - value = 0 confirme bien une liaison significative entre le risque palustre et le type d'habitat.Une analyse un peu plus raffinée permet de voir que toutes les courbes, sont significativement différentes deux à deux.

Source: Exploitation des données du projet «Impact résistance» du PNLP 2012.
FIGURE 4.3 - Courbe de survie de Kaplan-Meier du risque palustre selon le type d'habitat.

La variable taille du ménage étant une variable quantitative, nous utiliserons plutôt le test de Fisher pour analyser la liaison entre la taille du ménage et l'infection palustre. Avec une p - value = 0.96, le test de Fisher permet d'accepter l'hypothèse nulle de l'égalité de la taille moyenne des ménages entre les ménages des enfants infectés et ceux non infectés. Il ressort alors qu'il n'y a pas de liaison significative entre la taille du ménage et l'infection palustre. Ceci pourrait s'expliquer par le fait de la corrélation positive entre la taille du ménage et le nombre de moustiquaires disponibles dans le ménage. En effet, le coefficient de corrélation de Pearson entre ces deux variables est de 0.60, et le test de nullité de ce coefficient avec p - value < 2.2e - 16 confirme bien une corrélation positive et significative entre la taille du ménage et le nombre de moustiquaires disponibles dans le ménage. Or le test de Fisher avec p - value = 0.003 montre une liaison significative entre le nombre de moustiquaires disponibles dans le ménage et leur utilisation

4.1 Analyse différentielle du risque palustre Essai d'explication de l'infection palustre

Les courbes de risque palustre (figure 4.4) entre les enfants de sexe féminin et de sexe masculin sont très resserrées, toutefois, les enfants de sexe masculin semblent plus échapper à l'infection palustre que leurs homologues de sexe féminin. Le test de Log-rang, avec une p-value nulle permet de confirmer que les enfants de sexe masculin courent significativement moins de risque palustre que leurs homologues de sexe féminin. On pourrait penser que les CM utilisent plus la moustiquaire pour les enfants de sexe masculin que pour ceux de sexe féminin. Mais le test d'indépendance du x²avec p - value = 0.68 permet de dire qu'il y a indépendance entre le sexe de l'enfant et l'utilisation de la moustiquaire. La figure 4.5 donne la répartition des enfants infectés du paludisme par sexe et selon l'utilisation de la moustiquaire. Il ressort de ce graphique que l'utilisation des moustiquaires pour les enfants se distribue de façon similaire chez les enfants de sexe féminin et ceux de sexe masculin.

Source: Exploitation des données du projet «Impact résistance» du PNLP 2012.
FIGURE 4.4 - Courbe de survie de Kaplan-Meier du risque palustre selon le sexe de l'enfant.

4.1 Analyse différentielle du risque palustre Essai d'explication de l'infection palustre

Source: Exploitation des données du projet «Impact résistance» du PNLP 2012.

FIGURE 4.5 - Répartition des enfants infectés du paludisme par sexe selon l'utilisation de moustiquaire

Contrairement à ce qu'on pouvait s'attendre, comme le montre la figure 4.6, les enfants les plus âgés courent plus de risque d'infection palustre que les autres. Avec une p - value = 0.002, le test de Log-rang montre que l'âge de l'enfant est associé au risque d'infection palustre.

4.1 Analyse différentielle du risque palustre Essai d'explication de l'infection palustre

Source: Exploitation des données du projet «Impact résistance» du PNLP 2012.

FIGURE 4.6 - Courbe de survie de Kaplan-Meier du risque palustre selon l'age de l'enfant.

La figure 4.7, montre que l'utilisation de moustiquaires pour les enfants est protectrice contre le paludisme. Quelque soit le niveau de résistance considéré (résistance, probable résistance et sensibilité), on observe que les enfants ayant dormi sous moustiquaire échappent mieux au paludisme. Le test de Log-rang tant pour l'échantillon global que pour les différents niveaux de résistance est non significatif, ce qui permet de conclure de l'efficacité de l'utilisation de la moustiquaire.

4.2 Essai d'explication de l'infection palustre Essai d'explication de l'infection palustre

Source: Exploitation des données du projet «Impact résistance» du PNLP 2012.

FIGURE 4.7 - Courbe de survie de Kaplan-Meier du risque palustre selon l'utilisation des moustiquaires pour les enfants.

Dans l'analyse des phénomènes sociaux, il est en général difficile d'expliquer une réalité en mettant en relation deux variables. En effet, les phénomènes sociaux sont pour la plupart des résultantes de divers interactions entre plusieurs variables. Ainsi, certains résultats obtenus en mettant en relation deux variables peuvent être fallacieux. Pour mieux identifier les déterminants du risque palustre, il sera alors nécessaire de mettre en relation et de façon simultanée plusieurs variables. Nous allons dans un premier temps lancer la régression de Cox, ensuite nous vérifierons l'hypothèse de proportionnalité. S'il y a des «variables clés» qui ne vérifient pas l'hypothèse de proportionnalité, alors nous utiliserons le modèle de durée de vie accélérée.

Le modèle de Cox est un modèle à risque proportionnel. En effet, pour deux individus i et j, qui ont pour covariables X et X7, le rapport de risque instantané ne varie pas en fonction du temps. Les hypothèses de ce test sont les suivantes:

4.2 Essai d'explication de l'infection palustre Essai d'explication de l'infection palustre

Ainsi, si la p - value > 5%, alors on accepte l'hypothèse de proportionnalité. Sinon on rejette cette hypothèse et on stratifie le modèle de Cox suivant cette variable.

Par application, la p - value du test de l'hypothèse de proportionnalité du modèle saturé est 3.43e - 07, l'hypothèse de proportionnalité n'est pas vérifiée dans ce cas. Le tableau en annexe, donne les p-value du test de proportionnalité pour chacune des variables du modèle saturé. On observe alors que les variables milieu de résidence, niveau d'instruction du CM, résistance et utilisation de moustiquaire pour les enfants ne vérifient pas l'hypothèse de proportionnalité. On observe alors que les variables qui ne vérifient pas l'hypothèse de proportionnalité, sont des variables qui apparaissent dans nos hypothèses. Or en stratifiant suivant ces variables, il n'est plus possible de vérifier nos hypothèses, de plus la stratification de certaines variables empêchent d'in-terpréter les mécanismes d'action des variables explicatives sur l'infection palustre. Le modèle de Cox à risque proportionnel s'avère dès lors moins pertinent. De ce fait, nous utiliserons le modèle de durée de vie accélérée dans la recherche des facteurs explicatifs de l'infection palustre.

Il existe plusieurs méthodes d'ajustement du modèle aux données, toutefois nous utiliserons le test de Wald et le test de rapport de vraisemblance. Le test de Wald basé sur la statistique du Chi²permet de tester l'hypothèse selon laquelle au moins un coefficient de la régression est significativement non nul. Et le test du rapport de vraisemblance permet de tester l'hypothèse selon laquelle le modèle saturé est «meilleur» que le modèle vide. Dans le cas de notre modèle, la p-value du test de Wald est nulle, ce qui permet de conclure que parmi les variables indépendantes du risque d'infection palustre, au moins une est significative au seuil de 1%.

Modèle	-2log vraisemblance	Chi²	Degré de liberté	p-value
Constante	-3404.7
Final	-3309.2	191.1	17	0.00

Source : Exploitation des données du projet «Impact résistance» du PNLP 2012.

4.2 Essai d'explication de l'infection palustre Essai d'explication de l'infection palustre

Pour mieux saisir les mécanismes par lesquelles les variables agissent sur le risque d'infec-tion palustre, nous utiliserons la méthode pas à pas. Elle consiste à introduire de façon successive les variables dans le but de vérifier le schéma d'analyse.

4.2.4 Les déterminants de l'infection palustre chez les enfants de moins de

Le modèle de durée de vie accélérée permet de mettre en évidence les facteurs qui accélèrent ou décélèrent la durée d'infection palustre. Il ressort de l'examen du modèle M7 du tableau 4.2 que la non utilisation de la moustiquaire, le niveau de résistance, le milieu de résidence et le type d'habitation du ménage, sont les déterminants de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du Nord Cameroun.

1.15***		1.08**		0.65***	réf
1.00		0.94		0.96	réf
1.00	0.89***		réf
1.00	réf
1.15***		1.11***		0.66***	réf
1.00		0.94		0.98	réf
1.01	0.88***		réf
1.00	réf
1.16***		1.11***		0.72***	réf
1.01	0.96			0.98
0.99	0.88***		réf
1.00	réf
1.16***		1.11***		0.72***	réf
1.01	0.96			0.98	réf
1.01	0.88***		réf
1.00	réf
1.02	0.96			0.98	réf
0.98	0.87***		réf
0.99	0.87***		réf
1.02	0.96			0.98	réf

Tableau 4.2 - Effets nets et bruts des variables indépendantes sur le risque d'infection palustre

4.2 Essai d'explication de l'infection palustre Essai d'explication de l'infection palustre

Source : Exploitation des données du projet «Impact résistance» du PNLP 2012. ** Significatif à 5%; *** Significatif à 5%; ns Non significatif.

4.2 Essai d'explication de l'infection palustre Essai d'explication de l'infection palustre

Les modèles du tableau 4.2, ont permis d'identifier les facteurs associés à l'infection palustre. Toutefois, ces facteurs ne contribuent pas au même niveau sur l'infection palustre. Dans cette section, ces facteurs sont hiérarchisés selon le niveau d'importance.

Ainsi, le tableau 4.3, montre que la non utilisation de moustiquaires est le facteur qui contribue le plus à l'infection palustre. Sa contribution au phénomène est de l'ordre de 32.43%. Ensuite, le type d'habitation du ménage est le second facteur qui contribue le plus à l'infection palustre (28.27%). Les enfants vivant dans les maisons en parpaings et ceux vivant dans les maisons en brique de terre sont plus protégés contre l'infection palustre comparativement à ceux vivant dans les maisons en bosse de terre. Tandis que les enfants vivant dans les maisons en nattes de chaumes sont moins protégés comparativement à ceux vivant dans les maisons faites en bosse de terre. Le milieu de résidence est le troisième facteur le plus important contribuant à l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans (20.98%). Les enfants vivant en milieu urbain survivent mieux à l'in-fection palustre par rapport à ceux vivant le milieu semi-urbain et le milieu rural. Enfin le niveau de résistance des vecteurs aux insecticides est le dernier facteur le plus important de l'infection palustre. Les enfants vivant en zone sensible et ceux vivant en zone de probable résistance sont mieux protégé contre l'infection palustre, par rapport à ceux vivant en zone de résistance.

Tableau 4.3 - Contribution des variables à l'explication de l'infection palustre

Variables explicatives	÷²du modèle saturé	÷²du modèle sans la variable	Contribution en %	Rang
Non utilisation de moustiquaire	191.1	129.12	32.43	1
Résistance	191.1	178.44	6.62	4
Milieu de résidence	191.1	151.01	20.98	3
Type d'habitation du ménage	191.1	137.08	28.27	2

Source : Exploitation des données du projet «Impact résistance» du PNLP 2012.

4.3 Mécanismes d'actions des effets des variables explicatives sur le risque d'infection

4.3 Mécanismes d'actions des effets des variables explicatives sur le risque d'infection palustre

Les résultats de l'analyse multivariée du tableau 4.2 nous montre que le milieu de résidence influence significativement l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans. Le milieu rural est un accélérateur de l'infection palustre chez les enfants comparativement au milieu urbain. Alors qu'il y a pas de différence significative de temps d'infection palustre entre le milieu semi-urbain et le milieu urbain. Les enfants vivant en milieu rural ont un temps d'infection palustre inférieur de 11% par rapport à celui des enfants vivant en milieu urbain. En introduisant la variable Utilisation des moustiquaire dans le modèle M6, on se rend compte qu'il y a pas d'effet sur la significativité de la variable Milieu de résidence. Ainsi, l'association entre le milieu de résidence et l'infection palustre ne serait pas due à l'utilisation de la moustiquaire. De ce fait, l'hypothèse H6 qui stipule que: « les enfants vivant en milieu urbain courent moins de risque d'infection par rapport à ceux vivant en milieu semi-urbain et rural et que cette influence se fait à travers l'utilisation de la moustiquaire », est partiellement confirmée.

Le type d'habitation du ménage influence significativement l'infection palustre. Ce qui permet de confirmer l'hypothèse H3. Les habitations construites en bétons/parpaings et celles faites en brique de terre décélèrent le temps d'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans comparativement aux habitations faites en bosse de terre battue. Par contre, les habitations faites en natte de chaume accélèrent le temps d'infection palustre. Les enfants habitant les maisons construites en parpaings et ceux habitant les maisons en terre battue ont une durée d'infection palustre supérieur à ceux habitant les maisons en bosse de terre battue respectivement de 15% et 8%. Alors que les enfants habitant dans les maisons en Natte de chaume ont une durée d'infection palustre inférieure de 35% comparativement à ceux vivant dans les maisons en bosse de terre battue.

4.3 Mécanismes d'actions des effets des variables explicatives sur le risque d'infection

4.3.3 Effets nets de la non utilisation de moustiquaire sur le risque d'infec-tion palustre

Il ressort des résultats de l'analyse multivariée que la non utilisation de la moustiquaire pour les enfants de moins de 5 ans est un accélérateur de l'infection palustre chez ces derniers. Les enfants n'ayant pas une bonne une bonne utilisation de la moustiquaire ont un temps d'in-fection palustre 20% inférieur à celui des enfants ayant une bonne utilisation de la moustiquaire. Plus précisément, ce résultat montre que l'utilisation de la moustiquaire pour les enfants de moins de 5 ans est protectrice contre l'infection palustre. Dans le modèle M7, en contrôlant par la variable niveau de résistance, il n'y a aucun changement sur la significativité de la variable Utilisation des moustiquaires. Ce résultat permet de conclure qu'une bonne utilisation de la moustiquaire demeure efficace contre l'infection palustre, ce qui reste davantage vrai lorsqu'on tient compte du phénomène de résistance de vecteurs. Ainsi, l'hypothèse H5 qui stipule que: « L'utilisation des moustiquaires imprégnées pour les enfants diminue le risque d'infection palustre chez ces derniers et que ce risque est relativisé si on tient compte du phénomène de résistance des vecteurs. En zone de résistance, la moustiquaire imprégnée perd son efficacité. », est partiellement Confirmée.

Bien que contribuant de façon marginale (6.62%), la résistance des vecteurs est un facteur non moins important de l'infection palustre chez les enfants. Les enfants habitant en zone sensible survivent mieux à l'infection palustre par rapport à ceux vivant en zone de résistance. Par contre, il n'y a pas de différence significative de temps d'infection palustre entre les enfants vivant en zone de probable résistance et ceux de la zone de résistance. La zone de sensibilité est un décélérateur du temps d'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans. Le temps d'infection palustre chez les enfants vivant en zone sensible est supérieur d'environ 10% par rapport à ceux vivant en zone de résistance. Contrairement à ce que l'on pourrait s'attendre, ce résultat n'est pas dû à une baisse de l'efficacité de la moustiquaire en zone de résistance des anophèles. En effet, le modèle M7 du tableau 4.2 permet de voir que, lorsqu'on introduit la variable Résistance il n'y a pas d'effet sur la significativité de la variable Utilisation de la moustiquaire.

Dans cette étude, nous nous sommes essentiellement concentrer sur l'identification des déterminants de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du Nord Cameroun et ses mécanismes d'actions. A partir de la littérature, nous avons essayé de conceptualiser le phénomène. L'analyse des données nous a permis d'identifier: l'utilisation de la moustiquaire, le milieu de résidence, le type d'habitation du ménage et la résistance des vecteurs aux insecticides comme étant les déterminants de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du Nord Cameroun.

En ce qui concerne l'utilisation de la moustiquaire, comme on pouvait s'y attendre, une bonne utilisation de la moustiquaire pour les enfants de moins de 5 ans, est protectrice contre l'infection palustre chez ces derniers. Ce résultat est similaire à ceux de bons nombres d'études notamment celles de Snow et al(1988) et Alemu et al(2011). N'existant pas encore de vaccin homologué contre le paludisme, l'utilisation de la moustiquaire constitue le moyen de protection le plus efficace contre le paludisme notamment chez les enfants de moins de 5 ans. L'anophèle femelle est le plus souvent actif dans la nuit entre 23 h et 05 h du matin, période pendant laquelle les enfants sont en général endormis et sont par conséquent vulnérables. Une bonne utilisation (utilisation régulière) de la moustiquaire pour les enfants, réduirait alors le contact entre le vecteur et l'enfant, diminuant ainsi le risque d'infection palustre chez ce dernier. Notre étude permet également de conclure de l'efficacité de la moustiquaire imprégnée en présence de la résistance de l'anophèle femelle (An. gambiae). Des études sur l'efficacité de la moustiquaire imprégnée de perméthrine et de deltaméthrine sur l'anophèle résistante en Côte D'ivoire et au Burkina Faso (Darriet et al.,1984; Darriet et al.,1998) ont montré que, même si il y eu perte de l'effet dissuasif, l'effet exito-répulsif fut maintenu. Ces résultats pourraient se prolonger dans le cas de notre étude. En effet, l'insecticide utilisé pour mesurer la résistance dans notre étude était la deltaméthrine. On pourrait ainsi penser que c'est cet effet exito-répulsif qui contribuerait à l'efficacité de la moustiquaire imprégnée en présence de la résistance de l'An. gambiae. De plus, on pourrait également penser que même si la résistance des vecteurs atténue la barrière chimique, la barrière physique resterait alors assez efficace pour limiter le contact entre le vecteur et l'enfant.

Quant au milieu de résidence, notre étude a indiqué qu'il y a pas de différence de temps d'infection palustre entre les enfants du milieu urbain et ceux du milieu semi urbain. Par contre, les

enfants du milieu rural courent plus de risque d'infection palustre par rapport à leurs homologues vivant en milieu urbain. Korenromp et al. (2003) ayant montré que les enfants du milieu urbain sont plus exposés à l'utilisation de la moustiquaire par rapport à ceux du milieu rural; c'est par là qu'on serait tenté d'expliquer cette différence d'infection palustre entre les enfants du milieu urbain et ceux du milieu rural. Mais l'observation de nos résultats d'analyse multivariée (l'introduction de la variable Utilisation de la moustiquaire dans le modèle M6 n'influence pas la signi-ficativité du Milieu de résidence) permet de rejeter cette explication. Étant donné que le milieu urbain est mieux assaini et mieux construit que le milieu rural, on pourrait alors penser que le milieu urbain serait mieux aménagé que le milieu rural. Ainsi, le milieu urbain bénéficierait des conditions environnementales moins propices au développement et au foisonnement des vecteurs. De ces conditions environnementales, on peut citer entre autre les mares d'eaux stagnantes principaux lieux de prolifération des moustiques. Ainsi, la densité anophèlienne serait plus importante en milieu rural par rapport au milieu urbain. De ce fait, les enfants vivant en milieu rural courraient plus de risque d'infection palustre par rapport à ceux du milieu urbain.

Pour ce qui est du type d'habitation du ménage, il se trouverait qu'il soit lié au niveau de vie du ménage, or certaines études (Konradsen et al., 2003; Somi et al., 2007; Graves et al.,2008; Kumar et al., 2014) ont montré que le niveau de vie du ménage était associé à l'infection palustre chez les enfants. On pourrait penser que les ménages où les habitations sont construites en béton/parpaings sont aussi les ménages qui ont un niveau de vie élevé par rapport aux autres et auraient donc des conditions de vie (salubrité, assainissement, évacuation des ordures, etc.) meilleures, toutes choses qui contribueraient à réduire la densité anophèlienne autour de la maison. Le type d'habitation du ménage influencerait également sur le comportement et le développement des anophèles femelles. En effet, après le repas sanguin, l'anophèle femelle choisit des endroits tranquilles et sombres pour le repos et la digestion. Or certains types d'habitations par exemple celles faites en nattes de chaumes et en terre battue sont de nature sombres et attireraient par conséquent plus les anophèles femelles pour leur repos ; toutes choses qui participeraient à leur développement. De plus, les maisons faites en nattes de chaumes et en bosse de terre disposeraient des trous ou des espaces ouverts sur le mur d'habitation, ce qui favoriserait l'entrée des anophèles femelles dans la maison.

Notre étude a aussi relevé que le phénomène de résistance des vecteurs est associé à l'in-fection chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du Nord Cameroun. Il n'y a pas de

différence de temps d'infection palustre entre les enfants vivant en zone de probable résistance et ceux vivant en zone de résistance. Par contre, les enfants vivant en zone de sensibilité des anophèles sont mieux protégé de l'infection palustre comparativement à ceux habitant les zones de résistance. Contrairement à ce qu'on pouvait s'attendre, la significativité de la résistance n'a pas induit une baisse de l'efficacité des moustiquaires. Ces résultats pourraient s'expliquer par d'autres variables exogènes au phénomène de résistance des vecteurs aux insecticides. Selon Chouaibou et al.(2008), l'apparition et le développement de la résistance des vecteurs aux insecticides dans la région du Nord Cameroun serait tributaire de l'utilisation intempestive des insecticides et des pesticides dans les champs de culture de coton. De ce fait, les zones de résistance des anophèles seraient alors pour l'essentiel situées à proximité des zones agricoles de coton. Les zones agricoles sont parfois humides et disposent des températures ambiantes qui seraient favorables au développement des anophèles femelles. De plus, la pratique de l'irrigation dans les zones agricoles favorise la création des mares d'eaux stagnantes. Ainsi, on a de bonnes raisons de penser que dans les zones agricoles la densité anophèlienne serait plus importante, ce qui contribuerait à l'augmentation du taux d'inoculation entomologique. Enfin, certaines variables relevées dans la littérature comme significativement associées à l'infection palustre, ce sont avérées non significatives dans notre étude. On peut citer entre autre : le niveau d'instruction du chef de ménage, la taille du ménage, le sexe et l'âge de l'enfant. Ce qui permet d'infirmer les hypothèses H1, H2 et H4.

La vérification des hypothèses en sciences sociales permet de façon résolue, d'atteindre les objectifs fixés au départ de notre étude. Une hypothèse est confirmée lorsque dans l'analyse des données, la variable définie dans l'hypothèse est significativement associée au phénomène et dans le sens spécifié, de plus, les mécanismes présumés doivent être vérifiés. Elle est partiellement confirmée lorsque: soit la variable définie dans l'hypothèse est significativement associée au phénomène mais seulement certaines modalités vérifient le sens spécifié; soit la variable définie dans l'hypothèse est significativement associée au phénomène et dans le sens spécifié, mais les mécanismes présumés ne sont pas vérifiés. Elle est non confirmée lorsque la variable définie dans l'hypothèse est non significativement associée au phénomène étudié. Le tableau 4.4

Hypothèses	Conclusion
H1 : L'instruction du CM influence négativement le risque d'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans. Mais cette influence s'exerce à travers l'utilisation des moustiquaires pour les enfants de moins de 5 ans.	Infirmée
H2 : La taille du ménage détermine le risque d'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans. Plus la taille du ménage est grande, plus les enfants ont moins de chance d'utiliser les moustiquaires imprégnées et donc courent plus de risque d'infection palustre.	Infirmée
H3 : Le type de matériel de construction de l'habitat détermine le risque palustre chez les enfants de moins de 5 ans.	Confirmée
H4 : Les enfants de sexe féminin comparés à ceux de sexe masculin courent plus de risque d'infection palustre.	Infirmée
H5 : L'utilisation des moustiquaires imprégnées pour les enfants diminue le risque d'infection palustre chez ces derniers. Mais ce risque est modulé si on tient compte du phénomène de «résistance». En zone de résistance, la moustiquaire imprégnée perd son efficacité.	partiellement Confirmée
H6 : Les enfants vivant en milieu urbain courent moins de risque d'infection par rapport à ceux vivant en milieu semi-urbain et rural. Mais cette influence se fait à travers la non utilisation de moustiquaire.	partiellement Confirmée

Conclusion

Le paludisme est une des maladies les plus importantes pour l'humanité. Il demeure un réel problème de santé publique et a constitué le principal champ de notre étude. Il était question pour nous de rechercher les facteurs de risque de l'infection de cette maladie chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du Nord Cameroun, ceci en tenant compte du phénomène de résistance. Plus spécifiquement, il s'agissait de :

- rechercher et de hiérarchiser les facteurs sociaux (socioculturels, économiques, démographiques et environnementaux) de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du Nord Cameroun;

- cerner les mécanismes sociaux qui sous-tendent l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du Nord Cameroun;

- Savoir si les moustiquaires imprégnées restent efficaces si on tient compte du phénomène de résistance.

Après avoir présenté le contexte général de l'étude, la revue de la littérature nous a permis de construire un cadre conceptuel et d'émettre des hypothèses de travail. Ensuite, nous avons présenté les données que nous avons utilisé pour vérifier nos hypothèses. Il s'agit des données de survie collectées par le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) en 2012 dans le cadre du projet «Impact de la résistance sur la moustiquaire imprégnée d'insecticide à longue durée d'Action (MIILDA) dans la région du Nord Cameroun ». Pour analyser effectivement les facteurs de risque de l'infection palustre, nous avons eu recours au niveau descriptif, des courbes de survie de Kaplan-Meir accompagnées des tests du log-rank. Au niveau explicatif, dans un premier temps, nous avons appliqué la régression semi-paramétrique à risque proportionnel de Cox, mais l'hypo-thèse de proportionnalité n'était pas vérifiée pour bons nombres de variables cruciales pour notre étude; mais en stratifiant suivant ces variables, il devient alors impossible d'apprécier l'effet net

Conclusion

de ces dernières. Pour contourner cet obstacle, nous avons utilisé dans un second temps le modèle de durée de vie accélérée qui exprime les variables explicatives comme des accélérateurs ou des décélérateurs du temps pour réaliser l'évènement d'intérêt (infection palustre).

Au niveau descriptif, il ressort que le milieu de résidence, l'utilisation de la moustiquaire, la résistance, le type d'habitation du ménage et l'âge de l'enfant sont associés à l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du Nord Cameroun. Globalement, l'utilisation de moustiquaire pour les enfants est protectrice contre l'infection palustre, ceci quel qu'en soit la zone considérée (résistante, probable résistante et sensible). Ce qui laisse à penser à un non impact de la résistance des vecteurs sur l'efficacité de la moustiquaire.

Au niveau explicatif, les facteurs de risques de l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans dans la région du Nord Cameroun sont les suivants : Le milieu de résidence, Le type d'ha-bitation, l'utilisation des moustiquaires et le niveau de résistance. par contre, le niveau d'instruction du chef de ménage (CM), la taille du ménage, l'âge et le sexe de l'enfant ne sont pas associés à l'infection palustre chez les enfants de moins de 5 ans vivant dans la région du Nord Cameroun. La hiérarchisation des facteurs a permis de classer tout d'abord l'utilisation de la moustiquaire comme le facteur le plus déterminant de l'infection palustre, ensuite le type d'habitation, après le milieu de résidence, et enfin la résistance. Les enfants vivant en milieu rural sont plus exposés que ceux du milieu urbain et semi-urbain. Les maisons construites en terre battue et en natte de chaume accélèrent le temps d'infection palustre comparativement aux maisons faites en béton. Enfin, les zones de sensibilité des anophèles sont plus protectrices contre l'infection palustre comparativement aux zones de probable résistance et de résistance. Pour ce qui est de l'efficacité des moustiquaires, les analyses montrent qu'il n'y a pas d'effet de la résistance de l'anophèle sur l'efficacité des moustiquaires.

Comme tout travail scientifique, notre étude présente un certain nombre de limites qu'il convient de relever. La littérature nous a permis d'élaborer un schéma conceptuel et d'en découler un schéma d'analyse. Mais les données dont nous disposons ne possèdent pas de nombreuses variables cruciales pour notre étude comme par exemple les perceptions et connaissances du paludisme, la pluviométrie et les variables liées aux conditions environnementales autour de la maison

Conclusion

(eau stagnante, ordures, rivière, etc.). De ce fait, de nombreuses relations pertinentes du schéma conceptuel comme par exemple l'influence des facteurs socioculturels à travers les connaissances et les perceptions du paludisme n'ont pas pu être vérifiées. Malgré ces limites, les résultats obtenus permettent de fournir un certains nombre de recommandations aux décideurs politiques.

- Renforcer les campagnes de sensibilisation auprès des populations de la région du Nord Cameroun sur les enjeux de l'utilisation de la moustiquaire imprégnée pour les enfants de moins de 5 ans. En effet, notre étude révèle que la mauvaise ou la non utilisation de la moustiquaire est le déterminant le plus important de l'infection palustre.

- Lutter davantage contre la pauvreté en veillant à une meilleure distribution des richesses auprès de toutes les populations du pays en général et de la région du Nord en particulier. En effet, notre étude nous a permis de voir que le type de matériel de construction de l'habitat est associé à l'infection palustre. Les enfants vivant dans les maisons en natte de chaume, en bosse de terre battue et en brique de terre battue sont plus exposés à l'infection palustre comparativement à ceux vivant dans les maisons faites en béton. Or le type de matériel de construction de la maison d'habitation serait justement associé au niveau de vie des ménages.

- Renforcer les mesures d'assainissement de l'environnement dans la région en générale et particulièrement en milieu rural. En effet, notre étude montre que les enfants vivant en milieu rural sont plus exposés que leurs homologues du milieu urbain, et nous avons vu que ce résultat pourrait s'expliquer par le niveau d'assainissement de l'environnement. Le milieu urbain étant mieux assaini et mieux aménagé, dispose de moins de mares d'eaux stagnantes par rapport au milieu rural. Or les mares d'eaux stagnantes constituent les principaux lieux de prolifération de moustiques. L'assainissement et l'aménagement de l'environnement constitueraient un moyen implicite de destruction des lieux de développement des moustiques et réduiraient de ce fait la densité anophèlienne. Toutes choses qui permettraient de réduire le contact entre l'Homme et les vecteurs du paludisme, réduisant de ce fait le risque d'infection palustre.

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Annexe A : Quelques notions en

On rencontre des variables de durée dans de nombreux cas. A l'origine, les modèles ont été développés pour étudier la durée de vie mais d'autres applications ont été mises en oeuvre, notamment dans le domaine de la santé. Dans le cas de notre étude, la variable de durée mise en étude est la durée de passage de l'état de non paludéen à celui d'infecté. Précisément, il s'agit du temps qui s'écoule entre l'inclusion d'un enfant dans la cohorte et le moment où il s'infecte du paludisme. Cette variable a la particularité d'être strictement positive et souffre de problème de censure. En effet, l'arrêt de la collecte après une certaine durée (112 jours dans le cas de notre étude) fait que certaines durées commencés n'ont pas eu le temps de se terminer et sont donc censurées. On parle alors de censure à droite. Dans ce cas, on affecte une valeur minimale (112 jours) à ces durées observées de manière incomplète.

Les outils et méthodes statistiques de ce types de données leurs sont propres, on parle souvent d'analyse de survie ou de modèle de durée. Les objectifs principaux de cette analyse sont de modéliser, d'estimer et expliquer la loi décrivant la durée qui s'écoule entre deux évènements. Dans ce chapitre, nous présentons de façon brève quelques outils et méthodes statistiques auxquels nous avons eu recours. Ce chapitre est entièrement sauf mention explicite du contraire inspiré des polycopiés respectivement de Didier Nganawara¹ et de Jean-David Fermanian²

Annexe A

Nous désignerons par T, la variable aléatoire de durée. Sa fonction de répartition est définie par la probabilité que cette durée soit inférieure à une valeur donnée t :

Cette fonction est croissante et représente la probabilité pour un enfant de s'infecter avant le temps t. La densité de la durée est donnée par:

Elle représente, l'intensité d'occurrence d'une durée exactement égale à t. A partir de ces définitions, nous appelons fonction de survie et on note 8(t), la probabilité qu'une durée soit supérieure à un temps t donné, elle est définie par:

De façon précise, elle donne la probabilité pour qu'un enfant ne soit pas infecté du paludisme avant le temps t. Il s'agit de la part des enfants qui jusqu'à la date t, sont encore indemnes du paludisme. La fonction de hazard noté h(t), représente la probabilité pour qu'un enfant s'infecte du paludisme après une date t, sachant que cet enfant n'a pas été malade avant cette date t. On montre que cette fonction est: h(t) = f(t)

s(t) . On démontre qu'il existe des relations entre F(t), f(t), h(t) et 8(t). Dans la pratique, le problème de l'analyse de survie repose sur l'estimation de 8(t). Le plus souvent, soit on suppose que T suit une loi connue (Exponentiel, Weibull, Gamma, etc.) et dans ce cas on se résume à une estimation paramétrique; soit on a aucune idée de la loi de T dans ce cas on fait recours aux estimations non paramétriques de Kaplan-Meier pour estimer 8(t). Dans le cas de notre étude, c'est ce dernier type d'estimation que nous avons utilisé.

Kaplan et Meier ont proposé des méthodes d'estimations des fonctions de survie, ils distinguaient deux cas : le cas où les données de durées sont complètes et le cas des durées censurées.

Annexe A

Il s'agit ici du cas où les données de durées ont été observé de façon complète. Précisément, il s'agit du cas où la durée de réalisation de l'évènement d'intérêt a été observé pour tous les individus de l'échantillon. Notons t1,··· , tN la réalisation de la variable durée pour les N individus de l'échantillon. L'estimation ^àS(t) de S(t) est alors donnée par:

Il s'agit de la fraction ou la part des individus qui n'ont pas encore réalisé l'évènement d'intérêt avant le temps t.

Il s'agit du cas où, la variable durée n'a pas été observée chez tous les individus de l'échan-tillon. Précisément, certains individus n'ont pas réalisé l'évènement d'intérêt avant la fin de l'étude. Si on pose t(1),··· , t(m), la réalisation de la variable durée chez les m individus ayant réalisé l'évè-nement d'intérêt. Posons respectivement dj le nombre d'individus qui ont connu l'évènement après l'instant t(j) et nj le nombre d'individus qui n'ont pas encore réalisé l'évènement juste avant l'ins-tant. Alors Kaplan et Meier ont montré que:

La fonction ^àS(t) est une fonction décroissante et sa courbe représentative est appelé courbe de survie de Kaplan-Meier du temps. Sa représentation permet de voir l'évolution dans le temps de la probabilité de ne pas être infectée. Pour plusieurs sous populations d'un même échantillon, les courbes de survie de Kaplan-Meier permettent de comparer les probabilités dans le temps de ne pas réaliser l'évènement d'intérêt. La sous population ayant la courbe de survie de Kaplan-Meier la plus élevée, est celle qui coure moins de risque de connaitre l'évènement d'intérêt par rapport aux autres sous populations.

Annexe A

Les courbes de survie de Kaplan-Meier, nous permet non seulement de décrire la probabilité de ne pas connaitre l'évènement d'intérêt dans le temps, mais aussi de comparer la survie à l'évènement d'intérêt entre plusieurs sous populations d'un même échantillon. Les différences observées sur les courbes de Kaplan-Meier peuvent être dues aux fluctuations d'échantillonnages dès lors il est nécessaire d'utiliser une procédure de test statistique pour effectivement comparer les courbes de survies de Kaplan-Meier de plusieurs sous-populations distinctes. Plusieurs procédure de tests (Log-rang, Breslow, Tarone-Ware, Gehan, Peto et Prentice) ont été développées à cet effet. Toutefois, celle que nous utiliserons pour effectuer nos analyses est le test du Log-rang au seuil de á = 5%. Considérons alors k sous populations distinctes et notons ^àS1(t), · · · ^àSk(t) les courbes de Kaplan-Meier respectives.

l'hypothèse H0 traduit que les k sous-populations ont statistiquement une même probabilité dans le temps de survivre à l'évènement d'intérêt. Par contre H1 signifie qu'il existe au moins deux sous-populations qui ont des courbes de Kaplan-Meier différentes. Rejeter l'hypothèse nulle revient à dire que les courbes de survies des k sous populations ne sont pas statistiquement tous égales.

Il existe plusieurs modèles statistiques pour l'analyse de durée, on peut citer entre le modèle sémi paramétrique de cox, le modèle de durée de vie accélérée, le modèle additif de Aelen, le modèle à risque compétitif et bien d'autre. Chaque modèle ayant des spécificités.

Le modèle de Cox, est le modèle le plus populaire et le plus utilisé dans l'analyse de survie, il permet d'exprimer la fonction de hasard en fonction des variables explicatives.

Annexe A

- ë(t, X) est la fonction de risque instantané de connaitre l'évènement d'intérêt E par unité de temps, en fonction de X et du temps t;

- X = (X1,··· , X_p) le vecteur des covariables et 9 = (91,··· , 9_p) son vecteur coefficient associé.

On utilise alors la maximisation de la vraisemblance conditionnelle à l'ensemble des instants où il y a eu réalisation de l'évènement, pour estimer le vecteur des coefficients 9 = (91, · · · , 9_p). Ensuite le test de Wald est utilisé pour tester la significativité des coefficients. On utilise enfin les estimations de Breslow ou Nelson-Aalen pour estimer le risque instantané de base.

Le modèle de Cox est un modèle à risque proportionnel, en effet, si on suppose la variable explicative Xj dichotomique alors on le rapport:

qui est indépendant du temps. Ainsi, Avant d'interpréter les résultats de la régression de Cox, il est nécessaire de savoir si chacune des variables explicatives vérifie l'hypothèse de proportionnalité. Les hypothèse du test de proportionnalité sont:

Dans le cas où une variable ne vérifie pas l'hypothèse de proportionnalité, alors on stratifie suivant cette variable et on parle de modèle de Cox stratifié. Dans ce cas, il n'est plus possible d'apprécier l'effet quantitatif de la variable de stratification sur le risque instantané de connaitre l'infection palustre. Ce modèle devient moins pertinent si il y a certaines variables dont on aimerait savoir l'influence sur la maladie étudiée. C'est cas de notre étude où plusieurs variables pertinentes pour

Annexe A

notre étude n'ont pas vérifié l'hypothèse de proportionnalité. Pour contourner cette difficulté, nous avons utilisé le modèle de durée de vie accélérée.

Ce modèle considère les variables indépendantes comme «accélérateurs» ou «décélérateur» du temps de réalisation de l'évènement d'intérêt (infection palustre). Précisément, ce modèle permet de voir si les variables indépendantes allongent ou rétrécissent le temps d'infection palustre. La spécification du modèle est la suivante:

Où, X = (X1,··· , X_p) est le vecteur des variables explicatives, T représente le temps de réalisation de l'évènement d'intérêt (infection palustre) ou l'évènement de censure(ne pas être tombé malade jusqu'à la fin de l'étude) et u représente le terme d'erreur.

Supposons que Xj est une variable à 2 modalités a et b, T(Xj = a) et T(Xj = b) respectivement les temps de réalisation de l'évènement d'intérêt dans les sous-populations où a été

comme le taux de croissance lorsqu'on passe de la classe Xj = 0 à Xj = 1 toute chose étant égale par ailleurs.

Par contre, si Xj est quantitative, alors en faisant croitre Xj d'une unité on a :

Dans ce cas, exp(âj) s'interprète comme l'élasticité de T en supposant toute chose égale par ailleurs.

Annexe B : Hypothèse de proportionnalité

Tableau 4.5 - Vérification de l'hypothèse de proportionnalité du modèle de Cox

Variables	rho	chisq	p
Mauvaise utilisation	-0.2104	26.525	2.60e-07
probable résistance	-0.1950	25.619	1.06e-07
sensible	-0.0508	1.627	2.02e-01
Semi urbain	-0.0647	2.211	1.37e-03
Rural	0.0593	1.807	1.79e-01
parpaings/briques cuites	0.0198	0.236	6.27e-01
Briques simples	0.0958	4.635	3.13e-02
Natte chaumes	0.0159	0.131	7.18e-01
taille ménage	-0.0442	1.064	3.02e-01
Primaire	0.0402	0.971	3.24e-01
Secondaire	0.0666	2.798	9.44e-02
Supérieur	0.1171	9.358	2.22e-03
0-15 mois	0.0159	0.149	7.00e-01
16-24 mois	-0.0183	0.206	6.50e-01
25-36 mois	-0.0607	2.269	1.32e-01
Féminin	0.0329	0.675	4.11e-01
GLOBAL		61.088	3.43e-07