Memoire Online - Mise en place d'un système d'information hospitalier basé sur un dossier patient informatisé au centre médical d'arrondissement de Bepanda à Douala, Cameroun

Mise en place d'un système d'information hospitalier basé sur un dossier patient informatisé au centre médical d'arrondissement de Bepanda à Douala, Cameroun.

¹Responsable de suivi-évaluation à l'ONG internationale Elisabeth GlaserPediatric AIDSFoundation ;²Étudiant en Master 2 EISIS (Expertise et Ingénierie des Systèmes d'Information en Santé), SESSTIM (Sciences Économiques & Sociales de la Santé & Traitement de l'information Médicale), Faculté deMédecine, Aix-Marseille Université, Marseille, France

Le système d'information hospitalier peut être considéré comme une intervention de santé destinée à améliorer les soins prodigués aux patients, au même titre qu'un nouveau traitement [5]. Cependant, sa mise en oeuvre est complexe car requiert la prise en compte de divers paramètres structurels, organisationnels et humains.L'objectif du présent travail est de mettre en place un systèmed'information hospitalier (SIH) intégré et adapté aux processus métier à l'oeuvre au centre médical d'arrondissement de Bepanda. La problématique est par conséquent d'adresser aussi bien les préoccupations d'ordre technologique et infrastructurelle que les challenges sociaux et humains afin de rendre le SIH opérationnel et opérant. Pour répondre à cette problématique, une expérience incluant l'analysedes processus existants a été conduite. Elle a permis de spécifier lesbesoins des différents utilisateurs et de proposer des modèlessur labase desspécifications exprimées par les utilisateurs. Un cahier des charges a été élaboréetla solution logicielOpenclinicretenue. Les configurations du logiciel ont permis d'adapter au mieux le système au contexte. Le stage académique d'une durée de cinq mois,a ainsi permis de mettre en place le SIH permettant aux utilisateurs de créer et de gérer un dossier patient informatisé avecdifférentesfonctionnalités, notamment la gestion de l'identification, des prescriptions, des examens de laboratoire, des hospitalisations et de la facturation. A partir des résultats obtenus, il est établi d'une part que la mise en place optimale d'un SIH requiert la participation active de toutes les parties prenantes et d'autre part qu'il s'agit d'un processus toujours inachevé. Des travaux ultérieurs pourraient permettre le déversement automatique des données hospitalières dans l'entrepôt de données DHIS2 d'ores et déjà fonctionnel au niveau du district de santé.

1 Introduction

En 2020, le gouvernement du Cameroun a élaboré à travers le ministère de la santé publique sonplan stratégique national de santé numérique 2020-2024avec pour objectif principal l'amélioration d'ici 2024des performances du système de santépar l'utilisation optimale des technologies numériques efficaces à tous les niveaux de la pyramide sanitaire [1].

Dès lors, l'entrepôt de données DHIS2 a été installé au niveau décisionnel, notamment dans les districts de santé du pays. Suite à cet état de fait, on observe une volonté de mise en place, avec l'appui des partenaires internationaux, des dossiers patients informatisés dans certaines formations sanitaires.Sauf que cestentatives au niveau opérationnel sont trop souventorientées vers une pathologie : le VIH en l'occurrence.En effet, il se trouve que c'est le centre national de lutte contre le SIDA (CNLS) qui pilote le projet (encore en phase pilote) de mise en place des « EMR (ElectronicMedical Record) »dans les quelques formations sanitairessélectionnées pour l'expérimentation, avec l'appui des fonds CDC-PEPFAR. Ledit projet est basé sur OpenMRS-BAHMNI.

Quant au centre médical d'arrondissement (CMA) de Bepanda(dont les processus sont encore entièrement manuels), il souhaitese doter d'un SIH intégré et transversal de nature à gérer un dossier patient informatisé au niveau de tous les processus de soins du patient. L'ambition étant de se conformer aux directives nationales d'optimisation du système de soin et derapporterautomatique dans le DHIS2 au niveau régional.

2 Matériels et méthodes

2.1 Objectifs

2.1.1 Objectif général

L'objectif principal du présent projet est de mettre en place, pendant la durée du stage académique (5 mois), un système d'information hospitalier intégré et adapté aux processus de soins existants en vue d'améliorer la qualité des soins et des services au centre médical d'arrondissement de Bepanda.

2.1.2 Objectifs spécifiques

Il s'agit plus spécifiquement de mettre en place un système d'informationcapable d'améliorer et de faciliter les besoins fonctionnels de la formation sanitaire en :

· Permettant une bonne traçabilité des actions et des soins autour du patient ;

· Harmonisant le langage médical afin d'éviter les fautes et imprécisions et ainsi faciliter la communication autour du patient ;

· Facilitant le partage d'informations entre les différents acteurs par le routage des informations ;

2.2 Cadre de travail

Le stage s'est déroulé au centre médical d'arrondissement de Bepanda. C'est un établissement hospitalier public de niveau périphérique et de la cinquième catégorie dans la pyramide sanitaire du Cameroun [2]. Il est situé dans l'aire de santé « Bepanda TSF » et est sous la tutelle régionale du district de santé de DEIDO. Il a été créé en 2004 et compte de nos jours 7 services à savoir : la médecine, la chirurgie, la maternité, le laboratoire, le vaccination, l'unité de prise en charge des PVVIH et la pharmacie. Il est dôté d'une capacité d'accueil 28 lits répartis dans quatre unités d'hospitalisation (suite de couche, médecine, chirurgie, pédiatrie). Il est ouvert 7J/7 et reçoît en moyenne 50 patients par jours et en moyenne 15 hospitalisations par mois. L'effectif du personnel de l'hôpital est de quarante personnes dont sept personnels administratifs (deux secrétaires, un économe, un régisseur, une caissière, un secrétaire général, un médecin chef), cinq personnels de pharmacie (une pharmacienne, quatre commis de pharmacie), cinq sages femmes, quatre techniciens de laboratoire, quinze infirmiers, six médecins spécialistes (trois gynécologues, un pédiatre, un cardiologue, un chirurgien), un psychologue, un kinésithérapeute.

2.2.1 Comité de pilotage

Pour le bon déroulement du projet, il a été mis en place dès le début du projet d'une équipe de pilotage impliquant les interlocuteurs de différents services de l'hôpital afin de s'assurer que les besoins de toutes les parties prenantes sont pris en compte et ainsi aplanir certaines résistances au changement.Globalement, ce comité a pour but de veiller au bon fonctionnement du projet. Il est constitué ainsi qu'il suit.

2.2.2 Planning du projet

Le planning présenté de la figure1 a été élaboré pour servir de calendrier de mis en oeuvre du projet. Le projet court sur cinq mois, période correspondante au temps de stage académiqueau CMA Bepanda.

2.3 Analyse de l'existant

Avant le début du projet, la prise en charge du patient au sein du CMA Bepanda est organisée autour de quatre processus entièrement manuels. Il a donc été question d'analyser et de présenter dans cette partie les architectures métier et fonctionnelle de SI existant au sein de l'hôpital. Cette analyse et les modélisations y afférentes ont facilité la communication avec les parties prenantes et ont ainsi permis de mieux structurer le projet.

2.3.1 Identification et enregistrement

Il se déroule à l'accueil et constitue ainsi le premier contact (et dernier également) du patient avec la formation sanitaire.

2.3.1.1 Réception

· Soit à l'UPEC, pour le PVVIH venu prendre son traitement. Mais s'il souhaite avoir une consultation, il passe par le circuit normal ;

· Soit en petite chirurgie (« service d'urgence »), si son état ou ses paramètres orientent vers une urgence (il ira en consultation après stabilisation) ;

Dans le dernier cas de figure, s'il est non-assuré, il passe à la caisse pour acheter son carnet et payer le ticket de session pour la consultation. Le ticket de session est valable pour une période d'un mois. Dans cette période, le patient qui revient est considéré comme étant en rendez-vous et ne paye plus le ticket de session ; sauf s'il souhaite une consultation d'une spécialité différente de la précédente.

S'il est assuré, il passe par le bureau des assurances pour faire imprimer sa fiche de circulation. Les informations sur cette fiche sont les noms et prénoms de l'assuré, son numéro de téléphone, le nom de son entreprise employeuse, le N° de téléphone, le nom de l'assureur et le pourcentage couvert par l'assurance. Le patient va alors à la caisse pour retrait du carnet et du billet de session.

2.3.1.2 Identification

Le réceptionniste procède ensuite à son identification en inscrivant dans le carnet du patient les informations suivantes : nom, prénom, sexe, date de naissance, lieu de naissance, statut matrimonial, profession, domicile, personne à prévenir, adresse. Il enregistre également certaines informations dans le registre de l'accueil. Ces informationssont les suivantes : nom, prénom, sexe, âge, statut matrimonial, statut grossesse, code d'identification (les trois initiaux du patient + tiret + l'initial du nom de la mère du patient + année naissance du patient (2 derniers chiffres) + mois de naissance du patient (2 derniers chiffres) + jour de naissance du malade (2 derniers chiffres), profession, quartier de résidence, téléphone du patient, personne à contacter, poids, taille, température, tension artérielle, pour enfants moins de 5ans (périmètre crânien, périmètre brachial).

NB : l'enregistrement dans le registre de l'accueil se fait une fois par mois pour un malade sauf s'il revient pour un souci différent du précédent. Les paramètres du patient qui sont repris au fil de ses rendez-vous sont mentionnés uniquement dans son carnet car il n'y a plus de place pour le faire dans le registre à moins d'insérer le patient sur une nouvelle ligne, parfois avec des informations différentes.

2.3.1.3 Enregistrement

Après la phase d'identification du patient, le réceptionniste procède à l'enregistrement du patient par la prise de ses paramètres.

Le réceptionniste prend les paramètres du patient : poids, taille, température, tension artérielle ; pour enfants moins de 5ans, on prend en plus le périmètre crânien et périmètre brachial.La prise des paramètres déclenche l'envoi dupatient chez le médecin pour la consultation.

Après la consultation, s'il y a eu des prescriptions de médicaments et des examens, le patient non assuré passe à la caisse payer les médicaments et les examens ensuite se dirige à la pharmacie pour récupérer ses médicaments et au laboratoire pour les prélèvements. Quant au patient assuré, il utilise sa fiche de circulation.A la sortie du patient, il doit repasser par l'accueil pour l'enregistrement dans le registre d'accueil de son diagnostic, de ses examens, de son traitement et éventuellement de son lieu de référence. Ce processus est résumé dans le diagramme d'activité UML en annexe 1.

2.3.2 Parcours du patient en consultation

Le patient qui arrive en consultation est celui qui a été soit stabilisé après le passage en petite chirurgie soit celui dont les paramètres n'indiquent aucune urgence. Il arrive en consultation muni de son carnet, billet de session pour le patient non assuré et de la fiche de circulation pour le patient assuré. La consultation se fait à peu près en quatre étapes :

v Prescription d'examens biologique (ordonnance) [et/ou prescription médicament pour soulager le patient de ses symptômes] ;

Le patient non hospitalisé sort vers la caisse pour payer les examens ensuite va au laboratoire pour les réaliser [et/ou pharmacie pour acheter les médicaments].

Les données recueillies par le médecin pendant la consultation sont documentées dans le registre de consultation. Elles sont les suivantes : Date du jour, N°d'ordre, cas(nouveau, ancien), nom et prénom, sexe, âge, statut matrimonial, enceinte(oui, non), code patient, profession, lieu de naissance, contact et personne à prévenir, antécédents, signes et symptômes, diagnostic, examens demandés, résultats des examens demandés, traitement, diagnostic de confirmation, mise en observation/hospitalisation, N°quittance/indigence, référence, observations. Ce processus est résumé dans le diagramme d'activité UMLen annexe 2.

2.3.3 Parcours du patient au laboratoire

Après prescription, le patient paye les examens prescrits à la caisse avant de se diriger au laboratoire ou utilise sa fiche de circulation(assurance) s'il est assuré à 100%. Il arrive au laboratoire muni de son bulletin d'examen, reçu de payement et/ou fiche de circulation (patient assuré). Les étapes à suivre sont les suivants :

3- Enregistrement dans le registre de laboratoire/cahier de reçu/cahier assureur/cahier de biochimie ;

v Les données collectées sont : date du jour, N° d'ordre, nom du patient, âge, sexe,quartier, statut matrimonial, N° téléphone, profession, nom prescripteur, nom assureur (cahier assureur) et pourcentage, N° reçu de payement (cahier de reçu)

v Identification du tube [Code : N° d'ordre du jour (N° d'ordre du registre de laboratoire)].

v Si le réactif est indisponible, référence de l'échantillon dans le laboratoire partenaire ;

2.3.4 Parcours du patient en pharmacie

Le patient arrive en pharmacie après consultation muni de son ordonnance. Mais on peut également avoir des patients venus de l'extérieur sans ordonnance. Les étapes à la pharmacie sont retracées ci-dessous.

4- Remplissage de la fiche de circulation grâce à l'ordonnance ou retranscription des médicaments sur une petite ordonnance et l'agrafer sur la fiche de circulation ;

2.4 Analyse critique de l'existant

Le système d'information existant qui était entièrement manuel posait un certain nombre de problèmes dont les suivants :

2.5 Ressources informatiques

Avant le début du projet, l'hôpital ne disposait d'ordinateur qu'au secrétariat et au laboratoire. Mais depuis l'initiative du présent projet, l'hôpital s'est doté de sept ordinateurs en plus. Ne disposant pas de moyens pour s'offrir un serveur digne de ce nom, l'un des Desktop a été temporairement transformé serveur.

2.6 Ressources matérielles

Le matériel de système d'information disponible avant le début du projet était le carnet du patient, le dossier médical (rien que pour les patients hospitalisés), le registre de l'accueil, la fiche de circulation pour les patients assurés, les différents registres et cahiers de laboratoire, les ordonnances, les fiches d'examens.

2.7 Besoins des utilisateurs et des acteurs

L'analyse des besoins s'est effectuée au fil des rencontres avec les différents utilisateurs du système avec pour butd'obtenir le maximum d'informations sur leursdifficultés, leurs besoins et sur l'ensemble des processus de prise en charge du patient.

2.7.1 Analyse des besoins des utilisateurs

Cette analyse a permis de spécifier les besoins des utilisateurs et rédiger le cahier des charges du futur système puis de faire le choix des logiciels en fonction des exigences du cahier des charges et des besoins des utilisateurs.

2.7.1.1 Cahier des charges fonctionnel et non fonctionnel

Suite aux différents échanges réalisées en comité de pilotage et du recueil des besoins au niveau du personnel de l'hôpital, les besoins fonctionnels et non-fonctionnels ci-après ont été identifiés.

Besoins fonctionnels	Besoins non-fonctionnels
Authentification, accès, sécurité
Droits d'accès (encodage des mots de passe pour utilisateurs)	Stockage sécurisé des mots de passe
Définition des profils d'utilisateurs	Sécurisation de toute information confidentielle fournie par les utilisateurs
Sauvegarde de la base de données	Sauvegarde régulière des bases de données dans un espace différent de celui où se trouve de serveur
Utilisation sans connexion internet	(Application Web) Temps de chargement d'une page : Le chargement d'une page Web dans le navigateur ne devrait pas prendre plus de 15 secondes en condition normale
Dossier administratif
Identification unique de chaque patient	Les traits d'identification doivent être familier (facile à comprendre), facile à enregistrer et à retrouver
Recueil les informations administratives	Le système doit être suffisamment ergonomique pour faciliter l'opération aux utilisateurs.
Planification de rendez-vous	Interface de planification clair
Accès au dossier administratif, dossier médical, dossier financier	Navigation facile
Dossier médical
Création dossier médical du patient (examens, médicaments)	Le système doit être suffisamment ergonomique pour faciliter l'opération aux utilisateurs (Ex : raccourcis)
Recherche, consultation et modification dossier médical du patient	Le système doit être suffisamment intuitif pour faciliter l'opération aux utilisateurs (Ex : Assistant d'auto-complexion)
Planification d'action de soins	Création des raccourcis
Codification de diagnostics	Utilisation des standards sémantiques internationaux(CIM10, ATC, LOINC, SNOMED CT,...)
Prescription de médicaments et soins	Utilisation des standards sémantiques internationaux(CIM10, ATC, LOINC, SNOMED CT,...)
Création des ordonnances
Historicisation des prescriptions
Dossier financier
Gestion des stocks de médicaments
Gestions des commandes de médicaments
Gestion de l'historique des livraisons
Gestion des fournisseurs
Facturer les actes réalisés et les séjours ;
Gérer la caisse.
Respect des obligations légales
Protection des données des patients	Limitation des accès au système. Historicisation de toutes les interventions dans le système

2.7.1.2 Normes, standards et référentiels métiers

Certains normes, standards et référentiels sont recommandés par le plan national de santé numérique du Cameroun à rang desquels les standards d'interopérabilité HL7 et DICOM ainsi que les référentiels sémantiques CIM10, LOINC, SNOMED CT. Ces référentiels mais également d'autres tels que CISP-2 et ATC (pour la gestion des médicaments) qui sont utiles dans notre contextesont intégrés au système mis en place.

2.7.1.3 Choix du logiciel

Le choix du logiciel a été discuté en comité de pilotage à la lumière des besoins énoncés dans le cahier de charge. L'idée de travailler avec un logiciel open source a été retenue du fait des économies qu'il permet de faire en termes de développement et de maintenance liés aux logiciels propriétaires. Une étude comparative de quelques logiciel SIH open source a été menée et le choix s'est portésur Openclinic pour les raisons suivantes qui constituaient les critères de choix :

v Openclinic est multilingue parmi lesquels le français et l'anglais. Le contexte politique actuel du Cameroun (déchirure entre la partie anglophone et la partie francophone) n'autorise pas de faire autrement ;

v Le module d'interopérabilité avec le DHIS2 y est intégré de façon native. Le DHIS2 étant utilisé au niveau de tous les districts de santé du Cameroun, on pourrait plus tard alimenter automatiquement le DHIS2 et ainsi éviter au personnel de refaire une collecte mensuelle et manuelle des données pour envoyer sur papier (rapport) au district tel que cela se fait actuellement ;

v Il facilite la consultation des médecins parce qu'il intègre les référentiels sémantiques connus par de nombreux médecins et recommandés par le « plan stratégique national de santé numérique 2020-2024 », à savoir : CIM10, LOINC, SNOMED CT.

v Il est facile à utiliser et est un outil de workflow qui facilite la communication en temps réel de l'information médical avec les utilisateurs.

2.7.2 Acteurs et leurs rôles

Les informations recueillies ont notamment permis de faire le profilage des acteurs et de leurs rôles dans le système mis en place et ce en parfait adéquation avec le système existant. Le tableau 3 permet d'en donner un aperçu détaillé.

Acteurs Rôles	Réceptionniste	Médecin	Laborantin	Pharmacien(ne)	Caissier(ère)	Administrateur	Infirmier(ère)
Rechercher le patientdans le système	X	X	X	X	X	X	X
Identifier le patient	X	X
Créer le dossier du patient	X	X
Modifier données administratives	X
Enregistrerles paramètres	X
Enregistrerl'assurance	X
Consulter le patient		X
Hospitaliser le patient		X
Prescrire des médicaments/Examens		X
Imprimer ordonnance		X
Consulter les prescriptions (examens)		X	X
Générer étiquettes d'identification des tubes			X
Saisir résultats d'analyse de laboratoire			X
Imprimer résultat d'analyse de laboratoire			X
Gérer le stockde médicaments				X
Consulter l'ordonnance (médicaments)				X
Livrer les produits pharmaceutiques				X
Facturer les prestations					X
Imprimer reçus de payement					X
Fusionner les doublons						X
Gérer les utilisateurs						X
Renseigner fiche de suivi hospitalisation/soins							X

2.8 Modèles améliorés du système mis en place

2.8.1 Processus amélioré d'identification et d'enregistrement

Ce processus repose pour l'essentiel sur le(s) réceptionniste(s). En sein du système existant, l'identificationse faisait de façon cavalière. Au sens strict du terme, elle était inexistante. Elle se faisait différemment à divers endroit (accueil, UPEC, vaccination). L'unicité des identifiants n'était pas garantie puisque tout était manuel. La charge du travail pour le réceptionniste était importante puisqu'il devait écrire à la main, les mêmes informations dans le carnet et dans le registre d'accueil. Le modèle amélioré en figure 2 du nouveau système, tout en respectant les processus métier à l'oeuvre, supprime certaines tâches (désormais superflues), notamment le remplissage du carnet et du registre d'accueil et harmonise l'identification du patient.

2.8.1.1 Sous-processus d'identification

Une attention particulière a été portée sur l'identification du patient. Ainsi, nous avons en figure 3 le processus d'identification dans le système mis en place ainsi que les différents éléments de son implémentation.

2.8.2 Parcours amélioré du patient en consultation

Le parcours en consultation a été légèrement amélioré par rapport à l'existant. Le remplissage du registre de consultation et du carnet ont été supprimé car les informations que le consultant y mettait peuvent être imprimées du nouveau système en cas de besoin et inséré dans le carnet ou le dossier papier du patient.

2.8.3 Parcours amélioré du patient au laboratoire

Le processus de demande d'examen de laboratoire a connu des améliorations et la plupart des activités de laboratoire sont désormais visibles dans le système par les utilisateurs habilités. C'est notamment le cas des payements d'examens de laboratoire, du prélèvement de l'échantillon qui sont signalés dans le système, des étiquettes de tube qui sont générés par le système et même des résultats de laboratoire qui sont consultables via le système dès leurs saisies.

2.8.4 Parcours amélioré du patient en pharmacie

L'amélioration apporté à ce processus est qu'une fois que la prescription est faite par le médecin, le pharmacien peut y avoir immédiatement accès via le dossier patient. Ce dernier peut alors vérifier la disponibilité du produit en stock ainsi que la disposition du patient à payer. Une facture proforma est alors imprimée pour le patient. Au niveau de la caisse, la caissière peut également consulter dans le dossier du patient les produits validées par la pharmacie. Il ne reste plus qu'à faire payer au patient et à imprimer le reçu de payement.

3 Résultats

Les résultats de nos travaux sont constitués des différents livrables qui avait été promis de réaliser au terme de la mise en place du système d'information hospitalier.

3.1 Connexion au système

Toute activité dans le système commence par la connexion au système. Elle se fait au travers d'identifiantspersonnalisés pour chaque prestataire de soinet donne lieu à des fonctionnalités en fonction des habilitations du prestataire connecté.

3.1.1 Login et mot de passe

Le `login' est paramétrédans le système au moment de la création de l'utilisateur dans le système par l'administrateur système. Il est non modifiable par l'utilisateur et permet d'identifier le responsable de tout activité effectuée dans le système. Il a été convenu de retenir comme loginl'un des noms ou l'un des prénoms du prestataire.

Quant au `mot de passe', il estgénéré par défaut au moment de création de l'utilisateur dans le système mais doit être modifier par l'utilisateur dès la première connexion au système. Pour une meilleure sécurité, le mot de passe a été paramétré pour être crée de la manière suivante : il doit contenir au moins cinq caractères, au moins une lettre, au moins une majuscule, au moins une minuscule, au moins un chiffre, au moins un caractère spécial. Il est valide pour 90 jours.

3.1.2 Paramétrage des droits d'accès (habilitations)

Toutes les fonctionnalités du système ne sont pas accessibles à tout le monde. Chaque utilisateur ne peut accéder qu'aux fonctionnalités dont les droits lui ont été accordés par l'administrateur système. Pour ce faire, chaque utilisateur doit être convenablement encodé dans le système (Cf. annexe 5). Le diagramme des cas d'utilisation ci-dessous permet de résumer les habilitations offertes à chaque utilisateur.

3.2 Identification du patient

L'identification des patients, des informations qui les concernent, à un instant donné comme au fil du temps est un problème majeur. Il doit se faire par la reconnaissance de certains traits, ayant des caractéristiques non équivoques [3].

3.2.1 Identification unique du patient (Traits stricts, codes uniques, codes-barres)

Le modèle d'identification fournit par Openclinic a été utilisé pour l'identification des patients. Pour identifier le patient de façon unique, le système mis en place utilise le nom, le prénom et la date de naissance, l'ID patient (numéro du dossier papier), le code d'archives (généré par le système pour archivage du dossier médical papier selon le système d'archivage papier ARIES), l'ID personne (numéro auto-incrémenté généré par le système). Ces informations sont fournies ou générées par le système au moment de l'enrôlement du patient dans le système. La figure 9 présente les différentes informations d'identification du patient.

3.2.2 Critère de recherche du patient (lien entre DPI et dossier papier, impression carte du patient)

En plus du code d'archive et l'ID personne, Openclinicgénère un code à barres pour chaque patient. Ces identifiants sont imprimés sur des étiquettes (Cf image2) et une carte de patient (Cf image1).

L'étiquette est collée sur le carnet et le dossier médical papier du patient. La carte du patient quant à elle est imprimée et remiseau patient. Le patient peut alors être recherché dans le système en lisant ce code à barres avec le lecteur de code à barres ou alors en saisissant l'un de ses identifiants uniques (code d'archive et l'ID personne) généré par le système. Dans le système d'information hospitalier mis en place, la démarche de recherche du patient par la lecture du code barre est privilégiée pour éviter les erreurs d'appréciation.

Au cas où le patient oublie d'apporter sa carte de patient et son carnet en venant à l'hôpital, la recherche du patient se fait grâce à ses traits d'identification stricts (nom ou prénom). Dans ce cas, l'assistant d'auto-complétions intégré au système facilite la tâche à l'utilisateur. Dès la saisie d'un nombre quelconque de lettre, il propose tous les noms présents dans la base de données et commençant par cette (ces) lettres. L'utilisateur n'a donc qu'à choisir le cas échéant celui qui convient.Ici pour éviter les erreurs d'orthographe qui aboutissent à l'attribution du dossier d'un malade à un autre, nous avons configuré l'insertion de la carte photo du patient à son DPI^1(*). Ceci permet de faire une vérification supplémentaire par la reconnaissanceau faciès du patient une fois qu'il a été retrouvé.

3.2.3 Création et ouverture du dossier patient informatisé

Pour les nouveaux patients, l'agent d'accueil doit aller à l'option ajouter un nouveau patient et puis renseigner au minimum les informations obligatoires pour pouvoir créer un nouveau dossier. Après avoir créé un nouveau patient, il doit obligatoirement imprimer l'étiquettedu patient et la carte du patient. L'étiquette du patient doit être collé sur le carnet du patient et la carte du patient doit être remis au patient en lui conseillant de toujours s'en munir en venant à l'hôpital.

Pour éviter les doublons dans le système, lors de la création d'un nouveau patient, au cas où plusieurs informations (nom, prénom et date de naissance) sont similaires avec un patient déjà enregistré dans le système, le système présente un « pop-up » pour avertir l'utilisateur (Cf. figure12).

Au cas où un utilisateur venait à créer un doublon, une interface a été mise en place pour la fusion des doublons.

Dans le système mis en place, l'ouverture d'un dossier patient se fait soit par la saisie de ses traits stricts d'identification(nom, prénom), soit par la saisie de l'un de ses codes (ID patient, Code d'archive), soit par la lecture de son code barre grâce au lecteur de code barre.

3.3 Gestion du dossier patient administratif

La partie administrative du dossier patient informatisé du système Openclinic est composé des données personnelles actuelles du patient, des données privées, les relations familiale (permettant aux cliniciens de consulter les liens familiaux entre différents malades)et les informations concernant ceux qui sont également personnel de centre de santé.

3.3.1 Création, consultation et modification des données administratives

La création d'un dossier patient commence par la création de son dossier administratif. Si on recherche dans le système un patient du n'y est pas, le système indique que le patient n'y est pas et propose sa création en commençant par la saisie des données administratives.Par défaut, l'interface d'accueil lors de l'ouverture d'un dossier patient est le `résumé médical' (Cf. figure 11). Cependant, la « page par défaut » à l'ouverture du dossier peut être paramétré en fonction du profil de l'utilisateur et de son choix.

Figure 14 : Paramétrage de la page par défaut à l'ouverture du dossier administratif

Dans le système mis en place, seul le réceptionniste et le médecin peuvent consulter les informations privées du patient. Cependant, la modification de ses informations est l'apanage du réceptionniste seul.

3.3.2 Impression des étiquetteset carte du patient

Compte tenu du fait que l'hôpital ne dispose pas d'assez de moyen pour se procurer tout de suite des imprimantes adaptées, l'impression des étiquettes se font pour l'instant sous format A4 grâce à une imprimante ordinaire placé au niveau de la réception. Il est ensuite découpé aux ciseaux pour obtenir la taille souhaitée avant collage sur le carnet et le dossier médical papier du patient (Cf. Annexe8). La carte du patient aussi est pour l'instant imprimésous format A4 et inséré tel quel dans le carnet du patient.Toutefois, la direction de l'hôpital a d'ores et déjà budgétisé l'achat d'une `imprimante à ticket' pour l'impression des étiquettes. Quant aux cartes du patient, un prestataire d'imprimerie sera chargé de les confectionner et le patient sera joint au téléphone pour venir le chercher.

3.3.3 Archivage des dossiers patients

Afin de créer un lien entre le dossier patient électronique et le dossier papier archivé, un moduled'archivage a été paramétré dans Openclinic afin de permettre un meilleur archivage des dossiers patients papier. Ce module permet de générer pour chaque patient uncode unique sur base de lettres. Le système de génération de codes est compatible avec le systèmed'archivage ARIES (http://www.aries-document.be) et permet l'encodage de 11.881.376 dossiersarchivés avec une combinaison de seulement 5 lettres[4]. Chaque lettre du code d'archive généré estpourvue d'une couleur compatible avec les étiquettes de classement ARIES. Le réceptionniste doit à chaque création de dossier patient généré ce code en cliquant sur « créer code d'archivage ». Mais s'il oublie de le faire, ce n'est pas grave. Le code d'archivage peut être crée au service des archives à tout moment. Le dossier patient papier est conservé à l'effet de prévenir un éventuel arrêt de fonctionnement du système informatisé.

3.4 Gestion clinique

La gestion clinique concerne tout ce qui est lié à la prise en charge médical du patient. C'est en quelque sorte la partie métier des processus informatisés.

3.4.1 Enregistrement de contacts (consultation et hospitalisation)

Dans Openclinic, tout activité clinique des utilisateurs doit se faire à l'intérieur d'un `contact', sinon cela n'a pas de sens. C'est pourquoi dans la définition des processus de workflow, il a été demandé au réceptionniste qu'après avoir créée un patient, il doit obligatoirement créer un contact, notamment la consultation avant la prise des paramètres.

Pour faciliter la tâche au réceptionniste qui doit voir beaucoup de patients, il a été encodé sur le « Résumé médical »des raccourcis avec des options de consultation prédéfiniesqui permettent d'aller plus vite. En cliquant sur une des options, les informations sur le contact sont automatiquement renseignées. La figure 17 permet de voir la disposition de ces options sur le résumé médical du patient.

Tel qu'on peut le voir, cinq(5) raccourcis ont été encodé qui correspondent aux options de consultation les plus récurrents au CMA Bepanda à savoir : la consultation en médecine générale, la consultation en médecine interne, la consultation en gynécologie, la consultation en pédiatrie, la consultation ORL.

Pour faciliter la tâche aux médecins, des raccourcis pour la création des documents cliniques les plus utilisés ont également été implémentés (Cf. Figure17).Les cinq raccourcis créespointent sur les documents suivants : consultation externe, demande d'examen de laboratoire, consultation CPN, fiche d'admission en hospitalisation, fiche de suivi de l'hospitalisation.

Le contact d'hospitalisation est ouvert par le médecin en fonction de l'état du patient après clôturé le contact de consultation. Le paramétrage de l'hospitalisation exige l'encodage des lits dans le système afin de permettre aux médecins de consulter depuis l'interface du système quels sont les lits vides et les lits occupés ainsi que l'identité des patients qui les occupent. Pour ce faire, il a été nécessaire de numéroter les différents lits d'hospitalisation à l'effet de pouvoir les identifier dans le système(Cf. Annexe 9).

3.4.2 Encodage des motifs de contact

Pour la codification des motifs de contact, Openclinic utilise deux référentiels de façon complémentaire ; à savoir le CIM10(Classification Internationale des Maladies Version 10) et le CISP-2(Classification internationale des soins primaires Version 2). En effet, la classification CIM10 permet une codification plus détaillée des pathologies et donc des motifs de contact. Openclinic passe par le système de classification CISP-2 (classification avec seulement 1441 codes) pour limiter les codes à choisir en CIM10 (plus de 12.000 codes), car l'encodage direct des informations en CIM10 serait trop encombrant pour l'utilisateur.Pendant la consultation, pour encoder les motifs de consultation, le médecin n'a qu'à saisir un mot clé définissant le mieux les plaintes du patient. Sur la base du mot clé, après avoir cliqué sur le bouton "Chercher", OpenClinic cherche les codes CISP-2 quicorrespondent. Il ne manque plus qu'à choisir l'item correspondant le mieux pour le CISP-2 et ensuite pour le CIM 10.

3.4.3 Mouvement pour chaque contact (prescription médicaments et examens)

Pour réaliser une prescription des médicaments ou d'examens de laboratoire, les produits pharmaceutiques et les analyses de laboratoires doivent au préalable être encodés dans le système. Au CMA Bepanda,63 analyses qui sont utilisés a été encodé par saisie manuelle dans le système en veillant à bien mentionner les codes LOINC pour faciliter leur interopérabilité avec de potentiels autres systèmes.

Figure 19 : Capture de l'encodage des analyses de laboratoire dans le système

L'encodage des produits pharmaceutiques s'est fait en utilisant le catalogue national des codes des médicaments [9] issue de la codification pharmaceutique nationale normalisée (CPNN). Il s'agit d'un catalogue qui codifie les molécules et protocoles pharmaceutiques homologués au Cameroun par la SYNAME (Système National d'Approvisionnement en Médicaments Essentiels). Les codes ATC ont été associés aux codes nationaux de produits pharmaceutiques qui sont des molécules car les protocoles, qui sont l'association de plusieurs molécules n'ont pas de correspondance en ATC. Ainsi, 1341 produits pharmaceutiques ont été encodé dans le système.

Figure 19 : Capture de l'encodage des produits pharmaceutiques dans le système

Les prescriptions sont effectuées par les médecins via le dossier patient informatisé. Les prescriptions effectuées sont immédiatement consultables (au niveau du résumé médical) par certains utilisateurs notamment la caissière, le laborantin pour ce qui concerne les analyses biologiques et par le pharmacien pour ce qui concerne les médicaments. Cependant, en cas de nécessité, le prescripteur peut imprimer l'ordonnance du patient et le lui remettre sur papier(Cf. Annexe 11).

Si le patient à payer à la caisse (pour un médicament ou un examen), cela est également visible au niveau de son dossier et le pharmacien ou le laborantin n'aura qu'à servir le produit ou faire le prélèvement pour lequel le patient a payé ou pour lequel il est assuré (Openclinic permet l'encodage d'un ou plusieurs assurances et les plans d'assurance pour un patient). Les produits servis ou les examens réalisés pour un patient sont également disponibles dans son DPI et consultable par tout utilisateur habilité à le faire.

3.5 Gestion financière

3.5.1 Encodage des données d'assurance maladie

Pour mieux facturer les patients, dans le système, il est nécessaire d'encoder tous les différents assureurs dans le système. Dans cette veine, trois assureurs ont été encodés dans le système ainsi que leurs différents plans d'assurance à savoir : Assur tous, Ascoma, Pass24. Il s'agit des assureurs opérant actuellement dans la formation sanitaire.

Notons que qu'il existe un assureur nommé « Payant Cash ». En effet, pour les patients ne bénéficiant pas d'une assurance maladie, il estconseillé de configurerdans le système un assureur intitulé "Payant Cash". Cet assureur est alors l'assureur par défautpour les patients sans assurance.

3.5.2 Encodage des prestations

Dans Openclinic, pour facturer une prestation offerte au patient, il faut au préalable avoir encodé les différentes prestations dans le système. Il faut entendre par prestation tout ce qui est susceptible d'être facturé au patient. Il s'agit des examens de laboratoire, des produits pharmaceutiques, des actes et tout autre prestation de service au patient. L'encodage des prestations contient le code de la prestation, le nom de la prestation, le type de la prestation, son prix et sa catégorie. La liste des prestations a été mise à notre disposition par la direction du CMA Bepanda (Cf. Annexe6). Dans le système, les prestations encodés sont consultables via le menu « gestion des prestations » tel que le présente la figure21.

3.5.3 Gestion des caisses (entrées, sorties, résumé de caisse)

La gestion de la caisse a commencé par l'encodage des différentes caisses dans le système. En réalité tout opération financière est liée à une caisse précise ainsi qu'à l'utilisateur affecté à ladite caisse. Dans le système mis en place, nous avons encodé plusieurs caisses. Chaque caisse portant le nom de son utilisateur.

Figure 22 : Encodage de la caisse « Njacha Lydienne » et afffectation de l'utilisateurNjacha Lydienne à cette caisse

L'utilisateur responsable d'une caisse à la possibilité d'effectuer diverses sortes d'entrée et de sortie en caisse ou même de consulter l'état (résumé) de sa caisse à un moment donné sous format imprimable. Pour effectuer ces opérations, un raccourci d'accès facile a été configuré tel que présenté ci-dessous.

Figure 23 : Encodage de la « caisse principale » et affectation d'un personnel à cette caisse

3.5.4 Facture patient (ouverture d'une facture déjà existante, création d'une nouvelle facture, paiements du patient)

« Argent : c'est le nerf de la guerre » dit-on. Ainsi, la facture occupe une place fort importante dans le SIH mis en place. La direction de l'hôpital y est très regardante. Une attention particulière a donc été portée sur ce module lors de l'implémentation du système.

3.5.4.1 Création d'une nouvelle facture

La création d'une facture est possible lorsqu'il y a des prestations non facturées offertes pour ce patient. A titre d'exemple, le résumé médical du dossier patient ouvert dans la figure 24 indique que le patient a un solde déficitaire de 1000 Fcfa. Dans ce cas, il suffit de cliquer dessus pour avoir accès aux prestations concernées et de les facturer. Une fois que la facture est payée, le caissier imprime la facture et le remet au patient (Cf. Annexe 10).

Figure 24 : Encodage de la « caisse principale » et affectation d'un personnel à cette caisse

3.5.4.2 Ouverture d'une facture déjà existante

Une facture clôturée ne peut plus être modifié sans l'autorisation du médecin chef de la formation sanitaire. Cependant, une facture clôturée peut bien être consultée par les personnes habilités. Après sélection du patient dont on veut ouvrir la facture, son ouverture se fait en saisissant le code de la facture ou en choisissant la facture à ouvrir dans la liste déroulante des factures disponibles.

3.6 Gestion de la sécurité

Pour une meilleure sécurisation du SIH, un réseau informatique local filaire (mieux sécurisé que du sans fil) a été installé et couvre tous les services informatisés. Un serveur a été installé dans un bureau sécurisé et d'accès limité. Il a été recommandé qu'une sauvegarde de la base de données se fasse chaque soir. Cette sauvegarde est effectuée dans un dossier (« BackupBDSIH_Openclinic CMA Bepanda ») installé sur le serveur mais automatiquement synchronisé avec le cloud.

3.7 Gestion statistique

L'activité dans le SIH mis en place a véritablement commencé vers la moitié du mois d'avril 2022. Openclinic nous permet d'avoir la statistique rapide ci-dessous, couvrant l'activité effectué dans le SIH jusqu'au 31 mai 2022 :

Pour avoir une statistique plus détaillée, une interface dédiée permet, en fonction de l'indicateur souhaité, de sélectionner une période et de consulter les données statistiques concernées ou alors de télécharger des fichiers de données sous format Excel.

3.8 Evaluation et suivi duSIH mis en place

3.8.1 Evaluation de succès de la mise en place du SIH

Au terme de la mise en place du SIH, une évaluation a été effectuée à l'effet de s'assurer du succès de sa mise oeuvre du point de vue des utilisateurs, étant donné que, « les éventuels impacts d'un SI à la performance d'une organisation devaient être considérés à l'aune de ces effets au niveau des utilisateurs » [10]. Pour ce faire, nous sommes inspirés du modèle d'évaluation du succès des SI proposé par DeLone& McLean (Cf. annexe 7)qui illustre bien les différentes questions relatives à l'impact d'un SI à savoir :

· La qualité de l'information qui renvoie à la capacité du système à stocker, livrer et surtout produire une information pertinente ;

· La qualité du système qui est un critère qui comporte de multiples dimensions: efficience en termes de ressources, fiabilité, temps de réponse ;

· La qualité du service qui est l'un des critères qui permet d'évaluer la pertinence d'un système d'information ;

· La satisfaction de l'utilisateur qui, tout comme l'utilisation réelle du système, influence sur les avantages fournis par un système d'information ;

· Les avantages qu'un système d'information est en mesure de fournir, qui est un aspect important qu'il faut prendre en compte dans l'évaluation de la valeur globale du système d'information.

Ce modèle nous a permis d'élaborer une fiche d'évaluation (Cf. annexe 12) administrée de façon anonyme aux 40 utilisateurs du système. Le résultat de ladite évaluation disponible en annexe 13 montre un taux de succès de la mise en oeuvre du SIH d'environ 88%.

3.8.2 Suivi du projet

Le suivi du projet après de son implémentation a été longuement discuté en comité de pilotage. Il a été convenu que l'informaticien qui s'occupait déjà de la maintenance du matériel informatique sur site avant le début du projet SIH et qui a été associé de bout en bout à la mise en oeuvre du projet SIH veillera au suivi du projet. Il est par conséquent l'administrateur système et chargé de la formation d'éventuels nouveaux utilisateurs et du recyclage des utilisateurs.

4 Discussion

La prise de décisions en santé publique repose de manière déterminante sur la disponibilité en temps voulu de données pertinentes et de bonne qualité. Le rôle des systèmes d'information hospitaliers est de produire ces données, de les stocker et de les partager, en vue de l'amélioration de la prise en charge du patient et la performance du système de santé.En Afrique en général, depuis une vingtaine d'années notamment elle s'est faite de manière fragmentée, basée sur des technologies de l'information et de la communication émergentes et parfois inadaptées à un usage efficace par les professionnels de santé en situation dans l'unité de soin. L'approche méthodologique et les modèles de développement de ces systèmes ont souvent ignoré la dimension transversale du processus de soin, se limitant souvent à l'informatisation d'une fonction dans un service hospitalier [8]. Ainsi, au Cameroun,« le SNIS (Système National d'Information de Santé) de routine est inopérant, fragmenté et non intégré ... » [7], de sorte que la mise en place des systèmes d'information hospitalier demeure embryonnaire et approximative. Toutes choses qui justifientla pertinent du présent projet qui visait l'implémentation d'un système d'information hospitalier intégré au CMA Bepanda. Les objectifs dudit projet ont été largement atteints, notamment en ce qui concerne l'identification des patients,l'harmonisation du langage médical par l'intégration d'un vocabulaire contrôlé à travers l'utilisation des référentiels sémantiques internationaux (CIM10, CISP2, LOINC, ATC, SNOMED-CT),la mise en place d'un dossier patient informatisé, et afinle routage des informations entre les différentes parties prenantes.

En terme de perspective, le système d'information hospitalier étant le point de départ pertinent de la mise en place d'un système d'information de santé territorial(régional ou national), l'implémentation de notreprojet permettraitd'alimenter automatiquement et de façon plus performante l'entrepôtde données DHIS2 déjà installé au niveau du district de santé et du ministère de la santé et ainsi améliorer les performances du système d'information sanitaire global ; ce d'autant plus que le moteur d'intégration de données au DHIS2 est intégré nativement à Openclinic qui est le logiciel de SIH utilisé pour notre projet. Aussi, la mise en place d'un système d'aide à la décision clinique peut désormais être envisagé.

Les principales limites de notre travailsont le fait d'une part qu'ayant intervenu dans une formation sanitaire de niveau périphérique, ne bénéficiant par conséquent pas de tous les services cliniques, il n'a pas été possible de mettre en oeuvre tous les aspects du système d'information hospitalier notamment la gestion et l'intégration de l'imagerie médical. D'autre part, n'ayant pas une bonne maîtrise du codage DHIS2, il n'a pas été possible d'enregistrer tous les codes DHIS2 lors de l'encodage des différentes prestations dans le système. Cependant, l'utilisation des référentielles sémantiques pourrait faciliter la codification DHIS2.

5 Conclusion

En définitive, il était question d'implémenter pendant une durée de cinq mois de stage académique le projet de mis en place d'un système d'information hospitalier au centre médical d'arrondissement de Bepanda au Cameroun. Au terme de notre stage, nous pouvons dire que nos objectifsont été largement atteints. Le système est installé et fonctionnel malgré quelques disfonctionnements liés à la qualité de certaines machines. En terme de leçon apprise, nous avons particulièrement compris que la disponibilité d'un logiciel de SIH, ne suffit pas à la mise en place d'un SIH, encore faut-il faire une analyse organisationnelle, structurelle et fonctionnelle approfondie de l'existant afin d'agir méthodiquement sur l'éventail de facteurs interdépendants, notamment la culture clinique, les processus, les flux de travail et les normes professionnelles, qui peuvent avoir une incidence sur l'introduction réussie du système[6]. La mise en place de ce projet constitue ainsi le préalable pour la réalisation future du rapportage automatique de données du CMA Bepanda dans le DHIS2 et pour la mise en oeuvre d'un système d'information de santé à plus grande échelle.

Au moment où ce projet prend fin, je tiens à remercier tous ceux qui ont été un soutien pour moi dans sa réalisation et sa réussite:

· Mon mentor Dr. Dufour Jean-Charlespour sa bonne volonté et sa rigueur dans monencadrement ;

· Mon référent local Dr. OBAM ASSAM Charles Armel qui s'est toujours trouvé du temps pourm'accompagner et rendre disponible autant que faire s'est pu les ressources nécessaires pour l'évolution du projet ;

· L'ensemble des membres du jury, des enseignants du master qui malgré la distance ontsu appliquer la pédagogie nécessaire pour me transmettre leurs savoirs ; le personneladministratif qui a toujours été présent à mes côtés pour les modalités administratives ;

· A ma camarade de promotion KAZE Sandrine qui, sans me connaître, a régulièrement trouvé dans son agenda chargé du temps pour m'aider au paramétrage de Openclinic ;

· A tous les acteurs intervenant dans la prise en charge des patients au centre Médical d'arrondissement de Bepanda qui m'ont accepté parmi eux etont régulièrement trouvés du temps pour répondre à mes différentes questions durant mon stage.

· A ma famille : mes enfants,mon père, ma mère, ma belle-mère, mes frères et spécialement à mon épouse ETOUNDI OMBA Cunégonde Blanche qui m'ont toujours soutenu et encouragé.

[3] Fieschi M et Dufour JC (collab.). Traitement des données en santé approches systémiques.Edition ISTE. 2018. ISBN 978-1-78405-454-0

[5] Nadri H, Rahimi B, Lotfnezhad Afshar H, Samadbeik M, Garavand A. Factors Affecting Acceptance of Hospital Information Systems Based on Extended Technology Acceptance Model: A Case Study in Three Paraclinical Departments. Appl Clin Inform. 2018 Apr;9(2):238-247. doi: 10.1055/s-0038-1641595. Epub 2018 Apr 4. PMID: 29618139; PMCID: PMC5884692

[6] Laka M, Milazzo A, Merlin T. Factors That Impact the Adoption of Clinical Decision Support Systems (CDSS) for Antibiotic Management. Int J Environ Res Public Health. 2021 Feb 16;18(4):1901. doi: 10.3390/ijerph18041901. PMID: 33669353; PMCID: PMC7920296.

[7] Ndongo J.S, Ongolo-Zogo P. Renforcer le Système d'Information Sanitaire pour accélérer la Viabilisation du District de Santé. 2010.http://www.cdbph.org/documents/ID49_PolicyBrief_fr_RenforcerleSIS_ViabiliserleDistrictdeSant+_18jul10.pdf. Consulté le 16/04/2021.

[8] Bagayoko C O, Mise en place d'un système d'information hospitalier en Afrique
francophone : cinz@n, étude et validation du modèle au Mali : thèse de doctorat. AixMarseille 2, 2010.

[10] Aubin C, Pascal C. Évaluer le succès du système d'information décisionnel dans les organisations de santé: Proposition d'un modèle à partir de deux études de cas. Journée transdisciplinaire de recherche Management des organisations de santé, École de Management Strasbourg, 2010, Strasbourg, France. ?halshs-01516434?

SAPEKOUAHOUCyrilleArmel,Douala(Cameroun),associatemonitoringandevaluation officer à Elisabeth Glaser Pediatric AIDSFoundation.

Annexe 9 : Image numérotation des lits d'hospitalisation pour encodage dans le système