Memoire Online - Quelles approches de financement de la santé pour atteindre les pauvres des pays en développement? La nouvelle formule d'allocation des ressources et d'achat de services (ou RAP) et l'équité.

QUELLES APPROCHES DE FINANCEMENT DE LA SANTÉ POUR ATTEINDRE LES PAUVRES DES PAYS EN DÉVELOPPEMENT ? LA NOUVELLE FORMULE D'ALLOCATION DES RESSOURCES ET D'ACHAT DE SERVICES (OU RAP) ET L'ÉQUITÉ.

Cerdi - Université d'Auvergne, 65 Bd F. Mitterrand, 63000 Clermont FD, France - www.cerdi.org

Dédicace.............................................................................................. 3

Liste des abréviations.............................................................................. 4

Liste des tableaux.................................................................................. 5

Liste des figures.................................................................................... 6

Résumé............................................................................................... 7

Problématique....................................................................................... 8

Introduction......................................................................................... 9

PARTIEI : Les aspects de l'iniquité en santé....................................................... 9

CHAPITRE I : Revue de la littérature.................................................................. 9

A. Définition des concepts................................................................................... 9

B. Les différents aspects de l'iniquité en santé............................................................ 10

PARTIE II : Quelles approches du financement de la santé pro pauvres................ 15

CHAPITRE I : Analyse du problème de l'allocation des ressources et l'exclusion des pauvres des services de santé................................................................................................ 15

A. La faiblesse des dépenses publiques de santé........................................................... 15

B. La quasi absence des mécanismes assurantiels.......................................................... 16

C. Le mode d'allocation des ressources et l'équité ....................................................... 16

D. L'offre de soins et les pauvres ......................................................................... . . 18

E. L'échec des mécanismes de prise en charge des indigents............................................ 19

F. La décentralisation et les disparités régionales....................................................... 19

CHAPITRE II : Les approches d'un financement de santé pro pauvres................................... 20

A. Les composantes de la nouvelle formule d'allocation des ressources et d'acquisition des services de santé .............................................................................................................. 20

B. Le RAP et l'équité.......................................................................................... 22

C. Quelques exemples d'application de la formule RAP................................................ 26

CHAPITRE III : Discussions , perspectives, recommandations.................................... 27

A. Limites d'application de la formule RAP............................................................... 27

B. Discussions.................................................................................................. 27

C. Recommandations.......................................................................................... 28

Conclusion ................................................................................. ......... 30

Bibliographie......................................................................................... 31

Annexes................................................................................................ 33

Annexe 1 : Distribution des dépenses publiques de santé dans les groupes de revenus pauvres et riches sept pays d'Afrique Sub- Saharienne......................................................................... 33

Annexe 2 : Indicateurs des dépense publiques de santé des pays d'ASS exprimés en dollars (internationaux) de PPA.......................................................................................... 34

Annexe 3 : Allocation des ressources de santé du secteur de santé Uganda pour l'exercice budgétaire 1997/98 et 1998/99 selon la formule RAP..................................................................... 35

J'espère que, du monde qui est sien maintenant, il apprécie cet humble geste comme preuve de reconnaissance de la part d'un enfant qui a toujours prié pour le salut de son âme. Puisse Dieu, le Tout puissant, l'avoir en sa Sainte Miséricorde !

Ce travail est également dédié à ma chère mère, à ma soeur, à mon frère, à mes neveux et nièces

En reconnaissance de ton amour et de tous les sacrifices consentis pour me permettre d'atteindre cette étape de ma vie.

RAP « Resource Allocation and Purchasing » (Allocation de ressources et acquisition de services)

VIH/Sida Virus de l'immunodéficience humaine/Syndrome d'immunodéficience acquise

Tableau 1 : Tableau représentant le lien entre les composantes de la fonction RAP et l'équité

Figure 1 : Taux de couverture chez les 20% les plus aisés et les 20% les plus pauvres de la population

Figure 2 : Tableau représentant le taux de mortalité des enfants moins de cinq ans dans les quintiles

RESUME

Le but de ce travail est d'analyser une des tendances actuelles en matière d'allocation des ressources et d'achat de services de santé communément appelé RAP en vue de proposer des solutions à la problématique de l'allocation des ressources de santé et de l'équité dans les pays en développement.

Bien que les gouvernements aient fait des progrès dans le domaine de la santé marquant la ferme volonté de réduire la pauvreté dans le monde au cours des dernières décennies, plusieurs initiatives visant à améliorer l'état de santé des plus démunis se sont soldées par un échec. En l'occurrence, l'Afrique Sub-Saharienne n'est pas sur la voie de la réalisation de des objectifs du Millénaire pour le Développement, non pas parce qu'ils sont irréalisables mais du fait que les efforts fournis n'atteignent pas ceux qui sont ciblés. Bien souvent il s'est avéré dans la pratique que, les programmes de santé de base spécialement destinés aux pauvres sont plus utilise par les riches que par les pauvres auxquels ils sont destinés. Par conséquent les pauvres sont en mauvais état de santé que les riches.

Plusieurs facteurs expliquent ce problème, le coût des services de santé étant reconnu comme un des facteurs majeurs constituant la barrière d'accès aux soins de santé dans la majorité des pays en développement, ce qui étant donné le niveau de pauvreté est compréhensible. Pour les pauvres, même des frais peu élevés apparaissent comme étant exorbitants. La recherche de nouvelles sources de financement dans le contexte de l'Initiative de Bamako encourage le financement privé ou la facturation des soins aux usagers. Pour certains PED n'ayant pas encore développés les mécanismes de protection financière contre le risque maladie, le souci d'assurer la disponibilité des ressources de santé présente des effets pervers en matière d'équité dans la mesure où ceux qui sont incapable de payer sont exclus du système de soins.

La problématique ne se réduit cependant pas aux coûts des soins de santé et à la capacité financière des ménages, elle concerne aussi la politique de financement mis en oeuvre dans l'allocation des ressources mobilisées et mises en commun.

Dans ce travail, il sera question d'analyser si la nouvelle formule d'allocation de ressources RAP mis en oeuvre par les PED peut être une des approches de financement pro -pauvres contribuant à l'équité. Il sera aussi question d'analyser les conditions de son applicabilité. Quelques pays d'Afrique Sub -Saharienne en ASS ont entrepris cette formule mais des efforts restent à fournir quant à l'augmentation du budget alloué à la de santé et au renforcement de la réglementation de l'offre privé.

L'équité de la contribution financière, un des objectifs du système de santé, est réalisable pour les gouvernements africains malgré les restrictions budgétaires grâce à la nouvelle approche RAP.

Ceux qui portent le lourd fardeau de la maladie reçoivent moins de dépenses publiques de santé, ont un accès limité aux services des grandes interventions de lutte contre la pauvreté et sont ignorés par les fournisseurs de soins. Ce sont les pauvres.

Les pays en développement et spécialement l'ASS ne pourront pas réduire sensiblement le fardeau des maladies transmissibles, la malnutrition, la prévalence du VIH/SIDA, la fécondité et les inégalités sanitaires sans améliorer l'accès aux soins de santé pour les plus pauvres. En effet, les avantages des services de santé n'atteignent pas équitablement ceux qui portent le plus lourd le fardeau de la maladie. L'Afrique, qui représente 10% de la population mondiale, supporte 25% du fardeau

global de la maladie ; 60% de personnes vivant avec le VIH/sida y vivent et le continent supporte le fardeau de la tuberculose et le paludisme le plus lourd dans le monde. (Union Africaine, 2006)

Malgré les grandes initiatives récentes en matière de santé en faveur des pays à faible revenu pour le progrès mondial telles que les Objectifs du Millénaire pour le Développement, les grandes interventions en santé ciblées spécifiquement dans la lutte contre la pauvreté en dans les pays en développement et spécialement en ASS profitent plus des riches que des pauvres auxquels ils sont destinés. En effet les enquêtes EDS récentes réalisées en Afrique Sub-Saharienne révèlent que les groupes aisés bénéficient d'un meilleur accès aux services de santé de base que les plus pauvres.

C'est le cas des programmes de santé ciblés pour la réduction de la pauvreté tels que la lutte contre la malnutrition infantile, la planification familiale, qui sont plus utilisés par les riches que par les pauvres.

Dans le cadre des stratégies nationales de réduction de la pauvreté, un grand nombre de gouvernements des pays Africains a encouragé la prestation de services de santé gratuits ou subventionnés dans le but d'améliorer l'état de santé des groupes les plus pauvres et les plus vulnérables. Cependant, dans certains pays, les dépenses publiques dans le secteur de la santé bénéficient plus des groupes de revenu riches que des groupes de revenu pauvres. C'est ce que révèlent les études d'analyse de l'incidence du bénéfice réalisées sur quelques pays d'ASS.

Les pauvres sont moins bien servis par les services de santé que les groupes plus aisés. Les pauvres habitent en général dans le milieux où les services de santé ne sont pas disponibles, sont inaccessibles ou sont de qualité médiocre. Par conséquent, les différences considérables sont enregistrées entre l'état de santé des personnes pauvres et des plus aisées. Ces différences dues aux contraintes et opportunités socio-économiques plutôt qu'au choix individuel sont injustes et pourraient être évitées.

Question de recherche : Comment canaliser les ressources de santé vers les pauvres en agissant sur les mécanismes d'allocation des ressources ?

Introduction

Ce travail est compose de deux parties : une partie théorique dans laquelle nous exposons une revue de la littérature sur les aspects de l'iniquité en santé et une partie d'analyse de la problématique et une approche pour remédier à ce problème.

Ainsi, la première partie théorique sera constituée d'une seule chapitre et comprend une revue de littérature qui passe en revue les différents aspects de l'iniquité en santé ( Chapitre I) ainsi que leurs définitions.

La deuxième partie comprend l'analyse de la problématique de l'allocation des ressources de santé et l'équité ainsi qu'une approche pour un financement de santé pro pauvre. Cependant, il ne sera pas question de donner des approches à la mobilisation des ressources de santé ni à leur mise en commun. Par contre elle se focalisera sur le mode répartition des ressources et à l'acquisition de santé en faveur des pauvres.

Cette partie est constituée de trois chapitres. Dans un premier temps, nous analysons la problématique de l'allocation de santé et l'équité ( Chapitre I ) dans le contexte des PED et spécialement en ASS ; dans un deuxième temps nous analysons en quoi la nouvelle approche de financement pro pauvres RAP contribue à l'équité ( Chapitre II). Enfin, cette partie également une partie des discussions et recommandations (Chapitre III) sur l'applicabilité de cette formule dans le contexte africain.

PREMIERE PARTIE : LES ASPECTS DE L'INIQUITE EN SANTE

CHAPITRE I. REVUE DE LA LITTERATURE

A. Définition des concepts.

Pour mieux cerner le problème d'allocation équitable de ressources de santé, il est important de définir les champs du concept d'équité en santé.

L'équité en santé se définit comme l'absence de différences systémiques et potentiellement remédiables, dans un ou plusieurs aspects de la santé parmi la population ou des groupes de population qui sont définis socialement, économiquement, démographiquement ou géographiquement (OMS web site).

L'équité d'un système de santé fait donc intervenir deux dimensions : l'équité dans le financement et l'équité dans la distribution des soins. Le terme équité dans le financement de la santé concerne la prise en charge financière ainsi que la capacité qu'à un individu à payer les services de santé.

Un financement de la santé équitable implique une distribution des ressources de santé est équitable : c'est-à-dire que la répartition des ressources de santé entre les différents groupes socio-économiques de la population, se fait selon les besoins de la population et non selon leur capacité à payer. En d'autres termes ceux qui ont plus de besoins seront prioritaires. Un tel système suppose l'équité dans la répartition de la charge du financement sur la population dans le souci d'éviter l'appauvrissement des ménages par la maladie. (Wagstaff et al., 1993). Pour cela le paiements des soins se fait à l'avance afin d'éviter que les contributions des patient soient données au moment de la maladie où le revenu est le plus bas .

Une contribution financière au système de santé est dite équitable lorsqu'elle doit tenir compte du niveau de la capacité à payer des individus. On parle de l'équité horizontale, lorsque les personnes sont traitées de la même manière si elles ont un problème similaire, peu importe leur origine sociale ou géographique, ni leur salaire. Lorsque les personnes paient des sommes différentes, en fonction de leurs possibilités de payer. On parle de l'équité horizontale.

Améliorer le degré d'équité revient à augmenter le taux de couverture parmi les groupes les plus défavorisés.

L'iniquité en santé: signifie l'existence des différences qui sont systémiques et potentiellement remédiables, dans un ou plusieurs aspects de la santé parmi la population ou des groupes de population qui sont définis socialement, économiquement, démographiquement ou géographiquement.

B. Les différents aspects de l'iniquité en santé.

Les pauvres sont particulièrement vulnérables et contribuent énormément à l'alourdissement du fardeau de la maladie : d'une part du fait qu'ils vivent dans les zones les plus retirées et mal desservies par les services de santé, d'autre part parce qu'ils renoncent aux soins par manque de ressources financières. Les dépenses en soins de santé peuvent absorber une grande partie de leur revenu, ce qui les incite à réduire leur demande, à ne pas achever les traitements ou à aggraver leur endettement

En ASS, la plus grande charge des maladies repose sur les pauvres qui ne reçoivent que la plus petite part des dépenses de santé. En d'autre termes, les ressources de santé sont distribués inversement selon les besoins. C'est la « loi des soins inversés »,( J.Tudor, 1971. Les pauvres et les populations marginalisées y ont un accès limité aux infrastructures de santé et semblent exclus des mécanismes de protection financière. La prédominance du paiement direct en cas de maladie contribue à aggraver leur misère. En effet, étant donné le faible niveau des dépenses de santé ainsi que la prédominance d'économie informel, les mécanismes assurantiels y sont limitées.

Selon une enquête EDS réalisés sur 56 pays des pays en développement, les barrières d'utilisation des services sont étroitement liées à la situation économique. (Gwatkin et al., 2004). Les plus pauvres fréquentent moins les hôpitaux que les plus riches. Bon nombre de ménages renoncent aux soins par manque de ressources financières.

Une étude récente sur un district rural en Tanzanie révèle que 73% des ménages pauvres affirment ne pas recourir aux soins en cas de maladie chronique par manque de ressources financières, tandis qu' aucun ménage riche n' affirme y renoncer (Save the Children, 2005). Au Burundi, 34% affirment également ne pas recourir aux services sanitaires par manque de ressources (Bate et Witter 2003).

L'emprunt pour couvrir les dépenses de santé est largement répandu en Afrique. En cas de manque de fonds certains recourent à leurs famille ou amis pour un emprunt avec ou sans intérêts au point de se ruiner. Une enquête en Tanzanie révèle que 40% des répondants ont recouru à un emprunt pour payer des services de santé (Abel-Smith et al.1992). Au Burundi, le niveau d'emprunt pour couvrir le coût des soins est d'ordre de 35% pour le quintile le plus pauvre (Bate et Witter, 2003). Dans un district rural en Tanzanie, il est de 63% dans le quintile le plus pauvres contre 43% dans le quintile le plus riche (Save the Children, 2005).

Les études d'Analyse de l'Incidence du Bénéfice qui combinent les informations sur l'utilisation des services de santé par les différents groupes socio-économiques avec les subventions publiques permettent de déterminer qui profite des dépenses publiques de santé. Une de ces études AIB sur quelques pays d'ASS a montré que les dépenses publiques de santé bénéficiaient plus des riches que des plus pauvres. En Guinée par exemple , 48 % des dépenses de l'Etat en santé profitaient au quintile le plus riche contre seulement 4 % au quintile le plus pauvre (Castro-Real et al.,2000). (Se reporter à l'annexe 1 ). Cette iniquité des dépenses publiques est plus marquée pour les soins hospitaliers. En effet le ratio des bénéfices pauvre-riche pour les soins hospitaliers est de 11 pour 34 alors qu'il n'est que de 15 pour 23 pour les soins primaires (ibid).

Les maladies touchant les pauvres sont principalement l'infection à VIH , le paludisme , le tuberculose, la rougeole , la poliomyélite. Dans la plupart des pays d'ASS, les taux de couverture des interventions efficaces visant la lutte contre ces maladies touchant les pauvres y sont remarquablement faibles. Il a été signalé que ces interventions sont mieux utilisées par les riches que par le pauvres. Dans le contexte du fléau mondial du VIH/Sida, les campagnes de prévention rencontrent des difficultés à atteindre les pauvres qui habitent en général les régions les plus isolées. Le statut socio-économique a été reconnu comme principal déterminant de l'exposition à l'infection au VIH/Sida. (Farmer 2001).

Une autre étude révèle l'iniquité dans la prévention du paludisme au Soudan (Obinna Onwujekwe et al, 2005) où seulement 9 personnes du quintile le plus pauvre affirment utiliser les moustiquaires imprégnés contre 36 personnes du quintile le plus riche.

Les services de santé de base comme les services de protection maternelle et infantile sont également plus utilisés par les riches que par les pauvres. Des enquêtes démographiques et de santé menées à dans 56 pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine révèlent que les résultats des quintiles les plus pauvres sont nettement moins favorables que ceux des quintiles les plus riches pour toute une série de résultats de santé, comme le montre la figure ci -dessous :

D'après ce figure, l'indicateur de santé présentant une forte iniquité due à une raison économique est celui de l'accouchement assisté par un professionnel de santé. Pour ce qui est de la vaccination, la figure montre que les enfants des quintiles les plus riches sont deux fois plus susceptibles d'avoir été complètement vaccinés que les enfants des quintiles les plus pauvres. En ASS, le taux de vaccination des enfants contre la rougeole et la poliomyélite diffère largement selon le revenu : 33% pour le quintile le plus pauvre, contre 66% pour le quintile le plus riche soit deux fois plus.[Gwatkin, Poverty Data sheets].

D'autres études ont également montré une forte inégalité pour le taux de mortalité de moins de cinq ans selon la situation économique. La figure suivante montre que l'écart entre riches et pauvre est plus marqué pour les 29 pays d'ASS qui connaissent le taux de mortalité des moins de cinq ans le plus élevé. (Gwatkin et al.,2005)

Figure 2 : Tableau représentant le taux de mortalité des enfants moins de cinq ans dans les quintiles pauvre et riches de 56 pays en développement. Source : (Gwatkin et al.,2005)

Dans la plupart des gouvernements africains, les fonds sont souvent dirigés, disproportionnellement, vers des structures et services qui profitent surtout aux populations les plus aisées (Gwatkin, 2000).

L'iniquité dans l'allocation des ressources se traduit par une répartition du budget non équitable d'une part entre les niveaux de soins de santé de la pyramide sanitaire, d'autre part entre les districts sanitaires

Dans les pays d'ASS, le budget est réparti d'une manière non équitable entre les niveaux primaire et tertiaire. Alors que le total des dépenses publiques consacrées à la santé est de l'ordre de 5% du PIB, l'hôpital cumule à lui seul environ 35% (Balique, 2004). Cependant, les hôpitaux ne contribuent pas encore à l'amélioration de l'équité dans la distribution des bénéfices des dépenses publiques, en raison des faibles niveaux d'utilisation par les populations les plus pauvres.

Il s'agit des disparités régionales engendrées par une répartition non équitable du budget de la santé entre les districts sanitaires. Il s'agit souvent de l'iniquité rural- urbain. En effet, les installations sanitaires publiques sont plus concentrées les zones urbaines où habitent les riches. Ces installations médicales sont rares dans les zones rurales les plus reculées où habitent les pauvres. Dans les zones où elles sont présentes, elles connaissent de fortes pénuries de personnel. En conséquence , les personnes les plus exposées à de fortes risques de maladies sont précisément celles qui doivent faire face à des services de santé non fonctionnels.

PARTIE II : QUELLES APPROCHES DE FINANCEMENT DE LA SANTE POUR ATTEINDRE LES PAUVRES ?

CHAPITRE I : LA PROBLEMATIQUE DE L'ALLOCATION DES RESSOURCES DE SANTE ET L'EQUITE DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT

Dans le contexte des PED, l'exclusion des pauvres des services de santé peut s'expliquer par plusieurs facteurs tels que les facteurs socio culturels, l'ignorance, le manque d'attention des prestataires de santé, ainsi que l'iniquité du financement de la santé qui est à l'origine du coût prohibitif de certains services de santé pour les plus pauvres.

Dans ce chapitre, il sera question d'analyser les facteurs relatifs au financement contribuant à l'exclusion des pauvres.

A. LA FAIBLESSE DES DEPENSES PUBLIQUES DE SANTE

La plupart des pays Africains n'ont pas de ressources adéquates pour mettre en place des systèmes de santé fonctionnels. En effet, les dépenses totales de santé en tant que % du PIB sont faibles et estimées en moyenne à 4,9 (Tonia Marek et al. , 2006). (Se reporter à l'annexe 2 ).

Les données récentes collectées et analysées par l'Union africaine sur les dépenses publiques de santé

révèlent que la majorité des pays d'ASS sont loin de se rapprocher de l'objectif issu de la Déclaration d'Abuja de 2001 selon laquelle tous les pays africains devraient allouer 15% des dépenses publiques à la santé. En effet, selon ces données, près deux tiers des pays ont alloué moins de 10% (Union Africaine,2006).

Pour financer des interventions affectant principalement les pauvres, la Banque Mondiale recommande un paquet de service de base coûtant environ 12$ par tête (Banque Mondiale, 1993).

Cependant, ce montant ne suffit plus étant donné le coût de la pandémie du VIH/Sida. Actuellement le PNUD estime les interventions en faveur de la réduction de la pauvreté dans un pays à faible revenu entre 30 et 40 dollars par habitant. (Rapport PNUD IDH 2005).

En ASS, l'origine de la faiblesse des dépenses publiques de santé s'explique par la faiblesse des dépenses publiques est en général. Ceci s'explique par le faible niveau des recettes fiscales. En outre, le budget de la santé est en compétition avec d'autres secteurs. L'analyse de la structure des dépenses allouées à la santé en ASS montre que le secteur public finance moins de la moitié des dépenses totales consacrées à la santé. Le reste est financé principalement par les paiements directs des ménages qui sont consacrées essentiellement à l'achat de services dans le secteur privé. En effet, les dépenses privés de santé y sont supérieures à celles du secteur public. Elles sont d'ordre 50% des dépenses en santé privées (Tonia Marek et al.,2006). Les paiements directs des ménages sont d'ordre de 80% dans les dépenses privés et 50% des dépenses totales ( Pablo Gottret et al. 2006).

Puisque la majeure partie des dépenses des ménages pour la santé, est consacrée à l'achat de services du secteur privé, on peut dire que le secteur privé joue un rôle plus significatif que les gouvernements.

B. LA QUASI ABSENCE DES MECANISMES ASSURANTIELS

La part du prépaiement dans les dépenses totales de santé détermine le degré d'équité du financement d'un système de santé. En effet, les paiements directs constituent le mode de financement qui expose les consommateurs à un risque de dépenses catastrophiques, dans la mesure où l'argent dépensé auprès de prestataires privés n'est pas mis en commun pour protéger contre le risque maladie. En effet, la mise en commun des ressources permet de réaliser des subventions croisées entre riches et pauvres, entre bien portants et malades.

Dans les pays à faible revenu la part du paiement direct représente 50 à 70% des dépenses de santé (Mark Pearson, 2002).La quasi absence des mécanismes assurantiels s'explique par les le niveau faible des cotisations sociales obligatoires étant la prédominance de l'économie informel.

C. LE MODES D'ALLOCATION DES RESSOURCES ET L'EQUITE.

Le mode de répartition des ressources de santé a une forte implication sur l'équité. La plupart des pays africains utilisent le système de budgétisation historique pour la répartition des ressources. En général, le budget de l'année en court est calqué sur le budget de l'année précédente. Un tel système favorise l'iniquité car il est loin de tenir compte des besoins de la population. La décision relative aux services que le gouvernement peut acheter ou couvrir est largement influencée par des facteurs politiques.

Le budget alloué aux grandes interventions réduisant la charge de la maladie

La méthode propose par le Banque Mondiale (The 1993 World Development Report) pour établir les priorités consiste à choisir les interventions réduisant la charge de la maladie ayant un bon rapport coût -efficacité. Cependant, cette méthode ne semble pas être pro- pauvres.

D'abord, cette méthode est essentiellement une approche purement économique qui s'intéresse à sauvegarder le DALYs mais elle ne tient pas compte de la l'équité dans la distribution des bénéfices.

Ainsi, il peut y avoir des maladies affectant les pauvres ou sévissant dans les milieux pauvres ayant un impact limité sur la réduction de la charge de la maladie qui ne seront pas prioritaires.

Dans le contexte des pays à faible revenue, le critère coût efficacité peut être appliqué dans le choix des interventions étant donné que dans ce contexte ces interventions coût efficaces concernent les maladies affectant les pauvres en général. Mais pour les pays à revenu intermédiaire ce n'est pas toujours le cas.

Quand les établissements de soins de santé primaires reçoivent moins de fonds que le tertiaire, les soins de base peu onéreux et accessibles à l'ensemble de la population, en particulier aux pauvres et aux habitants des zones rurales sont pénalisés. Il en résulte la médiocrité de la qualité des soins due au personnel démotivé et insensible aux besoins des utilisateurs.

Le problème de l'iniquité plus marqué pour les soins hospitaliers que pour les soins de santé primaires peut s'expliquer par la tarification non compatible avec le pouvoir d'achat de la majorité de la population. En effet, les dépenses qu'exigent les soins hospitaliers sont si importantes par rapport au pouvoir d'achat des populations ce qui fait l'hôpital public fait face à une insuffisance de ressources pour couvrir les charges.

-Le niveau excessif des dépenses lié à l'absence de toute notion de coût. Les tarifs ne sont pas définis selon l'analyse des coûts de production des soins, ce qui fait que l'hôpital a des difficultés pour réaliser l'équilibre de ses comptes. Les revenus provenant de la tarification des soins sont à un niveau bas et d'environ 5% (Balique H.,2004 ). La mauvaise organisation de la dispensation des soins est aussi l'origine de la non maîtrise des coûts de l'hôpital. C'est le cas soins fournis à l'hôpital alors qu'ils pourraient être traités au niveau de base.

- Le mode de budgétisation : l'allocation des ressources se fait souvent par reconduction du budget de l'année précédente. En outre les subventions accordées aux hôpitaux sont allouées non pas sur base de l'activité de l'hôpital mais sur des décisions politiques. Il en résulte que les marges de manoeuvres pour la prise en charge des démunis soient réduites.

- L'instabilité de la dotation de l'Etat dont le montant dépend de la situation des dépenses publiques. Le financement de l'hôpital dépend principalement des dotations de l'Etat (budget couvrant les coûts et les dotations en nature). La conséquence de cette instabilité est que toutes les charges ne seront pas couvertes.

- Les revenus provenant des régimes d'assurance maladie ainsi que des plans de prépaiement sont insuffisantes

- Quand les soins hospitaliers ne répondent pas aux critères de qualité (domaine médical et accueil), il en résulte une baisse de la fréquentation par les catégories les plus aisées qui se tournent vers secteur privé.

D. ANALYSE DE L'OFFRE DE SOINS : LES PRESTATAIRES DE SERVICES ACCESSIBLES AUX PAUVRES

En ASS, l'offre de soins se répartit principalement entre le secteur public qui est géré par le Ministère de la Santé et le secteur privé. Les prestataires du secteur privé englobent les guérisseurs traditionnels, les vendeurs informels de médicaments, les prestataires privés à but lucratif et le secteur privé non lucratif. Ce dernier comprend principalement les structures gérées par les églises, et les organisations non gouvernementales.

Le secteur public cible les plus pauvres et est plus attentif aux disparités régionales. Il favorise les services de santé publique. Cependant ce secteur manque des ressources et la qualité des services y est médiocre alors que ce n'est pas le cas pour le privé libéral.

Le secteur public et le privé non lucratif sont accessibles aux pauvres tandis que le privé lucratif est réservé aux patients en mesure de payer. Ce dernier dispose de plus de ressources et offre des services de meilleure qualité que le secteur public. En effet, étant donné la défaillance des structures sanitaires du secteur public, entre autres la longueur de la file d'attente, l'indisponibilité des médicaments, l'attitude négative du personnel, il en résulte une hausse de fréquentation des structures de santé privées.

Cependant le secteur privé lucratif ignore les plus pauvres et les plus vulnérables et privilégie ceux qui sont capables de payer car il est financé par les paiements directs des usagers. C'est pour cette raison qu'il se concentre dans les zones urbaines où habite une population solvable.

Un tel système où prédomine les paiements direct des usagers est jugé iniquitable. (Makinen et. al,2000).

Dans la plupart des pays africains, le secteur privé joue un rôle plus important que le secteur public, et est faiblement régulé. En outre, il consacre peu d'attention aux activités de santé publique comme la prévention. Il est donc compréhensible que les groupes les défavorisée sont de plus en plus exclus du système de santé.

E. L'ECHEC DES MECANISMES DE PRISE NE CHARGE DES INDIGENTS

Ces mécanismes consistent à octroyer des certificats d'indigence à ceux qui sont dan l' incapacité de payer. Dans ce système la présentation d'un certificat d'indigence donne la gratuité d'accès aux soins. Des moyens administratifs importants sont nécessaires pour accorder des exonérations.

Il a été constaté que de tels systèmes avaient échoué dans certains les PED quant à la délivrance des certificats d'indigence, soit quand certains patients n'ayant aucun critère d'exonération se retrouvaient sur la liste des indigents. (M. Audibert et al., 2003) ; soit quand les patients éligibles à l'exonération n'en bénéficient pas. C'est le cas au Ghana où 84% des patients éligibles à l'exemption ne l'avaient jamais bénéficié (Nyonator and Kutzin, 1999). Une autre étude réalisée dans le même pays en 1999 montre que seulement 1 patient sur 1000 s'est vu accorder une exemption alors que 45 % de la population vit avec moins de US$ 1(Nyonator et Kutzin, 2000).Une telle situation traduit un dysfonctionnement de la procédure d'évaluation de qui est pauvre, qui doit bénéficier de l'exonération et pour quel service.

Un autre dysfonctionnement concerne l'insuffisance de fonds pour rembourser les exonérations et le ainsi que le long délai dans la procédure de remboursement.

Il faut noter aussi que les pauvres, pour éviter d'être stigmatisés, renoncent à la recherche de cette exonération.

E. LA DECENTRALISAITON ET LES DISPARITES REGIONALES

Elles se traduisent par une répartition inéquitable des ressources de santé entre les zones rurales et urbaines. Il en résulte les inégalités dans l'utilisation des services de santé entre les populations rurales et urbaines. La population rurale est confrontée aux coûts élevés du transport suite à l'éloignement des lieux de prestation des services. De plus, là où les installations médicales sont présentes, elles offrent des services de qualité médiocre car elles ne disposant pas de médicaments ni d'équipement médical moderne. Ces installations sont gérées par personnel de santé peu qualifié et le plus souvent peu motivé.

Dans le contexte de la décentralisation, l'iniquité entre les districts sanitaires persiste dans les pays où ce processus n'a pas été complet. En ASS, la décentralisation dans le secteur de la santé a été menée parallèlement à d'autres secteurs et le secteur de la santé n'a connu qu'une décentralisation minimale. En outre, un désengagement financier de l'Etat a été enregistré quant aux apports de subventions supplémentaires aux districts les plus défavorisés pour corriger les disparités.

Dans certains pays où l'Etat a failli à son rôle de contrôle, les fonds ne parviennent que difficilement aux populations à la base puisque certaines autorités locales s'appropriaient des fonds.

De plus, dans ce contexte où le budget de la santé est généralement en concurrence avec d'autres activités gouvernementales, des groupes d'intérêts capables de se faire entendre, parmi lesquels les populations urbaines, influencent les décisions en matière de répartition (Pearson, 2002).

La conséquence de ces iniquité est que les districts pauvres en décidant l'affectation, peuvent attribuer moins de fonds à certains services de base (comme la prévention) qui sont plus utilisés par les pauvres au détriment des activités curatives génératrices de ressources.

En outre le budget des hôpitaux de district se voit diminuer. En effet, étant auparavant financé par l'Etat, le budget des hôpitaux de district se voit financé par les districts. Et ces derniers sont obligés de le partager avec les autres structures de santé de base.

CHAPITRE II : LES APPROCHES POUR UN FINANCEMENT DE SANTE PRO PAUVRES.

Dans ce chapitre il sera question de faire une approche pour un financement de santé pro pauvre dans les pays à faible revenu.

Elle ne concernera pas des solutions quant à la mobilisation des ressources ni à leur mise en commun. Elle se focalisera sur le mode répartition des ressources et à l'acquisition de santé en faveur des pauvres.

A. LES COMPOSANTES DE LA NOUVELLE FORMULE D'ALLOCATION DES RESSOURCES (RAP) ET L'EQUITE

Le RAP ou « Resource Allocation and Purchasing » est un processus par lequel les ressources mises en commun sont allouées à des prestataires des services de santé (publics ou privés) ces derniers bénéficiant des incitations pour les encourager à produire des services de santé prioritaires. (Paolo Carlo Belli ; 2004) . Son but est améliorer l'équité, la qualité, ainsi que l'efficience des ressources de santé. Son acteur principal est le Ministère de la Santé.

Par la formule RAP, les besoins en matière de santé sont déterminés à priori afin d'orienter les services à fournir et les programmes de santé. Les bénéficiaires sont également identifiés et ciblés : ceux qui ont des besoins de santé importants sont prioritaires. Ceci contribue largement à lutter contre l'exclusion des pauvres du système de santé

Pour pallier à l'insuffisance de l'offre du secteur public dans certains pays, surtout dans les milieux ruraux, le partenariat public - privé utilisé pour l'acquisition des services permet aux pauvres de bénéficier des soins de qualité.

En séparant financement et provision des services la formule RAP améliore l'efficience. En effet, l'acheteur chargé de la collecte et de la gestion des fonds n`est pas impliqué dans la gestion interne des services de santé et est indépendant quant au choix des prestataires public ou privé. Les prestataires choisis selon leur capacité d'atteindre les pauvres ou selon qu'ils délivrent les services utilisés majoritairement par les pauvres sont rémunérés en fonction de leur performance.

Public Etablissement des priorités, choix des Impôts Services à fournir et de l'étendue de la

B. COMMENT LA formule RAP contribue t -elle à l'équité ?

C'est en orientant les ressources de santé vers les services répondant aux besoins des plus pauvres que la formule RAP contribue l'équité.

Le tableau ci-dessous résume en quoi les composantes de la fonction RAP contribuent à l'équité

Fonction RAP

Activité

Equité

a. Etablir la formule de transfert de fonds publics

b. Déterminer quels services le gouvernement achète

c. Déterminer qui bénéficiera de ces services achetés

d. Déterminer à qui et comment on achète les services

e. déterminer le mode de paiement des prestataires

déterminer les besoins

Redéfinir les priorités selon les besoins de la population

Fournir les incitations à la demande (surtout les plus démunis)

Etablissement des contrats et accords des services

(contractualisation)

Accords public public

Accords public privé

Fournir les incitations aux prestataires

Paiement à la performance

Résolution des disparités régionales

Rural/ urbain

Réduire la charge des maladies qui affectent les pauvres,

Augmenter l'utilisation des services de santé par le plus pauvre

Améliorer l'efficience dans la gestion des ressources

Elargir l'offre

Ciblage des prestataire pro- pauvres

Les services de base utilisés par les pauvres sont délivrés

Réduire l'exclusion des plus pauvres par les prestataires public et privés.

Le budget est alloué géographiquement entre les districts de santé et entre le niveau primaire, secondaire et tertiaire de la pyramide sanitaire.

Selon la formule RAP, les fonds sont réparties aux districts de santé en tenant compte des variables tels que les coûts de production des services de santé, le degré de pauvreté, l'index IDH, la part des donateurs dans chaque district et d'autres. Une telle allocation permet d'atteindre lever l'iniquité entre les districts.

Ainsi, pour tenir compte des disparités rural -urbain, les prix de production du même service seront variables selon la situation géographique. Par exemple dans les zones rurales, étant donné les conditions difficiles de déplacement, les frais alloués au transport pour le personnel seront plus élevés que ceux du personnel médical urbain. C'est ainsi que le problème de personnel médical démotivé servant les milieux défavorisés est résolu.

Ceci s'avère délicat dans le contexte des pays d'ASS dans le sens où les ressources sont limitées et que les décisions quant à la répartition soient influencées par les facteurs politiques. Souvent, les populations urbaines influent largement sur cette répartition .La répartition du budget entre l'hôpital et les SSP s'avère aussi délicat dans le contexte de la réforme de l'hôpital public.

Il s'agit de déterminer quel service sera subventionné ou quel service sera supprimé. Pour savoir quels services le gouvernement achète, il faut faire une analyse spécifique de type de maladies par groupe social. Ainsi, l'établissement des priorités se basera sur les indicateurs tels que le taux de mortalité standardisés et les différentes mesures de morbidité.

L'estimation des besoins se basant sur les prévisions épidémiologiques est très limitée car il est impossible de prédire les maladies. Cependant seules les variations au sein des individus peuvent être prédites avec précision en introduisant les tables de morbidité antérieures.

Les services à privilégier sont ceux ayant de fortes externalités positives comme les interventions contribuant à la lutte contre la malnutrition infantile, la mortalité infantile et maternelle due aux maladies transmissibles.

Pour faire le choix des interventions ou des services à fournir, il faut d'abord déterminer le coût du paquet de services de base qui est accessible par tous. Pour ce faire, la formule RAP ne tient pas compte seulement de l'analyse des DALYs par la formule coût efficacité. En effet, il tient aussi compte du coût de soins séparément des résultats. En effet, il existe certaines maladies affectant les pauvres qui n'ont pas un bon rapport coût -efficacité comme il a été mentionné dans le chapitre II de ce travail.

Les variables suivantes sont utilisées selon la formule RAP afin d'avoir une idée des bénéficiaires des interventions :

- La taille de la population : plus la taille de la population est importante, plus les besoins en matière de santé seront importants.

- L'âge et le sexe : les plus jeunes et les plus âgés ont les besoins en matière de santé plus importants que le reste de la population.

- La part des pauvres dans la population générale. Plus le degré de la pauvreté est élevé, plus les besoins seront aussi importants.

La formule RAP procède aussi l'évaluation de la capacité de paiement du patient des individus pauvres afin d'opérer le ciblage. Une fois que le degré de pauvreté connu, les incitations sont fournies à la demande. Ceci est nécessaire étant donné que la pauvreté baisse la demande des soins parmi la population qui a de besoins de santé importants. Ces incitations peuvent être la prise en charge des frais de transport, les bons de soins que les pauvres peuvent utiliser comme des espèces pour obtenir des services médicaux. Les prestataires de services remettent ensuite ces coupons au gouvernement contre le remboursement.

Le ciblage consiste soit à instaurer la gratuité des soins pour ceux qui ne peuvent pas les payer (ciblage direct) soit à favoriser certains groupes de personnes pauvres ayant des caractéristiques particulières (ciblage spécifique). L'exonération peut se faire selon les critères de sélection comme le lieu de résidence, le sexe, l'ethnie, la maladie dont souffre l'intéressé (par exemple le VIH/SIDA) ou d'autres facteurs.

Selon la formule RAP, l'acheteur peut être le gouvernement, un conseil d'administration local, un groupe de malades ou une assurance privée. Son rôle est d'organiser des soins spécifiques pour une population bien définie dont les besoins sont bien connus. Ainsi il y a interposition d'une agence pour l'achat des services entre patients et prestataires. Ceci s'avère important dans le contexte où l'ignorance prédomine car l'acheteur est mieux informé et possède un pouvoir de marchandage plus élevé que le patient. En effet, les pauvres sont plus vulnérables aux problèmes de santé et à la maladie en raison de leur manque de ressources et financières, mais surtout en raison de leur connaissance limitée des questions de santé qui influent sur le recours aux services médicaux.

A travers l'achat et la contractualisation, les réformes RAP font intervenir au sein du service public le jeu les règles du marché en vue de l'améliorer la qualité des soins. Une large part des dépenses de santé est d'origine privé. Afin d'alléger les dépenses de santé par les pauvres qui achètent déjà des services auprès du secteur privé, politiques pour travailler de concert avec le secteur privé sont développés. E effet, le partenariat public privé permet d'améliorer la qualité des soins pour les plus démunis et de baisser les coûts

Cela se fait par établissement des contrats et accords des services soit avec le secteur public, soit par le privé.

L'accord public- public passe par la décentralisation : l'autorité sanitaire central qu'est le Ministère de la Santé passe les contrats de performance avec les autorités des districts sur des objectifs bien précis notamment la prise en charge des indigents.

L'accord public- privé permet d'offrir des services de qualité aux pauvres. Dans une situation où le secteur public n'assure pas les soins les plus élémentaires, comme la vaccination, la planification familiale, les soins prénatals en faveur des pauvres des régions rurales, des contrats de gestion du système de santé de base peuvent être passés avec des prestataires tels que les ONG qui seraient rémunérées en fonction de leur performance.

Egalement des contrats de service peuvent être passés avec des prestataire du secteur privé libéral disposant d'équipements médical moderne afin d'offrir aux plus démunis des soins modernes.

Le mode de paiement utilisé selon la formule RAP est la capitation. En se basant sur les facteurs épidémiologiques ou sociodémographiques elle consiste à verser une somme forfaitaire aux prestataires pour chaque bénéficiaire pour une gamme de services délivré.

En outre, les incitations sont fournies aux prestataires selon leur capacité d'atteindre les plus pauvres ou selon qu'ils fournissent des soins qui affectent les plus pauvres comme la tuberculose. Ceci stimule la compétition entre prestataires et les incite plus à l'équité.

Par exemple, pour avoir une meilleure couverture pour les pauvres, le GAVI utilise une telle stratégie pour les pays ayant un faible taux de vaccination. En effet, des incitations financières sont fournis aux prestataires particulièrement dans les programmes verticaux contre les maladies transmissibles. Un montant de 20$US/ enfant supplémentaire vacciné est attribué(Paolo Belli, 2004).

Une telle stratégie est aussi utilisée par le Fond Global pour la lutte contre la paludisme, la tuberculose et le VIH Sida HIV/AIDS.

Pour les soins hospitaliers, la formule RAP, détermine combien d'hôpitaux seraient subventionnés et détermine combien d' incitations à fournir aux hôpitaux afin qu'ils puissent fournir les services abordables par les plus pauvres. Sous cet angle, les hôpitaux gérés par les prestataires non libéral comme ceux gérés par les ONGs reçoivent plus d'incitations par le fait qu'ils atteignent un grand nombre de pauvres.

C. QUELQUES Exemples d'application de la formule RAP

Des exemples des formules d'allocation des ressources basée sur les besoins existent dans les pays à faible et à revenu intermédiaire. Certains pays d'Amérique Latine ont expérimenté la formule RAP (Brésil, Bolivie, Chili, Colombie, et Mexique).

En Asie, la passation de contrats pour la fourniture des services de santé aux pauvres des

régions rurales du Cambodge entre 1997 et 2003, a permis de passer les couvertures des programmes de vaccination de 25 % à 82 % dans les districts employant des services sous contrat. (Lori S. Ashford et al.2007)

En ASS, la formule RAP a été entreprise dans quelques pays comme l'Afrique du sud, l'Uganda, et la Zambie

Le gouvernement Ugandais s'est engagé à réorganiser l'allocation du budget en faveur des pauvres entre l'exercice budgétaire 1997/98 et 1998/99 (Pearson 2002) (Se reporter à l'Annexe 3).

Cette réallocation s'est traduit par le transfert de ressources du niveau tertiaire vers le niveau primaire et secondaire:

Ainsi le il y a eu transfert de ressources de l'hôpital public vers les hôpitaux tenus par les ONGs

Pour se faire, deux lignes budgétaires ont été introduites : une pour renforcer les hôpitaux tenus par les ONG et une autre pour couvrir les incitations au personnel des centres de santé des milieux ruraux ( frais de restauration).

Le budget des districts a été alloué selon une formule qui tient compte du degré de pauvreté , de l'IDH, etc. comme suit :

· 60 % alloué selon un index de la taille de population pour les différents groupes d'âge.

· 20 % alloué proportionnellement à l'index de l'apport des donateurs dans le district ou ONG par habitant

CHAP iii : Discussion, perspectives, recommandations

A. Limites d'application de la formule RAP

L'estimation des besoins s'appuie sur des indicateurs statistiques et pose un problème dans les PED. Le manque de données socio démographiques et épidémiologiques contribue à limiter les variables à considérer dans la capitation. En outre, les besoins en matière de santé sont perçus différemment selon le contexte, ce qui rend encore plus difficile leur estimation.

Les réformes RAP n'interviennent pas sur les sources de financement. Leur applicabilité est fonction de l'existence des mécanismes de financement stables qui permettent d'avoir un niveau de ressources suffisant. Elles sont pertinentes là où les mécanismes assurantiels représentent une part importantes dans le financement de la santé. Dans les pays où le paiement direct des usagers prédomine, leur applicabilité reste limité .

B. Discussions : l'allocation du budget de l'hôpital

Dans les pays à faible revenu, étant donné que les contraintes budgétaires maintiennent les dépenses de santé par tête à un niveau faible, les Etats sont confrontés à faire des choix quant au financement des différents niveaux de services de la pyramide sanitaire.

A cet effet, certains proposent de réallouer les ressources en faveur les SSP afin de canaliser les dépenses de santé vers les plus pauvres. Ceci implique donc de majorer le budget alloué aux SSP et de diminuer le budget alloué aux hôpitaux. Cette idée ne semble pas la solution pour deux raisons.

La première raison s'explique par le fait que dépenser moins pour les hôpitaux suppose entre autres la diminution voire la suppression des subventions du secteur tertiaire. Il ne faut pas ignorer que ces subventions en question sont nécessaires entre autres pour compenser la perte engendrée par les urgences dont les tarifs n'ont pas été recouvrés. La suppression des subventions supposerait donc que l'hôpital fonctionnerait essentiellement sur le prix de revient issus du REC ce qui encouragerait les hôpitaux à rechercher l'autofinancement. Or, une telle situation serait incompatible à l'accomplissement de la mission de service public et de sécurité de la population qui revient à l'hôpital. Dans les pays où il n'existe pas des mécanismes assurantiels, ces subventions sont donc nécessaires. Dans le contexte de la réforme des hôpitaux, le statut « établissement public » n'implique pas un désengagement de l'Etat ni diminution de l'enveloppe budgétaire de l'Etat. Le seul changement est le mode de gestion avec notion de performance. Dans le contexte OMD les hôpitaux ne devraient pas être une cause d'appauvrissement et jouer un rôle de filet de sécurité en cas des dépenses catastrophiques.

La deuxième raison est que augmenter les ressources des SSP n'implique pas automatiquement l'amélioration de l'accès des pauvres aux soins.

En effet, comme mentionné dans les pages antérieures, les pauvres ne bénéficient un meilleur accès aux SPP que les riches que des pauvres que quand il y a des mécanismes de ciblages spécifiques. S'il faut donc augmenter le budget des SSP, il faut impérativement mettre en place des mécanismes de ciblage des pauvres.

C. Recommandations

Etant donné les limites qui entravent l'application du processus RAP, il est important de souligner le rôle primordial de l'Etat dans son application:

L'identification de la santé comme une priorité du DSRP devrait se traduire par un maintien de la croissance des dépenses gouvernementales allouées à la santé et en particulier aux SSP ainsi qu'au renforcement des moyens institutionnels de coordination et de surveillance des ressources financières de ce secteur.

Afin d'assurer la stabilité du financement de la santé, les gouvernements devraient aussi compter sur les instruments qu'ils contrôlent le mieux, dont le budget de l'Etat et devraient éventuellement diminuer leur dépendance vis à vis des donateurs pour couvrir les frais de santé tel que les frais récurrents. D'une part, parce que les appuis extérieurs sont irréguliers, d'autre part par le fait que certains donateurs ont adopté une position qui consiste à financer de plus en plus des initiatives verticales au lieu de se concentrer sur les priorités du système de santé dans sa globalité.

Il est impératif que les gouvernements fassent un effort pour développer le système d'information sanitaire pour mieux renseigner sur les besoins de la population. Ceci permettrait de mieux orienter les ressources vers ceux qui en ont le plus besoin.

En outre, afin de s'assurer que les pauvres bénéficieront des services de santé, les programmes de santé devraient incorporer la dimension d'équité dans leurs phases dès leur conception. Ainsi, le volet suivi et évaluation permettraient de déterminer la proportion des bénéfices atteignant les groupes économiques les plus pauvres afin de conclure que le programme en question est favorable aux pauvres. Pour cela, il faut que les responsables sanitaires s'assurent que les enquête EDS atteignent réellement les pauvres.

Le partenariat public privé exige des efforts de la part des gouvernements pour une réglementation adéquate du secteur privé notamment en ce qui concerne les contributions individuelles ainsi que le respect des règles de concurrence. L'Etat devrait donc assumer plus fortement son rôle de régulateur. Ainsi, les pays ayant une capacité très limitée à faire observer les règlements, une réglementation peut être appliquée notamment en fournissant aux prestataires l'information sanitaire, ou en collaborant avec les prestataires commerciaux et informels (guérisseurs traditionnels, vendeurs de médicaments ambulants) pour améliorer les pratiques sur la distribution des médicaments et de traitements.

Pour lever la barrière financière d'accès aux soins des pauvres, supprimer le REC ne semble pas la solution adéquate car elle contribue à l'amélioration de la qualité des soins. Il a même été démontré que le REC pouvait avoir un impact positif sur la capacité effective des plus pauvres à accéder aux services de santé de qualité quand son introduction s'accompagne des stratégies (Audibert et Mathonnat, 2000).

Dans le contexte où le secteur informel prédomine, la solution adéquate serait de mettre en place des programmes d'appui aux mutuelles de santé. Par exemple, pour permettre aux plus pauvres de devenir membres des MS, l'Etat devrait faire des contrats avec ces derniers par des transferts de subventions aux districts. Ainsi, ces derniers seraient en mesure d'allouer un budget pour la prise en charge des indigents à travers les mutuelles de santé. Ces subventions devraient permettre le paiement des primes d'assurance des familles les plus pauvres habitant les milieux ruraux et contribuent à réduire les coûts administratifs liés aux transactions de gestion des indigents.

Les Etats devraient renforcer leur engagement dans ce processus par un engagement financier. Sous cet angle, les disparités régionales devraient être corrigées par la mise en place des fonds de péréquations.

CONCLUSION.

Les mesures concernant le financement de la santé pro pauvre reposent non seulement sur la mobilisation des nouvelles ressources et leur mise en commun, mais aussi sur une meilleure allocation et les mécanismes d'achat des services de santé. Ceci implique que les acteurs du processus RAP devraient avoir plus d'influence que les politiciens lors de l'allocation du budget de santé.

En dépit des restrictions budgétaires, de meilleurs résultats en matière de santé des pauvres peuvent être obtenus dans les PED grâce à la nouvelle formule d'allocation de ressources RAP.

En effet, grâce à la répartition des ressources axées sur les besoins réels de la population, ce processus permet de lutter contre l'exclusion des pauvres en agissant d'une part du côté de l'offre pour s'assurer que les services utilisés majoritairement par les pauvres sont délivrés ; d'autre part du côté de la demande en supprimant les barrières financières à l'accès aux soins et en rendant les prix accessibles par tous.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Abel -Smith, B. & Rawal, P. (1992) Can the poor afford "free" health services? A study of Tanzania. Health Policy and Planning, 7, 329-341.

Audibert, Martine et Mathonnat Jacky, (2000) « Cost recovery in Mauritania: initial lessons », Health Policy and Planning; 15 (1): 66-75. Oxford University Press.

Audibert Martine, Jacky Mathonnat et Eric de Roodenbeke, Le financement de la santé dans les pays d'Afrique et d'Asie à faible revenu éditions Karthala, septembre 2003.

Balique, H. L'hôpital public en Afrique Francophone .Médecine Tropicale. 2004.64 :545-551

Bate , A. & Witter, S. (2003) Coping with community health financing: illness costs and their implications for poor households' abilities to pay for health care and children's access to health services. London, Save the Children.

Castro-Leal, F., J.Dayton, L. Demery, and K.Mehra. 1999.«Public Spending on Health Care in Africa: Do the Poor Benefit?»World Bank Research Observer 14 (1): 49-72.

Castro-Leal F., J.Dayton, L.Demery & K.Mehra. Public Spending on Health Care in Africa: do the poor benefit? Bulletin of The World Halth Organisation 2000, 78; p8

Farmer, P. 2001. Community based approaches to HIV treatment in resource-poor settings. Lancet 358: 404-9].

Gwatkin, D., Guillot, M., and Heuveline, P(1999). The burden of disease among the global poor. Lancet, 354, 586-89.

Gwatkin, Davidson (2000). Health inequalities and the health of the poor: What do we know?What can we do? Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 78 (1): 3-18.

Gwatkin, D. (2005) How much would poor people gain from faster progress towards the millennium development goals for health? Lancet 365: 813-17.

Gwatkin D, A. Wagstaff et Abdo S.Yazbeck. (2005) reaching the poor with Health Nutrition and Population Services. What works, What doesn't and why?The World Bank.p6

Julian Tudor Hart, 1971 « The Inverse Care Law », Lancet 1, no7696: 405-12.

Gwatkin, D., 2000a Health inequalities and the health of the poor: what do we know? What can we do? Bulletin of the World Health Organization, 78, 3-18.

Gwatkin, D., 2000b. «Reducing Health Inequalities in Developing Countries.» Oxford Textbook of Public Health-fourth edition, eds. D. Leon and G. Walt) Oxford: Oxford University Press. http://www.ldb.org/iphw/dg.pdf. Consulté le 01/02/20008.

Gwatkin, D. How well do health programmes reach the poor?The Lancet, Vol 361: 540-41, February 4, 2003

Lori S. Ashford,Davidson R. Gwatkin, et Abdo S.Yazbeck (2007) Comment créer des programmes démographiques et de santé susceptibles d'atteindre les plus démunis. Population Référence Bureau Banque Mondiale.p12.

Makinen M, H. Waters, M. Rauch, N. Almagambetova, R. Bitran, and L. Gilson,McIntyre D, Pannarunothai S, Prieto AL, Ubilla G, Ram S (2000) Inequalities inHealth Care Use and Expenditure: Empirical Data from Eight Developing Countries and Countries in Transition Bulletin of the World Health Organization78 (1): 55-65.

Obinna Onwijekwe, El -Fatih Malik, Sara Hassan Mustafa and Abraham Mnzavaa (2005). Oxford University Press & The London School of Hygiene and Tropical Medicine.Nov p4

Pablo Gottret,George Schieber.Health Financing Revisited, A Practioner's guide

Paolo Carlo Belli; The Impact of Resource Allocation and Purchasing Reforms on Equity. Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper ; September 2004. P20; P44

Pearson Mark, 2002 Allocating public resources for health : developing pro-poor approaches. The DFID Health Systems Resource Centre HSRC p10

SAVE THE CHILDREN (2005) The unbearable cost of illness: Poverty, ill-health and access to healthcare - Evidence from Lindi rural district Tanzania. London, Save the Children.

Tonia Marek, Catherine O'Farrell, Chiaki Yamamoto, Ilyse Zable.Tendances et Perspectives des Partenariats entre les Secteurs Public et Non-Etatique pour Améliorer les Services de Santé en Afrique Secteur du Développement Humain Région Afrique La Banque Mondiale Série Documents de Travail No. 106.

Tonia Marek, Rena Eichler, Philip Schnabl. Allocation des ressources et acquisition de services de santé en Afrique : Qu'est ce qui est efficace pour améliorer la santé des pauvres ? Secteur du Développement Humain Région Afrique La Banque Mondiale Série Documents de Travail No. 105.2006.p7 , p48

UNDP. Human Development report 2005. International cooperation at crossroads. Aid, trade and security in an unequal world.

UNION AFRICAINE. Financement de la santé en Afrique. Thème : Une Afrique Unie pour l'Accès universel aux services de lutte contre le VIH/SIDA, la Tuberculose et le paludisme d'ici à 2010Sommet extraordinaire sur le VIH/Sida, la tuberculose et le paludisme. 2-4 Mai 2006 Abuja( Nigeria) Sp/PRC/ATM/5(I). p4- 5

Wagstaff, A., Paci, P., Van Doorslaer, E. 1991. On the measurement of horizontal equity in the delivery of health care. Journal of Health Economics 10: 169-205.

Wagstaff, A. & Doorslaer, E. V. (1993) Equity in the finance and delivery of health care: Concepts and definitions.

ANNEXES

Annexe 1 : Distribution des dépenses publiques de santé dans les groupes de revenus pauvres et riches sept pays d'Afrique Sub- Saharienne

Annexe 2: indicateurs des dépense publiques de santé des pays d'ASS exprimés en dollars (internationaux) de PPA

Annexe 3 : Allocation des ressources de santé du secteur de santé Uganda pour l'exercice budgétaire 1997/98 et 1998/99 selon la formule RAP

The total allocation for the PHC Conditional Grant for 1998/99 was 6.358m Shs. Some

- 1.73bn Shs to carry out upgrading of health centres (over a period of three to four

- 0.378bn Shs to establish an 'Epidemics Fund' in the districts which will enable