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Réalisation d?un système expert pour le diagnostic et la thérapeutique de la maladie de la lèpre.( Télécharger le fichier original )par Elvis Kiangala Insitut Superieur de Techniques Appliquées (ISTA) Kinshasa - Ingénieur en Genie Electrique orienté Informatique Appliquée 2011 |
I.2 La lèpreI.2.1 Description de la lèpre2(*)La lèpre est une maladie infectieuse : · Elle est causée par un bacille appelé Mycobactérie leprae (M. Leprae) ou Bacille de Hansen (B.H.) ; · La maladie attaque principalement la peau et les nerfs périphériques ; · Non dépisté et non traitée à temps, la lèpre provoque les infirmités au niveau des yeux et des extrémités (mains et pieds). La lèpre reste une préoccupation majeure non seulement pour les professionnels, mais aussi pour l'ensemble de la population, de par le nombre de personnes atteintes et de décès qu'elle entraîne. Somme des souffrances et des pertes économiques connues par nos compatriotes, nos familles et notre pays constitue un défi à relever. Elle est pourtant guérissable et les morts que nous connaissons peuvent être évités. Maladie de la pauvreté, la lèpre va de paire avec la dégradation des conditions de vie. Notre pays a traversé une période difficile, précédée par des guerres et des mouvements incontrôlés des populations. Toutes ces conditions ont été favorables à une évolution de la maladie vers l'aggravation dans notre pays. Le traitement de la lèpre est la pierre angulaire de tout programme de lutte antilèpreux. C'est un traitement standardisé, gratuit et pour lequel le patient est au centre. Bien conduit, ce traitement amène sûrement à la guérison. Malheureusement, le manque de rigueur dans son application conduit inexorablement à l'augmentation de la résistance aux antibiotiques du bacille de Hansen. C'est dire qu'un effort de formation des personnels doit être fait, et un système expert constitue de ce point de vue, un instrument extrêmement utile. La lutte antilépreuse fait partie intégrante des soins de santé primaires dans notre pays et l'implication des acteurs de terrain de tous les niveaux de la pyramide sanitaire s'avère nécessaire. La lèpre peut être guérie facilement avec les antibiotiques notamment la polychimiothérapie (PCT) recommandée par l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé). La PCT recommandée par L'OMS tue les microbes de la lèpre et arrête la propagation de la maladie. Lorsque la lèpre est détectée à temps et traitée précocement et correctement, elle ne provoque pas d'infirmités. a) Une maladie singulière et insuffisamment connue Un agent pathogène insolite Le M.Leprae est une des prèmières bactéries dont on ait établi le rôle en pathologie humaine.C'est aussi, semble-t-il, le dernier germe pathogène pour l'homme que l'on ne sache pas encore cultiver sur milieux artificiels. Une de ses singularités est la longueur de son temps de division, bien supérieur à celui des autres bactéries pathogènes. b) Une maladie de la misère dont on ignore les facteurs de risque Il semble bien établi que les malades lépromateux sont les sources d'infection et qu'ils répandent le bacille lépreux à partir des lésions de leur muqueuse nasale. Mais, faute en particulier d'un test de l'infection infraclinique par M.leprae, la porte d'entrée du germe, les facteurs déterminants de l'infection, de l'apparitionn de la lèpre maladie et de la forme de celle-ci sont très mal connus. Certes, il parait évident que la lèpre est en général liée à la misère, mais on n'a pu identifier aucun des facteurs du «complexe de la pauvreté» qui joue un rôle majeur dans la transmission ou l'apparution de la maladie. On a pu voir se développer les grandes vagues de la pandémie lépreuse.Par exemple, le fléau s'est répandu à travers toute l'Europe, puis en a disparu pour des raisons qui nous échappent. De nos jours, il semble exister dans la plupart des régions d'endemie une certaine tendance à la baisse de l'incidence. Il arrive que l'on puisse attribuer cette tendance soit à l'amélioration du niveau de vie, soit aux traitements de masse par la dapsone, soit aux vaccinations par le BCG, ou même à ces trois facteurs à la fois; mais dans certains cas on ne se trouve pas d'explication au phénomène. c) Une maladie à immunologie variable Après incubation souvent très longue sans doute à cause de la lenteur de croissance de M.leprae, la lèpre se manifeste sous des formes très diverses. L'ensemble de celles-ci constitue un éventail dont les aspect cliniques, bactériologiques et hispathologiques ont pour fondement un gradient d'intensité de la réponse immunitaire à médiation cellulaire (I.M.C). A cette singularité immunologique s'ajoute jusqu'ici la paradoxale absence d'effet aggravant de la co-infection par le virus de l'immuno déficience humaine sur la lèpre, alors que cet effet est très marqué dans la tuberculose et dans d'autres mycobactérioses. Mais des observations récentes, si elles sont confirmées, pourraient remettre en question ce paradoxe. d) Une maladie motif de rejet et de mobilisation Les invalidités qui compliquent la lèpre sont à l'origine des attitudes de rejet dont les malades de la lèpre sont victimes et elles constituent la principale cause de la désaptation sociale des patients. Mais en même temps, l'aide aux malades de la lèpre suscite un grand nombre de bonnes volontés. Depuis longtemps, toutes les activités liées à la lèpre et notamment la lutte contre le fléau, mobilisent les organisations spécifiquement fondées à cet effet, les gouvernements, les organisations internationales et tous les publics. e) Une maladie difficile à maitriser De 1950 à 1980 environ, la dapsone fut le maitre médicament de la lèpre, tant pour le traitement antibactérien individuel que pour les grandes campagnes visant à reduire la fréquence de la maladie qui couvrirent tous les pays d'endémie. Plusieurs grands essais contrôlés destinés à tester l'activité préventive du vaccin BCG contre la lèpre, mais cette question varie considérablement (de 20 à 80%) d'un pays à l'autre et qu'elle semble ne s'exercer pleinement qu'à l'égard des formes paucibacillaires. Dès l'époque de la dapsone, tout le monde reconnaissait l'importance primordiale des invalidités dues à la lèpre.Des méthodes de prévention et de traitement de ces invalidités furent mises au point.Pourtant ces méthodes, dont les plus « spécifiques « sont assez complexes et exigent un personnel spécialisé, n'ont été appliquées que dans un nombre limité de centres et de projets. f) Progrès en chimiothérapie Dans ce domaine, les recherches furent moins spectaculaires. Mais elles permirent d'aboutir en 1981, aux schémas de polychimiothérapie (PCT) de l'OMS actuellement en usage. La PCT a provoqué un véritable boulversement dans la plupart des aspects de la lèpre et il est de même probable que l'on n'a pas encore clairement perçu toutes ses implications. L'un des plus importants de ces changements, et celui dont les conséquences sont les plus profondes, est que beaucoup de malades de la lèpre, sachant que leur affection peut désormais être «rapidement» guérie, ne la regardent plus avec frayeur comme autrefois. La PCT a été l'origine d'une baisse générale stupéfiante de la prévalence de la lèpre (1 671000 cas connus en 1994 contre 5 368000 en 1985, 5 660000 cas guéris par PCT). Devant cette baisse, l'Assemblée Mondiale de la santé de 1991 adopta une résolution su l'élimination de la lèpre comme problème de santé publique d'ici l'an 2000. C'est la mise en oeuvre de la stratégie d'élimination de la lèpre en tant que problème de santé publique basée sur la PCT qui, de loin, domine actuellement tout le champ d'activités de la lèpre. I.2.2. Différentes formes de lèpre3(*) La symptomatologie de la lèpre, essentiellement conditionnée par les modalités de réponse immunitaire à médiation cellulaire (IMC) de l'hôte vis-à-vis de M.Leprae, présente une grande diversité de formes de lèpre : a) Forme indéterminée (I) Elle représente souvent un mode de début de la maladie (20 à 80% des cas selon les auteurs), et se rencontre habituellement chez l'enfant ou l'adolescent. b) Forme tuberculoïde (TT) La forme tuberculoïde de la lèpre se rencontre chez les patients développant contre M.leprae une excellente défense immunitaire à médiation cellulaire (IMC). Elle s'oppose à l'autre forme lépromateuse, que l'on rencontre chez les patients n'opposant immunologique aucune défense à l'agent pathogène. La forme tuberculoïde qui apparaît soit d'emblée, soit après une forme indéterminée, va se traduire essentiellement sur plan clinique, par des signes dermatologiques associés à des signes neurologiques. c) Forme lépromateuse (LL) La forme lépromateuse se manifeste chez les sujets dont le système immunitaire n'oppose pas de résistance à M.Leprae. En fait, l'observation de cas LL évoluant vers la forme BL a conduit à distinguer deux varietés de forme LL : une forme véritablement «polaire», fixe, appelée lépromateuse polaire (LLp), et une forme, pouvant évoluer vers la forme BL, appelée subpolaire (LLs). d) Formes borderline (BT, BB, BL) Les formes de lèpre borderline sont les plus fréquentes et les plus sévères sur le plan neurologique.Cliniquement, elles se caractérisent par l'association variable, simultanée, ou successive, de signes de type TT et LL, traduisant aussi certaine instabilité immunologique vis-à-vis de M.Leprae. La distinction entre les 3 formes, borderline tuberculoïde (BT), borderline borderline (BB) et borderline lépromateuse (BL), n'est pas possible sur le terrain car elle nécessite l'appoint d'examens bacilloscopiques très fiables et d'études histopathologiques. v Forme borderline tuberculoïde (BT) C'est la plus proche de la forme TT, à laquelle elle emprunte sa symptomatologique dermatologique. v Forme borderline borderline (BB) C'est la forme la plus rare, la plus instable, forme de passage entre BT et BL, chez des patients qui présentent une réaction immunitaire instable vis-à-vis de M.Leprae et de ce fait évoluent par «inversion» ou «dégradation». v Forme borderline lépromateuse La distinction entre formes BL et LL est souvent difficile. I.2.3. Dépistage de la lèpre4(*) Le dépistage est une activité de reconnaissance, d'identification ou de diagnostic des cas de lèpre par les agents de santé en vue de les prendre en charge. Le dépistage comporte deux grandes variantes selon qu'il est actif ou passif. a) Dépistage passif: c'est un diagnostic des cas de lèpre par présentation spontanée des malades au niveau des établissments de soins. Celui-ci est influencé par au moins deux facteurs: · Une meilleure prise de conscience de la lèpre au sein de la communauté; · La présence d'un service de diagnostic et de traitement efficace et fiable. b) Dépistage actif: c'est une recherche des cas au sein de la communauté par les services de santé. Il implique un examen clinique de la population visitée. I.2.4. Diagnostic de la lèpre5(*) le diagnostic de la lèpre peut être posé si l'un des trois signes suivants est présent : la tache claire au niveau de la peau avec perte de sensibilité, nerf augmenté de volume (douloureux ou pas), et la présence des bacilles de la lèpre dans un microscope. Le diagnostic de la lèpre est clinique. L'examen clinique de la lèpre comporte deux étapes essentielles : l'interrogatoire et l'examen physique (l'état général du malade, l'examen cutané et l'examen neurologique). a) L'interrogatoire: elle porte sur 6 questions clés : 1. Quel est le motif de consultation? 2. Depuis quand ce motif de consultation existe? 3. Comment évolue ce motif de consultation? 4. Quels sont les symptômes associés: prurit, douleur, fièvre, sécheresse (absence de sueur), insensibilité, faiblesse musculaire? 5. Y a-t-il notion de contact ou d'antécédents familiaux de lèpre? 6. Quel est le traitement déjà entrepris, nature et durée? b) L'examen physique Ø L'examen de la peau : elle se fait avec un bon éclairage, de préférence à la lumière d'un jour, dans un lieu discret que possible, le malade étant déshabillé avec préservation de son intimité. Ø L'examen neurologique:la manifestation de la lèpre au niveau du nerf: · Augmentation du volume des nerfs périphériques; · Douleur possible au niveau du nerf; · Perte de fonction nerveuse (perte de la sensibilité, perte de la force musculaire et sécheresse de la peau). I.2.5. Traitement de la lèpre6(*) a) Classification En vue du traitement, les malades sont classés en lèpre paucibacillaire (PB) et ou multibacillaire (MB) en fonction du nombre des taches. · La lèpre paucibacillaire (PB) : le patient qui présente une à cinq taches claires (hypopigmentées) avec perte de sensibilité est considéré comme souffrant de la lèpre paucibacillaire(PB). · La lèpre multibacillaire (MB) : le patient qui présente plus de cinq taches claires avec perte de sensibilité est consideré comme souffrant de la lèpre multibacillaire(MB). b) Schéma de traitement Les médicaments contre la lèpre se présentent sous forme de plaquette. Chaque plaquette contient deux à trois produits nécessaires pour 4 semaines de traitement. C'est la polychimiothérapie (PCT). Il existe deux régimes de traitement : - Régime pour les malades paucibacillaires (PB) - Régime pour les malades multibacillaires (MB) A la fin de l'examen clinique, le diagnostic de lèpre est établi. Le malade est alors classé en fonction du nombre des lésions cutanées, soit dans la catégorie de lèpre paucibacillaire (PB) s'il présente 1 à 5 lésions; soit dans la catégorie de lèpre multibacillaire (MB) s'il présente plus de 5 lésions. La prise en charge par la polychimiothérapie comporte trois grandes périodes, qui sont : - Période avant le traitement; - Période pendant le traitement; - Période après le traitement. · Période avant le traitement C'est normalement une période courte qui, dans un programme bien organisé, doit être virtuelle. Elle est très importante car toute la reussite de la prise en charge des malades en dépend.Durant cette période, l'infirmier du centre de santé doit mener les activités suivantes : - Examiner complètement le malade, de façon méthodiquee en usant de beaucoup de tact et de patience tout en tenant compte de la susceptible de celui-ci; - Classifier le malade suivant le résultat de l'examen clinique (PB ou MB);
Tableau I.1 : Classification des malades - Annoncer le diagnostic au malade et à l'accompagnateur; - Sensibiliser la famille pour aider à la prise en charge du malade et son intégration; - Prescrire le traitement suivant la classification clinique; - S'assurer de la disponibilité des médicaments et des supports d'information Ø Schéma de traitement pour adulte · Schéma de traitement PB
Tableau I.2 : Schema de traitement des malades adultes classés en PB · Schéma de traitement MB
Tableau I.3 : Schema de traitement des malades adultes classés en MB Ø Schéma de traitement pour enfant · Schéma de traitement PB
Tableau I.4 : Schema de traitement des malades enfants classés en PB · Schéma de traitement MB
Tableau I.5 : Schema de traitement des malades enfants classés en MB N.B: les effets sécondaires du traitement de la lèpre sont rares.Néanmoins, on peut assister à des effets sécondaires mineures (urines de couleur rouge, brunissement de la peau) et majeures (allergies à la dapsone et hépatile). · Période pendant le traitement Ce point est consacré au personnel du centre de santé doit distinguer les étapes suivantes: - Le début du traitement; - Au cours du traitement (lors de différents rendez vous ); - La fin du traitement. Les principales activités à réaliser durant chaque étape se présentent de la manière suivante: v Le début de traitement : le diagnostic est posé par la méthode IEC (Information Education Communication) est dispensée au malade et à l'accompagnateur. Le traitement étant prescrit, cette étape consiste principalement à l'administration de la PCT.
Tableau I.6 : Tableau de diagnostic par la méthode IEC au début de traitement de la lèpre v Au cours du traitement : lors des différents rendez vous
Tableau I.6 : Tableau de diagnostic par la méthode IEC pendant le traitement de la lèpre · Période après le traitement Dès que le malade a terminé le traitement PCT, il est déclaré guéri et doit être rayé du registre des malades.Pendant cette période, autre fois appelé «état d'observation sans traitement «, le malade peut présenter des réactions lépreuses, des ulcères, des troubles de la sensibilité et de la motricité au niveau des yeux, mains et pieds. On peut assister aussi après quelques années de la fin du traitement l'apparition des rechutes surtout chez les malades multibacillaires (anciens cas) richement positifs. c) Les symptômes de la lèpre Les patients souffrant de la lèpre peuvent se présenter, soit avec des taches claires et insensibles au niveau de la peau, soit avec des nodules, soit encore avec une atteinte des nerfs périphériques. Un malade atteint de la lèpre peut présenter un ou tous les signes cités ci-dessus. · Tâche :c'est une lésion dermatologique plane, de teinte claire et présentant une perte de sensibilité. Pour toute tâche claire au niveau de la peau, il faut tester la sensibilité en utilisant un bout d'ouate. · Les nodules :ils ont la couleur de la peau normale et ne présentent pas de perte de sensibilité, ils peuvent se présenter sur tout le corps. · Atteintes des nerfs périphériques :l'atteinte du nerf dans la lèpre (névrite) se caractérise par l'augmentation de son volume; celui-ci peut être douloureux ou non à la palpation. Les nerfs les plus concernés sont ceux du cou, du coude, du poignet, du genou et du pied. d) Les réactions lépreuses7(*) Les réactions lépreuses sont des phénomènes inflammatoires aigus chez un malade lépreux pouvant survenir avant, pendant ou après le traitement à la PCT.Elles se caractérisent par les signes suivants: - Tâches et nodules rougeâtres enflés et douloureux, - Douleur et rougeur au niveau des yeux, - Nerfs périphériques douloureux et enflés, - Fièvre et malaise, - Chaleur au niveau de la peau, - Faiblesse musculaire. N.B : elles sont les principales causes de l'atteinte nerveuse et de la servenue des infirmités dans la lèpre, d'où l'importance de les depister et de le traiter à temps. On distingue deux types de réactions : · La réaction du type I : elle est appelée aussi réaction d'inversion tuberculoide (à cause de la guerre de l'immunité et les bacilles suite à la présence des bacilles de Hansen dans l'organisme et les nerfs). L'inflammation se situe dans tous les sites où existent les bacilles de la lèpre, notamment au niveau des taches et des nerfs périphériques. Dans ce cas de réaction de type I, la tache devient rouge, s'épaissie et devient douloureuse:survient aussi bien chez les malades PB que chez les MB. · La réaction de type II : elle est appelée aussi réction de l'érythème noueux lépreux (ENL) due à la réaction humoralle entre les anticorps et les bacilles lépreux morts : survient uniquement chez les malades MB. L'inflammation touche l'ensemble du corps provoquant des symptomes généraux. Dans le cas de réaction du type II, il y a apparition de nouveaux nodules rouges qui sont très sensibles, la fièvre, le gonflement des mains et des pieds y sont souvent associés. - Les symptômes des réactions
Tableau I.7 : les symptômes des réactions lépreuses Les réactions peuvent être modérées ou sévères pour chaque type tel décrit dans les tableaux ci-dessous : - Réaction d'inversion tuberculoide ou réaction du type I
Tableau I.8 : les symptômes de la réaction lépreuse de type I modéré ou sévère. - Réaction d'erythème noueux lépreux ou réaction du type II
Tableau I.9 : les symptômes de la réaction lépreuse de type II modéré ou sévère. N.B: le groupe à risque ou personnes susceptibles de faire des réactions ou développer des névrites: - Malades MB; - Malades se présentant avec réaction au dépistage; - Malades qui se présentent avec des infirmités de dégré I ou II au dépistage, c'est -à-dire avec déjà quelques pertes des fonctions des nerfs; - Les enfants et les jeunes à l'âge de puberté; - Les malades qui prennent leur PCT de façon irrégulière; - Les femmes enceintes. Remarque: une personne ayant la lèpre peut développer une réaction lépreuse ou une névrite à tout moment: - Avant le dépistage; - Au dépistage (au début de PCT); - Pendant la PCT; - Après la PCT (plusieurs années après la fin de PCT). NOTE : la réaction n'est pas due à la prise de la PCT, - Si le malade est encore sous PCT, poursuivre le traitement, - Si le diagnostic de la lèpre est posé,
commencer le traitement. - Principes de traitement des réactions ü Continuer la PCT si le malade est en cours de traitement; ü Repos strict du malade; ü Les réactions requièrent un traitement d'urgence avec les médicaments anti-inflamatoires appropriés (anti-inflammatoire non stéroidiens et stéroides), car elles peuvent conduire à des infirmités irréversibles; ü Faire les test des fonctions nerveuses toutes les deux semaines durant le traitement des malades en réaction lépreuse; ü Chirurgie de décompression nerveuse en cas d'échec de traitement médical de la névrite; ü Chaque réaction avec atteinte de nerfs (névrite) est une urgence nécessitant la corticothérapie. e) Traitement des réactions Un cas de réaction peut se présenter dans un tableau modéré ou sévère. Ø La réaction modérée touche uniquement la peau. Elle peut être accompagnée d'une fièvre légère:elle peut être soignée par les anti-inflammatoires non stéroidiens, tel que l'aspirine, à raison de 1gr chaque 8 heures pour un adulte. · Principe de traitement des réactions modérées
Tableau I.10: les principes de traitement des réactions lépreuses modérées. Ø La réaction sévère touche les nerfs, les yeux, voire tout le corps, et la fièvre peut être présente:son traitement est standard par le medicament dont le nom est le PREDNICAP.Nous distinguons deux types de réactions sévères:les type I et II sévères avec perte des fonctions des nerfs ou névrite(perte de sensibilté et de la force musculaire), les schémas de traitement sont répris ci-dessous: · Principe de traitement des réactions sévères Le traitement des réactions sévères nécessite l'utilisation des corticoides (Prednisolone).Il est administré sous la responsabilité du Bureau Central de la Zone de Santé (BCZS) compte tenu de graves complications que pourrait induire l'utilisation de ce medicament.
Tableau I.11: les principes de traitement des réactions lépreuses sévères. · Traitement des réactions sévères Pour les types I et II avec perte des fonctions des nerfs ou névrite (perte de sensibilité ou force musculaire), les schémas de traitement sont repris ci-dessous: - Schema de traitement pour les réactions du type I sévères Pour le type I Paucibacillaire (PB)
Tableau I.12: schema de traitement des malades contractant des réactions lépreuses sévères de type I classés dans la catégorie PB.
Tableau I.13: schema de traitement des malades spécifiques : les enfants agés de 6 à 12 ans et les femmes enceintes contractant des réactions lépreuses sévères de type I classés dans la catégorie PB. Pour le type I Multibacillaire (MB)
Tableau I.14: schema de traitement des malades contractant des réactions lépreuses sévères de type I classés dans la catégorie MB. - Schema de traitement pour les réactions du type II sévères Pour la réaction du type II : Ajouter à la corticothérapie, la clofazimine à la dose de : - 300 mg par jour pour 1-3 mois - 200 mg par jour pour 3 ou 6 mois - 100 mg aussi longtemps que les symptômes persistent.
Tableau I.15: schema de traitement des malades contractant des réactions lépreuses sévères de type II. NOTE : Pour les réactions réccurentes, suivre la règle suivante :
Tableau I.16: règle à suivre pour le cas des réactions récurrentes Distinction entre une rechute et une réaction lépreuse Divers critères peuvent aider à faire la distinction entre une rechute et une réaction lépreuse:
Tableau I.17: Distinction entre une rechute et une réaction lépreuse. f) Palpation des nerfs L'atteinte des nerfs dans la lèpre se traduit par la douleur et par l'hypertrophie de ces dernièrs. Les nerfs qui sont concernés par la lèpre se localisent au niveau de : - La face; - Le cou; - Les membres supérieurs; - Les membres inférieurs. Pour arriver à poser le diagnostic de l'atteinte d'un nerf, il est conseillé de faire le test du coté gauche et du coté droit. Ainsi, pour le cou on examinera la face latérale droite et la face latérale gauche. Pour les membres supérieurs et inférieurs on examinera les bras droit et gauche, ainsi que les jambes droite et gauche. g) Les infirmités (yeux, mains, pieds : YMP)8(*) Définition: ce sont les complications de la lèpre qui surviennent suite à l'atteinte des nerfs. Les organes intéressés sont la peau, l'oeil, la main et le pied. On distingue deux types d'infirmités : les infirmités primaires et secondaires. Ø Les infirmités primaires Les infirmités primaires sont des conséquences directes des atteintes nerveuses pouvant conduire à des invalidités. Ces infirmités sont : · La sécheresse de la peau : elle est due à l'atteinte des fibres du sytème autonome qui entraine le trouble de sudation. Elle se localise au niveau des mains, des pieds et des jambes. · L'anesthésie : c'est une perte totale de la sensibilité due à une atteinte des fibres sensitives. Elle se localise au niveau des : - Yeux:elle se traduit par une diminution ou une absence de clignement avec conséquences, un oeil sec sujet à des infections et à des ulcérations. - Mains : elle se traduit par la perte de la sensibilté de la paume de la main et des doigts. - Pieds : elle se traduit par la perte de la sensibilté au niveau de la plante des pieds et des orteils. · La faiblesse musculaire : elle survient lors de d'une atteinte des fibres motrices et se manifeste au niveau de : - La face : par une paralysie faciale qui se présente cliniquement par une déviation de la bouche du côté sain. - Yeux : par les manifestations ci - dessous : ü Une faiblesse de la force musculaire des paupières ü Ectropion : renversement des paupières en dehors ü Entropion : renversement des paupières à l'interieur - Mains : pour une diminution de la force du pouce, de l'auriculaire et du poignet. - Pieds : par une diminution de la force des muscles releveurs des pieds et des orteils. v Prise en charge des atteintes primaires Un dépistage précoce, un traitement adéquat par la PCT et une prise en charge précoce de la réaction lépreuse constituent la meilleure attitude préventive de l'anesthésie, la sécheresse et la paralysie au niveau des yeux, des mains et des pieds. a) Au niveau des yeux · Prévention: - Informer le malade sur son état et les conséquences qui en découlent - Garder les yeux propres - Proteger contre la poussière, le vent, la sécheresse, le soleil et la chaleur - Examiner les yeux une ou deux fois par jour pour détecter les impuretés, en utilisant le miroir ou en demandant à un tiers de le faire pour vous. · Soins: suivant le type d'atteintes - Conjonctivite simple Traitement : application locale d'antiseptiques et d'analgésiques. - Conjonctivité purulente Traitement : tétracycline ou chloramphénicol ü Pommade : 3 x 1/jour ü Goutte : 3 x 1/jour ü En cas de forte irritation : bandage en cas de photophobie : lunettes foncées. - Kératite Traitement : ü Atropine : 1% gouttes, 3 x 1/jour ü Antibiotique local (tétracycline ou chloramphénicol) ü Pommade : 3 x /jour ü Goutte : 3 x /jour - Iridocyclite : c'est une urgence dans la lèpre Traitement : ü Atropine : 1% gouttes : 3 x 1/jour ü Corticostéroides (gouttes ou pommade):2 x 1/jour ü Bandage - Entropion - ectropion Traitement : appliquer les mésures thérapeutiques suivantes : ü Garder les yeux propres, ü Proteger contre la poussière, le vent, la secheresse, le soleil et la chaleur, ü Couvrir les yeux la nuit, ü Examiner les yeux une ou deux fois par jour pour detecter les impuretés, en utilisant le miroir ou en demandant à un tiers de le faire pour vous, ü Débarrasser l'oeil de tout corps étranger avec un bout de tissu propre. b) Au niveau des mains · Prévention : - Informer le malade de son état et des conséquences qui découlent - Continuer la PCT - Eviter le contact direct de la main avec toute source de chaleur (marmitte, eau chaude, cigarette) - Eviter tous les objets rugueux et tranchants - Eviter les longues et dures activités qui pourront donner lieu à des ampoules aux mains (couper du bois, piler le maïs, labourer la terre, etc....). Traitement : - Porter les gants lors de la cuisson - Utiliser un bâton pour attiser le feu - Changer d'activités de temps en temps pendant la journée - Arrêter le travail de temps en temps pour mettre les mains repos - Examiner les mains le matin et le soir - Adapter les outils de travail: ü Metalasser l'outil de travail tel : la houe, la machette, la hache, etc. ...) ü Alterner les travaux ü Se reposer souvent - Adopter la routine : ü Détecter tout signe ü Tremper les mains insensibles ü Huiler et masser · Exercices : actifs et passifs - Etendre passivement et activement les doigts - Exercices passifs pour les griffes souples : consiste au redressement des doigts qui ont tendance à se courber (eviter de forcer les doigts raides ). · Soins : mains insensibles - Tremper les mains à l'eau savonneuse chaque matin et soir - Poncer à la pierre ponce - Huiler et masser c) Au niveau des pieds · Prévention : - Informer le malade de son état et des conséquences qui découlent - Continuer la PCT - Eviter de longues distances à pied - Eviter de marcher à grands pas - Eviter de marcher à pieds nus - Eviter tout contact du pied avec une source de chaleur - Eviter les chaussures serrées - Eviter toute blessure sur pieds insensibles Traitement : - Porter des chaussures protectrices (sandales en caoutchouc micro cellulaire) - Marcher à petits pas - Bander les pieds lorsqu'on est à côté du feu - Reposer souvent les pieds pendant la marche - Examiner régulièrement les pieds - Examiner les pieds le matin et le soir · Exercices: actifs et passifs (croquis) - Etendre passivement les orteils - Etirer le tendon d'Achille en position assise - Etirer le tendon d'Achille en position debout · Soins : - Port de chaussures protectrices - Tremper les pieds dans l'eau chaque matin et soir - Poncer - Huiler et masser v Prise en charge des attteintes secondaires Elles découlent de la non observance ou de l'échec des mesures préconisées pour les atteintes primaires. a) Au niveau des Yeux · Prévention : - Informer le malade sur son état et les conséquences qui en découlent - Continuer la PCT - Garder les yeux propres - Protéger contre la chaleur - Protéger contre la poussière - Protéger contre le vent - Protéger contre les rayons du soleil · Exercices pratiques : - Actifs : cligner souvent - Passifs : apprendre à cligner · Soins : - Traiter toute atteinte oculaire - Lagophtalmie : nécessite une intervention chirurgicale (la tarsorraphie) - Baisse de l'acuité visuelle référer pour des soins appropriés N.B : toute atteinte de l'oeil d'un malade de la lèpre constitue une urgence b) Au niveau des mains et des pieds · Prévention : voir soins infirmités primaires (mains et pieds). · Soins : - Plaies compliquées/ulcères : les soins doivent se faire au centre de santé - Tremper dans l'eau ou le dakin - Débrider les peaux mortes et calleuses - Rincer à l'eau propre - Faire un pansement humide - Antibiotique par voie générale - Repos Si au bout de 10 jours la plaie n'évolue pas , référer pour chirurgie. A domicile, l'infirmier doit apprendre au malade à: - Tremper le membre dans un bassin d'eau (30 minutes) - Enlever les peaux dures et les débris de la plaie - Rincer à l'eau propre - Contrôler l'évolution/l'aggravation - Faire un pansement au dakin ou au serum physiologique ( car l'huile peut être infectée) - Reposer le membre (béquilles, canne). Remarques: Quand la plaie ne suinte pas et qu'elle devient bourgeonnante, planifier une greffe cutanée, éviter l'alcool iodé, le pansement sec, le mercurochrome. Nous recommandons le dakin ou le permanganate. Soins des Ulcères : Pour mieux prendre soins d'un ulcère, il faut en connaitre les causes dont les principales sont : - Les crevasses : à partir de la peau sèche (suite à l'atteinte des fibres autonomes) - Les ampoules : par le contact avec la chaleur/brûlure, par la friction répétée - Les blessures : par accident/traumatisme - Pression répétée - Perte de sensibilité - Perte de la couche protectrice (atrophie des muscules ) - Présence d'un os proéminant... - Ostéites : les ulcères compliqués par l'ostéite ne peuvent pas guérir si l'os atteint reste sur place. Le traitement est médical et chirurgical. - Contractures : ü Il est recommandé des exercices actifs aux malades avec contracture débutante ü Les mains en griffe mobile peuvent être améliorées par des techniques chirurgicales de transfert de tendons, ou de greffe, suivies d'une physiothérapie soutenue pendant plusieurs mois. Ø Les infirmités secondaires Les infirmités secondaires sont des conséqunces des infirmités primaires.Elles se manifestent : · Au niveau des yeux : - Lagophtalmie - Iridocyclite - Opacité cornéenne - Baisse de l'acuité visuelle, c'est-à-dire, le malade ne peut compter les 5 doigts à une distance de 6 mètres. · Au niveau des mains : - Ulcère - Griffe - Fonte musculaire - Amputation - Résorption · Au niveau des pieds: - Crevasse - Mal perforant plantaire - Orteils en griffes - Résorption - Amputation - Déformation des pieds - Ulcères I.2.6 Surveillance épidémiologique de la lèpre9(*) La surveillance épidémiologique, processus continu de recueil et de l'analyse de données concernant une maladie, constitue une part importante de l'évaluation des résultats d'un programme de lutte contre cette maladie. Une telle évaluation peut être considérée sous deux aspects différents: · Evaluation à court terme qui permet d'apprécier la mise en oeuvre effective des mésures définies dans le plan d'action:c'est l'évaluation opérationnelle. · Evaluation à moyen et long terme qui permet de déterminer dans quelle mesure les objectifs du programme ont été atteints, c'est -à-dire dans quelle mesure le programme a permis une réduction du problème de santé qui en fait l'objet:c'est l'évaluation épidémiologique. Les résultats de ces évaluations sont utilisés comme aides à la décision pour orienter les stratégies de lutte et pour définir ou réorienter les objectifs d'un programme afin d'en augmenter l'éfficacité grâce à une utilisation optimale des ressources. La surveillance épidémiologique doit être intégrée dans tout programme de lutte contre une maladie dès la conception de celui-ci et ses objectifs, ainsi que les mécanismes de recueil et de l'analyse de l'information, doivent être clairement définis. D'une manière générale, la surveillance est basée sur l'utilisation d'indicateurs dont la définition et la signification doivent être aussi simples et aussi rigoureuses que possible.Avec l'introduction de la polychimiothérapie et afin de faciliter l'intégration de la lutte antilépreuse dans les services de santé généraux, il est apparu que la surveillance de la lèpre devrait reposer principalement sur 6 indicateurs essentiels calculés avec une fréquence annuelle pour l'ensemble des malades. a) Indicateurs essentiels v Taux de prévalence de la lèpre La prévalence est le nombre de cas présent dans une population à un moment donné. Le taux de prévalence, ou taux de prévalence globale, généralement exprimé pour dix mille habitants, est défini comme suit :
La validitité de ce taux dépend essentiellement de la définition des cas inclus au numérateur.Cette définition exclut les patients ayant terminé leur traitement, même s'ils présentent des lésions séquellaires de la lèpre.Dans le calcul de la prévalence on veillera donc à n'inclure que le cas qui répondent strictement à la définition et ceci demande une mise à jour régulière des données sur le statut des malades (guérison, migration, décès). Le dénominateur devra lui aussi être défini précisement que possible bien que son importance soit moindre pour les malades à faible taux de prévalence.Les taux généralement utilisés sont des taux de prévalence instantanée en fin d'année. La prévalence exprimée en nombre absolu est l'indicateur permettant de quantifier l'ampleur du problème posé par la lèpre.Il est utile d'exprimer cet indicateur sous forme de taux, dans le but de comparer soit des zones géographiques, soit des périodes différentes.Cet indicateur doit être inteprété avec précaution car il dépend à la fois de l'incidence de la maladie, c'est-à-dire du nombre de nouveaux cas apparaissant dans la population (qui exprime le risque que court cette population exposée de développer la maladie), mais aussi de la durée de la maladie et de la couverture quantitative et qualitative du programme de lutte antilépreuse. v Taux de détection de la lèpre Le taux de détetion de la lèpre, généralement exprimé pour dix milles habitants, est défini comme suit:
Ce taux est défini par le nombre de nouveaux cas de lèpre diagnostiqués au cours d'une période donnée, généralement une année, rapporté à la population moyenne exposée au risque pendant la même période.En effet, le taux de détection est fonction de l'incidence et du temps qui s'écoule entre l'apparition de la maladie et sa détection. v Proportion de malades présentant des invalidités parmi les nouveaux cas
Cet indicateur permet d'estimer la précocité de la détection et par conséquent d'apprécier dans quelle mesure le taux détection se rapproche du taux d'incidence réel. v Couverture par la polychimiothérapie La stratégie actuelle de lutte antilépreuse repose essentiellement sur le traitement de tous les malades par une polychimiothérapie appropriée.Deux indicateurs sont utilisés ici : la couverture PCT et la couverture cumulative PCT. v La Couverture PCT C'est la proportion de malades traités par PCT au cours d'une année donnée.Elle se calcule en rapportant le nombre de malades enregistrés ayant reçu au moins une prise de PCT durant l'année au nombre total de malades enregistrés et qui auraient dû être traités cette même année:
Le dénominateur représente ici une prévalence de période et nécessite de dénomnbrer tous les cas, anciens et nouveaux, ayant été enregistrés pour traitement durant l'année. v La couverture cumulative PCT La notion de couverture cumulative PCT a été récemment introduite dans le but d'estimer les résultats à long terme des programmes de lutte antilépreuse, et de mésurer ce qui restait à faire.Cet indicateur se définit comme suit:
v Proportion de malades ayant terminé la PCT Cet indicacteur s'établit comme suit:
La définition d'un traitement achevé de façon adéquate est : ü pour les malades paucibacillaires la prise de 6 doses de PCT dans un délai de 9 mois; ü pour les malades multibacillaires la prise de 24 doses de PCT dans un délai de 36 mois. En pratique, si l'on calcule cet indicateur annuellement, l'on devra tenir un registre annuel de traitement dans lequel sont inscrits tous les malades qui commencent la PCT la même année et enregistrer les paramètres suivants: ü Critère d'identification du malade ü Type de lèpre (PB ou MB) ü Date de début de la PCT ü Date limite de fin de PCT (date de début plus 9 ou 36 mois) ü Date effective de fin de traitement Nombre absolu de rechutes après PCT A l'heure actuelle, le nombre de rechutes observées après PCT est particulièrement peu élevé. Le calcul d'un taux de rechute, idéal en théorie, doit faire appel à l'analyse de cohortes et aux statitisque de survie afin de tenir compte de la période écoulée entre la fin du traitement et l'apparition de la rechute.Le recueil des données nécessaires pour ce type de calcul nécessite de mettre en oeuvre une surveillance qu'il est impossible de maintenir en pratique dans les programmes de lutte antilépreuse.C'est pourquoi il est recommandé de notifier simplement le nombre absolu de rechutes par type de lèpre comme indicateur très sommaire de l'éfficacité du traitement. b) Indicateurs facultatifs Ces indicateurs sont utiliséspour évaluer des objectifs de programme plus spécifiques et nécessitent un recueil de données plus complexe. v Taux de prévalence par type de lèpre Il s'agit du même indicateur que le taux de prévalence global mais calculé séparément pour chaque type de lèpre (PB ou MB). v Proportion d'enfants (0-14 ans) parmi les nouveaux cas détectés Idéalement, il serait utile de pouvoir calculer les taux d'incidence spécifiques par tranche d'âge et de suivre l'évolution au cours du temps pour apprécier les tendances épidémiologiques de la maladie. En pratique, ceci est difficile à réaliser et la proportion d'enfants parmi les nouveaux cas, considérée en fonction du contexte et du mode de dépistage, permet d'estimer l'intensité de la transmission de la maladie, une proportion élevée d'enfants parmi les nouveaux cas devant faire craindre une forte transmission.Cet indicateur se calcule comme suit :
v Taux de détection par mode de détection Il s'établit comme suit :
Cet indicateur permet à la fois de vérifier l'efficience des différents modes de détection et d'estimer plus précisement le taux d'incidence réel de la maladie. v Taux d'incidence des nouvelles invalidités parmi les cas enregistrés La gravité de la lèpre étant liée à la suvenue de complications neurologiques et à l'apparition d'invaliditées, la prévention de ces complications est un objectif essentiel de tout programme de lutte.L'utilisation de cet indicateur permet d'estimer l'impact des mesures prises au cours du traitement spécifique et après celui-ci.Cet indicateur s'établit comme suit :
Toutefois le calcul de cet indicateur est relativement complexe et nécessite le recueil de données sur des cohortes de malades, ainsi qu'une surveillance régulière de ces malades. v Le système d'information dans la lutte antilépreuse10(*) La surveillance ou l'évaluation continue nécessitent la mise en place d'un système performant pour le recueil, le traitement et l'analyse des données consignées au niveau individuel.Dans la majorité des pays où la lèpre est endémique,le personnel de santé au niveau périphérique enregistre une quantité négligeable d'informations qui sont souvent peu, pas ou mal exploitées.Ceci peut s'expliquer par l'abscence d'objectifs précis assignés à la surveillance, les imprécisions ou la diversité des définitions d'indicateurs, le manque de spécificité et de sensibilité de certains indicateurs qui rendent la charge de travail trop lourde et empêchent toute analyse, comparaison et rétro-information fiables et opportunes. Le système OMSLEP (Organisation Mondiale de la Santé Lèpre) d'enregistrement et de notification des malades de la lèpre a permis d'améliorer de façon très significative la standardisation et l'utilisation de 3 supports: · La fiche individuelle du malade qui résume le dossoier clinique de façon à ne retenir que les données nécessaires au calcul des indicateurs; · La fiche annuelle de détection compilant les données concernant tous les malades dépistés; · La fiche annuelle statistique qui résume les données essentielles de tous les patients en termes épidémiologiques et opérationnels. Ces supports utilisés depuis la périphérie jusqu'au niveau national et international peuvent facilement bénéficier de l'appui de l'outil informatique. La standardisation des indicateurs, la simplification du recueil des données et de leur mise en forme, l'interprétation simple des résultats permettant la prise de décision immédiate doivent toujours être gardées à l'esprit lors de la mise en place d'un système de surveillance. En matière de lutte antilépreuse, l'utilisation d'indicateurs essentiels permettant de suivre l'évolution épidémiologique de la maladie, devrait permettre d'améliorer l'efficacité de ces programmes sans accroitre la charge de travail du personnel de santé dont la tâche principale est de diagnostiquer et de traiter les malades. * 2 P.N.E.L, Guide manuel de la lèpre, 1ère édition, Décembre 2009 * 3 WALLACH D., BACH M.A., « Acquisitions récentes sur la maladie de Hansen », Ann. Dermat. Vénéréol., 1988, p73-76. * 4 DAHW, la lèpre chez l'africain, Würzburg 1986, p100-150. * 5 ILEP, Guide d'apprentissage n°1, comment diagnostiquer et traiter la lèpre, Septembre 2002, p40-45. * 6 OMS, Guide pour l'élimination de la lèpre, Juillet 2000, p34-40. * 7 ILEP, comment reconnaitre et traiter les réactions lépreuses, Aout 2008, p58-98. * 8 PNEL, Guide de Prévention des Infirmités et Réadaptation Physique des Lépreux, Juin 2006, p60-110. * 9 OMS, Série de rapports techniques (Epidémiologie de la lèpre et lutte antilépreuse : rapport d'un groupe d'étude de l'OMS), n°716, Novembre 1985,p70-95. * 10 LECHAT M.F. et al. , OMSLEP, Système d'enregistrement et de notification des malades de la lèpre, 3ème éditions, Bruxelles, Université Catholique de Louvain, Ecole de Santé Publique, 1987, p80-85. |
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