| RUBRIQUES | QUESTIONS | MODALITES | METTRE LE CODE CHOISI ICI | 
| 1. Identification de l'enquêté | 
1.1. Sexe | 1- Masculin |   | 
| 1. 1.1.1. 2- Féminin |   | 
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1.2. Age, Taille, Poids, Profession | A. Age  |   | 
| 1.1. B. Taille  |   | 
| 1.1. C. Poids  |   | 
| 1.1. D. Profession   |   | 
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1.3. Dans quel secteur travaillez-vous? | 1. Public |   | 
| 1.1. 2. Privé  |   | 
| 1.1. 3. Autres |   | 
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1.4. En moyenne, quelle distance sépare votre domicile de
votre lieu de travail ?  | A. Moins d'un Km |   | 
| 1.1.1. B. Entre 1 et 3 km |   | 
| 1.1.1. C. Plus de 3 km |   | 
| 1.1.1. D. Autre (préciser)  |   | 
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1.5. Par quel moyen vous rendez-vous à votre lieu de
travail ? | 1. Pieds  |   | 
| 1.1. 2. Vélo |   | 
| 1.1. 3. Moto |   | 
| 1.1. 4. Véhicule |   | 
| 1.1.        X. Autre (préciser)  |   | 
| 2. Habitudes | 
2.1. Connaissez-vous le programme de lutte contre les maladies
non transmissibles ? | 1- Oui |   | 
| 1. 1.1. 2- Non  |   | 
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1. 2.2. Avez-vous déjà entendu parler des
maladies non transmissibles ? | 1- Oui 2- Non  |   | 
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2.3. Si oui, comment en  avez-vous entendu parler ?  |   | 
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1.1. 1.1. 1.1. 2.4. Quelles sont les maladies non transmissibles
que vous connaissez ?  |   | 
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- 1.1. - 1.1. - 1.1. - 1.1. - 1.1. - 1.1. 2.5.  Citez trois
causes principales de ces maladies |   | 
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- 1.1. - 1.1. - 1.1. 2.6. Citez trois mesures pour éviter
ces maladies |   | 
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| - 1.1. - 1.1. - 1.1. 3. Habitudes de vie | 
3.1. En moyenne, pendant combien de jours par semaine,
consommez-vous des légumes ? | 1. Chaque jour |   | 
| 1. 1.1. 2. Au moins trois jours |   | 
| 1. 1.1. 3. Une fois |   | 
| 1. 1.1. 4. Rarement |   | 
| 1. 1.1. 5. Jamais |   | 
| 1. 1.1. 99. autre (préciser) _ _ _ _ _ |   | 
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1. 3.2. Donnez quelques raisons pour justifier cette habitude  |   | 
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1. 1.1. 1. 1.1. 3.3.  Selon quelle fréquence
consommez-vous des fruits ? | 1. Après chaque repas |   | 
| 1.1. 2. Au moins une fois par jour |   | 
| 1.1. 3. Tous les deux jours |   | 
| 1.1. 4. Une fois par semaine |   | 
| 1.1. 5. Occasionnellement |   | 
| 1.1. 6. Rarement |   | 
| 1.1. 7. Jamais |   | 
| 1.1. 99. autre (préciser) ------------ |   | 
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3.4. Donnez quelques raisons pour justifier cette habitude |   | 
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1.1. 1.1. 1.1. 3.5. Quelle sorte de matière grasse (huile,
beure, etc. utilisez-vous souvent pour la préparation des repas | 1. Huile végétale |   | 
| 1.1. 2. Beurre |   | 
| 1.1. 3. Graisse |   | 
| 1.1. 4. aucune en particulier |   | 
| 1.1. 98. Autres (préciser)----------- |   | 
| 1.1. 99. Ne sait pas |   | 
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3.6. Comment prenez-vous votre petit-déjeuner ? | 1. Copieux (lait, pain, croissant, confiture, oeuf, jus de fruit,
yaourt, gâteau, etc.) |   | 
| 1.1. 2. Simple (pain, beurre, etc.) |   | 
| 1.1. 98. Autre (préciser) |   | 
| 1.1. 99 . Jamais de petit déjeuner |   | 
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| 1.1. 3. Habitudes de vie | 
3.7. Comment aimez-vous votre déjeuner ? | 1. Copieux (entrée, résistance, dessert) |   | 
| 1.1. 2. Simple  (résistance) |   | 
| 1.1. 98. Autre (préciser) |   | 
| 1.1. 99. jamais de déjeuner  |   | 
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3.8. Où prenez-vous souvent votre
déjeuner ? | 1. A la maison |   | 
| 1.1. 2. Dans un maquis/restaurant |   | 
| 1.1. 3. A la cantine du service |   | 
| 1.1. 98. autre (préciser)_________ |   | 
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3.9. Comment aimez-vous votre diner ? | 1. Copieux (entrée, résistance, dessert) |   | 
| 1.1. 2. Simple  (résistance) |   | 
| 1.1. 98. Autre (préciser) |   | 
| 1.1. 99. jamais de déjeuner |   | 
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3.10. Où prenez-vous souvent votre diner ? | 1. A la maison |   | 
| 1.1. 2. Dans un maquis/restaurant |   | 
| 1.1. 3. A la cantine du service |   | 
| 1.1.       98. autre (préciser)_________ |   | 
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3.11. Quelle(s) activité(s) physique(s)
pratiquez-vous ?  | A. Marche |   | 
| 1.1. B. Vélo |   | 
| 1.1. C. Sport collectif (foot, hand, etc.) |   | 
| 1.1. D. Footing  |   | 
| 1.1. E. Natation  |   | 
| 1.1. X. autre (préciser) --------------- |   | 
| 1.1. Z. Aucun  |   | 
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3.12. A quelle fréquence faites-vous une activité
physique ? | 1- Plusieurs fois par jour |   | 
| 1.1. 2- Une fois par jour |   | 
| 1.1. 3- Deux fois par semaine |   | 
| 1.1. 4- Une fois par semaine |   | 
| 1.1. 5- Deux fois par mois |   | 
| 1.1. 6- Rarement  |   | 
| 1.1. 7- Jamais |   | 
| 1.1. Autre (préciser) ------------- |   | 
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3.13. Au travail, combien d'heure par jour êtes-vous assis
ou inactif ? | 1. Toute la journée |   | 
| 1.1. 2. Plus de 5heures |   | 
| 1.1. 3. Moins de 5heures |   | 
| 1.1. 98. autre (préciser))  ----------- |   | 
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3.14. Quelle est votre boisson
préférée ? | 1. La bière |   | 
| 1.1. 2. Les sucreries |   | 
| 1.1. 3. Liqueur   |   | 
| 1.1. 4. Le vin |   | 
| 1.1. 5. L'eau |   | 
| 1.1. 6. Le café |   | 
| 1.1. 7. Le thé |   | 
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3.15. Quelle quantité en verre de vin/ whisky ou de
bouteille de bière/sucrerie consommez-vous en moyenne à chaque
fois ? (mettre le nombre sur la ligne en face) | 1. Vin |   | 
| 1.1. 2. Liqueur  |   | 
| 1.1. 3. Bière  |   | 
| 1.1. 4. Sucrerie |   | 
| 1.1. 98. autre (préciser) |   | 
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3.16. A quelle fréquence consommez-vous l'alcool ? | 1. A chaque repas |   | 
| 1.1. 2. Une fois par jour |   | 
| 1.1. 3. Tous les week end |   | 
| 1.1. 4. Deux fois la semaine |   | 
| 1.1. 5. Rarement |   | 
| 1.1. 6. Jamais |   | 
| 1.1. 98. autre (préciser) -------------- |   | 
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3.17. Consommez-vous du tabac (fumer, mâcher, priser,
etc. ?  | 1. Oui |   | 
| 1.1. 2. Non |   | 
| 1.1. Plus maintenant |   | 
| 4. Média | 
4.1. Classez les supports suivants selon votre
préférence ?  | 1. Télévision |   | 
| 1. 1.1. 2. Radio |   | 
| 1. 1.1. 3. Presse écrite |   | 
| 1. 1.1. 4. Affiches et autres imprimés |   | 
| 1. 1.1. 5. Internet  |   | 
| 1. 1.1. 98. autres (préciser) ------------ |   | 
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4.2. A quels moments de la journée suivez-vous les
informations sur de la presse ? (utiliser 1 : TV, 2 : Radio) | A. Très tôt le matin |   | 
| 1.1. B. Dans la matinée |   | 
| 1.1. C. Entre midi et 15h |   | 
| 1.1. D. Dans la soirée |   | 
| 1.1. E. Dans la nuit |   | 
| 1.1. X. Autres (préciser)  |   | 
| 5. Recommandations | Formulez  des recommandations pour être mieux
informé sur les maladies non transmissibles |   | 
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