ANNEXE
FICHE DE COLLECTE DES DONNES
i. INDENTITE DU PATIENTS
· Nom, poste nom
.................................................................................
· Sexe : masculin
féminin
·
Age :.................................................................................................
·
Adresse :.............................................................................................
· Etat civil : marie veuf
(vé) divorce (é) célibataire
·
Profession :.........................................................................................
· Province d'origine :
..............................................................................
II. CARACTERISTIQUE DES CEPHALEES
· Le patient consulte de lui-même en ORL pour les
céphalées : OUI NON
· Il a été référé d'un
autre service : NON OUI (à préciser
...............................................................................................................................)
· Localisation ou siège des
céphalées : frontale occipitale diffuse
· Mode d'apparition : brutale
progressive
· Quel est le monde évolutif ?
permanente paroxystique
· A quel moment apparaissent-elles ? la nuit
le jour
· Combien de temps durent -elles ?
......................................................
· Circonstances déclenchant : toux bruits
effort physique rire la faim froid autres
(préciser .................................
· Par quoi sont-elles
aggravées ?.........................................................................................
· Sensibilités aux antalgiques : non
oui (à préciser...............................)
· Signes accompagnants : aucun ne signe
fièvre vertiges acouphènes
Troubles oculaire (lesquels
........................................................)
Méningisme nausées
nausées et vomissements
· Sensibilités à la lumière :
oui non
· Céphalées sont-elles invalidantes
(contraignantes) aux activités ? oui non s
II ANTECEDENTS
A. Familiaux
- Notion de céphalées : non
oui (préciser la parente)
- Notion de pathologie vasculaire : non
oui
(laquelle :.........................................................................................................................
- Notion de troubles de comportement : non
oui
B. Collatéraux
- Notion céphalées : oui non
- Notion de pathologie vasculaire : oui
non
- Notion de troubles de comportement : oui
non
C. personnels
- notion de traumatisme : oui non
- notion des maladies cardiovasculaires : oui non
- notion de prise d'alcool : oui non
Du tabac : oui non
Cannabis : oui non
- Notion de prise de médicament : oui
non
- Autres pathologie sous
-jacentes :....................................................................
- Antécédents de troubles de comportement :
oui non
- Notion d'exposition au froid : oui
non
- Immunodéficience associées : oui
non
IV. quels sont les examens para cliniques réalises est
les résultats obtenus
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
V. DIAGNOSTIC POSE
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VI. TRAITEMENT REÇU
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
VII. EVOLUTION
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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