Memoire Online - Une approche sociologique de la prise en charge de la malnutrition infantile sévère par l'ong BEFEN dans le département de Mirriah

La malnutrition reste l'une des causes les plus fréquentes de morbidité et de mortalité chez les enfants dans le monde entier. Au Niger, la malnutrition se répète presque tous les cinq ans (UNICEF 2010). Elle se caractérise par des périodes d'exacerbation conjoncturelles, notamment la persistance d'une urgence nutritionnelle avec un taux de prévalence supérieur au seuil d'intervention de 10% et au seuil d'urgence de 15% (enquête nutrition et suivi de l'enfant, Octobre 2010).

Rappelons que la zone sahélienne se caractérise par son instabilité climatique qui favorise les sécheresses répétitives (1914, 1931, 1972, 1984, ...)^1(*). Ces dernières exposent les populations à des risques permanents de crises alimentaires, souvent graves. Le Niger n'échappe pas à cette situation. Les productions agropastorales sont fortement dépendantes du cycle pluviométrique imprévisible et irrégulier. Ainsi le pays ne compte que 11 années de campagnes agricoles excédentaires en 43 ans : de 1960-2003 (ALPHA GADO B. et DRAME Y. A., 2006).

A ces grands moments de crise, les débats se ravivent autour de la recherche des solutions. C'est ainsi que de 1968 à 1989, des comités de gestion de la crise se sont succédé au rythme des sécheresses qui sévissaient^2(*) ; tous les acteurs étaient d'accord sur un point: il y a un problème qui attend des solutions à court, moyen ou long terme. C'est pourquoi, après les actions d'urgence, (distributions générales gratuites des vivres), ont suivi les mises en place des programmes de récupération nutritionnelle en faveur des enfants de moins de 5 ans.

Sur le terrain, on observe l'émergence d'un nouveau mode de gestion des crises alimentaires avec l'apparition des ONG (Organisation Non Gouvernementale) dont le rôle principal est de servir d'interface entre les partenaires et la population bénéficiaires de ces programmes.

Jusqu'en 2005, les ONG(s) ont été peu présentes dans la gestion des crises alimentaires au Niger. A partir de cette date, des ONG(s) aussi bien nationales qu'internationales se sont mobilisées sur le terrain pour secourir les enfants malnutris. C'est d'ailleurs leurs interventions appuyées par les actions de la société civile qui ont amené les gouvernants à mettre en oeuvre une politique sur la sécurité alimentaire à travers la création de la ``cellule crise alimentaire''.

Néanmoins, en dépit des efforts consentis à titre humanitaire par ces ONG(s), la malnutrition est loin d'être éradiquée. Dans les centres de récupération nutritionnelle installés par ces ONG(s), la situation reste encore préoccupante et est exacerbée pendant la période dite de soudure qui s'étale de Mai à Octobre.

C'est ainsi qu'en 2009 l'ONG BEFEN (Bien Etre de la Femme et de L'Enfant au Niger), une ONG nationale, a vu le jour afin d'intégrer la prise en charge de la malnutrition infantile dans le district sanitaire de Mirriah avec l'appui technique de l'ONG internationale ALIMA (The Alliance for International Medical Action).

L'objectif principal visé dans ce travail est d'étudier, partant d'une approche sociologique, la prise en charge de la malnutrition infantile sévère par l'ONG BEFEN dans le département de Mirriah.

Afin de mieux organiser le travail, l'étude s'articule autour de deux parties qui elles-mêmes, se subdivisent en chapitres :

La première partie de l'étude traite des aspects théoriques et comprend trois (3) chapitres :

ü le chapitre I présente le cadre de l'étude et la question centrale de la recherche ;

La deuxième partie traite de la prise en charge de la malnutrition par l'ONG BEFEN et se subdivise en quatre (4) chapitres :

ü le chapitre IV traite des caractéristiques socioéconomiques de la population d'enquête ;

ü le chapitre V fait état des interactions dues à l'installation de l'ONG BEFEN sur le terrain et les activités de prise en charge ;

ü le chapitre VI situe les différentes perceptions des populations d'enquête par rapport à la crise alimentaire et par rapport au programme de récupération nutritionnelle ainsi que les stratégies développées autour de la malnutrition ;

ü le chapitre VII porte sur les interactions multiformes autour de la prise en charge de la malnutrition.

PREMIERE PARTIE: CADRE METHODOLOGIQUE CHAPITRE I : CONSTRUCTION THEORIQUE DE L'OBJET D'ETUDE

Section IV : la problématique et la question de départ autour de laquelle s'articule le travail de collecte des données. Au terme de cette section seront évoqués les objectifs de recherche (section V) et les hypothèses y afférentes (section VI).

1.1. Justification du choix du sujet d'étude

Le sujet traite de la crise nutritionnelle notamment la prise en charge de la malnutrition. Son choix est fondé aussi bien sur des raisons objectives que subjectives.

La malnutrition reste une réalité au Niger. Elle est d'ailleurs classée parmi les calamités récurrentes^3(*). Elle touche les villes comme les campagnes. Son ampleur a d'ailleurs occasionné, en 2005, l'intervention sur le terrain de plusieurs organisations humanitaires. Néanmoins, ces interventions ont donné lieu à peu d'études, notamment du point de vue sociologique. Les littératures disponibles par rapport à ce mode de gestion de la crise nutritionnelle sont, pour la plupart, des rapports d'enquête, d'activités, d'évaluation etc.

Cela justifie la pertinence d'une approche sociologique de la sécurité alimentaire qui doit permettre de mieux appréhender la constitution de l'intervention des ONG(s) dans le processus de la gestion des crises nutritionnelles. Il s'agit pour nous de contribuer à la connaissance de ce nouveau mode de gestion de la crise alimentaire à partir des cas de prise en charge nutritionnelle.

La participation à des enquêtes nutritionnelles a suscité notre intérêt pour le problème de la malnutrition des enfants. Le choix de ce sujet a également été guidé par l'expérience acquise en tant qu'assistant nutritionnel à MSF/France (Médecin Sans Frontière) qui a favorisé un contact permanent avec des enfants malnutris.

Ce contact, aussi bien avec les enfants qu'avec les ONG(s) humanitaires, a suscité un grand nombre de questionnements auxquels nous essayerons de proposer des réponses.

1.2. Définition des concepts et sigles fondamentaux

Pour mieux cerner notre sujet d'étude, il est nécessaire de définir les principaux concepts qu'il porte. Il ne s'agit pas d'une simple définition mais une construction afin de rendre intelligible le phénomène étudié (QUIVY R. et CAMPENHOUDT L.V. 2006). C'est dire que la définition des concepts vise à faciliter la compréhension du texte aux lecteurs.

Dans le cadre de ce travail, les principaux concepts retenus sont : crise alimentaire, nutrition, malnutrition infantile, malnutrition sévère, CRENI (Centre de Récupération Nutritionnelle Intensif avec complication) et ONG.

De prime abord, il serait difficile de saisir cette notion sans passer par une définition de la sécurité alimentaire et du concept de crise.

Selon une définition de l'Organisation des Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture (FAO), « la sécurité alimentaire existe lorsque tous les êtres humains ont, à tout moment, un accès physique et économique à une nourriture suffisante, saine et nutritive leur permettant de satisfaire leurs besoins énergétiques et leurs préférences alimentaires pour mener une vie saine et active ».

La définition du concept de crise varie selon les domaines : économie, histoire, psychologie, médecine, sociologie etc. (GRAWITZ M. 2000). Cependant toutes ces définitions ont un point commun : la notion de crise est assimilée à une période critique, d'inquiétude. C'est surtout une période où les mécanismes de régulation sont soumis à une épreuve généralement non prévue, perçue comme transitoire ; redoutable et d'issue incertaine. Dans ce cas des mesures d'urgence doivent être prises (BOUDON R. et Al 2005).

La situation de la sécurité abordée plus haut renvoie à une phase d'équilibre, d'abondance, de permanence et de qualité. Or la notion de crise fait référence à une perturbation, une rupture d'équilibre, une instabilité des mécanismes de régulation.

Ainsi, lorsque les conditions de sécurité alimentaire ne sont pas réunies cela conduit à une rupture d'équilibre de la situation alimentaire. Dans ce contexte, la crise survient lorsque l'abondance fait place à un manque de disponibilité et/ou d'accès à la nourriture dans les conditions requises (qualité, stabilité, permanence).

En référence à l'encyclopédie Universalis (2002, volume1), on peut qualifier de crise alimentaire une situation dans laquelle les habitants d'un pays n'ont pas un accès sûr et durable à l'alimentation dont ils ont besoin pour mener une vie saine et active. Cela correspond à une situation d'insécurité alimentaire (qui peut être chronique ou temporaire) dont la forme la plus extrême est la famine.

AGBESSI D. S. et DAMON M. (2002 : 15) définissent la nutrition comme « la discipline scientifique qui traite des besoins nutritionnels, de la composition des aliments, des habitudes alimentaires, de la valeur nutritive des aliments, des rapports entre l'alimentation, la santé et les maladies ainsi que les recherches dans ces domaines ».

Cette assertion met en relation les besoins nutritionnels réels de l'organisme et les aliments que nous devrons lui apporter. Cet apport requiert des exigences de qualité. Si cela est fait l'organisme sera en bon état de nutrition.

Il existe néanmoins des situations où l'homme s'écarte de cette zone par défaut d'aliments. Dans ce cas, il peut s'agir d'une carence nutritionnelle dont la malnutrition constitue une des formes parmi tant d'autres. Au juste qu'est-ce que la malnutrition plus particulièrement la malnutrition infantile ?

Il serait important pour nous de définir d'abord le concept de malnutrition en général. Cette dernière est, dans l'entendement de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) « ...une maladie qui n'est pas forcement liée aux conditions socio-économiques. Elle est aussi fonction de la culture. En d'autres termes, l'homme ou la femme peuvent devenir malnutris à cause des restrictions alimentaires imposées par les barrières socioculturelles et non faute des ressources alimentaires disponibles ».

Selon Helen Keller International (2005 : 15), la malnutrition « se manifeste essentiellement par un déséquilibre entre les apports alimentaires et les besoins nutritionnels d'un individu ». Cette définition est certes fondée mais parait vague pour nous. Ce déséquilibre peut en effet s'agir d'un défaut ou un excès en alimentation. Dans l'encyclopédie Universalis (2002) volume 1, il ressort qu'une personne qui consomme une alimentation trop riche en graisse peut souffrir de l'obésité qui est une surnutrition.

Par contre une personne qui a une alimentation très pauvre essentiellement en graisse et/ou protéine peut tomber malade. Sa maladie serait qualifiée aussi de malnutrition mais par carence ; donc une sous-nutrition.

Dans ce sens BRUNEL S. (2002 : 15) définit la malnutrition comme « un état produit chez un individu par une nourriture insuffisante ou inappropriée. ». L'auteur souligne la différence entre malnutrition et famine. La famine est décrite comme un phénomène collectif, visible, localisé dans le temps et dans l'espace alors que la malnutrition est plus insidieuse. Elle est permanente et peut frapper quelques individus en raison de leur statut social (femme, enfant,...).

Eu égard à la définition précitée de la malnutrition, on peut, dans le cadre de notre étude, définir la malnutrition infantile comme un défaut d'aliments riches en protéine chez tout enfant de 0 à 5 ans.

Toutefois, nous aborderons essentiellement la malnutrition infantile dans sa forme sévère.

BLANTY S. (2005 : 8), dans sa thèse, en réponse à l'aspect clinique de la malnutrition sévère affirme que « l'état nutritionnel des enfants varie selon un spectre continu des conditions normales jusqu'aux symptômes de la malnutrition aigue, sévère ».

On distingue deux (2) formes de malnutrition sévère. Une forme chronique, très fréquente dans les pays en voie de développement, qui s'exprime sous la forme d'un retard de croissance. Une forme aigue, en général secondaire à une pénurie alimentaire grave (BLANTY S. Ibid.). Les deux principales manifestations cliniques de la malnutrition aigue sont le marasme et le kwashiorkor (BRIEND A. and GOLDEN A. 1997).

Il est la conséquence d'une alimentation à la fois pauvre en protéine (qui ont les aliments de construction) et en glucide (qui fournissent l'énergie). BLANTY S (Op.cit. : 8). affirme que « le marasme est dû à une carence globale des apports. Il demeure latent pendant plusieurs semaines, repéré uniquement par un fléchissement de la courbe pondérale ».

Le kwashiorkor est, selon DESPRES P. et LECOMTE A.M. (2004 : 27) « introduit dans la littérature médicale par Cécile WILLIAMS en 1981 au Ghana ».

Une théorie initiale attribuait le kwashiorkor à un régime alimentaire adéquat en énergie mais carencé en protéine. Cette théorie a été longtemps acceptée et est encore retrouvée dans certains manuels. De nombreuses controverses existent actuellement quant à l'étiologie du kwashiorkor. En effet, GOPALAN C. (1968 : 59) a montré, à la suite d'une enquête alimentaire auprès de 20.000 enfants en Inde, que « la teneur en énergie ou en protéine n'influait pas sur l'évolution vers un marasme ou un kwashiorkor. Cette évolution semble déterminée par la réponse intrinsèque de l'enfant à un apport alimentaire inadéquat, faisant intervenir un mécanisme hormonal. Une bonne adaptation développe un kwashiorkor ».

Une autre théorie repose sur l'idée qu'une seconde agression, se rajoutant à la malnutrition, est nécessaire pour favoriser l'apparition du kwashiorkor. Cela peut être une infection (très fréquemment la rougeole). Le Kwashiorkor est une maladie aiguë, d'apparition brutale. Les principaux signes cliniques sont les oedèmes, la fonte musculaire et les troubles psychomoteurs.

Pour assurer la prise en charge des enfants malnutris, nos gouvernants et les institutions humanitaires ont installé des CRENI dans les hôpitaux de référence et ceux des districts. Au fait, que signifie le sigle CRENI et qu'est ce qu'il vise ?

Ce sigle signifie le Centre de Récupération Nutritionnelle Intensive. Il accueille gratuitement les enfants malnutris sévères âgés de 0 à 5 ans. Il vise essentiellement leur prise en charge aux plans nutritionnel, médical et socio-affectif.

La prise en charge nutritionnelle porte sur les démonstrations diététiques. L'assistant nutritionniste sert d'abord de l'eau sucrée à l'enfant en vue de prévenir une hypoglycémie qui peut conduire à la mort. Ensuite il place graduellement l'enfant malnutri à la phase I, à la phase de transition et à la phase II du traitement en lui servant du lait thérapeutique (F75^4(*) et F100^5(*)) et du (PPN^6(*)).

La prise en charge médicale a trait à l'intervention d'un infirmier et/ou d'un médecin. Il s'agit de corriger d'autres pathologies susceptibles d'annihiler l'effort de l'assistant nutritionniste et de plonger davantage le malade dans des difficultés. Cette prise en charge se fait surtout au moyen des produits pharmaceutiques prescrits en fonction du type de complication.

La prise en charge socio-affective porte sur l'enfant et son accompagnant. Il s'agit de rassurer l'accompagnant que la malnutrition se traite tout comme les autres maladies. Face au refus du patient de prendre du médicament ou de rester à l'hôpital, les relais communautaires le sensibilisent en vue de l'amener à changer de comportement. Il montre aussi à l'accompagnant qu'il s'intéresse à la fois à l'enfant et à sa maladie. Il organise ainsi, à l'attention des accompagnants, des séances de sensibilisation sur l'hygiène, l'alimentation et le sevrage, etc.

Le terme ONG a été introduit en 1945, il est apparu sur la scène médiatique dans les années 1970, la terminologie évolue et on parle d'OSI ou d'ASI (organisation ou Association de Solidarité Internationale). Les ONG(s) se caractérisent ainsi par leur manque de définition juridique précise (FOLACI E. et MAROUSEAU G. 2005).

Le grand dictionnaire encyclopédique LAROUSSE (2004) définit l'ONG comme un organisme dont l'objectif est d'aider à la satisfaction des besoins exprimés par les pays en voie de développement et qui ne reçoit pas du fond public.

Notons que cette définition est trop simpliste au regard de la complexité qui caractérise le monde des ONG (s). C'est pourquoi, RYFMAN P. (2004) qualifie le concept ONG de « mot valise » qui recouvre plusieurs significations historiques (actions caritatives, défense des droits de l'homme...).

1.3. Revue de littérature

Il existe une importante documentation sur la malnutrition. Elle concerne des ouvrages, des thèses, des rapports et des articles rédigés par des médecins et des spécialistes de la nutrition.

Cependant, la plupart des documents ne donnent pas de renseignements détaillés sur l'aspect sociologique de la malnutrition : Qui sont ces enfants malnutris? Que représente la malnutrition infantile pour les populations? Quelles stratégies les populations ont-elles mises en place? Quel a été le rôle des centres de récupération nutritionnelle ? Et comment s'est effectuée l'interaction entre populations et agents ou services de « récupération nutritionnelle »? Comment la société réagit-elle face à une telle situation?

Ces travaux auxquels nous nous sommes intéressé portent sur les facteurs constituant les principales causes de la malnutrition chez les adultes en général et les enfants de 0 à 5 ans en particulier ainsi que les mécanismes et interactions qui naissent autour de la prise en charge de la malnutrition. Cela permet de mieux comprendre la diversité étiologique de la malnutrition.

Ainsi, la malnutrition est la résultante de plusieurs facteurs : les facteurs infectieux, les facteurs liés aux conditions de vie sociale, les facteurs socioculturels, les facteurs liés à l'alimentation de l'enfant, etc.

De nombreuses études ont démontré l'existence d'une relation réciproque entre l'état de nutrition et les maladies infectieuses. Des auteurs comme DERRICK B. et JELLIFFE P. (1978) avancent dans leurs travaux que les maladies infectieuses sont mortelles chez les enfants malnutris. Les infections entrainent une baisse de l'appétit et des pertes de poids de l'organisme dues à la diarrhée, aux vomissements, à la destruction du tissu corporel... Ce qui augmente l'usure de l'organisme. Ces auteurs montrent alors que la rougeole et la tuberculose entrainent une carence en protéines et favorisent ainsi le kwashiorkor qui est une des formes de la malnutrition.

Ces études de DERRICK B. et JELLIFFE P. (Ibid.) revêtent un intérêt capital car elles précisent que les infections dégradent l'organisme et favorisent la malnutrition.

Néanmoins, l'inverse est possible car le kwashiorkor peut aussi entrainer les infections. AGBESSI D.S. et DAMON M. (2002) indiquent que l'organisme malnutri n'a pas assez d'anticorps lui permettant de lutter contre les agressions extérieures. Cet organisme reste favorable aux germes et autres virus dont ceux de la malnutrition. C'est ainsi qu'en Afrique, au sud du Sahara, du fait de la malnutrition, la rougeole est par exemple responsable d'une forte mortalité infantile (AGBESSI D.S. et DAMON M. Ibid.).

Ces travaux ont mis l'accent sur les actions réciproques entre la malnutrition d'une part et les maladies infectieuses d'autre part.

Dans son rapport publié en 1984 sur « la situation des enfants dans le monde », l'UNICEF (Fonds des Nations Unis pour l'Enfance) précise qu' il a été mis en évidence que les enfants souffrant d'une malnutrition, même modérée, risquent trois fois plus de malchance de contracter des infections diarrhéiques et dix fois plus de malchance de mourir des maladies comme la rougeole, mais l'infection elle-même est tout aussi susceptible d'être la cause de la malnutrition. Ce qui signifie que la malnutrition favorise les infections et vice versa.

Par ailleurs, il existe une forte corrélation entre la malnutrition et les conditions de vie individuelle et collective.

Il serait important de faire ressortir le lien existant entre la malnutrition et les conditions de vie sociales. Nous retiendrons entre autres : le poids démographique, la production agricole, les conditions d'hygiène, le développement physico cognitif de l'enfant et la résistance au travail.

Les répercussions de l'importance numérique d'une famille sur la nutrition de ses membres ont été examinées par la FAO. Cette organisation constate que lorsqu'il y a trop « de bouches à nourrir » et que les ressources sont insuffisantes, il en résulte une baisse de la ration alimentaire tant du point de vue qualitatif que quantitatif. C'est ainsi que la malnutrition s'installe dans une famille et touche en premier lieu les enfants.

En outre, l'accroissement rapide de la population fait que les parents doivent nourrir un nombre croissant d'enfants. Ce qui épuise davantage les ressources disponibles.

En milieu rural, une faible production agricole engendre une baisse de revenus économiques qui serait responsable de la malnutrition. C'est ainsi que DUPIN D. et DIAWARA M. (1967) ont montré l'impact de la production agricole sur la malnutrition. Un cultivateur qui enregistre un déficit éprouve des difficultés pour couvrir les besoins alimentaires de sa famille. S'il doit aider les autres, il aura peu de réserves dans son grenier pour sa propre consommation.

Cette insuffisance de réserves détériorera ses conditions de vie et d'existence par ricochet, la malnutrition de ses enfants. DUPIN D. et DIAWARA M. (Ibid.) ont souligné l'interdépendance entre la production agricole et la malnutrition. Les résultats de leurs travaux rendent ainsi compte de la situation de certains cultivateurs, situation caractérisée par un mauvais rendement agricole engendrant la vulnérabilité alimentaire qui conduirait à la malnutrition.

Les mauvaises conditions d'hygiène sont favorables à la malnutrition. Elles favorisent la transmission des germes responsables des maladies parasitaires et infectieuses. Pour prévenir la transmission de ces maladies, DUPIN. D et DIAWARA M. (1965) préconisent entre autres, l'hygiène au niveau des locaux, l'élimination des ordures et eaux ménagères, une bonne hygiène dans la préparation des repas.

Cette contribution de DUPIN D. et DIAWARA M. (Ibid.) revêt ici un grand intérêt. Elle a l'avantage de servir de support permettant une bonne éducation pour la santé.

Des apports alimentaires insuffisants en quantité et en qualité peuvent faire basculer un enfant dans la malnutrition. La consommation d'eau par l'enfant dès sa naissance est aussi source de fragilisation avec des risques infectieux importants, quand l'eau n'est pas potable ou bien si le récipient qui sert à puiser l'eau n'est pas toujours propre.

Pratiquement toutes les mères donnent de l'eau à leur enfant le premier jour : dans la tradition hausa, la gorge et l'estomac doivent être « ouverts » afin de préparer la voie pour que le lait maternel et les aliments puissent suivre ensuite. Ceci repose en partie sur l'idée qu'il y a des déchets dans le corps de l'enfant résultant du fait qu'il a mangé ce que la mère mange lors de la grossesse, et qu'ils doivent être éliminés sous la forme des premières selles, avant que l'enfant ne puisse manger et boire correctement. Les enfants consomment aussi dès la naissance des décoctions d'eau et de plantes, censées les fortifier et les protéger des génies ou de certaines maladies.

RAYNAUT C. et MESLET B. (1992 : 18) montrent que « la plupart des mères diversifient en outre l'alimentation dès l'âge de trois ou quatre mois en complément du sein (la maman pense qu'elle n'a pas assez de lait, ou bien elle veut habituer l'enfant à une alimentation d'appoint qui le rendrait en partie autonome, afin qu'elle puisse vaquer à ses occupations), ce qui induit des risques de carence et de déséquilibres nutritionnels, dans la mesure où ces compléments ne sont pas adaptés à l'enfant : il s'agit de nourriture pour adultes à base de mil ou de sorgho».

En effet selon BRIEND A. (1985 : 54) « dans certaines ethnies, l'enfant ne reçoit pratiquement pas de bouillie et passe directement du lait maternel à l'alimentation de type adulte. Celle-ci ne correspond pourtant pas à un besoin pour l'enfant et cette pratique a des conséquences désastreuses sur son état nutritionnel».

En outre, certaines méthodes de préparation font perdre aux aliments une partie de leurs richesses nutritives (cuisson prolongée, lavage excessif des céréales et fermentation, etc.). En période de disette, les ménages consomment des fruits ou des feuilles parfois impropres à la consommation. Les difficultés relevées sont fortement corrélées au niveau d'instruction des populations. En effet, on constate que les femmes sans instruction sont les plus touchées par les problèmes nutritionnels. Ce qui explique la part de responsabilité de l'ignorance car certaines femmes ne connaissent pas les composants alimentaires utiles à l'organisme surtout pour le développement de l'enfant.

SATGE S.P. et Al (1969) indiquent que la malnutrition perçue comme une pandémie sociale, freine le développement physique, mental et les capacités d'apprentissage chez l'enfant. La malnutrition protéino énergétique est responsable de l'arrêt de croissance physique de l'enfant. Toutefois, après une période de malnutrition, si l'enfant reçoit une alimentation équilibrée et suffisante en aliments énergétiques et protéiques, il compense le retard physique.

Ces auteurs ont aussi montré qu'au stade foetal, la malnutrition peut être à la base d'une déperdition du cerveau. Il est de nos jours admis que les limitations du développement du cerveau sont plus ou moins définies. Et cela, même si après l'enfant suit un régime alimentaire approprié, ou même si les signes cliniques de la malnutrition ont disparu.

Sans engendrer une déficience mentale grave, les dommages causés sont suffisants pour empêcher l'enfant d'atteindre le niveau intellectuel auquel il aurait pu normalement prétendre au regard de son patrimoine génétique. Une mauvaise alimentation nuit aux capacités d'apprentissage de l'enfant. Un enfant mal nourri n'aura pas d'énergie nécessaire pour être curieux, actif et pour apprendre à l'école. Il éprouvera ainsi des difficultés de concentration et ses résultats s'en ressentiront.

Bref, un enfant mal nourri rencontre des difficultés dans l'apprentissage au niveau des étapes importantes du développement à savoir le langage, la marche, les relations avec autrui et l'acquisition des connaissances.

Les travaux de STAGE S.P. et Al (Ibid.) nous intéressent à plus d'un titre par le fait qu'ils portent sur une frange importante de la population que sont les enfants d'une part et montrent d'autre part le lien qui existe entre le mode d'alimentation et la réussite scolaire et/ou le rendement socioéducatif des enfants.

RITCHIE J. (1968) a étudié la malnutrition des adultes en situation de travail. L'auteur constate une réduction de la capacité de production. Cette réduction se manifeste de trois (3) manières. D'abord un travailleur sous-alimenté se fatigue vite. Ensuite son organisme présente une moindre résistance à la maladie. Ce qui entraine l'absentéisme et une baisse de la productivité. Enfin, du fait de la fatigue, le degré de vigilance baisse et les nombres d'accidents de travail s'accroissent.

RITCHIE J. (Ibid. : 22) déduit à partir des constats sur la réduction des capacités au travail que « pour bien travailler, l'organisme a besoin d'énergie ». Cette énergie est, en effet, fournie par les glucides et lipides. Les protéines sont également nécessaires au travail notamment pour réparer l'usure de l'organisme et augmenter ses capacités musculaires. Ainsi l'auteur, nous expose les nutriments susceptibles de redresser tout organisme fatigué. Nous comprenons par là qu'un organisme malnutri entraine une baisse de la productivité.

Perçue sous cet angle, son étude est utile pour nous dès lors qu'elle servira de base pour une éventuelle éducation nutritionnelle à l'intention des mères et des enfants malnutris.

La malnutrition n'est pas seulement un problème d'ordre médical, alimentaire ou encore économique. Il revêt aussi une dimension sociale. Les problèmes médicaux des enfants résultent en partie des problèmes sociaux du foyer dans lequel ils vivent.

Les médecins et nutritionnistes se sont interrogés sur l'impact des divers facteurs sociaux qui favorisent la malnutrition.

Une approche de type socio-épidémiologique fait valoir l'importance du niveau de vie des familles, même si les nutritionnistes ne rencontrent pas systématiquement tous les enfants malnutris dans des ménages économiquement très défavorisés.

Ainsi, depuis un certain nombre d'années, la notion de ``négligence sociale'' a été évoquée par des chercheurs en sciences sociales notamment BONNET D. comme pouvant exercer une influence sur la malnutrition.

L'auteur précise que « La négligence sociale a l'intérêt de poser la question de la responsabilité sociale de la maladie de l'enfant (l'enfant-acteur, la mère, la famille, le groupe social, 1'État) selon la place d'où l'on se situe. Ici, la culture est considérée comme un obstacle au développement, à l'amélioration de la santé de l'enfant et même à sa survie. La malnutrition de l'enfant est attribuée à une négligence sélective de la mère. La notion de négligence sélective introduit aussi l'idée que la malnutrition est une forme de maltraitance des enfants par délit d'indifférence parentale. » BONNET D. (1996 : 6)

SCRIMSHAW S. (1978) suggérait que certains enfants des pays en voie de développement seraient moins investis que d'autres au sein des familles à la descendance élevée, avec de petits espacements de naissance entre les enfants : les derniers-nés recevraient moins de soins médicaux que ceux qui ont passé le cap de la première année. La négligence maternelle et sociale, dans cette hypothèse, place la mortalité infantile comme une réponse à une forte fécondité.

Ainsi, pour SCRIMSHAW S. (Ibid.), le manque de compétence maternelle invoqué par certains organismes internationaux, précisément lors de la rééducation nutritionnelle de l'enfant, n'est pas un manque d'intelligence, de savoir ou d'habileté de la femme mais plutôt une absence d'engagement de la mère vis-à-vis de l'enfant.

L`article de PETIT ROGER M. (1996) aborde la question de certaines de ces catégories d'interprétation dans le contexte du Burkina Faso. Ainsi, elle s'attache, dans un premier temps, à étudier les notions de maigreur et d'amaigrissement afin de repérer si elles sont perçues comme pathologiques et associées à un trouble alimentaire de l'enfant. Sogo^7(*) et Sere^8(*), entités nosologiques locales, lient certains symptômes, qui font songer à la malnutrition, à une déviance des normes sociales relatives aux relations sexuelles et non pas à un trouble de l'alimentation (PETIT ROGER M. Ibid.). Le déséquilibre physiologique de l'enfant est associé dans ce cas à une déviance sociale ; il rappelle aux parents, et donc à la société, l'exigence d'une maîtrise des rapports sexuels après la naissance d'un enfant. Cela ne signifie pas pour autant que toute malnutrition soit systématiquement associée à un désordre social.

De plus, JAFFRE Y. (1996), analyse les raisons qui conduisent les mères à ne pas voir la maladie de leur enfant. L`explication qu'il en donne s'appuie sur la théorie des étiologies sociales. A ce titre, il explore la notion de « danger », cause évoquée par l'entourage du malade pour justifier la maladie. En effet, 50 % des cas de malnutrition à l'hôpital de Niamey sont attribués, par les personnes interrogées, à des effrois à la suite d'un contact de l'enfant avec un esprit surnaturel.

Cet ensemble de représentations, sans rapport direct avec la nutrition, situe la malnutrition comme effet des angoisses enfantines des premières années de la vie perçues le plus souvent sous l'angle social.

Aussi, l'étiologie de la malnutrition met l'accent sur les facteurs socioculturels.

Nous examinerons successivement : la malnutrition et la tradition culturelle ; la malnutrition et le sevrage ainsi que les étiologies sociales de la malnutrition.

Selon BAGNOU B. (1983) certains aliments ont, dans l'esprit des populations, un sens symbolique qui limite leurs consommations à certaines occasions solennelles et à certains groupes d'individus. Ainsi, dans beaucoup de régions du Niger, certains aliments sont rarement consommés.

De nombreux interdits basés sur une conception mythique entre l'homme et le monde végétal ou animal privent une catégorie de la population d'aliments pourtant riches en protéines. Cette catégorie comprend en l'occurrence les femmes enceintes, les femmes allaitantes et les enfants. C'est pourquoi Mamadou Z. (1975 : 58) affirme que « les interdits alimentaires à l'endroit des enfants les privent de certains nutriments essentiels ».

CHAIBOU S. (1984) s'est intéressée aux habitudes liées sur la non disponibilité des repas et à sa répartition entre les membres d'une même famille. Concernant la non disponibilité des repas, l'auteur note que dans certains villages du département de Madarounfa l'habitude de ne pas préparer et de ne consommer qu'un seul repas par jour est néfaste pour les enfants. La distribution des repas quant à elle se fait en fonction de l'âge et du sexe.

L'auteur a démontré que les meilleures parts sont réservées aux hommes. Les enfants et les femmes ne reçoivent que les restes. Elle souligne que même dans la communauté où la distribution des repas se fait équitablement, il faut éviter les plats collectifs pour les enfants. L'auteur constate que certains enfants mangent plus rapidement que d'autres et s'attribuent par conséquent les meilleures parts du repas servi.

Les travaux effectués par CHAIBOU S. (Ibid.) depuis une vingtaine d'années nous ont permis de comprendre que l'aliment est culturel et l'alimentation soumise aux tabous culturels parfois néfastes.

L'alimentation au Niger est en majorité glucidique surtout en milieu rural. La consommation des protéines animales est occasionnelle (fêtes, cérémonies). Cette alimentation connaît beaucoup d'interdits culturels appelés tabous alimentaires (par exemple un enfant qui mange des oeufs pourrait devenir voleur ; ou la fille est privée de viande car elle risquerait de voler la viande dans la sauce chez ses beaux-parents lorsqu'elle sera grande). RAYNAUT C. et MESLET B. (1992 : 39) affirment que « ces tabous nutritionnels sont de deux ordres : il y a les interdits alimentaires liés à un groupe ethnique donné que nous appelons les « interdits totémiques » (la viande de chèvre, certaines catégories de poissons, les sauterelles qui sont de bonnes sources d'acides aminés essentiels ne sont pas consommés par certains groupes ethniques) ; et les restrictions et/ou interdictions consistant à limiter les rations alimentaires d'une catégorie d'individus (femmes enceintes, femmes allaitantes, femmes en post-partum, enfants pendant leur croissance). ».

Les tabous alimentaires existants au Niger sont dus, le plus souvent, à deux facteurs (CHAIBOU S. op.cit.). Le premier facteur est que les ressources limitées disponibles peuvent être un début d'explication aux interdits frappant certains aliments. Aussi au Niger (notamment chez les Zarma et Peulh), l'introduction de la pratique des cultures maraîchères a fait que beaucoup de produits cultivés nécessaires à l'amélioration de l'alimentation des enfants et des femmes ne sont pas consommés, parce qu'ils ne font pas partie des habitudes alimentaires. Ces produits sont alors commercialisés comme les produits et les sous-produits des animaux.

Le deuxième facteur est que l'influence de la tradition sur le choix de la nourriture est énorme et très difficile à combattre. On peut noter le refus de donner le colostrum^9(*) aux nouveau-nés. Chez certains groupes ethniques (Zarma, Peulh...), les aliments comme le poisson-chat de couleur noire, la viande de chèvre riche en protéines sont interdits. Ces aliments donneraient la lèpre, raison évoquée chez les songhaï-zarma et les peuls. En fait, il s'agit plutôt de tabous totémiques.

Les interdits et restrictions alimentaires proviennent de pressions de groupe culturel. Ils se développent sur une longue période avec une adaptation progressive à l'environnement et se transmettent de génération en génération. En somme, certains d'entre eux n'ont aucun fondement scientifique et continuent d'être pratiqués uniquement par l'ignorance.

Le sevrage mérite une attention particulière car son échec peut entraîner la malnutrition. Traditionnellement le sevrage intervient à partir de deux ans. Or, MAXIME W. (1991 : 61), dans une étude, montre que « la malnutrition survient avant 1 an au cours d'une mauvaise conduite du sevrage ».

Dans une étude, KONE M. (2008) précise que la malnutrition est la conséquence directe des pratiques sociales et culturelles autour de l'allaitement et du sevrage. Dans certains cas, la malnutrition commence dès le jour de la naissance chez certains enfants dans la mesure où le lait maternel (qui est encore du colostrum, riche en nutriments et en anticorps protégeant le bébé contre de nombreuses maladies et infections) est traditionnellement testé par la matrone ou la grand-mère ou encore une personne âgée.

C'est pourquoi, KEITH N. et KONE M. (2007 : 168) affirment que « les grands-mères et les belles mères ont une énorme influence sur les pratiques alimentaires des nouveaux nés et les jeunes enfants chez les Haoussa surtout pour les primipares et les femmes ». C'est dire que, bien qu'elle présente certains avantages, la structure de la famille peut poser des problèmes. Il peut arriver que de jeunes parents ne soient pas en mesure de prendre des décisions au sujet de l'alimentation de leurs enfants, parce que celle-ci restent l'apanage de la grand-mère. (CAMERON M. et HOFWANDER Y. 1976).

En effet, ce lait jaunâtre (colostrum) est considéré en général comme mauvais du fait de son apparence et qu'il contient une maladie mortelle « kaï kaï^10(*) » qui doit être soignée. KONE M. (2008 : 169) précise qu'« on pense que sa consommation présente des dangers pour l'enfant, qui est de ce fait privé de tétée pendant trois (pour les garçons) ou quatre jours (pour les filles) voire une semaine (si la coloration continue). On lui donne alors du lait de chèvre ou de vache (sans tenir compte des conditions d'hygiène ni des maladies) jusqu'à l'écoulement complet du colostrum et après que ce lait ait été purifié selon des procédures traditionnelles ».

KONE M. (Ibid. : 170) a montré que, « de nos jours, suivant les milieux, le sevrage se pratique à des âges différents. Dans ces cas, après le sevrage, l'enfant passe, souvent sans transition, du lait maternel au plat familial. Il est souvent séparé de sa mère génitrice et envoyé chez un substitut ».

Nous assistons de plus en plus à des sevrages précoces et brutaux du fait d'une nouvelle grossesse ou de la tendance à allaiter l'enfant au biberon. « Suivant la tradition, une femme enceinte ne doit pas allaiter car son lait est en effet considéré comme impur. » (USAID/AED, 1999 : 24). Pourtant, de nombreuses femmes deviennent enceintes alors que l'enfant tète encore (grossesses rapprochées). MOUSSA H. (2006), affirme que « ce sont des grossesses non désirées et il n'y a que très peu de recours aux centres de santé pour le planning familial (ni espacements, ni limitations de naissances). » (Citée par KONE M. 2008 : 174).

En effet, la grossesse précoce avant le sevrage de l'enfant fait l'objet de railleries. C'est le signe que la femme est déjà enceinte sans attendre que l'enfant soit sevré. Quand la grossesse devient visible, elle procède alors au sevrage brutal : ce qui entraine l'enfant dans un état de sous nutrition.

En somme, toutes les études ayant servi à la réalisation de cette revue de littérature portent à croire à l'existence d'un cadre relationnel entre la malnutrition et beaucoup de facteurs. De nombreux cas de malnutrition apparaissent aussi bien en milieu rural qu'en milieu urbain et ce, sans que la famille ne semble manquer de nourriture. Ce paradoxe illustre le principe selon lequel la malnutrition est non seulement la conséquence d'un environnement social altéré mais aussi un problème organique lié à un déficit nutritionnel.

La malnutrition est l'aboutissement des privations nutritionnelles chroniques et souvent affectives : l'ignorance, la pauvreté et les difficultés familiales empêchent les parents d'assurer aux enfants les soins et la nutrition nécessaire. C'est pourquoi nous arrivons à la conclusion suivante : la réussite de la prise en charge de la malnutrition passe par la reconnaissance et la résolution des problèmes médicaux et sociaux (...). Si la maladie est considérée comme purement médicale, l'enfant risque de rechuter à son retour à la maison et les autres enfants resteront exposés au même risque.

La malnutrition, que ce soit dans l'approche des organisations humanitaires ou dans les différentes études effectuées sur le sujet, est la conséquence de plusieurs facteurs, le plus souvent associés. Même si les carences alimentaires en énergie et/ou en éléments nutritifs sont souvent perçues comme étant le plus souvent les principales causes, il faut reconnaître que la cause de la malnutrition au Niger est systémique de par sa nature.

Dans bien des cas, ce processus est interactif et plurifactoriel. Ces facteurs d'influence sont interdépendants et provoquent un enchevêtrement de corrélations, de rapports, de causes et d'effets. Chaque facteur renvoie à une cause médicale, nutritionnelle ou sociale qui renvoie à un autre effet médical, nutritionnel ou social.

1.4. Problématique

Chaque année, la malnutrition frappe beaucoup d'enfants et de femmes enceintes et/ou allaitantes. Les populations les plus pauvres vivant dans les pays en voie de développement et tout particulièrement en milieu rural sont les plus concernées. On estime que 10 à 12 millions d'enfants meurent chaque année avant l'âge de cinq ans dans ces pays (Rice A. et Al 2000).

Au Niger, la situation nutritionnelle des enfants demeure un problème réel. L'attention accordée à la crise alimentaire de 2005 a permis de rappeler que la malnutrition est un phénomène important et chronique au Niger. Des centaines de milliers d'enfants sont atteints de malnutrition aiguë sévère chaque année. Selon les résultats de l'enquête nutrition et suivi des enfants de 0 à 59 mois d'octobre menée par l'UNICEF: « La prévalence de la malnutrition aiguë globale est au-delà du seuil d'urgence fixé à 15% et au seuil d'alerte de 10%. » (2010 : 1). Ce qui montre que la situation nutritionnelle des enfants reste préoccupante au Niger.

Si la crise alimentaire au sens large a, de tout temps, été au centre des débats, le problème spécifique de la malnutrition et de la prise en charge nutritionnelle a émergé véritablement avec la crise de 2005. Le phénomène nutritionnel n'est pas pourtant nouveau. « Déjà en 1970, il y a eu tentative de prise en charge de la malnutrition, mais les centres de récupérations nutritionnelles créés à cet effet sont restés peu fonctionnels par manque de moyens financiers. De plus, l'aide alimentaire n'intégrait pas la malnutrition dans ses aspects à prendre en compte. Les opérations d'aide étaient mal orientées et ne répondaient pas aux besoins de la population » (MSF, 2005 : 6).

Depuis 2005, le caractère exceptionnel de la crise alimentaire a soulevé des débats médiatiques tant au plan national qu'au-delà des frontières nigériennes suscitant de la part de l'opinion internationale un plus grand intérêt à la dimension nutritionnelle. Cette médiatisation a entraîné à partir de juillet 2005, un flux important d'ONG s'intéressant au programme de récupération nutritionnelle. Une vingtaine d'ONG pour la plupart, internationales, se lancent dans l'exécution des opérations sur le terrain. Des centaines de centres de récupération nutritionnelles sont ouverts à travers le pays.

Aujourd'hui il existe de nombreux acteurs humanitaires aussi bien nationaux qu'internationaux s'intéressant à la dimension nutritionnelle dont l'ONG BEFEN. L'approche de l'ONG BEFEN s'articule autour d'un appui médical intégré au District sanitaire de Mirriah pour la PCIME (Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant) en se focalisant sur la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère et le paludisme chez les enfants de 0 à 5 ans à travers la création d'un CREN (Centre de Récupération Nutritionnelle). Si ces programmes permettent un traitement des enfants malnutris, constituent-ils pour autant une réponse au phénomène endémique de la malnutrition ?

La particularité de ces programmes est que les centres sont dans la plupart des cas intégrés aux structures sanitaires déjà existantes (Hôpitaux, centres de santé intégré, cases de santé...). Ce qui crée un cadre de partenariat entre les responsables des hôpitaux et/ou les Centres de Santé Intégré et l'ONG.

En effet, l'ouverture d'un CREN nécessite préalablement des investigations afin de localiser les zones d'interventions. Cette occupation géographique doit se faire théoriquement afin d'éviter certaines erreurs de couverture, erreurs qui peuvent se traduire par un déséquilibre entre les localités. Les ONG(s) oeuvrant dans le même secteur déjà en place ont pu s'approprier des zones et celles qui arrivent avec la crise n'ont d'autres choix que de s'installer parce que le besoin se fait sentir mais surtout parce que la place est libre. Plusieurs facteurs peuvent intervenir dans le choix des localités : statut, sources de financement, expériences antérieures...

Par ailleurs, ce qui caractérise les ONG(s) dans le cadre des programmes de récupération nutritionnelle est qu'elles ont, dans leur majorité, les mêmes partenaires financiers (organismes internationaux). De ce fait, divers types de rapports se dégagent. Souvent, ces rapports tendent à des rapports conflictuels occasionnés par une course à la visibilité dans le but de séduire le donateur : d'où « le cirque humanitaire ». Néanmoins, des relations de partenariat peuvent découler d'une parfaite coordination entre les acteurs. Ceci peut être favorisé par l'existence d'un cadre de concertation.

Nonobstant la présence de ces centres de récupération nutritionnelle, la malnutrition demeure un fléau social réel. Elle est loin d'être éradiquée en dépit des efforts consentis par les prestataires de ces centres. Cette situation est donc alarmante et nécessite encore une étude.

Dans la perspective d'une analyse sociologique, nous envisageons une entrée par le fonctionnement des ONG(s) pendant la crise nutritionnelle pour comprendre les mécanismes et interactions qui naissent autour de la prise en charge de la malnutrition sévère. Cette approche dite fonctionnaliste, va nous permettre de mieux appréhender les tenants et les aboutissants nés de cette prise en charge de la malnutrition. De ce fait, notre analyse se focalise sur une question principale : par quel mécanisme l'ONG BEFEN prend-t-elle en charge les enfants sévèrement malnutris?

L'implantation géographique de L'ONG BEFEN répond-t-elle réellement au besoin de prise en charge nutritionnelle de la population ? Selon quelles logiques s'opère-t-elle ?

Quelles sont les modalités de prise en charge de la malnutrition ? Quels sont les critères d'entrée et de sortie des CREN ? Comment s'effectue le traitement?

Comment les populations perçoivent-elles la malnutrition ? Comment les populations perçoivent-elles les centres de récupération nutritionnelle ?

Quels types de rapports l'ONG BEFEN entretient-elle avec les partenaires financiers ? Avec les autres ONG oeuvrant dans le même secteur déjà en place ? Avec les CSI ? Avec la population ?

L'objectif principal visé dans ce travail est d'étudier la prise en charge de la malnutrition infantile sévère par l'ONG BEFEN dans le département de Mirriah. Des objectifs spécifiques ont été formulés ainsi que suit :

2 décrire les caractéristiques socioculturelles des mères et/ou accompagnantes d'enfants malnutris admises au CREN de l'ONG BEFEN ;

3 déterminer le processus d'installation ainsi que les activités menées par l'ONG BEFEN dans la prise en charge de la malnutrition ;

4 analyser les perceptions de la malnutrition, du programme de récupération nutritionnelle et les stratégies sur de la malnutrition par les différents acteurs ;

5 analyser les différentes interactions nées de la prise en charge de la malnutrition par l'ONG BEFEN;

Certains facteurs déterminent la prise en charge de la malnutrition par l'ONG BEFEN. Ces facteurs peuvent constituer les hypothèses dont nous testerons la validité au cours de ce travail.

6 L'implantation géographique de L'ONG BEFEN répond au besoin de prise en charge nutritionnelle des enfants.

7 L'application (par l'agent de santé) des règles de prise en charge de la malnutrition détermine les rapports entre les agents de santé et les populations bénéficiaires.

CHAPITRE II : CADRE PRATIQUE

Les deux grandes étapes de ce travail sont la recherche documentaire et l'enquête de terrain. Elles constituent également les deux sections constituant ce chapitre.

2.1. Recherche documentaire

Cette étape a consisté à un dépouillement de la documentation sur la malnutrition. Une partie de ces documents à servi à l'élaboration de la revue de littérature. Il s'agit des ouvrages, articles scientifiques, rapports d'enquêtes, documents administratifs, etc.

Divers points de vue ont été situés les uns par rapports aux autres afin de mieux bénéficier de l'expérience des chercheurs qui le ont émis.

La recherche documentaire a porté sur plusieurs types de documents selon leurs rapports au sujet de l'étude.

ü les documents méthodologiques ont permis d'une part une meilleure compréhension des techniques et méthodes utilisées. D'autre part, ils ont permis l'application de ces méthodes afin de saisir les faits observés.

ü les documents sur les rapports et articles traitant des ONG(s) présentent les différents points de vue des auteurs sur leurs actions et leurs modes de fonctionnement.

ü enfin les documents qui traitent des sujets aussi variés que l'alimentation, la nutrition, les crises alimentaires aussi bien au Niger que dans d'autres pays du monde.

Ces lectures ont permis de faire le tour de la question en nous imprégnant de ce que les études déjà réalisées relèvent à ce sujet.

2.2. Enquête de terrain

Ce travail tente la combinaison de deux méthodes de collecte de données : la méthode qualitative et la méthode quantitative. Cela permet de diversifier le type de données recueillies.

Même si ce pluralisme méthodologique fait l'objet de controverses entre plusieurs auteurs, nous optons pour cette combinaison afin de combler les limites de chacune des deux. GROULX L. H. affirme à cet effet que : « la complémentarité ou l'intégration des méthodes est devenue nécessaire pour réussir à comprendre les phénomènes sociaux caractérisés par leur complexité, variation et indétermination. »^11(*)

DENZIN N. (l989) a proposé la triangulation des données qui, par la mise en comparaison de données obtenues par deux ou plusieurs méthodologies différentes (de type habituellement qualitatif et quantitatif) et indépendantes, permet d'augmenter la puissance de l'interprétation.

Il affirme à cet effet : « La triangulation de données, qu'elle soit parallèle ou séquentielle cherche à réduire ou à annuler les biais inscrits dans chacune des méthodes. Ici, est posée une possibilité de convergence où des cheminements méthodologiques différents peuvent conduire à des résultats identiques, en capitalisant sur leurs forces respectives car leur utilisation conjointe opère une annulation des biais inscrits dans chacune d'elles. Ainsi, Les faiblesses d'une méthode sont souvent la force d'une autre et, en combinant méthodes, observations on peut atteindre le meilleur de chacune, tout en dépassant leurs déficiences particulières » (p. 117).

2.2.1. Méthode qualitative

Comme son nom l'indique, cette méthode à permis de collecter des données qualitatives pour appuyer l'analyse des données chiffrées collectées. L'outil utilisé est le canevas d'entretien (cf. annexe) et la grille d'observation. Cette méthode part du principe que les personnes rencontrées sont des acteurs ou des témoins de la situation nutritionnelle et du mode de sa gestion. Rappelons que le dépouillement de ces types de donnés a fait l'objet d'un traitement manuel.

· Canevas d'entretien

Le canevas d'entretien a permis de recueillir divers avis des personnes rencontrées. Des thèmes généraux et aussi des thèmes spécifiques à chaque groupe d'acteurs ont été abordés. Ces entretiens ont été enregistrés, transcrits et traduits (pour ceux qui sont en hausa). Une grille thématique a permis d'analyser ces entretiens et de situer le positionnement de chaque acteur par rapport aux thèmes abordés.

Afin de diversifier les points de vue et de cerner la nature réelle des rapports qui se nouent lors de l'intervention de l'ONG BEFEN dans la prise en charge de la malnutrition, l'enquête a été menée auprès de plusieurs groupes d'acteurs (responsables et agents de l'ONG BEFEN, l'équipe cadre de l'hôpital du district sanitaire de Mirriah, population bénéficiaire etc.)

Ainsi, vingt trois (23) entretiens ont été menés avec différents groupes d'acteurs identifiés. Ces entretiens se déroulent généralement sur les lieux de travail et au sein du CRENI. Dans la plupart des cas, les enquêtés étaient assez disponibles et, de ce fait, aucun refus n'as été enregistré.

Rappelons que certains interviewés n'ont pas caché leur fierté du fait que les entretiens étaient enregistrés car chacun s'assurait exprimer son point de vue réel par rapport à son sujet d'enquête. La durée des entretiens varie selon les interlocuteurs (20 à 60 minutes). C'est ici le moment de rappeler aussi que certains entretiens ont été réalisés en deux séances selon la disponibilité des enquêtés.

En plus des entretiens, une séance d'admission des enfants au CRENI à été observée. Cette observation a permis de comprendre certains contours dans le processus de prise en charge de la malnutrition par l'ONG BEFEN et de compléter les données recueillies au moment des entretiens.

2.2.2. Méthode quantitative

Une enquête par questionnaire a été menée sur un échantillon de la population mère choisie au hasard. Le questionnaire a été adressé aux mères et aux accompagnantes ayant au moins un enfant malnutri admis dans le centre de récupération nutritionnelle de l'ONG BEFEN. Ce questionnaire a servi d'outil de recueil de données quantifiables permettant ainsi d'argumenter avec des chiffres à l'appui. Pour faciliter le traitement et l'analyse de ces données, le logiciel SPSS (Statistical Package for Social Sciences) a été utilisé. Il a permis ainsi une meilleure exploitation des données et rendu plus aisé le croisement entre les différentes variables.

· Echantillonnage

La population ciblée par l'étude est essentiellement composée des mères et/ou des accompagnantes d'enfants malnutris âgés de 0 à 5 ans ayant été admis dans le centre de récupération nutritionnelle de l'ONG BEFEN. Le choix de ce critère est lié au fait que le programme de prise en charge concerne surtout les enfants se situant dans cette tranche d'âge.

Compte tenu de l'indisponibilité d'une liste exhaustive et définitive de la population mère (admissions et sorties chaque jour) ainsi que les fluctuations des admissions variant d'une période à une autre, la méthode dite « aléatoire simple ou hasard simple » a été utilisée pour donner les mêmes chances à chaque femme d'être sélectionnée dans l'échantillon de l'étude. Ces femmes ont été choisies au hasard. Ainsi, nous avons interrogé 73 femmes soit les 2/3 de la capacité normale d'accueil du centre de récupération nutritionnelle de l'ONG BEFEN (soit 110 lits). Cela a permis de rendre l'échantillon plus représentatif.

ü enquêter toute unité de l'urne tirée jusqu'à épuiser la taille de l'échantillon de l'étude.

NB : En cas de fluctuation de la population mère (lors de nouvelles admissions ou des sorties des enfants au moment de l'enquête), nous avons procédé comme suit :

ü numéroter les nouvelles unités de la population mère (mères d'enfants nouvellement admis dans le centre) à partir du dernier numéro enregistré ;

Cela a permis de donner la chance aux nouvelles unités de la population mère de faire partie de l'échantillon.

· Questionnaire

Le questionnaire est l'outil de collecte privilégié pour recueillir des données quantifiables. « L'enquête sociologique par questionnaire ne cherche pas à produire le chiffre qui ne parle de lui-même », elle cherche plutôt à « rendre compte d'une activité ou d'une opinion en dévoilant les facteurs qui influent sur celle-ci » (DE SINGLY F. 2005 : 17). Ce questionnaire a été élaboré afin de « transformer les questions qu'on se pose en question que l'on pose » (QUIYY R. et CAMPENHOUDT L.V. 2006). Ces questionnaires ont été administrés de façon indirecte en langue hausa.

2.3. Difficultés rencontrées

Comme toute activité humaine, cette étude a fait l'objet d'un certain nombre de difficultés. De prime abord, la grande difficulté a été celle de la gestion du temps. Le séjour sur le terrain tout comme les autres phases du processus de ce travail, ont pris plus du temps que nous en avons prévu. Ensuite la situation géographique de notre population d'étude car les CSI au sein du district sanitaire de Mirriah sont plus ou moins distants entre eux (5 à 10 Km). Et enfin, la combinaison de deux (2) méthodes (quantitative et qualitative), dont chacune a son mode de dépouillement et d'interprétation, a rendu le travail plus pénible : cela a nécessité beaucoup de temps aussi bien pour la collecte que pour l'analyse des données.

CHAPITRE III : PRESENTATION SOMMAIRE DE LA ZONE D'ETUDE ET DE L'ONG BEFEN

Vaste de 1.267.000 km² dont les trois quarts sont désertiques et seulement un quart favorables aux cultures, le Niger a régulièrement occupé la dernière place au classement des pays selon l'Indice du Développement Humain élaboré par le PNUD (Programme des Nations Unis pour le Développement). Avec une population rurale à 84%, la population du Niger est de 15.730.754 habitants en 2011 selon l'estimation de l'INS (Institut National de la Statistique) faite sur la base du taux annuel d'accroissement démographique qui est de 3,3%. D'après le document de la SRP, 2008-2012, l'indice synthétique de fécondité est de 7,1 enfants/femme. Le taux d'allaitement maternel exclusif s'élève à 26,9% en 2010. Selon les résultats de l'enquête démographique réalisée au Niger en 2006 l'espérance de vie est de 57,9 ans pour les hommes et 59,5 ans pour les femmes.

Toutefois, la plupart des nigériens et particulièrement les femmes et les jeunes vivent dans une situation d'extrême vulnérabilité, avec un faible niveau d'éducation et une couverture sanitaire liée aux centres de santés intégrés très insuffisante (elle est passée de 47,6% en 2001, à 65% en 2005 et 71% en 2010). Selon les résultats de l'enquête QUIBB, 39% de la population font plus de 30mn pour accéder aux cases de santé et 24,3% aux cliniques et hôpitaux. En effet, sur le plan exclusivement sanitaire, de nombreux obstacles continuent à peser sur l'amélioration de l'état de santé et de l'espérance de vie, particulièrement en milieu rural.

Située dans la partie méridionale du pays, c'est-à-dire au Centre Est du Niger, plus précisément entre 12°48' et 17°30' de latitude Nord et 7°20' et 12 °00' de longitude Est, la région de Zinder couvre une superficie de 155 778 km², soit 12,3 % du territoire national. Elle est limitée à l'Est par la région de Diffa, à l'Ouest par la région de Maradi, au Nord par celle d'Agadez et au Sud par la République Fédérale du Nigeria à près de 300 km.

· 5 Postes Administratifs (Belbédji, Damagaram Takaya, Dungass, Takiéta et Tesker) ;

· 10 communes urbaines dont 5 de la Communauté Urbaine de Zinder (Gouré, Magaria, Matamèye, Mirriah, Tanout, Zinder I, Zinder II, Zinder III, Zinder IV et Zinder V) ;

La population de la région de Zinder est estimée en 2011 à 2 916 929 habitants dont 84,4 % de population rurale (projection des chiffres RGP/H 2001) avec un taux d'accroissement annuel de 3,03%.

La densité moyenne est de 16 habitants au Km² avec de fortes disparités intra régionales : 3 habitants/km² pour le département de Gouré, contre 127 hts/km² pour celui de Kantché et 368 hts/km² à la Communauté Urbaine de Zinder.

Les principales activités exercées par la population sont : l'agriculture et l'élevage qui occupent 70 % de la population. A cela s'ajoute le commerce à prédominance informelle et l'artisanat.

Le département de Mirriah est l'un des cinq (5) départements que compte la région de Zinder en plus de la communauté urbaine. Cette entité administrative couvre une superficie de 14 334 km2, et se trouve au centre de la région de Zinder. Elle est limitée à l'ouest par les départements de Matamèye et de Tessaoua, au sud par celui de Magaria, à l'est par le département de Gouré et au nord par celui de Tanout.

Mirriah compte 806 villages et tribus repartis dans 16 cantons et 2 groupements (Peulh et Touareg). Dans le cadre de la décentralisation adoptée en 1999, le département est subdivisé en dix sept (17) communes dont seize (16) communes rurales et la commune urbaine de Mirriah^13(*).

La population de Mirriah est de 990 461 habitants en 2011 selon la projection de l'INS. Cette dernière est rurale à 97 % de la population totale du département contre 3% dans le milieu urbain.

La densité est de 78,98 habitants/Km². La population jeune est de 499 915 habitants soit 50,47% de la population totale. La population féminine quant à elle, représente 49,12 %.

L'agriculture est la première activité économique. Jadis, elle était dominée par la culture d'exportation (arachide) et se trouve désormais tournée vers la culture vivrière (céréalière) suite aux différentes sécheresses qu'a connues le département. L'arboriculture fruitière est pratiquée dans la bande Sud du département et constitue une importante source de compléments alimentaires et de revenus^14(*).

L'élevage est la seconde activité économique des populations du département par son importance, car pratiquée par toutes les composantes de la société à des degrés divers. La situation des pâturages est très critique au vu de l'important déficit fourrager enregistré en 2010 (676.310 tonnes de matières sèches)^15(*). Les points d'eau pastoraux sont mal répartis d'où le problème d'exploitation des pâturages dans la partie nord du département.

La pêche est pratiquée sur des nombreux points d'eau de surfaces (plus de 30 mares^16(*)) par des pêcheurs en majorité locaux. Les revenus tirés de la pêche sont assez importants car plus de 90% de la production est commercialisée (frais ou fumés) vers les centres urbains (Zinder) et le Nigeria. La plupart de ces mares sont menacées d'ensablement ou d'envahissement par des végétaux ligneux et des végétaux aquatiques.

L'artisanat est une activité économique non moins importante pratiquée par environ 2464 artisans^17(*) (forgerons, potiers, tisserands, tailleurs, cordonniers, maçons, menuisiers, bijoutiers, calebassiers, coiffeurs, vanniers, exploitants du natron etc.). Le département de Mirriah est connu au Niger à travers sa poterie, une activité pratiquée surtout par les femmes.

Le département compte 53 marchés et la participation féminine au commerce est importante dans certains secteurs. Le commerce extérieur est basé sur des produits de l'agriculture, de l'élevage et de l'artisanat. Le tissu industriel, quant à lui, est inexistant dans ce département.

3.1.2. Santé et nutrition

L'enquête nutrition et suivi de l'enfant menée par l'INS et la direction de la nutrition en Mai-Juin 2010 montre que le taux de malnutrition aigue globale est au dessus du seuil d'urgence (17,8%) et se trouve parmi les plus élevés du pays.

L'introduction tardive ou précoce du premier aliment, la nature de l'aliment introduit et la mise au sein tardive des enfants (troisième jour après la naissance) ont été identifiés comme les principales causes favorisant la malnutrition (DRSP Zinder). A cela s'ajoute le statut de la pauvreté, 53,8 % (Annuaire statistique 2007/2008).

En termes de formations sanitaires, la région de Zinder dispose d'un (1) Hôpital national, six (6) Hôpitaux de district, d'une (1) Maternité de référence et de cent trente deux (132) Centres de Santé Intégrés^18(*). La région compte sept (7) CRENI fonctionnels dont 6 appuyés par les partenaires (projets, ONG, associations etc.).

La capacité d'hospitalisation des CRENI de la région est passée de 41 à 193 lits^19(*). Les ressources humaines sont également limitées^20(*) avec :

ü 23 médecins soit 1 médecin pour 61.922 habitants (Normes OMS : 1 médecin pour 10 000 habitants) ;

ü 322 infirmiers diplômés d'Etat soit 1 infirmier pour 5.287 habitants (Normes OMS : 1 infirmier pour 5 000 habitants) ;

ü 56 sages femmes diplômées d'Etat soit 1 sage femme pour 7.637 habitants en âge de procréer (Normes OMS : 1 sage femme pour 5 000 femmes en âge de procréer).

3.1.3. ONG(s) et projet (s) intervenant dans le département de Mirriah

Une étude de la direction de l'Hôpital du district sanitaire de Mirriah a révélé qu'en 2011, une dizaine d'ONG(s) et projet(s) intervient au sein du département de Mirriah. Il s'agit de :

ü UNFPA (Fonds des Nations Unies pour la Population) qui intervient dans le domaine de la Santé de la Reproduction (Equipements/matériels, logistique, contraceptifs, formations, supervision, coordination, revues, assistance technique de proximité) et des urgences humanitaires ;

ü UNICEF dans le domaine de la vaccination, de la santé de la reproduction, de la lutte contre le SIDA, de la nutrition (la surveillance de la croissance à base communautaire), de la formation, de la supervision, de la coordination, équipements/matériels, etc. ;

ü OMS dans le domaine de la vaccination, la surveillance épidémiologique et la gestion des épidémies;

ü AQUADEV dans les domaines de la sécurité alimentaire, de la nutrition (prévention et prise en charge de la malnutrition) et de l'alphabétisation ;

ü CARE INTERNATIONAL qui intervient dans la planification familiale et la nutrition ;

ü Centre CARTER dans le domaine de la lutte contre la cécité, le trachome, le vers de Guinée ;

ü Le programme bilharziose dans le cadre du traitement de masse contre la bilharziose ;

ü ONG (BEFEN, Word vision, MSF) dans le domaine de la lutte contre la malnutrition ; le paludisme, l'appui à la gratuité des soins, appui en personnel, etc. ;

Les 132 CSI (Centre de Santé Intégré) de la région offrent les services CRENAS (Centre de Récupération Nutritionnelle Aiguë Sévère sans complication) dont 99 appuyés par des partenaires intervenant dans le domaine de la nutrition.

Il a été constaté que l'intervention massive des ces programmes a contribué à améliorer les conditions de vie des populations L'hôpital du District Sanitaire de Mirriah fait partie des centres couverts par ce programme d'aide.

3.1.4. Aire de santé de Mirriah

Malgré les efforts déployés par l'Etat et les partenaires au développement, la situation sanitaire du département de Mirriah reste marquée par la persistance des maladies endémiques et endémo épidémiques (paludisme, méningite, diarrhées, infections respiratoires aiguës, la tuberculose, le VIH/SIDA...) et la recrudescence des maladies non transmissibles (l'hypertension artérielle, le diabète et leurs complications).

L'hôpital du district sanitaire de Mirriah couvre une aire de santé composée de 36 CSI et de 135 Cases de Santé parmi lesquelles 127 sont fonctionnelles soit une couverture sanitaire de 30,4%. La population couverte est de 806.059 habitants avec 200.824 enfants de moins de cinq (5) ans parmi lesquels 61.050 enfants dans un rayon de cinq (5) kilomètres^21(*).

Les ressources humaines du district sanitaire de Mirriah sont composées de^22(*) :

ü 8 médecins soit 1 médecin pour 101.132(Normes OMS : 1 médecin pour 10 000 habitants) ;

ü 239 infirmiers diplômés d'Etat soit 1 infirmier pour 3.385 habitants (Normes OMS : 1 infirmier pour 5 000 habitants) ;

ü 35 sages femmes diplômées d'Etat soit 1 sage femme pour 6.009 habitants en âge de procréer (Normes OMS : 1 sage femme pour 5 000 femmes en âge de procréer).

Le CRENI implanté dans l'hôpital du district a été ouvert en juillet 2009 par l'ONG BEFEN et offre un appui médical intégré au district pour la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant (PCIME) en se focalisant sur la prise en charge nutritionnelle, le paludisme et la gratuité de soins chez les moins de 5 ans.

L'ONG BEFEN est née de la volonté d'un groupe d'étudiants en médecine avertis des souffrances de la population, particulièrement celle de Haro banda, quartier qui abrite la faculté de médecine de l'université de Niamey. La majorité des habitants de ce quartier, ne pouvant pas supporter les coûts liés aux soins de santé faute de moyens financiers et d'une politique nationale de prise en charge, se rabattaient sur les étudiants pour leurs consultations médicales à domicile. Les sollicitations étaient devenues si fréquentes qu'un groupe de quatre étudiants décida de louer un local modeste faisant office de salle de soins pour consulter, orienter les patients vers les formations sanitaires adéquates.

La clinique ainsi mise en place, attirait de plus en plus d'autres étudiants et médecins en instance d'intégration à la fonction publique qui acceptaient de venir en aide aux habitants du quartier quand leur calendrier le leur permet.

Ce groupe de bénévoles a, au fil de temps, constaté la nécessité de cibler un public encore plus large, voire l'échelon national et de doubler les prestations; sanitaires à la promotion de la scolarisation qui pourrait avoir des incidences sur l'accès aux soins de santé.

Ce groupe est convaincu que la création d'une ONG peut permettre la réalisation de cette ambition et résoudre le problème de la mobilité des bénévoles qui peut se poser dans l'hypothèse de leur affectation hors de la capitale. Ainsi, le noyau a décidé de la création d'une structure qui interviendrait dans les domaines de la santé et de l'éducation principalement en faveur de la femme et l'enfant.

L'ONG BEFEN, est une Association nigérienne à caractère humanitaire, apolitique et non confessionnelle. Elle est créée conformément à l'ordonnance 84-06 du 1^er mars 1984 modifiée par la loi N° 91-006 du 20 mai 1991, et inscrite au Journal officiel en avril 2009.

Ses domaines d'intervention sont essentiellement la santé et les autres secteurs tels que : l'éducation, l'alphabétisation et l'autonomisation de la femme au Niger. L'ONG BEFEN a pour partenaires essentiels : ALIMA, le district sanitaire de Mirriah, UNICEF, PAM (Programme Alimentaire Mondial), MSF/CH (Médecin Sans Frontière/Suisse), etc.

En 2009, L'ONG BEFEN s'est associée à une ONG Internationale (ALIMA) en vue de la création d'un projet conjoint pour intervenir ensemble dans le département de Mirriah. Pour bien conduire le projet, L'ONG BEFEN dispose d'une équipe de coordination générale basée à Niamey et d'une équipe terrain à Zinder.

A Niamey, l'équipe est composée d'un (1) Coordonnateur de BEFEN, d'un (1) Coordonnateur d'ALIMA, d'un (1) assistant logistique/administratif/financier et de deux (2) chauffeurs.

A Zinder, une équipe d'environ 180 à 200 personnels variables selon les périodes est composée ;

ü Des membres de coordination terrain (Coordinateur administratif et financier, Coordinateur logistique, le responsable volet communautaires, les médecins responsables CRENI et CRENAS, et les différents responsables d'activités)

3.2.2. Contexte général

Le Niger est l'un des pays les plus pauvres au monde. Sa population a peu accès aux services sociaux de base alors que le pays est en situation d'insécurité alimentaire permanente. Les crises alimentaires sont cycliques, augmentant à chaque fois la vulnérabilité des plus pauvres. Aux déficits agricoles (au moins 30% de déficit par rapport à 2009) s'ajoute l'incapacité des ménages les plus vulnérables à mobiliser des ressources suffisantes pour leur subsistance. Les prévisions concernant la sécurité alimentaire 2010 au Niger étaient très alarmantes et plusieurs indicateurs prévoyaient une dégradation de la situation alimentaire vers la fin du premier trimestre 2010. Actuellement, la capacité des ménages nigériens à subvenir à leurs besoins alimentaires est d'ores et déjà sérieusement compromise. Ceci s'explique notamment par :

ü une faible disponibilité alimentaire: même si dans l'ensemble la production de 2010 au Niger est légèrement excédentaire car l'équilibre est fragile et certaines zones comme Tanout ou Mirriah ;

ü une mauvaise accessibilité économique : la montée des prix prévisible, associée à une augmentation du nombre de ménages très vulnérables, privent une grande partie de la population des denrées alimentaires disponibles sur le marché.

Sur la base de l'enquête du système national d'alerte précoce de décembre 2009, FEWS NET a conclu qu' « en 2010, même sans choc additionnels il est probable qu'environ 2,7 millions de personnes se trouveront en insécurité alimentaire et ces personnes auront besoin d'une aide d'urgence et d'un soutien nutritionnel.»

A l'heure actuelle BEFEN soutient 17 CSI (CRENAS) sur un total de 36 que compte le district sanitaire de Mirriah. Dans les CSI ne bénéficiant d'aucun soutien d'organisations partenaires, l'activité nutritionnelle est presque inexistante étant donné le manque de médicaments appropriés, de ressources humaines et d'aliments thérapeutiques.

La situation dans le district de Mirriah est telle que les autorités locales ne pourront faire face seules à un phénomène de cette ampleur et ont d'ailleurs appelé à l'aide internationale d'urgence en date du 10 mars 2010.

L'objectif général de l'ONG est de fournir un appui intégré au district sanitaire de Mirriah afin de contribuer à la réduction de la mortalité infanto juvénile en améliorant l'efficience et la qualité de la prise en charge des cas de malnutrition aiguë (sévère et modérée) et de paludisme chez les enfants de 0 à 5 ans.

Objectifs spécifiques : La stratégie d'intervention CRENAS-CRENI est l'intégration aux structures de santé du district. Dix sept équipes fixes et une équipe au niveau de l'hôpital du district sont mises en place et travaillent en étroite collaboration avec les agents des CSI et de l'Hôpital de District.

Pour la mise en oeuvre de ces activités l'ONG BEFEN dispose des moyens en ressources humaines et logistiques adéquats.

ü augmenter l'accessibilité et la qualité de la prise en charge des cas de malnutrition aiguë sévère et modérée en ambulatoire (CRENAS).

ü renforcer la capacité d'accueil du CRENI pour assurer une meilleure qualité dans la prise en charge des cas de malnutrition aiguë sévère avec complications à l'hôpital de district.

ü renforcer le système de gratuité de soins chez les enfants de moins de 5 ans.

ü renforcer les compétences du personnel dans la prise en charge de la malnutrition ;

ü soutenir le district sanitaire dans les références des CSI vers l'hôpital de district ;

ü appuyer le district sanitaire en ressources humaines, matériels et intrants pour la prise en charge du pic de paludisme.

ü développer un réseau des agents communautaires sur un volet transversal du projet.

3.2.4. Organisation du CREN de l'ONG BEFEN

Les enfants sont admis dans le CRENI sur la base des critères anthropométriques définissant un état de malnutrition sévère : (PB)^24(*) < 115 mm, (P/T)^25(*) < -3 Z Score^26(*) de la médiane, présence d'oedèmes bilatéraux et/ou test de l'appétit médiocre et/ou pathologie médicales sévères.

ü donner systématiquement à boire de l'eau sucrée dès l'arrivée des enfants ;

ü prendre les mesures anthropométriques^27(*) et rechercher les autres critères d'admission ;

ü procéder au test de l'appétit pour pouvoir décider du schéma thérapeutique à appliquer au cas.

Un accompagnant par enfant (en général un des parents) est admis au centre et est responsable de la prise des repas et de l'hygiène de l'enfant. Cette présence est indispensable pour le maintien de la relation affective et pour la stimulation des enfants, souvent très apathiques à l'arrivée. La prise en charge médico-nutritionnelle est assurée par :

ü des médecins : responsables des examens médicaux des enfants à l'admission et du suivi quotidien. Ils sont aussi chargés des formations du personnel paramédical et de l'évaluation du fonctionnement du centre nutritionnel.

ü des infirmiers, responsables des soins médicaux : distribution des médicaments, injections, perfusions, transfusions, sondes nasogastriques, surveillance des enfants en soins intensifs.

ü des assistants nutritionnels : chargés de la distribution et de la surveillance des repas, de l'hygiène, de la prise des températures.

3.2.5. Indicateurs de fonctionnement

Le recueil et l'analyse des indicateurs de fonctionnement du centre de récupération nutritionnelle de l'ONG BEFEN sont faits hebdomadairement. Cette analyse est essentielle pour la gestion du programme et permet d'apporter rapidement les modifications nécessaires. L'analyse de ces indicateurs doit se faire sur le terrain, grâce à la connaissance détaillée du contexte.

Une fois les aspects théoriques et contextuels présentés, nous passerons aux aspects pratiques qui seront évoqués dans la deuxième partie ce travail.

Les différentes caractéristiques socioéconomiques des enquêtées sont présentées dans le tableau ci-dessous (tableau n°1).

Tableau n°1 : Répartition des enquêtés selon les caractéristiques sociales et économiques

Caractéristiques	Effectif	Fréquences
Sexe de l'enquêté
Masculin	0	0%
Féminin	73	100%
Total	73	100%
Sexe du chef de ménage
Masculin	65	89%
Féminin	8	11%
Total	73	100%
Statut matrimonial du chef de ménage
Marié (e) monogame	40	55%
Marié (e) polygame	25	35%
Divorcé (e)	2	2%
Célibataire	1	1%
Veuf (ve)	5	7%
Total	73	100%
Statut socioprofessionnel du chef de ménage
Agriculteur	47	64%
Eleveur	3	5%
Commerçant	18	24%
Autres	5	7%
Total	73	100%
Nombre d'enfants de moins de cinq ans par ménage
1	16	20%
2	22	31%
3	24	33%
4	8	11%
5	4	5%
Total	73	100%

Le tableau ci-dessus (tableau n°1) présente la répartition de la population enquêtée selon les caractéristiques socioéconomiques. Sur l'échantillon de 73 enquêtés, aucun homme ne fait partie des interviewés. La raison principale est que les femmes sont mieux placées pour prendre soin des enfants.

Il ressort aussi de l'enquête que 11% des ménages sont dirigés par des femmes. Ce pourcentage correspond à celui des enquêtées qui ne sont pas mariées au moment de l'enquête (elles sont divorcées, célibataires ou veuves). On constate que peu de ménages ont un enfant de moins de cinq ans (20%). La majorité des ménages ont plus d'un enfant de moins de cinq ans (33% ont 3 enfants de moins de cinq ans et 31% en ont 2).

Tableau n°2 : Répartition des enquêtés selon le nombre d'admission de l'enfant dans le CREN

Ce tableau montre que 88% des enquêtées ont un enfant admis une seule fois dans le centre de récupération nutritionnelle. Ce qui est frappant ici, c'est l'existence d'enfants qui font partie plus d'une fois dans le programme (11%). Ce qui suppose soit des abandons pendant le traitement soit des rechutes après guérison. Ce dernier cas nécessite qu'on se pose des questions même s'il n'est pas élevé en termes de chiffre.

Dans le langage des agents, il y a cette catégorie d'enfants qui durent « dans le circuit ». Un des schémas de ce circuit peut être présenté comme suit :

« L'enfant commence dans un CRENI qui nécessite une hospitalisation avec des soins intensifs. Ensuite il passe dans un CRENAS et finit son traitement au CRENAM. Jusqu'ici c'est un circuit normal qui montre une amélioration de l'état nutritionnel de l'enfant tel que défini par le protocole national de prise en charge de la malnutrition. Bon après ça,...euh...la situation se complique lorsque l'enfant revient quelques temps après». (H.B.A., infirmier BEFEN).

Tableau n°3 : Répartition des enquêtés selon le nombre d'enfants admis dans le CREN

Environ 10% des enquêtées ont plus d'un enfant admis dans le programme. Cela dit, la majorité des femmes (90%) ont un seul enfant admis dans le programme.

A travers la collecte des données qualitatives, plusieurs personnes ont été rencontrées.

Tableau n°4 : Répartition des personnes enquêtées selon le groupe d'acteurs

Groupes d'acteurs	Composition	Nombre de personnes
Personnels ONG BEFEN	· Agents (infirmiers, assistants nutritionnels, hygiénistes...) · Responsables (terrain, CRENI, CRENAS, Volet communautaire)	7
Personnels Santé	· DRSP, Médecin Chef, Epidémiologiste, Laborantin	4
Elus locaux	· Maire	1
Comité villageois	· COGES (Comité de Gestion)	1
Chefs coutumiers	· Chef de village	1
Ménages	· Mères ou accompagnantes d'enfant malnutris	6
Acteurs témoins	· Visiteur, guérisseur, enseignant	3
TOTAL		23

Le tableau ci-dessus (tableau n°4) répartit ces personnes constituées en groupes d'acteurs pour les besoins de l'enquête. Ainsi 23 personnes ont été interviewées.

DEUXIEME PARTIE: LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION PAR L'ONG BEFEN

CHAPITRE V : PROCESSUS D'INSTALLATION DE L'ONG BEFEN ET ACTIVITES DE PRISE EN CHARGE

Ce chapitre se focalise essentiellement sur les données qualitatives recueillies sur le terrain. C'est le résultat de l'interprétation des entretiens libres réalisés auprès des groupes d'acteurs tel que indiqué dans le tableau n°4.

5.1. Pourquoi intervenir ?

Les différentes enquêtes réalisées en 2005 au Niger montrent une prévalence de la malnutrition aigue, chez les enfants de moins de cinq ans, toujours grave et souvent critique. Les images des CRENI beaucoup médiatisées et la hausse des admissions dans les CREN ont été un déclic non négligeable dans la prise de conscience de l'urgence d'une intervention dans le domaine de la nutrition. Cela à suscité l'intérêt des ONG(s) pour le programme de prise en charge de la malnutrition.

«...tout à coup, on a découvert au Niger qu'on avait de situations d'enfants malnutris au point où ça nous rappelle les images de l'Ethiopie ». (A.M., Epidémiologiste du H.D).

Pour la plupart des enquêtés, l'aspect nutritionnel est nouveau et vient d'être découvert grâce aux ONG(s) relayées par les médias. Souvent, les propos tendent vers une exagération avec cette forte médiatisation qui a accentué les polémiques autour de l'ampleur de cet événement. Mais pour ne pas trop poser des questions qui retardent, des explications assez simples mettent en évidence la pertinence d'une intervention.

«... c'est très clair monsieur le sociologue (rire)...et je peux dire que ça a eu des conséquences sur les femmes et les enfants ; surtout les enfants de très bas âges Il fallait donc intervenir pour renverser la tendance... ». (I.A., médecin responsable des hospitalisations BEFEN).

Les populations bénéficiaires n'ont pourtant pas la même compréhension de ces interventions. R., mère d'un enfant malnutri, exprime cette idée en ces termes : « Le projet est chez nous voilà ! Il amène de la nourriture à nos enfants et c'est bien... ».

Le problème de prise en charge de la malnutrition n'est pas perçu (de la même façon que les spécialistes) comme un problème de santé publique. La notion de l'urgence d'une intervention ne semblait pas évidente pour les bénéficiaires. Pourtant selon certains, le problème de la malnutrition était réel dans la zone.

« Il y avait beaucoup de problèmes de la malnutrition ! Wuu ! Beaucoup même, oui, oui... si l'enfant a une longue vie, il peut surpasser sinon, si c'est le contraire en tout cas, il meurt. ». (H.A., père d'un enfant malnutri, visiteur).

Ce type de discours met l'enfant au centre de la préoccupation, tout dépend de la volonté de Dieu et surtout de la résistance de l'enfant à la maladie. Sa ``survie'' résulte de ``sa bonne volonté'' de surpasser ces épreuves (HUGUES, S. 1992)^28(*). A cela s'ajoute la situation alimentaire précaire. Les populations n'ont dans certains cas pas les ressources nécessaires pour assurer l'équilibre alimentaire des ménages.

Mais à partir de 2005, il y a eu une sorte de prise de conscience des populations par rapport au problème de malnutrition. « ...et vraiment ça a fait évoluer la perception de la malnutrition par les populations, fondamentalement l'intervention » (I.A., Responsable des hospitalisations BEFEN).

5.2. Où intervenir ?

Trouver des villages ! C'est là une étape indispensable dans la mise en oeuvre de tout programme d'aide. Mais selon quels critères cela peut se réaliser et comment? Ici, il est question d'analyser les interactions autour de cette question d'installation.

Plusieurs facteurs interviennent dans le ciblage des centres de santé qui font l'objet de cet appui. Les ressources financières et logistiques font partie des plus déterminantes. Certaines ONG(s) peuvent être limitées par les ressources, ce qui les oblige à choisir des zones faciles à accéder.

« ...ça nécessite beaucoup de mobilisation de ressources. Si vous êtes limités par les ressources, ça va être très difficile... Vous prenez des engagements avec un petit retard de livraison des vivres ça peut engendrer beaucoup de conséquences sur le terrain. » (S.S., Secrétaire Général ONG BEFEN).

Paradoxalement, les rares ONG(s) qui s'installent dans les zones les plus reculées, se sentent bien dans cette situation du fait qu'elles se trouvent souvent comme seuls intervenants. En effet, plus on est seul, moins on a ces problèmes de coordination et plus on est connu par les populations.

· Critères de sélection des centres de santé

En principe, plusieurs facteurs interviennent dans le ciblage des centres de santé qui font l'objet de cette intervention. Il s'agit entre autres:

Ainsi, avant son implantation dans le département de Mirriah, l'ONG BEFEN est tenue de vérifier les trois principes énumérés ci-haut. Cependant, l'insuffisance des données sur l'état nutritionnel des populations a rendu difficile le ciblage des villages qui ont besoin de plus de soutien. Pour cela une étude de base a été menée dans les différentes localités du département afin de vérifier la nécessité de cette intervention.

« Le choix des centres de santé n'est jamais fortuit. Nous avons mené des études de base qui nous ont amenés à bien connaître la problématique de la malnutrition. Il est question de voir, avec les responsables sanitaires et les autorités communales, les sites où on a le plus d'enfants de moins de cinq ans ; la vulnérabilité de ces derniers ; la présence ou pas de partenaires ; la prévalence du taux de la malnutrition ; la situation géographique en terme de référence (...). Il y a aussi euh...une bonne ambition de représentativité géographique afin de voir l'objectif atteint. » (O.M., Coordinateur Général ONG BEFEN).

Par ailleurs, les services déconcentrés du ministère de la santé ont une mainmise dans le processus d'installation de toute ONG dont ils ont le contrôle.

« C'est en accord avec le district que chaque ONG, après la définition de ses critères et en fonction du besoin du district, parvient à s'installer. » (Médecin chef du district sanitaire de Mirriah).

Cela révèle que les représentations de l'Etat, au niveau département et/ou régional, ne sont pas contournées. De même les autorités communales et coutumières ainsi que les responsables des CSI participent d'une manière ou d'une autre à la sélection des centres de santé.

« ...On vient dans les villages ciblés, on rencontre les chefs des villages et les responsables des CSI pour leur exposer clairement notre mission. On se met d'accord sur un certain nombre de choses. D'abord au CSI, on fait un état des lieux pour voir les ressources du CSI en infrastructures sanitaires et en ressources humaines. Après cette phase, on dégage le gap qui va nous permettre de faire nos activités. » (O.M., Coordinateur général ONG BEFEN).

Rappelons que l'action de ces organisations est facilitée par l'existence des droits que les Etats leur octroient eux-mêmes. En effet, le droit international humanitaire est contenu dans les quatre (4) conventions de Genève de 1949 et les protocoles additionnels de 1977 et 2005. Le comité international de la Croix Rouge et les Organisations dites impartiales ont un droit d'assistance humanitaire dans les pays signataires de ces conventions. Le Niger fait partie de ces Etats signataires^29(*). Le pays a été lié aux conventions et protocoles en 1964 (par succession aux rapports de conventions) et 1979 (par ratification par rapport aux protocoles)^30(*).

C'est dans cette optique que les organisations dites impartiales comme MSF mettent en avant le droit d'assistance humanitaire pour faciliter leurs actions. Ainsi, le droit humanitaire est un droit de l'action qui assure la liberté ``d'accéder aux populations en danger '' et l'indépendance dans l'exécution de ces actions de secours^31(*).

· Appropriation des zones ciblées

Un aspect important à souligner dans ce processus d'installation est l'appropriation des villages ciblés appelés couramment « zones d'intervention ».

« ...avant de mener les activités, il y a un cadre de concertation qui s'établit entre l'ONG et le district pour dire euh...les responsables des ONG(S) peuvent dire: bon voilà, nous on veut intervenir dans telle ou telle zone...que dit le protocole par rapport à ces activités? Est-ce qu'on peut le faire dans telle ou telle zone ?... » (A.M., Epidémiologiste du H.D).

Par la suite, il sera question de voir sur le terrain quelles sont les priorités du district et les CSI répondant aux critères d'intervention et qui n'ont pas encore de partenaires.

« Pour s'installer, les responsables de l'ONG BEFEN étaient venus me voir afin de savoir quels sont les CSI qui n'avaient pas de partenaires puisqu'il existait avant eux, des ONG(s) qui exerçaient les mêmes activités dans certains de ces sites. Cela est nécessaire pour ne pas occuper un CSI déjà approprié par un autre intervenant...ça éviterait au mieux les conflits entre intervenants... » (Médecin chef du district sanitaire de Mirriah).

Cette logique donne la priorité au premier intervenant, et tout nouvel intervenant doit consulter aussi bien le district que les ONG(s) déjà en place.

Les services déconcentrés de l'Etat qui ont des centres de santé sous leur tutelle directe collaborent avec ce nouvel acteur dans ces centres de santé pour tout ce qui concerne le volet nutrition. Ils acceptent peut-être de façon inconsciente que ces centres de santé sont sous leur tutelle sauf sur le plan nutritionnel où ils deviennent une priorité de l'ONG qui intervient.

Après la mission d'exploration et les différentes concertations avec les structures sanitaires étatiques du département, il faille par la suite s'installer dans les zones ciblées :

«...BEFEN, comme toute ONG, a demandé une autorisation pour s'installer dans le département de Mirriah. Et...le principe de décentralisation veut à ce que chaque district s'autogère... donc tout nouveau intervenant doit collaborer avec l'équipe cadre du district, représentée par le médecin chef du district. Je rappelle que BEFEN ne s'accapare ni ne demande la paternité de ses activités mais vient en appui au district... » (I.A., Responsable des hospitalisations BEFEN).

Les zones d'intervention sont susceptibles de s'élargir ou de se rétrécir en fonction des circonstances (extension des projets de la zone) ou des capacités d'intervention de l'organisation.

« ...on a commencé avec 7 CSI qu'on appelle CRENAS, c'était devenu 12 puis 15 et cette année on en a jusqu'à 17. Cette progression s'est effectuée en tenant compte des résultats qu'amène BEFEN mais aussi en gagnant de l'espace au détriment ou bien aux dépens du projet MSF Suisse qui s'est retiré. Donc plus ils se retirent, plus nos zones d'intervention s'élargissent. » (I.A., Responsable des hospitalisations BEFEN).

Ainsi, les CREN sont cédés d'une ONG à une autre dans l'amiable et font l'objet d'une entente.

« Le passage des centres de santé d'une ONG à une autre se passe de façon la plus simple et avec l'accord tacite des deux parties. » (O.M., Coordinateur général ONG BEFEN).

5.3. Coordination des actions entre les acteurs

Pour mieux atteindre leurs objectifs, tous les intervenants de la zone convergent vers une collaboration dans la coordination de leurs actions. Ainsi, la création d'un cadre de concertation entre les différents acteurs s'avère nécessaire. Rappelons que ce cadre de concertation est initié par les directions départementales et régionales de la santé. Ce qui conduit à l'efficacité des actions.

« Nous nous sommes dit que, seul un cadre de concertation pourra mieux aider à avoir des bons résultats sur le terrain. L'objectif visé est ainsi de voir quels sont les différents objectifs atteints par chaque acteur et qu'est-ce qui reste à faire dans tel ou tel secteur d'intervention. Nous avons ainsi délégué l'ONG BEFEN comme leadership de ce cadre étant donné que c'est le plus grand partenaire du DS de Mirriah avec 17 CSI sur 36. Donc BEFEN est chargée de convoquer et de présider cette concertation... » (Médecin chef du district sanitaire de Mirriah).

Néanmoins, ces cadres de concertation n'arrivent pas à perdurer à cause d'une faible participation des ONG(s) aux réunions périodiques :

« ...Le cadre de concertation était pour un début hebdomadaire et maintenant il est devenu mensuel. Avec tout ça et malheureusement, beaucoup de partenaires n'arrivent pas à se présenter régulièrement aux réunions (...). Tout cela...euh pour moi, c'est une question de temps et surtout la disponibilité des administrateurs. Sinon pour ce qui était de l'objectif et de l'importance de ce cadre, on était tous d'accord...maintenant c'est la question de disponibilité qui se pose. » (O.M., Coordinateur général ONG BEFEN).

En dépit de tout cela, les acteurs ont su s'entendre afin de mieux répondre aux exigences de leurs interventions. Il est difficile pour nous d'évaluer l'efficacité de cette initiative certes, mais on peut dire, sans risque de se tromper, qu'elle aide à montrer les capacités des acteurs à « combler » les biais institutionnels.

« Les activités intégrées de la prise en charge de la malnutrition ont débuté en 2009. Elles ont continué dès la semaine 1 de 2010, au niveau des 7 CSI et au CRENI de l'hôpital de district de Mirriah, puis en janvier (Semaine 3) au niveau de 11 CSI et à partir de la semaine 22, au niveau de 15 CSI. Une prise en charge au niveau de 5 cases de santé dans 3 aires de santé a débuté pendant la semaine 27 ». (I. A Responsable des hospitalisations ONG BEFEN)

En 2010, « 23.640 enfants ont été admis dans les centres avec 20.095 sorties soit un taux de guérison de 82,7%. Le taux d'abandon est 8,5% et le taux de mortalité du programme est de 1,6% ». (Rapport d'activités BEFEN 2010).

Il est à noter que les centres de prise en charge ambulatoire de la malnutrition référent à Zinder au niveau du CRENI MSF /CH ou à Mirriah au niveau du CRENI de l'hôpital du district. Le choix du lieu du transfert dépend de la position géographique des CSI.

En 2010, le CRENI de Mirriah « a pris en charge, jusqu'à la semaine......, 2.069 enfants avec une durée moyenne de séjour de 9,25j et un gain de poids moyen de 22,61 g/kg/j ; la mortalité hospitalière est de 5,5% » (Rapport d'activité ONG BEFEN 2010).

Le tableau suivant (tableau n°5) donne plus de détails sur les activités des CRENI et des CRENAS.

Tableau n°5 : Indicateurs de prise en charge de la MAS (Malnutrition aiguë Sévère) en 2010.

Indicateurs CRENI/CRENAS	Total
Nombre total d'admissions CRENI Mirriah (directe +transfert)	2069
Nombre total d'admissions CRENAS	22517
Nombre total d'admissions CRENAS + CRENI Mirriah	23640
Nombre total Réadmissions	1056
Nombre total d'enfants guéris	20095
Nombre total d'abandons	2076
Nombre total d'enfants décédés	400
Nombre total de transferts définitifs	222
Nombre total d'enfants sortis du programme	24293

Sur certains CRENAS d'intervention, la situation de crise, corrélée à un taux d'abandon, a marqué l'ONG BEFEN dans la prise en charge de la malnutrition.

« De fois, les femmes admises dans nos CRENAS abandonnent le traitement de l'enfant du fait de la distance village - CSI... On était obligé de mettre en place des unités de prise en charge de la malnutrition aiguë modérée surtout avec l'allure de la crise. » (A, Médecin responsable des CRENAS de l'ONG BEFEN).

Ainsi, avec un supplément alimentaire adapté et prêt à l'emploi (Supplementary plumpy^32(*)) reçu de l'Unicef, BEFEN a mis en place des sites destinés à la prise en charge de la malnutrition aiguë modérée.

«...donc, avec l'appui de l'UNICEF, nous avons mis en place trois (3) CRENAM sur les CSI de Droum, Toumnia et Gouna. ». (A, Responsable des CRENAS de l'ONG BEFEN).

Conformément au protocole défini par l'UNICEF : « ...la prise en charge consistait à donner, pour chaque enfant malnutri modéré, un (1) sachet/jour et un traitement systématique (Albendazole et vitamine A) après un examen médical conduit par un infirmier... ». (A, Responsable des CRENAS de l'ONG BEFEN).

Le tableau suivant (tableau n°6) illustre les indicateurs des activités des CRENAM.

Tableau n°6 : Indicateurs de prise en charge de la MAM (Malnutrition Aiguë Modérée) en 2010.

Indicateurs CRENAM	Total
Nombre total d'admissions	2100
Nombre total de sorties	1153
Nombre total de guérisons	1107
Nombre total de décès	0
Nombre total d'abandons	34
Gain de poids moyen	3,59 g/kg/j
Durée moyenne de séjour	35,87j

Au titre de l'année de 2010, 35.521 cas de paludisme ont été traités par l'ONG BEFEN, répartis comme suit : 1,18% (422 cas en hospitalisation de jour) dans les sites ``sentinelles'', 3,46% (1232 cas) en hospitalisation (Mirriah et Tirmini) et 95,36% de cas de paludisme simple (Rapport d'activités BEFEN 2010).

Le taux de décès est passé de 6,17% à 3,17% à Tirmini de 2009 à 2010. Ceci est rendu possible grâce au rehaussement du plateau technique, à la dotation en personnel qualifié et à la mise en place des unités de stabilisation de jour sur trois (3) CSI de Toumnia, Takiéta et Dogo (op.cit).

«...Ces unités de stabilisation de jour permettent entre autre la prise en charge de cas moins compliqués et le désengorgement des unités d'hospitalisation » (I. A Responsable des hospitalisations ONG BEFEN).

L'objectif est donc de réduire la mortalité liée au paludisme tout en désengorgeant la pédiatrie de l'hôpital national de Zinder. Quatre approches ont été définies selon le rapport d'activité de l'ONG BEFEN :

ü au niveau de seize (16) CSI : appui pour la prise en charge des cas simple et en test rapide.

ü au niveau de trois (3) CSI (Toumnia, Takiéta et Dogo): renforcement du plateau technique de prise en charge avec la mise à disposition des outils de diagnostic rapide pour les critères de gravité : test glycémique, test hémoglobine... A ce niveau, des hospitalisations de jour sont faites.

ü au niveau d'un (1) CSI (Tirmini) : mise en place d'une unité paludisme de 10 lits d'hospitalisation gérée par 1 médecin et 4 infirmiers. Des hospitalisations sont faites avec les capacités techniques sauf la transfusion qui se fait à Zinder.

ü au niveau de l'hôpital de District de Mirriah : mise en place d'une unité paludisme de 30 lits (élargie en unité pédiatrique) dotée des médecins et infirmiers. Cette unité a la capacité de transfusion avec une banque de sang disponible et un laboratoire relativement équipé en outils de diagnostic.

L'implication de la population bénéficiaire est essentielle pour comprendre ses besoins, permettre l'acceptation des activités et donc assurer la réussite et la pérennisation des activités du programme.

L'ONG BEFEN s'appuie sur un réseau de travailleurs communautaires pour collecter des informations sur la sécurité alimentaire, sensibiliser la population au traitement de la malnutrition, assurer le dépistage précoce, référer les enfants mal nourris vers les centres de réhabilitation nutritionnelle et rechercher les abandons.

Pour cela, « Soixante (60) agents communautaires (AC) étaient, dans un premier temps, sélectionnés au sein de la communauté pour mener ces activités. Euh, ce nombre est ensuite passé à 120 à partir du 2^ème trimestre de 2010. » (M.K Responsable du Volet communautaire).

Les activités relatives à la sécurité alimentaire sont aussi prises en compte dans le volet communautaire : elles consistent à relater le contexte alimentaire au niveau des villages d'intervention BEFEN et mesurer son impact sur l'état nutritionnel des populations cibles.

« Le rôle des A.C dans ce domaine consiste à collecter des données qui permettent de suivre l'évolution des prix des céréales et celle de la campagne agricole ; recenser les réponses aux éventuelles crises alimentaires etc. » (M.K Responsable du Volet communautaire).

A ces activités s'ajoutent des actions de sensibilisation, des débats communautaires dont les thèmes développés tournent autour de la fréquentation des centres de santé,( refus de transfert), hygiène, allaitement exclusif, lavage des mains, implication de la communauté dans les activités de prise en charge.

Le volet communautaire étend ses activités sur le CRENI à travers une unité de sensibilisation/animation qui s'occupe entre autres de :

ü la sensibilisation des mères accompagnantes à l'admission: conditions de séjour au CRENI, processus de transfert d'une phase à une autre etc. ;

ü la démonstration culinaire à l'endroit des mères accompagnantes dont les enfants sont à la phase 2 ;

ü suivi des mères accompagnantes ayant besoin des services de santé durant leur séjour au CRENI : consultation prénatale, accouchement ;

ü encadrement des jeux des enfants du programme (4 séances par mois) et visionnement des films à caractère éducatif avec les mamans ;

ü séances de démonstration de préparation de la bouillie légère à l'endroit spécifiquement des mères des enfants de moins de 6 mois, sorties du programme.

CHAPITRE VI : PERCEPTIONS DE LA MALNUTRTION, DU PROGRAMME DE RECUPERATION NUTRITIONNELLE ET STRATEGIES DES POPULATIONS D'ENQUETE

Ce chapitre retrace les représentations que se font les populations d'enquête de la situation alimentaire et du programme de prise en charge de la malnutrition. Il s'agit d'une analyse combinée des données qualitatives et quantitatives recueillies sur le terrain. Quatre sections constituent les articulations de ce chapitre :

ü la première section est descriptive et aborde la situation alimentaire telle que vécue par les populations d'enquête ;

ü la deuxième et la troisième section s'intéressent aux perceptions aussi bien de la malnutrition que du programme de récupération nutritionnelle ;

ü la quatrième section présente les stratégies développées autour de la malnutrition.

6.1. La situation alimentaire telle que vécue par les populations

Pour une grande partie des populations enquêtées, l'année 2010 à été une année particulière à Zinder. En effet, 2010 a été :

« Une année tout à fait particulière pour l'ensemble du pays surtout à Zinder que je connais bien avec la situation de détresse alimentaire qu'a vécue toute la population de la région. C'était vraiment terrible pour les populations car environ 7,1 millions de personnes sont touchées par l'insécurité alimentaire sur l'ensemble du territoire. D'ailleurs les femmes avaient une expression terrible pour qualifier la crise : elles l'appelaient ``Ba Kanta'' ou la crise sans issue... » (Directeur Départemental de la Santé Publique de Zinder).

« On sait qu'il y avait des pénuries alimentaires un peu partout mais pas d'une ampleur telle que ça s'est révélé au fait qu'il y a une incidence au niveau des personnes surtout en ce qui concerne leur état de santé. Notamment certaines couches défavorisées telles que les...les enfants ». (H.B.A., infirmier BEFEN).

Là où certains parlent de déficit alimentaire, de crise alimentaire, d'autres parlent de « véritable année de famine comme ou même plus qu'en 2005 ». (A.H., enseignant contractuel au CEG de Mirriah).

Aussi, le déficit alimentaire de 2010 est survenu alors que « les plaies engendrées les années passées ne sont pas encore guéries. » (A.H., enseignant contractuel au CEG de Mirriah).

6.2. Perceptions de la malnutrition par les populations

Il s'agit dans cette section d'analyser les différentes représentations qu'ont les populations enquêtées de la malnutrition. Le tableau ci-dessous (tableau n°7) reflète la compréhension de la malnutrition par les enquêtés.

Tableau n°7 : Répartition des enquêtés selon la conception de la malnutrition

Ainsi, les résultats de l'enquête font ressortir que la majorité (98 %) des enquêtés considèrent la malnutrition comme une maladie. Le point commun pour ce groupe d'enquêtés est ici la modalité de réponse. Si on le prend sous un autre angle c'est-à-dire selon la justification donnée à cette réponse, il peut être scindé en deux (2) sous groupes :

· La majorité (65 %), de ceux qui affirment que la malnutrition est une maladie, font allusion à la maigreur de l'enfant pour justifier leur réponse.

« ...c'est le mal qui fait maigrir les enfants sans qu'on sache pourquoi. Mais les likitas (infirmiers) disent que c'est lié à l'alimentation ». (B., mère d'enfant malnutri).

· 35% pensent à la faim comme cause de la maladie et comme justificatif de leur réponse.

« Quand un enfant a faim il ne peut que tomber malade ». Hadjara, mère d'enfant malnutri.

Cependant, une seule enquêtée (2%) a répondu que la malnutrition n'est pas une maladie. Sa justification se résume en ceci :

« Moi depuis que mon enfant est né, il est bien portant, sans aucun problème et avec une bonne forme (...). Mais depuis que mon mari s'est marié, ma coépouse n'arrête pas de mettre l'oeil sur cet enfant car son père l'aime beaucoup et c'est ça qui la dérange puisqu'elle n'en a aucun. Je n'ai personne à accuser qu'elle car j'aurai même appris que c'est une sorcière. Et je peux même jurer que c'est elle qui l'a rendu comme ça... (Pleurs) » (H., mère d'enfant malnutri).

Mais quels liens peuvent avoir ces conceptions de la malnutrition avec l'admission au CREN ?

Tableau n°8 : Répartition des enquêtés selon le nombre d'admission des enfants dans le CREN

La malnutrition Est une maladie Nombres d'admission	Oui		Non		Total
	Effectif	Fréquence	Effectif	Fréquence	Effectif	Fréquence
1 fois	63	86%	1	1%	64	87%
2 fois	8	12%	0	0%	8	12%
Plusieurs fois	1	1%	0	0%	1	1%
Total	72	99%	1	1%	73	100%

La variable admission au centre de récupération nutritionnelle n'influe pas de manière sensible la perception que les enquêtées ont de la malnutrition. Que leurs enfants soient retenus une, deux ou plusieurs fois, la majorité des enquêtés (99%) ont les mêmes représentations de la malnutrition (la malnutrition est une maladie). Un point important est que : «...ces enfants là, ne sont plus cachés » (S.T, Laborantin du district sanitaire de Mirriah).

De ce fait, tout le monde connait ces enfants et les sujets de conversation, surtout chez les femmes, tournent souvent autour du phénomène de la malnutrition.

Les femmes qui fréquentent les CREN partagent leurs connaissances et expériences avec les autres. Le sujet qui était ``tabou'' devient un sujet de conversation publique. Cela est renforcé par le fait que, dans le village, les femmes passent une très grande partie de leurs temps au puits. Beaucoup d'informations convergent et partent du puits qui devient un ``centre de diffusion d'informations '' au sein des villages. Il faut aussi préciser que l'approche des intervenants favorise la diffusion de l'information. Les séances de contrôles, dépistages et traitements ne se font pas de façon individuelle mais en groupe. Chacune des femmes sait, approximativement, quel enfant est malnutri.

« Ce sont ces gens (agents de l'ONG) qui ont séparé les malnutris des autres. Avant cela, lorsque l'enfant est malnutri, ce sont seulement ses parents qui le savent ; mais lorsqu'on a rassemblé les enfants pour les dépister, c'est en ce moment qu'on a compris tout cela... ». (B., mère d'enfant malnutri).

Le mode de gestion de la malnutrition, placé au centre de l'approche de l'ONG, a introduit, chez les femmes, un nouveau rapport à la malnutrition. Cette nouvelle façon de concevoir et de gérer la malnutrition est attribuée au blanc qui a créé l'école et tout ce qui s'en suit.

« [M'associant au blanc]...c'est vous qui avez étudié et dites de sélectionner les enfants affamés, c'est pourquoi on les appelle comme ça. Mais heureusement grâce à vos études et votre savoir faire, vous avez apporté votre aide et vos méthodes aussi...euh...et voilà que le problème est bien compris de tous. » (B., mère d'enfant malnutri).

6.3. Perceptions du programme de récupération nutritionnelle

Il est ici question de voir comment le mode d'intervention du CREN est perçu par les populations d'enquête.

Pour mieux comprendre ces représentations, il est utile de voir quels rapports les populations ont avec les centres de santé. Il s'agit aussi de voir le rythme de fréquentation des centres de santé, le lien entre la fréquentation des centres de santé et la fréquentation des CREN.

Tableau n°9 : Répartition des enquêtés selon le rythme de fréquentation des CSI

Fréquentations des centres de santé	Effectif	Fréquences
Régulièrement	46	63%
Souvent	19	26%
Rarement	8	11%
Jamais	O	0%
Total	73	100%

Le tableau ci-dessus révèle que 63% des femmes enquêtées affirment fréquenter régulièrement les centres de santé. Le constat, ici, est que 100% des enquêtés fréquentent les centres de santé quel que soit le rythme.

Ainsi, le tableau suivant (tableau n°10), présente les circonstances d'admission au CREN. Le rapprochement entre les tableaux (9 et 10) permettra de voir le lien qui peut exister entre les fréquentations de CSI et celles du CREN

Tableau n°10 : Répartition des enquêtés selon les circonstances d'admission dans le CREN

Trois circonstances d'admission dans les CREN sont identifiées à travers ce tableau. On peut les citer par ordre de priorité :

· 75% des enfants ont été admis dans le centre de récupération nutritionnelle à l'occasion des consultations nourrissons ;

A l'issue des résultats de ces deux tableaux (n°9 et n°10), il ressort une tendance à fréquenter les centres de santé. L'ouverture des CREN conduit à un délaissement, ne serait-ce que provisoire, des traitements traditionnels en faveur de celui de « nasara » (le blanc).

Cet extrait d'entretien avec un guérisseur (M.H) du village de Gaffati est assez illustratif par rapport à ce genre de discours.

Q : Vous disiez tout à l'heure que les femmes n'utilisent plus les médicaments traditionnels comme avant, savez-vous pourquoi ?

R : « Ça, c'est une nouvelle ère parce que toutes les femmes, je vous dis, sont devenues blanches (rires). »

R : « Madalla ! Le fait de devenir européen est aujourd'hui devenu...euh, je ne sais comment t'expliquer (...), la moindre des choses. Par exemple, dès qu'une petite chose arrive à vos enfants, vous dites « prenez et amenez-le au centre de santé ». Koko (ou bien)...Uhum ! Mais nous, nos parents, c'est avec des plantes et des médicaments traditionnels qu'ils nous ont élevés jusqu'aujourd'hui. Mais si tu dis ça à ton fils, il ne va pas te croire. C'est quand ça échoue au centre de santé, là tout de suite, il se ressaisit et change d'astuces... ».

Bien qu'en perte de vitesse, la fonction soignante du guérisseur n'as pas totalement disparu. Les femmes s'y réfèrent mais en dernier recours, c'est-à-dire, lorsque les tentatives menées au centre de santé n'ont pas donné de résultats positifs.

A la question « qu'avez-vous ressenti lorsque votre enfant à été retenu dans le centre de récupération nutritionnelle de l'ONG BEFEN? », presque toutes les femmes (92%) ont répondu qu'elles étaient contentes.

« On est obligé d'être contente car on a espoir que l'enfant va guérir. Avant tout, c'est la santé qu'on est venu chercher sinon on n'aura pas besoin de quitter nos villages pour rester ici nuit et jour ». (O., mère d'enfant malnutri).

Le tableau ci-dessous (tableau n°11) nous présente de façon plus détaillée le comportement des femmes lors des admissions dans les centres de récupération nutritionnelle.

Tableau n°11 : Répartition des enquêtés selon leurs comportements lors des admissions dans le CREN.

Peu d'entre les enquêtées ne sont pas contentes (8%) à l'admission de leurs enfants. Pour ces dernières, ce sont des femmes veuves et/ou divorcées qui ont à leur charge, une famille. « Je ne suis pas du tout contente qu'on me garde ici. J'aurais préféré qu'on me fasse un traitement et après je rentre chez moi pour revenir la semaine prochaine ou le 14^ième jour comme on avait l'habitude de me le faire à Droum (...). Imagine et mets toi à ma place, j'ai laissé des orphelins à la maison et personne ne sait encore que je suis à Mirriah. » (H., mère d'enfant malnutri).

Par ailleurs, toutes les femmes admises dans le centre de récupération nutritionnelle affirment que l'état de santé de leurs enfants s'est amélioré depuis leur arrivée au CRENI: ce qui explique les respects des consignes données par le personnel soignant du CRENI. « En tout cas, tous les enfants dont les mères ont suivi des consignes progressent et leur état de santé s'améliore » (Z., infirmière ONG BEFEN).

Des exemples concrets ont aussi été donnés par rapport à un cas que les enquêtées ont vécues personnellement. « Le jour où j'ai amené mon enfant, il était presque mort. Wallahi (je le jure) ! Mais maintenant Alhamdou lillah (Dieu merci) ! Tu le vois bien, juste 8 jours il s'est remis... » (O., mère d'enfant malnutri).

Certaines femmes ont été déçues parce que leurs enfants n'ont pas été retenus dans le CREN dès la première fois qu'elles s'étaient présentées. Ces dernières adoptent, avant leurs admissions, une attitude négative et d'exclusion, vis-à-vis des agents qui ne font qu'adopter les critères d'admission tels que définis par le protocole national. Il ressort donc que la prise en charge de l'enfant détermine le rapport des femmes au programme de nutrition (ici, agents de santé). Le tableau suivant illustre ce cas :

Tableau n°12 : Répartition des enquêtés selon leurs réactions lors des premières consultations

Admission la 1^ère fois Réactions	Oui		Non		Total
	Effectifs	Fréquence	Effectif	Fréquence	Effectif	Fréquence
Indifférente	0	0,0%	13	17,8%	13		17,8%
Contente	34	46,5%	0	0,0%	34		46,5%
Déçue	0	0,0%	26	35,7%	26		35,7%
Total	34	46.5%	39	53,5%	73		100%

Le tableau ci-dessus (tableau n°12) fait ressortir que 39 enquêtées soit (53,5%) n'ont pas été retenues dans le CREN pour la première fois qu'elles s'étaient présentées. Parmi celles-ci, 26 soit 35,7% de l'échantillon d'étude ont été déçues par le CREN.

« Moi vraiment j'étais déçue. Quand j'avais amené mon enfant à guidan tamowa (CREN), les agents l'ont consulté et après ils m'ont dit de rentrer chez moi pour revenir 14 jours après car il n'atteignait pas les critères d'admission alors qu'il était trop malade (...). Ils m'avaient juste donné un peu de lait pour le petit. Ça ne peut pas me plaire car j'avais comme l'impression qu'ils ne voulaient pas le garder puisque j'ai vu un autre qu'ils ont gardé mais qui était moins maigre et moins malade que mon enfant. Si à l'hôpital (ici CRENAS) on ne peut pas le soigner, comment vais-je faire avec lui à la maison ? » (R., mère d'enfant malnutri).

Perceptions des CREN	Effectif	Fréquences
Moyen d'avoir des vivres complémentaires	4	5%
Moyen de lutter contre la malnutrition	62	85%
Autres	7	10%
Total	73	100%

Le tableau ci-dessus présente les perceptions que les populations enquêtées ont du CREN. Pour la majorité (85%), le CREN est un moyen de lutter contre la malnutrition. Par contre, une minime partie (5%) assigne au CREN un objectif beaucoup moins ambitieux qui se limite à la recherche de la sécurité alimentaire des enfants.

En outre, 10% des enquêtées donnent une réponse prévue par le questionnaire (modalité Autres). En effet, la plupart des réponses données, pour cette modalité, font ressortir que la majorité de ces enquêtées n'ont « aucune idée ! » de ce que représente le CREN. Il se trouve que ces dernières sont, pour la plupart des cas, les grands-mères n'ayant jamais eu d'enfant malnutri mais qui, cette fois-ci, accompagnent leurs petits fils pour donner la chance à leurs filles de prendre soin de leurs maris et leurs familles.

« Wallahi ! Sauf si tu veux que je te mente mais je ne sais pas exactement ce que représente ce lieu et si tu peux me le dire, j'attends ! Moi j'étais venue ce matin et c'est ma fille qui m'avait envoyé son enfant ainé pour me dire de venir amener sa fille cadette à guidan tamowa (CREN) car elle ne veut pas laisser sa famille puisque moi je n'ai personne à prendre en charge. J'étais partie chez elle et c'est son mari qui m'a accompagnée à Tirmini. C'est de Tirmini qu'on m'avait dit il faut qu'on vienne ici...donc je ne connais pas encore ces lieux pour te dire voilà exactement telle ou telle chose (rires) ». (S., accompagnante d'enfant malnutri).

Cette corrélation montre que les représentations que les populations ont du programme de récupération nutritionnelle sont déterminées par leurs rapports avec ce dernier, voire le phénomène même de la malnutrition et que la prise en charge de l'enfant reste au centre de ces représentations.

6.4. Stratégies autour de la malnutrition

Dans cette section, nous nous proposons de voir les stratégies développées autour de la malnutrition notamment les raisons de la fréquentation des centres de santé par les mères et la prise de conscience progressive de la malnutrition par la population d'enquête.

6.4.1. Des raisons de la fréquentation des centres de récupération nutritionnelle par les mères

En 2005, un concours de circonstances a fait « sortir » les malnutris cachés et augmenter ainsi les taux d'admission dans les centres de récupération nutritionnelle.

Les mères ne sont pas conscientes de la malnutrition comme maladie, comme problème de santé. Elles fréquentent le CREN à cause des maladies qui accompagnent la malnutrition : diarrhée, vomissements, anémie, etc. ; et aussi parce que les soins dans ce centre sont gratuits, contrairement aux CSI où on doit payer au nom du recouvrement des coûts :

« Honnêtement, quand on est hospitalisé à guidan tamowa on dépense rien. Si tu vois une femme dépenser quelque chose, c'est qu'elle l'avait voulu. Sinon, depuis je suis hospitalisée avec Oumma, on lui a même fait une perfusion mais je n'ai rien payé. Le repas, on m'amène matin, midi et soir jusqu'à ce jour. Si tu me vois payer quelque chose je l'ai voulu. On ne paie rien comme médicament, tout est pris en charge par BEFEN. ». (H., mère d'enfant malnutri).

· Ensuite : le CREN comme filet de sécurité pour les familles démunies et vulnérables

La prise en charge des enfants malnutris par l'ONG BEFEN a été très appréciée par la population. I.M., agriculteur et père d'un enfant malnutri affirme: « Sans l'appui des gens du guidan tamowa beaucoup d'enfants allaient mourir. Nous avons reçu des aides qui nous ont permis d'atténuer un peu l'effet. Les femmes n'ont pas de lait. Elles font parfois des journées entières sans manger, c'est normal que ça se répercute sur les enfants et ils maigrissent donc beaucoup. Heureusement nous avons reçu l'aide de faire nourrir nos enfants jusqu'à leurs guérison totale. »

Les mauvaises récoltes de 2009 expliquent la situation particulièrement difficile des familles en 2010-2011. B., femme de Droum (village de Mirriah) se retrouve au CRENI de Mirriah ; son enfant vient d'être sevré et elle est atteinte de la malnutrition qui a commencé par une diarrhée:

« Tamowa, c'est quand ton enfant maigrit dangereusement. Il y avait les vivres mais c'était cher. La tiya (mesure) de mil, la, a coûté par moments 900 FCFA. Tout le monde a souffert, mais les enfants encore plus car les grands peuvent comprendre la situation et s'adapter malgré eux. Mais l'enfant ne comprend pas. C'est la faim qui cause le Tamowa. Si par exemple une maman ne mange pas à sa faim, comment peut-elle avoir du lait pour allaiter ? Et même ceux qui tètent peuvent tomber malades de Tamowa. Ils maigrissent de faim. ».

Qu'il y ait des enfants malnutris ou pas dans la famille, la recherche d'aliments était le principal objectif de beaucoup de famille, le prix des céréales étant élevé.

Par ailleurs, les agents de l'ONG BEFEN notent des scènes de désolation et de lamentation lorsque certains enfants ne sont pas retenus : « C'est parce qu'ils sont réellement dans le besoin qu'ils sont venus. Nous avons des cas des enfants que nous appelons «gros bébés». Ce sont des enfants qui sont bien en forme et que les mères amènent. Après la pesée, lorsqu'on explique à celles-ci que leurs enfants ne sont pas malnutris, elles prennent acte mais nous disent que si on ne fait rien pour leurs enfants, ils risquent de devenir des malnutris, parce qu'ils n'ont plus rien à manger à la maison.».(H.B.A. infirmier BEFEN).

6.4.2. Une prise de conscience progressive face à la malnutrition

Remerciements et reconnaissance sont les premiers mots qui sortent des conversations au sujet du centre de récupération nutritionnelle de BEFEN:

« Nous les remercions beaucoup vraiment car ce sont des enfants squelettiques qu'on amène ici mais ils repartent en forme et tout ça est gratuit, nous ne dépensons rien ; c'est vraiment bien fait, cela est salutaire ». (A.I., père d'enfant malnutri, visiteur).

Les familles remercient BEFEN aussi bien pour la prise en charge médicale que pour la prise en charge nutritionnelle :

« Imaginez une mère qui a son enfant malade durant des mois, elle n'a pas les moyens de le soigner. Quand elle nous l'amène, en une semaine son enfant est guéri. Voyez vous-même sa joie et sa fierté. » (Z., Infirmière BEFEN).

T., une grand-mère d'un enfant malnutri, apprécie particulièrement les aliments : « À guidan tamowa, on aide les enfants avec toutes sortes d'aliments. Il y a beaucoup d'aliments riches que l'on donne à l'enfant (lait, biscuit...), il y a du savon pour laver le linge. Si les femmes viennent et reçoivent ces aliments, leurs enfants deviennent gros. »

Autant que la gratuité des soins, ce sont les innovations introduites dans la prise en charge de la malnutrition qui, petit à petit, amènent les parents à prendre conscience de la malnutrition. Tout le monde sait aujourd'hui que la maladie (Tamowa) est en partie liée à l'état nutritionnel de l'enfant, aussi bien en quantité qu'en qualité. Mais les difficultés économiques, combinées avec le nombre élevé de personnes à charge et aux habitudes alimentaires, constituent un frein à la variation de l'alimentation et à l'amélioration de la qualité des repas.

Convaincues de l'apport nutritionnel des plumpy'nut, des mères n'hésitent pas à en acheter pour leurs enfants, malnutris ou non sur les marchés. En effet, une étude de MOUTARI K. (2010 :2), responsable du volet communautaire de l'ONG BEFEN fait ressortir qu'il s'agissait d'un marché noir identifié dans le cadre de ses investigations et qui se situe à la périphérie de Zinder. Ce marché anime tous les jours et est animé par les femmes entre 10h30mns et 12h. C'est le marché dit ``Pontchoss'' dont personne n'a pu fournir la définition précise du mot, mais qui se présente comme un lieu où se traitent « les petites affaires ». Sur ce marché circulent des PPN vendus par des femmes provenant aussi bien de Zinder que des villages périphériques. Un sachet de ce produit se vend à 100FCFA et revient à la vendeuse à 75FCFA.

« Selon certaines interlocutrices, l'introduction des PPN sur les marchés remonte à 2006-2007. On rencontre aussi bien à Zinder qu'à Mirriah, des vendeuses ambulantes des PPN mais pas en milieu rural. Des fillettes âgées de 8 à 10 ans sont utilisées pour proposer cette marchandise aux potentiels clients. » (M.K, responsable du volet communautaire BEFEN).

S., mère des deux (2) jumeaux malnutris vante les mérites du plumpy'nut : « Le biskit (PPN), stimule l'appétit, il ouvre le ventre de l'enfant, le calme et lui fait reprendre le poids. Tous les enfants qui mangent biskit retrouvent vite la santé. ». C'est pourquoi « nous sommes heureuses chaque fois qu'on en donne à nos enfants. ».

Certaines femmes achètent même de vrais biscuits pour leurs enfants, en s'imaginant qu'ils contiennent les mêmes éléments nutritifs ou médicaux que le plumpy'nut.

S., femme de Gaffati (village de Mirriah) attribue la rechute de sa fille malnutrie à l'arrêt de consommation du plumpy'nut : « J'ai eu beaucoup de maternités mais j'ai perdu tous mes enfants. Seuls Nana et son frère ont vécu. Quand on est partis en urgence à guidan Tamowa, j'étais désespérée, je croyais qu'elle allait mourir. Grâce à Dieu et grâce aux gens de Tamowa, elle a survécu. Là-bas, elle buvait le lait, elle mangeait biskit. On a été libéré parce qu'ils pensent qu'elle est guérie totalement. Et pourtant, depuis notre retour, elle refuse de manger. C'est comme si elle avait oublié nos aliments qu'elle mangeait avant. Elle refuse tout. Quand j'achète biskit auprès des femmes qui le vendent elle en mange. Et comme je ne dispose pas tout le temps du biskit, elle est retombée malade. »

Un autre changement important est que la malnutrition lié au sevrage précoce en raison de la grossesse de la mère n'est plus une « honte ». Ce qui va faciliter la prise en charge. Le tamowa lié à la faim n'est pas non plus une honte : « Dans le temps, si un enfant avait tamowa, c'était une honte pour la famille. Les gens s'imaginaient que c'est une incapacité du chef de ménage à nourrir ses enfants ou sa famille. On dissimulait la maladie. Si ça devient grave (diarrhée persistante, fièvre, vomissement, maigreur) et que tu pars à likita (hôpital), si le docteur dit que ton enfant a tamowa, il y en a qui pensent que c'est un dénigrement. Maintenant, personne ne cherche à dissimuler ça.» (S., mère des deux jumeaux malnutris).

La prise de conscience de l'existence de la malnutrition comme maladie est un grand bond en avant. Les crises nutritionnelles ont ouvert les yeux même aux services de santé nigériens et à certains partenaires, comme en témoigne O.M., coordinateur général de l'ONG BEFEN à Niamey :

« La crise alimentaire a permis d'améliorer nos stratégies ; jusqu'à présent, la malnutrition, qui était le «parent pauvre» d'un secteur comme la santé, a commencé à prendre de l'ampleur. On commence de plus en plus à intégrer la dimension nutritionnelle au niveau des structures. On demande qu'il y ait des activités claires au niveau des centres de santé dans le domaine nutritionnel, on réfléchit sur l'amélioration des outils d'animation en milieu communautaire. On a enfin un protocole national de prise en charge de la malnutrition ».

CHAPITRE VII : INTERACTIONS MULTIFORMES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION

A ce stade, l'accent est mis sur les interactions qui naissent autour de la prise en charge de la malnutrition donc, entre les acteurs qui sont les plus proches du terrain (ONG, Agents de santé, Populations bénéficiaires).

Ainsi, pour mieux cerner les contours de la modalité de prise en charge, il est nécessaire d'aborder les rapports entre ;

7.1. Rapports entre l'ONG BEFEN et les partenaires

Comme souligné plus haut, dans le cadre du programme nutritionnel, l'ONG BEFEN exécute ses actions en partenariat avec différents organismes aussi bien nationaux qu'internationaux.

« ...Pour mener à bien ces activités d'une grande envergure, il faut obligatoirement diversifier les partenariats... Euh, je peux dire que nous travaillons aussi bien avec des partenaires financiers (ECHO, MSF-CH, UNICEF...) que des partenaires d'exécution (Equipe Cadre du District Sanitaire de Mirriah, ALIMA.) » (S.S., Secrétaire Général BEFEN).

En effet, depuis Juillet 2009, l'ONG BEFEN intervient dans le district sanitaire de Mirriah en partenariat technique avec ALIMA, afin de réduire la mortalité et la morbidité des enfants de moins de 5 ans.

« Le partenariat est basé sur 4 composantes indissociables : le projet, la relation, le cadre administratif et financier et le contexte extérieur^33(*). Le partenariat n'existe que dans la conjugaison de ces 4 composantes. On peut les distinguer les unes des autres pour mieux comprendre les choses, mais on ne peut pas les séparer sans quitter le concept de partenariat ». (M.J^34(*), Responsable ALIMA).

Les principales raisons de ce partenariat sont ci-dessous résumées par le coordinateur général de l'ONG BEFEN en ces termes:

« en 2009, Il y a un besoin d'intervention et ALIMA est intéressée pour le faire, mais ne peut pas avoir les autorisations ; n'a pas les ressources. Il fallait une ONG qui ait les compétences, les ressources humaines, et qui soit autorisée à travailler au Niger ». (O.M., Coordinateur Général BEFEN).

D'où la mise en place d'un partenariat d'exécution entre ces deux ONG(s). Ce partenariat trouve tout son sens du fait que :

« Les besoins sont énormes dans la localité (...) et un seul partenaire ne peut pas tout faire. (...) il faut que chacun apporte sa contribution (...) et avoir un lot d'efforts conjugués pour qu'enfin les bénéficiaires trouvent une satisfaction par rapport à l'intervention. » (E.G., Coordinateur ALIMA).

L'objectif ici clarifié est de répondre aux besoins de la population. Le constat est que nos interlocuteurs affichent une certaine réserve quand il s'agit de parler des rapports entre l'ONG et les partenaires financiers. Les discours sont assez brefs du genre :

« Bon, en tout cas, on ne peut que se réjouir d'avoir établi un partenariat avec des grandes institutions comme UNICEF, ECHO, ALIMA etc.» (O.M., Coordinateur Général BEFEN).

Les interlocuteurs donnent peu de détails sur la nature des rapports avec les partenaires. Dans des actions de réhabilitation post-crise ce partenariat se fait suivant des règles clairement définies pour les parties prenantes.

« Tout partenariat est appuyé par un document euh...disons un protocole d'accord dans lequel sont définis au moins les différents points que l'un et l'autre doivent assurer. » (E.G., Coordinateur ALIMA).

De ce fait, chacune des parties prend des engagements à remplir pour une meilleure mise en oeuvre du programme.

« Chacun des partenaires spécifie son partenariat. Certains assurent les commandes internationales, d'autres l'acheminement des aliments thérapeutiques et/ou des médicaments (...) et nous, nous sommes chargés de faire la mise en oeuvre au niveau local.. » (O.M., Coordinateur Général BEFEN).

En outre, il est nécessaire de fixer des modalités de prise en charge. La particularité du programme nutritionnel est que c'est un problème de santé et que les critères se basent sur des normes fixées par les spécialistes de la question. L'ONG BEFEN est donc tenue d'appliquer ces modalités de prise en charge sur le terrain.

« ...Nous, dans le cadre de la prise en charge de la malnutrition infantile, nous nous référons toujours au protocole national de prise en charge de la malnutrition. » (I.H., Responsable Terrain de l'ONG BEFEN).

Ce protocole définit les critères d'admission, les modalités de distribution et de traitement et aussi les critères de sorties dans les centres de récupération nutritionnelle. Cependant, au niveau de l'ONG BEFEN, aucune difficulté de mise en oeuvre par rapport aux modalités de prise en charge n'as été relevée.

Rappelons que l'ONG BEFEN dépend de son bureau à Niamey qui coordonne les activités de nutrition et les partenariats. De ce fait, les personnels plus proches du terrain n'ont pas de rapport direct avec les partenaires financiers. Leur contact est limité aux missions de suivi de terrain.

« Les rapports sont vraiment, euh... très bien parce que il y a un suivi continu des activités et y a des rapports d'activités que nous faisons. Il y a aussi des missions de suivi qui sont organisées, ce qui leur permet de venir régulièrement sur le terrain pour voir les réalisations...et jusque là, tout s'est bien passé ! » (I.H., Responsable Terrain de l'ONG BEFEN).

Pour la mise en oeuvre de ces programmes, BEFEN a aussi besoin d'intermédiaire. Le programme de nutrition s'inscrivant dans le domaine de la santé, cet intermédiaire doit aussi avoir un rapport avec le domaine. Un agent de santé est dans ce cas, mieux indiqué comme acteur pour exécuter ce programme.

« Le troisième acteur qui est l'agent de santé... qui sont les agents de santé sont, en tout cas, à pied d'oeuvre pour jouer cet intermédiaire entre le programme et les populations bénéficiaires. » (O.T., Responsable Terrain Adjoint BEFEN).

7.2. Rapports entre l'ONG BEFEN et les agents de santé

Le centre de santé dans lequel se passent les activités de CREN peut être comparé à une scène de théâtre dans laquelle chacun, selon sa position, a un rôle à jouer.

· Rôle de l'ONG en tant qu'interface entre les donateurs et les populations bénéficiaires du programme

« L'agent de santé gère et nous on coordonne les activités (...). On n'est pas trop actifs pour ce qui est des contacts permanents avec les mères comme les agents de santé. » (A., Responsable des CRENAS BEFEN).

· Rôle de l'agent de santé en tant qu'interface entre l'ONG et les populations bénéficiaires du programme

En tant que médiateur, l'agent de santé a aussi plusieurs tâches à remplir. Il lui revient ainsi d'assurer :

ü la gestion des stocks de vivres et médicaments destinés à la prise en charge ;

Alors, dans quelle mesure, chacun arrive-t-il à remplir son rôle et quels types de rapports se dégagent de là ?

« ...une surcharge, nous on peut dire. C'est une surcharge de travail parce qu'au début, il n'y avait pas cette panoplie d'enfants à prendre en charge mais maintenant, avec cette période de pic où les admissions sont importantes, ça devient de plus en plus compliqué (...) et il faille, selon les phases, surveiller sans relâche ! » (I.M.L, Assistant nutritionnel BEFEN).

De ces propos, il se dégage l'idée que les activités de prise en charge des enfants diffèrent d'une phase à une autre.

« A chaque phase, il y a des activités spécifiques. Par exemple, nous ici aux soins intensifs, on n'utilise pas le plumpy'nut, le lait F100 non plus...sauf quelques cas rares que sont les cas spéciaux (enfants de moins de 6 mois et/ou inférieurs à 3 kilogrammes). » (I.M.L, Assistant nutritionnel BEFEN).

Rappelons que tous les agents ont des responsabilités propres et isolées afin de mener un travail d'équipe dans l'excellence.

« Euh...chacun a son rôle ! Qui assistant nutritionnel, qui infirmier, qui médecin... Par exemple : à l'admission, le rôle de l'assistant nutritionnel c'est...pratiquement l'accueil, les mesures anthropométriques, la dotation etc. Il transmet le dossier à l'infirmier qui fait quelques examens à l'enfant et à son tour, il passe le dossier au médecin qui le consulte pour sa part. Après la visite, l'assistant nutritionnel accompagne la maman jusque dans la phase où le médecin l'a aiguillée... Voila ! C'est comme ça, chacun a des responsabilités et des limites dans son profil de poste. » (I.M.L, Assistant nutritionnel BEFEN).

Ce qui crée un cadre de collaboration entre les agents allégeant ainsi les difficultés dans la prise en charge et intensifiant de bons résultats. Pour résumer :

« Nous, en tant qu'agents de l'ONG, notre principale tâche, c'est d'être des médiateurs entre l'ONG BEFEN et les populations destinataires du programme. Euh... c'est en ce sens que toutes les modalités de prise en charge nous viennent comme des ordres à exécuter. Nous n'inventons ni ne décidons de comment ou qui prendre en charge. Tout vient des responsables qui, eux-mêmes héritent du protocole national de prise en charge. Grosso modo, c'est l'application stricte du protocole national qui régit nos activités... » (H.A, infirmier BEFEN).

7.3. Rapports entre l'ONG BEFEN et les populations bénéficiaires

A ce niveau, il s'agit d'analyser les rapports entre l'ONG BEFEN et les populations destinataires du programme. Une première sous section sera consacrée à l'analyse du rapport ONG BEFEN et comité villageois dans la prise en charge de la malnutrition dans les CSI. La deuxième sous section présentera les rapports des enquêtés à l'ONG BEFEN.

· ONG BEFEN et le comité villageois

Au Niger, à partir des années 80, est née une nouvelle forme de participation communautaire dite ``partagée'' qui incite les populations à s'approprier les problèmes de développement de leurs localités^35(*). C'est là, une façon d'encourager l'implication active de la population aux projets de développement.

Dans cette optique, les populations du département de Mirriah se sont concertées pour créer des Comites de Gestion (COGES). Ces comités servent d'intermédiaires entre les populations, l'ONG et les CSI.

Le programme de récupération nutritionnelle étant intégré dans les CSI, il est accordé au COGES, un droit de regard par rapport au fonctionnement du programme. De l'autre côté, l'ONG a mis en place un volet communautaire pour veiller à cette collaboration. Comme l'affirme le responsable du volet communautaire, M.K : « nous sommes la porte de la communauté ».

Alors, à quel type de rapport assiste-t-on entre l'ONG et le comité villageois ?

Pour le cas de l'ONG BEFEN, le COGES est associé aux activités du programme de prise en charge notamment à travers les Agents Communautaires recrutés par l'ONG.

« Nous collaborons avec le COGES, les chefs coutumiers...dans cette prise en charge. Par les agents communautaires issus de ces localités même, nous faisons une transparence dans nos activités. Même pour régler certains problèmes, par exemple les cas d'abandons et/ou refus de transfert des femmes vers le CRENI, les agents communautaires facilitent la résolution. » (M.K, Responsable du Volet Communautaire BEFEN).

Un des rôles de cette collaboration entre l'ONG, le comité villageois et les autorités locales, c'est la visibilité de l'ONG.

« (...) Au fait, nous avons entrepris, dans chaque village, chaque canton de nous faire connaître à travers les chefs de villages, les chefs de cantons...Tout ça parce que, quel que soit la portée de son activité, il faut se présenter au niveau de ces autorités là afin de mieux être admis dans la localité et gagner la confiance de la population. On fait la même chose au niveau des autorités administratives (préfet, maire) qui, à un moment donné de l'histoire, nous ont même décerné un témoignage officiel de satisfaction. » (M.K, Responsable du Volet Communautaire BEFEN).

Le COGES ainsi que les chefs coutumiers, de leur côté ne se sentent pas écartés des activités du CREN et de l'ONG dans leurs villages.

« Ces gens là, on ne peut que les remercier. En tout cas, ils font de leur mieux pour sauver nos femmes et nos enfants ; tout cela en nous impliquant dans les mécanismes de leurs activités. Chaque fois qu'ils vont faire une chose, ils me concertent. Si je donne un avis favorable et/ou une suggestion, wallahi (je le jure) ils travaillent avec ça. Ce sont vraiment de bonnes personnes ! » (M., Chef du village de Koléram).

· ONG BEFEN et les populations bénéficiaires

En théorie le rôle d'intermédiaire assigné aux ONG(s) les rapproche des populations. Pour cela l'ONG BEFEN est bien connue pour ses activités par la majorité des enquêtées du fait que celles-ci proviennent, pour la plupart des cas, de ses CRENAS installés dans toutes ses zones d'intervention.

Le tableau suivant (tableau n°14) présente les statistiques des connaissances de l'ONG BEFEN par les populations d'enquête.

Une grande partie des enquêtées (73%) affirme connaître l'ONG BEFEN. Comme le confirme Z., mère d'un enfant malnutri :

« BEFEN, presque tout le monde la connait. Elle s'est installée un peu partout dans cette zone. Et aujourd'hui, quand on dit que quelqu'un est là pour t'aider et il est toujours présent dans ton village, tu es obligé de le connaître... ».

Les enquêtées disent avoir entendu parler de l'ONG BEFEN soit au village avec les autres femmes ayant déjà fréquenté le centre, soit au CSI du village lors des consultations. Un rapprochement est également fait entre l'admission au centre et les critères d'accès au centre.

Le tableau suivant (tableau n°15) nous présente la répartition des enquêtées selon l'admission au CRENI et les connaissances des critères d'accès au centre.

Tableau n°15 : Répartition des enquêtées selon l'admission au CRENI et les connaissances des critères d'accès au CREN

Connaissance des critères d'admission Admission au CRENI	Oui		Non		Total
	Effectif	Fréquence	Effectif	Fréquence	Effectif	Fréquence
Oui	57	78%	16	22%	73	100%
Non	0	0%	0	0%	0	0%
Total	57	78%	16	22%	73	100%

Ce tableau montre que plus les enquêtées ont un lien (ici admission au CRENI), plus elles pensent connaître les critères d'admission. 78% de ces enquêtées le pensent et s'expliquent, dans la plupart des cas, en ces termes.

« C'est lorsque l'enfant manque d'appétit et/ou ne mange pas bien. Il devient maigre avec des diarrhées et vomissements... » (M., mère d'enfant malnutri).

Tableau n°16 : Répartition des enquêtées selon les connaissances du personnel de l'ONG et les modalités de distribution des vivres au CRENI

Connaissance du personnel de l'ONG Modalités de distributions au CRENI	Oui		Non		Total
	Effectif	Fréquence	Effectif	Fréquence	Effectif	Fréquence
Bonnes	4	5%	48	66%	52	71%
Acceptables	3	4%	18	25%	21	29%
Mauvaises	0	0%	0	0%	0	0%
Autres	0	0%	0	0%	0	0%
Total	7	9%	66	91%	73	100%

Qu'elles aient des connaissances ou pas dans le CRENI, 100% des enquêtées apprécient les modalités de distribution des vivres. Parmi ces enquêtés 71% estiment que ces modalités de distributions des vivres sont bonnes et 29% pensent qu'elles sont acceptables. Comme le soutient M., mère d'enfant malnutri :

« Les agents nous traitent toutes de la même façon sans aucune discrimination. (...) vraiment, la façon dont se passent les distributions des vivres ici, ça nous convient,»

Ainsi, les règles officielles de prise en charge ne sont pas confrontées à d'autres types de règles informelles comme l'utilisation du réseau de connaissances de ceux qui doivent les appliquer.

C'est pourquoi, l'association faite de façon tacite entre les enfants admis au programme et enfants malnutris est toujours vérifiée. Connaître un agent n'est d'aucune importance pour ce qui relève de la prise en charge et des modalités de distribution.

« Ces gens là sont présents pour tout le monde. Ils n'ont rien à faire de qui tu es ou d'où tu viens. Ils ont une seule idée, sauver les enfants ! » (H., mère d'enfant malnutri).

Tableau n°17 : Répartition des enquêtées selon leur satisfaction par rapport aux services fournis par l'ONG

La totalité des femmes enquêtées (100%) affirment être satisfaites par rapport aux services fournis par l'ONG BEFEN.

« Il serait ingrat de notre part de ne pas être satisfaites de ces gens là. Le simple acte de prendre en charge l'alimentation et la santé de l'enfant jusqu'à notre sortie du programme est un tout ! Surtout, voilà que ton enfant est pris en charge autant que toi-même... » (H., mère d'enfant malnutri).

Ces genres de raisonnements trouvent leur fondement d'être en ce sens qu'il n'a été constaté aucune réaction par rapport aux modes de distributions dans le CRENI. C'est ce que le prochain tableau illustre (tableau n°18).

Tableau n°18 : Répartition des enquêtées selon leur satisfaction par rapport aux modes de distributions

Les résultats de ce tableau confirment que 100% des femmes enquêtées affirment n'avoir pas protesté par rapport aux modes de distributions des vivres dans le CRENI.

Rappelons que cette idée n'est valable que pour ce qui relève des modalités de distribution dans le CRENI. Comme nous l'avons vu un peu plus en arrière (tableau n°12), l'admission de l'enfant crée parfois des polémiques dans les CRENAS. Dans ces genres de situations, c'est l'agent de santé qui est indexé.

Du fait de son rôle d'exécutant, certaines femmes voient en lui (l'agent de santé) le responsable de la réussite ou de l'échec de l'admission de leurs enfants dans le programme. Alors que par rapport aux critères d'admission :

« Ce sont les patrons qui partent en réunion et appliquent ce qu'ils ont décidé tout en respectant le protocole national de prise en charge. Euh...c'est en application des règles de prise en charge telles que définies par le protocole national que nous, nous travaillons. [S'adressant à moi]...Regarde en face de toi, les critères d'admission sont affichés en gros caractères ko (n'est-ce pas) ? Ok ! Si une femme vient avec un enfant qui n'atteint pas ces critères, nous on ne peut pas le référer au CRENI. A la limite lui faire une prise en charge CRENAS et même là, il y a des critères prédéfinis. C'est cela que certaines ne veulent pas. Tu va voir elles vont commencer à se plaindre et de fois même nous qualifient de méchants malgré les sensibilisations... » (H.B.A, infirmier BEFEN).

CONCLUSION

Tout au long de notre étude, nous avons tenté d'analyser les interactions autour de la gestion des crises nutritionnelles au Niger en focalisant notre attention sur le centre de récupération de l'ONG BEFEN. Le district sanitaire de Mirriah comme terrain d'étude a permis de saisir les mécanismes et interactions auxquels donne lieu la prise en charge de la malnutrition infantile sévère. Ce sont donc les pratiques d'acteurs qui ont été abordées.

L'étude a révélé que plusieurs paramètres déterminent le processus d'installation de cette ONG sur le terrain. Aussi plusieurs stratégies interviennent dans la définition des critères de sélection des centres de santé ainsi que l'appropriation des zones ciblées. Ce processus d'installation met en exergue les capacités de l'ONG à atteindre les populations qui ont besoin d'appui. L'intervention dans les zones reculées exige souvent des moyens logistiques et financiers énormes. Ce qui aboutit à une concentration des ONG(s) dans les zones le plus favorables et crée ainsi un déséquilibre entre ces zones et celles qui ont réellement besoin d'interventions.

De la problématique de la malnutrition dans la région de Zinder surtout dans le département de Mirriah et des études de bases menées par l'ONG BEFEN, il ressort qu'il existe une forte prévalence du taux de la malnutrition (17,8%) qui frappe un grand nombre d'enfants de moins de cinq ans. Ainsi, la situation dans le district de Mirriah est telle que les autorités locales ne pourront faire face seules à un phénomène de cette ampleur. En effet, compte tenu du nombre restreint de partenaires (dans le domaine de la nutrition) et en raison des retraits successifs de l'ONG GOAL et la section Suisse de MSF, l'ONG BEFEN occupe à ce jour 17 des 36 CSI que compte le département de Mirriah. C'est pourquoi, en dépit des raisons énumérées ci-haut, notre première hypothèse qui suggère que l'installation de l'ONG BEFEN répond réellement aux besoins de prise en charge nutritionnelle des enfants est confirmée.

Sur le terrain, les services déconcentrés de l'Etat jouent un rôle d'interface entre les différentes ONG(s). Cela conduit, à travers un cadre de concertation, à mieux coordonner les actions. Quant aux autorités communales, locales et coutumières, leur implication dans la prise en charge de la malnutrition est permanente.

Par ailleurs, l'étude a montré que les perceptions des populations s'imbriquent aux grandes définitions scientifiques de la malnutrition. Les populations ont pu intégrer la malnutrition comme «nouvelle maladie » parmi les maladies qu'elles connaissent déjà.

Ces perceptions déterminent les rapports des populations au programme de prise en charge et à l'ONG. Cependant, il y a entre l'ONG et les populations bénéficiaires du programme un intermédiaire qui est l'agent de santé.

Des rapports aussi bien « négatifs » que « positifs » entre les agents de santé et les populations bénéficiaires ont été relevé. Les convergences et les divergences identifiées sont relatives à l'application des règles de prise en charge telles que définies par le protocole national. Dans les discours, la responsabilité d'appliquer ces règles de prise en charge incombe plus à l'agent de santé qu'à l'ONG.

Ces rapports « négatifs » trouvent leur essence lors de l'application des critères d'admission au CREN. En effet, bien que la proportion ne soit pas grande, les populations manifestent leur insatisfaction par rapport à l'application stricte des critères d'admission surtout celles qui les ignorent (22% des enquêtées ignorent les critères d'admission). Ainsi, il arrive dans certains cas que l'agent de santé subisse des menaces et injures.

Quant aux rapports « positifs », ils apparaissent lorsqu'il est question d'appliquer les modalités de distribution des vivres. L'étude a montré que l'absence des règles informelles (utilisation du réseau de connaissance pour être mieux prise en charge) renforce le degré de satisfaction des populations enquêtées (91% des femmes qui ne connaissent aucun agent de l'ONG affirment être bien prises en charge sans aucune discrimination de la part du personnel).

Pour autant et dans l'ensemble, les effets du programme sur l'état nutritionnel des enfants ont été évalués positivement par les populations bénéficiaires. Etant donné que les rapports aussi bien « négatifs » que « positifs » entre l'agent de santé et les populations sont déterminés par l'application des règles de prise en charge, notre deuxième hypothèse est confirmée.

L'étude a permis de mieux cerner les tenants et les aboutissants du programme d'intervention de l'ONG BEFEN. Cependant, quelques questions restent ouvertes comme des nouvelles pistes de recherche :

ü ce mode d'intervention à travers les ONG(s) constitue-t-il une meilleure gestion du problème des crises nutritionnelles ?

ü ces interventions ont-elles contribué à mieux gérer les crises alimentaires et nutritionnelles ?

ü quelles seront les capacités des intervenants dans le long terme, à gérer et créer des opportunités futures ?

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TABLE DES MATIERES

SOMMAIRE.........................................................................................................I

DEDICACES.....................................................................................................II

REMERCIEMENTS..............................................................................................III

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS.................................................................IV

LISTE DES TABLEAUX..................................................................................... ...V

ANNEXES 1

ANNEXE 2

ANNEXE 3

* ¹ ALPHA GADO B. retrace l'histoire des crises antérieures à 2005 dans son ouvrage : « Une histoire des famines au Sahel : étude des grandes crises alimentaires, XIXème - XXème siècle, Paris, Harmattan 1993.

* ² Cellule de coordination du Système d'Alerte Précoce (SAP) : « information nationales sur la prévention et la gestion des catastrophes au Niger ».

* ⁴ Lait F 75 : lait thérapeutique qui apporte 75 kcals pour 100 ml de lait. On dilue le contenu d'un sachet de F75 (soit 410g de poudre de lait) dans 2 litres d'eau bouillie tiède. Ce lait doit être utilisé pendant les premiers jours de traitement de la malnutrition sévère. Il n'est pas destiné à faire prendre du poids à l'enfant, mais plutôt à stabiliser l'enfant et à maintenir les fonctions vitales. A utiliser uniquement en phase 1, au CRENI (en moyenne 3-4 jours. Ne pas dépasser 7 jours).

* ⁵ Lait F100 : Lait thérapeutique qui apporte 100 kcals pour 100 ml de lait. On dilue le contenu d'un sachet (soit 456g de poudre de lait) dans 2 litres d'eau bouillie tiède. En phase 1 si vous n'avez pas de lait F 75, vous pouvez utiliser le lait F100 dilué ; soit un sachet de lait F100 dans 2,7 litres d'eau bouillie tiède.

* ⁶ PPN (Plumpy'nut) : Aliment thérapeutique prêt à l'emploi à base de pâte d'arachide, (Généralement sous forme de sachet de 92 g), d'une valeur nutritionnelle similaire à celle du lait F100 soit 500 kcals.

* ⁷ Concerne les enfants de la naissance à l'âge de 4-5 mois transmis de la femme enceinte au foetus.

* ⁸ Touche les enfants plus âgés et souvent traduit par grossesses rapprochées.

* ¹⁷ Source : Direction Départementale du Tourisme et de l'Artisanat (DDT/A).

* ¹⁸ Annuaire Statistique 2009 INS (Institut National de la Statistique) République du Niger.

* ²⁴ Périmètre brachial : permet de mesurer le degré de la malnutrition d'un enfant à l'aide du Middle Upper Arm Circonférence (MUAC) gradué en plusieurs parties colorées selon la gravité de la maladie.

* ²⁵ Rapport du poids à la taille de l'enfant permettant d'évaluer le degré de la malnutrition de l'enfant partant de son poids et de sa taille

* ²⁷ Mesures cliniques qui permettent d'évaluer l'état nutritionnel de l'enfant (PB, P/T...).

* ²⁸ Extrait du texte de BONNET D. (1996) : La notion de négligence sociale à propos de la malnutrition de l'enfant, Sciences Sociales et Santé, Revue trimestrielle, Vol. 14, n°1, mars 1996

* ²⁹ Revue internationale de la Croix rouge n° 829, convention de Genève pour la protection des victimes de la guerre du 12 Août 1949 et protocole additionnel de 8 juin 1977 URL : http// :www.icrc.org/web/fre/sitefre0.nsf/html/5FZG54/

* ³¹ Définition du droit humanitaire sur le site de MSF, URL : http//:note1.msf.fr/enjeux/définition.

* ³² PPN (Plumpy' Nut) adapté a la prise en charge de la malnutrition aiguë modérée.

* ³³ Définition Handicap International - Guide du partenariat Coordination Sud

* ³⁴ Mondane Jactat (2011) : Capitalisation du projet ALIMA Niger, rapport 2011

* ³⁵ Plan national d'action pour la nutrition 2003-2015, Ministère de la Santé Publique du Niger.