Memoire Online - Les déterminants de la mortalité infanto-juvénile au Tchad

B.P. 1556 Yaoundé (Rép. du Cameroun) Tél. (237) 223 29 47 Fax. (237) 222 67 93 E-mail : iford@iford-cm.org

En vue de l'obtention du Diplôme d'Etudes Supérieures Spécialisées en Démographie

DÉDICACE

v A toi ma très chère mère MAIN Keda, que ce travail soit pour toi un début de récompense d'amour et de souci pour la réussite de tes enfants!

v A toi mon père Tao vailia, ton courage et ta détermination à la réussite de tes enfants demeurent pour moi un modèle à pérenniser !

v Votre mémoire puisse-t-elle être heureuse, MOUSSA KEDA Wassi , mon grand-père qui a été rappelé à Dieu !

v A toi ma très chère bien aimée Guinéo MOUGNA pour la confiance que tu as placée en moi !

v A mes frères et soeurs, KOUMAYE, VAIDJOUA, NDJAIDOUKMY, DISSIEM, KEDAYE, KOIDEBAIN, GUEDAMKOU, MBARMI, VOUNDANNE et MOUKMI que vous trouviez en ce travail le fruit d'un amour fraternel !

REMERCIEMENTS

Cette référence qui nous permet aujourd'hui d'être en contact avec le grand public n'aurait pas vu le jour sans le précieux concours scientifique, financier et spirituel des uns et des autres. Nous ne saurions, par souci de reconnaissance, remercier tous ceux qui nous ont témoigné leur gratitude. Nous pensons notamment à :

ü Mon Dieu, le tout-puissant, qui a su guider mes pas depuis ma naissance ;

ü Dr. BANZA Antoine, qui a accepté de guider ce mémoire avec beaucoup d'attention malgré ses multiples missions ;

ü Mes professeurs de l'université de N'Djamena, en particulier ceux du département de Géographie pour leur encadrement de qualité;

ü Pr. AKOTO et Pr. EVINA respectivement Coordonnateur de recherche et Coordonnateur des études à l'IFORD, pour leur rigueur scientifique qui nous ont été d'un grand support ;

ü Dr. RWENGE Mburano et M. MUDUBU K. Léon qui nous ont familiarisé avec les analyses statistiques des phénomènes démographiques;

ü GUINEO Gouatao pour ses encouragements ainsi que son soutien moral et matériel pendant nos études à l'université de N'Djamena au Tchad ;

ü L'association qui nous ont soutenu moralement pendant nos séjour, notamment l'association LAME à Yaoundé, présidée par HAMADJODA Djiré et Mme MONE Rose comme secrétaire et WARAO Koumaye l'un de membre de l'association;

ü La famille KOI NADJI Cooper qui nous a assuré une affection parentale dans ce pays voisin de mille collines qu'est le Cameroun ;

ü PAKAGNE Wadjouli pour ta large collaboration qui nous a été un support;

ü Mes amis BOYALNGAR Mbatina;Francis TAO; KENAN Faïgou ;FABA Ignera ; BEGUY Olivier ;INGASSOU Naoura; KOUCHABE Gong non; DEUZABE St Yves ; B.DOSSA-KPEDJI ; TEYABE Service;TCHINGDOUBE Valentin.

ü Tous les condisciples de la 25^ème promotion et amis de l'IFORD, pour les moments de joie et de difficultés que nous avons vécus ensemble;

ü Nous ne saurons terminer sans exprimer notre gratitude à la représentation de l'UNFPA à N'Djamena (Tchad), en particulier à son Représentant Monsieur, YACINE M. DIALLO, pour le financement de notre formation et surtout à la Direction de l'Institut National de la Statistique d'Etudes Economiques et Démographiques (INSEED) du Tchad, qui a tout fait pour que ce financement soit possible, alors même que nous n'y croyions plus.

INTRODUCTION GENERALE......................................................................6

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 24: Proportions du pouvoir explicatif ® en pourcentage de groupe de facteurs explicatifs..............................................................................................90

LISTE DE GRAPHIQUES

La mortalité des enfants de moins de cinq ans est l'un des problèmes sociaux cruciaux en Afrique subsaharienne. Elle a déjà fait l'objet de nombreuses études au cours des deux dernières décennies. Plusieurs raisons expliquent l'intérêt des recherches pour la mortalité en général et pour celle des enfants en particulier. L'Afrique Subsaharienne est la région où la mortalité infantile et juvénile est la plus élevée du monde (AKOTO et Hill, 1988). Alors que la moyenne du taux de mortalité est de 8 décès pour 100 000 naissances dans les pays occidentaux et de 49 en Europe de l'Est et en Asie centrale, ces moyennes atteignent des niveaux particulièrement élevés en Asie du Sud (410%₀) et en Afrique subsaharienne (571%₀) (UNICEF cité par Banque Mondiale, 2003). Les disparités régionales entre les pays d'Afrique Subsaharienne sont énormes. A titre illustratif, les estimations des taux de mortalité en pour mille chez les moins de cinq ans des quelques pays pour l'année 1999 sont les suivantes :

Tableau 1 : Le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans (pour 1000) des quelques pays d'Afrique Subsaharienne

Pour ce qui est du Tchad en particulier, le niveau de la mortalité des enfants de moins de cinq ans est parmi les plus élevés du continent, plaçant ce pays au 13^ème rang sur 189 en 1998 (UNICEF, 2000). En Afrique Centrale, le Tchad occupe le premier rang. Les données du tableau ci-dessous sur les différents niveaux de la mortalité des enfants et leur tendance entre 1964 et 1997 indiquent une baisse pour la mortalité aussi bien infantile que juvénile.

Tableau 2 : Quotients de mortalité des enfants de moins de cinq ans (pour 1000) au Tchad en 1964,1993 et 1997

Source Ministère du plan et de l'Aménagement du territoire : Etat de la population du Tchad, 1997.

Ces données montrent que le niveau de mortalité est toujours supérieur chez les garçons quelle que soit la période, et la tendance du phénomène indique une baisse sensible pour la mortalité aussi bien infantile que juvénile et infanto-juvénile. Le quotient de mortalité infantile estimé à 160%₀pour l'ensemble en 1964 est descendu à 132%₀ en 1993, puis à environ 103%₀ en 1997. Par ailleurs, sur 1000 naissances enregistrées en 1964, 252 meurent avant d'atteindre leur cinquième anniversaire, contre 222 en 1993 et environ 194 en 1997. Cette baisse pourrait être due en partie aux améliorations dans le domaine de la santé en général et de la médecine en particulier notamment la mise en oeuvre de la réhydratation orale et la vaccination. Mais si les données du tableau 2 et ces calculs concordent pour traduire une baisse de la mortalité des enfants de moins de cinq ans, il est bien difficile d'en mesurer l'ampleur.

Comme dans beaucoup de pays, la baisse de la mortalité de moins de cinq ans au Tchad reste l'une des préoccupations majeures des pouvoirs publics. En dépit d'efforts déployés par le gouvernement de ce pays, près d'un enfant sur cinq y meurt avant d'avoir atteint son cinquième anniversaire (EDST, 1998).

Dans la littérature sur les déterminants de la mortalité des jeunes enfants africains, la plupart des auteurs insistent sur le rôle des facteurs socio-économiques, environnementaux, culturels et biodémographiques qui expliquent le niveau de ce phénomène. De ce fait, la mortalité est tellement complexe que son analyse requiert la prise en compte de l'ensemble des facteurs qui l'influencent. Ces facteurs intègrent aussi bien les politiques de santé et d'hygiène en vigueur que les comportements des responsables des enfants.

En conséquence, les aspects différentiels de la mortalité des enfants et plus précisément les causes à l'origine du niveau élevé de mortalité des enfants au Tchad peuvent être le reflet d'une combinaison du contexte géographique, des facteurs économiques, culturels, comportementaux et biologiques, de problèmes génétiques spécifiques à certaines familles, d'inégalités sociales marquées, etc. Au bout de la chaîne causale de la mortalité des enfants, on trouve quelques maladies telles que les maladies diarrhéiques (12,3%), les fièvres^2(*) (11,5%), la rougeole (9,2%), les infections respiratoires aiguës (5,9%), le paludisme (5,5%), l'accouchement difficile (4,7%) et la toux (4,5%) (EDST, 1998). Il convient de préciser ici que la notion de fièvre et celle de diarrhée posent problème car il s'agit de symptômes plutôt que de maladies. On peut ajouter le VIH/SIDA parmi les causes de décès à tous les âges. L'éducation des parents tout particulièrement celle de la mère peut faire baisser le niveau de la mortalité. Car la fréquentation des services de santé est beaucoup plus liée à l'éducation des parents.

Ainsi, la survie de l'enfant ne dépend pas seulement des progrès de la médecine et du niveau de vie économique du ménage mais aussi des pratiques sociales notamment en matière d'alimentation, d'hygiène et des soins médicaux pendant la maladie de l'enfant. Le rôle du contexte n'est pas négligeable dans l'analyse de la mortalité des enfants en fonction de ses facteurs.

Dans beaucoup de pays, la baisse rapide de la mortalité en général et celle des enfants de moins de cinq ans en particulier demeure un objectif prioritaire de la santé publique commun à tous les gouvernements des pays en développement. Malgré les progrès enregistrés récemment en matière de capital humain comme en capital physique et technologique dans le domaine de la santé au Tchad, les taux de morbidité et de mortalité infantiles et infanto-juvéniles restent élevés. Nous estimons que le fait d'investir dans la recherche pour mieux connaître les causes de la baisse de la mortalité de moins de cinq ans au Tchad, permettra au Ministère de la santé publique et aux différents programmes d'intervention d'être mieux ciblés et d'être ainsi plus aptes à réaliser cet objectif. BARBIERI (1991, p7) souligne que : «L'efficacité des programmes de santé dépend en grande partie de la capacité à comprendre les processus responsables du niveau élevé de mortalité des enfants dans le Tiers Monde ». A notre connaissance, il n'y a pas eu d'étude récente approfondie sur la mortalité des enfants au Tchad, encore moins sur les déterminants de ce phénomène qui demeurent mal connus. Ce constat justifie la réalisation de la présente étude.

Pour pouvoir identifier la chaîne des facteurs qui expliquent la mortalité des enfants au Tchad, l'étude distingue deux types de déterminants:

Ø Les déterminants directs ou variables intermédiaires qui regroupent les facteurs qui ont un impact direct sur la santé de l'enfant tels que : (1) le statut vaccinal ; (2) Allaitement ; (3) Sexe de l'enfant

Ø Les déterminants indirects ou lointains regroupant les facteurs socio-économiques, culturels, sociodémographiques et contextuels, dont les effets sur le phénomène étudié transitent par les déterminants directs.

Beaucoup d'études sur la mortalité des enfants ont souvent mis l'accent sur les facteurs socio-économiques (Florence Jusot, 2003) et ont très peu tenu compte des facteurs contextuels ou culturels qui déterminent les conditions de vie des ménages. Cette étude voudrait répondre à la question suivante : Quels sont les facteurs qui expliquent la mortalité des enfants de moins de cinq ans au Tchad ? Autrement dit, de quoi meurent beaucoup plus les enfants Tchadiens?

L'objectif général de cette recherche est de contribuer à l'amélioration des connaissances sur les déterminants de la mortalité des enfants de moins de cinq ans au Tchad, ce qui aidera les pouvoirs publics de ce pays à prendre des mesures conséquentes. Plus spécifiquement, cette étude cherche à mettre en évidence les facteurs explicatifs de la mortalité des enfants et leurs mécanismes d'action.

- mesurer l'influence des facteurs socio-économiques, culturels et contextuels sur la mortalité des enfants au Tchad, en tenant compte des effets des variables intermédiaires ;

- évaluer le poids de chaque groupe de facteurs dans la relation identifiée à l'étape précédente.

- déterminer parmi les variables biodémographiques et comportementales celles qui concourent davantage à la mortalité des enfants au Tchad.

Le premier chapitre présente la synthèse de la littérature sur les déterminants de la mortalité infanto-juvénile en Afrique Subsaharienne en générale et au Tchad en particulier. Le deuxième chapitre présente quelques généralités sur le Tchad. Il aborde notamment l'environnement contextuels, socio sanitaires et économiques qui prévalent dans ce pays. Le troisième chapitre traite de la méthodologie de l'étude et évalue la qualité des données, en insistant sur les avantages et les limites de la méthodologie appliquée pour la collecte des informations sur la mortalité de moins de cinq ans. Il présente en outre les données utilisées dans cette étude (EDST, 1998).

Le quatrième chapitre décrit le niveau de mortalité des enfants et ses variations selon les facteurs explicatifs potentiels retenus dans l'étude. Enfin, le dernier chapitre essaie d'identifier les déterminants de la mortalité des enfants et d'en mesurer l'importance relative dans l'explication de ce phénomène.

CHAPITRE I

CADRE THEORIQUE

Ce premier chapitre traite essentiellement de la synthèse de la littérature et abordera les hypothèses et objectifs de recherche.

I.1. Synthèse de littérature sur les déterminants de la mortalité des enfants

La littérature sur les déterminants de la mortalité des enfants de moins de cinq ans est relativement abondante. La synthèse de celle-ci permet de mieux cerner l'étude, de guider la définition des hypothèses et le choix des variables (RAKOTONDRABE, 1996).

L'étude des niveaux et des tendances de la mortalité des enfants de moins de cinq ans présente un intérêt particulier, en ce sens que les décès des enfants représentent un gâchis considérable pour des raisons à la fois humanitaires et économiques et parce que les taux de mortalité des enfants sont en même temps faciles à mesurer et représentatifs de la mortalité générale dans les pays faiblement développés. Le niveau de la mortalité des enfants est considéré aussi comme un indicateur de développement d'un pays. Le niveau et la tendance de la mortalité sont fonction des conditions sanitaires, environnementales, socio-économiques et culturelles qui prévalent dans une population et dans les différentes couches sociales de cette population. La mise en lumière des facteurs explicatifs de la mortalité de moins de cinq ans permettra aux ministères en charge des questions de population et de partenaires au développement d'orienter les programmes de santé et de développement socio-économique, ou d'identifier les types de comportements à favoriser au sein de la population cible. Pour mener à bien de telles études, il faut des données de bonne qualité ou une enquête spécifique telle que l'Enquête sur les déterminants de la mortalité infanto-juvénile menée dans certains pays (Niger en 1986) ; ou les Enquêtes sur la mortalité infantile et juvénile (EMIJ) réalisées dans certains pays africains par l'Institut de Formation et de Recherche Démographiques (IFORD), ou l'Institut du Sahel à savoir : « déterminer le niveau et la structure de la mortalité infantile et juvénile, ainsi que les facteurs démographiques, biomédicaux, culturels et socio-économiques susceptibles d'expliquer le niveau et la structure observés ». Certaines tendances observées peuvent être entachées de biais. Les biais méthodologiques proviennent essentiellement des omissions d'enfants dans les déclarations qui entraînent le sous enregistrement des événements, le déplacement des dates de naissance des enfants, l'imprécision des déclarations d'âge au décès, et d'une mortalité différentielle selon l'état de survie de la mère. A l'opposé, lorsque l'étude est menée à partir de plusieurs sources, le niveau de la mortalité des enfants n'est plus le même cela est dû à une différence de qualité de donnée liée le plus souvent à la technique mise en oeuvre pour collecter les informations.

Dans la littérature sur les déterminants de la mortalité des enfants, certains auteurs ont adopté une approche globalisante qui consiste à identifier tous les déterminants de la mortalité des enfants (BARBIERI, 1991 ; CASELLI, VALLIN et WUNSCH, 2002) alors que d'autres ont opté pour une approche spécifique, qui consiste à étudier les relations entre la mortalité de moins de cinq ans et un ou deux facteurs particuliers (RAKOTONDRABE, 1996 ; MUDUBU, 1996 et HAROUNA, 1998). Pour ce qui est de notre étude, nous disons qu'il est difficile de pouvoir expliquer un problème de santé publique comme la mortalité des enfants au Tchad avec un seul facteur.

L'importance de certaines variables a été démontrée dans les différents contextes proches à celui du Tchad.

I.1.1 Les variables intermédiaires

Les variables intermédiaires, encore appelées déterminants proches sont celles qui ont un impact direct sur la santé de l'enfant à savoir la vaccination ; les soins prénatals ; le sexe de l'enfant ; l'allaitement; l'âge de la mère à l'accouchement et le rang de naissance ; le sevrage ; les intervalles intergénésiques.

I.1.1.1 L'âge de la mère à l'accouchement et le rang de naissance

Beaucoup d'études menées dans différents pays ont montré qu'il y a une forte association entre l'âge de la mère à la naissance et la mortalité des enfants. Les risques de décéder les plus élevés sont observés chez les enfants nés de mères en début et enfin de vie reproductive (moins de 20 ans et 40-49 ans). Selon le rapport de l'EDST de 1998, au Tchad, le risque de décéder avant l'âge d'un an est de 20% plus élevé pour un enfant né d'une mère âgée de moins de 20 ans (128 pour mille) que pour un enfant né d'une mère appartenant au groupe d'âges 20-29 ans (103 pour mille) ou au groupe d'âges 30-39 ans (105 pour mille). De même, le risque de décéder avant l'âge d'un an est plus de 25% plus élevé pour un enfant né d'une mère appartenant au groupe d'âges 40-49 ans (131 pour mille) que pour un enfant né d'une mère âgée de 20-29 ans ou de 30-39 ans. AKOTO et HILL ont constaté ce même phénomène en 1988 dans six pays d'Afrique Subsaharien à savoir le Bénin, le Cameroun, la Côte d'Ivoire, le Ghana, le Nigeria et le Sénégal sur la période de 1978-1982, chez les enfants de moins d'un mois de vie. Ces deux auteurs sont parvenus à la conclusion suivante : « la mortalité des enfants est liée à leur rang de naissance, ainsi qu'à l'âge de la fécondité de leurs mères ».

Tableau 3 : Le quotient de mortalité infantile (en pour mille) pour la période de 10 ans précédant l'enquête,selon l'âge à l'accouchement et le rang de naissance.

S'agissant du rang de naissance, les quotients de mortalité sont pour le rang 1 de 116 pour mille alors qu'ils sont de 107 et 98 pour mille pour les rang 2-3 et 4-6 respectivement, et atteignent 132 pour mille pour le rang 7 ou plus. Les auteurs ayant étudié cette question notent que l'effet de l'âge de la mère à l'accouchement se fait sentir davantage durant la période néonatale. Cette relation a été également montrée par NZITA (1986) dans son étude sur la mortalité périnatale à Kinshasa. Ainsi, le risque de mortalité périnatale des premiers nés passait de 53 pour mille chez les mères de moins de 20 ans à 44 pour mille chez celles de 25-35 ans. Pour les enfants de rang 5 ou plus, le risque était de 20 pour mille, chez les femmes du groupe d'âge 25-34 ans et de 74 pour mille pour celles du groupe d'âge 35 ans et plus.

Le risque que courent les enfants de décéder est lié à l'âge de la mère pour des raisons physiologiques et comportementales. En général, les mères jeunes n'ont pas encore atteint la maturité biologique (le système reproductif de la femme n'est pas encore préparé adéquatement pour la grossesse) (BARBIERI, 1991). Pour les femmes ayant un âge élevé les risques divers (fausses couches, malformations congénitales ou autres) sont liés au vieillissement.

I.1.1.2. Le sexe de l'enfant

En dehors du poids à la naissance, de la durée de gestation et de l'existence d'anomalies, particulièrement en Afrique Subsaharienne le sexe de l'enfant s'accompagne systématiquement d'une surmortalité masculine au moins jusqu'au premier anniversaire. Contrairement aux nombreux cas des pays asiatiques.

La relation entre mortalité et sexe de l'enfant a été démontrée dans plusieurs études effectuées sur les pays au sud du Sahara où cette variable revêt la même importance. Cela est vrai pour le Tchad, car on observe une surmortalité masculine durant la petite enfance c'est-à-dire de (0-1an) dont les raisons sont d'ordre physiologique. Si les différences de mortalité entre sexe sont en bonne partie une question biologique, ce scénario dépendrait de la structure chromosomique particulière des garçons et du développement plus lent de leurs poumons, dû aux effets de la testostérone (rapport de la Banque mondiale sur les politique de développement, 2003) ; elles mettent aussi d'autres facteurs, y compris le genre (sexe socialement construit) qui engendre de comportements masculins et féminins spécifiques. AKOTO (1992) a noté que les garçons sont plus vulnérables à la naissance, alors qu'une fois les premiers mois franchis, leur résistance aux agressions extérieures dépend en grande partie du comportement social à l'égard des garçons et des filles. Nous soulignons ici qu'une part de la différence de mortalité selon le sexe tient à la fois aux différences culturelles qui prévalent entre hommes et femmes notamment à l'attitude à l'égard du corps et de la santé de leurs progénitures. NADAJARAH (1983), cité par VENKATACHARYA en 1986 affirme que cette différence de mortalité est en faveur des garçons dans certains pays d'Asie du sud (Bangladesh) où l'on accorde une préférence aux enfants mâles pour l'allaitement et les soins de santé. La surmortalité féminine pendant la période 1-4 ans est due à la discrimination envers les filles. Mais, GBENYON et LOCOH (1989 cités par RAKOTONDRABE, 1996) ont constaté que : « la plupart des résultats fournis par les enquêtes mondiales de la fécondité montrent cependant que les différences ne sont pas significatives ». Ce constat est fait dans le contexte africain.

I.1.1.3. La vaccination des enfants

Le Sommet mondial de l'enfance de 1990 a fixé le but de vacciner 90%^4(*) des enfants de moins d'un an du monde entier avant l'an 2000. A la date des enquêtes les plus récentes, les niveaux de vaccination complète des enfants de 12 à 23 mois n'ont cependant atteint ou dépassé ce chiffre qu'en Egypte. La vaccination complète des enfants n'a pas dépassé 49 % dans 55 pays moins industrialisés ayant fait l'objet d'une enquête démographique et de santé. Ces faibles niveaux ont affecté en particulier la survie de l'enfant dans les pays d'Afrique sub-saharienne. Le programme étendu de vaccination de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) se concentre sur six maladies infantiles courantes qui peuvent être prévenues par la vaccination : diphtérie, coqueluche et tétanos (DPT), rougeole, polio et tuberculose (BCG). La vaccination complète comprend trois doses de vaccin DPT, trois de vaccin anti-polio administré par voie orale, une vaccination contre la rougeole et le BCG. La couverture complète de vaccination des enfants âgés de 12 à 23 mois varie énormément entre les 29 pays d'Afrique sub-saharienne ayant fait l'objet d'une enquête, allant de 11 % seulement au Tchad, à 78 % en Zambie.

Au Tchad, la couverture vaccinale est très faible, puisqu'un enfant de 12 à 23 mois sur dix (soit 11%) avait reçu toutes les vaccinations du Programme Elargi de Vaccination (PEV) en 1998. A l'inverse, 44% des enfants n'avaient reçu aucun des vaccins du PEV (EDST, 1998). La vaccination permet d'éviter certaines maladies meurtrières ou décès dûs à ces maladies. Conformément aux recommandations de l'OMS, un enfant est complètement vacciné lors qu'il a reçu le BCG (protection contre la tuberculose), le vaccin contre la rougeole et trois doses de vaccin contre la polio et le DTCoq (protection contre la diphtérie, tétanos et coqueluche). Au Tchad, la vaccination antiamarile fait partie intégrante du PEV. Tous ces vaccins doivent être administrés avant l'âge d'un an. L'effet de la vaccination dépend surtout du respect du calendrier (présence permanente d'anticorps dans l'organisme), de la dose administrée (certains ont des effets limites), de l'âge de l'enfant au moment de la vaccination (effet inhibiteur^5(*)), et de la présence d'anticorps maternels dans l'organisme.

I.1.1.4. L'allaitement et aliments de complément

Les pratiques d'alimentation constituent l'un des facteurs de l'état de santé de l'enfant et qui à son tour, affecte la morbidité et la mortalité des enfants. En ce sens, les chercheurs s'accordent à reconnaître que le lait maternel constitue à bien des égards un aliment irremplaçable pour le nouveau-né (de la naissance à 6 mois). En effet, le lait maternel transmet les anticorps de la mère et tous les éléments nutritifs nécessaires aux enfants pendant les premiers mois d'existence. En outre, la qualité hygiénique du lait maternel est une condition préalable. Le lait maternel permet également d'éviter les déficiences nutritionnelles et de limiter la prévalence de certaines maladies telles que la diarrhée et la pneumonie. C'est un facteur crucial pour la santé des enfants âgés de 0 à 6 mois, surtout dans les pays pauvres où les aliments pouvant remplacer le lait maternel sont souvent chers et inappropriés, tant du point de vue hygiénique que nutritif (AKOTO et HILL, 1988). Au Tchad, la durée moyenne d'allaitement était de 22 mois en 1998, de 18,2 mois au Cameroun en 1991 alors qu'elle était de 25,9 mois au Rwanda en 1992 (tableau 4). Le calcul de la moyenne arithmétique simple de la durée moyenne d'allaitement (21.4 mois) sous réserve d'hypothèse de date de référence, on peut dire que les mères Tchadiennes allaitent longtemps leurs progénitures que certaines des pays d'Afrique sub-saharienne (tableau 4).

Dans l'une de leurs recommandations, l'OMS et l'UNICEF suggèrent que les enfants soient uniquement nourris au sein jusqu'à 6 mois. Or les statistiques montrent que 2% seulement des enfants de 0-3 mois sont nourris comme le veulent l'OMS et l'UNICEF ; alors que 56% reçoivent de l'eau en plus du lait maternel et 41% d'autres types de liquides ou d'aliments en plus du lait maternel. Ainsi les 1% des enfants sont non allaités au sein. L'allaitement au sein par son intensité et par sa fréquence, prolonge l'infécondité post-partum et par conséquent, affecte l'intervalle entre naissances, il influe sur le niveau de fécondité.

La bonne alimentation de l'enfant et l'allaitement maternel en particulier dépendent en grande partie des facteurs nutritionnels de la mère.

Tableau 4 : La durée moyenne^6(*) d'allaitement de quelques pays d'Afrique sub-saharienne

En ce qui concerne l'alimentation de complément, l'OMS souligne qu'à partir de 6 mois le lait maternel ne suffit plus pour assurer la bonne croissance possible de l'enfant, d'où la nécessité d'introduire à cet âge des aliments solides de complément dans l'alimentation de ce dernier. L'alimentation de complément des enfants au-delà de six mois doit comprendre les farines, les légumes, les oeufs, les viandes, les fruits, etc. Lorsque l'alimentation de complément est pauvre^7(*), l'enfant est exposé à des risques élevés d'infections qui peuvent être mortelles. Les enfants mal nourris ou sous nourris (selon les indices anthropométriques^8(*)) sont en situation de faiblesse physique qui favorise les infections qui, à leur tour, influent sur les risques de décéder. Selon les terminologies internationales (NCHS/CDC/OMS), 40% des enfants Tchadiens sont en dessous de la médiane de la population de référence (à moins 2 écart type), ils soufrent de la malnutrition chronique qui est une cause de la mortalité des enfants.

La malnutrition tue souvent par le canal des maladies telle que le kwashiorkor^9(*) ou le marasme du fait de l'affaiblissement du système immunitaire qu'elles provoquent. Il ressort de l'EDST, 1998 que 40% des enfants tchadiens souffrent de la malnutrition chronique.

Pour pallier ce problème d'alimentation des enfants, les efforts des autorités doivent être orientés vers le renforcement des équipements et matériels nécessaires aux interventions nutritionnelles ; la communication pour le changement de comportement en matière de nutrition ; le suivi et évaluation des interventions nutritionnelles.

I.1.1.5. L'intervalle intergénésique

La plupart des études ayant utilisé cette variable montrent une association entre l'intervalle entre deux enfants nés vivants et la mortalité de ceux-ci : plus l'intervalle est court (moins de deux ans) plus élevé est le risque de décéder de l'un ou de l'autre enfant. Au Tchad, l'intervalle entre les naissances semble influencer de manière significative les niveaux de malnutrition chronique et partant la mortalité des enfants. Les enfants qui suivent leurs aînés âgés de 48 mois sont moins touchés (34%) que ceux pour lesquels l'intervalle est court c'est-à-dire moins de 24 mois (49%). L'étude de HOBCRAFT (1984 cité par BARBIERI, 1989) a montré qu'un enfant né moins de deux ans après la naissance précédente court un risque de décéder de 52% plus élevé que celui né plus de deux ans après la naissance précédente, si l'enfant issu de cette dernière vit encore. AKOTO et HILL (1988) soulignent que l'effet d'un intervalle intergénésique court est le plus important durant la période néonatale. Ainsi, plus les naissances se rapprochent moins est de bonne qualité le lait maternel, notamment sous l'effet d'épuisement physique de la mère. Le rapprochement des naissances peut entraîner une déficience physiologique de la mère et a un impact sur le poids du nouveau-né.

I.1.1.6. Les soins prénatals

Les soins prénatals se composent d'un certain nombre d'examens médicaux pendant la grossesse. Les soins prénataux englobent les consultations prénuptiales et les visites prénatales. Mais les couples se soucient très peu de leur constitution génétique (contrôle du RH) avant de prendre la décision de mettre au monde un enfant. Pourtant ces soins sont conseillés et pratiqués au Pays. Les soins prénatals permettent la recherche des tares héréditaires susceptibles d'être transmises à l'enfant. La recherche du taux d'immunité acquise par la mère (tétanos, rubéole, toxoplasmose, maladies sexuellement transmissibles, séropositivité VIH/sida, etc.), contre un certain nombre de maladies infectieuses ou parasitaires (malaria), ainsi que l'existence de pathologies maternelles (dont le diabète, cardiopathies, etc.) qui pourraient mettre la vie de la mère, du foetus ou du nouveau-né en danger.

Pour une bonne santé de l'enfant, les soins prénatals doivent être effectués à un stade précoce de la grossesse et doivent se poursuivre avec une certaine régularité jusqu'à l'accouchement. L'OMS recommande quatre visites prénatales, à intervalles réguliers tout au long de la grossesse. Le rapport de l'EDST, 1998 révèle malheureusement que plus de six naissances sur dix (63.5%) n'ont été précédées d'aucune visite prénatale ; deux naissances sur dix soit 21% ont été précédées d'une à trois visites prénatales et seulement moins de deux sur dix naissances (15%) ont fait l'objet de quatre visites prénatales ou plus, conformément aux recommandations de l'OMS ; Les 0.5% des naissances n'ont pas déclaré leurs visites prénatales. La surveillance prénatale a pour objet de suivre régulièrement la croissance et le développement du foetus, de laisser prévoir quelles difficultés pourraient surgir au moment de l'accouchement et de dépister les anomalies qui peuvent mettre en danger la santé du foetus et/ou de la mère.

I.1.2. Les facteurs socio-économiques et culturels

Certaines variables retenues peuvent rendre compte à la fois des caractéristiques économiques et culturelles selon leur mode d'action. C'est le cas du niveau d'instruction. Par contre, on a des variables typiquement économiques telles que le revenu du ménage ; alors que d'autres variables sont purement culturelles telles que l'ethnie et la religion.

I.1.2.1. L'instruction

L'un des premiers moyens possibles de favoriser l'adoption de comportements favorables à la bonne santé des enfants est sans nul doute le savoir, surtout celui de la mère. Dans la littérature, on constate qu'il existe un lien étroit entre la mortalité des enfants et niveau d'instruction des mères qui se traduit par un effet positif de cette dernière variable sur la santé des enfants. Non seulement le niveau d'instruction permet de connaître ce qui, scientifiquement, est bon pour la santé, mais il est aussi, des multiples façons, un moyen d'accéder au pouvoir et aux ressources nécessaires à la mise en oeuvre des actions préservatrices ou récupératrices de la santé.

Dans les pays en développement, l'instruction des mères a été reconnue par les démographes comme l'un des facteurs primordiaux de la baisse de la mortalité infantile (Behm et Primante, 1978 ; Caldwell, 1979 ; Caldwell et McDonald, 1981 cités par CASELLI et al, 2002). Pour leur part, AKOTO et TABUTIN (1989, 1992) ont fait remarqué qu'en Afrique au Sud du Sahara, il existe bien une relation négative entre le niveau d'instruction de la mère et la mortalité des enfants mais que l'intensité de la relation varie beaucoup selon les pays et qu'elle est nettement plus forte pour la mortalité juvénile qu'infantile. L'effet du niveau d'instruction du père, moins net, s'ajoute à celui de la mère. Au Tchad, les enfants dont la mère est sans instruction ont une probabilité de décéder avant un an de 113 pour mille soit un peu plus élevée que celle des enfants dont la mère a fréquenté l'école (98 pour mille).

I.1.2.2. La religion

La religion est un facteur de conditionnement social qui peut influer sur la mortalité. « D'une manière générale, au sein d'une même population, l'appartenance à des groupes religieux différents peut entraîner de différence de mortalité » (AKOTO, 1990). Les parents pratiquant la religion chrétienne recourent plus volontiers à l'allopathie^10(*) que d'autres Cela se vérifie à travers les comportements et attitudes des fidèles vis-à-vis des enfants surtout malades, la rupture ou non avec les pratiques traditionnelles, les pratiques d'allaitement et de sevrage. Le christianisme prône l'adoption de nouveaux comportements vis-à-vis de l'enfant que d'autres. Les parents musulmans recourent beaucoup plus aux Maraboutages (médecine traditionnelle). Au Tchad, on distingue trois grandes religions : musulmane, catholique et protestante. On observe d'une manière générale, que les chrétiens ont plus la chance de bénéficier de l'éducation moderne dans le cadre des écoles missionnaires.

Comme le souligne MUDUBU (1996) en Afrique noire de façon générale, la religion est une variable qui sert à approcher d'autres variables telles que l'instruction, la profession. Pour mettre en lumière cette thèse, AKOTO (1991) a pris l'exemple des études menées au Cameroun et au Sénégal, ces études ont montré que l'effet de la religion sur la mortalité a disparu complètement en introduisant les caractéristiques socio-économiques de leur mère. Il est confirmé que dans certaines confessions religieuses, tous les adeptes sont soumis à certaines pratiques véhiculées par leur idéologie.

I.1.2.3. Le revenu du ménage

Le niveau de vie du ménage est aussi un déterminant important de la santé. En particulier, l'activité génératrice de revenu de la mère est une variable très importante, car elle a un impact sur la mortalité des enfants. En effet, avec des revenus permettant d'assurer les besoins de bases, cela diminue les risques de maladie et partant influe sur la mortalité. Généralement les enfants des mères ayant de revenu assez élevé sont souvent bien nourris. AKOTO et TABUTIN (1988) ; NOUMBISSI (1993); MOSLEY (1985) notent dans les mêmes ordre d'idée que : « L'occupation de la mère peut influencer la mortalité des enfants à travers l'alimentation des jeunes enfants (allaitement, sevrage) ou l'attention et les soins qui leur sont accordés ».

Par comparaison, l'effet de revenu en terme de comportement sanitaire est souvent moins fort que le niveau d'instruction. D'une part, au niveau individuel, plus le revenu est élevé, plus les besoins sont nombreux, croissants et diversifiés, et ce n'est pas toujours nécessairement à l'avantage des dépenses sanitaires, bien entendu celles-ci croissent avec le revenu. D'autre part, à revenu égal au niveau collectif, le recours aux soins dépendra beaucoup plus à l'accessibilité sanitaire.

Les mères travailleuses disposent souvent de très peu de temps pour bien s'occuper de leurs enfants, surtout lorsque le lieu de travail est éloigné du foyer ; elles sont obligées, de laisser ceux-ci sous la surveillance de leurs frères ou soeurs, dans la plupart des cas une jeune fille non instruite appelée «Nounou» dans le langage enfantin. Par conséquent, le temps de téter se trouve affecté et peut donc influencer la survie des enfants. En conséquence, l'occupation génératrice de revenu de la mère peut être un avantage ou inconvénient à la survie de l'enfant.

Les revenus du ménage dans lequel naît l'enfant sont également constitués par les ressources apportées par d'autres membres du ménage, notamment les ressources apportées par le père peuvent pallier l'insuffisance ou l'absence de celles de la mère. Les enfants des pères modestes sont en situation défavorisée en ce qui concerne pratiquement tous les facteurs contribuant à un bon état de santé tels que l'information sur les questions de santé, la nutrition et surtout l'accès aux services de santé.

Pour conclure, le risque de décéder de moins de cinq ans dépend du niveau absolu des ressources du ménage plus largement de son environnement économique.

I.1.2.4. Le milieu de résidence

Le milieu de résidence de l'enfant est aussi une variable étroitement liée à sa mortalité. Dans le dualisme urbain-rural donnant lieu à une mortalité différentielle, on observe un niveau de mortalité plus élevé en milieu rural qu'en milieu urbain. Toutefois, il faut chercher à contrôler les effets de cette variable par d'autres facteurs tels que les caractéristiques socio-économiques et culturelles du ménage. La mortalité de moins de cinq ans est plus réduite en ville qu'en milieu rural, parce que la ville est favorable à l'action sanitaire en ce sens que la concentration humaine favorise la rentabilité sanitaire et la ville est un facteur de modernisation des comportements. Comme l'affirment CANTRELLE et al. (1986) : «de tous les facteurs démographiques, socio-économiques, culturels ou d'environnement, c'est le fait de vivre en milieu urbain qui contribue le plus à la réduction de la mortalité ». EVINA (1990) abonde dans le même sens et affirme que : « dans la plupart des analyses univariées des phénomènes démographiques tels que la fécondité et la mortalité, on observe en général des niveaux plus faibles en milieu urbain qu'en milieu rural ».

Au Tchad, en 1998 quel que soit le type de mortalité des enfants, on ne constate que peu de différence entre les milieux de résidence : si la mortalité infantile varie de 99 pour mille en milieu urbain contre 113 pour mille en milieu rural, la mortalité juvénile ne présente aucune variation (101 pour mille en milieu urbain contre 103 pour mille en milieu rural). Cela peut être dû à un taux de prévalence élevé de certaines maladies diarrhéiques, respiratoires et la fièvre^11(*) qui touchent un peu plus les enfants du milieu urbain et, en particulier ceux de N'Djamena que les enfants du milieu rural. En général, quand ces maladies (diarrhéiques, respiratoires et fièvre) sont les principales causes de mortalité des enfants, il est possible que les niveaux de mortalité juvénile du milieu urbain soient proches de ceux du milieu rural.

I.1.2.5. L'ethnie

La disparité du niveau de la mortalité des enfants au Tchad peut être expliquée par l'appartenance ethnique. En effet, l'ethnie agit à travers les croyances, les perceptions, les attitudes, les valeurs relatives au modèle culturel de référence. Dans chacune des 12 groupes ethniques au Tchad, il existe des interdits alimentaires pour les femmes enceintes et pour les enfants de moins de cinq ans. Les perceptions que les individus ont vis-à-vis de la maladie en général, et celles relatives aux enfants en particulier diffèrent d'une culture ethnique à l'autre et les recours aux soins en dépendent. Au Tchad, comme partout ailleurs en Afrique noire, le plus souvent il existe deux mondes dans les croyances étiologiques des individus : le visible ou monde réel et l'invisible ou monde des esprits. En Afrique, la mort d'un vieillard est acceptée mais celle d'un tout petit est considérée comme suspecte. La cause d'une telle mort est soit Dieu qui l'a rappelé soit un sorcier l'a mangé soit encore c'est un revenant (ancêtre de la famille) qui est en visite.

Pour AKOTO (1993), l'ethnie est une variable opérationnelle de la culture. Elle influence la mortalité des enfants par les modèles culturels (organisation sociale, environnement, etc.), les normes, les idées, les croyances et attitudes qui sont véhiculés par les membres de la société. La culture influence la mortalité à travers la perception de la maladie. La définition et le symptôme de la maladie des enfants que donnent les parents conditionnent la rapidité du recours au système de soin et donc la survie de l'enfant. L'auteur de poursuivre que l'action de la culture sur la mortalité de moins de cinq ans peut s'exercer par l'intermédiaire de concept d'étiologie qui influence le choix du système de soin ainsi que le type d'intervention sur la maladie de l'enfant.

Pour montrer l'importance des facteurs culturels au Mali, Hill et Randall (1984) dans leur conclusion ont pris comme exemple les nomades pasteur Tamasheq et les anciens esclaves avaient un faible taux de mortalité que les autres (AKOTO et HILL, 1988).

I.1.3. Les facteurs contextuels

La qualité des eaux de boisson ou la disponibilité d'eau potable, le raccordement à l'électricité, l'accès à un réseau d'égouts, la salubrité du milieu environnant, la qualité du logement et les conditions climatiques sont des déterminants premiers de la mortalité dans les pays du sud ; la forte mortalité en général et des enfants en particulier au Tchad peut être expliquée par ces facteurs contextuels qui décrivent les services communautaires disponibles.

I.1.3.1. Le mode d'approvisionnement en eau de boisson

Il existe un lien entre la qualité de l'eau consommée et la santé des consommateurs en particulier celle des enfants, qui est sujette à des affections d'origine parasitaire et infectieuse fatales^12(*). On remarque le plus souvent qu'une mère qui donne de l'eau saine à son enfant le protège contre certaines maladies et par conséquent augmente ses chances de survie.

Au Tchad, 42% des ménages s'approvisionnent à des puits traditionnels publics, 17% consomment l'eau des puits publics modernes (forages) et 11% des ménages consomment l'eau des puits traditionnels dans la cour, 12% des ménages consomment l'eau de surface (fleuve, mare rivière, etc.) beaucoup plus impropre encore (EDST, 1998). Sous l'hypothèse que l'eau provenant des robinets et des puits modernes est propre à la consommation, moins d'un tiers de ménage (soient 27%) auraient accès à l'eau potable. La source d'approvisionnement en eau varie fortement avec le milieu de résidence Tableau 5).

Tableau 5 : La répartition (en %) des ménages par source d'approvisionnement en eau de boisson

I.1.3.2. L'accès et l'utilisation des services sanitaires

En Afrique au sud du Sahara, et au Tchad en particulier, on observe une insuffisance de services sanitaires, en plus d'une très inégale répartition géographique entre les centres urbains et les zones rurales. L'accessibilité et l'utilisation des services de santé sont des éléments qui influencent en grande partie le suivi médical de la grossesse et les conditions d'accouchement. Certaines études (AKOTO, 1993 ; AKOTO et TABUTIN, 1987) ont montré que les obstacles liés à l'attachement aux valeurs traditionnelles peuvent être surmontés grâce aux effets bénéfiques de la modernisation, de l'urbanisation, de l'instruction, et de l'amélioration des conditions de vie des populations. Ces éléments interviennent pour améliorer l'acceptabilité et par suite l'accessibilité des infrastructures sanitaires. L'accessibilité dépend aussi de la simple existence des structures sanitaires. Pour cela il faut ajouter les facteurs tels que : l'accessibilité géographique, sociale et surtout financière.

I.1.3.3. L'accessibilité géographique

L'accessibilité s'appréhende à travers la disponibilité réelle des services sanitaires et la distance qu'il faut parcourir pour les atteindre. La disponibilité d'un centre de santé est généralement saisie en termes de présence physique mais également en termes de qualité et de nature des soins apportés. Beaucoup d'auteurs ont montré qu'après trente années de croissance, la crise économique qu'on croyait passagère s'est installée et cela a affecté la part des budgets nationaux allouée aux services de santé : construction des infrastructures, achat des médicaments et formation de personnel de santé^14(*). Cette crise est venue augmenter l'inégale répartition spatiale des services de santé en termes d'infrastructures, de personnel formé et de médicaments en faveur des villes et au détriment des campagnes.

Au Tchad, en milieu urbain, 97% des femmes vivent à moins de 5 kilomètres d'un établissement de santé. La distance varie de 1,3 km pour les centres de santé publics à 6,8 km pour les hôpitaux privés. La moitié des femmes urbaines résident à proximité d'un centre de santé privé, d'un hôpital public, d'une clinique ou d'un cabinet médical. En revanche, dans les zones rurales, la distance médiane varie de 15,7 km pour les pharmacies ou centre de santé, à 98,3 km pour un hôpital militaire si bien que 27% des femmes vivent à proximité d'un établissement de santé et 40% en sont très éloignées (plus de 15km).

I.1.3.4. L'accessibilité financière

Le recul relatif de l'Etat ou encore arrêt de progrès en matière de soins de santé a occasionné l'augmentation du coût des médicaments et une mauvaise qualité des soins dans les centres de santé publics. D'après les rapports du Ministère de la santé publique (1996 à 2001), l'aide extérieure, sous forme de prêts et de dons, représente une part importante (entre 55% et 65% pour la période 1996-2000) du financement du secteur de la santé tchadien. Cette aide finance particulièrement les investissements (constructions, équipements, formation) et l'assistance technique. En attendant, les femmes des ménages riches vont se faire soigner dans les cliniques privées et celles issues des ménages pauvres se contentent au mieux des soins médiocres du secteur public. Pour pallier à cette situation, comme tout autre pays en développement, le Tchad a adhéré à l'initiative de Bamako qui préconise une participation financière au coût des soins de santé par l'ensemble des usagers. Cela devait permettre d'améliorer la qualité des soins du secteur public et d'assurer l'accès à tous les usagers au service de santé. Mais, en pratique ce système semble augmenter les inégalités entre les ménages riches et pauvres. L'accessibilité financière atteste le niveau de vie du ménage qui se traduit par le pouvoir d'achat des médicaments et influence de ce fait, le risque de mortalité des enfants.

I.1.3.5. L'accessibilité sociale

Le recours aux soins de santé, comme nous l'avons dit plus haut dépend beaucoup plus de la connaissance et de la compréhension des parents, des symptômes de la maladie. Souvent les mères non instruites sont influencées par certains membres de la famille dans leurs prises de décision, alors que celles qui sont instruites sont écoutées. L'éducation, plus spécifiquement la scolarisation permet à la mère surtout, d'acquérir, à la fois les réflexes favorables et les moyens nécessaires à l'accession aux services de santé. HAROUNA (1996) : « les mères instruites sont matériellement et socialement plus proches des services modernes de santé que leurs congénères non instruites ». En outre, la scolarisation permet également à la mère de mieux communiquer avec les personnels de santé. Le bien fondé de l'instruction pour l'accessibilité sociale dans les centres de santé n'est plus à démontrer. Celle-ci permet à la mère d'avoir la possibilité d'accéder à un emploi rémunéré, qui lui procure les moyens de prendre en charge les frais de santé.

Cette revue de la littérature traitant les déterminants de la mortalité des enfants de moins de cinq ans au Tchad, est loin d'être exhaustive malgré sa densité, mais nous a permis d'identifier les variables cruciales que cette étude pourra sélectionner pour expliquer le lien que chacune d'elles entretient avec les trois variables dépendantes qui sont la mortalité infantile, juvénile et infanto-juvénile et surtout la contribution de chaque facteur sur la mortalité des enfants.

I.2. Les objectifs, les hypothèses et cadre conceptuel

L'objectif global de cette étude que nous rappelons ici est de contribuer à l'amélioration des connaissances sur les facteurs déterminants de la mortalité des enfants au Tchad, pour orienter la politique actuelle de baisse de la mortalité infanto-juvénile dans le cadre des objectifs du millénaire de développement définis par l'Organisation des Nations Unies (ONU).

Le premier objectif spécifique est de mesurer l'influence des facteurs socio-économiques, cultuels et contextuels sur la mortalité des enfants au Tchad, en tenant compte des effets des variables intermédiaires.

Le second objectif spécifique cherche à évaluer le poids de chaque groupe de facteurs dans la relation identifiée à l'étape précédente.

L'hypothèse principale de cette étude s'énonce comme suit : les facteurs culturels, contextuels et socio-économiques influencent la mortalité des enfants de manière différentielle. Ainsi,

H1 : l'influence des facteurs culturels est prépondérante sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans. En d'autres termes, la contribution des facteurs culturels est plus importante que celle des facteurs socio-économiques et contextuels dans les différences de niveaux de mortalités observées.

H2 : l'impact des facteurs socio-économiques, culturels et contextuels sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans se réalise par le canal des caractéristiques biodémographiques de la mère et des enfants ; et des caractéristiques comportementales de la mère.

Le cadre conceptuel, qui se définit comme un ensemble cohérent qui met en relation les différents concepts utilisés dans l'étude. Pour résumer et comprendre les mécanismes à la base de la mortalité des enfants au Tchad nous nous sommes inspirés du modèle de MOSLEY et CHEN (1984). Il est fondé sur le postulat selon lequel : " La survie de l'enfant est essentiellement déterminée par les ressources sociales et économiques de la famille" (MOSLEY, cité par AKOTO, 1985).

Cette construction par Moseley et Chen présente bien l'avantage de prendre en compte la plupart des déterminants de la mortalité des enfants et d'exposer les mécanismes d'action. Ce qui rapproche les causes médicales à celles des sciences sociales. Mais l'inconvénient majeur est que le modèle ne distingue pas la période de l'enfance ; alors qu'on sait qu'au plus bas âge, le taux de mortalité est beaucoup plus élevé que d'autres périodes. Mosley et Chen n'ont pas ténu compte de différence entre les niveaux individuel et collectif qui peuvent parvenir à des résultats peu fiables.

Le schéma qui suit permet de distinguer les effets des variables biodémographiques de la mère et des enfants d'une part et ceux des variables comportementales de la mère d'autre part sur le risque de mortalité des enfants.

Les conditions sociales et matérielles nationales influencent les caractéristiques socio-économiques et culturelles des ménages et les caractéristiques contextuelles (cadre de vie) dans lesquelles se trouvent les ménages dont naissent et vivent les enfants. Elles déterminent non seulement la disponibilité des moyens matériels et financiers permettant d'accéder à une bonne alimentation et de soins adéquats, mais agissent également sur les comportements des individus en matière d'utilisation des services de santé. Le cadre de vie du ménage influence aussi la survie des enfants, à travers la transmission de l'agent vecteur de maladie responsable de la détérioration de l'état de santé de l'enfant.

Les caractéristiques socio-économiques et culturelles déterminent les représentations sociales en matière de santé et de la procréation ainsi que les moyens nécessaires à l'utilisation des services de santé. Avant d'arriver aux causes de décès, il y a lieu de relever certains facteurs qui favorisent le relèvement du niveau de la mortalité de moins de cinq ans en particulier, l'insuffisance des structures de santé, l'extrême pauvreté et l'ignorance des mères qui sont des facteurs lointains d'une part ; et d'autre part, les naissances précoces, tardives ou trop rapprochées, fécondité élevée, caractérisée par des intervalles entre les naissances très courts.

Ce schéma est basé sur le principe selon lequel, tous les déterminants socio-économiques, culturels, environnementaux et politiques de la mortalité des enfants agissent à travers une série commune de mécanismes biologiques ou déterminants proches (intermédiaires) qui ont un impact direct sur la mortalité. Il a donc l'avantage d'être un cadre logique permettant d'étudier la mortalité comme un processus de maladie chronique avec toutes ses origines multifactorielles. Par souci de clarté, notre schéma conceptuel se schématise comme suit :

Figure2 : Le cadre conceptuel de la mortalité des enfants de moins de cinq ans au Tchad

Pour permettre une bonne compréhension des termes utilisés dans cette recherche, nous en définissons quelques concepts de base.

Cette étude porte sur l'analyse des facteurs explicatifs de la mortalité des enfants âgés de 0-4 ans révolus. Elle porte sur trois composantes : La mortalité infantile, la mortalité juvénile et la mortalité infanto-juvénile. Commençons par définir la mortalité infanto-juvénile ensuite infantile puis juvénile

-Mortalité infanto-juvénile : est la mortalité qui affecte les enfants de la naissance jusqu'au 5^ème anniversaire (non inclus) et se rapporte au nombre de décès d'enfants nés vivants de 0-4 ans révolus sur le nombre des naissances durant la même période (dans un même pays).

-Mortalité infantile : est en rapport avec les décès infantiles de (0 à 11 mois révolus) autrement dit la mortalité des enfants âgés de moins d'un an.

-Mortalité juvénile : est celle qui est en rapport avec les décès entre 1an et 4 ans révolus. C'est à dire les décès d'enfants d'au moins 1 an mais qui n'ont pas atteint leur 5^ème anniversaires.

La mortalité infanto-juvénile qui se définit par le risque pour un enfant né vivant de mourir avant son cinquième anniversaire est un phénomène multiforme qu'il convient à notre avis de bien le situer dans son contexte historique, géographique et social. Cette période fragile de la vie humaine est aussi vieille que l'humanité. Etre né vivant suppose déjà d'avoir échappé à la mort foetale et de s'intéresser à ce qui se passe au cours des cinq premières années de vie, c'est reconnaître à cette période un caractère particulier de la fonction de mortalité qui procède d'abord du risque de décès très élevé qui s'y observe relativement aux âges suivants. En Afrique au Sud du Sahara seul les vieillards courent des risques supérieurs à ceux des enfants.

On se trouve devant un système de mortalité des enfants qui se distinguent fondamentalement par leur niveau, leur calendrier (âge au décès) ; par la structure des causes ultimes qui concourent à l'occurrence d'un décès qui se rapportent à toutes les caractéristiques individuelles liées aux parents de l'enfant, celles de l'enfant lui-même et les caractéristiques liées au ménage où vit l'enfant qui peuvent influencer son risque de décéder de façon directe ou indirecte ; leur mode de mesure, la recherche des déterminants et l'identification des actions prioritaires à mener.

Les caractéristiques socio-économiques d'individus peuvent être appréhendées par le revenu qu'il procure, par sa catégorie socioprofessionnelle, l'offre et le prix.

Les caractéristiques culturelles dans notre étude fait référence à la vie des sociétés humaines, présente et passée, leur croyance et leur pratique sociale.

Le cadre de vie du ménage ici est l'environnement immédiat dans lequel vit les membres du ménage. Bien que la variable région de résidence agisse au niveau contextuel, elle fait partie du cadre de vie à notre avis quoi que contextuel.

La littérature sur la mortalité distingue souvent les variables proches ou intermédiaires celles qui agissent de façon directe sur la mortalité des enfants sans que cette influence soit médiatisée ; et d'autres variables susceptibles d'influencer la survie de l'enfant par l'entremise des variables intermédiaires. Il s'agit dans cette étude des facteurs indirects qui peuvent être d'ordre socio-économiques, culturels ou environnementaux.

I.2.3.4. Les variables et les indicateurs utilisés

Les variables d'analyse découlent du cadre conceptuel que nous avons eu à construire plus haut et des questionnaires de l'EDS du Tchad, 1998. Les variables utilisées sont les suivantes.

La question relative à la survie de chaque enfant né vivant par femme en âge de procréer permet de distinguer les enfants survivants et les enfants décédés. Pour les enfants décédés, l'EDST, 1998 a saisi l'âge au décès en jour, mois ou année selon que l'enfant est décédé respectivement en moins d'un mois, entre un mois et deux ans, entre deux ans à quatre ans révolus. Ces différentes informations relatives à l'âge au décès en année ont permis de constituer l'indicateur des nos variables dépendantes. Conçus à partir de l'âge au décès et de la date de naissance des enfants sur une période de temps définie moins de cinq ans.

* la mortalité infanto-juvénile mesurée par la variable Mij, dichotomique et prendra la valeur 1 si l'enfant est décédé entre la naissance et le cinquième anniversaire (non inclus) et la valeur 0 si non.

* La mortalité infantile mesurée par la variable Mi qui prend la valeur 1 si l'enfant est décédé avant son premier anniversaire et prend la valeur 0 si non ;

* La mortalité juvénile mesurée par la variable Mjqui prend aussi la valeur 1 si l'enfant est décédé entre le premier anniversaire et le cinquième (non inclus) et 0 si non ;

Concernant la vaccination, nous avons retenus le vaccin antitétanique reçu pour protéger l'enfant contre les maladies, le nombre et types de vaccin reçus, l'âge à chacune de ces vaccinations. En ce qui concerne les soins prénataux, les variables relatives aux consultations prénatales ont été retenues. Il s'agit plus précisément de la consultation au moment de la grossesse, le nombre de visites prénatales au cours de la grossesse, la réception d'une injection antitétanique au moment de la grossesse, le nombre d'injections antitétaniques reçues.

S'agissant de l'allaitement, seul sa durée qui a été retenu. C'est-à-dire si l'enfant était allaité pendant combien de temps. Cette variable est continue, la durée est égale à 0 si l'enfant n'était pas allaité au sein. Nous avons également retenu les données relatives à l'âge auquel les enfants ont commencé à bénéficier d'aliments autres que le lait maternel.

Pour ce qui est du sexe de l'enfant, c'est bien la différence biologique masculine, féminine qui a été retenue.

Pour mettre en exergue la mortalité différentielle des enfants selon l'âge de la mère à l'accouchement, nous avons regroupé cette variable selon trois modalités : âge à la maternité précoce (moins de 20 ans), âge à la maternité adulte situé entre 20 et 34ans et âge à la maternité élevé qui se situe entre 35-49 ans.

* L'âge de la mère à l'accouchement et La parité atteinte, à notre avis ces deux variables sont fortement liées à la mortalité de moins de cinq ans

Compte tenu de la difficulté de saisir le revenu du ménage, les activités des deux époux sont considérées comme des indicateurs de cette variable. Cette étude mesure l'activité de la mère par son lieu de service qui joue un rôle très important à notre avis dans la détermination des soins qu'elle accorde à son enfant et la fréquence du tété de l'enfant. Pour saisir la variable on a fait des regroupements des différentes activités de la mère en : Inactives, travaillent à la maison et qui travaillent hors foyer.

En revanche, pour l'activité du conjoint, les modalités sont : Inactifs, travaillent dans le secteur agricole et travaillent dans le secteur non agricole.

C'est le niveau d'étude atteint par l'individu dans un système scolaire formel. Le niveau d'instruction peut être mesuré par diverses manières : Par le nombre d'années passé à l'école, soit par le plus haut diplôme obtenu ou encore la dernière classe achevée ou le cycle d'études achevées. Nous recodons la variable en sans niveau, niveau primaire et niveau secondaire ou plus.

Il s'agit de la source d'approvisionnement quotidienne du ménage en eau de boisson. Ceci permet de saisir la qualité de l'eau consommée dans le ménage. Par souci de clarté et avoir de groupes homogènes, nous avons recodé les neuf modalités saisies en trois par un choix raisonné :

Cette variable est encore appelée secteur de résidence, opérationnalisée par les trois regroupements : grandes villes ; petites villes et le milieu rural.

Le type d'aisance associé à la qualité du logement est l'un des indicateurs du niveau de vie du ménage. Nous choisissons le type de toilette qui peut expliquer les autres variables comme le type de toit, de sol, de mur. Généralement, les ménages pauvres n'ont pas de toilette à la maison ; les riches en ont au moins une avec chasse eau et les ménages du niveau de vie intermédiaire utilisent les latrines rudimentaires ou améliorées. Il en est de même pour les logements en terres battues pour les pauvres et ciments ou carrelage pour les riches.

Selon l'EDS du Tchad, 1998 la religion musulmane est prédominante (56%) au Tchad. Les enfants sont classés ici selon l'appartenance religieuse de sa mère. Les modalités sont : Musulmane, Catholique, Protestant, Sans religion (animiste+sans religion).

Généralement appelé milieu d'enfance et est appréhendé ici par le milieu de résidence de l'enquêtée durant les douze premières années de sa vie. Le recodage est fait de la manière suivante :

La variable ethnie est appréhendée par les douze modalités suivantes : Gorane, Arabe, Ouaddaï, Baguirmi, Kamen-bornou, Fitri-Batha, Hadjaraï, Lac Iro, Sara, Tandjilé, Peul, Kebbi.

Dans cette étude, la région de résidence désigne la préfecture où se trouve la mère au moment de l'enquête. Le choix de cette variable se justifie par le fait que la majorité des préfectures présentent, sur le plan géographique voire politique des caractéristiques propres et différentes susceptibles d'influencer la mortalité des enfants.

Cette variable montre souvent le niveau de mortalité différentiel entre les enfants des mères instruites et ceux des analphabètes. Les services de santé devait être opérationnalisés par la disponibilité des infrastructures sanitaires fonctionnelles (équipements, personnels qualifiés) dans une préfecture. Mais l'EDS du Tchad n'a saisi tout simplement que la disponibilité d'infrastructure sanitaire. Les modalités sont : les localités où il existe au moins une infrastructure sanitaire dans un rayon de 5 km ; celles de 5 km ou plus et celles qui n'en disposent pas.

L'absence du système d'évacuation des déchets expose le ménage à l'insalubrité un tel environnement d'après les notes de cours sur les relations population-environnement (NGWE, 2005), est source de prolifération microbienne et parasitaire, donc influence la survie des enfants et d'autres membres même du ménage. Cette variable, comme le mode d'approvisionnement en eau, peut refléter les conditions dans lesquelles vivent les membres du ménage. L'exemple de l'insalubrité le plus patent qui peut entraîner une incidence importante de contamination microbienne et d'aggravation du risque de maladie, est celui de l'état de toilette ou absence totale de celle-ci. Vu les conditions du type d'aisance dans lesquelles certains ménages vivent, il est probable que son insalubrité soit source de contamination des maladies parasitaires et infectieuses.

Le climat, au Tchad intervient véritablement dans les déterminants de la mortalité de moins de cinq ans, en offrant des conditions propices pour la survie ou la multiplication des agents pathogènes. Comme l'écrit AKOTO en 1985, les conditions climatiques agissent sur la mortalité des enfants à travers l'insalubrité de l'environnement qui favorise la prolifération de certains vecteurs de germes.

Pour une bonne perception de nos variables exploitées, en voici un tableau récapitulatif.

Pour justifier la différence du niveau de mortalité des enfants selon l'âge de la mère à l'accouchement, nous avons recodé cette variable qui était de sept modalités en trois et comprend le groupe d'âge moins de 20 ans ; 20 à 34 ans et 35 ans ou plus.

Cette variable permet d'appréhender si l'enfant était allaité au sein ou non, ainsi que la durée d'allaitement. Pour la première elle prend la valeur 1 si l'enfant a était allaité et 0 si non ; pour ce qui est de la durée d'allaitement, nous avons regroupé les enfants qui n'ont jamais tété, les enfants ayant tété moins de 11mois, plus de 11mois et ceux qui tètent encore.

Ils désignent dans l'ordre la période qui s'est écoulée entre les dates de naissance de l'enfant précédent et l'enfant index. L'enfant concerné par l'étude est entre celles de l'enfant index et l'enfant suivant. Dans l'EDST, 1998, il y a des enfants qui n'ont pas de frères ou soeurs aînés, nous avons considéré que l'intervalle intergénésique précédent.

Il ressort de la revue de littérature, que la mortalité des enfants de moins de cinq ans est élevée pour les enfants de rang 1 et ceux de rang élevé. Pour éviter l'effet de petits chiffres, nous dégageons trois modalités : rang 1, rang 2 à 4, 5 à 6 et 7 ou plus.

Cette variable mesure la fréquence des consultations prénatales effectuées par les mères pendant leur période de grossesse. C'est une variable quantitative. Elle prend la valeur 0 dans le cas où la mère n'a effectué aucune visite prénatale et 1 si oui, peu importe le personnel de santé hautement qualifié ou non.

Il est question de distinguer, la personne qui a assisté la mère de l'enfant lors de l'accouchement (médecin ou sage femme/ infirmière ou autre personne non médicale ni para médicale) de l'endroit où lieu d'accouchement de la mère. En effet, les conditions de l'accouchement selon la littérature varient avec l'endroit où il a eu lieu et cela peut affecter la mortalité de moins de cinq ans.

Comme le nombre de visites prénatales, la vaccination de l'enfant est une variable quantitative, nous avons construit trois modalités. Elle prend la valeur 0 si l'enfant n'a reçu aucune dose de vaccin antitétanique, 1 à 2 et 3 ou plus. Le résumé de nos variables intermédiaires dans le tableau n°10

I.2.3.4.4. Le schéma d'analyse

Notre schéma d'analyse qui se découle de notre cadre conceptuel est le suivant.

Figure 3: Le schéma d'analyse de la mortalité des enfants de moins de cinq ans au Tchad

CHAPITRE II

CONTEXTE GENERAL DE L'ETUDE ET SOURCES DE DONNEES UTILISEES POUR LA RECHERCHE

2.1. Les caractéristiques du pays

2.1.1. Le contexte géographique et historique

Pays d'Afrique centrale, la République du Tchad est située entre les 7^ème et 24^ème degrés de latitude Nord et les 13^ème et 24^ème degrés de longitude Est. Avec une superficie de 1 284 000 Km2, le Tchad occupe le cinquième rang des pays les plus vastes d'Afrique après le Soudan, l'Algérie, la République Démocratique du Congo (RDC) et la Libye. Du Nord au Sud, il s'étend sur 1 700 Km et de l'Est à l'Ouest, sur 1 000 Km.

De par sa position géographique, au sud du tropique du cancer et au coeur du continent africain, le territoire tchadien est marqué par une continentalité dont la crise économique est l'une des conséquences. Limité au Nord par la Libye à l'Est par le Soudan au Sud par la République Centrafricaine (RCA) et à l'Ouest par le Cameroun, le Nigeria et le Niger (confer carte administrative), le pays est dépourvu de toute façade maritime. Le port le plus proche se trouve au Nigeria (port Harcourt), à 1 700km de la capitale du Tchad, N'Djamena. Les communications entre les différentes régions du pays sont difficiles pendant certaines périodes de l'année à cause des inondations.

Sur le plan climatique, on note trois grandes zones dominantes : la zone Saharienne qui s'étend sur environ 780 000km2, avec une pluviométrie très basse de moins de 300mm par an (23 mm à Faya-largeau). La zone Sahélienne qui couvre une superficie d'environ 374 000km2 est située au sud de la zone Saharienne. La zone Soudanienne qui couvre une superficie d'environ 130 000km2 et est constituée par les deux bassins des fleuves du Chari et du Logone. Les pluies y dépassent les 700 mm par an et atteignent 1 200 à 1 300 mm à Sarh et Moundou.

2.1.2. Le contexte politique et administrative

Ancienne colonie Française, le Tchad a accédé à l'indépendance le 11 août 1960. Moins de quatre ans après l'indépendance ont commencé plus de trente ans de troubles politico-militaires sur fond de violence quasi permanente qui ont empêché le pays d'amorcer un réel développement économique et social. Depuis une décennie, le Tchad s'est engagé dans un processus de réformes politiques visant à créer et à consolider les bases d'un Etat de droit. La Conférence Nationale Souveraine (CNS) de 1993 a jeté les jalons d'une démocratie pluraliste. Ainsi l'organisation d'élections présidentielles (en 1996 et 2001) ; législatives (en 1997 et 2002) et le référendum du 06 juin 2005 en vue du changement de la constitution Tchadienne ont, d'un point de vue juridique, consacré l'Etat de droit tchadien même si dans les faits, beaucoup reste encore à faire. Il s'agit notamment de consolider la paix et d'appliquer les textes et les lois en vigueur.

Sur le plan de l'organisation administrative, le Tchad est subdivisé en quatorze préfectures, soixante onze sous-préfectures, vingt trois postes administratifs, cinquante quatre communes, onze sultanats et quatre cent quarante six cantons. La nouvelle constitution a entraîné une forte décentralisation, le Tchad est découpé en 28 départements et 108 sous-préfectures ; 14 délégations préfectorales sanitaires, 53 districts sanitaires et 791 zones de responsabilités ; N'djamena la capitale est subdivisée en 8 arrondissements tout cela en vue de permettre à l'administration de se rapprocher davantage des administrées et surtout pour permettre la prise en main du développement par les collectivités locales (les statistiques proviennent du tableau des circonscriptions administratives mises au point par la Direction des Affaires Politiques et de l'Etat-civil du Tchad, 2001) .

Le français et l'arabe tchadien constituent les deux langues officielles, mais le pays compte plus de deux cent dialectes. Les principales religions sont l'islam (54%) dont la majeure partie des croyants se trouvent au nord du pays, le christianisme (34%), l'animisme (7%) ces non croyant se trouvent un peu partout dans le pays, la différence de 5% est attribuée à la pratique de la religion traditionnelle et au non déclarés.

2.1.3. Le contexte démographique

Après l'indépendance du Tchad le 11 août 1960, la seule source de donnée sur la démographie était l'état-civil. Or celui-ci est très mal ténu. En 1963, un recensement de la population a été organisé, trente ans plus tard c'est-à-dire en 1993 un deuxième recensement a eu lieu. Ici, les méthodes utilisées sont variées et l'objectif de l'observation, lui aussi, varie suivant l'objectif de la connaissance. Les objectifs que poursuivent principalement l'état-civil et le recensement sont : le contrôle et la gestion politico administratif des populations ; la planification du développement socio-économique ; les études et des recherches scientifiques. Aussi en l'an 2000, une Enquête à Indicateur Multiple (EIM) a été organisée au Tchad par l'UNICEF dans le cadre du suivi des indicateurs enfin de décennie 1990. Pour cette enquête 178 grappes ont été choisies avec une probabilité proportionnelle à partir des 250 grappes utilisées par l'Enquête Démographique et de Santé au Tchad (EDST) réalisée en 1996/1997. Or, l'échantillon de l'EDST,1998 a été tiré à partir du RGPH du Tchad de 1993, le biais est inévitable et tirer un échantillon à partir d'un autre accentue le biais. De ce fait l'EDS du Tchad, 1998 qui est la toute première enquête par sondage réalisée au niveau national dont l'un des objectifs étaient de fournir des informations détaillées sur la situation démographique et sanitaire du pays. C'est la seule source qui permette d'estimer précisément les niveaux, tendances et déterminants de la mortalité des enfants au Tchad.

Le dernier Recensement Général de la Population et de l'Habitat (RGPH) réalisé au Tchad en avril 1993 a révélé une population de 6 279 931 habitants dont 48,4% de sexe masculin et 51,6% de sexe féminin. La population est inégalement répartie sur l'ensemble du territoire. Environ 47% de la population vit concentrée sur 10% du territoire national dans les régions méridionales du pays. Toutefois, sur le plan national la densité moyenne est relativement faible (4,9 habitants/km2). Mais, elle varie d'un habitant au km2 dans le nord Borkou Ennedi Tibesti (BET) 52 habitants au km2 dans le sud Logone Occidental (EDST, 1998). Cette forte densité s'explique d'une part, par les conditions climatiques favorables à l'agriculture, et d'autre part par la localisation de la capitale économique et industrielle du pays dans cette région. Le pays présente une population jeune avec 48% de la population âgée de moins de 15 ans et seulement 3,5% de plus de 65 ans.

Tableau 6: Les indicateurs démographiques de base cités dans l'EDST, 1998

On note un taux d'accroissement naturel moyen annuel de la population de 3,0% sur la période de 1990-2003 (UNICEF, 2005), ce qui signifie que la population tchadienne est appelée à doubler tous les 23,3 ans et devrait avoir atteint 9 000 000^16(*) habitants environ en l'an 2005. Ce taux accroissement moyen annuel élevé est imputable en grande partie au niveau élevé de la fécondité et à une baisse relative de la mortalité. Car il était de 2,3% pour la période de 1970-1990 (UNICEF, 2005). Avec un taux d'urbanisation de 21,4%, en Afrique centrale, le Tchad est l'un des pays les moins urbanisés de la sous région. En dépit de la large définition du milieu urbain adoptée lors de l'EDST de 1998, le Tchad comptait 44 villes de moins de 5 000 habitants et 40 villes de plus de 5 000 habitants. En 1968, seulement 9 villes avaient plus de 10 000 habitants ; elles étaient 25 en 1993. Enfin, 40% de la population urbaine est concentrée à N'Djamena la capitale.

2.1.4. Le contexte sanitaire

La volonté gouvernementale de faire du secteur de la santé une priorité s'est traduite en 1988 par l'adoption d'une politique de santé avec comme objectif principal « d'assurer à la population l'accès à des services de base de qualité » tout en mettant un accent particulier sur les groupes les plus vulnérables (couples mère-enfant) et sur la santé de la reproduction. Par cet objectif, le gouvernement entend donner aux populations les moyens de vivre dans un environnement sain : eau potable, assainissement, lutte contre les principaux vecteurs de maladies et épidémies, nutrition, sécurité alimentaire, libre choix du couple en matière d'espacement de naissances etc. Cette politique a donné lieu à une réorganisation du système de santé. Le système ainsi développé comporte trois niveaux soit le niveau central, intermédiaire et périphérique.

- Le niveau central composé du cabinet du Ministre, des directions centrales et des institutions nationales, est chargé de la conception et de l'orientation de la politique de santé, de l'évaluation, de la supervision de la mise en oeuvre, ainsi que de la mobilisation des ressources. Le niveau central assure le bon fonctionnement du ministère, la distribution du rôle de chacun;

- Le niveau intermédiaire, constitué de quatorze Délégations Préfectorales Sanitaires (DPS) correspondant aux préfectures administratives est chargé de la coordination de la mise en oeuvre de la politique de santé en l'adaptant aux réalités locales et plus précisément de la gestion du personnel. Il devra aussi apporter un appui technique aux Districts Sanitaires (DS) ;

- Le niveau périphérique ou local est constitué de 52 districts sanitaires correspondants à 52 Médecins Chefs de District (MCD), soit 140 847 habitant par District ; et de 791 zones de responsabilités correspondant également à 791 Chefs de Services de Santé de District (CSSD), soit un centre de santé pour 9 436 habitants. Ce niveau local a pour rôle la mise en oeuvre de la politique nationale de santé à travers le Paquet Minimum d'activités (PMA) et le Paquet Complémentaire d'activités (PCA).

Le district de santé est composé d'une direction de santé du district, d'un hôpital de district et d'un réseau de zones de responsabilité censées être chacune dotée d'un centre de santé. L'équipe cadre de district est chargée de l'opérationnalité du district ; elle doit veiller à l'intégration des activités et assurer la supervision.

Mis à part les services de santé offerts par l'Etat, l'apport du secteur privé lucratif bien qu'embryonnaire reste significatif. Un certain nombre d'Organisation non gouvernementales (ONG) implantées sur le territoire national participent de ce fait au système national de santé et les églises y ont une place significative. Par exemple l'Entente des églises et missions évangéliques au Tchad (EEMET), avec un réseau de 84 centres de santé plus un hôpital ; et l'Union nationale des associations diocésaines (UNAD), avec 80 centres de santé et 3 hôpitaux de district, assurent à elles deux la couverture sanitaire de près de 20% de la population du pays^17(*).

Un cadre stratégique englobe la promotion et le développement des districts sanitaires, car il a été recommandé aux autorités nationales de définir pour les districts de santé un paquet minimum de santé pour tous à un coût abordable. Ce Paquet d'activités (PA) comprend trois groupes d'éléments : Les soins de santé primaires^18(*) ; Interventions prioritaires de santé^19(*) et les Interventions liées à la santé^20(*). Pour y parvenir, la mise en oeuvre du Paquet Minimum d'activités (PMA) et du Paquet Complémentaire d'activités (PCA) s'imposent.

Le paquet minimum d'activités (PMA) c'est un certain nombre d'activités de soin (vaccination ; consultations prénatales ; etc.) qui est donné au niveau le plus périphérique ou niveau local par les infirmiers, les agents de santé et les « hommes »et « filles » de salle. Il est à remarquer ici que les « hommes » et « filles » de salles ne devaient pas donner les soins de santé, mais comme la formation des cadres coûte très cher, l'Etat est obligé de composer avec les non professionnelles.

Tandis que le paquet complémentaire d'activités (PCA) qui est une activité de soin de santé tel que la transfusion sanguine, l'opération chirurgicale, pour ne citer que ces deux exemples donnés au niveau intermédiaire par les médecins généralistes ou les médecins spécialistes et les infirmiers expérimentés. Cette stratégie entraînant une nouvelle organisation du système sanitaire devrait aboutir à l'obtention des meilleurs indicateurs de santé, en particulier, ceux des enfants et des mères. En effet, les indicateurs disponibles ne sont pas très satisfaisants. Ils sont le reflet des conditions socio sanitaires actuelles elles-mêmes défavorables pour plusieurs raisons ci-après :

-Le manque d'eau potable et les conditions défavorables d'hygiène. En effet, moins d'un tiers (27%) des ménages a accès à l'eau potable et une grande majorité des ménages (73%) ne disposent pas de toilette, surtout en zone rurale où cette proportion atteint presque 90%.

-Une couverture sanitaire et un personnel de santé insuffisants et mal répartis. Environ 40% des femmes rurales doivent parcourir le plus souvent à pied ou avec les moyens de transport les plus rudimentaires (charrette ou dos d'animal) au moins 15 Kms pour atteindre le centre de santé le plus proche. Par ailleurs, une baisse sensible du nombre d'agents de santé toutes catégories confondues est observée entre 1992 et 1996, passant de 4301 agents à 3846 alors que le nombre de structures sanitaires s'est accru de plus de 32% durant la même période. Il en découle que les principaux rapports de personnel à la population se trouvent en deçà des normes recommandées par l'OMS, même si le nombre des personnels de santé est souvent sous-estimé.

Tableau 7 : La répartition du personnel de santé par habitant au Tchad en 2000.

Source : Division du système d'information sanitaire (DSIS). Annuaire des statistiques sanitaire du Tchad.

La question des personnels de santé au Tchad est absolument critique, en termes quantitatifs et qualitatifs du moment où on compte en l'an 2000 un seul anesthésiste et un seul radiologue, pour ne citer que ces deux exemples qui illustrent la pénurie de spécialistes au Tchad. D'importants centres de santé de premier contact sont encore tenus par les manoeuvres. Cela constitue à la fois un handicap et un défi pour le gouvernement.

Il est à noter, que malgré l'existence d'une politique en faveur de médicaments, ceux-ci demeurent rares et coûteux et ne sont donc pas à la portée de la majorité des nécessiteux.

- La couverture vaccinale des enfants est encore très faible puisque une proportion très importante d'enfants (44%) de 12 à 23 mois n'ont reçu aucun vaccin du Programme Elargi de Vaccination (PEV), à savoir la tuberculose, la rougeole, la polio, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la fièvre jaune et, seulement un enfant sur dix (11%) a reçu tous les vaccins du PEV.

- La prévalence contraceptive est également très faible, ce qui pose problème tant pour favoriser la planification familiale que pour préserver les couples des maladies sexuellement transmissibles : 1% des femmes et 3% des hommes seulement utilisent une méthode de contraception et 4 femmes sur 5 et 4 hommes sur 5 manifestent leur intention de ne pas utiliser la contraception dans l'avenir car ils souhaitent avoir des enfants.

Selon le rapport sur la santé dans le monde 2000 de l'OMS, le Tchad occupe le 161^ème rang mondial sur 191 Etats en terme de niveau de santé. Il occupe le 178^ème rang du classement en matière de performance globale du système de santé. La probabilité de décès (pour mille) entre 15 et 59 ans est plus élevée chez les hommes (439) que chez les femmes (386), qui s'expliquent par le tabagisme, l'alcoolisme, les travaux pénibles et à haut risque. Cet indicateur est important pour le Tchad, eu égard à la progression du VIH/SIDA et à l'émergence des maladies non transmissibles, qui ciblent notamment cette classe d'âge la plus nombreuse et la plus productive. Les activités de recherche sont embryonnaires, et se résument à celles effectuées par la Faculté des Sciences de la Santé (FACSS) dans le cadre des thèses de doctorat et par certaines institutions appuyées par les partenaires.

Malgré ce système de santé décentralisé, il se pose un problème majeur de disponibilité des services de santé au Tchad. Le nombre d'infrastructures de santé est insuffisant, et surtout ceux fonctionnels manquent cruellement des équipements. Certaines régions du pays ne disposent que peu ou pas d'établissements sanitaires. Les rares centres de santé existant sont inégalement répartis sur l'ensemble du pays. La distance médiane pour atteindre une formation sanitaire au Tchad est de 10,4km. Les consultations dans les centres de santé public même sont payantes en plus de médicaments qui coûtent très chers. Les services des centres de santé privés sont encore plus chers. C'est ce qui rend l'accessibilité aux services sanitaires très problématique pour l'ensemble de la population. C'est à juste titre, l'une des raisons dont la majeure partie de la population se tourne vers les pratiques de la médecine traditionnelle informelle pour ses soins de santé. Mais il y a aussi le poids culturel qui fait que certaines personnes se soignent à la médecine traditionnelle pour ne citer que ces raisons là. Le financement des services sanitaires au Tchad est reparti entre trois bailleurs qui sont :

- La population à travers le système de recouvrement des coûts des médicaments et des prestations socio sanitaires.

2.1.5. Le contexte socio-économique

En attendant les ressources du pétrole, dont les travaux d'exploitation ont été officiellement lancés en octobre 2000 et les premiers barils ont coulé en septembre 2004, l'économie tchadienne est actuellement dominée par le secteur informel et caractérisée par une faible productivité. L'agriculture et l'élevage contribuent pour une part importante au Produit Intérieur Brut (PIB) du pays, représentant en moyenne 38% du PIB entre 1990 et 2000. Sur la même période, les parts des secteurs tertiaire et secondaire se situent respectivement à hauteur de 13% et 49% du PIB. En 1993, le niveau du Produit National Brut (PNB) était estimé à 190 dollars par habitant (PNUD, 1994).

Le système agricole du Tchad est fortement lié aux aléas climatiques soumis à des périodes de sécheresse qui ont pour conséquence des pénuries alimentaires cycliques et parfois chroniques dans le pays avec des périodes de soudure inévitables et fatales pour la majorité des familles tchadiennes. Malgré les multiples potentialités agro-pastorales, la population du Tchad ne parvient pas à assurer sa sécurité alimentaire.

Les rares industries embryonnaires connaissent d'énormes difficultés de fonctionnement du fait d'une mauvaise gestion. Les produits d'exportations du Tchad sont constitués du coton et du bétail sur pied vers les pays voisins plus nantis.

CHAPITRE III

METHODOLOGIE DE L'ETUDE ET EVALUATION DES DONNEES UTILISEES

L'étude des déterminants de la mortalité des enfants dans les pays sous industrialisés comme le Tchad rencontre d'énormes problèmes liés à la démarche conceptuelle à adopter d'une part et d'autre part à la nature et la qualité des données à utiliser. Ce chapitre a pour ambition d'exposer la démarche méthodologique de l'étude et d'évaluer la qualité des données collectées particulièrement celles relatives à la mortalité des enfants lors de l'Enquête Démographique et de santé réalisée au Tchad en 1998 (EDST, 1998).

3.1. La méthodologie de l'étude

Malgré l'abondance des recherches sur les déterminants de la mortalité des enfants en général et en particulier dans les pays sous industrialisés, il y a encore des manques à combler dans la connaissance de ces facteurs. Dans le chapitre sur la revue de la littérature, nous avons présenté les résultats des études portants sur les déterminants de la mortalité des enfants. La critique majeure est celle qui néglige les facteurs de confusion qui sont les maladies de la mère et de l'enfant. De même, la relation entre le niveau d'instruction de la mère et la mortalité des enfants observée à Yaoundé remet en cause la relation générale trouvée dans la plupart des recherches (DACKAM, 1979). Il est à retenir que pour des contextes d'études différents, l'influence de chaque déterminant sur la mortalité des enfants peut varier d'un pays à un autre, même à l'intérieur du pays. Une analyse spécifique pour chaque contexte s'avère indispensable.

3.1.1. Les sources des données utilisées pour l'étude

Les données utilisées dans cette étude proviennent essentiellement de L'enquête Démographique et de Santé du Tchad (EDST) réalisée en 1998 sous la responsabilité du Bureau Central du Recensement (BCR) et la Direction de la Statistique, des Etudes Economiques et Démographiques (DSEED), avec l'assistance technique de Macro International Inc et la participation de plusieurs organismes comme le cas du bureau régional du Fond des nations unies pour la population (UNFPA) pour ne citer que cet exemple.

3.1.1.1. Les objectifs de l'Enquête Démographique et de Santé au Tchad

L'EDST de 1998 est une première enquête par sondage, réalisée au niveau national. Ses objectifs étaient de fournir des informations détaillées sur :

1- La variation du niveau de fécondité, en particulier la nuptialité et la contraception ;

3- La santé de la mère et de l'enfant, en particulier l'assistance à l'accouchement des mères et la vaccination des enfants, en plus de l'étude de la prévalence et du traitement de certaines maladies de l'enfance (toux, respirations aiguës, fièvre, paludisme);

4- L'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans, du point de vue allaitement et la malnutrition aiguë ou chronique ;

5- La mortalité infanto-juvénile, sur le plan national et selon différentes variables démographiques et socio-économiques ;

6- La mortalité maternelle et la disponibilité des services communautaires, y compris la connaissance des méthodes contraceptives et le manque de disponibilité de certaines infrastructures socio-économiques, en plus des difficultés d'accès à certains établissements.

Nous nous sommes basé essentiellement sur les données de l'EDST 1998 renseignant sur la santé de la mère et de l'enfant, sur l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans, et enfin sur les facteurs directs et indirects qui déterminent le niveau et les tendances de la mortalité infanto-juvénile pour mener à bien cette étude.

3.1.1.2. La présentation de l'échantillon et de la base de sondage

L'échantillon a été sélectionné sur une base stratifiée, pondérée et représentative au niveau national, et auto pondéré au niveau de chaque domaine. La taille initialement prévue pour l'enquête individuelle femme était de 7 705 femmes en âge de procréer (15 à 49 ans révolus). Pour atteindre cette taille d'échantillon, on a procédé à un tirage à deux degrés. Au premier degré, 250 grappes ont été tirées à partir de la liste des Zones de Dénombrement (ZD) établie lors du Recensement Général de la Population et de l'Habitat (RGPH) de 1993. C'est un tirage systématique à l'intérieur de chaque strate (N'Djamena, autres villes et rural) avec la probabilité proportionnelle à la taille de ZD. Au second degré, 7 345 ménages ont été sélectionnés dans la liste des ménages établie lors de l'opération de dénombrement. La taille de l'échantillon ne permet pas d'obtenir des résultats statistiquement représentatifs au niveau des 14 préfectures. Pour se faire, il aurait fallu la doubler. Au moment de l'enquête, 6 930 ménages ont été identifiés parmi lesquels 6 840 ont pu être effectivement enquêtés avec succès,soit un taux de réponse de 98,7%. Dans les 6 840 ménages ayant répondu au questionnaire, 7 705 femmes ont été identifiées comme éligibles pour une enquête individuelle femme. Parmi elles, 7 454 ont pu être interviewées avec succès, soit un taux de 96,7%. Ce taux est satisfaisant puisqu'il est supérieur à celui proposé dans le plan de sondage (95%). Le tableau 6 donne quelques caractéristiques de l'établissement de l'échantillon et les taux de réponse correspondants.

3.1.1.3. La présentation de questionnaire

L'Enquête Démographique et de Santé a utilisé quatre types de questionnaires : Un questionnaire ménage ; Un questionnaire individuel femme ; Un questionnaire homme ; et un questionnaire communautaire sur la disponibilité des services.

Le questionnaire ménage permet d'enregistrer tous les membres du ménage et les visiteurs ; de collecter un certain nombre d'informations telles que le nom, le lien de parenté avec le chef de ménage, la situation de résidence, le sexe, l'âge, le niveau d'instruction et enfin les caractéristiques socio-économiques et environnementales dans lesquelles vivent les interviewés. Le questionnaire ménage permet principalement d'identifier les femmes éligibles (âgées de 15 à 49 ans) et dans un tiers des ménages, celles des hommes éligibles (âgés de 15 à 59 ans) et enfin il permet d'obtenir le dénominateur pour le calcul de certains taux démographiques, comme le taux de natalité. Il s'adresse particulièrement aux chefs de ménage.

Le questionnaire individuel femme, s'adresse uniquement aux femmes en âge de procréer éligibles dans les ménages enquêtés et constitue le document principal de l'EDST. Le questionnaire individuel femme recueille des informations relatives à plusieurs variables sur les caractéristiques sociodémographiques, la fécondité, la contraception, les grossesses, l'allaitement, la santé des enfants, les causes de décès des enfants nés dans les cinq dernières années, la nuptialité, les préférences en matière de fécondité, les caractéristiques socioprofessionnelles du conjoint, les activités économiques de la femme, la connaissance et à la prévalence des maladies sexuellement transmissibles, la mortalité maternelle, et enfin la taille et le poids des mères et des enfants.

Le questionnaire individuel homme s'adresse à un échantillon d'hommes sélectionnés parmi les maris des femmes éligibles au questionnaire individuel c'est une forme allégée du questionnaire individuel femme. Il vise à collecter les informations sur la connaissance et l'utilisation de la contraception par les hommes ainsi que sur leurs opinions en matière de fécondité, de taille de la famille et de planification familiale ainsi que sur les Maladies Sexuellement Transmissibles (MST) et le sida.

Enfin, le questionnaire communautaire permet de recueillir quelques informations sur l'existence des infrastructures socio-économiques (école, marché, service de transport, etc.) et sanitaires (hôpitaux, centre de santé communautaire, etc.) disponible dans chacune de grappes de l'enquête.

Nous allons utiliser les informations issues du questionnaire individuel femme et les informations du questionnaire ménage relatives aux enfants de moins de cinq ans. Pour ce faire nous avons utilisé le fichier enfant avec les caractéristiques des mères et celles des enfants à partir du fichier individuel femme d'EDS du Tchad, 1998. Le fichier d'analyse ainsi crée contenant les informations essentiellement relatives à l'enfant.

3.2. L'évaluation de la qualité des données utilisées

D'importantes précautions ont été prises lors de l'exécution de l'enquête démographique et de santé réalisée au Tchad en 1998 pour s'assurer de la représentativité l'échantillon. Cependant, cela ne peut que minimiser les erreurs de conception, il reste à maîtriser les erreurs liées à la collecte des données sur le terrain pour disposer des informations de bonne qualité. Ce second type d'erreur cité provient souvent de la nature de l'enquête, du comportement des agents enquêteurs et/ou de la capacité des enquêtés à fournir des réponses fiables. Dans le cadre de l'analyse de la mortalité des enfants de moins de cinq ans au Tchad, il est donc indispensable d'examiner la qualité des données avant de les analyser. L'évaluation des données est la principale préoccupation de cette partie. Il s'agit de présenter la nature et la qualité des données telles qu'elles ont été collectées. La vérification de leur concordance interne et externe permettra d'apprécier la qualité des données. Les notes de cours des Méthodes indirectes d'analyse démographiques (WAKAM Jean, 2005) insistent sur le nombre moyen de décès par âge de la mère, la proportion d'enfants décédés par groupe d'âge de la mère.

L'évaluation de la qualité des données utilisées portera sur l'âge déclaré des mères enquêtées, de la parité moyenne, rapport de masculinité à la naissance, la structure par âge et par sexe des enfants décédés, la proportion d'enfants décédés par groupe d'âge des mères et le nombre moyen des moins de cinq ans en mois. Les procédures utilisées sont indiquées sous les figures.

3.2.1. L'évaluation de l'âge déclaré des mères.

Une distribution par année d'âge des mères enquêtées permet d'apprécier en partie, la qualité des recueillies. Comme le dit les notes de cours de l'état de population (NGWE, 2004), la structure par âge enregistrée lors d'une enquête est la résultante de l'histoire passée des générations concernées et des conditions de la collecte. L'histoire génésique des femmes, la mortalité et la migratoire permettent d'expliquer l'histoire passée tandis que la nature de questions sur l'âge, le niveau de formation des agents enquêteurs, le niveau d'instruction des enquêtés et les coutumes du milieu de la collecte déterminent les conditions de la collecte. Il est à remarquer ici, la fécondité, la mortalité et les migrations présentent des effets moindres sur les perturbations de la structure par âge que la déclaration d'âge par les enquêtés.

Certains indices tels que l'indice de Whipple^21(*) (I_w) et de Myers permettent apprécier la qualité de la déclaration de l'âge des mères au moment de l'enquête. A cet effet, la procédure SINGAGE du logiciel Population Analysis Spreadsheets (PAS) est bien élaborée. Contrairement à l'indice de Whipple qui mesure le degré de préférence pour les âges se terminant par zéro et cinq, celui de Myers mesure la régularité de l'âge par la répulsion ou l'attraction de chacun des chiffres compris entre zéro et neuf.

Les résultats donnent une valeur de 2,17 pour l'indice de Whipple. Ce qui montre qu'il y a une attraction pour les chiffres ronds (0 et 5) ; L'indice de Myers est de 38,6 cela confirme la préférence des chiffres se terminant par (0 et 5) ; puis une répulsion pour les autres chiffres. En considérant les déclarations d'âge des femmes.

Figure 4 : La répartition des effectifs des femmes enquêtées par année d'âge ; Sous Excel.

La courbe de la répartition d'effectif des femmes par année d'âge (Figure 4) vient encore confirmée la préférence des chiffres ronds. On constate que les données de l'EDST, 1998 sont entachées de biais. Le regroupement des effectifs en groupe d'âges quinquennaux permettra a notre avis de corriger ces biais constatés, car la répartition d'effectif des mères en année d'âge présente une irrégularité totale.

Tableau 11 : La répartition des effectifs des femmes enquêtées par groupes d'âges quinquennaux.

Figure 5 : La répartition des effectifs des femmes enquêtées par groupes d'âges quinquennaux ; Source : EDST, 1998 sous Excel.

La courbe ainsi obtenue avec le regroupement des effectifs en classes d'âges, indique une décroissance régulière de la proportion des femmes avec l'âge. Cela montre qu'il y a une proportion élevée des femmes aux âges jeunes (23,0%). La courbe fléchit au groupe d'âge 25-29 pour décroître régulièrement et se stagner au groupe d'âge 45-49 ans. La courbe de la structure par âge des femmes enquêtées semble régulière. De toute évidence, cette courbe reflète la structure attendue dans les pays à très faible revenu.

3.2.2. L'évaluation des déclarations de la parité moyenne

Sous réserve des hypothèses qui sous tendent la méthode d'évaluation des déclarations de la parité moyenne, le nombre moyen d'enfants nés vivants par femme devait croître avec l'âge de la mère. La baisse de la parité moyenne s'explique le plus souvent par l'omission des enfants nés vivants, c'est le cas ici du groupe d'âge 45-49, Due d'une part par l'effet de télescopage (délimitation de la date de naissance) et surtout l'oubli, l'influence des traditions, us et coutumes, lieu de résidence de la mère d'autre part. Malgré les précautions prises lors des opérations de collecte, les omissions des enfants nés vivants apparaissent toujours. Ces omissions touchent généralement les enfants nés des mères non instruites, résidentes en milieu rural ou ayant accouchées dans un centre qui ne délivre aucune pièce d'identité à l'enfant. En plus des biais qu'induisent les omissions des enfants nés vivants dans le calcul des indicateurs de la mortalité infanto-juvénile, elles rendent, plus délicat l'analyse des facteurs explicatifs de la mortalité des enfants de moins de cinq ans.

Tableau 12: La répartition des enfants nés vivants et la parité atteinte moyenne selon les groupes d'âges quinquennaux des mères.

Figure 6 : La répartition de la parité atteinte des femmes enquêtées par groupes d'âges quinquennaux ; Source : EDST, 1998 sous Excel.

3.2..3. L'évolution des proportions des décès de cinq dernières années des enfants de moins de cinq ans selon l'âge déclaré des mères

L'évolution des décès par rapport à l'âge de la mère est la résultante des données collectées. En effet, on s'attend à ce que les enfants nés des mères aux jeunes âges et ceux nés des mères aux âges élevés ont un risque de décès plus élevé que ceux des autres. Cette mortalité différentielle selon l'âge des mères, s'explique non seulement de l'immaturité biologique des mères aux jeunes âges (moins de 22 ans) et de la fatigue biologique des mères aux âges élevés (plus de 35 ans), mais aussi et surtout à cause des comportements différentiels relatifs aux suivis médicaux de la grossesse, de l'accouchement et du nouveau-né. Cela dit, toute courbe de mortalité d'une population humaine qui ne s'apparente pas à la situation décrite ci haut, peut traduire un biais dans la déclaration des décès infanto-juvénile.

Tableau 13 : La répartition des enfants décédés dans les cinq dernières années précédant l'enquête selon les groupes d'âges quinquennaux des mères.

Figure 7: La répartition de décès de moins de cinq ans par groupes d'âges quinquennaux des femmes enquêtées; Source : EDST, 1998 sous Excel.

Figure 8: Répartition de décès de moins de cinq ans par âge en mois; Source : EDST, 1998 sous Excel.

La figure 7 qui nous donne la répartition des décès de moins de cinq ans, entre un et quatre ans et enfin de moins d'un an met en évidence la forte mortalité infantile (décès de moins d'un an). La figure 8 qui donne la répartition des décès des enfants de moins de cinq ans, dont l'âge est exprimé en mois imputé, confirme la surmortalité infantile, avec beaucoup plus de précision l'excédante mortalité néonatale (décès de moins d'un mois) et aussi la mauvaise déclaration des âges au décès des enfants. Il y a une attraction des enfants décédés à 0 mois, 12 mois, 24 mois, 36 mois et dans certaines mesures à 6 mois, 18 mois. Ce qui fait que dans l'analyse de la mortalité des enfants de moins de cinq ans, il est mieux de considérer les décès de moins de cinq ans globalement que d'en distinguer la mortalité infantile de celle juvénile. Le pourquoi est le suivant : dans le classement, certains décès infantiles sont comptés comme juvénile et vice versa.

Dans le cas de notre étude, pour atténuer l'effet des pics à certains âges au décès, nous avons adopté le regroupement conventionnel suivant : décès infantile qui va de 0 à 11 mois révolus ; juvénile supérieur à 12 mois et enfin infanto-juvénile de 0 à 59 mois révolus. Une fois de plus, la mauvaise déclaration des âges au décès des enfants différentielles est due en grande partie au niveau d'instruction, l'ethnie et le milieu de socialisation de la mère.

Ainsi, l'application du cours des méthodes indirectes d'appréciation de la qualité des données montre que l'EDST de 1998, comme toutes oeuvres humaines, présente quelques insuffisances. Toutefois, les données ne sont pas de mauvaise qualité,donc acceptable. Les figures et calculs à partir des déclarations de l'âge de la mère au moment de l'enquête ont montré une attraction pour les chiffres zéro et cinq. L'échantillon des femmes éligibles pour le questionnaire individuel ne prend en compte que les femmes de 15 à 49 ans révolus. A ce niveau, nous pouvons affirmer que les données relatives à la mortalité des enfants de moins de cinq ans sont incomplètes, car, au Tchad, bien des femmes commencent leur vie procréative à moins de 15 ans. Cette réalité sociologique et démographique devait être pris en compte lors des opérations de collecte pour ne pas sous-estimer la mortalité des moins de cinq ans.

3.3. Les méthodes d'analyse

La plupart des données recueillies lors de l'Enquête Démographique et de Santé du Tchad (1998) sur la mortalité des enfants portaient sur les événements survenus au cours des cinq dernières années pendant l'enquête.

Les informations relatives aux variables intermédiaires de la mortalité infantile et juvénile telles que l'allaitement, la vaccination, la consultation prénatale, etc, n'ont été collectées que pour les enfants nés vivants durant les cinq dernières années (1992-1996) précédent l'enquête, ce qui est possible de faire une analyse approfondie sur les déterminants de la mortalité des enfants de moins de cinq ans. L'analyse des déterminants de la mortalité des enfants de 0 à 5 ans doit porter sur ces générations. Alors qu'il se pose un problème de non exposition de tous les enfants au risque de subir l'événement étudié (décès avant un an ou avant cinq ans) sur la période. C'est-à-dire que parmi ces enfants il n' y en a qui n'ont pas encore atteint leur premier anniversaire au moment de l'enquête et doivent être exclus pour l'analyse des déterminants de la mortalité infantile. Aucun de ces enfants n'a encore atteint son cinquième anniversaire, donc aucun n'est entièrement exposé au risque de mortalité entre 0 et 5 ans.

Pour résoudre ce problème, les analyses porteront sur les cohortes d'enfants totalement exposés au risque de décéder (de la naissance jusqu'au cinquième anniversaire). Ainsi, nous avons, à partir du fichier individuel femme et du fichier enfant de cinq dernières années avant l'enquête (1992-1996), constitué notre fichier d'analyse. Nous avons choisi la période quinquennale qui vient juste avant celle qui précédait immédiatement l'enquête (1987-1992)^22(*) pour l'analyse de la mortalité infanto-juvénile et juvénile. En absence des variables intermédiaires susceptibles de rendre compte des comportements des mères en matières de santé pour leurs enfants de la période (1987-1992), nous avons retenu les comportements des mères au cours de la période (1992-1996) relatif au premier enfant proche de la période choisie. De ce fait, nous avons posé comme hypothèse que la mortalité est stationnaire dans la période choisie et que les comportements des mères en matières de soins de santé et alimentaire de leur progéniture n'ont pas connu de changement au cours des dix dernières années. En ce concerne la mortalité infantile, c'est bien la cohorte d'enfants de la période 1992-1996 qui a été retenue.

Cette approche soulève quand même un problème de valeur manquante (17% au maximum). En effet, il est impossible de saisir les comportements des mères qui ont eu au moins un enfant au cours de la période 1987-1992 mais qui n'ont plus eu la chance de donner naissance au cours de la période 1992-1996. Mais, si nous perdons les informations d'un enfant sur six au maximum sinon pas du tout, à notre avis l'analyse ne peut être biaisée. Pour ce faire, deux méthodes d'analyse statistique ont été utilisées dans le cadre de cette étude :

- La première est essentiellement descriptive avec des procédures bivariées. Elles permettent de mettre en évidence la variation de la mortalité des enfants selon les variables indépendantes (culturelles, socio-économiques et contextuelles) et les variables intermédiaires, prenant tous les enfants en compte. A l'aide de la statistique de khi-deux, nous apprécions l'existence ou non de la relation entre chacun des facteurs ci haut cités et le risque de mortalité des enfants de moins de cinq ans. Après avoir analysé les présomptions de relations, nous passons au second niveau d'analyse.

- La seconde est purement explicative, ce second niveau d'analyse permet de mesurer les effets de chaque groupe de facteurs sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans. Elle a consisté à l'utilisation de la régression logistique binaire pour mettre en exergue les déterminants de la mortalité infantile et leur degré de signification. Les variables dépendantes considérées ici correspondent au fait qu'un enfant en période infantile (moins d'un an d'âge) ou en période juvénile (entre un et quatre ans révolus) ou en période infanto-juvénile (de 0 à 4 ans révolus), meurent ou survivent, est de nature dichotomique. C'est cette modalité des variables dépendantes qui explique le choix du modèle de régression logistique pour l'analyse des données sur la mortalité. Ce modèle est efficace pour l'étude des variables dépendantes non continues et souvent qualitatives. Son avantage réside dans le fait que sa fonction est relativement proche de la fonction cumulative normale et son application est simple.

L'expression mathématique du modèle logistique dans cette étude se présente comme suit :

Où a est une constante ;e est la variation aléatoire ; b désigne le vecteur des coefficients qui mesurent l'effet de "X" sur "P" ;

X étant le vecteur des variables indépendantes ; P étant la probabilité pour que l'enfant décède et 1-P est la probabilité de l'événement contraire c'est-à-dire la chance pour que l'enfant survive.

Les paramètres logistiques sont estimés par la méthode de maximum de vraisemblance. Ils indiquent l'effet net de chaque variable indépendante et procurent un test d'association entre la variable indépendante spécifique et le décès infantile, juvénile ou infanto-juvénile selon le cas, en maintenant constantes les autres variables.

1) Les probabilités pour que l'événement étudié (décès d'un enfant) se réalise dans les sous populations considérées. Elles sont données par la formule :

2) Le risque relatif, qui permet de mesurer le risque (la probabilité) encouru par un enfant de la catégorie "i" d'une variable par rapport à celui de la catégorie "j" (catégorie de référence) vis-à-vis de l'événement étudié (décès d'un enfant), est donné par le rapport de la probabilité pour que l'événement survienne (décès d'un enfant) chez les enfants de la catégorie "i" d'une variable (par exemple, les enfants de mères sans instruction) à la probabilité de l'événement pour ceux de la catégorie de référence pour cette variable (par exemple, les enfants de mères de niveau secondaire ou plus). Ce risque se présente comme suit : (P(y=1|x=i)/ (P(y=1) |x=réf)

Pour les interprétations des résultats, nous avons retenu comme seuil de signification est de 1%, 5% ou 10% du paramètre relatif à chaque modalité de la variable considérée.

CHAPITRE IV

NIVEAU ET TENDANCE DE LA MORTALITE INFANTO JUVENILE

Aux trois premiers chapitres, nous avons fait une littérature sur les déterminants qui peuvent, de manière directe ou indirecte, entraîner les décès des enfants de moins de cinq ans. Nous avons en outre présenté le contexte de l'étude et la démarche méthodologique à suivre pour appréhender ce phénomène au Tchad. Le présent chapitre a pour but d'analyser ce phénomène à l'aide des données de l'enquête démographique et de santé du Tchad de 1998. Par une approche descriptive.

L'approche consiste à identifier d'éventuelles associations entre les variables dépendantes et les variables indépendantes retenues dans cette étude. Dans les différents cas à analyser, il s'agit de croiser chaque variable indépendante avec une de nos variables dépendantes et d'apprécier le degré de leur relation par le test de Khi-deux au seuil de 5%. Ainsi, on dira que deux variables sont significativement associées, si la probabilité produite par le test est inférieure à 0,05.

4.1. Niveau de la mortalité des enfants au Tchad

Le croisement de chacune des variables indépendantes représentatives des facteurs culturels, socio-économiques et contextuels avec les variables dépendantes (mortalité infantile, mortalité juvénile et mortalité infanto-juvénile) donne les résultats consignés dans les Tableaux 13, 14, 15, 16 et 17. Il en sort que, toutes choses étant égales par ailleurs, les proportions de la mortalité infantile, juvénile et infanto-juvénile sont respectivement de 9,5%, 4,5% et 14,0%. La répartition irrégulière de la mortalité de moins de cinq ans est vérifiée : deux tiers (0,67) de la mortalité infanto-juvénile se trouvent chez les moins d'un an et un tiers (0,33) chez les enfants de 1 à 4 ans révolus.

4.1.1. Variations du niveau de mortalité des enfants selon les variables culturelles

Il ressort du tableau n°14 ci-dessous que les facteurs culturels n'entretiennent pas toujours d'association significative avec les trois composantes de la mortalité (mortalité infantile, juvénile et infanto-juvénile).

Tableau 14 : Risques de décès des enfants selon les facteurs culturels

Facteurs culturels	%₀ Mi	Effectif total	Proba de Khi²	%₀ Mj	Effectif total	Proba de Khi²	%₀ Mij	Effectifs total	Proba de Khi²
Milieu social - grandes villes - petites villes - milieu rural	97 97 98	740 863 5769	0,886^ns	100 89 97	740 863 5770	0,407^ns	168 185 208	740 863 5769	0,008^***
Religion - catholique - protestant - musulman - sans religion	109 93 90 147	1806 1278 3949 270	0,024^**	112 96 89 92	1806 1279 3949 269	0,056^*	222 197 189 226	1805 1278 3948 269	0,046^**
Ethnie - gorane - arabe - ouaddai - baguirmi - kanem - fitri-ba - hadjarai -lac iro - sara - tandjilé - peul - kebbi	69 83 84 81 99 112 95 98 68 147 107 107	357 827 857 96 712 419 361 73 2217 500 155 768	0,001^***	119 59 75 74 117 121 83 228 73 133 48 105	356 827 857 96 712 419 362 72 2217 500 156 768	0,001^***	185 141 183 139 217 238 193 362 214 263 150 168	357 827 858 97 713 419 362 73 2216 501 156 767	0,000^***
Niveau femme - sans niveau - primaire - secondaire +	89 83 102	5883 1400 213	0,128^ns	99 94 69	5883 1400 214	0,649^ns	204 195 111	5882 1400 214	0,002^***
Niveau homme - sans niveau - primaire - secondaire +	87 98 99	4566 1853 885	0,173^ns	100 107 69	4566 1853 884	0,010^***	205 214 149	4566 1854 885	0,001^***
Ensemble	97	565		96	585		199	1355

Sous réserve d'une analyse approfondie, le milieu de socialisation^23(*) de la mère n'entretient pas une relation significative avec les deux composantes de la mortalité (mortalité infantile et juvénile). En effet, la non association entre le milieu d'enfance de la mère et la mortalité des enfants peut s'expliquer par le fait que le milieu dans lequel la mère s'est socialisée ne peut influencer directement la mortalité de moins de cinq ans. Il est vrai que pendant son enfance, la mère a acquis certains comportements, dont il n'est pas évident que trois à dix ans plus tard, ces comportements affectent l'état de santé des enfants qu'elle mettra au monde. La mobilité ou plus particulièrement les migrations peuvent modifier considérablement les comportements de la mère lors que la résidence au moment de l'enquête n'est plus la même. Par contre, cette même variable est associée positivement à la mortalité infanto-juvénile. La proportion de décès diminue avec le milieu de socialisation (du milieu rural aux villes).

En attendant le contrôle des effets des autres facteurs, il ressort du tableau 14 que la religion de la mère est une variable discriminante des enfants face au risque de décès. Elle apparaît davantage plus discriminante pour la mortalité infantile et infanto-juvénile (probabilité de Khi deux significative au seuil de 1%) que pour la mortalité juvénile (probabilité de Khi non significative). L'appartenance religieuse de la mère est donc un facteur de différenciation de la mortalité des enfants. On observe que les enfants dont les mères sont sans religion présentent un risque relatif de décès infantile et infanto-juvénile plus d'une fois et demi environ plus que les mères catholiques ou protestantes, mais près de deux fois plus que les mères musulmanes. Ce résultat traduit bien le vécu quotidien du tchadien. En effet, la religion chrétienne est ouverte au modèle occidental, ce qui peut expliquer en partie cette faible mortalité infantile, juvénile et infanto-juvénile chez les mères chrétiennes par rapport à des enfants dont les mères ne pratiquent aucune religion. Car l'influence des coutumes et certaines croyances sur les comportements des mères s'avère le plus souvent dangereuse en matière de santé des enfants. Nous pouvons encore essayer d'expliquer cet écart de risque relatif entre les enfants des mères chrétiennes et ceux des mères non pratiquantes par l'existence de la relation entre la religion chrétienne et la scolarisation, qui a conduit nombre de chercheurs à considérer que l'instruction est un déterminant majeur de rupture avec certaines attitudes et croyances qui ne tiennent plus de nos jours. La faible proportion de décès infantile, juvénile ou infanto-juvénile des enfants des mères musulmanes que tout autre, peut s'expliquer par les caractéristiques plus socio-économiques que culturelles. Car les musulmans au Tchad, possèdent plus des biens que les autres et cela peut influer considérablement sur le niveau de vie et entraîner un faible taux de mortalité chez leurs progénitures, lorsqu'on sait que pour se faire soigner, il ne suffit pas seulement de se rendre dans une structure sanitaire même publique, mais il faut surtout avoir des moyens financiers.

Tout comme la religion, l'ethnie de la mère est un facteur de discrimination des en matière de mortalité. Il apparaît que, ce soit pour la mortalité infantile, juvénile ou infanto-juvénile, la probabilité de la statistique de khi deux est significative au moins au seuil de 5%. C'est le groupe ethnique Tandjilé qui enregistre le plus grand nombre de décès des enfants de moins d'un an et ceux de 0-4ans révolus. En revanche, pour la période juvénile, les enfants des mères Lac Iro sont les plus désavantagés du point de vue de la survie. Ils courent les risques de décès les plus élevés 22,8%. Considérée dans l'ensemble, la mortalité des enfants de moins de cinq ans ne varie pas sensiblement selon l'ethnie des mères. Il est possible de trouver dans chacun des groupes ethniques des comportements des mères en matière de santé des enfants susceptibles d'expliquer les différentes proportions des décès des enfants observées.

Le niveau d'instruction de la mère est lié seulement à la mortalité infanto-juvénile au seuil de 1%, alors que l'instruction du père est liée à la mortalité juvénile et infanto-juvénile au seuil de 5%. Le niveau obtenu ici est celui attendu, la mortalité baisse avec le niveau d'instruction de la mère. La tendance d'une forte mortalité infanto-juvénile chez les femmes ayant un niveau d'instruction secondaire ou plus, s'explique tout simplement par les faibles effectifs des enfants de ce groupe. En effet, une femme instruite, du fait de son ouverture à la modernité, rompt plus facilement avec certaines croyances et pratiques néfastes à la santé de sa progéniture. En outre, on s'attend à ce qu'une femme instruite puisse mieux prendre soin de son enfant en matière d'hygiène domestique appropriée, alimentaire et vaccination, etc. Au delà de cette liaison entre la mortalité des enfants et le niveau d'instruction de la mère, les facteurs endogènes peuvent changer la donne. Le niveau d'instruction du père de l'enfant, apparaît plus sensible sur la mortalité infanto-juvénile que celui de la mère (Tableau 14). Dans la littérature, les chercheurs mettent davantage la relation entre le niveau d'instruction du père et la mortalité de moins de cinq ans par le biais de son statut social ou professionnel et à son revenu. Plus précisément, le niveau de vie du ménage peut influer sur la santé de l'enfant à travers la quantité et la qualité des ressources alimentaires et l'accès au système de soins.

En définitive, sans le contrôle des effets des autres facteurs, nous constatons que la mortalité infantile et infanto-juvénile n'ont de lien significatif qu'avec la religion, l'ethnie et le niveau d'instruction de la mère au seuil de 5%. En absence des autres facteurs socio-économiques, contextuels et les variables intermédiaires, l'influence des autres variables socioculturelles telles que le milieu de socialisation et le niveau d'instruction du père semble inexistante. Pour la mortalité juvénile, il n' y a que l'ethnie et le niveau d'instruction du père qui sont associées au seuil de 5%. La variable milieu de socialisation n'est liée de façon significative à la mortalité infantile et juvénile, de même le niveau d'instruction du père n'est associé qu'à la mortalité juvénile et infanto-juvénile au seuil de 5%.

4.1..2. Les facteurs socio-économiques et la mortalité des enfants

L'analyse bivariée descriptive entre les facteurs socio-économiques et les trois variables dépendantes (mortalité infantile, juvénile et infanto-juvénile) n'a porté que sur la possession d'électricité, le milieu de résidence, occupation de la mère, le type d'activités de la mère selon la mobilité et occupation du père (tableau 15).

Tableau 15 : Risques de décès des enfants selon les facteurs socio-économiques (en %₀).

Facteurs socio-économiques	%₀ Mi	Effectif total	Proba de Khi²	%₀ Mj	Effectif total	Proba de Khi²	%₀ Mij	Effectifs total	Proba de Khi²
Electricité - non - oui	99 73	7303 182	0,176^ns	98 64	7304 182	0,073^*	202 126	7303 182	0,002^***
Milieu résidence - urbain - rural	98 96	1641 5856	0,338^ns	98 96	1641 5856	0,043^**	206 188	1640 5856	0,084^*
Occupation mère - sans occupation - agricultrice - autres secteurs	96 101 98	2909 2106 2462	0,461^ns	100 91 99	2909 2107 2462	0,881^ns	194 201 203	2909 2107 2461	0,405^ns
Type activités selon la -mobilité -inoccupée - occ à la maison - occ ailleurs	96 88 102	2909 1137 3443	0,167^ns	100 94 94	2909 1137 3443	0,936^ns	194 189 205	2909 1137 3442	0,200^ns
Occupation père - inactif - agriculteurs -autres secteurs	93 100 95	119 5252 1836	0,347^ns	83 95 98	120 5252 1836	0,475^ns	170 201 195	120 5252 1835	0,854^ns
Ensemble	97	565		96	585		199	1355

Mises à part le milieu de résidence de la mère et la possession d'électricité les éléments du tableau 15 montrent que, considérées séparément les variables rendant compte des facteurs socio-économiques n'entretiennent aucune relation significative avec les trois composantes de la mortalité des enfants. Ce résultat est à interpréter avec prudence, car il peut masquer certaines associations susceptibles de se manifester à la phase de l'analyse explicative.

Comme nous l'avons écrit dans le chapitre premier, le milieu de résidence est un facteur de discrimination des enfants en matière de mortalité. Plusieurs études ont montré cette inégalité de décès soit entre les grandes villes et les petites villes, soit à l'intérieur même des grandes villes, des différences entre les couches sociales, soit encore la différence de mortalité entre le milieu urbain et le milieu rural. Dans le contexte tchadien, pour la période infanto-juvénile, les enfants du milieu urbain (20,6%) meurent plus que ceux du milieu rural (18,8%). C'est qui est contraire aux résultats attendus. Ces résultats peuvent être expliqués par les maladies telles que la diarrhée, les maladies respiratoires et la fièvre qui touchent légèrement plus les enfants du milieu urbain que rural. Quand on sait que ces maladies sont les principales causes de décès d'enfants, il est normal qu'on puisse constater que les niveaux de mortalité soient si proches ou plus élevés dans le milieu urbain que rural.

En somme, il apparaît que seule la variable région de résidence parmi les facteurs socio-économique est associée au seuil de 5% à la mortalité de moins de cinq ans quel que soit l'âge. En absence d'autres facteurs, l'influence des facteurs socio-économiques semble inexistante pour certaines variables.

4.1.3. Les facteurs contextuels et la mortalité des enfants

Le contexte dans lequel vit l'enfant est très déterminant pour sa survie. Certains auteurs utilisent le terme environnement immédiat. Parmi les facteurs contextuels retenues dans l'étude, seuls la région de résidence et dans une moindre mesure le type d'aisance sont significativement associés à la mortalité des enfants.

En ce qui concerne la région de résidence, on s'aperçoit que les enfants meurent plus dans la région de Tandjilé que partout ailleurs, quelle que soit la composante de la mortalité considérée. En revanche, la région de BET+Biltine détient les plus faibles risques de décès juvéniles (53%₀) et infanto-juvéniles (159%₀). Cet avantage d'être la région la moins touchée par le phénomène étudié revient à Batha lorsqu'il s'agit de la mortalité infantile soit 5% de décès (Tableau 16).

Tableau 16 : Risque de décès des enfants selon les facteurs contextuels (en %₀)

Facteurs contextuels	%₀ Mi	Effectif total	Proba de Khi²	%₀ Mj	Effectif total	Proba de Khi²	%₀ Mij	Effectifs total	Proba de Khi²
Région - batha - bet+biltine -charibaguir - guera - kanem - lac -logone occ -logone orien -mayo kebbi -moychari - ouaddai - salamat - tandjilé - ndjamena	50 77 113 110 86 69 85 117 64 111 91 74 141 103	323 247 923 308 322 315 519 579 853 831 719 260 639 659	0,000^***	88 53 77 107 156 82 85 120 78 103 86 86 126 104	324 247 923 308 322 316 519 579 853 832 718 260 638 659	0,003^***	171 159 182 196 259 168 167 251 184 216 190 201 261 186	324 248 923 308 322 315 518 579 854 831 718 260 638 658	0,000^***
Eau boisson -surf/puits -robinet	100 90	6354 1110	0,109^ns	100 98	6354 1110	0,879^ns	204 179	6353 1110	0,029^**
Type aisance - nature - latrine/autr	100 94	5376 2092	0,026^**	100 92	5376 2092	0,064^*	211 179	5377 2092	0,003^***
Matériau sol - naturel - moderne	89 84	7168 321	0,283^ns	99 66	7168 321	0,026^**	204 126	7168 321	0,001^***
Ind. confort - très faible - faible - moyen -élevé	100 88 85 65	5068 1432 744 200	0,150^ns	43 50 54 35	5068 1432 744 199	0,369^ns	143 138 137 100	5068 1432 743 200	0,374^ns
Ensemble	97	565		96	585		199	1355

Cette irrégularité de la mortalité selon la région de résidence peut résulter des effets combinés des différences de conditions climatiques dans ces régions d'une part et des conditions socio-économiques et sociales d'autres parts. La région de Tandjilé, par exemple qui est situé dans la zone soudanienne au Sud du pays, avec des terres moins fertiles, défavorables à la survie des enfants à cause des disettes et des famines qu'elle connaît tous les temps, il faut ajouter à cela le faible taux de couverture sanitaire. Par contre, la région de BET+Biltine, qui est au Nord du pays, bénéficie des subventions de médicaments et gratuité de soins de santé par le programme Fonds Européens de Développement (FED).

Quant au type d'aisance, son association avec la mortalité des enfants n'est que partielle car elle ne concerne que la composante infanto-juvénile (au seuil de 5%). A cet effet, il convient de mentionner que les tout petits enfants (moins d'un an) meurent plus nombreux lorsqu'il appartiennent à des ménages n'ayant pas des toilettes (21,1%) plutôt qu'aux ménages qui en ont (17,9%). Cette tendance laisse penser au problème d'hygiène environnementale, qui traduit une mortalité juvénile imputable aux maladies intimement liées au péril fécal en cas de partage des toilettes familiales avec les enfants. La vérification d'une telle hypothèse requiert toutefois la réalisation d'une étude spécifique basée sur des données appropriées.

Le mode d'approvisionnement en eau de boisson du ménage, n'est associé qu'à la mortalité infanto-juvénile au seuil de 5%. La proportion de décès est plus élevée chez les enfants qui consomment l'eau non potable (20,4%) que ceux qui en consomment (17,9). Le matériau du sol du ménage qui traduit en partie le niveau de vie du ménage, est associé partiellement au phénomène étudié (au seuil de 5%). Pour la période juvénile, révélés non significative quelle que soit l'âge au décès des enfants. Alors que ceux-ci sont les conséquences directes de survie des enfants de moins de cinq ans.

En résumé, mis à part les l'association des trois variables (eau de boisson, matériau de sol et type d'aisance) avec la mortalité infanto -juvénile et dans une moindre mesure la mortalité juvénile, il apparaît que le contexte ainsi définit par les différentes variables si dessus n'a pas de lien significatif avec la mortalité des enfants de moins de cinq ans au Tchad en 1998. Cependant, les différents niveaux de mortalité sont plus importants sur la mortalité infanto-juvénile que sur la mortalité infantile. Cela met en évidence que les facteurs extérieurs aux parents de l'enfant en particulier ceux de la mère et les facteurs extérieurs à l'enfant lui-même agissent de façon manifeste sur la santé de l'enfant dés que celui-ci survienne à un an. Alors qu'avant cet âge, ce sont plutôt les causes endogènes qui sont responsables de risque de décès.

4.1.4. Les caractéristiques comportementales et la mortalité des enfants

De toutes les variables comportementales de l'étude, seul le lieu d'accouchement semble ne pas être lié à la mortalité des enfants (tableau 17).

Quand à l'assistance de la mère à l'accouchement son association au phénomène étudié n'est que faiblement perçue (au seuil de 10%) et ne concerne que les décès infanto-juvéniles dans leur ensemble. La proportion de ces décès est relativement moins élevée en cas d'un accouchement non assisté par un personnel médical qualifié (18,7%) qu'en cas d'un accouchement assisté (19,8%). Cela est contraire aux résultats attendus, mais peut être expliquer par le fait que parmi les causes de décès de moins de cinq ans figurent en bonne place les complications de l'accouchement ; ce sont les sages-femmes et infirmières qui assurent souvent l'assistance à l'accouchement des mères. Les médecins n'interviennent que lorsqu'il y a des complications à l'accouchement des mères et là encore que dans les grands centres de santé. La visite prénatale est associée

Tableau 17: Risques de décès des enfants selon les comportements des mères en matière de santé.

Variables comportementales

%₀ Mi

Effectif total

Proba de Khi²

%₀ Mj

Effectif total

Proba de Khi²

%₀ Mij

Effectifs total

Proba de Khi²

Vaccin

- aucune

- 1 à 2 doses

- 3 doses ou plus

100

5118

1812

528

0,048^**

5118

1812

528

0,997^ns

209

177

5118

1812

529

0,015**

Visite prénatale

- professionnel

- matrone/autres

103

2402

5086

0,008**

2401

5086

0,263^ns

184

204

2402

5086

0,055*

Assistance à l'accouchement

- non assistée

- assistée

1221

6250

0,180^ns

1221

6249

0,371^ns

187

198

1221

6250

0,096^*

Lieu d'accouchement

- maison

-dans structure

6569

886

0,237^ns

6569

886

0,709^ns

199

177

6569

886

0,222^ns

Durée d'allaitement

- non allaités

- allaités -1 an

- allait +1 an

785

530

325

371

0,000***

124

311

0,639^ns

239

257

194

332

389

319

0,094*

Intervalle inter génésique

- moins de 2ans

- 2 à 3 ans

- 3 ans ou plus

129

1440

2674

1948

0,000***

130

1440

2674

1949

0,002***

256

193

115

1440

2674

1949

0,000***

Ensemble

565

585

199

1355

Par ailleurs, le statut vaccinal de l'enfant entretient la relation qu'avec la composante infantile la mortalité. De même, la visite prénatale de la mère est associée à la mortalité infantile et infanto-juvénile au seuil de 5%. Cette relation entre ces deux variables et la mortalité infantile est d'autant plus plausible qu'elle repose sur deux variables spécifiques aux périodes prénatale et post-natale, par rapport aux quelles les enfants de 1 à 4 ans sont moins concernés. A cet effet, on en retient que, le nombre de décès diminue nettement avec l'augmentation du nombre de doses du vaccin anti-tétanique administrés à l'enfant. D'autre part, on enregistre moins des décès des enfants chez les femmes ayant effectuées leur visite prénatale auprès d'un professionnel de santé qualifié, comparativement aux femmes ayant été examinées par la matrone ou par d'autres personnes moins indiquées en matière de consultation prénatale. Ce résultat témoigne du bénéfice sanitaire que procure un bon suivi médical de la femme pendant la grossesse, qui se manifeste à travers la réduction de la mortalité infantile. Ce résultat confirme la revue de la littérature en ce sens que, les visites prénatales permettent d'éviter, sinon de réduire, le risque de malformation du foetus conduisant le plus souvent au décès des enfants en bas âge. On remarque ici pour le cas du Tchad, que le suivi de la grossesse par un personnel de santé diminue de façon notable le niveau de mortalité de moins de cinq ans.

Enfin, deux variables se distinguent par leur liaison significative aux trois variables dépendantes de l'étude : l'allaitement des enfants et l'espacement des naissances. Les résultats de l'analyse montrent que, d'une part, un allaitement maternel intensif et prolongé et, d'autre part, l'allongement de l'intervalle intergénésique correspondant aux faibles proportions des décès des enfants.

En résumé, la mortalité différentielle selon les caractéristiques comportementales des mères (en particulier l'allaitement et l'intervalle intergénésique) met en évidence les risques importants que fait courir aux enfants une fécondité élevée, caractérisée par le non allaitement aux seins des enfants, naissances précoces et des intervalles intergénésiques très courts.

4.5. Les caractéristiques biodémographiques de la mère et des enfants et mortalité des enfants

Les résultats relatifs au croisement des caractéristiques biodémographiques des mères et des enfants avec la mortalité de ces derniers sont présentés dans le tableau 18.

Tableau 18: Risques de décès des enfants selon lescaractéristiques biodémographiques de la mère et des enfants.

L'association entre l'âge de la mère et la mortalité des enfants se manifeste qu'à travers la composante infantile seulement de ce phénomène démographique. Cependant, l'évolution de ce dernier en fonction de l'âge de la mère offre une situation, selon laquelle la mortalité infantile baisse quand l'âge de la mère augmente (relation négative) . Ainsi, la baisse des décès infantiles en fonction de l'âge de la mère traduirait une attention soutenue que les femmes âgées accordent aux enfants en raison de leur expérience en matière de procréation. Cette attention concerne notamment le respect des règles élémentaires d'hygiène, l'entretien et le soin dont bénéficient plus les nouveau-nés que les grands enfants.

Pour ce qui est du rang de naissance des enfants sa relation avec la mortalité de ceux-ci ne se manifeste que pour les décès infantiles et infanto-juvéniles. Dans les deux cas, la surmortalité est plus préoccupante chez les enfants de rangs extrêmes (soit rang1 et rang7 ou plus) que chez ceux de rangs intermédiaires, comme le préconise la littérature. En considérant la mortalité infantile, on constate tendance vers l'égalité des décès de rangs extrêmes (10%). Cette situation évolue dans le sens de la hausse de décès lorsqu'on passe à la mortalité infanto-juvénile : la proportion de décès devient alors de 19% chez les premiers-nés mais plutôt d'environ 24% chez les enfants de rang supérieur ou égal à 7.

La mortalité différentielle selon le sexe de l'enfant se limite à la composante infantile et se répercute au niveau infanto-juvénile. Les éléments du tableau 18 confirment la surmortalité masculine à bas âge (11% de décès contre 8% chez les filles) que la littérature attribue souvent aux causes endogènes (biologiques) et au delà ce sont les filles qui meurent plus que les garçons à cause des discriminations faites aux filles en matière de soins de santé ou d'alimentation.

Le croisement des variables indépendantes avec les trois variables dépendantes laisse apercevoir que les variables proches telles que le statut vaccinal, la visite prénatale, l'allaitement, l'espacement des naissances et le rang de naissance des enfants semblent être les médiateurs par lesquels s'effectuent les effets conjugués des facteurs culturels, socio-économiques et contextuels.

Retenons que l'association entre certaines variables et les trois composantes de la mortalité au cours de l'analyse descriptive ne sont que des présomptions qui peuvent ne pas se vérifier absolument quand on contrôle les effets de celles-ci avec d'autres variables qui concourent à la réalisation à la réalisation ou non des décès infantiles, juvéniles ou infanto-juvénile. Les conclusions faites pour chacune des variables significatives précédemment ne représentent que les effets nets non contrôlés de chacune d'elles sur la mortalité des moins de cinq ans, toutes choses étant égales par ailleurs. Il est nécessaire d'examiner l'apport (la contribution) de chaque groupe de variables en présence des autres dans l'explication de la mortalité que courent les jeunes enfants tchadiens avant leur cinquième anniversaire.

CHAPITRE V

ESSAI D'EXPLICATION DE LA MORTALITE DES ENFANTS

Dans la partie précédente, nous avons mis en évidence l'existence ou non des liens entre les facteurs inscrits dans notre cadre d'analyse et la mortalité des enfants. Ces relations peuvent être fallacieuses, car ne tenant pas compte de la présence des autres variables. L'objectif de ce chapitre est de vérifier la solidité des associations entre les composantes de la mortalité et les variables indépendantes. Pour identifier les facteurs explicatifs de la mortalité des enfants, l'application de la régression logistique s'est faite en trois étapes. D'abord, chacun des trois groupes de facteurs a été introduit dans le modèle^24(*). L'influence différentielle de chaque groupe de facteurs a été mesurée en absence des variables intermédiaires (comportements des mères et caractéristiques biodémographiques des mères et des enfants) puis en présence de celles-ci. Ensuite, chacune des variables des trois groupes de facteurs et chacune des variables de comportement de la mères et les variables des caractéristiques biodémographiques de la mère et des enfants ont été introduites une à une (effets nets non contrôlés) avec les composantes de la mortalité (infantile et juvénile). Enfin, les trois groupes de facteurs ont été introduits séquentiellement dans le modèle de régression (pas à pas), jusqu'à l'obtention du modèle saturé (global)^25(*).

L'introduction des facteurs s'est faite suivant les niveaux définis dans le schéma d'analyse, dans l'ordre suivant : (1) facteurs culturels ; (2) facteurs socio-économiques ; (3) facteurs contextuels ; (4) caractéristiques comportementales de la mères et (5) caractéristiques biodémographiques de la mères et des enfants. Les effets nets non contrôlés sont définis comme étant les effets de ces variables indépendantes lorsqu'on les considèrent individuellement. Les effets nets contrôlés sont ceux dont les effets des autres variables indépendantes ont été contrôlés (comportementales et biodémographique).

5.1. Les effets des facteurs culturels sur la mortalité des enfants

Le tableau n°19 ci-dessous contient les résultats relatifs à l'influence des facteurs culturels sur la mortalité des enfants. Les effets nets non contrôlés confirment la tendance observée à l'analyse bivariée. On observe, au niveau net non contrôlé et comme au niveau net contrôlé que, la plupart des facteurs culturels n'ont pas toujours un effet significatif sur la mortalité des enfants quel que soit l'âge au décès.

Les résultats de l'analyse montrent que l'âge de la mère et la parité atteinte (variables de contrôle) influent significativement sur la mortalité infantile. Celle-ci baisse avec l'âge de la mère, mais augmente avec le nombre de ses enfants nés vivants.

Tableau 19 : Les effets nets non contrôlés et contrôlés des facteurs culturels sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans.

facteurs culturels

Effets nets non contrôlés

Effets nets controles

Mortalité des enfants

Mij

Mij

Age

Parité

0,928^***

1,211^***

0,994^ns

1,002^ns

0,994^ns

1,009^ns

0,961^**

1,267^***

0,976^ns

1,003^ns

0,989^ns

1,006^ns

Milieu de socialisation

- grandes villes

- petites villes

- milieu rural

1,192^ns

1,137^ns

1,254^ns

1,078^ns

0,928^ns

1,048^ns

1,357^*

1,289^ns

1,136^ns

1,082^ns

1,002^ns

1,044^ns

Appartenance religieuse mère

- catholique

- protestant

- sans religion

- musulman

***

1,600^ns

1,486^ns

2,771^***

1,79^ns

0,970^ns

0,827^ns

0,890^ns

0,796^ns

0,725^ns

1,655^ns

1,498^ns

2,965^**

1,470^ns

1,298^ns

1,372^ns

1,145^ns

1,035^ns

0,950^ns

Ethnie de la mère

-gorane

-arabe

-ouaddaï

-baguirmi

-kanem

-fitri-ba

-hadjarai

-lac iro

-kebbi

-tandjilé

-peul

-sara

1,517^ns

1,837^*

1,940^*

1,536^ns

2,253^**

2,572^**

2,096^**

2,028^ns

2,103^***

2,673^***

2,886^**

***

1,874^*

0,845^ns

1,110^ns

1,116^ns

1,742^ns

1,738^ns

1,283^ns

4,194^**

1,396^ns

1,621^*

0,500^ns

***

1,234^ns

0,887^ns

1,029^ns

0,931^ns

1,472^ns

1,553^*

1,297^ns

1,951^ns

1,429^**

1,972^**

0,830^ns

1,607^ns

1,762^ns

2,296^**

1,861^ns

2,551^**

2,386^**

2,154^*

2,531^ns

2,297^**

2,932^***

3,059^**

1,238^ns

0,656^ns

0,958^ns

1,113^ns

1,260^ns

1,489^ns

1,112^ns

2,707^*

1,272^ns

1,487^n.

0,292^ns

1,119^ns

0,860^ns

1,089^ns

0,898^ns

1,306^ns

1,375^ns

1,402^ns

0,598^ns

1,408^*

2,033^**

0,532^ns

Niveau d'instruction mère

- secondaire ou plus

- primaire

- sans niveau

1,050^ns

0,767^ns

1,034^ns

0,954^ns

1,607^*

1,509^*

0,865^ns

0,612^ns

0,903^ns

0,875^ns

1,452^ns

1,315^ns

Niveau d'instruction du père

- secondaire ou plus

- primaire

- sans niveau

1,294^ns

1,101^ns

1,726^**

1,564^**

1,450^**

1,299^**

1,164^ns

0,960^ns

1,561^*

1,788^**

1,630^**

1,586^**

Vaccination

- aucune

- 1 à 2 doses

- 3 doses ou+

0,919^ns

0,766^ns

1,301^ns

0,930^ns

1,576^**

1,074^ns

Visite prénatale

- professionnel

- matrone/autres

0,960^ns

1,297^ns

1,325^*

Assistance à l'accouchement

- non assistée

- assistée

1,103^ns

0,830^ns

1,075^ns

Lieu d'accouchement

- maison

-dans structure

0,960^ns

0,917^ns

1,075^ns

Intervalle intergénésique

- moins de 2ans

- 2 à 3 ans

- 3 ans ou plus

***

2,077^***

1,782^***

***

1,784^***

1,148^ns

***

2,461^***

1,685^***

Rang de naissance

- rang1-4

- rang5-6

- rang7 ou plus

0,602^*

0,646^**

0,559^**

0,779^ns

0,785^ns

0,920^ns

Sexe de l'enfant

- masculin

- féminin

1,141^ns

1,146^ns

1,132^ns

Contribution (LRoc)

0,1656

0,1852

0,1486

0,9614

0,2694

0,2618

Nombre d'observations

5258

5512

6225

5801

3618

4072

chi2

85,336

57,945

65,080

109,613

68,826

114,951

Log likelihood

3227,435

3440,645

5328,308

2466,449

2196,629

3367,880

Pseudo R2

0,0258

0,016

0,0130

0,0260

0,161

0,0347

Il en ressort que le milieu de socialisation de la mère n'a pas d'effet significatif sur le phénomène étudié. Ceci peut s'expliquer par le fait que le milieu dans lequel la mère s'est socialisée ne peut influencer directement la mortalité de moins de cinq ans. Ce sont les comportements des mères qui peuvent avoir des effets sur la santé de l'enfant. En revanche, l'appartenance religieuse de la mère influence la survenue de cas de décès particulièrement chez les tout petits enfants (moins d'un an). Cependant, l'impact de la religion n'est que partiel, en ce sens que cette variable discrimine uniquement les enfants des femmes musulmanes et ceux de sans religion : le risque de décès est environ 3 fois plus élevé chez ces derniers que chez les premiers. La prise en compte des variables intermédiaires dans l'analyse renforce cet écart, même si dans l'ensemble l'effet de la religion perd quelques peu de sa signification statistique. Cela est perceptible à travers l'accroissement de la marge d'erreur tolérable, qui passe de 1% à 5%. L'intervalle intergénésique et le rang de naissance de l'enfant sont les variables intermédiaires qui contribuent à cette situation.

Ainsi, on constate une forte association entre les naissances trop rapprochées (intervalle intergénésique de moins de deux ans) et un risque de décès élevé chez les nourrissons. Les enfants appartenant aux familles moins nombreuses (moins de cinq enfants, sont les moins exposés au risque de mortalité.

L'appartenance ethnique de la mère influence de façon différentielle la survenue des cas de décès chez les enfants, en fonction de l'âge de ces derniers. C'est chez les moins d'un an que la mortalité présente une grande variabilité ethnique. On remarque que, cette variabilité présente les enfants des mères Sara comme les moins exposés au risque de mortalité, comparativement aux enfants des mères appartenant aux autres groupes ethniques. Toutefois, la différence entre ces enfants et ceux des groupes Gorane, Baguirmi et Lac Iro n'est pas statistiquement significative, au regard du risque considéré et lorsqu'on ne tient pas compte de l'effet des variables intermédiaires.

Les groupes ethniques au sein desquels le risque de mortalité infantile est le plus élevé sont : Peul, Tandjilé et Fitri-batha. La prise en compte des variables intermédiaires (comportements et caractéristiques biodémographiques) dans l'analyse maintient les deux premiers groupes à leurs places mais attribue la troisième place au groupe kanembou. En dépit de ce classement, on observe que le risque de mortalité dans ces trois groupes est 3 fois plus élevé que dans le groupe Sara. S'agissant de la période juvénile, l'effet de l'appartenance ethnique ne se manifeste qu'à travers le groupe Lac Iro (au seuil de 1%) et ,dans une moindre mesure, les groupes Gorane et Tandjilé (seuil de 10%). Le risque de la mortalité passe du simple au quadruple lorsqu'on compare les enfants des Sara à ceux de Lac Iro, alors que la comparaison de la situation sanitaire des enfants des Sara à celle des Gorane et des Tandjilé attribue aux deux derniers groupes un risque de 87% et 62% plus élevé, en l'absence des variables intermédiaires. La prise en compte de celles-ci annule l'effet de ces deux groupes, tout ramenant le risque de mortalité juvénile chez les Tandjilé à environ le triple (2,7) de celui observé chez les Sara. Ce qui précède conduit au constat selon lequel les différences de mortalité infanto-juvénile en général ne s'observent finalement qu'entre les groupes Tandjilé, Kebbi et Fitri-Batha d'une part et le groupe Sara d'autres part, compte non tenu des variables intermédiaires. Cependant, le contrôle de la relation précédente par l'effet de celles-ci permet de ne retenir en définitive que les groupes Tandjilé et Kebbi chez qui les enfants sont plus exposés au risque de décès que ceux du groupe Sara.

Tous ces résultats corroborent bien la thèse selon laquelle les comportements des individus sont régis par le modèle culturel de référence c'est-à-dire l'ethnie. Les comportements différentiels peuvent expliquer ces différents niveaux de mortalité des enfants selon l'ethnie de la mère.

En ce qui concerne le niveau d'instruction des parents, les résultats du tableau 19 montre que sa relation avec la mortalité des enfants diffère selon qu'il s'agit de la mère ou du père. Le niveau d'instruction de la mère n'agit que sur la mortalité infantile, avec ou sans l'intervention des variables intermédiaires. Mais, son effet est plus ou moins mitigé, dans la mesure où il ne manifeste à travers aucune des modalités de cette variable.

En revanche, le niveau d'instruction du père n'influence que la mortalité juvénile et par un effet d'entraînement, la mortalité infanto-juvénile. La contribution des variables intermédiaires dans cette relation n'est que marginale. Ainsi, le risque de mortalité juvénile baisse avec l'augmentation du niveau d'instruction du père. Toutefois, la présence des variables intermédiaires attribue une légère surmortalité aux enfants dont les pères ont atteint le niveau primaire au profit de ceux dont les pères ne sont pas instruits. En effet, le fait que le père soit instruit diminue le risque de mortalité significativement. Cela peut s'expliquer, d'une part, du fait que le père à le pouvoir de décision dans le ménage, il lui faut un minimum de connaissances pour que les soins accordés aux enfants, les vaccinations et l'alimentation soient bien appropriés. D'autre part, du point de vu économique, le niveau d'instruction du père peut aussi déterminer la qualité de soin, la qualité et quantité des aliments donnés à l'enfant

5.2. Les effets des facteurs socio-économiques sur la mortalité des enfants

De tous les facteurs socio-économiques retenus dans l'étude, seul le fait pour une mère de résider dans une maison électrifiée exerce une influence significative sur la mortalité juvénile et infanto-juvénile (tableau 20). En effet, pour les enfants logés dans les maisons non électrifiées, le risque de mortalité juvénile est 89% plus élevé que pour les autres. en considérant la mortalité des enfants en général, ce risque baisse de 14% (soit 89%-75%). Mais ce résultat ne se confirme qu'au niveau de la mortalité infanto-juvénile lorsqu'on tient compte des variables intermédiaires. Dans ce cas précis, le risque de mortalité infanto-juvénile passe du simple au double, quand on compare les enfants logés dans les maisons électrifiées à ceux qui ne jouissent pas de ce confort. La disponibilité électrique traduit le pouvoir d'achat du ménage, de ce fait, augmente la survie des enfants.

Tableau 20 : Les effets nets non contrôlés et contrôlés des facteurs socio-économiques sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans

facteurs socio-économiques

Effets nets non contrôles

Effets nets contrôles

Mortalité des enfants

Mij

Mij

Age

Parité

0,925^***

1,223^***

0,998^ns

1,004^ns

0,998^*

1,012^ns

0,957^**

1,282^***

0,980^ns

1,007^**

0,991^ns

1,010^ns

Milieu de résidence

-urbain

- rural

0,994^ns

1,034^ns

0,886^ns

1,149^ns

0,980^ns

0,814^*

Occupation de la mère

- sans occupation

- agriculture

- autres secteurs

1,118^ns

1,077^ns

1,00^ns

0,947^ns

0,922^ns

0,860^ns

1,628^ns

1,130^ns

1,014^ns

0,941^ns

1,073^ns

0,998^ns

activité selon la mobilité mèr

- inoccupée

- occupée à la maison

-occupée ailleurs

1,00^ns

0,879^ns

1,027^ns

1,017^ns

1,00^ns

0,940^ns

1,00^ns

0,873^ns

0,513^ns

0,952^ns

1,00^ns

1,033^ns

Occupation du père

- inactifs

- agriculture

- occupé ailleurs

0,999^ns

0,961^ns

0,819^ns

1,044^ns

0,930^ns

0,921^ns

1,969^*

0,930^ns

0,513^ns

0,861

1,442^ns

0,841^ns

Possession d'électricité

- non

- oui

0,763^ns

1,887^**

1,754^**

0,880^ns

1,903^ns

2,090^**

Vaccination

- aucune

- 1 à 2 doses

- 3 doses ou+

0,870^ns

0,769^ns

1,274^ns

1,056^ns

1,720^**

1,277^ns

Visite prénatale

- professionnel

- matrone/autres

1,040^ns

1,165^ns

1,303^*

Assistance à l'accouchement

- non assistée

- assistée

1,106^ns

0,830^ns

1,085^ns

Lieu d'accouchement

- maison

-dans structure

0,998^ns

1,200^ns

1,045^ns

Intervalle intergénésique

- moins de 2ans

- 2 à 3 ans

- 3 ans ou plus

***

2,032^***

1,665^***

***

1,817^***

1,224^ns

***

2,456^***

1,620^***

Rang de naissance

- rang1-4

- rang5-6

- rang7 ou plus

0,550^**

0,616^**

0,565^**

0,737^*

0,733^*

0,846^ns

Sexe de l'enfant

- masculin

- féminin

1,177^ns

0,990^ns

1,080^ns

Contribution (LRoc)

0,0602

0,0488

0,0620

0,9578

0,2026

0,2296

Nombre d'observations

5441

5649

6373

4320

3721

4184

chi2

49,066

5,858

13,328

77,688

36,920

83,713

Log likelihood

3448,328

3551,775

5502,216

2653,199

2298,303

3508,847

Pseudo R2

0,0140

0,0083

0,0023

0,6987

0,0161

0,0254

**= relation significative au seuil de 5% ; ***= relation significative au seuil de 1%.

5.3. Les effets des facteurs contextuels sur mortalité des enfants

Proche des facteurs socio-économiques, les facteurs contextuels déterminent la survie de l'enfant soit directement ou d'effets induits. L'influence des facteurs contextuels sur la mortalité des enfants dépend de chacune des variables qui composent ces facteurs. A cet effet, on constate que, la région de résidence agit partiellement sur ce phénomène démographique, alors que la source d'approvisionnement en eau de boisson ne l'influence pas du tout. Si l'on tient compte des variables comportementales et biodémographiques, on se rend compte que le risque de mortalité infantile est moins élevé dans les régions de Batha (66%), Lac (72%), Logone occidental (42%), Mayo-kebbi (57%) et Salamat (43%) comparativement à la situation qui prévaut à N'Djaména. Cette tendance se maintient au niveau de la mortalité juvénile, mais à des proportions différentes, dans le Batha, le Lac et le Mayo-kebbi. On note n'ayant moins une différence significative entre la situation sanitaire des enfants à N'Djaména d'une part et ceux de BET+Biltine, Chari Baguirmi et Ouaddaï. Mais, lorsqu'on la mortalité en général, seules les régions de Batha et Moyen Chari se démarquent significativement de N'Djaména.

La surmortalité des jeunes enfants à N'Djaména, peut s'expliquer par le fait que les principales causes (les maladies respiratoires, la diarrhée) de décès d'enfants touchent légèrement plus les enfants du milieu urbain et, en particulier ceux de N'Djaména. Toutefois, elle mérite n'ayant une étude spécifique et approfondie. Par contre les faibles proportions de mortalité des enfants dans les régions Nord du Tchad, en particulier la région du BET+Biltine peut être explique par la gratuité des soins de santé et la subvention de certains produits pharmaceutiques.

Tableau 21 : Les effets nets non contrôlés et contrôlés des facteurs contextuels sur la mortalité des enfants de moins de cinq ans

Facteurs contextuels (cadre de vie)	Effets nets non contrôles			Effets nets contrôles
Mortalité des enfants	Mi	Mj	Mij	Mi	Mj	Mij
Age Parité	0,934^* 1,190^*	0,995^ns 0, 999^ns	0,996^ns 1,012^ns	0,996^ 1,256^*	0,977* 0,997^ns	0,985^ns 1,013^ns
Région de résidence -Batha -BET+Biltine -Chari Baguirmi -Guera -Kanem -Lac -Logone occidental -Logone oriental -Mayo kebbi -Moyen Chari -Ouaddaï -Salamat -Tandjile -N'djamena	** 0,397^* 0,700^ns 0,931^ns 0,911^ns 0,727^ns 0,511^ 0,747^ns 1,012^ns 0,519^ 0,990^ns 0,783^ns 0,570^ns 1,176^ns R	*** 0,643^* 0,383^ 0,573^ 1,059^ns 1,668^** 0,780 ^ns 0,580^* 0,669^* 0,772 ^ns 0,591^ 0,855^ns 0,649^ 0,616^* R	*** 0,713^* 0,651^** 0,786^* 0,857^ns 1,183^** 0,678^* 0,745^* 1,260^ns 0,806^ns 1,006^ns 0,667^** 0,655^ns 1,257^ns R	* 0,338^ 0,652^ns 0,717^ns 0,631^ns 0,675^ns 0,278^ 0,583^ 0,978^ns 0,433^** 1,086^ns 0,733^ns 0,567^* 1,049^ns R	* 0,513^* 0,295^ 0,487^ 1,026^ns 1,567^* 0,816^ns 0,972^* 1,160^ns 0,646^* 1,305^ns 0,633^* 0,640^ns 0,858^ns R	0,611^ 0,705^ns 0,828^ns 1,163^ns 0,745^ns 0,764^ns 1,266^ns 0,758^ns 1,118^ns 0,630^* 0,751^ns 1,519^ns 0,968^ns R
Source d'eau de boisson - surf/puits - robinet	ns 0,899^ns R	Ns 1,110^ns R	ns 1,030^ns R	ns R 0,928^ns	ns 1,059^ns R	ns 0,968^ns R
Type d'aisance - nature - latrine/autre	ns 0,832^ns R	Ns 1,146^ns R	* 1,164^* R	ns R 0,767^ns	ns 1,242^ns R	* 1,222^* R
Matériaux du sol - naturel - moderne	ns 0,895^ns R	1,613^ R	* 1,677^* R	ns 0,632^ns R	ns 1,296^ns R	ns 1,320^ns R
*Vaccination* - aucune - 1 à 2 doses - 3 doses ou+				ns 0,828^ns 0,711^* R	ns 1,373 0,943^ns R	1,645^ 1,158^ns R
Visite prénatale - professionnel - matrone/autres				ns 0,838^ns R	ns 1,321^ns R	* 1,313^* R
Assistance à l'accouchement - non assistée - assistée				ns 0,934^ns R	ns 0,827^ns R	ns 1,036^ns R
Lieu d'accouchement - maison -dans structure				ns 1,122^ns R	ns 0,911^ns R	ns 1,136^ns R
Intervalle intergénésique - moins de 2ans - 2 à 3 ans - 3 ans ou plus				* 2,168^* 1,702^*** R	* 1,918^* 1,287^ns R	* 2,557^* 1,723^*** R
Rang de naissance - rang1-4 - rang5-6 - rang7 ou plus				0,562^ 0,602^** R	0,565^ 0,780^ns R	* 0,714^** 0,856^ns R
Sexe de l'enfant - masculin - féminin				ns 1,166^ns R	ns 1,073^ns R	ns 1,095^ns R
Contribution (LRoc)	0,1676	0,1534	0,1244	0,9580	0,2436	0,2502
Nombre d'observations	5763	5005	6768	4563	3923	4406
chi2	76,122	40,870	55,658	1974,55	63,022	115,551
Log likelihood	3607,547	3785,902	5832,843	2744,866	2426,176	3679,464
Pseudo R2	0,0207	0,0088	0,0083	0,6963	0,0222	0,0312

Quant au type d'aisance, son effet, du reste faible, n'est significatif que lorsqu'on considère la mortalité des enfants dans son ensemble. Il ressort des résultats que, les enfants dont les ménages ne possèdent pas de toilettes sont les plus exposés au risque de la mortalité que les autres. Par ailleurs, le matériau du sol n'est significativement associé qu'à la mortalité juvénile et infanto-juvénile. Mais son effet disparaît en présence des variables intermédiaires. On en conclut que cette variable n'influence pas le phénomène étudié. En fait, avoir son sol en matériau moderne chez soi permet de réduire la mortalité des jeunes enfants. Généralement, les enfants bien logés sont avant tout bien soignés et nourris. Cette variable qui fait partie intégrante du niveau de vie du ménage est la conséquence directe de survie des enfants de moins de cinq ans.

5.4. Les effets conjugués des facteurs explicatifs.

Les tableaux 22 et 23 contiennent les résultats de l'analyse explicative de la mortalité infantile et juvénile tenant compte des trois groupes de facteurs explicatifs à la fois. L'introduction de ces facteurs dans le modèle de régression se fait progressivement, en vue de permettre une bonne appréciation des effets individuels des groupes de facteurs et des variables explicatives sur le phénomène étudié. C'est le modèle le plus approprié à notre avis dans la recherche des déterminants de la mortalité des enfants des moins de cinq ans.

Les éléments du tableau 22 ci-dessous montrent que l'effet de l'âge de la mère sur la mortalité infantile ne se réalise qu'en présence d'autres facteurs (effets nets). Ceci n'est cependant pas le cas de la parité atteinte (autre variable de contrôle), dont la relation avec ce phénomène démographique reste positive et significative au brut (M0) comme au net (de M1 à M5). L'augmentation d'une unité de la parité atteinte, augmente le risque de mortalité infantile de 1.295fois plus.

En ce qui concerne les facteurs culturels, leur comportement global de départ (effets bruts) se maintient jusqu'au modèle saturé (M5), mais avec des différences non négligeables au niveau des risques de la mortalité dont ils sont responsables.

Ainsi, seules l'appartenance religieuse et l'appartenance ethnique de la mère demeurent les facteurs culturels pertinents dans l'explication de la mortalité infantile. Globalement, les effets nets de ces deux variables se renforcent et s'intensifient à mesure qu'ils sont contrôlés par les effets des autres groupes de facteurs et de variables intermédiaires. A ce niveau, notre seconde hypothèse spécifique selon laquelle l'impact des trois groupes de facteurs passe par les variables comportementales et biodémographique est en partie vérifiée pour la mortalité infantile. Par contre, aucune variable appartenant aux groupes des facteurs socio-économiques et contextuels n'influence significativement la mortalité des tout petits enfants. Dans la catégorie des variables intermédiaires, les plus influentes sont l'intervalle intergénésique (modèle brut et saturé) et le rang de naissance de l'enfant (modèle saturé uniquement).

Tableau 22 : Les effets bruts et nets des variables indépendantes et intermédiaires sur la mortalité infantile

Variables indépendantes et mortalité infantile

M0^26(*)

Age

Parité

0,988^*

1,038^**

0,928^***

1,211^***

0,921^***

1,236^***

0,922^***

1,235^***

0,927^***

1,218^***

0,954^**

1,295^***

Milieu de socialisation

-grandes villes

- petites villes

- milieu rural

0,986^ns

1,192^ns

1,137^ns

1,138^ns

1,107^ns

1,145^ns

1,118^ns

1,213^ns

1,149^ns

1,316^ns

1,237^ns

Appartenance religieuse mère

-catholique

- protestant

- sans religion

- musulman

1,240^**

1,039^ns

1,748^**

1,600^ns

1,486^ns

2,771^***

1,739^*

1,590^ns

3,147^***

1,719^*

1,599^ns

3,098^***

1,743^*

1,670^ns

3,205^***

1,840^*

1,643^ns

3,421^***

Ethnie de la mère

-gorane

-arabe

-ouaddaï

-baguirmi

-kanem

-fitri-ba

-hadjarai

-lac iro

-kebbi

-tandjilé

-peul

-sara

1,014^ns

1,232^ns

1,253^ns

1,212^ns

1,511^*

1,732^**

1,430^ns

1,487^ns

1,634^**

2,353^***

1,632^ns

1,516^ns

1,836^*

1,536^**

1,536^ns

2,253^**

2,572^**

2,096^**

2,026^ns

2,673^***

2,886^**

2,103^***

1,459^ns

1,656^ns

1,937^*

1,592^ns

2,178^**

2,551^**

1,977^*

2,066^ns

2,654^***

3,000^**

2,088^***

1,458^ns

1,619^ns

1,924^*

1,593^ns

2,168^**

2,535^**

1,960^*

2,015^ns

2,665^***

2,888^**

2,078^***

1,415^ns

1,475^ns

1,875^*

1,585^ns

2,180^**

2,444^**

1,910^*

1,945^ns

2,618^***

2,840^**

2,042^**

1,529^ns

1,500^ns

2,183^*

1,837^ns

2,450^**

2,375^**

1,837^ns

2,373^ns

2,105^**

2,721^***

2,764^*

Niveau d'instruction mère

- sans niveau

- primaire

- secondaire ou plus

1,165^ns

0,931^ns

0,767^ns

1,050^ns

0,694^ns

0,996^ns

0,720^ns

1,021^ns

0,742^ns

1,068^ns

0,568^ns

0,838^ns

Niveau d'instruction du père

- secondaire ou plus

- primaire

- sans niveau

1,147^ns

1,138^ns

1,100^ns

1,294^ns

1,179^ns

1,387^*

1,176^ns

1,385^*

1,145^ns

1,333^ns

1,135^ns

1,350^ns

Milieu de résidence

- urbain

- rural

0,978^ns

1,089^ns

1,102^ns

1,217^ns

1,276^ns

Occupation de la mère

- sans occupation

- agriculture

- autres secteurs

1,033^ns

1,058^ns

1,078^ns

0,996^ns

1,081^ns

1,013^ns

1,093^ns

1,038^ns

1,185^ns

1,044^ns

activité selon la mobilité mère

- inoccupée

- occupée à la maison

-occupée ailleurs

0,926^ns

0,851^ns

0,938^ns

1,00

0,928^ns

1,00

0,908^ns

1,00

0,960^ns

1,00

Occupation du père

- inactifs

- agriculture

- occupé ailleurs

0,928^ns

0,950^ns

1,235^ns

1,140^ns

1,235^ns

1, 142^ns

1,230^ns

1,106^ns

2,065^*

1,067^ns

Possession d'électricité

- oui

- non

0,723^ns

0,890^ns

0,957^ns

1,004^ns

0,993^ns

Source d'eau de boisson

- robinet

- surf/puits

0,897^ns

1,111^ns

1,065^ns

1,067^ns

Type d'aisance

- latrine/autre

- nature

0,939^ns

0,918^ns

0,948^ns

0,869^ns

Matériaux du sol

- naturel

- moderne

0,846^ns

0,852^ns

0,886^ns

0,941^ns

Vaccination

- aucune

- 1 à 2 doses

- 3 doses ou+

0,877^ns

0,818^**

0,946^ns

1,039^ns

0,779^ns

0,919^ns

Visite prénatale

- professionnel

- matrone/autres

0,831^**

0,822^ns

0,976^ns

Assistance à l'accouchement

- non assistée

- assistée

0,902^ns

1,005^ns

1,097^ns

Lieu d'accouchement

- maison

-dans une structure

1,176^ns

0,993^ns

1,022^ns

Intervalle intergénésique

- moins de 2ans

- 2 à 3 ans

- 3 ans ou plus

***

2,421^***

1,754^***

***

1,915^***

1,727^***

Rang de naissance

- rang1-4

- rang5-6

- rang7 ou plus

1,158^ns

1,197^ns

0,590^*

0,633^**

Sexe de l'enfant

- masculin

- féminin

1,199^**

1,137^ns

Likelihood

3663,119

3227,425

3058,156

3042,354

3001,152

2326,983

Apport en Chi2

435,694

169,269

15,798

41,202

674,305

IR²

0,1189

0,1651

0,1694

0,1806

0,3646

Pseudo R²

0,1189

0,0462

0,0043

0,0112

0,1840

On en conclut que l'effet des facteurs culturels sur la mortalité infantile est direct, car après introduction d'autres variables dans le modèle, leur seuil de signification n'ont pas varié. Seule l'influence du niveau d'instruction de la mère passe par les caractéristiques socio-économiques du ménage. En effet, dès qu'on introduit les facteurs socio-économiques, le niveau d'instruction de la mère augmente de signification. Par contre, l'ethnie de la mère est médiatisée par les caractéristiques biodémographiques de la mère et des enfants, en particulier, le rang de naissance et l'intervalle intergénésique précédent. Donc, l'effet de l'ethnie sur la mortalité infantile est additif.

Pour les variables intermédiaires, on observe qu'elles jouent la médiation entre la variable dépendante et les facteurs culturels, socio-économiques et cadre de vie. En effet, ces variables intermédiaires conditionnent l'effet des variables indépendantes sur la mortalité infantile. Car d'une culture à une autre, il y a beaucoup de chance que les pratiques d'espacement des naissances, de perception de la maladie et surtout d'allaitement qui conditionne la bonne santé de l'enfant peuvent différer, donnant lieu à un niveau de mortalité différent. Nos résultats des Tableaux n°19, 20 et 21 montrent qu'en absence des variables intermédiaires, les risques de mortalité selon les différents groupes de facteurs diminuent.

Les résultats de l'analyse indiquent qu'aucune des deux variables de contrôle (âge de la mère et parité atteinte) n'influe pas significativement sur la mortalité juvénile (tableau 23).

Tableau 23 : Les effets bruts et nets des variables indépendantes sur la mortalité juvénile

Variables indépendantes et la mortalité juvénile

Age

Parité

0,996^ns

1,003^ns

0,994^ns

1,002^ns

0,996^ns

1,002^ns

0,996^ns

1,001^ns

0,993^ns

0,995^ns

0,982^ns

1,002^ns

Milieu de socialisation

- grandes villes

- petites villes

- milieu rural

1,035^ns

0,912^ns

1,254^ns

1,078^ns

1,115^ns

1,086^ns

1,119^ns

1,103^ns

1,324^ns

1,147^ns

1,033^ns

1,062^ns

Appartenance religieuse mère

- catholique

- protestant

- sans religion

- musulman

1,300^ns

1,089^ns

1,040^ns

1,426^ns

1,173^ns

1,209^ns

1,240^ns

1,116^ns

1,094^ns

1,208^ns

1,074^ns

1,034^ns

0,987^ns

0,929^ns

0,829^ns

0,940^ns

0,890^ns

0,616^ns

Ethnie de la mère

-gorane

-arabe

-ouaddaï

-baguirmi

-kanem

-fitri-ba

-hadjarai

-lac iro

-kebbi

-tandjilé

-peul

-sara

***

1,727^**

0,795^ns

1,029^ns

1,027^ns

1,692^**

1,761^**

1,153^ns

3,770^***

1,491^**

1,953^**

0,645^ns

***

1,343^ns

0,606^ns

0,796^ns

0,836^ns

1,248^ns

1,246^ns

0,920^ns

3,005^**

1,161^ns

0,358^*

0,717^ns

***

1,222^ns

0,537^*

0,727^ns

0,850^ns

1,082^ns

1,071^ns

0,934^ns

2,827^**

1,212^ns

0,334^*

0,763^ns

***

1,229^ns

0,532^*

0,714^ns

0,853^ns

1,086^ns

1,052^ns

0,925^ns

2,638^**

1,259^ns

0,268^**

0,786^ns

0,849^ns

0,478^**

0,637^ns

0,938^ns

0,867^ns

0,854^ns

0,838^ns

2,534^*

1,271^ns

0,188^**

0,765^ns

0,977^ns

0,463^*

0,653^ns

0,968^ns

0,868^ns

1,016^ns

0,898^ns

1,924^ns

1,339ns

0,139^*

0,880^ns

Niveau d'instruction mère

- sans niveau

- primaire

- secondaire ou plus

1,478^ns

1,407^ns

0,954^ns

1,034^ns

0,945^ns

1,017^ns

0,902^ns

1,020^ns

0,794^ns

0,877^ns

0,916^ns

1,436^ns

Niveau d'instruction du père

- sans niveau

- primaire

- secondaire ou plus

1,511^**

1,635^**

1,726^**

1,564^**

1,884^**

1,752^**

1,787^**

1,705^**

1,799^**

1,693^**

2,086^**

1,669^*

Milieu de résidence

- urbain

- rural

1,019^ns

1,020^ns

1,221^ns

1,133^ns

1,143^ns

Occupation de la mère

- sans occupation

- agriculture

- autres secteurs

1,009^ns

0,914^ns

1,139^ns

1,052^ns

1,143^ns

1,044^ns

1,145^ns

1,089^ns

1,205^ns

1,145^ns

activité selon la mobilité mère

- inoccupée

- occupée à la maison

-occupée ailleurs

1,063^ns

1,003^ns

1,059^ns

1,00^ns

1,061^ns

1,00^ns

1,030^ns

1,00^ns

0,959^ns

1,00^ns

Occupation du père

- inactifs

- agriculture

- occupé ailleurs

0,836^ns

0,961^ns

1,067^ns

0,844^ns

0,980^ns

0,782^*

0,955^ns

0,779^ns

0,590^ns

0,662^**

Possession d'électricité

- oui

- non

1,598^*

0,573^ns

0,694^ns

0,653^ns

0,643^ns

Source d'eau de boisson

- robinet

- surf/puits

1,136^ns

n s

0,895^ns

0,972^ns

0,933^ns

Type d'aisance

- nature

- latrine/autre

1,103^ns

0,757^**

0,694^**

1,410^*

Matériaux du sol

- naturel

- moderne

1,557^**

0,750^ns

0,861^ns

0,847^ns

Vaccination

- aucune

- 1 à 2 doses

- 3 doses ou+

1,003^ns

0,875^ns

0,830^ns

0,957^ns

0,799^ns

0,767^ns

Visite prénatale

- professionnel

- matrone/autres

0,966^ns

1,060^ns

1,159^ns

Assistance à l'accouchement

- non assistée

- assistée

0,935^ns

0,971^ns

0,770^ns

Lieu d'accouchement

- maison

-dans une structure

1,060^ns

1,072^ns

1,239^ns

Intervalle intergénésique

- moins de 2ans

- 2 à 3 ans

- 3 ans ou plus

***

2,306^***

1,541^**

***

1,764^**

1,163^ns

Rang de naissance

- rang1-4

- rang5-6

- rang7 ou plus

17,787^ns

21,014^ns

0,551^**

0,733^ns

Sexe de l'enfant

- masculin

- féminin

1,115^ns

0,927^ns

Likelihood

3843,503

3440,645

3199,213

3174,421

2611,974

2024,200

Apport en Chi2

402,858

241,432

24,792

562,447

587,774

IR²

0,1048

0,1676

0,1740

0,3203

0,4732

Pseudo R

0,1048

0,0628

0,0064

0,1463

0,1529

Parmi les facteurs culturels, l'appartenance ethnique et le niveau d'instruction du père sont ceux qui discriminent les enfants quant à leur exposition au risque de décès. Les résultats contenus dans le tableau 23 montrent que, l'effet des facteurs culturels en occurrence l'ethnie de la mère sur la mortalité juvénile passe par les variables intermédiaires, surtout les comportements des mères. Du au fait qu'après introduction de ces variables dans le modèle, le seuil de signification de l'ethnie (1%) des mère à diminuer.

Quant à la variation du risque de mortalité juvénile selon le niveau d'instruction du père, celle-ci s'accroît lorsqu'on passe du modèle brut au saturé. Par rapport aux enfants des pères du niveau secondaire ou plus, ceux des pères sans niveau ont 51% plus de chance de décéder, alors que ceux des pères de niveau primaire ont 63% plus de risque de décéder que d'autres (modèle brut). La tendance attendue est bien celle-ci, par rapport aux enfants des pères du niveau secondaire ou plus, ceux des pères sans niveau ont 2 fois plus de chance de décéder ; ceux des pères de niveau primaire ont 67% plus de risque de décéder que d'autres (modèle saturé). La mortalité juvénile diminue avec le niveau d'instruction du père.

Il ressort également de l'analyse qu'aucun facteur socio-économique n'influence la mortalité juvénile. En ce qui concerne les facteurs contextuels, on note seulement le type d'aisance comme facteur explicatif effectif de ce phénomène. Son effet n'est significatif qu'avec la prise en compte de toutes les variables explicatives retenues dans cette étude. Par rapport aux enfants déféquant dans la nature, ceux utilisant de latrine moderne ou autres ont 41% plus de risque de décéder que d'autres.

Comme pour la mortalité infantile, l'intervalle intergénésique et le rang de naissance se distinguent des autres variables intermédiaires par leur pouvoir explicatif significatif.

On en conclut que le modèle est adéquat lorsqu'on considère dans l'ensemble l'influence des variables indépendantes sur la variable dépendante (la mortalité juvénile), la probabilité associée à la statistique de Khi deux (du dernier modèle) est significative au seuil de 1% (la statistique du modèle complet).

On observe clairement, qu'une fois survécu à un an, les enfants sont beaucoup plus exposés aux facteurs externes qu'internes. En effet, entre 1-4ans révolus, les variables intermédiaires n'agissent pas plus que les facteurs extérieurs à l'exemple de la région de résidence qui apparaît ici comme la toute première variable qui détermine la mortalité juvénile. Au niveau de la mortalité infanto-juvénile, l'ordre des déterminants est le même que celui au niveau de la mortalité infantile.

Pour hiérarchiser les variables indépendantes selon leur pertinence dans l'explication de la mortalité des enfants, nous avons utilisé la procédure « Lroc » sous STATA qui consiste à évaluer leur part de contribution au pouvoir prédictif (PP) des modèles de régression globaux. La procédure Lroc (ROC qui signifie Receiver Operating Characteristic) permet de classer les variables selon leur contribution aupouvoir prédictif. Une valeur de PP égale à 100% signifie qu'on a affaire à un pouvoir de prédiction parfait. Tandis qu'une valeur de 50% (seuil de probabilité fixé) renvoie à un pouvoir de prédiction nul. Ainsi, la part du pouvoir prédictif s'obtient par rapport à la limite inférieure (50%) et à la limite supérieure (100%). Donc, une valeur de Lroc équivalant à 0,6594 correspond à un PP de (0,6594 - 0,5)/ 0,5, soit 25,82%.

L'approche adoptée à cet effet consiste à constituer un modèle de régression contenant toutes les variables indépendantes (y compris les variables intermédiaires) à en déterminer le pouvoir prédictif. Pour ce faire, on enlève tour à tour les groupes de facteurs du modèle saturé, et à chaque retrait d'un groupe de facteurs un prélèvement du PP est effectué.

Le tableau 24 ci dessous donne les contributions individuelles des groupes de facteurs au pouvoir prédictif du modèle global de régression logistique. Les colonnes PP contiennent les pouvoirs prédictifs (en %) des modèles de régression ne contenant pas les groupes de facteurs correspondants. Tandis que la dernière ligne du tableau comprend les pouvoirs prédictifs des modèles saturés relatifs à la mortalité infantile, juvénile et infanto-juvénile. Pour chaque variable dépendante considérée, la contribution d'un groupe de facteurs donnée (CTR) s'obtient par la différence entre le pouvoir prédictif du modèle saturé et le PP correspondant à ce groupe de facteurs.

Tableau 24 : Proportions du pouvoir explicatif (R) en pourcentage de groupe de facteurs explicatifs

Il en ressort de ce tableau que, l'influence des facteurs culturels est prépondérante sur la mortalité juvénile, infantile tout comme la mortalité infanto-juvénile. Les facteurs culturels expliquent à environ 8% ; 6% et 5% du pouvoir prédictif des modèles relatif à l'explication de la mortalité juvénile, infantile et infanto-juvénile respectivement. Quant à la contribution des facteurs socio-économiques, celle-ci reste faible, à raison de 2%, 1,5% et 1,3% au PP relatif à l'explication de la mortalité infantile, juvénile et infanto-juvénile respectivement. Enfin, la contribution de facteurs contextuels reste très faible. Les facteurs contextuels sont plutôt frénateurs (inhibiteurs) pour la mortalité infantile. Toutefois, ils contribuent à environ 1% aux modèles de régression correspondant à la mortalité juvénile et infanto-juvénile. Ce constat laisse affirmé que, la première hypothèse spécifique de cette étude est entièrement vérifiée.

CONCLUSION GENERALE

L'objectif de ce travail consistait à identifier les facteurs explicatifs les plus déterminants de la mortalité des enfants au Tchad, en vue d'éclairer les décideurs politiques et les partenaires au développement qui interviennent dans le secteur de la santé dans leurs stratégies de baisse de mortalité infanto-juvénile.

Pour ce faire, nous nous sommes inspiré du cadre conceptuel de Mosley et Chen modifié par BARBIERI, qui nous parais plus adapté aux données disponibles. Plusieurs approches étaient possibles pour la recherche des déterminants, nous avons adopté l'approche globale utilisant des informations individuelles. L'étude a donc consisté à analyser les différents niveaux de mortalité des enfants selon certaines caractéristiques des mères, des enfants eux-mêmes (variables intermédiaires) et des ménages (variables indépendantes). Nous avons utilisé les recodages des variables selon la littérature et/ou nos connaissances sur le contexte d'étude. Le modèle d'analyse choisi est la régression logistique, compte tenu de la nature dichotomique de nos variables indépendantes (mortalité infantile, mortalité juvénile et mortalité infanto-juvénile).

L'analyse bivariée des différentes variables indépendantes avec chacune des variables dépendantes a montré qu'il existe une relation non significative avec le milieu de socialisation, le niveau d'instruction du père (mortalité infanto-juvénile exclue), le milieu de résidence (mortalité juvénile exclue) et l'indice du confort de l'habitat. Pour les variables intermédiaires, on a observé des inégalités devant la mort (au seuil de 10%).

L'application de la méthode de régression logistique a montré que les effets nets (contrôlés ou non par les variables intermédiaires) des facteurs culturels et contextuels sont significatifs à 1% ; les effets nets non contrôlés des facteurs socio-économiques, pour la mortalité juvénile sont significatifs à 5%, et se renforcent lorsque les variables intermédiaires sont introduites dans le modèle d'analyse (seuil de 1%). Il en ressort que l'impact des variables indépendantes presque dans leur totalité est médiatisé surtout par les caractéristiques biodémographiques de la mère et de l'enfant. Nous notons ici que l'intervalle intergénésique est une variable capitale sur la détermination de la survie des moins d'un an.

Au niveau de la mortalité juvénile, la région de résidence s'est avérée la variable la plus déterminante. Cette variable agit sur la mortalité juvénile par l'intermédiaire du comportement des mères, car la région ici est fortement et même confondue à l'ethnie. Enfin, pour la mortalité infanto-juvénile, les déterminants les plus importants sont ceux relevés chez les moins d'un an. Il s'agit de la durée d'allaitement et la région de résidence.

En définitive, l'hypothèse de base qui postulait que la prédominance des facteurs culturels sur les facteurs socio-économiques et contextuels a été confirmée dans chacun des cas. De même, l'hypothèse selon laquelle l'influence de différents groupes de facteurs sur la mortalité des enfants se réalise par le biais de comportements sanitaires de la mère et biodémographiques de la mère et des enfants a été vérifiée en partie.

Compte tenu des résultats obtenus, les recommandations programmatiques suivantes peuvent être adressées au gouvernement tchadien :

1) Il serait nécessaire de sensibiliser les mères pour les inciter à faire vacciner leurs enfants. Pour ce faire, il faut associer les autorités religieuses et administratives dans la mise en oeuvre des programmes qui concourent à une augmentation du taux de couverture vaccinale.

2) L'amélioration du système scolaire surtout pour les jeunes filles serait un objectif à atteindre d'ici dix ans, surtout pour l'enseignement de base. Par rapport à l'instruction il convient d'impliquer les communautés locales, et en particulier les chefs coutumiers et traditionnels pour inciter à la scolarisation. Et surtout d'encourager la scolarisation des jeunes filles.

3) Il en est de même pour la durée d'allaitement, qui est une variable capitale pour la mortalité infantile. La sensibilisation de la communauté sur les avantages de l'allaitement au sein et la scolarisation des filles par les causeries éducatives des pairs mérite d'être renforcée.

4) L'éducation sanitaire faisant défaut, l'implantation d'une structure d'assurance sociale s'avère indispensable pour une baisse soutenue de la mortalité infanto-juvénile au Tchad.

5) Il ressort des résultats de analyses qu'il y a discrimination entre les régions en matière de soins de santé, au regard de la relation étroite existant entre la région de résidence et la mortalité des enfants, le fonctionnement et l'équipement de ce système doivent être déployés sur l'ensemble du territoire national. Pour y arriver, l'implication des députés et les gouverneurs des régions pour la réussite de ce programme s'avère incontournable.

6) Par rapport à l'intervalle intergénésique, il serait utile de songer à faire impliquer les communautés locales et en particulier les chefs coutumiers et traditionnels dans les programmes de la santé de la reproduction (SR). Cette implication devrait se faire par la sensibilisation de ces communautés sur les avantages que pourraient procurer à long terme la santé de la reproduction notamment dans l'allongement de l'intervalle intergénésique qui garantit la bonne santé de la mère et de l'enfant.

Compte tenu de leur nature qualitative, les données d'EDST ne peuvent pas tout expliquer en ce qui concerne les effets des facteurs culturels, socio-économiques et contextuels sur la mortalité des enfants au Tchad. Le recours aux aspects qualitatifs dans les domaines tels que l'anthropologie, la sociologie et la médecine permettrait d'aller plus loin et d'améliorer, par conséquent, les connaissances surtout relatives aux mécanismes d'action de ces variables. L'utilisation de centre de santé bien entendu fonctionnel, la salubrité du milieu environnant et la prise de décision de dépense en matière de santé en cas de maladie de l'enfant n'ont pas été saisies par l'EDST de 1998. Il serait intéressant de recueillir les informations relatives à ces variables lors des enquêtes ultérieures ou faire une enquête spécifique pour le besoin de la recherche.

Pour finir, il n'a pas été intéressant d'avoir attribué les informations sur le comportement des mères à l'égard de leurs enfants sans distinction d'âge.

BIBLIOGRAPHIE

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* ¹ Les chiffres en Astérisque sont des quotients de la mortalité infanto-juvénile calculés à partir du quotient de mortalité infantile (₁q₀) et du quotient de mortalité juvénile (₄q₁) obtenu par la relation suivante :

* ² La notion de fièvre pose problème puisqu'il s'agit de symptôme plutôt que d'une maladie. Souvent faisant prise pour le paludisme. La fièvre se manifeste par une élévation de la température du corps.

* ³Il s'agit du quotient de la mortalité infantile, autrement dit de la probabilité de décéder durant les onze premiers mois de vie

* ⁶ La durée moyenne s'obtient en divisant la prévalence d'un événement par son incidence. L'événement ici est l'allaitement, la prévalence est le nombre d'enfants que les mères sont encore en train d'allaiter et l'incidence est le nombre moyen des nouveaux nés par mois.

* ⁷ Les aliments de complément pauvres sont ceux qui ne contiennent pas de vitamine A, ni le fer, l'iode et protéino-énergitique.

* ⁸ Les indices anthropométriques sont calculés à partir de l'âge, taille et poids de l'enfant.

* ⁹ Le kwashiorkor est un mot d'origine Ghanéen qui signifie une dénutrition grave par insuffisance en protéines.

* ¹⁰ L'allopathie est une médecine officielle moderne par opposition à l'homéopathie.

* ¹¹ La fièvre est un symptôme de maladie, mais utilisé ici comme une maladie comme par exemple le paludisme.

* ¹² Phrase inspirée de WHO (1996) dans « Démographie : analyse et synthèse vol III. Les déterminants de la mortalité » pp 239-242.

* ¹³ Les chiffres en gras désignent la proportion du type d'approvisionnement en eau le plus utilisé.

* ¹⁴ Cette phrase est inspirée de Harouna, 1998. p 22 qui a cité Dumoulin et Kaddar, 1993 ; Brunet-Jailly, 1996.

* ¹⁶ Les 9 000 000 d'habitants ont été estimés à partir de la relation : P_t=P₀ (1+r)^t. Avec P₀=6 279 931 habitants (RGPH du Tchad de 1993) et t=12 ans

* ¹⁷ Ministère du plan et de la coopération. Analyse de la situation dans le cadre de l'élaboration du plan stratégique de développement des ressources humaines pour la santé au Tchad.

* ¹⁸ Les soins de santé primaires comprennent : Les soins médicaux ; les soins de santé maternelle et infantile ; la lutte contre les maladies.

* ¹⁹ Les interventions prioritaires de santé sont : La vaccination ; la planification familiale ; l'approvisionnement en médicaments essentiels.

* ²⁰ Les interventions liées à la santé sont : L'alphabétisation fonctionnelle des adultes ; la sécurité alimentaire des ménages ; l'approvisionnement en eau potable et la salubrité liée à l'environnement.

* ²¹ Si I_w=0, il y a répulsion totale du chiffre 0 et 5. Si I_w=5, tous les âges enregistrés se terminent par 0 ou 5.

Si I_w<1, il y a répulsion pour les âges se terminant par 0 et 5. Si I_w=1, il n'y a aucune préférence de 0 et 5.

Les valeurs proposées par les Nations Unies pour apprécier la qualité des données à partir de cet indice sont :

Si I_w<1,05, les données sont très exactes. Si 1,05= I_w=1,099, les données sont relativement de bonne qualité.

Si 1,10= I_w=1,249, les données sont approximatives. Si 1,25= I_w=1,749, les données sont grossières.

* ²² Programme du fichier d'analyse sous STATA. Après avoir constitué le fichier historique de naissance avec les trois variables d'identification (v001, v002 et v003) d'une part, le fichier contenant les variables relatives aux mères avec les v001, v002 et v003 d'autre part et enfin le fichier des variables comportementales des mères lié au premier enfant (toutes les variables sélectionnées liées au $1) nous faisons un merge entre temps chaque fichier a été trié par ordre croisant.

drop if année de naissance (b2)<87 ; 1,00 if b2>92 ; 1,00 if b2 ==88 $ mois de naissance (b1) <7 et enfin

* ²³ Milieu de socialisation c'est le lieu où la mère a eu à passer au moins ses 12 premières années de vie.

* ²⁴ Toutes les analyses intègrent l'âge de la mère et la parité atteinte comme variable de contrôle.

* ²⁵ A cette étape, l'analyse a porté uniquement sur la mortalité infantile et la mortalité juvénile.

Les déterminants de la mortalité infanto-juvénile au Tchad

DÉDICACE

REMERCIEMENTS

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DE GRAPHIQUES

CHAPITRE I

CADRE THEORIQUE

I.1.1 Les variables intermédiaires

I.1.1.1 L'âge de la mère à l'accouchement et le rang de naissance

I.1.1.2. Le sexe de l'enfant

I.1.1.3. La vaccination des enfants

I.1.1.4. L'allaitement et aliments de complément

I.1.1.5. L'intervalle intergénésique

I.1.1.6. Les soins prénatals

I.1.2. Les facteurs socio-économiques et culturels

I.1.2.1. L'instruction

I.1.2.2. La religion

I.1.2.3. Le revenu du ménage

I.1.2.4. Le milieu de résidence

I.1.2.5. L'ethnie

I.1.3. Les facteurs contextuels

I.1.3.1. Le mode d'approvisionnement en eau de boisson

I.1.3.2. L'accès et l'utilisation des services sanitaires

I.1.3.3. L'accessibilité géographique

I.1.3.4. L'accessibilité financière

I.1.3.5. L'accessibilité sociale

I.2. Les objectifs, les hypothèses et cadre conceptuel

I.2.3.4. Les variables et les indicateurs utilisés

Culturels

I.2.3.4.4. Le schéma d'analyse

CHAPITRE II

CONTEXTE GENERAL DE L'ETUDE ET SOURCES DE DONNEES UTILISEES POUR LA RECHERCHE

2.1. Les caractéristiques du pays

2.1.1. Le contexte géographique et historique

2.1.2. Le contexte politique et administrative

2.1.3. Le contexte démographique

2.1.4. Le contexte sanitaire

2.1.5. Le contexte socio-économique

CHAPITRE III

METHODOLOGIE DE L'ETUDE ET EVALUATION DES DONNEES UTILISEES

3.1. La méthodologie de l'étude

3.1.1. Les sources des données utilisées pour l'étude

3.1.1.1. Les objectifs de l'Enquête Démographique et de Santé au Tchad

3.1.1.2. La présentation de l'échantillon et de la base de sondage

3.1.1.3. La présentation de questionnaire

3.2. L'évaluation de la qualité des données utilisées

3.2.1. L'évaluation de l'âge déclaré des mères.

3.2.2. L'évaluation des déclarations de la parité moyenne

3.2..3. L'évolution des proportions des décès de cinq dernières années des enfants de moins de cinq ans selon l'âge déclaré des mères

3.3. Les méthodes d'analyse

CHAPITRE IV

NIVEAU ET TENDANCE DE LA MORTALITE INFANTO JUVENILE

4.1. Niveau de la mortalité des enfants au Tchad

4.1.1. Variations du niveau de mortalité des enfants selon les variables culturelles

4.1..2. Les facteurs socio-économiques et la mortalité des enfants

4.1.3. Les facteurs contextuels et la mortalité des enfants

4.1.4. Les caractéristiques comportementales et la mortalité des enfants

4.5. Les caractéristiques biodémographiques de la mère et des enfants et mortalité des enfants

CHAPITRE V

ESSAI D'EXPLICATION DE LA MORTALITE DES ENFANTS

5.1. Les effets des facteurs culturels sur la mortalité des enfants

5.2. Les effets des facteurs socio-économiques sur la mortalité des enfants

5.3. Les effets des facteurs contextuels sur mortalité des enfants

5.4. Les effets conjugués des facteurs explicatifs.

CONCLUSION GENERALE

BIBLIOGRAPHIE