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QUESTIONS
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MODALITES
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1. Identification de l'enquêté
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1.1. Sexe
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1- Masculin
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1. 1.1.1. 2- Féminin
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1.2. Age, Taille, Poids, Profession
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A. Age
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1.1. B. Taille
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1.1. C. Poids
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1.1. D. Profession
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1.3. Dans quel secteur travaillez-vous?
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1. Public
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1.1. 2. Privé
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1.1. 3. Autres
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1.4. En moyenne, quelle distance sépare votre domicile de
votre lieu de travail ?
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A. Moins d'un Km
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1.1.1. B. Entre 1 et 3 km
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1.1.1. C. Plus de 3 km
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1.1.1. D. Autre (préciser)
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1.5. Par quel moyen vous rendez-vous à votre lieu de
travail ?
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1. Pieds
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1.1. 2. Vélo
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1.1. 3. Moto
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1.1. 4. Véhicule
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1.1. X. Autre (préciser)
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2. Habitudes
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2.1. Connaissez-vous le programme de lutte contre les maladies
non transmissibles ?
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1- Oui
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1. 1.1. 2- Non
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1. 2.2. Avez-vous déjà entendu parler des
maladies non transmissibles ?
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1- Oui
2- Non
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2.3. Si oui, comment en avez-vous entendu parler ?
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1.1. 1.1. 1.1. 2.4. Quelles sont les maladies non transmissibles
que vous connaissez ?
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- 1.1. - 1.1. - 1.1. - 1.1. - 1.1. - 1.1. 2.5. Citez trois
causes principales de ces maladies
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- 1.1. - 1.1. - 1.1. 2.6. Citez trois mesures pour éviter
ces maladies
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- 1.1. - 1.1. - 1.1. 3. Habitudes de vie
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3.1. En moyenne, pendant combien de jours par semaine,
consommez-vous des légumes ?
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1. Chaque jour
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1. 1.1. 2. Au moins trois jours
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1. 1.1. 3. Une fois
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1. 1.1. 4. Rarement
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1. 1.1. 5. Jamais
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1. 1.1. 99. autre (préciser) _ _ _ _ _
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1. 3.2. Donnez quelques raisons pour justifier cette habitude
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1. 1.1. 1. 1.1. 3.3. Selon quelle fréquence
consommez-vous des fruits ?
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1. Après chaque repas
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1.1. 2. Au moins une fois par jour
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1.1. 3. Tous les deux jours
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1.1. 4. Une fois par semaine
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1.1. 5. Occasionnellement
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1.1. 6. Rarement
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1.1. 7. Jamais
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1.1. 99. autre (préciser) ------------
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3.4. Donnez quelques raisons pour justifier cette habitude
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1.1. 1.1. 1.1. 3.5. Quelle sorte de matière grasse (huile,
beure, etc. utilisez-vous souvent pour la préparation des repas
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1. Huile végétale
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1.1. 2. Beurre
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1.1. 3. Graisse
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1.1. 4. aucune en particulier
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1.1. 98. Autres (préciser)-----------
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1.1. 99. Ne sait pas
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3.6. Comment prenez-vous votre petit-déjeuner ?
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1. Copieux (lait, pain, croissant, confiture, oeuf, jus de fruit,
yaourt, gâteau, etc.)
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1.1. 2. Simple (pain, beurre, etc.)
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1.1. 98. Autre (préciser)
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1.1. 99 . Jamais de petit déjeuner
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1.1. 3. Habitudes de vie
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3.7. Comment aimez-vous votre déjeuner ?
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1. Copieux (entrée, résistance, dessert)
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1.1. 2. Simple (résistance)
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1.1. 98. Autre (préciser)
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1.1. 99. jamais de déjeuner
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3.8. Où prenez-vous souvent votre
déjeuner ?
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1. A la maison
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1.1. 2. Dans un maquis/restaurant
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1.1. 3. A la cantine du service
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1.1. 98. autre (préciser)_________
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3.9. Comment aimez-vous votre diner ?
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1. Copieux (entrée, résistance, dessert)
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1.1. 2. Simple (résistance)
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1.1. 98. Autre (préciser)
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|
1.1. 99. jamais de déjeuner
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3.10. Où prenez-vous souvent votre diner ?
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1. A la maison
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1.1. 2. Dans un maquis/restaurant
|
|
1.1. 3. A la cantine du service
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1.1. 98. autre (préciser)_________
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3.11. Quelle(s) activité(s) physique(s)
pratiquez-vous ?
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A. Marche
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1.1. B. Vélo
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1.1. C. Sport collectif (foot, hand, etc.)
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1.1. D. Footing
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1.1. E. Natation
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1.1. X. autre (préciser) ---------------
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1.1. Z. Aucun
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3.12. A quelle fréquence faites-vous une activité
physique ?
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1- Plusieurs fois par jour
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1.1. 2- Une fois par jour
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1.1. 3- Deux fois par semaine
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1.1. 4- Une fois par semaine
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1.1. 5- Deux fois par mois
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1.1. 6- Rarement
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1.1. 7- Jamais
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1.1. Autre (préciser) -------------
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3.13. Au travail, combien d'heure par jour êtes-vous assis
ou inactif ?
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1. Toute la journée
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1.1. 2. Plus de 5heures
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1.1. 3. Moins de 5heures
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1.1. 98. autre (préciser)) -----------
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3.14. Quelle est votre boisson
préférée ?
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1. La bière
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1.1. 2. Les sucreries
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1.1. 3. Liqueur
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1.1. 4. Le vin
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1.1. 5. L'eau
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1.1. 6. Le café
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1.1. 7. Le thé
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3.15. Quelle quantité en verre de vin/ whisky ou de
bouteille de bière/sucrerie consommez-vous en moyenne à chaque
fois ? (mettre le nombre sur la ligne en face)
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1. Vin
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1.1. 2. Liqueur
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1.1. 3. Bière
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1.1. 4. Sucrerie
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1.1. 98. autre (préciser)
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3.16. A quelle fréquence consommez-vous l'alcool ?
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1. A chaque repas
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1.1. 2. Une fois par jour
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1.1. 3. Tous les week end
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1.1. 4. Deux fois la semaine
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1.1. 5. Rarement
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1.1. 6. Jamais
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1.1. 98. autre (préciser) --------------
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3.17. Consommez-vous du tabac (fumer, mâcher, priser,
etc. ?
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1. Oui
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1.1. 2. Non
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1.1. Plus maintenant
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4. Média
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4.1. Classez les supports suivants selon votre
préférence ?
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1. Télévision
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1. 1.1. 2. Radio
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1. 1.1. 3. Presse écrite
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1. 1.1. 4. Affiches et autres imprimés
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1. 1.1. 5. Internet
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1. 1.1. 98. autres (préciser) ------------
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4.2. A quels moments de la journée suivez-vous les
informations sur de la presse ? (utiliser 1 : TV, 2 : Radio)
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A. Très tôt le matin
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1.1. B. Dans la matinée
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1.1. C. Entre midi et 15h
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1.1. D. Dans la soirée
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1.1. E. Dans la nuit
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1.1. X. Autres (préciser)
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5. Recommandations
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Formulez des recommandations pour être mieux
informé sur les maladies non transmissibles
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