Memoire Online - La malnutrition proteino-energetique et ses facteurs de risque chez les enfants de moins de 5 ans dans le district sanitaire de Tougan

LA MALNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE ET SES FACTEURS DE RISQUE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE TOUGAN

Présenté par M .AOUEHOUGON Ouépaké le 7/12/2007 pourl'obtention du diplôme d'attaché de santé en épidémiologie.

	.32
*3.2.1. Le climat*	33
*3.2.2. Données démographiques et socio-culturelles*	33
*3.2.3. Données administratives*	33
*3.2.4. Les infrastructures sanitaires*	33
*3.2.5. Les activités de santé*	34
*3.2.6. Données socio-économiques*	34
3.3. TYPE D'ÉTUDE	.35
3.4. POPULATION D'ÉTUDE	.35
*3.4.1. Critères d'inclusion*	35
*3.4.2. Critères d'exclusion*	35
3.5. ÉCHANTILLONS ET ÉCHANTILLONNAGE	.36
*3.5.1. Échantillons*	36
*3.5.2. Échantillonnage*	36
3.6. LES VARIABLES DE L'ÉTUDE	.37
*3.6.1. La variable dépendante*	37
*3.6.2. Les variables indépendantes*	38

3.8.7. Critères d'appréciation de la qualité des aliments de sevrage des nourrissons 46

4.2. ÉTAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS DU DISTRICT SANITAIRE DE TOUGAN. 59

4.3. INFLUENCE DES CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES, SOCIO- ÉCONOMIQUES ET CULTURELLES SUR LA MPE .64

4.4. L'INFLUENCE DES INFECTIONS ET DIARRHEES SUR LA MPE.....70 4.5. LES FACTEURS LIÉS AUX AGENTS DE SANTÉ 71

7.3. RECOMMANDATIONS AUX MEMBRES DES COGES DES CSPS ET AUX POPULATIONS DU DS DE TOUGAN .100

ANNEXE 1. GUIDE D'ENTRETIEN INDIVIDUEL AVEC LES MÈRES OU LES

ANNEXE 4. GRILLE D'OBSERVATION DES SEANCES DE CNS PAR LES AGENTS DE

Tout petit, j'ai reçu de toi la passion d'apprendre à comprendre. Aujourd'hui encore, cette ardeur demeure et m'a guidé tout au long de ce travail. Merci, père.

Chère petite, tu es venue au moment où je m'appliquais à mieux comprendre la malnutrition des enfants, car vois-tu, plus des centaines de millions d'enfants en souffrent actuellementdans le monde.

Que Dieu te préserve, avec tous les enfants de ton âge, de « cette catastrophe humaine» !

-Ma mère, ABIA Atioguembadaga, toi qui nous a donné la vie et qui nous a inculqué le devoir de la préserver à tout prix, que Dieu te bénisse !

- Ma "seconde mère", NABILA Baalidwanou Madeleine Dinou . Ton soutien et ton affection constants ont été dùn apport important durant tout ce travail. Puisse le Seigneur veiller continuellement sur toute ta famille !

-Mon épouse, AGUECOUKRI Simone. J'ai fait tout ce travail en pensant à notre petite et aux enfants qui traversent cette tranche d'âge avec elle ou qui y entreront bientôt. Connaissant ton amour pour elle, ce travail est aussi pour toi.

- Au directeur général de l'Ecole Nationale de Santé Publique et à son personnel.

- Au directeur régional de l'Ecole Nationale de Santé Publique de Ouagadougou et à son personnelainsi qu'à tous nos enseignants.

- A notre directeur de mémoire, Docteur M O YEN G A Laurent, médecin épidém iologiste. Votre démarche méthodique, votre disponibilité et votre rigueurscientifique nous ont permis d'apprendre énormément pendant ce travail. Grâce à vous, nous avons pu réaliser ce travail consciencieusement. Nous vous en sommes profondément reconnaissants. Que le Seigneur vous accorde ses abondantes bénédictions!

- A notre conseiller de mémoire, Monsieur SAW ADOGO Justin, Conseiller de santé, maîtrise de santé publique. Votre rigueur scientifique, votre soutien constant et votre disponibilité dans l'encadrement, nous ont été d'un soutien indispensable, inestimable. Les mots nous manquent pour vous dire merci comme il convient.

- Au Docteur YAM EOGO Pierre, M CD du DS de Tougan et à tous ses collaborateurs.Vous nous avez facilité le travail. Votre chaleureux accueil, votre disponibilité et votre soutien nous ont été d'une aide inoubliable. Que Dieu bénisse vos carrières!

- Au Docteur SAW ADO GO Bernard, M CD du DS de O uahigouya et à tous ses collaborateurs. Merci pour l'encadrement, les encouragements et le soutien.Que Dieu vous bénisse abondamment!

- A tous nos collègues de la 5^ème promotion des épidém iologistes de l'ENSP. - A tous nos frères et amis qui n'ont cessé de nous soutenir.Que la grâce de Dieu surabonde dans vos vies !

- A tous ceux qui, d'une manière ou d'une autre, nous ont aidé dans ce travail. Que Dieu vous bénisse abondamment!

A.A : Accoucheuse auxiliaire

Selon le Dictionnaire Universel de Poche 1997 [1], la nutrition est l'ensemble des « fonctions digestives et assimilatrices des aliments ». En d'autres termes, c'est le processus par lequel l'organisme absorbe les éléments nutritifs pour son bon fonctionnement et son développement.

« La malnutrition est un excès, une insuffisance ou un déséquilibre des apports alimentaires» selon Le petit Larousse illustré 2000 [2]. L'insuffisance et le déséquilibre des apports alimentaires sont les formes de malnutrition les plus répandues dans les pays en développement. Elles génèrent beaucoup de maladies nutritionnelles dont la M PE.

CO G iL B. [3], en 2003, dans son livre Guide de mesure des indicateurs anthropométriques,a défini le ménage comme suit :« Personne qui vit toute seule ou un groupe de personnes, famille ou non, qui partagent la nourriture ou qui ont des arrangements communs pour la nourriture et peut-être d'autres aspects de la vie. Unité la plus petite et la plus courante de la production, consommation et organisation dans les sociétés ».

Selon Le Petit Larousse illustré 2000 [2], les pratiques sont les « comportements habituels, façons d'agir». Les pratiques en matière de M PE regroupent tout ce que font les gens pour empêcher sa survenue ou traiter les enfants qui en sont atteints. Elles concernent aussi tout ce qui est habituellement retrouvé dans le comportement des gens et qui peut avoir une relation avec l'apparition ou le maintien des cas de M PE . Il s'agit en particulier

de la conduite du sevrage, du suivi de la CNS, du traitement des enfants m alnutris, de l'alimentation des enfants, de la pratique de la PF, de l'observance des règles d'hygiène.

Le guide technique pour la surveillance intégrée de la maladie et de la riposte au Burkina-Faso d'octobre 2002 [41 définit la prévalence comme ceci : « le nombre de cas ou de personnes présentant une maladie (ou tout autre phénomène de santé) dans une population donnée, sans distinction entre cas nouveaux et anciens. La prévalence peut s'exprimer pour un moment donné (prévalence ponctuelle) ou pour une période donnée (prévalence de période)». Elle renseigne sur l'ampleur du phénomène au sein de la population.

Dans son livre Guide de mesure des indicateurs anthropométriques (2003), COGILL B.[31 adéfinile score Z comme étant une «Mesure statistique de la distance, en unités d'écarts types, d'une valeur par rapport à la moyenne. Valeur standardisée calculée en soustrayant la moyenne de la valeur des données et ensuite, en divisant les résultats par l'écart type ».

L'écart réduit permet de savoir à combien d'écarts types une variable observée est éloignée de la médiane ou de la moyenne. Nous l'avons utilisé pour apprécier l'étatnutritionnel de chaque enfant de notre enquête.

Dans le but de contribuer à l'amélioration de l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans dans le district sanitaire (DS) de Tougan, une étude¹ transversale analytique y a été menée du 21 au 29 Août 2007.

Les objectifs de cette étude étaient de déterminer la prévalence de la malnutrition protéino-énergétique (M PE) chez les enfants de moins de cinq ans et d'identifier les facteurs de risque qui sont associés à cette maladie ainsi que les insuffisances de la lutte que le personnel de santé mène dans ce domaine.

Les techniques de collecte de données étaient l'observation, l'entretien et l'analyse documentaire. Quatre types d'outils ont été utilisés : une grille d'observation pour les enfants, une autre grille d'observation pour les consultations de nourrissons sains réalisées par s agents de santé, un guide d'analyse documentaire pour l'appréciation de la planification de la lutte contre la M PE au niveau des CSPS et un guide d'entretien adressé aux mères des enfants enquêtés.

Au total, l'enquête a concerné 330 enfants de moins de cinq ans. Dans cette tranche d'âge, la prévalence de la malnutrition globa estde 37.9% [32.7 ; 43.4].

L'étude a permis de mettre en évidence l'association entre la M PE et certains facteurs. Ce sontnotamment:

le nombre d'enfants de moins de cinq ans par ménage (RP=1.66, IC à 95% [1.24 ;2.21]),

¹Mots clés :malnutrition protéino-énergétique, prévalence, facteurs de risque, enfants, Tougan.

le suivi de la consultation des nourrissons sains (RP=1.83, IC à 95% [1.9 ; 32.33]),

le niveau d'instruction de la mère (RP=1.47, IC à 95% [1.03 ;2.11]), l'épisode de diarrhée (R P=1 .99, IC à 95% [1 .54 ; 2 .58]),

Par ailleurs l'enquête auprès des agents de santé a permis de constater des insuffisances au niveau de la planification de la lutte contre la M PE et des CNS.

Pour contribuer à mieux contrôler la malnutrition, nous avons formulé des recommandations dont l'une estde mettre à la disposition des prestataires des services de santé du DS de Tougan une démarche systématique à suivre lors des CNS.

INTRODUCTION

«Nous, ministres et plénipotentiaires de 159 États, déclarons notre détermination à éliminer la faim et à réduire toutes les formes de malnutrition. La faim et la malnutrition sont inacceptables dans un monde qui dispose à la fois des connaissances et des ressources voulues pour mettre fin à cette catastrophe humaine ». C'est en ces termes que commence la déclaration de la conférence internationale sur la nutrition organisée à Rome en 1992, nous rapporte M ICHAËL C. L. [51 dans son livre La nutrition dans les pays en développement (1996).

Plus d'une quinzaine d'années après, le tableau reste sombre,surtout dans les pays en développement. Le rapport 2005 de l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO ), L'état de l'insécurité alimentaire dans le monde 2005 [61,affirmait que :« Près de 6 millions

d'enfants dans le monde meurent chaque année de maladies liées à la faim et à la malnutrition ».

Le Burkina-Faso est l'un des pays en développement où la pauvreté et l'analphabétisme sont parmi les grandes difficultés qui se posent avec acuité. L'une des conséquences de cette situation est la persistance des problèmes de sous-alimentation et de malnutrition.

Il est donc indispensable que tous les acteurs sociaux et tous les partenaires au développement s'engagent avec plus de dynamisme dans la lutte contre cette affection, car elle constitue l'un des principaux obstacles au bien-être et au développement dans nos communautés.

C'est pour apporter notre contribution à cette lutte que nous avons décidé d'étudier la malnutrition protéino-énergétique et ses facteurs de risque chez les enfants de moins de cinq ans dans le district sanitaire de Tougan.

- la présentation et l'interprétation des résultats - la discussion des résultats

I. PROBLÉMATIQUE

Face aux problèmes d'insécurité alimentaire et de malnutrition dans le monde, une série d'ateliers régionauxetde conférences internationales sur la nutrition a été organisée ces dernières décennies:

Atelier régional de surveillance nutritionnelle de Brazzaville en 1988 pour les pays anglophones,

Atelier régional de surveillance nutritionnelle de Bamako en 1989 pour les pays francophones de l'Afrique de l'Ouest,

Atelier régional de surveillance nutritionnelle de Kinshasa en 1990 pour les pays francophones de l'Afrique Centrai,

Atelier régional de surveillance nutritionnelle de Maputo en 1991 pour les pays lusophones,

Congrès International de la Nutrition, à Adélaïde (Australie) en 1993, Sommet Mondial sur l'Alimentation (SMA) à Rome en 1996.

Au sortir du Sommet Mondial sur l'Alimentation de 1996 à Rome, l'objectif était de réduire de moitié le nombre de personnes sous alimentées et de deux tiers la mortalité infantile avant 2015.

Malgré cette volonté politique, force est de reconnaître que les problèmes liés à la malnutrition sont actuellement parmi les difficultés de grande ampleur auxquelles sont confrontés la plupart des pays en développement et même certains des pays dits développés. «Aujourd'hui, plus de la moitié de la population mondiale est atteinte par une forme ou une autre de malnutrition », constatait l'Institut Français de Recherche pour le Développement (IRD) en 2002 [7]. Les médias en font mention de façon récurrente.

Selon le Rapport 2005 des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OM D) des Nations unies [8], cette affection serait à l'origine de plus de la

moitié des décès d'enfants de moins de cinq ans dans le monde et plus du quart des moins de cinq ans du monde en développement en est atteint.

En 2004, le rapport de la FAO, L'état de l'insécurité alimentaire dans le monde 2004 [9],donnaitdéjà l'alarme en rapportant que :«Chaque année, plus de 20 millions de bébés de poids insuffisant votnt le jour dans les pays en développement». Ce rapport ajoutait que : «La faim et la malnutrition provoquent des souffrances humaines atroces, tuent plus de cinq millions d'enfants chaque année et coûtent aux pays en développement des milliards de dollars de perte de productivité et de revenus».

Il ressort du Rapport 2005 des OMD des Nations unts [8] que ce sont les pays en développement, l'Afrique sub-sahartnne au premtr rang, qui sont les plus touchés par i problème de la faim et de la malnutrition.

Cette situation se révèiplus préoccupante si l'on se rend compte que les prévisions ne sont pas optimistes pour l'Afrique subsahartnne. C'est ce qu'a révélé l'Association e-Developpem ent (aedev) [10] en 2006 : « Alors que la sécurité alimentaire est sur le point de s'améliorer au cours des trente prochaines années, l'Afrique sub-sahartnne restera le point le plus chaud en matière de malnutrition et de famine». La tendance est plutôt à la hausse. Sur les 150 millions d'enfants de moins de cinq ans présentant un déficit pondéral en 2003 sur la planète, le Rapport 2005 des OMD des Nations unts [8] signalaitque 37 millions étatnt de l'Afrique sub-sahartnne contre 29 millions dans les années 1990, soit une augmentation de 8 millions en une décennt.

Au Burkina-Faso, la situation est loin d être meilleure. En 2002, une étude intitulée Etude spécifique surPauvreté et santé au Burkina-faso, réalisée par l'Institut National de la Statistique et de la Dém ographt (INSD)[11] a révélé que l'insuffisance pondérai et le retard de croissance touchatnt respectivement 40.3% et 43.1% des enfants de 6 à 59 mois. L'INSD et O RC Macro [12], à travers L'EDSBF (2003), ontrapporté que 39% des enfants de moins de cinq ans souffratnt de M PE chronique et que 19% étatnt atteints

de la forme sévère. Ces données sur la malnutrition montrentclairement que cette maladie concerne un nombre important d'enfants au Burkina-Faso.

Dans le DS de Tougan, en 1994, une enquête réalisée par G ERARD P . et ses collaborateurs [13] a rapporté que 13.7% et 26.2% des enfants de moins de cinq ans souffraient respectivement d'émaciation et de retard de croissance.

Il est ressorti du Plan d'action 2002 du DS de Tougan[14], qu'en 1997, 39.9% des enfants de 0 à 10 ans du districtsouffraient de malnutrition chronique et 12.7% de la formeaiguë.

Face à cette situation, les agents de santé du D S de Tougan ont adopté les stratégies suivantes:

- formation et recyclage du personnel de santé sur la consultation des nourrissons sains (CNS);

- mise à la disposition des prestataires d 'un guide de démonstrations culinaires à base de denrées locales avec l'appui de la fondation "Terre des hommes" (Tdh);

- ouverture de quatre pôles de récupération des m alnutris modérés dans les CSPS avec l'appui de Tdh ;

- mise en place d'une unité pédiatrique avec un CREN à l'hôpital du district à l'aide de Tdh;

Cependant, après plusieurs années d'efforts, le bilan des premiers responsables sanitaires de la localité lors de l'élaboration du plan d'action 2002 était décevant. En effet, leur constat était que : «la M PE reste un important problème de santé publique dans le district» [14].

Les annuaires statistiques de la direction des études et de la planification (DEP) du ministère de la santé [15] rapportent que les proportions des enfants m alnutris parmi ceux qui ont été suivis dans le district de Tougan étaient de

10.9% en 2003, 28.4% en 2004 et 42.2% en 2005. Pendant ce temps, dans l'ensemble du pays, ces proportions étaient respectivement de 15.2%, 9.2% et 15.3%. Certes, ces chiffres ne présentent que la situation partielle parmi les enfants qui ont été suivis au cours de ces périodes. Néanmoins les observations suivantes peuvent être formulées:

- la proportion des m alnutris parmi les enfants suivis est très élevée dans le DS de Tougan par rapport à la moyenne nationale ;

- la malnutrition semble prendre de l'ampleur au fil des années dans la province du Sourou qui est pourtant habituellement considérée comme l'un des greniers de notre pays.

Cette situation paradoxaidans le district sanitaire de Tougan est probablement liée à la conjugaison de plusieurs facteurs au nombre desquels on a:

- Les facteurs liés aux parents des enfants : pratiques inadéquates en matière d'alimentation et de sevrage des nourrissons, irrégularité des consultations de nourrissons sains (CNS), non espacement de certaines naissances, existence d'interdits alimentaires aux enfants, refus des références aux centres de récupération nutritionnelle, analphabétisme des parents, faible niveau socio-économique des ménages.

- Les facteurs liés aux agents de santé : insuffisances de la planification de la lutte contre la M PE, insuffisances de la conduite des CNS, inexistence de démonstrations culinaires dans certains centres de santé, absence dans certains CSPS de visites à domicile pour le bon suivi des enfants m alnutris ou à risque, relâchement du suivi nutritionnel des enfants après l'âge d ùn an.

- Les facteurs liés aux enfants : infections, diarrhées, faible poids de naissance, sexe.

Pour mieux comprendre cette situation et apporter notre contribution à la lutte contre la malnutrition, nous avons mené une investigation suris facteurs de risque de la M PE chez les enfants de moins de cinq ans dans le DS de Tougan.

Plusieurs raisons nous ont emmenés à nous intéresser au problème de la M PE dans le district sanitaire de Tougan.

D'abord, notre expérience professionnelle dans le district nous a confrontés aux souffrances et décès dus à la malnutrition d'un nombre important d'enfants. Nous avons donc décidé de mieux comprendre ce problème pour contribuer à mieux le contrôler.

Ensuite, notre étude devrait permettre de situer le niveau actuel du problème, étant donné que la dernière enquête nutritionnelle dans le district remonte à Mars 1997. Cela pourraitservirde repère pour les planificateurs. C'estaussi une occasion pour les agents de santé et les autres intervenants d'apprécier les résultats de leurs efforts dans ce domaine. Ils pourraient juger objectivementde l'impactde leurs stratégies d'intervention. C'est en particulier le cas de la fondation "Terre des hommes" qui oeuvre dans le district depuis 1986.

Ilétaitaussinécessaire,à notre avis, de rechercher et de mettre à jour les facteurs de risque associés à laM PE dans le DS de Tougan. Nous pensons qu'une meilleure connaissance de ces facteurs pourraitaider à réajuster les stratégies et les activités de lutte contre cette maladie qui semble être parmi les plus fréquentes chez les enfants de moins de cinq ans dans le district sanitaire de Tougan.

En plus, nous avions pour ambition de contribuer, par notre étude, à la réalisation dans le district sanitaire de Tougan, du troisième objectif intermédiaire du Plan National de Développement Sanitaire 2001- 2010 qui vise à renforcer la lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles dont fait partie la MPE. En effet, nous entendions susciterun nouvel élan dans la lutte contre cette maladie par la détermination de son ampleur ainsi que l'identification de certaines des insuffisances que comporte l'action des prestataires.

Enfin, sachant que la malnutrition est responsable d'une grande partie de la morbidité et de la mortalité des enfants, une réduction notable de sa prévalence contribuera, sans doute, à un meilleur état de santé des enfants et, partant, aidera un tant soit peu à la création des conditions favorables au bien- être et au développement au sein de nos communautés. Sans un état nutritionnel satisfaisant, il sera difficile d'atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement.Ceci paraît plus évident si l'on se rappelle que chaque année, la malnutrition coûte aux pays en développement, en plus des millions de décès,des milliards de dollars de pertes de productivité et de revenus.

Quels sont les facteurs de risque de la M P E chez les enfants de moins de cinq ans dans le district sanitaire de Tougan?

- Des facteurs socio-économiques, culturels et démographiques sont associés à la M PE chez les enfants de moins de cinq ans dans le DS de Tougan.

- Les infections et les diarrhées sont associées à la M PE chez les enfants demoins de cinq ans dans le DS de Tougan.

- Les activités de lutte que mènent les agents de santé contre la MPE dans le DS de Tougan comportentdes insuffisances.

Contribuerà l'amélioration de l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans dans le DS de Tougan.

Étudier les facteurs de risque de la M PE chez les enfants de moins de cinq ans dans le DS de Tougan.

Déterminer la prévalence de la M PE chez les enfants de moins de cinq ans dans le DS de Tougan.

Identifier les caractéristiques démographiques, socio-économiques et culturelles des populations qui constituent des facteurs de risque de la MPE dans le DS de Tougan.

Apprécier les insuffisances de l'action des prestataires dans la lutte contre la malnutrition des enfants dans le D S de Tougan.

Faire des recommandations pour réduire la prévalence de la M PE chez les enfants de moins de cinq ans dans le D S de Tougan.

II. REVUE DE LITTÉRATURE ET CADRE CONCEPTUEL

Nous avons articulé notre revue de littérature autour des points suivants : les facteurs de risque de la M PE au sein des communautés, les activités de lutte contre la M PE au niveau des CSPS et le cadre conceptuel.

La M PE est une maladie nutritionnelle. Ses manifestations sont variées. Elles peuvent aller d'une perte de poids ou d'un retard de croissance à des syndromes cliniques très sévères ;environ 16 500 enfants en meurent chaque jour, soit un décès d'enfant toutes les cinq secondes, selon le rapport 2005 de la FAO [6],L'insécurité alimentaire dans le monde 2005.

Dans son livre La nutrition dans les pays en développement (1996), le Professeur(Prof.)M ICHAËL C. L [5] a déclaré que la M PE résulte d'un déficit en m acronutrim ents et est très souvent associe à des infections. La figure suivante montre l'intrication entre infection et malnutrition.

Source : FAO. Agriculture, alimentation et nutrition en Afrique, 1996 f16].

Cette figure montre que la malnutrition est l'une des conséquences des infections. La perte d'appétit, l'altération de la muqueuse intestinale et l'augmentation des besoins nutritionnels qui résultent des infections et diarrhées favorisent l'apparition de la malnutrition.

Inversement, la malnutrition réduit la résistance de l'organisme aux infections et autres maladies tout en majorant leur gravité et leur durée. C'est donc un cercle vicieux qui s'installe et dont la rupture est fort difficile, dans certains cas, même avec l'assistance des services de santé spécialisés.

Il convient néanmoins de signaler que ces facteurs immédiats interviennent souventaprès l'action conjuguée de plusieurs autres facteurs sous-jacents.

Le prof. M ICHAËL C. L [5] a souligné, dans son livre La nutrition dans les pays en développement (1996), que six facteurs sont particulièrement importants à considérer dans la lutte contre la malnutrition. Ces six facteurs (les six "P") sont:

famille ainsi qu'à la densité de la population dans une région ; - Pauvreté : problèmes économiques;

- Politique : car l'idéologie, les choix et les actions politiques influencent la nutrition ;

- Pathologie : car les maladies, en particulier, les infections nuisent à l'état nutritionnel.

En étudiant cette liste, on se rend compte que les facteurs de risque de la M PE sont multiples et intéressent beaucoup d'autres secteurs que celui de la santé.

Des études ont déjà été menées sur les facteurs de risque de la MPE. Mentionnons d'abord celle de KIRERE M ATH E M . et collaborateurs [17]. C'est

une étude transversale qui a été menée en Mai 1999 dans une aire sanitaire rurale du nord-est de la République Démocratique du Congo. Elle a porté sur 326 enfants de 0 à 59 mois. Cet échantillon a été obtenu par la démarche ci- après:

- 30% des ménages de chacun des sept quartiers de l'aire sanitaire ont été choisis de façon aléatoire, soit en tout 260 ménages sur un total de 868.

- Dans les ménages sélectionnés, tous les enfants de la tranche d'âge concernée dont l'un au moins des parents était présent ont été inclus dans l'échantillon.

Les données concernant l'âge, le poids, la taille et le périmètre brachial des enfants ont été recueillies à l'aide d'une grille d'observation. En outre, les facteurs de risque ont été recherchés à travers un questionnaire adressé à l'un des parents, de préférence la mère.Voici certains des résultats obtenus :

- P révalence de la malnutrition aiguë (poids/taille faible) :12 .58% [IC à 95% ; 8.98 à 16.18];

taille du ménage supérieure ou égale à six personnes, niveau analphabète de la mère,

Citons aussi l'étude intitulée Aspects épidémiologiques de la malnutrition infanto-juvénile à Cotonou réalisée en 2006 au Bénin par SINNAEVE O., TESTA J., ABLEFONLIN E. et AYIVI B. [18]. C'est une étude transversale descriptive qui a concerné 1085 enfants de 0 à 36 mois. L'objectif de cette étude était d'établir le taux de malnutrition et de préciser ses caractéristiques. Les auteurs ont pris les mesures anthropométriques des enfants et adressé un questionnaire à leur mère. Voici certains de leurs principaux résultats:

OU EDRAOGO V .M .[19] a réalisée pour sa thèse de doctorat en 1982 était intitulée :Malnutrition protéino-calorique chez les enfants de moins de cinq ans au centre hospitalier national Yalgado O uédraogo. C'est une étude rétrospective descriptive qui a été faite en 1982 au centre hospitalier national Yalgado O uédraogo de Ouagadougou.

L'enquête a concerné 1376 dossiers d'enfants de moins de cinq ans hospitalisés. Cet échantillon a été obtenu par choix raisonné :tous les enfants de la tranche d'âge hospitalisés d'Octobre 1981 à Mars 1982 au CREN du CHNYO ont été retenus. La revue documentaire portant sur les dossiers de ces patients a été utilisée comme méthode de collecte des données. L'analyse des résultats a montré que :

- 75% des cas de kwashiorkor étaient survenus après le sevrage ; - la moyenne de la date de sevrage était de 17 mois;

Une autre étude qui s'est intéressée à l'état nutritionnel des enfants au Burkina- Faso, c'est la troisième Enquête Démographique et de Santé du Burkina Faso (EDSBF-III)[12]. C'est une enquête par sondage, représentative au niveau national, commanditée par le Ministère de l'Economie et du Développement et conduite par l'INSD . L'un des objectifs de l'EDSBF-III était d'évaluer l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans et celui des femmes. Cette enquête s'est déroulée de juin à décembre 2003. Elle a

concerné 9097 ménages, 12 477 femmes âgées de 15-49 ans, 3 605 hommes de 15-59 ans et 8 628 enfants de moins de cinq ans. Concernant l'état nutritionnel des enfants, l'enquête a montré, entre autres, que :

- 19% des enfants étaient atteints de malnutrition aigue modérée; - 38% des enfants accusaient une insuffisance pondérai.

Mentionnons également l'étude que l'INSD [11] a menée en 2002 et qui s'intitule : Etude spécifique surPauvreté et santé au Burkina-Faso. C'est une étude transversale basée sur is résultats de l'Enquête Prioritaire II réalisée par l'IN SD en 1998. L'enquête a concerné 8478 ménages dont 2593 en vili et 5885 en milieu rural. En termes d'individus, l'échantillon était composé de 63509 personnes. Lùn des objectifs de l'étude étaitd'étudier de façon spécifique l'état sanitaire des ménages pauvres en mettant l'accent sur les enfants. En ce qui concerne la malnutrition, les résultats suivants ont été obtenus par la régression logistique :

- l'insuffisance pondérai est significativement influencée par le niveau de vie du ménage, le niveau d'instruction de la mère, le sexe de l'enfant et l'épisode de diarrhée ;

- le retard de croissance est significativement influencé par le niveau de vie et le niveau d'instruction de la mère ;

- l'émaciation est significativement influencée par l'épisode de diarrhée et la taille.

Ces différentes études indiquent aussi que is facteurs de risque de la M PE semblent multiples et d'origines diverses.

2.1.3. La lutte contre la MPE au niveau des centres de santé et de promotion sociale (CSPS)

Les directives nationales sur la planification sanitaire, les outils de la PCIM E, les normes de croissance des enfants ainsi que les recommandations lors des supervisions des agents de santé devraient permettre à ces derniers de mener à bien la lutte contre la MPE.

Au niveau des CSPS, le processus de planification impliquant les communautés est, depuis l'Initiative de Bamako, le cadre privilégié de la collaboration entre les agents de santé et les populations face aux multiples problèmes de santé.

Une lutte efficace contre la MPE commence donc nécessairement par une planification rigoureuse qui tient compte au minimum des axes stratégiques suivants:

- suivi nutritionnel régulier de chaque enfant avec application de la démarche de la PCIME lors des consultations de nourrissons malades;

La PCIME est l'une des approches recommandées par l'OMS ces dernières années pour promouvoir la croissance et la protection des enfants. Au sujet de la malnutrition, les directives de la PC IM E [20] indiquent que : « L'état nutritionnel doit être évalué chez tous les enfants malades ». La démarche peutêtre résumée ainsi qu'il suit.

- Classer l'enfant selon l'évaluation de son état : malnutrition sévère, poids très faible pour l'âge, pas de poids très faible pour l'âge.

Les outils utilisés sont les tableaux d'évaluation des enfants d'une semaine à deux mois et ceux d'évaluation des enfants de deux mois à cinq ans.

Quant au suivi nutritionnel, il fait partie du paquet minimum d'activités des CSPS . IL permet:

- de suivre la croissance staturo-pondérale et ledéveloppement psychomoteurdes enfants;

- d'assurer iur vaccination selon le calendrier du programme élargide vaccination.

Dans l'étude qu'a menée N IKIEM A P . [21] pour sa thèse de doctoraten 2003 titrée Étude de l'utilisation des fiches de prise en charge nutritionnelle des enfants par le personnel des services de santé de la vili de Ouagadougou, les agents de santé ont décritl'importance de la surveillance de la croissance des enfants en ces termes:

- la prise du poids permet de suivre la croissance de l'enfant, d'avoir une idée sur sa santé et de détecter d'éventuelles anomalies ; à partir de l'observation de l'évolution du poids, on peut se rendre compte de cas de malnutrition et envisager une prise en charge rapide ;

- la courbe de suivi de la croissance permet de connaître l'évolution sanitaire de l'enfant, de pouvoir prendre des décisions sur sa santé et de faire des recommandations aux mères;

- l'explication de l'état nutritionnel des enfants aux parents permet d'impliquer ceux-ci dans le suivi de l'évolution de l'enfant.

Les outils utilisés à cet effet sont : la fiche infantile, les normes de croissance des enfants, le registre de consultation de nourrissons sains et le carnet de santé maternelle et infantile (SMI), couramment appelé carnet bleu.

Le suivi de la croissance se fait à travers les pesées à chaque rendez-vous. L'enfant doit être pesé nu ou très légèrement habillé, la balance bien tarée. Le poids est immédiatement reporté sur i carnet et la fiche infantile. Cela permet d'apprécier l'évolution de son état nutritionnel, de l'expliquer à sa mère et d'adopter la conduite à tenir indiquée.

Si l'état nutritionnel de l'enfant est normal, la courbe de suivi est croissante et se trouve dans la portion dite "chemin de la santé"(Road-to-health). Dès que la courbe stagne et commence à former un plateau, c'est une alarme qui doit conduire à rechercher et traiter un problème nutritionnel ou une diarrhée ou une infection. La prise en charge correcte et rapide du problème à ce stade

permet d'éviter l'installation d'une malnutrition. Si malgré ces mesures, la courbe décline, il s'agit d'une urgence nutritionnelle qu'il convient de référer diligemment à une structure pédiatrique possédant un CREN pour un traitement mieux adapté.

Quant aux démonstrations culinaires, elles sont nécessaires à cause des pratiques alimentaires souvent inadéquates au sein de nos communautés surtout dans le domaine de l'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants. Au niveau des CSPS, les démonstrations culinaires consistent généralement à apprendre aux mères les procédures de préparation de bouillies enrichies à base de laits importés ou de denrées locales. Il existe des références pour la préparation de bouillies enrichies à base de produits locaux et chaque CSPS devrait en posséder au moins un exemplaire.

À partir de ces axes stratégiques, plusieurs activités peuvent être réalisées. Beaucoup de ces activités sont menées dans la plupart des CSPS même si les normes requises ne sont pas toujours respectées. Ces activités peuvent être regroupées ainsi qu'il suit.

- Évaluer régulièrement l'état nutritionnel de chaque enfant selon son âge, identifier la conduite adéquate à tenir, l'expliquer aux parents et veillerà l'application de cette conduite à tenir.

- Appliquer la démarche de la PC IM E à toute consultation d'enfant de moins de cinq ans : évaluer, classer et appliquer la conduite à tenir adéquate.

- Apprendre aux mères la préparation d'aliments de complément adaptés aux enfants de moins de cinq ans, en particulier à ceux en période de sevrage. Entretenir avec les parents une communication sur is différents thèmes d'importance en santé.

- Planifier et évaluer périodiquement l'exécution des activités en collaboration avec la communauté.

La revue de littérature et l'étude des variables permettentde comprendre que la lutte contre la malnutrition està la fois multidisciplinaire etm ultisectorielle : les gouvernants, les économistes, les agronomes, les industriels, les enseignants, les démographes, les parents des enfants et le personnel de santé ont tous un rôle important à jouer. Toutefois, nous pensons que ce sont les efforts conjugués des agents de santé et des parents des enfants qui peuvent avoir un impact significatif plus rapide et durable dans la lutte contre cette maladie. En effet, certains des facteurs qui influencent la M PE peuvent être favorablement et plus promptement modifiés par leurs interventions concertées.

La variable dépendante de notre étude est la MPE. Dans son livre Guide de mesure des indicateurs anthropométriques (2003), COG iL B. [3] a défini la M PE comme étant une : « Sous-alimentation qui est due au fait qu'une personne ne reçoit pas la quantité de protéines ou de calories que demande une croissance normale et l'énergie nécessaire pour des activités humaines ordinaires ».

La M PE est donc une affection nutritionnelle due à une insuffisance ou à un déséquilibre des apports alimentaires en énergie et/ou en protéines. Trois types d'indices sont souvent utilisés pour dépister la M PE chez les enfants.

- L'indice poids/taille (P/T) qui permet de dépister la malnutrition aiguë. Un indice poids/taille inférieur ou égal à moins deux écarts types indique la présence d'une malnutrition aiguë aussi appelée émaciation.

- L'indice taille/âge (T/A) utilisé pour apprécier la croissance staturale par rapport à l'âge. Quand cet indice est faible, on parle de retard de croissance ou malnutrition chronique ou rabougrissement.

- L'indice poids/âge (P/A) avec lequel on dépiste l'insuffisance pondérai. Lorsque cet indice se situe en dessous de deux écarts types de l'indice moyen de la population de référence, on dit qu'il s'agit d'une insuffisance pondérai.

En se basant sur ces indices, plusieurs classifications ont été proposées pour déterminer chez chaque enfant le type et la gravité de la malnutrition en question.

- Classification de W ate rlow : elle est basée sur l'âge, le poids et la taille.

Elle utilise les pourcentages par rapport à la médiane ou les scores Z. Le tableau suivant montre la classification de la M PE dite classification de Waterlow.

Tableau I. Classification de W ate rlow de la M PE selon le Z score par rapport à

Source: Université de Ouagadougou: Nutrition pédiatrique et santé publique, 2003 f22].

- Classifications RTH , de l'OM S et de Gom ez :elles utilisent aussi les pourcentages par rapport à la médiane ou les scores Z.

Tableau II. Classifications RTH , de l'OM S et de Gom ez de la MPE. Système Valeur seuil Classification de la malnutrition

Source: COGILL B. Guide de mesure des indicateurs anthropométriques, Mars 2003 [3].

Dans notre étude, nous avons utilisé la classification de l'OM S pour identifier les enfants m alnutris. De plus, étant donné que la présence d'oedèm es peut masquer temporairement la perte de poids, tout enfant présentant des oedèmes bilatéraux des membres inférieurs prenant le godet a été classé comme cas de M PE.

Les variables indépendantes de notre étude sont les facteurs de risque de la MPE. Selon le livre Statistiques/Épidémiologie (2004) de ANCELL T. [23], le facteur de risque est «tout événement (alimentaire, comportemental, génétique, environnemental, iatrogène, etc.) pouvant favoriser la survenue d'une maladie ».

En d'autres termes, c'est toute caractéristique, tout phénomène ou toute
condition de vie qui expose une personne ou un groupe de personnes à un

danger accru de contracter ou de développer un processus morbide ou d'en subir plus particulièrement les effets dommageables.

Nous pensons que les facteurs de risque de la M PE sont de plusieurs ordres, allant de l'environnement pathogène aux caractéristiques socio-économiques et culturelles des populations. Dans le cadre de notre étude, nous nous sommes particulièrementintéressés aux facteurs suivants :

Selon le Dictionnaire de médecine Flammarion 2001, l'infection c'est « la pénétration dans un organisme dùn agent étranger (bactérie, virus, champignon, parasite) capable de s'y multiplier et d'y induire des lésions pathologiques» [241.

Au cours de notre enquête, nous avons considéré comme infecté tout enfant qui présentait de la fièvre ou qui était sous un traitement anti-infectieux institué par un agent de santé.

Le Dictionnaire de médecine Flammarion 2001 définit la diarrhée comme suit : «toute augmentation du débit fécal quotidien dùn ou de plusieurs constituants normaux de la selle » [241.

De façon opérationnelle, nous avons considéré qu'un enfant souffrait de diarrhée s'il faisait plus de trois selles liquides par jour.

Étant donné l'immaturité du système immunitaire des enfants, il est compréhensible que les infections et les diarrhées soient fréquentes et graves au sein de cette tranche d'âge. Or, la relation entre les infections et la malnutrition semble très étroite comme le suggère le cycle malnutrition-

infection que nous avons déjà décrit. Il est donc indispensable que tout soit mis en oeuvre pour éviter ces pathologies ou du moins les réduire au minimum si l'on vise la réduction de la malnutrition des enfants.

C'est le poids d'un enfant mesuré à sa naissance. Selon les normes retenues au Burkina-Faso, le poids de naissance est jugé faible s'il est inférieur à 2500 grammes (g). Il permet de vérifier, entre autres, si l'enfant a pu se développer normalement durant sa vie intra utérine. Un faible poids de naissance indique souvent que l'enfant a déjà été confronté à un problème qui a entravé son développement normal, ce qui aggrave sa fragilité naturelle et peut favoriser la survenue d'une malnutrition. Par contre, un poids de naissance normal laisse supposer qu'aucun problème n'a pu freiner sérieusement sa croissance intra utérine et que sa vie extra utérine commence sans problème majeur de malnutrition.

Il représente le statut de l'enfant vis-à-vis des vaccins du Programme Elargi de Vaccination (P EV). Le calendrier vaccinal recommandé par le PEV est le suivant:

Un enfant qui a reçu toutes ces doses avant son premier anniversaire en respectant les intervalles minimums préconisés entre les doses est dit complètement vacciné (CV). Un enfant complètement vacciné estdonc déjà protégé contre un certain nombre de maladies infectieuses dont la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la fièvre jaune, la rougeole. C'est dire que ces maladies ne peuvent plus constituer chez lui le lit de la M PE.

Ïs sont constitués des caractéristiques démographiques des populations, de l'organisation sociale, des codes de conduite, de leurs valeurs, des connaissances, des pratiques, des conditions de vie.

Ïs regroupent les éléments comme la taille et la structuration de la population par sexe et par âge, la fécondité, l'accroissement naturel, etc. A notre avis, les facteurs démographiques qui pourraient significativement influencer la malnutrition des enfants sont : la taille des ménages, la parité des mères, l'espacement des naissances, le nombre d'enfants de moins de cinq ans par ménage.

La taille des ménages : il s'agit du nombre de personnes par ménage. Un nombre raisonnable permet de subvenir plus aisément aux besoins nutritionnels de chaque membre. Dans les conditions actuelles de paupérisation croissante, il est évident que les membres d'un grand ménage ont plus de mal à se procurer les aliments en quantité et en qualité suffisante, surtout pour les enfants en bas âge en milieu rural et dans les zones périurbaines.

La parité des mères : c'est le nombre d'accouchements par mère. Si ce nombre est réduit, la mère a plus de temps et de force physique, en plus des autres ressources à consacrer à chacun de ses enfants, en particulier au plus jeune. Elle pourra donc mieux s'occuper de ses soins de santé et de son alimentation, toutes choses qui concourent au bon développement de celui-ci.

Le nombre d'enfants de moins de cinq ans par ménage : à notre avis, c'est lùn des facteurs les plus importants dans la lutte contre la malnutrition car les enfants de cette tranche d'âge exigent plus d'attention et de soins. Un grand nombre nécessite plus de ressources pour une alimentation

adéquate et des soins de santé adaptés ; or la situation économique des ménages est très souvent précaire.

L'espacement des naissances : c'est le fait de planifier les naissances de sorte qu'il y ait un intervalle adéquat entre deux enfants qui se suivent. C'est une pratique indispensable pour le bien-être des enfants en bas âge. En effet, après un nouvel accouchement, l'attention des parents est plus souvent tournée vers l'enfant qui vient de naître, délaissant plus ou moins son grand frère. Si ce dernier n'a pas l'âge de supporter cette privation, il devient plus vulnérable face à la MPE. Mais un couple qui pratique la planification familiale pourra choisir le moment propice pour son plus jeune enfant et pour toute la famillede rechercher un autre enfant. Ce jeune enfant aura ainsi l'opportunité de profiter le plus longtemps possible du lait maternel, de ses soins et de l'attention de toute la famille pour croître convenablement.

Nous avons identifié certains facteurs socio-économiques et culturels qui semblent influencer fortementla malnutrition des enfants.

L'instruction des parents : l'instruction c'est l'action de former, de donner une éducation, un enseignement à une personne.Comme il est très difficile d'apprécier en peu de temps toute l'éducation et la formation reçue par une personne, ce concept a été restreint à l'alphabétisation ainsi qu'à la formation scolaire ou universitaire. Des parents instruits peuvent comprendre plus facilement le mécanisme de survenue de la M PE au lieu de la relier à l'action de génies comme le rapportait en 2003 ILBOUDO I. [25] dans son mémoire Étude des facteurs déterminant la survenue de la M PE chez les enfants de 0 à 59 mois dans le district sanitaire de Kom bissiri. Ainsi, ils pourront adhérer plus facilement aux stratégies préconisées par la science pour la prévention et le traitement rapide de la malnutrition.

Le niveau socio-économique : C'est la situation d'une personne ou d'un groupe de personnes sur i plan social et sur le plan économique. On combine les caractéristiques à ces deux niveaux afin d'apprécier les conditions de vie. Un bon niveau socio-économique est indispensable au bien-être de tous les membres d'un ménage, en particulier aux plus petits. Un bon logement, l'accès aux soins de santé primaires, la disponibilité des aliments ou la capacité de s'en procurer quand le besoin se fait sentir sont, par exem pi, d'une importance capitale dans la lutte contre la malnutrition.

L'alimentation lors du sevrage: le sevrage est le « remplacement progressif de l'allaitement par une alimentation plus solide », selon le Dictionnaire Universel de Poche 1997 [1]. En d'autres termes, c'est l'action d'amener l'enfant à se nourrir autrement qu'au sein. C'est une transition qui doit se faire graduellement pour que l'enfant ait le temps de s'adapter à cette exigence d'ordre naturel. Actuellement, l'allaitement maternel exclusif est recommandé jusqu'à six mois. A cet âge, l'introduction d'aliments de compléments adaptés doit se faire avec discernement afin de satisfaire les besoins nutritionnels de l'enfant que le lait seul n'arrive plus à couvrir. Ces aliments doivent prendre de plus en plus d'importance dans la ration alimentaire pour finalement remplacer complètement le lait maternel qui devient parallèlement de plus en plus rare à mesure que grandit l'enfant et que s'élargissent les intervalles entre les tétées. L'alimentation est correcte si elle satisfait les besoins nutritionnels de l'individu tout en étant équilibrée, variée et suffisante. Une bonne alimentation lors du sevrage permet de couvrir tous les besoins nutritionnels de l'enfant, ce qui favorise une croissance normale tout en lui permettant de lutter efficacement contre certaines infections.

Le suivi de la CNS : c'est la régularité des consultations de l'enfant selon les périodicités recommandées dans le carnet SMI. Un suivi régulier de l'état nutritionnel permet de dépister rapidement les enfants à risque et de les prendre en charge de façon à éviter l'installation de la malnutrition.

Les interdits alimentaires : dans certaines communautés, le code social impose l'exclusion de certains aliments de la ration alimentaire. Malheureusement, en ce qui concerne les enfants, il s'agit très souvent d'aliments particulièrement utiles comme les oeufs et la viande qui sont très nutritifs et dont ils ont le plus besoin pour leur croissance. En lieu et place, ils sont souvent gavés de décoctions qui n'apportent presque rien sur le plan nutritionnel tout en les exposant aux infections et diarrhées. Dans les communautés où ces comportements sont répandus, toute intervention contre la malnutrition infantile devrait chercher à les réduire au minimum tout en faisant la promotion de l'allaitement maternel exclusif afin de favoriser l'accès des enfants aux différents types d'aliments localement disponibles. Cela peut améliorer la qualité de la ration alimentaire des enfants tout en les soustrayant aux infections et diarrhées.

Ici, nous nous sommes intéressés à la planification des stratégies d'intervention et aux prestations de services dans le cadre de la lutte que mènent les agents de santé contre la malnutrition des enfants.

Le Dr B.K Michel Som bié [26], dans son livre Planification sanitaire (2004), a défini la planification comme étant: « un processus d'élaboration d'un schéma indiquant les actions à mener pour obtenir un changement donné dans un délai déterminé. Il aboutit à un plan qui précise les objectifs visés, ainsi que les approches et les types d'activités et les ressources qui permettront d'y parvenir». Il est indispensable qu'un plan d'action annuel existe dans toute formation sanitaire. La planification sanitaire avec la participation des communautés est un processus éducationnel qui permet de sensibiliser celles- ci sur les problèmes de santé les plus importants comme la MPE. Elle offre aussi l'occasion de rassembler les différents partenaires dans le but de fixer

les objectifs de réduction, de déterminer les stratégies les mieux adaptées et de mobiliser les ressources nécessaires pour une mise en oeuvre réussie.

La planification permet également d'agencer de façon logique les différentes actions à mener que sont les CNS en stratégie fixe et avancée, les démonstrations culinaires ainsi que le suivi des m alnutris à travers les visites à domiciles.

Selon le Dictionnaire Universel de Poche 1997 [1], la démonstration c'est: «l'explication pratique sur l'utilisation d'un appareil, d'un produit». Les démonstrations culinaires consistent à apprendre aux mères la préparation d'aliments enrichis pour les nourrissons et les jeunes enfants. Dans le district sanitaire de Tougan, l'ECD, avec l'aide de la fondation Tdh, a mis à la disposition des prestataires des CREN un guide de préparation d'aliments enrichis à l'aide de denrées locales.

Il s'agit du suivi des enfants m alnutris ou à risque à travers des visites aux domiciles des parents. Ces visites permettent de s'assurer que les parents ont compris et appliquent les différents conseils et que l'état nutritionnel des enfants s'améliore.

Il s'agit d'un examen périodique de tout enfant de moins de cinq ans dans le but:

de suivre sa croissance staturo-pondérale de même que son développement psychomoteur;

d'assurer sa vaccination selon le calendrier du programme élargi de vaccination (PEV).

Dans le carnet de santé maternel et infantile (SMI) [27], il est spécifié que les
examens doivent être mensuels pour les enfants de moins d'un an, bimestriels

entre un et deux ans, trimestriels de deux à trois ans, puis semestriels jusqu'à cinq ans.

Dans les cas où elles sont bien menées, les CNS permettent de suivre avec les parents le développement des enfants à travers la courbe de croissance et de dépister précocement les enfants à risque. C'est aux mères de ces enfants que doivent s'adresser en priorité les démonstrations culinaires et les conseils nutritionnels dans le but d'enrichir et de varier leur alimentation afin de favoriser la reprise d'une croissance normale.

Ils'agit de faire en sorte que le rythme des CNS respecte la périodicité prévue dans le carnet SM I. Les stratégies avancées consistent à suivre la croissance des enfants en se rendant dans les villages éloignés du CSPS . Cela permet de contourner la difficulté que constituent les grandes distances pour les parents.

Les différents éléments que nous venons de décrire interagissent entre eux et exercent le plus souvent une action conjuguée qui influence la fréquence de la MPE dans une zone donnée. Nous avons organisé ces interactions comme l'indique la figure suivante, notre cadre conceptuel, que nous avons construit nous-mêmes.

CARACTÉRISTIQUES SOCIO- ÉCONOMIQUES, DÉMOGRAPHIQUES ET CULTURELLES DES PARENTS

-Parité des femmes -Espacementdes naissances -Nombre d'enfants de moins de cinq ans par ménage

Le Burkina-Faso est un pays en voie de développement de l'Afrique occidentale situé à l'intérieur de la boucle du fleuve Nier. Il s'étend sur 274 200 Km² et est limité par:

- Le Niger au nord-est - Le Bénin au sud-est - La Côte d'Ivoire, le Ghana et le Togo au sud.

Le climat est du type soudano-sahélien rythmé par une saison pluvieuse de Mai à Septembre et une longue saison sèche d'Octobre à Avril. La pluviométrie est en moyenne de 300 millimètres au nord et de 1200 millimètres au sud. Cette pluviométrie est faible et mal répartie dans l'ensemble ce qui influence énormément la disponibilité alimentaire et par conséquent l'étatnutritionnel des populations.

Selon l'EDSBF-III de 2003 [12], le Burkina-faso est parmi les pays les moins avancés au monde. Il est caractérisé parune situation de pauvreté qui rime avec accès difficile aux services sociaux de base, chômage, analphabétisme, habitat précaire, statut peu avantageux de la femme et malnutrition ;46,4% de la population vit au-dessous du seuil de pauvreté estimé à 82672 francs CFA. L'agriculture et l'élevage occupent les trois quarts de la population.

En 2007, la population estimée à partir du recensement général de la
population et de l'habitat effectué par l'IN SD en fin 1996 est de 12 880 980

habitants, le taux d'accroissement naturel étant de 2.38% l'an. Les principales ethnies sont : Mossi, M arka, Peulh, Bobo, Sénoufo, Gourounsi, Lobi, Bissa, G ourm antché . On rencontre principalement trois religions : islam, animisme et christianisme.

Il est marqué par la forte persistance des maladies infectieuses avec, de nos jours, une émergence des maladies non transmissibles. Il est ressorti de l'ED SBF-III de 2003 [12] que : « Le niveau de mortalité est élevé à cause, en partie, de la faible couverture sanitaire et vaccinale ».

La région de la boucle du Mouhoun occupe la partie nord-ouest du Burkina- Faso. Elle couvre une superficie de 34153Km ² et est limitée :

les chefs lieux sont respectivement Bobo-Dioulasso et G aoua, - A l'ouest par la république du Mali

Le climatest du type soudano-sahélien avec une pluviométrie allant de 600 à 900m m l'an.

La végétation y est représentée par la savane arborée au sud etla savane arbustive dans la partie nord.

Trois principaux cours d'eau drainent la région. Ce sont : le Mouhoun, le Sourou et le Voun-hou.

en 2007, la population estestimée à 1 561 787 personnes avec une densité de 44.57 habitants/Km ² . Plusieurs ethnies composent cette population. Les principales sont : s Bobos, les Mossis, les M arkas, les Samos, les Dioulas, les Peulhs. L'animisme, l'islam et le christianisme sont les principales religions de ces populations.

L'agriculture et l'élevage occupent la grande majorité de la population. On note aussi un développement de l'irrigation qui intéresse de plus en plus de personnes après l'hivernage. Au bord des cours d'eau il existe quelques villages de pêcheurs. Les activités commerciales sont dominées par secteur informel.

La région de la boucle du M ouhoun compte six districts sanitaires qui épousent les limites administratives des six provinces que sont : s Banwa, les Balés, le M ouhoun, la Kossi, le Nayala et le Sourou où s'estdéroulée notre étude. 1139 villages sont répartis entre les 47 communes que compte la région.

Le district sanitaire de Tougan est situé dans la province du Sourou au nord- ouest du Burkina-Faso. Il couvre les limites géographiques et administratives de la province qui s'étend sur 5 658 Km ². L'aire sanitaire du district est limitée par:

- la république du Mali et une partie du district sanitaire de Ouahigouya au nord,

- les districts sanitaires de Yako et de O uahigouya au sud-est, - le district sanitaire de N ouna à l'ouest.

Il est du type soudano-sahélien . C'est une zone moyennement boisée mais la végétation est soumise de plus en plus à la dégradation.

La population réactualisée à partir du recensement de 1996 est estimée à 232410 habitants en 2007 avec 43647 enfants de moins de cinq ans. Le taux d'accroissement naturel est de 2.03% l'an. La densité de cette population se situe à 37 habitants/Km² en moyenne mais elle varie très fortement entre les zones sahéliennes peu peuplées et la vallée du fleuve Sourou qui draine de nombreux exploitants.

Les principales ethnies composant cette population sont : les Samos, les M arkas, les Mossis et les Peulhs. L'islam, l'animisme et le christianisme sont les principales religions de ces populations. De nombreux tradipraticiens exercent dans le district et sont, depuis 2004, organisés en associations départementales et provinciales en collaboration avec la direction de la santé du district.

La province du Sourou compte actuellement huit communes : Tougan, Kiem bara, Lankoué, Toéni, Di, Gom boro, Lanfièra et Kassoum .168 villages et des hameaux de culture sont répartis entre ces communes.

Elles sont composées dùn CMA comportant une unité pédiatrique avec un CREN, de 25 CSPS fonctionnels dont quatre sont dotés de pôle de récupération nutritionnelle, d'un dépôt répartiteuret dùn bâtiment servant de bureaux pour les membres de l'ECD.

- Au premier échelon, les agents de santé assurent le PMA avec la collaboration de la population à travers les comités de gestion (COG ES) et les assemblées générais. Ce sont principalement les activités curatives, préventives et promotionnelles, la planification et la gestion.

- Le deuxième échelon correspond aux activités de l'hôpital de district qui constituent le PCA.

- L'ECD est l'équipe dirigeante du district:elle assure entre autres, l'organisation, la coordination, la planification et l'évaluation des activités du district. Elle est appuyée par un organe consultatif, le CSD. Quelques partenaires interviennent dans le district: le PRSS, Tdh , le PAD S , les associations de la société civile comme `'Jeunesse Action Plus», `'Soutra», ``Dem ba-gnoum a».

L'agriculture vivrière et l'élevage extensif occupent la grande majorité de la population. On note aussi un développement de l'irrigation qui intéresse une partie non négligeable de la population après l'hivernage. Quatre sites ont été aménagés pour les cultures maraîchères qui couvrent actuellement 30000 hectares. Il s'agit de Guiédougou, Débé, Niassan et Di. Au bord du fleuve Sourou, il existe quelques villages de pêcheurs. Les activités commerciales sont dominées par i secteur informel. Par ailleurs, il existe de grands centres commerciaux tel que lesmarchésde Gouran, de Diet deNihourou d'où les céréales, les produits maraîchers, le poisson et le bétail sont convoyés vers les grands centres urbains du pays et même vers le Mali.

Toutes ces potentialités font qu'habituellement, le Sou rou est appelé le grenier du Faso.

La population d'étude était constituée de trois groupes issus du champ de l'étude :

- les enfants de 0 à 59 mois du district sanitaire de Tougan ; en 2007, leur nombre est estimé à 43 647 ;

- les mères des enfants de moins de cinq ans du DS de Tougan ; - les agents de santé du district sanitaire de Tougan.

Ont été inclus dans l'étude les personnes qui ont volontairement consenti à faire partie de l'enquête et répondant à l'un des critères suivants.

- Être la mère d'un enfant concerné par notre enquête. En cas d'absence prolongée de la mère, la personne qui s'occupe de l'alimentation de l'enfant sera enquêtée.

- Être infirmier chef de poste ou responsable de consultation de nourrissons sains.

Étaient exclu de l'étude toute mère et tout enfant de la tranche d'âge concernée qui étaientétrangers ou membres d'un ménage choisi mais rentrés d'un voyage prolongé et justifiant d'un séjour de moins de trois mois dans l'aire sanitaire.

- Échantillon des enfants : pour une prévalence (P) d'environ 39% de malnutrition chronique selon l'EDSBF-III2003 [12], un niveau de confiance de 95%(Z=1.96) et une précision (i) de 7%, la taille minimale a été calculée avec la formule suivante, selon le livre Détermination de la taille d'un échantillon dans les études sanométriques de LWANGA S.K.et LEMESHOW S [28] : (Z)² * P* (1-P)/i². Étant donné que nous avons fait un échantillonnage à plusieurs degrés, nous avons utilisé un facteur de correction de 1,5 pour tenir compte de l'effet grappe. La formule devient alors 1.5*(Z)² * P* (1-P)/i²=280. Afin de tenir compte des impondérables, nous avons ajouté à ce nombre 10% et nous avons finalement obtenu : 1.10*[1.5*(Z) ²*P*(1-P)/i²]=308. En arrondissant au multiple de 30 le plus proche, nous avons obtenu finalement un échantillon de 330 enfants, soit 11 enfants par village pour chacun des 30 villages.

- Échantillon des mères :toutes les 221 mères des enfants enquêtés ont été incluses dans l'étude.

- Echantillon des agents de santé : nous devrions enquêter deux agents dans chacun des 25 CSPS du district, soit 50 agents. Toutefois, lùn des CSPS ne disposait que dùn agent ; nous avons donc pu enquêter 49 agents de santé.

- Pour les enfants, nous avons utilisé une méthode d'échantillonnage aléatoire avec la technique de sondage à plusieurs degrés (précisément trois degrés) comme suit:

au premier degré, on a les villages du district sanitaire ; au deuxième degré, on a les ménages;

Tirage aléatoire de 30 villages sur les 168 villages du district avec probabilité proportionnelle à la taille de la population. Tirage aléatoire des ménages dans chacun des villages retenus : à partir du centre du village un crayon a étaitlancé en l'air ; en retombant, son bout nous indiquait le premier ménage où nous débutions l'enquête.

Dans chaque ménage choisi, les enfants de la tranche d'âge ont été enquêtés jusqu'au nombre voulu. Si le nombre d'enfants à enquêter dans le village n'étaitpas atteint dans le premier ménage, le ménage suivant où les enquêteurs se rendaient était le ménage le plus proche de celui qui venait d'être enquêté et, ainsi de suite.

- Pour les mères, la méthode d'échantillonnage était non probabiliste. Nous avons utilisé la procédure de sélectionpar commodité. A cet effet toutes les mères des enfants inclus dans l'étude ont été enquêtées.

- En ce qui concerne les agents de santé, nous avons utilisé la méthode d'échantillonnage non probabiliste avec la technique du choix raisonné. Dans chaque CSPS, nous avons enquêté l'infirmier chef de poste (ICP) et le responsable de la CNS (RespCNS). En effet, ce sont les deux personnes ressources en matière de lutte contre la M PE au niveau des CSPS.

Les variables indépendantes de notre étude sont les facteurs de risque que nous avons déjà définis. Les variables que nous avons identifiées à partir de ces facteurs ont été classées en deux groupes : les variables quantitatives et les variables qualitatives. Les deux tableaux suivants présententces variables avec leurs différentes modalités.

- Pour les enfants, la technique utilisée étaitl'observation directe. - Pour les mères, c'est l'entretien individuelqui a été utilisée.

Chez les enfants, comme outil de collecte des données, nous avons utilisé une grille d'observation.

Par ailleurs, nous avons utilisé trois balances suspendues de type Salter, de capacité maximale 25 kg et de précision 100 mg pour mesurer le poids. La taille a été mesurée par trois des toises remises aux CSPS en 2003 par le PAM.Ces toises ont chacune une longueurmaximale de 130 centimètres (cm) et les mesures ont été effectuées au centimètre (cm ) près.

En ce qui concerne les mères, un guide d'entretien individuelstructuré a été utilisé.

Pour l'enquête auprès des agents de santé, nous avons utilisé une grille d'observation. Pour l'appréciation des plans d'action, nous avons utilisé un guide d'analyse documentaire.

Cette classification a été inspirée de la classification réalisée par W ILLEM S M ., MASUY-STROOBART G ., TONG LET R. et SANGLIG .[29] en 2003 lors de l'étude La santé des enfants de moins de 5 ans et les recours thérapeutiques dans un district sanitaire urbain de Ouagadougou. Nous l'avons adaptée au milieu rural en remplaçant certains éléments comme l'électricité et le réfrigérateur par des éléments qu'on peut trouver en campagne comme les moyens de déplacement et de communication.

La classification de la profession a été inspirée de celle réalisée par l'INSD lors de l'Etude spécifique surPauvreté et santé au Burkina-faso en 2002 [11]. Le tableau suivant décrit les différents éléments avec les cotations.

Tableau V. Critères de classification du niveau socio-économique des ménages

- Profession type1 : salaré avec sécurité sociale, commerçant fournisseur d'autres commerçants, agriculteur possédant un tracteur, grand éleveur (possédant plus de 4 boeufs, plus de neuf moutons et plus de neuf chèvres).

- Profession type 2 : salaré sans sécurité sociale, agriculteur possédant une charrue.

- Profession type 3 : agriculteur avec petit commerce et sans charrue, petit éleveur.

- Profession type 4 : agriculteur sans charrue et sans commerce, berger, ménagère.

- 4 à moins de 12 points : niveau socio-économique intermédiaire ; - 12 points et plus : niveau socio-économique élevé.

Nous avons utilisé la périodicité recommandée dans le carnet SM I: - moins dùn an :une fois par mois;

Le tableau suivant décrit les critères que nous avons utilisés pour apprécier la C N S réalisée par is agents de santé.

Éléments d'appréciation	Oui	Non
Balance tarée au début de la séance	1	0
L'enfant est pesé nu ou très légèrement vêtu	1	0
Lecture adéquate du poids (mesureur face à la balance ; pour les balances Salter les yeux à la hauteur du cadrant)	1	0
Détermination de l'indice nutritionnel	1	0
La courbe poids/âge est immédiatement mise à jour	1	0
L'agent recherche uneéventuelle anémie	1	0
L'agent recherche d'éventuels oedèmes	1	0
L'agent interroge la mère sur l'alimentation de l'enfant, encourage l'AM E pour les enfants de moins de six mois	1	0
L'agent explique l'état nutritionnel de l'enfant à sa mère	1	0
L'agent explique la CAT à la mère	1	0

Si le score est supérieur ou égal à 8 (le troisième quartile de la distribution des points possibles), nous considérons comme satisfaisante la conduite de la C N S , sinon elle estdite non satisfaisante.

Le tableau suivant décrit les éléments que nous avons définis pour apprécier la planification de la lutte contre la M PE au niveau des CSPS.

Tableau VII. Critères d'appréciation de la planification de la lutte contre la M PE au niveau des CSPS.

Éléments d'appréciation	Oui	Non
Lplan d'action 2007 existe	1	0
Le plan a été élaboré et adopté avec la participation de la communauté	1	0
Il existe des objectifs spécifiques concernantla M PE	1	0
Prévision de la C N S en stratégie avancée et de façon régulière	1	0
Prévisions de VAD aux enfants m alnutris ou à risque	1	0
Prévision des commandes des fiches infantiles et des carnets SM I	1	0
Les carnets SM I et les fiches infantiles sont disponibles et gratuits	1	0
Prévision de démonstrations culinaires aux mères des m alnutris modérés et des enfants à risque	1	0
Existence d'un planning mensuel des activités de lutte contre la MPE (CNS en stratégie avancée, démonstrations culinaires, VAD, ...)	1	0
Existence d'un guide de préparation de bouillies enrichies à base de denrées localement disponibles	1	0

Si le score était supérieur ou égal à 8, la planification estconsidérée comme satisfaisante, sinon elle est non satisfaisante.

- Score Z inférieur ou égal à moins trois ou présence d'oedèm es : malnutrition sévère.

3.8.7. Critères d'appréciation de la qualité des aliments de sevrage des nourrissons

- l'ensemble des repas des 24 dernières heures, hors mis le lait maternel, contenait les trois types d'aliments : alimentation assez variée.

- l'ensemble des repas des 24 dernières heures, hors mis le lait maternel, ne contenait pas les trois types d'aliments : alimentation non variée.

Les trois types d'aliments : cette classification est inspirée du livre La lutte contre la malnutrition (1984) deBROWN J.et R.[30].

- Les aliments énergétiques : les céréales (riz, maïs, sorgho, petit m il, bi), les tubercules (pommes de terre, igname, patate douce, taro), les huiles et graisses.

- Les aliments constructeurs : les légumineuses (haricot vert, niébé, arachide, soja), les produits animaux (viande, lait, insectes, poissons, oeufs),

- Les aliments protecteurs :les légumes (feuilles, tomates, aubergines, courges, carottes), les fruits (mangue, goyave, citron, orange, mandarine).

Age des mères: pour déterminer l'âge des mères, nous nous sommes contentés de leurs souvenirs.

Age des enfants: nous avons utilisé les certificats de naissance et les carnets SM I pour déterminer l'âge en mois de chaque enfant. En cas d'absence du bulletin de naissance ou du carnet SM I, nous avons adopté la méthode exposée par BROW N J. et R. dans leur livre La lutte contre la malnutrition (1984) [30], qui donne l'âge approximatif en fonction des caractéristiques de l'enfant et du calendrier agricole locale.

Quand nous avions trouvé la période approximative de la naissance, la mère nous aidaità mieux la préciser en se rappelant les activités agricoles pendant le mois de la naissance de l'enfant.

Il a été mesuré à l'aide de balances Salter M odel 235-6S dont la précision est de 100 grammes. Nous avons utilisé la procédure décrite par COGiL B.[3] dans son livre Guide de mesure des indicateurs anthropométriques (2003).

Afin d'éviter des biais de mesure, nous avons vérifié la validité des balances utilisées. Pour ce faire, nous avons choisi quatre des meilleures balances dont disposait le personnel du CMA et des CSPS et nous avons procédé à leur vérification. A défaut de poids marqués, nous avons pris comme référence la balance de l'unité pédiatrique du CMA. Chacun des sept enfants de moins de cinq ans qui se trouvaient au CREN a été pesé tour à tour avec chacune des quatre balances. Ensuite, nous avons calculé les poids moyens des sept enfants fournis par chacune des balances et nous avons vérifié que ces moyennes n'étaient pas significativement différentes à l'aide de l'analyse de variance au seuil de signification de 5% . Les mesures et les détails du test se trouvent en annexe. La procédure de mesure du poids est présentée par la figure suivante.

Source: COGILL B. Guide de mesure des indicateurs anthropométriques, Mars 2003 [3].

Nous avons utilisé les toises fournies aux formations sanitaires par le Programme Alimentaire Mondial (PAM ) pour mesurer la taille. Elle a été prise au centimètre près. Nous avons suivila méthode décrite par COGiL B.dans son livre Guide de mesure des indicateurs anthropométriques (2003) [3] pour effectuer les mesures.

Mesure de la longueurdes enfants de moins de 24 mois : nous avons procédé comme l'indique la figure suivante.

Figure 4. Mesure de la longueur de l'enfant - longueur pour les nourrissons et les enfants de 0 à 24 mois.

Source: COGILL B. Guide de mesure des indicateurs anthropométriques, Mars 2003 [3].

Pour les enfants de 24 à 59 mois, la procédure est indiquée par la figure suivante:

Figure 5. Mesure de la taille de l'enfant - taille pour les enfants de 24 mois et plus.

Source: COGILL B. Guide de mesure des indicateurs anthropométriques, Mars 2003 [3].

Après le tirage aléatoire des villages où devait se déroulée l'enquête concernant les enfants et leurs parents, nous avons procédé à la formation de deux enquêteurs (un AIS et un IB) pour nous aider à collecter les données.

Le pré test des outils a eu lieu le 18 Août 2007 dans l'aire sanitaire du CSPS de Zogoré, dans le DS de O uahigouya. Ce pré test a permis aux enquêteurs d'utiliser les outils en situation réelle et de lever les dernières difficultés qu'ils avaient après la formation. Il a également permis de procéder aux dernières corrections de ces outils du 19 au 20 Août2007.

L'enquête proprement dite s'est déroulée du 21 au 29 Août 2007. Nous avons assuré la supervision des enquêteurs toute la journée du 21 Août 2007. Pendant la collecte des données, la vérification du remplissage des outils se faisait chaque soiraprès s sorties.

Compte tenu de la période de l'étude, nous avons eu de sérieuses difficultés pour accéder à certains villages à cause des bas-fonds et des rivières qui rendaient les pistes difficilement praticables.

De plus, les parents des enfants étant occupés par s travaux, nous avons dû travailler très tôt les matins et tard les soirs.

Dans le souci de garder la taille de l'échantillon des enfants dans des proportions qui soient supportables par nos ressources très limitées, nous avons opté pour une précision de 7%. Cette précision relativement faible peut conduire à des résultats différents de ceux que l'on pourrait obtenir avec une précision de 1% par exemple.

Par ailleurs, nous avons décidé de mener une étude de type transversal. Les données ont été récoltées en un temps très bref de l'année (une dizaine de jours). De plus, l'enquête a été menée en Août, une période de disette et de travaux champêtres harassants et préoccupants. Cela pourrait influencer la prévalence de la malnutrition quand on sait que la disponibilité alimentaire est habituellement très faible dans notre pays en ces moments. Dans ces conditions, is résultats sur la fréquence de la M PE ne reflètent probablement que la situation de cette période de l'année.

Il faut noter aussi que nous avons recherché des facteurs associés à la M PE de façon globale, sans distinction entre les différentes formes. De plus, ces facteurs représentent seulement des indications sur certaines des causes probables de la M PE , c'est-à-dire des hypothèses sérieuses pour des études analytiques ultérieures plus fines. En effet, notre étude étant de type transversal, ne prétend, en aucun cas, mettre en évidence des relations de causalité.

Enfin, il faut reconnaître que notre travail n'a pas pu prendre en compte tous les facteurs qui semblent associés à la M PE (entre autres : l'hygiène, la prise en charge des cas dans les CREN). Nous espérons que des études plus fines et plus exhaustives pourront bientôt prendre en compte tous ces aspects dans le DS de Tougan.

Notre étude n'a débuté que lorsque toutes les formalités administratives ont été remplies, en l'occurrence, l'autorisation d'enquête délivrée par is autorités sanitaires du DS de Tougan.

Le consentement éclairé des enquêtés était un préalable à toute récolte d'informations par nos équipes d'enquêteurs.

En outre, l'étude a été menée dans un strict respect des populations et de leurs valeurs culturelles.

Par ailleurs, l'anonymat des personnes enquêtées a été garanti parl'utilisation de codes qui permettaient de relier les enfants à leur mère et les personnes enquêtées à leur aire sanitaire pour les besoins de l'analyse. La restriction de l'accès à la base des données de l'enquête au directeur et au conseiller de mémoire a permis d'assurer leur confidentialité.

La saisie et l'analyse des données ontété faites avec le logiciel E pi info 3.2.2. Les textes ont été saisis avec W o rd 2003. Quant aux graphiques, ils ont été réalisés à l'aide de Excel 2003.

Nous avons utilisé le test du Khi deux pour examiner les différents liens. Dans les situations où les conditions d'effectifs n'étaient pas remplies, nous avons utilisé le test de Fisher exact. Dans tous les cas, le niveau de signification retenu étaitde 5%.

Pour apprécier la force des associations, nous avons calculé les rapports de prévalence (RP) avec leur intervalle de confiance à 95%.

Les intervalles de confiance des prévalences ont également été calculés avec un niveau de confiance de 95%.

IV. RÉSULTATS

Les résultats de notre étude sont présentés par objectif, selon le plan suivant: - les caractéristiques des enquêtés;

socio-économiques des parents et des enfants sur la M PE ; - l'influence des infections et de la diarrhée sur la M PE ;

Au total, l'enquête a concerné 330 enfants de 0 à 59 mois. Le tableau suivant présente leur répartition selon l'âge.

L'âge médian des enfants enquêtés est 24 mois avec un âge minimum de 0 mois et un maximum de 59 mois.

Parmi les 330 enfants enquêtés, 52.1% sont du sexe masculin et 47.9% du sexe féminin. Le sexe ratio est de 1.09. Toutefois, cette prédominance masculine n'est pas statistiquement significative (p = 0.2423971).

4.1.1.3. Répartition des enfants selon le statut vaccinal La figure suivante décrit l'état vaccinal des enfants enquêtés.

Figure 6. Répartition des enfants enquêtés selon le statut vaccinal (0 à 11 mois :n=101 ;12 à 59 mois :n= 229).

La proportion des enfants de moins dùn an complètement vaccinés ou à jour de leur calendrier vaccinal estde 78.2% [68.9 ; 85.8]. Chez les enfants de 12 à 59 mois la proportion de ceux qui sontcomplètement vaccinés estde 80.3% [74.6; 85.3]. Les intervalles de confiance montrent que ces proportions ne sont pas significativement différentes.

4.1.2.1. Répartition des mères/personnes s'occupant de l'alimentation des enfants selon l'âge

Les mères ou les personnes s'occupant de l'alimentation des enfants avec lesquelles nous nous sommes entretenus se répartissent selon l'âge comme suit:

L'âge médian estde 27 ans, l'âge minimum 17 ans et l'âge maximum 60 ans. La plupart de ces personnes sont donc de la tranche d'âge de 15 à 35 ans.

4.1.2.2. Répartition des mères/personnes s'occupant de l'alimentation des enfants selon le niveau socioéconomique.

Pour apprécier le niveau socio-économique des ménages, nous avons utilisé une classification proposée, en 2003, par WILLEMS M., MASUYSTROO BART G ., TONG LET R . et SANG LIG . [29] que nous avons adaptée au milieu rural. Cinq éléments ont été appréciés et notés selon leur présence ou leur absence ou bien selon leur qualité. Il s'agit de l'habitat, des moyens de déplacement, des moyens de communication, du niveau d'instruction, et de la profession du chef de ménage. La notation va de 0 à 15. La classification est la suivante:

La figure suivante décritla distribution des mères/personnes s'occupant de l'alimentation des enfants selon le niveau socio-économique du ménage.

Figure 7. Répartition des mères/personnes s'occupant de l'alimentation des enfants selon le niveau socio-économique du ménage (n = 221).

Cette figure montre que c'est le niveau socio-économique intermédiaire qui est le plus fréquent. La proportion du niveau élevé est très faible par rapport à celles des autres niveaux.

4.1.2.3. Répartition des mères/personnes s'occupant de l'alimentation des enfants selon le niveau d'instruction.

Parmi les 221 mères enquêtées,70.1% sontnon alphabétisées, 15.4% ont fait l'école mais n'ont pas atteint le C E 2, 10.4% ont un niveau entre le C E 2 et le CM2 ;4.1% seulement ont atteint le secondaire.

La figure suivante décritla répartition des agents de santé enquêtés selon leur qualification professionnelle.

Figure 8. Répartition des agents de santé selon la qualification (n = 49).

Cette figure montre que les accoucheuses auxiliaires (AA) sont s plus nombreuses dans notre étude, suivies des infirmiers diplômés d'état (IDE).

Avec une proportion de 51%, les infirmiers chefs de poste IC P représentent à peu près la moitié des agents de santé enquêtés, le reste (49%) étant constitué des RespCNS.

4.2. ÉTAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS DU DISTRICT SANITAIRE DE TOUGAN.

Nous avons utilisé les références NCHS-CDC/W HO 1978 disponibles dans le module Nutrition du logiciel Epi info 3.2.2 pour apprécier l'état nutritionnel des enfants de notre étude.

Nous avons considéré tout enfant présentant une insuffisance pondéra ou une émaciation ou un retard de croissance ou des oedèmes bilatéraux des membres inférieurs comme étant atteint de M PE. De ce point de vu, la prévalence de la M PE chez les enfants de 0 à 59 mois du DS de Tougan est de 37.9% [32.7 ; 43.4]. La prévalence de la MPE modérée est de 30.0% [25.2 ;35.3] ;celle de la forme sévère estde 7.9% [5.3 ;11.5].

Le tableau qui suit décritla répartition de la M PE dans les différentes tranches d'âge des enfants de 0 à 59 mois du DS de Tougan.

Tranche d'âge	MPE		Intervalle de confiance à 95% (%)
	Oui(%)	Non	Intervalle de confiance à 95% (%)
< 6 mois	0 (0.0)	52	[0.0;6.8]
6 à 23 mois	57(50.9)	55	[41.3 ;60.5]
24 à 59 mois	68(41.0)	98	[33.4 ;48.9]
Total	125(37.9)	205	[32.7 ;43.4]

La prévalence de la M PE semble différente selon la tranche d'âge, les enfants de 6 à 23 mois sontapparemment les plus touchés.

Il faut noter que les calculs ontdonné une prévalence de 45.0% [39.0 ; 51.0] de m alnutris dans la tranche d'âge de 6 à 59 mois.

La figure suivante présente la distribution de la malnutrition selon le sexe des enfants.

Figure 9. Distribution de la M PE selon le sexe (n = 158 pour le sexe féminin et n = 172 pour le sexe masculin).

La M PE semble plus fréquente chez les garçons que chez les filles ; les prévalences sontrespectivement de 39.5% et de 36.1%.

C'est l'état de maigreur ; il traduit un état de malnutrition aiguë. Si l'indice nutritionnel du poids par rapport à la taille est inférieur ou égalà moins deux, il s'agit d'un cas d'émaciation.

Le tableau suivant résume la situation de cette forme de M PE dans les différents groupes d'âge des enfants de 0 à 59 mois.

Tableau X. Distribution de l'émaciation selon l'âge chez les enfants de 0 à 59 moisdu DS de Tougan (n = 330).

Cette forme de M PE paraîtmoins courante que les autres. Chez les enfants de 0 à 59 mois, sa prévalence estde 10.3% [7.3 ; 14.2]. Néanmoins, elle est assez fréquente dans la tranche d'âge de 0 à 59 mois où sa prévalence estde 10.3% [7.6 ; 14.2], soit 4 fois environ sa prévalence dans la population de référence de l'O M S qui est de 2.3% . C'est chez les enfants de 6 à 23 mois qu'elle semble plus répandue avec une prévalence de 18.8% [12.0 ; 27.2]. L'émaciation est donc une forme de MPE très fréquente dans le district de Tougan.

Le retard de croissance indique une petite taille par rapport à la taille normale
de l'âge considéré ; il signal un état de malnutrition chronique ou

rabougrissement. Cette forme de M PE est présente si l'indice nutritionnel taille/âge est inférieur ou égalà moins deux.

Parmi les 330 enfants de 0 à 59 mois enquêtés, 79 ont présenté une petite taille par rapport à leur âge, soit une prévalence de 23.9% I19.5; 29.0]. Dans la tranche d'âge de 6 à 59 mois, cette prévalence estde 28.4% I23.2 ;34.1].

La forme sévère estprésente chez 11.2% I8.16 ; 15 .2] des enfants de 0 à 59 mois, la prévalence de la forme modérée estde 12.7% I9.41 ;16.9].

Tableau XI. Distribution du retard de croissance selon l'âge chez les enfants de 0 à 59 mois du DS de Tougan (n = 330).

On remarque que la prévalence du retard de croissance est presque nulle chez les moins de 6 mois (IC à 95% : I0.0 ;6.8]). Par contre cette forme de MPE esttrès fréquente dans les tranches d'âge 24 à 59 et de 6 à 23 mois. Chez les enfants de moins de 5 ans, sa prévalence vaut 10 fois celle de la population de référence de L'OM S.

Cette forme de malnutrition permet d'identifier les enfants dont le poids est faible par rapport au poids normal de leur âge. Un indice nutritionnel poids/âge inférieur ou égal à moins deux écart types indique la présence d'une insuffisance pondérale. C'est l'une des formes de M PE les plus fréquentes dans le D S de Tougan. Elle est environ 11 fois plus fréquente parmi les

enfants de moins de 5 ans de Tougan qu'au sein de la population de référence de l'O M S.

Tableau XII. Distribution de l'insuffisance pondérai selon l'âge chez les enfants de 0 à 59 mois du DS de Tougan (n = 330).

Tranche d'âge	Insuffisance pondérai		Intervalle de confiance à 95% (%)
	Oui(%)	Non	Intervalle de confiance à 95% (%)
< 6 mois	0 (0.0)	52	[0.0;6.8]
6 à 23 mois	39 (34.8)	73	[26.1;44.4]
24 à 59 mois	43 (25.9)	123	[19.4;33.3]
Total	82 (24.8)	248	[20.4 ;29.9]

On constate que cette forme de MPE estégalement pratiquement absente avant 6 mois. Cependant, si l'on considère l'ensemble de la tranche d'âge de 0 à 59 mois, l'insuffisance pondérai est 11 fois plus fréquente chez les enfants du D S de Tougan qu'au sein de la population de l'O M S . C'est dans la tranche d'âge de 24 à 59 mois et plus particulièrement de 6 à 23 mois qu'elle sem biplus fréquente avec des prévalences de 25.9% et de 34.8%.

Il faut noter que les calculs nous ont donné une prévalence d'insuffisance pondérale,très importante,de 29.5% [24.2 ;35.2]chez les enfants de 6 à 59 mois.

D'une manière générai, on constate que la M PE est répandue chez les enfants de 0 à 59 mois du D S de Tougan. Quelque soit la forme de M P E considérée, elle sem biplus fréquente à Tougan que dans la population de référence de l'O M S . Le groupe d'âge de 6 à 23 mois estapparemment le plus touché.

4.3. INFLUENCE DES CARACTÉRISTIQUES DÉMOGRAPHIQUES, SOCIO-ÉCONOMIQUES ET CULTURELLES SUR LA MPE

Les caractéristiques qui nous ont intéressé chez les enfants sont l'âge, le sexe, le poids de naissance, le rang de naissance et le statut vaccinal.

4.3.1.1. Le lien entre la MPE et les variables sexe, âge, rang de naissance et statut vaccinal

Le tableau suivant montre la distribution de la M PE selon ces différentes caractéristiques.

Tableau XIII. Distributions de la M P E selon le statut vaccinal, l'âge, le sexe et le rang de naissance (n = 330 pour chacune des variables).

Variable

Modalités

MPE

RP avec intervalle de confiance à 95%

Oui(%)

Non

Statut vaccinal

Age (en mois)

Sexe

Rang de naissance

Non CV CV

[6;59]

[0;6 [

M F 1 à 2 et 6 à 11

3 à 5

18(40.0)

107 (37.5)

125 (44.9)

0 (0.0)

70 (39.3) 55 (36.2) 87 (43.2) 38 (29.5)

178

153

108

114

0.75 <10^-6 0.57

0.02

1.07 [0.72 ;1.57]

Non défini

1.09 [0.82 ;1.44]

1.47 [1.08 ;2.00]

La proportion de m alnutris chez les enfants vaccinés estde 37.5% contre 40% chez les non vaccinés. La différence observée entre ces deux proportions n'est pas statistiquement significative ; il n'existe donc pas de relation statistique entre le statut vaccinal et la M PE.

Par rapport à l'âge, la proportion des m alnutris chez les moins de 6 mois est de 0% [0.0 ; 6.8]. Chez les enfants de 6 à 59 mois, cette proportion est de 44.9% . La différence observée est statistiquement significative (p <10^-6).

En ce qui concerne le sexe,ce tableau montre que la proportion des garçons malnutris estde 39.3% et que celle des filles estde 36.2% . La probabilité (p = 0.57) obtenue montre que la différence entre ces deux proportions n'est pas significative.

Quant au rang de naissance, nous avons d'abord comparé les pourcentages des m alnutris dans les trois modalités "1-2", "3-5", " 6 ou plus". Nous avons constaté qu'ils sontdifférents (p = 0.03). Ensuite, nous les avons comparés deux à deux et trouvé que le pourcentage de la modalité "3-5"estdifférent de celui de la modalité "1-2" (p = 0.0462355) et de celui de la modalité " 6 ou plus" (p = 0.0151445). La comparaison des pourcentages des modalités "1-2" et "6 ou plus" montre qu'ils ne sont pas différents (p = 0.5130915). Cela nous a emmenés à calculer la proportion des m alnutris chez les enfants de rangs de naissance "1-2" et"6 ou plus" puis à la comparer à celle des enfants de la modalité "3-5". On constate alors que la proportion des m alnutris chez les enfants dont le rang estcompris entre "3-5" estde 29.5% contre 43.2% chez ceux dont le rang est compris entre 1 et2 ou supérieur ou égal à 6. La différence entre ces deux proportions estsignificative (p=0.02). Le rapport de prévalence (RP) montre que chez ces derniers la M PE estprès d'une fois et demie plus fréquente que chez les enfants de rang 3 à 5. Il existe donc un lien entre la MPE et le rang de naissance.

Tableau XIV. Distribution de la M PE selon le poids de naissance (n = 87)

Parmi les 330 enfants enquêtés, 87 (26.4% ) seulement disposent dùn carnet où leur poids de naissance estindiqué. Parmi ces derniers, 15 (17.2% ) ontun faible poids de naissance. Ce tableau montre que la proportion de la M PE chez les enfants de faible poids de naissance estde 66.7% contre 25% chez les enfants de poids de naissance normal. La différence entre ces proportions est significative (p=0 .002). Le R P indique que chez les enfants de faible poids de naissance, la proportion des m alnutris est deux fois plus élevée que celle trouvée chez les enfants dont le poids de naissance estnormal.

4.3.2. L'influence des caractéristiques des parents sur la MPE 4.3.2.1. Les caractéristiques démographiques

Le tableau suivant décritla distribution de la M PE selon les caractéristiques démographiques.

Tableau XV. Distributions de la M PE selon les caractéristiques démographiques (n = 330 pour chacune des variables).

La proportion des m alnutris chez les enfants dont la parité de la mère est7 ou plus estde 44.3% . Celle des enfants m alnutris chez ceux dont la parité de la mère est6 ou moins estde 36.3%. La différence entre ces proportions n'est pas significative.La MPE ne semble pas liée à la parité de la mère.

Parmi les enfants qui sont trois ou plus par ménage, la proportion des malnutris estde 57.1%. Elle estde 34.2% parmi ceux qui sontdeux ou moins par ménage. La différence observée entre ces deux proportions est significative (p= 0.003). Le RP indique que la proportion des m alnutris parmi les enfants qui sonttrois ou plus par ménage estune fois et demie plus élevée que la proportion des m alnutris chez les autres enfants. Il existe donc un lien entre le nombre d'enfants de moins de cinq ans par ménage et la M PE.

La proportion des m alnutris parmi les enfants dont la taille du ménage est9 ou plus estde 49.3% contre 34.9% chez ceux dont la taille du ménage estmoins de 9. La différence observée est significative. Le RP signale que la proportion des m alnutris chez les enfants dont la taille du ménage est9 ou plus est une fois et demie plus élevée que celle des autres enfants. Donc nous pouvons conclure qu'il existe un lien entrela MPE et la taille du ménage.

Tableau XVI. Distribution de la M PE selon l'intervalle inter génésique (n = 107)

Parmi les 330 enfants enquêtés, nous avons pu obtenir la différence d'âge entre 107 enfants et leur petit frère direct. La plupart de ces enfants (72.9%) ont moins de 36 mois de plus que leur petit frère. Ce tableau montre que le pourcentage des m alnutris parmi les enfants qui ontmoins de 36 mois de plus que leur petit frère direct est de 51.3% contre 27.6% pour les autres. La différence observée entre ces deux proportions est statistiquement significative (p= 0.03). Cependant, cette association ne semble pas très forte car l'intervalle de confiance n'est pas significatif.

Le tableau ci-après décritla distribution de la M PE suivant les caractéristiques socio-économiques et culturelles.

Tableau XVII . Distributions de la M PE suivant les caractéristiques socio- économiques et culturelles (n = 330 pour chacune des variables).

Variable

Modalités

MPE

RP avec intervalle de confiance à 95%

Oui (%)

Non

Niveau d'instruction de la mère

Niveau socio- économique

Suivi de la CNS

Interdits alimentaires

Non alphabétisée

Alphabétisée- supérieur

Faible Intermédiaire-élevé Irrégulier

Régulier

Oui

Non

99(41.6) 26(28.3) 43(50.0) 82(33.6)

116 (40.1)

9 (21.9)

73(39.3)
52(36.1)

139

66 43 162

173

113

0.03

0.01

0.02
0.56

[1.03
[1.13

[1.01
[0.82

1.47

;2.11]

1.49

;1.96]

1.83

;3.31]

1.09

;1.44]

Parmi les enfants dont la mère n'a aucun niveau d'instruction, la proportion des malnutris est de 41.6% contre 28.3% chez les autres enfants. La différence observée entre ces deux proportions est significative (p=0.03). Le RP vaut 1.47, c'est-à-dire que la proportion des m alnutris chez les enfants dont la mère n'a aucun niveau d'instruction est1.5 fois plus élevée que celle des autres enfants. Donc il existe un lien entre la M PE et le niveau d'instruction de la mère.

Chez les enfants dont le niveau socio-économique du ménage est faible, la proportion des m alnutris est de 50% contre 33.6% chez les autres. Cette différence est significative (p= 0.01). Le RP montre que la M PE est1.5 fois plus fréquente chez les enfants dont le niveau socio-économique du ménage estfaible. Donc, il y a un lien entre la M PE et le niveau socio-économique du ménage.

Chez les enfants qui ne bénéficient pas dùn suivi régulier, la proportion des m alnutris estde 40.1% contre 21.9% chez ceux dont le suivi est régulier. La différence entre ces deux proportions est significative (p= 0.02). RP= 1.83 ; la M PE est donc deux fois plus fréquente chez les enfants dont le suivi est irrégulier. Ainsi, il existe un lien entre la M PE et le suivi nutritionnel des enfants.

Chez les enfants frappés d'interdits alimentaires, la proportion des m alnutris estde 39.3% contre 36.1% chez les autres. La différence observée entre ces deux proportions n'est pas significative. Il n'y a donc pas de lien entre la M PE et l'interdit alimentaire.

Le tableau qui suit montre la distribution de la M PE selon cette variable. Tableau XVIII. Distribution de la M PE selon la qualité de l'alimentation de

Chez les enfants dont l'alimentation des dernières 24 heures a été jugée non variée la proportion des m alnutris estde 45.8%. Cette proportion estde 52.3% chez ceux dont l'alimentation des dernières 24 heures a été jugée variée. La différence entre ces deux proportions n'est pas significative. Donc, selon ce résultat, il n'y aurait pas de lien entre la M P E et la qualité de l'alimentation de complément lors du sevrage.

Tableau XIX. Distributions de la M PE selon la présence ou l'absence de la diarrhée et de l'infection (n = 330).

Au cours des 15 derniers jours ayant précédé l'enquête, 147 (44 .5% )des 330 enfants onteu un épisode d'infection.

Parmi les enfants avec infection, la proportion des m alnutris est de 45.6%. Chez les enfants sans épisode d'infection la proportion des m alnutris estde 31.7% . La différence entre ces deux proportions est significative (p= 0.01). RP= 1.44 ;ainsi,la fréquence de la M PE estenviron 1.5 fois plus élevée chez ceux qui ont présenté une infection que chez ceux qui n'ont pas présenté d'infection. Donc, il existe un lien entre la M PE et les infections.

Durant les 15 derniers jours ayant précédé l'enquête, 89 (27%) des 330 enfants enquêtés ont eu un épisode de diarrhée. Chez ces enfants, la proportion des m alnutris estde 59.6% contre 29.9% chez ceux qui n'ontpas fait de diarrhée. La différence entre ces deux proportions de m alnutris est significative (p<3 .10^-6). Le R P indique que la M P E estdeux fois plus fréquente chez les enfants avec épisode de diarrhée.On peut donc dire qu'il existe un lien entre la M PE et la diarrhée chez les enfants.

4.5. LES FACTEURS LIÉS AUX AGENTS DE SANTÉ 4.5.1. La planification de la lutte contre la MPE

Pour apprécier la planification de la lutte contre la MPE, nous avons identifié dixéléments clé qui sont :

- la prévision de l'approvisionnement en carnets et fiches infantiles, - l'existence et la gratuité des carnets et fiches infantiles,

- la prévision de démonstrations culinaires aux mères des enfants malnutris modérés ou à risque,

- la prévision des VAD aux enfants m alnutris modérés ou à risque, - le planning mensuel des activités de lutte contre la M PE.

Chaque plan a été noté sur 10 selon que les éléments suscités ont été pris en compte ou non (un point pour chaque élément). Les critères d'appréciation que nous avons utilisés sont:

Notons que nous devrions examiner les plans d'action des 25 CSPS du DS de Tougan. Mais lùn des CSPS venait d'être ouverten février 2007 et n'avait donc pas de plan d'action. Nous l'avons exclu pour éviter un biais dans l'appréciation de la planification sanitaire au niveau des CSPS du district.

La figure suivante présente la distribution des différents éléments d'appréciation des plans d'action.

Figure 10. Distribution des différents éléments d'appréciation des plans d'action des CSPS duDS de Tougan (n = 24).

- tous les 24 CSPS disposent de plan d'action pour l'année 2007 ; - seuls deux plans n'ontpas été adoptés par la communauté ;

- dans 23 CSPS sur 24, les carnets CPN ainsi que les fiches infantiles sontdisponibles et gratuits.

- dans 13 des 24 plans, soit environ 54%, les démonstrations culinaires n'ont pas été prévues;

- dans 6 (25% ) des 23 CSPS où il existe des villages à 5 Km ou plus, la CNS en stratégie avancée n'a pas été prévu;

- seulement 4 (16.7%) des 24 CSPS disposent de guide de démonstrations culinaires mais aucun des 20 plans des C S PS n 'en disposant pas n 'a prévu l'acquisition de ce document.

La distribution des scores attribués aux différents plans est présentée pari tableau suivant.

Le score moyen des plans d'action estde 6.7, iplus faible score étant4 et le plus élevé 9.

Ce tableau montre que 9 plans sur is 24 ont obtenu un score supérieur ou égal à 8, soit 37.5% de plans d'action satisfaisants en ce qui concerne la planification des activités de lutte contre la M PE.

La CNS a été apprécie par l'observation de 49 agents de santé en pratique de CNS. Nous avons observé chacun des 49 agents consulter 3 nourrissons sains. Nous avons donc pu assister à la consultation de 147 enfants de 0 à 59 mois.

Nous avons identifié dix actions primordiales à accomplir lors de la CNS. Chaque agent a été noté suivant qu'il accomplissait ou non ces actions lors de la CNS. Nous avons considéré que la C N S est satisfaisante si le nombre moyen de points de l'agent est supérieur ou égal à 8 qui correspond au troisième quartile de la distribution du nombre de points possibles.

La figure suivante montre la distribution des actions accomplies lors des 147 CNS que nous avons suivies.

Figure 11. Distribution des différentes actions réalisées lors des CNS par les agents de santé (n = 147).

- dans près de 94% des consultations, l'enfant estnu ou légèrement vêtu pour la pesée;

- les agents ne recherchent presque pas d'éventuels oedèmes lors des consultations;

- dans environ 50% des C N S, les agents n'expliquent pas l'état nutritionnel de l'enfant à sa mère ni la CAT;

- l'indice nutritionnel n'estpas déterminé dans 30% des cas; - la courbe estmise à jour dans seulement 60% des CNS.

La distribution des scores moyens attribués aux agents est illustrée par la figure suivante.

Figure 12. Distribution des scores moyens obtenus par les agents de santé selon la fonction (n = 49).

On constate que seulement 6 (12 .2%) agents sur 49 effectuent la C N S de façon satisfaisante.

Par ailleurs, on remarque que les responsables de CNS sont les plus nombreux avec les plus faibles scores. La situation s'inverse au niveau des scores les plus élevés. Toutefois, la figure montre que les distributions des scores selon la fonction des agents sont semblables.

V. DISCUSSION

- les résultats de l'étude sur la lutte que mènent les agents de santé contre la M PE.

Les précautions ont été prises pour garantir la validité de nos outils.Quant aux balances utilisées pour la mesure des poids des enfants, elles ont été choisies parmi les meilleures dont disposait le personnel de santé du D S de Tougan. Dans le souci d'éviter des biais de mesure, ces balances ont été vérifiées par un test sur sept enfants de 0 à 59 mois en séjour au CREN de Tougan et les enquêteurs ont été formés et supervisés par nous-mêmes. Les procédures de mesure du poids, de la taille et d'estimation de l'âge en cas d'absence de carnet SM I ou d'extrait de naissance ont également été fournies aux enquêteurs.

En ce qui concerne la sélection des enfants pour l'étude, nous avons procédé par un échantillonnage aléatoire à plusieurs degrés en tenant compte de l'effet grappe par l'utilisation du facteurde correction recommandé. Les villages ont été tirés au sort en présence du MCD, du responsable CISSE et du préparateur d'état en pharmacie du DS de Tougan.

Quant à l'exécution de l'étude, nous avons obtenu un niveau acceptable. En effet, les 330 enfants prévus ont été atteints par l'enquête et toutes les mères ou personnes s'occupant de ces enfants ont accepté s'entretenir avec nous. C'est l'échantillon des agents de santé prévu qui n'a pas pu être atteint

compte tenu du fait que l'un des CSPS ne disposait que d'un seul agent. Mais à ce niveau aussi, nous avons pu enquêter 49 agents sur s 50 prévus.

Toutefois, compte tenu du fait que l'investigation a été réalisée en période de soudure, les prévalences trouvées pourraient être un peu plus élevées que pendant les autres périodes de l'année. Aussi, la précision de notre étude est relativement faib et pourrait contribuer à des conclusions différentes d'autres études avec une précision élevée. De plus, notre étude étant de type transversal, nous ne prétendons pas mettre en évidence des relations de causalité. Néanmoins, nous estimons que ces insuffisances n'entachent pas sérieusement la validité de notre étude.

De ce qui précède, nous pouvons die que les résultats de notre étude reflètent la réalité dans le domaine de la malnutrition des enfants au sein des populations du DS de Tougan. Nous pensons que cette étude est reproductible dans les autres DS du Burkina-Faso.

L'étude a permis d'obteni la prévalence de la M PE et de ses différentes formes dans les différentes tranches d'âge des enfants de moins de cinq ans dans le DS de Tougan. Ainsi, nous pouvons die que notre premier objectif spécifique qui consistait à déterminer la prévalence de la M PE chez les enfants de moins de cinq ans dans le D S de Tougan a été atteint.

Notre deuxième objectif spécifique qui était d'identifier les facteurs liés aux populations et associés à la M P E dans le D S de Tougan a aussi été atteint. En effet, nous avons pu mettre en évidence, par l'analyse statistique, que certaines caractéristiques des enfants et de leurs parents étaientassociées à la M PE dans le DS de Tougan. Ce sont, entre autres, le nombre d'enfants de moins de cinq ans par ménage, le poids de naissance des enfants, la taille du ménage, le niveau d'instruction de la mère, le niveau socio-économique du ménage. Ceci confirme du même coup notre première hypothèse qui stipulait

que la M PE était associe à des facteurs démographiques, socio- économiques et culturels au sein des populations dans le DS de Tougan.

Par ailleurs, l'analyse des données récoltées nous a permis de mettre évidence l'association entre la M PE et les infections ainsi que la diarrhée. Notre hypothèse sur l'association de la M P E et des pathologies, notamment l'infection et la diarrhée,se trouve ainsi confirmée.

Enfin, nous avons pu apprécier la planification de la lutte contre la M PE ainsi que l'activité de C N S effectuée par les agents de santé du D S de Tougan . Des insuffisances ont été mises en évidence. Cela confirme notre troisième hypothèse qui supposait que les activités de lutte que mènent les agents de santé contre la M PE comportaient des insuffisances qui limitaient leur efficacité à rédute la fréquence de cette maladie.

Ainsi nous pouvons dte que tous nos objectifs ont été atteints et nos hypothèses confirmées par l'enquête. Notre cadre conceptuel a donc été validé par les résultats que nous avons obtenus.

5.3. DES RÉSULTATS SUR L'ÉTAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS DANS LE DS DE TOUGAN

Notre étude a montré que la M PE est fréquente chez les enfants de moins de cinq ans dans le DS de Tougan. Nous avons trouvé chez ces enfants une prévalence de 37.9% [32.7 ;43.4] de MPEglobale.

Chez les enfants de 6 à 59 mois, la M PE estégalementtrès fréquente : en effet, 45.0% [39.0 ; 51,0] d'entre eux souffrent d'une forme ou d'une autre de MPE.

Notre étude a aussi permis de déterminer la prévalence des différentes formes de M PE que sont l'émaciation, le retard de croissance et l'insuffisance pondérale. Chez les enfants de moins de cinq ans, les prévalences de ces formes sont respectivementde 10.3% [7.3 ; 14.2], 23.9% [19.5 ; 29.0] et

L'annuaire statistique 2005 de la DEP du ministère de la santé [15] a rapporté une proportion de 42.2% de m alnutris parmi les enfants de moins de cinq ans qui ont été suivis durant l'année 2005 dans le DS de Tougan. Ce résultat concorde avec les nôtres.

L'INSD et ORC Macro, à travers L'EDSBF-III (2003) [12], ont également trouvé une prévalence du même ordre pour la malnutrition chronique chez les enfants de 6 à 59 mois dans la Boucle du M ouhoun (34%).

Lors de leur étude Les grands hydro aménagements au Burkina-Faso contribuent-ils à l'amélioration de la situation nutritionnelle des enfants? (1994), G ERARD P. et ses collaborateurs [13] ont aussi trouvé des prévalences du même niveau chez les enfants de moins de cinq ans : 13.7% pour l'émaciation et 26.2% pour le retard de croissance. La fréquence de la M P E n'a donc pas changé depuis plus d'une décennie malgré les différents efforts consentis.

La prévalence de la M PE globale trouvée par notre étude concorde avec les données de l'annuaire statistique 2005 de la DEP [15]. Nos résultats sur les prévalences des différentes formes de M PE concordent aussi avec les données de la littérature scientifique que nous avons consultée.

Par rapport aux standards de l'O M S , la prévalence de 10.3% de l'émaciation chez s enfants de moins de 5 ans de Tougan vaut plus de 4 fois celle de la population de référence de l'O M S qui est de 2.3% . Les fréquences du retard de croissance et de l'insuffisance pondéra chez les enfants de 0 à 59 mois de Tougan valent toutes plus de 10 fois celles de la population de référence.

Par rapport aux seuils de gravité de l'OM S, la prévalence de la malnutrition aiguë chez les enfants de 6 à 59 mois est légèrement au-dessus du seuil de 10%, mais la différence n'est pas significative. Par contre, chez les enfants de 6 à 23 mois la prévalence de cette forme de M PE qui estde 18.8% ,dépasse

largement ce seuil. En ce qui concerne la prévalence de l'insuffisance pondérai, elle està la limite du seuil de 30% dans la tranche d'âge de 6 à 59 mois. Quant à la fréquence de la malnutrition chronique, elle estégalement à la limite du seuil de 20% chez les enfants de 0 à 59 mois, mais elle afranchi ce seuil chez les enfants de 6 à 59 mois.

On peut donc dire qu'il n'y a pas d'urgence nutritionnelle chez les enfants de moins de 5 ans du D S de Tougan; par contre, il est évident que l'état nutritionnel de ces enfants n'est pas du tout satisfaisant. Il pourrait même basculer dans une situation d'urgence si la sécurité alimentaire et la surveillance nutritionnelle se détériorent ou ne sont pas renforcées.

Cette situation pourrait s'expliquer par l'état de pauvreté généralisée des populations et par l'insécurité alimentaire dans l'ensemble de notre pays. De plus, notre étude a permis de mettre en évidence d'autres facteurs de risque liés aux populations et dont la plupart pourrait être évitée.

5.4. DES RÉSULTATS CONCERNANT LES FACTEURS LIÉS AUX ENFANTS ET À LEURS PARENTS

5.4.1. Les caractéristiques des enfants et la MPE 5.4.1.1. MPE et sexe de l'enfant

Notre étude a montré que 39.3% des garçons sont atteints de M PE contre 36.2% des filles. La différence observée n'est pas statistiquement significative (p = 0.57). Il n'y a donc pas de lien statistique entre le sexe et la MPE.

Ce résultat est conforme aux résultats de l'EDSBF-III (2003) [12] qui a rapporté des proportions de 38.2% pour l'insuffisance pondérai chez les garçons et de 37.1% chez is filles. En ce qui concerne la malnutrition chronique, les proportions étaient de 40.3% pour les garçons et 37.1% pour les filles.

Par contre, notre résultat est différent de celui obtenu par l'INSD [11] lors de leur intitulée Etude spécifique sur Pauvreté et santé au Burkina - Faso, (2002). Cette étude a pu mettre en évidence une association statistiquement significative entre le sexe masculin et la malnutrition par la méthode de la régression logistique.

Les garçons seraient plus sensibles à la malnutrition que les filles. La différence de nos résultats avec ceux de l'INSD pourrait s'expliquer par le fait que l'INSD a utilisé une technique d'analyse plus avancée que la nôtre. Les mesures anthropométriques diffèrent peu entre filles et garçons de moins de cinq ans. De ce fait,l'analyse simple univariée que nous avons utilisée n'a probablement pas pu mettre en évidence cette relation même si elle existe dans nos données.

Notre étude indique que le statut vaccinal n'est pas significativement associé à la MPE (p = 0.75).

Ce résultat est conforme à celui trouvé par AG BO ZO G N IG B E D. et collaborateurs lors de leur étude Facteurs associés à la malnutrition des enfants de 0 - 59 mois dans le village de Lagbo (Aklankpa) en 2006 au Bénin [31]. Ils avaient trouvé aussi que l'association entre le statut vaccinal et la malnutrition n'était pas statistiquement significative (khi deux = 0 .05, p = 0. 83).

Ce résultat, surprenant, peut s'expliquer par la couverture vaccinale assez élevée (autour de 80%) observée dans le DS de Tougan ces dernières années. Cette bonne couverture a permis de réduire la circulation des maladies cibles du PEV, rendant actuellement leur part assez négligeable dans la survenue de la M PE.

5.4.1.3. Le lien entre les variables âge, rang de naissance, le poids de naissance et la MPE

Notre étude a montré que la malnutrition esttrès rare avant 6 mois. C'est à partir de 6 mois que les problèmes nutritionnels commencent. Nos résultats indiquent que c'est la tranche d'âge de 6 à 59 mois qui estassociée à la M PE (p < 3.10^-6).

Les résultats de l'EDSBF-III [12] sontsemblables. En témoigne la description suivante du lien entre l'âge et la M PE : « Selon l'âge, on observe des variations importantes de la prévalence de la malnutrition chronique, qu'elle soit modérée ou sévère. La proportion d'enfants accusant un retard de croissance augmente très régulièrement et très rapidement avec l'âge :de 7 % à moins de 6 mois, la prévalence de la malnutrition chronique double pour atteindre plus de 40 % à partir d 'un an».

Dans un rapport d'une enquête nutritionnelle réalisée en République Démocratique du Congo en Décembre 2005, Action Contre la Faim (ACF)[32] a fait le même constat en ces termes : « En ce qui concerne les enfants de moins de six mois, la malnutrition globale est marginale et la malnutrition sévère est absente ».

Avant 6 mois, les enfants disposent, grâce au lait maternel, de tous les éléments nutritifs nécessaires à leur bon développement. Mais à partir de cet âge, le lait devient insuffisant, l'alimentation de sevrage est souvent peu variée et la ration des enfants perd en qualité mais aussi en quantité par rapport à leur âge et à leur poids. C'est cela qui explique que la M PE soit très rare avant 6 mois et très fréquente juste après.

Par rapport au rang de naissance, notre étude a permis de constater que les deux premiers rangs de naissance ainsi que les rangs supérieurs ou égaux à 6 présentent un lien statistique avec la M PE (p = 0.02).

L'EDSBF-III[12] a obtenu des résultats en partie similaires. Les auteurs ont déclaré que : «Du point de vue du rang de naissance, on constate également

une augmentation légère de la malnutrition chronique avec le rang de l'enfant : 37 % pour les enfants de rang 1, 38 % pour les enfants de rangs 2-5 et 41 % pour les rangs 6 ou plus».

Ce résultat peut s'expliquer par les difficultés qu'éprouventgénéralement les nouvelles mères à prodiguer des soins adéquats à leurenfant surtout lors du sevrage. Le sevrage est souvent mal conduit, d 'où la détérioration de l'état nutritionnel des enfants pendant cette période. Par rapport au lien avec les rangs de 6 et plus, nous pensons qu'il est surtout dû aux faibles poids de naissance fréquents chez les grandes multipares ainsi qu'au nombre souvent élevé d'enfants en bas âge dans les foyers des grandes multipares jeunes.

Quant au poids de naissance, notre étude indique qu'il présente un lien significatif avec la M PE (p = 0.002), la modalité en cause étant le faible poids de naissance. Ce résultat peuts'expliquer par le fait que le faible poids de naissance résulte le plus souvent d'une malnutrition maternelle, ce qui laisse sous entendre que les conditions dans lesquelles l'enfant vivra désormais sont précaires du point de vue de la sécurité alimentaire mais aussi des pratiques d'alimentation et d'hygiène du milieu. Il n'est donc pas étonnant qu'un enfant déjà m alnutri avant la naissance et vivant dans ces conditions voie sa malnutrition persister ou s'aggraver.

Nous constatons que certains enfants présentent des caractéristiques susceptibles de les rendre plus vulnérables à la MPE. Ces particularités sont, entre autres, l'âge compris entre 6 et 59 mois, le faible poids de naissance et un rang de naissance supérieur ou égale à 6. En réalité, c'est souvent la conjugaison de plusieurs de ces traits et de certaines des caractéristiques socio-économiques, culturelles et démographiques de leurs parents qui sont associes la M PE.

5.4.2. Les facteurs liés aux parents et influençant la MPE 5.4.2.1. Le lien entre la MPE et les caractéristiques démographiques

Parmi les variables démographiques, la taille du ménage, la parité de la mère, l'intervalle inter génésique et le nombre d'enfants en bas âge dans le ménage ont fait l'objet de notre étude.

Nos résultats montrent que parmi les enfants dont la parité de la mère est inférieure ou égale à 6, la proportion des m alnutris est de 36.3% . Chez les enfants dont la parité de la mère est supérieure à 6, cette proportion est de 44.3% . Cette différence observée n'est pas significative (p = 0.22) : la parité de la mère n'a pas de lien significatif avec la M PE.

En 1982, OUEDRAOGO V.M .[19] a trouvé que 50% des mères des cas de M PE étaient de grandes multipares. Ceci implique que 50% des mères des cas n'étaient pas de grandes multipares. Donc ce résultatsuggère aussi qu'il n'y a pas de lien entre la multiparité de la mère et la M PE.

Cette absence de lien entre la M PE et la multiparité paraît compréhensible car le nombre d'enfants par femme ne peutpas avoir d'emblée une incidence sur la malnutrition si les naissances sont suffisamment espacées, le niveau socio- économique élevé et les règles d'hygiène respectées.

En revanche, le nombre d'enfants de moins de 5 ans et la taille du ménage présentent des associations statistiquement significatives avec la malnutrition. Pour le nombre d'enfants de moins de 5 ans, c'est la modalité "3 et plus"qui est liée à la M PE (p = 0.003). Quant à la taille du ménage, la modalité en question est"9 et plus" (p = 0.03).

Dans leur étude Evaluation de l'état nutritionnel des enfants de 0 -5 ans dans une aie de santé rurale au Nord-Est de la République Démocratique du Congo, réalisée en Mai 1999, KIRE R E M ATH E M ., K IVAS IG H A K . D . et R IG O J. [17] ont mis en évidence le lien entre la M PE et la taille du ménage. Ïs ont

rapporté qu'une taille supérieure ou égale à 6 estassociée à la malnutrition chronique (RP = 2,36[1,26 ;4,41].

Par rapport au nombre d'enfants en bas âge dans le ménage, PIECHULECK H .et M ENDOZA A. J.[33] ont trouvé aussi des résultats similaires dans une étude intitulée Les enfants de poids insuffisant à la naissance : les exigences d'un programme de surveillance nutritionnelle qu'ils ont menée en 1992 - 1993 au Cameroun. Ils ont rapporté ceci :« dans les familles comprenant 3 enfants ou plus de moins de cinq ans, la proportion des petits poids est de 15% alors qu'elles n'est que de 7% dans les familles ne comprenant pas plus de 2 enfants de moins de cinq ans ».

Nos résultats concordent avec ces données et montrent que ces variables sont associées à la M PE.

Le lien entre la MPE et le nombre d'enfants de moins de 5 ans pourrait s'expliquer par le fait qu'un grand nombre d'enfants en bas âge exige beaucoup d'attention et de ressources pour l'alimentation et les soins de santé. De plus, en dehors de jumeaux ou des enfants d'un tiers, il est pratiquementimpossible à une mère d'avoir 3 enfants ou plus de moins de 5 ans en respectant un intervalle inter génésique adéquat, or un petit intervalle inter génésique est lié à la malnutrition.

Notre étude montre que parmi les enfants qui ontmoins de 36 mois de plus que leur petit frère direct, la proportion des m alnutris estde 51.3% alors que cette proportion tombe à 27.6% quand la différence estsupérieure ou égale à 36 mois. L'analyse statistique nous a permis de mettre en évidence l'association entre l'intervalle inter génésique et la M PE (p = 0.03).

L'EDSBF-III (2003) [12] a aussi suspecté un lien entre l'intervalle de naissance et la M PE : « Parmi les enfants dont l'intervalle de naissance était inférieur à 24 mois la proportion des cas de malnutrition chronique était de

51.3%. Quand l'intervalle était entre 24 et 47 mois, cette proportion était de 39.9% puis tombait à 29.5% parmi ceux dont l'intervalle était de 48 mois ou plus». L'étude étant purement descriptive, les auteurs ont conclu que : «L'intervalle inter génésique semble également avoir une influence sur la prévalence de la malnutrition ».

PIECH U LEC K H . et M EN DO ZA A. J. [33] ont également trouvé des résultats similaires dans l'étude : Les enfants de poids insuffisant à la naissance: les exiences d'un programme de surveillance nutritionnelle qu'ils ont menée en 1992 - 1993 au Cameroun. Ïs ont déclaré que : « 19.7% des nouveaux-nés de mères de moins de 20 ans ont un poids insuffisant ; ce taux augmente à 57% quand les femmes ont déjà accouché dans les 2 années précédentes. Ces résultats soulignent l'importance de la planification familiale ».

Ce lien peut s'expliquer par le fait qu'un intervalle assez large permet à l'enfant de profiter plus longtemps du lait de sa mère mais aussi de ses soins et des ressources disponibles dans le ménage. Quand l'intervalle se rétrécit, l'attention est détournée vers le plus petit et les maires ressources partagées entre un plus grand nombre de personnes. C'est en ces moments que la personne la plus vulnérable, l'enfant entre 6 et 23 mois, peut être facilement atteint de malnutrition.

5.4.2.2. Le lien entre les caractéristiques socioéconomiques et culturelles et la MPE

Notre étude a montré que le niveau analphabète de la mère estassocié à la M PE (p = 0.03) de même que le faible niveau socio-économique (p = 0.01) et l'irrégularité du suivi de la CNS (p = 0.02).

Dans leur étude Evaluation de l'état nutritionnel des enfants de 0 -5 ans dans une aire de santé rurale au Nord Est de la République Démocratique du Congo, KIRERE MATH E M ., KIVASIGHA K. D. et RIGO J. (1999) [17] ont abouti aux mêmes conclusions. Ils ont rapporté que le niveau analphabète de la mère (RP : 2,56 [I.C. 1,41 ; 4,65]) ainsi qu'un niveau socio-économique

médiocre de la famille de l'enfant (R P :3,94 [I.C . 2 ,33-6,66]) étaient associés à la malnutrition chronique.

Dans l'Étude spécifique sur pauvreté et santé au Burkina-Faso de 2002, l'INSD [11] a trouvé aussi que le niveau de vie et le niveau d'instruction de la mère présentaient des associations statistiques avec l'insuffisance pondérai après une régression logistique.

Cela signifie que les enfants d'une mère instruite ayant un niveau socio- économique moyen ou élevé auront moins de risques de développer une M PE par rapport à ceux d'une mère analphabète et de faible niveau socio- économique.

L'instruction permet aux mères d'acquérir de meilleures connaissances sur la malnutrition, les différents types d'aliments ainsi que les règles d'hygiène. Il est aussi plus facile à des mères instruites d'initier et de mieux gérer des activités génératrices de revenues, toutes choses qui concourent à la lutte contre la MPE. A l'opposé, les femmes non alphabétisées ont souvent tendance à attribuer la malnutrition à l'action des génies et des dieux ce qui éclipse iur propre responsabilité devant la malnutrition de leurs enfants. Elles sont aussi les plus nombreuses à vivre dans des conditions socio- économiques difficiles. C'est donc cet ensemble de facteurs qui entrent en jeu pour expliquer cette association entre l'analphabétisme de la mère, le faible niveau socio-économique et la M PE.

En ce qui concerne le lien entre la M PE et le suivi de la CNS, il a aussi été mis en évidence en 2006 au Bénin par SINNAEVE O ., TESTA J., ABLEFONLIN E. et AYIV I B .[18] lors de leur étude Aspects épidémiologiques de la malnutrition infanto juvénile à Cotonou. Ils ont rapporté que : « la malnutrition était liée à la régularité du suivi médical des enfants ».

Par contre, dans le cas de l'alimentation de complément lors du sevrage et des interdits alimentaires, notre étude indique qu'ils ne présentent pas de liens

significatifs avec la MPE (p = 0.50 pour l'alimentation et p = 0.56 pour les interdits alimentaires).

Dans leur étude Evaluation de l'état nutritionnel des enfants de 0 -5 ans dans une aire de santé rurale au Nord Est de la République Démocratique du Congo., KIRERE MATH E M ., KIVASIGHA K. D. et RIGO J. (1999) [17] ont trouvé un lien entre une alimentation de sevrage non variée et la malnutrition (RP = 3.12 [1.47 ;14.30].

Ce résultat est contraire au nôtre. Cela pourrait s'expliquer par le fait que notre méthode d'appréciation de la qualité de l'alimentation comportait des insuffisances. En effet, nous avons considéré uniquement la qualité des repas des dernières 24 heures, pourtant rien ne nous permettait d'affirmer que la qualité des repas donnés aux enfants était habituellement la même. Ce résultat montre aussi toute la difficulté d'apprécier correctement l'alimentation des populations surtout lors d'une enquête transversale à passage unique comme la nôtre.

L'analyse des liens entre la malnutrition et les variables démographiques, socio-économiques et culturelles nous a permis de dégager celles qui sont significativement associées à cette affection. Ce sont:

5.5. DES RÉSULTATS CONCERNANT LE LIEN ENTRE LA MPE ET LES PATHOLOGIES (INFECTIONS ET DIARRHEES)

Selon les résultats de notre étude, la M PE et la diarrhée sont statistiquement associes (p < 3 .10^-6). L'association entre la M P E et les infections est aussi significative (p = 0.01).

L'étude de O U ED RAO GO V. M . [19] en 1982 au centre hospitalier national Yalgado de Ouagadougou a révélé que 100% des m alnutris avaient présenté une infection à l'entrée ou au cours de leur hospitalisation.

Par ailleurs, l'Etude spécifique sur pauvreté et santé au Burkina-Faso que l'INSD a réalisée en 2002 [11] a également mis en évidence la relation entre la M PE et la diarrhée par la méthode de la régression logistique.

Dans leur étude intitulée État nutritionnel et environnement pathogène d'enfants d'une population forestière du sud Cameroun réalisée en 1998, BERNARD O., PAG EZY H . et BLEY D. [34] ont rapporté ceci : « Le retard statu ral suit globalement la même évolution que la prévalence de la splénomégalie. Ces résultats confortent donc l'hypothèse de l'importance du facteur infectieux dans l'installation et la pérennisation de la malnutrition chronique ».

Ces résultats et les nôtres sont concordants et confirment la réalité du cercle vicieux dénommé complexe malnutrition-infection que nous avons évoqué plus haut. Les infections entraînentsouvent l'anorexie, l'augmentation des besoins nutritionnels et d'autres désordres nutritionnels qui expliquent ce lien. Parlant de ces désordres provoqués par is infections sur i plan nutritionnel, le Prof. MICKAEL C. L. (1996) [5], dans son livre La nutrition dans les pays en développement, a expliqué que : «Le plus important est sans doute la destruction accélérée des protéines tissulaires et la mobilisation des acides aminés, du muscle en particulier. L'azote est excrété dans les urines et entraîne une fonte musculaire flagrante ». De son côté, la malnutrition affaiblit l'organisme et plus particulièrement son système immunitaire, le rendant singulièrementvulnérable aux infections et autres diarrhées. C'est donc cette synergie qui explique l'association entre la M PE et les pathologies.

Dans le DS de Tougan, la malnutrition des enfants n'est pas seulement due
aux pathologies et aux facteurs liés aux enfants et à leurs parents. Il existe
aussi d'autres facteurs influençant la M PE et qui relèvent des agents de santé.

5.6. DES RÉSULTATS DE L'ETUDE SUR LA LUTTE QUE MÈNENT LES AGENTS DE SANTÉ CONTRE LA MPE

Notre étude a montré que la planification de la lutte contre la M PE au niveau des CSPS du DS de Tougan comportait des acquis mais également des insuffisances :seulement 37.5% des plans d'actions sontsatisfaisants en ce qui concerne la planification de la lutte conte la M PE.

Comme acquis nous avons constaté que dans presque tous les CSPS, la planification des activités de lutte contre la M PE estfaite, la communauté est impliquée dans le processus de planification. Le problème de la M PE est perçu comme l'un des problèmes prioritaires d'où la formulation d'objectifs spécifiques concernant cette maladie et enfin les carnets CPN et les fiches infantiles sontdisponibles et gratuits.

Au titre des insuffisances, nous avons remarqué que plus de la moitié des plans n'ont pas prévu de démonstration culinaires ni de visites à domicile ÇVAD). Or, il est indéniable que les pratiques en matière d'alimentation des nourrissons sont souvent inadéquates dans nos communautés. A notre avis, il est indispensable de mettre en oeuvre toutes les démarches qui permettent de récupérer les cas de malnutrition une fois qu'ils sont dépistés. Or certaines des plus importantes démarches comme les VAD et les démonstrations culinaires sontsouvent négligées lors de la planification de la lutte contre la M PE au niveau des CSPS de Tougan.

De plus, les trois quarts des CSPS ne disposent pas de guide de démonstrations culinaires avec des denrées locales et aucun plan de ces CSPS n'a prévu l'acquisition de ce document. Pourtantla prise en charge des m alnutris modérés se fait au niveau des CSPS et l'utilisation adéquate des denrées localement disponibles pour la récupération de ces m alnutris modérés Çà l'aide de ce document) est l'option à privilégier dans la lutte contre la M PE puisqu'elle est peu coûteuse et pérenne.

Aussi, le quart des CSPS où il existe des villages à 5 Km ou plus n'a pas prévu de CNS en stratégie avancée. Pourtant l'importance de la stratégie avancée n'est plus à démontrer en ce qui concerne les activités préventives. Ceci explique, en partie, le fait que près de 70% des enfants de moins de 6 mois et 91% des enfants de 6 à 59 mois ne bénéficient pas d'un suivi nutritionnel régulierdans le D S de Tougan. Parallèlement, près de 80% de ces enfants sont complètement vaccinés ou à jour de leurs vaccinations. Cela laisse entrevoir que la CN S ne bénéficie pas de l'attention dont requiert son importance dans la planification des activités de protection des enfants.

Ce résultat se rapproche de celui trouvé par N IKIEM A P. [21] lors de son étude sur l'utilisation des fiches de prise en charge nutritionnelle des enfants par personnel des services de CNS de la ville de Ouagadougou en Octobre 2003. Il a rapporté qu'à partir de la troisième année, les mères n'amenaient plus leurs enfants en consultation et le personnel de santé ne trouvait plus d'intérêt à la CNS.

Cette situation estune lacune dans la surveillance nutritionnelle des enfants car ceux-ci demeurent très vulnérables à la M PE jusqu'à 5 ans.

L'observation des CNS nous a permis de constater que presque tous les agents du DS de Tougan maîtrisent la technique de la pesée des nourrissons. En revanchent, seuls 6 agents sur 49, soit 12.2% , ont réussi à conduire la C N S de façon satisfaisante.

Nous avons constaté que l'anémie est rarement recherchée et que les oedèmes ne le sontpresque pas. L'anémie est pourtant très fréquente à en croire les résultats de l'EDSBF-III (2003)[12] qui estime qu'au Burkina - Faso, près de 9 enfants sur 10 de 6 à 59 mois sontanémiés. Quant aux oedèmes d'origine nutritionnelle, ils constituent un sine de gravité de la M PE. Il est donc indispensab de vérifier l'existence de ces signes en CNS d'autantplus

que cela ne requiert, en CSPS, que quelques secondes. Pourtant cette recherche n'est pas systématique dans le district sanitaire de Tougan.

De plus, l'indice nutritionnel n'est déterminé que lors de 70% des CNS. La courbe de suivi de la croissance n'est mise à jour que dans 60% des consultations et, surtout, l'état nutritionnel de l'enfant n'estexpliqué à sa mère que dans presque la moitié des consultations.

Ces résultats sont largement en dessous de ceux obtenus par NIKIEMA P. [21] lors de son étude en 2003 à Ouagadougou. Il a indiqué que 96.6% des agents enquêtés ont déclaré déterminer chaque fois l'indice nutritionnel, 91.4% ont affirmé tracer régulièrement la courbe etprès de 90% ont soutenu fournir l'explication de l'état nutritionnel des enfants aux parents.

Nous pensons que l'explication de cet écartentre nos résultats réside dans la différence des techniques utilisées. NIKIEMA P. a procédé par un questionnaire alors que nous avons utilisé une observation directe. Dans le cas de N IKIEM A P ., les agents ont probablement indiqué ce qu'il convenait de faire et non ce qu'ils faisaient réellement.

Ainsi, nous constatons que dans le D S de Tougan , des insuffisances existent, que ce soit au niveau de la planification de la lutte contre la M PE ou au niveau des CNS proprement dites. Ces insuffisances,ajoutées aux facteurs de risque liés aux enfants et à leurs parents que nous avons déjà mis en évidence, sont certainement à l'origine de l'état nutritionnel non insatisfaisantdes enfants de moins de cinq ans.

VI. SYNTHÈSE

Notre étude a permis de décrire l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans du DS de Tougan et d'identifier certains des facteurs de risque associés.

Nous avons constaté que la prévalence de la M PE chez ces enfants esttrès élevée : 37.9% [32.7 ; 43.4] d'entre eux souffrentd'une forme ou d'une autre de M PE .Dans la tranche d'âge de 6 à 59 mois, la prévalence de la M PE est de 45.0% [39.0 ; 51,0]. Par rapport aux différentes formes de M PE, nous avons trouvé les prévalences suivantes :

- émaciation :10.3% [7.3 ;14.2] chez les enfants de moins de cinq ans et 12.2% [8.6 ;16.7] chez ceux de 6 à 59 mois;

- retard de croissance : 23.9% [19.5 ; 29.0] chez les enfants de moins de cinq ans et 28.4% [23.2 ; 34.1] chez ceux de 6 à 59 mois;

- insuffisance pondéra : 24.8% [20.4 ; 29.9] chez les enfants de moins de cinq ans et 29.5% [24.2 ; 35.2] chez ceux de 6 à 59 mois.

Notons que la prévalence de l'émaciation chez les enfants de moins de 5 ans du D S de Tougan est 4 fois plus élevée que celle de la population de référence de l'O M S. Quant aux prévalences du retard de croissance et de l'insuffisance pondérale, elles sont toutes supérieures à 10 fois celles de la population de l'OM S. Les enfants de 6 à 23 mois semblent les plus touchés par ces différentes formes de M PE.

Les seuils de gravités de l'O M S sont franchis par certaines formes de MPE. Il s'agit de la malnutrition aiguë chez les enfants de 6 à 23 mois et de la malnutrition chronique chez ceux de 6 à 59 mois.

De multiples facteurs associés à la malnutrition ont été mis en évidence.
Certains de ces facteurs sont liés aux enfants mais la plupart relèvent de urs
parents. Par rapport aux enfants, les facteurs suivants se sont révélés

associés à la M P E : le faible poids de naissance (R P= 2.25 1:1.09 ; 4 .7]), le rang de naissance inférieur à 3 et supérieur ou égal à 6 (R P= 1.47 1:1.08 ; 2.00]), l'âge compris entre 6 et 59 mois (p< 10^-6). En ce qui concerne les parents, ces facteurs sont : le faible niveau socio-économique (RP= 1.49 1:1.13 ; 1.96]), un intervalle de naissance inférieur à 36 mois (p= 0.03) ,une taille du ménage supérieure ou égale à 9 (RP= 1.42 1:1.06 ; 1.89]), le niveau analphabète de la mère (RP= 1.47 1:1.03 ; 2.11]), l'irrégularité du suivi nutritionnel (RP= 1.83 1:1.01 ; 3.31])et le nombre d'enfants de moins de cinq ans supérieur ou égale à 3 dans le ménage (RP= 1.66 1:1.24 ;2.21]).

Il faut noter que certains facteurs que nous suspections se sont révélés non associés à la M PE soit parce que notre étude n'a pas pu dégager les liens, soit parce qu'effectivement ces associations ne sontpas statistiques. Ce sont notamment : le statut vaccinal, le sexe, la qualité de l'alimentation de complémentlors du sevrage, les interdits alimentaires. Nous pensons qu'il est souhaitable q'une étude longitudinale soit organisée dans le districtpour tester ces associations que nous n'avons pas pu prouver.

Par rapport aux associations entre les infections et la M PE d'une part et entre la diarrhée et la M PE d'autre part, notre étude, conformément aux données de la littérature, a permis de montrer que ces liens sontsignificatifs. Le climat chaud et humide qui favorise certaines maladies comme le paludisme de même que les conditions d'hygiène précaires constituent sans doute l'un des ferments de ces infections et diarrhées dans le D S de Tougan.

Par ailleurs, notre étude a permis de se rendre compte que malgré certains acquis, la planification de la lutte contre la M PE au niveau des CSPS ainsi que l'activité de CNS comportentdes insuffisances.

Au titre des acquis favorisant la lutte contre la MPE, nous avons pu faire les remarques ci après.

- La M PE estperçue comme l'un des problèmes prioritaires de santé par is agents de santé.

- Tous s CSPS disposent de plan d'action annuel qui prend en compte la lutte contre la M PE.

travers leur participation à l'élaboration des plans d'action des CSPS. - Les carnets de SM I et les fiches infantiles existent et sont gratuits.

Cependant, il reste à déployer plus d'efforts afin de renforcer la lutte contre la malnutrition des enfants. En témoignent les observations subséquentes.

- L'espacement des naissances n'est pas toujours respecté : 27.1% seulement des enfants enquêtés et dont nous avons obtenu l'intervalle inter génésique ont 36 mois de plus que leur petit frère direct.

- la planification de la lutte contre la M PE comporte des insuffisances : des stratégies importantes comme les démonstrations culinaires et les visites à domicile ne sont pas appliquées dans près de 55% desCSPS ;

s consultations de nourrissons sains en stratégie avancée ne sont pas prévues dans certains villages éloignés des CSPS ; seulement 9 (37.5%) plans sur 24 sont satisfaisants dans le

- Les C N S réalisées par les agents de santé sont souvent non satisfaisantes :

l'explication de l'état nutritionnel des enfants etde la conduite à tenir à leurs parents n'estréalisée que dans la moitié des cas,

la détermination des indices nutritionnels et le tracé de la courbe de surveillance nutritionnelle ne sontpas systématiques.

lors de l'enquête, seulement 6 (12 .2%) agents sur 49 ont pu conduire la C N S de façon satisfaisante.

La CNS n'est pas régulière dans le DS de Tougan : 12.4% seulement des enfants de moins de cinq ans sont régulièrement suivis.

Nous estimons que cette situation nécessite des solutions fortes et durables et nous pensons que les recommandations que nous proposons peuvent être utiles à cet effet.

VII. RECOMMANDATIONS

L'analyse des résultats de notre étude, nous a permis de formuler quelques recommandations pour contribuer à un meilleur contrôle de la M PE parmi les enfants de moins de cinq ans dans le D S de Tougan. Les recommandations que nous formulons s'adressentessentiellement aux membres de l'ECD , aux prestataires des C S PS et aux populations du D S de Tougan.

- Rendre disponible dans tous les CSPS un guide de démonstrations culinaires à l'aide des denrées locales.

- Mettre à la disposition de tous les agents de santé des CSPS du district une démarche systématique pour la CN S.

- Mettre, chaque année, l'accent sur la planification de la lutte contre la M PE lors des amendements des plans d'action des CSPS.

- Adopter la démarche systématique de CNS que nous demandons à l'ECD d'élaborer.

- Veiller à la régularité de la surveillance nutritionnelle selon les périodicités prévues dans le carnet S M I.

- Calculer par trimestre les proportions des m alnutris parmi les enfants suivis et utiliser ces proportions pour la planification et l'évaluation des activités de lutte contre la malnutrition.

- Développer les stratégies de démonstration culinaire, de VAD, des paires éducatrices et de CNS en stratégie avancée lors de la planification annuelle de la lutte contre la M PE.

- Prévoir toujours dans les plans d'actions, l'approvisionnement des carnets C PN et des fiches infantiles même si des dotations sont prévues.

7.3. RECOMMANDATIONS AUX MEMBRES DES COGES DES CSPS ET AUX POPULATIONS DU DS DE TOUGAN

- Participer plus activement à la sensibilisation des parents sur la lutte contre la malnutrition infanto juvénile.

CONCLUSION

Cette étude a montré que la MPE estune maladie très fréquente parmi les enfants de moins de cinq ans dans le DS de Tougan. En effet, 37.9% de ces enfants et 45% de ceux de 6 à 59 mois souffrent d'une forme ou d'une autre de M PE. Les prévalences du retard de croissance et de l'insuffisance pondérale sont respectivement de 23.9% et 24.8% , soit10 fois et 11 fois leur fréquence au sein de la population de référence de l'O M S.

Les facteurs de risque associés à la M PE sont multiples et dépassent le secteur de la santé, allant du faible poids de naissance à la grande taille des ménages en passantpar le grand nombre d'enfants en bas âge par ménage, le faible niveau socioéconom ique des ménages et l'analphabétisme des mères.

Les études que nous avons consultées ont confirmé que ces facteurs sontliés à la M P E dans d'autres régions du Burkina-Faso comme dans d'autres pays africains.

Certes, il est importantde connaître l'ampleur de la M PE et ses facteurs de risque. Cependant, nous pensons qu'il est plus important d'utiliser ces résultats avec dynamisme et persévérance. En effet, la lutte contre cette maladie est une entreprise de longue haleine et nécessite le concours des dernières avancées scientifiques mais aussi un engagement soutenu et réfléchis de tous les partenaires.

Nous tenons à rappeler que l'amélioration de l'état nutritionnel des populations est la condition sine qua non pour l'atteinte des OMD .Comme l'a indiqué le directeur général de la FAO (Jacques Diouf) dans le rapport 2005 de cette organisation [6], «la faim et la malnutrition sont les principales causes du dénuement et de la misère, qui sont visés par tous les autres OM D ».

7. LE BIHAN G ., DELPEUCH F. etBERNARD M. Cahier de propositions pour le 21^e sièci :Alimentation, nutrition, politique.

Montpellier, France : IRD, Unité R106Nutrition, alimentation, sociétés ; 2002, 39p.

14. Ministère de la santé - Burkina-Faso. Plan d'action 2002 du DS de Tougan. Tougan, Direction de la santé du district sanitaire de Tougan, 2002, 87p.

20. Ministère de la santé - Burkina-Faso : Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant :évaluer et classer l'enfant de 2 mois à 5 ans. Ouagadougou :Direction de la santé de la famille, 2004.147 p.

Kangu-Mayumbe :République du Zaïre,Bureau d'étude et de recherche pour la promotion de la santé, 1984,143p.

6. FAO . L'état de l'insécurité alimentaire dans le monde 2005. Italie :Rome, FAO, 2005,40p.

8. Nations unies. Les Objectifs du Millénaire pour le Développement : rapport 2005. New York, Nations unies, 2005,33p.

9. FAO, L'état de l'insécurité alimentaire dans le monde 2004. Rome :Italie ;FAO,2004,43p.

15. Ministère de la santé - Burkina-Faso. Annuaire statistique 2003. Ouagadougou, Direction des études et de la planification, 2004, 138p.

15. Ministère de la santé - Burkina-Faso. Annuaire statistique 2004. Ouagadougou, Direction des études et de la planification, 2005 , 206p.

15. Ministère de la santé - Burkina-Faso. Annuaire statistique 2005. Ouagadougou, Direction des études et de la planification, 2006,202p.

29. W ILLEM S M ., MASUY-STROOBART G ., TONG LET R. et SANG LIG. La santé des enfants de moins de 5 ans et les recours thérapeutiques dans un district sanitaire urbain de Ouagadougou.

31. AGBOZOGNIGBE D., MOYENGA I., OBOLLI J. E., OKÊ M., ONADJA G., SYLLA M. S. et al. Facteurs associés à la malnutrition des enfants de 0 à 59 mois dans le village de Lagbo (Aklankpa).

32 . Action Contre la Faim. Enquête nutritionnelle, zone de santé de Lem era. Sud Kivu :République Démocratique du Congo, Décembre 2005,22p.

[En ligne]. Disponible sur : «http ://www .rdc-hum anitaire .net/f/IM G /pdf/AC FEnquete_nutritionnelle_Lem era_12 .05-2.pdf». [Consulté le 26/11/2006].

19. O U ED RAO GO V. M . Thèse de doctorat 1982 : Malnutrition protéino calorique chez les enfants de moins de cinq ans à l'hôpital national Yalgado Ouédraogo. Paris :Université de Rouen, 1982, 152p.

21. NIKIEMA P . Thèse de doctorat : Etude de l'utilisation des fiches de prise en charge nutritionnelle des enfants par le personnel des services de consultation des nourrissons sains de la ville de Ouagadougou.

25. ILBO U DO I. Mémoire de fin d'études à l'École Nationale de santé Publique : Etude des facteurs déterminant la survenue de la M PE chez les enfants de 0 à 59 mois dans le district sanitaire de Kom bissiri. Ouagadougou,ENSP , 2003,82p.

ANNEXES

Introduction à la récolte des données

Dans le cadre de notre formation à l'école nationale de santé publique, nous menons une enquête sur is facteurs de risque de la M PE chez les enfants de moins de cinq ans dans le D S de Tougan. Nous vous prions de bien vouloir répondre aux questions suivantes pour nous permettre d'analyser correctement la situation. Nous voudrions aussi prendre les mesures anthropométriques de vos enfants de moins de cinq ans afin d'apprécier leur statut nutritionnel. Nous vous garantissons que les informations que vous nous donnez seront codées et gardées confidentielles.

Les résultats de l'étude seront mis à la disposition des agents de santé pour mieux planifier la lutte contre la malnutrition des enfants.

ANNEXE 1. GUIDE D'ENTRETIEN INDIVIDUEL AVEC LES MERES OU LES PERSONNES S'OCCUPANT DE L'ALIMENTATION DES ENFANTS

Date de l'enquête :............... Nom et prénoms de l'enquêteur:.... Partie A : identification

11-À partir de quel âge (en mois) avez-vous commencé à donner d'autres aliments en plus de votre lait à vos enfants de moins de cinq ans?

15-Parmi vos enfants de moins de 5 ans, lequel fait ou a fait la fièvre au cours de ces 15 derniers jours ?

Profession type 1 : salaré avec sécurité sociale, commerçant fournisseur d'autres commerçants, agriculteur possédant un tracteur, grand éleveur (possédant plus de 4 boeufs, plus de neuf moutons et plus de neuf chèvres)

Profession type 2 : salaré sans sécurité sociale, agriculteur possédant une charrue

Profession type 3 : agriculteur avec petit commerce et sans charrue, petit éleveur

Profession type 1 : Salaré avec sécurité sociale, commerçant fournisseur d'autres commerçants, agriculteur possédant un tracteur, grand éleveur (possédant plus de 4 boeufs, plus de neuf moutons et plus de neuf chèvres)

Profession type 2 : salaré sans sécurité sociale, agriculteur possédant une charrue Profession type 3 : agriculteur avec petit commerce et sans charrue, petit éleveur

22-Quels sont les moyens de communication dont dispose votre ménage? Téléviseur Téléphone Radio Aucun de ces appareils

23-Quels sont les moyens de déplacement dont dispose votre ménage? Voiture Moto Vélo Aucun de ces moyens

ANNEXE 2. GRILLE D'OBSERVATION DES ENFANTS

9-Intervalle de naissance (différence entre son âge et celui de son petit frère direct en mois)

15- Existence d'oedèm es bilatéraux symétriques des membres inférieurs gardant le godet.

Date de l'enquête :......... Enquêteur:.................. N ° du CSPS.........

6-Le plan d'action prévoit la CNS en stratégie avancée de façon régulière. Oui Non

9-Les carnets SM I et les fiches infantiles sont disponibles et gratuits. Oui Non

10-Le CSPS dispose dùn guide de préparation de bouillies enrichies à base de denrées locales.

Date de l'enquête :...............Enquêteur :....................N ^°CSPS................ Fonction et qualification de l'enquêté :................................................... 1-La balance est tarée au début de la séance.

3-Le mesureur se met en face du cadran de la balance pour lire le poids. Oui Non

4- L'agent détermine l'indice nutritionnel et le reporte sur le carnet de santé maternel et infantile.

9- L'agent interroge la mère sur l'alimentation des enfants, encourage l'AM E jusqu'à six mois pour l'enfant de moins de 6 mois.

A défaut de poids de référence, nous avons considéré la balance de l'unité pédiatrique du CM A de Tougan comme balance de référence.

Le tableau suivant résume les mesures obtenues par les différentes balances. Les mesures ont été effectuées en kilogramme (Kg).

Enfants	Balance1			Balance2		Balance3		Balance4
	(référence)
Enfant 1	6			5.8		5.5		5.7
Enfant 2	9.6			9.5		9.1		9.4
Enfant 3	7.1			7		6.8		6.7
Enfant 4	6.1			6.2		6.3		6.1
Enfant 5	6			6.1		6.1		6
Enfant 6	6.5			6.6		6.7		6.5
Enfant 7	4.3			4.2		4		4
Poids moyen	6.51			6.49		6.36		6.34
Somme		45.6	45.4		44.5		44.4		Total = B =179.9
Somme au carré		2079.36	2061.16		1980.25		1971.36
Taille		7	7		7		7		Total= N = 28
(Somme au carré) /taille		297.05	294.45		282.89		281.62		Total = A = 1156.01
Somme des
Carrés		312.52	309.74		297.09		297.2		Total = C = 1216.55

Variance entre les moyennes = [1156.01 - (179.9² /28)] /(4-1) = 0.05. Variance à l'intérieur des échantillons = (1216.55 - 1156.01) /(28 - 4) = 2.33. F= 0.05 /2.33 = 0.025.

Le calcul donne F = 0.025 alors que _F0.05 (3 ;24) = 3.01. Comme F calculé est inférieur à F0.05(3 ; 24), les moyennes ne sont pas significativement différentes. Nous avons ainsi conclu que ces balances donnaient à peu près les mêmes mesures. Et nous avons utilisé ces trois balances pour mesurer les poids des enfants.

ANNEXE 6. LISTES DES VILLAGES TIRÉS AU SORT POUR

L'ENQUÊTE
Numéro	Village/ Secteur	Formation sanitaire	Distance A-R à la FS
1	sect3 Tougan	Tougan	0
2	Sect6 Tougan	Tougan	0
3	Luta	Toéni	12
4	Sané	Toéni	74
5	Nehourou	Loroni	32
6	Papalé	Da	28
7	Niankoré	Niankoré	0
8	Kouy	Kouy	0
9	Toungaré	Kouy	30
10	Diouroum	Kassan	18
11	Kiembara	Kiembara	0
12	Gouéré	Kiembara	14
13	Lankoé Samo	Lankoé	0
14	Gourbala	Lankoé	34
15	Gala	Gomboro	26
16	Namassa	Bonou	24
17	Bangassogo	Bangassogo	0
18	Bambara	Bangassogo	30
19	Kw arm enguel	Kw arm enguel	0
20	Ouellé	Dio	18
21	Guiédougou	Lanfièra	4
22	Yaran	Lanfièra	12
23	Di	Di	0
24	Poro	Di	34
25	Daré	Kassoum	24
26	Niassan	Niassan	0
27	Tiao	Tiao	0
28	Doulé	Koumbara	10
29	Yéguéré	Daka	12
30	Poura	Bangassi	18

La malnutrition proteino-energetique et ses facteurs de risque chez les enfants de moins de 5 ans dans le district sanitaire de Tougan

ANNEXE 1. GUIDE D'ENTRETIEN INDIVIDUEL AVEC LES MÈRES OU LES

ANNEXE 4. GRILLE D'OBSERVATION DES SEANCES DE CNS PAR LES AGENTS DE

A.A : Accoucheuse auxiliaire

INTRODUCTION

I. PROBLÉMATIQUE

II. REVUE DE LITTÉRATURE ET CADRE CONCEPTUEL

IV. RÉSULTATS

V. DISCUSSION

VI. SYNTHÈSE

VII. RECOMMANDATIONS

CONCLUSION

ANNEXES

Introduction à la récolte des données

ANNEXE 2. GRILLE D'OBSERVATION DES ENFANTS

ANNEXE 6. LISTES DES VILLAGES TIRÉS AU SORT POUR

ANNEXE 7. AUTORISATION D'ENQUÊTE