Memoire Online - Analyse du système d'information de lutte contre la tuberculose au Cameroun

¹Etudiant à l'Université de la Méditerranée Aix-Marseille, Marseille, France

Résumé

Au Cameroun, la tuberculose demeure un problème majeur de santé publique de par son impact sur la mortalité, la morbidité et ses répercussions socio-économiques sur la population en général. En 2009, 25 174 cas de tuberculose ont été dépistés. Le nombre de malades qui acceptent de faire le test de dépistage de l'infection au VIH/Sida a augmenté passant de 18 671 à 18 677 entre 2008 et 2009. Et 42% d'entre eux ont été déclaré positifs.

Un système est un ensemble d'éléments ayant des liens entre eux et concourant à l'atteinte des mêmes objectifs. Ainsi, le système d'informations sanitaires peut être défini comme l'ensemble des outils utilisés pour la collecte, l'analyse et l'interprétation des données sanitaires. Du fait que le système d'information sanitaire du PNLT se soit basé principalement sur l'outil EXCEL, il nous a été confié au cours de notre stage d'analyser le système d'information sanitaire mis en place au sein du PNLT. Cette analyse a abouti à la construction d'une base de données sur ACCESS devant améliorer le traitement des données et la prise de décision. Pour bien mener ce travail nous nous sommes rendus au Programme National de lutte contre la tuberculose, dans certains Centres de Diagnostic Traitement pour échanger avec les responsables et nous imprégner de la façon dont le système d'information sanitaire est organisé.

La lutte contre la tuberculose qui demeure encore de nos jours un problème majeur de santé publique se fait à travers une structure spécialisée : le Comité National de lutte contre la Tuberculose (CNLT). Le Groupe Technique Central du Programme National de Lutte contre la Tuberculose (GTC/PNLT) est l'organe exécutive du CNLT c'est-à-dire sa cheville ouvrière. Ils ont été mis en place en 2002.

Le principal outil de synthèse et transmission de l'information est le rapport trimestriel d'activités.

Le système d'information sanitaire vise à produire des informations pertinentes et de qualité à l'appui de l'action sanitaire. Il doit répondre aux besoins et aux exigences de toutes les parties intéressées dans le cadre d'un plan global pour le renforcement des systèmes de statistique et de santé. Partant de ce fait, et dans le but de faciliter les futures analyses des données issues des CDT (Centre de Diagnostic Traitement), une application informatique chargée de présenter de façon claire et précise les indicateurs de santé suivi par le PNLT, a été mise à la disposition du GTC/PNLT. Cet application été dénommée THIS version 1.0

Le besoin d'être en bonne santé est sans aucun doute l'une des principales aspirations légitimes de l'être humain [1]. Malheureusement, depuis des siècles, la lutte contre la maladie n'a cessé de remettre en cause cette aspiration au bien être. Aujourd'hui plus que par le passé, grâce aux progrès de la médecine l'homme vit plus longtemps et la victoire contre la maladie semble à portée de main. Cependant, en attendant ce jour où l'on aura trouvé la solution miracle, le quotidien de l'homme est agrémenté par diverses maladies, parmi lesquelles la tuberculose. L'intérêt pour la lutte contre la tuberculose et ses résultats ont connu au cours des dernières décennies des fortunes diverses [2]. Maladie contagieuse, de caractère endémo épidémique, à transmission essentiellement interhumaine, la tuberculose demeure un fléau mondial en progression et reste le deuxième plus gros tueur après le VIH [3]. En Afrique Sub-Saharienne, une réduction de moitié de la mortalité d'ici 2015 dans cette région est hautement improbable à cause de l'effet négatif de l'épidémie de VIH. Pour l'ensemble du monde, atteindre les cibles établies par le partenariat « Halte à la tuberculose » (réduire de moitié la prévalence de 1990 et les taux de mortalité d'ici 2015) ne sera possible que si les efforts visant à contrôler la tuberculose se poursuivent, de même que le financement de ces efforts [3].

Dans le but de mettre un frein à l'évolution de cette maladie, le Gouvernement camerounais a créé le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT). La création de ce programme témoigne en effet de la volonté du Gouvernement camerounais d'apporter une réponse adéquate et efficace contre l'évolution de la Tuberculose au Cameroun.

La tuberculose n'est pas une maladie réservée à certaine cible. Elle frappe toutes les couches sociales. Aussi, les politiques visant la réduction de la maladie sont multisectorielles, et leur mise en oeuvre nécessite la connaissance de données fiables et précises sur la situation épidémique de l'ensemble du territoire national, et aussi l'impact socioculturel et économique de la maladie sur la population. Les indicateurs statistiques en tant qu'outil d'évaluation et d'aide à la décision grâce auquel on va pouvoir mesurer l'impact, une situation ou une tendance, de façon relativement objective, à un instant donné, sont de ce fait indispensables dans cette lutte. A cet effet, des mécanismes de collecte de données ont été mis en application sur toute l'étendue du territoire national à travers des unités techniques régionales et de district du PNLT. Des ressources humaines qualifiées ont été recrutées et affectées pour assurer la collecte et l'analyse de ces données de façon périodique.

Dans le souci de disposer, d'informations statistiques de qualité devant orienter à la prise de décision pour lutter efficacement contre cette maladie et de l'éliminer comme un problème de santé publique, il nous a été confié : d'analyser le système d'information sanitaire (mécanisme de collecte, de transmission, de traitement et d'analyse des données) mis en place au sein du PNLT.

Notre travail s'articulera en quatre (04) parties. La première partie est consacrée à la présentation des contexte et problématique, objectif général et objectifs spécifiques de l'étude, la deuxième partie abordera la méthodologie adoptée pour mener ce travail. Dans la troisième partie, nous présentons les résultats de l'étude, notamment la revue de la

littérature des SIS, la description du PNLT, l'analyse de son système d'information sanitaire et l'élaboration du Modèle Conceptuel de Données (MCD) et du Modèle Physique de Données (MPD). La quatrième partie sera consacrer à la discussion des ces résultats suivi enfin d'une conclusion.

La tuberculose est une maladie infectieuse et contagieuse, causée par un micro-organisme appelé Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK). La transmission se fait surtout par voie aérienne, lorsqu'une personne en bonne santé respire de l'air contaminé par une personne souffrant de tuberculose pulmonaire. Le BK peut attaquer tous les organes de l'organisme, mais au plan épidémiologique, seule la tuberculose pulmonaire est responsable de la pérennité de l'endémie au sein de la population, car c'est elle qui est contagieuse. Le traitement de la tuberculose dure 6 à 8 mois et fait l'objet d'une association de plusieurs médicaments (polychimiothérapie). La tuberculose est une maladie cosmopolite, mais une importante endémie sévit dans les pays à faibles revenus. Elle est liée à la pauvreté et touche surtout les jeunes adultes, à l'âge où ils sont le plus productifs. Elle demeure une cause majeure de mortalité et l'ampleur à l'échelle mondiale de la maladie est indéniable. En effet, elle touche toutes les nations dans le monde, et selon le rapport 2010, de l'Organisation Mondiale de la Santé sur la lutte contre la tuberculose dans le monde, les estimations mondiales de la charge de la tuberculose en 2009 sont les suivantes :

- Incidence : 9,4 millions de cas (entre 8,9 et 9,9 millions), prévalence : 14 millions (entre 12 et 16 millions), mortalité : 1,3 millions chez les VIH-négatifs (entre 1,2 et 1,5 million) et 380 000 chez les VIH-positifs (entre 320 000 et 450 000). Ces décès sont classés comme des décès par VIH selon la Classification internationale des Maladies (CIM-10). La plupart des cas ont été constatés dans les régions africaine, de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental, avec des taux de 35 %, 30% et 20% respectivement. On estime que les VIH-positifs représentent entre 11 et 13% de l'ensemble des nouveaux cas de TB, la Région africaine comptant pour environ 80% de ces cas.

2.1.1 Principaux objectifs de la lutte antituberculeuse mondiale

Les principaux objectifs de la lutte mondiale contre la tuberculose sont les suivants [4] :
> Faire baisser l'incidence de la tuberculose d'ici 2015 (cible 6.c) des OMD) ;

> Réduire de moitié d'ici 2015 les taux de prévalence et de mortalité par rapport à leur niveau de 1990 ;

> Dépister et traiter au moins 70% des nouveaux cas à frottis positif dans le cadre de programmes DOTS [5] ; et

> Traiter avec succès au moins 85% des nouveaux cas à frottis positif. 2.2 Aperçu de l'endémo épidémie au Cameroun

D'après l'OMS, la tuberculose est une maladie génératrice de pauvreté. Il est estimé que la
tuberculose est responsable de la baisse de 1% du PIB au Cameroun [6]. En moyenne 22
500 nouveaux cas de tuberculose sont notifiés au Ministère de la Santé Publique chaque

année. La recrudescence de cette maladie au cours de ces dernières années est de plus en plus attribuée à la pandémie de VIH/SIDA et à la pauvreté.

Le tableau suivant constitue les statistiques obtenues en 2008 par le Programme National de lutte contre la Tuberculose. Il nous renseigne sur le nombre de malades dépistés par régions

Région	Nombre de malades TB toute forme confondue	% au total	Taux d'administration du test VIH	Proportion de patient VIH-TB
Adamaoua	1035	4%	66%	35%
Centre	1577	6%	61%	39%
Est	2087	8%	54%	45%
Extrême Nord	2586	10%	57%	21%
Littoral	1039	4%	85%	36%
Nord	1858	7%	66%	29%
Nord Ouest	2134	8%	94%	60%
Ouest	1498	6%	79%	39%
Sud	1039	4%	86%	40%
Sud Ouest	1935	8%	87%	46%
Douala	4682	19%	73%	35%
Yaoundé	3659	15%	65%	47%
Total	25129		72%	40%

On constate que les villes de Douala et Yaoundé ont été comptées comme régions à part afin de mettre en évidence l'importance de la tuberculose comme problème de santé urbain. On constate que Douala et Yaoundé fournissent 34% du nombre de patients du Cameroun. Faut-il le noter, le test de VIH est recommandé à tous les malades de tuberculose et le taux de réalisation dudit test est de 72% parmi lesquels on a 40% des personnes ayant le VIH.

Figure 1 : prévalence de la Tuberculose (Taux pour 100 000 habitants) [7]

Figure 2 : Mortalité due à la Tuberculose y exclu le VIH (Taux pour 100 000 habitants) [7]

Les figures 1 et 2 montrent que, la prévalence tout comme la mortalité due à la tuberculose a suivi une évolution presque semblable de 1990 à 2008. Une forte croissance de ses indicateurs a été observée durant la période 1990-2000. Ensuite cette tendance c'est vue clairement inversés après les années 2004. Ses indicateurs, bien qu'ayant pas encore atteint les taux qu'ils détenaient en 1990, ne cessent de décroitre et ainsi à s'améliorer dans le temps.

En 2009, 25 174 cas de tuberculose ont été dépistés. Soit une quasi stagnation de la situation de la lutte au regard des chiffres de l'année 2008. Le nombre de malades qui acceptent de faire le test de dépistage de l'infection au VIH/Sida a augmenté passant de 18 671 à 18 677 entre 2008 et 2009. Et 42% d'entre eux ont été déclaré positifs.

Le financement de la lutte contre la tuberculose dépend en partie des apports extérieurs notamment du Global Fund et des ressources PPTE. En 2003, ce Fonds a octroyé à cet effet près de 3 milliards de FCFA au Cameroun, qui ont permis de stabiliser le financement du programme, et de rendre concret la gratuité du test VIH pour les malades tuberculeux. Depuis la même année, les ressources PPTE financent des activités de lutte contre la tuberculose [8]. Aujourd'hui, la contrepartie du Cameroun au Fond Mondial est de 50%. Comme progrès notables on peut relever:

v' La formation des personnels et l'équipement de nombreux centres de dépistage et de traitement (CDT) à travers le pays ;

v' La réduction des coûts de traitement pour les malades (1 000 FCFA pour le dépistage et le suivi biologique et gratuité du médicament).

v' Un succès thérapeutique de 78% de malades tuberculeux pulmonaires à microscopie positive (TPM+) mis sous traitement en 2008.

2.3 Problématique générale

2.3.1 Présentation du problème

Les questions liées au VIH/SIDA, au paludisme et à la tuberculose ont largement dépassé le cadre de la santé publique pour devenir de véritables problèmes de développement socio-économique, à cause de leur impact négatif sur l'espérance de vie, sur les taux de morbidité et de mortalité, et sur l'ensemble des activités humaines, entraînant de ce fait la dégradation des conditions de vie des populations touchées.

Aujourd'hui, le Ministère de la Santé Publique (MINSANTE) du Cameroun dispose de sa stratégie sectorielle de santé actualisée et portée à l'horizon 2015. Elle précise que la politique nationale de santé a pour but de renforcer le système de santé et d'améliorer le financement de la demande ; l'objectif étant l'amélioration de l'état de santé des

populations par l'accroissement de l'accessibilité aux soins intégrés et de qualité pour l'ensemble de la population, et la pleine participation des communautés à la gestion et au financement des activités de santé. Pour la mise en oeuvre de cette stratégie, le MINSANTE mènera des activités à fort impact de réduction de la pauvreté et développement de la croissance qui trouvent leur ancrage dans les quatre grands domaines de la SSS à savoir :

> la santé de la mère, de l'adolescent et de l'enfant ; > la lutte contre la maladie ;

Dans le contexte de mise en oeuvre de la SSS actualisée 2001 - 2015 à travers le programme commun dont la phase 1 court de 2009-2012, puis d'atteinte conséquente des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) liés à la santé et auquel la tuberculose fait partie intégrante en tant que problème de santé publique mondiale, la demande en données sanitaires s'est considérablement accrue et a amplifié la pression sur le système d'information sanitaire en tant que support et point d'ancrage des activités de suivi évaluation.

« Gouverner c'est prévoir» a dit au 19^ème Siècle l'homme politique Emile de Girardin. Oui, mais prévoir à partir de quoi, pourrait-on ajouter ? Pour gérer une entreprise à caractère sanitaire (hôpital) comme pour administrer un pays ou une collectivité, l'intuition et la réflexion ne suffisent pas. Pour être efficaces et opportunes, les décisions doivent s'appuyer sur des données complètes, fiables et pertinentes d'où la nécessité de disposer d'un bon système d'information sanitaire devant aider les décideurs (Gouvernement, Ministre de la Santé publique, les responsables du Groupe Technique Central du Programme National de Lutte contre la Tuberculose,...) à une meilleure prise de décision pour renforcer et améliorer la lutte contre la tuberculose, considérée comme une classe d'intervention, du domaine Lutte contre la maladie dans la Stratégie Sectorielle de Santé (SSS) 2001-2015 du Cameroun. A cette condition nécessaire et quasi suffisante, des questions fondamentales peuvent alors être posées à savoir : Quelles sont les structures impliquées dans la lutte contre la tuberculose ? Quelles sont leurs stratégies de lutte ? Quel est le système d'information sanitaire dans le cadre de la lutte contre la tuberculose au Cameroun ? Comment fonctionne ce système d'information sanitaire ? Que prévoit le Plan stratégique national de lutte contre la tuberculose au Cameroun ?

Les données constituent donc un intérêt capital dans la production de l'information et la prise de décision pour le bon suivi du Programme. Aujourd'hui, le constat fait sur le système d'information du PNLT révèle que celui-ci repose entièrement sur l'outil EXCEL. Cet outil, bien qu'étant simple, pratique ne dispose pas : (i) d'une grande possibilité de consolidation des données entrainant ainsi des doubles saisies qui sont sources d'erreurs, (ii) d'une facilité d'accès à l'historique des données, (iii) de facilité dans la manipulation des feuilles de calcul, (iii) de toutes les fonctionnalités que possèdent des Systèmes de Gestion des Bases de Données (SGBD) notamment stocker de très grandes quantités de données, accéder rapidement aux données, contrôler la redondance, établir des relations entre les données, partager des données, garantir l'intégrité des données, gérer les autorisations d'accès [9]. D'où l'importance de mettre en place une véritable base de données pour la gestion du système d'information du PNLT.

Ce mémoire s'inscrit dans une démarche visant à améliorer la qualité de collecte des données de routine du PNLT à travers la présentation actuel de son système d'information sanitaire dans le but principal d'apporter des améliorations devant mieux orienter les prises de décisions et améliorer la qualité des soins dans les CDT.

2.3.2 Objectif général

Amélioration de la qualité de traitement des données de routine sur le dépistage des tuberculeux et sur le résultat des traitements agrégées au niveau du GTC du Programme National de Lutte contre la Tuberculose.

2.3.3 Objectifs spécifiques

Comme objectifs spécifiques, il est question pour nous d'accomplir les tâches ci-après :

> Amélioration de la complétude et de la promptitude des rapports des services spécialisées à tous les niveaux de la pyramide sanitaire ;

> Mettre en place une base des données fiable sur les activités de lutte contre la tuberculose exécutées par l'ensemble des Centres de Diagnostic et Traitement à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.

Cette étude est analytique, s'est déroulée en plusieurs étapes et a associé à différentes étapes les différents acteurs de la lutte contre la tuberculose notamment, des ressources techniques spécialisées du ministère de la santé publique (médecin de santé publique, informaticien, statisticien).

- La première étape a consisté à faire une revue de littératures sur le système d'information sanitaire (Cours suivi, ouvrages, ...) : le réseau internet apparaît comme un outil essentiel dans la réalisation de cette partie

- La deuxième étape a consisté à organiser des séances de travail avec les formations sanitaires CDT et notamment la structure technique centrale concernée ; au cours desquelles des responsables du suivi-évaluation ont été interviewés. Ces séances ont pour objectif, d'étudier la façon dont le système d'information sanitaire y est organisé, d'identifier les forces et faiblesses du système. Nous avons identifié trois CDT et une structure centrale à savoir : le Centre de Santé Catholique de Mvolyé, l'Hôpital de District de la Cité verte, l'Hôpital Jamot de Yaoundé et le Groupe Technique Central (GTC) du Programme National de lutte contre la Tuberculose

- La troisième étape est consacrée à la mise en place d'une base de données dans laquelle figurent tous les cas de tuberculeux dépistés, les résultats des traitements, les différents CDT. Des requêtes ont été formulées afin des ressortir des synthèses par région, par CDT des cas de tuberculeux dépistés et traités,...

Ce travail a eu une durée de deux mois. Les travaux du premier mois nous ont permis de terminer avec les deux premières étapes. Le deuxième mois s'est vu être consacré exclusivement à la finalisation de la base et la rédaction finale du mémoire. Comme dans tout environnement de production dans lequel les résultats sont attendus dans des délais limités et pour mener à bien ledit travail, un chronogramme d'exécution des tâches a été élaboré et présenté dans le tableau 3 ci-dessous.

Chronogramme pour la réalisation et la mise en oeuvre du projet de consolidation des données des 216 CDT au niveau central par le GTC/PNLT
Semaines Activités	S2 d'avril 2011 (du 11 au 16)	S3 et S4 d'avril 2011 (du 18 au 30)	S1 et S2 de Mai 2011 (du 02 au 14)	S3 et S4 de Mai 2011 (du 16 au 31)	S1 et S2 de Juin 2011 (du 01 au 11)	S3 et S4 de Juin 2011 (du 13 au 30)
Revue de littératures sur le système d'information sanitaire
Organisation des séances de travail avec les formations sanitaires CDT sélectionnées
Conception de la BD
Réalisation de la BD
NetConférence à mi-parcours.				27 mai 2011
Conception des Formulaires
Réalisation des formulaires
Rédaction finale du mémoire
NetConférence 10 jours avant la fin du stage.						17 juin 2011
Soutenance Orale du mémoire						28 juin 2011

4.1 Revue de la littérature sur le système d'information sanitaire

L'information constitue la base de toute action raisonnee, de toute gestion rationnelle et même, selon les psychosociologues, de tout pouvoir [10].Pour agir dans le domaine de la sante publique, il est essentiel de disposer d'une information fiable et donnee en temps utile. Avec une information sanitaire de qualite mieux diffusee et mieux utilisee aux niveaux national, regional et mondial, il serait possible d'ameliorer l'evaluation des situations et des tendances dans le domaine sanitaire, le contrôle de l'equite et l'evaluation des resultats du système sanitaire, et de prendre des decisions plus appropriees, propices à l'amelioration de la sante.

Le mot système tire son origine du mot grec « sustêma » qui veut dire ensemble [11]. Le Larousse le definit comme etant un ensemble de methodes, de procedures destines à assurer une fonction definie ou à produire un resultat [12]. Un système est un ensemble d'elements ayant des liens entre eux et concourant à l'atteinte des mêmes objectifs. Ainsi, le

système d'informations sanitaires peut être défini comme l'ensemble des outils utilisés pour la collecte, l'analyse et l'interprétation des données sanitaires [13].

L'information sanitaire décrit le réseau de soins existant en termes de structures, de personnels et des données relatives aux activités développées par les acteurs du système de santé

D'après Aka J. et al, le SIS est un processus de recueil de l'information sanitaire au niveau périphérique, régional et central du système de soins, son stockage, son traitement par la production de résultats et enfin sa transmission vers des organismes habilités à la prise de décision [14].

Le rôle des systèmes d'information sanitaire est de produire, analyser et diffuser à temps des données fiables devant servir à la prise de décisions en matière de santé. Les données n'ont aucune valeur en elles-mêmes. L'objectif final d'un système d'information sanitaire est de donner des informations sur les mesures à prendre dans le domaine sanitaire. Les performances d'un tel système doivent donc être mesurées non seulement sur la base de la qualité des informations produites, mais aussi sur la preuve d'un usage continu de ces informations pour l'amélioration des activités et de la situation sanitaires.

L'importance d'avoir des systèmes efficaces d'information sanitaire est de plus en plus reconnue, à cause de [15] :

- l'accent mis de plus en plus par les bailleurs de fonds (GAVI, Fonds Mondial, etc.) sur la gestion et la prise des décisions axées sur les résultats ;

- la nécessité pour les pays d'évaluer et de rendre compte des progrès réalisés pour l'atteinte des objectifs de développement du millénaire ;

- la reconnaissance de la valeur des informations courantes et de bonne qualité sur la santé ;

- la nécessité de disposer de données fiables et de bonne qualité pour identifier les priorités en matière de santé, planifier les systèmes et les services de santé, mesurer les progrès réalisés dans leur application, évaluer l'impact des interventions, et rendre plus efficaces par rapport au coût les décisions axées sur les preuves et portant sur la politique sanitaire, la conception des programmes, et l'allocation des ressources. «Ce n'est pas parce que les pays sont pauvres qu'ils ne peuvent pas se doter d'un bon système d'informations sanitaire. C'est justement parce qu'ils sont pauvres qu'ils ne peuvent pas se permettre de s'en passer».

Les systèmes d'information sanitaire ont connu des améliorations remarquables, mais il existe encore de sérieuses lacunes, et beaucoup reste encore à faire pour améliorer leur qualité et leur opportunité. Peu de pays sont dotés de systèmes d'information sanitaire suffisamment efficaces même pour maîtriser parfaitement les objectifs du Millénaire pour le développement. Les systèmes d'information sanitaire ont été victimes d'un sousinvestissement chronique pour ce qui est de la collecte, de l'analyse, de la diffusion et de l'utilisation des données. Même quand elles sont disponibles, les données sont souvent dépassées et peu fiables [16].

Les efforts visant à améliorer les systèmes d'information sanitaire ne peuvent pas porter
uniquement sur les pays ou sur quelques partenaires de développement. Le programme de

réforme et d'amélioration du système doit se fonder sur l'engagement et les efforts du pays, et accroître la demande et l'offre des informations.

Dans nos pays, les systèmes verticaux sont les plus utilisés (nombreux programmes verticaux). Cette situation est l'une des causes de la difficulté de pouvoir intégrer ces systèmes dans le cas d'une politique cohérente de santé publique. Cependant, la tendance actuelle pour tout système est de converger vers la mise en place et l'utilisation des systèmes horizontaux (système intégré).

Le slogan : « Un pour tous, Tous pour un... » milite en faveur de la mise en réseau de tous les systèmes d'information médicale et sanitaire afin d'aboutir à la création d'une banques de données nationale sanitaires, gérée à partir d'outils et d'une unique structure performants**. Cette procédure renforcera la bonne prise en compte de l'aspect transversal (horizontal) de l'information

4.1.5 Critères d'un bon SIS

Les conditions de succès d'un SIS en terme d'efficacité et d'efficience sont :

- sa pertinence : il doit répondre à des objectifs de santé publique clairement définis et quantifiés ;

- sa performance : il doit fonctionner avec des méthodes, des outils efficaces et professionnels compétents ;

- son utilité : il doit être utilisé par ceux qui en sont la cible (décideurs, professionnels de santé, usagers) ;

- sa cohérence : les divers intervenants et sources d'information doivent être bien coordonnées

4.2 Présentation de la structure

4.2.1 Contexte de création

Jusqu'en 1987-1988, la lutte antituberculeuse était entièrement supportée par le Ministère de la Santé Publique : le diagnostic, le traitement et l'hospitalisation des malades étaient gratuits. De 1987 à 1995, avec la survenue de la crise économique et financière qui a durement frappé notre pays, l'effondrement du budget du Ministère de la Santé Publique a entraîné celui de la lutte antituberculeuse, avec pour conséquence la cessation de la prise en charge des malades par l'Etat.

A partir de 1995, ayant constaté que de nombreuses difficultés subsistent dans la prise en charge des malades (coût élevé des médicaments, taux élevé d'abandon du traitement par les malades, vente parallèle des antituberculeux, rançonnement des malades...) et l'amélioration progressive de l'économie du pays aidant, le Ministère de la Santé Publique a reconnu la tuberculose comme un problème majeur de santé publique. En 2002, a été créé au niveau central le Comité National de Lutte contre la Tuberculose (CNLT) avec son Groupe Technique Central (GTC-TB) et des Unités décentralisées aux niveaux intermédiaire (régional) et opérationnel.

Le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT) fut retenu comme programme prioritaire et inscrit dans le cadre général de la lutte contre la pauvreté entreprise par ledit Ministère.

L'objectif général du PNLT est de réduire progressivement la morbidité et la mortalité liées à la tuberculose au sein des communautés à travers la prise en charge adéquate des cas

- Protéger au moins 80% des enfants nés chaque année par la vaccination au BCG, ce qui est l'un des objectifs du Programme Elargie de Vaccination (PEV).

Les stratégies pour la mise en oeuvre du PNLT sont: - La guérison de malades

Le programme a été relancé en 1996 dans la région pilote de l'ouest. L'extension fut progressive par un recrutement graduel des autres régions jusqu'en 2003. Actuellement, Le PNLT couvre géographiquement l'ensemble du territoire national à travers 216 Centres de Diagnostic et de Traitement (CDT) répartis dans les 10 régions.

Tableau 3 : Evolution de la couverture géographique des régions par le programme au Cameroun
de 1996 à 2003

Tableau 4 : Nombre de centres de diagnostic et de traitement par région au Cameroun.

Le PNLT est organisé d'après trois niveaux d'intervention: Central, Régional (Intermédiaire) et Périphérique (Opérationnel).

Le Ministre de la Santé Publique est responsable de l'organisation et de la mise en oeuvre du PNLT. Il fournit le budget annuel et les supports financiers permanents.

Le CNLT est une structure placée sous la tutelle du Ministère de la Santé Publique. Il est présidé par le ministre de la santé publique. Ses membres sont nommés et confirmés par une décision ministérielle. Les membres viennent de ministères différents, y compris les partenaires du Ministère de Santé Publique tels que les donateurs financiers, les organisations non gouvernementales, les sous-secteurs à but lucratif (privé) et à but non lucratif (confessionnel). Il a comme mission, la définition des directives générales ou directives du programme, ses objectifs généraux aussi bien que la mobilisation de ressources nécessaires. Il est responsable entre autres de : (i) l'élaboration et la mise en place de la politique nationale de contrôle de la tuberculose, (ii) la coordination, l'harmonisation et l'assurance de la cohérence des interventions des différents partenaires, (iii) l'adoption du plan d'action annuel budgétisé de la lutte contre la tuberculose, (iv) l'évaluation des activités du PNLT.

Il est responsable de : (i) l'analyse de toutes les questions scientifiques concernant la lutte contre la tuberculose, (ii) l'approbation des programmes et plans de recherche aussi bien que les études en rapport avec tuberculose, (iii) la validation des résultats de la recherche sur tuberculose, (iv) la mise à jour des données Scientifique sur changements qui se produisent dans le contrôle de la tuberculose au PNLT.

¹ Les données du centre ne prennent pas en compte ceux de Yaoundé. Ce dernier est considéré comme une région à part entière compte tenu notamment de son poids démographique, son niveau d'urbanisation, etc.

² Les données du centre ne prennent pas en compte ceux de Douala. Ce dernier est considéré comme une région à part entière compte tenu notamment de son poids démographique, son niveau d'urbanisation, etc.

Le GTC est l'organe executif du CNLT c'est-à-dire la cheville ouvrière du CNLT. Il est place sous l'autorite d'un secretaire permanent assiste d'un secretaire permanent adjoint. Il est compose des six (06) sections ci après :

Section Mobilisation Sociale, Communication et Association Section Formation et Recherche, Formation et prise en charge des cas
Section	Section	Section Surveillance	Section
Diagnostic de	Administ	Epidémiologique,	Passation des
Laboratoire	ration et	Suivi et Evaluation	Marchés
	Finance

Le GTC assure notamment : (i) la coordination et gestion du PNLT sur le territoire national
en collaboration avec l'administration et partenaires nationaux et internationaux de la sante,

Placee sous l'autorite du delegue regional de Sante publique, l'unité régionale de la lutte contre la tuberculose degage ses activites de la structure du Groupe Technique Regional (GTR) pour la lutte contre le Sida et la tuberculose. Cette unite a comme mission d'organiser, coordonner, suivre et evaluer la mise en place de la lutte contre la tuberculose. Quelques unes de ses principales fonctions sont : (i) aider les districts de la sante dans la preparation, la mise en oeuvre et l'evaluation des plans d'action annuels budgetises, (ii) preparer un plan d'action pour les activites de contrôle de la tuberculose pour la region en

tenant compte des micro-plans d'action des services de la santé du district, (iii) coordonner les activités intersectorielles pour la lutte contre la tuberculose, (iv) gérer les fonds alloués pour la lutte contre la tuberculose au niveau régional, (v) organiser les programmes de formation en collaboration avec le niveau central, (vi) gérer les stocks de médicaments antituberculeux, les matériels et équipements de laboratoire en collaboration avec le Centre d'Approvisionnement Pharmaceutique Régional.

Le district constitue la base sur laquelle le programme de lutte contre la tuberculose est construit. Tous les centres de la santé doivent participer à la recherche des cas de tuberculose, et les cas suspects doivent être référés à l'hôpital de district ou dans un centre agrée (les CDT) où le diagnostic et traitement seront réalisés.

Sous la coordination du chef du service de santé de district, l'Unité de District de lutte contre la tuberculose est responsable de l'organisation, la coordination, le suivi et l'évaluation du Programme de lutte contre la tuberculose mis en place au niveau du Service de Santé de District. À cet égard, elle : (i) prépare le plan d'action de lutte contre la tuberculose, (ii) met en oeuvre, suit et évalue le plan d'action mis en place pour le contrôle de tuberculose, (iii) coordonne les activités intersectorielles pour le contrôle de tuberculose, (iv) gère les fonds alloués au programme de lutte contre la tuberculose, (v) assure la, vérification, synthèse et transmission de rapports trimestriels d'activité à l'Unité Régionale de lutte contre la Tuberculose, (v) contrôle la gestion des stocks de médicaments antituberculeux, équipement et matériel de laboratoire.

4.3 Description du système d'information

Le système de santé du Cameroun distingue plusieurs catégories de formation sanitaire (FS) :

- FS de 1^ère catégorie qui regroupe tous les hôpitaux généraux de référence ; - FS de 2^ème catégorie constituée des hôpitaux centraux ;

- FS de 3^ème catégorie qui rassemble tous les hôpitaux régionaux ; - FS de 4^ème catégorie formée des hôpitaux de district

- FS de 5^ème et 6^ème catégorie. Il s'agit respectivement des Centres Médicaux d'Arrondissement (CMA) et des Centres de santé intégré (CSI).

La répartition des ses FS par niveau de la pyramide sanitaire montre que : (i) les FS de 1ère et de 2^ème catégorie relèvent du niveau central ; (ii) Les FS de 3^ème catégorie appartiennent au niveau régional et (iii) celles de 4, 5 et 6^ème catégorie sont du niveau périphérique. Les CDT regorgent toutes ces différentes catégories d'hôpitaux. Les différentes séances de travail avec les structures de santé prestataires retenues dans le cadre de notre étude nous ont permis de dégager les résultats ci-après.

4.3.1 Supports utilisés au niveau des structures de santé prestataires pour

La lutte contre la tuberculose est inclue dans le Paquet minimum d'Activités au niveau du district. Ainsi, Chaque CDT, quelque soit sa catégorie ou son niveau d'appartenance à la pyramide sanitaire, devrait disposer et utiliser comme supports de base les <<fiches de traitement antituberculeux » et le << registre de la tuberculose » pour le suivi et évaluation du PNLT. Ces supports sont élaborés par le GTC du programme au niveau central.

Cette fiche est établit pour le suivi des malades sous traitement antituberculeux. Elle contient les informations suivantes :

- le numéro du malade contenu dans le registre de la tuberculose - le nom du CDT

- le type de maladie (pulmonaire ou extra pulmonaire) - le type de traitement à suivre

A chaque fiche de traitement antituberculeux est associée une << carte de traitement antituberculeux » pour gérer les rendez-vous et suivre le traitement prescrit. Cette carte est individuelle et contient les informations suivantes :

- le numéro du malade contenu dans le registre de la tuberculose - le nom du CDT

- le type de maladie (pulmonaire ou extra pulmonaire) - le type de traitement à suivre

La fiche de traitement antituberculeux est gardée au CDT tandis que la carte de traitement antituberculeux est remise à l'intéressé.

Le registre de la tuberculose est gardé au CDT. Il est une source de données devant servir au recueil des données de cas de tuberculose (nouveau cas, rechute, échec, reprise) et également au suivi de la cohorte des patients admis au traitement.

Le principal outil de synthèse et transmission de l'information est le rapport trimestriel d'activités qu'élabore chaque CDT sous la base d'une fiche dite << fiche du rapport trimestriel d'identification des cas de tuberculose ».

Le logiciel EXCEL est utilisé pour la saisie et le traitement des données du Système d'Information Sanitaire de lutte contre la tuberculose au sein du GTC.

4.3.4 Organisation de la collecte, du traitement et de l'analyse des données du

Les CDT du niveau périphérique (opérationnel) collectent et enregistrent les données sur les supports papiers. Ils transmettent trimestriellement les rapports au niveau de l'unité de district. Après consolidation des différents rapports envoyés par les CDT, elle vérifie, valide et transmet à l'unité régionale de lutte contre la tuberculose, son rapport trimestriel d'activités du district sous forme de copie dure papier.

L'unité régionale procède à son tour à la consolidation des rapports trimestriels d'activités des districts avec ceux envoyés par les CDT du niveau régional (intermédiaire). Ensuite, il vérifie, analyse et transmet au GTC du programme national de lutte contre la tuberculose au niveau central, son rapport trimestriel d'activités de la région sous forme de copie dure papier également.

Les rapports trimestriels d'activités reçues des régions font également l'objet de vérification, de validation, de traitement, d'analyse et d'interprétation par la section surveillance épidémiologique, suivi et évaluation du GTC. Cette section est également chargée d'archiver ces rapports trimestriels. Toutes les données sont saisies à partir de feuilles EXCEL. Chaque année constitue un fichier EXCEL et chaque feuille d'un fichier referme les statistiques d'une région du pays. Ces données des régions sont ensuite agrégées au niveau national et utilisées pour la prise de décision. Une synthèse est faite en fin d'année pour l'élaboration des indicateurs et la publication de l'annuaire statistique. La rétro information est faite aux régions, aux districts avant la transmission, au cabinet et aux partenaires

Les fichiers EXCEL ne sont pas appropriés pour la gestion des données au niveau central compte tenu de la masse de données (4 rapports trimestriels pour 216 CDT, chaque rapport ayant plusieurs feuilles) ; le système de gestion ne favorise pas une analyse des données rapide et efficace (risques d'effacement des formules) ; des possibilités d'erreurs de saisie ne sont pas négligeables parce que la double saisie n'est pas faite d'une part et le logiciel n'est pas approprié pour la saisie « intelligente » (contrôle de cohérence systématique). Ceci montre une fois de plus l'importance de la création d'une base de données pour répondre aux besoins de consolidation des données des 216 CDT au niveau central par le Groupe Technique Central du programme National de lutte contre la tuberculose (GTC/PNLT).

Cette phase s'est déroulée sous forme de questions et de réponses avec le responsable suivi-évaluation du GTC et notre référent local (le secrétaire permanent adjoint du GTC/PNLT) qui ont fait savoir ce qu'ils attendaient dudit système. Il s'est dégagé les attentes globales suivantes :

- Elle a pour objectif de stocker les informations relatives au dépistage et au suivi des patients tuberculeux dans les différents CDT ;

- Elle se doit de faciliter les analyses statistiques qui permettront d'établir une mesure de l'action menée sur le terrain ;

- Les informations contenues dans la base doivent être accessibles de façon conviviale ;

- Le dit SI sera utilisé après le stage, par conséquent ne doit pas nécessiter de grandes compétences en informatique pour l'administrer ;

- L'interface de la base doit présenter des aspects sécuritaires sur la modification et la suppression des données ;

- La base de données et l'application qui va l'interfacer doivent être conçues dans un environnement disponible au niveau du GTC/PNLT (problèmes de licence sur les logiciels).

Ces besoins tels que exprimés ont nécessité de constantes discussions avec les utilisateurs dudit système.

4.4.2 Modèle conceptuel de données

Ce modèle repose sur les concepts d'attributs, d'entités, d'associations et de contraintes de cardinalité du modèle entité association.

Une entité est un objet pourvu d'une existence propre et conforme aux choix de gestion d'une entreprise. C'est un objet discernable d'autres objets.

Une association est définie par correspondance entre deux ou plusieurs entités différentes ou non, pourvues d'existence propre et conforme aux choix de gestion de l'entreprise.

Un attribut est une donnée élémentaire conforme au choix de gestion d'une entreprise. Les attributs sont utilisés pour décrire les entités et les associations.

Un identifiant: est un groupe minimal d'attributs tels qu'à chaque combinaison de valeurs prises par ce groupe correspond au plus une entité de ce type.

Un des avantages du modèle E-A au plan de la communication est de se prêter à une représentation graphique très significative, qui permet de bien mettre en évidence la structure des concepts.

Une entité est représentée par un rectangle comportant deux parties ; une partie dans laquelle figure le nom de l'entité et l'autre où l'on met les attributs de l'entité ;

Une association est représentée par un hexagone (ou une ellipse) relié par des segments de droite aux rectangles qui représentent les entités ;

Un identifiant est toujours en souligné dans la partie réservée aux attributs. > Exemple pour illustration

Au regard des concepts ci-dessus, nous avons recensé 12 entités : CDT, STATUT CDT, TYPE STRUCTURE, PYRAMIDE, NIVEAU, ANNEE, TRIMESTRE, RAPPORT, INDICATEUR, TYPE INDICATEUR, GROUPE, TABLEAU.

On peut dresser un tableau récapitulatif des entités mises en évidence et les contraintes qu'exige la mise sur de la base de données.

On ajoutera les contraintes implicites que l'on imposera pour assurer la cohérence de la base.

Données	Propriétés atomiques	Contraintes
CDT	IdCDT, Nom, StatutCDT, TypeStructure, Pyramide	IdCDT, Nom, StatutCDT, TypeStructure, Pyramide obligatoires
STATUT CDT	IdStatut, Nom	IdStatut, Nom obligatoires
TYPE STRUCTURE	IdType, Nom	IdType, Nom obligatoires
PYRAMIDE	IdPyramide, Nom, IdParent, Niveau	IdPyramide, Nom, IdParent, Niveau obligatoires
NIVEAU	IdNiveau, Nom	IdNiveau, Nom obligatoires
ANNEE	IdAnnee	IdAnnee obligatoire
TRIMESTRE	IdTrimestre, Nom, Annee	IdTrimestre, Nom, Annee obligatoires
RAPPORT	IdRapport, Trimestre, CDT	IdRapport, Trimestre, CDT obligatoires
VALEUR INDICATEUR	Rapport, Indicateur, Valeur	Rapport, Indicateur, Valeur obligatoires
INDICATEUR	IdIndicateur, Nom, TypeIndicateur, Groupe	IdIndicateur, Nom, TypeIndicateur, Groupe obligatoires
TYPE INDICATEUR	IdTypeIndicateur, Nom	IdTypeIndicateur, Nom obligatoires
GROUPE	IdGroupe, Nom, Tableau	IdGroupe, Nom, Tableau obligatoires
TABLEAU	IdTableau, Nom	IdTableau, Nom obligatoires

Au modèle entité association, ajoutons le concept de cardinalité et nous pourrons sans peine définir notre MCD. L'idée de ce concept est de définir de façon numérique la relation entre deux tables de façon à mieux caractériser le type de relation qui les lie.

Les relations qui lient nos tables peuvent être décrites suivant le schéma E/A de la façon suivante :

4.4.3 Implémentation sous ACESS

L'implémentation de ce système ayant pour but de respecter les attentes des utilisateurs s'est faite en quatre étapes : création des tables, écritures des requêtes SQL, création des formulaires, configuration et chargement de la BD.

Le modèle E/A ci-dessus défini se traduit par le modèle relationnel suivant où 13 tables sont créées:

ValeurIndicateur (IdRapport, IdIndicateur, Valeur) : Relation N:N entre Rapport et Indicateur INDICATEUR (IdIndicateur, Nom, IdTypeIndicateur, IdGroupe)

Les clés primaires des relations sont indiquées en gras. Les clés étrangères en italique.

Deux autres tables sont créées (UTILISATEUR, PROFIL). Leur rôle est de sauvegarder les codes d'accès à la base de données.

Tables	Rôle	Rôle commun
	Intégré)
PYRAMIDE	Contient la liste des districts de santé et des régions
NIVEAU	Contient la liste des différents niveaux du système de santé
ANNEE	Contient la liste des années
TRIMESTRE	Contient la liste des trimestres définis par année
RAPPORT	Contient la liste des rapports mensuels d'activités à produire
VALEURINDICATEUR	Contient pour chaque rapport produit par le CDT, les valeurs des différents indicateurs
INDICATEUR	Contient la liste de tous les indicateurs définis et à renseigner par le programme
TYPEINDICATEUR	Contient les types d'indicateurs à renseigner (Dépistage ou Cohorte)
GROUPE	Contient la liste des grandes familles auxquelles sont rattachés les indicateurs
TABLEAU	Contient la liste des tableaux qui englobe ces groupes.
UTILISATEUR	Contient la liste des utilisateurs ayant le droit d'administrer ou de modifier la BD	Sauvegarder les codes d'accès à la base de données
PROFIL	Contient la liste des profils du système (Administrateurs et Utilisateurs)

Il se déduit du modèle conceptuel de données par l'application de certaines règles. Il sera utilisé par l'application pour assurer sa cohérence.

La figure suivante présente le schéma du MPD pour la sécurisation de la BD

L'un des éléments les plus puissants d'une base de données est la capacité de faire une recherche sur une masse de données entreposée dans la base de données. Il est ensuite possible de faire des analyses et d'en sortir des tendances.

Nous avons eu à faire trois types de requêtes : les requêtes croisées, les requêtes courantes et les requêtes graphiques. Il s'agissait de présenter la répartition par tranches d'âge, par sexe et par CDT des nouveaux cas de tuberculeux ; la répartition par âge, par sexe et par région des nouveaux cas de tuberculeux ; la répartition des cas de tuberculose (TPM+, TPM-, TB extra pulmonaire) CDT, par région, par trimestre, par an ; les états sur la coïnfection TB/VIH par CDT, par région, par trimestre, par an ; les états trimestriel sur le résultat de traitements des nouveaux cas de TB par CDT, par région, par an ; les évolutions annuelles des cas de tuberculose dépistés au niveau national. Les requêtes de mise à jour ont également été créées pour assurer la cohérence temporelle de notre base.

Les formulaires servent à mieux présenter l'information qui se retrouve dans les différentes tables. Il est aussi plus conviviale ou pratique d'entrer l'information dans un formulaire que directement dans une table ou une requête.

Il s'agit des éléments qui assurent l'interface avec l'utilisateur dans l'environnement Microsoft ACCESS, ce sont des fenêtres graphiques. Nous n'en citerons ici que quelques unes:

Nous présenterons les codes de certains boutons de commande clés que l'on retrouve dans nos différents formulaires.

sql = "SELECT * FROM UTILISATEUR WHERE Login ='" & Me.txt_login & "' AND Password ='" & Me.txt_Password & "'"

DoCmd.OpenForm "DEMARRAGE", acNormal, , , , acWindowNormal DoCmd.Close acForm, "ENTRER CODE SECURITE"

MsgBox "Vous avez dépassé le nombre de tentatives autorisés", vbCritical DoCmd.Quit

On Error GoTo Err_Commande11_Click If Me.Dirty Then Me.Dirty = False DoCmd.Quit

Resume Exit_Commande11_Click

Un code a été défini pour la gestion du bouton de commande Administrateur. Il prend effet lors du chargement du formulaire DEMARRAGE, après l'intégration et la validation des paramètres de sécurité du formulaire ENTRER CODE SECURITE. Il accorde aux utilisateurs le droit de gestion ou non de la base de données.

stDocName = "ACTUALISATION_COHORTE" DoCmd.OpenForm stDocName, , , stLinkCriteria DoCmd.Close acForm, "DEMARRAGE"

Resume Exit_Cmd_COHORTE_Click

DoCmd.OpenForm "ADMINISTRATEUR", acNormal, , , , acWindowNormal DoCmd.Close acForm, "DEMARRAGE"

Un état est représentation des enregistrements de la base de données qui est mise sur papier. Il est possible de ressortir une synthèse à partir de ces données qui seraient plus difficiles d'avoir autrement. En plus, il est plus facile de trier et de regrouper l'information sur des champs pertinents. Le développement des états est un volet qui a été amorcé et nécessite encore d'être amélioré.

Requêtes et graphiques permettant de visualiser les informations sur les données de dépistage et de cohorte, le suivi et évaluation des cas de tuberculoses dépistés

Le formulaire Démarrage permet d'accéder aux autres composantes du système (Actualisation, consultation, requêtes, graphiques et Administration de la Base de Données)

Administration de la Base de Données, toutes les tables sont désormais accessibles

Figure 8 : Architecture fonctionnelle du S.I > Configuration minimale de la base de données

Afin d'assurer un fonctionnement normal de cette application sur n'importe quelle plate forme Windows XP, Windows Vista et Windows 7, il est recommandé d'utiliser MS Access 2007 avec la base de données.

Les données utilisées dans l'application et dont nous disposions sont ceux de 2007 et 2008,
il était donc plus question de saisir certaines données dans les tables et pour les autres,
nous avons dû les charger en tenant compte de la façon dont nos tables sont définies. Le

plus important lors du chargement des données est de s'assurer que les données respectent les types tels que définis dans la BD.

4.4.4 Résultats obtenus

Suite au chargement non exhaustif des données issues des rapports trimestriels d'activités des CDT et à partir des requêtes croisées dynamiques qui ont été créent, les tableaux suivants ont pu être dressés :

- Tableau récapitulatif des cas de TPM+ (Nouveaux cas dépistés, rechute, échec, reprise), TPM- (inférieur à 15 ans et supérieur ou égale à 15 ans) et les TB extra pulmonaire par CDT, Trimestre ;

- Tableau récapitulatif des cas de TPM+ (Nouveaux cas dépistés, rechute, échec, reprise), TPM- (inférieur à 15 ans et supérieur ou égale à 15 ans) et les TB extra pulmonaire par Région ;

- Représentation graphique des cas de TPM+ (Nouveaux cas dépistés, rechute, échec, reprise), TPM- (inférieur à 15 ans et supérieur ou égale à 15 ans) et TB extra pulmonaire par CDT, Trimestre ;

- Représentation graphique des cas de TPM+ (Nouveaux cas dépistés, rechute, échec, reprise), TPM- (inférieur à 15 ans et supérieur ou égale à 15 ans) et TB extra pulmonaire par Région ;

- Tableau récapitulatif des cas de TPM+ (Nouveaux cas dépistés) par Tranches d'âge, sexe et par rapport au CDT, Trimestre ;

- Tableau récapitulatif des cas de TPM+ (Nouveaux cas dépistés) par Tranches d'âge, sexe et par rapport à la Région ;

- Représentation graphique des cas de TPM+ (Nouveaux cas dépistés) par Tranches d'âge, sexe et par rapport à la Région ;

- Représentation graphique des cas de TPM+ (Nouveaux cas dépistés) par Tranches d'âge et par sexe et par rapport au CDT, Trimestre ;

- Tableau récapitulatif du suivi de cohorte des TPM+ nouveaux cas, des TPM+ sous retraitement (Rechute, échec, reprise) et des autres cas (TPM- et TB extra pulmonaire) par CDT, Trimestre ;

- Tableau récapitulatif du suivi de cohorte des TPM+ nouveaux cas, des TPM+ sous retraitement (Rechute, échec, reprise) et des autres cas (TPM- et TB extra pulmonaire) par Région.

La gestion de l'information est un élément clé des services de santé [18]. Il est clair que l'accès à une information sanitaire opportune et fiable originaire de toutes sources pertinentes et son usage sont essentiels à l'assurance de performances sanitaires adéquates dans les pays en voie de développement [19]. Pour l'OMS, un système d'information sanitaire efficace garantit la production, l'analyse, la diffusion et l'utilisation en temps utile d'informations fiables sur les éléments déterminants pour la santé, l'efficacité des systèmes de santé et l'état de santé de la population. Les actions suivantes peuvent contribuer à renforcer les systèmes d'information sanitaire :

Développement des compétences du personnel, renforcement des procédures et acquisition de matériel adapté pour faciliter ou améliorer la production de données

Compilation, analyse ou synthèse des données pour produire des informations stratégiques

Ces actions de renforcement doivent s'appliquer à tous les niveaux. Elles peuvent également inclure le renforcement de la collecte et de la qualité des statistiques sur la mortalité ainsi que des capacités de gestion des données pour le S&E, la recherche opérationnelle et les enquêtes au niveau des districts et du pays. Il peut également s'agir de formuler et de mettre en oeuvre une politique et des normes nationales claires relatives aux informations et de développer la génération de rapports par des prestataires de services de santé privés à but lucratif et des organisations de la société civile.

Selon le PNDS 2011-2015, le Système National d'Information Sanitaire n'est pas encore performant. Pour permettre à ce dernier de répondre aux multiples sollicitations, sont renforcement porte sur plusieurs points [8] :

- Le cadre institutionnel : (politique, planification, coordination, financement...)

- Le dispositif de production de l'information : (ressources matérielles, financières, humaines, et infrastructurelles ; la production des outils harmonisés de collecte...)

- Le mécanisme de gestion des données sanitaires à tous les niveaux : (procédures harmonisées et intégrées de collecte, circulation, stockage, archivage des données...)

- Le partage, la diffusion et la vulgarisation de l'information sanitaire : (dissémination et utilisation, plaidoyer et marketing, priorisation, allocations des ressources....)

Tous ces efforts devront aboutir à l'amélioration et au renforcement du SNIS avec des produits minimum comme le rapport annuel de la situation de santé, une carte sanitaire actualisée, des Comptes Nationaux de Santé annuels...

Les informations collectées par l'ensemble des formations sanitaires CDT concernent les données sur :

- le dépistage, il s'agit des cas de tuberculose pulmonaire à Frottis positif (nouveaux cas, rechute, échec, reprise) et négatif, des cas de tuberculose extra pulmonaire et des cas de tuberculeux dépistés HIV positif ;

- le suivi de cohorte des cas dépistés, il s'agit du suivi des nouveaux cas de tuberculose, des cas de retraitement, des autres cas (Frottis négatif et extra pulmonaire) afin de déterminer ceux des patients Guéris, qui ont suivi le traitement complet, qui ont eu un échec du traitement, les cas décédés, les perdus de vue et les transférés. Ce suivi s'étant également aux cas de tuberculeux HIV positif à travers l'identification de ceux des cas sous Cotrimoxazone (CTX) et sous Anti Rétro Viraux (ARV)

D'après le PNLT, les Nouveaux cas sont des malades qui n'ont jamais été traités auparavant par des médicaments anti - tuberculeux.

Les Rechutes sont des malades qui précédemment avaient reçu le traitement antituberculeux pour la tuberculose active et ont été déclarés guéris ou ont eu leur traitement terminé après chimiothérapie complète pour la tuberculose mais qui ont encore une fois développé la tâche de crachat positive de la tuberculose pulmonaire.

Les Échecs sont de nouveaux malades de la tuberculose qui ont encore une tâche de crachat positive à 5 mois ou plus après le début du traitement qui suit le contrôle de l'échantillon de crachat.

Les Reprises sont de nouveaux malades de la tuberculose qui ont complété au moins un mois de traitement antituberculeux et ayant interrompu le traitement pour au moins 2 mois, qui présentent encore des symptômes de tuberculose pulmonaire et des tâches de crachat positifs.

L'analyse du système d'information de lutte contre la tuberculose a permis de dégager une série des points forts et des points faibles. C'est sur la base de cette analyse que nous avons construis la base de donnée « THIS » pour contribuer à l'amélioration du système de suivi - évaluation des activités de lutte anti tuberculose. L'utilisation continue de cette base de données par les décideurs et responsables permettront à court terme de vérifier ces hypothèses à savoir :

- La bonne gestion du système d'information sanitaire permettrait un meilleur suivi des indicateurs d'impacts liés à la tuberculose et à de meilleures prise de décision ;

- Le suivi des malades dans les Centres de Diagnostic et Traitement (CDT) peut être amélioré grâce à un système d'information sanitaire performant : augmentation du taux de guérison, réduction des taux de traitements termine, perdue de vue, rechute et transfert, amélioration de la complétude et de la promptitude des rapports.

- Les formulaires de collecte de données et de reporting sont standards dans les Centres de Diagnostic et de Traitement

- Existence de documents sources pour la vérification au sein des Centres de Diagnostic et de Traitement

- Les fiches de rapport trimestriel des Centres de Diagnostic et de Traitement intègrent les indicateurs clés sur la tuberculose (nombre de nouveaux cas, rechute, échec, reprise, HIV,...)

- Les données (cas et décès) sur la tuberculose sont intégrées dans les rapports transmis au niveau central par les formations sanitaires)

- Existence du Plan Stratégique National de lutte contre la tuberculose
5.2 Faiblesses du système d'informations du PNLT

- Absence de mécanismes permettant de ne pas comptabiliser deux fois la même personne dans plusieurs points de services

- Faible mécanismes permettant le contrôle de la qualité des données à tous les niveaux

- Retard dans la transmission des rapports par les partenaires à lutte contre la tuberculose

- Processus irrégulier de rétro information du niveau central vers les niveaux intermédiaires et périphériques

- Le système de collecte de données n'est pas encore intégré dans le SNIS 5.3 Suggestions

Bien souvent, dès lors qu'un système d'information est effectivement mis en oeuvre, les efforts entrepris pour surveiller son efficacité, sa précision et sa pertinence sont insuffisants. Or, une évaluation périodique des activités du système d'information sanitaire est essentielle pour contrôler qu'il opère bien dans le cadre établi, atteigne les objectives et soutien effectivement la prise de décisions à partir d'informations concrètes. Un système d'information axé sur la prise de décisions peut en effet aider à la gestion de l'évaluation des performances et permettre une attribution des ressources aux domaines qui en ont le plus besoin.

Dans l'intérêt de l'efficacité et de la transparence, des évaluations doivent être menées périodiquement. Elles doivent porter en priorité sur [18] :

- la pertinence de l'information et l'utilisation qui en est faite par le groupe responsable.

L'identification des forces et faiblesses ci-dessus nous a permis de formuler certaines suggestions devant permettre d'améliorer davantage le système d'information de lutte contre la tuberculose à savoir :

- décentraliser le système (Collecte et analyse des données sanitaires au niveau régional) ;

- développer davantage le réseau de communication (Téléphone, Fax, Internet) - assurer la formation et la supervision des agents de collecte ;

- Adapter le système aux besoins des utilisateurs (prise en main par les DS) - Promouvoir l'utilisation des données dans la prise de décision

- Mettre à la disposition des CDT de la logistique (matériels roulants, médicaments)

Les systèmes d'information jouent un rôle non négligeable dans l'atteinte des objectifs des programmes verticaux (Tuberculose, Paludisme, VIH/Sida, ...). Partant de ce constat, le Groupe Technique Central du Programme National de Lutte contre la Tuberculose a émis le souhait de disposer d'une base de données cohérente pour la gestion de son système d'information. Avec le développement de THIS⁴, ce souhait est devenu une réalité. De part ses multiples fonctions, THIS va contribuer énormément à l'amélioration de la qualité du recueil et de la consolidation des données du PNLT issues de toutes les formations sanitaires CDT.

Le thème que nous avons traité a été très enrichissant pour nous. En effet, il nous a permis de découvrir un domaine qui nous était, jusque là, peu connu, à savoir celui de la conception des bases de données d'un système d'information sanitaire. Désormais, sur ce plan, nous serons comptés parmi les moins ignorants.

Sur le plan technique (informatique), ce stage a été une opportunité pour nous de mettre en pratique les connaissances théoriques acquises au cours de notre formation. En plus, nous avons engrangé de nouvelles connaissances : apprentissage des langages de programmation, découvertes de nouvelles techniques, etc.

Sur le plan académique, nous avons pu réaliser le présent mémoire grâce à ce stage. Nous bénéficions ainsi d'une formation complète de la première année du cycle de Master Expertise et Ingénierie des systèmes d'information en Santé (MEISIS) de l'Université de la Méditerranée Aix-Marseille II.

A l'issue de ce stage, nous laissons au GTC/PNLT et particulièrement à sa section surveillance épidémiologique, suivi et évaluation, un outil certainement inachevé (la réalisation du formulaire Requêtes/Graphiques n'est pas achevé y compris les états pour générer les rapports) mais exploitable. Nous espérons que THIS sera utilisé et que les responsables (décideurs) du GTC/PNLT n'hésiteront pas à donner leur accord pour la réalisation complète et le perfectionnement (en cas de besoin) de cet outil afin de l'étendre en réseaux sur l'ensemble des régions couvertes par le programme. Nous souhaitons que THIS, une fois mis en exploitation, puisse contribuer réellement à l'atteinte des objectifs du PNLT et par conséquent à ceux des OMD. Nous pensons que si cela se réalise, le GTC/PNLT servira d'exemple pour les autres programmes qui ne possèdent pas encore de SIS. Ces derniers pourraient emboîter le pas du GTC/PNLT en demandant la mise en place de leurs SIS.

Ce travail a été réalisé grâce au concours de plusieurs personnes à qui je tiens à exprimer ma reconnaissance.

> Mon épouse Yvonne Solange KEMKING,
> mes enfants Francisca et Harold BOGNI.

Annexes

Figure 17 : Fiche du rapport trimestriel d'identification des cas de tuberculose Adresse de correspondance